Sıvı Yönetimi

Doç. Dr. Özlem Kocatürk

Adnan Menderes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
 Sıvılar -
Kompartmanlar
• Total ağırlığın %50-70’i su
• Yaş, cinsiyet ve BMI’na göre
değişir.
• Vücut yağı çoksa su azdır.
• Kadında ≤%50, erkekte %60 -70
• Yaşlıda az, çocukta çoktur.
Vücut Suyunun Kompartmanlara Dağılımı

Toplam Vücut Suyu

(TVS)
(42 L)
İntrasellüler Ekstrasellüler
sıvı sıvı(ESS)
TVS*2/ TVS*1/3
(14
3 (28 L)
L)
İntersitisiel İntravasküle
sıvı ESS*2/3 r ESS*1/3
(9 L) (5 L)

70 kg Erkek baz
 Günlük Sıvı Kazancı Ve
Kaybı
Normal Alım ml/gün Atım ml/gün
İçilen 1200 İnsensble kayıp 900
Yemeklerle alınan 1000 Dışkı ile kayıp 150
Endojen üretim 350 idrar 1500
Toplam 2550 Toplam 2550

Minimum Alım ml/gün Atım ml/gün

İçilen 500 İnsensble kayıp 900
Yemeklerle alınan 800 Dışkı ile kayıp 200
Endojen üretim 300 idrar 500
Toplam 1600 Toplam 1600
Sıvı Kompartmanlarının Elektrolit
İçerikleri
Hücre içi Hücre dışı
İnterstisyel Sıvı Plazma
KATYONLAR KATYONLAR
Na+: 12 mEq/L Na+: 142 mEq/L
K+ : 150 mEq/L K+: 4.3 mEq/L
Ca2+: 4 mEq/L Ca2+: 2.5 mEq/L
Mg2+: 34 mEq/L Mg2+: 1.1 mEq/L
ANYO ANYONLAR
NLAR 4 mEq/L Cl-: 104 mEq/L
Cl-: 12 mEq/L HCO3-: 24 mEq/L
HCO3 40 mEq/L H2PO4-,HPO42-: 2 mEq/L
-:
54 mEq/L Proteinler: 14 mEq/L
H2PO 90 mEq/L Diğer: 5.9 mEq/L
4 ,HP
-

O42-:
 OZMOREGÜLASYON

Plazma ozmolalitesi
Posm  285-295 mOsm/kgH2O Posm 

Susama hissi  ADH salgısı  Susama hissi  ADH salgısı 

Su alımı  Uosm  Su alımı  Uosm 

İdrar ozmolalitesi
Posm (N) 50-1200 mOsm/kgH2O Posm (N)
 Ekstraselüler Sıvı Hacminin Azalması

Kalp debisinin ↓

Baroreseptörlerin uyarılması

ADH salgılanmasının Sempatik Sinir Sisteminin RAAS

non-ozmotik yoldan aktivasyonu aktivasyonu aktivasyonu

Periferik vasküler
Renal su reuptake ↑ Renal Na+ reuptake ↑
rezistans ↑

Ekstraselüler sıvı hacminin

normal düzeye gelmesi
 Dehidratasyon

Hipotonik İzotonik Hipertonik

Na kaybı>Su Na kaybı=Su Na kaybı<Su

kaybı kaybı kaybı
Kusma Diare
Diüretikler Hiper glisemik NKK
Kusma
Üçüncü boşluklara kayıp DI
Adrenokortikal Su alım ında
yetmezlik azalma
 Dehidratasyon
Derecesi
Bulunmayabil
<% ir Susama
hissi
5 İdrar
miktarında
azalma
Deri turgor- tonusunda bozulma
Mukoz membranlarda kuruluk
% 5- -Belirgin oligüri
10 -Uyuklama hali

Şok bulguları
Deri soğuk,
% 10- soluk Periferik
15 siyanoz
Stupor-
konvülziyon,
koma.
1. Defisit 2. İdame

3. Devam eden patolojik sıvı kayıpları

Şok tedavisinin başlıca üç evresi vardır;
1. Plazma hacmini artırmak,
2. Defisit tedavisi,
3. İdame tedavisi. Devam eden patolojik kayıplar fazla ise tedaviye
eklenilir.

Şokun başlangıcında 10-30 mL/kg kristalloid sıvı (fizyolojik serum ya

da laktatlı Ringer) 1/2 ile bir saat içinde verilir. Eğer cevap alınmaz ise
kolloidal eriyikler (10 mL/kg) denenmelidir.

Arteriyel basıncın artması, nabızların dolgunlaşması ve idrar

miktarının çocuklarda 1 mL/kg/saat’i, erişkinde ise 30 mL/saat’i
geçmesi iyileşme kriterleri olarak kabul edilir. Şok tedavisinin
izlenmesindeki en hassas kriter idrar miktarıdır.
 Sıvı Tedavisinde
Amaç
İntravasküler volümü düzenlemek

Elektrolit dengesini sağlamak

Asit-baz dengesini düzenlemek

Kalori ve diğer gereksinimleri karşılamak

 Sıvı
Tedavisi

Replasman tedavisi (mevcut kayıpların)

İdame tedavisi: 2-2,5 L/gün (erişkinlerde)

Çocuklarda 4,2,1 Kuralı: ilk 10kg = 4 cc/kg/s
Sonraki 10 kg= 2
cc/kg/s Sonraki her kg için=
1 cc/kg/s
Erişkinlerde: (35ml/kg/gün veya kg+40 ml/s)
 Sıvı
Tedavisi
İdame tedavisi:
- 2/3 Dekstroz (%5) + 1/3 % 0.9 NaCl
- Eşit miktarlarda %5 Dekstroz + %0.45 NaCl
- %0,45 NaCl+%5 Dextroz solusyonu
(Her litreye 20 mEq K+)
(2,6L/70 kg ♂)
• Isolyte S,M

İnsensible kayıplarda artış:

Ateş: Her 1 derece artış 200 ml
Hiperventilasyon, hipertiroidi.
Controlled Resuscitation for Uncontrolled
Hemorrhagic Shock
Burris et al. J Trauma 1999
İntravenöz Sıvıların İçerik ve
Dağılımları
 Kristaloidle
r

AVANTAJLAR
• İntravasküler + interstisyel kompartmanı etkiler
• Koagülapati ve allerjik reaksiyon yapmazlar
• Daha ucuz
DEZAVANTAJLAR
Kısıtlı intravasküler
genişleme Doku ödemi
-O2 taşınmasında ve gaz
değişiminde 
- Yara iyileşmesinde gecikme?
 Kristaloidle
r
• Na İçeriği
• Osmolarite
• pH
• Serbest Su Miktarı
• Glukoz İhtiyacı (Kalori)
Serum 154 154 308
Fizyolojik
%0.9
 % 0.9
NaCl

İzotonik mi ?
Normal plazma osmolalitesi 285-295
mOsm/L
% 0.9 saline = 154x2 = 308 mOsm/L
(Hipertonik)
Fizyolojik mi ?
pH = 6.35
Klor yükü  Hiperkloremik metabolik asidoz
 % 0.9
NaCl
Klinik kullanımı:
Kusma ve diyare
Metabolik
alkoloz
Aşırı kanama ve şok
Akut surrenal
yetersizlik Diyabetik
ketoasidoz
Tercih edilmediği
durumlar:
Böbrek
 Ringer
laktat

Elektrolit içeriği
130 mmol Na+
5.1 mmol K+
2.5 mmol Ca+
+ 108 mmol

Cl-
29 mmol
lactate

Ozmolarite : 273
mOsm/L
 Ringer
laktat
Tercih edildiği durumlar:
• Yanıklarda,
• Volüm açığı ile birlikte olan asidoz’da
Tercih edilmediği durumlar:
Karaciğer hastalıkları (laktik asidoz riski)
Anoksik durumlar (laktat metabolizma
bozuk) Addison hastalığı
K+artışının istenmediği vakalar
(BY) Kan transfüzyonları (çökelme)
Sydney Ringer
1835-1910
 İsolyte S ve İsolyte M

İsolyte S:
• 141 mEq/L Na, 5 mEq/L K, 27 mEq/L asetat içerir,
glukoz
içermez.
• Alkali içeriği nedeniyle İshalle bağlı sıvı
kayıplarında tercih edilir, kusmalarda uygun
değildir.
İsolyte M :
• Düşük Na, yüksek K içeriğine sahip glükoz içerir
• Günlük minumum enerji ve elektrolit ihtiyacını
karşılamak için kullanılır.
 Kolloid
solüsyonları
Doğal (Protein) Yapay kolloidler
kolloidler – Dekstran
– Albumin – Jelatin
– Plazma – HES(Nişasta)solüsyonları
– Plazma protein
fraksiyonu

Kristaloidlerin intravasküler yarı ömrü 20-30 dk iken,

Kolloid solüsyonların intravasküler yarı ömürleri 3-6 saat.
KOLLOİDLER
 Dekstranlar-Antitrombotik
etki

 Trombosit adezyonunu inhibe eder

 Mikrosirkülasyonda kan akımını arttırır
 Kapillerler içinde eritrosit ve
trombosit agregasyonunun
önlenmesi.
 Komplikasyonla
r
• Böbrek yetmezliği
• Anafilaksi
• Doza bağımlı
kanamaya meyil
 Kolloid
•
Solüsyonlar
Osmotik aktivitesi olan yüksek molekül ağırlıklı substanslar
• (30 000 mol.)
• Plazma onkotik basıncını artırır.
• İntravasküler alana sıvı çekimine neden olarak dolaşan volümü
ekspanse eder.
• Pulmoner ödemi azaltır.
• Daha az kolloide ihtiyaç (1:1 kuralı)
• Terapötik sonuçlara daha hızlı ulaşır
• Etki süresi daha uzundur. Vasküler alanda daha uzun kalır.
• Düşük hacimde eşit hemodinamik etki eder.
• Hücre dışı sıvı açığında artış riski vardır.
 Kolloid
Solüsyonlar
• Pahalıdırlar
• Nadiren anaflaktoid reaksiyon
• Dekstanlar ve HES yüksek dozlarda kan grubu tayininde
• yanıltıcı olabilirler
• Heparin benzeri etkileri nedeniyle kanamaya yol
açabilirler.
• GFR azalması
İdeal bir kolloid solüsyon
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
 Uygun bir kolloid ozmotik basınca sahip
Doğal (Protein) Kolloidler
olmalı,sadece intravasküler kompartmanda
kalmalı  Enfeksiyon riski vardır
 Stabil olmalı ve uzun süre saklanabilmeli,
özel bir saklama ya da infüzyon aracı  Kaynakları sınırlıdır
gerektirmemeli

 Yarı ömrü uzun olmalı

 Daha pahalıdır
 Pirojen, antijen ve toksik maddelerden
 Yan etkileri daha sıktır
arındırılmış olmalı

 Ucuz olmalı

 Metabolizması ve vücuttan atılımı herhangi

bir yan etki oluşturmamalı, vücutta

birikmemeli
Yapay (Nonprotein) Kolloidler
 Tekrarlayan uygulamalarla dahi organ  Enfeksiyon riski yoktur
fonksiyonlarını bozmamalı
 Kolay elde edilirler
 Koagülopati, hemoliz, eritrosit

aglütinasyonu ve yanlış cross-matching  Stabildir, daha ucuzdurlar

gibi problemlere neden olmamalı
 Yan etkileri nadirdir
 İmmun fonksiyonları etkilememeli

 Plazma ile izo-onkotik olmalı

 Doğal kolloidler kadar
 İzotonik olmalı efektiftirler
 Enfeksiyona yol açmamalı
 KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ

Anafilaktik reaksiyonlar
 Jelatinler (%0.04)
 Dekstranlar (%0.032)
 HES (% 0.004)
 KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ

Akut böbrek yetmezliği

 Dekstranlar
 KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ

Pıhtılaşma bozukluğu:

 Dextranlar (Maksimum 20 ml/kg/Gün)

 HES 450/0.7 (Hetastarch)
 HES 200/0.5 (Pentastarch)(Maksimum 33 ml/kg/Gün)

 HES 130/0.4 (Tetrastarch)(Maksimum 49ml/kg/Gün)

 KOLLOİD SOLÜSYONLAR

İnsan serum albumini……………176 TL

Hes 200/0.5 (pentastarch)………18 TL

Hes 130/0.4 (tetrastarch………...18.55 TL

Modifiye sıvı jelatin (gelofusine)...17.35 TL

Dextran 70 (macrodex)…………...4.953TL

Dextran 40 (rheomacrodex)………5.9TL
 KOLLOİD SOLÜSYONLAR

Avantajları Dezavantajları
 Daha az infüzyon volümü Daha pahallı
 Plazma hacminde uzamış Pulmoner ödem
artış Yan etki
 Daha az periferik ödem Allerji
 Daha yüksek sistemik O2 Koagülopati
dağılımı GFR azalması
Kaşıntı
 KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR

Avantajları Dezavantajları
 Daha ucuz Geçici hemodinamik
 Daha az yan etki düzelme
 Daha yüksek idrar akımı Büyük volüm
 Sekestre olmuş gereksinimi
interstisyel sıvı replasmanı Periferik ödem
 KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR

Sistematik bir derleme:

Yoğun bakım hastalarında kolloid kullanımı
desteklenmemektedir
“Fluid resuscitation with colloid solutions in critically ill

patients: a systematic review of randomised trials”

BMJ 1998; 316: 961-4
 KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR

 Resusitasyon sıvısı yoğun bakım hastalarında

mortalitenin major belirleyicisi değildir

“The appropriate role of colloids in managing fluid imbalance:

a critical review of recent meta-analytic findings”
Crit Care 2000; 4(suppl 2); S26-S32
 KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR

 Hipovolemide resusitasyon sıvısı olarak 1. seçenek

kristaloidler olmalı
 Ani plazma kaybı ya da akut şok durumlarında
kolloidler akla gelmeli

“Albumin and artificial colloids in fluid management: where

does the clinical evidence of their utility stand?”
Crit Care 2000; 4(suppl 2): S16-S20
 KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR

 Sıvı resusitasyonunda ilk seçenek

KRİSTALLOİDLER
 Kristalloidlere yanıtsız hastalarda

KOLLOİDLER
 Yapay kolloidler Albumine tercih edilmeli
 Erişkinlerde İV Sıvı Tedavisi
Algoritması
Algoritma 1: Değerlendirme

ABCD uygula, hasta hipovolemik mi, sıvı ihtiyacı var mı belirle,

FM ile sıvı ihtiyacını tahmin etmeye çalış. SKB<100 mmHg, Nb:>90 atım/dk, kapiller dolum süresi>2 sn veya
periferin soğuk olması, solunum sayısının>20/dk, NEWS skorunun ≥5 olması sıvı açığı olduğunu düşündürür.
Evet
Hayır

Hastanın sıvı ve elektrolit ihtiyacı olasılığını değerlendi:

Algoritma2: Sıvı Resusitasyonu Hikaye:Sıvı kısıtlaması, susuzluk, anormal kayıp ve komorbidite sor.
FM:Nb, kan basıncı, kapiller geri dönüm, JVP, ödem(periferik/pulmoner), postural hipotansiyon.
Tedaviyi başlat: Klinik monitörizasyon: NEWS skoru kullan, sıvı denge çarklarını kullan, kilo ölç.
• Sıvı açığının sebebini belirle Laboratuar: CBC, BUN, Cr ve elektrolitler
• 15 dk içinde 500 cc bolus
kristaloid ver Evet Beslenme ve sıvı ihtiyacını belirle ve ona
(130-154 mmol/L Na içeren bir sıvı Hasta bu eksiklikleri oral ya da enteral alabilir göre diyet ver
mi?
Hayır
Hastada kompleks bir sıvı Evet
ABCD yaklaşımı ile tekrar değerlendir.
elektrolit dağılım bozukluğu var
Algoritma 4: Replasman ve Redüstribisyon
Hasta hala sıvıya ihtiyaç duyuyor mu?
(Emin değilsen uz. Desteği al) mı?
Devam eden defisit var mı?,Anormal kayıp Devam eden anormal sıvı
Sıvı ve Redüstrübitif ve
devam ediyor mu? Anormal sıvı elektrolit elektrolit
elektrolit kaybı
Evet Hayır Devam eden kaybı ve miktarını diğer kompl.
dağılımı var mı? defisiti durumlar
tahmin etmek için şunlara
Hastada şok bulguları
Algoritma3: Rütin idame tdv ya da
bak: Şunlara bak:
fazlalığı -Gross ödem
var mı? -Kusma ve NG tüp kayıpları
Şunlara bak: -Ciddi sepsis
Hayır -Biliyer drenaj kayıpları
Dehidrasyon, -Hipo/
Evet Hayır Devam sıvısını düzenle: -İleal stoma kayıpları
Sıvı aşırı hipernatemi
Normal günlük sıvı ve elektroliti ver -İshal kolostomi kayıpları
yüklenmesi -BY,KrY,KKY
-20-30 ml/kg/gün su -Devam eden kanama, melena
Hiper/hipokalemi -Post op sıvı
-1 mmol/kg/gün -Ateş terleme , dehidrasyon
>200 mL Evet Uz. Sıvı defisiti retansiyonu
Na, K, Cl -Pankreatik, jejenal ve stomal
sıvı verildi Desteği fazlalığını Gerekirse uz.
-50-100 gr/gün glukoz(örn. %5Dex.da kayıplar
mi? ne tahmin et Desteği
5 gr/100 ml glukoz var) -Üriner kayıplar
başvur alın.

Hayır
Tekrar değerlendir ve monitörize et
• İhtiyaç yoksa sıvı tedavisini kes Tüm bu kayıpları yada fazlalıkları rütin idame sıvısına ekleyin veya çıkarın
250-500 ml daha kristaloid bolus • İdame sıvı tedavisi üç günden
olarak ver uzun sürecekse NG sıvılar ve
enteral beslenme tercih et Klinik ve lab. Olarak sıvı ihtiyacını monitörize edin.
 Algoritma 1: Değerlendirme
ABCDuygula hipovolemikmi,sıvı ihtiyacı var mı belirle,
FM ile sıvı ihtiyacını tahmin etmeye çalış. SKB<100 mmHg,
Nb:>90 atım/dk, kapiller dolum süresi>2 sn veya periferin
Algoritma2 soğuk olması, solunum sayısının>20/dk, NEWS skorunun ≥5
olması sıvı açığı olduğunu düşündürür.
Hayır

Hastanın sıvı ve elektrolit ihtiyacı olasılığını değerlendi:

Hikaye:Sıvı kısıtlaması, susuzluk, anormal kayıp ve komorbidite sor.
FM:Nb, kan basıncı, kapiller geri dönüm, JVP, ödem(periferik/pulmoner),
postural hipotansiyon.
Klinik monitörizasyon: NEWS skoru kullan, sıvı denge çarklarını kullan, kilo
ölç. Laboratuar: CBC, BUN, Cr ve elektrolitler

Evet Beslenme ve sıvı ihtiyacını

Hasta bu eksiklikleri oral ya da enteral alabilir
belirle ve ona göre diyet
mi?
Hayır ver

Hastada kompleks bir sıvı

elektrolit dağılım bozukluğu var
Evet
mı?
Devam eden defisit var mı?,Anormal Algoritma
4:
kayıp devam ediyor mu? Anormal
 ABCD uygula, hasta hipovolemik mi, sıvı ihtiyacı var mı
belirle,

Evet
Algoritma2: Sıvı Resusitasyonu

Tedaviyi başlat: Hastanın sıvı ve

ABCD yaklaşımı ile elektrolit ihtiyacı
• Sıvı açığının sebebini
tekrar değerlendir. olasılığını
belirle Hasta hala sıvıya
• 15 dk içinde 500 cc değerlendi:
ihtiyaç duyuyor mu?
bolus kristaloid ver (Emin değilsen uz.
(130-154 mmol/L Na Desteği al) Hayır
içeren bir sıvı
Hayı Hastada şok
r bulguları
var mı?
Eve
t
Evet

250-500 ml daha >200 mL Evet Uz.

kristaloid bolus olarak sıvı Desteğin
ver verildi e başvur
mi?
 Erişkinlerde İV Sıvı Tedavisi
Algoritması
Hastada kompleks bir sıvı
elektrolit dağılım
bozukluğu var mı?

Algoritma 3: Rütin idame tdv

Hayır

Devam sıvısını düzenle:

Normal günlük sıvı ve elektroliti ver
-20-30 ml/kg/gün su
-1 mmol/kg/gün Na, K, Cl
-50-100 gr/gün glukoz(örn. %5Dex.da
5 gr/100 ml glukoz var)

Tekrar değerlendir ve monitörize et

• İhtiyaç yoksa sıvı tedavisini kes
• İdame sıvı tedavisi üç günden
uzun sürecekse NG sıvılar ve
enteral beslenme tercih et
 Erişkinlerde İV Sıvı Tedavisi
Algoritması

Hastada kompleks bir sıvı

elektrolit dağılım Evet
bozukluğu var mı? Algoritma 4: Replasman ve Redüstribisyon

Sıvı ve elektrolit Devam eden anormal sıvı Redüstrübitif ve diğer

defisiti ya da fazlalığı elektrolit kaybı kompl. durumlar
Şunlara bak: Devam eden kaybı ve Şunlara bak:
Dehidrasyon, miktarını tahmin etmek için -Gross ödem
Sıvı aşırı yüklenmesi şunlara bak: -Ciddi sepsis
Hiper/hipokalemi -Kusma ve NG tüp kayıpları -Hipo/hipernatemi
Sıvı defisiti -Biliyer drenaj kayıpları -BY,KrY,KKY
fazlalığını tahmin et -İleal stoma kayıpları -Post op sıvı
-İshal kolostomi kayıpları retansiyonu
-Devam eden kanama, Gerekirse uz. Desteği
melena alın.
-Ateş terleme , dehidrasyon
-Pankreatik, jejenal ve stomal
kayıplar
-Üriner kayıplar

Tüm bu kayıpları yada fazlalıkları rütin idame sıvısına ekleyin veya

çıkarın
Klinik ve lab. Olarak sıvı ihtiyacını monitörize edin.
 Asit-Baz Dengesi

pH pH: 7.35-7.45 7.4

pO2 PaO2 : 80-100 mmHg 90
pCO2 PaCO2 : 35-45 mmHg 40
HCO3 HCO3 : 22-26 24
BE Baz fazlalığı: ±3 mmol/L 0
SaO2 : %95-97 mEq/L

pH: 0.1 pCO2: 12 HCO3: 6