AKUT KAN TRANSFÜZYONU

Prof. Dr. Sezgin ULUKAYA

Tıp IV. Sınıf

Hastadan ne kadar (%) kan kaybı olduğunu
söyleyebilmek için vücudumuzda bulunan
kan volümünü (ort) bilmek gerekir:
  

Yenidoğan Prematür 95 mL/kg

Full-term 85 mL/kg

Çocuk 80 mL/kg
 
Yetişkin E 75 mL/kg
K  65 mL/kg
KAN TRANSFÜZYONU
 
Tam kan veya kan komponentlerinden birinin replasmanı

 
I- Kan Transfüzyonu
II- Kan Ürünleri Transfüzyonu
 

Allojenik (Homolog) kan transfüzyonu  Aynı türün bireyleri

arasında uygulanan transfüzyon
Otolog kan transfüzyonu  Hastanın kendi kanının
transfüzyonu
 
 
Tam Kan
Donörden torbaya alındığı şekliyle kullanıma sunulan kan

Taze Tam Kan

24 saatten daha kısa süre depolanmış kandır

KAN ÜRÜNLERİ
Eritrosit Suspansiyonu
Platelet süspansiyonu
Plazma
Lökosit konsantresi
Taze Donmuş Plazma
Kriyopresipitat
Fibrinojen konsantresi Şekilli
Faktör VII, VIII, IX elemanlar
Kan Transfüzyonundan mümkün olduğunca kaçınmak gerekir !

KAN TRANSFÜZYONU KOMPLİKASYONLARI

 İmmünolojik İmmünolojik olmayan

 Alloimmünizasyon - Enfeksiyöz komplikasyonlar
Hemolitik reaksiyonlar viral
Febril reaksiyon bakteriyel
Pulmoner sorunlar paraziter
Allerjik - Masif transfüzyon
Anaflaktik
Posttransfüzyon purpurası
Graft-versus-host hastalığı
İmmünomodülasyon
KAN TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI

 
. Akut kan kaybı (hem eritrosit hem de koagülasyon
ürünleri kaybı vardır)

. Kronik ciddi anemi (eritrosit kaybı)

. Kanın pıhtılaşmasında bozukluk (faktör veya platelet eksikliği)

. Exchange transfüzyon
 
Acil kan transfüzyonunun en sık nedenleri
Travma ve Cerrahi girişimler
 Akut kanama/anemi sebepleri

Gastrointestinal sistem
Travma Özofagus varisleri
Ülser kanaması
Solid Organ yaralanmaları Gastrit/özofajit
Mallory Weiss yırtığı
Akciğer yaralanması Damar anomalileri
Miyokard rüptürü Kadın hastalıkları
Vajinal kanamalar
Büyük damar yaralanmaları
(plasenta previa, Ca, metroraji)
Periton arkasına kanama Dış gebelik rüptürü
Kemik kırıkları Over kisti yırtılması
Vasküler
Kafatası yaralanmaları Anevrizmalar
Burun kanamaları Aort Diseksiyonları
AV malformasyonlar
 Anemi

Akut Kronik

Hipovolemi + -
Şok eğilimi + -
Koagülasyon sorunları ciddi +/-
Sistemik/metabolik sorunlar + -
Transfüzyon gereksinimi fazla az
Akut kanamada hipovolemi nedenleri

Kayıp

İskemik hücrelerin sıvı çekmesi

İnterstisyel ödem
Nasıl Hasta ?

Eritrosit Kan Oksijen

sayısı Volümü Sunumu
 Akut anemi ve hipovolemide
Kompansasyon Mekanizmaları

- Kalp debisinde artma Azalma

- Kan volümünün yeniden dağılımı (Vital organlara)

- Doku oksijen alımının artması (O2ER artar)

- Hemoglobin - Oksijen bağlanmasında değişiklikler

 DO2 = CaO2 * CO * 10

( > 1000 mL/dk)

DO2 = Oksijen sunumu (mL/dk)

CaO2 = Arteriyel kan oksijen içeriği (mL/dL)
= Hb * 1.34 * SaO2 + (0.0031*PaO2)
CO = Kalp Debisi (L/dk)

Hb 14, CO 5 = 938 ml/dk

Hb 10, CO 6 = 804 ml/dk
Hb 7, CO 8 = 750 ml/dk
VO2 ???
Hb 6, CO 8 = 643 ml/dk
O2ER ???
Hb 6, CO 4 = 321 ml/dk
 Dokulara yeterli oksijen götürülemez ise

hücre düzeyinde olanlar önemlidir !

1- Oksijen hücre içerisinde anaerobik yoldan tüketilir

2- ATP’ye bağımlı hücre zarı Na-K pompası bozulur ve hücre zarında

geçirgenlik artar ve Na+ hücre içine girer

3- Su, Na+’u pasif olarak izler hücre şişmeye başlar

4- Hücre ölümü gerçekleşir

 HİPOVOLEMİ DERECESİ
Akut kanamanın derecelendirilmesi *

I II III IV
Kan Kaybı 750 750-1500 1500-2000  2000
% 15 15-30 30-40  40
Kalp atım hızı (/dk) 100 100 120  140
Kan basıncı (mmHg) N N Azalmış Azalmış
Nabız basıncı N Azalmış Azalmış Azalmış
Kapiller geridolum testi N + + +
Solunum sayısı (/dk) 14-20 20-30 30-40 35
İdrar atımı (mL/saat) 30 20-30 5-10 Önemsiz
Bilinç durumu Hafif huzursuz Ilımlı huzursuz Bilinç bulanık Koma
Sıvı uygulama Kristaloid Kristaloid Kristaloid + Kan Kristaloid + Kan

* American College of surgeons’ Classes

 Acil kan transfüzyonunda AMAÇ

Kanın oksijen taşıma kapasitesini arttırarak

dokulara sunulan oksijeni (DO2) arttırmaktır

Kan transfüzyonu, kritik durumda DO2’yi

arttırmada önemli ve etkili bir yöntemdir

Kan transfüzyonu sağkalımı arttırır.

 Kanamalı bir hastada tedavi yaklaşımı

1- Kristaloid sıvılar (Htc izin verdiği ölçüde ve sıvı kaybını karşılamak için)

2- Kolloid sıvılar (plazma onkotik basıncını artırmak için)

3- ERT (OksiHb düzeyini arttırmak)

4- TDP (pıhtılaşma faktörlerini vermek)

5- Trombosit süspansiyonu
FIGURE 3 The management of massive transfusion in the elective surgical setting
Reproduced with permission from Erber WN. Massive blood transfusion in the elective surgical setting. Transfus Apheresis Sci
2002; 27:
83–92.
 Hipovolemiyi önlemek için erken/hızlı sıvı uygulama !

 eritrosit dilüsyonuna yol açar

 oksijen sunumunu azaltır Bloody
vicious
 hipotermiye yol açar cycle
 koagülopatiye yol açar
 Kan basıncının ani yükselmesi…
Damage control surgery
- tekrar kanamayı arttırır
- pıhtılar çözülür
- kompansatris vazokonstrüksiyon bozulur
 Ne Zaman Eritrosit Transfüzyonu …?
(Amerikan Anesteziyologları Derneği (ASA) 2006)

Hb  10 g/dL ► Genellikle gerekmez

(yaşlı, kardiyak ve pulmoner
sorunlu hastalar hariç)

Hb 6-10 g/dL ► Hastanın kliniğini değerlendir

(doku oksijen sunumu yetersizliği?)

Hb < 6 g/dL ► Transfüzyon gerekir

Ne kadar transfüzyon ?

1 ünite kan = Hb 1 g/dL 

= Htc % 2-3 
 TAZE TAM KAN (24 SAATLİK)

Volüm: 510 mL (450 mL kan + 63 mL CPDA)

Hct: %35 – 45

Hem volüm hem de eritrosit gerektiğinde (akut-masif

kanama) kullanılır
+4C0’de 48 saatten sonra trombosit fonk. bozulur
Koagülasyon faktörleri azalır.
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (300 mL)
 

Kan volüm kaybının olmadığı ANEMİ tedavisinde

kullanılır.

1-6 °C’de CPDA-1 solüsyonunda 35 gün

SAG-M solüsyonunda 42 gün saklanabilir
 
Htc  %55-70
 
1 ünitenin  Hb 1 g/dL, Htc %2-3 
 
 Hangi Tip Kan ?

Tip (ABO) spesifik tam çapraz karşılaştırmalı

kan verilmesi genel kuraldır.

Ancak….....
 UYGUN SEÇİM
GRUP T.KAN ERT TDP TROMB.

0 Rh+ 0+,0- 0+,0- 0,A,B, 0+,0-

AB
A Rh+ A+,A- A+,0+,A- A, AB A+,A-

B Rh+ B+, B- B+,0+,B- B, AB B+, B-

ABRh+ AB+,AB- AB+,A+, AB AB+,AB-

B+,0+,AB-
 UYGUN SEÇİM
GRUP T.KAN ERT TDP TROMB.

0 Rh- 0- 0- 0,A,B,AB 0-
A Rh- A- A-,0- A,AB A-

B Rh- B- B-, 0- B,AB B-

ABRh- AB- AB-, A-,B-,0- AB AB-

 Tip (ABO) Spesifik Tam Çapraz Karşılaştırmalı
Kan Bulunamaması Durumunda
Kullanılacak Ürünler

A- Tip (ABO) Spesifik Kısmi Çapraz Karşılaştırmalı Kan:

Donör eritrositi - Hasta serumu (1-5 dk)

B- Tip (ABO) Spesifik Çapraz Karşılaştırmasız Kan:

Daha önce transfüzyon (+) : antikor riski 1/100
Daha önceden transfüzyon (–): antikor riski 1/1000

C- O Rh (-) Çapraz Karşılaştırmasız Kan (ERT Süsp)

A ve B antijeni içermez
 Koruyuculuk

ABO-Rh tipleme %99.8

+ antikor tarama %99,94

+ Çapraz karşılaştırma %99,94

 ERT mi? Tam Kan mı?

Kan kaybı < 1000-1500 mL /70 kg  ERT

Kan kaybı > 2500 mL / 70 kg ise  TAM KAN

15 gün depo kan sağkalım üzerine kötü etkili

(hiperpotasemi, asidemi, artmış oksijen affinitesi, mikroagregatlar,
koagülasyon özelliği yok)
 
BANKA KANININ DEPOLANMASI
 

CPDA-1 (Sitrat-Fosfat-Dekstroz-Adenin) veya başka solüsyonlar

(SAGM) eklenerek korunur. Pıhtılaşma ve bozulma engellenir.

Sitrat  antikoagülan (Ca++’u bağlar)

Fosfat  tampon
Dekstroz  eritrositler için enerji kaynağı (glikolizis devam eder)
Adenin  depolama süresini uzatır - ATP sentezini sağlar)

450 mL Donör kanı + 63 mL koruyucu solüsyon

1-6 C’ de  35 gün

DEPO KANDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER

2-3 DPG  Hb’in O2 affinitesinde 

Doku oksijenasyonu 
 
Eritrositlerden K+ kaybı Hiperkalemi
 
Plazma amonyak  Ensefalopati
 
pCO2  pH  ?
 
Mikroagregatlar  Pulmoner hasar
 
Trombositler, FV, FVIII  Koagülopati
 MASİF TRANSFÜZYON

► Toplam kan volümü replasmanı / 24 saat

  
► Kan volümünün %50 replasmanı / 3 saat
 
► Yetişkinlerde 150 mL/dk’dan daha hızlı replasman
 MASİF TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
  

 Dilüsyonel koagülopati
 Hipotermi
 Asit-baz dengesizliği (Asidoz)
 Hemoglobin - oksijen affinitesinde 
 Sitrat toksisitesi
 Hiperkalemi
 Pulmoner komplikasyonlar
 MASİF TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
  

 Dilüsyonel koagülopati
 -Hipotermi
Koagülasyon Faktör Eksikliği

 -veya
Trombosit sayısında azalma
Asit-baz dengesizliği
fonksiyon yetersizliği
 -Hemoglobin - oksijen affinitesinde 
Trombin oluşumu

 -Sitrat
Fibrin toksisitesi
polimerizasyonu

 -Hiperkalemi
Fibrinolizis

 Pulmoner komplikasyonlar
 Travma ve hemorajik şok sonrası
akut koagülopati nedenleri

A- Trombin-Trombomodulin-Protein C/S aktivasyonu

Tenaz Kompleks (fVIIIa+fIXa) PAI1

Protrombinaz kompleks (fXa+fVa)
tPA
Trombin Ürokinaz

Fibrinoliz

B- Tüketim/dilüsyon, asidoz, hipotermi

+ hipotermi, hemodilüsyon = ?
 Konvansiyonel koagülasyon Lab.

İstenmeyen özellikleri:

- Plazmada çalışılır diğer elemanların etkisi göz ardı edilir

- Monositlerden salgılanan TF gözardı edilir
- Proteazlar ile platelet etkileşmesi hakkında bilgi alınamaz
- 37 oC’da çalışılır
- Perioperatif koagülasyon kliniği ile uyumlu sonuç vermiyor
- Yaklaşık 30-40 dk zaman kaybı
 Trombelastogram
(TEG)

Tam kan ile

Hasta başı uygulama

Pıhtının viskoelastik
özellikleri değerlendirilir
 TEG

• Koagulasyon aktivasyonu

• Fibrin oluşumu-hızı

• Pıhtının gerginleşmesi

• Fibrinolizis
 TEG MEKANİZMA

Kaolin/Celite

47-74o
55-73 mm

α
MA
A60
r
k
4-8 dk 1-4 dk
TAZE DONMUŞ PLAZMA (1 Ü = 200 - 250 mL)
 

- Pıhtılaşma faktörlerinin eksik olduğu durumlarda

- Warfarin tedavisini geri döndürmek için
- Masif kan transfüzyonu sonrası verilir

1 Ü = her pıhtılaşma faktörünü %2-3 arttırır

10-15 mL/kg 4-12 saatte bir verilebilir
 Taze Donmuş Plazma

• 37 Co su banyosunda 15 dk.da eritilir.

• 2 saat içinde kullanılmalıdır.

• Buzdolabında (2-6 C0) 24 saat stabildir.

• Eritilen ürün tekrar dondurulmaz.

• Hastalık bulaşma riski  (Hepatit, HIV)

• ABO uygunluğu aranmalı (şart değil)

• Rh uygunluğu özellikle genç kadınlarda aranmalı

 TROMBOSİT SÜSPANSİYONU (50-60 mL)

Trombositopeni yada trombosit fonksiyon bozukluklarında endikedir.

 

Trombosit sayısı < 10.000 - 30.000 /mm3  spontan hemoraji

  50.000 - 100.000 /mm3  cerrahi işlemler için gerekli
 

1 Random Ü (50-60 mL) transfüzyonu  5.000-10.000 /mm3 

1 Aferez Ü (150-200 mL) transfüzyonu  30.000-50.000 /mm3 

 
KRİYOPRESİPİTAT (10-15 mL)
 

Hemofili A

Hipofibrinojenemi
Von-Willebrand Hast.

1 Ü / 10kg
Hipotermi - korunma
 Hipotermi

1- Koagülasyonu bozar
Azalmış tromboksan aktivitesi
platelet fonksiyon bozukluğu
azalmış platelet aktivasyonu (azalmış vWF, Gp Ib-IX-V kompleks)
bozulmuş platelet adezyon ve agregasyonu
bozulmuş trombin platelet etkileşmesi
azalmış koagülan faktör aktivitesi

1 oC azalma = %10 koagulan faktör aktivitesi azalması

2- Kardiyovasküler depresyona yol açar

3- Dokulara oksijen sunumunu bozar
 Asit Baz Dengesi Kontrolu

Oksijenasyon
Sistemik perfüzyon
Transfüzyon etkisi
Elektrolitler
Hb/Htc
Asidemi

Azalmış koagülan faktör aktivitesi

Azalmış trombin oluşumu
Protein C aktivasyonu
Bozulmuş platelet agregasyonu
Artmış fibrinoliz (t-PA)

pH 7.4’ten 7.0’a = fVIIa aktivitesi %90 azalma

TF/fVIIa aktivitesi %55 azalma
Fxa/Fva kompleks %70 azalma
 Akciğer sorunları

- Mikroagregatlardan Korunma
- Transfusion Related Acute Lung Injury
 Sitrat toksisitesi - Hipokalsemi

Kanla birlikte verilen sitratın metabolize edilememesi

durumunda (hipotermi, şok, karaciğer bozukluğu)
oluşabilir. Kalsiyum verilmesi gerekir:

-Koagülasyon bozukluğu
-Kardiyovasküler yan etkiler
 ÖZET: Akut Kan Transfüzyonu….

►Ekip gerektiren, dinamik bir süreçtir

►Hastanın kompansasyon mekanizmalarına
iyi dikkat etmek gerekir
►İlk tedavi hedefi doku perfüzyonu olmalıdır
►Vital fonksiyonların kontrol altına alınabilmesi için
zamanında uygulanması hayat kurtarıcıdır
► Koagülopatinin kontrolu sağkalım için önemlidir