Med

GENEL CERRAHİ VAKA SORULARI
GENELCERRAHİ VAKA SORU LARI

Rektosigmoid karsinom nedeni ile abdominoperineal rezeksiyon yapılan altmış beş
yaşındaki erkek hastada, ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmiyor
ancak kan transfüzyonu yapılıyor. Postoperatif olarak, gastrointestinal sıvı
kayıplarını ve idame sıvı ihtiyacını karşılamak üzere, 150 mL/saat hızında %0.45
serum fizyolojik içinde %5 dekstroz ve 40 mEq KCl içeren sıvı verilerek volüm
replasmanı yapılıyor. Bu şekilde 40 mL/saat idrar akımı sağlanıyor.
Bu hastada ilk 24 saat içinde aşağıdaki metabolik komplikasyonlardan hangisinin
gelişme olasılığı en yüksektir?
A) Hipokalemi B) Hiponatremi C) Hipernatremi D) Hipokloremi
E) Hipoglisemi
Cerrahi geçiren hastalarda sık görülen elektrolit anormalliklerinden biri de hip-
erkaleminin eşlik ettiği hatif—oıta derecede dilüsyonel hiponatremidir.
Sorudaki hastada hem cerrahiye bağlı doku yıkımı, hem de kan transfüzyonuna bağlı
potasyum artışı olacaktır ancak yeterli idrar çıkarabilen hastada potasyum atılımı
da artar.
Hastanın sıvı tedavisi hipotonik sıvı ile yapıldığı için hastada dilüsyonel
hiponatremi gelişecektir.
Doğru cevap: B
N Elli yaşındaki erkek hastaya laparoskopik kolesistektomi operasyonu uygulanıyor.
Operasyon sonrası genel durumu bozulan hastanın muayenesinde artmış kafa içi
basıncın bulguları, idrar atılımında azalma, terleme ve sulu ishal saptanıyor.
Bu hastada aşağıdaki elektrolit bozukluklarından hangisinin olma olasılığı en
yüksektir?
A) Hipomagnezemi B) Hiponatremi C) Hipokalsemi D) Hipernatremi
E) Hiperkalemi
Hiponatremi (Su intoksikasyonu)
Hafif Şiddetli
S S S Kas seğirmeleri Hiperaktif Konvülsiyon Refleks kaybı
' ' ' refleksleri Artmış kafa içi basıncı
Kan basıncı ve nabızda artmış Kardiyovasküler kafa içi basıncına bağlı
değişiklikler
Tükrük, gözyaşı artımı Doku Deride gode bırakan ödem, sulu
ishal
Böbrek Oliguri Anüri
Sodyüiıi"'kâiânc'ı' ' "
Diyet 50—90 mqgün 75-100 mEq/saat 'SodyumrKaybı—w ,, ,, , " _ _,
Ter 10—60 mEq/gün 0 300 mEq/saat
idrar 10-80 mEnün < 1mEq/gün 1101200 mEq/saat
Dışkı 0-20 mEq/gün 0 300 mEq/saat
Doğru cevap: B
3. Hipermagnezeminin en erken belirtisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Derin tendon refleksleri kaybı B) Hipotansiyon C) Flask paralizi D) Respiratuvar
arrest
E) Stupor
Hipermagnezemi
Plazma Mg düzeyinin 2.5mEqIL üstüne çıkmasıdır. Semptomatik hipermagnezemi nadirdir
ve şiddetli renal yetersizliklerde ortaya çıkmaktadır. Mg içeren antiasit ve
laksatif alanlarda böbrek fonksiyonları bozulduğunda toksisite ortaya çıkabilir.
Masif travma, ciddi asidoz, erken dönem yanıklarda da hipermagnezemi görülebilir.
Erken belirti ve bulgular, Ietarji ve yorgunluk ile, derin tendon refleksleri
azalması (hipermagnezemi sinaptik bloke eder), hipotansiyon, EKG’de PR aralığı
artması, ORS genişlemesi, T yükselmesi görülür. Ayrıca ileus ve idrar retansiyonu
da olabilir. Şiddetli vakalarda solunumsal veya kardiak arrest olabilir.
Partnerini,
4. Akut kolesistitli, yaşlı diyabetik bir hastada serum sodyum seviyesi 122 mEqIL,
kan glikozu 600 mgIdL olarak ölçülüyor. Glikoz seviyesi insülin uygulamasıyla 100
mgldl’ye düşürdükten sonra kan sodyum konsantrasyonu için aşağıdakilerden hangisi
doğrudur?
A) Hasta, aynı anda % 3 NaCl solusyonundan almadıysa belirgin olarak
düşer B) Özel bir tedavi olmadıkça, geçici olarak düşer ancak daha sonra 122
mEq/L'ye geri döner C) Değişmeden kalır D) Özel bir tedavi olmaksızın normal
seviyeye yükselir E) Glikozla oluşan diürez nedeniyle hipernatremik seviyeye çıkar.
Hücre membranlarda pasif olarak diffüzyon yapamayan bir maddenin ekstraselüler

sıvıda artması (örneğin glukoz veya üre) etkili ozmotik basınçta artışa,
hücrelerden suyun transferi ve dilüsyonel hiponatremiye neden olur.
Normalin üzerinde kan glukozunda her 100 mgIdL artışta serum sodyumu ortalama 1 .6-
3 mEqIL düşer. Serum sodyumu eğer kan glukoz seviyesi 600’den 100 mg/dL’ye inerse
yaklaşık 15 mEqIL artışı gösterir.
Doğru cevap: D
GENEL CERRAHİ VAı<A SORULARI
5. Yetmiş yaşında bir kadın hastanın ince bağırsağında fistül tespit ediliyor.
Fistülden sıvı output'u 1.5 L/gün olarak saptanıyor.
Bu hastaya günlük sıvı kaybını replase etmek için verilmesi gereken sıvının
elektrolit içeriği aşağıdakilerden hangisidir?
Sodyum Potasyum Klorür Bikarbonat A) 1 30 4 1 09 28 B) 1 54 0 154 40 C) 77 0 77 0
D) 167 0 0 167 E) 51 3 0 5 1 30 İnce bağırsağın elektrolit kompozisyonu Na”: 140
mEq/L, K*: 5 mEq/L, Cl': 104 mEq/L, HCOa: 30 mEq/L.
%9 NaCL'de 154 mEq/L Na”, 154 mEq/L cl'
Ringer Iaktatda 130m Eq/L Na+ 4 mEq/L K*, 109 mEq/L Ol', 28 mEqIL HCOS' bulunur.
Günlük kaybı yerine koymak için en uygun olan Ringer Laktat'tır.
Vücut boşluklarındaki sıvılar ve özellikleri
hzaîiîîtğick) Na (mEq/L.) K (mEq/L.) cı (mEq/L.) ı-ıcoa
Tükrük 1000 10 26 10 30 Mide 1000-2000 60-90 10-30 100-130 0 Safra 300-800 140 5-10
100 30-40 Pankreas 600-800 140 5-10 75 90-115
Lnacğîrsak 2000-3000 120-140 5-10 100 30-40
Kolon 100-200 60 30 40 0
4,75
Sık kullanılan parenteral sıvıların elektrolit içerikleri
Solüsyon (mOsm) Na+ K+ Ca++ Cl' HCOa' . Osmolarite
%0.9 NaCl 154 - - 154 - 308
%3 NaCl 513 - - 513 - 1026
Ringer laktat 130 4 3 109 28' 273
0596045 NaCl 77 - - 77 — 407
%5 Dekstroz - - - - - 253
M/6 Na laktat 167 - - - 167* 334
* Solüsyonda, vücutta bikarbonata dönüşecek, laktat olarak bulunur.
Doğru cevap: A
6. Otuz yaşında bir erkek hastada multipl yaralanma ve ciddi böbrek yetmezliği
bulunuyor. Hastaneye yatırıldıktan 3 gün sonra hasta Ietarjik oluyor. Derin tendon
reflekslerinde azalma ve jeneralize kuvvet kaybı saptanıyor. Elektrokardiyogramda
ORS kompleksinde genişleme ve T dalgalarında yükselme tespit ediliyor.
Bu hastadaki klinik tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipokalemi B) Hiponatremi C) Hipermagnezemi D) Hiperkalsemi E) Hipofosfatemi
Semptomatik hipermagnezemi termal yaralanma, masif travma, cerrahi stres ve ağır
böbrek yetmezliği sonucu oluşur. EKG'deki değişiklikler hiperkalemide olan
değişikliklere benzer.
Hipokalemi ve hipofosfatemide jeneralize kuvvet kaybı olur fakat böbrek
yetmezliğinde potasyum ve fosfat düzeyi yükselir. Hipokalemi T dalgasında
yassılaşma ve U dalgasıyla hipokalsemi hiperaktif derin tendon refleksleriyle
karakterizedir.
Hiponatremide spesifik EKG değişiklikleri yoktur ve konvülsiyon gibi sinir
irritasyon bulgularıyla karakterizedir.
Doğru cevap: C
7. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi, hiperpotasemi tedavisi sırasında, serum
potasyum düzeylerini düşürmek amacı ile kullanılmaz?
A) Nötralize sıvı B) Sodyum bikarbonat C) Kalsiyum glukonat D) İyon değiştirici
reçineler E) Hemodiyaliz ' "
%10'Iuk kalsiyum glukonat potasyum düzeyini düşürmek için değil, aritmi ve A-V blok
gibi hiperkaleminin kalp iletim sistemi üzerindeki olumsuz etkilerini hızla
antagonize etmek için kullanılır.
Hiperkalemide acil tedavi girişimleri, kardiyak toksisiteyi önlemek için potasyumun
hücre içine girmesini sağlayarak potasyumu düşürmeye yöneliktir.
Sodyum bikarbonat alkaloz yaratarak potasyumun hücre içine girmesini sağlar.
Glukoz-insülin infüzyonu verildiğinde insülin glukozun hücre içine girişini
artırırken beraberinde potasyumun da hücre içine girmesini sağlar.
Potasyumun vücuttan atılmasına yönelik tedavide diüretikler (furosemid) ve iyon
değiştirici reçineler (kayeksalat) kullanılabilir.
Potasyumu düşürmek için en son çare hemodiyaliz’dir.
Doğru cevap: C
8. Tratik kazası nedeniyle acil servise getirilen 42 yaşındaki bayan hastanın
pH: 7.21, pCOz: 40 mmHg, HCOB: 12mEq/L olarak tespit ediliyor.
Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kompanse respiratuvar asidoz B) Kompanse metabolik asidoz C) Kompanse olmayan
respiratuvar alkoloz D) Kompanse olmayan metabolik alkoloz E) Kompanse olmayan
metabolik asidoz
Akut _ Kronik (Dekompanze) (Parsiyel kompanze) pH Pcoz PlazmaHC03 pH ı>coz Plîğa
Respiratuvar asidoz H; TT N lı TT T
Respiratuvar alkaloz TT lal N T ll, l
Metabolik asidoz »Hı N $$ lı Jr lı
Metabolik alkaloz TT N ' TT T T T
Doğru cevap: E
9. Yetmiş yaşında kolesistektomi ameliyatı geçiren bir hastada 24 saatin sonunda
39“C'ye varan ateş ve solunum güçlüğü gelişiyor. Bu sırada alınan arteriyel kan
gazlarında pH 7.32, PO2 60 mmHg, PCO2 52 mmHg, HCO3 26 mEq/L olduğu saptanıyor.
Bu bilgilere göre hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Metabolik asidoz B) Metabolik alkaloz C) Mikst tipte alkaloz D) Respiratuvar
alkaloz E) Respiratuvar asidoz
Cerrahi sonrası ilk 24 saatte gelişen ateşin en sık ve en önemli nedeni
atalektazidir.
Hastada muhtemelen atalektaziye bağlı PCO2 yükselmesi ve sonucunda solunum
(respiratuar) asidozu gelişmiştir.
Doğru cevap: E
ır
10. Ciddi amfizem nedeni ile evinde oksijen tedavisi alan 64 yaşındaki kadın hasta
üst gastrointestinal kanama nedeni ile hastaneye başvuruyor. Kanama kısa bir süre
sonra kendiliğinden duruyor ve transfüzyon gerekmiyor. Hastanedeki ilk gecesinde
hastanın ajite ve sonra da dezoryante olması üzerine 5 mg intramusküler diazem
veriliyor. Yirmi dakika sonra uyaranlara cevap vermeyen hastada stupor, papil ödemi
gelişiyor.
Arteriyel kan gazları pH: 7.17, poz: 42 mmHg, pCOz: 95 mmHg olarak saptanan
hastanın öncelikli tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?
A)Yüksek akımlı nazal oksijen ile hipoksinin düzeltilmesi B) Sodyum bikarbonat ile
asidozun düzeltilmesi C) Hastanın entübe edilmesi D) Beyin cerrahisi konsültasyonu
istenmesi E) İntravenöz 10 mg deksametazon verilmesi
Hastada ciddi solunum asidozu mevcut. Tedavisi için hemen entübe edilerek mekanik
ventilasyon ile yeterli solunum fonksiyonu sağlanmalıdır.
Pulmoner fonksiyonların saptanması
Fonksiyon _ _ Normali Tedavi gerekir
Oksijenizasyon
PaOz (FiOz = % 40) > 90 mmHg < 90 mmHg
PaOz I FiOz > 300 < 300 PaO2 *”60-100 mmHg < 60 mmHg Ventilasyon
Pa CO2 35-40 mmHg < 30 mmHg
Pa COz > 60mmHg
Dakika volümü < 12 L/dk ' Artmış
Pulmoner venöz kanşım _(şant) < % 5 > % 20
Mekanik _ İnspiratuvar kuwet 50-100 cm Hao < 25 cm
Hız 12—251dk > 25/dk
Vital kapasite 30-70 mL/kg <10-1 5ml/ kg
Doğru cevap: C
11. Pilor bir hangisidir?
hastada kanalı yerine ülseri tıkanıklığından konması gereken dolayı en önemli bir
kaç iyon gün kusan aşağıdakilerden dehidrate A) Bikarbonat B) Klor C) Hidrojen D)
Potasyum
E) Sodyum
Sık karşılaşılan bir metabolik alkaloz türü hipokloremik—hipokalemik metabolik
alkalozdur. Genellikle uzun süren kusma veya nasogastrik drenaj nedeni ile yüksek
miktarda H+ ve C!" iyonları içeren mide sıvısı kaybı nedeni ile gelişir. Bu hastada
hipokalemik metabolik alkaloz olacaksa da problemi kotrol etmek için yerine
koyulması gereken en önemli iyon klordur.
Alkalozu kompanse etmek için böbrekten HCOa' atılır ve H" iyonu absorbe edilir. Bu
sırada K+ iyonu da atılır.
Sıvı kaybına bağlı volüm kaybı arttıkça aldosteron salınımı artarak Na"
reabsorbsiyonunu arttırır. Bu da K* atılımını arttırır. Sonuçta hipokalemi öyle bir
hale gelir ki K+ atılımı yerine H+ iyonu atılmaya başlar ve paradoksik asidüri
gelişir.
Doğru cevap: B
12. Daha öncesinde herhangi bir sağlık sorunu olmayan 55 yaşındaki erkek hastaya
mide tümörü nedeni ile mide rezeksiyonu yapılıyor. Postoperatif ileusu uzayan ve
5.gün halen nazogastrik tüpü duran hastanın fizik incelemesinde deri turgorunun
azaldığı, müköz membranların kuru ve ortostatik hipotansiyonunun bulunduğu
saptanıyor. Hastanın bazı laboratuvar değerleri aşağıdaki gibidir:
Arteriyel kan gazları İdrar elektrolitleri
pH : 7.56 Na+ : 2 mEq/L pO2 : 85 mmHg K : 5 mEq/L pcog : 50 mmHg CI' : 6 mEq/L
Na+ : 132 mEq/L K+ : 3.1 mEq/L Cl' : 80 mEq/L HCO3 : 42 mEq/L
Bu bulgularla bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Dekompanse
metabolik alkaloz B) Metabolik olarak kompanze edilmiş solunum asidozu C) Kombine
metabolik alkaloz ve eş zamanlı primer solunum asidozu D) Solunum kompanzasyonlu
metabolik alkaloz E) Dekompanze metabolik asidoz
Doğru cevap: D
13. Bir önceki (12 numaralı) sorudaki hastaya en uygun tedavi yaklaşımı
aşağıdakilerden hangisidir? A) Volüm açığının klinik belirtileri kaybolana kadar
%05) NaCl infüzyonu B) Santral venöz katater yolu ile izotonik HCI infüzyonu C)
Daha çok asit kaybını önlemek üzere nazogastrik tüpün klemplenmesi D) Bikarbonatın
renal atılımını arttırmak için asetozolamid verilmesi E) Entübe edilerek, pCOz-yi
daha da arttırmak için, volüm ventilatörü ile
kontrollü hipoventilasyon
ır
,10’
düşünülüyor. klor Hastanın ve potasyumun pH'sının yüksek düşük olması olması ve
hipokloremik—hipokalemik mide sıvısı kaybı alkalozu, metabolik kan ve alkalozu
idrarda Deri turgorunun azalması, müköz membranların kuruluğu, ortostatik
hipotansiyon ve idrar sodyumunun düşük olması hipovolemiyi düşündürüyor. * * ' ' '
'
düşündürüyor. pCOz’nin yükselmesi solunum kompanzasyonunun başladığını Hastanın
sıvı açığını klor içeren bir sıvı ile düzeltilmesi tedaviyi sağlayacak en uygun
yöntemdir.
Doğru cevap: A
14. Aşağıdakilerden hangisi parenteral beslenme yapılan hastada teknik
bir komplikasyon olarak ortaya çıkar?
A) Sepsis B) Hiperglisemi C) Karbondioksit retansiyonuna bağlı solunum yetmezliği
D) Kolestaz E) Hepatik steatoz
Sepsis kateterin kontaminasyonuna ikincil gelişen komplikasyondur. Sistemik
sepsisin erken bulgularından biri daha önce sorunsuz bir şekilde parenteral
nutrisyon olan bir hastada aniden glukoz intoleransının gelişmesidir. Kateter
yerleştirilmesi aritmi, hava embolisidir. ile ilgili diğer komplikasyonlar
pnömotoraks, hemotoraks, kardiyak Hiperglisemi, bozulmuş glukoz intoleransı olan
hastada normal hızda infüzyon yapıldığında oluşabilir. yetmezliği Kötü ve veya
karbondioksit durumdaki herhangi hastalarda retansiyonu bir hastada fazla
hipertonik ile kalorili sonuçlanabilir. infüzyon solüsyonlar yapıldığında hızlı
verildiğinde solunum Uzun süre parenteral nutrisyon alan hastalarda kolestaz
görülebilmöe'kt'edirî""" ’ " ’ ' ' " ve safrataşları da Doğru cevap: A
15. Yirmi dört saatte kilogram başına 1.7gr protein içeren standart aminoasit
çözeltisi, 1 gr azota 150 kcal enerji verecek kadar glikoz, 24 saatte toplam 50 mEq
sodyum 40 mEq potasyum 90 mEq fosfor, 30 mEq magnezyum ve kalsiyum içeren TPN
uygulanan ve hiç oral almayan bir hastada tedavinin 10. günü saç dökülmesi, deride
kuruma, göz içi basınçta düşme gözleniyorsa; Bu hasta en olası metabolik bozukluk
aşağıdakilerden hangisidir? A) Dallanmış zincirli amino asit eksikliği B) Çinko
eksikliği C) Avitamini eksikliği D) Esansiyal yağ asidi eksikliği E) Klor eksikliği
Esansiyel Yağ Asitlerinin Eksikliği

Yağsız parenteral beslenmeler uzun sürerse essensiyel yağ asitlerinin, özellikle de
dökülme linoleik ile asit karakterizedir. eksiklikleri gelişebilir. Total kalorinin
Deride %10-15'inin kuruma, pulpul yağlarla soyulma sağlanması ve saçlarda ile
önlenebilir.
Esansiyel yağ asitleri eksikliğinde temel lezyon kuru, küçük kırmızımsı papüller
ile soyulum deri ve alopesidir. Plazma değişiklikleri yağsız hiperalimentasyonun 1.
haftasında görülür.
Prostoglandin eksikliği intraoküler basıncın azalmasına neden olur (Esansiyel yağ
asitleri eksikliğinin tanısında uygun, noninvazif tanı yöntemidir).
Doğru cevap: D
16. Uzun süre total parenteral nütrisyon alan bir hastada periferik nöropati ve
kontrolü oldukça zor olan bir hiperglisemi gelişmişse öncelikle aşağıdaki
elementlerden hangisinin eksikliği düşünülmelidir? A) Bakır B) Krom C) Çinko D)
Selenyum
E) Demir
- Bakır eksikliğinde mikrositik anemi görülür. - Krom eksikliği uzun süre TPN alan
hastalarda görülür. Krom
eksikliğine bağlı glukoz intoleransı, periferik nöropati ve ensefalopati
gelişebilir. - Çinko eksikliği parenteral beslenmede en sık görülen eser mineral
eksikliğidir.
- Selenyum eksikliği nadir görülür.
Doğru cevap: B
17. Trafik kazası sonrası 3 haftadır bilinci kapalı olan 25 yaşındaki erkek hastada
protein ve kalori desteği sağlamanın en uygun yolu aşağıdakilerden hangisidir? A)
Nazogastrik tüple beslenme B) Santral venöz beslenme C) Periferik venöz beslenme D)
Gastrostomi ile beslenme
E) Jejunostomi ile beslenme
Enteral yol ilk düşünülmesi ve mümkün olduğunda kullanılması gereken yoldur.
Enteral yol gastrointestinal sistem çalışıyorsa tercih edilmesi gereken yoldur.
Hastamızın gastrointestinal sisteminde bir problem olsaydı santral yolla beslenme
tercih edilecekti. Hastamızın bilinci kapalı olduğu için nazogastrik ve gastrostomi
ile beslenme uygun değildir. Dolayısıyla yanıt jejunostomi yoluyla beslenmedir.
Doğru cevap: E
18. Total parenteral beslenme yapılan bir cerrahi hastada, katetere bağlı
en letal komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) Staphylococcus epidermidis
enfeksiyonuna bağlı, kateter sepsisi B) Büyük venlerin trombüsü C) Candida
enfeksiyonuna bağlı kateter sepsisi D) Pnömotoraks E) Hidrotoraks
'l'l
ır
GENEL CERRAHİ vAı<A SORULARI
Kateter sepsisi
- Kateter sepsisi TPN alan hastalarda en önemli ölümcül komplikasyonudur. - Bu
sorun direk olarak kateter bakımı ve hiperglisemi insidansı ile ilişkilidir. - %
1'in altında tutulması kabul edilebilir. - Bu yolda çoklu kullanımlı kateterlerin
kullanılmaması ve dikkatli metabolik yönetim yapılmalıdır. - Kateter sepsisine
neden olan etkenler % 40 Staphylococcus aureus % 40 Staphylococcus epidermidis, %
15 mantarlar ve % 5 gram negatif, bakterilerdir. ' Fungemi en ciddi kateter,
enfeksiyonu tipidir. En mortali de Candida'dır. - En sık patojen olan Candida en
olası olarak GIS kaynaklıdır. - S. epiderrnidis veya gram-negatif bakteriler için
antibiyotik tedavisi % 60—% 70 etkilidir. ' Staphylococcus aureus veya mantar
üremesi gösterilirse kateter çekilmeli ve iv antienfektif tedavisine geçilmelidir.
Doğru cevap: C
19. Altmış sekiz yaşında hipertansif bir erkek hasta sorunsuz bir rüptüre abdominal
aort anevrizması ameliyatı geçiriyor. Ameliyat sırasında 9 L Ringer Laktat ve 4
ünite tam kan transfüzyonu yapılıyor. Cerrahi yoğun
bakım aşağıdaki hemodinamik parametreler elde ediliyor:
Sistemik kan basıncı (BP): 90/60 mmHg Nabız: 110/dk Santral venöz basınç (CVP): 0
cm HZO Pulmoner kapiller kama basıncı: 4 mmHg Kardiak output: 1.9 lk (4—6 lk)
Sistemik vasküler rezistans: 35 Woods ünitesi (normal değerleri 24—30 Woods ünüesü
POZ: 140 torr (FrO2 0.45) İdrar output'u: 15 mL/saat (spesifik gravite 1.029)
Hematokrit: %35
Bu hastanın bundan sonraki tedavisi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) İdrar output'unu arttırmak için diüretik verilmesidir B) Sistemik kan basıncını
arttırmak için vazopressör verilmesidir C) İdrar output’unu arttırmak için sıvı
yüklemektir D) Vazodilatör bir ajan vererek yükselmiş olan sistemik vasküler
rezistansı azaltmaktır E) Daha fazla bilgi elde etmek için hastayı izlemektir
Bu hastada, tüm hemodinamik parametreler intravasküler volümün yetersiz olduğunu
göstennektedirve dolayısıyla hastada hipovolemiye bağlı hipotansiyon vardır, idrar
output’unun azlığı böbreklerin yetersiz perfüze olduğunu, idrar dansitesinin
yüksekliği kompanzatuvar serbest sıvının tutulması ile böbrek fonksiyonlarının iyi
olduğunun göstergesidir.
Vazopressör ajanların verilmesi kan basıncını yükselişi de periferik vasküler
rezistansı arttıracağından periferik doku perfüzyonunu daha da azaltacaktır. Şokun
istenmeyen etkileri böylece daha da fazla ortaya çıkacaktır.
12-
Sistemik vasküler rezistansı azaltmak için verilecek olan vazodilatörler belirgin
bir hipotansiyona neden olarak büyük olasılıkla vasküler kollaps ve göllenmeye
neden olacaklardır.
Bu hastanın tansiyonu sistemik vasküler rezistanstaki artmaya bağlı olarak belli
bir seviyede tutulmaktadır. Bu hastanın uygun şekilde tedavi edilmesi için hızlı
sıvı infüzyonu ile intravasküler volümün ekspansiyonu gereklidir. Bunu sağlamak
için Ringer laktat solüsyonu veya kan (veya her ikisi) transfüzyonu ile pulmoner
kapiller kan basıncı, idrar çıktısı, kan basıncı ile ilgili parametrelerin takibi
gerekir.
Doğru cevap: C
20. Trafik kazası sonrası iki taraflı femur kırığı belirlenen hastanın yapılan
fızik muayenesinde kan basıncının 90/40 mmHg, nabzının 136ldakika olduğu saptanıyor
ve hastada soğuk terleme gözleniyor.
Bu hastada hipovolemik şok gelişmesini önlemede en uygun intravenöz tedavi
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hemen %10 dekstroz infüzyonu B) Yalnızca uygun kan transfüzyonu yapılması C)
Ringerlaktat solüsyonu verilmesi ve gerektiğinde kan transfüzyonu
yapılması D) Kristalloid ile birlikte amino asit solüsyonu verilmesi E) %5 dekstroz
ile birlikte albumin infüzyonu
Hipovolemik şok tedavisinde başlangıçta ne verilmesi gerektiği tartışmalıdır. Ancak
genel kural hasta ne yitirdi ise replasmanı da aynı sıvı ile yapılmalıdır.
Başlangıçta ekstrasellüler sıvı kaybı elektrolit solüsyonları ile karşılanmalıdır.
Ringerli laktat solüsyonu şokta sıvı resüsitasyonu için en sık kullanılan dengeli
tuz solüsyonudur (kristalloid).
Kan kaybına bağlı ekstrasellüler sıvı kaybını tamamlayarak ekstrasellüler bölmede
hızlıca dengelenir.
Doğru cevap: C
21. Travma sonrası infüzyonla verilen 2000 mL sıvı sonrasında hastanın kan
basıncı 110/70 mm Hg’dır.
Aşağıdaki bulgulardan hangisi bu hastaya yeterli sıvı resusitasyonu yapıldığının Mi
göstergesidir? A) İdrar debisinin 30 mLIsaatin üzerinde olması B) Nabız hızının
dakikada 100'ün altına inmesi C) Cilt ısısının normale dönmesi D) Şuur durumunun
normale dönmesi E) Ortostatik hipotansiyonun kaybolması
Şoktaki vakalarda sıvı tedavisinin etkinliğini belirleyen en önemli parametre idrar
debisi olup saatte en az 30m| olmalıdır. Şoktaki vakalarda prognostik kriter ise
laktat düzeyleridir.
Doğru cevap: A
13
ır
14
22. İntraabdominal drenlerinden Gram (—) bakteri üreyen bir hastada sistolik kan
basıncı 90 mmHg'nin altında, serum laktat düzeyi 4 mM/L'nin üzerinde bulunuyor.
Hastaya periferik intravenöz 20 mL/kg kristalloid solüsyon” infüzyonu yapılıyor
ancak sistolik kan basıncı ve laktat değerlerinde bir değişiklik olmuyor.
Bu hastada tedaviye aşağıdakilerden hangisiyle devam edilmelidir? A)Vazopressör
verilerek B) Santral venöz basınç kateteri konularak C) Stres dozunda steroid
verilerek D) Transfüzyon yapılarak E) Aktif protein-C ven'lerek
Sıvı tedavisine hemodinamik yanıtın belirlenmesinde sistolik kan basıncının yanı
sıra sağ veya sol ventrikül dolma basıncı da kılavuzluk edebilir. Bu amaçla santral
ven basıncı (CVP) veya pulmoner arter köşe basıncı (PAKB) ölçülebilir. Kalp
yetmezliği gibi komplike ek sorunların bulunduğu hastalarda pulmoner arter
kateterinden saptanan PAKB tedaviye cevabın daha doğru belirlenmesini sağlar.
Doğru cevap: B
23. Kliniğe kabul edilen yaşlı bir hastada ateş40“C, nabız 120Idk, solunum
35Idakika, kan basıncı 110/70 mmHg, lökosit 1200Imm3 bulunuyor. idrar kültüründe
E.coli ürüyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sistemik inflamatuvar Cevap Sendromu (SIRS) B) Sepsis C) Ciddi sepsis D) Septik
şok E) Üriner enfeksiyon
Bir enfeksiyon odağı bulunan yüksek ateşli, Iökopenili, taşikardik normotansif bir
hasta verilmiş. Böyle bir tabloda ilk olarak sepsis düşünülmelidir. Sepsis ve SIRS
kavramlarını hatırlayacak olursak; ’ “' _
Sistemik inflamatuvar Cevap Sendromu: Çeşitli ciddi klinik tahribatlara verilen
sistemik inflamatuvar cevaptır. Aşağıdaki koşullardan iki veya daha fazlası vardır.
- Ateş> 3800 <36“c

- Kalp hızı>90ldk - Solunum hızı > 20/dk veya PaCOz <32mmHg - Beyaz küre>12000lmm3
veya <4000/mma veya >% 10 band formu Sepsis: Enfeksiyona sistemik cevaptır.
Enfeksiyon ile birlikte aşağıdaki koşullardan iki veya daha fazlası vardır.
- Ateş> 3800 <36“c
- Kalp hızı>90/dk
- Solunum hızı > 201dk veya PaCO2 <32mmHg
- Beyaz küre>12000lmm3 veya <4000/mm3 veya >% 10 band formu
Şiddetli sepsis: Sepsisin organ disfonksiyonuna, hipoperfüzyona veya hipotansiyona
eşlik etmesidir.
Doğru cevap: B
24. Trafik kazası geçiren 37 yaşındaki erkek hastanın yoğun bakıma yatırıldığı ilk
3 gün boyunca genel durumunun stabil seyrettiği, 4. günden sonra kalp debisinde
artma, sistemik vasküler direncinde azalma ve idrar atılımında azalma saptanan
hastanın muayenesinde ekstremitelerin sıcak, kuru ve pembe olduğu görülmüştür.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipovolemik şok B) Nörojenik şok C) Kardiyojenik şok D) Septik şok, hiperdinamik
evre E) Travmatik şok
Septik şokun hiperdinamik döneminde kalp debisi normal veya artmış, vasküler direnç
azalmış, arteriyovenöz O2 farkı daralmış, ekstremiteler ılık, kuru ve pembedir.
Zaten kalp debisinin arttığı tek şok tipi hiperdinamik septik şoktur.
Hipovolemik şokta kalp debisi azalır, sistemik vasüler direnç artar.
Nörojenik şokta debi ve vasküler direnç azalmıştır.
Kardiyojenik şokta ise kardiyak indeks azalmıştır.
Doğru cevap: D
25. Otuz yaşında bir erkek hasta trafık kazası sonucu acile getiriliyor. Fizik
muayenesinde uyanık, oryante, koopere olduğu, solunum distresi olmadığı, dört
extremitesini de hareket ettiremediği ekstremitelerin sıcak ve pembe olduğu
saptanıyor. Tansiyon arteriel 70/40 mmHg, nabız hızı 54 Idk olarak tespit ediliyor.

A) Hemorajik şok B) Kardiyojenik şok C) Nörojenik şok D) Septik şok
E) İrreversibl şok
Nörojenik şok spinal kordun üst seviyelerindeki yaralanması sonucu oluşur. Hasta
dört ekstremitesini de hareket ettiremez, cildi sıcaktır, bradikardi ve
hipotansiyon olur.
Septik şokta ise cilt sıcaktır. Fakat hasta taşikardiktir.
Diğer tüm şok tiplerinde cilt soğuktur.
Doğru cevap: C
26. Kan basıncı 70150 mmHg, serum laktat değeri 30 mgl100 mL (normali: 6-16),
kardiak output 1.91 Itldk ve santral venöz basıncı 2 cm HZO olan bir hastada en
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Konjestif kalp yetmezliği B) Kardiyak tamponad C) Pulmoner emboli D) Hipovolemik
şok
E) Septik şok
Soruda verilen belirtiler ekstraselüler sıvı kaybı sonucu yetersiz doku perfüzyonu
diye adlandırılan hipovolemik şokun karakteristik belirtileridir. Yüksek laktat
seviyesi dokularda azalan kan akımı nedeniyle gelişen anaerobik metabolizma
sonucudun
15
16
Hemodinamik ölçümler azalmış kan akımı ve azalmış venöz dönüşü gösterir. Bunların
total kombinasyonu hipovolemik şok tanısıyla uyumludur.
Pulmoner emboli konjestif kalp yetmezliği kardiyak tamponad yüksek santral venöz
basıncı ile ilişkilidir. Septik şok, özellikle erken safhalarda hiperdinamik
özellik gösterir ve hastalarda normalden çok kardiyak atım görülür.
Doğru tanı ve uygun tedavi için hipovolemik şokta tam hemodinamik monitorizasyon
yapılmaladır.
Doğru cevap: D
27. Kronik taşlı kolesistit nedeniyle laparoskopik kolesistektomi yapılmak üzere
hastaneye yatırılan hastanın uzun zamandır düzenli aspirin kullandığı anlaşılıyor.
Bu hasta için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en doğrudur?
A) Hastaya aspirin kullanmamasını söyleyip ameliyatı bir hafta ertelemek
B) Hemostaza dikkat ederek ameliyatı yapmak C) Açık kolesistektomiye dönme
olasılığı çok düşükse ameliyatı yapmak D) Trombosit süspansiyonu bulundurup
ameliyata başlamak E) 3 ünite trombosit süspansiyonu verdikten sonra ameliyatı
yapmak
Elektif ameliyat planlanan aspirin kullanan hastalarda aspirin kesilmeli ve
ameliyat 1 hafta sonra yapılmalıdır.
Doğru cevap: A
28. Anemisi olan bir hastaya kan verirken henüz 150 cc gitmişken karın ve göğüs
ağrısı, ateş, titreme, idrarda koyulaşma ve azalma, hipotansiyon oluşmuşsa M akla
aşağıdakilerden hangisi gelmelidir?
A) Febril reaksiyon B) Hemolitik reaksiyon C) Anaflaksi D) Purpura
E) Allerjik reaksiyon
Hastamızda ABO uygunsuzluğuna bağlı hemolitik transfüzyon reaksiyonu gelişmiştir.
Oligüri ve hemoglobinüri bu komplikasyonun uyanık hastalardaki en sık görülen
bulgularıdır.
Ayrıca bu hastalarda göğüs ve bel ağrısı ile hipotansiyon da beklenir.
Bu komplikasyonun anestezi altındaki hastalarda görülen en sık bulguları ise kanama
ve hipotansiyondur.
Doğru cevap: B
29. Uyanık, anestezi altında olmayan bir hastada, hemolitik posttransfüzyon
reaksiyon düşünülüyorsa en karakteristik bulgular aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diffüz kanama ve hipotansiyon B) Bulantı ve kusma C) Ateş ve titreme
D) Oligüri ve hemoglobinüri E) Siyanoz ve dispne
Her ne kadar soruda sıralanmış olan bütün bulgular hemolitik transfozyon
reaksiyonlarında görülse de, bunlardan oligüri ve hemoglobinüri en. sık
görülenlerdir. Bir geniş seride oligüri ve hemoglobinüri hastaların sırasıyla % 58
ve % 56'sında saptanmıştır. Hipotansiyon olguların % 50'sinde, diğer bütün bulgular
ise %30'un altında görülmüştür.
Anestezi altındaki hastada görülebilecek iki bulgu anormal kanama ve uygun
replasmana rağmen devamlı hipotansiyondur.
Doğru cevap: D
30. Altmış dört yaşında bir kadın hastaya genel anestezi ile radikal histerektomi
yapılıyor ve 2 ünite eritrosit süspansiyonu veriliyor. Hasta anestezi altındayken
gelişen hemolitik transfüzyon reaksiyonunda aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en
olasıdır?
A) Kas spazmı ve titreme B) Ateş ve oligüri C) Hipotansiyon ve hiperpreksi D)
Taşikardi ve siyanoz E) Kanama ve hipotansiyon
Anestezi altındaki hastalarda transfüzyon reaksiyonu maskelenir. Ani, açıklanamayan
kanama ve hipotansiyonda ayırıcı tanıda transfüzyon reaksiyonu düşünülmelidir.
Bilinci açık hastalarda titreme, ateş, Iumbar bölgede ağrı, yüzde flasing, idrar
renginde koyulaşma ve göğüste baskı hissi görülür.
Doğru cevap: E
31. Yetmiş sekiz yaşında astım nedeniyle steroide bağımlı olan hasta kolon kanseri
neden ile de kemoterapi almaktadır. Hastaya semptomatik kolelitiasis nedeniyle
ameliyat planlanmaktadır. Preoperatif laboratuvar incelemesinde hematokritin %24,
idrar analizinde 8—12 lökosit ve bakteri saptanıyor. Ameliyat öncesi gece karnı
traş ediliyor ve antiseptik sabunla yıkanıyor. Ameliyat için çağrıldığında
intravenöz olarak sefoksitin ve steroid yapılıyor. Ameliyat sırasında çekilen
kolanjiyogratide taş görünümü saptanması üzerine koledok eksplore ediliyor ve
penroz dren konarak ameliyata son veriliyor. Hastada ameliyat sonrası 3. günde yara
enfeksiyonu gelişiyor.
Aşağıdakilerden hangisi bu hastada yara enfeksiyonu riskini azaltmada faydalı (>|—
mag?
A) Preoperatif hastanede kalış süresini kısa tutmak B) Karnını ameliyathanede traş
etmek C) Ameliyattan öncesi üriner enfeksiyonu tedavi etmek D) Profilaktik
antibiyotiği postoperatif 3 gün devam etmek E) Dren koymamak
Cerrahi alan enfeksiyonu riskini arttırabilen hasta veya ameliyat ile ilişkili
faktörler:
Hasta ile ilişkili:
- Yaş - Beslenme durumu
- Diabet
- Siagara kullanımı
'I7
“'
GENEL CERRAHİ VAKA SORULARI '
18
' Obezite ' Uzak enfeksiyon - Mikroorganizma kolonizasyonu - İmmün cevabın
bozulması ' Preoperatif hastanede kalış süresinin uzaması Ameliyat ile ilişkili:
'"" ' " '
- Den' antisepsisi - Preoperatif traş - Preoperatif deri hazırlığı - Ameliyat
süresi - Antibiyotik profilaksisi - Ameliyathane hava ventilasyonu - Cerrahi
aletlerin yetersiz sterilizasyonu - Ameliyat sahasında yabancı cisim varlığı -
Drenler ' Uygunsuz cerrahi teknik
Doğru cevap: D
32. Mide karsinomu nedeni ile subtotal gastrektomi ameliyatı geçiren 45 yaşındaki
obez hastada postoperatif 5.günde yaradan kötü kokulu olmayan, seröanjinöz sıvı
drenajı saptanıyor.
Aşağıdakilerden hangisi bu duruma neden olan faktörlerden biri Eğim—ir?
A) Malnütrisyon B) Atelektazi C) Anemi D) Kötü teknik
E) Asit
Dehissans genellikle karındaki fasyal yapılardaki ayrılmadır. Olguların yaklaşık
%85'inde postoperatif 4-5. günde seröanjinöz sıvı ve fasya defektinin saptanması
ile tanı konur. Tüm karın cerrahilerinin ortalama %2.6'sında görülür. Gelişimine
malnütrisyon, hipoproteinemi, morbid obezite, malignensi, üremi, diabet, karın içi
basınç artışına neden olan olaylar (asit, öksürük gibi), sarılık, uzak enfeksiyon
varlığı gibi hastaya ait bazı faktörler katkıda bulunmakla birlikte en önemli
faktör karın kapatılmasındaki teknik sorunlardır.
Transvers insizyonlarla vertikal insizyonlar arasında fark olup olmadığı konusu
tartışmalıdır. Ancak insizyon yakınında stoma bulunması dehissans olasılığını
arttırır.
Yara iyileşmesini bozan vitamin C eksikliği, çinko eksikliği steroid kullanımı da
yara ayrılmasını arttıran faktörlerdir.
Yara iyileşmesini inhibe eden kemotöropatik ilaçlar da postoperatif ilk haftada
kullanılmamalıdır. Ikinci ve üçüncü haftalarda da kullanılmaması daha iyi olur.
Anemi ise tek başına ya_ra gerilim kuwetinde azalmaya neden olmaz,
Kanamaya bağlı gelişen hipovolemi düzeltilirse hematokrit değeri %50’den fazla
düşse bile yara gerilim kuweti normal sınırlarda kalmaktadır.
Doğru cevap: C
33. Yirmi beş yaşında, 70 kg ağırlığındaki erkek hasta evinde çıkan yangında
yaralanarak acil servise getiriliyor. Yapılan lizik muayenesinde bilinci bulanık,
solunum hızı: 25/dk bulunuyor; kan basıncı: 170/90 mmHg; Nabız: 120/dk; tüm baş,
boyun, ön gövde ve sağ kolun el dahil tamamında tam kat yanık olduğu saptanıyor.
Nazal kanülden 2 L/dk hızında %100 oksijen verilen hastanın kaş, kirpik ve burun
kıllarının da yanmış olduğu ve stridorunun olduğu görülüyor.
Bu hastanın solunum yolunun açık tutulabilmesi için öncelikle yapılması gereken
A) Kan gazı sonuçlarına göre 2 lk nazal oksijen vermeye devam
edilmelidir B) Yüz maskesi ile %40 oksijen verilmelidir C) Endotrakeal intübasyon
D) Trakeostomi E) Krikotirotomi
Tüm travmalarda olduğu gibi yanıkta da öncelikle hava yolunun açıklığı
sağlanmalıdır. Özellikle sorudaki hastaya benzer şekilde yüz ve burun bölgesinde
yanık olup, solunum yollarında inhalasyon travması olduğu düşünülen hastalarda bu
daha da önemlidir.
Hastadaki stridor üst solunum yollarında parsiyel obstrüksiyon yapan supraglottik
ödeme işaret ediyor. Böyle bir hastada hava yolunu sağlamanın en basit ve güvenilir
yolu endotrakeal entübasyondur.
Doğru cevap: C
34. Bir önceki (33 numaralı) sorudaki hastanın yanık yüzdesi “9’Iar kuralına
göre aşağıdakilerden hangisidir?
A) 9 B) 18 C) 27 D) 36 E) 45
Yanık yüzeyinin genişliğine 9'Iar kuralı kullanılarak karar verilebilir. Her üst
ekstremite toplam vücut yüzeyinin (TW) %9'unu, her alt ekstremite %18’ini, gövdenin
önü %18'ini, arkası %18'ini, baş ve boyun %9’unu ve perine %1'ini oluşturur.
Sorudaki hastada tüm baş, boyun, ön gövde ve sağ kolun el dahil tamamı yandığına
göre 9+18+9=36 olacaktır.
Doğru cevap: D
35. Bir önceki (33 numaralı) sorudaki hastanın başlangıçtaki sıvı tedavisi
hızı modifiye Parkland formülüne göre ne olmalıdır? A) 340 mL/saat B) 420 mL/saat
C) 550 mL/saat D) 630 mL/saat
E) 710 mL/saat
Yanıkta verilecek sıvı miktarını belirlemede en sık kullanılan Parkland formülüne
göre verilecek toplam sıvı = 4 X Vücut ağırlığı X Yanık yüzdesi Bu formülle
hesaplanan miktarın yarısı ilk sekiz saatte, ikinci yarısı sonraki onaltı saatte
verilir.
Buna göre hastaya ilk 24 saat verilecek toplam sıvı: 4X70X36 = 10080 mL
İlk 8 saattte verilecek sıvı: 10080/Z= 5040 mL
Saattte verilecek sıvı: 5040l8=630 mL/saat
Doğru cevap: D
19
ır
GENEL CERRAHİ VAKA sokULARı
20
36. Kırk yaşında kadın hasta ütü yanığı nedeniyle cerrahiye başvuruyor. Muayenede
uyluk ön kısımda ütünün şeklini almış derin bir yanık bölgesi görülüyor. Yanıklı
alan kuru, beyaz, ağrısız ve kayış gibi sert bulunuyor.
Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Erken eksizyon ve greftleme B) Gümüş sülfodiazin uygulamak C) Mafenid uygulamak
D) Yarayı her gün debride etmek E) Antibiyotikli krem kullanmak
Uzun yıllar boyunca yanıklar yara primer olarak iyileşene ya da yara tabanında
granülasyon dokusu oluşana kadar günlük yıkama, ölü dokunun uzaklaştırılması ve
salin ile ıslatılmış pansuman ile tedavi edilmiştir. Enfeksiyon önlendiğinde
epidermal ya da yüzeysel kısmi kalınlıkta yanıklar 3 haftada, tam kalınlıkta
yanıklar ise haftalar sonra iyileşmekteydi.
Bu yönteme bağlı gelişen uzamış ve aşırı inflamatuvar yanıt nedeniyle hipertrofik
skar ve kontraktürleri yanık tedavisinin normal bir komplikasyonu haline
getirmekteydi. Tatmin edici bir sonuc elde edene kadar haftalar boyunca her gün
fizik tedavi, beslenme desteği, psikolojik destek ve ağrı tedavisi uygulanması
gerekliydi.
Neyse ki günümüzde standart işlemler bunlar değildir. Daha derin yanıklar (derin
kısmi-kalınlıkta ve tam kalınlıkta yanıklar) kendiliğinden ayrılmayı beklemek
yerine eskar cerrahi olarak uzaklaştırılır ve yara hastanın bireysel ihtiyacına
göre yapılan greftleme ya da hemen uygulanan flep girişimleriyle kapatılır. Yanık
cerrahisinde uygulanan bu agresif yöntem erken eksizyon ve greftleme olarak
bilinmektedir. Bu metotla hastane yatış süresi, hastalığın süresi, septik
komplikasyonlar ve major rekonstrüksiyon ihtiyacı azalırken hastane masrafları da
düşer.
Eğer yanık alanı erken eksizyon ve greftleme için uygun olmayacak kadar geniş ise
derin penetrasyon için mafenid kullanılabilir. Mafenidin ağrı ve asidoz gibi yan
etkileri vardır.
Gümüş sülfodiazin en sık kullanılan ajandır. Greftleme işlemi uzun dönemde
yapılacaksa cilt hazırlığı için kullanılır.
Doğru cevap: A
37. Yirmi altı yaşında bir kadın hasta trafik kazası nedeniyle acil servise
getirilmiştir. Öyküsünden ön koltukta oturduğu ve emniyet kemerinin takılı olduğu
öğrenilmiştir. Yapılan üzik muayenede hastanın bilincinin açık olduğu ve epigastrik
bölgede ağrı saptanmıştır. Hemodinamisi stabil olan hastanın görünürde başka bir
yaralanması yoktur. Ayakta çekilen direkt karın grafısinde
retroperitonda hava belirlenmiştir.
Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için aşağıdakilerden hangisinin yapılması M?
A) Karın ultrasonografisi B) Tanısal periton lavajı C) Laparotomi D) Abdominal
magnetik rezonans görüntüleme E) Ağızdan kontrastlı madde.verilerek bilgisayarlı
karın tomografisi
Ayakta çekilen direkt karın grafisinde retroperitonda hava belirlendiği için
kontrastlı bilgisayarlı karın tomografisi yapılmalıdır. Zaten hasta stabldir.
Duodenum yaralanmalarında Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve gastrograt'ınli bağırsak
filmleri en iyi tanı metodlarıdır.
Doğru cevap: E
38. Tratik kazası geçiren otuz yaşında bir erkek hastada sol omuza vuran ağrı, sol
uyluk proksimalinde ve sol lomber bölgede yaygın ekimozlar gözleniyor. Fizik
muayenede sistolik kan basıncı 100 mmHg, nabız 100/dk olan hastanın epigastrium ve
sol hipokondriomunda duyarlılık saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde hematokrit
değeri %40, lökosit sayısı 15000/mm3 olan hastanın direk karın grafisinde solda 9.
ve 10. kostalarda kırıklar ve mide gaz odacığında mediale itilme saptanıyor.
A) Retroperitoneal kanama B) Sol böbrek rüptürü C) Dalak rüptürü D) Pankreas
rüptürü E) Mide perforasyonu
Künt karın travmalarından sonra en sık yaralanan organ dalaktır. Dalak çevresinde
biriken kanın sol subdiafragmatik peritonu irite etmesi sonucu gelişen omuz ağrısı
(Kehr belirtisi) çok tipiktir. Solda kosta kırıkları dalak yaralanması olasılığını
arttırıyor. Mide fundusunun itilmesi de dalak çevresindeki hematomu düşündürüyor.
Doğru cevap: C
39. On iki yaşında bir kız hasta kayak yaparken sol tarafını ağaca çarpıyor. Acile
getirilen hastanın göğsünün sol alt tarafında, karnının üst kısmında ve sol omzunda
ağrısı olduğunu belirtiyor.
A) Kosta kırığı B) Karaciğer yaralanması C) Diafragma rüptürü D) Dalak yaralanması
E) Mide rüptürü
Künt travmalardan sonra en sık yaralanan solid organ dalaktır. Gastrik rüptürde
aynı klinik tobloya neden olurfakat çok nadirdir. Kosta kırığı omuz ağrısı yapmaz.
Dalak yaralanmalarından sonra diafram altında kan biriktiği için omuzda ağrı olur,
bu yansıyan ağrıdır.
Doğru cevap: D
21
'll'
40. Yirmi üç yaşında daha önce sağlıklı olan bir erkek hasta acil servise sol göğüs
duvarından tek kurşun yaralanması nedeniyle getiriliyor. Kurşun giriş 'deliğinin
meme'başının 3 cm altında ve çıkış'deliğinin skapulanın hemen altında olduğu
saptanıyor. Hastaya göğüs tüpü takılıyor ve 400 mL kan geliyor. Resüsitasyon
sırasında 50—75 mL/saat drenaj devam ediyor. llk kan basıncı 70/0 mmHg iken
resüsitasyona cevap veriyor ve 2 L kristaloid infüzyonu sonrası 100/70 mmHg’ya
çıkıyor. Karın muayenesinde bir patoloji saptanmıyor. Toraks grafisinde
akciğerlerin tekrar ekspanse olduğu ve diafragma altında hava olmadığı saptanıyor.
Bu aşamada en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hastaneye yatırmak ve gözlem B) Periton lavajı C) Eksploratif torakotomi D)
Eksploratif Iaparotomi E) Lokal yara eksplorasyonu
Diafragma ön tarafta 4-5.interkostal aralığa kadar yükselebildiği için alt göğsün
penetran travmalarında da karın içi organlar risk altındadır. Peritoneal kaviteye
yakın geçen tüm kurşun yaralanmalarında eksploratif Iaparotomi endikasyonu vardır.
Bu ifade alt göğüs, abdomen, liank ve sırt bölgesini kapsamaktadır.
Göğüs travması 5. interkostal aralığın altında ve medial aksiller çizgi ile
anterior aksiller çizgi arasında ise hasta karın travması açısından
değerlendirilmelidir.
Torakotomi endikasyonu yoktur. Çünkü parankimal akciğer travmaları genellikle tüp
torakostomi ile spontan olarak iyileşir. Kanama 1 00-150 mLIsaat'in üzerinde birkaç
saat devam ederse torakotomi endikasyonu doğar.
Doğru cevap: D
41. Göbeğin 5 cm üzerinde bıçak yarası ile acile getirilen; durumu stabil
olan bir hastaya ilk olarak aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Direkt grafi B) Lokal yara eksplorasyonu C) Bilgisayarlı Tomograti D)
Ultrasonografi (USG) E) Peritonal lavaj
Abdomenin ön ve lateral delici kesici alet yaralanmalarında ilk yaklaşım lokal yara
eksplorasyonudur.
Posterior yaralanmada ise bilgisayarlı tomografi yapılmalıdır.
Doğru cevap: B
42. Yirmi yaşında erkek hasta bıçak yaralanması ile acile getiriliyor. Kan basıncı
90/50 mmHg, nabzı 100Idk olan hastada evisserasyon mevcut olup en uygun yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir ?
A) Ultrasonografi B) Bilgisayarlı Tomografi (BT) C) Diagnostik peritoneal lavaj D)
Laparotomi
E) Lokal yara eksplorasyonu
Delici- kesici alet yaralanmalarında eğer hasta stabilse ilk yaklaşım delici—kesici
aletin batına naüz olup olmadığını anlamak amacı ile lokal yara eksplorasyonudur.
Lokal yara eksplorasyonu negatif ise yani bıçak peritonu geçmemişse hasta eve
gönderilir. Fakat pozitif olan vakalarda peritoneal lavaj veya bilgisayarlı
tomografı uygulanır.
Bu vakamızda ise lokal yara eksplarasyonu uygun değildir, çünkü hastada
evisserasyon mevcuttur.
Yani artık hasta ameliyathaneye alınmalıdır.
Doğru cevap: D
43. Batın ön duvar delici -kesici alet yaralanmasında lokal yara eksplorasyonu
pozitif ise daha sonra aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Laparoskopi B)
Ultrasonografi C) Peritoneal lavaj D) Laparotomi
E) Parasentez
Posterior fasyanın penetre olması veya yara traktının son noktasının bulunamaması
halinde lokal yara eksplorasyonu (LYE) pozitif olarak kabul edilir.
Pozitif LYE’nu diagnostik peritoneal lavaj (DPL) veya BT izler. Bu negatif ise
hasta evine gönderilebilir ve 24 saat gözlem altına alınır.
Eğer DPL pozitif ise eksploratris Iaparotomi yapılır.
Doğru cevap: C
44. Karnın posterior ve flank bölgesinden bıçakla yaralanmış fakat şok bulguları
olmayan bir kişide tanı için en yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Radyoopak madde verilerek bilgisayarlı tomografi çekilmesi B) Yaraya katater
yerleştirilip radyoopak madde verilerek röntgen
çekilmesi C) Direk karın grafisi D) Lokal yara eksplorasyonu E) Tanısal laparoskopi
Abdominal tomografi karın yaralanmalarının tanısında, sağladığı olanaklarla,
negatif Iaparotomi sayısını azaltma konusunda yardımcı olur. Özellikle karaciğer,
dalak ve böbrek yaralanmaları bu yöntemle büyük bir doğruluk oranı ile
saptanabilir. Tomografi konservatif tedaviye aday, hemodinamik olarak stabil
hastalarda primer olarak endikedir. Ayrıca hemodinamik olarak stabil ama fizik
muayene bulguları güvenilir olmayan hastalarda veya kafa travması gibi tomografi
değerlendirmesi gereken hastalarda da endikedir. Bazı dezavantajları ve
sınırlamaları olmasına rağmen özellikle karaciğer,dalak ve böbrek yaralanmalarının
değerlendirilmesinde önemli birtanısal testtir. Retroperitoneal travmaların
değerlendirilmesini de sağlar. Flank ve posteriora olan bıçak yaralanmaların
değerlendirilmesi daha zordur. Kolon, duodenum ve üriner sistemin okült
retroperitoneal yaralanmalarını saptamak için üçlü kontrast tomografi
önerilmektedir.
Doğru cevap: A
23
ll'
45. Karın travması olan bir hastada aşağıdakilerden hangisi mutlak Iaparotomi
endikasyonu değildir?
VA) Karın içine kanamaya bağlı hipovolemik şok
B) Karın bölgesini ilgilendiren ateşli silah yaralanması C) Tanısal periton
lavajında mikst bakteriyal flora D) Periton'u geçen kesici '-
deıicrâıet'yâfaıanmas'ı E) Kesici—delici aletle yaralanma sonucuperitoneal
irritasyon bulguları olması
Penetran karın travmalarında eksploratif Iaparotomi endikasyonları:
- Peritoneal iritasyon bulguları - Açıklanamayan şok - Bağırsak seslerinin kaybı -
Omentum veya organ evisserasyonu peritoneal irritasyon bulgularının eşlik etmesi -
Mide, rektum, veya mesanede kan görülmesi Bu bulgular yoksa 24—48 saat yakın gözlem
altında tutulur. Eğer genel durumu bozulursa veya bu bulgular ortaya çıkarsa
ameliyata alınır.
Peritoneal kaviteye yakın geçen tüm kurşun yaralanmalarında eksploratif Iaparotomi
endikasyonu vardır. Bu ifade alt göğüs, abdomen, flank ve sırt bölgesini
kapsamaktadır.
Doğru cevap: D
46. On yedi yaşında bir kadın hasta karından bıçakla yaralanma ve kafasının sol
tarafından darbe alması sonucu acile getiriliyor. Fizik muayenesinde TA 80/0 mmHg,
nabız hızı 120/dk, solunum sayısı 28/dk, abdomende sağ kostal kenarda anterior
aksillar çizgi hizasında bıçak yarası saptanıyor. İki geniş çaplı damar yolu,
nazogastrik tüp ve foley sonda takılıyor. 2 L Ringer Laktat verildikten sonra kan
basıncı 85 mmHg'ye yükseliyor.
Bu hastaya aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur? A) Periton lavajı B)
Abdominal USG C) Abdominal laparoskopi D) Eksploratif Iaparotomi E) Kranial
bilgisayarlı tomografi
Abdominal bıçak yaralanmasıyla gelen ve başka bir kan kaybettirici odak bulunamayan
şoktaki hastaya vakit kaybetmeden Eksplaratuvar Iaparotomi yapılmalıdır. Hemoraji
kontrol altına alınırken bir yandanda kafadaki yaralanma tedavi edilmelidir. Diğer
testler vakit kaybettireceğinden dolayı şoktaki hastada daha sonra planlanmalıdır.
Doğru cevap: D
47. Karaciğer ve dalağı künt travma ile yaralanmış hemodinamik olarak ' stabil ve
nonoperatif tedavi düşünülen hastalara öncelikle hangisi
yapılmalıdır?
A) Parasentez B) Bilgisayarlı tomografi C) Anjiyografi D) İntravenöz pyelogratî
(IVP)
E) Peritoneal lavaj
24
Künt karın travmalarının tanısında abdominal tomografi kullanımı çok
yaygınlanmıştır. Abdominal tomografi karın yaralanmalarının tanısında, sağladığı
olanaklarla, negatif laparotomi sayısını azaltma konusunda yardımcı olur. Özellikle
karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmaları bu yöntemle büyük bir doğruluk oranı ile
saptanabilir.
Tomografi konservatif tedaviye aday, hemodinamik olarak stabil hastalarda primer
olarak endikedir. Ayrıca hemodinamik olarak stabil ama t'ızik muayene bulguları
güvenilir olmayan hastalarda veya kafa travması gibi tomog rafı değerlendirmesi
gereken hastalarda da endikedir. Bazı dezavantajları ve sınırlamaları olmasına
rağmen özellikle karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmalarının değerlendirilmesinde
önemli birtanısal testtir. Retroperitoneal travmaların değerlendirilmesini de
sağlar
Doğru cevap: B
48. Kırk yaşındaki erkek hasta acil servise kurşunlanma nedeniyle getiriliyor.
Fizik incelemede kurşunun sağ üst kadrandan girdiği ve aynı seviyeden arka taraftan
çıktığı görülüyor. Bilinci açık olan hastanın, kan basıncı 120/ 70 mmHg, nabız
86/dk bulunuyor. Sağ üst kadranda da hatif derecede hassasiyet saptanıyor. Bu
hastada bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Laparotomi B)
Batın Bilgisayarlı Tomografisi C) Peritoneal lavaj D) Batın Ultrasonografisi (USG)
E) Anjiyografi
TUS’ta kurşunlanmaya yaklaşım vaka şeklinde sorulmadı. Zaten kurşunlanmaya
yaklaşımda kadransal bir değişiklik de oldu!
Batını ilgilendiren ateşli silah yaralanmalarında sağ üst kadran dışındaki ön
batında hasta stabil de olsa laparotomi gereklidir. Fakat sağ üst kadran
kurşunlanma vakalarında hasta stabilse batın tomografısi ile kurşun trasesinin
karaciğer ile sınırlı olup olmadığı değerlendirilir. Bu durumda da nonoperatif
kalınabilir.
Stabil değil :
Penetran / travma Ön karın ___—>
Ateşli silah .. _ - yaralanması ğîîgrgîf """> l(+) Ameılyat
BT —> Tanıanslyel, » Stabil x sımböğür (flank)/
Sırt Delici—kesici / DPL | + aletyaıalanması vaya ( ) BT 4: Ön karın —> veya
pozitif lokal Takip eksplorasyon
Penetran karın travmalı hastaların değerlendirilmesinde izlenecek lagoritma
Doğru cevap: B
"'
'GENVEVL CERRAHİ VAKA SÖkULARI
26
49. Yetmiş yaşında bir kadın hasta trafik kazası sonucu yaralanıyor. Bu hastada
duodenumun Z.parçasının rüptürünü ekarte ettirmek için a uygun
yöntem'aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fizik muayeneyi tekrarlamak B) Ultrasonografi ' C) Amilaz düzeyini ölçmek
D) Oral ve intravenöz kontrastlı bilgisayarlı tomografi E) Periton lavajı
Duodenumun retroperitoneal parçasının yaralanmalarında en sensitiv ve spesifik için
fizik muayene yöntem IV ve ve peritoneal oral kontrastlı lavaj sonucu BT'dir.
negatif Bu kısım bulunacaktır. retroperitoneal olduğu Amilaz seviyesinde yükselme
şüphelendirir ama spesiük değildir.
Doğru cevap: D
50. Otuz yaşındaki erkek hasta yüksekten düşme nedeniyle acile getiriliyor. Batında
hafıf bir hassasiyet bulunuyor. Kan basıncı ve nabzı normal olan hastaya batın
ultrasonografi (USG) uygulanıyor. Ultrasonografide Morison poşunda sıvı saptanıyor.
Hematokrit ve lökosit ölçümleri de normal çıkan bu hastaya aşağıdakilerden hangisi

yapılmalıdır?
A) Diagnostik peritoneal lavaj B) Anjiyografı C) Laparotomi D) Bilgisayarlı
tomografi E) Sadece izlem
Künt batın travması ile acile gelen hastalara önce ultrasonografi yapılmalıdır.
Ultrasonografi batındaki 250 mL üzerindeki sıvı koleksiyonlarını saptar. Eğer hasta
hemodinamik olarak stabil ise kanayan organı saptamak ve yaralanma derecesini
görmek amacıyla batın tomografisi istenmelidir.
US (dı)—hasta.stabil.._=-BT .
US (+) hasta unstabil= Iaparotomi
US (-) hasta unstabil= peritoneal lavaj
Doğru cevap: D
51. Künt batın travması nedeniyle acil cerrahiye getirilen bir hastaya ilk
düşünülmesi gereken yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diagnostik peritoneal lavaj B) Bilgisayarlı tomografi C) Ultrasonografi
D) Arteriyografı E) Ürografi
Günümüzde birçok travma merkezinde künt batın travmasıyla başvuran hastalara
öncelikle ultrasonografi uygulanmaktadır. Ultrasonografinin şüpheli olarak
değerlendirildiği vakalara ise peritoneal lavaj yapılmalıdır.
Doğru cevap: C
52. Toraks travmasına bağlı hemotoraksta drenajla 300 mL kan boşalttıktan ve kan
replasmanı yapıldıktan iki saat sonra 1000 mL’Iik bir kanama saptanmıştır. Bu
durumda aşağıdakilerden hangisi uygun olur? A) Drenaj ve transfüzyonlara devam
edilmesi B) Gerekli cerrahi işlemin yapılması C) Hemo statik ilaçların verilmesi D)
Daha iyi drenaj için ikinci bir drenaj tüpü konulması E) Lezyonlu hemotoraksta
akciğer kollapsısağlanarak kanamanın
durdurulması Hemotoraks, plevral boşlukta kan toplanmasıdır. Genellikle göğüs
duvarındaki interkostal damarların yaralanması sonucu meydana gelir.
Basit yaralanmalarda göğüs tüpü takıldığında akciğer yeniden ekspanse olur ve
kanama tampone olarak durur.
Takip edilen drenajın saatte 200 mL’Iik bir hızla 3 saatten uzun sürmesi ya da 1500
mL'yi aşması halinde torakotomi endikasyonu vardır.
Doğru cevap: B
53. Sekiz yaşındaki bir çocuğun ağaçtan düştükten sonra şişmiş olan kolu sınıkçı
tarafından sarılmıştır.
6-8 saat sonra parmak uçlarında morarma, soğukluk, kapiller nabız alınamaması, uzun
fleksörlerin dorsofleksiyonunda ağrı olması mevcutsa aşağıdakilerden hangisini
düşünürsünüz? (Eylül — 1999)
A) Tromboemboli B) Volkmanın iskemik kontraktürü C) Dirseğin septik artriti D)
Brakiyal arter kesişi E) Refleks sempatik distrofı Dirsek fraktürü sonrası sıkı
bandajı izleyen önkol kaslarında kontraktür ilk kez 1875'te Volkmann tarafından
tanımlanmıştır. Kontraktür iskemik adale nekrozunun sonucudur.
Genellikle çocuklarda suprakondiler kırık ve dirsek çıkıklarından sonra görülür.
Kırıkçı ve çıkıkçıların yaptığı çok sıkı sargı ve bandajlardan sonra da görülür.
Ayrıca künt travma, kanama, cerrahi, uzamış iskemi de kompartıman içi basıncı
artırarak bu sendroma neden olabilirler.
Bulgular: Şiddetli ağrı, tutulan kasların pasif gerilmesinde ağrı, motor fonksiyon
kaybı. azalmış veya kaybolmuş nabız.
Deri soğuk ve soluktur, şişlik vardır. Sinirlerin iskemisi sonucu elde uyuşma,
karıncalanma ve anestezi gelişir.
Adalelerin iskemisi ve felci sonucu parmak hareketleri yapılamaz. İrreversibl sinir
ve adale hasarını önlemek için acil fasyatomi yapılmalıdır.
Doğru cevap: B
27
28
54. Karın ağrısı, bulantı ve kusma yakınmaları ile acil polikliniğe başvuran otuz
iki yaşında erkek hastanın3yıl önce perfore apandisit nedeniyle appendektomi
ameliyatı olduğu, o zamandan beri de ara ara kolik tarzda karın ağrılarının olduğu
öğreniliyor. Fizik muayenede hastanın karnının distandü, bağırsak seslerinin ise
metalik tınlamalar içerdiği saptanıyor. Palpasyonda haüf hassasiyet gözleniyor;
defans saptanmıyor. Nazogastrik tüpten bol miktarda fekaloid vasıfta mayi geliyor.
Lökosit 11 .()Oolmm3 bulunuyor.
Bu hastada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Nazogastrik dekompresyon ve iv sıvı B) İV sıvı ile sıvı-elektrolit imbalansı
düzeltildikten sonra acil ameliyat C) İV Prostigmin tedavisi D) Rektosigmoidoskopi
E) Sulu lavman
Geçirilmiş karın ameliyatına bağlı adezyon ve intestinal obstrüksiyon
tanımlanmaktadır. Ideal erken yaklaşım septik bulgular olmadıkça nazogastrik
dekompresyon ve iv sıvı tedavisidir. Bu tedaviyle obstrüksiyon giderilemezse
ameliyat gündeme gelir.
Doğru cevap: A
55. Daha önce histerektomi geçirmiş kırkbeş yaşında hasta karın ağrısı ve kusma
şikayeti ile acil servise başvuruyor. Abdominal grafıde mekanik olarak ince
bağırsak tıkanıklığı saptanıyor.
Bu hastada tıkanıklığın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kolon korsinomu B) İnce bağırsak kanseri C) Adezyonlar (yapışıklıklar) D)
İnkarsere inguinal fıtık E) Divertikülit intestinal obstrüksiyonun en sık görülen
sebebi geçirilmiş karın cerrahisi sonrası gelişmiş, tıkanıklığa yol açan adezif
bantlardır. Diffüz veya tek olabilirler. Tedavisi tıkanmaya—yolaçan bantların-
cerrahi yolla serbestleştirilmesidir:— - '
Doğru cevap: C
56. Altmış yaşında erkek hasta 2 gündür gaz-gaita çıkaramama ve kusma yakınmaları
ile acil cerrahiye başvuruyor. Muayenede rebound hassasiyet mevcuttur.
Bu hastaya bu aşamada aşağıdakilerden hangisi öncelikle yapılması gerekli d_eğllg?
A) Batın tomogratisi B) Nazogastrik sonda takılması C) Serum elektrolitlerine
bakılması D) Sıvı tedavisine başlanması E) Ayakta direkt batın grafisi
Ön tanı ileustur. Ileusta sıvı-elektrolit tedavisi, nazogastrik sonda takılması ve
ayakta direkt batın grafisi önceliklidir.
Doğru cevap: A
57. Altmış beş yaşında diabetik kadın hasta kolik tarzı karın ağrısı, bulantı,
kusma, gaz—gayta çıkaramama yakınmaları ile başvuruyor. Fizik incelemesinde
inguinal hernisi olmadığı da saptanan hastanın, düz karın grafısinde pnömobilia
saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İnkarsere herni B)
Amtizamatöz kolesistit C) İnce bağırsak volvulusu D) Safra taşı ileusu E)
Mezenterik vasküler tıkanıklık
intestinal obstruksiyon semptom ve bulguları olan bir hastada pnömobilia saptanması
öncelikle safra taşı ileusunu düşündürmelidir. İnkarsere herni obstruksiyona yol
açabilir ama pnömobilia'yı açıklamaz. Amfızamatöz kolesistitte ise ciddi
enfeksiyona bağlı semptom ve bulgular ön plandadır. Pnömobilia olabilir ama
obstruksiyon semptom ve bulguları yoktur.
Doğru cevap: D
58. Uzun zamandır alkol kullanan 45 yaşındaki bir erkek hasta, kanlı kusma
nedeniyle acil servise başvuruyor. Hastanın öyküsünde birkaç kez öğürdüğü, daha
sonra kanlı kusma ve epigastrik ağrının başladığı öğreniliyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus varisi B)
Mallory—Weiss sendromu C) Duodenum ülseri D) Stres ülseri E) Cushing ülseri
Genellikle postemotojeniktir. Kusma intragastrik basınçta ani bir artışa yol açar.
Bu gerginlik özefagogastrik bölgede çeşitli yırtılmalara neden olabilir. Yırtık,
mukoza ve submukoza seviyesinde ise üst gastrointestinal kanama nedenlerinden
Mallory-Weiss sendromuna yol açar.
Eğer yırtılma tüm duvarı tutuyorsa perforasyona neden olur. Perforasyon genellikle
gastroözefageal bileşkenin hemen üzerinde ve sol lateral duvardadır.
Doğru cevap: B
59. Elli yaşında erkek hasta, makattan parlak kırmızı renkte kanama ile hastaneye
yatırılıyor. Yakın zaman önce çekilmiş baryumlu kolon grafisinde divertikül veya
yer işgal eden lezyon saptanmıyor. Nazogastrik dekompresyonda kan bulunmayıp safra
tespit ediliyor. Hasta abondan kanamaya devam etmektedir.
Bu hastada tanı için en uygun yöntem aşağıdaklerden hangisidir?
A) Baryumlu kolon gratisinin tekrarı B) Kolonoskopi C) Üst GIS endoskopisi D)
Mezenterik anjiyografi E) Baryumlu ince bağırsak seri gratileri
29
Ir
Hematokezya ile gelen hasta
NIG aspirasyon
Kanlı Temiz (Safralı)
_ Rekıal muayene. Anoskopl. Endoskopı Proktoslgmoidoskopl l Rektosigmoid lezyon
tanımlanamadı A Devam eden masif kanama Masif olmayan veya duran kanama
Anjiyografi Kolonoskopi
Tanısal Tanısal değil Tanısal değil Tanısal ./ MMX. / l Girişimsel veya cenahi
tedavi Sintigralî GİÜŞİmSBİ veya cenahi tedavi
Alt gastrointestinal kanamalarda tanı algoritması
Doğru cevap: D
60. Elli sekiz yaşında kadın hasta masif alt GİS kanaması ile yatırılıyor
kolonoskopide çıkan kolonda şiddetli kanama saptanıyor.
Bu hastadaki GİS kanamasının en olası aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karsinom B) Divertikülozis C) Polip , , , , D)_Ülseratif_ko|lt-
E) Anjiyodisplazi
Alt GIS kanamasında en sık sebep divertikülozistir.
Masif alt GIS kanamasının en sık sebebi de diveıtikülozistir.
Yaş gruplarına ve görülme sıklıklarına göre alt GİS kanaması nedenleri
- Bebek ve— > "Adolesan ve genç Erişkinler <60 yaş' Erışkınler çocuklar erş. >60
yaş
Meckel . . .. .. . . .. . Vasküler divertikülü Meckel dıvertıkulu Dıvertıkulozıs
ektaziler
. Enflamatuvar Enflamatuvar . . .. . Polıpler bağırsak hastalığı bağırsak hastalığı
Dıvertıkulozıs
Ülseratif kolit Polipler Polipler Malignansi
Duplikasyonlar Malignansiler Polipler
A-V malformasyonlar
Doğru cevap: B
30
GENEL CERRAHİ VAKA soııuwzı
61. Safra kesesinde taş nedeniyle kolesistektomi ameliyatı geçiren 60 yaşındaki
bir hastanın ameliyattan sonraki ilk 24 saatte ateşi yükseliyor.
Bu hastada ateş yükselmesinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Plevral efüzyon B) Bakteriyel pnömoni C) Aspirasyon pnömonisi D) Atelektazi
E) Pulmoner emboli
Ameliyat akşamı ateş sık olarak görülür ve genellikle atelektaziye bağlanır.
İlk 24 saat içindeki ateş de atelektazi ve pulmoner sekresyonların
temizlenememesine bağlı gelişir.
Doğru cevap: D
62. Büyük bir travma sonrası femur ve tibia kırığı olan bir hastada; travmadan iki
gün sonra göğsünde ve aksiller bölgede peteşiler, siyanoz, konvülziyon, ateş ve
taşikardi meydana geliyor. Yapılan göz dibi muayenesinde eksuda ve peteşiler
görülüyor.
A) Şok akciğeri B) Dissemine intravasküler koagülasyon C) Deliryum tremens D) Yağ
embolisi sendromu
E) Kraniyoserebral travma
Yağ embolisi sendromu en sık olarak multiple uzun kemik kırığı olan ortopedik
travmalardan sonra görülür. Yağ embolisi sendromu gelişen hastaların yaklaşık
%75’inde bir derece solunum yetmezliği ortaya çıkar. Sendrom ARDS’ye de
ilerleyebilir.
Santral sinir sistemi tutulumu olguların çok büyük kısmında görülür. En sık görülen
nörolojik semptomlar konfüzyon ve komaya kadar ilerleyebilen dezoryantasyondur.
Aksilla, boyun ve deri katlantılarında 12-24 saat süren ve sonra hızlıca kaybolan,
karakteristik peteşiyel döküntüler gelişir. Aynı döküntüler oral mukoza ve
konjuktivada da olabilir.
Ateş, taşikardi sıktır. Hematokrit düzeylerinde açıklanamayan düşme,
trombositopeni, hipokalsemi ve hipoalbuminemi saptanan diğer klinik bulgulardır.
Arteriyel kan gazlarında hipoksemi ve serum lipaz düzeylerinde yükselmeler
saptanabilir.
Doğru cevap: D
63. Otuz yaşında bir kadının memesinin üst dış kadranında 3 cm sert düzgün bir
kitle bulunuyor. Ultrasonografıde kistik olduğu saptanıyor. Kitle aspire edilerek
10 mL bulanık yeşil renkte sıvı aspire ediliyor.
Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A)
Östrojen verilmesi B) Tamoksifen verilmesi C) Aspire edilen sıvını sitolojik olarak
değerlendirilmesi D) Kist eksizyonu
E) Sadece gözlem
31
ır
32
Berrak veya bulanık yeşil sıvı içeren bir kist aspirasyon ile kolayca tedavi
edilir.
Sıvı kanlı veya su gibi berrak olmadığı sürece patolojik inceleme gerekmez. Basit
kisti çıkarmak gerekmez. Bu durumda hormon manipülasyonu da gereksizdir.
Meme kistlerinde doku biyopsisi endikasyonları:
/ 2 haftadan daha kısa sürede tekrarlaması ! 2 aspirasyondan sonra aynı bölgede
tekrarlaması ! Kist sıvısının kanlı veya su gibi berrak olması ! Aspirasyona rağmen
kitle kalması (komplike kist göstergesi)
Doğru cevap: E'.
64. Sağ memesinde son 10 gündür fark ettiği kitle öyküsü ile başvuran 55 yaşındaki
kadın hastada ağrı veya meme başı akıntı saptanmıyor.
Bu hasta için ük olarak aşağıdakilerden hangisini yaparsınız?
A) Antibiyotik tedavisi B) Mammografı C) Magnetik Rezonans Görüntüleme D) 6 ay
sonra kontrol E) Eksizyonel biyopsi
Böyle bir hastada yapılacak ilk işlem iyi bir lizik muayene ve ayrıntılı bir
anamnezden sonra Mamografi ile kitlede malignite yönünde bir bulgu
(mikrokalsitikasyon, spiküler lezyon, duktal asimetri, asimetrik dansite, normal
yapısının distorsiyonu) olup olmadığına bakmaktır.
Eğer hasta 30 yaş altında ise USG tercih edilir.
Doğru cevap: B
95- ,Finli,taşma_ssnç,,hâs_tad,a_sgğ_memedgzçmşşmjyi saptanıyor. '
.sınıılı raqtziıbjııkiıış Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yağ nekrozu B) Fîbroadenom C) Kistik hastalık D) Karsinom E) Sistosarkoma
fılloides
Fîbroadenom, keskin sınırlı, kapsüllü, genellikle tek, sert, serbestçe
oynatılabilen, kadın memesinin en sık görülen benign tümörüdür. Gelişiminde
östrojen aktivitesinin rolü vardır.
Yağ nekrozu genellikle travmadan sonra görülür.
Karsinomları daha ileri yaşlarda görmekteyiz.
Doğru cevap: B
66. Otuz beş yaşında bir bayanda menstruasyon öncesinde alışılmadık şekilde meme
rahatsızlığı oluşuyor ve bundan birkaç ay sonra sol memesinde 3 adet kitle fark
ediyor. Kitleler düzgün sınırlı, kauçuk kıvamında ve biraz hassas.
A) Multipl tibroadenom B) Cystosarcoma phylloides C) Kronik kistik mastit D)
Medüller karsinom
E) İntraduktal papillom
Fibrokistik değişiklik (kistik mastopati, kronik kistik mastit)
Memede en sık rastlanan hastalıktır. Mikroskobik veya büyük kistler, epitelyal
hiperplazi, adenozis ve fibrozis ile karakterize bir meme genellikle bilateral
göğüs ağrısına yol açar. Ağrı genellikle mensin başlamasıyla azalır (fakat
nonsiklik deolabilir). Analjeziklerle kontrol edilebilir. Bazı vakalarda
diüretikler faydalı olabilir. Linolenik asit, tamoksifen, danazol de
kullanılabilir.
Bu vakada yanıtın fibrokistik hastalık olmasının en önemli nedenleri kitlelerin
hassas ve ağrının menstrüasyonla ilişkili olmasıdır.
Fibroadenomda hassasiyet olmaz (gebe olmadıkça). Ayrıca tibroadenom 20 yaş
civarında daha sık görülür.
Doğru cevap: C
67. Sağ memesinde -— 3 cm çapında kitle yakınması ile cerrahiye başvuran 32
yaşındaki hastada yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde invazif duktal karsinom
saptanıyor. Aksillada ele gelen nodül olmayıp uzak metastaz da bulunmuyor. Hastaya
parsiyel mastektomi ve aksiller diseksiyon yapılıyor.
Daha ileri tedavide aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Radyoterapi B) Kemoterapi C) Tamoksifen D) Ooferektomi
E) Megestrol
Meme koruyucu cerrahi sonrası mutlaka radyoterapi yapılmalıdır.
Doğru cevap: A
68. Altmış iki yaşındaki kadın hastanın çekilen mamograüsinde sol memede noktasal
tarzda çok sayıda mikrokalsifikasyon saptanan, ancak klinik muayenede pozitif bulgu
saptanmıyor.
Bu hastaya bundan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hemen mastektomi yapılmalıdır B) Bir yıl sonra mamografı tekrar edilmelidir C)
Mamogratik olarak işaretlenen alandan biyopsi yapılmalıdır D) Şüpheli bölge
ultrasonografı ile değerlendirilmelidir E) Sadece palpe edilen kitlelerin biyopsisi
yapılmalıdır
Mamografide spiküler lezyon, saçılmış mikrokalsifikasyon, asimetrik dansite, duktal
asimetri, normal meme yapısının distorsiyonu meme kanseri lehine bulgulardır.
Mamografide saptanan ancak palpable olmayan lezyonlarda telle işaretleme yoluyla
biyopsi yapılmalıdır. Çünkü mamografı ile saptanan meme kanserlerinin yaklaşık %10-
50’si palpe edilememektedir.
Doğru cevap: C
33
"'
69. Kırk dört yaşında kadın hasta sol meme üst dış kadranda ağrılı bir kitle ile
başvuruyor. Kitle üzerinde deri çekintileri ve her iki memede üst dış kadranda
'ekimoz saptanıyor.
A) Meme kanseri B) Yağ nekrozu C) Trombotilebit D) Hematom
E) Sklerozan adenoz
Kitlenin üzerindeki deride ekimozun olması o bölgede travma öyküsünü düşündürüyor.
Travmaya bağlı olarak gelişebilecek yağ nekrozu klinik olarak meme kanserine çok
benzer özellikler gösterir. Ayırıcı tanı biyopsi ile sağlanır.
Doğru cevap: B
70. Yirmi sekiz yaşında kadın hasta kanlı meme başı akıntısı şikayetiyle
başvuruyor. Fizik muayenede küçük, ağrılı ve areola altında hareketli bir nodül
saptanıyor. Meme başının kendisi normal görünüyor.
A) Fibrokistik hastalık B) Fibroadenom C) İntraduktal papillom D) Sistosarkoma
tilloides
E) Medüller karsinom
Subareolar hassas, kanlı meme başı akıntılı bir kitle intraduktal papillomun klasik
bulgusudur.
Doğru cevap: C
71. On gün önce sağ memesinde kitle fark eden 55 yaşında kadın hastada ağrı
ve meme başı akıntısı olmadığı öğreniliyor.
Bu hastada ilk aşamada aşağıdakilerden hangisini tercih edersiniz?
A) Antibiyotik verilir B) Mamografi yapılır C) Magnetik Rezonans Görüntüleme D)
Kitle eksize edilir
E) Hasta 6 ay sonra tekrar muayene edilir
Elli beş yaşında memede kitle olan bir hastada iyi bir anamnez ve lizik muayene
sonrası yapılacak ilk işlem mamograt'ıdir.
Spiküler lezyon, mikrokalsifikasyon, meme yapısında distorsiyon, asimetrik dansite,
duktal asimetri varlığında biyopsi endikedir.
Doğru cevap: B
72. Kırk beş yaşında bir kadın hasta sağ memede kitle şikâyetiyle başvuruyor. Fizik
muayenede sağ meme üst dış kadranda mobil bir kitle olduğu, meme başı akıntısının
olmadığı, meme derisinin normal olduğu saptanıyor. Yapılan eksizyonel biyopsi
sonucunda Iobüler karsinom in situ belirleniyor ve cerrahi sınırların temiz olduğu
görülüyor.
Bu hasta ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) İnvaziv karsinom oluşma riski 20 yıllık bir sürede % 25’e yaklaşır. B) Ek bir
cerrahi girişime gerek olmaksızın klinik izlem yeterlidir. C) İleride gelişmesi en
muhtemel lezyon invazif Iobüler karsinomdur. D) Lobüler karsinoma in situ nun
gelişmiş olması bu hastanın memeleıinden
herhangi birinde ileride invazif karsinom oluşma riskini artırır. E) Diğer memedeki
ayna izdüşümünün biyopsisi gerekli değildir.
Lobüler Karsinoma İnsitu:
Noninvazif meme kanserlerinin yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. LKIS çoğunlukla
insidental olarak bulunur. LKIS hemen hemen hiç palpe edilemez ve DKIS'ta görülen
mikrokalsifıkasyonlar da görülmez.
LKIS'lu hastaların %75’i premenopozaldir. Karşı memeden biyopsi alındığında %30-
50’sinde LKlS saptanır.
Fibroadenomlar Iobüler orjinli benign lezyonlar olmasına karşın nadiren fibroadenom
içinde karsinom gelişir ve bu karsinomlar büyük oranda LKIS’dur. '
LKIS atipik duktal hiperplaziden ayırt edilmelidir. Çünkü atipik duktal hiperplazi
invazif kanser için bir premalign lezyondur. Çoğu otorite LKIS ve atipik duktal
hiperplaziyi birlikte Iobüler neoplazinin iki lezyonu olarak görürler.
LKIS’lu hastaların 1I3’ünde invazif kanser gelişir. Gelişen kanser genellikle
invazif duktal tiptedir. Bu kanserlerin yarısı aynı memede diğer yarısı karşı
memede gelişir. LKIS’lu hastalarda her iki memede risk altındadır.
Bütün LKIS’lu alanları çıkarmak ve memeyi korumak multisentrik nedeni ile mümkün
değildir. Bu nedenle iki seçenek vardır: ya sonunda kanser gelişme olasılığına
karşı yakın gözlem ya da bilateral mastektomi yapılır. Özellikle aile öyküsü varsa
bilateral mastektomi seçilmelidir.
Doğru cevap: C
73. Memede kitle şikâyetiyle başvuran bir hastaya yapılan kalın iğne (core)
biyopsi sonucunda atipik hiperplazi saptanıyor.
Bu hasta için m yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) 3 ay sonra kontrol B) Lezyonun eksizyonel biyopsiyle çıkartılması C) Yıllık
kontroller D) Basit mastektomi E) Modifıye radikal mastektomi
Atipik hiperplazi riskli bir lezyondur. O nedenle çıkarıyoruz.
Doğru cevap: B
74. Yirmi yaşındaki bir bayanda sağ meme üst iç kadranda —2 cm çapında sert,
mobil ve düzgün sınırlı bir kitle saptanmıştır.
Teyzesinin meme kanseri olduğu öğrenilen hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) insizyonel biyopsi B) Eksizyonel biyopsi C) Kalın iğne biyopsisi D) Meme
koruyucu cerrahi
E) Mammograü
Hastamız da muhtemel tanı tibroadenomdur. Teyzesinde meme kanseri olsa da olmasa da
ilk yaklaşım ince iğne veya kalın iğne biyopsisidir. Yaş genç olduğu için mamograü
uygun değildir.
Eksizyonel biyopsi ise ince iğne veya kalın iğne biyopsisinin şüpheli durumlarda
uygundur.
Doğru cevap: C
35
"'
36"
75. Kırk yaşında bir kadın hastada yapılan mamografi sonucu sağ memesinde
multisentrik yaygın mikrokalsifikasyonlar belirleniyor. Bu hastada yapılan
biyopside' kömedo tipte duktal karsinoma in situ saptanıyor. '
Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yalnızca yerel eksizyon B) Yalnızca radyoterapi C) Yerel eksizyon + radyoterapi
D) Sağ total mastektomi E) Sağ total mastektomi ve ardından radyoterapi
Duktal Karsinoma İn Situ:
İntraduktal karsinom olarak da isimlendirilir. Mamograti rutin kullanıma girmeden
önce duktal karsinoma in situ'yu saptayabilmek oldukça güçtü. Mamografide küme
şeklinde mikrokalsitikasyon görülmesi DKIS lehine değerlendirilebilir, ancak aynı
görüntü invazif kanserlerde de vardır. Nonpalpabl meme kanserlerinin %60'ı
DKlS'dur.
DKlS'nun patolojik ana bulgusu kanser hücrelerinin duktuslann içinde kalması ve
bazal membranı aşmamasıdır. Komedo, cribriform ve papiller gibi alt grupları
vardır. Komedo alt grubunun daha yüksek nükleer grade, multisentrisite ve
mikroinvazyon göstermesi daha agresif biyolojik davranışa sahip olduğunu
düşündürmektedir.
DKlS’da lenf nodu metastaz olasılığı %1'in altındadır. DKlS'lu hastaların bir
kısmında uzun süreli izlemde, memede DKlS'ın bulunduğu kadranda, invazif kanser
gelişir. İnvazif kanser gelişmesi için geçmesi gereken süre en az 5 yıldır.
DKlS'nun tedavisinde “basit mastektomi” altın standart olsa da meme koruyucu
cerrahinin de uygulanırlılığı hızla artmaktadır. Eğer meme koruyucu cerrahi
seçilecekse radyoterapinin de tedaviye eklenmesi önerilmektedir. Buradaki amaç
radyoterapi ile, oluşabilecek invazif kanseri önlemektir. Dört cm üzeri, yüksek
gradeli ve mikro invazyon şüphesi olan DCIS’ lerde sentinal lenf nodu biyopsisi
yapmak gerekir.
DKIS multisentrik olabilir. Multisentrik olması'veya mamogratide yaygın
mikrokalsiiikasyon olması durumunda meme koruyucu cerrahi yapmamak gerekir.
Doğru cevap: D
76. Yirmi beş yaşında bir kadın hasta memede ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik
muayenede memede eritem ve ısı artışı saptanıyor. Yapılan meme ultrasonografisinde
solid kitleye rastlanmıyor ancak meme absesi görülüyor.
Bu duruma aşağıdakilerden hangisinin neden olduğu düşünülmelidir?
A) Gebelik B) Kollajen doku hastalığı C) Emzirme D) Diabetes mellitus
E) Travma
Memenin inflamatuvar Hastalıkları: Memenin nonspesilik enfeksiyonları çoğunlukla
laktasyon sırasında görülür. Buna laktasyon mastitisi, abseleştiğinde de laktasyon
absesi adı verilir. En sık etken S. aureus'tur. Uygun antibiyotik tedavisi ve
abseleştiğinde cerrahi drenaj yapılır.
Doğru cevap: C
77. Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta sağ meme üstdış kadranda kitle nedeniyle
başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kitlenin yaklaşık 3 cm çapında olduğu
gözleniyor. Çekilen mamografide kitle olan bölgede pleomorfık
mikrokalsifikasyonlar, memenin diğer kısımlarının normal olduğu görülüyor. Kor
biyopside malignite saptanması nedeniyle kitle eksizyonu yapılıyor. Kitlenin
patoloji raporunda lateral cerrahi sınırın pozitif olduğu mikroinvazif duktal
karsinom olarak bildiriliyor.
Bu hastada bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A)
Lateral sınırın yeniden eksizyonu ve sentinel lenf nodu biyopsisi B) Basit
mastektomi C) Yalnızca lateral sınırın yeniden eksizyonu D) Radyoterapi E)
Kemoterapi Meme koruyucu cerrahi yapma şartları: Cerrahi sınırların temiz olması,
multisentrik tümör olmaması, hastanın radyoterapi tedavisi almasında herhangi bir
engel olmamasıdır. Bu sorudaki hastada mutlaka temiz cerrahi sınır elde etmek için
pozitif cerrahi sınırın tekrar rezeke edilmesi gerekmektedir. Aksiller lenf nodu
negative olan meme kanserlerindede mutlaka sentinel lenf nodu biyopsisi yapmak
gerekir.
Doğru cevap: A
78. Altmış yaşında bir kadın hasta sol memesinde fark ettiği bir kitle nedeniyle
cerrahiye başvuruyor. Muayenede kitlenin sert ve hareketsiz olduğu saptanıyor.
Koltuk altı muayenesinde ise lenf nodülleri palpe edilemiyor.
Böyle bir hastaya ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Core biyopsi B) Eksizyonel biyopsi C) İnce iğne aspirasyon biyopsisi D) Kemik
sintigrafisi E) Mamografı
Memede kitle ile gelen yaşlı bir hastaya ilk yaklaşım mamografidir. Kitlenin olduğu
memenin diğer kadranları ve karşı meme değerlendirilir. Multisentrik veya bilateral
meme kanseri açısından değerlendirme yapılır. Daha sonra da biyopsiye geçilir.
Doğru cevap: E
79. İnvaziv duktal karsinom nedeniyle meme koruyucu cerrahi uygulanan 50 yaşındaki
kadın hastada 3 yıl sonra lokoregional rekürrens saptanıyor.
Hormon reseptörleri negatif olan hastaya en uygun tedavi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Radyoterapi B) Kemoterapi C) Mastektomi ve kemoterapi D) Mastektomi ve
antiöstrojen tedavi E) Mastektomi
37
38
Meme koruyucu cerrahi uygulanmış ve daha sonra hastalara mastektomi uygulanmalıdır.
Hormon reseptörleri derkemoterapi uygulanmalıdır. ' ' bölgesel negatif ' nüks
gelişmiş olduğu ' ' için Doğru cevap: C
80. ve Kırk ekzematoid yaşında bayan görünüm hasta nedeni sağ meme ile hastaneye
başında ortaya başvuruyor. çıkan Kullanılan kızarıklık olarak kortikosteroidli
değerlendiriliyor. pomatlardan yarar görmüyor. Yapılan mamografi normal Bu hasta
için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Medüller meme kanseri B)
Komedokarsinom C) Memenin Paget hastalığı D) Duktal ektazi E) Filloides tümör
soluk duktal Paget vakuollü karsinomun hastalığı hücreler meme bir arada başının
(Paget olmasıdır. kronik hücreleri) Meme ekzamatoid epitelin başı tabakaları ve
görünümüyle areolada arasında geniş birlikte stoplazmalı, görülür. santral Doğru
cevap: C
81. Otuz aksiller basamakları kitle, 5 iki adet lenf yaşında LN nodu
aşağıdakilerden (+) kadın (LN) ve östrojen hasta diseksiyonu hangisidir?
meme reseptörü operasyonu kanseri negatif tanısı olan geçiriyor. ile hastanın
Iumpektomi 2,5 tedavi cm’lik ve A) Kemoterapi ve Aminoglutetimid B) Radyoterapi ve
Aminoglutetimid C) Radyoterapi ve Tamoksifen D) Kemoterapi ve Tamoksifen E)
Radyoterapi ve Kemoterapi
Lumpektomiye radyoterapi hemen hemen her hastada eklenmelidir. Lenf nodu metastazı
da olduğu için kemoterapi de okült metastazları kontrol etmek, rekürensleri
azaltmak ve sağkalımı arttırmak amacı ile eklenmelidir. hormonoterapiden Hasta
premenapozal fayda ve görmeyecektir. östrojen reseptörü negatif olduğu için Cerrahi
sonrası radyoterapi:
- Meme koruyucu cerrahiye radyoterapi tüm hastalara eklenmelidir. - Mastektomi
sonrası radyoterapi; 24 lenf nodunun metastatik tutulum
Premenopozal hastada 1 ve üzeri lenf nodunun metastatik tutulum T3-T4 tümör
Lenf nodlarının ekstrakapsüler yayılımında uygulanır.
Erken evre meme kanserinde adjuvan tedavi önerileri
LENF NODU NEGATİF HASTALAR
DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK
Premenapozal, ER veya PR (+) :Hormonoterapi ÜîTnîctıîıîıîrğpi
Premenapozal, ER ve PR (-) -- Kemoterapi
Postmenapozal, ER veya PR (+) iHormonoterapi 22322233?“ +
Postmenapozal, ER ve PR H -- Kemoterapi
LENF NODU POZİTİF HASTALAR
Premenapozal, ER veya PR (+) Kemoterapi + Hormonoterapi
Premenapozal, ER ve PR (-) Kemoterapi
Postmenapozal, ER veya PR (+) Hormonoterapi +Kemoterapi
Postmenapozal, ER ve PR (-) Kemoterapi
Doğru cevap: E
82. Evre lllB meme kanseri tanısı alan bir kadın hastanın ilk tedavisi
aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) MRM B) Radyoterapi C) Kemoterapi D)
Tamoksifen
E) Meme koruyucu cerrahi
İlerlemiş meme kanserinde lokal—bölgesel tedavi tek başına yeterli olmamakta,
dolayısı ile sistemik tedavinin de lokal-bölgesel tedaviye eklenmesi gerekmektedir.
Kemoterapi ile (özellikle doksorubisin içeren) hastalığın operable hale gelmesinden
(evresinin küçültülmesinden) sonra mastektomi yapılmaktadır.
Hastalığın evresi küçültülemezse memeye radyoterapi uygulanıp daha sonra mastektomi
yapılması önerilmektedir.
Cevap var ""'> MRM veya MKC ”& . . * ...... NeoadJuvan ...... Yenıden & 'ı,’ ,’ KT
evrelendir'me Cevap var
Cevapyok ""’ RT
Cevap yok ını-> KT
Lokal ileri evre m'em'e—kanserttedavisi
KT: Kemoterapi
RT: Radyoterapi
MRM: Modifıye radikal mastektomi
MKC: Meme koruyucu cerrahi
Doğru cevap: C
39
ır
GENEL CEnRAı-ıi yAKA SORULARI
40
83. Altmış yaşında meme kanseri tanısı ile yapılan hastanın patolojik inceleme
sonucunda ve'aksilladaki toplam 15 lenf nodunün 3 tanesinde reseptörünün pozitif,
c-erb—BZ (Her2/NEU)’nin modifiye radikal mastektomi çapı 2 cm, grade 1 tümör
metastaz olduğu, estrojen negatif olduğu saptanıyor.
Bu hasta için en uygun adjuvan tedavi planı aşağıdakilerden hangisidir? , ,
A) Adjuvan tedaviye gerek yoktur B) Kemoterapi+radyoterapi C) Radyoterapi D)
Kemoterapi+tamoksifen
E) Kemoterapi
vardır. Hastada lenf nodu metastazı olduğu için adjuvan kemoterapi endikasyonu
hormonoterapide Postmenapozal ve tamoksifen östrojen veya reseptörü aromataz de
pozitif inhibitörleri olduğu verilir. için adjuvan Doğru cevap: D
84. Aşağıdakilerden hangisi proliferatif meme hastalıklarından biri M?
A) Sklerozan adenozis B) Radial Sklerozan lezyon C) İntraduktal papillomatozis D)
Duktal ektazi
E) Duktal epitelyal hiperplazi
Memenin nonproliferatif hastalıklan
- Kistler ve apokrin metaplazi . Duktal ektazi - Kalsif'ikasyonlar . Hatîf
hiperplazi - Fibroadenomlar Memenin atipisiz proliferatif hastalıklan _
' Sklerozan adenozis - Radial ve kompleks Sklerozan lezyonlar - Duktal epitelial
hiperplazi - İntraduktal papillom .Memenin.atipikproliferatiihastalıklan_._. ___
___.._.__._..,__.____...
. Atipik lobüler hiperplazi - Atipik duktal hiperplazi
Doğru cevap: D
85. yüzeyli, Otuz beş lastik yaşındaki kıvamında, bir kadın 3 cm hastaya çapında
yapılan lezyon eksizyonel çıkarılıyor. biyopsi Patoloji ile düzgün raporu
phylloid tümör olarak rapor ediliyor.
Bu hangisidir? hastanın bundan sonraki en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden A)
Sadece gözlem B) 1 cm'lik maıjinle reeksizyon C) Basit mastektomi D) Modifiye
radikal mastektomi
E) Tamoksifen tedavisi
Filloid tümörler klinikte keskin sınırlı, mobil, sert, düzgün yüzeyli kitle olarak
ele gelir. Herhangi bir boyutta olabilmekle beraber genellikle 45 cm'ye ulaşan ve
fıbroadenoma göre biraz daha ileri yaşlarda görülen lezyonlardır.
Daha yüksek mitoz oranına sahip ve çevreye invazyon gösteren tümörler daha agresif
davranırlar. Lokal rekürens riski nedeni ile geniş lokal eksizyonları uygun tedavi
yaklaşımıdır. Ancak lokal rekürens riskine karşı yakından takip edilmelidir.
Doğru cevap: B
86. Lobüler karsinoma in situ ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) Bilateral olma riski yüksektir. B) İnvazif kansere dönüşme riski yüksektir. C)
Aksiller metastaz yapma olasılığı düşüktür. D) Postmenopozal dönemde sık görülür.
E) Mamografık bulguları yoktur. Lobüler karsinoma in situ (LKIS) noninvazif meme
kanserlerinin yaklaşık 1/ 3’ünü oluşturur. LKIS çoğunlukla insidental olarak
bulunur. LKIS hemen hemen hiç palpe edilemez ve DKIS'ta görülen
mikrokalsitîkasyonlar da görülmez. LKlS'Ii hastaların %75’i premenapozaldir. Karşı
memeden biyopsi alındığında %30— 50’sinde LKIS saptanır.
LKIS’li hastaların 1I3’ünde invazif kanser gelişir. Bu kanserlerin yarısı aynı
memede diğer yarısı karşı memede gelişir. LKIS’Ii hastalarda her iki memede risk
altındadır. Bütün LKIS’li alanları çıkarmak ve memeyi korumak multifokalite nedeni
ile mümkün değildir. Bu nedenle iki seçenek vardır: ya sonunda kanser gelişme
olasılığına karşı yakın gözlem ya da bilateral total mastektomi yapılır. Özellikle
aile öyküsü varsa bilateral mastektomi seçilmelidir.
İnsidans %5-10 %2-5 Cinsiyet ayırımı %1’i erkekte Erkekte görülmez Ortalama görülme
yaşı 54-58 44—47 . . Kitle, ağn, meme başı Klınık bulgu akıntısı Yok Mamografi
bulgusu Mikrokalsilikasyonlar Yok Premenopozal 1/3 2/3 Şenkron ınvazıf kanser %2_46
% ınsıdansı Mu ltisentrisite %40-80 %60-90 Bilateralite %10-20 %50-70 Aksıller lenf
dugumu %1_2 % metastazı İnvaziv kanser gelişimi %25-70 %25-35 Lateralite
İpsilateral Bilateral Invazıv kanser tanısına 54 0 sene 1520 sene dek geçen sure
Invazıv kanser hıstolopk Duktal Duktal tıp
Yerel eksizyon :ı: SLNB + Takip / Takip + Tedavi Radyoterapi, tamoksifen /
bilateral
Total mastektomi + SLNB mastektomi
Doğru cevap: D
41
ır
42”
87. öncelikle Meme başı aşağıdakilerden ve areolada ekzamatoid hangisi
düşünülmelidir?
lezyonu olan yaşlı bir hastada A) inflamatuvar karsinom B) İnfiltratif duktal
karsinom C) Allerjik dermatit D) Benign fibröadenöm' E) Memenin Paget hastalığı
Doğru cevap: E
88. Bir önceki (87 numaralı) sorudaki hastanın kesin tanısı için aşağıdakilerden
hangisi yapılmalıdır?
A) Mamografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Meme başı biyopsisi D) Kemik iliği
incelemesi
E) MRI
görülür. (Paget Meme Meme başının başı hücreleri) Meme ve başı ekzamatoid areoladan
epitelin ve areolada yapılan tabakaları lezyonudur. geniş biyopside arasında
stoplazmalı, Sıklıkla süt bulunur. kanallarında ödem soluk ve inflamasyon vakuollü
malign hücreler hücreler vardır. Doğru cevap: C
89. kabalaşma Bir hissi, hasta; sıklıkla yemeklerden şikayetleriyle geceleri
gözlenen sonra başvuruyor.
sternum öksürük arkasında ve son yanma, zamanlarda ağrı, dolgunluk sesinde Bu
hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus alt ucu kanseri B)
Gastroözefageal reflü C) Akalazya D) Duodenal ülser E) Kolelitiazis
yoktur. semptomlar gastrik da Gastroözefagial patolojilerinin ilgili veya Sternumun
olabilir. duodenal akalazya, yaklaşık reflü arkasında ülser difüz % (GÖR) 75'ini ve
spazm, koroner yanma oluşturur. sık karşılaşılan özefagus arter hissi hastalığı
GÖR'ye ve regürjitasyon karsinomu, bir gibi spesifik hastalık pekçok kolelitiasis,
belirti gibi başka olup, sık ve özefagus hastalıkla rastlanan bulgular gastrit,
ağrısı, atipik GÖR reküren semptomlar hastalığı nefes pnömoni, tıkanması, olanlarda
idiopatik olabilir. kronik Bunların bulantı, pulmoner öksürük, kusma, dışında
fibrozis wheezing yemek GÖR ve astım hastalığına sonrası ve gelişebilir. ses
boğuklaşması dolgunluk, bağlı bronşiolit, göğüs gibi Cerrahi girişim
endikasyonları:
- Medikal tedaviye yanıt alınamaması - Yapısal AÖS bozukluğu - Genç hastalar -
Darlık gelişimi — Barrett özefagusu gelişmesi
Doğru cevap: B
90. Uzun süredir retrosternal yanma şikayeti olan ellisekiz yaşındaki bir erkek'
hastada son zamanlarda yutma güçlüğü ve kilo kaybı ortaya çıkmıştır. İncelemede
özefagus alt 1/3 kısmında adenokarsinom saptanıyor.
Bu hastadaki bu tabloyu açıklayacak en olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akalazya B) Tilozis C) HPV D) Barrett özefagus E) Özefagus divertikülü
Sorudaki hastada özefagus kanseri tanımlanmaktadır. Özefagus kanserlerinin büyük
bölümü skuamöz karsinomdur. Adenokarsinom genellikle reflü komplikasyonu olan
Barret özefagusuna bağlı gelişir.
Barrett özefagus: Özefagusun normal skuamöz epitelinin kolumnar epitel ile yer
değiştirmesidir. Gastroözefagial reflü olan hastaların %10'nunda gelişir. Bu
hastalığın doğal seyrindeki son aşamayı oluşturur. Premalign bir lezyondur.
Komplikasyonları:
— Ülserasyon — Kanama — Striktür — Malignensi gelişimi
Diğer şıklardaki hastalıklarda özefagus kanserine neden olabilir, fakat onlarda
yassı hücreli kanserler gelişir.
Doğru cevap: D
91. Kırk bir yaşında bir erkek hasta sindirilmiş ve sindirilmemiş yiyeceklerin ve
tükürüğünün ağzına gelmesinden şikayet etmektedir. Çekilen özefago— gramda kuş
gagası deformitesi görülüyor. Aşağıdakilerden hangisi bu durumla ilgili olarak en
doğrudur? A) Bu hastalığın ilerlemiş durumunda göğüs ağrısı sıklıkla gelişir. B)
Çoğu hasta da katı gıdalarla başlayan yutma güçlüğü vardır. C)Manometri ile alt
ösofageal sfinkterin artmış dinlenme basıncı
gösterilebilir. D) Cerrahi tedavide ilk olarak distal özefagusun rezeksiyonu ve
midenin
diafragma üzerinde özefagus ile anastomozu uygundur. E) Bu hastalığa sahip hastalar
artmış karsinom riski taşımaz. Soruda akalazya tanımlanmaktadır. Akalazya,
nörojenik dejenerasyon nedeni ile gevşeyemeyen, alt özefageal sfinkterin primer
bozukluğu olup disfaji, noktürnal regürjitasyon ve kardiyak olmayan göğüs ağrısının
en sık nedenidir. Karakteristik olarak başlangıçta soğuk ve sulu gıdalara disfaji
daha fazladır.
Ağrı hastalığın başlangıcında daha fazladır ve dilatasyon arttıkça azalır.
Akalazyanın kesin tanısı manometrik çalışmalarla konulur. Baryumlu özefagus
grafisinde alt uçta kuş gagası şeklinde, giderek daralan özefagus görünümü vardır.
Özefagus karsinomu gelişme riski 7 kat artar. Tedavi öncelikle dilatasyon veya
botulinum toksin enjeksiyonu sonra özefagomiyotomidir.
Doğru cevap: C
ır
92. Yetmiş iki yaşında özefagus 25. cm’de yassı hücreli karsinomu olan hastada
ameliyat öncesi invazyon derecesi ve cerrahi olarak rezeke edilebilmelerinin
belirlenmesinde aşağıdaki tetkiklerden hangisi & uygundur?
A) Bilgisayarlı tomografi
B) Magnetik rezonans görüntüleme C) Üst endoskopi D) Endoskopik ultrasonografi E)
Kontraslı özefagograf'ı
Endoskopik ultrasonografi, tümörün özefagus duvar penetrasyonunun belirlenmesi ve
lenf nodlarının saptanması açısından önemli bilgiler vererek; cerrahi olarak tedavi
edici rezeksiyon şansını ameliyat öncesi büyük oranda belirleyebilmektedir.
Duvara ve çevre dokulara penetre ve beşten fazla lenf nodu olması durumunda
öncelikle tedavi edici bir cerrahi uygulanamamaktadır.
Doğru cevap: D
93. Kırk iki yaşındaki bir hasta bulantı ve kusma sonrası gelişen ani göğüs ağrısı
şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol plevral aralıkta efüzyon ve deri altı
amfizemi saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus rüptürü B)
Akciğer kist hidatik rüptürü C) Paraözefageal herni D) Pankreatit E) Bronş rüptürü
Özefagusun spontan perforasyonu (Boerhaave’s sendromu) çoğunlukla şiddetli kusmaya
ikincil gelişen acil bir durumdur. Ani gelişen substemal şiddetli ağrının olması
perforasyon için tipiktir. Perforasyon en sıklıkla sol plevral kaviteye doğru
olduğundan, sol efüzyon ve deri altı amfizem saptanır.
Doğru cevap: A
94. Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta şiddetli bir kusma sonucunda retrostemal
ağrı ve solunum sıkıntısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik
muayenede taşikardi, hipotansiyon ve sol akciğerde havalanma azlığı saptanıyor.
A) Mallory-Weiss yırtığı B) Zenker divertikül perforasyonu C) Boerhaave sendromu D)
Trakeoözofageal fistül E) Zuska hastalığı
Kusma intragastıik basınçta ani bir artışa yol açar. Bu gerginlik özefagogastrik
bölgede çeşitli yırtılmalara neden olabilir. Yırtık, mukoza ve submukoza
seviyesinde ise üst gastrointestinal kanama nedenlerinden Mallory-Weiss sendromuna
yol açar. Eğer yırtılma tüm duvarı tutuyorsa perforasyona neden olur.
Boerhaave sendromu genellikle postemotojeniktir. Kusma intragastrik basınçta ani
bir artışa yol açar. Bu gerginlik özefagogastrik bölgede çeşitli yırtılmalara neden
olabilir. Yırtık, mukoza ve submukoza seviyesinde ise üst gastrointestinal kanama
nedenlerinden Mallory-Weiss sendromuna yol açar. Eğer yırtılma tüm duvarı tutuyorsa
perforasyona neden olur. Perforasyon genellikle gastroözefageal bileşkenin hemen
üzerinde ve sol lateral duvardadır.
Doğru cevap: C
95. Üç ay önce vagotomi, antrektomi ve Billroth ll gastrojejunostomi ameliyatı olan
45 yaşında erkek hasta yemeklerden sonra epigastrik dolgunluk ve sağ üst kadran
rahatsızlığından şikayet ediyor. Yemek artıkları içermeyen safralı kusma sonrasında
ağrısı geçiyor.
A) Dumping sendromu B) Afferent loop sendromu C) Duodenal güdük sızdırması D)
Gastrik çıkış obstrüksiyonu E) Efferent loop sendromu
Mide rezeksiyonlarından sonra geç dönemde gelişebilecek komplikasyonlardan biri
afferent loop sendromudur. Afferent Ioopun, stomada veya stomaya yakın bir bölgede,
mekanik parsiyel obstrüksiyonuna bağlıdır. Hastalarda postprandiyel kramp şeklinde
karın ağrısı vardır. Ağrıyla birlikte fışkırır tarzda kusma olur ve ağrı kusma ile
geçer. Kusma gıda artıkları içermez.
Efferent loop sendromunda kusma gıda atıkları içerir. Duodenal güdük kaçağı
postoperatif dönemde drenlerden safralı getiri olmasıyla tanı konur.
Doğru cevap: B
96. Kronik, aralıklı epigastrik ağrıdan şikayet eden 55 yaşında erkek hastaya
yapılan gastroskopide, küçük kurvaturun distalinde 2 cm’lik bir ülser saptanıyor.
Ülserden yapılan biyopside malignite saptanmıyor. Hastaya gastrik ülser tanısı ile
6 haftalık medikal tedavi uygulanıyor. Yapılan kontrol gastroskopide ülserde
değişiklik olmadığı görülüyor.
Bu hastada bu aşamada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tıbbi tedavinin tekrarlanması B) Ülserin lokal eksizyonu C) Bilateral trunkal
vagotomi ve piloroplasti D) Yüksek selektif vagotomi E) Ülseri çıkaracak şekilde
mide rezeksiyonu
Benign gastrik ülserlerin çoğu küçük kurvatura ve antruma Iokalizedir. Çoğu 6
haftalık medikal tedavi ile iyileşir. Bazen tedavi süresi biraz daha uzatılsa da bu
sürede iyileşmeyen gastrik ülserlere cerrahi tedavi uygulanır. Ülseri çıkaracak
şekilde mide rezeksiyonu ve sonrasında gastroduodenostomi veya gastrojejunostomi
yapılabilir. Ameliyata vagotomi eklenmesi tartışmalıdır.
Doğru cevap: E
GENELWCER'RAHİ VAl<A SORULARI
97.Aşağıdakilerden hangisi mide kanseri için her zaman inoperabilite
kriteri d_eğM?
A) Virchow nodülü saptanması B) Rektal tuşede rektal rafin saptanması C) Karında
asit
D) Tümörün palpasyonla ele gelmesi E) Karaciğerde multipi metastazlar
Karaciğer metastazı ve Virchoıv nodülü uzak metastaz olduğu için, karında asit ve
rektal raf (Blummer shelf) yaygın peritoneal tutulumu ifade ettiği için hastanın
ilerlemiş gastrik malignensi olarak değerlendirilmesine neden olur. Bu durumda
küratif cerrahi tedavi mümkün değildir.
Tümörün palpe edilmesi ise tek başına cerrahiyi engelleyecek bir unsur değildir.
Doğru cevap: D
98. Peptik ülser nedeni ile 1 yıl önce antrektomi+Bil|roth Il gastrojejunostomi
yapılan 45 yaşındaki erkek hastada midepigastrik bölgede antiasit ile düzelmeyen,
yemekle artan ağrı ve zaman zaman safralı kusma oluyor. Endoskopide midede diffüz
süperlisyal eritematöz değişiklikler saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Afferent loop sendromu B)
Alkalen reflü gastrit C) Efferent loop sendromu D) Endoskopide görülemeyen rekürren
anastamotik ülser E) Dumping sendromu
Alkalen reflü gastritte yemeklerle artan ağrı mevcut olup antiasitlere yanıt
yoktur. Endoskopi kesin tanıyı koyar.
Afferent loop sendromunda ise endoskopide mide de eritematoz değişiklikler
görülmez. _ , , , ,
Doğru cevap: B
99. Bir önceki (98 numaralı) hastanın kesin tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) H2 reseptör antagonisti ve alüminyum içeren antiasit B) Kolestiramin C)
Metoklopramid D) Sukralfat E) Roux-en-Y gastrojejunostomiye dönüştürülmesi
Pilor, mide boşalımının regülasyonunun yanısıra duodenumdan mideye reflüyü de
önlemektedir. Pilor fonksiyonunun bozulması sonucu safralı duodenal içeriğin mideye
kontrolsüz geçişi gastrite neden olmaktadır.
Epigastrik ağrı, safralı kusma ve kilo kaybı gözlenmektedir. En çok Billroth II
ameliyatından sonra görülür.
Medikal tedavinin başarılı olmadığı durumlarda Roux en Y gastrojejunostomi
yapılmaktadır.
Doğru cevap: E
100.Tip 1 mide benign ülserinin patogenezinde genellikle aşağıdakilerden
hangisi görülür?
A) Antrum stazı B) Hiperpepsinojemi
C) Mide stazına ikincil hipergastrinemi D) Mide mukoza bariyerinin defektif olması
E) Paryetal hücre sayısının artmasına ikincil asit hipersekresyonu
GASTRİK ÜLSER
Lokalizasyonuna göre 5 tip gastrik ülser tanımlanmıştır:
Tip 1: En sıklıkla proksimal antrumda lokalize olmakla beraber fundus, korpus ve
antrumda herhangi bir yerde lokalize olabilir (% 60).
Tip 2: Duodenum ülserine bağlı gelişen mide ülseri
Tip 3: Prepilorik ve pilor kanalı ülserleri (<% 20)
Tip 4: Kardiya ülserleri ,küçük kurvatura yakın(<% 10)
Tip 5: Midenin herhangi bir yerinde ancak NSAID veya aspirin gibi ilaçlara sekonder
gelişmiş
Doğru cevap: D
101.Yirmi beş yaşındaki bir erkek hasta ani başlangıçlı bir epigastrik ağrı ile
başvuruyor. Ayakta göğüs grafisinde serbest intraperitoneal hava görülüyor.
Bu hastaya yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A) Endoskopi B) Baryumlu grafi C) Gözlem D) Gastrogratinli grafi
E) Laparotomi
Olası tanı duodenal ülser perforasyonudur. Dolasıyia Iaparotomi gereklidir.
Doğru cevap: E
102.0rta yaşlı bir erkek hasta epigastrik ağrı, kilo kaybı ve ishal şikâyetleriyle
başvuruyor. Laboratuvar incelemelerinde hastada hipoproteinemi olduğu belirleniyor.
Yapılan endoskopide proksimal mide gastrik kıvrımlarında kabalaşma ve endoskopi
biyopsisi sonucunda yüzey mukus sekresyonu yapan hücrelerde diffüz hiperplazi
saptanıyor.
A) Gastrik antral vasküler ektazi B) Menetrier hastalığı C) Dieulafoy's lezyonu D)
Divertikül
E) Leyomiyom
HİPERTROFİK GASTRİT (MENETRIER HASTALIĞI)
- Proksimal midenin gastrik katlantılarının hipertrofisi ile karakterize,
gastrik epitelin nadir görülen inflamatuvar hastalığıdır.
- Ileri evrelerde epitel büyük, multiple polipoid görünüm kazanabilir. Normalde
büyük moleküllere geçirgen olmayan gastrik epitelden fazla miktarda plazma proteini
kaybedilir.
47
Ir
' Etiyolojibilinmemektedir.
- Menetrier hastalığı karakteristik olarak hipoklorhidri ile ilişkilidir. -
Hastalığın, normal veya artmış asit sekresyonu ve protein kaybı olmaması ile
karakterize hiperplastik hipersekretuvar varyantı da vardır.
- Proksimal mide de dev gastrik katlantılar bulunur, antrum genellikle
normaldir.
- Bunlardan yapılan mukozal biyopsiler, mukus sekrete eden yüzey hücrelerinin difüz
hiperplazisini gösterir. Mide kanseri için artmış risk söz konusu olabilir. -
Hastaların çoğu orta yaşlı erkek hastalar olup, klinik olarak epigastrik karın
ağrısı, kilo kaybı, diare ve hipoproteinemi görülür. Bazen hastalık kendiliğinden
gerileyebilir.
- lyi birdestek tedavi ile hastaların çoğu tedavi edilebilirken, hipoproteinemi
gelişen olgularda gastrektomi gerekebilir.
Doğru cevap: B
103.Günde iki paket sigara içen, 20 yaşındaki erkek tıp fakültesi öğrencisinde,
şiddetli epigastrik ağrı mevcuttur.
Duodenal ülserden şüphelenilen hastaya en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Bazal gastrik asit düzeylerinin ölçümüdür B) Üst gastrointestinal endoskopi
yapılmalıdır C) Üst gastrointestinal radyografik araştırmalardır. D) Sigarayı
bırakmasını önermek ve bir H2 bloker ilaç reçete etmektir. E) Ultrasanografı
Semptomatik genç hastalarda, diagnostik çalışmalar yapılmadan, ampirik tedavinin
başlanması uygun olur. Ancak hasta sigara içmeye devam ettiği sürece bu tedavi
başarılı olamaz. Hasta bu tedaviye yanıt vermezse endoskopik ya da radyolojik
çalışmalar % 90’ın üzerinde teşhis koydurucudur.
Duodenal ülserli hastalarda sıklıkla karşılaşılan H. pilori enfeksiyonunun
tespitinde, bakterinin ürettiği üreazı saptayan solunum testi faydalıdır ancak
teşhiste ilk adım değildir. Bazal gastrik asit üretiminin ölçümü geçmişte yaygın
olmakla birlikte günümüzde yerini başka tekniklere bırakmıştır.
Doğru cevap: D
104.Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen peptik ülser nedeniyle yapılan Billroth Il
operasyonundan iki yıl sonra 45 yaşındaki bayan hastada yemek yedikten 30 dakika
sonra çarpıntı, terleme, diare ve flushing oluşmaktadır.
Bu durum en yüksek olasılıkla aşağıdakilerden hangisine bağlıdır?
A) Afferent loop sendromu B) Efferent loop sendromu C) Alkalen reflü gastrit D)
Roux staz sendromu E) Dumping sendromu
Gastrektomi yapılan bir hastada yemeklerden sonra çarpıntı, terleme diyare erken
dumping düşündürür. Afferent loop sendromunda kustuktan sonra rahatlama ve ağrının
geçmesi söz konusudur. Aikalen reflü gastritte ise kustuktan sonra ağrı geçmez ve
kusmukta gıda artıkları bulunur. Efferent loop sendromunda da kusmukta gıda
artıkları mevcuttur. Afferent loop sendromu kusmukta gıda artıkları bulunmaz.
Doğru cevap: E
105.Gastrointestinal tümörlerle (GİST) ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) En sık midede görülür. B) Metastatik hastalığında imatinib mesilat kullanılır.
C) Mide GİST lerinde rutin D2 lenf nodu diseksiyonu uygulanır. D) Mideden sonra en
sık ince bağırsakları tutar. E) Primer tedavi yöntemi cerrahidir.
Malign Gastrointestinal Stromal Tümör
Tüm malign mide tümörlerinin %1’ini oluşturur. Tüm gastrointestinal sistem malign
stromal tümörlerinin 2I3’ü midede gelişir. Gastrointestinal stromal tümörler
mezenkimal dokuda belirsiz bir hücreden köken alırlar. Gastrointestinal stromal
tümörler yavaş büyüyen, submukozal tümörlerdir. Fundus ve antrumda da
bulunabilmelerine rağmen çoğu midenin korpusunda yerleşir. Hemen daima tek lezyon
olarak bulunurlar. Küçük lezyonlar nadiren ülserasyon ve kanamaya neden oldukları
için genellikle tesadüfen saptanırlar. Daha büyük tümörler kilo kaybı, karın
ağrısı, dolgunluk, erken doygunluk ve kanamaya neden olabilir ve karında palpe
edilen kitle oluşturabilirler. Lenfatik yayılım nadiren görülebilirse de esas
yayılım yolu hematojendir ve bu yolla sıklıkla karaciğer velveya akciğer
metastazları gelişir. Tanı endoskopi ve biyopsi ile konulur. Semptomatik tümörler
ve boyutu 2 cm’nin üzerindeki tümörler çıkarılmalıdır. Prognoz tümör boyutu ve
mitoz sayısına bağlıdır. Komşu yapılara invazyon malignensi kanıtıdır. Düşük
grade'li tümörlerin çoğu kür edilebilirken (5 yıllık sağkalım % 80), yüksek
grade’li tümörlerin prognozu kötüdür (5 yılık sağkalım % 30). Gastrointestinal
stromal tümörlerde c-kit protoonkogeni genellikle bulunur. Bu genin tirozin kinaz
ürününün aktivitesini bloke eden kemotöropatik ajan olan imatinib metastatik veya
cerrahi olarak çıkarılamayan gastrointestinal stromal tümörlerde umut verici bir
ilaçtır.
Doğru cevap: C
49
'50'
106.Yetmiş dört yaşında erkek hasta iştahsızlık, kilo kaybı ve halsizlik nedeniyle
doktora başvuruyor. Yapılan fızik muayenedeepigastrik hassasiyet dışında sol
supraklaviküler bölgede sertgfıkse'lenfadenopati saptanıyor.
Bu hastada tanıya yönelik olarak kullanılacak en güvenilir yöntem hangisidir?
A) Endoskopik ultrasonografi B) Endoskopi , C) Kolonoskopi D) Bilgisayarlı
tomografi
E) Anjiyografi
Epigastrik ağrı ve kilo kaybı mide kanserinin önemli klinik bulgularındandır.
Sol suprafolliküler fossadaki metastatik lenfadenotininde olması öncelikle mide
kanserini düşündürür. Kesin tanısı da endoskopi ile konur.
Dnğru cevap: B
107.TNM sınıflama sistemine göre, aşağıdakilerden hangisi erken mide kanseri
göstergesidir?
A) T1N1 B) T2N0 C) T2N1 D) T3N0 E) T4N0
Erken mide karsinomları:
Lenf nodu metastazı olsun ya da olmasın midenin mukoza ve submu kozasına sınırlı
adenokarsinom olarak tanımlanır. Sadece mukozayı tutan olgularda %5, submukozayı da
tutan olgularda %20; ortalama olarak erken mide kanserlerinde %10 lenf nodu
metastazı vardır. Erken mide kanserlerinin yaklaşık %70’i iyi diferansiye
tümörlerken %30’u kötü diferansiyedir. Erken mide kanserlerinin lümene protrüzyon
gösteren, tip I; hafif yüksek, tip Ila; düz, Ilb; hafif deprese, IIc ve derin
ülsere, tip III olmak üzere 3 tipi mevcuttur.
Sadece mukozaya sınırlı erken mide kanserlerinde 5 yıllık sağkalım %99; submukozaya
sınırlı lezyonlarda %93; lenf bezi tutulumu olduğunda bu rakam yaklaşık %70'e
düşmektedir. Yeterli rezeksiyon ve Ienfadenektomi ile genel kür oranı %95'tir.
Erken mide kanseri bazı mide dışı malignensiler ile senkron veya metakron olarak
bulunabilir: Hodgkin hastalığı, leiomyosarkom, endometrial karsinom, kolon kanseri,
anüsün bazaloid tümörleri gibi. Bunların yaklaşık %44’ü mide dışı malignensiler
nedeni ile ölmektedirler.
Mide kanserlerinin en yaygın evrelendirme sistemi tümörün invazyon derinliği (T),
lenf (M) TNM nodu evrelendirme metastaz durumu sistemidir: (N) ve uzak metastazın
olup olmamasına dayanan T : Primertümör
Tis: Karsinoma in situ, lamina propria invazyonu olmaksızın intraepitelyal
tümör.
T1 : Lamina propria veya submukozayı invaze eden tümör
T2 : Muskularis propria veya subserozayı invaze eden tümör T3 : Çevre organ (yapı)
invazyonu olmaksızın serozayı (Visseral periton)
penetre eden tümör
T4 : Çevre organ (yapı) invazyonu yapan tümör
N : Bölgesel lenf nodu
N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1 : 1-2 bölgesel lenf nodu metastazı N2 : 3—6 bölgesel lenf nodu metastazı N3 : 7
ve daha fazla lenf nodu metastazı
M : Uzakmetastaz
MO : Uzak metastaz yok
M1 : Uzak metastaz
Bu durumda uzak metastazı olmayan hertürlü T1 tümör erken ever mide tümörü olarak
yorumlanabilir.
Doğru cevap: A
108.Özefagus—mide birleşkesine yakın yerde ve küçük kurvatur üzerinde 8 mm çapında
lezyon saptanan bir hastada çekilen bilgisayarlı tomografi normal olarak bulunuyor.
Yapılan biyopsi sonucunda lezyon mukoza lenfoid doku tümörü (MALToma) olarak
bildiriliyor. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakiierden hangisidir? A) Radikal
gastrektomi ve Roux—en—Y özofagojeju—nostomi B) Proksimal gastrektomi ve
özofagogastrostomi C) Metastaz taraması, Helicobacter pylori'ye yönelik tedavi,
kemoterapi ve
radyoterapi D) Yalnızca Helicobacter pylori'ye yönelik tedavi E) Kama rezeksiyon
Mide Ienfomalarının çoğu B-hücre tipli olup, mukoza ile ilişkili lenfoid dokudan
(mucosa-associated Iymphoid tissue -MALT) geliştiği düşü- nülür. Kronik gastrit
gelişirken midede artan MALT, malign dejenerasyon gösterebilir. Sorumlu faktörün
yine H. pylori olduğu düşünülmektedir.
Gastrik lenfoma insidansının yüksek olduğu toplumlarda H. pylori enfeksiyonu
insidansı da yüksektir. Mide Ienfomalı hastalarda da genellikle H. pylori
enfeksiyonu bulunur.
Düşük grade MALT lenfoma, H. pylori ile ilişkili kronik gastrit zemininde gelişir.
Nispeten zararsız bu tümör daha sonra yüksek grade Ienfomaya dönüşebilir. H. pylori
eradike edildiğinde ve gastrit düzeldiğinde düşük grade MALT lenfoma sıklıkla
kaybolur. Düşük grade MALT lenfoma cerrahi bir lezyon değildir. Bununla birlikte
yakın takip gereklidir.
Yüksek grade mide lenfomaları ise çok farklı olup, agresif tedavi gerektirirler.
Doğru cevap: D
109.Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen peptik ülser nedeniyle yapılan Billroth II
operasyonundan iki yıl sonra 45 yaşındaki bayan hastada yemek yedikten 30 dakika
sonra çarpıntı, terleme, diare ve flushing oluşmaktadır.
Bu durum en yüksek olasılıkla aşağıdakilerden hangisine bağlıdır?
A) Afferent loop sendromu B) Efferent loop sendromu C) Alkalen reflü gastrit D)
Roux staz sendromu E) Dumping sendromu
ır
GENEL CERRAHİ VAKA SORULARI '
“52
Erken postprandial dumping:
Semptomlar genellikle yemek sırasında veya hemen sonrasında başlar.
Vazomotor halsizlik, dolgunluk sonuçlanan semptomlar hakimdir (40 - 60 dakika sonra
bulgular kaybolur); baygınlık, baş dönmesi, soğuk terleme ve çarpıntı,
epigastriumda ve çalkantı hissi vardır. Bazı hastalarda bu bulguları diyare ile
intestinal kramplar izler.
Yüksek açar. bypass edilmesi karbonhidratlı mideden gıdalar jejunuma semptomları
hızlı, sürekli artırırlar. ve kontrolsüz Pilorun kesilmesi boşalmaya veya yol
semptomlar Hipeıtonik kandan bağırsak bir ortaya sıvı Iümenine çıkar. jejunuma bol
gelince, su çekilir, bu plazma sıvının izotonik volümü düşer yapılması ve vazomotor
amacı ile geçer Gerilen (serotonin, jejunum duvarından nörotensin, da bazı VIP).
vazoaktif madde ve peptidler salınarak kana Doğru cevap: E
11 0.0tuz sekiz yaşında bir erkek hasta masif hematemez ve hipovolemi bulguları ile
geliyor. Hastaya İ.V. sıvı yüklenmesi ve 3 ünite eritrosit süspansiyonu verilerek
hasta hemodinamik olarak stabilize ediliyor. Fakat hastanın stabilizasyonu için
yeni sıvı ve kan ihtiyacından kanamanın devam ettiği anlaşılıyor. Yapılan endoskopi
yoğun Iavaja rağmen midede taze kan toplanması nedeniyle başarılı olamıyor.
Tanıda bundan sonra en uygun seçim aşağıdakilerden hangisidir? A) Sintigrafı
B) Baryumlu grafiler C) Çift kontrastlı grafı D) Selektif viseral anjiyografi E)
Endoskopinin 48 saat sonra tekrarlanması
olması Üst GIS halinde kanamasında anjiyografi ilk tercih başarılı endoskopi bir
şekilde yapılmasıdır. kanama odağını Endoskopinin gösterebilir. başarısız Doğru
cevap: D
111.Wrmi yaşındaki erkek hasta % 40 yanık nedeniyle cerrahi yoğun bakım ünitesinde
yatmaktayken 5.gün melena saptanıyor. Hematokrit de % 36” dan % 30’a düşüyor.
Nazogastrik tüpten yapılan aspirasyonda az miktarda kan görülüyor.
Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Visseral anjiyografi B)
Sintigraü C) Baryumlu grafı D) Endoskopi
E) Cerrahi
STRES ÜLSERİ
ve sonucu akut reflüsü Bu intrakranialpatolojiveya lezyonlar gastroduodenal
oluşurlar.
ile splanknik majör cerrahi Iezyonlardır. vazokonstriksiyona cerrahi girişimler,
Stres (Cushing travma, ülserleri ülser) yanık bağlı gastrik gibi gastrik (Curling
bariyere durumlara kan ülser), zarar akımı ikincil veren şok, azalması gelişen
sepsis safra
Stres ülserleri için kesinleşmiş 8 risk faktörü tanımlanmıştır.
- Çoklu sistem travması - Hipotansiyon - Solunum yetersizliği - Böbrek yetersizliği
.
- Sepsis ' Sarılık - Yanıklar - Yakın zamanlı cerrahi girişim.
Üst GlS kanama şüphesi olan her hastaya nazogastrik tüp takılmalıdır. Üst GIS
kanamasını ekarte etmenin tek yolu nazogastrikten gelen temiz safralı mide sıvısını
görmektir.
Kanamayı durdurmak için buzlu serum fizyolojik ile gastrik lavaj, sukralfat, H2
reseptörleri antagonistleri. proton pompa inhibitörleri, vasopresin infüzyonu
uygulanır.
Hasta stabilize edildikten hemen sonra özafagogastroduoden oskopi yapılmalıdır. Hem
tanı koydurur, hem de koagulasyon, enjeksiyon veya Iigasyon yardımıyla
tedavisağlar. Baryumlu üst GlS serilerikontrendikedir. Çünkü baryumun varlığı
radyonüklid ve anjiyografik çalışmaları engeller.
Doğra cevap: D
112.Altmış sekiz yaşında diabetik hastada (başka yandaş patoloji yok) kanayan
duodenal ülser mevcut. Nazogastrik sonda takılıyor, salin lavajı yapılıyor ve ilk
24 saatte 10 ünite kan transfüzyonuna rağmen aktif kanama hala devam ediyor.
Bu noktada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Vazopressin infüzyonu B) Proksimal gastrik vagotomi C) Bilateral trunkal
vagotomi, antrektomi ve gastrojejunostomi D) Gastroduodenal arterin anjiyografik
kateterizasyonu ve gelfoam em—
bolizasyonu E) Sütur Iigasyonu, bilateral trunkal vagotomi ve piloroplasti Vaka çok
fazla kanadığı ve 4 üniteden fazla kan transfüzyonu yapıldığı için cerrahi tedavi
uygulanmalıdır. Bu amaçla da trunkal vagotomi + piloroplasti ve sütur ligasyonu en
uygun cerrahi tekniktir.
Doğru cevap: E
113. Antrum kanseri nedeniyle subtotal gastrektomi + gastrojejunostomi yapılan 50
yaşındakierkek hastada postoperatif 4. Günde karın ağrısı ve ateş ortaya çıkıyor.
Batındaki drenden safralı sıvının geldiği görülüyor.
Bu hastada en_gjğsı tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Stomal obstrüksiyon B) Alkalen reflü gastrit C) Duodenal güdük kaçağı D)
Afferent loop sendromu E) Erken dumping
Doğru cevap: C
53
ll'
114.Bir önceki (113 numaralı) sorudaki vakanın tedavisi aşağıdakierden hangisi
olmalıdır?
A) Takip
B) Yoğun hiperalimentasyon tedavisi . C) Acil cerrahi
D) 48 saat sonra cerrahi E) H2 reseptör blokerleri
Duodenal güdük sızdırması:
Billroth Il ameliyatları sonrası % 3 görülür. Çok şiddetli ülsere bağlı, aşırı ne
db eleşmiş bir duodenumun uygun şekilde kapatılması mümkün olmayabilir. Aşırı
devaskülarizasyon ve dikiş doku nekrozuna neden olabilir. Periduodenal bölgede
kanama, enfeksiyon ve çevre dokuların nekrozuna neden olabilir. Dolayısıyla tüm
bunlar güdük kaçağına neden olabilir. Genellikle postoperatif 3 - 5. günde ortaya
çıkar. Ateş, karın ağrısı ve şok tablosu vardır. Dren varsa safralı drenaj
diagnostik bir bulgudur.
Periton boşluğundan safranın absorbsiyonuna bağlı 48 saat sonra sarılık
gelişebilir.
Kontrast radyolojik çalışmalar (gastrografin) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile de
tam konabilir.
Tedavi: Sağ üst kadranın drenajı, tüp gastrostomi, beslenme jejunostomisidir.
Yoğun destekleyici tedavi ve hiperalimentasyonla bu tistüllerin çoğu kendiliğinden
kapanabilmektedir.
Doğru cevap: B
115.İnce bağırsak pasaj grafisinde nodülasyon, derin ülserler, kaldırım taşı
manzarası, ip bulgusu ve yer yer hastalıksız alanlar görülen hastada
öncelikle aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz?
A) Tüberküloz enterit , B) Behçet hastalığı C) Tıfo enteriti D) Lenfoma
E) Rejyonel enterit
Uzun süreli, ataklar halinde karın ağrısı ve diaresi olan hastalarda Crohn
hastalığından şüphelenilmeli ve endoskopik ve radyolojik yöntemlerle
doğrulanmalıdır.
Endoskopide linear ülser ve transvers sinüslerin oluşturduğu karakteristik
“kaldırım taşı” görünümü; endoskopik biyopsi ile kronik inflamasyon ve granülomlar
saptanır. Baryumlu grafilerde segmenter tutulum, duvar . kalınlaşması, lümen
daralması (ip belirtisi), duvar rijiditesi ve fistüller gözlenebilir.
Doğru cevap: E
116.Aşağıdaki Iokalizasyonların hangisindeki karsinoid tümörlerin metastaz oranı en
azdır?
A) Kolon B) Jejunum C) İleum D) Apendiks
E) Rektum
GENEL CERRAHİ VAKA soııuwzı
Karsinoid tümörler enterokromaffın hücrelerden köken alırlar. Serotonin ve
substrans P olmak üzere çeşitli faktörler salgılanabilir.
Malignite potansiyelleri 4 faktöre bağlıdır.
1. Lokalizasyon: Lokalizasyona göre metastaz oranları; apendiks % 3, rektum % 18,
duodenum % 20, mide % 23, ileum % 35, kolon % 60.
2. Boyut: 1 cm’den küçük karsinoidler %2, 1—2 cm arasındaki karsinoidler
% 50, 2 cm'den büyük karsinoidler % 80-90 metastaz yaparlar.
3. İnvazyon derinliği: Submukozaya kadar inen karsinoidler metastaz yapmazken,
serozayı tutan karsinoidlerin % 70’i metastaz yaparlar.
4. Büyüme patterni: Histolojik büyüme patterni de sağkalımla ilişkilidir ve
prognostik öneme sahiptir.
Doğru cevap: D
117.Apendektomi sonrası patoloji raporu apendiks vermiformisin uç kısmında,
serozaya ulaşmayan, lenfatik ve mesoapendiks invazyonu göstermeyen 1 cm çaplı
karsinoid tümör olarak rapor ediliyor. Bu hastanın bundan sonraki en uygun tedavi
yaklaşımı aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) Reoperasyon—sağ hemikolektomi B)
Reoperasyon-lenfatik diseksiyon C) Radyoterapi D) Kemoterapi
E) Takip
Apendikste 1 cm'den küçük karsinoid var ve metastaz bulgusu yoksa sadece
apendektomi küratiftir.
Karsinoid tümörün boyutu 2 cm’den büyük ise sağ hemikolektomi yapılmalıdır. Tümör
boyutu 2 cm'den küçük olduğunda intramural lenfatik invazyon, serozal tutulum ve
mezoapendiks içinde mikroskobik tutulum olsa bile apendektomi yeterlidir, geniş
rezeksiyona gerek yoktur. Lenf bezi tutulumu olan olgularda ise sağ hemikolektomi
gerekir.| Appendiks karsinoidi
A/lX
' . ' Sağ
Appendektomı / hemikolektomi
Ucunda veya Tabanında veya ortasında ise mezoinvazyonu varsa
' - ' Sağ
Appendektomı hemikolektomi
Apandiks karsinoid tümörlerinde cerrahi yaklaşım
Doğru cevap: E
ır
GENEL CERRAHİ VAKA soauuxııı
118.Altmış yaşında erkek hastada perfore apandisit nedeniyle yapılan operasyondan 5
gün sonra titreme, yüksek ateş ve sarılık saptanıyor. Batın radyografisinde portal
sistemde hava görülüyor.
Bu vakanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Safra taşı ileusu
B) Amtizematöz kolesistit C) Assendan kolanijt D) Pylephlebitis
E) Mekanik ileus Pylephlebitisin en sık nedeni perfore apandisit nedeniyle yapılan
apendektomidir. *
Portal venin septik tromboflebitidir. Yüksek ateş, titreme, sarılık görülür.
Multipl karaciğer abselerine de yol açabilir.
Doğru cevap: D
119.0tuz sekiz yaşında bir erkek hasta akut apandisit ön tanısıyla|a ameliyata
alınıyor. Ameliyatta, çekum ve apendiksin normal olduğu, ancak ileumun son 50
cm'lik kısminin enflame. kırmızı ve hafif ödemli göründüğü saptanıyor. İİleumun bu
kısmının yumuşak olduğu ve proksimal ileumda genişleme olmadığı belirleniyor.
Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Yalnızca apendektomi
B) lleumun o segmentinin rezeksiyonu ve apendektomi C) Irrigasyon için karın içine
dren yerleştirilmesi ve apendektomi D) Apendektomi ya da ileum rezeksiyonu
yapmaksızın ameliyata son
verilmesi E) İleum ile çıkan kolon arasında bypass anastomoz
Crohn hastalığının bir'kısmının tanısı ameliyat sırasında konabilir. Sağ alt kadran
ağrısı olması nedeniyle rahatlıkla akut apendisitle karışabilir. Akut apendisit
tanısıyla operasyona alınan hastaların bir kısmında apendiks normal olabilir. Bu
durumda mutlaka apendiks normal bile olsa apendektomi yapılmalıdır. Tek istisna
yaygın çekum tutulumu olan Crohn hastalığıdır. Fakat burada çekum tutulumu olamdığı
için apendektomi yapılmalıdır. Herhangi bir Crohn komplikasyonu olmadığı içinde ek
başka cerrahi işleme gerek yoktur.
Crohn hastalığında cerrahi endikasyonlar:
Cerrahi rezeksiyon küratif olmamasına rağmen Crohn hastaların %70-80'ine,
nihayetinde cenahi tedavi gerekecektir. Cerrahi genellikle agresif medikal tedaviye
cevap vermeyen veya komplikasyon gelişen hastalar için düşünülmektedir. Eğer
semptomlar birkaç ay boyunca uygulanan agresif tedaviye rağmen sürerse veya agresif
tedavi azaltılır azaltılmaz semptomlar tekrarlarsa, medikal tedavi başarısızlığı
cerrahi tedavi endikasyonu olabilir. Ilaç tedavisine bağlı komplikasyonlar
gelişirse de cerrahi tedavi düşünülmelidir. Crohn hastalarının üçte biri intestinal
obstruksiyon nedeni ile cerrahi gerektirecektir. Bu hastalarda ameliyat sırasında
abse ve fistüllerle sıklıkla karşılaşılmasına rağmen bunlar nadiren tek başlarına
cerrahi endikasyonu oluştururlar.
Abselerin çoğu perkütan drenaja uygundur, fistüller ilişkili semptomlar veya
metabolik bozukluklar olmadıkça cerrahi tedavi gerektirmez. Büyüme geriliği Crohn
hastalığı olan çocukların %30'unda cerrahi tedavi endikasyonu
oluşturmaktadır. Cerrahi tedavi gerektiren daha nadir komplikasyonlar akut
gastrointestinal kanama ve kanserdir.
Makroskopik olarak hasta bağırsak segmentinin çıkarılmasını takiben primer
anastomoz tercih edilen cerrahi tedavi yöntemidir. Sadece daralarak obstruksiyona
yol açan segment çıkarılmalıdır. Çünkü tekrarlayan rezeksiyonlar nedeni ile Crohn
hastalığı kısa bağırsak sendromunun en sık nedenlerinden biri haline gelmiştir.
Ayrıca cerrahi sınırların arttırılması ile prognoz daha iyi olmaz ya da rekürens
şansı azaltılamaz.
Doğru cevap: A
120.Altmış üç yaşında erkek hasta sol alt kadran ağrısı ve diare nedeni ile
başvuruyor. Fizik muayenede 38“C ateş ve beyaz küre 15000/mm3, sol alt kadranda
hassasiyet ve defans saptanıyor.
Bu hastada tanı için lk olarak yapılacak tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ultrasonografi
B) Anjiyografi C) Bilgisayarlı tomografi D) Baryumlu kolon grafisi E)
Rektosigmoidoskopi
Yaşlı bir hastada sol alt kadranda ağrı, hassasiyet ve ateş saptandığında öncelikle
divertikülit düşünülmelidir. Akut divertikülit sol tarafta yerleşmiş bir apendisit
gibi bulgu verir.
Tanı hikaye ve fizik muayeneye dayanarak konulur. Eğer tanıda şüphe varsa tercih
edilecek yöntem bilgisayarlı tomografidir.
Doğru cevap: C
121.Altmış beş yaşında erkek hasta sol alt kadranda ağrı, idrardan sık sık dışkı
gelme şikayeti ile başvuruyor. Tomografisinde mesanede hava, baryumlu kolon
grafisinde mesane ile sigmoid arasında fıstül saptanıyor.
Bu hastada fistülün en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Ülseratif kolit
B) Mesane karsinomu C) Amibik kolit D) Divertikülit
' E) Sigmoid karsinom
Divertikülite bağlı olarak kolon ve mesane, vagina, ince bağırsaklar ve deri
arasında fistüller gelişebilir. Divertikülit, kolovezikal fistüllerin en sık
karşılaşılan sebebidir. Ikinci en sık sebep sigmoid karsinomudur.
Doğru cevap: D
122.Yetmiş beş yaşında erkek hasta idrar yaparken gaz geldiğinden yakınıyor.
Öyküsünde bir kez medikal olarak tedavi edilen divertikülit atağı tarifliyor.
Bu hastada bundan sonra & yapılacak tanısal test aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tomografi B) Sistoskopi C) Kolon grafisi D) İVP
E) Kolonoskopi
Ir
GENEL CERRAHİ VAKA sonumu
Kolovezikal fistülün saptanmasında en güvenilir tanı yöntemi sistoskopi ve
tomografidir. Sistoskopide %80—95 oranında fistül gösterilebilmektedir.
Tomografinin de fistülü gösterme oranı sistoskopiye yakındır.
Sistoskopide fistül traktüsünden gelen hava kabarcıklarının saptanması, fistülün
ağzının görülmesi veya bunun çevresindeki lokalize sistitin ve büllöz ödemin
saptanması ile tanı konulabilir. Fistül traktüsünden havanın geçmesi, baryum ya da
diğer opak maddelerin geçmesinden daha kolaydır. Daha az invazif olması nedeniyle
öncelikle tomograli tercih edilmelidir.
Doğru cevap: A
123.Altmış beş yaşında erkek hasta, halsizlik, kilo kaybı ve sağ alt kadranda
dolgunluk yakınmaları ile cerrahiye başvuruyor. Demir eksikliği anemisi saptanıyor.
Bu hastaya aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur?

A) Proktosigmoidoskopi B) Ultrasonografı C) Bilgisayarlı tomografi D) Kolonoskopi
E) Pozitron emisyon tomografi
Olası tanı çekum kanseridir. Bu aşamada yapılması gereken kolonoskopidir.
Seçeneklerde baryumlu grafi olsaydı da yanıt değişmeyecekti.
Doğru cevap: D
124.Nedeni bilinmeyen ateş etiyolojisi nedeni ile araştırılmakta olan hastanın
alınan kan kültüründe Streptococcus bovis bakterisinin ürediği saptanıyor.
Bu hastaya bundan sonra aşağıdaki tetkiklerden hangisi öncelikli olarak
yapılmalıdır?
A) Boğaz kültürü B) Akciğer filmi C) Kolonoskopi ' D) Abdominal USG
E) Idrar kültürü
Ateş etiyolojisi araştırılan kişilerde kan kültüründe Streptococus bovis
bakterisinin üremesi kolon karsinomu olabileceğini düşündürmeli, kolonoskopi ile bu
olasılık araştırılmalıdır.
Doğru cevap: C
125.0n beş yıldır ülseratif kolit tanısı ile izlenen ve sülfasalazin ile
semptomları kontrol altında olan 27 yaşındaki erkek hastanın son 2 aydır halsizlik
ve 10 kg'a ulaşan kilo kaybı yakınmaları var.
Bu hastanın tedavisinde bundan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Çift kontrast baryumlu kolon grafisi B) Kolonoskopi C) Serum CEA düzeyleri
bakılması D) Yüksek doz intravenöz steroid başlanması E) Azotioprin tedavisi
başlanması
Ülseratif kolitte 10 yıldan sonra kanser riski arttığı için ve hastada kilo kaybı
ve halsizlik gibi kolon kanserini düşündürübilecek semptomlar olduğundan kolonun
mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Bunun için çift kontrast baryumlu kolon grafisi
dekullanılabilir ama kolonoskopi daha güvenilir ve duyarlı bir yöntemdir.
CEA düzeyleri kanser taraması ve tanı için yardımcı yöntemler değildir. Tanı
konduktan sonra prognostik açıdan anlamlıdır.
Yüksek doz intravenöz steroid ve azotioprin ise ülseratif kolitin medikal
tedavisinde kullanılan ilaçlardır.
Doğru cevap: B
126.Karın ağrısı ve rektal kanama ile başvuran ülseratif kolitli bir hastanın
direkt batın grafısinde transvers kolon çapı 7 cm bulunuyor. Ateş: 3800, beyaz
küre: 12.000/mm3 bulunuyor.
Bu hastaya yaklaşımda en önemli adım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Gözlem B) Acil cerrahi C) Total kolektomi D) IV sıvı-elektrolit, steroid
tedavisi; eğer 24—36 saatte gerilemez veya
düzelmez ise kolektomi E) Kolostomi
Aktif ülseratif koliti olan hastaların bir kısmında kolonda dilatasyon ve buna
bağlı perforasyon olasılığı ortaya çıkar (Toksik megakolon).
Bu hastalarda baryumlu tetkiklerden, anti-diareyik ilaçlardan morfin kullanımından,
kolonik dilatasyonu arttıracağı için kaçınmak gerekir. Bağırsaklar istirahate
alınıp, sıvı elektrolit tedavisi, antibiyotikler ve kortikosteroidler ile agresif
şekilde tedavi edilmelidir. Eğer klinik durum bozulursa acil cerrahi gerekir.
Doğru cevap: D
127.Kırk altı yaşında bir erkek hastaya 24 yıl önce familyal adenomatöz polipozis
nedeniyle total kolektomi yapılıyor. Hasta 1 aydır devam eden aralıklı obstrüktif
ikter nedeniyle hastaneye geliyor. Gaytada gizli kan pozitif olarak tespit
ediliyor.
A) Linitis plastika B) Lenfosarkom C) Adenomatöz gastrik polip D) Peri — ampuller
karsinoma E) Kordoma
Familya! adenomatöz polipozisli hastalara kolon lezyonu nedeniyle total kolektomi
yapılsa da mide ve duodenumda bulunan adenomatöz poliplerden karsinom gelişme riski
yüksektir. Ampuller ve safra kanalı karsinomaları iktere neden olur.
Doğru cevap: D
59
GENEL CERRAHİ VAKA sonumu
66
128.0n altı yaşındaki genç kız hasta familyal adenomatöz polipozis için total
kolektomi ameliyatı oluyor. İki yıl sonra insizyon hattında asemptomatik, 4
' cm’lik kitle saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kolon kanseri B) insizyonel
herni C) Mide kanseri ’ Brbegmoıa tümör
E) Skuamöz deri kanseri
Bu genç kızda desmoid tümör mevcuttur. Familyal adenomatoz polipozisli hastalar
total kolektomiden sonra bilgisayarlı tomografi ile kontrol altında tutulmalıdır.
Çünkü %30’a varan oranlarda cerrahi bölgesindeki skar dokusunda ve mezenterde
desmoid tümör gelişebilmektedir.
Esas tedavi 1-2 cm sağlam sınırla tüm kitlenin çıkarılmasıdır. Ilk ameliyatta
hastalığın tamamının eradike edilebilmesi için tüm çaba gösterilmelidir.
Rezeke edilemeyen desmoid tümörlerde ya da rezeksiyon sonrası cerrahi sınırlar
pozitif olan hastalarda radyoterapi önerilir. Radyoterapiye cevap değişkendir.
Desmoid tümörlerin kemoterapiye cevabı da değişkendir. En çok kullanılan güncel
kemoterapi protokolü vinkristin, aktinomisin D ve siklofosfamid’ten oluşur. Çoğu
hasta cevap vermez. Tedavide steroidler de kullanılabilir. Steroldlerin etkisinin
desmoid tümörlerin büyümesi için gerekli olan prostoglandin sentezinin inhibe
edilmesine ikincil olduğu düşünülmektedir.
Desmoidin tedavisinde polinükleotidler ve teoiilin, yüksek doz askorbik asitle
birlikte indometazin gibi bir gmp ilaç da kullanılmıştır. Sülindak ve diğer non-
steroidal antiinflamatuvar ilaçların kumadinle birlikte kullanıldığında desmoid
tümörlerin regresyonuna neden olduğu bildirilmiştir. Tamoksifen ve tomorifen gibi
yeni türevleri kullanılmıştır.
Doğru cevap: D
129.Herediter nonpolipozis kolorektal kanser tanısı alan bir hastada
aşağıdakilerden hangisinin görülme olasılığı en yüksektir?
A) APC gen mutasyonu B) Meme kanseri C) Endometriyal karsinom D) Duodenal ve
gastrik polipler
E) Osteom
KALITIMSAL KOLOREKTAL KANSERLER
FAP’a bağlı gelişen kanserler
Kalıtımsal Nonpolipozis Kolon Kanseri (Lynch sendromları):
- FAP'tan daha sık görülmelerine rağmen yine de nadir olup tüm kolon
kanserlerinin % 1—3'ünü oluştururlar. - Herediter kolon kanseri sendromlarının en
sık görülenidir. - Otozomal dominant kalıtılırlar ve ortalama 40—45 olmak üzere
erken
yaşlarda kolon kanser gelişimi ile karakterizedir. - Kanserlersporadik kolon
kanserlerine göre daha sık proksimal kolonda görülür ve gelişen kolon kanserleri
daha sıklıkla kötü diferansiasyon
gösteren ve musin üreten kanserlerdir. - Taşlı yüzük hücreli kanserler de daha sık
görülür. Daha kötü prognoz göstergesi olan bu özelliklere rağmen, daha iyi prognoza
sahiptirler. - Sendromun fenotipik belirleyici özellikleri olmadığı için standart
klinik tanımlama için Amsterdam kriterleri kullanılmaktadır.
Amsterdam Kriterleri:
1- En azından birisi diğerlerine göre birinci derece akraba olan en az üç
akrabada histolojik olarak doğrulanmış kolon kanseri olması 2- En az iki ardışık
kuşakta görülüyor olması 3— Kolon kanserlerinden en az birinin 50 yaşından önce
saptanmış olması
Kalıtımsal nonpolipozis kolon kanserlerinin 2 farklı formu tarif edilmiştir:
- Lynch sendromu l: Primer kolon kanserlerinin görüldüğü tiptir ' Lynch sendromu II
(Aile kanser sendromu): Endometrial(ko|on dışı en sık), over, pankreas, mide, ince
bağırsak, biliyer, üriner traktüs kanserleri gibi Kolon dışı malignensilerle
ilişkili olabilen tipidir.
Doğru cevap: C
130.Herediter nonpolipozis kolorektal karsinom (Lynch sendromu) ile ilgili
aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Otozomal resesif geçişlidir. B) Proksimal kolonda daha sık görülür. C)
Senkron/metakron tümör gelişimi daha sıktır. D) Ekstrakolonik malignite gelişimi
sıktır. E) Sendrom tanısı aile anamnezi ile konulur.
Kalıtımsal Nonpolipozis Kolon Kanseri (Lynch sendromları):
FAP’tan daha sık görülmelerine rağmen yine de nadir olup tüm kolon kanserlerinin %1
—3’ünü oluştururlar. Otozomal dominant kalıtılırlar ve ortalama 40-45 olmak üzere
erken yaşlarda kolorektal kanser gelişimi ile karakterizedirler. Etkilenen
bireylerin yaklaşık %70’inde kolorektal kanser gelişecektir.
Kanserler sporadik kolorektal kanserlere göre daha sık proksimal kolonda görülür ve
gelişen kolorektal kanserler daha sıklıkla kötü diferansiasyon gösteren ve musin
üreten kanserlerdir. Taşlı yüzük hücreli kanserler de daha sık görülür. Daha kötü
prognoz göstergesi olan bu özelliklere rağmen, daha iyi prognoza sahiptirler.
Senkron ve metakron kolorektal kanser riski %40’tır.
Sendromun fenotipik belirleyici özellikleri olmadığı için standart klinik tanımlama
için Amsterdam kriterleri kullanılmaktadır.
1- En azından birisi diğerlerine göre birinci derece akaraba olan en az üç
akrabada histolojik olarak doğrulanmış kolorektal kanser olması
2- En az iki ardışık kuşakta görülüyor olması,
3- Kolorektal kanserlerden en az birinin 50 yaşından önce saptanmış
olması
Doğru cevap: A
131.HlV (+) bir hastada gastrointestinal sistemde özellikle terminal ileum ve
kolonda perforasyona neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?
A) Salmonella typhi B) Candida albicans C) Yersinia enterocolitica D)
Sitomegalovirus
E) Clostridium difficile
6'l
Ir
62
Sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu homoseksüel AIDS' lilerde oldukça sıktır. CMV
ileokoliti AIDS’li hastalarda en sık görülen barsak enfeksiyonudur. Hastalar
genellikle ishal, melana veya hematokezya ateşve kilo kaybı ile gelir.
Muayene, tüm gastrointestinal system boyunca yaygın olarak görülebilen ülserasyonu
ortaya koyar. Ülser biyopsisinde CMV inklüzyon cisimcikleri görülür. Kanam veya
perforasyon gibi komplikasyonlarda rezeksiyon gerekebilir. Mortalite oldukça
yüksektir.
Doğru cevap: D -
132.Gastrointestinal sistemde jeneralize hamartomlarla birlikte alopesi, kutanöz
pigmentasyon, el ve ayak tırnaklarında atrofi olan bir hastada en olası tanı
A) Peutz-Jeghers sendromu B) Von-Hippel Lindau sendromu C) Nörotibromatozis tip 2
D) Cronkhite-Canada sendromu E) Gardner sendromu
Cronkhite-Canada sendromu: Mide ve bağırsak polipleri, alopesi, deride
hiperpigmentasyon alanları ve tırnaklarda atrofi ile karakterize, kalıtımsal geçiş
göstermeyen ve malignensi riski taşımayan bir sendromdur.
Doğru cevap: D
133.Kırk üç yaşında bir erkek, ailesinde kolon kanserli kişiler bulunması yüzünden
rutin kontrol amacı ile doktora başvuruyor. Kolonoskopide çıkan kolon yerleşimli,
ülsere 2 cm’lik alandan yapılan biyopsi sonucu adenokarsinom olarak geliyor.
A) Peutz-Jeghers sendromu B) Kronik ülseratif kolit C) Herediter non-polipozis
kolorektal karsinom D) Familiyal polipozis koli ' E) Gardner sendromu
Kalıtımsal nonpolipozis kolon kanseri (Lynch sendromları): Herediter, nonpolipozis
kolon kanserlerinin 2 farklı formu tarif edilmiştir.
Lynch sendromu !: Otozomal dominant geçişlidir. Çok sayıda kolon polibi bulunmadan,
genellikle proksimal (sağ) kolonda karsinomlar görülür. Aynı ailede benzer kolon
segmentleri tutulur. Hastalarda sadece kolorektal karsinomlar saptanır,
ekstrakolonik manifestasyonlar yoktur.
Lynch sendromu l| (aile kanser sendromu): Kolorektal, endometrial, over, gastrik,
hepatobiliyer, üst üriner traktüs ve diğer tip kanserler birlikte saptanmaktadır.
Bu da otozomal dominanttır. Sendromun fenotipik belirleyici özellikleri olmadığı
için standart klinik tanımlama için Amsterdam kriterleri kullanılmaktadır.
1- En azından birisi diğerlerine göre birinci derece akraba olan en az üç
akrabada histolojik olarak doğrulanmış kolorektal kanser olması 2- En az iki
kuşakta görülüyor olması
3- Kolorektal kanserlerden en az birinin 50 yaşından önce saptanmış
olması
Doğru cevap: C
134.Altmış yaşında bir hastada transvers kolonda polip var. Alınan biyopsi
adenomatöz polip olarak geliyor ve maligniteye rastlanmıyor.
Bu hastada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kolostomi B) Segmenter kolektomi C) Total kolektomi D) Lokal eksizyon
E) Kemoterapi
Gastrointestinal sistemde polip saptandığında tedavi endoskopik polipektomidir.
Hangi tip olursa olsun adenomatöz polipler için yeterli bir tedavidir.
Doğru cevap: D
135.Altmış beş yaşında erkek hasta karında şişme, kusma, karın ağrısı yakınmalari
ile acil servise geliyor. Karın muayenesinde distansiyon, yaygın duyarlılık, ayakta
direkt batın grafısinde sol tarafta ters U görünümü saptanıyor.
Bu hastadaki intestinal obstruksiyonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) VoIvqs B) Rektum tümörü C) İnen kolon tümörü D) İnvajinasyon
E) Toksik megakolon
sicmoio VOLVULUS
Sigmoid volvulus, tüm volvulusların yaklaşık "lo 90'nını oluşturur. Hastalar kramp
tarzında karın ağrısı, distansiyon, obstipasyon yakınmaları ile başvurur. '
Hastaların çoğunda, daha önceleri geçirilen karın ağrısı ve
distansiyon atakları öyküsü vardır. ' ADKG'lerinde ters U, omega işareti veya kahve
çekirdeği görüntüsü tipiktir. ADKG ile tanı konulamayan hastalarda kontrastlı
lavmanlar tanı koydurucu olabilir ama gangren şüphesi olanlarda yapılmamalıdır.
Baryumlu lavman ile çekilen grafilerde baryum sütunun giderek inceldiği ve bir
obstruksiyon noktasında Sonlandığı görülür. Bu görünüme “kuş gagası deformitesi"
denir. Strangülasyon yoksa sıvı tedavisini takiben rijid sigmoidoskopi
yapılmalıdır, strangülasyondan şüpheleniliyorsa veya peritoneal irritasyon
bulguları varsa redüksiyon denenmemeli ve hasta ameliyat edilmelidir. Detorsiyonun
sağlanamaması, kanlı akıntı veya mukozal iskemi bulgusu Strangülasyon veya gangren
geliştiğine işaret eder. Bu durumda sigmoidoskopi sonlandırılmalı ve hasta acil
ameliyata alınmalıdır.
ır
Sigmoid volvulus
Doğru cevap: A
136.Kırk yaşında bir bayan hasta perianal abse drenajı ile birlikte antibiyotik
kullanıyor. 1 ay sonra perianal akıntı başlarsa öncelikle aşağıdakilerden hangisi
düşünülmelidir?
A) Pilonidal sinüs B) Anal fissür C) Rektovajinal fistül D) Perianal fıstül E)
Hemoroid
Anorektal abseler intersfinkterik bölgede bulunan anal glandların enfeksiyonu
sonucu gelişirler. Abse genişledikçe değişik yönlere doğru yayılım gösterirler.
Anorektal abselerin tedavisi drenaj ile sağlanır. Hastaların % 50'sinde drenaj
sonrası kür sağlanırken, diğer % 50 üstül gelişir. Absenin başladığı anal kriptten,
drene edildiği yere kadar uzanan traktüs fistülü oluşturur. Absenin tedavisinden
sonra;fistülün iç've'dış“ağızlarından’olanrpürülan drenajın'devam etmesi, endüre
traktüsün palpe edilmesi fistülü düşündürmelidir.
Doğru cevap: D
137.Halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuran 64 yaşındaki bir erkek
hastada fizik muayenede patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde
serum demir düzeyi düşük, transferin düzeyi yüksek, gaytada gizli kan pozitif
olarak bulunuyor.
A) Crohn hastalığı B) Divertikülozis C) Sağ kolon tümörü D) Sol kolon tümörü
E) inflamatuvar bağırsak hastalığı
Sağ kolon tümörleri daha çok okült kanama sonucunda demir eksikliği anemisi ve
bununla ilişkili halsizlik, yorgunluk gibi semptomlara neden oluırlar.
Doğru cevap: C
138.Akut alt GİS kanamasıile gelen erişkin bir hastaya nazogastrik sonda takılıyor
ve safra görülüyor. Daha sonra proktoskopi yapılıyor ve odak görülemiyor.
Kanamanın masif olarak devam ettiği bu hastaya bu aşamada aşağıdakilerden hangisi
yapılmalıdır?
A) Gastroskopi B) Kanama sintigrafisi C) Mezenterik arteriyografı D) Kolonoskopi
E) Total kolektomi
Akut kolonik kanamalarda nazogastrik sonda takılır rektoskopi yapılır.
Bunlar negatif ise ve kanama da orta derecede devam ediyorsa sintigraü veya acil
kolonoskopi yapılır.
Ama kanama masif ise mezenterik arteriyografi yapılmalıdır.Arteriyografi ile
vazopressin veya embolizan tedavi yapılır.
Doğru cevap: C
139.Altmış yaşında familyal viseral miyopatisi olan bir erkek hastada, kronik
solunumsalproblemlerinedeniyle aniden abdominaldistansiyon gelişir. Batın timpanik,
hassas değil ve bağırsak sesleri azalmış. Direkt batın grafisinde özellikle sağ ve
transvers kolonda masif dilatasyon görülüyor.
A) iskemik kolit B) Akut mezenterik iskemi C) Toksik megakolon D) Ogilvie Sendromu
(psödoobstrüksiyon)
E) Divertikülit
Kolonik psödoobstrüksiyon mekanik tıkanıklık olmadan kolonun ileri derecede
genişlediğifonksiyonelbir bozukluktur. Primer ve sekonder formları vardır. Primer
form familyal viseral miyopatilere bağlıdır. Sekonder form sıklıkla hastanede
kronik hastalıklar nedeniyle yatan hastalarda görülebilir. Ayrıca narkotikler,
endokrin bozukluklar, lupus, Skleroderma, travmatik retroperitoneal hematom da
sebepler arasındadır. Akut kolonik psödoobstrüksiyonda aniden abdominal distansiyon
gelişir. Direkt grafide sağ ve taransvers kolonda masif dilatasyon görülür. Suda
eriyen kontrastlı gratilerle mekanik obstrüksiyon ekarte edilir.
Tedavi; Sıvı, elektrolit nazogastrik dekompresyon , lV neostigmin.
iskemik kolitte karın ağrısı ve rektal kanama olur. Distansiyon beklenmez. Ateş,
lökositoz saptanır. Direkt grafide başparmak izi tipiktir.
Akut mezenterik iskemide çok şiddetli ve diffüz karın ağrısı vardır.
Toksik megakolonda kolit öyküsü vardır. Hastada yüksek ateş, ciddi karın ağrısı,
hassasiyet, lökositoz, taşikardi bulunur.
Doğru cevap: D
140.Sigmoid kolonda akut divertikülit atağı geçiren ve medikal tedavi ile düzelen
bir hastada daha sonra aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Ultrasonografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Kolonoskopi D) Rektoskopi
E) Laparoskopi
GENEL CERRAHİ VAKA sonumızı
Kolonda akut divertikülit atağı geçtikten sonra hasar tespiti için baryumlu kolon
grafisi veya kolonoskopi mutlaka yapılmalıdır.
Doğru cevap: C
141 .Yetmiş yaşında erkek hastada aralıklı alt GİS kanaması mevcut. Yapılan
sigmoidoskopide herhangi bir patoloji görülmüyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İnternal hemoroid B)
Karsinom C) Anjiyodisplazi D) Divertikülozis E) Ülseratif kolit
ARTERİOVENÖZ MALFOR_MAS_YONLAB (VASKULER EKTAZI, ANJIYODISPLAZI)
60 yaş üstü rekürren alt GIS kanamalarının en sık nedenidir. Tekrarlayan kolonik
müsküler kontraksiyonlar sonucu submukozal venlerin kronik intermitan
obstrüksiyonudur. En sık çekum ve sağ kolonda bulunurlar.
Bu vaskülerlezyonlar ; konjenital veya neoplastik olmayıp dejeneratiftir.
İç organlar ve cildin diğer vasküler Iezyonlarıyla birlikte değildir. Yaşla artar
ve genellikle 5 mm'den küçüktürler % 85 oranında rekürren ve minör kanama
oluştururken, % 15 oranında masif kanama oluşturabilirler. Kanama % 80 spontan
durur.
Kolonoskopi ve anjiyografi en yararlı tanı yöntemleridir.
Doğru cevap: C
142.Kırk yaşında bir erkek hasta dışkılama sırasında anal bölgede ağrı ve
sonrasında damlama şeklinde kanama yakınmasıyla başvuruyor.
A) Rektum kanseri B) Perianal fistül C) Perianal abse D) Kondiloma accümünata E)
Anal fissür
Anal fissür Dentat çizginin hemen distalinde, anterior veya posterior orta hatta
anodermdeki yarıklardır. (çatlak) % 90 posteriorda, % 10 anteriorda bulunurlar. %
1’den daha az olarak da hem anterior hem de posteriorda bulunur. Defakasyon
sırasında ağrı, kanama ve kaşıntı olur.
Doğru cevap: E
143.Yaklaşık 17 yıldır oral kontraseptif kullanan 38 yaşındaki kadın hasta sağ üst
kadran ağrısı ile başvuruyor. Abdominal tomografide karaciğer sağ lob yerleşimli 5
cm çapında lezyon saptanıyor.
Bu hastadaki en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fokal nodüler hiperplazi
B) Hemanjiyom C) Hepaosellüler karsinom D) Metastatik tümör E) Hepatik adenom
Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkili en sık görülen hepatiktümör adenomlardır.
Hepatik adenomu olan hastaların %50'den fazlasında 5 yıldan daha uzun süren,
sürekli oral kontraseptif kullanımı saptanmış. Ilaç kesildikten sonra da lezyon
ortaya çıkabiliyor.
Adenomlar hastaların %80’ninde semptomatiktir. Ağrı ve intratümöral kanamaya bağlı
kitle etkisi görülür. Ultrasonograü ve tomograü ile tanı konulabilir.
Doğru cevap: E
144.Bir önceki (143 numaralı) sorudaki hasta için en uygun yaklaşım
A) Ameliyat ile lezyonun çıkartılması B) Oral kontraseptifın kesilmesi ve hastanın
izlenmesi C) Altı ay sonra yeni bir tomografi çekilmesi, büyüme yoksa bir şey
yapılmaması D) Kemoterapi ile lezyon küçültüldükten sonra ameliyat edilmesi E)
Geniş spektrumlu parenteral antibiyotikler başlandıktan sonra lezyonun
drene edilmesi
Kontraseptiflerin kesilmesinden sonra lezyonlarda gerileme, hatta tamamen kaybolma
bildirilmesine rağmen, kanama olasılığı ve malign transformasyon riski nedeni ile
rutin rezeksiyon tercih edilmektedir. Diffüz adenomatozis durumunda ise malignensi
riski nedeni ile transplantasyon yapılabilir.
Doğru cevap: A
145.Porta| hipertansiyona bağlı kanamalarla ilişkili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Resüsitasyondan hemen sonra oktreotid infüzyonu başlanmalıdır. B) Varis kanaması
olduğu endoskopik açıdan kanıtlanmalıdır, C) Varis kanamasında ilk yaklaşım balon
tamponadıdır. D) Medikal tedaviden sonra endoskopik bant ligasyonu yapılmalıdır. E)
Ciddi varis kanamalarında acil şartlarda TIPS yapılabilir. Portal hipertansiyona
bağlı kanamaların tedavi yaklaşımı oldukça önemlidir...
Varis kanaması şüphesinde resüsitasyondan sonra vazopressin veya oktreotid
başlanmalıdır. Sonraki aşama endoskopik tedavilerdir. Buna rağmen kanama devam
ediyorsa balon tamponadı uygulanır. Daha sonraise TIPS veya cerrahi şantlar
düşünülür. Bu arad a TIPS endoskopik olarak kontrol edilemeyen ciddi varis
kanamalarında başarıyla uygulanabilir.
67
Varis Kanaması Şüphesi
Vazopressin veya oktreotid infüzyonu
Endoskopi
Endoskopik band ligasyonu veya skleroterapi
Kanama
l(-) lü“)
3—5 gün Vazopressin ! Oktreotid Balon
Tekrar band Iigasyonu TIPS veya cerrahişant
Varis Kanamalarında Yaklaşım
Doğru cevap: C
146.Siroza bağlı portal hipertansiyonu ve hipersplenizmi olan elli yaşında erkek
hastanın daha önce gastrointestinal kanama öyküsünün olmadığı biliniyor. Bu hastaya
önerilecek en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Splenektomi B) Özefagus varislerine protilaktik skleroterapi C) Proksimal
splenorenal şant D) Distal splenorenal şant E) Takip
Böyle bir hastada yapılacak en doğru yaklaşım takiptir. Eğer portal hipertansiyona
bağlı özefagial varisler varsa hastaya proflaktik Beta blokör tedavisi verilebilir.
Doğru cevap: E
147.Elli yaşında—şişmanbayan-hastadaani, sağ hipokondriyak bölgede ağrı, ateşle
birlikte titreme ve bulantı şikayetleri gelişiyor. Fizik muyaenede karaciğer 3 cm
palpabl, duyarlı. Laboratuarda Hb 10 mg/dl SGOT, SGPT ' ve bilirubin normal,
alkalen fosfataz artmış, posterior - anterior akciğer grafısinde sağ diyafragma
yukarı doğru itilmiş, hareketleri kısıtlı ve kosta
altında hava sıvı seviyesi görülüyor.
A) Alveolar kist B) Hidatik kist C) Akut viral hepatit D) Piyojenik karaciğer
absesi
E) Akut kolesistit
Karaciğer abselerinde ateş en sık rastlanan semptomdur. Genellikle titreme,
terleme, bulantı - kusma ve iştahsızlık eşlik eder. Ağrı geç bir bulgudur ve büyük,
tek abselerde daha sıktır. Hepatomegali %30—60, karaciğer hassasiyeti %50
görülebilir. Sarılık nadiren gözlenebilir. 18000-20000 arası Iökositoz olağandır.
Anemi gözlenebilir.
Karaciğer fonksiyon testleri diagnostik değildir. Alkalen fosfataz yüksekliği en
sık gözlenen anormalliktir. Hipoalbuminemi sabit bir bulgu değildir. Sağ diyaframda
yükselme ve hareket kısıtlılığı saptanabilir.
Doğru cevap: D
148.Kırk iki yaşında erkek hasta halsizlik, ateş ve sağ üst kadranda ağrı
yakınmasıyla başvurmuştur. Anamnezinde 1 hafta önce geçirilmiş kanlı ishal bulunan
hastanın yapılan USG’sinde karaciğerin sağ lobunda tek solid bir kitle saptanıyor.
A) Schistosoma mansoni enfeksiyonu B) Kolanjiyosellüler karsinom C) Karaciğer kist
hidatiği D) Amibik karaciğer absesi E) Karaciğerde hemanjom
Amibik karaciğer abseleri, amibik kolitten sonra, bağırsak duvarındaki ülserden
portal ven yolu ile karaciğere ulaşan amipler tarafından meydana getirilir.
Genellikle tek, büyük, sağ lob yerleşimli, kırmızı—kahverengi Iiketiye materyal ile
dolu bir absedir.
Ateş ve ağrı esas semptomlardır. Ateş piyojenik absedeki düzeylere ulaşmaz.
Hepatomegali ve karaciğer hassasiyeti her zaman vardır.
Doğru cevap: D
149.Abdominal ultrasonograüde karaciğerde 4 cm. lik kitle tespit edilen altmış dört
yaşında bir erkek hastada serum alfa feto protein (AFP) düzeyi 650 mg/mL olarak
saptanıyor. Çekilen Kontrastlı BT de hipervasküler kitle tespit ediliyor.
A) Pyojenik karaciğer absesi B) Karaciğer fokal nodüler hiperplazi C) Biliyer siroz
D) Primer karaciğer kanseri E) Metastatik akciğer kanseri
Alfa fetoprotein hepatosellüler karsinom için en karakteristik tümör marker’ı olup,
Afrika’da %75 olguda, Batı'da %30 olguda yüksek bulunur. Metastatik karaciğer
tümörlerinde ve diğer seçeneklerde serum AFP’i negatiftir, primer tümörle ilişkili
tümör marker’ı yükselir.
Doğru cevap: D
150.0ral kontraseptif hap kullanan yirmibeş yaşında bir kadın hasta karın sağ üst
kadran ağrısı yakınmasıyla başvuruyor. Çekilen bilgisayarlı tomografide karaciğer
sağ lobunda 6 cm çaplı hipodens bir kitle saptanıyor. Yapılan Tc 99m
sintigrafısinde kitlenin olduğu yerde boyanma eksikliği gözleniyor. Yapılan
anjiyogratide tümörün hipervasküler ve çevre damar besleniminin olduğu
belirleniyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Oral kontraseptif hap kullanımının durdurulması ve bilgisayarlı tom-
ografılerle izlem B) Perkütan iğne biyopsisi C) Karaciğer rezeksiyonu D) Arter
embolizasyonu E) Radyoterapi
69
ır
" iö-
Adenom
- Oral kontraseptiflerin klinik kullanıma girmesinden önce çok nadiren
rastlanan benign bir tümördür. . Hastaların %50’den fazlasında 5 yıldan daha uzun
süren, sürekli oral kontraseptif kullanımı saptanmış. Ilaç kesildikten sonra da
lezyon ortaya çıkabiliyor. - Ayrıca gebelik sırasında, diabetes mellitus'lu
hastalarda, glikojen depo
hastalığı olanlarda da gözlenebiliyor. - Kontraseptif kullananlarda adenomlar daha
büyük olma eğilimi gösterir ve bunlarda intratümöral veya intraperitoneal kanama
gibi komplikasyon görülme olasılığı daha yüksektir. Diğer bir komplikasyon da
hepatosellüler karsinomaya transformasyon gösterebilmesidir. - Adenomlar hastaların
%80’ninde semptomatiktir. Ağrı ve intratümöral
kanamaya bağlı kitle etkisi görülür. - Ultrasonografi ve tomografi ile tanı
konulabilir. Adenomlar hipodens ve hipervasküler olması nedeniyle radyolojik
olarak rahatlıkla tanımlanabilinir. Perkütan biyopsi yüksek kanama riski nedeni ile
kontrendikedir. ' Kontraseptiflerin kesilmesinden sonra lezyonlarda gerileme, hatta
tamamen kaybolma bildirilmesine rağmen, kanama olasılığı ve malign transformasyon
riski nedeni ile rutin rezeksiyon tercih edilmektedir. Diffüz adenomatozis
durumunda ise malignensi riski nedeni ile transplantasyon yapılabilir.
Doğru cevap: C
151.0tuz bir yaşında bir kadın hasta akut karın ve hemorajik şok tablosu nedeniyle
acil servise başvuruyor, öyküsünden daha önce önemli bir sağlık probleminin
olmadığı, olay öncesinde karın travmasının bulunmadığı öğreniliyor. Ektopik gebelik
şüphesiyle yapılan sorgulamada hastanın yirmi yaşından beri oral kontraseptif
kullandığı öğreniliyor. Çekilen abdominal tomografide karında yaygın sıvı ve
karaciğer segment 7’de kontrastlanma gösteren lezyon saptanıyor.
Bu hasta için en'olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karaciğer tümör rüptürü B) Hepatik adenom rüptürü C) Fokal nodüler hiperplazi
rüptürü D) Karaciğer hemanjiyom rüptürü E) Safra yolu hamaıtomu rüptürü
Adenom
- Oral kontraseptiflerin klinik kullanıma girmesinden önce çok nadiren
rastlanan benign bir tümördür. - Hastaların %50'den fazlasında 5 yıldan daha uzun
süren, sürekli oral kontraseptif kullanımı saptanmış. Ilaç kesildikten sonra da
lezyon ortaya çıkabiliyor.
- Ayrıca gebelik sırasında, dibetus mellituslu hastalarda, glikojen depo
hastalığı olanlarda da gözlenebiliyor. ' Kontraseptif kullananlarda adenomlar daha
büyük olma eğilimi gösterir ve bunlarda intratümöral veya intraperitoneal kanama
gibi komplikasyon görülme olasılığı daha yüksektir. Diğer bir komplikasyon da
hepatosellüler karsinomaya transformasyon gösterebilmesidir.
GENEL CERRAHİ VAKA SORULARl
- Adenomlar hastaların %80’ninde semptomatiktir. Ağrı ve intratümöral
kanamaya bağlı kitle etkisi görülür.
- Ultrasonografi ve tomografi ile tanı konulabilir. Adenomlar hipodens ve
hipervasküler olması nedeniyle radyolojik olarak rahatlıkla tanımlanabilinir.
Perkütan biyopsi yüksek kanama riski nedeni ile kontrendikedir. - Kontraseptiflerin
kesilmesinden sonra lezyonlarda gerileme, hatta tamamen kaybolma bildirilmesine
rağmen, kanama olasılığı ve malign transformasyon riski nedeni ile rutin rezeksiyon
tercih edilmektedir. Diffüz adenomatozis durumunda ise malignensi riski nedeni ile
transplantasyon yapılabilir.
Doğru cevap: B
152.Seksen yaşlarında daha önce hiç hastaneye yatırılmamış bir hasta ince
bağırsak obstruksiyon bulgu ve belirtileri başvuruyor.
Bu hastada, aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi obstruksiyon nedeninin
saptanmasına en çok yardım eder
A) Hematemez B) Aerobilia C) Lökositoz D) Pelviste palpe edilen kitle E) ADKG’de
hava—sıvı seviyelerinin saptanması
Direk karın grafisinde hava-sıvı seviyelerinin saptanması hastada obstrüksiyon
olduğunu gösterir. Ama obstrüksiyonun nedeni konusunda bilgi vermez. Daha önce
hastaneye yatmamış olduğuna göre hastanın obstrüksiyonunun nedeni adhezyon olamaz.
Lökositoz obstrüksiyonun nedeni konusunda bilgi vermez. Strangülasyon gelişmekte
olduğunu düşündürebilir.
Pelviste kitle saptanması, bu kitlenin obstrüksiyonu nedeni olduğunu göstermez.
Bu hastada aerobilia saptanması safra taşı ileusu tanısını büyük ölçüde koydurur.
Çünkü hastada aerobilianın diğer olası nedeni olan biliyoenterik anastomoz da,
ameliyat geçirmemiş olduğu için olamaz.
Doğru cevap: B
153.Sağ üst kadranda 24 saattir devam edenve yemekten sonra başlayan karın ağrısı
şikayeti ile acil servise başvuran elli yaşında erkek hastanın yapılan muayenesinde
sağ subkostal hassasiyetin olduğu, karnın geri kalan bölgelerinin yumuşak olduğu,
ateşinin 38.5“C olduğu saptanıyor.
Karaciğer fonksiyon testleri normal olarak bulunan hastaya bundan sonraki aşamada
yapılacak en uygun tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Endoskopik retrograd kolanjiyopanreatograti (ERCP) B) Abdominal ultrasonografı
C) Tanısal laparoskopi D) Endoskopik ultrasonografı E) Kolesintigrafı
Sağ üst kadran ağrı ve hassasiyeti olan hastada en olası tanı akut taşlı
kolesistittir. Abdominal ultrasonografi akut kolesistit tanısı doğrulamada ve taşı
göstermede çok duyarlıdır.
Kolesintigrafi de akut kolesistit tanısınde çok duyarlı olmasına rağmen pratik
olmaması, zaman gerektirmesi, ultrasonograliye göre daha az anatomik detay
sağlaması ve safra taşı varlığını gösterememesi kullanımını sınırlamaktadır.
Doğru cevap: B
154.Kırk iki yaşında bir kadın hasta sağ üst karın bölgesinde birden başlayan ve
sağ omuza vuran ağrı bulantı ve kusma şikayeti ile başvuruyor. Yapılan muayenesinde
sağ üst kadranda hassasiyet tespit ediliyor. Hafıf ateşi ve orta derecede
Iökositozu olan hastanın, serum amilazı normal bulunuyor. Bu hastanın yapılan
muayenesinde aşağıdaki belirtilerden hangisinin pozitif olması beklenir?
A) Rovsing belirtisi B) Courvasier-Terier belirtisi C) Murphy belirtisi D) Grey
Turner belirtisi E) Cullen belirtisi
Bu hastada akut kolesistit tablosu tariflenmektedir. Karnın sağ üst kesiminde ani
başlayan ağrı ve muayenede hassasiyet ve hafif ateş ve orta derecede Iökositoz,
ağrının sağ omuza yayılması, serum amilazının normal seviyede olması, bulantı kusma
şikayeti, akut kolesistit tanısını koydurur.
Sağ subkostal bölgenin derin palpasyonu sırasında soluk alma istendiğinden meydana
gelen ani duyarlılık, hastanın soluk alışını kesmesine yol açar. Buna Murphy
belirtisi denir. Akut kolesistitte pozitif olması beklenir.
Doğru cevap: C
155.Yirmi sekiz yaşında bir kadın hasta ateşli silah yaralanması nedeniyle
ameliyata alınıp karaciğerdeki yaralanmaya primer onarım yapılıyor. "
'Ameliyâttan'1 aysııfı'fâ hastaköntröl'amabıylâ muayene edildiğinde anemi, hafif
sarılık ve dışkıda gizli kan olduğu saptanıyor.
Bu hastada olası tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en yararlı tetkik
A) Kolonoskopi B) Anjiyografı C) Laparotomi D) Karın tomografisi E) Üst
gastrointestinal sistem endoskopisi
Karın ağrısı, sarılık, GIS kanaması hemobili tıiadıdır. Hemobilinin en sık sebebi
karaciğer travmasıdır. Hemobili tanısında en iyi metot anjiyografidir. Hemobili
tedavisi anjiyografik embolizasyondur.
Doğru cevap: B
156.Kırk iki yaşında bir erkek aylar içinde giderek artan sarılık yakınması ile
başvuruyor. Karı biyokimyasında total bilirubin 7.2 mg/dL, direkt bilirubin 5.1
mg/dL, alkalen fosfataz 320 U bulunuyor. Yapılan ultrasonogratide safra yollarında
dilatasyon saptanmıyor. Bu hastaya daha önce mide perforasyonu nedeniyle Billroth
ll gastrojejunostomi yapıldığı öğreniliyor.
Bu aşamada bu hasta için öncelikli tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Özefagogastroduodenoskopi B) Perkütan transhepatik kolanjiyograti (PTK) C) Karın
bilgisayarlı tomografisi D) Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografı (MRCP) E)
Karaciğer ve safra yolları sintigraüsi (HlDA) Klinik ve laboratuvar olarak tıkanma
sarılığı düşünülen bir hastada eğer ultrasonografi safra yollarında dilatasyon
görmezse sklerozan kolanjitten şüp- helenilmelidir (40 yaş civarı erkek hasta...).
Bu aşamada ERCP hem görüntü elde etmek asıl önemlisi sfinkterotomi ile safrayı
drene etmek, yüksek bilirübin düzeyini düşürmek için yapılabilir, MRCP de
noninvazif görüntüleme yöntemi olarak tercih edilebilir.
Doğru cevap: D
157.Bir önceki (156 numaralı) sorudaki hastada yapılan tetkik sonunda safra
yollarında yer yer daralmalar tespit ediliyor.
Bu hasta için aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?
A) Kortikosteroid tedavisi ile çoğu hastaların çoğunda yüz güldürücü
sonuçlar alınabilir. B) Endoskopik sfinkterotomi ile tedavisi genellikle mümkündür.
_ C) Endoskopik yol başarılı olmaz ise safra yollarının ameliyatla drenajı
kesin tedavi sağlar. D) Kesin tanı karaciğer biyopsisi ve ERCP ile konur. E) Bu
hastalarda diabetes mellitus genel popülasyondan daha sık görülür. Primer sklerozan
kolanjit 40 yaş civarı erkeklerde daha sık görülür. Ilerleyici bir hastalıktır
hemen her zaman biliyer siroz ile sonlanır. Karaciğer biyopsisi ile tanı konur.
Etkin bir medikal tedavisi yoktur. Tek geçerli tedavi karaciğer
transplantasyonudur.
Doğru cevap: D
158.39“C ateş, titreme, karın ağrısı ve sarılık yakınmaları ile acil servise
başvuran 62 yaşında kadın hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karaciğer absesi B) Akut kolanjit C) Pankreatit D) Pankreas başı kanseri
E) Akut kolesistit
Akut kolanjitte Charcot triadı:
- Ateş . Sarılık - Karın ağrısı
Doğru cevap: B
7.4
159.lleri derece solunum yetmezliği nedeniyle dahiliye yoğun bakım ünitesinde yatan
60 yaşındaki bir erkek hastada karın ağrısı nedeniyle yapılan karın
ultrasonografısinde perikolesistik sıvı, safra kesesi duvar kalınlığında artış ve
hidropik safra kesesi saptanıyor.
Bu hasta için en uygun tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Laparoskopik kolesistektomi B) Kolesistektomi C) Perkütan kolesistostomi ve
Intravenöz antibiyotik D) Intravenöz antibiyotik ve izlem E) ERCP ve sfinkterotomi
da Hastada açık kolesistektomi) var olan akut akalkülöz yapılması kolesistit eşlik
eden için ileri cerrahi solunum olarak problemi (laparoskopik yüzünden ya mortalite
sebebi olabileceğinden, böyle hastalara perkütan kolesistostomi ve IV antibiyotik
tedavi kombinasyonu çok daha uygun bir yöntemdir.
Doğru cevap: C
160.Kronik taşlı kolesistit nedeniyle laparoskopik kolesistektomi uygulanan 50
yaşındaki kadın hastada operasyondan 3 gün sonra sağ üst kadranda ağrı gelişiyor.
Ateş 38.500, lökosit 16.000 mm3 olarak saptanıyor.
A) Kolanjit B) Yara ayrılması C) Rezidüel koledok taşı D) Subhepatik koleksiyon E)
Piyojenik karaciğer absesi
Kolesistektominin en sık komplikasyonu subhepatik koleksiyondur. Ağrı, ateş ve
Iökositoz abse lehine bulgulardır.
Kolanjit ve rezidüel koledok taşında sarılık beklenir. Oysa hastada sarılıktan
bahsedilmiyor.
Doğru cevap: D
161.Elli beş yaşında bir erkek hasta sarılık ve kilo kaybı yakınmalarıyla
başvuruyor. Karın ağrısı olmayan hastanın öyküsünden son birkaç yıldır aralıklı
kanlı diyaresi olduğu öğreniliyor. Çekilen karın tomografisinde koledok içinde bir
kitle saptanıyor. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikograü ile yapılan
biyopside bu kitlenin kolanjiyokarsinom olduğu belirleniyor.
Bu hastadaki kanlı diyarenin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik duodenum ülseri B) Hemoroid C) Shigella enteriti D) Tümör kanaması
E) Ülseratif kolit
Sorunun kısaltılmış hali “aşağıdakilerden hangisi kolanjiyokarsinom
sebeplerindendir” olarak düşünülebilir. .
Kolanjiyokarsinom sebepleri:
- Ülseratif kolit
- Primer Sklerozan kolanjit
- Koledok kisti
- Hepatolitiazis
- Biliyoenterik anastomoz
- Chlonorchis
- Kronik tifo taşıyıcılığı
- Nitrozaminler
- Torotrast
' Dioksin
Doğru cevap: E
162.Semptomatik kolelitiazis nedeniyle 40 yaşındaki bir erkek hastaya
laparoskopik kolesistektomi uygulanıyor. Aşağıdakilerden hangisi laparoskopik
kolesistektominin avantajlarından değildir? A) Kısa hospitalizasyon B) Azalmış ağr
C) Azalmış safra yolu zedelenmesi D) İyi kozmetik sonuçlar
E) Erken oral alım Safra yolu yaralanma oranları kapalı metotta açık metoda göre
birazcık daha fazladır.
Doğru cevap: C
163.Asemptomatik safra kesesi taşlarında aşağıdaki durumların hangisinde
cerrahi tedavi uygulanmayabilir? (Eylül — 1987)
A) Diabetes mellitus varlığında B) Kalsifıye safra kesesi C) 2 cm’den büyük taş
olduğunda D) 70 yaşında hastalarda E) Fonksiyonel olmayan safra kesesinde
Asemptomatik kolelitiazisli hastalardaki kolesistektomi endikasyonları;
- Çocuklar - Orak hücreli anemi
- Nonfonksiyone kese - 2 cm'den büyük taşlar
- Kalsifıye kese Eskiden diabetiklerde bu konu tartışmalıydı (sorunun geldiği
dönemde). Ama günümüzde diabet asemptomatik kolelitiyazisli hastalardaki
kolesistektomi endikasyonlarından biridir.
Yaşlı, asemptomatik kolelitiyazisli bir hastaya kolesistektomi uygulanmaz.
Doğru cevap: D
75
76
164.Aşağıdakilerden hangileri akut kolanjit gelişmesine yol açar?
|. Safra yolu obstrüksiyonu l|. Bakteribilia III. Safra kesesi taşı IV. Akut
kolesistit V. Wral hepatit
A) | ve II B) Ive III C) II veV D) III ve IV
E) IV ve V
Safra nedenlerindendir.Kolanjitin yolu obstrüksiyonu ve en safra sık sebebi
yollarında ise enfeksiyon koledok taşlarıdır. (bakteribilia) Safra kolanjit yolları
tümörleri, striktürleri, kistleri, parazitleri de kolanjit nedenlerindendir. Doğru
cevap: A
165.Bakteriyel kolanjit aşağıdakilerden hangisinde gelişm?
A) Biliyer striktür B) Koledok taşı C) Sistik kanalda taş D) Karaciğer kist hidatik
veziküllerinin safra yollarına geçmesi E) Koledok kisti
Sistik nedenlerindendir. kanalda taş kolanjit değil, akut kolesistit yapar. Diğer
seçenekler kolanjit Doğra cevap: C
166.Koroner respiratöre by—pass bağlanan ameliyatı 75 yaşındaki sonrası erkek
solunum hastada yetmezliği bir kadranda ağrı gelişiyor. Beyaz küresi 16800lmm3 ve
abdominal ultrasonografisinde safra kesesinin hidropik taş bulunmadığı saptanıyor.
nedeni ile süre sonra sağ üst ateşi olan hastanın olduğu ama içinde '
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Pnömoni B) Akut pankreatit
C) Akut taşsız kolesistit D) Pankreas başı kanseri E) Subhepatik abse
tanısını Sağ bulgudur. üst düşündürür. kadran hassasiyeti, Lökositozun Ateş,
bulunmasıda hidropik safra bunu kesesi destekleyen bize akut kolesistit diğer bir
Ultrasonograiide taş bulunmaması ise akut taşsız kolesistili düşündürür.
Akalkülöz kolesistit: Safra taşı yokken gelişen, safra kesesinin akut yetmezliği
hastaya inflamasyonudur. bazı ameliyatlardan major olan bir kritik Patogenezi
cerrahi sonra, hastalarda gin'şim yanıktan tam yerine olarak gelişebildiği sonra,
pertükan bilinmemektedir. sepsisli gösterilmiş. drenaj hastalarda, tercih Travmalı
Bu edilir. durumdaki çoklu hastalarda, organ bir Doğru cevap: C
167.Altmış yaşında erkek hasta bir gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı ve
bulantı, kusma ile acil cerrahiye başvuruyor. Ateş 3800, lökosit: 17.000! mm“.
Fizik muayenede sağ üst kadranda ribaund mevcut. Çekilen direkt batın graüsinde
safra kesesi Iojunda hava görülüyor. Batın USG’sinde ise safra kesesi duvarının
kalınlaşmış olduğu fakat içinde taşın olmadığı dikkati çekiyor.
Bu vakanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Safra taşı ileusu B) Kronik kolesistit C) Amtizematöz kolesistit D) Karaciğer
piyojenik absesi E) Akut pankreatit
AKUT AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİT
A. kolesistitlerin % 1’ini oluşturur. Özelliği kese duvarı ve Iümeninde gaz tespit
edilmesidir.
Daha çok erkek ve diyabetlilerde görülür. % 50 vakada taş yoktur.
Clostridium perfringes welchii, E.coli, Klebsiella veya bunların karışımı vakaların
yarısında kültürde üretilir.
Hastalık birdenbire başlar, toksik tablo vardır.
Tedavi acil kolesistektomidir.
Doğru cevap: C
168.Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta ikter nedeni ile hastaneye başvuruyor.
Abdominal ultrasonograüde intra ve ekstra safra yollarında genişleme tespit
edilmiyor. Hastanın öyküsünden uzun süredir diaresi olduğu ve bu nedenle defalarca
steroid tedavisi aldığı öğreniliyor. Bu hasta için en olası klinik tanı
A) Pernisiyöz anemi B) Ülseratif kolit (ÜK) C) Çöliak hastalığı D) Karaciğer sirozu
E) Crohn hastalığı
Sklerozan kolanjit nadirdir ve genellikle hayatın 3. ve 4. dekadında görülür. Çoğu
otoimmün hastalıktan farklı olarak erkeklerde daha sık görülür. Başta ülseratif
kolitis olmak üzere granülomatöz bağırsak hastalıkları ile retroperitoneal fıbrozis
ve mediastinel fıbrozis ile birlikte sklerozan kolanjit görülebilmektedir.
Sklerozan kolanjit, ülseratif kolitin en korkulan bağırsak dışı bulgusu olup,
kolektomiden sonra da düzelmez. Kolonik displazi ve kanser gelişme riski de
sklerozan kolanjitin eşlik ettiği olgularda daha sıktır.
Doğru cevap: B
GENEL CERRAHİ VAı<A SORULARl
78
169.Kırk iki yaşında erkek hasta genellikle yemek öncesi dönemde gelişen konfüzyon,
oryantasyon bozukluğu ve davranış bozukluğu atakları nedeni ile başvuruyor. Yemek
sonrası 'bu 'yakınmaların'düzeldiği belirtiliyor.
Alkol ve ilaç kullanmayan hasta ile iligili olarak aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
A) Hastanın açlık serum insülin/glukoz oranı yükselmiştir. B) Büyük olasılıkla tek
benign tümörü vardır. C) Reaktif hipogliseminin nedeni glukagon salgılayan adacık
hücre tümörüdür. D) Açlıkta kan glukoz düzeyi muhtemelen 50 mg/dL’nin altındadır.
E) Cerrahi tedavi gerekir.
Sorudaki hastada semptomların sonrasında düzelmesi hipoglisemi hiperinsülinizmin en
önemli nedeni beta hücrelerinden köken alan ve lnsülin üreten bir tümör olduğu
açar. Yaklaşık %80’i tek ve benigndir. ilişkilidir. yemek öncesi dönemde görülüp
yemek ile ilişkili olduğunu düşündürüyor. Bu endojen olarak insülinomayı akla
getiriyor. İnsülinoma en sık görülen adacık hücre neoplazmıdır. için hipogilisemi
ile ilişkili semptomlara yol %15’i malign, %5'i MEN l sendromu ile Klasik olarak
Whipple triadı bulunur: Açlıkta ortaya çıkan hipoglisemik semptomlar, semptomatik
durumlarda kan şekeri 50 mg/dl'nin altına düşer, intravenöz glukoz verilmesini
takiben semptomlarda düzelme görülür.
En önemli tanısal test açlık hipoglisemisi ve bununla uyumsuz olarak serum insülin
yükselmesinin gösterilmesidir. Hasta aç bırakılır ve her 6 saatte bir kan glukozu
ve insülin düzeyleri ölçülür. Test, açlık hipoglisemisi ya da semptomlar ortaya
çıkana kadar ya da en fazla 72 saat sürdürülür.
Tedavi cerrahi olarak tümörün çıkarılmasıdır.
Doğru cevap: C
170.Hafif bir diabeti, kilo kaybı, anemisi, alt ekstremitede trombofilebiti ve
değişik yerlerde nekrotik eritemleri olan bir hastada tanı aşağıdakilerden
hangisinin serum düzeyine bakılarak konulabilir?
A) İnsülin B) Gastrin C) Glukagon D) VIP E) Somatostatin
Glukagonoma, aZ hücrelerden köken alan, ve glukagon salgılayan adacık hücre
tümörüdür. Özellikle bacaklarda ve perinede yer değiştiren nekrolitik dermatit,
kilo kaybı, stomatit, hipoaminoasidemi, anemi ve hafif DM ile karakterize bir
sendromdur. Venöz trombozis ve pulmoner emboliye eğilim artar. Tanı plazma glukagon
düzeylerinin artması ile doğrulanır.
Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİ VAKA soııuuxızı
171.Günde 10—15 kez çay renginde, mukus içermeyen diare nedeni ile başvuran 47
yaşındaki kadın hastanın tetkiklerinde gaytada potasyum ve bikarbonat oranının
yüksek olduğu saptanıyor. Sigmoidoskopi, baryumlu kolon ve üst gastrointestinal
grafileri normal, bazal ve uyarılmış asit sekresyonu çok azalmış, idrarda 5-İAA 5—
HIAA düzeyleri normal olan hastanın süperior mezenterik anjiyografısinde pankreas
başında küçük bir tümör saptanıyor.
A) Zollinger—Ellison sendromu B) Karsinoid sendrom C) Pankreatik kolera D) Villöz
adenom E) inflamatuvar bağırsak hastalığı
Bikarbonat ve potasyumdan zengin ciddi daireye neden olan pankreas tümörü,
pankreatik kolera da denilen, vipoma'dır. Bu sendromda neden %80-90 pankreasın
vazoaktif intestinal peptid (VIP) salgılayan adacık hücre tümörüdür. Geri kalanı
retroperitoneal sempatik zincir veya adrenal medulladaki ekstrapankreatik tümörler
ile ilişkilidir.
Bu hastalarda ciddi diareye bağlı metabolik asidoz, hipokalemi gelişir. Ciddi
diareye neden olabilecek diğer nedenlerden Zollinger-Ellison sendromu, bazal ve
uyarılmış asit sekresyonu çok azalmış olduğu için ekarte edilebilir. İdrarda 5—
IAAdüzeylernin normal olması karsinoid sendrom olasılığını da kaldırmaktadır.
Villöz adenom ve inflamatuvar bağırsak hastalığı pankreastaki kitleyi açıklayamaz.
Doğru cevap: C
172.Hatif bir diabet, malabsorbsiyon, diare ve kolelitiazis ile karakterize
pankreas adacık tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Somatostatinoma B) İnsülinoma C) VIPoma D) Glukagonoma E) Gastrinoma
Somatostatin üreten adacık hücre tümörüdür. DM+malabsorbsiyon ve diare+safra
kesesinin dilatasyonu+kolelitiazis ile karakterize pancreas adacık hücre tümörü
somatostatinoma’dır.
Doğru cevap: A
173.Akut pankreatit tanısı ile hastaneye yatırılıp, tedavi edilen bir hastada
tedavinin 5. gününde tekrar karın ağrısı başlıyor. Kan amilaz düzeyleri yeniden
yükselen hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
A) Pankreatik asit B) Pankretik nekroz enfeksiyonu C) Psödokist D) Pankreatik abse
E) Kronik pankreatit CT psödokist şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesinde
kullanılmalı, takipleri USG ile yapılmalıdır. ERCP cerrahi öncesi yapılacak
tetkiklerden biridir. Rutin olarak yapılmamalıdır.
79
80
Komplikasyonları:
- l-lemoraji (%6) ' Rüptür (%7) ' Enfeksiyon (%14)’dur.
Doğru cevup: C
174.Kırk sekiz yaşında bir erkek acil polikliniğe şiddetli epigastrik ağrı, bulantı
— saptanan yüksek, kusma nedeniyle total hastanın bilirubin başvuruyor. lökosit 1.2
mg/dL, sayısı Karın direkt 16.000/mm3, muayenesinde bilirubin 0.4 plazma mgIdL
yaygın amilaz bulunuyor. hassasiyet değeri çok Bu hasta için öncelikli yaklaşım
aşağıdakilerden hangisidir? A) Somatostatin tedavisi başlanmalı B) Analjezik
verilmemeli C) Acilen ameliyat edilmeli D) Periton lavajına başlanmalı E) Sıvı-
elektrolit tedavisi başlanmalı ve pankreas istirahate alınmalı
düzeye dengesizliğinin Komplike Nazogastrik Hastada indirilmesi). tanı olmayan
aspirasyon akut düzeltilmesi akut pankreatittir Ağızdan pankreatitin hastalığı ve
beslenme pankreasın ve çok tedavisi komplikasyon hafif ağrı dinlendirilmesidir
olanlar medikal tamamen hariç geliştiğine olup herkese geçene temelde (sekresyonun
dair uygulanır. kadar sıvı-elektrolit veri kesilir. yoktur. en alt Tedavinin ana
unsuru uygun sıvı replasmanıdır.
Doğru cevap: E
175.Altmış altı yaşında kadın yasta 10 gündür devam eden ve giderek artan sarılık
ve bel ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde safra kesesi ağrısız
olarak ele geliyor. Rektal muayenede ise akolik gayta saptanıyor.
A) Akut kolesistit B) Pankreas başı karsinomu C) Pankreatik psödokist D) Safra
kesesi karsinomu E) Klatskin tümörü
ve daha %20'sinde bağlıdır. Pankreas derin kötü Sarılığa başı yerleşimli ani
prognoza başlayan karsinomlannın kaşıntı işaret karın eşlik diabet eder. ağrısı
edebilir. yaklaşık gelişebilir. Çünkü mevcuttur. Kolanjit %75’inde tümörün
nadirdir. Sırt obstruktif retroperitoneal (%10) ağrısı Hastaların olduğunda
sarılık, invazyonuna kilo yaklaşık (%25) kaybı geç obstruksiyonu sadece Gövde
palpable teşhis ve %25’inde safra kuyruk edilirler. akla kesesi bulunur. tümörleri
getirmelidir; Courvoisier bulunmasıdır, daha malign geç bulgusu, pankreatik dönemde
obstmksiyonu sarılıklı neoplazma semptom düşündürür bir hastada verdikleri bağlı ve
distandü distal hastaların için biliyer daha ve Doğru cevap: B
176.Kırk yaşındaki erkek hasta, 12 saattir süren karın ağrısı ve bulantı-kusma
yakınması ile acil servise başvuruyor. Genel durumu orta, vücut ısısı artmış ve
taşikardik olan hastanın alkolik olduğu ve son 20 yıldır sigara içtiği öğreniliyor.
Fizik muayenede difüz hassasiyet saptanıyor. Vital bulguları ateşi 386 (]C, nabız:
110/dak, solunum 28Idak, kan basıncı: 140/70 mmHg bulunuyor.Laboratuvar
incelemelerinde: Beyaz küre: 22400/mm3, Hb:12.4 gr/dL, LDH: 676 U/mL, SGOT: 658
UlmL, Kan şekeri: 435 gr/dL, amilaz: 3244 UlmL, trigliserid: 1175 mgldL,
kolesterol:972 mg/dL, Ca: 5.6 mgldL, potasyum: 2.92 mgldL, idrarda ketonz“. CVP:
O'ın altında saptanıyor.
A) Diabetik ketoasidoz B) Peptik ülser periorasyonu C) Akut pankreatit D)
Mezenterik iskemi
E) intestinal obstrüksiyon
Doğru cevap: C
177.Bir önceki (176 numaralı) sorudaki hastada aşağıdaki etiyolojik
faktörlerden hangisi sorumludur?
A) Hiperamilazemi, alkol—sigara, hipokalsemi B) Hiperparatiroidizm, diabetik
ketoasidoz
C) Hipovolemi, hipokalemi, hipokalsemi
D) Hiperlipidemi, alkol
E) Hiperbilirubinemi, alkol, diabetik ketoasidoz
Doğru cevap: D
178.Bir önceki (176 numaralı) sorudaki hastanın & tedavisi için
aşağıdakilerden hangisi uygun değildir?
A) Kalsiyum ve potasyum replasmanı B) İntravenöz hidrasyon C) Total parenteral
nütrisyon D) Mini—insülin
E) Nazogastrik dekompresyon
Doğru cevap: C
179.Birönceki (176numaralı) sorudaki hastada; & gelişte hastanın Ranson
skoru nedir? A)1 B)2 C)3 D)4 E)5
Doğru cevap: D
180.Bir önceki (176 numaralı) sorudaki hastada komplikasyon olarak &
ik aşağıdakilerden hangisi görülebilir?
A) Pankreas nekrozu B) Pankreas absesi C) Psödokist D) Kronik pankreas
E) Pankreas adenokarsinomu
Hastada karın ağrısı, bulantı-kusma ve karında yaygın hassasiyet saptanması;
alkolizm öyküsü, hiperlipideminin bulunması; amilaz yüksekliği akut pankreatiti
düşündürüyor.
Akut pankreatit tedavisinde pankreası istirahati almak için ağızdan beslenmeyi
kesmek, nazogastrik dekompresyon, sıvı-elektrolit tedavisi; hiperglisemi için
insülin tedavisi gerekebilir. Total parenteral nütrisyon gerekli değildir.
81
Non-biliyer Nedenlere Bağlı Ranson Kriterleri îfğiiıiâğâîğii'ğ'iîiââğğâf İZİİiili?
kiâîâaifâtfâöhü'r'iöâîâfâ—Ğğ - Yaşı > 55 - Hematokrit düşüşü > %10 . Beyaz küre >
16000 . BUN artışı > 5 mg/dl - Kan şekeri > 200mg/dl - Serum Ca < 8 mg/dl "(serum
mı > 350 ıuıı. ' - Arterıyeı Pot <' 60 mmHg
- SGOT (AST) > 250 IUIL - Baz detisiti > 4 mqL
- Hesaplanmış sıvı sekestrasyonu > 6000
Yaş hariç diğer 4 kriter pozitif, bu da ciddi bir pankreatitin söz konusu olduğunu
düşündürüyor. Bu nedenle tedavide peritoneal lavaj, özellikle de kardiyak yan
etkileri azaltmak için yapılabilir.
Doğru cevap: C
181.Kırk sekiz yaşında bir erkek hasta kilo kaybı, hiperglisemi, stomatit ve
bacaklarında eıı'tematöz döküntü yakınmalarıyla başvuruyor.
A) İnsülinoma B) Karsinoid sendrom C) Glukagonoma D) Feokromositoma
E) Somatostatinoma
Glukagonoma: az hücrelerden köken alan, ve glukagon salgılayan adacık hücre
tümörüdür. Özellikle bacaklarda ve perinede yer değiştiren nekrolitik dermatit,
kilo kaybı, stomatit, hipoaminoasidemi, anemi ve hafif DM ile karakterize bir
sendromdur. Venöz trombozis ve pulmoner emboliye eğilim artar.
Tanı: Plazma glukagon düzeylerinin artması ile doğrulanır.
Glukagonomaların %25'i benigndir
Tedavi Primer tümörün cerrahi eksizyonu ve metastazların debulking’i endikedir.
Oral çinko preperatları dermatitleri düzeltebilir. Somatostatin serum glukagon
düzeylerini azaltır, tedavide yeri vardır. Streptozosin ve daka rbazin en etkili
kemoteropatik ajanlardır
Somatostatinoma: Somatostatin üreten adacık hücre tümörüdür. DM+ma|absorbsiyon ve
diyare+safra kesesinin dilatasyonu+kole|itiasis ile karakterizedir. Tümörlerin çoğu
pankreas baş kısmına lokalize ve maligndir. İnsülin ve glukagon azalır. İnsülinin
azalması diabete yol açar, ancak glukagon da azaldığı için diabet kolayca kontrol
altına alınır. Safra kesesinin motilitesinin azalması kolelitiasise neden olur.
Bilier ve pankreatik sekresyonların azalması malabsorbsiyona yol açar.
Lokalize lezyonlarda cerrahi endikedir. Çoğu zaman ise Streptozosin, dakarbazin,
doksorubisin tek tedavi seçeneğidir.
İnsülinoma: Beta hücrelerinden köken alan ve en sık görülen adacık hücre
neoplazmıdır. İnsülin üreten bir tümör olduğu için hipogilisemi ile ilişkili
semptomlara yol açar. İnsülinomaların %90’ı tek ve benign tümörlerdir. lnsüli-
nomaların %90'ı sporadik olarak görülürken, %10'u MEN-I sendromu ile ilişkilidir.
MEN | sendromu ile ilişkili görülen insülinomalar genellikle multiple ve tüm
pankreas boyunca dağılırlar.
PEDİATRİ VAKA SORULARI

Etkilenen hastalarda:
- Sarılık - Akolik gaita - Hepatomegali
Yaşamın 1.haftasında görülen semptomlardır. Sarılık 2-4 aylarda kaybolur. Karaciğer
patolojisi tamamen düzelir veya siroza ve portal hipertansiyona ilerler.
Doğru cevap: D
92. Üç haftalık bir yenidoğan, dışkı renginde açılma, idrar renginde koyulaşma, son
10 gündür devam eden sarılık nedeniyle getiriliyor ve muayenede hepatomegali
saptanıyor. Tetkiklerde direkt bilirubin, alanin transaminaz (ALT), aspartat
transaminaz (AST) ve alkalen fosfataz (ALP) düzeyleri yüksek bulunuyor.
Ultrasonografıde, safra kesesi ve ekstrahepatik safra kanalları görüntülenen bu
bebeğin, hepatobiliyer sintigrafisinde safranın bağırsağa geçişi gözleniyor.
A) Anüler pankreas B) Biliyer atrezi C) Koledok kisti D) Hepatit C infeksiyonu
E) idiyopatik neonatal hepatit
idiyopatik neonatal hepatit (Dev hücreli hepatit), neonatal intrahepatik kolestaz
vakalarının %75'ini oluşturur. Erkeklerde ve prematürelerde sıktır. Klinik ve
laboratuvar:
- Açılıp kapanan sarılık (genellikle ilk haftada görülür), transaminazlar
yüksektir, ALP çok yüksek değildir ve sintigrafide safranın bağırsağa geçtiği
görülür.
— Hepatomegali hemen her hastada, splenomegali hastaların yarısında
görülür. - KC biyopsisinde yaygın iltihabi hücre infıltrasyonu ve dev hücre oluşumu
vardır. '
- Vakaların %80'i belirgin hepatik fıbroz gelişmeden 6—8 ayda iyileşir.
- Ekstra ve intrahepatik safra kanalları normaldir. Tedavi konservatiftir. Ailevi
tipte ve 1 yaşına kadar sarılığın düzelmediği hastalarda siroz gelişir.
Doğru cevap: E
93. Uzun süredir sarılık, şiddetli kaşıntı ve büyüme geriliği olan 3 yaşındaki bir
erkek hastanın fızik muyenesinde karaciğer4 cm. olarak palpe ediliyor. Yapılan
laboratuvar testlerinde trombosit sayısı 256.000/mm3, kanama zamanı 2 dk, PT 25,6
sn, aPTT 45 sn, direkt bilirubin 8 mg/dl, indirekt bilirubin 4 mg/dl, ALT, AST, ALP
ve trigliserit yüksek, GGT ve kolesterol normal bulunuyor. Tam idrar tahlilinde 2+
proteinüri ve 1+ glukozüri saptanıyor. Batın USG'de ekstrahepatik safra yolları
normal olarak görülen bu hastada ek anomali saptanmıyor. Öyküden hastanın sık ve
nedensiz burun kanaması şikayeti ile de sık sık kulak—burun—boğaz polikliniğine
götürüldüğü öğreniliyor.
A) Caroli hastalığı B) Gilbert sendromu C) Kronik hepatit B D) Alagille sendromu
E) Byler hastalığı
69
peni/mai VAKA sonuumı
"70
Byler hastalığı (Fatal familyal intrahepatik kolestazis):
Esas patoloji, safra kanalikül membranından safra asitleri atılımının azalmış
olmasıdır. Hastalık tipik olarak 3. aylarda şiddetli kaşıntı ve sarılık ile başlar.
Hastalıkta trombositopeni ve koagülopati olmadan tekrarlayan burun kanamaları
olabilir. İshal ve Fanconi tipi tubulopati vardır. Daha sonra karaciğer
yetersizliği gelişir ve genelde 3-6 yaşlarda ölüm görülür. Byler Sendromunda yüksek
serum bilirübin ve safra asit düzeylerine rağmennGT ve kolesterol düzeylerinin
normal olması tipiktir.
Genelde 3-6 yaşlarda KC yetmezliğine sekonder ölüm görülür.
Tedavide Ursodeoksikolik asit ve Rifampisin yararlı olabilir. Kesin tedavi
Karaciğer transplantasyonudur.
Doğru cevap: E
94. Direkt hiperbilirübinemi, üçgen yüz görünümü ve pulmoner stenozu olan bir
bebekte yapılan karaciğer biyopsisinde intrahepatik safra yolları azlığı
saptanıyor.
Bu bebek için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Down Sendromu B) Alagille Sendromu C) Zellweger Sendromu D Konjenital Rubella
Sendromu
E) Byler Sendromu
Alagille Sendromu (Sendromik tip arteriyohepatik displazi):
Karaciğer biyopsisinde, 10 portal alandan 6'sında safra yolunun olmaması demektir.
Karaciğer ve özellikle sol lob büyüktür.
— Özel yüz görünümü (Üçgen yüz, alın ve burun kökü belirgin,
antimongoloid aks, küçük çene). - Kalp-damar anomalileri; Periferal ve valvüler
pulmoner stenoz (En
sık), ASD, Aort koarktasyonu, TOF.
- Vertebra anomalileri; Vertebra korpusu ve arkusunun inkomplet
füzyonu (Kelebek vertebra).
“ - Renal anomaliler; Displastik böbrek, tek böbrek, renal tübüler ektazi.
- Laboratuvar incelemede kolestaz bulguları vardır, total safra asitleri, GGT ve
ALP çok yüksektir. Transaminazlar normaldir ve pıhtılaşma faktörleri ve karaciğer
proteinleri normaldir.
İnterlobüler safra kanallarının sayıca azalması, alfa—1 antitripsin eksikliği,
Zellweger Sendromu, kistik fıbrozis, CMV, rubella ve safra asit metabolizma
hastalıklarında da görülür.
Doğru cevap: B
95. On dört yaşında bir genç kız, 2 ay önce başlayan yazısında bozulma, gözlerinde
sarılık ve halsizlik yakınmalarıyla getiriliyor. Öyküden son aylarda okul
başarısında da azalma olduğu ve ağızdan salya akması ve uyurken yastığının
sekresyonlarla ıslanması nedeniyle annesi tarafından birkaç kez gaytada parazit
incelemesi yaptırdığı öğreniliyor. Hastanın laboratuvar tetkikleri aktif hepatit ve
hemolitik anemi ile uyumlu geliyor. Idrar tetkikinde de glikozüri görülüyor.
A) Wilson Hastalığı B) Reye Sendromu C) Hepatik ensefalopati D) Galaktozemi
E) Gaucher hastalığı
Beş yaşın üzerinde akut veya kronik hepatiti olan tüm hastalarda, Wilson
hastalığından şüphelenilmelidir. Özellikle bilişsel fonksiyonlarda azalma mevcutsa,
tanıya daha çok yaklaşılır. Glikozüri, Wilson hastalığında görülen renal tübüler
defekte ve hemoliz de aşırı bakırın eritrosit hücre membranında oluşturduğu hasara
bağlıdır.
Wilson Hastalığı, OR geçiş gösterir. 13. kromozomda defekt vardır. Hastalık
karaciğer hücrelerindeki Iizozomlardan safraya bakırın atılım bozukluğudur. < 5
yaşta bulgu vermez.
Klinik:
— Erken dönemde ortaya çıkan hepatik tutulum (En sık): Asemptomatik AST
yüksekliğine, fulminan hepatite. kronik Aktif hepatite veya postnekrotik siroza
neden olabilir. Sarılık, splenomegali görülür. — Gözde Kayser-Fleischer halkası —
Nörolojik bulgular: Bazal ganglion tutulumuna bağlı tremor, dizartri,
ağızdan salya akmasıdır. Bu bulgular 10 yaşından sonra ortaya çıkar. — Okul
başarısında azalma ve psikiyatrik bozukluklar. - Böbrek proksimal tubulus
tutulumuna bağlı Fankoni Sendromu
— Serum seruloplazmin düzeyi 20 mgldl’nin altındadır. - Serum bakır düzeyi düşük,
normal hatta yüksek olabilir. — Hemolitik anemi, glikozüri, aminoasidüri. — 24
saatlik idrar bakır atılımı artmıştır. — Kesin tanı karaciğer Cu düzeyi ile konur.
1 gram kuru KC dokusunda
250 mikrogramdan fazla Cu bulunması tanı koydurucudur.
Tedavi:
Ömür boyu Penisilamin (Tolere edemezse, yan etki ortaya çıkarsa veya hasta hamile
ise Trientin hidroklorür). Tüm hastalara Çinko sülfat başlanır, diyetten bakırı
fazla içeren gıdalar çıkartılır. Siroz gelişmişse son çare KC transplantasyonudur.
Doğru cevap: A
PEDİATRİ—VAKA sonumııır
96. Gebelik boyunca bebek hareketlerini hissedemediğini tanımlayan anneden 38
haftalık gebeliği takiben 3400 gram ağırlığında doğan bebeğin, doğumdan sonra ileri
derecede hipotonik olduğu saptanıyor. Zamanla solunum ”düzensizliği de ortaya çıkan
bebeğin fizikmuayenesinde ek olarak dilinde belirgin fasikülasyon olduğu da
saptanıyor. Bebeğin derin tendon refleksleri de alınamıyor. Serum keratin
fosfokinaz düzeyi 2 kat artmış olarak tespit ediliyor.
A) Charcot—Marie-Tooth Hastalığı B) Guillain—Barre Sendromu C) İnfantil Duchenne
tipi muskuler distroti D) Mobius Sendromu E) Werdnig-Hoffmann Hastalığı
Spinal muskuler atrofilerin üç tipi vardır:
[ SMA | | SMA || | SMA ııı Başlangıç yaşı ' _ Doğumi'â ay“— ' "'6a1'8 ay " "' #18
ay
Maksırnum Desteksız hıç Desteksiz oturabilir l.).e'sıteksıız. fonksıyon oturamaz
yuruyebılır
Genetik OR ' OR OR
%65 dil Parmaklarda Sâffât]?! Diğer özellikler fasikülasyonu duyu tremor, duyu
kaybı normal y
kaybı yok yok Fasikülasyon nadir
%50, 7 aylıktan Normal yaşam, 12— . önce ölüm, %80, Puberte öncesine 40 yaşında
yürüme Seyır .. . 1 yaşından once kadar yaşar fonksıyonunu
ölüm kaybeder , ,
Werdnig-Hoffmann hastalığının diğer adı, Konjenital tip’tir (Tip I SMA).
- Ön boynuz motor hücrelerinde progresif dejenerasyon vardır. - Vaka olarak
tanımlanan bebeğin hipotonik bir bebek oluşu ve aynı zamanda dilde fasikülasyonlar
gözlenmesi, dikkatinizi çekmesi gereken ana noktalardır. - Prenatal dönemde,
hamileliğin sonlarına doğru çocuk hareketlerinin
azaldığının anne tarafından farkedilmesi de anamnezde önemlidir. ' Genellikle
Werdnig-Hoffmann hastalarının ağlaması cılızdır, ses tonu düşük ve emmesi zayıftır.
Interkostal kasların zayıflığından dolayı göğüs kafesi hiç genişlemiyor gibidir.
Karın solunumu belirgindir. Genellikle solunum yetmezliği ve akciğer
infeksiyonlarıyla ölürler. ' Ekstremite hareketleri çok azdır.
- Duyu kusuru yoktur.
- Kaslar ileri derecede atrotiktir. ' Soruda vurgulandığı gibi bu hastalarda derin
tendon refleksleri
alınmaz. - Serebral fonksiyon bozukluğu olmadığından yüz görünümleri ve zeka
normaldir.
Diğer seçenekler:
Charcot-Marie-Tooth Hastalığı, kalıtımsal nöropatilerden en sık görüleni olan
Peroneal muskuler atrofıdir (HMSN tip I). Periferal nöropatilerin en temel
özelliği, kaslarda ileri derecede atrofi (leylek bacak) gelişmesidir. Motor
yetersizliğe haüf bir duyu kaybı da eşlik edebilir.
Guillain-Barre Sendromu ise başlıca motor, bazen duysal ve otonomik sinirleri
tutan, postenfeksiyöz polinöropatidir.
Duchenne tipi muskuler distrofi, ilk olarak proksimal kaslarda görülen progresif
kas zayıflığıyla karakterize, duyu kusurunun genellikle olmadığı ve genellikle en
erken bulgusu yürümede gecikme olan kas hastalığıdır
Mobius sendromu, bilateral 7. kraniyal sinir çekirdeğinin yokluğu ile seyreden bir
sendromdur. Bilateral fasiyal paralizi vardır.
Vaka için en uygun tanı Werdnig-Hoffmann hastalığıdır.
Doğru cevap: E
97. Altı yaşındaki bir erkek çocuk, koşamama ve yürüme bozukluğu nedeniyle
getiriliyor. Ekstremitelerin proksimal kaslarında belirgin güçsüzlük olduğu
saptanıyor. Oturduğu yerden dizlerine tırmanarak kalkan çocukta CPK düzeyi 8500
lU/L olarak bulunuyor. Dayısında da benzer bulgular olduğu öğreniliyor. Bu hasta
için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Spinal musküler atrofi B) Duchenne tipi musküler distrofı C) Miyastenia gravis
D) Guillain—Barre Sendromu E) Konjenital miyotoni
gucı-IŞNNE TİPİ lVlUSKULER DİSTROFİ _ (PSODOHIPERTROFIK MUSKULER DISTROFI)
İlk olarak proksimal kaslarda görülen, progresif kas zayıflığıyla karakterize bir
kas hastalığıdır. 30/100.000 sıklıkta görülür ve X'e bağlı geçiş gösterir. Yani
erkekler hasta, kadınlar taşıyıcıdır. Bu çocukların zekâ düzeyleri normalin
altındadır. Çocuk doğuşta normaldir.
En erken bulgu, kendi başına yürümede gecikmedir. Bu hastalığa yakalanan çocuklar
hiç bir zaman normal olarak koşamaz ve ayak değiştirerek yürüyemez. Değişik
kasların değişik zamanlarda tutulumuyla, kalça çıktığında olduğu gibi bir yürüyüş
ortaya çıkar.
Lomber lordoz artar. Anteriyor tibial ve peroneal kas grubu zayıflığı nedeniyle
parmak ucunda yürüme ortaya çıkar. Mimiklerin distroliye bağlı kaybı sonucu,
miyopatik yüz görünümü oluşur.
Yattıkları yerden. proksimal kasların zayıflığı nedeniyle dizlerine tırmanarak
kalkarlar. Buna Gowers arazı denir. Kaslarda psödohipertrofi erken ortaya çıkar ve
en belirgin olarak gastroknemius kasında görülür. Gastroknemius normalden büyük ve
serttir. Hastalar 12 yaşlarında tekerlekli sandalyeye bağımlı kalırlar ve
genellikle 25 yaş öncesi konjestif kalp yetmezliği veya pnömoniden ölürler.
Doğru cevap: B
73
PEDİATRİ VAKA SORULARi
98. Yedi buçuk yaşındaki bir kız çocuk, öğretmeninin sınıfta zaman zaman dalma, ani
bilinç kaybı ve anlamsız-boş bakma olarak tanımladığı durumlar gözlediğini
bildirmesi nedeniyle, ailesi tarafından doktora getiriliyor. Çocukta tariflenen bu
durumlar Sırasında sorulara cevap Vermeme, yaptığı işe ara verme ve daha sonra
olanları hatırlamama şeklinde bilinç bozukluğu da tanımlanıyor. EEG'sinde fotik
uyarı ile ortaya çıkan 3-Hz diken yavaş dalga deşaıjları saptanıyor.
A) Benign rolandik epilepsi B) West Sendromu C) Basit parsiyel nöbet D) Myoklonik
epilepsi
E) Absans nöbetler
Absans Nöbetleri (Petit mal): 10-20 saniyeden az süren, ani motor aktivitede ve
konuşmada durma ve kısa bilinç kaybı, tipik sabit bakış epizodu ile karakterize
nöbetlerdir. Kızlarda daha fazladır. Genetik yatkınlık va'rdır.
- Karakteristik olarak kısa süre çevre ile ilişkisini kaybeder ve bazı
otomatizm hareketleri gözlenebilir. - %25 olguda fokal nörolojik bulgu saptanır. -
4 yaşından önce ve 25 yaşından sonra sık rastlanmaz. — Karakteristik EEG bulgusu,
frontal lob Iokalizasyonlu 3-Hz diken
dalga - Hiperventilasyon ve ışık uyarısı konvülsiyonu provake eder.
%40—50 absans olgusu jeneralize konvülsiyon geçirir.
Tedavide etosüksimid kullanılır.
Doğru cevap: E
99. Birkaç aydır baş ağrısı ve kusma şikayeti olan bir çocuğun fizik muayenesinde
papil ödemi ve diplopi saptanıyor. Beyin tomografisinde kitle bulgusu bulunmayan
hastada aşağıdakilerden hangisinin bu şikayet ve bulgularla ilişkili olması
beklenmez?
A) Tetrasiklin kullanımı B) Demir eksikliği anemisi C) Çinko eksikliği D) Obezite
E) Wtamin A eksikliği
Benign intrakraniyal hipertansiyon - Psödotümör serebri (PTS)
Kafa içinde yer kaplayan kitle olmaksızın, kafa içi basıncının artmasıdır. Her
yaşta gözleneblir. Kafa içi kitle ekarte edilince LP yapılır ve basınç yüksek
bulunur. Uzun süren papil ödemi nedeniyle optik sinir harabiyetine yol açarak görme
kaybına neden olabilir (en korkulan komplikasyondur) ve görme testinde büyüyen kör
nokta erken bulgudur. Çok nadiren hemiasyona neden olabilir (kendini posteriyor
fossada kitle olarak belli eder).
- En sık bulgu baş ağrısıdır. Kusma ve 6. sinir felcine bağlı diplopi sık görülür.
PTS ve beyin ödeminde kafa içinde en uzun yol kateden sinir olması nedeniyle, ilk
etkilenen kraniyal sinir, VI. kraniyal sinirdir - Papil ödemi vardır.
-- Fontanel kabarıktır ve kırık testi sesi alınır. - Tedavide LP ile BOS basıncı
düşürülür. Asetazolamid ve kortikosteroidier
kullanılır.
Uzun süre, özellikle tetrasiklin türü antibiyotik alanlarda, Avitamini eksikliği
veya fazlalığı, hipoparatiroidi,Addison hastalığı, Roseola infantum hastalığı,
74
D vitamini fazlalığı, galaktokinaz eksikliği, steroid ve oral kontraseptif
kullananlar, nitrofurantoin, nalidiksik asit alanlarda PTS gelişebilir.
Sinüzit, otit, mastoiditi olanlarda infeksiyonun transvers sinuse atlayarak
tromboza yol açması, tiroid, paratiorid ve adrenal disfonksiyonu gibi endokrin
bozukluklar, Behçet Sendromu ve kollajen doku hastalıkları gibi sistemik
hastalıklar ve beyindeki venöz dolaşım bozuklukları PTS’ye yol açabilir.
Bazen de sebebi bulunamaz. Fizyolojik olarak menstrüel disfonksiyon ve gebelikte
oluşumu daha fazladır.
Doğru cevap: C
100.Nörofibromatozisi olduğu bilinen bir çocukta görme keskinliğinde tek taraflı
azalma, disk solukluğu ve ekzoftalmus bulunuyorsa, bu çocuk için en olası tanı
A) Kraniofaringeoma B) Optik sinir gliomu C) Medulloblastoma D) Kavernöz sinüs
trombozu E) Serebellar astrositoma Nörofibromatozis Tip l’li hastaların %15’inde
optik glioma bulunur. Optik gliomalı hastaların çoğu asemptomatiktir. Ama %20’sinde
görme bozukluğu vardır. Görme keskinliğinde azalma ve soluk disk sıktır.
Doğru cevap: B
101.Doğumda ve neonatal dönemde normal olan bir kız hastanın gelişiminde, 6. ay
civarında duraklama gözleniyor. Kısa süre sonra da apati, güçsüzlük ve daha önce
olan fonksiyonlarında kayıp gelişiyor. 9 aylık olduğunda ise halen desteksiz
oturamıyor ve destekli zor oturabiliyor. Aile ayrıca son zamanlarında çocuğun obje
takibinin de olmadığını belirtiyor. Zaman zaman kaba sıçrayıcı tarzda ekstremite
hareketleri de olduğu belirtiliyor.
A) Serebral palsi B) Ön boynuz hücresi hastalığı C) Dejeneratif beyin hastalığı D
Duygu yoksunluğu sendromu E) Toksik ensefalopati Daha önce sahip olduğu
fonksiyonlarda kayıp olması, çocukta muhtemel bir dejeneratif beyin hastalığını
düşündürmektedir. Serebral palside baştan itibaren fonksiyon kaybı ve gelişme
geriliği vardır. Ne ön boynuz hücre hastalığı, ne de duygu yoksunluğu sendromu,
körlüğü veya ekstremitelerin sıçrayıcı tarzdaki hareketlerini açıklayamazlar.
Toksik ensefalopati (Örneğin kurşun entoksikasyonu) bu semptomlara neden olabilir,
fakat 6 ay civarında pek görülmez.
Doğru cevap: C
75
PEDİATRİ VAKA SGRUtARI
76
102.Yedi yaşındaki bir çocuk kontrolsüz hareketler, konuşmasının geveleme şeklinde
olması ve kas güçsüzlüğü şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Fizik dilate
muayenede damarlar kaslarda göze çarpıyor. atrofık görünüm, Hikayesinden,
konjuktivadaveburun anne—babanın akraba kenarlarında olduğu ve çocuğun sık akciğer
infeksiyonu geçirdiği öğreniliyor.
Bu hastada aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) Tuberoskleroz B)
Duchenne tipi musküler distrofı (DMD) C) Sturge—Weber hastalığı D) Nörotibromatozis
E) Ataksi telenjiektazi
Ataksi telenjiektazi; serebellar ataksi, konjuktiva ve deride telenjiektaziler
(yüzeyel damarların dilatasyonu), tekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar ve değişik
immün yetmezlik tabloları ile kendini belli eden otozomal resesif bir hastalıktır.
Ataksi genellikle çocuk yürümeye başladığında gelişir ama 4 yaşına kadar
gecikebilir. Konuşma geveleme halini alır, koreoatetoid hareketler ve oftalmopleji
ortaya çıkar. Kas güçsüzlüğü, kas atrofisine ilerler, ilerleyen mental gerilik
vardır. Telenjiektaziler, 1-6 yaş civarında ortaya çıkar. Belirgin olarak bulber
konjuktivada, kulaklarda, antekubital ve popliteal çukurlarda, burun kenarlarında
bulunur.
Doğru cevap: E
103.0n iki yaşında bir erkek çocuğu, hafıf bir üst solunum yolu infeksiyonundan
yaklaşık 12 gün sonra, alt ekstremitelerinde halsizlikten şikâyet ediyor. Birkaç
gün geçtikten sonra, halsizlik ilerleyip, gövdesini de kapsıyor. Fizik muayenede
alt ekstremite derin tendon refleksleri alınamıyor. Kas atrofısi olmayan hasta,
ağrısının olmadığını söylüyor. Beyin omurilik sıvısı incelemelerinde sadece protein
düzeylerinde yükselme tespit ediliyor.
A) Bell's paralizisi B) Musküler distrofı C) Guillain-Barre Sendromu D) Charcot—
Marie—Tooth hastalığı
E) Werdnig-Hoffmann hastalığı
Guillan-Barre Sendromu, nonspesitîk viral bir hastalıktan yaklaşık olarak 10 gün
sonra ortaya çıkar. Alt ekstremitelerden başlayıp, gövdeye doğru ilerleyen,
günlerce veya haftalarca yavaş yavaş süren bir halsizlik tablosu ile ortaya çıkar.
Daha sonra üst ekstremiteler ve bulbar kaslar tutulabilir. Solunum kaslarının
tutulması hayatı tehdit eder. Sendrom motor ve ara sıra duyu sinirlerinde bir
demyelinasyon sonucu meydana gelir.
Guillain—Barre Sendromunun kesin nedeni bilinmemekle birlikte, solunum yolu
infeksiyonu veya gastrointestinal infeksiyonları (özellikle Campylobacterjejuni)
takiben alt ekstremitelerden başlayan güçsüzlük, simetrik refleks kaybı, yukarı
doğru ilerleyerek kolları, gövdeyi ve yüzü de içine alır. Kollarda ve ayaklarda
parestezi ve his kaybı olur. Hasta yürüyemez.
Guillian-Barre Sendromu:
- Periferik sinirlerin miyelin kılıflarını tutan otoimmün bir hastalıktır. -
Semptomlardan 3-6 hafta öncesinde üst solunum yolu infeksiyonu, cerrahi girişim
veya aşılama öyküsü vardır. Sarkoidoz, SLE, lenfoma, AIDS, Lyme hastalığı ve solid
tümörü olan kişilerde beklenenden daha sık görülebilmektedir. ' Önce alt
ekstremitelen'n distal kaslarında kas zayıflığı gelişmeye başlar. 2—4 haftalık
periyod içinde zayıflık yukarı doğru ilerlemeye başlar.
Fizik muayene bulguları:
- Simetrik DTR kaybı
- His kaybı — Güçsüzlük - Meningeal semptomlar; Ense sertliği, Kerning-Brudzinski
(+) - Bulbar ve solunum yetmezliği görülebilir. — Otonomik sinir disfonksiyonu
sonucu hipotansiyon, hipertansiyon,
taşikardi, aritmi, idrar retansiyonu, terleme olur. — Kraniyal sinir tutulumu
(Miller—Fischer Sendromu) izole veya periferik
sinir tutulumu ile birlikte olabilir. - Demiyelinizasyonun olduğu bölgelerde
inflamatuvar infiltrasyon görülebilir. Patogenezde hem hücresel hem de humoral
mekanizmalar rol oynamaktadır. - Landry sendromu: Nadiren kortikospinal yollar ve
serebullum beyin sapı yolları da tutulur. Yukarı doğru ilerleyen, solunum felciyle
birlikte seyreden paralizler gelişirler. - Duyu kaybı minimaldir. Periferik sinir
trasesinden çok dermatomlara
uyan bir kayıp vardır. Paraliziler simetrik ve flask tiptedir. Derin tendon
refleksleri zayıftır veya kaybolmuştur. Interkostal ve diafragmatik felç yaşamı
tehdit eder.
Tanı:
BOS’ta hücre sayısı sabit kalırken (<50/mm3), protein düzeyi çok artmıştır. Buna
albüminositolojik dissosiasyon denir. Sinir iletim hızı yavaşlamıştır ve klinik
iyileşmeden yıllar sonra da yavaş bulunur.
Tedavi:
Primer tedavi yöntemi plazma değişimidir (plazmaferez). Güç kaybının başlamasından
itibaren 30 gün içinde uygulanan plazma değişimi iyileşmeyi hızlandırır.
Erişkin ve çocuklarda intravenöz immünoglobülin tedavisinin etkinliği, plazma
değişimine eşdeğerdir. Ancak relaps riski vardır.
POLİOMİYELİT [ GUiLLAlN-BARRE
Viralwet'ken * Poliovirüsler îââîğıîşiretken izole
Ateş Belirgindir Hafif veya yok
ğîlrğiunlîîal Pozitif Genellikle negatif
Paralizi Asimetrik, desendan yayılır Simetrik, asendan yayılır
Duyu kusuru (-) (+)
BOS Pleositoz (20—500 hücre) Albüminositolojik disosiasyon
EMG Sinir iletimi normal Sinir iletim hızlannda azalma
Kas atrofisi Belirgin Hafif
Prognoz Kötü İyi_Doğru cevap: C
, , , PEDİATRİVAKA *SORUtARl
78
104.0n dört yaşındaki kız çocuğu, çok uzun süredir yavaş bir şekilde artan baş
ağrısı ataklarından şikayet etmektedir. Aşağıdakilerden hangisi bu çocukta migren
tanısını düşündüren kriterler arasında yer almaz?
A) Ağrının karın ağrısı, bulantı, kusma ile birlikte olması B) Ağrının tek taraflı
olması (yarım baş ağrısı) C) Kısa istirahat döneminden sonra tam düzelmesi D)
Ağrının zonklayıcı tarzda olması * E) Ağrının asetaminofene cevap vermemesi
Vasküler baş ağrıları arasında en önemlisi Migren’dir. Sıklıkla tek taraflı ve
zonklayıcı taızda başağrısının, tekrarlayan ataklarıyla karakterize, epilepsi ile
karışabilen epizodik sendromlardan birisidir. Hiperemi veya solukluk, midrlyazis,
fotofobi, siklik kusma en önemli vazomotor değişikliklerdir. Migrenli çocukta EEG
bozukluğu saptanabilir ancak spesifık bulgu yoktur.
Migren ve gerilim başağrıları, hem çocuklarda hem de erişkinlerde en sık görülen
kronik tekrarlayıcı başağrılarıdır.
& ÇOCUKLARDA MİGREN TANI KRİTERLERİ
Bir çocukta migren tanısı koyabilmek için, baş ağrısına ilave olarak aşağıdaki
semptomlardan en az 3'ü birarada olmalıdır;
' Karın ağrısı, bulantı, kusma ' Yarım baş ağrısı (tek taraflı) ' Zonklayıcı tarzda
başağrısı - Kısa istirahat döneminden Sonra tam düzelme - Görme, duyusal veya motor
bulgular ile kendini gösteren “aura dönemi” - Aile bireylerinde migren öyküsü
' Ağrı genellikle zonklayıcı taızdadır ve aniden başlamaz. Ani başlayan baş
ağrılarında, intrakraniyal kanama ve feokromasitoma akla gelmelidir. - Klasik
migrende aura vardır ve birçok vakada ağrı bilateraldir. - Atipik formlarda aura
hiç olmayabilir. Hemiplejik migrenli hastalarda baş ağrısından biraz önce veya
beraber, geçici nörolojik defısit gelişir. Nörolojik defisit, afazi, hemiparezi,
hemianopsi veya 3. sinir felci şeklinde olabilir. - Baziller arter migreni olan
hastalarda, baziller arter oklüzyonunu gösteren konfüzyon, kusma, vertigo ve görme
kaybı atakları vardır. Ailede migren öyküsünün olması, bu formu, vasküler
malformasyonlardan ayırt etmeye yardımcı olur.
- Migren atakları stres, bazı gıda ve maddelerin (çikolata, fıstık, tiramin [kaşar
peyniri, tavuk karaciğeri ve birada bulunur], nitritler ve kinin) alımı ile
presipite olabilir. Tedavi:
Orta derecede migreni olan birçok çocuk, asetaminofen veya ibuprufene, yatak
istirahatine veya başlatan stimulusun eliminasyonuna yanıt verir.
1. Vazokonstrüktörler (Ergotamin): Erken dönemde kullanılırsa atağı
önler. Vazodilatatörler (Propranolol) Seratonin antagonistleri (Siproheptadin)
Norepinefrin re-uptake inhibitörleri (Amitriptilin) Membran stabilizatörleri
(Fenitoin)
Doğru cevap: E
105.0n yaşındaki çocuk, birkaç aydır gittikçe artan yürüme bozukluğu ve dengesiz
yürüme nedeniyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenede ataksik yürümesi bulunan
hastada alt ekstremitelerde arefleksi, vibrasyon ve pozisyon duyusunda kayıp ile
ekstansör plantar refleks, pes kavus deformitesi ile skolyoz saptanıyor.
A) Ataksi telenjiektazi B) Friedrich ataksisi C) Dandy Walker malformasyonu D)
Arnold—Chiari malformasyonu
E) Leigh Hastalığı
Friedreich ataksisi:
Serebellum, dorsal spinal kord, spinoserebeller yollar, piramidal yollar ve
medullayı tutar. Iki kalıtımsal tipi vardır. En sık görüleni OR form olup, 5—10 yaş
arası görülür. 0D formu biraz daha geç ortaya çıkar. Bütün hastalarda progresif
ataksi görülür. Beraberinde distal kaslarda zayıflık ve harabiyet, bazen spastisite
bulunur. Ayrıca pek çok hastada pes-kavus, kifoskolyoz gibi iskelet deformiteleri,
pek azında da nistagmus ve sağırlık görülür.
EKG 20 yaşında anormalleşmeye başlar. Konjestif kalp yetmezliğine neden olan
kardiyomiyopati ölümün en sık sebebidir.
Babinski pozitiftir. Vibrasyon ve pozisyon duyusu alınmaz ve keskin ağrıya karşı
küçük bir duyu kaybı vardır. Bir fizik tedavi programı ve uygun ortopedik
destekleme hastalara yardımcı olabilir.
Doğumsal Kronik Ataksi Nedenleri
Hastalık Görülme Yaşı Klinik Görünüm Ataksinin ve Mekanizması, Tedavı
. Tanı Gelişim gecikmesi, Serebellar Erken gebelik hipotoni, atetoz, kore,
Serebellar granüler hücrelerin hipoplazi (bazen geç) yürüme gecikmesi, olmaması,
BT’de küçük serebellum
ataksik yürüyüş
Vermal aplazi: Dandy-Walker Erken gebelık Makrosefali, oksipital bölge, genişlemiş
ataksi Hidrosefali ve 4.ventrikülün kistik malformasyonu dilatasyonu, tedavi
hidrosefali ve/ veya posterior fossa kistinin şantı
Neonatal epizodik Joubert Sendromu Erken gebelik hiperpne ve apne;
hipotoni, nistagmus
MRI ve BT’de superior serebellar vermis agenezisi
Başağrısı, boyun ağnsı, alt kraniyal sinir MRI ve BT’de kaudal dördüncü Arnold-
Chiari De“i ken disfonksiyonu, nistagmus, ventrikül, beyin sapı malformasyonu gş
ataksi, bu tipte ilişkili büklümlenmesi; posterior fossa
miyelomeningosel dekompresyonu ile tedavi edilir. bulunmaz
MRI ve BT’de lateral ventriküller Hidrosefali Değişken Makrosefal" ataksı . kusma’
genişlemiştir, darlığında 3.ventrikül akuaduktus özellikle genişlemiştir,
4.ventrikül ise
normal ya da küçüktür
79
PEDİATRİVAKA SORULARI
ao
_ _ _? Ataksi, skolyoz, pes Kromozom 9 Fi'iedrei'clfı'm'“ kavus, posterior
trinükleotidi, ' ataksisi 5-10 yaş OR, OD spinal duyu trinükleotid ' kaybı,
arefleksi, tekran,
kardiyomiyopati destekleyici Weâkliği———————————— "Vitamin'fE"""""**' 2-16 yaş
Resesıf . Friedreich benzer ataksisine E vıtamını
. . . Ataksı,. okulomotor . B ve T hücresi
Ataksi- __._,_-___. telanjıektazı — .. _ . Erken bebeklik _ (1-2 yaş) Resesıf .
ınfeksıyonlar, apraksı, sinopulmoner . konJuktıva . _ _ ve dende _ i hucresel ş"
lev bozuklu“u* ımmunıte . g, '. destekle bozulmuştur; ici
telanjiektazi y Metakron'ıatık . . _ .. Ataksı, . spastısıte, . . Aril-sülfataz
eksikli'i lökodis'tföfî . . " . 1—2 yaş Resesif optik atrofi, demans destekleyıcı g
’ . . . . . . .. .. . .. . Fitanik asit
hastalığı Refsum 4-7 y a ş Resesif îetîiıhîıtisnoiroıîıîîtoza ıktıyosıs . . . pg ’
eksikliği, dıyet
hidroksilaz _fitolsüz . - - . Bebeklikten Ataksi, laktik asidoz,
sel:;abîılizmasında Leigh hastalığı - ' adolesan donemine .. . kadar Resesif
anormallıklen hipotoni, . solunum . destekleyıcı bozukluk, . . Wılson hastalıgı . '
' --.-. _ , " _ enşkın Bebeklikten . . doneme .. kadar Resesıf . tremor, Karaciğer
dıstonık, . hastalığı, . atetoz, korea Bakır bozuklugu, penısılamın . transport . .
. ..sendromu... ' Ramsey-Hunt . . 7—10 yaş Sporadik Ataksı, tremor, Destekleyici
Doğru cevap: B
miyoklonus, demans
106.Normal bir doğumu takiben ilk 6 ay boyunca bir şikayeti olmayan ve normal ..
gelişmiplan, yeterli olmadığı, ,kız bir çocuğunun, yaşında ise 6- aydan göz
temasında sgnıa._bas-çevresi azalma olduğu gelişmesinin dikkat çekiyor. Çocuğun
büyümesi ile birlikte ataksik yürüyüş, e| kullanım güçlüğü, konuşmada kayıp,
ellerde yılanvari bükülmeler ile el çırpma gözleniyor. Hastada zorla hava veya
tükrük çıkarma, nefesini tutma, aralıklı hiperventilasyon atakları görülüyor.
A) Rett Sendromu C) KIippeI-Trenaunay—Weber Sendromu
B) Friedrich Ataksisi D) KlippeI-Feil Sendromu E) Ramsay-Hunt Sendromu
Rett Sendromu, X’e bağlı dominant geçen, sadece kızlarda görülen, progresif
karakterde bir nörogelişimsel bozukluktur. Hastalığın çok önemli bir özelliği,
normal bir pre ve perinatal dönem bulunması, ilk 5-6 ay normal gelişim
basamaklarının olmasıdır. '|Ik bulgulardan biri, bu dönemden sonra baş çevresinin
geri kalması, kazanılmış olan becerilerin de daha sonra yavaş yavaş
kaybedilmesidir. Amaçlı e| hareketleri kaybolur ve daha sonra hastada sürekli
karakterde sterotipik e| hareketleri gelişir. Gövde ataksisi veya yürüyüş ataksisi
olur. Nefes tutma gibi çeşitli solunumsal bulgular da tanıyı destekler.
Mikrosefalinin doğumda bulunması ve organomegali saptanması, kesinlikle tanıyı
dışlayıcı bulgulardır. Rett Sendromu ile çok benzer gelişimsel özelliklere sahip
olan Angelman Sendromu (kahkaha yüzü-mutlu yüz ifadesi-happy muppet) mutlaka
ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Ramsay-Hunt Sendromu, Varisella zoster virüsünün primer infeksiyonundan sonra,
ileri yaşta görülen nüksüdür. KIippeI-Trenaunay-Weber Sendromu, konjenital
fakomatöz bir hastalıktır. Hemanjioma, venöz anomaliler ve ekstremitelerde yumuşak
dokuda hipertrofi ile karakterizedir.
KlippeI-Feil Sendromu, gebeliğin 3—8. haftasında servikal somitlerin
segmentasyonunda yetersizlik sonucu gelişen konjenital bir malformasyondur. Kısa
boyun, boyun hareketlerinde azalma, aşağı yerleşimli saç çizgisi, kifoskolyoz
vardır.
Doğru cevap: A
107.Dokuz aylık bebek hala destekli oturamaması ve nöbet geçirmesi nedeniyle
getiriliyor. Muayenesinde deride hipopigmente makülleri ve adenoma sebaceum ile
uyumlu cilt lezyonları tespit ediliyor.
A) Tüberoskleroz B) Sturge-Weber hastalığı C) Von Hippel—Lindau hastalığı D)
Nörofibromatozis
E) Diskeratozis konjenita
Tüberoskleroz otozomal geçiş gösteren, korteks gri cevherinde sklerotik alanlar
bulunan bir nörokütanöz sendromdur.Hipopigmente maküller oval ya da düzensiz
şekilli, çapı birkaç mm'den birkaç cm’ye kadar değişen kol, gövde ve bacakta olan
lezyonlardır. Klinikte en fazla konvülsiyonlar görülür. Vakaların %60-70’inde
mental defektler, 1/3’ünde ise ilk bir yılda infantil spazm izlenir.
Doğru cevap: A
108.Alnının sol tarafında nevüs ve sol gözünde glokomu olan çocuğun, vücudunun
sağ tarafında hemipleji ve fokal tonik-klonik nöbetleri saptanıyor.
A) Tüberoskleroz B) Lineer nevüs Sendromu C) Sturge—Weber Sendromu D) Von-HippeI—
Lindau Hastalığı E) İnkontinentia pigmenti
STURGE-WEBER SENDROMU (ENSEFALOTRİGEMINAL ANJIOMATOZIS)
Kalıtsal geçişi olmayan tek nörokutanöz sendromdur. Trigeminal sinirin dağılım
alanlarında (alın üstü ve maksiller bölge) tek taraflı olarak Porto Wine (porto
şarabı) lekesi (kapiller hemanjiom) ortaya çıkar.
Bu çocuklarda ağız, burun ve dudakları tutan anjiomalar sık görülür.
Eğer hemipleji gelişmişse, genellikle nevüs ve leptomeningeal anjiomaların
bulunduğu bölgenin karşı tarafındadır. Vücudun karşı yarısında tonik- klonik
konvülsiyon (antikonvülsanlara oldukça dirençlidir) ve hemiparezi, mental
retardasyon ve serebral kortekste tren yolu şeklinde kalsifikasyonla
karakterizedir.
Doğru cevap: C
81
, PEDİAIRİ, VAKA SORULARI, ,
82
109.Halsizlik, çabuk yorulma ve spor yaparken bayılma nedeniyle getirilen on
yaşındaki bir çocukta nabız basıncı azalmış bulunuyor. Oskültasyonda SZ’nin şiddeti
azalmış, 82 inspriyumda tek, ekspriyumda çift olarak duyuluyor.
Elektrokardiyogratide ST—Tnegatifliği saptanıyor.
A) Perikard tamponadı B) Aort stenozu C) Patent duktus arteriyosus D) Pulmoner
stenoz
E) Atriyal septal defekt
Aort stenozunda birçok hastada kan basıncı normaldir. Şiddetli darlıkta nabız
basıncı dardır. SZ’nin inspriyumda tek, ekspriyumda çift olmasına paradoksal
çiftleşme denir. Yani fızyolojiğin paradoksudur. Nedeni aortik kapağın çok geç
kapanmasıdır. Ekspriyumda aort normalde pulmonerden hemen önce kapanırken,
kapanması çok gecikirse, pulmoner arterden çok sonra kapanır ve 82 ekspriyumda çift
duyulur. Ancak inspriyumda pulmoner arterinde kapanması normalde olduğu gibi
gecikir ve kapanması aorta yaklaşarak SZ'nin inspiryumda tek duyulmasına neden
olur. Hafıf vakalarda EKG normaldir. Ağır vakalarda sol ventrikül hipertrofisi, ST—
T negatifliği (sol basınç yükü) görülür.
Paradoksal çiftleşme yapan nedenler:
- Aort stenozu - Sol dal bloğu - Wolf-Parkinson—White Sendromu (Sol dal bloğu
yapabilir) - PDA ' Sistolik hipertansiyon Perikard tamponadında nabız basıncı
azalmıştır ancak paradoksal çiftleşme olmaz. PDA'da paradoksal çiftleşmenin nedeni,
aorttan fazla kan atılması ile aoıt kapağının kapanmasının gecikmesidir. Ancak
PDA'da nabız basıncı artar ve S2 şiddeti azalmaz. Pulmoner hipertansiyon gelişirse,
aksine S2 şiddeti artar.
Pulmoner stenozda S2 şiddeti azalmakla birlikte paradoksal çiftleşme değil, geniş
çiftleşme, hatta PS çok ağırisetekSzduyulur. ' *" ' “'“" ' " " ' ' '
Doğru cevap: B
11'0.Döıt yaşında, yakınması olmayan kız çocuk, rutin muayenede sol 2. interkostal
aralıkta, sternumun sol üstünde orta şiddette ejeksiyon sistolik üfürüm duyularak
pediatriye sevk edilmiş. Çocuğun boy ve vücut ağırlığı persentilleri %75—90
arasındadır. Fizik muayenede sol stemal prekordial vuru, SZ’de sabit çiftleşme
saptanıyor. Telekardiyografide pulmoner damarlanmada artma, pulmoner arterlerde
genişleme bulunuyor. EKG'sinde V1—V2’de rSR’ dalgası, sağ aks, inkomplet sağ dal
bloğu saptanıyor.
A) Atriyal septal defekt (ASD) B) Büyük arter transpozisyonu (TGA) C) Ventriküler
septal defekt (VSD) D) Aort darlığı E) Mitral kapak prolapsusu
Tanı ASD'dir.
Vakamız dört yaşına kadar semptomsuz gelebilmiş. Tam da böyle olması beklenir.
Çünkü ASD’Ierde yenidoğan döneminde klinik belirgin değildir.
Kalp yetmezliği nadirdir. Egzersiz intoleransı olabilir. Hiperdinamik sağ
ventrikülün sistolik atımları, sol sternal kenarda hissedilebilir. 81 normal veya
şiddetlenmiş- tir, SZ’de sabit çiftleşme vardır. Artmış akımın pulmoner kapaktan
geçişine bağlı, sol 2. İKA’da, sternumun sol üstünde orta şiddette ejeksiyon
sistolik üfürüm işitilir.
Büyük şantlarda, Trikuspid kapaktan geçen fazla akıma bağlı, pulmoner akımın
sistemik akımın 2 katına çıktığını gösteren ve sternumun sol alt kenarında
Trikuspid odakta işitilen belirgin middiyastolik rulman vardır.
Laboratuvar bulguları olarak, Telekardiyografide şant büyükse kardiyomegali
olabilir. Sağ ventrikül ve sağ atriyumda genişleme, AC damarlanmasında artma
vardır. İzole sekundum ASD'de infektif endokardit profilaksisi gereksizdir.
Doğru cevap: A
111.Prematüre doğan bir bebekte, doğum anında orta derecede solunum problemi ile
patent duktus arteriyosus saptanıyor. Çocuk 48 saatlik sıvı kısıtlaması, diüretik
kullanımı ve solunum desteği gibi tıbbi tedaviye yanıt vermiyor.
Bu hasta için, bundan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Asetilsalisilik asit B) Diflunisal C) İndometazin D) Duktusun cerrahi olarak
düzeltilmesi
E) Duktusun transvenöz kapatılması
Prostaglandinler, duktusu kapatan düz kasların kontraksiyonuna engel olurlar.
Indometazin, bir prostaglandin inhibitörü olup, intravenöz verilir ve prematüre
bebeklerde duktusun kapanmasına yol açar.
Ilaç tedavisi başarılı olmazsa ve semptomlar gerilemezse, bu bebeklerde duktusun
cerrahi olarak kapatılması gerekir.
Doğru cevap: C
PEDİATRİ VAKA—SORULARI
112.Yenidoğan bir bebekte siyanoz ve pulmoner stenoz bulguları gözlenmektedir.
Bebek siyanoz dışında iyi görünmektedir. İzleyen 24 saatte siyanoz ve hipoksemi
belirgin olarak artıyor.
Bu değişikliğin ana nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Duktus aıteriyozusun kapanması B) Pulmoner damar hipertansiyonu C) Miyokard
iskemisi D) Pulmoner dolaşımda staz E) Pulmoner çıkış yolunda trombüs oluşumu
Pulmoner stenozlu siyanotik yenidoğanda patent duktus ve akciğere kan akımını
sağlayan patent interAtriyaI septum bulunur. Duktus kapandıkça çocuğun durumu
kötüleşir ve duktus açıklığını korumak için hemen prostaglandin E başlanmalıdır.
Doğru cevap: A
113.Büyük bir ventriküler septal defekti bulunan ve başka kardiyak lezyonu
olmayan bir bebekte, aşağıdaki durumlardan hangisi gelişmez?
A) Pulmoner hipertansiyon
B) Gelişme geriliği C) Bazal enerji harcamasında artma D) Alt solunum yolları
infeksiyonu sıklığında artma E) TeIekardiyogralide pulmoner konusta çökme
Sistemik vasküler rezistans, pulmoner vasküler rezistanstan daha fazla olduğundan,
ventriküler septal defektte soldan sağa şant gelişir. Şan— tın gerektirdiği
fazladan çalışma, bazal enerji hacamasını artırır ve çocuğun gelişmesinde beklenen
hıza ulaşılamaz. Pulmoner dolaşıma katılan şant akciğer yükünü artırır ve alt
solunum yollarının infeksiyona duyarlılığı artar.
Doğru cevap: E
114.0kul taramasında bir çocukta sternumun sağ üst kısmında en belirgin olan ve
boyunda juguler ven üzerine, infraklavikuler ve supraklavikuler alana yayılım
gösteren ve sırtüstü yatırıldığında kaybolan, diyastolik komponenti daha belirgin
devamlı üfürüm duyuluyor.
Nabız basıncı normal olan, ek semptom ve bulgusu olmayan hastada en olası tanı
A) Patent duktus aıteriyozus B) Aort yetmezliği C) Venöz hum (Venöz uğultu) D)
Atriyal septal defekt (ASD)
E) Still üfürümü
Soruda tipik olarak tariflenen bu Venöz hum devamlı üfürümü, özellikle sağ üstte
iyi duyulması, diyastolik komponentinin belirgin olması ve sırtüstü yatar
pozisyondayken şiddetinin azalması ile duktus üfürümünden ayrılır. Masum bir
üfürümdür.
Duktus üfürümünün sistolik komponenti daha şiddetlidir ve yatar pozisyondayken
aksine şiddeti artar. Ayrıca PDA’da nabız basıncı artmıştır.
Doğru cevap: C
11 5.Yirmidört saatlik bir çocukta doğumdan beri devam eden siyanoz mevcuttur.
Fizik muayenede belirgin takipne ve taşikardisi olan hastada dinlemekle ikinci
seste sabit çiftleşme ve pulmoner odakta sistolik üfürüm duyuluyor. Akciğer
grafisinde kalbin küçük olduğu ve pulmoner venöz konjesyona bağlı olarak
akciğerlerde yaygın buzlu cam görünümü olduğu saptanıyor. Hastanın bulguları PGE1
infüzyonuna da cevap vermiyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Parsiyel anormal venöz dönüş B) Total anormal venöz dönüş C) Pulmoner atrezi D)
Büyük arterlerin transpozisyonu
E) Trunkus aıteriyozus
Siyanotik konjenital kalp hastalıkları:
- Büyük damarların transpozisyonu - Fallot tetralojisi — Trikuspid atrezisi — Total
anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi — Trunkus arteriyozus — Ventriküler septal
defekt olmaksızın pulmoner atrezi Total anormal venöz dönüş anomalisinde pulmoner
venler ile sol atriyum ilişkisi yoktur. Her iki akciğerden gelen dört pulmoner ven
birleşerek ana pulmoner veni oluştururlar ve bunun katıldığı yere göre anatomik
tipleri vardır:
1- Suprakardiyak tip: En sık görülen tiptir (%50). Vertikal ven ve
innominate ven aracılığı ile vena kava superiyora dökülür. 2- Kardiyak tip (%20):
Tamamı koroner sinüse dökülebildiği gibi, sağ ve
sol pulmoner venler ayrı ayrı sağ atriyuma direne olabilirler. 3- İnfrakardiyak
(Subdiyafragmatik) tip (% 20): Portal ven, duktus
venosus, hepatik ven ve vena kava inferiyora dökülür. 4- Mikst tip (%10): Nadir
görülür. Erken süt çocuğukluğu döneminde;
- KKY. - Tartı alamama, - Haüf siyanoz, - Sık pulmoner infeksiyon görülür. -
Solunum güçlüğü yaşamın ilk haftalarında belirir. - Beslenme sırasında siyanoz
artar.
Fizik muayene bulguları:
- Takipne - Taşikardi ' Siyanoz - Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü - 82
çift (Pulmoner obstruksiyon olmayan tipte) - S2 sert ve çift (Venöz obstruksiyon ve
pulmoner hipertansiyon varsa)
(Infrakardiyak tip). Akciğer grafisinde konjesyona bağlı olarak buzlu cam manzarası
olur. Tıp 3. akciğer ödemine yol açarak respiratuvar distres sendromuna (RDS)
benzer görüntü verir ve yanlış tanıya sebep olabilir. Bu bebekler RDS olanlara göre
daha matürdürler.
Telekardiyografide kardan adam manzarası “snowman” veya “8 rakamı” görüntüsü:
Artmış pulmoner arter kan akımı ile beraber suprakardiyak tipte görülür. Genellikle
4 aydan sonra görülür.
PEDİATRİ VAKA SORULARI"
Parsiyel anormal venöz dönüş anomalisinde siyanoz beklenmez. Pulmoner atrezide
pulmoner kapak gelişmemiş, yerinde fibröz bir doku vardır ve sağ ventrikül ile ana
pulmoner arter bağlantısı yoktur. Doğumdan sonra akciğerler açıldığı zaman, PDA’nın
kapanmaya başlaması ile küçük PDA akciğer dolaşımını sağlamaya yetmeyeceğinden,
saatler içinde siyanoz, asidoz, solunum sıkıntısı gelişir. Kardiyomegali gelişir.
Büyük arterlerin transpozisyonunda' ilk 24 saatte başlayan üfürümsüz siyanoz ile
gelen (Duktusun daralması ve kapanması) hastada, aniden başlayan hipoksemi,
takipne, siyanoz, konjestif kalp yetersizliği bulguları tipiktir. Kardiyak silüet
büyük, yan yatmış yumurta veya oval şeklinde, üst mediasten dar, kalp gölgesi hafif
geniş, orta derecede pulmoner vasküler dolgunluk vardır.
Doğru cevap: B
11 6.Fallot tetralojisi olan bir hastanın prognozunu birinci derecede etkileyen
durum aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pulmoner kapak stenozu veya infundibuler darlığın derecesi B) Siyanoz C)
Aortanın dekstrapozisyonu D) VSD’nın boyutu ' E) Sağ ventrıküler hipertrofisinin
derecesi
Fallot tetralojisinde siyanoz belirgindir. Ancak siyanoz doğumda bulunmayabilir. AC
filmlerinde kalp “tahta pabuç" şeklinde görülür. Pulmoner vaskülarite azalmıştır.
Hastalar serebral tromboz ve beyin absesi açısından risk altındadır.
Tedavi cerrahidir. Bu soruda en önemli püf noktası, pulmoner stenozun Fallot
tetralojisinde prognozu belirleyen faktör olmasıdır. Bu stenoz kapaktan çok
infundibuler bölgedeki darlıkla ilişkilidir. Kapak darlığı olabilir veya
olmayabilir. Fallot tetralojisinde, infektif endokardit gelişmedikçe kalp
yetmezliği oluşmaz.
Doğru cevap: A
117.Minima| siyanozu bulunan iki yaşındaki çocukta dörtlü ritim, pulmoner alanda
sistolik üfürüm ve alt sol sternal kenar boyunca middiyastolik üfürüm duyuluyor ve
supraventriküler taşikardi atakları gözleniyor. Elektrokardiyogratide sağ atriyal
hipertroü ve sağ göğüs derivasyonlarında ventriküler blok paterni saptanıyor.
Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Trikuspid yetmezliği ve pulmoner stenoz B) Pulmoner stenoz ve ventriküler septal
defekt C) Atriyoventriküler kanal D) Ebstein anomalisi E) Wolf-Parkinson-White
Sendromu
Ebstein anomalisi, Trikuspid kapağın malformasyonu olup, septal ve! veya posteriyor
yaprakcıklar sağ ventriküle doğru displase olmuşlardır ve yaprakcıklarda değişen
derecelerde deformasyonlar vardır. Trikuspid anulusu ile septal ve posteriyor
yaprakcıkların yapışma yen' arasındaki sağ ventrikül segmenti, atriyalize bir
boşluk bırakmıştır. Atriyalize segmentin altındaki sağ
ventrikül kısmen küçüktür. Trikuspid yetersizliği genellikle bulunur, sağ atriyum
dilate ve hipertrofiyedir. Karakteristik 3’Iü veya 4'lü ritm duyulur. S1 çifttir.
S3, 84 ve Trikuspid yetmezliği üfürümü duyulur
Vakalarda %10 oranında WPW tipi aksesuar ileti yolu vardır.
Klinik bulgular:
- Siyanoz, hastaların çoğunda görülen ve doğumla birlikte ortaya çıkabilen, ancak
daha çok infant döneminde ve erken çocuklukta görülen bir bulgudur. Şiddetli
olgularda, siyanoz ve KKY yaşamın ilk haftasında olur. Sol sternal kenarda
trikuspid kapaktan kaynaklanan sistolik bir triII duyulabilir. Oskültasyondaki en
belirgin bulgu S1'in, geniş anteriyor trikuspid yaprakcığın kapanmasındaki gecikme
nedeniyle çiftleşmesidir. Trikuspid yetmezliğe bağlı olarak hastalarda sol sternal
kenarda pansistolik üfürüm, malforme olmuş trikuspid orifısinden geçen kan akımına
bağlı olarak da diyastolik üfürüm duyulabilir.
- Paroksismal atriyal taşikardi sıktır.
- Karakteristik 3’lü veya 4'lü ritm duyulur. S1 çifttir. 83, 54 ve Trikuspid
yetmezliği üfürümü duyulur.
— WPW %10 vakada vardır.
- Hepatomegali genellikle vardır.
— Sağ dal bloğu, sağ atriyal hipertrofi, karakteristiktir. — Atriyoventriküler blok
sıktır (%40). Bazı supraventriküler taşikardi
epizodlarında WPW sıktır.
Doğru cevap: D
118.Sternumun sol kenarı boyunca erken diyastolik üfürüm duyulan bir
çocukta öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
A) Aort stenozu B) Ventriküler septal defekt (VSD) C) Atriyal septal defekt (ASD)
D) Mitral stenoz E) Aort yetmezliği Sternumun sol kenarında duyulan erken
diyastolik üfürüm, aort yetmezliğini düşündürür. Atriyal septal defektte, 2.
interkostal aralıkta midsistolik üfürüm duyulur. Aort koarktasyonunda 3—4
interkostal aralıkla sol sternumda midsistolik bir üfürüm duyulsa da, spesifik bir
üfürümü yoktur.
Ventriküler septal defektte mezokardiyak odakta pansistolik üfürüm duyulur. Mitral
stenozda, mitral odakta sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur.
Doğru cevap: E
87
PEDİATRİVVAKA SORULARI
119.28 haftalık olarak ambulansta doğan bebeğin, birkaç saat içinde solunumu
giderek bozulmuş, takipne, retraksiyonlar, inlemeler ve siyanoz gelişmiştir. Ancak
saatler sonra hastaneye ulaştırılabilen bebeğin genel durumu kötü, spontan solunumu
yetersizdir. Akciğer grafisinde buzlu cam görünümü ve pulmoner damarlanmada artma
mevcuttur. Surfaktan uygulanıp ventilatör desteğinde izlenirken ve düzelme
beklenirken, 4. günde hala solunum düzelmemiş, oksijen ihtiyacı artmış, klinik
ağırlaşmıştır.
Nabız basıncının da geniş olduğu gözlenen hastada, kliniğin ağırlaşmasında en olası
neden aşağıdakiler arasında hangisidir? A) Verilen surfaktanın yan etkisidir B)
Patent duktus arteriyozus sorumludur C) Yenidoğanın geçici takipnesi bu duruma
neden olmuştur D) Pen'kard tamponadı gelişmiştir E) Hastada kn'tik pulmoner stenoz
mevcuttur Tariflenen prematüre hastada tipik bir Respiratuvar distres sendromu
kliniği mevcuttur. Özellikle 3-4. günlerde düzelme beklenirken kliniğin ağırlaştığı
RDS'Ii prematürelerde, bu durumdan duktusun sorumlu olduğu ve mortaliteyi
arttırdığı gösterilmiştir.
Telekardiyograti bulgularını yorumlarken, PDA'nın akciğer kan akımını artıran
doğumsal kalp hastalıklarından birisi olması nedeniyle uyumlu olduğunu düşünürüz.
Nabız basıncının geniş olması da duktusun delilidir. Tıpik korrigan (sıçrayıcı)
nabız alınabilir.
İlk 6 ayda tipik duktus üfürümü duyulamayabilir. Ama tipik PDA üfürümümüzü yine de
hatırlayalım; en iyi sol 2. Interkostal aralıkta duyulup, sol klavikula ile sırtta
sol paravertebral üst bölüme yayılan makine tarzında trilin de eşlik edebildiği
devamlı üfürüm.
Doğru cevap: B
120.Bir önceki (11 9 numaralı) sorudaki hastada, aşağıdakilerden hangisinin
varolması, hastada duktus açıklığının persiste etmesinde katkısı olan bir
faktördür?
A) Prematüreliğin kendisi B) Bebeğin kliniğinin hipoksik seyretmiş olması C)
Gelişmiş olması muhtemel asidoz D) Hipotermi E) Hepsi
Duktusun açık kalmasına neden olan durumlar arasında;
- Hipoksi - Asidoz - Hipotermi - Yüksek prostaglandin düzeyi - Yüksek rakım
(dolayısıyla düşük O2 basıncı) sayılabilir. Prematürelerde olgunlaşmamış yapılar,
dış ortamdaki yüksek 02 vs. gibi duktusu kapatacak değişkenlere yeterli yanıt
veremediği için, prematürelik başlı başına duktusun açık kalmasını kolaylaştıran
bir faktördür.
Doğru cevap: E
121 .Yukarıdaki (119 numaralı) soruda tanımlanan hastanın tedavisinde en
uygun yaklaşım hangisidir?
A) Verilen sıvı miktarının artırılması B) Pulmoner basıncı düşürmek ve takiben
İndometazin C) Prostaglandin E2 D) Moa E) Almakta olduğu Digoksinin kesilmesi
Hastaya persistan fetal dolaşım tablosu da eşlik ediyor. Bu noktada öncelikle
pulmoner vazodilatatörler ve uygun ventilasyon desteği ile bu sorunun çözülmesi ve
takiben Duktus arteriyozusun kapatılması en doğru yaklaşım olacaktır.
Prematüre bebekte duktusa bağlı şantın büyük olduğu kanısına varılmışsa,
yaklaşımımız şu şekilde olmalıdır;
- Solunuma destek (Sorudaki bebek zaten ventilatörde, yani solunum
yardımı alıyor) - Sıvı kısıtlaması - Indometazin (Prostaglandin sentetaz
inhibitörü) - Yanıt vermeyen semptomatik vakalarda kateter ya da cerrahi.
Doğru cevap: B
122. Beş günlük term bir bebek ciddi siyanoz, taşikardi ve takipne yakınması ile
başvuruyor. Fizik muayenesinde deri ve mukozalarda Siyanozu saptanan hastanın diğer
sistem muayenelerinde herhangi patolojik bulguya rastlanmıyor. Arter kan gazında
Pa02:96 mmHg ve oksijen saturasyonu %40 olan hasta için en olası tanı hangisidir?
A) Büyük arterlerin transpozisyonu B) Methemoglobinemi C) Pulmoner atrezi D)
Trikuspid atrezisi
E) Fallot tetralojisi
Siyanozu olan, oksijen satürasyonu düşük, kan gazında PaO2 hastada en olası tanı
methemoglobinemidir.
Hemoglobinin ferröz formdan ferrik forma oksidasyonuna methemoglobinemi denir. Non
fonksiyonel hemoglobin %5’den fazladır.
Klinik:
— Siyanoz — Polisitemi — Efor sonrası hipoksi bulguları - Düşük oksijen
saturasyonuna rağmen PaO2 düzeyinin normal olması
Tedavide:
Metilen mavisi ve askorbik asit (C vitamini) kullanılır.
Doğru cevap: B
89
'9'0 "
123.|ki aylık bir erkek bebek, büyüme gelişme geriliği ve doğumdan beri olan
siyanoz şikayeti ile getiriliyor. Muayenesinde ağırlığının 3 persentilin altında
olduğu, dinlemekle 3. interkostal aralıkta 3. derece sistolik üfürüm saptanıyor.
Çekilen EKG’de ORS aksı -90 derece (Superiyor sol aks) saptanıyor.
A) Total pulmoner venöz dönüş anomalisi B) Trikuspid atrezisi C) Büyük arterlerin
transpozisyonu D) Fallot tetralojisi E) Ventriküler septal defekt
Sorudaki bulguları incelersek, doğumdan beri olan bir siyanoz, büyüme gelişme
geriliği ve sol aks sapması vardır. Ayrıca 3. derece bir sistolik üfürüm vardır.
Siyanozlu bir çocukta EKG'de sol aks ve sol ventrikül hipertrofisi varlığında en
olası tanı, Trikuspid atrezisidir. Üfürüm genelde yoktur. 2. kalp sesi tektir.
Trikuspid atrezisine eşlik eden ASD, VSD, PDAgibi bir anomali olmazsa, yaşamla
bağdaşmaz Soruda verilen üfürüm bu anomaliye eşlik eden bir VSD'ye bağlı olabilir.
Doğru cevap: B
124.Aort anevrizması saptanan bir çocukta aşağıdaki sendromların hangisi
öncelikli olarak düşünülmelidir?
A) Holt—Oram Sendromu B) Turner Sendromu C) Marfan Sendromu D) Williams Sendromu E)
Down Sendromu
Turner Sendromu’nun sık gözlenen özellikleri; Kız fenotip, kısa boy, seksüel
gerilik, streak (Fibrotik) gonad, geniş göğüs, düşük saç çizgisi, boyunda
yelelenme, el ve ayaklarda konjenital ödem, aort koarktasyonu ve çeşitli diğer
anomalilerdir. . . , .
Down Sendromu’nun teşhis koydurucu özellikleri ise; mikrosefali, santral yerleşimli
saç kıvrımı, küçük kulaklar, boyunun ense kısmında gevşek deri, yukarıya doğru
eğilimli palpebral lissürler, epikantal katlantı, burun kökü basıklığı, Brushlield
lekeleri, dışarıya çıkan büyük dil, kısa ve geniş eller, simian çizgisi, geniş
aralıklı 1. ve 2. ayak parmağı ve hipotonidir.
Down sendromlu hastalarda endokardiyal yastık defekti, %30-50 oranında, en sık
görülen kardiyak lezyondur. %30 VSD ve %30 Fallot tetralojisi bulunur.
Marfan Sendromu’nun majör bulguları: Lens ektopisi (Oküler lensin subluksasyonu),
aort kökünün ve asenden aortanın progresif dilatasyonu, aort anevrizması, yaşa göre
boyun aşırı uzun oluşu ve oransız (disproporsiyone) uzun ve ince ekstremitelerdir.
Holt-Oram Sendromu: Ön kolda ve elde iskelet anomalilerinin ve ASD’nin gözlendiği
bir patolojidir.
Williams Sendromu'nda: Supraventiküler aortik stenoz, periferik pulmoner stenoz,
pulmoner kapak stenozu, ASD ve VSD karakteristik patolojilerdir.
Doğru cevap: C
PEDİATRİ VAı<A SORULARI
125.Üç günlük bir bebekte, solunum sıkıntısı olmaksızın doğumdan beri gittikçe
derinleşen siyanoz mevcut. Üfürüm duyulmuyor. Göğüs radyogramında kardiyomegali yok
ve hafıf artmış pulmoner damarlanma var. EKG 120 derece eksende ve sağ ventrikül
hakimiyeti mevcuttur. Bu hastada siyanozdan sorumlu en olası konjenital kardiyak
malformasyon, aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fallot tetralojisi B) Büyük damarların transpozisyonu C) Trikuspid atrezisi D)
Sağlam ventriküler septumlu pulmoner atrezi E) Diyafragma aşağısı total anormal
pulmoner venöz dönüş anomalisi
İntakt ventriküler septumlu büyük damarları transpozisyonunda erken dönemde
siyanoz, normal boyutlu kalp (klasik olarak vakaların üçte birinde radyografide
“sicimde yumurta" görünümü vardır), normal veya hafifartmış pulmoner vasküler
belirginleşme ve EKG’de sağ aks deviasyonu ve sağ ventrikül hipertrofisi bulunur.
Fallot tetratolojisinde yaşamın ilk birkaç gününde sıklıkla siyanoz görülmez. Erken
siyanozun bir nedeni olan Trikuspid atrezisi, pulmoner arteriyel kan akımının
azalmasına neden olur. Röntgende pulmoner alanlarda pulmoner vaskülaritede azalma
vardır. EKG'de sol aks ve sol ventrikül hipertrofisi gözlenir. Total anormal
pulmoner venöz dönüş anomalisinde pulmoner venlere dönüşte obstruksiyon vardır ve
klasik röntgen bulgusu kardan adam (snowman) görünümüdür. İntakt (Sağlam septumlu)
pulmoner atrezide de erken siyanoz vardır, akciğer imajlarının belirginleşmesi
nomıal/azalmıştır, kalp geniştir.
Doğru cevap: B
126.Sağ kolda kan basıncı 95/70 ve alt ekstremitede 45/25 mmHg olan bir
hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Patent duktus arteriyozus B) Trunkus arteriyozus C) Aspleni D) DiGeorge sendromu
E) Aort koarktasyonu Yenidoğanlardaki koarktasyon aynı zamanda VSD ile ilişkilidir.

Doğumdan hemen sonra açık olan Patent duktus arteriyozus (PDA), aort koarktasyonunu
atlayarak alt ekstremitelere kan akımını sağlar. PDA kapandığı zaman koarktasyon
belirgin hale gelir ve akım tıkanır.
Doğru cevap: E
127.Önceden yakınması olmayan ve ilk kez doktora getirilen, 5 aylık bebekte
mezokardiyak odakta 4/6 dereceden pansistolik üfürüm duyuluyor. Birinci ve ikinci
kalp sesi normal bulunuyor. Taşikardi ve galo ritmi saptanmıyor ve hepatomegalisi
yok. Beslenmesi ve büyümesi iyi olan çocukta aşağıdakilerden hangisini
düşünürsünüz?
A) Restriktif ventriküler septal defekt (VSD) B) Sol koroner arter anomalisi C)
Geniş ventriküler septal defekt (VSD) D) Fallot tetralojisi
E) Tek ventrikül
PEDİATRİ'VAKA'SORULARI , ,
Küçük VSD’Ier (<0.5 cmz) gürültülü üfürüm oluşturur, trill de bulunabilir. Ancak
sınırlı soldan sağa şant nedeniyle başka anomali yoktur ve bunların büyük kısmı
kendiliğinden kapanır
Doğru cevap: A
128.Yenidoğan bir bebek siyanoz ve hepatomegali ile geliyor. 4/6. sistolik
ejeksiyon üfürümü ve ejeksiyon kliği, EKG'de uzun, büyük P dalgası ve sağ ventrikül
hipertrofısi saptanıyor.
A) Ventriküler septal defekt (VSD) B) Büyük arterlerin transpozisyonu C)
Hipoplastik sol kalp sendromu D) Fallot tetralojisi E) Ağır pulmoner stenoz
Kritik pulmoner stenoz, yenidoğan döneminde siyanoza neden olan nadir bir kalp
patolojisidir. Sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur ve belirgin sağ ventrikül
hipertrofisi yanında sağ atriyal dilatasyon (büyük P dalgası) vardır.
Doğru cevap: E
129.Bir günlük bebeğin fızik muayenesinde siyanoz, 2-3/6. dereceden üfürüm, tek ve
sert ikinci kalp sesi saptanıyor. Telekardiyografisinde kalp normal büyüklükte ve
akciğer vaskülaritesi azalmıştır. EKG bulgusunda sol ventrikül
dominantlığı vardır.
Bu hastada en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sodyum bikarbonat B) Morfın C) Prostaglandin E D) Digoksin E) Potitif basınçlı
ventilasyon
Mevcut olan üfürüm PDA'ya aittir. Eğer PDA kapanırsa belirgin siyanoz ve sonuçta
asidoz, şok ve ölüm görülecektir. Prostoglandin E1, pulmoner arter ile aorta
arasındaki duktus arteriyozusu açık tutar.
Doğru cevap: C
130.Bir önceki (129 numaralı) sorudaki hastada en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Persistan pulmoner hipertansiyon B) Büyük damarların transpozisyonu C) Trunkus
arteriyozus D) İntakt septumlu pulmoner atrezi E) Total anormal venöz dönüş
anomalisi
Pulmoner atrezi, küçük sağ ventrikül, azalmış pulmoner vasküler gölgelenme, kalp
yetmezliği olmadan görülen erken ve belirgin siyanoz, pulmoner kan akımının duktusa
bağımlı olması şeklinde bulgu verir.
Doğru cevap: D
131.0n sekiz aylık çocuk gündüz bakımevinde sıklıkla çömelir pozisyon almaktadır.
Annesi bu çömelme pozisyonlarının bazısında peroral siyanozunun olduğunu ifade
etmektedir. Çocuk hastaneye getirildiğinde huzursuz, hiperpneik ve derin siyanozu
var. Hastaneye geldikten sonra 10 dakika içinde bilinci bozuluyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kardiyomiyopati B) Koroner
arter anomalisi C) Fallot Tetralojisi D) Kabızlık
E) Katılma nöbeti
Soruda tarif edilen çocuk, egzersize bağlı siyanozu olan Fallot tetralojili bir
çocuktur. Daha ciddi olan durumlara siyonotik atak adı verilir ve azalmış sistemik
vasküler direnç, artmış pulmoner arter basıncı veya sağ ventrikül çıkışındaki
darlık nedeni ile meydana gelir. Fallot tetralojisinde duyulan üfürüm pulmoner
stenoza aittir ve atak sırasında azalır veya kaybolur.
Doğru cevap: C
132.İki günlük yenidoğanda siyanoz, hipotansiyon ve metabolik asidoz mevcuttur.
Muayenede letarji, taşikardi, siyanoz, hepatomegali, 2-3/6. dereceden sistolik
üfürüm, femoral ve radiyal nabızların zayıf olduğu tespit ediliyor. EKG bulgusu
olarak sağ ventrikül dominatlığı ve V5—V6’da R dalgalarında küçülme mevcuttur.
A) Miyokardit B) Hipoplastik sol kalp sendromu C) Koroner arter anomalisi D) Total
anormal venöz dönüş E) Fallot tetralojisi Zayıf nabız, EKG’de sol ventrikülün
etkisinin azalmış olması, kardiyojenik şok ve ciddi siyanoz, hipoplastik sol kalp
sendromunun bulgularıdır.
Doğru cevap: B
133.Dört aylık bebek emmede zayıflık, beslenirken terleme ve gelişme geriliği
yakınması ile getiriliyor. Vital bulgularının muayenesinde solunum sayısı; 70/dk,
kalp hızı; 175/dk, kan basıncı üst ve alt ekstremitelerde 90/65 mmHg, kalp
muayenesinde parasternal kabarıklık ve sistolik trill, dinlemekle 4/6. dereceden
holosistolik üfürüm ve middiyastolik üfürüm saptanıyor.
Telekardiyogramda kardiyomegalisi görülen hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kardiyomiyopati B) Miyokardit C) VSD D) Aort koarktasyonu E) Büyük arterlerin
transpozisyonu
Soldan sağa şantı olan büyük VSD’lerde belirgin kalp yetmezliği görülür.
Semptomlar, doğumda artmış bulunan pulmoner vasküler direncin, 1-3. aylar arasında
düşmeye başlaması ile belirgin hale gelir. Pulmoner vasküler direnç düşünce soldan
sağa sant artar.
Doğru cevap: C
93
PEDİATRİ. VAKA SORULARI
94
134. Vücudun sadece üst yarısının siyanotik olarak görüldüğü bir hastada olası
yapısal kalp anomalisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Aort koarktasyonu B) Büyük arterlerin transpozisyonu C) Patent Duktus
arteriyozus D) Fallottetralojisi E) Total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi
Aort koarktasyonu ve duktus Arteriyozus açıklığında, vücudun üst yarısı pembe, alt
tarafı siyanotiktir. Buna “Diferansiye siyanoz” denir.
Vücudun sadece üst yarısının siyanotik olduğu hastalık ise büyük arterlerin
transpozisyonudur (Ters diferansiye siyanoz).
Doğru cevap: B
135.Beş aylık bir bebek kalp yetmezliği bulguları ile geliyor. Anjiokardiyografide
kaz boynu deformitesi ve Atriyal Septal Defekt (ASD) tespit ediliyor.
Bu bulguların en sık eşlik ettiği hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Down Sendromu B) Turner Sendromu C) Marfan Sendromu D) Noonan Sendromu
E) Konjenital Rubella Sendromu - Konjenital Rubella Sendromunda: Patent duktus
arteriyozus - Turner Sendromunda: Aort koarktasyonu - Marfan Sendromunda: Aort
yetmezliği - Noonan Sendromunda: Pulmoner stenoz - Down Sendromunda: Endokardiyal
yastık defekti ve primum ASD görülür. Kaz boynu deformitesi ise endokardiyal yastık
defektinde görülür.
Doğru cevap: A
136.0n iki yaşında aort stenozu tanısı alan bir çocukta aşağıdakilerden
hangisi en kötü prognozu gösteren klinik bulgudur?
A) Konjestif kalp yetmezliği B) Senkop C) Angina D) Sol dal bloğu E) Kompleks
ventriküler ektopi
Aort stenozunda, angina, senkop, konjestif kalp yetmezliği vardır. Bu semptomların
ortaya çıkmasından sonra, kalp yetmezliği olan hastalarda yaşam süresi
yaklaşık2yıl, senkopu olanlarda 3 yıl, anginası olanlarda beş yıl olarak
saptanmıştır. Sol dal bloğu ve kompleks ventriküler ektopinin prognozla ilişkisi
gösterilememiştir. Buna göre, konjestif kalp yetmezliği prognozu gösteren en önemli
bulgudur.
Doğru cevap: A
137.İzole valvuler pulmoner stenozu olan semptomatik bir hastada,
başlangıç tedavisi olarak aşağıdakilerden hangisi en uygundur?
A) Açık cerrahi valvotomisi B) Balon kateter valvuloplastisi C) Blalock—Taussing
şantı D) Valv replasmanı E) Kapalı cerrahi valvotomisi
Pulmoner ve aort stenozu olan hastaların büyük kısmında, başlangıçta uygulanan
balon kateteri ile valvuloplasti, büyük başarı sağlamaktadır.
Doğru cevap: B
138.8iyanotik birdoğumsal kalp hastalığı olan birçocukta çekilen telekardiyografıde
pulmoner kan akınında azalma olmadığı saptanıyor.

A) Trunkus arteriyozus B) Fallot tetralojisi C) Trikuspid atrezisi D) Ebstein
anomalisi
E) Pulmoner atrezi
Pulmoner kan akımının azaldığı siyanotik konjenital kalp hastalıkları:
- Pulmoner darlık + ASD
- Pulmoner atrezi
- Fallot tetralojisi
- Trikuspid atrezisi - Pulmoner atrezi + hipolastik sağ ventrikül - Transpozisyon +
pulmoner darlık - Ebstein anomalisi
Pulmoner kan akımının arttığı siyanotik konjenital kalp hastalıkları:
- Hipoplastik sol kalp sendromu - Total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi
- Transpozisyon - Trunkus arteriyozus
Doğru cevap: A
139.Beş yaşındaki, avuç içinde ve ayak tabanında deskuasmasyon ve eritem, bilateral
non-bakteriyel konjunktivit ve ateş görülen, Ienfadenopati olan ve bir süre sonra
myokard infarktüsü geçirip ölen bir çocukta, aşağıdaki damar hastalıklarından
hangisi öncelikle düşünülmelidir?
A) Poliarteritis nodosa B) Wegener granulamotozis C) Takayasu arteriti D) Kawasaki
hastalığı E) Sistemik lupus eritematozus
Mukokutaneöz Lenf Bezi Sendromu (Kawasaki Hastalığı): Klinikte avuç içi ve ayak
tabanında deskuamasyon, ateş, boyunda lenfadenopatinin yanında aritmi, miyokard
infarktüsü, konjenital kalp yetmezliği, kalp dilatasyonu ve konjunktivit görülür.
Mikroskopide poliarteritis nodosayı andırır. Ancak perikardit,
95
96”
myokardit ve valvulit ile koroner arter tutulumu, iyileşme döneminde anevrizma
gelişmesine bağlı olarak tromboz ve %0.5-1 oranında myokard infarktüsü görülür. Süt
çocukluğu ve erken çocukluk döneminin akut febril birhastalığıdır.
Doğru cevap: D
140.Aşağıdaki hastalıkların hangisinde, elektrokardiyografide sivri, yüksek
(2.5 mm’nin üzerinde) ve dar P dalgaları görülür?
A) Hiperpotasemi B) Mitral stenoz C) Patent duktus arteriyozus D) Geniş ventriküler
septal Defekt E) Konjenital pulmoner stenoz
Doğru cevap: E
141.Diz ekleminde ağrı ve şişlik şikayeti olan 10 yaşındaki kız çocuğunun fızik
muayenesinde dizinde şişme, hassasiyet, kızarıklık ve ısı artışı saptanıyor ve
kalpte üfürüm duyuluyor. Sedimantasyon hızı artmış ve elektrokardiyografide PR
uzaması tespit ediliyor.
Bu çocukta aşağıdakilerden hangisinin bulunması beklenmez?
A) Koltuk altına yayılan sistolik üfürüm B) Apekste geç diyastolik üfürüm C) Ateşle
uyum göstermeyen taşikardi D) Eritema nodosum E) Eklem bulgularının gezici olması
Akut romatizmal ateş (ARA), üst solunum yollarının Agrubu hemolitik streptokok
infeksiyonlarından sonra gelişen, gecikmiş, nonsüpüratif ve yaygın enflamatuvar bir
hastalıktır. Klinik tablo streptokoksik boğaz infeksiyonunu takiben yaklaşık 10-12
gün sonra başlar. ARA’nın ilk atak ve tekrarlannın gelişebilmesi için, streptokok
infeksiyonunun boğaz infeksiyonu şeklinde geçirilmesi gerekir. Diz, ayak bileği ve
dirsek en sık tutulan eklemlerdir. En sık mitral kapak tutulur. Karditte akut
dönemde ilk mitral yetmezliği görülür. Mitral yetmezlikten yaklaşık 10 yıl sonra
mitral stenozu gelişir.
AKUT EKLEM ROMATİZMASININ TANl KRİTERLERİ
Major Bulgular:
- Kardit: Karditte akut dönemde ilk mitral yetmezlik görülür. Mitral odakta
sistolik karakterde ve en az 2I6 şiddetinde, koltuk altına yayılan mitral yetmezlik
üfürümü işitilir. Bazen de middiyastolik Carey- Coombs üfürümü (akut dönemde mitral
kapaktaki ödeme bağlıdır) işitilir. S3 duyulabilir.
Mitral yetmezlikten yaklaşık 10 yıl sonra mitral darlık gelişir. Kapak alanı %25’in
altına düştükten sonra semptomatik hale geçer.
Aort yetmezliği çok defa mitral yetmezlik ile birliktedir. Aort yetmezliğinde
apekste geç diyastolik üfürüm (Austin-Flint üfürümü) duyulur. Pulsus Celer et altus
(Kon'gan nabız) vardır, diyastolik basınç düşüktür.
Poliartrit: Gezicidir. - Kore
Eritema marginatum: En çabuk kaybolan major bulgudur. Deri altı nodülleri
PEDİATRİ VAKA sonumu
Minör Bulgular:
— Daha önce geçirilmiş romatizmal poliartrit veya kardit — Artralji - Ateş - Artmış
akut faz reaktanları - Sedimantasyonda hızlanma — CRP (+)’Iiği - Lökositoz ve
nötrofıli - EKG (PR ve OT uzaması)
Destekleyici Bulgular:
— Yakında geçirilmiş kızıl infeksiyonu — Boğaz kültüründe A grubu beta hemolitik
streptokok üremesi - ASO ve diğer streptokok antikor titrelerinin artması Jones
kriterlerinden iki major, yada bir major + iki minör kriter ve bunların yanısıra
streptokok infeksiyonunun varlığı gösteren bir bulgu ile ARA tanısı konur.
Romatizmal kore (Syndenham koresi): Latent periyodu uzundur (1-3 ay). Tanı için
destek bulgusu gerekmez, tek başına tanı koydurucu bir kriterdir.
Kore ve kronik karditte destek bulgusu aranmaz. Tekrarlamada tek major kriter
yeterli sayılır ancak yakında geçirilmiş streptokoksik infeksiyonun bulgusu mutlaka
gösterilmelidir.
Doğru cevap: D
142.Üç haftalık bebek beslenme güçlüğü, gelişme geriliği ve tekrarlayan öksürük-
ateş yakınmalarıyla getiriliyor. Yakınmalarının özellikle son günlerde arttığı ve
giderek daha mavimsi ve mor göründüğü ve kalbinin hızlı attığı, hızlı soluduğundan
yakınılıyor. Fizik muayenede dinlemekle sternum sol kenarında sistolik ejeksiyon
üfürümü (trill de alınıyor), tek ve kuvvetli 2. kalp sesi ve geniş nabız basıncı
saptanıyor. Çekilen EKG'de biventriküler hipertrofı, telekardiyogratide akciğer kan
akımının arttığı ve sağ arkus aorta saptanıyor.
Bu hastada yapılan ekokardiyografisinde hangisinin görülme olasalığı en yüksektir?
A) Ventriküllerden pulmoner ve sistemik dolaşımı sağlayan tek bir büyük
damarın çıktığının görülmesi B) VSD, infındibuler PS, aortanın dekstrapozisyonu,
sağ ventrikül hiper—
trofisi birlikteliği C) Sol atriyum içinde fazladan bir odacık olduğunun görülmesi
D) Atriyalize sağ ventrikül E) Perikard etrafını saran belirgin sıvı toplanması
Vaka ve seçenekler adım adım irdelenmeli;
A seçeneği: Trunkus Arteriyozus B seçeneği: Fallot tetralojisi
C seçeneği: Kor triatriatum D seçeneği: Ebstein anomalisi E seçeneği: Perikardial
effüzyonla uyumludur.
98
Siyanotik, nabız basıncının genişlediği, pulmoner akımın arttığı bir doğumsal kalp
hastalığı söz konusu. Ki bu durum seçeneklerden sadece trunkus Arteriyozusla
uyumludur. Trunkus Arteriyozusla ilgili ayrıca;
- Ventriküllerden koroner, pulmoner, sistemik dolaşımı besleyen tek
arteriyel trunkus çıkar. - AVSD daima vardır. - Total karışım lezyonudur. -
Pulmoner akım ileri derecede artmıştır.
Doğru cevap: A
143. Beş yaşında bir kız hasta, son günlerde özellikle arkadaşlarıyla oynarken
solukluk ve durup dinlenme ihtiyacı nedeniyle getiriliyor. Bir dakika kadar
dinlendikten sonra solukluğunun geçtiği ve oyuna tekrar katıldığı öğreniliyor.
Fizik muayenesinde siyanozu olmayan hastanın telekardiyografik ve ekokardiyografik
incelemesinde de anormal bulgu saptanmıyor. Hastanın EKG'sinde ise geniş ORS, delta
dalgası ve kısa PR dikkati çekiyor.
A) Paroksismal ventriküler taşikardi B) Paroksismal supraventriküler taşikardi C)
Wolff—Parkinson-White Sendromu D) Adam-Stokes Sendromu
E) Levine-Ganong-Logan Sendromu
Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromu, bir preeksitasyon sendromu olup, AV düğümdeki
gecikme süresinin azalmasına yol açan aksesuar bir atriyoventriküler ileti yolu
vardır. Esas patoloji, atriyum ve ventrikül arasında AV nodunu es geçen bir yolak
olmasıdır (Atriyo—ventriküler yol: Kent demeti). Normal sinüs ritminde bir kısım
iletim AV nodundan, bir kısmı da iletimin daha hızlı olduğu kısa yoldan yapılır.
EKG’de PR aralığının kısaldığı ve ORS kompleksinin başlangıcında delta dalgası
gözlenir. Bu nedenle PR süreleri normalden kısadır. ORS kompleksini uzatan, R
dalgalan"), başlayamadan?dalgası adı verilşnbirgenişleme vardır.
Levine-Ganong-Logan Sendromu’nun oluş mekanizması, klinik ve tedavisi, WPW
sendromuna benzer. Burada farklı olarak, AV nodu es geçen ektopik yolun, Mahaim
hüzmesi olmasıdır. PR mesafesi, WPW Sendromunda olduğu gibi <O.12 sn'dir. Fakat ORS
kompleksi, WPW sendromundan farklı olarak, normal genişliktedir. ' ' ' ' ' ' ' ' ’
Adam-Stokes Sendromu: Senkop + tam kalp bloğu veya Mobitz tip Il ikinci derece AV
bloğun birlikte olmasıdır. (Infranodal bloklar). Tıpik atak, ani bir uyarımla
gelir, ani bilinç kaybı ve düşmeyle sonuçlanır. Asistol uzarsa konvülsiyonlar
(serebral iskemi nedeniyle) görülebilir. Hastada ölüm benzeri bir tablo söz
konusudur fakat kalp atmaya başladıktan sonra hasta eski haline geri döner.
Ventriküler taşiaritmilerde genel durum kötüdür, EKG’de garip şekilli prematüre
geniş ORS kompleksleri görülür. Supraventriküler taşikardide genel durum iyidir,
EKG'de ORS normaldir.
Doğru cevap: C
144.Beş gündür ateş şikayeti olan 6 yaşındaki çocuk, döküntü başlaması nedeniyle
getiriliyor. Öyküsünden ampisilin kullanmakta olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede
vücudunda makülopapüler döküntü, tonsillerde hipertroü, eksuda ve yumuşak damakta
peteşiler ile servikal lenfadenopati saptanıyor. Laboratuvar incelemede AST ve ALT
yüksek, periferik yaymada atipik lenfositler saptanıyor.
Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin görülme riski artmıştır?
A) Anafılaksi B) Optik atrofi C) Dalak rüptürü D) Hemorajik sistit
E) Akut glomerülonefrit
Hastanın antibiyotik kullanmasına rağmen ateşinin düşmemesi, A grubu beta hemolitik
streptokok tonsillitinde komplikasyon olmadıkça beklenen bir bulgu değildir.
Ampisilin kullanan hastada döküntü olması, fizik muayenede boğazda eritem,
tonsiller üzerinde eksuda, yumuşak damak ve farinks üzerinde peteşiyal lezyonların
gözlenmesi ve ağrılı Ienfadenopatinin olması, karaciğer enzimlerinde yükseklik, bu
etkenin büyük olasılıkla Epstein Barr virusu olduğunu düşündürmektedir. Fizik
muayenede splenomegali de gelişebilir ve dalak rüptürü riski vardır.
Tanıya yönelik olarak Ienfositoz ve periferik yaymada atipik lenfositler (Downey
hücresi), Monospot test ve viral kapsid antijene yönelik antikor çalışması
önemlidir.
Doğru cevap: C
145.Tekrarlayan ve ısrarcı stridor şikayetiyle getirilen 6 aylık bir bebeğin
öyküsünden, yakınmasının, doğumdan itibaren başladığı, uyurken tamamen kaybolduğu
ve supin pozisyonda arttığı öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede bebeğin büyüme ve
gelişmesinin normal olduğu gözleniyor.
A) Trakeal stenoz B) Vasküler ring C) Bronşiyolit D) Laringomalazi E) Vokal kord
paralizisi
Süt çocuklarında stridorun (sesli solunum) en sık nedeni olan laringomalazi,
Iarinksin en sık görülen konjenital anomalisidir. Larinksin gerçek bir
malformasyonundan çok, olgunlaşmasındaki gecikmeden kaynaklanır. Stridoru olan
küçük bebeklerde larinks kıkırdağının yapısı çok gevşek olduğundan, inspirasyon
sırasında epiglot kıvrımlarının öne ve aşağıya yer değiştirdiği, lümenin daraldığı
gösterilmiştir.
Stridor, inspiryum sırasında belirginleşir. Sırtüstü pozisyonda, ağlama ve beslenme
ile artar. Çocuk yüzüstü yatırıldığında ve sakin olduğunda (uykuda) stridor
hafifler. Stridor, hayatın ilk iki haftasında başlar ve 6 aya kadar şiddeti
artabilir. Laringofaringeal reflü eşlik edebilir. Bazı bebeklerde inspiratuvar
stridora, ses kısıklığı, hatta afoni, interkostal ve subkostal retraksiyon gibi
bulgular eşlik eder.
99
PEDİATRİ VAKAHSORULARI
100
Tanı, fleksibl laringoskopi ile konulur. Laringoskopik bulgular, inspirasyon
sırasında aritenoid kıkırdağın içe sarkması ve epiglotun omega şeklinde
bükülmesidir. Disfaji varsa baryumlu özofagus yutma grafisi çekmek gerekir.
Doğru cevap: D
146.Daha önce tamamen normal olan bir adölesan çocukta, ani başlayan solunum
sıkıntısı, siyanoz, retraksiyon ve sol akciğerde solunum seslerinin azalması
şikayetleri mevcut.
A) Şilotoraks B) Sol pnömotoraks C) Statilokokal pnömoni D) Yabancı cisim
aspirasyonu
E) Ampiyem
Ampiyem ve şilotoraks ani başlangıçlı değildir. Statilokokal pnömoni de, adölesan
çağda nadiren görülür.
Doğru cevap: B
147.Yenidoğan bir çocukta doğumdan hemen sonra solunum güçlüğü gelişiyor. Karnı
kayık biçiminde, göğsünün sol tarafında hiçbir solunum sesi duyulmuyor, sağ
tarafında ise solunum sesi normal alınıyor. Derhal uygulanan resüssitasyon başarılı
oluyor ancak kliniğinde belirgin bir düzelme gözlenmiyor.
A) Pnömoni B) Siyanotik kalp hastalığı C) Diyafragmatik herni D) Koanal atrezi E)
VPnömotoraks _
Diyafragmada konjenital veya travmatik bir defekt üzerinden abdominal içeriklerin
geçişi ile diyafragmatik herni oluşur. Yenidoğanda, bu durum yüksek mortalitesi
olan derin solunum sıkıntısı ile sonuçlanır. Prenatal tanı mümkündür ve tanı
konduğu zaman, doğumun ileri düzey doğum merkezlerinde yapılmasını gerekli kılar. —
Yenidoğanda, yaşamın ilk saatlerinde solunum yetersizliği, skafoid bir karın ve

göğüste bağırsak sesleri mevcudiyeti yaygın bulgulardır. Mekanik ventilasyon ve
esktrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) da dahil, yoğun solunum desteği
hayatta kalmayı artırmıştır. Agresif tedaviye karşın mortalite%50 gibi yüksek
olabilir.
Diyafragma hernisinde prognozu belirleyen, AC hipoplazisinin derecesidir.
Doğru cevap: C
148. Bir yaşından beri şiddetli rekürren bronşiyal hiperreaktivite hastalığı tanısı
ile takip edilen 6 yaşındaki bir kız hasta, 2 haftadır süren öksürük ve ateş
şikayeti ile getiriliyor. Hastanın muayenesinde pürülan balgam çıkarttığı,
bilateral krepitan rallerinin ve wheezingin olduğu, fakat belirgin bir solunum
sıkıntısının olmadığı görülüyor. Vücut ağırlığı 5 persentilin altında olan hastanın
daha önce dehidratasyon ve sıvı—elektrolit dengesizliği nedenleriyle 3 kez
hastaneye yatırıldığı öğreniliyor. Ayrıca parmaklarda çomaklaşma olduğu görülüyor.
Bu hastadaki bulgulara yol açan en olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Otoimmün bozukluk B) Disakkaridaz eksikliği C) Defektif epitelyal iyon
transportu D) Jejunumda villöz atrofi
E) Apolipoprotein B sentezi bozukluğu
Kistik fibrozis, bütün ekzokrin bezlerin fonksiyon bozukluğu ile giden, otozomal
resesif geçiş gösteren bir hastalıktır. Bu soru, çocuklarda öksürük, gelişme
geriliği, pürülan balgam çıkarına şikayetleri bir araya gelince hangi hastalığın
akla gelmesi gerektiğini gösteren bir sorudur...
KİSTİK FİBROZİS
Mukus salgılayan bezlerin yaygın tutulumu ile giden, otozomal resesif geçişli
kronik bir hastalıktır. Kistik Fibrozis Transmembran Regulatör Protein (CFTRP) geni
7. kromozom üzerindedir. Burada gelişen (Türkiye’de Delta F-508 en sık) mutasyon
sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu protein hücrelerde CI transportundan sorumludur.
Klinik: Ter bezleri, pankreatik, bronşiolar ve biliyer bezlerde bozukluğa bağlıdır.
Tipik başlangıç bulguları; Tekrarlayan akciğer infeksiyonları, steatore ve büyüme
geriliğidir. En sık rastlanan bulgu, geçici siyanoz ile birlikte paroksismal
öksürüktür
YD'de intestinal tıkanıklık .............. Mekonyum ileusu
Safra yolu tıkanıklık........................ Biliyer siroz
Diğer GIS belirtileri ......................... Steatore, GÖR, rektal prolapsus,
büyüme geriliği
Bronşiyal tıkanıklık ......................... Sık ASYE, sık sinüzit, nazal polip,
kor pulmonale, Bronşiektazi
Pankreas kanal tıkanıklığı.............. Pankreas yetmezliği, pankreatit, diyabetes
mellitus
Wolf Kanalı tıkanıklığı .................... erkekte sterilite
Terde tuz artışı ................................Dehidratasyon, elektrolit
bozukluğu gibi bulgularla karşımıza çıkabilir.
Ter testi yapılarak, terde klorid konsantrasyonunun 60 mEq/Lt üzerinde olması
tanıyı destekler.
Hastalık çok erken dönemde mekonyum ileusu ile kendini gösterebilir. Hastaların
çoğu, büyüme gelişme geriliği ile birlikte olan sık tekrarlayan veya devamlı
akciğer infeksiyonları ile tanınır. Hastalık bazı vakalarda sinsi başlarken, bazı
vakalarda psödokrup veya hafif astım tarzında nöbetlerle dikkati çekebilir.
Doğru cevap: C
101
PEDİATRİfVAKfA SORULARI" ,
149.Üç yaşındaki bir çocuk, solunum sıkıntısı ve öksürük şikayetleri ile
getiriliyor. Çocukta stridor ve havlar tarzda öksürük, takipne ve orta derecede
solunum sıkıntısı tesbit ediliyor. Ateşi 37,2“C olarak ölçülüyor.
Bu hasta için “en olası tanı - en olası etken” eşleştinnelerinden hangisi MM?
A) Laringotrakeobronşit — Parainfluenza virüsü B) Epiglottit — H.influenzae C)
Bakteriyel trakeit - S. aureus D) Retrofaringeal abse - Aneorobik bakteriler E)
Peritonsiller abse — A grubu streptokoklar _
Tablo tipik viral krup sendromudur. Krup genelde selim bir hastalık olup bu
yaşlarda sıktır. Ancak çocuklarda hava yolları küçük çaplı olduğu için, akut
obstruksiyon her zaman olası ciddiyet taşır. Krup daha çok bronşiyolit etkeni olan
RSV ile de oluşabilirse de, en sık etken parainfluenza Tıp 1 virüsüdür.
VİRAL KRUP
Ensık 6 ay—3 yaş arasında, ortalama 18. ayda görülür. Çocukluk çağında en sık etken
parainfluenza tip 1’dir. Diğer nedenler tip 2, 3, RSV, influenza A ve B,
adenovirüs, kızamık virüsleri diğer etkenlerdir. Hastalığa sekonder bakteriyel
etkenler S. pyogenes, S. Pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae, M.catarrhalis
etkenlerdir.
Bazı Solunum Yolu Obstrüksiyonlarının Ayırıcı Tanısı ı . . , , _ - . — _'
“Laringeal * — ' .' - — ' . ' .- Bakterıyel Retrofarengeal » ' l . . .. . VıralKrup
_ Epıglottıt _ Trakeit' , _ Aps'e— . yabancı
._ _ _ . 7- - . _. .cısım
Yaş 6ay-3yaş 3-6yaş 2-4yaş <4yaş Heryaş
_ Paraınfluenza Hemofılus S.Aureus S.Pyogenez . .-. Tıp | İnfluenza S.Aureus .. .
EtıyOIOJı . S.Pnomomı Aenorob Yabancı - (en sık) RSV Tip B (Hıb),
S.Pyogenes . . . .. .. . oral flora cısım ınfluenza (en sık) S.Pnomonı
Viral Prodrom ' Ba lan ardından
.ş gı? Viral Prodrom Yok hızlı gelişen Yok Yok hıkayesı solunum
_ zorluğu
Ateş < 39'C > 39'C > 39'C > 39'C Afebrı'l
Respiratuvar . . . . . . . ' __D_iştreş. “ . Orta Cıddı Cıddı Cıddı Orta _ ciddi
_Öksürük Var Yok Var Yok Var
Havlar tarzı Zor duyulan Havlar tarzı Nadiren Ses " Zor duyulan ses . , . kaba ses
kaba afonı
_ Disfaji _ Yok Var Yok Var Yok
Lökosit sayısı Normal Lökositoz Lökositoz Lökositoz Normal
Doğru cevap: A
PEDİATRİ VAKA soııumııı
150.Tekrarlayan pnömoni yakınması nedeniyle getirilen bir çocukta,
aşağıdakilerden hangisi en az düşünülmelidir?
A) Kistik fibrozis B) Selektif lgA eksikliği C) Yabancı cisim aspirasyonu D) Kronik
mukokutanöz kandidiyazis E) Kronik granülomatöz hastalık
Çocukluk yaş grubunda tekrarlayan pnömoninin başlıca nedenleri:
1) Yabancı cisim aspirasyonları 2) Kistik tibroz 3) Astım, allerjik durumlar 4)
Pasif sigara içiciliği 5) GÖR 6) KKH. özellikle sol-sağ santlı olanlar 7) IgA
eksikliği 8) Konjenital anomaliler 9) Immotil silia sendromu 10) Kronik
granülomatöz hastalık Mükukutanöz kandidiyazis, özel bir immün yetersizliktir.
Özellikle T hücre yetersizliği vardır. Tırnaklarda, ağız çevresinde, kronik,
düzelmeyen kandidiyazis bulunur. Sadece kandidaya karşı bağışıklık sistemindeki bir
defektten kaynaklanır. Büyüme geriliği, zeka geriliği, hipoparatiroidi, Addison
hastalığı vb. eşlik edebilir. MEN sendromları içerisinde yer alır. Ciddi
hipokalsemiler eşlik eder.
Doğru cevap: D
151.Daha önceden bir şikayeti olmayan 1 yaşındaki bebekte iki gündür burun
akıntısı, hapşırık ve öksürük mevcuttur. Ailenin iki üyesinde de aynı semptomlar
olduğu öğreniliyor. 4 saat önce öksürüğü kötüleşiyor. Fizik muayenede orta derecede
nazal (burun) kanatların katılımının olduğu respiratuvar distress, göğüste
hiperekstansiyon ve ral olmaksızın kolaylıkla duyulabilen wheezing mevcuttur.
A) Bronşiyolit ' B) Viral krup C) Astım D) Epiglottit
E) Difteri
Doğru cevap: A
152.Bir önceki (151 numaralı) soruda bebeğin durumundan sorumlu &
olası etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Staphylococcus aureus B) Haemophilus influenzae C) Corynebacterium diphtheriae
D) Respiratuvar sinsityal virus
E) ECHO virüs Verilen seçeneklerde astım, pertusis ve bronkopnömoni benzer şekilde
presente olabilmesine rağmen, en muhtemel tanı bronşiyolittir. Ust solunum yolu
infeksiyonunun aile öyküsünde bulunması, hastanın daha önceden üst solunum yolu
hastalığı öyküsü ve intratorasik havayolu obstruksiyon bulgusu
103
olmadığından, uygun seçenek değillerdir. Değişen şiddetle bronşiyolit saigınlarına
yol açan RSV tarafından oluşturulması olasıdır ve RSV genelde kış ve bahar
aylarında hastalık yapar. Diğer virüslerden parainfluenza ve adenoviruslar da
bronşiyolite yol açabilir. Tedavi genelde destekleyicidir.Genellikle bu durum kendi
kendini sınırlayan bir hastalıktır. Ribavirin, pahalı bir antiviral ajandır.
Konjenital kalp hastalığı, BPD, immün yetmezlik ve göğüs duvarı anomalisi gibi çok
şiddetli vakalar için kullanılmalıdır.
Doğru cevap: D
153.0n aylık bir bebekte kilo alımında yavaşlama, persistan öksürük ve daha önce
birkaç pnömoni atağı geçirme öyküsü var. Anne çocuğun birkaç aydır
çok miktarda, kötü kokulu gayta yaptığını ifade ediyor. Bu hastada kesin tanı için
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Akciğer bilgisayarlı tomografısi B) Serum immünoglobülin düzeyleri ölçümü C)
Tüberküloz deri testi D) İnspiratuvar ve ekspiratuvar göğüs x—ray’i E) Ter klor
testi
Kistik fibrozis (KF): KF transmembran regulatuvar protein fonksiyonundaki
anormalliğe bağlı oluşan multisistemik bir hastalıktır. Belirli organların
sekretuvar epitelinde, iyonize klorun permabilitesindeki azalmaya bağlı anormal
sekresyon olmaktadır. Progresif akciğer yetmezliği, visköz sekresyon birikimine
bağlı olup, bu sekresyonların hava yolunu tıkaması, infeksiyon, bronşiyektazi ve
inflamatuvar değişiklikler sonucudur.
Survival son birkaç dekadda iyileşmiştir. Çünkü KF daha iyi tanımlanmıştır ve
agresif bir tedavi uygulanmaktadır.
Ortalama ölüm yaşı 10 yaşından daha az iken, 30 yaş üzerine çıkanlmıştır.
Terapötik yaklaşımlar: İnhalasyon tedavisi, göğüs fizik tedavisi, agresif (yoğun)
antibiyotik, bronkodilatörler, oksijen ve beslenme desteğinden oluşmaktadır.
Kalp-akciğer transplantasyonları, yaşamı uzatmak ve terminal dönemdeki hastaların
yaşam kalitesini iyileştirmek içindir. Birkaç yeni yaklışım önerilmektedir;
amilorid, püriüye insan plazma alfa—1 antitripsin, rekombinant DNAaz ve gen
tedavisi. Bu tedavi yöntemlerinde amaç, temel defısiti düzeltmekdir.
Amilorid,>sodyum inhibisyonu (su absorbsiyonu ile) yapar ve böylece havayolu
hidrasyonunu iyileştirir.
Alfa1 antitripsin, nötrofıller, tarafından salınan bir proteolitik enzim olan
elastazın akciğerlerdeki etkilerine karşı etki yaparak, DNAaz ise ölmüş
Iökositlerden salınan DNA ile reaksiyona girerek balgam vizkositesini azaltır.
Genetik materyalin değiştirilmesi için gen tedavisi yapılmalıdır. Akciğer kanseri,
KF ile ilişkili değildir.
Terde klor konsantrasyonu 60 mqL’den daha fazla ise teşhis koydurucudur. 40
mEqIL’nin altında ise normal, 40-60 mEqIL arasında ise araformdur. Adrenal
yetmezlik, ektodermal displazi, nefrojenik Dİ, hipotiroidizm ve malnutrisyonda ter
klor testi pozitif olabilir.
Doğru cevap: E
154.İki yaşındaki hastanın tekrarlayan ateş, öksürük ve akciğer filminde pulmoner
infiltrasyon odakları saptanıyor. Ter testi, baryumlu filmi ve serum
immünoglobülinleri normal bulunuyor ancak ağır mikrositer, hipokromik anemisi
tespit ediliyor. Hastanın diyeti yaşına göre normaldir. Bu hastada ayırıcı tanıda &
olarak aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
A) Kistik fibrozis B) Yaygın pulmoner hemanjiomatozis C) Pulmoner alveolar
proteinozis D) Gastroözefageal reflü E) Primer pulmoner hemosiderozis
Primer pulmoner hemosiderozis, tekrarlayan pulmoner kanamalarla karakterize, nedeni
bilinmeyen bir hastalıktır. Tekrarlayan ateş, öksürük ve AC infıltrasyonları,
özellikle balgam çıkaramayan, hemoptizisi fark edilemeyen küçük çocuklarda
tekrarlayan pnömoniler olarak yanlış tanı konabilir. Ilk ipucu sıklıkla demir
eksikliğidir. Hastaların bazıları, diyetlerinden inek sütü çıkarıldığında düzelme
gösterirler.
PULMONER HEMOSİDEROZİS
Pulmoner hemosiderozis, akciğerler içine kanama sonucu, akciğerlerde hemosiderin
birikmesi ile karakterize bir durumdur. Eritrositler, alveol makrofajları
tarafından fagosite edilir ve hemoglobin hemosiderine dönüştürülür.
Etiyoloji:
Hemosiderozis, akciğer, havayolları, farinks, nazofarinks ya da ağızdaki herhangi
bir yerden kanama sonucu oluşabilir. Ancak genellikle hafif ve geçici yada ani
başlayan ve büyük miktarda olan yaygın alveol kanamasına bağlı gelişir.
Klinik Bulgular:
Hastaların başvurudaki görünümü değişkendir, ancak sıklıkla demir eksikliği
anemisine eşlik eden öksürük, takipne ve wheezing bulunur. Bazen belirgin hemoptizi
ya da hematemez oluşur. Akut pulmoner kanama sırasında ateş, lökositoz ve
sedimantasyon hızında uzama görülebilir. Bazı olgularda ilişkili eozinofili vardır.
Akciğer radyografilerinde genellikle geçici infıltrasyonlar saptanır, ancak yaygın
infıltrasyon, atelektazi ve fazla havalanma da bulunabilir. Kronik evrelerinde
interstisiyel tibrozu düşündüren interstisiyel bir görünüm hakim olabilir.
Hemosiderin yüklü makrofajlar balgamda, mide sıvısında, bronkoalveolar yıkama
sıvısında yada akciğer biyopsisinde bulunabilir.
Birçok hasta yanlış olarak bakteriyel pnömoni tanısı alır. Pnömonili bir çocukta
demir eksikliği anemisi ya da dışkıda gizli kan saptanması (özellikle eozinofıli
varlığında), pulmoner hemosiderozisi düşündürür ve hemosiderin yüklü makrofajların
varlığını kanıtlamak için balgam, mide sıvısı velveya bronkoalveoler yıkama sıvısı
örnekleri alınmalıdır.
Prognoz:
Altta yatan kanama nedenine bağlıdır. Bazı çocuklarda idiyopatik hemosiderozisin
gidişi amansızdır, diğerlerinde kanama yalnız bir kez olur. Wneleyen kanama
sıklıkla kronik pulmoner fibroz ve solunum yetersizliği ile sonuçlanır.
Doğru cevap: E
105
PEDİATRİ'VAKA SORULARI
. 10.6
155.Üç yaşındaki çocukta tekrarlayan öksürük, pnömoni, sinüzit mevcuttur. Ter testi
normal bulunuyor ve F508 mutasyonu saptanmıyor. Tetkiklerinde situs inversus da
saptanan hastanın geçen yıl tekrarlayan orta kulak iltihabı olduğu belirtiliyor.
Bu hastada tanı için aşağıdakilerden hangisi öncelikle yapılmalıdır?
A) Kompleman ölçümü B) IgG grupları C) Yüksek rezolüsyonlu toraks tomografisi D)
Elektron mikroskopi ile nazal mukoza incelemesi E) HIV serolojisi
İmmün yetmezlik önemli bir ayırıcı tanı nedeni olmasına rağmen situs inversus,
kronik sinüzit, otit ve bronşektaziye yol açan pnömoni primer silier diskineziyi
(immotil silia sendromunu) düşündürmektedir. Otit kistik fıbroziste sık olmamakla
birlikte primer silier diskinezide sıktır.
Doğru cevap: D
156.Kistik fibrozisli bir çocukta Staphylococcus aureus’a bağlı pnömoni ortaya
çıkıyor. Çocukta aniden respiratuvar distres, perküsyonla solda sonörite,
dinlemekle sol göğüste azalmış solunum sesleri ve grafide trakeanın sağa deviasyonu
görülüyor.
A) Ampiyem B) Plevral efüzyon C) Rüptüre tansiyon pnömotoraks D) Yetişkin
respiratuvar distres sendromu E) Pulmoner infarktüs
Respiratuvar durumun aniden bozulması pnömotoraksa işaret eder. Klinik olarak
solunum seslerinin azaldığı taraf etkilenen taraftır. Filmde extrapulmoner hava ve
trakeanın etkilenmeyen tarafa deviasyonu görülür. S.aureus ampiyem ve plevral
efüzyona da neden olabilirdi ama o durumda radyolojik görüntü daha farklı olurdu. .
Doğru cevap: C
1 57.Kızamık enfeksiyonu geçiren 4 yaşındaki bir çocukta enfeksiyon sonrasında
yavaş yavaş artan öksürük ile ateş, takipne, siyanoz ve inspirauvar raIIer ile
wheezing saptanıyor. Akciğer grafisinde her iki akciğerde orta zonlarda yama
tarzında infıltratif alanlar ve hiperlüsensi tespit ediliyor.Hastadaki bulgular
bronkodilatör kullanımına yeterli yanıt vermiyor ve öksürük ve wheezing bulguları
tam düzelmiyor.
A) Pnömosistis carinii pnömonisi B) Mikoplazma pnömonisi C) Bronşiolitis obliterans
D) Astım bronşiyale
E) Kistik fibrozis
Bronşiolitis obliterans bronşiyollerin ve daha küçük hava yollarının nadir görülen
kronik bir hastalığıdır. Pediatrik popülasyonda solunum yolu enfeksiyonlarını, en
sık olarak da adenovirus enfeksiyonlarını takiben oluşur. Mycoplasma, kızamık,
Iegionella, influenza ve boğmaca ile de oluşabilir. Enfeksiyon dışı etkenler
arasında inflamatuvar hastalıklar (JRA, SLE, Skleroderma, Stevens-
Johnson sendromu) toksik gaz inhalasyonu sayılabilir. Akciğer ve kemik iliği
transplantasyonlarından sonra da görülebilir. Öksürük, ateş, siyanoz, dispne, göğüs
ağrısı ve respiratuvar distres ilk belirtiler olabilir. Bu dönemde bronşiolitis
obliterans kolaylıkla pnömoni, bronşit veya bronşiolit ile karışabilir. Klinik
olarak bronkodilatörlere iyi yanıt vermeyen sabit bir havayolu obstrüksiyonu
tablosu vardır. Hastalığın ilerlemesi ile beraber nefes darlığında artış, kronik
öksürük, balgam ve wheezing görülebilir. Semptomlar akut alevlenmeler şeklinde ya
da daha sessizce fakat uzun sürede ilerleyebilir. Fizik muayene bulguları
genellikle nonspesifıktir ve wheezing ile rallerden ibarettir. Akciğer grafileri
klinik bulgulara göre relatif olarak daha iyidir. Ancak hiperlüsensi ve yama tarzı
intiltrasyonlar izlenebilir. Solunum fonksiyon testlerinde tipik obstrüksiyon
bulguları vardır. Ağır bir viral akciğer hastalığından sonra şiddetli, yineleyen ya
da süreğen solunum sistemi semptomları ve sabit havayolu obstrüksiyonuna ait
bulgular gösteren çocuklarda bronşiolitis obliterans akla getirilmelidir.
Doğru cevap: C
158.Altı haftalık kız hasta öksürük şikayeti ile doktora getiriliyor. Ailenin diğer
fertlerinde bir hastalık söz konusu değil ve hasta kişilerle yakından bir ilişkide
bulunmamış. Doğum öncesi ve sonrasında bir problemi olmayan hastanın 10 günlükken
orta şiddette konjunktiviti gelişmiş ve topikal eritromisin tedavisine cevap
vermiştir. Solunum dakikada 55, supraklavikular ve interkostal çekilmeler mevcut.
Öksürük paroksismaldir ve oskültasyonda bilateral raller alınmaktadır. Röntgende
diffüz interstisyel infiltratlar görülmektedir. Tam kan sayımında beyaz küre 11.000
mm3 tespit ediliyor.
A) Grup B streptokokal sepsis B) Aspirasyon pnömoni C) RSV pnömoni D) Klamidyal
pnömoni
E) Boğmaca
Bu klinik klamidyal pnömoni için tipiktir. Eritromisine cevap veren orta şid— dette
geçirilmiş konjunkivit hikayesi tanıyı destekler. Bakteriyel pnömoni ve sepsisli
hastalarda tablo çok daha ağır seyreder. RSV pnömonisi klamidyal pnömoniye çok
benzemekle beraber konjunktivit hikayesi bulunmaz. Aspirasyon pnömonisi genellikle
sağlıklı bebeklerde görülmez ve röntgende alveolar infiltratlar görülür.
Doğru cevap: D
159.0n yaşındaki çocuk öksürük şikayeti ile getiriliyor. Genel durumu iyi olan
hastanın fizik muayenede solunum seslerinin normal olmasına karşılık akciğer
gransinde infiltrasyon saptanıyor.
Bu çocukt aşağıdakilerden hangisinin görülmesi beklenmez?
A) Büllöz mirinjit B) Eritema multiforme C) Hava bronkogramı ve pnömatosel D) Soğuk
aglutinin titresinde artış
E) Coombs (+) hemolitik anemi
Mycoplasma pneumonia pnömonisi (Eaton Ajanı):
- 5 yaşın üzerinde en sık atipik pnömoni nedenidir. - Kuru öksürük, boğaz ağrısı,
baş ağrısı olur. Dinlemekle akciğerler çok defa normaldir. Farenjit, servikal
lenfadenopati, konjünktivit, büllöz mirinjit ve otitis media pnömoniye eşlik
edebilir.
107
PEDİATRİ VAKA SORUtARI *
' 10.8. *
- Akciğer grafisinde bronkovasküler işaretlerde artış, infiltrasyon, atelektazi
görülebilir. - Hastaların çoğunda iyileşme, döneminde serumlarında soğuk
antikorların saptanması ile tanı konulur. 1:64 ve daha yüksek titreler tanı
koydurucudur. _ - Coombs (+) hemolitik anemi en sık görülen hematolojik
komplikasyondur. Koagülasyon defektleri, deri döküntüsü, eritema multiforme,
Stevens Johnson sendromu, Guillian Barre" sendrOmu, meningoensefalit,
trombositopeni, miyokardit, pen'kardit, diğer komplikasyonlardır. - Mycoplasma
pnömonisinde seçilecek antibiyotik eritromisin veya klaritromisindir.
Hastaların pnömoniye rağmen ağır bir klinik görünümleri yoktur. Çocuğun genel
durumu iyidir.
Hava bronkogramı özellikle S.pneumoniae ve H.İnfluenzae pnömonilerinde,
pnömatoseller de S. aureus ve H.influenzae pnömonilerinde görülür.
Doğru cevap: C
160.0n üç yaşındaki bir erkek hasta, ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve kalın
sesli konuşma şikayetleri ile geliyor. Hastanın hafif bir boğaz ağrısı dışında, 7
gün öncesine kadar iyi olduğu ve başvurmadan 1 gün önce aniden daha da kötüleştiği,
ağzını açamadığı öğreniliyor.
A) Romatizmal ateş B) Retrofarengeal abse C) Peritonsiller abse D) Difteri
E) Yabancı cisim
Peritonsiller abse, genellikle farenjitin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
Tonsiller abse geliştiğinde trismus, uvulanin karsı tarafa deviasyonu ve şid- detli
ağrı ortaya çıkar. Tedavide, absenin aspirasyonu ve penisilin tedavisi
gerekmektedir.
Doğru cevap: C
161.Dört yaşında kronik sol alt lob pnömonisi öyküsü ile müracaat eden bir çocukta
kontrast bronkografıde pnömoni alanının dolmamasına karşın çevresi dolma tesbit
ediliyor.
A) Astım B) Pulmoner sekestrasyon C) Kistik fibrosis D) Bronkopulmoner displazi E)
Respiratuvar distres sendromu
Sıklıkla sol alt Iobta yerleşen akciğer sekestrasyonu fonksiyonel olmayan akciğer
dokusunda kist benzeri bir kitledir. Çocuklarda kronik pnömoni öyküsü vardır.
Bronkogratide sekestrasyon kontraslı madde ile dolmayan bir bölge olarak görülür.
Doğru cevap: B
162.Daha önceden sağlıklı olan 2 yaşındaki bir çocukta 6 haftayı aşan sürede kronik
öksürük gelişiyor. Ve hasta bu periyod esnasında değişik acil servislerde muayene
edilerek pnömoni tanısı ile antibiyotik kullanıyor. Oskültasyonda solda normal
solunum sesleri alınmasına rağmen, sağda inspirasyon sırasında azalmış hava akımı
tesbit edilmekte, ekspirasyonda ise bir bulgu elde edilmemektedir. Rutin akciğer x-
ray'inde infıltrasyon saptanmıyor ancak kalp sola doğru hafif şift yaptığı
görülüyor.
Bu hastadatanısı için bundan sonraki en uygun yaklaşımaşağıdakilerden hangisidir?
A) Hastanın ter klorid ölçümünün yaptırılması B) İnspiratuvar ve ekspiratuvar göğüs
radyogramı C) Geniş spektrumlu oral antibiyotik verilmesi D) İnhale beta—agonist
başlanması E) Oral prednizolonun uygun dozlarda verilmesi
Diğer yönden sağlıklı bir çocukta tekrarlayan pnömoni havayolunda anatomik blokajı
gösterir. Bu sorudaki hastada, klinik muayene bulguları havayolu yabancı cismini
andırmaktadır.
Ekspiratuvar ve inspiratuvar filmler yardımcı olabilir. Rutin inspiratuvar filmler
normal ya da normale yakın görülebilir. Ekspiratuvar fılmde yabancı cisim
gerisindeki hava hapsinden şüphelenmek gerekir. Fluroskopi ile tanı konu- Iabilir
ancak rijit bronkoskopi teşhis koydurucu olmakla kalmayıp, ayrıca yabancı cismin
çıkarılması için tercih edilen tedavi şeklidir.
Doğru cevap: B
163.İki yıl önce kızamık ve boğmaca geçiren 5 yaşındaki kız çocuğunda bir yıldır
yorgunluk, sabahları belirgin öksürük ve balgam varsa en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) ARDS B) Atelektazi C) Bronşiolit D) Bronşektazi
E) Amfızem
“Bronşektazi” terimi, basitçe bronkusların kalıcı dilatasyonu olarak ifade
edilebilir.
Patogenezinde iki önemli faktör bulunmaktadır.
' Havayolu obstrüksiyonuna neden olan bir sebep (Kistik fibrozis, yabancı
cisim) - Havayolu hasarına sebep olan bir enfeksiyon (Kızamık ve Boğmaca,
Adenovirüs) Bronşektazi hastalarında genellikle geçirilmiş, tekrarlayan
enfeksiyonlar hikayesi vardır.
Tanı aşağıdaki bulgu ve semptomlarla konur.
- Kronik öksürük - Özellikle sabahları öksürükle beraber balgam çıkarılması -
Tekrarlayan pnömoni atakları ve zaman zaman hemoptizi hikayesi
- Egzersiz sırasında dispne - Rekürren ateş - Fizik muayenede çomak parmak - AC
filminde bronkovasküler görünümde artma - Atelektazi - Özellikle alt bölgelerde
kistik değişiklikler (ekmek içi görünümü)
Doğru cevap: D
109
110
164.Kış mevsiminde, 2 gündür devam eden burun akıntısı ve solunum sıkıntısı
şikayetleri ile getirilen 10 aylık kız hastanın; fizik muayenesinde bilateral
ekspiratuvar wheezingi, hafif interkostal retraksiyonları ve solunum sıkıntısı "
olduğu, solunum hızının 60Idakika, kalp hızının 160/dakika ve oda havasında oksijen
satürasyonunun % 90 olduğu saptanıyor. Akciğer graiilerinde bilateral havalanma
artışı, göğüste hiperekspansiyon ve peribronşiyal kalınlaşma görülüyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidi?
A) Konjestif kalp yetmezliği B) Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) C)
Pnömokokal pnömoni D) Mycoplasma pneumoniae pnömonisi E) Wral bronşiyolit
Sorudaki tablo klasik bir bronşiyolit tablosudur. Viral üst solunum yolu
semptomları, ekspiratuvar wheezing, Takipne ve akciğer grafisinde havalanma
fazlalığı ve kostalarda düzleşme.
AKUT BRONŞİYOLİT
_Virüsler ' ' - -. - _, Görülme sıklığı (%) .
Respiratory syncytial virüs (RSV) ................................... 50
Parainfluenza Tip ı Tip ıı Tip ııı1
virüsler ................................................
25 .....................................................................
8 ....................................................................
2 .................................................................. 5
Adenovirüs ............................................................. 5 M.
pneumoniae ........................................................ 5
Rinovirüs ............................................................... 5 Tip Tip
İnfluenza A.....................................................................
B ....................................................................
virüs......................................................... 2 5 3
Enterovı'rüs ............................................................. 2 Herpes
simpleks virüs ................................................ 2 Kabakulak
virüsü ...................................................... 1
Bronchlolltls
Bronşiyolitte tutulum yeri
lik 6 ayda daha sık olmakla beraber 2 yaş altında görülen alt hava yollarının
iltihabi tıkanmasıdır. 2 yaş altında wheezing ile hastaneye başvuran çocuklarda en
sık nedendir. Geç sonbahar ve erken ilkbaharda epidemilere yol açar. Sık soluk alıp
verme, solunum kaslarında çekilme, wheezingle karakterize klinik tablodur. %70
olguda etken RSV Tip-B (Tip-A pnömoni yapar), daha az oranda parainfluenza,
influenza ve adenovirüslerdir.
Bronş epitelinde lokal doku reaksiyonu, ödem ve epitel nekrozu gelişir. Solu- num
yollarında obstrüksiyon vardır, kollajen ve elastik dokuda harabiyet yoktur. Bronş
lümenindeki tıkanıklık havalanma fazlalığı ve bazı akciğer alanlarında atelektaziye
neden olur. Atelektazi genellikle sağ üst Ioptadır. Obstrüksiyon ar- tarsa
ventilasyon/perfüzyon oranında bozulma, kan gazı değişiklikleri (hipoksi,
hiperkapne) ortaya çıkar.
Hasta ÜSYE bulguları ile başvurabilir. Iştahsızlık, kusma, tablo ilerledikçe
takipne ve wheezing, interkostal çekilmeler görülür. Solunum sayısı artar, nabız
yük- selir, karaciğer kosta kenarını geçebilir. Ekspiryum uzamıştır. Akciğerde
dinlemekle wheezing, ronküsler ve raller duyulur.
En sık komplikasyon sekonder bakteriyel infeksiyondur. Diğer komplikasyonlar,
atelektazi, bronkopnömoni, otitis media, kalp yetmezliği (çok nadir) ve
bronşiolitis obliterans gelişimidir.
Radyolojik olarak bilateral havalanma fazlalığı, kostalarda ve diyafragmada
düzleşme, yama tarzında artmış dansiteler tipiktir.
1. Tekrarlayan bronşiyolit (z 3) 2. Bronşiyololitli bir hastada eozinofilînin
saptanması (> %4) 3. Atopik dermatit 4. Ailede astım
Etkinliği kanıtlanmış tek tedavi beslenme, sıvı dengesinin sağlanması ve 02
tedavisidir
Tedavide spesifık bir yöntem yoktur. Soğuk ve nemlendirilmiş oksijen verilmesi,
hidrasyonun ve beslenmenin sağlanması tedavideki en önemli noktadır. Solunum sayısı
> 60 ise oral verilmez. Uygunsuz ADH sendromuna neden olmamak için fazla sıvı
verilmemelidir. Tedavi genelde destekleyicidir. Genellikle bu durum kendi kendini
sınırlayan bir hastalıktır.
Bronkodilatatör ve kortikosteroid tedavisinin yararı tartışmalıdır. Çalışmalardan
birçoğu bronkodilatatör tedavinin denenmesini, ancak iki üç nebulizer doza yanıt
alınamaması halinde tedaviye devam edilmemesi gerektiğini belirtirken, başka
araştırıcılar hastalara bu tür tedavinin yararlı olduğunu, hastaların hastanede
kalış süresini kısalttığını ve komplikasyonları önlediğini gündeme getirmişlerdir.
En sık kullanılan bronkodilatör ajanlar 52 adrenerjik ajanlardır (salbutamol). An-
cak a ve [32—agonist etkileri olan rasemik (nebulize) epinefrinin diğer ajanlardan
çok daha faydalı olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Salbutamole yanıt
alınamadıysa kullanılır.
Ağır vakalarda sistemik steroid denenebilir.
Sekonder bakteriyel AC infeksiyonu gelişirse (S. aureus, H. influenzae) anti—
biyotik kullanılır.
'Il'l
PEDİATRİ VAKA SORULARl
Ribavirin endikasyonları:
- Konjenital kalp hastalığı - Bronkopulmöner displazi - lmmün yetmezlik ' Göğüs
duvarı anomalisi ' Çok şiddetli vakalar
Hastaneye yatırma endikasyonları:
- Atelektazi varlığı - Altta yatan hastalık olması (Bronkopulmoner displazi, kistik
fibrozis, konjenital kalp hastalığı, immün yetmezlik, göğüs duvarı anomalisi) -
Ağır şiddette bronşiyolit - Orta şiddette bronşiyolitte acil serviste verilen
tedavi ile düzelme
olmamasi '
Doğru cevap: E
165.Üç yaşındaki erkek hasta 40“C ateşle ve yutma güçlüğü şikayeti ile getiriliyor.
Annesi çocuğun sesinin zayıf ve genizden olduğunu söylüyor. Solunumu oldukça
güçlükle yapan hastanın nabzı dakikada 160 solunumu ise dakikada 36'dır. Çocuğun
yüzü kırmızı, ağzından salyası akmakta ve boynunu kıpırdatmamaktadır. En iyi
boyunda duyulan yüksek rezonanslı sesler, inspirasyon esnasında stridorşeklinde
alınmaktadır. Fizik muayenede elleri arkada oturmuş ve başını arkaya atmış
pozisyonda daha rahat nefes aldığı gözleniyor.
A) Viral Krup B) Akut astım krizi C) Akut epiglottit D) Spazmodik krup
E) Mononükleozis
Bu hastada;
Ani başlangıçlı yüksek ateş (öncesinde viral ÜSYE olmaması ile), yutma güçlüğü,
stridor, ağızdan salya akması ve üzik bakıda tripod pozisyonda rahatlaması ile en
olası tanı akut epiglottittir.
Doğru cevap: C
1 66. Bir önceki (1 65 numaralı) sorudaki hastanın tedavisinde aşağıdakilerden
hangisinin %
A) Oksijen verilmesi B) Metilprednizolon C) Parenteral antibiyotikler D)
Endotrakeal entubasyon E) İntravenöz sıvı desteğiAkut Epiglottit
Epiglottisin akut iltihabıdır. En sık 2-6 yaşta görülür.
Etiyoloji;
- Etken hemen tamamen H Influenzae tip b'dir
11.2. .
Klinik:
- Ani başlangıçlı ateş, boğaz ağrısı, disfaji, krup öksürüğü, inspiratuvar
stridor, ağızdan salya akması ve dispne olabilir. - Tripod pozisyonu; çocuk
elleriyle arkadan destek alarak oturur ve çene önde,hiperekstens durumda, ağız açık
dil önde nefes almaya çalışır. - Yan boyun grafisinde, KLASIK THUMB (baş parmak
belirtisi) görülür. Kesin Tanı: Direkt laringoskopi ile “Cherry red" ödemli
epiglotu görmek.
Tedavi;
. Bol sıvı verilmesi - Oksijen ve soğuk buhar - Parenteral antibiyoterapi
(sefuroksim veya seftriakson) başlanır. - Entübasyon gerekebilir. - Rasemik
epinefrinin ve kortikosteroidlerin tedavide etkinlikleri
YOK
Önleme:
- Hib ile temaslılara rifampisin kemoprofılaksisi - Hib aşışının uygulanması
korumada etkin bir yoldur.
Doğru cevap: B
167.Üst solunum yolu enfeksiyonu olan 4 yaşındaki erkek çocuk 3 saat önce ateşinin
40 C derece olması, yutma güçlüğü, stridor ve solunum sıkıntısı nedeniyle
getirildi. Yan boyun grafisinde farengeal bölgede yumuşak doku şişliği gözleniyor.
A) Bakteriyel trakeit B) Krup C) Peritonsiller abse D) Retrofarengeal abse
E) Trakeal yabancı cisim
Retrofarengeal apse bakteriyel tonsillofarenjitlerin süpüratif kompikasyonlarından
birisidir.
Etyopatogenez:
- Arka farenks duvarı ile paravertebral faysa arasındaki lenf bezlerinin
akut pürülan enfeksiyonudur. - Bu lenf bezleri 3—4 yaşlarından sonra atrofıye
uğradıkları için büyük
çocuk— larda görülmez. - Etkenler sıklıkla statilokoklar, ABHS ve oral anaerop
bakterilerdir.
Klinik:
- Ani yüksek ateş, yutma güçlüğü ve stridor. - Çocuk başını arkaya atar ve disfaji
nedeniyle ağızda sekresyon artışı
olur. - Trendelenburg pozisyonunda muayene edilir.
Komplikasyon:
- Apsenin rüptürü sonucu akut solunum yolu obstriksiyonu - Sekonder tortikollis
'l'l3
Tanı:
- Yumuşak doku dansitesinde çekilen boyun yan grafisinde ve BT'de
retro-farengial bölgenin genişlediği görülür. " ' '
Tedavi:
- APSE=DRENAJ (+antibiyotik)
Doğru cevap: D
1 68.Kulak akıntısı yakınması ile getirilen 5 yaşındaki bir çocuğun otoskobik
bakısında timpan membranda retraksiyon ve beyaz-kazeöz debris gözlenmesi durumunda
en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Labirintit B) Fasiyal sinir paralizisi C) Kolesteatoma D) Mastoidit
E) Dış kulak yolu enfeksiyonu
- Otitis media’nın komplikasyonları işitme kaybı, perforasyon, kolesteatom, fasiyel
paralizi, labirentit, mastoidit, periostit, Gradenigo sendromu (temporal kemik
osteomiyeliti), menenjit (en sık görülen nörolojik komplikasyon), epidural abse,
lateral sinüs trombozu, sinüs petrosus trombozu olarak görülür. - Kolesteatom orta
kulak boşluğunda bulunmaması gereken cilt epitelinin büyümesidir. Kulak zarının
çökmesi veya tekrarlayan orta kulak iltihaplardan dolayı deri epitelinin içeri
doğru büyümesiyle başlar. Kolesteatomlar kist veya kese oluştururlar. Cilt derisi
bunların içerisinde kıvrılarak kartopu gibi genişler. Zaman içerisinde
kolesteatomlar büyüyerek etraftaki kemikçiklere zarar verebilirler. Devam eden
büyümeden dolayı işitme kaybı, yüz siniri felci gelişebilir.
Doğru cevap: C
169.Üç yaşında daha önce bir şikayeti olmayan bir erkek çocukta ani solunum
sıkıntısı gelişiyor ve acil polikliniğe getiriliyor. Yapılan fizik muayenede sağ
akciğerde solunum seslerinde azalma, sağda lokalize ekspiryumda uzama saptanıyor.
Bu çocukta çekilen radyolojik inceleİİİEdeer'ı"olası'bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Sağ bronşta bronşektazi B) Sağ akciğerde plevral efüzyon C) Sağ akciğer alt
lobda pnömoni D) Sağ akciğerde pnömotoraks
E) Sağ akdiğerde havalanma fazlalığı
- Ani başlayan öksürük, solunum sıkıntısı ve wheezing varlığında yabancı cisimden
şüphelenilmelidir. Yabancı cisimlerin en sık kaçmaya eğilimin olduğu yer trakeanın
daha doğal uzantısı olduğu için sağ ana bronştur. - Tek taraflı solunum seslerinin
alınmaması, yerel wheezing, stridor ve kanlı balgam bulunabilir. Uzun süredir duran
yabancı cisimlerde hep aynı bölgede tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve lokalize
wheezing bulunabilir. - Erken dönemde yabancı cisim ile uyumlu radyolojik bulgular:
1. Yabancı cisim bronşta tam tıkanma yaparsa o tarafta atelektazi

görülür. 2. Kısmi tıkanma yapan yabancı cisimlerde tıkanmanın distalinde havalanma
fazlalığı, kalp ve mediastende karşı tarafa itilme görülür. Geç dönemde ise yabancı
cisim çıkartılmazsa bronşektazi gelişir.
Doğru cevap: E
114... _İ
170.Dokuz yaşındaki erkek hasta sağ dizinde şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığı ile
hastaneye getiriliyor. Öyküsünden, benzer şekilde sağ dizinde 3 — 6 ay aralar ile
üç kez daha şişliği olduğu, bu dönemlerdışında hiçbir yakınmasının olmadığı ve
dizinin tamamen normal olduğu öğreniliyor.
Bu çocuk için enolası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut romatizmal ateş B) Ailesel Akdeniz ateşi C) Juvenil idiyopatik artrit D)
Juvenil ankilozan spondilit E) Septik artrit
Vakanın 3-6 ay aralarla toplam 4 defa tekrarlayan artiriti olduğu görülmektedir.
Tanı Ailesel Akdeniz ateşidir. Diğer seçeneklerde akut veya kronik artirit ön
plandadır. Tekralayan artirit görülmemektedir.
Doğru cevap: B
171.Kawasaki sendromu tanısı ile intravenöz immünoglobülin ve aspirin tedavisi
alan, koroner arter anomalisi saptanmayan 8 aylık bir bebeğin sedimentasyonu normal
sınırlarda ise, 3 mglkglgün olarak kullandığı aspirin tedavisi ne zaman
kesilmelidir?
A) Ateşi düşer düşmez B) C—reaktif protein düzeyi normal sınırlara inince C) 6
aylık tedavi sonrasında D) 1 aylık tedavi sonrasında E) 2 aylık tedavi sonrasında
Orta zorlukta bir soru ve Kawasaki hastalığının tedavisi soru olarak karşımıza
çıkacaktır.
Kawasaki tedavisin’de; Akut Dönemde;
— lVlG: 2g/kgl1 0-12 saat - Aspirin: 80—100mglkglgün, 14 gün, günde 4 doza bölerek
Nekahat Döneminde;
- Aspirin: 3-5mg/kg/gün, PO, 6-8 hafta, günde tek doz kullanılmalıdır.
Doğru cevap: E
172.Dört yaşında erkek hasta 6 gündür düşmeyen ve 40“C üzerinde ateş yakınması ile
başvuruyor. Fizik incelemesinde tek taraflı servikal lenfadenomegali, bulbar
konjunktivit, kırmızı çilek dili, maküler döküntü ile el ve ayak sırtlarında ödem
saptanıyor.
A) Kızıl B) Kızamık C) Kızamıkçık D) Enfeksiyöz mononükleoz
E) Kawasaki Hastalığı
115
PEDİATRİV'VAKA'SORULARI ,
'I'l6
Kawasaki Hastalığı (Mukokütanöz lenf nodu sendromu) febril, döküntülü multisistem
tutulumu olan vaskülitik bir hastalıktır. Hastalığın en önemli özelliği tedavi
edilmeyen olguların %20'sinde koroner arter abnomıalitelilerinin gelişmesidir.
Olguların büyük çoğunluğu 1-8 yaş arası çocuklarda görülür. Hastalığın
karakteristik tanı kriterleri:
1) Bilateral bulbar konjunktival injeksiyon (eksudasız) 2) Eritemli ağız ve
farenks, çilek dili, kırmızı ve çatlamış dudaklar 3) Polimorfik, generalize,
morbiliform makülopapüler döküntü, 4) Ekstremitelerde değişiklik, el ve ayak
sırtlarında şişlik ve ödem, ve
periungual deskuamasyon 5) Akut, nonsüpüratif servikal lenfadenomegali (>1.5 cm
olmalı)
Hastalığın tanısı:
Kawasaki hastalığı tanısının konulabilmesi için hastanın 5 günden uzun süren
ateşiyle birlikte yukarıda sayılan tanı kriterlerinden en az 4'nünde olması
gerekmektedir.
Tanı kriterleri içinde yer almayan fakat hastalıkta görülebilen bulgular:
- Steril piyüri (%70), - Anterior üveit (%25—50), karaciğer fonksiyon testlerinde
hafif yükselme
(%40). — Artalji veya artrit (%10—20), — Aseptik menenjit (%25), - Perikardiyal
efüzyon (%20-40), - Safra kesesi hidropsu (<%10), - Miyokardit (<%5). - BCG aşı
skarı yerinin kızarması veya belirginleşmesi - Kasık bölgesinde ve anal bölgede
deskuamasyon
İnkomplet Kawasaki Hastalığı:
Bununla birlikte yukarıda sayılan tanı kriterlerini sağlamayan ve kawasaki
hastalığı tanısı alan olgularda vardır bunla? inkomplet Kawasaki hastalığı tanısı
altında toplanmışlardır.
İnkomplet Kawasaki hastalığı tanısı için, hastanın yine ve mutlaka ateşi olması
gerekmektedir fakat eşlik eden tanı kriteri olan 4 bulgunun hepsi mevcut değildir.
Genellikle bu hastalar bir yaşından küçüktürler. Kawasaki hastalığının kesin bir
laboratuvar bulgusu olmadığı için ayırıcı tanı ve tanı konulmasında yardımcı
değildirler. Beş günden uzun süren ateşi olan ve yukarıda sayılan tanı
kriterlerinden en az 2’sini sağlayan olgularda inkomplet Kawasaki hastalığı tanısı
konulur.
Kawasaki hastalığında tedavi edilmez ise ateş 2 haftadan daha uzun sürebilir.
Tedavi edilmeyen hastaların %20—25'inde koraner arter abnormalitelileri ortaya
çıkabilir (EN ÖNEMLI KOMPLIKASYON). Koroner arter abnormalitelerinin
gösterilebilmesi için olgulara Ekokardiyografi yapılması gerekmektedir.
Kawasaki hastalarında mortalite oranı %0.1—0.2 arasında değişir ve mortalitenin en
önemli sebebi miyokardiyal infarkttır bu da koroner arterlerde oklüzyona sekonder
olarak gelişir. Çok çok nadir olarak korener arter anövrizması rüptürü görülebilir.

Hastalığın etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Olguların %80’i 5 yaş
altındadır.
Diagnostik testler: Spesilik laboratuvar testi mevcut değildir. Tanı klinik tanı
kriterleri ile konulur. Sedimentasyon hızı ve CRP ilk 2 hafta içinde yükselir 2.
Haftadan sonra trombositoz görülebilir (> 450000/mL).
Tedavi: Tedaviye ilk 10 gün içinde başlanması koroner arter abnormalitesi riskini
anlamlı derecede azaltır. Tedavide ilk seçenek ilaç IVIG ve Aspirin aynı anda
verilmesidir. IVIG yüksek doz ile verilir (2 g/kg tek doz 10-14 saatte infüzyon),
aspirin kullanılmasının sebebi ise anti-inflamatuvar ve anti-trombotik etkilerinden
dolayıdır. Aspirin 80-100 mglkglgün dozunda oral olarak başlanır ateş düşene dek 4-
5 gün süresiyle bu dozdan devam edilir ve doz 3-5 mglkglgün dozuna düşülür ve EKO
kontrolü ile korener arter hastalığı ekarte edilene dek 6-8 hafta süresiyle
verilir.
Olguların %5-10 ilk doz IVIG tedavisi ile ateşleri düşmez bu durmlarda eğer IVUG
dozundan sonraki 24-48 saat içinde hastanın ateşi düşmez ise ikinci doz IVIG (2
mglkg) verilmesi önerilmektedir.
Kardiyak takip: kawasaki düşünülen her olguya tanı anında baseline EKO yapılması ve
tedaciden sonraki 6—8 haftalık dönem içinde EKO tekrarı Onerilmektedir.
Doğru cevap: E
173.Dokuz yaşında bir kız çocuğu döküntü şikayetleri ile getiriliyor. Kızın bir
aydır saçlarını taramada ve merdiven çıkmada zorlanma şikayeti olduğu öğreniliyor.
Fizik muayenede Gower bulgusu pozitif, metakarpofalangeal eklemler üzerinde ve göz
kapaklarında soluk makülopapüler döküntüler saptanıyor. Bu hastada tanıya yönelik
olarak aşağıdakilerden hangisi gm faydalıdır?
A) Eritrosit sedimentasyon hızı B) Serum kreatinin fosfokinaz düzeyi C) Tensilon
testi D) Elektroensefelografi
E) Anti-Sm antikor
JUVENİL DERMATOMYOZİT
Epidemiyoloji ve klinik:
- En sık görülen pediatrik inflamatuvar myopati nedenidir. - Ortalama başlangıç
yaşı-6-7 yıl. ' Kız/erkek: 3.2!1 - Hastalık yorgunluk, hafif ateş ve kilo kaybı ile
başlar - Karekteristik cilt lezyonu olan heliotropik raşla devam eder. - Vaskülitin
ilk ortaya çıktığı yer tırnak yatağıdır. Tırnak dibi kapilleroskopi
ile tırnak diplerinde çukurlaşma (pitting) gösterilebilir. - Tedavi edilmezse
myozit ve subkutan kalsifıkasyonlarla devam eder.
Kesin tanı için 4 kriter gerekir:
1- Simetrik proksimal kas güçsüzlüğü (Gowers arazı (+)) 2- Yükselmiş kas enzimleri
(CPK, LDH, AST, Aldolaz) 3 Anormal EMG (miyopati ve denervasyon) 4- Kas
biyopsisinde enflamasyon, vaskülit veya nekroz
'l'l7
5- Deri bulguları: Heliotropik döküntü (Karekteristik) veya gottron
papülleri.
Laboratuvar Bulguları:
- Kas enzimleri artmış (CPK, LDH, AST, Aldolaz) - ANA (+) ama diğer antikorlar
(Anti—Ro-La, Anti-Sm ve Anti—ds DNA)
NEGATIF' ' " ' " - Sedimenatsyon hızı genellikle normal - Romatoid faktör (RF)
negatif - Anti Jo antikorlar (+) (JDM’de akciğer tutulumu için önemli bir
gösterge)
Tedavi:
- Bütün çocuklar güneş ışığından korunmalı ve UV koruyucu krem
kullanmalı - Yeterli D vitamini ve Kalsiyum almalı (Osteopeniden korunmak için) -
Steroid (ilk tercih) - Metotrexat
Doğru cevap: B
1 74.Aıtriti, cilt döküntüsü, kolik taızında karın ağrısı ve hematürisi olan 8
yaşındaki bir erkek hastanın cilt biyopsisinde lg A birikimi saptanıyor.
A) Henöch Schönlein purpurası B) Akut posistreptokoksik glomerülonefrit C) Infantil
kolik D) Dermatomiyozit E) Wiskott Aldrich hastalığı
HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURASI
Küçük damarları tutan IgA aracılı-bir vaskülittir.
Karakteristik bulguları;
- Artrit — Tıpik döküntü - Kolik tarzında karın ağrısı - Renal tutulumdur. çocukluk
çağının en sık rastlanan vaskülitidir. HSP artiriti özellikle alt ekstremitelerin
büyük eklemlerini tutar ve geçici tarzdadır. Çoğunlukla sekel bırakmadan iyileşir.
İnvajinasyon (genellikle ileo-ileal) HSP’nin korkulan bir komplikasyonudur ve
bağırsak infarktüsü ve perforasyonuna neden olabilir.
Renal tutulumun kötü prognostik kriterleri;
- Hipertansiyon - Belirgin proteinüri - Nefrozdur.
.. 1.18. , =
Tedavide;
- Artrit olan vakalarda salisilat, NSAİD’ler - GIS ve böbrek tutulumu olan veya
komplikasyon gelişen vakalarda
kortikosteroidler kullanılır.
Doğru cevap: A
175.Dört çocuğun yaşında zaman bir zaman kız çocukta diz ağrısından kalça ve
şikâyet sol dizinde ettiğini şişlik belirtiyor. mevcuttur. Romatoid Ailesi
faktörü negatif olup göz muayenesinde kronik iridosiklit tesbit ediliyor.
A) Sistemik juvenil idiyopatik artrit B) Poliartikülerjuvenil idiyopatik artrit C)
Oligoartikülerjuvenil idiyopatik artrit tip | D) Ailevi Akdeniz ateşi E)
Dermatomiyozit Oligoartikülerjuvenil asimetrik başlıca idiyopatik artrit, özellikle
diz olmak üzere, büyük eklemleri bir şekilde tutmakta ve çoğu kez başka semptomları
olmamaktadır ve morbiditesi körlüktür. Özellikle Tip I formunda ve ANA (+)
olanlarda görülür.
Juvenil çocuklarının Bu işaret göz veya bozukluğunun romatoid semptomlar yaklaşık
artritin olarak lokal monoartritik olmadan ya % da 20'sinin sistemik gelişmesi ya
tek da steroidlerle önemli oligoartiküler nedeniyle, sistemik tedaviyi bu şekline
belirtisi gibi gerektirmesi artrit sahip iridosiklitdir. problemi olan ayrıca kız
olan bütün çocukların sık sık slit—Iamp ile mikroskopik göz muayenesi olmaları
tavsiye edilir.
JİA Alt Grupları ve Etkilenen Eklemler
Sıstemık . . Poliartiküler RF (_) Polıartıkuler . . .. RF (+) Oligoartiküler Tip-l
Oligoartiküler Tip-ll
Sıklık %20 %25 %10 %30 %15
Cins K=E 5Yl, K>E 10yT, K>E 5Yl, K>E 10yT, E>K
ekl Tutulan e mler K'fÇUk’ bırçok .. (simetrik) .. eklem buy“ .. .. KİJÇUk’
bırçok .. (simetrik) .. eklem buy“ .. .. büyük Genellikle eklem tumlumu’ (simetrik)
Büyük (as'metr'k) _ eklemler _ (asımetrık). BIP/”k .. ..
?klemler kal Ç a En sık
İridosiklit,
anterior )bk Nadir tek %50 kronik %10-20 akut
üveit Sakroileit lük )bk Nadir )bk Sık)
En bulgu önemli Agir artrıt . Hafif . artrıt . Agır _ artrıt . Goz .. hasarı
Spondiloartropati
RF (-) (') (+) (') (-) ANA (-) %25 %75 %90 ()
HLA antijenleri ? ? DR4 DR5,DR8 827
Doğru cevap: C
119
PEDİATRİVAKA seııuuxııı
176.0n iki yaşında bir kız çocuk 6 aydır olan diz ve dirsek ağrıları ve ellerde
şişlik şikayeti ile başvuruyor. intermittan ateş tarif edilen hasta bu sürede 4
kilo veriyor. Fizik muayenesi eklem şişlikleri dışında normal olarak bulunuyor. Üç
yıl önce trombositopeni saptanmış. Ayrıca, önceki yaz, ağır güneş yanığı, 2 yıl
önce de ağız yaraları olmuş. Şu anda hematokriti % 25, Coombs testi
pozitif, idrar muayenesinde cok sayıda eritrosit mevcut.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Poliartikülerjuvenil
idiyopatik artrit B) İdiyopatik trombositopenik purpura C) Evans sendromu D)
Periarteritis E) Sistemik lupus eritematozus
SLE için 11 kriter (4 veya üzerinde ise SLE tanısı konur):
1) Kelebek şeklinde Maiar rash 2) Diskoid rash 3) Fotosensitivite 4) Oral ülserler
5) Noneroziv Artrit (2 veya fazla eklemde) 6) Serositis (plevrit, perikardit) 7)
Renal bozukluklar (persistan proteinüri veya hücre) 8) Nörolojik bozukluk
(konvülzyon veya psikoz) 9) Hematolojik bozukluk (hemolitik anemi, Iökopeni,
trombositopeni) 10)İmmunolojik bozukluk (LE hücresi+, anti-DNA Ab+, Anti—Sm Ab+,
False+VDRL) 11) Antinükleer antikor
Doğru cevap: E
177. Sistemik jüvenil idiyopatik artrit tanısı ile izlenmekte olan bir çocukta
aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin bulunması Mg?
'A) Cilt döküntüsü
B) Hepatosplenomegali C) İki haftadan uzun süren intermittan ateş D) Kronik üveit
E) Lenfadenomegali
Sistemik başlangıçlı JlA'da en önemli iki bulgu en az iki haftadır devam eden
intermitant yüksek ateş ve bu ateşe eşlik eden gelip geçici maküler döküntüdür.
Ayrıca bu bulgulara tüm vaskülitlerde görülebilen hepatosplenomegali, LAP,
perikardit, pevrit, lökositoz, trombositoz ve anemi eşlik edebilir. Fakat sistemik
JlA'da göz tutulumu son derece nadir bir bulgudur.
Doğru cevap: D
_ 120"-
PEDİATRİ VAKA'SORULARI
178.Yedi yaşında kız çocuk halsizlik, güçsüzlük ve döküntü şikayeti ile
getiriliyor.Hastanın fızik muayenesinde boynunu dik tutamama, periorbital ödem ve
göz kapaklarında renk değişikliği tespit ediliyor. Bu hastada en olası tanı
A) Skleroderma B) FMF C) Bakteriyel menenjit D) Dermatomyozit E) Myastenia gravis
Dermatomyozit, progresif kas güçsüzlüğü (özellikle proksimal kaslar), tipik döküntü
(heliotrop rash), miyalji, ateş ve genel halsizlik bulguları ile seyreder. Yüz ve
ekstremitelerde ödem sık gözlenir. Transminazlar, kreatin kinaz ve aldolaz
yükselir. Akut dönemde kortikosteroid ile tedavi edilir. Fizik tedavi ile
oluşabilecek kontraktürler engellenir.
Doğru cevap: D
179.Henöch-Schönlein purpurası tanısıyla izlenen bir hastada
aşağıdakilerden hangisi beklenen bulgulardan biri deg“ ildir?
A) Hematemez B) Trombositopeni C) Artrit D) Karın ağrısı E) Döküntü
Henoch-Schönlein hastalığının belirtileri küçük damarlardaki vaskülite bağlı olarak
ortaya çıkmaktadır. Karakteristik olarak gluteal bölgelere ve alt ekstremitelerde
önce ürtiker daha sonra purpura şeklinde deri döküntüleri belirir. Vakaların 2I
3’ünde büyük eklemlerde ağn ve şişlik vardır. Bağırsak çeperindeki tekrarlayan
kanamalar kolik tarzında ağrı ve melenaya yol açar. Şiddetli karın ağrıları bazen
gereksiz laparotomiye neden olabilir. Kusma ve hematemez olabilir.
Gastrointestinal belirtiler tüm vakaların 2/3’ünde ortaya çıkar. Böbreklerin
hastalık tablosuna katılma sıklığı % 50 civarındadır. Oligüri, hematüri ve
hipertansiyon olabilir. Akut dönemde hepatomegali ve lenfadenopati vardır. Eklem
tutulumu vardır.
MSS tutulması nadirdir.
Laboratuvar bulguları; eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. Lökositoz,
eozinotiIi ve ASO yüksekliği bulunabilir.
Böbrekler de tutulmuşsa hematüri, lökositüri, proteinüri ve silendirüri görülür.
Dışkıda belirgin melena veya gizli kan saptanabilir. Koagülasyon testleri
normaldir. Serumda IgA yüksek bulunabilir. Prognoz genelde iyidir. Hastaların% 70'i
3—4 haftada iyileşir.
Doğru cevap: B
121
PEDİATRİ VAKA sonumu
180.Tüberküloz şüphesi nedeniyle 5 haftadır izoniazid kullanan hastada deri
döküntüleri ve göğüs ağrısı gelişiyor. EKG'de ST ve T dalgası yüksekliği de
saptanan bu hasta ilaca bağlı lupus eritematozus tanısı alıyor.
Bu durumla ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğru bir ifadedir?
A) Anti dsDNA pozitifliği klasik SLE'ye göre daha sık beklenir B) Anti histon
antikorların negatif olması tanıyı destekler C) Merkezi sinir sistemi tutulumu daha
sıktır D) lzoniazid ilaca ağlı lupus yapan bilinen tek ajandır E) İlaca bağlı
Iupusta çoğunlukla hastalık kendini sınırlar
Olgu izoniazidle ilişkili lupus olgusudur.
İzoniyazid tedavisi sırasında yan etkiler olarak
- periferik nörit - hepatotoksisite — ilaca bağlı lupus gelişebilir. *** İlaca
bağlı Iupusa aynı zamanda prokainamid, hidralazin, alfa-metildopa, penisilamin ve
propil tiyourasil de neden olur. Tablonun klasik özellikleri; Anti histon
antikorları pozitif olabilir, çoğunlukla hastalık kendini sınırlar. Merkezi sinir
sistemi tutulumu nadirdir. Böbrek tutulumu nadirdir ve olsa da genellikle hafıf
seyreder. C3 düşüklüğü ve Anti dsDNA pozitifliği sıklıkla eşlik etmez.
Doğru cevap: E
qLERJİ-İMMÜNOLOJİ
181 .Serum immünoglobülin A, G ve M düzeylerinin toplamı 400 mgldL olan, 2 kez
pnömoni geçiren, tonsilleri iri ve dalağı büyümüş 6 yaşındaki hastada aşağıdakileri
hangisinden şüphelenilmelidir?
A) Sık değişken immün yetmezlik B) Kronik granülomatöz hastalık C) Properdin
eksikliği D) Hiper IgM sendromu
E) Lökosit adezyon defekti
Tanı sık değişen immun yetmezliktir.
Lökosit adezyon defektlerinde immünglobülin düzeyleri normaldir.
Hiperimmünglobülin M sendromunda lgG yüksek diğer immünglobülinler düşük bulunur.
Properdin eksikliği alternatif kompleman yolunda eksikliğe neden olmakta ve bu
hastalarda immünglobülinler normal bulunmaktadır.
Kronik granülomatoz hastalık ise bir fagosit defekti olduğu için ve hastalar sık
olarak ağır enfeksiyonlar geçirdiği için reaktif hipergamaglobülinemi
görülmektedir.
Sık değişken immün yetmezlikte ise 5 immünglobülin de belirgin azalmış olarak
bulunmaktadır. Bu özelliği ile Bruton agamaglobülinemi ile karışmaktadır. Ileri
yaşlarda başlaması, tonsillerin ve dalağın büyük olması ve periferdeki B lenfosit
sayılarının normal olması ile Bruton hastalığından ayrılmaktadır.
Doğru cevap: A
182.Geçen yıl, 12 yaşındaki bir erkek çocuğunda son zamanlarda kötüleşen ve
tekrarlayan el ve ayaklarında şişme epizodları olduğu belirtiliyor. Egzersiz ve
emosyonel stresi takiben oluşuyor ve kendiliğinden geçiyormuş. Son epizoda karın
ağrısı, kusma ve diyare eşlik ettiğini söylüyor. Rutin laboratuvar testlerinin
sonuçları normal bulunuyor. Büyük kız kardeşi ve dayısında da tanısı söylenmemiş
benzer epizodlar olduğu belirtiliyor. Bu hastada en uygun tanı aşağıdakilerden
hangisidir? A) Sistemik lupus eritematozus B) Fokal glomerüloskleroz C) Konjenital
nefrotik sendrom D) Herediter anjioödem
E) Henöch-Schönlein purpurası Bu durum sıklıkla adölesanlarda daha kötüye
gitmektedir. Herediter anjioödem (HA) relatif ödem nedeni olarak nadirdir geç
çocukluk döneminde tekrarlayan nöbetler, normal laboratuvar sonuçları ve aile
öyküsü daha az olası diğer seçenekleri düşündürür. HA otozomal dominant geçişlidir.
Kompleman kaskadında ilk ba-samak inhibitörünün (kalitatif yada kantitatif)
eksikliğine bağlı olarak bu inhibitörün yetersiz işlevle sonuçlanmasından
kaynaklanır. Sonuçta vazoaktif kinin aşırı üretilir. Asemptomatik subkutan ödemden
başka ek olarak gastrointestinal traktusta ödem oluşabilir ve soruda belirtilen
semptomları oluşturabilir. Hava yolu obstrüksiyonlu laringeal ödem de oluşabilir.
Doğru cevap: D
123
124
183.Bir ile inatçı acil yaşındaki bir servise öksürük erkek getiriliyor. ve çocuk
öksürük Solunum belirgin sonrası sıkıntısının solunum 3 kez kusmasının güçlüğü gece
başladığı ve öksürük olduğu sabaha öğreniliyor. yakınması kadar Öyküden son 3 ayda
3 kez daha benzer şekilde solunum sıkıntısı ile acil servise pen'oral başvurduğu
siyanozunun öğreniliyor. olduğu, fızik Hastanın muayenesinde yapılan lizik wheezing
muayenesinde ve interkostal hafif çekilmelerinin olduğu saptanıyor. Öyküsünden
atopik dermatit nedeniyle daha önce tedavi gördüğü öğreniliyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut bronşiyolit B)
Bronşiyal astım C) Yabancı cisim aspirasyonu D) Viral krup E) Spazmodik krup
virüslerin yakınmalarının önüne atağı Hastadaki aksi alındığında yol kanıtlanana
tablo açtığı olması, bir en wheezing olası akut kadar wheezing tanı wheezing astım
astımdır. atağıdır. atağının lehine atağıdır. 3 Krupta yaş yorumlanmalıdır. bir
altında üsye Daha ise stridor sonrası 3 ve önce 3 den vardır. Akut de başlamadığı
fazla 3 bronşiyolit kez wheezing benzer göz Doğru cevap: B
184.0niki Arkasından solunum kapaklarında başlanıyor. yaşındaki sayısı: Bir yutma
dudakta saat çocuk 32/dakika, güçlüğü sonra boğaz şişlik ağız kan ve ağrısı ve
basıncı: ses vücutta çevresinde şikayeti kalınlığı 70/30 kaşıntılı ile karıncalanma
gelişiyor. getiriliyor mmHg, kırmızı ateş: Nabız: ve plaklar oral hissediyor,
37.2“C amoksisillin 130/dakika, oluşuyor. olarak göz saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İlaca bağlı ürtiker B)
İlaca bağlı anjioödem C) İlaca bağlı anafilaksi D) İlaca bağlı anatilaktoid
reaksiyon -— ' : ' E) İdiosenkrazi
Hastanın içinde 1 Bu durumda gelişmez. gibi) bulunmaz den bulgularına Herediter
fazla tanı ve anafilaksidir. sistemi tekrarlayan anjioödem baktığımızda
ilgilendiren Anaflaktoid ataklarla de ise penisilin bir ürtiker alerjik
karekterizedir. reaksiyon grubu ve reaksiyonun sistemik ilaç antibiyotiklere
alımını bulgular geliştiğini takiben (hipotansiyon bağlı görebiliriz. ilk olarak 2
saat çıkmayacak Genellikle beklenmeyen hemolitik İdiosenkrazi anemi bir bir
immünolojik bulgular enzim istenmeyen gelişmesi) eksikliği ortaya bir etkinin
mekanizma çıkar vardır (G6PDH genetik ve ile bazı olarak eksikliğinde olmayan,
ilaçların duyarlı normal bazı alınımında kişilerde ilaçlar, koşullarda
görülmesidir. yiyeceklerle buna ortaya bağlı Doğru cevap: C
185.0niki yaşındaki kız hasta 2 haftadır devam eden burun akıntısı ve tıkanıklığı
ile getiriliyor. Hastanın öyküsünden burun akıntısının berrak olduğu ve belirgin
burun tıkanıklığı ve horlamasının olduğu, burun tıkanıklığının bazen sağ bazen sol
burun deliğinde olduğu öğreniliyor. Nazal yaymada eozinofil bulunmayan hastada en
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Alerjik rinit B) Rinitis medikamentoza C) Non—allerjik, non—eozinoflik rinit D)
Atopik rinit E) İnfeksiyöz rinit Hastada burun kaşıntısının ve nazal mukozada
eozinofilinin olmaması nedeniyle alerjik rinit düşünülmemelidir. Rinitis
medikamentoza vazokonstriktör burun damlalarının uzun süre kullanılması ile oluşan
bir atrofk rinit şeklidir. Ve hastada böyle bir ilaç kullanımı öyküsü yoktur.
Ayrıca infeksiyon öyküsü de bulunmamaktadır. Berrak burun akıntısı ve yer
değiştiren burun tıkanıklığı Non allerjik, non eozinoflik rinit (NARES) için
tipiktir. Nazal mukozada parasempatik aktivite artışana bağlı gelişen bu hastalığın
tedavisinde antikolinerjikler (ipratropium bromid kullanılır.
Doğru cevap: C
186.Beş aylık erkek bebek pnömoni tanısı ile yatırılıyor. Yapılan muayenesinde ağız
içinde yaygın moniliazis saptanıyor ve bu durumun 1 aylıktan beri devam ettiği
öğreniliyor. Boy ve kilosu 3 persentilin altında olan hastanın aile öyküsünden anne
ve babanın akraba oldukları ve ilk erkek çocuklarının 3 aylıkken enfeksiyon
nedeniyle öldüğü öğreniliyor. Yapılan kan sayımında mutlak lenfosit sayısı 1000/mm3
bulunuyor ve çekilen el bilek grafisinde radius ve ulnanın distal ucunda
epitizlerde genişleme ve çanaklaşma saptanıyor. Bu bebekteki bulgulara neden olan
en olası enzim eksikliği aşağıdakilerden hangisidir?
A) Adenozin kinaz B) Adenozin deaminaz C) Adenilsüksinat sentetaz D) Adenin
fosforibozil transferaz E) Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz Hastada 4
aydırdevam eden dirençli ağız içi mantar enfeksiyonunun, lenfopenisinin ve
malnutrisyonunun olması T hücre yetmezliğini düşündürmektedir. Hastanın
bulgularının ilk 6 ayda başlamış olması ve daha önce bir erkek kardeşinin çok erken
aylarda ölmesi ağır kombine immün yetmezlik için tipiktir. Ayrıca uzun kemiklerdeki
raşitizim benzeri bulgular ağır kombine immün yetmezlik (Adenozin deaminaz
eksikliği) için tipiktir. ADA eksikliğinde hücrelerde deoksiadenozin ve adenozin
bolca bulunur ve Iökositlerde nükleotidlere çevrilirler. Yüksek dATP düzeyi
ribonükleotid redüktazı inhibe eder ve lökosit fonksiyonları bozulur.
Adenozin kinaz, adenilsüksinat sentetaz, adenin fosforibozil transferaz,
Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz pürin metabolizmasında rol oynayan diğer
enzimlerdir.
Doğru cevap: B
1.26 ..
187.Beş alınıyor. yaşındaki Hikayesinde bir çocuk üçer rekürren ay ara ile servikal
3 kez ağrılı adenit servikal nedeniyle lenfadenit incelemeye geliştiği aureus
cerrahi her atakta aspirasyon ürediği, insizyon ayrıca uygulandığı ve 2 drenaj
yaşında uygulandığı öğreniliyor. iken hastaya ve hepsinde karaciğer de absesi
kültürlerde nedeniyle S. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) AIDS B) Kronik granülomatöz hastalık C) Kostmann hastalığı D) Sıklık nötropeni
E) Bruton agammaglobülinemisi
oluşumunda b’nin Kronik yokluğu granülomatöz yetersizlik ile karakterizedir.
hastalık, olduğu görülür. X’e NBT bağlı testi ile olarak intraselüler (%50-55)
süperoksit geçer ve anyonların sitokrom Doğru cevap: B
188.İki çalışmaları H.influenzae IgA, yaşındaki IgE, IgG normal ve ve bir IgM’nin
streptokokların kız bulunuyor.
çocuğunda kantitatif çalışmaları, neden rekürren olduğu sinopulmoner tam otitis kan
sayımı media infeksiyonlar ve tespit kompleman ediliyor. ile Bu hastada en olası
tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Chediak—Higashi sendromu B) Çocukluk
kronik granülomatöz hastalığı (CGD) C) Job sendromu D) IgG2 subklas eksikliği E)
Wiskott-Aldrich sendromu
tablo subklas IgG subklas ortaya çalışmaları çıkar. eksikliği Fakat teşhisi olan
laboratuvar hastalarda koydurur. sonuçları panhipoglobülinemi normal lg seviyeleri
tablosu gösterir. gibi klinik IgG trombosit fotofobi, Chediak-Higashi malarla olan
nistagmus sayısı rekürren normaldir. sendromunda ve enfeksiyonlar parsiyel CGD'de
albinizm nötrofil sözkonusudur. nötrofil de görülür. granüllerinde bozukluğudur,
Kanama defekt nadir zamanı vardır. mikroorganiz- uzamış Ayrıca ve Wiskott-Aldrich
sendromunda trombositler azalmış bulunur. IgA ve IgE seviyeleri yüksek, IgM düşük
ve Job sendromu ise yüksek IgE seviyeleri ile karakterizedir.
Doğru cevap: D
189.Kırk ve solunum beri ısısı umblikal ateş, 39.500 günlük, sayısı letarji
Periferik kord önceden 70/dk, ve henüz emmede perfüzyon kalp sağlıklı, düşmemiş
hızı azalma 185/dk, bozuk, zamanında ekstremiteler nedeniyle retraksiyonları kan
basıncı doğmuş getiriliyor. soğuk, ortalama var, ”bir abdomen bebek beyaz Fizik 25
mmHg, muayenede küre 12 yumuşak saatten sayısı vücut 65000lmm3, yıl önce 2 aylık
trombosit erkek kardeşinin sayısı 105,000Imm3 ani ölümü olduğu saptanıyor.
belirtiliyor. Aile hikayesinde 10 Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir? A) Kronik granülomatöz hastalık B) Konjenital lösemi C) Kostmann
sendromu D) Lökosit adezyon defekti
E) Nötrofil myeloperoksidaz eksikliği
Bu infantta klinik olarak sepsise ilaveten geç düşen umblikal kord, aşırı Iökositoz
ve erken çocuk ölümleri olan aile öyküsü mevcuttur. Bu tablo, lökosit adezyon
eksikliği ile uyumludur. Bu molekülün yokluğu, sepsise ve nötrofilin indüklediği
umbilikal kord ayrılmasında gecikmeye neden olmaktadır.
Doğru cevap: D
190.0n dört aylık erkek bir çocukta yüksek ateş, bilateral otitis media ve sağ alt
lob pnömonisi saptanıyor. Hikayeden, hastada kronik atopik dermatit ve rekürren
otitis media olduğu öğreniliyor. Tam kan sayımında hastanın trombosit boyutunun
küçük ve sayısının 59.000 mrn3 olduğu görülüyor. Hastanın bir erkek kardeşi, 15
yaşında iken lenfoma nedeniyle öldüğü belirtiliyor.
A) Bruton agammaglobülinemisi B) Hiper lgM sendromu C) Omenn sendromu D) Wiskott—
Aldrich sendromu E) AIDS lmmün yetmezlik, egzema ve trombositopeni, Wiskott-Aldrich
sendromunun karakteristik bulgularıdır. Bu hastalarda rekürren kanama, ciddi,
tekrarlayan enfeksiyon ve %12 oranında da malignensi riski vardır.
Doğru cevap: D
191 .Üç yaşındaki bir erkek çocuk, 1 haftadır devam eden ateş, öksürük ve takipne
şikayetleri ile getiriliyor. Hastanın fızik muayenesinde, tonsillerinin çok küçük
olduğu saptanıyor. Ayrıca herhangi bir palpe edilen lenf nodu saptanmıyor. Hastanın
AC grafisinde sağ alt lob pnömonisi gözleniyor. Hastanın beyaz küre sayısı 2500
olarak bulunuyor ve kan kültüründe pnömokok ürüyor. Hastanın hikayesinden, daha
önce bir çok kez pnömoni ve otitis media atağı ve 10 aylıkken Haemophilus
influenzae tip b bakteriyemisi geçirdiği öğreniliyor. 6 aylıktan önce hastanın
tamamen sağlıklı olduğu, bir erkek kardeşinin 12 aylık iken, bir ateşli hastalık
sırasında öldüğü öğreniliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Bruton agammaglobülinemisi B) Siklik nötropeni C) Selektif lgA eksikliği D) Di
George sendromu E) AIDS Tekrarlayan kapsüllü bakteri enfeksiyonları olan bir
hastada tonsiller hipoplazik ve Ienfadenopati saptanmıyorsa akla gelmesi gereken
ilk tanı Bruton hastalığıdır.
Bruton agammaglobülinemisi, X’e bağlı olarak geçen bir hastalıktır. Hastalığın
semptom ve bulguları, anneden gelen transplasental antikorlar azalmaya ve
kaybolmaya başladığından sonra yani yaklaşık 4 aylıktan itibaren ortaya çıkar.
Etkilenen erkek çocuklarda lenf dokusu çok azdır. Bu nedenle tüm antikorların
yapımı oldukça azalmıştır ve hasta nötropenik olabilir. AIDS’li hastalarda lenf
nodları genellikle hipertrofiye olmuştur ve genellikle hipergammaglobülinemi
vardır.
Doğru cevap: A
127
PEDİATRİ-VAKA soauuxııı
12.8,
1 92.Dokuz ve Aspergillus alanında lökosit, lgA göğüs ve yaşında IgM % ağrısı
atılmış 35 düzeyleri funginatus'üreyen lenfosit erkek yakınmalarıyla pamuk ise
hasta saptanıyor.
yüksek görüntüsü son başvuruyor. bu 3 bulunuyor. gündür hastada belirleniyor.
giderek Akciğer lökosit Periferik Trakeal artan sayısı grafisinde yaymada nefes
aspirat 18 darlığı, 900/mm3; her % kültüründe 65 iki öksürük akciğer parçalı IgG,
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kronik granülomatöz
hastalık B) Miyeloperoksidaz eksikliği C) Hiperimmünglobülin M sendromu D) Bruton
agammaglobülinemi
E) Sık değişken immün yetmezlik defekti yetmezliğini hastalıktan Hastada
düşündürmektedir. trakeal daha ekarte nadir aspirat ettirir. görülür. kültüründe
Miyeloperoksidaz Hastada immünglobülinlerin Aspergillus eksikliği fumigatus ise
normal kronik üremesi olması granülomatoz fagositer B hücre Doğru cevap: A
193.Bir faydalıdır?
üst sorudaki hastanın kesin tanısında aşağıdakilerden hangisi g_n_ A) Kandida deri
testi B) Akciğer tomografisi C) Nazal potansiyel fark tespiti D) Solunum fonksiyon
testleri
E) NBT testi
Kronik Dihidrorodamin granülomatöz testi) ile hastalıkta tanı konur. solunumsal
burst testleri (NBT testi ve Doğru cevap: E
194.Ekstrapiramidal serebral palsi tanısı ile takip edilmekte pnömoni tanısı ile
yatırılıyor. Öyküsünden 1 solunum yolu infeksiyonu nedeniyle hospitalize yapılan
tetkiklerinde Hb:9 gIdL, lökosit 5000/mm3, mm3, IgGve IgM normal, IgA, IgE ve IgGZ
ise olan 4 yaşındaki hasta yaşından ben' yılda 4-5 defa dildiği öğreniliyor.
Hastanın terombosit sayısı 356000! düşük saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kronik granülomatoz
hastalık B) Wiskott-Aldrich sendromu C) Ataksi—telenjektazi D) Değişken immün
yetmezlik
E) lgG2 subgrup eksikliği
Hastanın pozitif bulgularına bakıcak olursak ekstrapiramidal nörolojik bulgularının
jektazi trombositopeni globülin olduğunu bulgular tanısına de görülmez. görürüz.
eksiktir. ve kolaylaştırır. Ayrıca Ayrıca egzema lgA, IgAve olmalıdır. IgE IgG IgE
ve subgrup normaldir. IgGZ Değişken nin eksikliklerinde düşük Wiskott-Aldrich immün
saptanması yetmezlikte hastalarda sendromunda Ataksi-telen- 5 nörolojik immün-
yüksekliği Ataksi-telenjektazi diğer eksikliği immün bulgulardır. yetmezliktir.
olan ve hastaların karaciğer ekstrapiramidal IgG bir fonksiyon normal kısmında IgE
bozukluğu nörolojik ve In IgA düşüklüğü düşük bulgularla bu hastalarda
düzeylerdedir. seyreden de saptanır. görülebilecek bir Ayrıca kombine Alfa-FP IgA
Doğru cevap: C
195.Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, ağızda ve tırnaklarda mantar enfeksiyonları
ve ekzematöz dermatit ile üç kez kemik fraktürü öyküsü olan çocukta akciğerde
pnömatosel gelişiyor. Fizik muayenede kaba yüz görünümü ve dişlerde maloklüzyon
saptanıyor. Laboratuvar incelemede Serum IgA,G,M düzeyleri ile CH50 aktivitesi
normal saptanıyor.
A) Job sendromu B) Lökosit adezyon defekti C) Yaygın değişken immün yetmezlik D)
Chediak—Higashi sendromu E) X’e bağlı Ienfoproliferatif sendrom
Job sendromu (Hiperimmünglobülin E sendromu) Otozomal Dominant olarak katılır. Tek
gendeki defekte bağlı olarak değişken klinik gösterir. Deride, eklemlerde,
akciğerde (pnömatoseller ve kistler) ve diğer organlarda ciddi tekrarlayan
stafilokok apseleri ile karakterizedir. Nötrofil sayısında ve sedimantasyon hızında
artma vardır
- Lenf bezlerinde süpürasyon ve ateş görülür - T, B ve NK hücre sayıları normal.
Hafıza T hücre sayıları azalmıştır.
- Hastalarda hücre içi fagositoz, metabolizma ve öldürme normaldir.
Kompleman aktiviteside normaldir.
- Kemotaksis (hastaların çoğunda normal bulunmuştur bu nedenle
patogenezde ana problem değildir) ve opsonizasyon bozuktur. - Serum IgE (>2000
mgldl) ve lgD düzeyi belirgin artmıştır ve periferik yaymada ağır eozinofıli (%60-
70) vardır. IgG, A ve M genellikle normaldir. - Antijenlere karşı hücresel ve
humoral bağışıklık bozulmuştur. - Hastalarda kaşıntılı dermatitler olur ama tipik
atopik egzema gibi
değildir.
- Allerjik solunum semptomları genellikle YOKTUR!!!
- Kaba yüz görünümü tipiktir.Dişlerde maloklüzyon,birden çok kemik
kırıkları öyküsü vardır.
Doğru cevap: A
196.10 aylık erkek bebek tekrarlayan bronşiyolit tanısı ile inceleniyor. 3 aylıktan
beri 5 defa akut bronşiyolit tanısı ile tedavi gördüğü ve 3 defa hastaneye
yatırıldığı öğrenilen bu bebeğin aile öyküsünde özellik yok. Bebeğin hastaneye
yatırıldığı dönemlerde %4'ün üzerinde eozinoülisinin olduğu öğreniliyor ve bu
bronşiyolit ataklarının 3 tanesi herhangi bir üst solunum yolu enfeksiyonu olmadan
oluşmuş. Bakılan IgG ve IgA düzeyleri yaşına göre hafıf düşük bulunmuş.
A) Vasküler halka B) Astım C) Gastroözefageal reflü D) Değişken immün yetmezlik
E) Geçici wheezing
Açıklama: Hışıltılı çocuk ayırıcı tanısının sorulduğu bir soru.
Astım %80 6 yaş altında başlamakta ve büyük oranda okul çağında geçmektedir. Çünkü
okul çağı öncesinde farklı wheezing fenotipleri vardır ve bunların büyük kısmı
geçici özellik göstermektedir. Tekrarlayan wheezing yakınması olan bir bebek veya
çocukta, bu durum geçici midir? Yoksa bu durum bir astım mıdır?.
129
13.0 .
Budurumda ayırıcı tanı astım prediktif indekslerine göre yapılmaktadır. Aşağıda
bulunan 3 majör ve 4 minör kriterin değerlendirilmeasi ile gerçek astımlı çocuklar
geçici astımlı çocuklardan ayrılabilmekte ve zamanında tedavi altına
alınabilmektedirler.
Bu kriterler;
Majör ölçütler:
- Anne ve babada astım ' Doktor tarafından tanı konmuş AD - Inhalen allerjen
duyarlılığı
Minör ölçütler:
- Doktor tarafından tanı konmuş allerjik rinit - Soğuk algınlığı olmadan hışıltı -
Eozinolili (>%4) - Gıda allerjen duyarlılığı
Tekrarlayan wheezingi olan bir bebeğin 1 majör kriteri veya 2 minör kriteri varsa
bu bebek %76 oranında astımdır ve tedavi altına alınması gerekmektedir. Vakaya
bakacak olursak; soğuk algınlığı olmadan hışıltı atakları ve atak sırasında >%4
eozinofilisi olduğu için bebek 2 minör kriteri tamamlamaktadır ve bu durumda en
olası tanı astım olmaktadır.
Doğru cevap: B
197.0n yaşında kız hasta ateş boğaz ağrısı yakınması ile getiriliyor. Fizik
muayenesinde tonsiller üzerinde yaygın eksuda ve ağrılı servikal lenfadenopati
saptanıyor. Öyküsünden 1 yıl önce amoksisilin-klavulinik asit tedavisi sırasında
anafilaksi geçirdiği öğreniliyor.
Bu hastada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Allerjik duyarlanmanın azalmış olabilir, penisilin ile deri prick testi
yapılmalıdır B) Allerjik duyarlanmanın azalmış olabilir, penisilin ile yama testi
yapılmalıdır C)_Anatilaksi riski yüksektir Klaritromisin verilmelidir D) Anafilaksi
riski yüksektir Sefdinir verilmelidir E) Anafilaksi üzerinden 1 yıl geçtiği için
risk düşüktür ve penisilin
başlanabilir
Penisilin alerji öyküsü olan bir hastada tedavi yaklaşımının sorgulandığı bir soru.
Hastadaki eksudatif tonsillofarenjit ve ağrılı servikal lenfadenopatinin olması bu
hastada bir beta hemolitik streptokok tonsillofarenjiti olduğunu göstermektedir. Bu
durumda antibiyotik tedavisi verilmelidir. Fakat hasta 1 yıl önce betalaktam
antibiyotiği kullanırken anafilaksiye girdiği öğrenildiği için bu hastada öncelikle
alternatif bir antibiyotik (makrolid-Klaritromisin) başlanmalıdır. Bu hastaya deri
testi yapılmaz çünkü alternatif antibiyotik kullanma seçeneğimiz var. Bu hastada
duyarlılık kaybolmadığı için başka bir beta Iaktam antibiyotiği ile de anafilaksi
riski vardır.
Eğer bu enfeksiyonda alternatif antibiyotik olmasaydı ve mutlaka penisilin grubu
bir antibiyotik verilmesi gerekseydi işte o zaman penisilin ile prick ve
intradermal testler yapılarak allerji tanısının kesinkleştirilmesi gerekirdi.
Doğru cevap: C
198.0n iki aylık bir kız hastada pnömokok menenjiti gelişiyor. Yatış anında vital
bulguları ve elektrolit değerleri normal sınırlarda olan ve idrar tahlilinde
özellik olmayan hastaya lV mayi ve antibiyotik tedavisi veriliyor ve kliniğinde
düzelme gözleniyor. Hastalığın 2. gününde alınan elektrolit kontrolünde Sodyum: 115
mEg/dl, potasyum: 2.9 mEqI, klor: 95 mEg/dL ve BUN: 5 olarak bulunuyor. İdrar
tahlilinde sodyumu 46 meq/L tespit ediliyor.
A) Nefrojenik diyabetes insipidus B) Santral diyabetes insipidus C) Uygunsuz ADH
salınımı D) Hiponatremik dehidratasyon E) Akut tübüler nekroz
Uygunsuz ADH salınımı sendromunun belirleyici özellikleri; su retansiyonu, serumda
hipoozmolalite ve hiponatremi, idrarda ise hiperosmolarite ve artmış Na atılımıdır.
Plazma ADH düzeyleri hipoozmolalite ve su retansiyonu ile bağdaşmayacak şekilde
yüksektir. Aşırı ADH salımına neden olan durumlar şunlardır;
1.MSS bozuklukları:
* Menenjit, ensefalit
* Travma, * Tümör
Guillian-Barre sendromu * Akut intermitan porfıri * Kanama * Malformasyon
2. Pulmoner bozukluklar:
* Pnömoni
* Tüberküloz
* Tümör
3. Sol atrium doluşunun azaldığı durumlar:
* Pnömotoraks, atelektazi
* Astım
* Kistik übrozis
4. İlaçlar:
* Sitostatik
* Analjezik, sedatif * Sülfanilüre bileşikleri
5. Malign hastalıklar
6. İdyopatik
Doğru cevap: C
131
PEDİATRİ"VAK'A SORULARI
132
199.Beş aylık bir bebek acile ağır dehidratasyonda getiriliyor. serum Sodyum: 162
mEq/L, ürez80 mEq/dl, potasyum: 5,5 mEq/ll ve idrar dansitesi 1003 olarak
bulunuyor.) ,
Bu hastada en olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Uygunsuz ADH sendromu B) Konjenital adrenal hiperplazi C) Diyabetes insipidus
D) Bartter sendromu E) Aldesteron salgılayan tümör
Idrar dansitesi düşük fakat serum hiperozmolar ise (Na=167) diyabetes insipidus
düşünülmelidir. Aşırı susama ve poliüri ile karakterizedir. Vazopressin salınımında
bir bozukluk (santral diyabetes insipidus) veya böbrek toplayıcı kanallarında
vazopressine hassas hücreleride hormana yanıtsızlık (nefrojenik diyabetes
insipidus) sonucu gelişebilir. Santral tip Diyabetes Insipitusda tedavide
desmopressin kullanılabilir.
Nefrojenik tipte ise hidroklorotiazid velveya amilorid kullanılır. Tedaviye
yanıtsız olgularda indometazin kullanılabilir (ADH'dan bağımsız su geri emilimini
arttırır). Diyabetes Insipitus ve uygunsuz
Doğru cevap: C
200.Konjenita| hipotiroidizm tarama programında topuk kanında TSH düzeyi 100
mIU/mL olarak bulunan bir kız bebekte üzik muayenede guatr saptanıyor.
A) Tıroid disgenezi B) TRH reseptör mutasyonu C) Ektopik tiroid bezi D) TSH
reseptör mutasyonu
E) Tıroid hormon biyosentez defekti
Tıroid hormon sentez defektleri hemen her zaman guatr ile beraberdir.
Doğru cevap: E
201 .On üç yaşında bir kız çocuğu büyüme gelişme geriliği ve tiroide uyan bölgede
şişlik nedeniyle getiriliyor. Hasta boynunun önündeki büyüyen kitlenin 1 yıldan
daha uzun sürede yavaş yavaş geliştiğini ifade etmektedir.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İyot eksikliği B) Tıroid
hipoplazisi C) Graves hastalığı D) Tıroid disgenezisi E) Lenfositik tiroidit
Lenfositik tiroidit, guatr olsun olmasın tiroid glandının lenfosit intiltrasyonu
ile karakterize organa—spesifik otoimmün bir hastalıktır. Juvenil hipotiroidizmin
en sık nedenidir, adölesanda pik yapar ve okul çağı çocukların % 1’ni etkiler.
Erkeklere göre kızlarda 4-7 misli daha sıktır ve semptomsuz yıllarca kalabilir.
Başlangıçta hastalar genelde ötiroiddir ancak gland atrolisi gelişir ve hipotiroid
hale geçener. Adölesanların 1 / 3’ünde spontan remisyonlar oluşabilir. Hashimoto
tiroiditi iyot eksikliğinin yol açtığı endemik guatrla ilişkili değildir.
PEDİATRİ VAKA SORULAR! -
Otoimmün tiroidit diğer otoimmün hastalıklarla ilişkilidir. Addison hastalığı ve
Tip 1 Diyabetes Mellitus; tip II poliglandüler otoimmün hastalık olarak bilinir
(Schmidt Sendromu). Otoimmün tiroidit aile üyelerinde sıktır ve hastaların %
50’inde antitiroid antikorlu kardeşler mevcuttur.
Hashimoto tiroiditinde tiroid fonksiyonları (testleri) sıklıkla normaldir, TSH
düzeyi yükselmesine rağmen genelde ötiroiddir. Progresif tiroid yetmezliğinde T3,T4
düşer ve TSH düzeyi artar. Çoğu hastada tiroid antimikozomal titreleri mevcuttur,
antikorlar hipotiroidizmin gelişiminden sorumludurlar.
Konjenital rubella enfeksiyonu geç başlangıçlı tiroidite yol açabilir ve
hipotiroidizm otoimmünite temelindedir. Bu 13 yaşındaki çocukta diagnostik amaçlı
antirubella antikorları kullanılamaz. Çünkü canlısı ile immunize olabilir ve
çocukluk çağında rubella geçirmiş olabilir.
Doğru cevap: E
202. Ambigus genitalya ve tuz kaybettiren tip konjenital adrenal hiperplazisi olan
bir bebeğin kromozom analizi sonucu 46 XY olarak bulunuyor.
Bu hastada en olası enzim defekti aşağıdakilerden hangisidir?
A) Komple 21-hidroksilaz eksikliği B) Parsiyel 21—hidroksilaz eksikliği C) 3.Beta
hidroksi steroid dehidrogenaz eksikliği D) 11-hidroksilaz eksikliği E) 17-
hidroksilaz eksikliği
Ambigus genitalya ile beraber konjenital adrenal hiperplazi genellikle kız
pseudohermafroditlerde görülür ve infantta maskülinizasyon gözlenir. Soruda tarif
edilen hasta genetik olarak erkek. 3 Beta hidroksi steroid dehidrogenaz
eksikliğinde testiküler androjen sentezinde yetersizlik vardır. 17 hidroksilaz
eksikliği de feminizasyona sebep olur. Fakat bunda tuz kaybı yoktur.
Doğru cevap: C
203.Bir yaşında bir kız çocuk belirgin klitoral büyüme ve komplet Iabial füzyon
nedeniyle getiriliyor. Yapılan muayenede çocuğun boy yaşının 2 yaş, kemik yaşının
2.5 yaş ile uyumlu olduğu saptanıyor. Bu çocukta öncelikle aşağıdakilerden hangisi
düşünülmelidir?
A) Basit virilizan tip 21—hidroksilaz eksikliği B) 17a-hidroksilaz eksikliği c) 11
B—hidroksilaz eksikliği D) Tuz kaybettiren tip 21-hidroksilaz eksikliği E) BB—
hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği
Hastanın bulgularına bakacak olursak ambigious genitale ve androjen fazlalığının
bulguları var. Bu durumda olası enzim eksiklikleri; BB-hidroksisteroid dehidro-
genaz eksikliği, 11B-hidroksilaz eksikliği ve virilizan tip 21-hidroksilaz
eksikliği olabilir. Tuz kaybettiren tip 21—hidroksilaz eksikliği olamaz çünkü 6
yaşından önce tuz kaybı belirtileri ve dehidratasyonla tanı almalıydı. SB—
hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği olamaz çünkü yine tuz kaybı ve dehidratasyon
nedeniyle daha önce tanı almalıydı. 11 [?>—hidroksilaz eksikliği olamaz çünkü
hipertansiyonu yok. Bu durumda en olası tanı Basit virilizan tip 21—hidroksilaz
eksikliğidir.
133
PEDİATRİ, VAKA sonumu
21 hidroksilaz eksikliğinin 3 tipi vardır:
1) Tuz kaybettiren tip (enzim düzeyi sıfır): Tuz kaybı nedeniyle erken tanı alır. ,
2) Basit virilizan tip (kısmi enzim eksikliği var): Belli miktarda enzim
olduğu için esas olarak androjen fazlalığı bulguları ile gelir. 3) Non-klasik form
(geç başlangıçlı tip): 5—6 yaşından sonra başlar ve
androjen fazlalığı bulguları ile gelir.
Doğru cevap: A
204.Daha önceden aktifşikayeti olmayan sekiz yaşında çocuk acil servise kusma,
letarji, dehidratasyon ve gelişme geriliği nedeniyle getiriliyor. İntravenöz sıvı
desteği başlanan hastanın serum elektrolitlerinde sodyum:124 meq/L, potasyum: 6,8
Meq/L, klor: 88 meq/L bulunuyor. Serum glukozuda 35 mg/dl olan hastanın hipotansif
olduğu ve ciltte hiperpigmentasyon alanları olduğu görülüyor.
A) Addison hastalığı B) 17 hidroksilaz eksikliği C) Cushing sendromu D)
Adrenolökodistrofı
E) Wolman Hastalığı
Tüm semptomları sıralayacak olursak hastadaki klinik bulguların hepsinin sebe—
binin altta yatan bir adrenal yetmezlik olduğunu görebiliriz. (Hiponatremi, hiper—
potasemi, hipoglisemi, hipotansiyon ve hiperpigmentasyon) Adrenal yetmezlik akut ve
kronik olabilir.
Akut Form (Adrenal Kriz): Bulantı, kusma, diyare, abdominal ağrı, ateş, hipo-
tansiyon, sirkulatuvar kollaps ile başlar, konfüzyon ve koma gelişir. ACTH artışına
bağlı hiperpigmentasyon görülebilir. Eğer adrenal yetmezliği olan bir hasta yeterli
tedavi almıyor ise enfeksiyonlar, travma, ilaçlardan morün, barbitüratlar,
Iaksatifler, tiroid hormonları veya insülin hastanın krize girmesine neden
olabilir.
Kronik Form (Addison Hastalığı): Addison hastalığında klinik semptomlar daha yavaş
ilerler. Musküler güçsüzlük, halsizlik, iştahsızlık, kusma ve dehidratasyon başlıca
bulgulardır. Pigmentasyonda artma primer adrenokortikal yetmezliği düşündüren
bulgudur. Kortizolün yetersiz salgılanması karşısında aşırı ACTH salgılanımı sonucu
oluşur. |Ik semptom hipoglisemi olabilir.
Doğru cevap: A
205.0niki yaşında kız hasta sık nefes alma, kilo kaybı, poliüri ve polidipsi
yakınmaları ile getiriliyor. Fizik muayenede %10-15 dehidrate olduğu saptanan
hastanın tetkiklerinde; kan şekeri 745 mg/dl, BUN 75 mg/dl, bikarbonat 8 meq/L, kan
pH 7.20 olarak ölçülüyor. Hastaya %0.9 NaCl 1 saat infüzyonla veriliyor ve
intravenöz insülin tedavisine başlanıyor . Sekizinci saatin sonunda hastanın kan
glukoz düzeyi 300 mg ldl olarak saptanıyor.
Bu hastada bundan sonraki aşamada Me yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Subkutan insüline geçmek B) Sıvı delisitini 12—24 saatte tamamlayacak şekilde
mayi hızını ayarlamak C) Mayisine bikarbonat ilave etmek D) Mayisine dekstroz ilave
etmek E) İntravenöz insülin dozunu azaltmak
. PEDİATRİ VAKA SORULARI
Diyabetik Ketoasidozda Tedavi:
- Sıvı defisiti: İdame + kayıp olarak ve 36-48 saate yayılarak verilir. Hesaplanan
detisitin yarısı 12 saatte, kalanı 24 saatte verilir. ilk 1 saatte %0,9'luk NaCl
daha sonra %0,45'Iik NaCl verilir. Kan glukozunda 100 mg/ dL'lik artış serum
sodyumunu 1,6 mEq/L azaltır (hiponatremi), bu nedenle düzeltilmiş sodyum değeri
bilinmelidir. - Düzeltilmiş sodyum: [Serum glukozu — 100] / 100 x 1,6 + serum
sodyum değeri - Bikarbonat tedavisi metabolik alkaloz ve paradoksal serebral
asidoza neden olacağı için pH <7,1 ve HCO3 <5 mEqIL olmadıkça verilmez. Diyabetik
ketoasidozda bikarbonat tedavisinin sakıncası; En önemli sakıncası paradoksal
serebral asidoz (pH normal ya da yüksek olursa solunum uyarısı durur, CO2 artar).
Bikarbonat kan beyin bariyerini çok az geçer, CO2 ra- hatlıkla MSS' ye geçer, beyin
omurilik sıvısında HCO3 / COzoranı düşer.
- Düşük doz çabuk etkili regüler insülin 0,05-0,1 Ülkg/saat verilir. KŞ 300 mgIdL
altına inince % 5 dektroz sıvıya ilave edilir. Kan şekeri 120 mg/dL altına inerse
%10 Dekstroz eklenir. Hasta idrarını yaptıktan veya glukozlu mayi 2 saat gittikten
sonra sıvıya 40 mEq/L olacak şekilde potasyum eklenir. - Diabetik ketoasidozda;
1. Kan gazında pH 7.30 ve bikarbonat >15 mql 2. Serum sodyumu stabil (135-145) 3.
Hastanın klinik iyiliği durumunda subkutan insüline geçilebilir.
DKA’da tedavi sırasında ortaya çıkan başlıca komplikasyonlar:
- Hipoglisemi - Hipopotasemi - Hipofosfatemi - Hipokalsemik tetani - Beyin ödemi -
Mide içeriğinin aspirasyonu - Fazla sıvı yüklenmesi sonucu konjestif kalp
yetmezliği - Solunum paralizileri - Tromboembolik komplikasyonlar
Beyin ödemi riskinin azaltılmasında:
- Sıvı kaybının genellikle 36—48 saatte yerine konması - 24 saatte verilen sıvının
4 l2 'yi geçmemesi - Gereksiz bikarbonat tedavisi yapılmaması - Sıvının sodyum
konsantrasyonunun yüksek tutularak serum
osmolalitesinde hızlı düşüşün önlenmesi - Kan şekerinde saatlik 75—100 mg/dl olacak
şekilde kademeli düşüş
önerilmektedir.
Doğru cevap: D
206.Poliüri polidipsi yakınması ile getirilen bir çocukta HbA1C %10 bulunuyor.
Hastanın yapılan tetkiklerinde idrar dansitesiz1005 ve göz muayenesinde bilateral
optik atrofi saptanıyor. Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Santral diyabetes insipidus B) Nefrojenik diyabetes insipidus C) Wolfram
sendromu D) Jüvenil diyabetes mellitus
E) Langerhans hücreli histiositoz
, PEDİATRİ VAKA SORULARI
1736 .
diyabetes olduğunu 1015 Hastadaki in üzerinde göstermektedir. insipidusu poliüri,
olması polidipsi düşündürür. Diyabette beklenir. ve HbA1C’nin Bu Idrar glukoziriye
durumda dansitesinin yüksek en bağlı olası'tanı olması 1010 olarak bunun DIDMOAD un
idrar altında Juvenil dansitesinin olması (Wolfram) diyabet ise sendromudur. D:
defness (sağırlık). Dl: Diyabetes Hastanın insipidus, göz muayenesinde DM:
Diyabetes optik mellitus, atrofı olduğuna OA: Optik dikkat. atrofı, Doğra cevap: C
207.Yedi nedeniyle yaşında getiriliyor. bir erkek Fizik çocuk incelemede pubik ve
penis aksiller boyu kıllanmanın 8 cm, testis volümü başlaması 12 mL olarak
saptanıyor.
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Prematür pubarş B)
Konjenital adrenal hiperplazi C) Adrenal tümör D) Hipotalamik hamartom
E) Anabolik ilaç kullanımı
yüksek gerçek Sorudaki puberte androjen vaka bir prekoks puperte düzeyleri olduğunu
prekokstur. gonodotropinleri göstermektedir. Testis volümünde Yalancı baskıladığı
puberte artış olması için prekoksta testis bunun volümünde artış beklenmez.
Özellikle yalancı Gerçek puberte puberte hipotalamik prekoks prekoksta hamartom
nedenleridir. erkeklerde en sık nedendir. en sık neden Şıklardaki SSS diğer
hastalıklarıdır. hastalıklar Doğru cevap: D
208.6 kalınlaşması bulunuyor. yaşındaki Hastada erkek ile getiriliyor. çocuk
yapılan pubik Hastanın LHRH ve testinde koltuk kan altı basıncı Pik kıllanmasında
LH/Pik 95. FSH persentil <1 artış bulunuyor. üzerinde ve ses Bu durumda en olası
tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Feminizan adrenal tümörler B) Klasik 21 OH
eksikliği C) Hipotalamik hamartom D) 11 beta-OH eksikliği
E) ldiyopatik puberte prekoks prekoks Hastada Bu da olayın düşünülmelidir androjen
yalancı fazlalığının puberte ama yapılan prekoks bulguları LHRH olduğunu vardır.
testine 6 göstermektedir. yaşında prepubertal olduğu yanıt için alınmıştır. puberte
destekler. adrenal Erkeklerde hiperplazidir. izoseksüel Tansiyonunun yalancı
puberte yüksek prekoksun olması 11 en beta-OH sık nedeni eksikliği konjenital
tanısını Doğru cevap: D
209.0n yaşı yaşında 8 yaş ile bir uyumlu erkek çocuk ve yıllık boy büyüme kısalığı
hızı nedeniyle 5 cm olarak getiriliyor. saptanıyor.
Boy yaşı, kemik Bu hangisidir? çocuktaki boy kısalığının en olası nedeni
aşağıdakilerden A) Beslenme yetersizliği B) Büyüme hormonu eksikliği C)
Hipotiroidizm D) Yapısal boy kısalığı
E) Laron tipi cücelik
PEDİATRİ VAKA sonuwıı
Tipik bir yapısal boy kısalığı sorusu.
BY=KY<TY ve yıllık büyüme hızı yeterli olan (prepubertal > 4 cm) bu çocukta tanı
yapısal (konstitüsyonel) boy kısalığıdır.
Konstitüsyonel (yapısal) büyüme gecikmesi:
TY>BY2KY Aile öyküsü (+).
- Doğumda boy ve kiloları normaldir. - Fizik muayene bulguları normaldir. - İlk1-
2yılda büyüme temposu normaldir. - Büyüme hızları 3-5yaşlar arasında azalır ve
boyları 3 persentil altına
iner. - Puberte gecikir ama ergenlik belirtileri ve puberte süresi normaldir. -
Sonuçta geç olarak erişkin boyları normale ulaşırlar. - Bu hastaların endokrin
gelişimleri ve ergenlik belirtilerinin başlaması ve
gelişmesi kemik yaşına uygundur. - Uyarı testlerine büyüme hormonu yanıtları
düşüktür. - Tedavi gereksizdir (normal erişkin boyuna gecikerek de olsa ulaşırlar).
Ancak psikolojik sorunun büyük olduğu durumlarda 6 aylık geçici bir süre için
testosteron veya anabolik steroid kullanılabilir.
Doğru cevap: D
210.Boy kısalığı ve şişmanlık nedeniyle polikliniğe getirilen 10 yaşındaki kız
çocukta boy 3. persentilin altında, ağırlık ise %97'nin üzerinde saptanıyor. Mental
retardasyon saptanan çocukta yuvarlak yüz ve kısa boyun ile katarakt ve parmaklarda
belirgin kısalık tespit ediliyor. Bu çocukta aşağıdakilerden hangisinin bulunması
beklenmez?
A) Bazal ganglionlarda kalsifikasyon B) Yüksek parathormon düzeyi C) Hipokalsemi D)
Hipofosfatemi
E) Hipotiroidizm bulguları
Pseudohipoparatirodizmde (Tip I; Albright'ın herediter osteodistrofi sendromu) PTH
hormon düzeyi yeterlidir fakat PTH etkilerini meydana getiremez. Laboratuvar
incelemede PTH düzeyi normal veya yüksek bulunur, serum kalsiyum düzeyi düşük
fosfor düzeyi ise yüksektir.
Tip I (Albright’ın herediter osteodistrofi sendromu): PTH adenilatsiklazı aktive
edemez (periferik dokuda cevapsızlık). PTH verilince, plazma ve idrar cAMP düzeyi
artmaz. İdrarda fosfat atılımı artmaz. Bu hastalarda adenil siklaz sistemi ile
çalışan TSH, LH, FSH ve glukagon gibi hormonlara da direnç gelişebilir.
& Psödohipoparatiroidide kalıtsal osteodistrofi bulguları:
- Başlangıç yaşı: 7—8 yaş — En erken bulgu hipokalsemidir. — Mental retardasyon
vardır. - Kısa boy, yuvarlak yüz Tipiktir. - Brakidaktili (4. ve 5. metakarpal
kemiklerde kısalık) - Yumuşak doku ve bazal ganglionlarda kalsifikasyon -
Lentiküler katarakt
Doğru cevap: D
137
PEDİATRİ VAKA SORULARI,
_ 138
METABOLİK HASTALIKLAR
211.24 yaşındaki annenin ilk gebeliğinden yaşayan ilk bebek olarak 3550 9,
miadında, NSW ile doğan bebeğin APGAR skorları 1. ve 5. dakikada sırasıyla 7 ve 9
bulunuyor. Postnatal 3. gün emmeme, kusma, hareketlerinde azalma yakınması nedeni
ile yoğun bakıma alınan bebeğin antenatal öyküsünde anne-baba arasında uzaktan
akrabalık dışında bir özellik yok. Yapılan ilk muayenesinde hasta Ietarjik ve
hipotonik olarak saptanıyor. Takipte konvülsiyon ve distonik muayene bulguları
saptanan hastada ketozis, hipoglisemi ve hafıf hiperamonyemi mevcut.
Bu hastada en olası tanı hangisidir?
A) Glikojen depo hastalığı tip 1 B) Fruktoz 1-6 difosfataz eksikliği C) Galaktozemi
D) Akçaağaç kokulu idrar hastalığı (MSUD) E) Yağ asidi oksidasyon defekti
Metabolik hastalıklarla ilglili temel bilgileri test eden bir vaka sorusu.
Akçaağaç kokulu idrar hastalığı (MSUD), esansiyel aminoasitler olan Valin, lösin ve
izolösinin dekarboksilasyonu için gerekli dallı zincirli oı-ketoasit dehidrogenaz
enzim kompleksi aktivitesi yetersizliği nedeniyle dallı zincirli aminoasitler ve
ketoasitlerinin birikimi sonucu oluşur. Otozomal resesif geçer. Koenzim olarak
tiamin fosfatın (B1 vitamini) kullanıldığı bir enzim sistemini gerektirmektedir. Bu
enzim sistemindeki değişiklik akçaağaç kokulu idrar hastalığına neden olur.
İzolösin metabolitleri idrarda yanmış şeker veya pastırma çemeni kokusuna neden
olur.
Doğumda normal olan çocukta 2.-3. günlerde beyin ödemi gelişir, beslenmeye
isteksizlik, kusma ve dehidratasyon görülür. Ilk haftanın sonunda Ietarji,
konvulzif nöbetler, idrarda karakteristik koku ve koma ortaya çıkar. Konvülsiyonlar
ve hipoglisemi sıktır.
Hipotoni (gövdesel) ve hipertonisite (ekstremite), musküler rijidite atakları
nedeniyle yenidoğan tetanozu ile karışır. Serebral ödemle beraber ön fontanelde
kabarma olabilir ve yenidoğan menenjiti—ile karışır.
Ağır ketoasidoz, hipoglisemi, ile karakterize organik asidemi tablosu mevcuttur.
Ketonüri ve ketonemi (asetoasetat, betahidroksibütirat) vardır. Sıklıkla lökopeni
ve trombositopeni vardır ve sıklıkla yenidoğan sepsisi ile karışır.
Plazma valin, lösin, izolösin ve alloizolösin düzeylerinde yüksekliğin saptanması
ile tanı konulur. Idrarda ise valin, lösin, izolösin ve bunların ketoasitleri çok
artmıştır. Bu ketoasitler idrara birkaç damla 2,4-dinitrofenil hidrazin (DNPH)
ayıracından damlatıldığında sarı renk değişikliği ile gösterilebilir.
- Akut dönemde tedavide amaç, dallı zincirli aminoasitlerin ve bunların
metabolitlerinin en kısa zamanda dokulardan ve vücut sıvılarından
uzaklaştırılmasıdır. En etkili tedavi yolu periton diyalizidir. Akut tedaviden
sonraki takipte tiamin ve dallı zincirli amonasitlerin kısıtlandığı diyet
verilmelidir. Yaşam boyu diyet şarttır. Bu diyeti alan çocuklarda izolösin
eksikliğine bağlı akrodermatitis enteropatikaya benzer dermatit bulguları gelişir.
Doğru cevap: D
212.Ge|işme geriliği ve havale geçirme şikayetleri ile getirilen açık tenli ve mavi
gözlü 6 aylık çocuk başını dik tutamıyor. Fizik incelemesinde yanaklarda egzema,
mikrosefali, hipertoni ve derin tendon reflekslerinde artış saptanıyor.
Bu bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tıp 1 tirozinemi B) Fenilketonüri C) Homosistinüri D) Biotinidaz eksikliği
E) Hartnup hastalığı
Seçeneklere baktığımızda deri bulguları sadece fenilketonüri, biotinidaz eksikliği
ve hartnup hastalığında görülür. Mikrosefali ve hipertoni ise sadece
fenilketonüride görülür.
Fenilalanini tirozine çeviren fenilalanin hidroksilaz aktivitesinin azlığı
nedeniyle ortaya çıkan fenilketonüride fazla miktarda biriken fenilalaninin anormal
yıkım ürünleri, normal metabolizmayı bozarak beyin hasarına neden olurlar.
Bebeklerde fenilketonüri nedeniyle;
- Kusma — Idrar ve terde fare kokusu — Ağır zeka geriliği — Hipertonisite —
Konvülzif nöbetler - Tremor — Açık deri ve saç rengi — Mavi göz - Seboreik cilt
döküntüleri
Doğru cevap: B
213.Yenidoğan döneminde kusma şikayetleri ile getirilen ve kan fenilalanin düzeyi
yüksek saptanan çocuğa fenilalaninden kısıtlı diyet başlanıyor. Diyet tedavisine
rağmen hipotoni, konvulziyon ve motor gerilik yakınmaları artarak devam eden süt
çocuğunda en olası neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Folik asit eksikliği B)
Tetrahidrobiopterin eksikliği C) Metilkobalamin eksikliği D) Riboflavin eksikliği
E) Biotinidaz eksikliği
Tetrahidrobiyopterin (BH4) yetersizlikleri:
BH4’ün gerek sentez, gerekse siklusunda meydana gelen çeşitli defektler Fenilalanin
hidroksilaz normal bile olsa hiperfenilalaninemiye neden olur. BH4, aynı zamanda
hem tirozin hidroksilaz (tirozinaz) hem de triptofan hidroksilaz’ın kofaktörlerini
rejenere ettiği için katekolamin ve seratonin sentezi de bozulur. Hastalık
konvülsiyon, hipotoni, koreiform hareketler ve psikomotor gerilikle kendini
gösterir.
MSS’de serotonin (triptofandan sentezlenir) ve dopamin (tirozinden sentezlenir)
düzeyleri düşüktür. Diyet tedavisi FA düzeylerini düzeltmesine rağmen adı geçen
nörotransmiterlerin eksikliği nedeni ile nörolojik bulgular ilerler. Diyet tedavisi
yanında BH4 ve nörotransmiterlerin (L-dopa, 5-OH triptofan) kullanımı ile nörolojik
bulgular kontrol altına alınabilir.
Doğru cevap: B
139
, EEDİATRİVAKA SORULARI
140 ,
214.Bir yaşındaki bir çocuk sarılık ve karın şişliği ile getiriliyor. Fizik
muayenesinde belirgin hepatomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde idrarda
redüktan madde (+) bulunuyor. ALT, AST, alfafetoprotein ve bilirubin düzeyleri
yüksek olan hastanın serum ve idrarda süksinilaseton düzeyi de belirgin yüksek
bulunuyor.
A) Herediter fruktoz intöleransı B) Tirozinemi tip-I C) Tirozinemi 'l'ıp-Il D)
Galaktozemi
E) Homosistinüri
Hastanın bulgularına bakacak olursak belirgin bir karaciğer hasarı olduğunu ve
redüktan maddenin (+) olduğunu görürüz. Bu bulgularla galaktozemi, Herediter
fruktoz intöleransı ve Tırozinemi Tıp-l arasında ayırıcı tanı yapmamız gerekir.
Karaciğer hasarı olan her durumda tirozin düzeyleri yükselebilir ama
alfafetoprotein yüksekliği bu 3 hastalıktan sadece Herediter Tirozinemi Tip- l’de
görülür (hepatoselüler Ca gelişeceğinin habercisi olarak). Ayrıca göz muayenesinin
normal olması da galaktozemiyi ekarte etmede yardımcıdır.
Herediter Tirozinemi Tip [ (Hepatorenal Tip); otozomal resesif geçer. Fumaril
asetoasetat hidrolaz enzim aktivitesi düşüktür. Karaciğer ve böbrek hasarının ön
planda olduğu doğumsal metabolik bir hastalıktır. Klinik belirtiler tirozinden çok
tirozin metabolitlerinin karaciğer, beyin ve böbrekte yaptığı hasara bağlıdır.
Akut infantil formda: Erken süt çocukluğu döneminde ortaya çıkan gelişme geriliği,
ateş, hepatomegali, sarılık, irritabilite en sık rastlanan belirtilerdir. Hepatik
yetmezliğe bağlı ilk 2 yaş içinde ölüm gelişir. Kariciğer yetersizliği çok ağırdır
ve hızla siroz ve hepatoselüler Ca gelişir.
ilerleyici siroz, renal tubüler işlev bozukluğu (Fanconi sendromu) ve vitamin D'ye
dirençli raşitizm görülür.
Süksinilasetoasetat artışı porlîrin biyosentezinde defekte neden olur ve %40
hastada akut porliriyi taklit eden akut polinöropati görülür.
Tanı: Plazma tirozin düzeyleri ve diğer aminoasitler, özellikle metiyonin orta
derecede artmıştır. Kesin tanı serum ve idrarda süksinilasetoasetat ve sük-
sinilasetonun arttığının gösterilmesi ile konur.
Doğru cevap: B
21 5.Sekiz yaşında mavi gözlü bir çocuk yanaklarda kızarıklık ve görme bozukluğu
ile getiriliyor. Öyküsünden serebrovasküler olay nedeniyle iki kez hospitalize
edildiği ve paralizi geliştiği öğreniliyor. İnce, uzun ve zayıf bir vzücut yapısı
olan çocukta mental retardasyon ve lenste subluksasyon saptanıyor. Bu hastadaki
bulguların en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glukoz 6 fosfataz eksikliği B) Tirozin hidroksilaz eksikliği C) Sistationin
sentetaz eksikliği D) Homogentisik asit oksidaz eksikliği E) Fenilalanin
hidroksilaz eksikliği
Bir homosistinüri olgusuyla karşı karşıyayız. En sık görülen doğumsal metionin
bozukluğudur. Sistationin sentetaz eksikliğine bağlı OR geçişli bir hastalıktır.
Homosistinürili hastalarda Marfan sendromundakine benzer iskelet anormallikleri
vardır. Hastalar zayıf, uzun boylu ve uzun ekstremitelidir ve araknodaktilileri
vardır. Skolyoz, pektus ekskavatum veya karinatum, genu valgum, pes cavus, yüksek
damak ve diş dökülmesi sıktır.
Hastaların mavi sklerası ve özel malar kızarıklığı vardır. Jeneralize osteoporoz
(özellikle omurlarda) ana radyolojik bulgudur.
Artmış homosistinin vasküler endotelde oluşturduğu harabiyet tromboemboli
ataklarına neden olur. Özellikle serebral tromboemboliye bağlı paraliziler, ayrıca
kor pulmonale, optik atrofı ve ağır hipertansiyon gelişebilir. Homosistinüri Tip'll
de Ienste subluksasyon ve tromboemboli olmaz.
Marfan sendromunda mental retardasyon olmaz. Homosistinüri Tıp—Il'de ise Ienste
subluksasyon yoktur.
Doğru cevap: C
216.Dirençli myoklonik konvülsiyon nedeni ile başvuran bir süt çocuğunun fızik
muayenesinde mikrosefali ve lens subluksasyonu; laboratuvar tetkiklerinde de ürik
asit düşüklüğü saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Piridoksin eksikliği B)
Biotinidaz eksikliği C) Non—ketotik hiperglisinemi D) Marfan sendromu
E) Molibden kofaktör eksikliği
Sülfit oksidaz yetersizliği (Molibden kofaktör eksikliği):
- Molibden sülfit oksidazın kofaktörüdür ayrıca ksantin ve hipoksantini ürik aside
oksitler. Yenidoğanda hipotoni, konvülziyonlar, miyoklonik sıçramalar, mikrosefali,
dismorti ve metabolik asidoz olur. Ölmeyen hastalarda lens dislokasyonu hayatın ilk
aylarından itibaren saptanır. Serum ve idrar ürik asit düzeyleri düşüktür. - Kan ve
idrar sülfat düzeyleride düşüktür. - Çoğu ilk 2 yılda ölür. Tedavisi yoktur.
Doğru cevap: E
217.Dört yaşında bir kız çocuğu büyüme geriliği ve döküntü şikâyeti ile
getiriliyor. Çocuğun özellikle güneşe maruz kalan yerlerinde döküntüler ve
idrarında yüksek miktarda indol bileşikleri tespit ediliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Sistinüri B) Maple şurup
hastalığı C) Fenilketonüri D) Hartnup hastalığı
E) Pompe hastalığı
Şıklara baktığımızda deri bulguları sadece fenilketonüri ve hartnup hastalığında
görülür. Fenilketonürideki deri bulgusu atopik dermatit ile karışan egzemadır.
Hartnup hastalığı, triptofan’ın hem böbrek tubulusları hem de incebağırsaktaki
hücrelerdeki bozukluğa bağlı olarak emilememesi sonucu gelişir. Otozomal resesif
geçişlidir. Çoğu hastada fotosentivite ve pellegra benzeri intermittan döküntü
mevcuttur. Büyüme geriliği belirgindir, mental retardasyon ve serebellar ataksi
görülebilir. Idrarda bol miktarda indol bileşikleri atılır.
Doğru cevap: D
141
1142. '
218.İdrarının bekletilince siyahlaştığı öğrenilen çocukta adolesan dönemden sonra
kulak kepçesinde ve skleralarda mavi - siyah renkte lekeler oluşuyor ve eklemlerde
ağrı şikayeti başlıyor.
A) Hartnup hastalığı B) Alkaptonün' C) Galaktozemi D) Herediter tirozinemi E)
Fenilketonüri
Alkaptonüri, karaciğerde homogentisik asid oksidaz enzim eksikliği sonucu
homogentisik asidin bağ dokusunda birikmesi ile karakterize, otozomal resesif
geçişli bir hastalıktır. İdrarın bekletilince siyahlaşması karakteristiktir.
Özellikle, 20 yaşından sonra daha belirgin olarak sklera ve kulak kepçesinde
okronozis göze çarpar. Artrit gelişimi kötü prognoz göstergesidir.
Doğru cevap: B
219.Emmeme, kusma şikayetleri ile getirilen 5 günlük bebekte orta derecede
dehidratasyon saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde nötropeni, asidoz ve ketozis
tespit ediliyor.
İdrarında terli ayak kokusu olduğu farkedilen bu bebekte en olası tanı
A) Multipl karboksilaz eksikliği B) İzovalerik asidemi C) Metil malonik asidüri D)
Propionik asidüri
E) Glutarik asidemi Tıp 1
Somdaki bulgular organik asidemilerin ortak bulgularıdır.
Dehidratasyon, ağır ketoasidoz, hiperamonyemi, hipoglisemi, nötropeni,
trombositopeni = Organik asidemi
Organik asidemi + idrarda terli ayak kokusu = İzovalerik asidemi
Doğru cevap: B
220.Solunum sıkıntısıyla gelen 6 aylık bir çocukta alopesi, yaygın egzema, mental
retardasyon ve hafif metabolik asidoz saptanıyor.
A) Akça ağaç şurubu idrar hastalığı B) İsovalerik asidemi C) Biotinidaz eksikliği
D) Fenilketonüri E) Hartnup hastalığı
Hastanın alopesisinin olması çok ayırt edici bir bulgudur. Deri bulguları
biotidinaz eksikliği, Fenilketonüri ve Hartnup hastalığında da görülür. Ama
fenilketonüride asidoz ve alopesi olmaz. Hartnup hastalığında ise mental
reterdasyon ve asidoz beklenen bir bulgu değildir.
Doğru cevap: C
221.Üç günlük bir yenidoğan solunum sıkıntısı ile acile getiriliyor. Hastanın fizik
muayenesinde solunum sayısı 85/dakika saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde üre:5
mgldl, kan gazında pH: 7.50, HCOS:19 , pCOz:15, diğer tetkikleri normal bulunuyor.
A) Organik asidemi B) Yağ asidi oksidasyon defekti C) Akça ağaç şurubu idrar
hastalığı D) Üre siklus defekti E) Galaktozemi
Soruya baktığımızda hastanın üre yapamadığını görüyoruz (ürenin normal değeri 20-40
mg/dL’dir). Bu durumda üre siklus defekti düşünmek gerekir. Üre siklus
defektlerinde tipik bulgular; şiddetli kusma, takipne, ensefalopati, hipotoni,
alkaloz dur. Bu çocuklarda amonyak yüksek üre ve BUN değerleri düşük bulunur.
Ayrıca hastada respiratuvar alkaloz olduğuna dikkat edelim. Hiperamonyemi ve
alkaloz birlikteliği öncelikle üre siklus defektlerini düşündürmelidir.
Doğru cevap: D
222.Akraba evliliğinden olan, kardeşinin daha önceden öldüğü belirtilen, 15 günlük
erkek bebekte kusma, Ietarji, konvülsiyon gelişiyor. Laboratuvar bulgularında kanda
amonyak, idrarda orotik asit seviyesi yüksek bulunuyor. Hastada asidoz saptanmıyor.
A) Karbomoil fosfat sentetaz eksikliği B) Ornitin transkarbamoilaz eksikliği C)
Orotik asidüri D) Galaktozemi E) Fenilalanin hidroksilaz eksikliği
Amonyak yüksekliği yapan nedenlere bakıcak olursak 4 ana grup görürüz.
1) Organik asidemiler 2) Üre siklus defektleri 3) Yağ asidi oksidasyon defektleri
4) Karaciğer yetmezliği yapan hastalıklar Şıklara bakacak olursak fenilketonüri ve
orotik asidüri hariç diğer hastalıklarda hiperamonyemi olduğunu görürüz. Üre siklus
defektlerinde sadece N-asetil glutamat sentaz ve karbomoil fosfat sentetaz
eksikliklerinde idrarda orotik asit düşük diğer enzim eksikliklerinde ise
yüksektir.
Orotik asidüri idrarda orotik asit artışı ile giden bir megaloblastik anemi
nedenidir ve bu hastalıkta hiperamonyemi görülmez.
Doğru cevap: B
. PEDİATRİ VAKA SORULARI
223.0nüç aylık bir bebek uyutulduktan sonra yatağında komada bulunmuştur. Fizik
muayenesinde bebek ateşsiz ve karaciğer kosta altında 4 cm palpe edilmektedir.
Plazma glukoz seviyesi 15 mglclL, Kan pH: 7.30, bikarbonat Seviyesi 20 mEq/L, BUN
35 mg Idl, amonyak 295 mmoI/L, AST 320 U/L, ve total bilun'bin:1.1 mg/dl,idrar
analizinde glukoz,keton,protein ve redüktan madde negatiftir.
A) Olta—zincir açiI—CoA dehidragenaz yetersizliği B) GIukoz—6-fosfataz yetersizliği
(tip 1 glikogenozis) C) Konjenital hiperinsülinemi D) Büyüme hormonu yetersizliği
E) İsovalerik asidemi
Olguya bakıldığında; nonketotik hipoglisemik koma, karaciğer yetersizliği ve hatta
SIDS’e kadar gidebilecek bir klinik tablo (ani bebek ölüm sendromu) ile tipik yağ
asidi oksidasyon defektidir. Burada da en sık neden orta zincir açil-CoA
dehidrogenaz (McAD) yetersizliğidir.
Doğru cevap: A
224.Nöromotor geriliği olan bir yaşındaki bir çocukta kronik rinit, gürültülü
solunum, korneal matlaşma, hepatomegali ve gibosite tesbit ediliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Krabbe hastalığı B) Morquio
hastalığı C) Gaucher hastalığı D) Tay-Sachs hastalığı
E) Hurler hastalığı
Morquio hastalığında nöromotor gerilik genellikle olmaz. Korneal matlık, Hurler ve
Morquio hastalığında görülür. Krabbe veya Tay-Sachs hastalığında hepatomegali
bulunmaz. Gaucher hastalığında hepatomegali olabilir fakat korneal matlaşma, kronik
rinit ve gibosite yoktur. Hurler hastalığı, mukopolisakkaridozlann en ağır tipidir.
Hastalar doğumda normaldir. lnguinal ve umblikal hemiler sıktır. Genellikle 6- 24.

Aylar arasında hepatosplenomegali, iskelet deformiteleri“,'kaba yüz yapısı, büyük
dil, çıkık alın ve boy kısalığı ile hastalığa özgü klinik tablo oluşmuştur, 18- 24.
aylarda zeka geriliği belirginleşir. İskelet deformiteleri uzun kemiklerin
büyümesinde gerilik ve kıkırdaklar içinde MPS toplanması ile ilgilidir. Kıkırdak
yapısındaki bozukluk nedeniyle nazofarenks ve toraksda da yapısal deformiteler
oluşur. Bu çocuklarda tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları ve otitis media
görülür. Vakaların bir çoğunda mukoid bir burun akıntısı gözlenir.
Dişler deforme, eller geniş, parmaklar kısa ve künttür. Hafif pençe eli deformitesi
vardır. Diz, dirsek, omuz, kalça gibi birçok eklemde kontraktürler ve lomber kifoz
sık görülür. Deri kalındır. Hirşuitizm sık görülen bir bulgudur. Kornea bulanıklığı
yanısıra glokom ve zamanla optik atrofi gelişebilir. Kombine iletim ve
nörosensoriyel tip sağırlık görülebilir. Meninkslerin MPS ile inültrasyonu sonucu
hidrosefali gelişebilir.
Doğru cevap: E
, PEDİATRİ VAKA SORULARI
225.Üç yaşındaki bir erkek çocuğu, gelişme geriliği şikayeti ile getiriliyor. Fizik
muayenede yüz hatlarında kabalaşma, hepatosplenomegali ve normal kornealar tesbit
ediliyor. Ayrıca 3x3 cm boyutlarında bir umblikal herni gözleniyor. Kas tonusu ve
refleksleri normal olan çocuğun eklem hareketlerinde kısıtlanma bulunuyor. Aile
hikayesinden, çocuğun annesinin iki erkek kardeşinin, bilinmeyen bir nedenle küçük
yaşlarda öldüğü, fakat bulgularının hastaya benzediği öğreniliyor. İskelet
grafıleri çekilen hastanın radyolojik incelemesinde, dizostozis multipleks olduğu
rapor ediliyor.
A) Hunter hastalığı B) Maroteux—Lamy hastalığı C) Sanflippo A D) Fabry hastalığı
E) Farber hastalığı
Hastada bulunan dizostozis multiplex, bir mukopolisakkaridoz hastalığını
düşündürmektedir. Aile hikayesi olması da genetik geçişli bir hastalığı düşündürür.
Fabry hastalığı, bir mukopolissakkarid depo hastalığı değildir. Ayrıca Fabry
hastalığında gelişme geriliği, dizostozis multipleks ve yüz hatlarında kabalaşma
görülmez. Farber hastalığı Iipogranülomatozis ile ilişkilidir. Hastanın annesinin
iki erkek kardeşinin de benzer bulgularla ölmesi, X'e bağımlı bir genetik hastalığı
düşündürür. Farber hastalığı, otozomal resesif geçişlidir. Hunter, Sanflipppo ve
Maroteux-Lamy hastalıkları muko-polikkaridozlardandır. Mukopolisakkaridozlarda
sadece Hunter hastalığı X’e bağlı geçerken, diğerleri otozomal resesif geçişlidir.
Doğru cevap: A
226.Doğumda normal olan çocukta altıncı aydan itibaren psikomotor gerilik, görme ve
işitme fonksiyonlarında azalma,sese karşı aşırı reaksiyon ile sonunda körlük ve
sağırlık gelişiyor, konvülsiyonlar başlıyor.
Bu çocuktaki bulgulara neden olan en olası sebep aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fenilalanin hidroksilaz eksikliği B) Tetrahidrobiopterin eksikliği C)
Heksozaminidaz eksikliği D) Beta glukosidaz eksikliği E) ASPA gen defekti
Tay Sachs hastalığı heksozaminidaz enzimi eksikliği sonucu gelişen bir
glikosfıngolipidoz olup sadece nörolojik bulgular vardır.
Fenilalanin hidroksilaz eksikliğinde ilk bulgular ilk aylardaki pilor stenozunu
taklit eden kusmalardır. Sonra santral sinir sistemine ait bulgular gelişir.
Beta glukosidaz eksikliğinde Gaucher hastalığı görülür, nörolojik bulgu olmaz. ASPA
gen defektinde Canavarı hastalığı olur.N-asetilaspartat birikir ve makrosefali,
mental retardasyon ile karakterize dejeneratif bir serebral hastalık tablosu
görülür.
Doğru cevap: C
227.Dokuz günlük zamanında doğan bir yenidoğan uyuşukluk, ateş ve artan sarılık ile
hastaneye getiriliyor. Fizik muayene sonucu hepatomegali saptanıyor. Laboratuvar
incelemesinde, kan glikoz değeri: 10 mg/dL, total ve direkt'bilirübin değerleri
için sırasıyla, 15 ve 7 mg/dLve karaciğer enzimleri AST: 700 ıulLve ALT: 650 ıu/L
olarak belirleniyor. Hemokültüründe E.coli üremesi olduğu öğreniliyor.
A) Nekrotizan enterokolit B) Galaktozemi C) Neonatal hepatit D) Glikojen depo
hastalığı
E) Safra atrezisi
Hipoglisemi sarılık, karaciğer emzimlerinin yükselmesi ve E.coli sepsisin- den
oluşan bu kombinasyon erken başlayan şiddetli galaktozemi için klasiktir. Beyaz
kürelerdeki defekt e.coli sepsisini predispoze edebilir ve galaktoz-1-fosfatın
toksik etkileri de hepatotoksisiteyi açıklar. Inek sütü bazlı formula mama ile
beslenen bu çocukta idrarda redüktan madde (galaktoz) pozitiftir.
Doğru cevap: B
228.Anne sütü alan ve önceden sağlıklı 6 aylık bir bebekte birkaç gündür ek
besinlere başlanıyor ve hepatomegali, uyuşukluk, artan sarılık ve şiddetli kusmalar
gelişiyor. Dehidrate olan çocuğun yapılan göz muayenesinde anormallik saptanmıyor.
İdrarında redüktan madde (+) bulunuyor.
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Galaktozemi B) Glikojen depo hastalığı C) Esansiyel fruktozüri D) Kalıtsal
fruktoz intoleransı
E) Pirüvat karboksilaz yetersizliği
Herediter fruktoz intoleransının akut veya subakut sunumu galaktozemiye çok benzer.
Fruktoz metabolizasyonundaki yetersizlik şok, hipoglisemi, hepatik disfonksiyon ve
emezis yaratabilir. Soruda anlatılan çocukta idrardaki retüktan madde fruktozdur.
Fruktoz içeren yiyeceklerle (örneğin meyve suları), beslenmeye başlamadan önce,
böyle bir çocuk asemptomatik olacaktır. Herediter fruktoz intoleransında katarakt
görülmemesi önemli bir ayırt edici bulgudur.
Doğru cevap: D
229-Yenid0ğan döneminde hepatomegali, laktik asidoz, hipoglisemi konvülsiyonlar
saptanan bir çocukta öncelikle aşağıdakilerden hangisi
düşünülmelidir?
A) Gaucher hastalığı B) Galaktokinaz eksikliği C) Tay-Sachs hastalığı D) Von-Gierke
hastalığı E) Pompe hastalığı
Von-Gierke glukoz-6-fosfataz eksikliğinde ortaya çıkar. GIukoz-S-fosfat glu- koza
dönüşemeyerek dokularda bin'kir. Kan glukoz düzeyi düşer. Hipoglisemik
konvulziyonlar görülür. Ayrıca enfeksiyonlar sırasındaki burun kanamaları dikkat
çekicidir. Laktik asidoz, hiperürisemi, hepatomegali ve taş bebek yüzü diğer klinik
durumlardır.
Doğru cevap: D
230.0n beş yaşındaki bir kız hasta, kronik yorgunluk şikayeti ile başvuruyor. Soluk
ve zayıf görünümlü hastanın fızik muayenesinde, dalağın inguinal fossaya inecek
kadar büyük olduğu görülüyor. Normal mental gelişim ve okul başarısı hikayesi olan
hastada radyolojik incelemede femurda Erlanmeyer görünümü mevcuttur. Kemik iliği
incelemesinde deniz mavisi histiyositler görülüyor. Laboratuvar incelemede
hemoglobin; 9.0 g/dl, beyaz küre sayısı 3000 mm3 ve trombosit sayısı 60.000 mm3
olarak bulunuyor.
Bu hastadaki bulgulara yol açan en olası enzim eksikliği aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Stingomyelinaz B) Heksosaminidaz A C) Aril Sülfataz A D) Glukoserebrosidaz E) L-
iduronidaz
Gaucher hastalığı Beta—glukoserebrosidaz eksikliği ile karakterizedir ve RES'te
glukoserebrosid birikimine neden olur. Kemik iliği aspiratı glukoserebrosidle
dolmuş tipik Gaucher hücrelerini gösterir. Kemik iliği ile yer değiştirmesi anemi,
lökopeni ve trombositopeniye yol açar. Anemi, lökopeni ve trombositopeni, Gaucher
hastalığında tipik olarak bulunur.
Karaciğer ve dalak da tutulabilir. Serum asid fosfataz artar. X-ray uzun kemiklerde
Erlenmayer görünümünü gösterir. Gaucher hastalığının teşhisi lökositlerde, kültüre
deri tibroblastlarında ve karaciğer hücrelerinde glukoserebrosidaz aktivite yokluğu
ile konur.
Doğru cevap: D
231.Doğumdan itibaren sadece anne sütü alan ve herhangi bir ek profılaksi
uygulanmayan 11 aylık çocukta kraniyotabes, kaput kuadratum, kostokondral eklem
yerlerinde küçük tümsekler ve hipotoni saptanıyor. Daha önce iki kez pnömoni
nedeniyle hospitalize edildiği öğreniliyor.
Bu hastada aşağıdakilerden hangisi beklenen laboratuvar bulgularından değildir?
A) Normokalsemi B) Hipokalsemi
C) Hipofosfatemi D) Serum alkalen fosfataz yüksekliği E) Hiperkalsiüri Olgunun
dikkat çeken özelliği nutrisyonel rikets yönünden risk grubunu oluşturan yaş
grubunda olması ve D vitamininden zayıf beslenmesi ile profilaktik D vitamini
almamasıdır. Klinik tablo nutrisyonel riketsle uyumludur.
D Vitamini eksikliğine bağlı rikets en sık 3 ay 2 yaş arasında görülür.
Prematürelerde daha erken dönemde de görülebilir. Adölesan döneminde büyümenin
hızlanmasına bağlı subklinik rikets oluşabilir. En sık kış ve ilkbaharda görülür.
1. Ossifikasyon (kalsifikasyon) bozukluğu: Bulgular en fazla hızlı büyüyen
kemiklerde (üst ekstremite, kafatası ve kostalar) görülür. Başta terleme,
kraniotabes, ön fontanelin geniş olması, erken bulgulardır. Kemik matriksinde
kalsifıkasyonun azalmasına bağlı kartilaj olgunlaşmasında gecikme olur. Buna bağlı
Raşitik rosary, pectus ekscavatus, genu valgumlvarum, pan'etal kemiklerde
kalınlaşma ile kaput quadratum oluşur. Dişlerin çıkması gecikir.
147
PEDİATRİ VAKA SORULARI ,
2. Kosta-kondral eklemler genişlemiştir (raşitik rozary): Akciğerlere yaptıkları
bası nedeniyle pnömoniye neden olabilirler. Kostaların di- afragmaya tutunma
bölgeleri içe doğru çekilerek Harrison oluğunu
oluşturur. ' '
3. Hipokalsemi: Tetani, kas güçsüzlüğü, konvülzyonlar.
4. Solunum kaslarındaki güçsüzlük nedeniyle sık akciğer infeksiyonu ve sonuçta
raşitik pnömopati gelişir. Karın kaslarındaki tonus azalması nedeni ile karın
şişer (kurbağa karnı). Genel hipotoni nedeni ile oturma ve yürüme gecikir.
5. Büyüdükçe gelişen deformiteler: Skolyoz, dorsolomber kifoz, pectus carinatum,
genu varum, genu valgum, koksa vara deformiteleri ve başta asimetri gelişir. Kız
hastalarda pelvis girişinde oluşan darlıklar ileride do- ğum sırasında problem
oluşturabilir. El ve ayak bileklerinde epifizler genişlemiştir. Yeşil ağaç
kırıkları oluşabilir.
Tanı:
Tanı öykü, lizik muayene, biyokimyasal analiz ve radyografi ile konur.
' Serum kalsiyumu normal veya düşük, serum fosfor 4 mgIdI altında, serum alkalen
fosfatazı artmış, idrarda siklik adenozin monofosfat (cAMP) artmış ve serum 25,
hidroksikolekalsiferol düzeyi düşmüş, 1,25-(OH)ZD3 normal veya artmış, parathormon
artmış olarak bulunabilir.
- Rikets biyokimyasal verilere göre 3 dönemde incelenir.
' Radyolojik bulguları değerlendirmek için çekilen el bilek grafisinde; radius ve
ulna distal ucunda düzensizlik, fırçamsı görünüm ve konkavlaşma görülebilir.
Akciğer grafisinde kosta uçlarında genişleme, konkavlaşma, akciğerde raşitik
pnömopati saptanabilir.
Rikets Dönemleri
1,25 . . .. . Ca P ALP PTH . P cAMP Amınoasıdurı . Vıt D
!. dönem N N
II. dönem T T T T
<—<—2<—
<—<—<—2
—>-—>—>z
—lII—.——dönem— TT TT lı T TT
Doğru cevap: E
*" * KÜÇÜKSTAıltAR VAKA’SORUtARI' ,___,,___ *

"94
184.Aşağıdakilerden hangisi atopik dermatit tanısı koyduran kriterlerden
biri değildir?
A) Kaşıntı B) Alevlenme ve remisyonlarla seyretmesi C) Klinik seyrin 2 haftadan
fazla sürmesi
D) Ailede atopi öyküsünün varlığı E) Ekzematöz dermatit lezyonlarının varlığı
Doğru cevap: C
185.Yirmi yedi yaşında erkek hasta, gövdesinin üst bölgesinde lekelenme şikâyeti
ile başvuruyor. Yapılan muayenede açık kahverengi oval farklı boyutlarda kaşıntısız
lezyonlar saptanıyor. Bistüri ile lezyonlar hafifçe kazındığında kepeksi döküntüler
elde ediliyor. Woods Iambasında sarı-yeşil renk değişimi gözleniyor.
A) Vitiligo B) Albinizm C) Melazma D) Ptyriasis versicolor
E) Ptyriasis alba
Wood lambasındaki renk önemli...
Wood Iambasında kırmızı renk eritrazmayı hatırlatır.
Ptyriasis versicolor
Üst gövdede yerleşim tipiktir. Hipo-hiperpigmente lezyonlarşeklinde olabilir,
kaşıntı pek olmaz. Özellikle şikâyetler yazın ortaya çıkar. Talaş belirtisi
pozitiftir.
Woods Iambasında değişiklik tipiktir. Sürüntü incelenmesinde KOH bakısında köfte-
spagetti görüntüsü tipiktir.
Doğru cevap: D
186.Özellikle çocuklarda [3 hemolitik streptekok enfeksiyonu sonrasında görülen
damla şeklinde cilt lezyonları ile karakterize gövdede gelişen psöriazis tipi
hangisidir?
A) Psöriazis guttata B) Klasik tip psöriazis C) Püstüler psöriazis D) Eritrodermi
psöriazis
E) Psöriazis antropotica
Psöriazisin önemli tiplerini bilmeliyiz...
1- Psöriazis vulgaris: En sık görülen tipidir. 2- Guttat psöriasis: En çok 7—14 yaş
çocuklarda görülür. Genellikle B- hemolitik streptokoklara bağlı bşr faranjit veya
tonsillitten 2-4 hafta sonra gelişir. Karakteristik olarak damla şeklinde lezyonlar
vardır.
3- Bebek bezi psöriazisi 4- Eritrodennik psöriazis: Tüm vücut derisini etkileyen
kırmızı pullu lezyonlar
vardır. Isı kaybı, su kaybı, protein ve elektrolit kaybı gelişebilir. 5- Püstüler
psöriazis
a) Palmoplantar püstülozis b) Generalize püstüler psöriazis (von zumbussch
hastalığı): Deri bulguları
ile beraber ağır sistemik bulgularla (ateş, atralji vb) seyreder. 6- Artropatik
psöriazis: % 5-6 oranla psöriazisli hastalarda görülebilir. Farklı ve yıkıcı bir
eklem hastalığı vardır (artiritis mutilans) Özelikle distal interfaringeal eklem
tutulur.
KÜÇÜK STAJLAR VAKA SORULARI
7- Tırnak psöriazisi: Tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması (onikolizis) ve
noktasala çukurçuklar (pitting veya yüksük benzeri çukurcuklar) oluşması ile
karakterizedir.
Doğru cevap: A
187.AIDS’IiIerde görülebilen Kaposi sarkomu en sık başladığı yer
A) Medial malleolus B) Tuberkulum majus C) Kol D) Yüz
E) Ayak
Kaposi sarkomunun alt grupları soruldu.....
Kaposi sarkomu:
- Damar endotelinden köken alan, daha çok akral bölgelerde yerleşen, kırmızı
nodüller, plaklar şeklinde malign vasküler tümörlerdir. AlDS'te en sık görülen
tümörlerdir. GIS, kalp ve lenf nodlarına yerleşim gösterebilir. - Lenfoma ve lösemi
gelişme riski fazladır.
HHV tip 8 ile ilişkilidir. **TUSX2**
Dört klinik çeşidi mevcuttur:
1. Klasik Kaposi Sarkomu: Yavaş ilerler, yaşlılarda görülür; alt ekstremitelerin
distalinde hematom benzeri maküllerdir. 2. Endemik Afrika Kaposi Sarkomu
3. İmmunsüpresif Tedavi Alanlarda Görülen Kaposi Sarkomu 4. AIDS ile İlişkili
Kaposi Sarkomu: Hızlı ilerlerlemesi ile klasik tipten ayrılır.
Lezyonlar yüz, burun, kulaklar ve gövdede çıkar.
Doğru cevap: D
188.Öze|likle el içi ve ayak tabanında karakteristik hedef şeklinde iris benzeri
lezyonların görülmesi tanı konulan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lik'en planus B) Eritema multiforme C) Toksik epidermal nekrozis D) Ürtiker
E) Egzema ERİTEMA MULTİFORME
Eritema multiforme alt grupları
1. Eritema multiforme minör: Cilt lezyonu VAR , müköz membran tutulumu
YOK
2. Eritema multiforme majör: Cilt lezyonu VAR , müköz membran tutulumu
VAR
3. Herpes-ilişkili eritema multiforme 4. Mukozal eritema multiforme (Fuchs sendromu
): Cilt lezyonu YOK ,
müköoz membran tutulumu VAR lZl Etyoloji
1. En sık —+ HSV (özellikler tekrar eden formunda)
2. M. pneumoniae ikinci en sık sebep (özellikle çocuklarda) 3. Diğer birçok viral
enfeksiyonlarla ilişkili IZI Sadece target Iezyonla (iris lezyon) tanı konulur
95
,, KÜÇÜK—*S’I’AzllşAR'VAKAfSGRUkARIW"* — _
IZI Target lezyonda HSV izole edilemez
IZI ÜSYE benzeri semptomlar, özellikle ateş olabilir EZl Akral yerleşimli,
tekrarlayan lezyonlarla karakterize M Göz tutulumu olabilir büllü konjuktivit IZI
Histopatolji
- Subepidermal büller - Dermo-epidermal bileşkede lenfosit toplanması '
Subepidermal yarık formasyonu El HİV ve diğer altta yatan otoimmün hastalıklarla
ilişki YOK
Doğru cevap: B
189.Şiddetli kaşınan, vezikül ve dermal papillalarında Ig A depozitleri
görülen hastada en olası tanı hangisidir?
A) Büllöz pemtigoid B) Ichtiozis C) Dermatitis herpetiformis D) Lichen planus
E) Epidermolizis bülloza
Doğru cevap: C
190.Uygunsuz topikal steroid kullanımına bağlı olarak gelişen dermatofit
enfeksiyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tınea kruris B) Tınea inkognito C) Tınea korporis D) Tinea barbea E) Tinea
versicolor
Tinea enfeksiyonlarından her zaman çok soru sorulur...
Tinea korporis: Vücut ve ekstremitelerin tinea enfekesiyonudur.
Tinea kruris: Kasık tineası olarak bilinir. Çoğunlukla genç erkekleri etkiler.
Tinea pedis
Tinea manum
Tinea kapitis: Çocuklarda daha yaygın görülür. Saç tellerinde kırılma ve saç
dökülmesine yol açar.
T. schoenleininin yaptığı başka bir tinea kapitis formuda endotriksl tutar ve skar
bırakarak iyileşir. Buna favus denilir.
Tinea unguium: Tırnak ve tırnak yatağının mantar enfeksiyonudur. Onikolizise neden
olur bu sebepten tırnak psöriazisinden ayırt edilmelidir.
Tinea inkognito: Uygunsuz topikal steroid kullanımına bağlı olarak steroid
uygulanan yerde gelişen mantardır.
T. barbea: Sakal bölgesinin mantarı
T.versicolor: Etken Malassezia furfurdur (pitrosporum orbiculare). Normal deri
florasında yeralır. En sık yerleşim yeri gövdedir. Talaş belirtirisi (+)’tir.
Bulaşmaz. Wood ışığında hipopigmente sarı-yeşil floresan verir.
Doğru cevap: B
96
191.Aşağıdakilerden hangisi, beta hemolitik streptekoklar tarafından yapılan deri
ve deri altı dokusunun bir enfeksiyonu olup genellikle yüzde yerleşen ve ağrı, ateş
titremeyle karakterize, sınırları keskin ve deriden kabarık lezyonları olan bir
pyodermidir?
A) Follikülit B) Ektima gangrenozum C) Erizipel D) Sellülit
E) impetigo
Erizipel ile selülitin farklarını bilmeliyiz....
Ektima:
Beta hemolitik streptokoklar tarafından oluşturulan, genelde bacaklara yerleşen
vezikül, bül ve ülserasyonla giden bir lezyondur.
Erizipel (Yılancık)
Beta hemolitik streptokokların deri ve deri altı dokusunun bir enfeksiyonu olup
genelde yüzde görülür. Ağrı, yüksek ateş, titreme şikâyetleri vardır. Sınırları
keskin ve deriden kabarık lezyondur.
Sellülit:
Beta hemolitik streptokokların yaptığı, sınırlar keskin olmayan, kabarık olmayan
lezyonlardır.
Doğru cevap: C
192.Aşağıdaki malignitelerden hangisi, paraneoplastik pemfigusa en sık
neden olur?
A) Kronik lenfositik lösemi B) Tımoma C) Retroperitoneal sarkoma D) Hodgkin lenfoma
E) Non—Hodgkin lenfoma
Pemfigus ve paraneoplazi... İki önemli başlık...
( Tımoma _ N Retroperıtoneal
Castleman sarkom ,,/'_1_ / .. hastalıgı Xx, ; /Waldenstrom
Di“erleri / 9
Kronik lenfositik lenfoma
Non-Hodgkin
lenfoma J
Paraneoplastik pemfigus maligniteleri
Doğru cevap: E
97
Küç—üK—rsrA—JL—AR-VAK—A—soıwı—Anıw , ,,,
193.Etiyolojide daha çok viral infeksiyonların yer aldığı hedef tahtası şeklinde
deri lezyonları ile karakterize deri hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Toksik epidermal nekrolizis B) Pityriasis rosea C) Eritema infeksiyozum ' D)
Eritema multifonne
E) Stevens—Johnson sendromu
Kolay bir bilgi sorusu.
Eritema multifonne: Etiyolojide viral infeksiyonların oynadığı hedef lezyonlarının
tanı koydurucu olduğu büllöz deri hastalığıdır.
Eritema infeksiyozum (5. hastalık): Parvovirüs B19'un sebep olduğu viral döküntülü
bir hastalıktır.
Yanaklarda tokatlanmış gibi eritem ve perioral solukluk karakteristiktir.
Stevena Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizis: Etiyolojilerinde daha çok
ilaç kullanım öyküsü vardır. Wral infeksiyonlar ile daha az ilişkilidir.
Pityriasis rosea: Papülloskuamöz bir deri hastalığıdır.
Doğru cevap: D
1 94.I. Pemfigus vulgaris
Il. Toksik epidermal nekroliz
Ill. Sistemik lupus eritematozus IV. Stafilokokkal haşlanmış deri sendromu V.
Porfiria kutanea tarda
Yukarıdaki hastalıklardan hangilerinde Nikolsky belirtisi pozitiftir? A) |, ıı ve
ıv B) |, ııı ve v C) |, ıv ve v D) ıı, ııı ve ıv
E) ıı, ıv ve v
Nikolsky denildiğinde ilk olarak akla Pemfigus Vulgaris gelir...
Nikolsky fenomeni günümüzde üç şekilde gösterilebilir: '
1- Gergin bir sağlam bülün tavanına bastırılırsa bülün çevreye doğru
genişlediği görülür. 2- Lezyona yakın bir normal deri alanına parmakla kaydırma
şeklinde bir basınç uygulanırsa, epidermisin üst kısmı kayarak içinde sıvı
bulunmayan pörsümüş görünümde bül oluşur. 3- Açılmış bir bülün tavanına ait
artıklardan tutulup çekilirse derinin şeftali
kabuğu gibi soyulduğu gözlenir
Karakteristik Nikolsky (+) hastalıklar
- Pemfigus Vulgaris, Vejetans - Pemfigus Foliaseus, Eritematosus - Toksik Epidennal
Nekrolizis (TEN), Stevens-
Johnson Sendromu
- Stalilokoksık Haşlanmış Den' Sendromu (8888)
98.”
Generalize ve Lokalize
Bülloz impetigo Epidermolizis Bülloza (Junctional ve Distrotik tip)
Doğru cevap: A
195 .Aşağıdakilerden hangisi “kerion” olarak bilinen mantar enfeksiyonu
için doğru değildir?
A) Tinea kapitis profunda B) Subcutan nödüller C) Püstüller D) Kelliğe yol açabilir
E) Lezyonlar kurudur
Bu hastalığın diğer adı “yaş kel” dir...
TİNEA KAPİTİS PROFUNDA
(KERİON) (Yaş kel, Islak kel)
' %50 tinea capitis superlicialis şeklinde başlar. - Dermatotitler çoğunlukla
zoofiliktir. - Subkutan nodüller - Abse oluşumları - Fistüller, Püstüllerle
karakterizedir - Lezyonlu bölgedeki soluk, kırık saçlar çekildiğinde tereyağından
kıl çeker
gibi kolaylıkla ele gelir - Hastalık püberteden önce başlar - Tedavi edilmemiş
olgular püberteden sonra kendi kendine iyileşir - Erken tedavide sikatris dokusu
bırakmaz - Geç kalınmış olgularda lokalize sikatrisiel alopesi bırakarak iyileşir
Doğru cevap: E
196Aşağıdakilerden hangisi eritema nodosum için yanlıştır?
A) Ateş, halsizlik, artralji gibi prodromal belirtiler yapar B) Tıpik bacak ön
yüzde ortaya çıkar C) Ağrılı, sert, çapları 1—10 cm arası değişen eritemli nodüller
yapabilir D) Lezyonlar skarla iyileşir E) Altda yatan nedene bağlı olarak nüksler
görülebilir
Birçok hastalığın bulgusu olduğundan iyi bilinmelidir....
Eritema nodozum (EN) en sık görülen septal pannikülit tipidir. Çeşitli etyolojik
faktörlere karşı oluşan, gecikmiş tipte bir hipersensitivite reaksiyonu olarak
düşünülmektedir. EN etyolojik faktörler ilaçlar, enfeksiyonlar, tümörler ve
inflamatuvar hastalıkların yer aldığı oldukça geniş bir spektrum gösterir, bununla
birlikte %32—72 oranında idiyopatiktir (Tablo 1). Çocuklarda sıklıkla endemik
enfeksiyonlarve streptokokal enfeksiyonlar ön planda iken yetişkinlerde ilaçlar,
sarkoidoz, inflamatuar bağırsak hastalıkları etkendir. Klinik olarak genellikle alt
ekstremite ön yüzünde yerleşen,
99
100
Ani başlayan, simetrik, ağrılı, hassas, kırmızı-sıcak, 1-10 cm çapında, eritemli
subkutan nodüller görülür. Genellikle 10 tane kadar lezyon bulunur ama ciddi
vakalarda daha çok sayıda olabilir. Son oluşan derin çürük görüntüsü EN için
tipiktir. Lezyonlar 3—6 hafta içerisinde ülserleşme, atroü veya skar bırakmadan
kendiliğinde iyileşir. EN'nin akut döneminde ateş, titreme, kırgınlık, atralji, baş
ağrısı, abdominal ağrı, kusma, öksürük veya daire görülebilir. Hiler adenopati
eritema nodozumun aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir parçası olarak gelişebilir.
Doğru cevap: D
197.Bazal hücreli karsinomda tedavisi zor ve nüks oranı yüksek olan tipi
A) Nodülülseratif B) Pigmente C) Sklerozan (morfea) D) Yüzeyel yayılan tip E)
Fibroepitelyoma
Morfea tipi cilt altına ilerlediğinden dolayı sınırları tam görmek zordur. Bundan
dolayı nüksler olabilir... 1.5.6. Nodülo-ülseratif tip BHK: En sık görülen tiptir.
nodülün ortası ülserleşerek yara açılır (ulkus rodens) ve kanamalar
yapabilmektedir. Tam gelişmiş şeklinde ortada bir ülser, çevrede sert, parlak
kabartılar ve net bir sınır vardır. . Mikronodüler BHK, nodüler tipin bir minyatürü
şeklinde çok sayıda küçük
yuvarlak nodüller olarak görülürler. . Pigmentli tip BHK: Tümör içinde ve
çevresinde bol miktarda melanin
bulunması bu siyah görünüme neden olur.
. Morfea benzer BHK (Sikatris yapan veya fibrosing) BHK: genellikle sert, bronz
veya sarı renkte, atroük Iastiksi bir yama şeklinde görülür. Sınırları hemen her
zaman klinik olarak görüldüğünden daha geniştir. Saf formlarında, lezyonlar yüzeyel
olarak Iaterallere ilerleme eğilimindedir ve dermise çok az penetrasyon
gösterirler. Yüzeyel tip BHK: Muayenede, egzematöz dermatite benzeyebilirler.
Fibroepitelyoma: Genellikle sırtta yerleşen, çok sayıda olabilen, sertçe, sıklıkla
saplı, libromlara benzer oluşumlardır. Diğer tiplere göre daha nadir görülür.
Doğru cevap: C
1 98.Üç yaşında bebekte "bal rengi" krutlar ile kaplı, çevrelerinde aynı şekilde
satellit lezyonlar saptanmıştır. 5 gün içinde hızla yayıldığı ifade edilen bu
tabloda öncelikle aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz?
A) Statilokoksik haşlanmış deri sendromu B) Herpes zoster C) impetigo contagiosa D)
Büllöz impetigo
E) Tine corporis
impetigo contagiosa’nın diğer adı non-bulloz impetigodur...
Tipik olarak çocuklarda bir viral enfeksiyonu takiben (su çiçeği) ortaya çıkarlar.
Etken S. aureus’dur. Bal sarısı kabuklanma tipik özelliğidir.
Doğru cevap:C
199.Bazal hücreli karsinom için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Skleorozan tip en tehlikelisidir B) Nödulo ülseratif tip en sık görülenidir C)
Pigmente tip melanomla karışabilir D) Hiçbir zaman metastaz yapmaz E) Yıllar içinde
yavaş ilerler
Bazal hücreli karsinom % 0.01 oranındadır. Az ihtimal olduğundan dolayı kural
olarak metastaz yapmadığı söylenir...
1. NodüIo-ülseratif tip BHK: En sık görülen tiptir. Nodülün ortası ülserleşerek
yara açılır (ulkus rodens) ve kanamalar yapabilmektedir. Tam gelişmiş şeklinde
ortada bir ülser, çevrede sert, parlak kabartılar ve net bir sınır vardır. .
Mikronodüler BHK, nodüler tipin bir minyatürü şeklinde çok sayıda
küçük yuvarlak nodüller olarak görülürler. . Pigmentli tip BHK: Tümör içinde ve
çevresinde bol miktarda melanin
bulunması bu siyah görünüme neden olur. . Morfea benzer BHK (Sikatris yapan veya
fibrosing ) BHK: genellikle sert, bronz veya sarı renkte, atrofık lastiksi bir yama
şeklinde görülür. Sınırları hemen her zaman klinik olarak görüldüğünden daha
geniştir. Saf formlarında, lezyonlar yüzeyel olarak laterallere ilerleme
eğilimindedir ve dermise çok az penetrasyon gösterirler. . Yüzeyel tip BHK:
Muayenede, egzematöz dermatite benzeyebilirler. . Fibroepitelyoma: Genellikle
sırtta yerleşen, çok sayıda olabilen, sertçe, sıklıkla saplı, fıbromlara benzer
oluşumlardır. Diğer tiplere göre daha nadir görülür.
Doğru cevap: D
200.Toplumda en sık görülen ilaç erüpsiyonu aşağıdakilerden
hangisidir? A) Ürtiker/anjiödem B) Fiks ilaç erüpsiyonu C) Toksik epidermal
nekrozis D) Ekzantem E) Eritema multiforme
Teorik bilgi sorgulanmış....fix ilaç erupsiyonuna dikkat etmek gerekir...
İlaç erüpsiyonları, kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür. 1. Ekzantematik
(morbiliform) erüpsiyon:
İlaca bağlı deri erüpsiyonlarının en sık görülenidir. Penisilinler ve diğer
antibiyotikler, sülfonamidler, fenilbütazon, ...vs . Ürtiker:
İlaca bağlı deri reaksiyonları içerisinde ikinci sırayı üıtiker alır. Ürtiker
oluşturabilen ilaçlar şunlardır: Penisilin, aspirin, sülfonamidler, kodein,... ..vs
3. Purpurik ilaç erüpsiyonu:
Trombositopenik purpuraya neden olan ilaçların başlıcaları şunlardır: Kinin,
aspirin, PAS, .....vs
'IO'l
' ""KÜÇÜKf'STAJLAR'VAKA'SORULARI "
4. Ekzematöz erüpsiyon:
Ekzematöz ilaç erüpsiyonuna neden olabilen ilaçlar şunlardır: Penisilin,
sülfonamidler, neomisin...... 5. Eksfolyatif dermatit:
Eksfolyatif dermatite en çok neden olan ilaçlar şunlardır: Fenilbütazon,
oksifenbütazon, altın tuzları, .....vs 6. Fiks ilaç erüpsiyonu:
Fiks ilaç erüpsiyonları, neden olan ilacın her kullanımında hep aynı yer veya
yerlerde ortaya çıkarlar. Lezyonlar ilacın alınımından birkaç saat sonra
belirirler. Fiks ilaç erüpsiyonuna neden olabilen ilaçları şöyle sıralayabiliriz:
Fenolftaleyn , barbitüratlar, oksifenbütazon, fenazon, sülfonamidler, dapson,
tetrasiklinler,...Wyecek, dişmacunu ve ilaç kapsüllerine renk veren maddeler de
fıks ilaç erüpsiyonuna neden olabilir. 7. Likenoid ilaç erüpsiyonu 8. Büllü ilaç
erüpsiyonu 9. Eritema multiforme (eritem polimorf) _ 10. Toksik epidermal
nekrolizis (TEN, Lyell sendromu):
Ciddi bir tablodur. Geniş eritemli alanlarla başlar, büyük flask büller belirir.
Ateş ve toksemi vardır. Epidermis, büyük parçalar halinde ayrılır ve geriye
eksüdatif bir yüzey kalır. TEN'e neden olabilen ilaçlar şunlardır: Fenilbutazon
(Novalgin, Baralgin, Epidosin, Optalidon,...), sulfonilüre, barbitüratlar,
hidantoinler, penisilin,... 11. Akneiform erüpsiyon 12. Alopesi
13. Pigmentasyon bozukluğu 14. Fotosensitivite 15. Vasküler reaksiyon 16. İlaçlara
bağlı pemfigus
Tedavi:
Hafif ilaç erüpsiyonlarının büyük çoğunluğu, neden olan ilaç kesildikten sonra
hızla düzelir. Ilaç kesildikten sonra semptomatik tedavi yapılır:
A. Topikal tedavi:
1. Yaş pansuman 2. Topikal kortikosteroidler 3. Topikal antihistaminikler
B. Sistemik tedavi:
1. Sistemik antihistaminikler
2. Sistemik kortikosteroidler
Doğru cevap: D
201 .Tzanck yayması için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Yeni ve taze açılmış bülün tabanından yapılır B) Immun boyama yapılır C)
Desmosomları yitiren epitel hücreleri yuvarlaklaşır D) Hailey-Hailey hastalığı E)
Pemügus tanısında kullanılır
KÜÇÜK S'I'AJLAR VAKA SORULARI
Tzank testi sınavlarda çok sık sorulmaktadır...
1. Tek başına akantolitik hücrelerin (yuvarlak şekilli, büyük ve koyu,
hiperkromatik boyanan çekirdeği olan, dar bazofilik sitoplazmalı hücreler)
gözlenmesi temel patolojinin primer akantoliz olduğu başta pemligus grubu otoimmün
büllöz hastalıklar olmak üzere Hailey-Hailey hastalığı (benin familyal pemtigus) ve
Darier hastalığı'nın bir bulgusudur. Büllöz pemfıgoid, Stevens-Johnson sendromu ve
eroziv liken planus'da akantolitik hücreler bulunmaz. Bu, pemügustan ayrılmalarında
önemli bir ipucudur. 2. Akantolitik hücrelere eşlik eden çok çekirdekli dev
keratinositlerin varlığı ise herpes simpleks, suçiçeği veya zona zoster gibi viral
hastalıklar için karakteristiktir. Not; Normal epidermisteki keratinositler soluk
mavi stoplazmalıdır. Büyük ve çok köşeli bu hücrelerin merkezinde, küçük ve mor
renkte çekirdekleri bulunur
Doğru cevap: B
202.Aşağıdaki hastalıkların hangisinde Koebner işareti gözlenmez?
A) Psöriazis B) Pemtigus C) Eritema Multiforme D) Liken planus E) Kaposi Sarkomu
Koebner işareti denilince akla gelen hastalık psöriazisdir....
Koebner pozitif olan hastalıklar:
— Karsinomlar - Darier Hastalığı - Eritema Multiforme — Hailey—Hailey Hastalığı —
Kaposi Sarkomu
- Lösemi - Liken Planus, Liken Sklerozis, Liken Nitidus — Nekrobiyosis Lipoidika
Diyabetikorum — Perforan Kollagenaz ve Follikülit
— Psoriazis
- Vaskulit - Vitiligo
— Ksantomlar
Doğru cevap: B
203.Eritema nodosuma en fazla neden olan ilaç aşağıdakilerden
hangisidir? A) Fenitoin B) Tetrasiklin C) Penisilin D) Sülfonamaid
E) Penisilamin
Eritema nodosum sebeplerinden birisi ilaçlardır.. En sık ilaç sülfonamidlerdir. . .
103
İlaçlar:
o Sülfonamidler o Oral kontraseptifler o Penisilin o Salisilatlar o Klorotiazidler
" _o Fenitoin o Hepatit B aşısı o Isotretinoin
Doğru cevap: D
204.Spontan retroperitoneal kanama ile gelen bir hastada en olası gözlenebilecek
fakomatoz grubu hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sturge —Weber B) Nörotibromatozis tip 1 C) Nörofıbromatozis tip 2 D) Von Hippel
— Lindau
E) Tüberoskleroz Orta derece zorlukta bir bilgi sorusu!!! Tüberosklerozda görülen
anjiyomiyolipolar eğer boyut olarak 4 cm'in üzrine çıkarlarsa kanama riski artar ve
görülecek hematom retropeıtoneal alanda olacaktır.
Von Hippel - Lindau'da RCC riski ve feokromasitoma olasılığı artar.
Nörotibromatoziste renovasküler hipertansiyon riski artmıştır.
Doğru cevap: E
205.Böbrekte anjiyomiyolipomun en önemli ve tehlikeli komplikasyonu aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Sistemik emboli B) Gros hematüri C) Malign hipertansiyon D) Masif
retroperitoneal kanama E) Hiperaldosteronizm
Doğru cevap: D
206.
I. Sistin l|. Ürik asit IlI. Oksalat
IV. Ksantin
Yukarıdaki taş tiplerinden hangileri direkt üriner sistem grafisinde bulgu vermesi
beklenmez?
A) II—III B) I-III C) III—IV D) Il-IV E) l—IV
Böbrek taşlarının sınıflandınlması ile ilgili basit bir soru.
Soruda opak olmayan üriner taşlar sorulmuş. Sistin taşları semiopak, ürik asit ve
ksantin taşları non—opak, oksalat ve kalsiyum taşları opak karakterde taşlardır.
KÜÇÜK STAJLAR VAKA SORULARI.
KALSİYUM Dışı TAŞLAR
1. Sitrüvit taşları:
- Üreaz (+): Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Statilokokkus,
Mikoplasma gibi üreyi parçalayan bakterilerin enfeksiyonuna bağlı idrar amonyumunun
yükselmesi (pH yükselmesi) ile oluşur. - Magnezyum amonyum ve fosfattan ibarettir.
' Geyik boynuzu şeklindedir ve sıklıkla kadınlarda görülür. - Taşın cerrahi yolla
çıkarılması tedavi edicidir. - Antibiyotiklerle sterilize edilemez.
2. Ürik asit taşları:
- Gut, myeloproliferatif hastalık, malignite tedavisi alanlarda görülür. - Ürik
asit taşı gelişenlerin çoğunda hiperürisemi saptanmaz. - Tedavide bol hidrasyon,
idrar pH sının 6.0 da tutulması hedeflenir. - Allopurinol, sodyum bikarbonat,
potasyum sitrat vb idrarın alkalileştirilmesi
amaçlanır.
3. Sistin taşları:
- Sistin, lizin, arginin, ornitin renal tubüler emilimine bağlı kalıtsal hastalık
sistinüri sonucu gelişir. - Ailevi taş hikayesi, grafide saat camı gibi yuvarlak
görünümlü düzgün
sınırlar bu taşı düşündürür. - Günde 3 litre idrar çıkışı, alkali idrar tedavide
amaçlanır. - Metiyoninden fakir diyet gereklidir. - Sistin taşları ESWL
(Ekstrakorporeal şok dalga litotripsisi) ye dirençlidir.
“TUS-**
4. Ksantin taşları:
- Doğumsal ksantin oksidaz eksikliğine bağlı gelişir. - Radyoopak değildir.
5. İndinavir:
- HIV infeksiyonu tedavisinde kullanılan proteaz inhibitörüdür. - % 6 kullanıcıda
taş görülür. - En önemli özelliği kontrastsız BT'de radyosaydam görüntü veren tek
taş
olmasıdır.
Doğru cevap: D
207.Epispadiasa en sık eşlik eden üriner anomali aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Ekstrofia vezika B) Çift toplayıcı sistem C) Ambiqus genitale D) İnmemiş testis
E) Atnalı böbrek
Kolay bir soru!!!
Epispadiasta penil üretra penisin dorsaline açılır ve hipospadiastan daha nadir
gözlenir en sık eşlik eden anomali mesane ekstrotisidir.
Hipospadiasta üretra penisin ventraline açılır bunada en sık inmemiş testis eşlik
eden
Doğru cevap: A
105
,, "KÜÇÜKWSTAJ|;AR'VAKA'SORUIşARI
' 196. '
208.Elli beş yaşındaki bir erkek hastada, mesane tümörüne yapılan TUR sonrası
patoloji örneğinde lamina propria'da tutulum yapan yüksek grade tümör saptanmış
ancak spesimende kas dokusuna rastlanmamıştır.
A) 6 hafta intravezikal BCG tedavisi B) 8 hafta intravezikal MMC tedavisi C)
Sistoskopik takip D) İkinci TUR yapılması E) Bir yıla varan idame tedaviyle
birlikte intravezikal MMC tedavisi
Mesane Ca’da kas invazyonu evrelemede en önemli bulgudur.
Doğru cevap: D
209.Trafık kazası sonrası hematüri şikâyeti ile gelen hastada sol pubik ramusta
deplase fraktür izleniyor. Fizik muayenede pelvik hassasiyet, pelvik ekimoz
saptanan hastanın arteriel kan basıncı normal bulunuyor. Laboratuar incelemede
hemoglobin 12.6 gr/dl saptanan hastanın mesaneye opak madde verdikten sonra mum
alevi görünümü izleniyor.
Bu hastada en olası üriner sistem yaralanması aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mesanenin intraperitoneal rüptürü B) Mesanenin ekstraperitoneal rüptürü C)
Üretra yaralanması D) Böbrek yaralanması
E) Pelvik diyafram yaralanması
Zor bir detay bilgi sorusu...
Pelvik fraktürlerde retroperitoneal kanama sık gözlenen bir bulgudur. Bu hastada
mesaneye kontrast madde veriliyor ve mesane etrafında mum alevi olarak tarif edilen
ekstraperitoneal rüptüre ait tipik görünüm izleniyor. Mesane rüptürlerinin %58’i
ekstraperitoneal, %34’ü intraperitoneal şeklinde izlenir.
Ekstraperitoneal rüptürlerde periton ile kaplı olmayan mesanenin ön kesiminde
rüptür gelişir. Intaperitoneal rüptürlerde genelde mesanenin en mobil kesimi olan
kubbeden rüptür gelişir.
intraperitoneal rüptürlerde periton kavitesine idar karıştığı için peritonit
gelişir ve daha kötü prognozludur. |ntraperitonea| rüptür olsaydı opak maddenin
periton kavitesine yayılması beklenirdir.
Doğru cevap: B
210.Aşağıdakilerden hangisi renal hücreli karsinoma bağlı olarak gelişen
bir paraneoplastik sendromdur?
A) Stauffer sendromu B) Wunderlich sendromu C) Von Hippel-Lindau sendromu D) Eagle-
Barrett sendromu
E) Beckwith—Wiedemann sendromu
Renal hücreli karsinom çok fazla paraneoplastik sendroma yolaçar...
Stauffer sendromu ateş, bitkinlik ve kilo kaybı ile birlikte görülme eğiliminde
olup tipik olarak nefrektomiden sonra iyileşir.
Karaciğer fonksiyon bozuklukları arasında alkalen fosfataz ve bilirübinlerin
yükselmesi, hipoalbüminemi, uzamış protrombin zamanı ve hipergamaglobülinemi
sayılabilir.
Doğru cevap: A
KÜÇÜK STAJLAR VAKA sonumııı
211 .Hematojen yolla yayılan tüberküloz basili primer olarak aşağıdakilerden
hangisini tutar? A) Üreter B) Mesane C) Üretra D) Epididimis
E) Testis
Tüberkülozun en sık ürüner sistem tutulumunu bilmek gerekir'...
Sırasıyla:
1. Böbrek 2. Epididim
3. Prostat
Doğru cevap: D
212.Ksantogranülomatöz piyelonefrite en sık neden olan mikroorganizma
aşağıdakilerden hangisidir? A) Streptokok B) Proteus C) Klebsiella D) Pseudomonas
E) Stafilokok
Granülamatoz bilgisi bize tbc düşündürüyor... Dikkat edelim...
Ksantogranülomatöz Piyelonefrit
IZI Ksantogranülomatöz piyelonefrit böbreğin bir kronik bakteriyel
enfeksiyonudur. IZI Etkilenen böbrek hemen her zaman hidronefrotik ve
obstrüktiftir. lZl Karakteristik olarak köpüksü lipid yüklü histiyositler (ksantoma
hücreleri)
mevcut olup berrak hücreli böbrek karsinomuyla karışabilir.
Belirtiler ve Bulgular
IZl Ksantogranülomatöz piyelonefrit hastaları sıklıkla böğür ağrısı, ateş, titreme
ve sürekli bakteriüri ile doktora başvururlar. IZI Hastaların %35'inde ürolityazis
öyküsü mevcuttur. E coli ve Proteus sıklıkla
idrarda kültürü yapılan türlerdir.
Doğru cevap: B
213.Renal anjiyografide böbrekte vaskülarizasyonu tekerlek benzeri görünüm
oluşturan keskin sınırlı kitle saptanıyor.
En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lenfoma B) Onkositom C) Anjiyomiyolipom D) Basit kortikal kist
E) Transizyonel hücreli karsinom
Tipik görüntüleri bilmeliyiz......
1. Böbrek Adenomları
IZI Adenom en sık görülen iyi huylu böbrek parankim lezyonudur.
**TUS**
2. Böbrek Onkositoması
IZI Böbrek onkositoması iyi huylu lezyondan habis tümöre kadar değişen
bir davranış yelpazesine sahiptir. lZl Anjiyografıde kapsülün parlak görünümü
nedeniyle bisiklet tekerine
benzetilir.
Doğru cevap: B
107
KüçüK—STAJkAR'fVAKA—SORUEARIH , _
214.Prostat bezinde en sık görülen kanser türü ve diferansiasyonu gösteren
gradeleme sistemi her ikisinde birden doğru verilmiştir?
A) Transizyonle karsinom — Gleason B) Küçük hücreli— WHO C) Sarkom — WHO D)
Adenokarsinom-_ Gleason, E) Yassı hücreli kanser — gleason
“A” seçeneğine dikkat etmek gerekir...
Gleason grade’leme sistemi
- Bu, mikroskop altında glandüler yapının diferansiyasyonuna göre yapılan bir
sistemdir. - Bu sistemde patologlar en sık görülen kanser kalıbına primer dereceyi,
ikinci en sık görülen kalıba da sekonder dereceyi verirler. . Böylelikle dereceler
1-5 aralığında iken toplam skorlama 2—10 arasında olmuş olur. ' - |yi
farklılaşmışlar 2-4, orta farklılaşmışlar 5-6, hiç farklılaşmamışlar 8-10
arasındadır. - Burada en önemli konu, toplamı 7 olanlardan (primer+sekonder); (4+3)
olanlar daha kötü prognozlu iken (3+4) olanlar daha iyi prognozludur.
Doğru cevap: D
21 S.Mesane tümörleri en sık nereden kaynaklanır?
A) Mesane kollumunda B) Kubbede C) Yan duvarda D) Trigon ve üreter oritisinde E)
Heryerinde oran aynıdır
Mesane kanserleri en sık üreter oritisleri ve trigondan kaynaklanır.
- Tipik olarak sigara içen erkeklerde daha sıktır
İlk şikâyet ağrısız, pıhtılı hematüridir - Ilk istenmesi gerek tetkik; mesane
ultasonudur - Kas invazyonu prognozda ve cerrahi seçiminde önemlidir. ' Kas
invazyonu olan tümör T2 dir ve tedavisi artık radikal sistektomidir - T1 tümörlerde
tedavi; transüretral rezeksiyonudur (TUR)
Doğru cevap: D
216.Önce hematürisi, sonra ağrısı olan hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi
düşünülmelidir?
A) Üriner sistem taşı B) Üriner sistem travması C) Üriner sistem enfeksiyonu D)
Üriner sistem tümörü
E) Prostat tümörü İyi bilinen bir konuyu farklı bir açıdan sormuş... Önce ağrı +
sonra hematüri: üriner sistem taşı Önce hematüri + sonra ağrı : Üriner sistem taşı
Ağrısız pıgtılı hematüri: Mesane kanseri
Doğru cevap: D
108
217.Testis tümörlü bir hastada AFP yüksekliği hangi tümörden
uzaklaştırır?
A) Seminoma B) Teratoma C) Teratokarsinoma D) Embriyonel karsinom
E) Yolk salk tümörü
Testis tümörlerinde AFP ve HCG’ yi yükseltenler iyi bilmeliyiz.
Testis kanserinin histolojik tiplerinde tümör belirteçlerinin artışı (%)
hCG (%) AFP (%)
Seminom 7 0
Teratom 25 38
Teratokarsinom 57 64
Embriyonal karsinom 60 70
Koriyokarsinom 100 0
Doğru cevap: A
218.Transüretra| cerrahi sonrası gelişen TUR sendromu ve en sık komplikasyonu
aşağıdakilerden hangisinde birlikte doğru verilmiştir?
A) Metobolik asidoz— retrograd ejakulasyon B) Metanbolik alkoloz— impotans C)
Hipernatremi— inkontinans D) Hiponatremi — retrograd ejakülasyon E) Hiperkloremi —
inkontinans
İki bilgi aynı soruda sorulmuş.....
TUR sendormu: Özellikle süresi uzayan TUR ameliyatlarında risk artar. Bu durum bir
dilusyonel hiponatremi tablosudur. Hastalarda bilinç bulanıklığı ve halüsinasyona
yolaçabilir.
Komplikasyonları: Bu ameliyatta % 70—80'Iere varan oranda retrograd ejakülasyon
görülür. Diğer komplikasyonlar çok daha nadir görülür.
Doğru cevap: D
219.Doğumundan sonra göbeğinden idrar gelen yenidoğanda
aşağıdakilerden hangisi ilk olarak akla gelmelidir?
A) Ekstrofı vezika B) Hipospadias C) Mesane divertikülü D) Umblikal sinüs
E) Patent urakus
İlginç bir vaka sorusu...
Urakus kanal artıkları:
- Urakus kanalı, intrauterin dönemin başlangıcında allantois kesesi ile
mesane arasında bağlantı sağlayan bir yapıdır. . Urakal divertikül: Kanalın
proksimal (mesane) tarafı açık. - Urakal kist: Kanalın her iki ucu kapalı fakat
ortada kistik yapı oluşmuş. - Urakal sinüs: Kanalın distali (göbek) tarafı açık. -
Patent urakus: Urakal kanal tamamen açık. Içinden idrar gelebilir
Doğru cevap: E
109
Küçüksu—JunVAKA—soıtRı— ,
', no,,
220.Ektopik böbrek en sık nerede yerleşir?
A) Retroperitoneal B) Vaso abdominal C) Subaortik D) Pelvis
E) Umblikal
Teorik bilgi isteyen bir soru...
Ektopik böbrek: Fetusun böbreği, renal fossa denilen, normal bulunması gereken
yerin dışındadır. Böbrek en sık ( % 55 ) pelvis boşluğunda bulunur. Ayrıca karşı
böbreğe yapışık veya bel bölgesine yapışık durumda bulunabilir. Görülme sıklığı
1I1200 gebeliktir.
Pelvik böbrek: Böbreğin pelvis boşluğu içinde bulunduğu duruma verilen addır.
Gerçek görülme sıklığı bilinmemektedir. Çünkü pelvik böbreği olanların büyük kısmı
asemptomatiktir yani şikâyetleri yoktur. Bunlarda tanı böbreküstü bezinin
görülmesine rağmen, böbreğin görülmamesi ile konur.
Doğru cevap: D
221.Son iki haftadır evden dışarı çıkmayan 36 yaşındaki erkek hasta kendini
öldürmesi gerektiğini, ancak bu şekide eşini tekrar görebileceğini söyleyen sesler
duyduğunu ifade ediyor. Nörolojik muayenesinde bilinç açık, oryante koopere
görünümde, öz bakımı normal olarak tespit ediliyor ve demans izlenmiyor.
Yukarıdaki hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Paranoid şizofreni B) Şizofreniform bozukluk C) Psikotik depresyon D) Kısa
psikotik bozukluk
E) Postravmatik stres bozukluğu
Psikozlann alt gruplannı ayırmayı amaçlayan güzel bir soru Hastada travmatik bir
olay sonrası duysal halisünasyonlar gelişiyor. Anhedoni tanımlanmadığı için
psikotik depresyon olamaz. Posttravmatik stres bozukluğunda flashback’ler ile
travmatik olay tekrar tekrar yaşanır ancak gerçek hayat ile olan bağ kopmamıştır
halüsinasyon beklenmez. Paranoid şizofreni demek için semptomların en az 6 aydır
sürmesi gerekirdi. Şizofreniform bozuklukta semptomların en az 1 ay olmalı ancak 6
aydan kısa sürmelidir.
PSİKOTİK HASTALIKLAR
1. ŞİZOFRENİ 2. ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
- En az 1 ay , ancak 6 aydan kısa süren şizofreni 3. ŞİZOAFEKTİF BOZUKLUK 4.
SANRILI BOZUKLUK
- Önde gelen semptomun hezeyan olduğu psikiyatrik bozukluk 5. KISA PSİKOTİK
BOZUKLUK
- En az 1 gün ancak 1 aydan kısa süren psikotik bozukluk 6. PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK
BOZUKLUK
' Hastanın psikotik semptomlarının uzun süreli başka bir psikotik
bozukluğu olan kişi ile ilişkisinden sonra gelişmesi 7. GENEL TIBBİ DURUMA BAĞLI
PSİKOTİK BOZUKLUK
- Sağ parietal lob lezyonları - Temporal lob epilepsisi -) koku halüsinasyonları 8.
MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI PSİKOTİK BOZUKLUK
' Deliryum sırasındakiler DEĞİL
Doğru cevap: D
222.Akut psikotik bozukluk nedeniyle haloperidol ile tedavi edilen 33 yaşındaki
erkek hasta acil servise kas kasılmaları, titreme ve ateş şikâyetleri ile
getiriliyor. Fizik muayenede bilinç bulanık, kas tonüsü artmış olarak tespit
ediliyor ve vücut ısısı 38,500 ölçülüyor. Biyokimya analizinde kreatin fosfokinaz
seviyesi normalin 7 katı yüksek bulunuyor.
Yukarıdaki hastada öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Antipsikotiğin kesilmesi B) Dantrolen sodyum vermek C) Antikonvülzan vermek D)
Antipretik vermek
E) İntravenöz hidrasyon
Malign nöroleptik sendroma yaklaşım ile ilgili bir soru...
Hasta haloperidon sonrası malign nöroleptik sendroma giriyor tedavide öncelikle
ilaç kesilmelidir. Nöroleptik malign sendrom: Otonomik disfonksiyon (terleme,
taşikardi, kan basıncı değişiklikleri), hipertermi, rijidite, bilinç bulanıklığı,
myoglobinemi ile karakterizedir. CPK artar. %1 hastada görülür. %10 fataldir.
Tedavide antipsikotik ilaç kesilir. Dantrolen kullanılır ayrıca bromokriptin
uygulanabilir.
Doğru cevap: A
223.Üç yıldır birbirini takip eden hafif depresyon ve hipomani epizotlarının
izlendiği, sosyal işlev kaybının belirgin olmadığı duygulanım bozukluğu
A) Bipolar || bozukluk B) Bipolar ! bozukluk C) Distimi D) Hızlı döngülü bipolar
bozukluk
E) Siklotimi
Duygulanım bozuklukları ile ilgili detay bilgi gerektiren bir soru....
Distimi sinsi başlangıçlı hafif depresif tablodur hastada sosyal işlev kaybı
belirgin değildir, çökkün duygu durumun en az 2 yıldır olması gereklidir.
Siklotimide hipomanik ve depresif epizotlar birbirini izler yine semptomlar en az 2
yıldır bulunması gerekir.
Bipolar bozukluk tipleri:
- Bipolar l bozukluk: Manik epizod + depresif epizodlar vardır. Tanı için tek
manik epizod yeterli. - Bipolar II bozukluk: Major depresyon + hipomanik epizodlar.
' Hızlı döngülü bipolar bozukluk: Yılda 4’ten fazla epizod olmasıdır. - Siklotimik
bozukluk: Hafif depresyon + hipomanik epizodlar birbirini izler.
Bipolar II'nin hafif formu diye de bilinir.
Doğru cevap: E
224.Bir yıldır uykusuzluk, taşikardi, ağız kuruluğu ve her an bir şey olacak hissi
ile belirgin kaygı hisseden hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Obsesif kompulsif bozukluk B) Panik atak C) Hipokondriazis D) Yaygın anksiyete
bozukluğu E) Somatizasyon bozukluğu
Babaanne sendromunun vaka sorusu hali:-)
Bu tür hastalarda spesifik bir olay ya da objeye karşı değil her an hazır bekleyen
kaygı mevcuttur. Her an kötü bir şeyler olacak hisi ile zihinleri meşguldür.
“'I
112
Anksiyete bozuklukları Anksiyete bozukluklarında genel olarak GABA azalmış,
seratonin ve nörepinefrin düzeyi artmıştır. Anatomik olarak locus ceruleus, raphe
nükleusu ve temporal-frontal serebral kortekste problem vardır. — Kadınlarda
sıktır. - Genel semptomlar: 'l'ıtreme, sırt—baş ağrısı. solunum zorluğu.
hipewentilaşyon, otonomik hiperaktivite (taşikardi, terleme, llushing. diyare,
kserostomi) yutkunma güçlü (globus
histerikus)dur. '
1) Panik bozukluğu: Spontan panik ataklarıyla karakterizedir. Agarofobili olabilir.
% 50 hastada mitral valv prolapsusu vardır. Sodyum laktat atakları provoke eder.
Kalıtım oldukça önemlidir. Nöbetler genelde haftada 2 kez gelir ve 30 dak. sürer.
Kişinin savunma mekanizması regresyondur. Tedavide en etkili ajan imipramindir.
Bilişsel ve sistemik desensitizasyon yapılabilir. 2) Obsesif Kompulsif bozukluk:
Önlenemeyen düşünce (obsesyon) ve bu düşünceyi azaltmak için yapılan zihinsel veya
bedensel hareketlerle (kompulsiyon) karakterizedir. EEG anormallikleri vardır. En
sık kontrolcü ve temizlik düşkünü tipleri görülür. Kişinin savunma mekanizması
yapıp bozma. yalıtına ve karşıt tepki kunnadır. En etkili tedavi klomipramindir
ancak dozu depresyon için kullanılan dozdan daha yüksektir. 3) Özgül fobi: Bir
nesne (köpek) veya durumdan (yükseklik) mantıkdışı korku ve kaçınma ile
karakterizedir. Anksiyete korkulan şeyle karşılaşınca olur. Agorofobi (açık
alanlarda bulunmaktan korkma) ve klostrofobi (kapalı alandan korkma) tipik
örnekleridir. Savunma mekanizmaları yer değiştirme ve yansıtrnadır. 4) Sosyal fobi:
Sosyal durumlardan mantık dışı korku ve kaçınma ile karakterizedir. Fobide en
etkili tedavi sistemik desensitizasyondur. Ilaçlardan en etkili olanlar MAO
inhibitörleri ve propranaloldur. 5) Yaygın anksiyete bozukluğu: Her zaman bir şey
olacak korkusu vardır. En az bir ay süreli kronik yaygın anksiyete vardır. Sempatik
parasempatik semptomlar ve insomnia vardır. Tedavide benzodiazepinler kullanılır.
6) Posttravmatik stress bozukluğu: Şiddetli psikolojik veya liziksel travmadan
sonra gelişir. Olay düşüncelerle tekrar tekrar yaşanır. En az semptomlar bir ay
sürmelidir. Daha az sürerse akut stress bozukluğudur. Içine kapanma görülebilir.
Savunma mekanizmaları regresyon, bastırma, yadsıma ve yapıp bozmadır. Tedavide
psikoterapi ve antidepresanlar kullanılır.
|D:13i 048 Doğru cevap: D
225.Etrafındaki insaların her an kendine zarar verebileceğini düşünen ve bu nedenle
sürekli dikkatli davranan hastada izlenen kişilik bozukluğu
A) Şizotipal B) Borderline C) Şizoid D) Antisosyal
E) Paranoid
Kişilik bozukluklarından soru beklenebilir...
Kişilik bozukluğu Temel inanış
Incinebilirim Üzerime Paranoid Insanlar olası Dikkatli olma Narsisistik Ben özelim
Önemini abartma Histrionik Rol
Hata Mükemmelcilik Anti- Kandırılabilecek insanlar vardır Saldırı
Benim bir olmalı
Doğru cevap: E
226.Majör depresif dönem tanısı koymak için aşağıdaki klinik belirtilerden
hangisi mutlaka bulunmalıdır? A) Uykusuzluk B) İlgi-istek kaybı C) İrritabilite D)
Benlik değerinde azalma
E) Cinsel istekte azalma
& DSM-IV—TR ye göre majör depresyon tanı kriterleri
1. İki haftalık dönemde aşağıdaki 9 semptomdan en az 5 tanesi olacak
- En az bir semptom depresif duygudurum ya da ilgi kaybı (zevk
alamama) olmalı
. Gün boyu süren depresif duygu durum . Gün boyu süren ilgide azalma ve zevk
alamama . Kilo alma ya da verme (kilonun % 5'i) . Her gün az uyuma ya da çok uyuma
Her gün piskomotor ajitasyon ya da retardasyon . Her gün yorgunluk bitkinlik,
enerji kaybı . Her gün değersizlik, uygun olmayan suçluluk duygusu . Her gün
düşünce ve dikkatin bir konu üzerinde yoğunlaşmasında
azalma ’ 9. Tekrarlayan ölüm, intihar düşünceleri 2. Şikâyetler toplumsal mesleki
anlamda bozulmaya neden olmalı 3. Madde kullanımına bağlı olmamalı 4. Bu semptomlar
Yas Ia daha iyi açıklanamaz
oosıaspı-ıawmh-
Doğru cevap: B
227.E|Ii yaşındaki erkek hastanın öyküsünden; megalomanik düşünceler, psikomotor
aktivite artışı ve uyku ihtiyacında azalma belirtileri ile daha önce üç kez
hastaneye yatırıldığı öğreniliyor. Bu hastalık dönemleri dışında ve psikomotor
aktivitesi normalken iki kere 1 — 2 ay devam eden paranoid sanrıları ve işitsel
halüsinasyonları olduğu belirleniyor.
A) Psikotik özellikli duygudurum bozukluğu B) Bipolarduygudurum bozukluğu C)
Şizofreni D) Sanrısal bozukluk E) Şizoafektif bozukluk
Vaka mani ve şizofreni anlatıyor.... ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK
- Şizoaffektif bozuklukta hem şizofreni, hem de affektif bozukluk
(duygudurum bozukluğu) özellikleri vardır. - Yaşam boyu prevalansı %0,5 — 0,8
arasındadır. Şizoaffektif bozukluk bulgu ve belirtileri şizofreni. manik epizotlar
ve depresif bozuklukların bulgu ve belirtilerinin hepsini kapsar. - Şizoaffektif
bozukluğu olan hastalar arasında intihar insidansı en az %10' dur. Şizoaffektif
bozukluk için önemli tedavi yöntemleri hospitalizasyon, ilaç kullanımı ve
psikososyal girişimlerdir.
Doğru cevap: E
113
'KÜÇÜK—STAJLAR VAKA SORULARI
228.Aşağıdakilerden hangisi, elektrokonvülsif terapinin endikasyonlanndan biri
değildir?
A) Majör depresif epizod B) Manik epizod C) Rezidüel tip şizofreni D) Malign
nöroleptik sendrom E) Tedavi yanıtının hızlı olması gereken durumlar
Elektrokonvülsif tedavi (EKT) sorularını biraz mantık kullanarak yapabiliriz...
ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİ
Kullanım Alanları
1. Depresyon
EKT'nin birincil endikasyonu majör depresyondur. 2. Mani
IZI EKT, manik atakların tedavisinde lityum kadar, hatta daha fazla etkilidir. 3.
Şirofreni '
EKT, kronik şizofrenide etkisizdir. 4. Katatoni 5. Malign Nöroleptik Sendrom (MNS)
6. Diğer Nöro-Psikiyatrik Bozukluklar
*** EKTı distimik bozuklukta, disosiyatif bozukluklarda, hipokondriasisde,
konversiyon bozukluklarında, madde kullanım bozukluklarında ve kişilik
bozukluklarında etkili değildir. 7. Deliryum 8. Parkinson Hastalığı
IZI EKT dopaminerjik etkinliği ve antiparkinson ilaçların kan-beyin bariyerini
geçişini artırması nedeniyle Parkinson hastalığında yararlı olabilir. 9. Epilepsi
IZI EKT uygulanan hastalarda epilepsi eşiğinin ortalama % 80 oranında
yükselmesi, EKT'nin güçlü bir antikonvülsan olduğunu gösterir.
Doğru cevap: C
229.Kırk altı yaşındaki erkek hasta, 1 gün önce başlayan huzursuzluk, dikkat ve
konsantrasyon bozukluğu, zaman ile yer yöneliminde dalgalanan bozulmalar ve bedeni
üstünde dolaşan böcekler görme yakınmaları ile acile getiriliyor. Öyküsünden,
yaklaşık 20 yıldır alkol kullandığı ve 5 gün önce karaciğer enzimlerinin yüksek
bulunması nedeni ile alkolü kestiği öğreniliyor.
A) Hepatik ensefalopati B) Şizofreni C) Deliryum tremens D) Panik atak
E) Bipolar bozukluk
Daha önce TUS’ta tanım olarak sorulmuş bir soru....... Deliryum tremens:
IZI Alkol kesilmesi sonucu oluşan deliryumdur. **TUS** IZI Klordiazepoksit,
Iorazepam, antipsikotikler, bol sıvı ve karbonhidratsız diyet verilir. **TU'S“
Doğru cevap: C
: 114-
230.Aşağıdaki mikroskobik ya da makroskobik değişikliklerden hangilerinin
şizofreni hastalarında görülmesi ihtimali daha yüksektir?
I. Gliozis |I. Hidrosefali |||. Dorsolateral prefrontal korteksdeki
fonksiyonlarında azalma lV. Lateral ventriküllerde genişleme V. Korteks hacminde
azalma
A)1,3,5 B)2,4 C)1,4,5 D)3,4,5
E)1,2,3,4,5
Şizofrenide anatomik değişiklikler:
1. Kortikal atroli **TUS**, 2. Lateral ve 3. ventriküllerde genişleme, 3.
Dorsolateral prefrontal korteksdeki fonksiyonlarında azalma 4. Limbik sistem ve
bazal gangliyon anormallikleri vardır.
Doğru cevap: D
231.Depresyonda beyin görüntüleme çalışmalarında hangi bölgede atrofi
saptanabilir?
A) Hipokampus B) Lokus seruleus C) Substantia nigra D) Pons
E) Sağ parietal lob
Depresyonda hipokampal atrofi % 8- 19 oranında görülür...
Doğru cevap: A
232.Tourette sendromu hangi bozukluk grubunda incelenir?
A) Şizofreni B) Duygu durum C) Yapay bozukuluk D) Tik bozukluğu
E) Disosiatif bozukluk
Tourette sendromu vaka sorusu olarak TUS'ta sorulmuştu...
' Tık bozukluğu olarak bilinir. Obsessif—kompuisif bozukluklar la ilişkilendirenler
vardır. - Tekrarlayan istemsiz hareketlerle karakterizedir. - Öksürmek. göz

kırpmak, hayvan sesleri çıkarma gibi
Doğru cevap: D
233.Psikosomatik bozuklukların konversiyon bozukluğu ile ayırıcı tanısında
aşağıdakilerden hangisi konversiyona ait değildir?
A) Belirtiler semboliktir B) Alexitimi vardır C) Label indeference vardır D) Telkin
edilebilme (Suggestiblite) vardır E) İrreversible belirtiler vardır
“5
küçük—swain VAKA'SORUtARI" , ,_ , ,
'I'I6
Hastalar tedavi verilmese tamamen iyileşirler. Hastalann az bir kısmında tekrar
konversiyon atağı görülebilir...
KONVERSİYON BOZUKLUĞU
- Sinir sistemi anatomisi ve patofizyolojisine uymayan taızda bedensel işlevlerde
bozulma vardır. - Tıpik olarak bir stresörün ardından ortaya çıkar. - Tipik
görünümü bayılmalar, kasılmalar (pseudo—nöbet), paraliziler, paresteziler, körlük
gibi yakınmalardır. - Yakınmalar düzmece değildir. - Hastada ciddi bir uzuv işlev
kaybına karşın buna uygun anksiyete/depresyon görülmez. - Bu kayıtsızlığa Ia belle
indifference (GÜZEL ALDIRMAZLIK) denir.
Doğru cevap: E
234.Günümüzde "bonzai" olarak bilinen madde asıl olarak aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Sentetik Kannabinoid (fenazepam) B) Amfetamin C) Opioid D) Uçucu madde E)
Ekstazi
Madde bağımlılığı ve Bonzai çok güncel bir konu olduğundan bilmek gerekir...
Bonzai:
- Asıl olarak sentetik kannabinoid (fenazepam) olarak bilinir. - İçine oganofosfat
vb diğer maddeler karıştırılabilir.
Ekstazi: MDMA (metilen dioksi metamfetamin) adı verilen bir amfetamin türevidir.
Uçucu maddeler:-(balirtiner ..vb.): Demiyelinizasyona yol- açarlar. Ofori,
koordinasyon bozukluğu, baş dönmesi, işitsel ve görsel halusinosyonlar.
Doğru cevap: A
235.Homisidal riskin yüksek olduğu bozukluk aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Histrionik bozukluk B) Obsessif kompulsif bozukluk C) Paronoid bozukluk D)
Konversiyon bozukluğu
E) Disosiatif bozukluk
Homisidin kelime karşılığını bilmek soruyu yapmak için yeterli...
Homisid: Başkasını öldürmek
Suicid: Kendini öldürme
Paronoid: Zarar göreceğini düşünme
Doğru cevap: C
KÜÇÜK STAJLAR VAKA sonumu
236.Aşağıdakileren hangisi nevrotik grupta yeralan pskiatrik bozukluk
değildir?
E) Konversiyon bozukluğu B) Yaygın anksite bozukluğu C) Somatizasyon bozukuluğu D)
Füg bozukluğu E) Fobik bozukluk
Psikiatride en çok hastalıkların sınıflandırması sorulmaktadır....
Füg: Disosiatif bozukluklar sınıfındadır.
N EVROZLAR
A) Anksiyete Bozuklukları:
1. Panik anksiyete 2. Obsesif kompulsif bozukluk 3. Özgül fobi 4. Sosyal fobi 5.
Yaygın anksiyete bozukluğu 6. Post—travmatik stres bozukluğu 7. Akut stres
bozukluğu
B) Somatoform Bozukluklar:
1. Somatizasyon bozukluğu
2. Konversiyon 3. Hipokondriyazis 4. Vücut dizmorfık bozukluğu 5. Ayrışmamış
somatoform bozukluk 6. Ağrı bozukluğu (Psikojenik ağrı sendromu)
Doğru cevap: D
237.Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide pozitif (eklenme) bulgularından
birisidir? A) Obsesyon B) Anksiete C) Duygusal küntlük D) Sanrı
E) Mutsuzluk
Şizofreninin en sık sorulan konusu pozitif ve negatif belirtilerdir...
Pozitif sem ptomlar:
- Dezorganizasyon (düşünce, affekt, davranış) - Sanrı (delüzyon) - Varsanı
(halüsinasyon) - Katatoniozitif belirtiler şizofrenlerde olabilen belirtilerdir...
- Negatif semptomlar: - Anhedoni (zevk almama), - Avolition (isteksizlik),
'l'l7
küçük STAJLARVAKA—SORUEARI * ,,
118 *İ
- Affektif küntleşme, **TUS** - Düşünce fakirleşmesi, - Konuşma süre ve içeriğinin
azalması, - Kendine bakımda azalma - Toplumdan kendini çekme
Doğru cevap: D
238.Amenore karşımıza aşağıdaki çıkabilir?
ruhsal bozuklukların hangisinin bir belirtisi olarak A) Konversiyon bozukluğu B)
Somatoform bozukluk C) Obsessif-kompulsif bozukluk D) Anoreksia nervosa E) Blumia
nervosa
Yeme bozuklukları TUS’ta çok sık sorulmaktadır...
- Genellikle ergenlik çağında kızlarda görülür. - Kendisini şişman hissedip diyet
yaparak ileri derecede zayıflama (yaş, boya göre standart ağırlığın % 15'inin
altında ya da beden kitle indeksinin 17.5'in altında olması), - Vücut ağırlığı ve
biçimi ile aşırı zihinsel uğraş, kilo almaktan aşırı korkma, zayıf olmayı şiddetle
aızulama ve kadınlarda amenore ile seyreden, genetik, bünyesel, psikolojik, -
Ailesel nedenlerin birlikte söz konusu olduğu nörotransmitter, nöropeptid
düzeylerinde ve nöroendokrin eksende değişikliklerin saptandığı bir bozukluktur
Doğru cevap: D
239.İşyerinde aşağıdakilerden maruziyete hangisidir?
bağlı narkotik etkisi ile bağımlılık geliştiren madde A) Radyasyon B) Trikloretilen
C) Kurşun D) Civa
E) Karbonmonokit
Trikloretilen, tiner ve halide bulunan uçucu maddedir...
diklorometan, Uçucu maddeler: benzin toluen, ve bütan n-hekzan, gibi uçucu metil
hidrokarbonlardır. butil keton, trikloretilen, trikloretan, Bu maddeler ticari
olarak dört formda satılmaktadır: Yapıştırıcı ve zamklarda kullanılan uçucular;
sprey boyalar, saç spreyleri, tıraş kremi aerosollerinde itici olarak
kullanılanlar; tinerler; sıvı yakıtlar.
Doğru cevap: B
240.Travma sonrası tibia kırığı olan ve alçı tedavisi sonrası aynı ekstremitesinde
ağrı, ödem, kuru cilt, aşırı terleme gelişen hastanın çekilen direkt grafisinde
diffüz osteopeni (benekli osteoporoz) saptanmıştır.
A) Kozalji B) Nöropatik artropati C) Kompartman sendromu D) Aıteryel emboli
E) Osteokondroz
KÜÇÜK STAJLAR VAKA SORULARl
Daha önce TUS’ta refleks sempatik distrofı' ve kozalji olarak sorulan kompleks
bölgesel ağrı sendromunu bilmeliyiz....
Tip I: Kozalji (Refleks sempatik distrofi) En önemli başlatıcı olay ekstremitenin
distal bölümünü etkileyen bir travmadır (%65). Özellikle fraktür, post—cerrahi
durumlar, kontüzyonlar,
Tip II: Kozalji
Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip I semptomlarına benzemektedir. Tek farklılığı
tanı için periferik sinir yapılarında bir lezyon ve fokal defısitin mevcut olması
şartıdır. Semptom ve bulgular hasarlanan periferik sinirin innervasyon alanının
dışına da yayılmaktadır ve genellikle hasar bölgesinden uzakta ortaya çıkmaktadır.
Klinik olarak 3 döneme ayrılır
1. Dönem: Ortalama 3 ay sürer
- Lokalize yanıcı ağrı - Hiperestezi - Lokalize ödem - Kas spazmı — Hiperhidroz —
Başlangıçta sıcak ve kuru deri, — Daha sonra siyanoze soğuk ve ıslak deri — Direkt
grafi normal
2. Dönem: 3—6 ay arası
- Kan akımı azalmış, cilt soğuk — Hiperhidroz — Ağrı şiddetlenir — Ödem daha yaygın
- Kıllarda seyrelme tırnaklarda kırılganlık - Benekli osteoporoz -Artmış eklem
kısıtlılığı
3. Dönem
— Şiddeti azalmış ağrı — Kas atrofisi belirginleşir — Interfaringeal ve diğer
eklemlerde ankiloz — Fleksör tendon kontraktürleri
Tanı:
Direkt grafi: Kemik sintigrafisi Arteryel emboli ve kompartman sendromu akut
komplikasyonlardır ve arteryel yetmezlik bulguları Pain (ağrı), Pulselesness
(nabızsızlık), Pallor (solukluk), Parestezi, Paralizi eşlik eder. Nöropatik
artropati; Duysal innervasyonun bozulmasına bağlı gelişen aşırı bir osteoartrit
formudur. Tipik olarak yaşlı hastalarda ağrısız, şiş eklem görünümü ve
radyolojisinde şiddetli destruksiyon vardır.
Osteokondroz; bazı kemiklerin avasküler nekrozudur.
Doğru cevap: A
119
: —— ,,,-, KüçüK—srAaı—ARWVAKAWSGRUı—A—Rı—r
241 .Lomber bölgenin fleksiyon kapasitesi değerlendirilmek istenen hastada
aşağıdaki testlerden hangisi kullanılır?
A) Adson * B) Ober C) Finkelstein D) Yergason
E) Schober Fizik tedavideki özel testleri bilmeliyiz......
Ankilozan spondilit için Schober testi spesifik bir testtir. Adson testi
kostaklaviküler sendromda,
Ober testi fasia Iatayı değerlendirmede, Finkelstein testi DeOuervein hastalığında,
Yergason testi biceps tendinitinde kullanılır.
Doğru cevap: E
242.Aşağıdaki test metodu - hastalık eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?
A) Kostaklavikuler sendromu — Mc Murray testi B) Karpal tünel sendromu - Tınel
testi C) De Ouervain Hastalığı - Finkelstein testi D) Diz çapraz bağlar — Lachman
testi E) Ankilozan spondilit - Schoeber testi
Fizik tedavideki özel testleri bilmeliyiz...... Torasik outlet (Kostaklavikuler)
sendromu için Adson, kostaklavikuler manevra ve hiperabduksiyon testleri yapılır.
Ankilozan spondilitte fleksiyon kısıtlılığını değerlendirmek için schoeber testi
yapılır.
Finkelstain testi De Ouervain tendinitinde pozitiftir. Abd. pollicis Iongus ve ext.
pollicis brevis tendon inflamasyonunda olur.
Karpal tünel sendromunda Phalen, prayer, tinel testi yapılır. Dizde med., lat.
bağlar için varus—valgus stress testi, çapraz bağlar için La_chman ve antpost.
drawer (çekmece) testleri yapılır.
Menisküsler için Mc Murray ve Appley kompresyon testi uygulanır.
Doğru cevap: A
243.A|tı ay önce sol hemiparezi nedeniyle tedavi gören erkek hastada son 2 aydır
sol el ve kolda yanıcı ağrı ortaya çıkmıştır. Hasta, sol ön kol ve eli kaplayan
ağrı yanı sıra hafif uyaranlarla anormal ağrılı duyumlar hissetmektedir. Kolda
şişme ve terleme artışı dışında bulgu saptanmamış olup; ısı, dokunma, pozisyon,
vibrasyon duyuları ile kas gücü, derin tendon refleksleri normaldir.
Patolojik refleks saptanmayan hastada en olası tanı nedir? A) C 7 radikülopati B)
Segmental amiyotrofi C) Servikal syringomiyeli D) Posterior interosseöz nöropati
E) Kompleks bölgesel ağrı sendromu
Daha önce TUS’ta refleks sempatik distroü ve kozalji olarak sorulan kompleks
bölgesel ağn sendromunu bilmeliyiz....
Doğru cevap: E
120
244.Bel ağrısı yakınması olan hastalarda aşağıdaki durumların hangisinde
acil cerrahi operasyon endikasyonu vardır?
A) Grade 1 spondilolistezis B) Cauda equina sendromu C) L4 — L5 lateral protrüde
disk herniasyonu D) Lomber spondiloartroz
E) Spina bifida
Her an gelebilecek bir soru.....
Konus medullaris Kauda equina
T11-T12 ve T12-L1 L1-L2 ve alt seviyeler
Mesane, barsak paralizi Mesane, barsak paralizi
Ekstremite flask paralizi Ekstremite flask paralizi
Kas atrofisi Kas atrofisi
Spastisite -
Babinski pozitif -Duyusal bulgular değişken
Duyusal kayıp değişken, Perianal anestezi
Doğru cevap: B
245.Kronik yaygın sırt ve boyun ağrısı yakınmasıyla başvuran 35 yaşında bir kadın
hasta, bu ağrılarına zaman zaman ellerinde uyuşukluk hissi ve yorgunluk eklendiğini
belirtiyor. Fizik muayenede sırtta hassas noktalar bulunuyor. Laboratuvar
incelemelerinde ve çekilen radyografilerde patolojik bir bulgu saptanmıyor.
A) Polimiyalji romatika
B) Primer fıbromiyalji sendromu C) Miyozitis
D) Jeneralize osteoartrit E) Miyofasyal ağrı sendromu
Fizik tedavinin en sık hasta grubu.....
1- FİBROMİYALJİ
' Hastaların % 80-90 ! kadınlardır. ' Kronik yaygın ağrı ve muayenede hassas
noktalar ile karakterize
- Karakteristik bulguları
o Yorgunluk
Uyku bozukluğu Katı/ık Parestezi Baş ağrısı İrratabl bağırsak hastalığı Raynaud
benzeri bulgular Depresyon Anksiete ' Laboratuvarincelemesi normaldir - Sağ ve sol
olmak üzere 18 hassas noktanın 11 ’inde 4 kg şiddetinde bastırma
ile
121
' Ağrı oluşması tanı koydurur - Majör depresyon ve irratabl bağırsak sendromu ile
ilişkili - Tedavide trisiklik antidepresanlar ana ilaçtır: - İkinci seçenek ilaçlar
SSRI’Iardır.
Doğru cevap: B
246.Bir önceki soruda (245. soruda) hasta için en uygun tedavi
A) Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar B) Sulfasalazin C) Düşük doz
kortikosteroidler D) Trisiklik antidepresanlar
E) Klorokin
Doğru cevap: D
247.Yergason testi hangi tendon patolojisi için tanı koydurucudur?
A) Supraspinatus tendonu B) İnfraspinatus tendonu C) Biseps tendonu D)
Subskapularis tendonu
E) Teres minör tendonu
Fizik tedavideki özel testleri bilmeliyiz......
Yergason testi: Biseps tendiniti Speed testi: Biseps tendiniti Neer Testi:
Subakromial sıkışma sendromu Kol düşme testi: Rotator kaf yırtığı Ağrılı ark testi:
Subakromial sıkışma sendromu Mennel testi: Sakroiliak eklem muayenesi Faber testi:
Kalça eklem hareket açıklığı, osteoartrit Trandelenburg testi: Gluteus medius kası
Thomas testi: |Iiotibia| bant bozukluğu Schober testi: Vertebra fleksiyonu,
ankilozan spondilit Lachmann testi: Ön çapraz bağ McMurray testi: Menisküs
yaralanması Ön çekmece testi: Ön çapraz bağ yırtığı
Arka çekmece testi: Arka çapraz bağ yırtığı
Doğru cevap: C
248.Rotator kılıf yırtıklarında aşağıdaki testlerden hangisi pozitiftir?
A) Yergason testi B) Kol düşme testi C) Speed testi D) Ağrılı ark testi
E) Neer testi
Doğru cevap: B
249.Lachman manevrası aşağıdaki bağlardan hangisinin bütünlüğünü
değerlendirmede kullanılır? A) Ön çapraz bağ B) Arka çapraz bağ C) Medial
kollateral bağ D) Lateral kollateral bağ
E) Wrisberg bağı
Doğru cevap: A
250.Aşağıdaki testlerden hangisi dizde menisküs lezyonlarını
değerlendirmek amacıyla kullanılır?
A) Mennel testi B) McMurray testi C) Çekmece testi D) Finkelstein testi
E) Lachman testi
Doğru cevap: B
251.Subakromial sıkışma sendromunda aşağıdaki tendonlardan hangisi
etkilenir?
A) Biseps tendonu B) Subskapularis tendonu C) Teres minör tendonu D) Supraspinatus
tendonu E) İnfraspinatus tendonu
Doğru cevap: D
252.Çeşitli maddelerin deriye sürülerek, ultrason aracılığıyla penetrasyonunun
hızlandırılması temeline dayanan tedaviye ne ad verilir?
A) Faradizasyon B) Galvanizasyon C) İyontoforez D) Fonoforez
E) lndüksiyon
Günümüzde sıkça kullanılan iki yöntem vardır...
FONOFOREZ
IZI Topikal olarak uygulana ilaçların ciltten geçişini kolaylaştırmak için
ultrasonun geçişinin kullanıldığı bir yöntemdir. Kortikostreroidler en sık
kullanılan fonoforez ajanlarıdır
İYONTOFOREZ
IZI Kesintisiz doğru akım kullanılarak fızyolojik olarak aktif iyonların deri ve
mukoz membranlardan vücuda'girmesidir. IZI Elektrik yüklü elektrodun aynı yüke
sahip iyonu itmesi esasına dayanır. Fizik tedavide iyontoforez ilaçların yumuşak
dokuya doğrudan geçişi için kullanılır
Doğru cevap: D
253.Aşağıdakilerden hangisi komplike bel ağrısının özelliklerini tanımlayan
kırmızı bayraklardandır?
A) Ağrının kalçaya yayılması B) Eşlik eden duodenal ülser hikayesi C) Cinsiyetle
ilişkili risk faktörleri D) Kauda equina sendromu E) Antihipertansif ilaç kullanımı
Bel ağrısında “kırmızı bayraklar”ı bilmek lazım...

Organik patolojiler ve eşlik eden medikal problemler var ise kırmızı bayrakları
oluşturur.
123
'KüçükfsrA—JtARvKAfsoııUtARı " * "
124 —
Cauda equina sendromu Spinal fraktür Kanser veya'enfeksîyon - Abdominal aort
anevrizması - Spondilartrit
- GIS veya GÜS problemleri
Doğru cevap: D
254.Aşağıdaki hastalıkların hanigisnde FES (fonsiyonel (noromuskuler)
elektriksel stimulasyon) uygun bir tedavi seçeneğidir?
A) Peroneal paralizi
B) Spinal kord lezyonu C) Brakial pleksus lezyonu D) Ulnar nöropati E) Diyabetik
nöropati
Bu tedavi klasik bilgi SVO'Iu ile hemiplejik hastalara uygulanan tedavidir.
Bu tedavi için:
1. Üst motor nöron hasarı olmalı 2. Alt motor nöron sağlam olmalı 3. Sinir—kas
kavşağı sağlam olmalı 4. Kaslar sağlam olmalı
Doğru cevap: B
255.Spinal kord yaralanması (T6) olan bir hastada, dolum sistometrisi yapılırken
terleme, şiddetli baş ağrısı ve yüzünde "flushing" oluşuyor.
Bu hastada görülebilecek ek bulgular aşağıdakilerin hangisinde birlikte
verilmiştir?
A) Taşikardi ve hipertansiyon B) Taşikardi ve hipotansiyon C) Bradikardi ve
hipertansiyon D) Bradikardi ve hipotansiyon E) Atrial fibrilasyon ve hipotansiyon
Sunulan vaka bir “otonom disrefleksi" vakasıdır...
Otonom disrefleksi
Yaralanma seviyesi T 6 üzerinde olan hastalarda görülür. Yaralanmadan birkaç ay
sonra ortaya çıkar Kan basıncında yükselme Bradikardi Şiddetli baş ağrısı Lezyon
üst seviyesinde terleme Piloereksiyon Lezyon üst seviyesinde kızarma Görmede
bulanıklaşma Nazal konjesyon
Doğru cevap: C
256.Aşağıdakilerden hangisi "Duplay periartiriti" ile aş anlamlı olarak
kullanılmaz?
A) Omuz periartiriti B) Tietze sendromu
C) Adhesive kapsülit D) Donuk omuz
E) Skapulo humoral periartrit
Bu soruyu yapmak için hangisi farklıdır olarak okunmalı veya tietze sendromu bilmek
gerekir...
Tietze sendromu: bir veya birden çok costal kartilajın benign inflamasyoun ile
karakterizedir.
Adheziv kapsülit,
- ağrı ile başlayan ve giderek omuz ekleminin bütün yönlere olan aktif ve
pasif hareketlerinde kısıtlılığa yol açan bir sendromdur. - Yumuşak doku
kontraktürüne bağlı olarak hareket kısıtlılığı gelişir. - Omuz periartriti, donuk
omuz, skapulohumeral periartrit, Duplay periartriti
olarak da isimlendirilmiştir . ' Primer adheziv kapsülit bir neden olmaksızın
idiyopatik olarak eklem
hareket kısıtlılığı ile ortaya çıkar. - Sekonder olarak ise bazı predispozan
faktörleri takiben veya bazı
hastalıklarla birlikte oluşur.
- Rotator kaf yırtıkları, omuz travmaları, yumuşak doku travmaları, uzamış
immobilizasyon gibi nedenlerin yanısıra, diyabetes mellitus, hipertiroidi, akciğer
hastalıkları, myokard infartüsü, servikal omurga lezyonları, serebrovasküler atak
gibi hastalıklarda görülebilir (6, 21, 22).
- Diyabetik hastalarda adheziv kapsülit insidansı %10—20 oranında, insüline
bağımlı diyabetik hastalarda ise %36 oranında bildirilmektedir
Doğru cevap: B
257.Aşağıdakilerden hangisi fibromiyalji tedavisinde birinci basamak
ilaçtır?
A) Amitriptilin B) Non—steroid antienflamatuar ilaçlar C) Parasetamol D) Kas
gevşeticiler
E) Opioidler
FTR yandal sınav sorusu....
Fantom ve fıbromiyaljide birinci basamak ilaçlar trisiklik antidepresanlardır.
Doğru cevap: A
258.Kavitasyon oluşumu, aşağıdaki terapötik fiziksel ajanlardan hangisinin
non-termal etkilerinden biridir?
A) Ultrason B) Fluidoterapi
C) Parafin banyosu D) Kısa dalga diatermi
E) Mikrodalga diatermi
Ultrason tedavisinin istemediğimiz etkisi “kavitasyon”dur...
a. Ultrason
i. Terapötik ultrason yüksek frekanslı ses enerjisi yolu ile dokuda termal etki
üretmede kullanılır. Derin dokularda (kemik ve kas ara yüzeyleri) 46 dereceyi bulan
sıcaklıklara ultrasonla kolayca ulaşılır.
KÜÇÜK STAİIIIAR’VAKA sonumııı'
126 -
ii. Ultrasonun etkileri termal ve termal olmayan etkiler olarak ikiye ayrılır.
Termal etkiler: Akustik enerji moleküler titreşime sebep olarak ısı açığa çıkarır.
' '
Termal olmayan etkiler ise kavitasyon oluşumdur; ses etki alanında gaz
kabarcıklarının oluşumudur.
Doğru cevap: A
259.Elli sekiz yaşında bir erkek hasta bel ağrısı ve sağ bacakta beş aydır devam
eden ağrı yakınmasıyla başvuruyor. Hasta, ağrısının yürümekle arttığını, 100-150 m
sonra şiddetli ağrı nedeniyle yürüyemediğini, öne eğilmekle ağrısının hafiflediğini
belirtiyor.
A) Spinal stenoz B) Disk hemisi C) Lomber spondiloz D) Vaskülit
E) Tıkayıcı arter hastalığı
Spinal stenozun tipik bulgusu “yürümekle artan ağrı” ve fleksiyonda ağnnın
azalmasıdır...
Spinal stenoz; spinal kanalın, lateral resesin ya da nöral foramenin kemik ya da
yumusak doku basısına baglı daralmıs olması seklinde tanımlanır.
Konjenital stenoz: akondroplazi ya da diger cüceliklerle birlikte görülür.
Pediküller kısa olup, spinal kanal dardır.
Kanal genisliginin normal boyutları, mid-sagital çapın 11.5 mm olması ya da kanal
alanının 1.45 cm2’den büyük olması seklinde tanımlanır. Kanal çapının 10—1 3 mm
arasında olması rölatif spinal stenoz, 10 mm'den az olması ise belirgin (absolute)
spinal stenoz olarak kabul edilir.
- En çok L3-L4 ve L4-L5 seviyesi etkilenir. - Bel agrısı ve sertlik baslangıç
sikayetleri olup zamanla belirginlesir ve
günlük yasam kalitesini etkiler.
' Spinal stenozun klasik bulgusu olan nöro'ıenik klaudikasyon altekstremitede
özellikle baldırda ağrı, uyuşma ve karıncalanma ile karakterizedir. - Hastalar
tipik olarak lomber fleksiyonda rahatlar, ekstansiyonda yakınmaları
artar. Bu artıs, lomber ekstansiyon ile kanalın daralmasına bağlıdır. - Nörojenik
klaudikasyonu olan hastalar genellikle lomber fleksiyonun arttığı, yokuş yukarı
yürüme, alışveris arabası ya da bisiklet kullanma gibi aktiviteleri daha rahat
tolere ederler.
Doğru cevap: A
260.Post-mortem bulgular ve sebeplerinin eşleştirilmesi aşağıdakilerden
hangisinde en doğru olarak verilmiştir?
I. Mumifıkasyon A. Nemli ortamda kalma Il. Maserasyon B. Kuru ortamda kalma Ill.
Saponitikasyon C. Amniyon sıvısında kalma IV. Ölü morlukları soluk renkte D. Ölüm
öncesi abondan kanama
A) lA/ lIB ! lllC ! IVD B) IB I IIC / IlID ! IVA C) lCl II DIIlIAIlVB D)
IBllIC/IIIAI IVD
E) IDI IIA/ IIIC / IVD
KÜÇÜK STAJLAR VAKA sonuwıı
Sabunlaşmada en önemli kriter cesedin su veya nemli ortamda kalması ve yağ oranın
yüksek olmasıdır....
Ölü Lekelerinin Belirginleşme Zamanı, Rengini Etkileyen Faktörler;
1- Sirkülasyondaki kanın volümü; total kan volümünü önemli miktarlarda azaltan
abondan hemorajilerde ölü lekeleri soluk renktedir, yaygın değildir. 2- Kanın sıvı
kalış süresi
3- Kandaki hemoglobin ve hemoglobinin redüksiyon düzeyi: Ölü lekelerinin rengini
belirleyen faktörlerdir. Klasik kaynaklar optimal koşullarda ölü lekelerinin
ölümden 3-6 saat sonra görülmeye başladığını yazarlar. Cesede yeni bir pozisyon
verilse artık bu pozisyona göre altta kalan vücut bölümlerinde ölü lekesi meydana
gelmeyecektir, ilk geliştiği tarafta sabit kalacaktır. Bunun yaklaşık ölümden 15—20
saat sonraki döneme rastladığı bildirilmektedir.
4. Pütrefaksiyon (Kokuşma, Çürüme):
Postmortem olarak cesetteki bakterilerin salgıladıkları proteolitik enzimler ve
diğer enzimlerin etkisiyle dokuların gazlar, Iikitler ve tuzlara dönüşmesidir.
Kokuşmanın başlama ve ilerleyişini etkileyen çeşitli faktörler vardır. 5.
Saponifikasyon (Sabunlaşma):
Nemli ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir
değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana gelir.
Nötral yağların Iipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine
dönüştüğü bu sırada kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve
magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda
erimeyen Ca ve Mg sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya uğrayan
vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından
önemlidir. Bu değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür. Meydana geldikten
sonra da yıllarca bu özelliğini koruduğu saptanmıştır.
6. Mumifikasyon (mumyalaşma):
Mumifikasyon da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır.
Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan
cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları alır. Bir kez meydana
geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz. 7. Maserasyon (salamuralaşma):
Amnion kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir.
İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik
fermantatif bir otolizdir. Postmortem pıhtı (aleka): kalp boşlukları ve büyük
damarlarda kitleler olarak bulunur. Agoni dönemi uzun süren ölümlerde postmortem
pıhtılara daha çok rastlanır. Asfiksi ölümleri ve ani ölümlerde postmoıtem pıhtıya
genellikle rastlanmaz.
Doğru cevap: D
261.Akordeon tipi yara vücudun hangi bölgesinde meydana gelir?
A) EI B) Kafa
C) Ense D) Sırt
E) Karın
Tipik bir bulgu sorulmuş.. .
127
w*'KÜÇÜKVSTAJLAR—VAKA—SORUI;ARIV—w — _,
128
Kesici-Delici (Kesici-Batıcı) Aletler ve Bu Aletlerin Vücutta Meydana Getirdiği
Yaralar
1- Yaranın ciltteki boyu ciltaltındaki derinliğinden azdır. 2- Yara dudakları
düzgündür. 3- Aletin çıkış yönünde tek kuyruk bulunabilir. 4- Yaranın ciltteki boyu
aletin namlusunun genişliğinden daha uzun olabilir. 5- Genellikle yaranın derinliği
aletin namlu uzunluğuna eşittir. Ancak yara karna isabet ederse derinliği namlu
boyundan fazla olabilir (akordiyon yaralanma).
Doğru cevap: E
262.Aşağıdakilerden hangisi ateşli silah ile intiharda bazen izlenen ölümden
sonra erken dönemde gelişen değişikliktir?
A) Sıcak sertliği B) Soğuk sertliği C) Spazm kadaverik D) Pigulistik pozisyon
E) Ölü katılığı
Teorik bir bilgi isteyen bir soru.. ..
GEÇ POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER:
1. Algor mortis (Ölü soğuması): 2. Rigor mortis (Ölü katılığı):
- Ölü katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra
tüm vücudu tutmaktadır. - Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının
geliştiğini, 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü
yazmaktadır,
3. Kadeverik Spazm:
' Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm
anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı
şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve
bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir. * ' > ' 4. Sıcak Rigoru:
- Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna
bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana gelebilir..
Bu durum ölü sertliğinden bağımsız olarak gelişir ve ancak çürüme ile çözülür.
lsının etkisi ile kaslarda belirgin bir kısalma olur. Eğer tüm vücut yanarsa, _u
ilistik _qzîs__on denilen eklemlerin gerilmesine bağlı olarak gelişen durum ortaya
çıkar,
Doğru cevapzc
263.0ptimal şartlarda ölü lekeleri postmortem ortalama kaç saat sonra
görülür?
A) 1/2 saat B) 3—6 saat C) 6—9 saat D) 8—1 0 saat
E) 15—20 saat
Teorik bilgi bilmeyi isteyen bir soru....
Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem hipostaz):
- Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt
bölümlerine doğru birikmeye başlar.
KÜÇÜK STAJLAR VAKA soııuuıııı
- Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller ve venüllerde
toplanmaya başlar. - Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek
yayılıp tüm cildi
kaplar. - Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu
bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler bölge,
gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular basıya
uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk kalacaktır - Ölü
lekeleri genellikle koyu mor renktedir. - Rengin koyuluğu kandaki redükte
hemoglobin düzeyine bağlıdır. Ölü
Lekelerinin
Belirginleşme Zamanıı Rengini Etkileyen Faktörler;
1- Sirkülasyondaki kanın volümü; total kan volümünü önemli miktarlarda azaltan
abondan hemorajilerde ölü lekeleri soluk renktedir, yaygın değildir. 2- Kanın sıvı
kalış süresi; post-mortem librinolizin konsantrasyonu yüksek olduğu müddetçe
intravasküler koagülasyon hızı yavaş olacak ve kanın vasküler sistem içinde vücudun
altta kalan bölümlerinde toplanması hızlı olacak ve ölü lekeleri çabuk
belirginleşecek, yaygın olacaktır. Ölümden yarım ile bir saat sonra çoğu cesetlerin
kanı küçük kalibreli damar duvarlarından ve seröz zarlardan salgılanan fibrinolizin
nedeniyle inkoagülabldır. 3- Kandaki hemoglobin ve hemoglobinin redüksiyon düzeyi
ölü lekelerinin
rengini belirleyen faktörlerdir. - Klasik kaynaklar optimal koşullarda ölü
lekelerinin ölümden 3-6 saat sonra görülmeye başladığını yazarlar. Ancak yalnızca
ölü lekelerinin görülür durumda olmasına dayanarak retrospektif olarak ölüm
zamanını tayin etmenin sağlıklı olmayacağı düşüncesi ağırlık kazanmıştır. - Bu
olaylar zinciri gerçekleştikten sonra cesede yeni bir pozisyon verilse artık bu
pozisyona göre altta kalan vücut bölümlerinde ölü lekesi meydana gelmeyecektir, ilk
geliştiği tarafta sabit kalacaktır. Bunun vaklasık ölümden 15—20 saat sonraki
döneme rastladığı bildirilmektedir. Passif diffüzyonla yumuşak dokuları boyayan,
seröz kavitelere geçen kan, hemoglobinin parçalanma ürünlerinin rengine göre renk
değişikliklerine uğrayacaktır.
Doğru cevap: B
264.Aşağıdaki organlardan hangisinde ölüm sonrası otoliz en çabuk
gelişir?
A) Kalp B) Pankreas C) Kas D) Uterus
E) Prostat
Teorik bilgi gerektiren bir soru....
Otoliz:
- Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle
hücrelerin karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek normal
biyokimyasal ve morfolojik yapıları bozulur. - Sürrenaller, pankreas ve mide duvarı
otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği
organ ve dokular olarak bilinmektedir
Doğru cevap: B
129
, , _ "KÜÇÜKSIAJLARVVAKA SORULARI
1.39 .
265.Ateşli silah yaralanmalarında görülen su tayziki belirtisinin meydana
gelmesinde en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Barutun miktarı ve cinsi B) Merminin kinetik enerjisi C) Merminin çapı D) Atışın
yönü E) Hedefin hareketli olup olmaması
Ateşli silah yaralanmalnnda tipik bulgular vardır....
Su Tazyiki Etkisi:
Eğer mermi çekirdeğinin kinetik enerjisi çok yüksekse ve kafa, kalp, dolu mide veya
dolu mesane gibi içi sıvı dolu kapalı organlara isabet ederse; enerji sıvılar
tarafından biranda her yöne iletilir ve tazyikin etkisi ile parçalanma meydana
gelir. Bu olaya "su tazyiki”adı verilir.
Doğru cevap: B
266.Tabanca ile vurularak ölen bir kişinin otopsisinde cildinde Hofmann maden
çukuru ismi verilen karakteristik bulgu saptanmıştır. Atış mesafesi için hangisi
söylenebilir?
A) Cilde tam temas, bitişik atış B) Tam temas olmayan bitişik atış (0 ile 2—3 cm
arası mesafe) C) Yakın mesafe atış D) Uzak mesafe atış E) 5 metreden uzak atış
Ateşli silah yaralanmalannda mesafeyi tahmin etmek önemlidir.... Mesafelerine göre
atışlar 3 grupta incelenmektedir.
1. Bitişik atış: Silah namlusunun vücuda dayanmasıyla yapılan atışlardır. Bitişik
atışta, atış sonrası oluşan karakteristik lezyon Hofmann maden çukuru ismi verilen,
namlunun vücuda değdiği yerin altında deri altına gaz birikmesi sonucu oluşan bir
lezyondur. Deri üstünde namlunun izi, vurma halkası _vegiıîiş. ,deliği_,b_u|unur.
Intihar. orijinli olgular en sık rastlanan olaylardır. 0-2 santimetre arasında
oluşan bitişiğe yakın atışlarda vurma halkası ve deri yüzeyinde barut artığı ve de
yaranın içinde lezyonlar bulunur. 2. Yakın atış: 2 santimetreden yaklaşık 15
santimetreye kadar olan mesafelerdeki atışlardır. Bu atışların tespitinde deri
üstündeki lezyonlar önem taşır. Giriş deliği, onun çevresinde vurma halkası
bulunur. Bunun da etrafında atış yapılan namludan çıkan, patlamamış barut artığı ve
islerden oluşan yanık alanı bulunur. Bunlara bakarak yaklaşık bir mesafe tespiti
yapılır. 3. Uzak atış: Özellikle tüfek ve uzun namlulu silahlarla yapılan atışlarda
görülür. bu atışlarda vücutta sadece giriş deliği, vurma halkası bulunur. deri
üstünde başka bulguya rastlanmaz.
Doğru cevap: A
267.Aşağıdakilerden hangisi asıyı bağla boğmadan ayıran temel
özelliktir? A) Bağın boyun üzet kısmında olması B) Telemin boyun eksenine paralel
olması C) Ölüm nedeni genellikle mekanik asfiksiye bağlıdır D) Vücudun ağırlığı le
solunum yolunun tıkanması ve boyun damar-sinirler—
inin tayziki E) Hyoid kemik ve troid kartilajda kırık
Mantığımızla yapabileceğimiz bir soru....
ASININ SINIFLANDIRMASI
1) VÜCUDUN DURUMUNA GÖRE:
a) Tam ası: Ayakların yere değmediği, tüm vücudun boşlukta sallanır durumda
olduğu ası. b) Yarım (tam olmayan) ası: Ayakların veya vücudun bir kısmının yer ile
temas halinde olduğu ası.

2) Ası IPİNİN BOYUNDAKİ DURUMUNA GÖRE:
a) Tipik ası: Düğümün ensede olduğu ası şeklidir. b) Atipik ası: Düğümün boynun
yanlarında ya da ön tarafında olduğu ası şeklidir. (Atipik ası tanımlaması bazı
yazarlar tarafından tam olmayan asıları nitelemek için kullanılmaktadır)
3) YÜZÜN RENGINE GÖRE:
a) Beyaz ası: Yüzün renginin soluk-beyaz olduğu ası. b) Mor ası: Yüzün renginin
koyu morumsu renkte olduğu ası. Tipik asıda, boyundaki damarların iki taraflı
olarak tamamen kapanması sonucu yüzün rengi soluk olmasına karşın, atipik asıda
boyundaki damarların iki taraflı olarak tamamen kapanmaması nedeniyle arteryel
dolaşım sürerken venöz dolaşımın durması ve böylelikle venöz staza bağlı olarak
yüzkoyu morumsu renktedir. Beyaz ası, ölümün vagal inhibisyona bağlı olarak aniden
meydana geldiği ve klasik asfıksi bulgularının oluşması için yeterli sürenin
geçmediği olgular için geçerlidir.
Doğru cevap: E
268.Ateş|i silah yaralanmalarında bitişik atış sırasında namlunun ucu deri ile
temas halinse ise gazların girişi ile vücut yüzeyi balon gibi şişer. Bu durum cilt
yüzeyini namluya doğru iter. Deri silahın namlu ucunun izi kalır.
Bu bulguya hangisi isim verilir?
A) Traje B) Silinti Halkası C) Vurma Halkası D) Stampa izi E) Maden çukuru
Ateşli silah yaralanmalarındaki bulgular önemlidir...
131
"132
Kontüzyon halkası veya vurma izi halkası: .Mermi vücuda girerken ısı ve sürtünmenin
etkisiyle ciltte bir sıyrık oluşturur. Bu sıyrık bölgesi koyu kahverengi- esmer bir
renk alır. Kontüzyon halkası giriş deliğinin hemen etrafındadır. Pıhtılaşmış kan
lekelerini kontüzyon halkasıyla karıştıMamak gerekir. Kontüzyon halkası silmekle
kaybolmaz.
Silinti şeridi halkası: Kontüzyon halkası ile giriş deliği arasında milimetre ile
ifade edilebilecek kadar dar bir alanda, mermi üzerindeki yağ, pas ve kirin
bulaşmasıyla bir zon daha oluşur.
Stampa izi Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda ciltaltına giren
gazların dokularda yaptığı genişleme ile cilt, namlu ağzına doğru itilir. Böylece
giriş deliğinin etrafında namlu ağzının şekline uyar tarzda bir iz oluşabilir.
Ekimoz: Giriş deliğinin etrafındaki ve altındaki miyoglobin ve hemoglobinler
tarafından karbonmonoksidin absorbe edilmesiyle, giriş deliği etrafında hiperemik
bir areola görülebilir. Giriş deliği ile temas halindeki kan damarlarının
harabiyeti neticesinde nadir de olsa gin'ş deliği etrafında ekimoz oluşabilir. Eğer
varsa ekimoz genellikle asimetriktir.
Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda namludan çıkan sıcak gazlar,
barut artıkları ve duman ciltaltına girer. Bu nedenle genellikle ciltte yanma,
islenme ve tatuaj görülmez. Ancak namlunun cilde sıkı bastırılmadığı durumlarda ve
namlu ile cilt arasında birkaç santimetre bulunan bitişiğe yakın atışlarda,
namlunun geri tepmesi sırasında bu is ve gazların bir kısmı ciltten etrafa yayılıp
hemen giriş deliği etrafında az miktardada olsa yanık ve islenme yapabilirler.
Cilde bitişik olarak yapılan atışlarda ciltaltına giren sıcak gazların yumuşak
dokuyu etrafa itmesiyle ciltaltında bir boşluk oluşur. Bu boşluğa “Maden Boşluğu"
ismi verilir. Maden boşluğunda yanmış ve yanmamış barut artıkları bulunur. Ayrıca
alevin meydana getirdiği yanık ve duman isinin boyamasıyla ciltaltındaki doku ve
kaslar siyah, lime lime görünümdedir.
Birkaç santimetreye kadar olan mesafelerden yapılan atışlarda genellikle kıllarda
kavrulma şeklinde yanık görülür. Eğer kıllarda böyle bir yanık olmazsa; keratinin
alev etkisiyle eriyip tekrardan küçük bir damlacık şeklinde katılaşması sonucu
kıllarda bir araya toplanma görülebilir.
Yakın mesafeden yapılan atışlarda, akkor halindeki yanmış barut taneciklerin
yaptığı küçük yanıklar ile yanmamış barut artıkları giriş deliğinin etrafında
ciltte dövme gibi bir iz oluştururlar. Buna tatua'ı denir.
Doğru cevap: D
269.Karbonmonoksit zehirlenmesine bağlı ölümlerde görülen ölü lekeleri hangi
renktedir?
A) Yayla kirazı kırmızısı (açık kırmızı) B) Menekşe rengi C) Mavi D) Çikolata rengi
E) Siyah
Adli Tıp’ta en önemli başlıklardan birisi...
Ölü lekeleri (Livor mortis):
lîl Damar duvarının geçirgenliği bozulunca hemolize kan bir süre sonra pasif
difüzyonla damar dışına çıkar ve çevre dokuları boyar. IZI Ölü lekelerinin rengi
kan volümünden etkilenir.
KÜÇÜK STAJLAR VAKA soııuı'Aııı
IZI Ölü lekelerinin ölümden ortalama 3-6 saat sonra başladığı ve 12 saate
maksimuma ulaştığı görülür. IZI Genellikle kovu mor renkte olmakla birlikte ölüm
durumuna göre
değişebilmektedir. - Donarak ölümlerde ve akut siyanür intoksikasyonlarında koyu
pembedir. - CO intoksikasyonlarında açık kırmızı renktedir. - Klorat
intoksikasyonlarında koyu kahve renktedir. IZI Cesedin duruşuna göre ölü
lekelerinin yeri değişir. Örneğin sırt üstü yatan bir cesedde basıya uğrayan
skapüler alan ve gluteal bölgelerde kapillerler dolmayacak ve bu bölümler soluk
kalacaktır. lZl Masif hemorajilerde ölü lekeleri soluk iken, konjestif kap
yetmelizliği gibi
periferde kanın göllendiği durumlarda ölü lekeleri daha koyudur. IZI Cesedin
pozisyonu değiştirilince bası bölgesi değişir ve o bölgelerde de ölü lekeleri
oluşabilir. Ancak bunun için eşik zaman 15-20 saattir ve bu zamandan sonra ölü
lekelerinin yeri değişmez.
A) B)
Doğru cevap: A
270.Akciğerin BT incelemesinde kontrast kullanımı ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Pulmoner arter embolisini araştırmak B) Atelektatik segmenti tümör dokusundan
ayırt etmek C) AVM düşünülen akciğer lezyonlarını saptamak D) Parankimal
hastalıkların aktivitesinin araştırılması E) Hiler Ienfadenopatilerin
değerlendirilmesi
Tümör ve damar görmek istiyorsak kontras kullanabiliriz....
TORAKS BT ENDİKASYONLARI
Temel işlevi röntgende üst üste düşme ve yetersiz kontrast çözünürlüğünden
kaynaklanan sınırlamaları aşmaktır. Günümüzde çok kesitli spiral BT (ÇKBT) ile bir
nefes tutumu ile blok şekilde taramalar yapılabilir
İV iyotlu kontrast madde endikasyonları;
1) Arteriovenöz malformasyon 2) Akciğer nodüllerinde karakterizasyon için 3)
Atelektazi—tümör ayırımı 4) Pulmoner tromboemboli araştırılması
133
,, KÜÇÜK STAJLARV VAKA SORULARI
5) Akciğer kanserinden hiler lenfadenopatinin ayırt edilmesi 6) Mediasten kitleleri
7)Aorta anevrizması. diseksiyonu ya da travması 8) Koroner anjiyo BT incelemesi
Doğru cevap D seçeneği: Slogan şu; kitle görmek istiyorsan, damar görmek istiyor-
san kontrast vereceksin.
271.İskemik inme etiyolojisi için aşağıda kullanılan görüntüleme yöntemlerinden
hangisi en erken bulgu verir?
A) Bilgisayarlı tomografı B) Pozitron emisyon tomografisi C) Doppler ultrasonografi
D) Diffüzyon manyetik rezonans E) Transkranyal ultrasonografi
Detay bilgi isteyen orta derece zorlukta soru.
Kranyal BT, inmede etiyolojide öncelikle istenmesi gereken tetkiktir. Hemorajik mi
değil mi ayırımının yapılmasını sağlar.
Kontrast çözünürlüğü en yüksek görünütüleme olan manyetik rezonans (MR)
görüntüleme, iskemik inmede en erken bulgu veren görüntüleme yöntemidir. Diffüzyon
MR en erken iskemi bulgusu veren görüntüleme yöntemidir.
Doğru cevap: D
KÜÇÜK STAJLAR’DA ÖNEMLİ BİLGİLER
NÖROLOJİ - NÖROŞİRURJİ
Lumbal ponksiyon en sık... L3-L4 aralığından yapılır. Lumbal intrakranial ponksiyon
kitle varlığıdır
kontrendike olduğu durum...
Lumbal ponksiyonun en sık komplikasyonu...Baş ağrısı BOS sıvısında Proteini
artıranlar
Menenjitler Kanlı BOS (subaraknoid ve intraventrikuler kanama) Medulla Spinalis
basısı Guillain—barre sendromu Diabetik radikulonoropati Miksödem BOS sıvısında
proteini azaltanlar
- BOS sızıntısı ve BOS fistülü - Psödotümor serebri Norolojide ilk tercih yöntem...
Bilgisayarlı Tomografi Günümüzde direk grafinin norolojide kullanımı çok
sınırlıdır. Vücudunun hastada lezyon... bir parçasını Sağ hemisfer tanımayan
parietal inkar lob
eden
İhmal lezyon... ve Sağ sol hemisfer hemipleji parietal ile başvuran lob
hastada
Afazi tipi Konuşma Anlama Tekrarlama Broca Akıcı değil Korunmuş bozulmuş Wernıcke .
anlamsız Akıcı ama Bozulmuş yok
İletim Akıcı Korunmuş Yok Transkortikal motor Akıcı degıl ... Iyı - . Korunmuş
. Transkorıtıkal sensorya Akıcı Bozulmuş
gibi) (Wernicke Korunmuş Anomik (amnestik) İzole bulma kelime
güçlüğü Normal Normal Global Akıcı değil Bozulmuş Yok
ortaya Daha çok çıkan parietotemporal afazi... Anomik afazi
bölge tümörlerinde
Birinci Spastisite, motor DTR nöron artar,yüzeyel hasarı bulgusu refleksler
olanlar... azalır, patolojik refleks (babinski—klonus +)
İkinci Fasikülasyon,atrofi, motor nöron DTR hasarı azalır, patolojik bulgusu
olan... refleks yoktur. Nervus hipoglossus felçinde
fasikulasyon Santral felç (supranükleer yok -+ lezyon karşı lezyon) tarafta
—> Atrotî,
- Atrofi Periferik ve (intra fasikulasyon ve infra var nüklear) —> lezyon felç aynı
—>
tarafta Baş ağrısı üretmeyen yer... beyin parankimi ağrısızdır Gerilim tipi baş
ağrısından sonra en sık baş ağrısı... Migren Yatınce düzelen, ayakta artan baş
ağrısı...
- Lumbal ponksiyon ağrısı ' İntrakranial hipotansiyon ağrısı Çene hareketleri ile
artan tek taraflı ağrı... Temporal arterit 70 Temporal yaş üzerinde arterit
en sık optik nevrit nedeni...
Tüm yaşlarda optik nevritin en sık nedeni... Multipl skleroz Sabahları ağrısı...
İntrakranial _en fazla olup, kitle
gün içinde azalan baş
Trigeminal MR, vb... tüm nevraljide laboratuvar laboratuvar normaldir.
nasıldır... BT,
Trigeminal nevralji tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç. . . Karbamazepin En sık
görülen migren tipi... Aurasız migren Klasik aura (skintilasyon migrende görülen
skotomu en —> patagnomoniktir)
sık aura... Visuel
Tam yapan körlük, migren... vertigo, Baziller ataksi, migren
dizartri, tinnitus
Midriazis, ptozis, diplopi yapan migren... Oftalmoplejik migren Migren ilaç. . .
proflaksisinde Propranolol ve öncelikle amitriptilin
ilk tercih edilecek
Akut migren atağında ilk tercih... Parasetamal, sonra diğer NSAI'ler Migren
reseptör akut agonistleri ağrısında —> sumatriptan en ideal ilaç... vb.
Seratonin
Gebelikte reseptör agonistleri kullanılamayan —> sumatriptan migren ilacı... vb.
Seratonin
Migren fibrozis yapan tedavisinde ilaç... Metiserjid
kullanılıp retroperitoneal
Erkek, baş ağrısı... tek taraflı, küme baş göz ağrısı
yaşarması ile karakterize
Küme oksijen, ağrısında sumatriptan, akut steroid
dönemde ilk tercihler... Saf
Kadın, küme benzeri baş ağrısı, (göz yaşarması, tek taraflı,rinore). . .
paroksismal hemîkrania İndometazinle dramatik düzelen baş ağrısı... paroksismal
hemikrania Miyozis, pitozis, anhidrozis, enoftalmi ile karakterize hastalık...
Horner sendromu Horner sendromu hangi anatominin hasarında olur. .. sempatik yolda
blokajla oluşur Akut gelişen boyun ve yüz ağrısı ve horner sendromu. . . karotis
diseksiyonu düşündürmelidir Horner sendromuna eşlik eden küme tipi başağrısı._. .
Paratrigeminal sendrom Epileptik cry— vokalizasyonla ile karakterize epilepsi
tipi... Tonik-klonik epilepsi EEG'de 3 cyc/sn diken dalga deşarjlı epilepsi...
Absans Absans epilepside olmayan. . . Mental retardasyon yok Hipsartimlerle
karakterize epilepsi... West sendromu Tedavide tek doz ACTH verilen epilepsi. . .
West sendromu Yavaşlamış zemin aktivitesi < 3 diken dalga olan epilepsi. . .
Lennox-gestaut sendromu Bilinç açık, yer değiştiren bulgularla karakterize
epilepsi. .. Basit parsiyel nöbetler Erişkinlerde en sık görülen epilepsi tipi...
Kompleks parsiyel epilepsi Bilinç kaybı, otomatizma (otomatik hareketlerle
karakterize) epilepsi... Kompleks parsiyel epilepsi Gebede ilk tercih epilepsi
ilacı... Lamotrijin Pelerin tarzında ağrı-ısı duyusu kaybı, diğer duyular korunmuş-
disosiye duyu kaybı... Sirengomyeli Sire'ng'dmyeliye eşlik ' eden... Dandy—”Walker
sendromu Amorazis fugax, karşı taraf hemiparezi... A. karotis interna tıkanıklığı
Karşı taraf alt ekstremitede güçsüzlük, sfinkter : kusuru. .. Anterior serebral
arter Sağ kolda güçsüzlük ve afazi. .. Sol orta serebral arter tıkanıklığı Sol
kolda güçsüzlük ve İHMAL... Sağ orta serebral arter tıkanıklığı Subklavian çalma
sendromunda tıkanan arter... Subklavian arterdir. Posterior inferior serebellar
arter — PICA - tıkanıklığı. . . Lateral Medul lar Sendromu:WaIIenberg sendromuna
yol açar PİCA tıkanıklığında etkilenmeyen anatomik yapı. . . Kortikospinal yol
Lateral medullar sendromda olmayan bulgular... Spastiste, DTR artışı, babinski (+)
olmaz Locked-in sendromunda etkilenen anatomileri... Bilateral kortikospinal yol,
bilateral pons, bilateral kortikobulber yol hasarı, 136
Posterior serebral arter ve superior sereballar arter arasından geçen sinir... S.CN
— okulomotor sinir geçer Aynı taraf ataksi, dissinerji, dismetri, tremor, disartri,
ataksi, tonus bozukluğu... Serebellar sendrom Midriazis ve kontralateral
hemileji... Posterior serebral arter tıkanıklığı düşündürür. 3, 4, 5, 6. kraniyal
sinir paralizisi + myozis olan hastada lezyon nerdedir... Kavernöz sinüs sendromu
(ağrılı abducens felci var) Kavernöz sinüs sendromunda myozis sebebi... Karotis
interna etrafındaki Sempatikler Bir gözde optik atrofi, diğer gözde papil ödem
varsa. . . Foster-kenedy sendromu düşülmeli Yukarı bakış paralizisi, göz kapağında
retraksiyon, anizokori ve yukarı bakışta nistagmus. .. Perinaud sendromu (Pineal
bez tümörlerinde görülür) Posterior mediasten kitlesi yapan... Norojenik tümörler
Uyanıklık ve bilinçten sorumlu olan... ASendan retiküler aktive edici sistem -ARAS
Pin point pupilla sebebi... Opioid intoksikasyo nu,organofosfat intoksikasyonu,
pons kanaması, talamus kanaması, myotik göz damlası, nörositîliz Komada bilateral
derin hemisfer lezyonlarında solunum tipi.. . Cheyne-stokes tipi solunum Komada
norojenik hiperventilasyon. . . Mezensefalon tutulumu Komada apnöstik solunumu...
Pons tutulumu Komada ataksi (—biot) solunumu... Bulbus tutulumu Komalı hastada kötü
prognoz göstergesi solunum tipi... Ataksik Solunum Sağlıklı kişide okülovestibüler
refleks...Soğuk suda aynı r—tarafa“—deviye Sonra karşı tarafa nistagmus çıkar
Sağlıklı kişide okulovestibuler refleksde nistagmusların yönü...Soğuk suda karşı
kulağa, sıcak suda aynı kulağa doğrudur (COWS-cold opposite warm same). Genç
hastada başlayan Alzheimer... Down sendromu Alzheimer'da nörofîbriler yumaklar ilk
olarak... Hipokampusda başlar Alzheimer'ın ilk belirtisi... Yakın bellekte azalma
ve unutkanlık Alzheimer'ın tedavisinde hangi ilaç kullanılır... Antikolinesterazlar
(fizostigmin, rivastigmin, donezepil, tacrine) MR'da frontotemporal Iober atrofi,
patolojisinde arginolîlik inklüzyon cisimcikleri görülen hastalık... Pick hastalığı
(frontotemporal demans) C.D. geçişli, trinükleotid tekrarlar olan, kore ve demansın
görüldüğü hastalık... Huntington hastalığı
Alzheimerdan sonra en sık görülen demans... Vasküler demans (mulTienfarkT demans)
Vizüel halusinasyonlarla karakTerize demans... Lewy cisimcikli demans Myoklonusla
karakTerize demans... CreuTzfeId— Jakob hasTalığı OTonomik plus sendromu...
bulguların Shy—drager belirgin Sendromu
olduğu Parkinson
Serebellar ve pons Parkinson plus sendromu... bulguları OIivoponToserebeIIar ile
seyreden
aTroli Tipik olarak başın öne eğilmesi ve dopamine cevap STriaTonigraI vermeyen
dejenerasyon
Parkinson plus sendromu...
AsimeTrik eksTremiTe TuTulumu (özellikle apraksi ve KorTikobazal myoklonus)
dejenerasyon
görülen Parkinson plus sendromu. . .
TrinükleoTid Tekrarlarla seyreden hasTalıklar
- MyoTonik disTrofi - HungTingTon hasTalığı - FrajiI-X sendromu ' - Friedrich
Kenedy hasTalığı
hasTalığı
Tik hasTalığı — ToureTTe kompulsif bozukluk ve sendromu... Obsesif hiperakTiviTe-
dikkaT bozukluğu ile birlikTedir. Tik hasTalığı — ToureTTe sendromu Tedavisinde ilk
Tercih ilaç... Klonidin Friedreich aTaksisinde en Tipik bulgu... Skolyoz gelişmesi
Friedreich aTaksisinde en sık ölüm nedeni... KardiyomyopaTi Friedreich aTaksisinde
olmayan... MenTaI reTardasyon yokTur. Refsum hasTalığı. . . Serebellar aTaksi,
nöropaTi ile karakTerizedir. Huzursuz Kalkıp dolaşmakla bacak şikayeTlerin
sendromunda geçmesi
Tipik klinik...
Huzursuz Demir eksiliği bacak anemisi sendromunda ve foIaT eksikliği
eTyolojisinde...
Demyelinizan skleroz, hasTalıklar nelerdir... MulTipIe nöromyeliTis opTica, ADEM,
akuT hemorajik lökoensefaliT, PMLE, sanTral ponTirn myelinozis, Transvers myeliT)
En sık demyelinizan hasTalık... MulTip skleroz MulTipl sklerozda en sık sempTom...
Duyu5al bulgulardır MulTip sklerozda en sık plaklar. .. PerivenTrikuler beyaz
cevherde yerleşir. MulTip sklerozda en sık form... Relaps —remiTTing formdur
MulTipI yaş, PerivenTrikuler kadın, sklerozda duyusal beyaz iyi bulgular, prognoz
cevher opTik TuTulumu, kriTerIerileri... nöriT, kranial genç
nöropaTilerin varlığı
I_llluITiple sklerozda köTü prognoz kriTerIeri... Ileri yaşTa başlaması, serebellar
bulgular, moTor bulgular, sfinkTer kusuru, moTor bulgular, erkek, medulla spinalis
bulguları MulTip sklerozda ısı arTışı olduğunda demyelinizasyona nörolojik
bulgulara verilen bağlı orTaya ad... UhToff çıkan belirTisi geçici
MulTip sklerozda baş fleksiyona geTiriIince verTebradan aşağı doğru inen elekTrik
çarpması hissine verilen ad... LhermiTTe sign LhermiTTe sign hangi hasTalıklarda
görülür... SubakuT kombine dejenerasyon MulTipI skleroz Tedavisinde kullanılan
immunoTerapi. . . GIaTiramer aseTaT B12 viTamin yeTersizliğine bağlı beyin, medulla
spinalis, opTik sinir ve periferik sinirlerin eTkilendiği; eksTremiTelerde
paresTezi, yorgunluk hissi ve ağırlık yakınmaları ile seyreden hasTalık. . .
SubakuT kombine dejenerasyon HiponaTreminin hızlı düzelTilmesi ile orTaya çıkan
klinik durum... SanTral ponTin myelinozis OpTik sinir TuTulumu ve Transvers
myeliTle seyreden mulTipI skleroz varyanTı hasTalık... Devic hasTalığı
(nöromyeliTis opTika) Viral immunizasyonla orTaya çıkan, 10 yaş aITında benzer
çocuklarda hasTalık. . _ AkuT görülen dissemine mulTip ensafalomyelii skleroze
Papova hasTalık... virüsleri Progresif neden mulTifokaI olduğu lökoensefalopaTi
demyelinizan MononöropaTi hasTalıklar. . . wegener, Churg-sTrauss mulTipIekse neden
olan diabeT, poliarTer'iTis nodosa,
alerjik granulomaTozis Ayaklarda pes kavus, çekiç parmak deformiTeIerinin görüldüğü
nöropaTi. . . CharcoT—marie-Too'rh en sık hasTalığı
herediTer
Gullain—barre sendromuna ofTaImopIeji, arefleksi, aTaksi eşlik eTmesi... Miller-
üsher sendromu Gullian Barre sendromunda en sık TuTulan kraniyal sinir. . .
BiIaTeraI fasiyal parazili Guillain—barre yönTem. . . sendromunda Tanıda
AIbuminosiTolojik ayrışma
en iyi
Guillain—barre sendromunda Tanıda yeri olmayan. . . Sinir biyopsisi Diabee en sık
TuTulan kraniyal sinir... 3. kraniyal sinir (ışık refleksi korunur) Diabee en sık
TuTulan periferik sinir... N.femoralis Adson TesTinin kullanıldığı hasTalık...
Torasik ouTIeT sendromu Karpal Tünel sendromunda uygulanan TesTler... Tinel,
phalen, Ters phalen OTozomal Limb—girdle resesif disTrofısi
geçişli Tek kas hasTalığı...
Kasılan kas gevşeyemez (aksiyon myoTonisi),vakaların % 80'inde kaTarakT olan
hasTalık TesTiküler aTroiî, diabeT vardır... MyoTonik DisTrolî
137
Ragged red liflerin görüldüğü hastalık... Kearns Sayre sendromu Otoimmün
postsinaptik Ach reseptörlerine karşı antikor gelişimi olan hastalık... Myastenia
Gravis ' Myastenia Graviste en sık başlangıç semptomu. . .Tek Taraflı pitozis
(MG'de ilk bulgu) Myastenia Gravis ile birlikte olan tümör. . .Timoma Myastenia
Gravis tanısı nasıl konulur... Edrofonyum klorid (Tensilon) TesTi Myastenia
Gravisin kullanamayacağı ilaçlar... Aminoglikozitler, kinolonlar, polimiksin-B,
Tetrasiklin _ _ Presinaptik kalsiyum kanallarına karşı otoantikor oluşumu ile
karakterize hastalık... Eaton- Lambert Myastenik Sendrom Eaten-Lambert sendromu en
sık hangi malignitede görülür. .. Akciğer küçük hücreli karsinomu Eaton-Lambert
sendromu ile myastenia gravisi ayırt etmek için kullanılan Tanı yöntemi... Teklif
EMG Myastenia - Eaton Iambert sendromu ne fark var... EMG'leri farklı Myastenia'da
ardı sıra uyarımında azalan kas amplitudu - Eaten-lambert ardı sıra uyarımlarında
artan kas amplitudu Kortikospinal yol ve kortikobulber yolda hasar sonucu gelişen
klinik... Pseudobulber paralizi Sebepsiz gülme ve ağlama nöbetleri ile karakterize
hastalık... Pseudobulber paralizi ÜST ve alt motor nöron Tipi defisitin birlikte
bulunduğu hastalık. . . Amyotrofik lateral skleroz Kas fasikülasyonlarının en sık
gözlendiği hastalık. .. Amyotrofik lateral skleroz ' Amyotrofik letaral skleroz
Tedavisinde kullanılan
ilaç... Riluzol Amyotrofik letaral skleroz
- Motor nöron hastalığıdır. ' Duyu kaybı, sfinkter kusuru, eksTraokuler kas
Tutululumu OLMAZ Androjen reseptor gende geniş trinükleotid Tekrarları ile
karakterize hastalık... Kennedy sendromu (bulbospinal nöropati) Beyin apsesinin
oluşumuna neden olan en sık etken... STrepTokok Beyin cerrahisi girişimlerinden
sonra en sık beyin absesi nedeni... S. aureus Alt seviyede kontralateral ağrı ısı
duyusu kaybı ile karakterize medulla spinalis yaralanması... Brown-sequard sendromu
Derin duyunun korunmuş olması ile karakterize medulla spinalis yaralanması...
Anterior spinal sendrom Derin duyu etkilenmiş, ağrı—ısı-motor iyi olan medulla
spinalis yaralanması... Posterior spinal sendrom
138
. Üst ekstremite motor kayıp, alt ekstremiteden fazla etkilenen medulla spinalis
yaralanması... Santral kord sendromu Gebelik sırasında migren tedavisinde en uygun
ilaç... Asetaminofen Santral kord sendromu görülen hastalık... Siringomiyeli
Parkinsonizm tablosu ortaya çıkaran ilaçların bağlandığı dopamin reseptörü... DZ
Pupilla refleksinin genellikle korunduğu, III.kraniyal sinir lezyonuna yol açan
durum... Diyabetes mellitus Bir savaşta çok sayıda insanda baş ağrısı, kusma,
terleme, karında kramplar, salivasyon, miyozis ve kuwet azlığı belirtileri ortaya
çıkıyor. . . Sarin gazı kullanılmıştır Sinir biyopsisi ile tanı konulamayan
hastalık... Guillain-Barre Sendromu Tuberosklerozun karekteristik nodülleri en
sık... Periventriküler bölgededir Migren akut atak tedavisinde kullanılan
ilaçlardan hem SHT1 hemde alfa-adrenerjik agonistik etki gösteren ilaç... Ergotamin
Otosomal resesif geçişli ataksi yapan hastalık. .. Friedreich ataksisi
Tekrarlamanın korunduğu afazi...Kondüksiyon afazisi Pupillaların bilateral büyük ve
ışığa yanıtsız olduğu komada lezyon nerede...Mezensefalon lezyonu Aşağı vuran
nistagmusu saptanan bir olguda olası lezyon. . . Foramen magnumdadır Brakial
dipleji (fıçıdaki adam) sendromu... Orta ve anterior serebral arterler arası
watershed alanı etkilenmesi olur. Wernicke ensefalopatisinde en çok etkilenen
santral sinir sistemi... Talamus, hipotalamus, beyin sapı ve serebellum Myastenia
gravis'te tedavi sonrası en geç düzelen kaslar... Orbikülaris oküli 'Ju'guler
foramendeki kitle lezyonu ne yapmaz... Horner sendromu Genç yaş'grubunda görülen
KİBAS semptomları ile karakterize MS varyantı. . . Balo'nun konsantrik sklerozu
Okulomotor sinir paralizisi görülen anevrizma Iokalizasyonları... - Superior
serebellar arter - Posterior serebral arter - Baziler Tepe - Posterior kominikan
arter ' Karotid arter kavernöz porsiyonu Ağrısız ani görme kaybı, renkli görme
azalması ve optik diskte ödem... Anterior iskemik optik nöropati Wilson
hastalığının tedavisinde gastrointestinal sistemden bakır emilimini azaltan...
Çinko asetat
Beyin ölümünün tayini için yapılması zorunlu olmayan yöntem... EEG Mikrosefali
yapan hastalık... Rett sendromu Trafik izole unilateral kazası ve minör nervus kafa
hipoglossus travması sonrasında felci ile gereken. başvuran .. bir İnternal hastada
karotis öncelikle arteri diSSeksiyonu
araştırılması
Karpal tünel sendromunda uygulanan muayene... Tinel testi girdiği Adamkiewicz
aralık... arteri T10-12 aralıktan spinal korda girer.
çoğunlukla
ön Apraksi, planda myoklonus olduğu Parkinson ve asimetrik tutuluşun plus
sendromu... Kortikobazal dejenerasyon Eksternal oftalmopleji Kearns-Sayre
biyopsisinde. . ve retinitis pigmentoza sendromu tanısı alan hastanın . Ragged red
tip—1 lifler
ile kas
Elektronöromiyografide durumunda ileti incelemelerinde öncelikle iletim düşünülmesi
(EMG) bloğunun periferik saptanması gereken... sinir
Demiyelinizan patoloji Spastik fenomeninin inhibitör aktivitesinin hastalarda
nedeni... kas görülen Golgi eksitatör tendon sustalı aktivitesini organı çakı
yenmesi AIDS'li sık yol açan hastalarda hastalık... SSS'de Serebral kitle
toksoplazmozis oluşumuna en
olabilen Absans antiepileptik ve miyoklonik ilaç... nöbetleri Karbamazepin
arttırıcı etkisi
Locked-in sendromunda lezyon nerdedir... Ventral pons Vizüel demans. ..
halüsinasyon Lewy cisimcikli kardinal demans
belirti olduğu
DNA tekrar bölgesinde delesyon olan hastalık... Fasiyoskapulohumeral musküler
distrofî Konjenital paralizisi görülen fasiyal hastalık... dipleji ve Möbius
bilateral sendromu
abdusens
“Locked in" sendromunda etkilenmeyen bölge... Assendan retiküler formasyo
Siringomyeli anomaliler ile birlikte görülen gelişimsel
- - Platibazi ' Baziler invajinasyon ' Klippel—Feil anomalisi - Tip 1 Chiari
malformasyonu Kronik nörolojik böbrek komplikasyonu... yetmezliğinin Periferik en
nöropati
sık görülen
Normal görüntüsünde Basınçlı . . . Hidrosefalinin Kortikal atrofi yoktur.
MRI
En sık tromboze olan dural sinüs... Superior sagittal sinüs Santral pontin
myelinolizisle ilişkili durum... Hiponatremi
Genç seyreden istemsiz yaşta hareketle ekolali başlayan ve seyreden koprolalinin
fokal hastalık... ve vokal eşlik Gilles tiklerle ettiği de la Tourette sendromu
Down görülen sendromlu erişkin bireylerin hastalık. .. Alzheimer
beyninde
yaşlı Çene altında bir erkek palpe hasta, edilen nörolojik ağrısız kitlesi
muayenesinde olan orta
ipsilateral horner sendromu, 9 ve 10. kranyal sinir felci varsa... Karotid cisim
tümörü (glomus karotikum) Benign bulgu. pozisyonel vertigo . .Vertikal nistagmusun
tanısını desteklemeyen
varlığı Sağ elini kullanan bir hastada sağ hemisfer bulgusu... İhmal Parkinson
sendromu saptanan bir hastada, multisistem bulgu. . atrofisi tanısını . Başın
ante—fleksiyonu
öncelikle düşündüren
Optik görme kötüleştiğini nörit probleminin ifade öyküsü ediyor. ateşli olan bir Bu
olduğu durumun hasta dönemlerde gözündeki
en olası klinik hasarın açıklaması... alevlenmesine Ateş, neden var olmaktadır.
olan demyelinizan
İçe kilitlenme sendromlu bir hastanın bilinç durumu... Alert (açık) Alzheimer
patolojisinde hastalığında yer alan en nörofibriler önemli protein... yumakların
Tau proteini N. agenezisine. fascialis'in . . motor Moebius sendromu
çekirdeklerinin
Multiple anlamı taşıyan skleroz için klinik erken özellik... evrede iyi Sensoryel
prognoz
bulgular Beyin sapını posterior serebral arter ile superior serebellar arter
arasından terk eden kranial sinir. . . N.ocu|omotorius Beyin ölümü tanısı ile
uyumlu olmayan... Apne testinin negatif olması olarak Epizodik hangi küme ilaç
başağrısında birinci sırada koruyucu tercih... tedavi
Verapamil Ani kemozis, pitozis gelişen ve sağ disk ateş gözde ödemi yüksekliği,
saptanan her yöne hasta... bakış orbital kısıtlılığı, Kavernöz ödem,
sinüs trombozu Sağ Sağ göz posterior içe, aşağıya, komunikan yukarı arter bakamaz
anevrizmasında. ..
Wallenberg tümü... vestibularis Nucleus sendromunda inferior, Nucleus dorSalis
etkilenen ambiguus, vagus, çekirdeklerin Nucleus Nucleus tractus solitarius
Aşağıdakilerden özelliğidir... 3. kraniyal hangisi sinir diabetik tutulumunda
nöropatinin pupilla genellikle korunur
139
HALK SAĞLIĞI
Kişi-Yer—Zaman ile yapılan araştırma...Tanımlayıcı özelliklerine göre tanımlama
(deskriptif) araştırmalar Analitik
araştırmalar. . .
Vaka-kontrol araştırmaları,
Kohort araştırmaları,
Kesitsel araştırmalar Analitik araştırmalar içinde klinik düzeyinde en sık
başvurulanı... Vaka kontrol Hastalık yada hasta sayısından etkeni araştırdığımız
araştırma. . . vaka kontrol araştırması Tahmini rölatif riskin bulunduğu çalışma...
Vaka kontrol araştırması Taraf Vaka kontrol tutmanın en fazla olduğu araştırma...
Latent dönemi uzun, toplumda seyrek görülen hastalıklarda ideal olan araştırma...
Vaka kontrol araştırması birlikte Belirli bir incelendiği zaman kesitinde
araştırma... neden-sonuç Kesitsel ilişkisi araştırmalar Toplum taramasında
kullanılan çalışma. . . Kesitsel çalışma Prevalansın hesaplandığı araştırma...
arştırma Henüz bir hastalığa yakalanmamış “sağlam" kişilerin göre, yakalanma Kohort
Kesitsel izleme belirli sıklığının süresi bir etkenle içinde belirlendiği
karşılaşma incelenen araştırma... durumlarına hastalığa araştırmaları İnsidansın
hesaplandığı
araştırma. . . Kohort araştırması Rölatif risk ve atfedilen riskin hesaplandığı
“araştırma... KöhöF'I' araştırması' ' ' " '
Kayıtlardan Retrospektif kohort yapılan kohort araştırması... Korunabilirlik Kohort
araştırması hızının hesaplandığı araştırma... Kayıtlardan etrospektif vaka—kontrol
yapılan vaka-kontrol araştırması. . .R Kayıtlardan yapılan kesitsel araştırma. . .
Retrospektif kesitsel çalışma Prospektif çalışmanın dezavantajları... Takip süresi
deprem uzun, olması gibi pahalı, araştırmayı tek etme, Retrospektif utanma,gizleme,
Bilgiyi veren kişide kayıttaki çalışmanın hafıza bilgilerin faktörü, dezavantajları
güvenilirliği unutkanlık, ... risk Belirli altındaki süre içinde sağlam saptanan
kişi sayısına yeni vaka bölünmesiyle sayısının elde edilen ölçüt... Insidans
Hastalıkların nedenlerini (risk faktörleri, etkenler vb.) araştırma belirlemek
yöntemi-.. için Kohort en güvenilir araştırmaları gözlemsel 140
Çok analitik Kohort ayrıntılı, araştırmaları prospektif büyük araştırmalara ekip
çalışması verilen gerektiren ad... Hafıza faktörü, gibi metodolojik olduğu
araştırma selektif yöntemi... sorunlar ölüm, en Prospektif az selektif düzeyde
kohort göç araştırmaları Toplumda karşılaştıktan sık sonra görülen, hastalık latent
belirtilerinin dönemi (etkenle çıktığı ana kadar etyolojilerinin yöntem. . . geçen
süre) kısa olan araştırılmasında Prospektif kohort araştırmaları hastalıkların en
uygun tüm risk Belirli (eski altındaki bir ve kesitinde, yeni) kişi vaka sayısına
bir sayısının, toplumda bölünmesiyle aynı saptanan andaki elde edilen toplumda
ölçüt... görülme Prevelans sıklığı) (Bir hastalığın, o andaki Belirli bir süre
içinde saptanan BULAŞICI HASTALIK — hastalığa duyarlı kızamık gibi- kişi sayısına
vaka sayısının, 0 bölünmesi ile elde edilen ölçüt... Atak hızı HASTALIKLARIN için
Bağışıklık hangi bırakmayan ölçüt kullanılır... -ishal TEKRARLAYAN gibi— Epizod
boyutunu hızı BULAŞICI ölçmek Kaba ölüm hızı: meydana Aynı Bir toplumda toplumun
gelen bir toplam yıl takvim ortası ölüm nufusu yılında .. sayısı “x" Fatalıte
hastalığının . "X" hastalığı nedeniyle ölüm sayısı hızı: “X" hastalığına
yakalananların sayısı x 10 0—7 gün ölen bebek sayısı + Perinatal ölüm hızı: Canlı
dogum _ ölü sayısı doğum + olu __ sayısı __ dogum _ sayısı x 1 Toplumdaki açısından
böyütu ölüm hızı hakkında riskini çeşitli genel tam yaş, olarak
fikir’verenwölçüt... cins yansıtmayan, gruplarının Kaba ölüm ölüm saptamak Belirli
bir için hastalığın kullanılan ne kadar ölçüt... öldürücü Fatalite olduğunu hızı
yeterli Doğum ölüm hızı
öncesi olup olmadığını ve doğum sırasında gösteren sağlık ölçüt... hizmetlerinin
Perinatal lohusalık Bir yılda döneminde gebelik meydana doğum ve gelen kadın ölüm
sayısı Ana ölüm hızı: Bi yıldaki canlı doğum sayısı
x 1000 Bir toplumda ana sağlığı düzeyini en iyi yansıtan ölçüt. .. Ana ölüm hızı En
rastgele sık örnekleme kulanılan örnekleme yöntemi... Basit Homojen örnekleme
olmayan yöntemi.. . Tabakalı gruplarda örnekleme kullanılacak 70 tek 67, (en sayılı
68, küçükten 69, ise 70, dizinin en 71, büyüğe ortasındaki 72, 73 doğru ortanca
gözlemin sıralanır, değeri... değeri dizi ortanca)
x 1000
000
Veriler içinde en sık bulunan değer...Tepe değeri (mode) Kullanılan testin
tekrarlanan ölçümlerde aynı veya benzer sonucu vermesi testin hangi özelliğini
gösterir. . .Tutarlılık Testin gerçekte sağlam olanları bulma gücü... Ozgüllük
Testin gerçekte hasta olanları bulma gücü... Duyarlılık İki farklı araştırma
grubunda var-yok (1-0) şeklindeki veriyi karşılaştırmak için kullanılan yöntem. ..
Ki kare incelemesi Bir grupta 30 kişinin'üstünde, rakamsal verilerin
değerlendirildiği analiz... Bağımlı grupların karşılaştırılması Bir grupta 30
kişinin altında, rakamsal verilerin değerlendirildiği analiz. . . Wilcoxon İki
grupta 30 kişinin üstünde, rakamsal verilerin değerlendirildiği analiz yöntemi...
Bağımsız grupların karşılaştırılması İki grupta 30 kişinin altında, rakamsal
verilerin değerlendirildiği analiz yöntemi... Mann—Whitney Ugetirebildiği Bir
etkenin patolojik konakçının reaksiyonlara dokularda meydana verilen ad. .
.Patojenite Etkenin sağlam kişiye ulaşabilme ve dokulara yerleşip üreyebilme
hızı... Infektivite Etkenin insanda oluşturacağı hastalığın şiddetini
tanımlar...ViriIans olarak Bulaşıcı veri hastalıklardan toplanması ve korunmak bu
verilerin için analizine... düzenli
Sürveyans denir Sürveyansın laboratuar verileri ya da zorunlu vaka bildirimleri ile
takibine... Vakaya dayalı sürveyans denilir Sürveyansın seçilmiş gruplarda
prevalans takibine. .. Sentinel sürveyans Sürveyans verilerinin standart formlarla
belirli periyotlarla toplanması... Pasif sürveyans Sürveyans olduğu durumlarda
verilerinin telefon mevcut yada durumların kurum ziyaretleri önemli
ile toplanmasına... Aktif sürveyans denilir. Hangisi uluslar arası bildirimi
zorunlu hastalıklardandır... Çiçek, sarı humma, epidemik tifüs, veba Evrenden
çekilen bir örneklemin, çekildiği evreni temsil edip etmediğini test etmek için...
Evren oranı önemlilik testi kullanılır Hangisi tedavi hizmetleri grubunda yer
alır... Kendi kendine bakım Hangisi sağlığın birincil koruma strateji
uygulamalarından biridir. . Aşı yapmak
Temel Sağlık Hizmetleri anlayışına göre hangisi “en az bakım" kapsamında yer
almaz.. Tüm ilaçların sağlanması Kapsamda yer alanlar:
- Halkın sağlık eğitimi — Beslenme durumunun geliştirilmesi - Temiz su sağlanması
ve sanitasyon - Endemik hastalıkların kontrolü Hangisi Temel Sağlık Hizmetlerinin
örgütlenme ilkelerinden biri değildir... Dikey örgütlenme ilkesi Temel Sağlık
Hizmetlerinin örgütlenme ilkeleri:
— Kademeli hasta Sevk sisteminin işletilmesi — Hizmetlerin sürekli olması -
Toplumun sağlık hizmetine katılması - Ekip anlayışı olması Hangisi kişiye yönelik
koruyucu sağlık hizmetlerinden biri değildir... Konut sağlığı hizmetleri Koruyucu
sağlık hizmetleri: — Bağışıklama hizmetleri - Aile planlaması hizmetleri -
Kemoproıîlaksi — Seroprofilaksi Hangisi ikincil korunmaya örnek durumlardan
biridir... Asemptomatik koroner kalp hastalığı bulunan kişilerde kan kolesterol
seviyesini kontrol altında tutmak Birincil korunmanın ilk aşaması hangisidir...
Etkenin ortaya çıkışının engellenmesi Fatalitesi yüksek bir hastalık için neden-
sonuç yöntemlerin ilişkisinin incelendiği hangisinde araştırmayı taraf tutma
uygularken, (bios) olasılığı en yüksektir.. Vaka-kontrol Bir ilköğretim okulundaki
öğrencilerde obezite prevalans hızını saptamak için araştırma yöntemlerinden
hangisi kullanılmalıdır... Kesitsel Toplumun sağlık sorunlarına tanı koymak
amacıyla yapılacak kesitsel çalışmayla ilgili olarak ifadelerden hangisi
doğrudur... Taramada kullanılacak tanı yöntemlerinin duyarlılık ve seçiciliği
mümkün olduğunca yüksek olmalıdır-, Belirli bir bölgede çalışan tüm hekimleri
temsil eden bir örnek grubunda çalışma yapmak isteniyor. Pratisyen, uzman ve
öğretim üyesi gibi statü ve akademik grupların ağırlıklı olarak temsil edilmesi
hedefleniyor. Bu durumda tercih edilmesi gereken en uygun örnekleme yöntemi
hangisidir... Tabakalı örnekleme Hangisi Demografik Dönüşüm Teorisinin
özelliklerinden biri değildir... Gelişmekte olan ülkelerin nüfusu ile ilgili olması
141
Sağlıkla ilgili demografik ölçütlerden hangisi nüfus ve ekonomi ile ilgili bilgi
verir... Işsizlik oranı Turist diyaresinin en sık görülen etkeni hangisidir...
Escherichia coli Hangisi, içme ve kullanma sularının mikrobiyolojik
kontaminasyonunu saptamak amacıyla yapılan analizlerden biri değildir... Toplam
klor miktarı Yapılan analizler:
- Biyolojik oksijen ihtiyacı - Kimyasal oksijen ihtiyacı - Toplam organik karbon
miktarı — Toplam askıda katı madde miktarı Özellikle gelişmiş ülkelerde su kaynaklı
salgınların en önemli nedeni olan ve klorlamaya dirençli olan etken hangisidir...
Cryptosporidium parvum Su arıtımında kullanılan dezenfektanlar arasında tüm dünyada
en yaygın kullanılan, şebeke içinde kalıcı dezenfeksiyon sağlayabilen ve en ucuz
olan dezenfeksiyon yöntemi hangisidir... Klorlama Kırk iki yaşında bir kadın hasta
tremor, ataksi, disartri ve görme Sorunları nedeniyle sağlık ocağına başvuruyor. Bu
hastada hangisiyle olan kronik etkilenim düşünülmelidir... Civa Hangisi özellikle
yazın sıcak ve güneşli havalarda yüksek düzeylere ulaşan ikincil bir hava
kirleticisidir.. . Ozon Hangisi dış ortam hava kirliliği izlenmesinde kullanılan
kriterlerden biridir... SOZ düzeyi Sert sular, hastalıkların hangisinde azalmaya
neden olur... Kardiyovasküler sistem hastalıklarında _Suyu kaynaktan depoya taşıyan
hat hangisidir. . . Isale hattı İçme ve kullanma sularında arıtım sırasında
Cryptosporidium parvum'u en etkin şekilde arıtan aşama hangisidir... Filtrasyon
Hastalıklardan hangisi klasik pnömokonyoz , tablosu şeklinde seyretmez... Bisinozis
Klasik pnömokonyoz:
- Siderozis - Asbestozis - Şilikozis - Kömür işçisi pnömokonyozu Akciğer
hastalıklarının meydana gelmesinde önemli rol oynayan toz partiküllerinin en
tehlikeli büyüklük sınırı kaç u dur... 0.5 — 5 Püskürtme boya yapılan bir atölyede
çalışan (benzene maruz kalan) bir kişinin aralıklı sağlık muayenesinde laboratuvar
incelemelerinden hangisine gerek yoktur... İdrarda ALA ölçümü (kurşun
zehirlenmesinde kullanılır.) Günde en fazla 4 saatlik çalışma izni verilen
işyerleri için belirlenmiş olan ses düzeyi sınır değeri kaç dB dir... 88
142
“Nazal kavitede en sık kansere yol açan madde hangisidir... Talaş tozu Uluslararası
Kanser Araştırma Ajansı (IARC) sınıflamasına göre, laboratuvar ortamında ve hayvan
deneylerinde yeterli kanıt elde edilmiş, insanda kanser meydana getirmesi
bakımından yeterli epidemiyolojik kanıt bulunamamış maddeler grupların hangisinde
yer alır... Grup 2.A (muhtemel kanserojen) Aşılardan hangisi Türkiye'de
Genişletilmiş Bağışıklık Programında yer almaz... Hepatit A aşısı Hangisi toplumsal
bağışıklık eşiğini (Herd immunity) en doğru tanımlar... Hastalığın yalnızca
bağışıklanmış kişilerde önlenmesi değil, aynı zamanda hastalardan bağışık olmayan
kişilere bulaşının engellenmesi Aşılardan hangisinin uygulanması immün yetmezlikli
kişilerde tehlike yaratabilir... Kızamık aşısı Hangisi yeni görülen (emerging)
enfeksiyonlar arasında yer alır... Ebola virus enfeksiyonları Hangisi kontamine
tatlı sularda çıplak ayakla yürümek ve suyla temas etmekle bulaşabilen
hastalıklardan biridir... Şistozomiyazis Hangisi salgın veya salgın tehlikesidir...
Bir mevsimde normal kolera insidansından daha fazla olan artış olması Bağışıklama
uygulamalarından hangisi toplumda salgın olduğunda yapılır... Kolera aşısı Sağlık
Bakanlığının Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Sınıflamasında, ülke genelindeki bütün
sağlık kuruluşlarından değil, yalnızca seçilmiş olan merkezlerden bildirimi
yapılacak olan hastalıklar grupların hangisinde yer alır... C grubu 2003 Türkiye
Nüfus ve Sağlık Araştırmasına göre, Türkiye'de neonatal .ölüm hızı. binde
kaçtır. . . 17 Koruyucu çocuk sağlığı programlarından hangisi birincil düzey koruma
programı olarak görülemez. . . Fenilketonüri taramaları “Rutin aşı programına yeni
bir aşı eklenebilmesi için aşı kapsayıcılık yüzdesi en az kaç olmalıdır. .. 50Daha
önce Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşısı ile hiç aşılanmamış 8 yaşındaki bir
çocuğa primer aşılama amacıyla kaç doz ve ne sıklıkta konjuge Hib aşısı
yapılmalıdır... Ikişer ay arayla 2 doz Saç dökülmesi, kemik ağrısı, zayıflama,
dudaklarda kuruluk ve çatlama gibi belirtiler vitaminlerden hangisinin aşırı
miktarda alınmasıyla ortaya çıkar... Vitamin A Büyümenin izlenmesi için toplum
taramalarında kullanılabilen, gözlem değerinden referans grubu ortalama değerinin
çıkartılıp, referans grubun standart sapmasına bölünmesiyle elde edilen değer,
hangisidir... Z-skoru
yaşındaki Vücut ağırlığı bir kadın 78 kg, grupların boyu 1.67 hangisinde cm olan
yer 46
alır... Hafif şişman yağ Kanser alımı Türlerinden ile ilişkilidir... hangisi
Endometriyum satüre ve kanseri
hayvansal
Oral gösterilememiştir... hangisinin kontraseptif görülme İnme
kullanımıyla sıklığının hastalıklardan arttığı
amacıyla gerekli Korunmasız etkinliği yöntemlerden cinsel sağlamaz... ilişki
sonrası hangisinin Postkoital acil kontrasepsiyon uygulanması
mini hap Dünyada anne ölümlerinin bilinen en sık nedeni hangisidir... Kanama
edilemediği fikir Veri sonrasındaki eksikliği edinmek bir sağlık nedeniyle bölgede,
için hizmetlerinin hangisi doğum ana ölüm durumu öncesi kullanılmalıdır... hızının
ve hakkında doğum elde
Perinatal ölüm hızı yaş alması Bir üstü Toplumun için nüfusun kabul çok payının
edilen yaşlı % kriter toplum 10 dan fazla hangisidir... grubunda olması
yer 65
Servikal kanserde en önemli hangisidir... Human papillomavirus risk faktörü
enfeksiyonu geçirmiş olma Gerçek ifadelerden yaşamda hangisi sağlık yanlıştır...
hizmetlerine Sağlık taleple hizmetinin ilgili
fiyatı talebi etkilemez. unsurlarından Hangisi sağlık biri hizmeti değildir...
üretiminde Personel
sabit maliyet
Sabit maliyet unsurları:
- Araçlar - Malzeme - Bina — Tekrarlanmayan eğitim Hekimlere hizmetleri karşılığı
yapılan ödeme yöntemleri kalitesinin artmasına dikkate etkisi alındığında, en fazla
olan yöntem hizmet
hangisidir. .. Hizmet için ödeme Afet sonrası 600 kişinin yaşaması planlanan bir
çadır kentte en az kaç adet tuvalet hazırlanması gerekir. . .30 yapılan Huddon
müdahale matriksi, programlarını hangisinin önlenmesine değerlendirmede yönelik
kullanılır.. Kaza kontrolü Hangisi,tütün eğitimin gösterir...ÖğrenciIerin hedefler
andragojik mücadelesinde belirledikleri yaklaşımla yapılan yapıldığını amaç bir ve
doğrultusunda konuyu kendilerinin araştırması Sağlığı içerisinde geliştiren hangisi
okullar yer almaz... ile ilgili Karar programların
vericiler Urünlerinin Hakkında hangisinde 19 Mayıs 2008 Kanun tütün Zararlarının
tarihindeyürürlüğe hükümlerine ürünlerinin Onlenmesi kullanılması göre, ve giren
Kontrolü yerlerin Tütün
yasak değildir. . . Hastane bahçesi
değişikliğine Hangisi koruma stratejilerinden şiddetin yönelik önlenmesine müdahale
biri değildir... çalışmaları
yönelik Davranış birincil
maliyet Hangisi etkili diş çürüklerini yöntemdir...SuIarın önlemede florlanması
en güvenli ve
önerilen Bir toplumda optimal diş sağlığı flor açısından düzeyi içme kaç sularında
mg/Iitre olmalıdır. . .1 Sağlık yapılması hizmetlerinin planlanmasında ilk gereken
hangisidir... Toplumun sağlık gereksinimlerinin saptanması 2002 yılından sonra
yapılan mevzuat değişiklikleri sonrasında, hangisi Sağlık Bakanlığının görevleri
arasında yer alır... Ambalajlı sulara ruhsat vermek Sağlık ya da yerel
hizmetlerinde otoritelere karar devrine vericiliğin ne ad verilir... bölgesel
Devolusyon örgütlenme Ülkemizde sağlık modeli sorunlarından yoktur... Hepatit
hangisi için dikey
Dikey örgütlenme modeli:
- Ana ve çocuk sağlığı - Lepra ’ - Sıtma - Verem Bir belirlemede, toplumun
kriterlerden sağlık sorunları hangisi arasında en önemlidir... öncelik
Sıklığı Miyokart kontrol değildir... hangisini araştırması kontrol Kardiyak
enfarktüsü grubu risk planlandığında, geçiren faktörleri olarak hastalarda seçmek
açısından gruplardan doğru vaka
vaka grubuna benzer özellikler gösteren hastalar Bir araştırmada, karşılaştırma
yapılan iki grup ortalaması arasında gerçekte fark olduğu halde, bu farkın
araştırmacı tarafından bulunamamış olmasına ne ad verilir... Tip II hata Grafik ve
3. çeyrek türlerinin değerleri hangisinde birlikte ortanca, görülebilir... 1.
çeyrek Kutu grafik Hangisi yer gösteren ölçütlerden biridir... Tepe değeri
Ölçütlerden hangisi güven aralığı hesabında kullanılır. . . Standart hata ölüm
Demografik hızlarıyla__ilgi|i dönüşümün olarak 2.aşamasındaki ifadelerden doğum
hangisi ve
doğrudur... Olüm hızları azalmaya başlamıştır, doğum hızları ise hala yüksektir.
nüfustaki Bir toplumda payı 65 % yaşın 4.7 üzerindeki arasında kişilerin ise bu
toplam toplum hangi grupta tanımlanır... Olgun Nüfus piramidinin özelliklerinden
doğurganlık düzeyinin Tabanının genişliği yüksek olduğunu _
hangisi gösterir...
Şehirlerde kaynağı kurşunun en önemli çevresel etkilenim
hangisidir. . . Hava
Kapalı ortam kirleticilerinden hangisi bina yapı malzemelerinde bulunur ve akciğer
kanserine yol açar... Radon Hangisi methemoglobinemiye neden olur... Nitrat
Gürültüde 1 desibel artış, ses şiddetini kaç kat artırır... 10 Radyoaktif atıklar
için en uygun atık yok etme yöntemi hangisidir... Gömme İklim değişikliğinde rolü
olan en önemli sera gazı hangisidir... CO2 Hangisi, içme ve kullanma sularında
serbest klor tayini amacıyla kullanılan kimyasal maddelerden biridir... Ortotoludin
Hangisiyle olan etkilenimde sinir sistemi bozuklukları, mental sorunlar, ataksi,
spastisite, parestezi ve işitme—görme sorunları gözlenir... Cıva İçme suyunun
biyokimyasal analizinde aşağıda kilerden hangisinin saptanması durumunda su,
kesinlikle kullanılmamalıdır. . . Nitrit Hangisi işyeri hekiminin görevleri
arasında ver almaz... Toplu sözleşmelerde gözlemci olarak bulunmak Tozların neden
olduğu mesleki akciğer hastalıklarının hangisinde, akciğerlerde fibrozis oluşması
beklenmez.. Bisinozis Akciğerlerde fibrozis beklenenler:
- Asbestozis - Siderozis - Antrakozis - Silikozis Tozlu ortamda 10 yıldan fazla
çalışma öyküsü olan bir hastada çekilen radyografide hiler lenf bezlerinde yumurta
kabuğu şeklinde kalsifiye görünüm ve tüberküloz saptanıyor. Bu hasta için en olası
tanı hangisidir... Silikozis Şiddetli karın ağrısıyla başvuran ve akut karın
tablosu düşünülen bir hastada yapılan laboratuvar incelemelerinde ileri derece
olmayan anemi, glukozüri, aminoasidüri ve hiperfosfatüri saptanıyor. Bu hastanın
hangisiyle zehirlendiği düşünülmelidir... Kurşun Mesleksel etkilenim sonucu
kanserlerden hangisi en sık görülür... Akciğer kanseri Meslek hastalıkları,
organların hangisinde en sık görülür... Deri İlkyardım Yönetmeliği hükümlerine
göre, kurum ve kuruluşlarda en az kaç personel başına temel ilkyardım eğitimi
sertifikası almış bir ilkyardıma bulunmalıdır... 20 Aşılardan hangisi ısınmaya en
duyarlıdır... Oral polio aşısı Hastalıklardan hangisinin endemik olduğu bir ülkeye
girişte, seyahat eden kişilerden uluslararası geçerli aşı sertifikası istenir...
Sarı humma
144
Genişletilmiş Bağışıklık Programında, bir bölgedeki aşıya devamsızlık durumunu
izlemede kullanılan kriter hangisidir... DBT3 / DBTl oranı Hastalıklardan hangisi,
yetersiz aşılama sonucunda ileri yaşlara kayma ile yüksek komplikasyon sıklığına
neden olan hastalık süreçlerine yol açmaz... Tüberküloz Hangisinde bir enfeksiyon,
etkeninin giriş yolu ile birlikte verilmemiştir... Enfeksiyon : Tetanos Etkenin
giriş yolu: Sağlam deri Bulaşıcı hastalıkların sürveyansı için oluşturulan sistemde
B grubunda yer alan hastalıklar hangisinde doğru olarak verilmiştir... Sarı humma,
tifüs, veba, çiçek Dünya Sağlık Örgütünün Çocukluk Dönemi Hastalıklarına Entegre
Yaklaşım Programında hastalıklardan hangisi ver almaz... Menenjit Dünya Sağlık
Örgütünün tanımına göre adolesan dönem hangi yaş grubu arasında yer alır... 10-19
Yaş Hangisi çocukluk çağı aşılamaları için kesin kontrendikasyondur...
Immünosupresif tedavisi Hangisinin eksikliği konjenital nöral tüp defektferine
neden olur... Folik asit Yağlardan hangisi tekli doymamış yağ asitlerinden
zengindir... Fındık yağı Şişmanlığın belirlenmesinde kullanılan beden kitle
indeksinin formülü hangisidir... Ağırlık (kg) / [Boy (m)]2 Yöntemlerden hangisi
toplumda beslenme durumunun saptanmasında kullanılan dolaylı yöntemlerden
biridir... Tıbbi istatistik verilerinin incelenmesi Türkiye'de doğrudan obstetrik
anne ölümlerine en sık hangisi neden olur... Kanama Hangisi ana sağlığı düzeyini
gösteren'ölçütlerden biridir... Perinatal ölüm hızı Sağlık ölçütlerinden biri olan
Gini katsayısı, nüfus ile hangisi arasındaki ilişki hakkında bilgi verir... Ekonomi
Hastalık yükü, maliyet etkililik çalışmaları ile elde edilen ve DALY kayıpları
olarak hesaplanan veriler, sağlık hizmet sunumunda hangisinin temelini oluşturur...
Teminat paketinin oluşturulması Genel sağlık sigortası uygulaması sırasında
kişilerin ödeyeceği prim miktarının belirlenmesinde dikkate alınan kriter
hangisidir.. Gelir düzeyi Türkiye'de genel sağlık sigortasının kurulmasına hükmeden
5510 sayılı Yasa, TBMM Genel Kurulunda hangi yıl kabul edilmiştir... 2006 Afet
sonrası 500 kişinin yaşaması planlanan bir kampta barınak, sanitasyon, hizmet,
toplumsal aktivite ve depo gibi yerler en az kaç m2 lik alanda kurulmalıdır... 15
000
temel Bir olay belirleyici ya da olgunun hangisidir... afet olarak nitelenmesinde
Bölge dışından yardıma gereksinim duyulması Sel artan baskınlarından bulaşıcı
hastalık sonra ortaya hangisidir... çıkma olasılığı Weil hastalığı Su sağlanması
kurulan sıkıntısı ve gereken 50 çekilen kişinin bir ortalama yaşadığı bölgede, su
bir deprem miktarı çadır sonrası günde kente
toplam kaç litre olmalıdır... 1000 Yaralanmalardan olarak ifadelerden korunma
hangisi doğrudur... yaklaşımıyla Emniyet ilgili
kemeri kullanma ikincil korunma yaklaşımıdır. Sağlık iyi kazandıran eğitiminde,
eğitim problem metodu çözme hangisidir... becerisini Vaka en
çalışması oluşumunda Diş plaklarında rolü yerleşerek olan diş çürüklerinin
Streptococcus türü hangisidir... S. Mutans Türkiye'de ifadelerden aile hangisi
hekimliği yanlıştır... uygulamalarıyla Kendine bağlı ilgili
bölgeye hizmet verilecektir.
AİLE HEKİMLİĞİ:
— Tam gün çalışılacaktır. - Sözleşmeli çalışılacaktır. - Belirli bir mekanda
çalışılacaktır. — Belirli düzeyde gezici hizmet verilecektir Hangisi Sağlık
Bakanlığının temel hizmet birimlerinden biri değildir... Personel Genel Müdürlüğü
Temel hizmet birimleri:
- Sıtma Savaş Daire Başkanlığı — Kanser Savaş Daire Başkanlığı — Dış İlişkiler
Daire Başkanlığı — Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık ile ilgili
hizmetlerinin ifadelerden sosyalleştirilmesi hangisi yanlıştır... kavramı Her bir
koruyucu hizmetin sunumu için ayrı kuruluşlar kurulması bu kavramla başlamıştır
Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi :
— Sağlık hizmetlerinden yararlanmak herkesin
hakkıdır. - Sağlık hizmetlerinden yararlanma, eşitlik
ilkesi içerisinde olur. - Sağlık ocaklarının kurulması bu kavramla
başlamıştır. — Bu kavram 224 sayılı Kanun'da
tanımlanmıştır. Sağlık merkezlerinin kurulması ile ilgili ifadelerden hangisi
yanlıştır...-Her ilçe merkezine bir tane kurulması planlanmıştır. Sağlık
merkezleri:
- Dr. Behçet Uz başlatmıştır. — 10 yataklı olması planlanmıştır. - İki doktor
çalışması planlanmıştır.
— Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin
birlikte verilmesi planlanmıştır. Temel sağlık hizmetleri yaklaşımına göre, hangisi
minimal bakım kapsamında yer almaz.. -Yoğun bakım hizmetleri Minimal bakım kapsamı:
- Bağışıklama hizmetleri — Temel ilaçların sağlanması — Aile planlaması hizmetleri
- Sağlık eğitimi Sağlık hizmetlerinde denetimin temel amacı hangisidir...
Hizmetlerin iyileştirilmesini sağlamak Hangisi temel sağlık hizmetlerinin
ilkelerinden biri değildir... Uzman hekimi esas alan hizmet anlayışı
Temel sağlık hizmetlerinin ilkeleri:
— Hizmetlerin sürekli olması — Öz sorumluluğun desteklenmesi _ — Entegre hizmet
anlayışı — Toplum katılımı İnfluenza hastalığına karşı uygulanabilen iki göstermek
farklı aşının için hangisinin planlanacak daha araştırma etkili olduğunu yöntemi
hangisidir... Müdahale araştırması Hangisi bir tanı testinin kullanıldığı
toplumdaki hastalığın sıklığından etkilenir... Prediktif değer Koroner arter
hastalığı olmayan 50 yaş üzeri erkekler kan kolesterol düzeyleri normal ve yüksek
olarak iki gruba ayrılıp 10 yıl süreyle koroner arter hastalığının gelişip
gelişmediğini belirlemek üzere izleniyor. Bu bilgilere göre, bu araştırmanın türü
hangisidir... Kohort Bir grup ülkenin cinsiyetlerine göre doğuşta beklenen yaşam
süreleri (yıl olarak) grafik türlerinden hangisiyle gösterilebilir... Bar grafik
İnme riskini azaltmada, pıhtılaşmayı önleyici bir tedavinin gerçekte riski
azaltmasına rağmen, çalışma grubunun büyüklüğünün yetersizliğine de bağlı olarak
etkili olmadığının saptanmasına ne ad verilir... Tip II hata Tabakalı örneklem
yöntemi durumların hangisinde tercih edilmelidir... Evren homojen yapıda değilse
Tabanı geniş, yukarıya doğru gittikçe daralan üçgen şeklindeki bir nüfus
piramidinin özelliğiyle ilgili olarak ifadelerden hangisi doğrudur... Doğurganlık
ve nüfus artışı yüksektir. Suda aktif klor ölçümü için kullanılan solüsyon
hangisidir... Dietil—p—fenilen-diamin (DPD) Hangisi çevresel nedenlerle ortaya
çıkan Etkinin, hastalıkların etkilenimden ortak belirli özelliklerinden bir süre
sonra biridir... ortaya çıkması Radon gazının kanserlerden hangisi ile ilişkisi
gösterilmiştir... Akciğer kanseri
Turist diyaresinde en sık izole edilen etken hangisidir. . .Enterotoksijenik
Escherichia coli Vektörlerle bulaşan sıtma gibi hastalıklara karşı Suda savaşta,
Gambusia hangisi balığı biyolojik yetiştirilmesi savaş yöntemidir... İş sağlığı
uygulama ilkelerinden öncelikle Işe yapılması giriş muayeneleri gereken tıbbi
uygulama hangisidir... İlkyardım yönetmeliği hükümlerine göre, ağır ve Tehlikeli
işler kapsamında bulunan iş yerlerinde en az kaç personel başına temel ilkyardım
sertifikası almış bir ilkyardımcı bulunmalıdır... 10 Kolik tarzında karın ağrısı,
kramp ve konstipasyon şikayetleriyle başvuran bir işçide öncelikle hangisiyle olan
etkilenim düşünülmelidir... Kurşun Pazartesi hastalığı olarak da adlandırılan,
başlangıç aşamasında belirtilerin etkene maruz kalma ile zaman ilişkisinin tipik
olduğu meslek hastalığı hangisidir... Bisinozis Kloraknenin en önemli nedeni
Halojenlenmiş kimyasallar Enfektivitesi diğerlerine göre yüksek ancak virulansı çok
düşük olan hastalık hangisidir... Suçiçeği Hastalıklardan hangisinin oluşturduğu
salgın, tek kaynaklı salgın tipindedir... Dizanteri Çok kaynaklı salgınlarla ilgili
olarak ifadelerden hangisi doğrudur... Vaka sayısı yavaş yavaş artar. Hangisi B
grubu, ülke genelindeki resmî ve özel bütün sağlık kuruluşlarından ve özel
hekimlerden tespit edildiği anda rutin bildirim sürecini beklemeden en acil şekilde
ihbarının yapılması zorunlu olan hastalıklar arasında yer alır... Tifüs Bebek ölüm
hızı binde 120, neonatal bebek ölüm hızı binde 30, postneonatal bebek ölüm hızı
binde 90 olan bir yerleşim yerinde, postneonatal bebek. ölümlerinin nedeni —
öncelikle,, hangisi olabilir... Akut solunum yolu enfeksiyonları Vitaminlerden
hangisinin eksikliği çocuklarda mental retardasyona neden olabilir. .. Folat Boyu
1.70 m ve ağırlığı 87 kg olan 64 yaşındaki bir erkek grupların hangisinde yer
alır... Şişman Doğurganlık davranışlarını değiştirmeye yönelik politikaların
başarısının ölçülmesinde hangisi kullanılır... Toplam doğurganlık hızı Hangisi gebe
kadının öyküsünden öğrenilebilen, gebelikle ilgili risk Sosyoekonomik durumunun
faktörlerinden iyi olmaması biridir... Gelişmekte olan ülkelerde anne ölümlerinin
en sık görülen nedeni hangisidir... Kanama Hangisi ana sağlığı düzeyini gösteren
ölçütlerden biridir... Perinatal bebek ölüm hızı Gebe kadınlarda anemi olduğuna
karar verebilmek için hemoglobin miktarının sınır değeri kaç g/dL olmalıdır... < 11
Rahim içi araç kullanımı durumların hangisinde kesinlikle kontrendikedir... Kadında
akut pelvik enfeksiyon olması hangisidir...
146
Miyokart enfarktüsünün güncel korunma rehberlerine göre ifadelerden hangisi
yanlıştır.. -Risk faktörlerinin değerlendirilmesi 30 yaşından sonra başlar.
KULAK - BURUN - BOĞAZ
Dış kulak yolu enfeksiyonunu kolaylaştıran 'nedenler...pH yükselten aşırı nem (su
teması), serümenin temizlik amacıyla çıkarılması Akut otitis eksternanın en sık
nedeni... P. aeruginosa Dış kulak yolunda ağrı, ödem ve akıntısı olan hastanın
tragus hassasiyeti varsa tanınız... Akut diffüz eksternal otit Nekrozitan eksternal
otitin en sık etkeni... P. aeruginosa (yaşıl diyabetik hasta) Eksternal otitin en
sık fungal nedeni... Aspergillus niger Kulak çevresinde ağrı + fasiyal paralizi +
veziküler döküntü olan hastada tanınız Herpes zoster otikus (ramsey hunt sendromu)
Büllöz mirenjite en sık etken... Mikoplasma pnömoni Akut otitis media etyolojisinde
en önemli neden. . . Ostaki disfonksiyonu Akut otitis medianın en sık
etkenleri...1) S. pnömoni 2. H.influenza, 3. M.kataralis Hangisi akut süpüratif
otitis medianın ekstrakranial komplikasyonlarındandır. . . Fasiyal paralizi,
koelasan mastoidit, subperiostal apse, Iabirentit, petrozit Kulak ağrısı, diplopi,
göz arkasında ağrısı olan hastada tanınız... Gradenigo sendromu . Akut süpüratif.
otitisrmedianınen sık.intrakraniyal komplikasyonu. . . Menenjit Akut otitis media
da parasentez en sık... posterior inferiordan yapılır. Efüzyonlu otitis media
patogenezinde rol oynayan mekanizma... Orta kulak mukoza metaplazisi ile goblet
hücre sayısı ve salgısında artış Erişkinde işitme azlığının en sık sebebi Buşon
Çocuklarda işitme azlığının en sık sebebi... efüzyonlu otitis media Efüzyonlu
otitis medyada zarda tüp nereye takılır. . . anterior inferior kadran Efüzyonlu
otitis medianın otoskopik muayene bulguları... Damarlanma artışı, mat zar, zar
arkasında hava kabarcığı, ışık üçgeni kaybolması Tek taraflı efüzyonlu otitis
medianın en sık nedeni... USYE _ Orta kulak silyalı solunum tipi hücrelerin içinde
squamoz keratinli hücrelerin olması... kolesteatom
Doğumda var olan sinüsler... Etmoid ve maksiler sinüsler Çocuklarda en sık görülen
sinüzit... Etmoid sinüzit Sinüzitin en sık komplikasyonu... Periorbital sellülit
Frontal sinüzite bağlı osteomyeliti... Pott's puffy tumor Hangisi denge bozukluğu
yapan periferik hastalıklar. . .Vestibuler nörinit, bening pozisyonel vertigo,
meniere ve endoftalmik hidrops, otoskleroz, cogan Sendromu Bening pozisyonel
paroksismal vertigoda en sık etkilenen anatomi... posterior semisirkuler kanal
Bening pozisyonel paroksismal vertigo tanısı nasıl konulur. .. Provakasyon
testlerinde 1. Latent periyottan sonra çıkan 2. horizontal rotatuar nistagmus 3.
yorularak sonlanan nistagmus olması ile Bening pozisyonel paroksismal vertigoda
işitme nasıldır... Normal Meniere hastalığı tanı kriterleri... Vertigo, kulakta
dolgunluk, işitme kaybı, tinnitus Meniere hastalığında tîzyopatolojisi Endolenfatik
sıvı artışı Ani karakterize düşme baş atakları— dönmesi... tumarkin Meniere
krizleri— hastalığı
ile
Vestibuler nörinitte... İşitme kaybı tinnitus olmaz ' Vestibuler nörinitte tipik
muayene... Spontan horizontal nistagmus Vestibuler nörinitte tipik klinik seyir...
İlk 48 saat içinde şikayetlerde belirgin düzelme Otosklerozun etyolojisinde yer
alan virüs... Kızamık virüsü Otoskleroz en sık nerede görülür... Oval pencerenin ön
tarafında Carhart çentiği ve schwartz işareti hangi hastalıkta görülür. ..
Otoskleroz Willis Parakuzisi nedir... Gürültülü ortamda daha iyi duyma (iletim tipi
kayıplarda) Cogan sendromunun tipik bulguları... Keratit, clamidya enfeksiyonu,
vertigo ile karakterize Serebellopontin köşeden geçen kranyal sinirler... 5—6—7—8—9
—10-11 kranyal sinirler En sık görülen serebellopontin köşe tümörü... Akustik
nörinom Tek taraflı tinnitüs ve sinirsel işitme kaybında ilk akla gelecek
hastalıkk... Akustik nörinom Akustik norinom cerrahisinde en sık hasar görebilen
sinir. .. Fasyal sinir
Akustik nörinom tanısında altın standart tanı yöntemi. . . Godolinyumlu MRI Orta
kulağın en sık görülen malign tümörü... Squamöz hücreli karsinom Orta kulağın en
sık görülen bening tümörü... Glomus jugulare Tek taraflı pulsatil tinnitusda ilk
akla gelecek hastalık... Glomus jugulare Aşağıdaki ilaçlardan hangisi
ototoksiktir... Aminoglikozidler (diğerleri: vankomisin, eritromisin, tetrasiklin,
kapreomisin, loop diüretikler, salisilatlar, kinin, kemoterapotikler) Sinirsel ve
iletim tipi işitme kaybını birbirinden ayırmak için hangi işitme testi
kullanılır... Weber testi Weber testi nasıl yapılır... normal kulak orta hatta
duyar, tek taraflı sinirsel kayıpta titreşim sağlam kulak tarafında duyulur, iletim
tipi kayıpta ise titreşim kayıp olan kulakta duyulur Hava yolu ile kemik yolunu
karşılaştıran işitme testi. . . Rinne testi (normal kulakta rinne pozitif) Viral
Iabirentite bağlı gelişen ani işitme kaybında ilk akla gelecek virüs... Kabakulak-
paramyxovirüs Ani gelişen, progresif ve dalgalanma gösteren işitme kaybının
nedeni... Perilenf fistül (fistula testi) Oral kavitede kötü kokulu, tonsil ya da
dil kökünde kirli gri renkte membranla örtülü ülserasyonla karakterize hastalık...
Vincent anjini (Spiroket ve fuziform bakteriler) Vincent anjininde etken...
Spiroket ve fuziform bakteriler Hangisi tonsillektominin kesin
endikasyonlarındandır. . . Peritonsiller apse Tonsillektomi ve adenoidektominin
kontrendike olduğu durum. .. Yarık damak varlığı Yarık damaktaki klinik tablo...
velofaringeal yetmezlik, hipernazal konuşma ve burundan sıvı gelmesi Peritonsiller
apseye neden olan en sık etken. . . Beta hemolitik streptokoklar (diğerleri;
pnömokok, anaeroblar) Retrofaringeal bölge derin boyun fasiasının yüzeyel ve derin
yaprakları arasında meydana gelen, prevertebral boşluğa ulaşıp mediastinite yol
açan ve en sık anaerobların neden olduğu apse çeşidi. . . Retrofaringeal apse
Trismus görülmeyen ve trendelenburg pozisyonunda drene edilen abse. ..
Retrofaringeal abse Trismus görülen abseler... Peritonsiller abse ve parafaringeal
abse
147
TonsilliT ve diş enfeksiyonu orTaya çıkan ve en sık pepTosTrepTokokların neden
olduğu apse... Parafaringeal apse Çocukluk çağının akuT epigloTTiTin en sık eTkeni.
. . Haemphilus influenzae Tip B Burun kanaması ile başvuran genç erkek hasTada ilk
akla gelmesi gereken... Anjiyofibrom Anjiyolîbromda ilk Tercih Tedavi... Cerrahi
Tedavi NazofarinksTe en sık görülen kanser... Epidermoid karsinom Nazofarinks
kanserinde en sık sempTom... Boyunda kiTle Nazofarenks kanserinde Tedavi...
RadyoTerapi ve kemoTerapidir. . . CERRAHI UYGULANMAZ Öksürükle harekeT eden ve
valsalva ile belirginleşen kiTlesi olan çocukTa Tanınız... Laringosel Larinksin en
sık görülen konjeniTaI anomalisi... Laringomalazi Vokal kord paralizisinin en sık
nedeni... IaTrojenik (Tiroid cerrahisi) Larenks Tümörlerinin en sık görülen Tipi...
Epidermoid karsinom SupragloTTik Iarenks Tümörlerinin en sık sempTomu. . . Ağrı ve
boyun meTasTazı Esas sempTomu ses kısıklığı olan larenks Tümörü hangi
seviyededir. . . GloTTik En sık ve en iyi prognozlu Iarenks kanseri... GloTTik
larenks kanseri En köTü prognozlu Iarenks kanser Tipi... SubgloTTik (sTridor ve
dispne) TrakeoTomi hangi seviyeden yapılır... 2-3. Trakeal aralık TrakeoTomi"
komplikasyonları... "Kanama, pnömoToraks, mediasTinal amfizem, özefagus
Iaserasyonu, asiîksi
Tükrük bezi Tümörleri en sık nereden kaynaklanır. . . ParoTis bezi En sık görülen
Tükrük bezi Tümörü... Pleomorfık adenom (en sık paroTisTe) En sık malign Tükrük
bezi Tümörü... Mukoepidermoid karsinom (en sık paroTisTe) En sık bilaTeral Tükrük
bezi Tümörü... WharTin Tümörü (pupiller kisTadenoma IenfomaTosum) İleri yaşTa
görülen ve miTokondriden zengin Tükrük bezi Tümörü...0nkosiTom Submandibuler ve
minör Tükrük bezlerinin en sık malign Tümörü... Adenoid kisTik karsinom (perinöral
invazyon, ağrı) SialoIiThiazis en sık nerede görülür... Submandibular bez
Sublingual glandın mukus reTansiyon kisTine ne ad verilir. .. Ranula
148
Temporal kemik kırıklarının en sık görülen Tipi... Uzunlamasına (longiTudinal)
Sinirsel işiTme kaybının daha sık görüldüğü, verTigo ve fasiyal paralizinin eşlik
eTTiği Temporal kenik kırığı... Transvers (çapraz) kırıklar Fasiyal sinirin kafa
Tabanından dışarı çıkTığı yer. . . Foramen sTylomasToideum Periferik fasiyal
paralizinin en sık nedeni... IdiopaTik BilaTeral fasiyal paralizide ilk akla
gelecek Tanı. . . Gullian—barre sendromu ObsTrukTif uyku apne sendromunun en sık
nedeni. . . ObeziTe ve kilo alımı ObsTrukTif uyku apne sendromunun Tanısında
kullanılan TesT... Polisomnograı'i (Tedavide CPAP) Erişkin hasTada Tek Taraflı
kanlı köTü kokulu burun akınTısında ilk akla gelecek Tanı... Paranasal sinüz Tümörü
(çocukTa yabancı cisim) Burun kemiğinden geçmeyen kırık haTTı... Le forTe 1 kırığı
Ani işiTme kaybının 2 önemli sebebi... 1. Kabakulak, 2. Perilenf fisTüIü
GÖZ HASTALIKLARI
Gözün en kırıcı orTamı... Kornea 43 diyopTridir. lens 20 diyopTridir. Kırılma
kusuru olmayan göze verilen ad... EmeTrop Akomodasyonda hangi kaslar
kullanılır...Korpus siliare kasılır, lensi TuTan Zinn lifleri gevşer (lens
küreselleşir) Sağlıklı bir gözde uyum hangi mesafede başlar. . . 6 meTreden
yaklaşTıkça başlar. )’aşla birlikTe lens liflerinin elasTikiyeTinde azalma ile
meydana gelen uyum bozukluğuna verilen ad. . . Presbiyopi Presbiyopinin geç orTaya
çıkTığı durum... Myopi Presbiyopinin erken orTaya çıkTığı durum... HipermeTrepi
Uyum felcindendeki bulgular... Midriazis ve yakın görmede azalma Uyum spazmında
görülen bulgular... Myozis ve uzak görmede azalma Hangisi uyum felcine neden
olur... Sikloplejik göz damlaları, aTropin zehirlenmesi, boTulizm, lens
subluksasyonu, Travma, enscfaliT İsTirahaT halindeki gözün opTik eksenine paralel
olarak gelen ışınların reTina arkasında odaklaşmasıyla oluşan uyum
bozukluğu...Hiperm eTropi İsTirahaT halindeki gözün opTik eksenine paralel olarak
gelen ışınların reTina önünde odaklaşmasıyla oluşan uyum bozukluğu...Miyopi
En sık görülen myopi tipi hangisidir... Eksen myopisi Retina dekolman riski fazla
olan myopi... Eksen myopisi tarafından Üst (levator göz palpebra kapağını innerve
superior
kaldıran edilir... kas 3. hangi kranial sinir sinir
Keratokonusun cerrahi olmayan Tedavisi... Sert kontak lensler Keratokonusun cerrahi
tedavisi... Keroplasti Gözün olmasına medial verilen kısmında ad... Epikantüs
semilunar deri kıvrımı
Göz kapağının bezleri.. . Zeis bezleri,Moll bezleri, Meibomius bezleri Hordeulumun
en sık etkeni... Stafı'lokoklar (s. aureus) Meibomius bezlerinin Iipogranülomuna
verilen ad... Şelazyon Bulber Tenon konjuktivanın kapsülü (palpebral yapışık olduğu
konjuktiva anatomik gevşek yapı
olarak göz kapaklarına tutunur) Konjuktivanın sağlar. .. innervasyonunu 5. kranial
sinir
hangi kranial sinir
Akut (akut pürülan bakteriyel konjonktivit konjonktivitte etkeni. staf. .. N. ve
gonorrhoea
strep.) Oftalmia neonatarum etkeni... N. Gonorrhoea Oftalmia kullanılır. .. Gümüş
neonatarum nitrat damlaları proflaksisinde ve antibiyotikli ne
pomadlar İlk 2. 2 günde yeni doğan konjonktivitinin gün kimyasal (AgNOS); 2—4.
nedeni. . . 1- gün gonokok; 2—14. gün klamidya; 14-17. gün p.aureginoza Kronik
bakteriyel konjonktivit en sık etkeni... S. aureus Venidoğanda akıntı ile
karakterize ve intrasitoplazmik 5-12. konjonktivit... günde başlayan inklüzyon
mükopürülan Yenidoğanın cisimcikleri
inkluzyonlu konjuktiviti İki taraflı kronik folliküler keratokonjonktivit... TRAHOM
Trahomdaki muayene bulguları. . . 1. herbert çukuru 2. arıt hattı (skatris hattı)
3.pannus 4. Lenf folikülü Kırmızı göz nedenleri. . . Keratitler, konjonktivitler,
iridosiklit, akut açı kapanması glokomu 38,5-40 konjonktivit (adeno virüs derece
varsa... tip3, ateş, hassas Faringokonjonktival boğaz olmayan ağrısı, preaurikular
bilateral ateş
LAP) Adenovirus tip akut foliküler keratokonjonktivit 8 ve 19'un sebep konjuktivit.
. . (hassas büyük olduğu Epidemik preaurikular LAP)
Tekrarlayan ve konjonktivit... steroidlerin keratokonjoktivitlere Herpes
enfeksiyonu simpleks şiddetlendirdiği konjonktiviti neden olan
(dendritik keratokonjonktivit) Akut tip hemorajik konjonktivit 70 (diğerleri
coxakie etkeni. . . A24 ve adenovirüs)
Enterovirüs
Vernal konjonktivit... Sıcak iklim, hipertrofik papiller lekleri, %70—80 (kaldırım
PPD taşı (+), manzarası), diffüz epitelyal korner—taranta
keratit Özellikle iyi prognozlu kontakt allerjik lens konjonktivit... kullananlarda
Dev görülen papiller en
konjonktivit En kötü prognozlu allerjik konjonktivit... Atopik konjonktivit
Korneada ip şeklinde muayenesi olan konjuktivit. . . Fliktenli konjuktivit Bulber
konjonktivanın kornea üzerine ilerlemesine ne ad verilir... Pterigium
Konjonktivanın en sık görülen tümörü... Nevüs Sağlam korneayı mikroorganizma. . .
penetre edebilen
Difteri (diğeri gonokok) En sık bakteriyal keratit etkeni... Stafîlokok (diğeri
streptokok) Kontakt keratit lens kullananlarda en sık bakteriyel etken...
Psödomonas (parazit akantomoeba) Dendritik lezyonların görüldüğü keratit. . .
Herpes keratit Korneada olan göze steroid coğrafik verilince ülserasyon... ortaya
çıkar
Herpes keratiti
Ağrısız ülserle karaterize keratit... Herpes keratiti Gözde görme bozukluğu ağrı,
hiperemi, varsa... lakrimasyon, Iridosiklit (uvetlerin fotofobi ve en sık şekli)
düşünülebilir. Korneada anestezi nedeniyle gelişen keratit. . .Nörotrofik keratit
(5. CN etkilenmesi ile oluşur) Gözün açık kalması nedeniyle gelişen keratit. . .
Lagoftalmik keratit Keratit presipitatlar hangi hastalıkta görülür... Iridosiklit
Ön kamarada hücrelerin çöküp seviye oluşturmasına. . . Hipopion denir. İltihabi
pupil nodülleri kenarında hücrelerin (eğer kümeler iris granülamatöz ön
oluşturmasına... yüzünde üveitte ise busacca Koeppe iriste
nodülleri) Üveitlerin en sık nedeni... İdiopatik (süpüratiıc üveitte en sık etken
staiîlokoklar) Üveitlerde tedavide ilk seçenek tedavi...Topikal steroid
149
İridosiklitde kontrendike tedavi..- Myotik ilaçlar—pilokarbin verilmez Lens
kapsülün bozulması ile antijenik lens proteinine karşı gelişen konjuktivit. . .
Fakantijenik konjuktivit Lensin saydamlığını kaybedip kesifleşmesine ne ad
verilir... Katarakt Ambliopinin en sık nedeni... Şaşılıktır. 2. En sık nedeni
anizometropi Yenidoğan oftalmik muayenesinde kırmızı refle alınmıyorsa ve lens ön
yüzünde pigmente yuvarlak halka tespit ediliyorsa... Konjenital katarakt (alport
send., marfan send., galaktozemi) Gözde steroid kullanımının komplikasyonu
nedir. .. Posterior subkapsüler katarakt,bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar,
glokom, sekonder katarakt Pupillada beyaz ışık reflesi alınmasına ne ad verilir...
Lökokori Lökokorinin yenidoğandaki en önemli sebebi... Retinoblastom Lökokorinin
erişkindeki en sık sebebi... Senil katarakt Retinada 3. nöronu oluşturan hangi
hücreler oluşturur... Ganglion hücreleri (1.nöron fotoreseptörler, 2.nöron bipolar
hücreler) Işıkta ve keskin görmeyi hangi hücreler sağlar... Koni hücreleri (basil
hücreler-karanlıkta görme) Retinanın konjenital hastalıkları... Retrolental
fibroplazi, fakomotozlar, diskromatopsi, albinizm, retinoskizis Yaşlı hastada ani,
ağrısız görme kaybı, göz dibinde Japon bayrağı görüntüsü... Santral retinal arter
tıkanıklığı Santral retinal arter tıkanıklığının en sık nedeni. . . Tromboz ve
emboli Göz dibinde J'apon bayrağı görünütüsü... Retinal arter tıkanıklığı Muayenede
papilla ve sınırları ödemli, kanamalar ve yumuşak eksuda varsa... Retinal ven
tıkanıklığı Hipertansiyonun gözdeki en belirgin bulgusu... Arteriollerde daralma
Diabetik retinopatide öenmli 2 muayene bulgusu. . . Mikroanevrizmalar ve
neovaskularizasyon En sık görülen retina distrofisi... Retinitis pigmentosa
Retinitis pigmentosanın birlikte olduğu hastalıklar... usher sendromu, kearn sayre
sendromu, cockayne sendromu Primer retina dekolmanın en sık... Myopide görülür.
Fotopsi ve sinek uçuşmalarıi görmede ani azalma ile karakterize hastalık... Retina
dekolmanı
150
Çocukluk çağının en sık görülen malign göz tümörü... Retinoblastom İntraorbital
kalsifikasyonlar ile karakterize, birlikte osteosarkom görülebilen tümör...
Retinoblastom Hümör aköz nereden salınır... Silyer cismin pars plikatasına ait
silyer processden salgılanır Ani başlayan görme kaybı olan yaşlı hastada göz
muayenesinde optik disk normalse. .. Retrobulber nevrit (doktor görmez hasta
görmez) Glokomun en tipik muayene bulgusu... Optik çukurda atrofiye bağlı genişleme
Glokomdaki görme bozukluğu... Parasantral skotom ve renkli görmede bozulma En sık
görülen glokom şekli... Primer açık açılı glokom Primer açık açılı glokom
tedavisinde en etkili ilaç. . . Latanoprost- prostoglandin FZ analoğu Papillit ile
stazın farkı... Staz iki taraflı iken papillit tek taraflıdır. Ani görme kaybıyla
gelen hastada göz dibi normalse ne düşünülmelidir... Retrobulber nörit Retrobulber
nöritde (optik nöritde) görme bozukluğu... Santral skotom Optik sinirin en sık
görülen tümörü... Gliomlar (diğeri optik sinir kılıf menangiomu) Erişkinde en sık
primer orbita tümörü... Malign melanom (çocukta rabdomyosarkom) Göz cerrahisi
sonrası 5. haftada hastada bilateral granülamatöz panüveit gelişirse tanı...
Sempatik oftalmi Sempatik oftalmi muayene bulguları... Dalen— Fuchs nodülleri ve
coğragiik gözdibi , Üveanın en sık tümörü... Malign melanom (en sık koroideada)
Orbital selüllitin preseptal selülitden en önemli farkları... Görmede azalma, göz
hareketlerinde azalma, proptozis Ani ağrısız görme kaybı oluşan diabetik hastada ne
düşünürsünüz... Vitröz hemoraji Açı kapanması glokomunda tedavide hangisi
kullanılır... Miyotikler (pilokarpin) kullanılır, midriatikler (atropin)
KONTRAENDIKEDIR. Papil ödemde erken dönemde görme nasıldır... Normaldir. atrofi
gelişince görme azalır
NÖROŞİRURJ’İ
Bir günde sentezlenen BOS miktarı... 500 cc / gün (20 ml / sa) BOS üretime
nerededir... Ventriküllerdeki koroid pleksus _ BOS'un subaraknoid aralığa geçişi
hangisi ile olur. . . Foramen magendie ve Iuchka
BOS emiliminden sorumlu yer... Araknoid granulasyonlar Araknoid granulasyonlar daha
çok nerededir... Parasagital mesafede görülen Alzheimer yalancı vb. atrofîyle
hidrosefaliye seyreden ne durumlarda denilir.... hidrosefali ex vacuo Non—
obstruktif hidrosefali nedenleri . . . Enfeksiyon (menenjit), subaraknoid kanama,
koroid papillom, akondroplazi anevrizması, malformasyonu, Dandy-walker Konjenital
obstruktif konjenital sendromu, klippeI—feil tümörler, hidrosefali aquaduct
Sendromu, herediter
stenozu, nedenleri... galen chiari veni
intraventriküler Edinsel obstruktif kanama hidrosefali (diğerleri; nedeni edinsel
olan...
aquaduct stenozu, supratentorial kitle, tümör,araknoid kist, abse, granülom) olan
Dördüncü hipoplastik hastaya vermis, ventrikülde sirengomyelide genişlemiş kistik
posterior eşlik dilatasyon, ediyorsa fossası
tanınız. . . Dandy—walker sendromu Arnold-chiari vermisin bir uzanım gösteriyorsa
malformasyonunda serebellar
parçası tip foramen kaçtır... magnumdan Tip 2
aşağı
Arnold—chiari malformasyonu tip 1 ile birlikte olan... Sirengomyeli Arnold-chiari
malformasyonu tip 2 ile birlikte olan... Menigomyelosel Servikal vertebralarda
füzyon ile karakterize hastalık... KIippeil-feil sendromu Çocukluk çağı
hidrosefalisinde önemli bulgular... uyuklama, Fontanellerde batan genişleme, güneş
manzarası
baş çevresinde büyüme,
verilir. Kafaya .. vurulunca Mc even kırık belirtisi testi (hidrosefali)
sesi alımasına ne ad
Yürüme olan hastada bozukluğu, ilk akla demans gelecek... ve idrar Adams-hakim
inkontinansı
sendromu (normal basınçlı hidrosefali) Normal basınçlı hidrosefalide ne olmaz...
Papil ödem Normal Kortikal atrofi basınçlı olmadan hidorsefalinin ventrikullerde BT
genişleme
bulgusu...
İntrakranial basıncın normal değeri... 10—15 mmhg (120-180 cm HZO) kusma, KİBAS'ın
papil en stazı, sık belirtisi... bilinç değişikliği)
Baş ağrısı (diğerleri;
KİBAS' da en sık etkilen kranial sinirler... 3,4,6 kranial sinirler Cushing
triadı... Kan basıncı yükselmesi, bradikardi, solunumun yavaşlaması KİBAS'ın
erişindeki radyolojik bulgusu... Sellada erozyon (çocukta sütürlerde genişleme)
KİBAS'ın en önemli komplikasyonu... Papil ödemine sekonder optik atrofi KİBAS'ın en
ölümcül komplikasyonu. . . Herniasyon Subfalksian herniasyonda hangi vasküler yapı
etkilenir. . . Anterior serebral arter (kontralateral hemiparezi—hemipleji)
Subfalksian hernisyonda yer değiştiren yapı... Cingulat gyrus Ani gelişen şuur ve
solunum kaybı, opistotonus, ense sertliği olan ve öksürük refleksinin kaybolduğu
hastada tanınız. . . Tonsiller herniasyon (en sık serebellar tümörlerde görülür)
Transtentorial herniasyonda hangi yapılar etkilenir... Posterior serebral arter, 3.
Kranial sinir, diensefalon Transtentorial herniasyonda yer değiştiren yapı. ..
Uncus (diğeri; hipokampüs) En sık görülen herniasyon tipi. . . Unkal herniasyon (en
sık orta fossada hematom ve tümörlerde) Duret kanamalarının görüldüğü herniasyon
çeşidi. . . Unkal herniasyon Kernohan belirtisi. . . Unkal herniasyonda ilerleyen
dönemde beyin sapının karşı tentorium kenarında sıkması ve Iezyonla aynı tarafta
hemiparezi oluşmasıdır. Psödotümör serebrinin en sık nedeni. .. Obezlerde sık,hızlı
kilo alımı, kadın hasta, sistemik hipertansiyon Psödotümör serebrideki görülen
optik atrofi tipi. . . Sekonder optik atrofi Bilateral koronal sütürlerin erken
kapanmasına. .. Brakisefali Saggital gelen kraniosinositoz sütürlerin erken tipi...
kapanmasıyla Scaphosefali
meydana
Subaraknoid kanamanın erişkindeki en sık sebebi. . . Anevrizma Çocuklarda en sık
SAK nedeni... Arterio-venöz malformasyon Erişkinlerde sık görüldüğü SAK'a yer...
neden Anterior olan kommünikan anevrizmanın arter
en
Erişkinde SAK'ın 2. en sık görüldüğü anevrizma... Posterior kommünikan arter Ani
şiddetli baş ağrısı ve geçici bilinç kaybı ile başvuran hastada ense sertliği
tespit edilmişse en olası tanınız... Subaraknoid kanama Anterior komunikan arter ve
posterior komunikan arter arasındaki fark. .. Posterior komunikan arter
komşuluğundan 3. CN geçmesidir. Subaraknoid komplikasyonu. . . kanamanın en Tekrar
kanama
korkulan
Spontan Hipertansiyon intraserebral (charcot kanamanın bouchart anevrizması)en sık
sebebi. . . 151
İntraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon. . . Putaminal kanama
(diğerleri; talamik, serebellar, pons, lober) En ağır serebral kanama tipi.. . Pons
kanaması Pons kanamalarının en sık nedeni... Kapiller telenjektazi Kapiller
telenjektaziler sıklıkla nerede görülür... 4. ventrikül ve pons . En sık görülen
serebral malformasyon...Arterio— venöz malformasyon, (çocuklarda SAK’nın birinci
nedeni) Gebelerde AVM ler en sık ne zaman görülür. . . 3. trimester AVM'nın ilk
belirtisi... Epilepsi (diğerleri; kanama, hidrosefali, psödotümör serebri,
neonatallerde yüksek debili kalp yetmezliği) Pulsatil egzoftalmi ve üfürüm,
belirgin fasiyal venler, periorbital ödem ve konjonktival konjesyon, oftalmopleji
ve retinal kanamaları olan hastada tanınız... Karotid—kavernöz fistül Yirmi yaş
altında santral sinir sistemi bozukları arasında en sık ölüm sebebi... Kafa
Travması Orbita kırıklarında ilk tercih edilen tanı yöntemi. . . Caldwell
pozisyonunda çekilen grafi (en iyi tanı yöntemi BT) Kranium ile periost arasına kan
birikmesi sonucu oluşan, genellikle bilateral olan ve sütür hatlarını aşmayan sefal
hematom tipi... Subperiostal hematom (subgaleal hematom sütür hatlarını geçer)
Galea aponeurotica ile periost arasına kan birikmesiyle oluşan, sütür hatlarını
geçen ve palpasyonla fluktuasyon veren hematom tipi... Subgaleal hematom (infantta
hipovolemiye dikkat) Epidurql. hematom“ en sık. yaralanan vqŞKüler yapı... A.
meningea media Kafa kemiklerinde kırıkla birlikte olabilen hematom...Epidural
hematom( % 90 lineer kırık) En acil intraserebral kanama çeşidi... Epidural hematom
(lusid interval) ' ' Dura ile araknoid arasındaki köprü venlerin yırtılması ile
meydana gelen kanama tipi... Subdural hematom Kafa travmalarından sonra ortaya
çıkan kitle etkisi en sık yapan lezyon... Subdural hematom yaşlı ve alkoliklarde
sık görülen, neomembran ve travma sonrası nörolojik bulgularla karakterize tablo. .
. Kronik subdural hematom Neomembranla karakterize hematom... kronik subdural
mehatom Travmatik intraserebral hematomun sıklıkla görüldüğü bölge. .. Temporal lob
152
Hangisi direkt grafide kalsifikasyonu neden olur... AVM (diğerleri;
oligodenrogliom, kraniofaringiom, menangiom, kordoma tümörleri, anevrizmalar, tbc.,
kisthidatik, toksoplazma) Erişkinlerde beyin tümörleri en sık nerede görülür. . .
Supratentoriyal (çocuklarda infratentoriyal) Erişkinde e!! “şık,“,supratentoriyal
tümör... Glioblastome multiforme Çocukta en sık supratentoriyal kitle...
Kraniofaringiom Erişkinde en sık infratentoriyal tümör... Nöroma Çocuklarda en sık
infratentoriyal kitle... Astrositom (2.medulloblastom) En kötü prognozlu ve en sık
görülen beyin tümörü. . . Glioblastoma multiforme En iyi prognozlu beyin tümörü...
Pilositik astrositom Anaplastik astrositomile glioblastoma multiformeyi birbirinden
ayıran özellik. . . Nekroz Fokal nöbetleri olan 40 yaşında bayan hastanın çekilen
kafa grafisinde frontal lobda kalsifikasyon tespit ediliyorsa en olası tanısı...
Oligodendrogliom 2-4. dekatta sık görülen, rozet ve psödo rozet formasyonu gösteren
ve BOS ekim yoluyla yayılabilen beyin tümörü... Ependirnom 1. dekatta en sık
görülen intrakranial tümör... Medulloblostom (radyosensitif) BOS yoluyla metastaz
yapabilen tümörler... Medulloblostom ve ependimom Venöz sinüsler etrafında en sık
parasagittal yerleşen, üstündeki kemikte" hiperostoz yapan, histolojik olarak
girdap benzeri yapıları bulunan ve progesteron reseptörü (+) olabilen beyin
tümörü... Menengiom Direkt grafide sellada kalsifikasyon varsa en olası tanı
nedir... Kraniofaringiom Beyne en fazla metastaz yapma potansiyeli olan tümör. . .
Malign melanom (%66) Beyne en sık metastaz yapan tümör... Akciğer ca (2.meme ca)
Koroid pleksus papillomu çocuklarda en sık nereye yerleşir... Lateral ventrikül
(erişkinde 4.ventrikül) Beyinde sekonder lenfomaların en sık metastaz yaptığı
bölge. . . Pineal bölge Germ hücreli tümörlerin beyinde en sık görüldüğü bölge. . .
Pineal ve suprasellar bölge Erişkinlerin en sık primer serebellar tümörü...
Hemanjioblastom (polistemi yapar.)
Tek tinnitus olası taraflı tanı ve nedir... sensörinöral fasiyal Serebellopontin
paralizisi işitme olan kaybı, köşe hastada vertigo, tümörü en
(% 90 akustik nörinom ve menangiom) En sık görülen köşe tümörü. . . Akustik
schwannom (NFZ ile birliktelik) Serebellopontin köşe tümörlerinin tanısında altın
standart. .. Godolinyumlu MRI Erişkinde en sık intradural medulla spinalis
tümörü... Menengiom Çocuklarda en spinalis tümörü... sık görülen intradural medulla
Dermoid / epidermoid tümör İntradural intramedullar olan medulla spinalis
tümörü. .. Astrositom,ependimom Radyosensitif olan beyin tümörü. . . Medulloblastom
Servikal disk hernisi en görülür. .. 65—6 (en sık laterale sık hangi seviyede
bası görülür) Lumbal disk hernisi en sık hangi seviyede görülür. .. L5-Sl (en sık
herniasyon posterolaterale) Lumbal disk hernisinin ilk semptomu... Lokalize bel
ağrısı Lumbal disk herniside cerrahi tedavi endikasyonu olan.. . Kauda equina
sendromu Maraljia parestetikada sıkışan sinir. . . n.cutaneus femoralis lateralis
(en sık inguinal bölgede) Vertebra eksiklik sonucu arklarının meydana orta gelen
hat hastalık... füzyonundaki Spina bifida Meningomyelosel konjenital (diğerleri;
aquaductus anomali... ile en çatallanması, sık Arnold—chiari birliktelik
hidromyeli, gösteren tip 2
hidrosefali) verilen kesenin, Dura kanaldan ve ad... lokalize araknoid dışarıya
MeningOSel spina membrandan doğru bifida (içinde herniye aracılığı nöral ibaret
yapı ile olmasına spinal
varsa olan
meningomyelosel) Spinal dural ile iki bir kordun kompartmana kılıf kemik, ile
çevrili bölünmesi fibröz bir dokudan septum ile karakterize oluşan aracılığı ve
tablo. .. Diastemetomyeli (ayrık omurilik) Embriyolojik olarak medulla oblongata
nereden gelişir...MiyeIensefan Maküler olduğu hemianopsia'da düşünülmelidir...
görmenin aşağıdakilerin korunduğu Kontralateral hangisinde homonymous arteria
lezyon
cerebri posterior'da tıkanma Santral hangisi doğrudur... sinir sistemi çoğu
Ienfomalarıyla histolojik olarak ilgili olarak diffüz büyük B hücreli
lenfomalardır. görüldüğü Akut travmatik yer... intraserebral Frontal lob
kanamaların en sık
Aşağıdaki primer kaynaklı kanserlerden hangisi en sık dura mater'e metastaz yapma
eğilimindedir... Prostat kanserleri AIDS ile ilişkili olabilen serebral tümör.. .
Primer santral sinir sistemi lenfomaları subdural Doğum sırasında hematomlarında
oluşan posterior sıklıkla fossa kanamanın travmatik
kaynağı olan ven... Galen veni Erişkin yaş grubunda en sık görülen primer
intrakranial tümör. . . Malign astrositik tümörler tedavisinde Beyin tümörü & olan
tercih hastalarda edilmesi peritümöral gereken ödem ilaç... Glukokortikoidler Beyin
omurilik sıvısı yoluyla en sık metastaz yapan tümör... Medulloblastom Epilepsi,
aşağıdaki primer beyin tümörlerinin hangisinde en sık görülür... Oligodendrogliom
Gebelikte en sık görülebilen beyin tümörü... Hipofiz adenomu On beş yaşın altındaki
çocuklarda en sık görülen primitif nöroektodermal tümör... Medulloblastom Spinal
metastozların en sık lokalize olduğu yerleşim... Ekstradural Sakrokoksigeal
primitif genellikle bölge ve oksipitalin tabanının notokord artıklarından sakral ve
alt gelişen ve bölgesinde ağrı ile prezente olan tümör. . . Kordoma
DERMATOLOJİ
Stratum korneum kalınlığının artmasına verilen ad... Hiperkeratozis (keratinositler
çekirdekliyse parakeratoz) Epidermisin kalınlaşması—hiperplazisi ile oluşan
tablo... Akantozis Epidermal hücrelerin birbirinden ayrılmasına... Akantoliz denir
Sadece e| içi ve ayak tabanında bulunan deri tabakası. . . Stratum lucidum
Keratohyalin granülleri sentezi olan deri içeren ve D vitamini tabakası... Stratum
Granulosum İçinde desmozomlar, birbeck granüllerini langerhans hücreleri ve içeren
deri tabakası... Stratum spinozum İçerisinde hemidesmozomları ve melanositleri
barındıran deri tabakası... Stratum bazale Derinin en dayanıklı
tabakası...Retiküler dermis Gümüş plaklarla renkli, karakterize iyi sınırlı, non
geniş infeksiyöz, yapışık inflamatuar eritematöz
ve hiperproliferatif bir deri hastalığı... Psöriazis (artmış epidermal turnover)
Psöriaziste sık tutulan bölgeler... Diz, dirsek, saçlı deri,sakrum, tırnak, eklem
Psöriazisde ekilenmeyen bölge... Ağız içi- mukozaları tutmaz Psöriazisteki en
önemli- en tipik etyolojik faktör... Travma (koebner fenomeni=izomorlîk cevap) ' '
Psöriazisin karakteristik fizyopatolojik bulgusu... Akantoz (diğerleri:
parakeratoz, munro mikroabseleri, auspitz bulgusu) Psöriazisin en sık görülen
klinik tipi...P.vulgaris Çocuklarda B-hemolitik streptokoklara bağlı bir ÜSYE'den
2-4 hafta sonra gelişen ve damla şeklinde lezyonlarla karakterize psöriazis tipi...
Guttat psöriazis Psöriazisin en sık karıştığı hastalık... Tinea enfeksiyonları Deri
bulguları ile beraber ağır sistemik bulgularla (ateş, atralji vb) seyreden
psöriazis tipi... Generalize püstüler psöriazis (von zumbussch hastalığı) Gebelerde
meydana gelen generalize püstüler psöriazis tipi.. . Impetigo herpetiformis
Puva'nın kontraendike olduğu hastalık... SLE (diğerleri; gebe, emziren kadın,
fotosensitif kişiler, porfiria) PUVA'nın sık görülen yan etkisi... Katarakt
Psöriazis tedavisinde kullanılan antimitotik ajan. . . Metotreksat Tepeleri düz,
tipik leylak ve pembe renkte kaşıntılı papüllerden oluşan döküntülerle karakterize
hastalı... Liken planus Wickham strialarılarının görüldüğü hastalık... Liken planus
En sık görülen liken planus tipi... Hipertrofik liken planus 'Liken planusun
sıklıkla tuttuğu bölge... Ağız mukozası Liken planusun ağız lezyonlarında ne
gelişir... Squamöz hücreli karsinom Liken en sık cilt tutulumu olan yer... Al-ayak
bilek fleksör yüzleri Liken planusun birliktelik gösterdiği otoimmün hastalık. . .
Myasthenia graves (diğeri vitiligo) Liken planusun histopatolojik bulgusu...
Subepidermal lenfosit ve histiosit bandı (ölü eozinofılik hücreler civatte body)
Aksilla ve kasıkta pilosebase ünitenin ve apokrin glandın iltihabı... Hidratenitis
süpürativa T lenfosit içeren psörizaise benyen ancak bazen mukozis fungoidese de
dönüşebilen hastalık... Parapsöriazis Pitriazis roseanın tipik lezyonu. .. 1—2 cm
çapında etrafı skuamla kaplı oval şekilli lezyon (yakalık tarzı skuam)
Pitriazis roseada lezyonlar sıklıkla hangi bölgeden başlar. . . Gövde (herald
madalyon plak) Subkorneal büllerle karakterize büllöz hastalıklar... Büllöz
impetigo (diğerleri; ritter hastalığı, pemfigus foliaceus, miliaria crystalina,
impetigo herpetiformis) İntraepidermal büllerle karakterize büllöz hastalık...
Pemiigus vulgaris (diğerleri; HSV, zona, miliaria rubra, akut egzema) (nikolsky (+)
dirler) Subepidermal büllerle karakterize büllöz hastalık... Büllöz pemfigoid,
skatrisyel pemfigoid, dermatitis herpetiformis, lineer IgA hastalığı, herpes
gestationis, epidermolizis büllosa, porüria, eritema multiforme, steven-johnson
Sendromu Pemfigusun karasteristik histopatolojik lezyonu. . . Suprabazal
akantolitik bül Pemfigus hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonuna dahildir... Tip 2
ADR (desmogleine karşı IgG tipi antikor) Mukozaları tutmayan pemfigus tipi...
Pemfigus foliaseus Pemfigus vulgariste en sık nereyi tutar... Ağız mukozası
Nikolsky (+), tzanck testi (+), intraepidermal büllerle karakterize hastalık...
Pemfigus Vulgaris Paraneoplastik pemfigusda hangi malignitelerle birlikte. . . Non-
hodgin lenfoma vb lenfoproliferatif hastalıklar
Hemidesmozomlara karşı gelişen antikorlar ile oluşan otoimmün büllöz hastalık...
Büllöz pemfigoid (tip 2 ADR) Bülloz pemfigoidde. . . Nikolsky (-) ve subepidermal
büller var Kanda anti-endomisyal IgA yükskeliği karakterize hastalık. . .
Dermatitis herpetiformis Dermal papillaların ucunda IgA depolanmasıyla karakterize
subepidermal bül / veziküller ile karakterize hastalık... Dermatitis herpetiformis
Çölyak hastalığı ile birliktelolan deri hastalığı... Dermatitis herpetiformis
Steroide cevap vermeyen deri lezyonlarında ne düşündürmeli. . . Dermatitis
herpetiformis Dermatitis Herpetiformis tedavisinde ne kullanılır. . . Dapson
Karakteristik bulgu CD8+ sitotoksik T lenfositlerce gerçekleştirilen yaygın
epidermal dejenerasyon ve nekroz olan büllöz hastalık... Eritema multiforme Target—
hedef tahtası- lezyonlarla Iarakterize hastalık. . . Eriteme multiforme Eritema
Multiformenin en sık sebepleri. . . 1. HSV 2. mikoplazma pnömoni
Mukozaları Eritema multiforme da tutan major
eritema multiforme...
Mukozaları Eritema multiforme tutmayan minor
eritema multiforme...
Toksik Iyatrojenik epidermal (ilaç)
nekrolizisin en sık sebebi...
Nikolsky +, intraepidermal bül... Pemfigus vulgaris Nikolsky +, subepidermal bül...
T0k5ik epidermal nekrozis Subkutan' ad... En sık Pannikülit
görülen yağ pannikülit dokusunun tipi... inflmasyonuna Eritema nodosum verilen
Tekrarlayıcı İmpetigo ad...Weber-Christian büllosanın febril etkeni... hastalığı
nodüler pannikülite Stafı'lokokus verilen aureus (eksfoliatif toksin) Bal bulloz
sarısı impetigo
krutlarla karekterize hastalık... Non-
Follikülit etkeni. . . Stafilokok
Kirpiklerin stafîlokokal enfeksiyonuna verilen ad. .. Hordeolum (arpacık) Deri ve
deri altı dokusunun nekroz ve süpürasyon gösteren, akut abselerine verilen
folliküler ve ad.. . Fronkül lokal stafîlokokal (derin fronkül ise karbonkül)
Genelde ve (streptokok)
ülserasyonla bacaklara giden yerleşen bir lezyon... vezikül, Ektima bül
Erizipel en sık nerede görülür... Alt ekstremite Erizipeli keskin ve selülitden
deriden kabarık ayıran lezyon
temel fark... sınırları
Dudak karakterize” köşelerinin enfeksiyonu... maserasyon Perles ve ragatlarla
(anguler' cheilitis) Eritrazma (wood ışı ile etkeni... KIRMIZI Corynebakterium
refle)
minitissium
Tırnak enfeksiyonu. çevresindeki . . Paronişi
deri kıvrımlarının
Uyuzun primer lezyonu... Tünel Scabiesin yerleştiği deri tabakası... Stratum
korneum Uyuz gama benzen tedavisinde hidroklorid hangisi (giysiler kullanılır...
kaynar Topikal suda yıkanır) Şark çıbanı etkeni... Leishmania tropica (dişi
tatarcık) Tırnak ve tırnak yatağının mantar enfeksiyonu. .. Tinea unguium
(onikolizis) Tırnağı tutmayan mantar... Microsporium Saçı tutmayan mantar...
Epidermaphyton dermatofit... Deri, tırnak Tricophyton
ve saçta hastalık oluşturan
Sakal bölgesinde görülen mantar... Tinea barbea Topikal uygulanan steroid yerde
kullanımına gelişen bağlı mantar... olarak steroid Tinea inkognito Tinea (gövdede
versicolor sık, talaş belirtisi, etkeni... wood Malassezia lambasında furfur sarı-
yeşil refle) Genç erkeklerde mantar. . . genital Tinea kruris
bölgede görülen
Favus etkeni. . . T.Schoenleini Wood Tinea versikolor
ışığında sarı—yeşil renk veren mantar...
Scutula (ortasında saç olan sarı,yeşil krut) hangi mantarda. . _ Tinea versikolar
enfeksiyonlarında Herpes simplex virüs hızlı ve tanı varicella yöntemi... zoster
TZGNk virus
testi ' gelişen Mantarların Dermatophytid
allerjik metabolizma reaksiyon... ürünlerine İD reaksiyonu- karşı
En queyrat keratoz sık görülen eritroplazisi, (diğereri; remalign lökoplaki, paget
deri hastalığı)
tümörü... bowen hastalığı, Aktiflik
İyi huylu kanserle çok deri karışan tümörü tm.. olup . ancak keratoakantom
skuamoz hücreli
görülür... Deride skuamöz Alt dudak
hücreli karsinom en sık nerede
Beyazlarda Bazal hücreli en karsinom sık görülen (metastaz malign yapmaz)
deri tümörü...
En yayılan sık malign görülen melanom
malign melanom tipi... Yüzeyel
En yayılan iyi malign prognozlu melanom
malign melanom... Yüzeyel
En Nodüler kötü ma prognozlu ign melanom
malign melanom türü...
Zencilerde tabanı, Akral Ientiginöz tırnak en yatağı, sık maign müköz örülen
melanom membranları malign (El melanom... içi, tutar, ayak en az görülen form)
Malign önemli derinlik
faktör... melanomda Evre: prognozu lezyonun vertikal belirleyen kalınlığı, en
Travmaya kanamaya Piyojenik granulom
açık eğilimli yerlerde vasküler yerleşen, doku hızlı tümörü... büyüyen,
Kaposi sarkomununun etyolojisi... HSV tip 8 Kaposi sarkomu ile birlikte olan
hastalık... AIDS Behçet hastalığında en sık tutulan eklem...DİZ Uluslar
kriterleri... lezyonları pozitifliği
arası 4. 1. Deri Behçet Oral Lezyonları aft çalışma 2. Genital 5. grubunun aft 3.
tanı Göz Paterji testinin
KÜÇUKSIAJLAkîDI-LÖNEMU—BİLGİLER
Behçet hastalığında major kriter OLMAYAN... Tromboflebit Akne vulgarisin Komedon
patognomonik lezyonu. . . yüzde ve Akne Genelde püstül rozasea eritem postmenopozal
gelişimi (burunda ve telenjiektaziler ile rhinophyma karakterize kadınlarda ile
üstünde birlikte) hastalık... görülen, papül Seboreik etkilenen bölgesi
neresidir... bölge dermatitin i$e saçlı Göz deri karakteristik kapağı, ve yüz)
kirpikler yerleşim (en sık Lenf bezlerini scrofuloderma
şizofren Perseküsyon tipi... (zarar Paranoid görme). şizofreni sanrılarının olduğu
Çocuksuluk ve planda olduğu, tipi . . .Hebefrenik non—sistematize genç yaşlarda
(desorganize) sanrıların ön görülen şizofreni İşitsel halusinasyonların olmadığı
şizofreni... Katatonik şizofreni Başkalarından kötülük göreceğini düşünen şizofren
Perseküsyon kişide sanrıları hangi tip sanrı mevcuttur... şizofren Vücut
Depersonalizasyon hastada kısımlarının sanrıları ne tip değiştiğini sanrı
mevcuttur... düşünen Şizofrenide kötü prognostik faktörlerden olan. .. Genç negatif
relaps, yaş, iletişimsiz semptomlar, sinsi başlangıç, (+) bekar, nörolojik (+) aile
problem, hikayesi, sık Şizofrenide iyi prognostik faktörlerden Pozitif ) manik aile
hikâyesi, ya semptomlar, da depresif (—) nörolojik ileri yaş, problem, hızlı
olan... başlangıç, evli, (— seyrek relaps, yan Antipsikotik etkileri ilaçların
hangi Dopaminerjik blokaj SSS'de ekstrapiramidal mekanizma ile oluşur... ağrılı
distoni Antipsikotik irregüler kullananlarda spazmlara boyun ne ad tutan
tüberkuloz. . . Deri vulgaris tüberkülozunun en (en sık yüzde) sık görülen
şekli.. . Lupus Aft benzeri oral vezikuler erupsiyonlarla El—ayak-ağız hastalığı
lezyonların ve el-ayaklarda karakterize hastalık... (coxsackie A 16) Sifilizin ilk
bulgusu... Ağrısız papü|(şankr) Sfilizde Sekonder buloştırıcılığın sifiliz en fazla
olduğu dönem... Gom'lar Tersiyer sifilizin siüliz (en hangi sık tibia evresinde ön
yüzünde) ortaya çıkar. . . akıntısı çizgileri, Erken konjenital parrotun
(diğerleri; si'lilizde psödoparalizisi) palmo—plantar ilk bulgu... bül, Kanlı
parrot burun PSİKİYATRİ
süreli Bir aydan psikotik kısa bozukluk süren psikotik denir
kaslarında olan verilir... Akut Tardiv Antipsikotik hipersensitivitesi lingual
diskinezi hareketlerle ile kullananlarda meydana karaterize, gelen yan oro-fasio-
dopamin etki... sistem Antipsikotik bozuklukluğu... ilaçların 555 Akut ile distoni
ilgili ekstrapramidal Antipsikotik disfonksiyon, ile Sendrom karakterize ilaç
hipertermi, hastalık... kullanan rijidite hastada Nöroleptik ve kas otonomik malign
yıkımı Nöroleptik malig sendrom tedavisinde kullanılan ilaç... Dantrolen Affektif
bozukluklar Depresyon, mani, siklotimi, distimi bozukluğa... Kısa Altı
Şizofreniform aydan kısa bozukluk süren denir psikotik bozukluğa... Psikotik
psikotik psikotik bulguların bozukluk hastalığı denir. ortaya olan bir çıkmasına...
kişi ilişkiden Paylaşılmış sonra Şizofreninin Dezorganizasyon,sanrı, belirtiler
pozitif semptomları... varsanı, katotonik Şizofreninin Avolition,anhedoni, negatif
affektif semptomlarından küntleşme, olan. .. düşünce fakirleşmesi, öz bakımda
azalma, konuşma toplumdan süre ve kendini içeriğinin çekme
azalması, içinde yer alan hastalık... manik-depresif (bipolar), Çökkün kilo kaybı
duygudurum, ve intihar düşünceleri zevk alamama, olan uykusuzluk, hastada ne
düşünürsünüz. . . Depresyon Şizofrenide Association, affektif bleuler'in küntlük,
4A belirtisi nedir... ambivalans ve autizm, algılama (en sık işitsel)
Depresyonda yer olan sanrı... sanrıları (diğeri; değersizlik—suçluluk)
Mantıklı olmayan bozukluğu. . . Sanrı değiştirilemeyen düşünce Şizofrenide
nörotransmitter SSS'de meydana değişikliği . . . gelen Dopamin etkinliğinde artma
(GABA azalmış) Gerceği Psikoz denir değerlendirme yetisinin bozulmasına... EKT
endikasyonu olan şizofreni tipi.. Katatonik (balmumu katılığı)
156
Perseküsyon
Zaman Distimiyle (distimi depresyonu en az 2 yıldır ayıran var en olmalıdır) önemli
özellik... Hangi endikasyondur. hastalıklar EKT için . .Major depresyon,katotonik
temel şizofreni, kontraendike hastalar mani, olduğu ilaçlara durumlar, cevapsızlık,
hamile depresif ilaçların EKT'nin major yan etkisi... Antero ve retrograd amnezi
2 haftadır coşkun duyduruma sahip, az uyuyan, dikkat olası tanınız... eksikliği
Manik ve fikir epizod
uçuşmaları olan kişide en
Manide görülen sanrı tipi... Grandiyöz sanrılar (paranoid) 2 hipomanik Siklotimik
yıldır devam epizodları bozukluk
eden olan hafif hastada depresyona en olası eşlik tanı... eden
Hızlı kullanılan döngülü ilaç... bipolar Valproik asit
bozukluk tedavisinde
Lityum oluşabilir... kullanan Ebstein gebenin anomalisi bebeğinde ve hangi floppy
anomali baby (pelte bebek sendromu) Aksiyete bozuklukları grubunda yer alan
travmatik hastalık... stres OKB, bozukluğu
panik anksiyete, fobi, post
Somatiform hastalık... hipokondriazis, Konversiyon, bozukluklar psikojenik
Somatizasyon, ağrı, grubunda beden yer dismoriîk histeri, alan
bozukluğu Anksiyete nörotransmitter bozukluklarında değişikliği... SSS'de GABA’da
meydana azalma
gelen
Panik hastada bozukluğa mitral valv sık prolapsusu
eşlik eden hastalık... % 50
Panik bozuklukta kişinin savunma mekanizması... Regresyon Panik İmipramin
bozukluk tedavisinde en etkili ajan...
Önlenemeyen karakterize için yapılan zihinsel düşünce hastalık... veya ve bu
bedensel düşünceyi Obsesif hareketlerle kompulsif azaltmak
bozukluk OKB'de bozma bastırma, (diğerleri; kişinin reaksiyon savunma yalıtma,
formasyon, karşıt mekanizması... tepki, yer değiştirme, izolasyon, Yapıp
kurma) OKB'de en etkili tedavi... Klomipramin Obsesif-kompulsif 2 hastalık...
bozuklukla birlikte olabilen 1. Dürtü bozuklukları 2. Tourette sendromu alan Açık
korkusu alanda bulunma klostrofobi)
korkusu... Agorofobi (kapalı
Özgül fobideki savunma mekanizması. . . Ver değiştirme Fobide en etkili
tedavi . . . Sistemik desensitizasyon onksiyetesi tanıda Her bozukluğu zaman ne
(tedavide bir olan düşünürsünüz... şey ve benzodiazepin)
olacak uykusuzuluğu korkusu, Yaygın olan 3 anksiyete ay kişide süreli
Post travmatik mekanizması. . . stres Regresyonbastırma, bozukluğundaki yadsıma,
savunma
yapıp bozma
Post travmatik stres bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaçlar... Sedatif, kas
gevşetici ve hipnotikler Kişide tespit edilen hastalık olmaksızın yakınmaların
olması hastalık. . . Somatizasyon pek herhangi hali çok ile bir sisteme karakterize
bedensel ait
bozukluğu Sinir uymayan bir kasılmalarla stresör sistemi tarzda karakterize sonrası
anatomisi bedensel ortaya hastalık... ve işlevlerde çıkma patofizyolojisine ve
Konversiyon bozulma, bayılma-
bozukluğu Kişinin bir meşgul hastalığa hastalığa olması sahip ile tutulma olduğu
karakterize korkusu inancı ile veya hastalık... zihninin ciddi
Hipokondriyazis Entellektüel bellek değişikleri organik zayıflığı, bir ruhsal ve
işlerde yönelim duygulanım bozukluk... ileri bozukluklarının derecede ve Demans
duygu bozulma, olduğu durum
Konfüzyon karakterize dönüşümlü olan, ve akut dalgalanma, bilinç başlangıçlı düzeyi
halusinasyonlar ve genellikle bozukluğu geri ile
ve mantıksız olduğu organik dürtüsel bozukluk... şiddet Delirium
içeren davranışların
Alkol kesilmesi sonucu oluşan demans... Deliryum tremens Deliryum tremens
tedavisinde sıvı Klordiazepoksit, ve karbonhidratsız Iorazepam, diyet
kullanılan ilaçlar. .. antipsikotikler, bol
Tiamin nistagmus, organik bağlı eksikliği bozukluk... konfüzyon sonucu Wernicke ve
oluşan, oftalmoplejinin ataksi, sendromu horizontal görüldüğü - amnestik bozukluk-
alkole
Wernicke konfobülasyonun ensefalopatisine eşlik ettiği kronik amnezi hastalık... ve
Korsakof sendromu 18 olan Anoreksia yaşında ve 3 aydır nevroza olması amenoresi —
depresyon gereken olan kilonun eşlik hastada eder—
%15 tanınız. altında ..
Aşırı yemek yiyen ve için hastada kustuğunu tanınız. .. belirten, Blumia anoreksik
hastalara göre sonrasında 17 yaşındaki kilo almamak bayan daha nervosa sinirli
(depresyon ve dürtüsel)
yok,
Temel özelliği zararlı olabilecek durduramama, bu davranışların hastalık. . . Dürtü
dürtü, yapmak bozukluğu alışkanlık bir istek eylemi zorunda (OKB haline veya yapma
ile başkaları hissetme gelmesi yakın isteğini ilişkili) olan için
ve
Çalma dürtüsüne karşı koyamama ile karakterize bozukluk... Kleptomani Saç yolma
dürtüsü... Trikotillomani Amaçlı ve planlı yangın çıkartma dürtüsü... Piromani
M_gkuçuxsmLARDAÖNEMLLBİLGiLER
Gerçek bir hastalığı olmadığı halde kazanç yapma sağlamak ile için karakterize
bilinçli olarak hastalık... hasta Simulasyon numarası (temaruz) Yapay hastanın
bozukluk— amac... tıbbi munchausen destek almaktır. sendromunda Yapay vb...
normaldir. bozuklukta bilinç, dikkat, algı, bellek Yapay Konfobulasyon bozuklukta
yoktur konfobulasyon var mıdır... disosiatif Bir bedende kimlik birden bozukluğu
fazla kimlik ortaya çıkması... Evden, uzaklaşma, disosiatif iş ortamında yeni bir
beklenmedik şekilde iş ve kimlik edinme... füg İnsanları bozukluğu... olası
paranoid düşmanlar kişilik bozukluğu olarak gören kişik kişilik Etrafındaki
bozukluğu... kişileri histrionik etkilemek kişilik için bozukluğu rol yapan Son
evre... dönem Depresyon hastalarda (evrel oluşan Şok ve yadsıma, tepkilerden evre
4. 2 öfke, evre3 pazarlık, evre 5 kabullenme)
ORTOPEDİ
Yenidoğanın abduksiyon pozitiıc kısıtlılığı, DKÇ bulguları... ortolani ve Eklem
barlow laksisitesi, testleri gösteren Spontan test... redükte Barlow edilebilen,
testi unstabil kalçayı yürüme, Süt (Peter-bade kısalık, çocuğunda piston ayakta
belirtisi), arazı durmada DKÇ galeazzi—allis bulguları... gecikme, Pili bulgusu,
bir asimetrisi bacakta geç görülür... DKÇ olan yürüyen Pelvis çocukta öne çıkıktir,
hangi lomber klinik bulgular Iordoz artmıştır, trendelenburg ağrı arazı ve hareket
kısıtlılığı (osteoartrit), 6 grafisi aylık çocukta DKÇ tanısı nasıl konulur...
Kalça , Üç aydan küçük çocuklarda DKÇ tanısı nasıl konulur... kalça USG DKÇ'de
Shenton—menard radyolojik çizgisi tanıda en hassas yöntem... DKÇ alçısının aseptik
tedavisinde kullanılan nekrozu en önemli komplikasyonu... hiperabdüksiyon Femur
başı Primer osteomyelit Tüberkulum majus en sık nerede görülür... en Hematojen
metafizinden sık nereden (sekonder) kaynaklanır... osteomyelit Uzun çocuklarda
kemiklerin nerede Hematojen görülür. osteomyelit . . erişkilerden vertebra
en sık Hematojen mikroorganizma. osteomyelite en sık . . S. aureus neden olan İ.v.
ilaç etkeni. . . kullananlarda Psödomonas en sık osteomyelit Orak etkeni. hücreli .
. S. aureus anemide (salmonella en sıklığı sık osteomyelit artar) Akut bulgusu.
osteomyelit . . tanısında Yumuşak doku şişliği ilk direk grafi Osteomyelitin
yöntemi. . ilk 1 . kemik sintigrafisidir haftada en iyi tanı virulansı Subakut
Hastanın osteomyelit düşük direnci ise yüksek oluşan osteomyelit mikroorganizmanın
tipi... Involukrum, Kronik osteomyelitin sekestr, patolojik radyolojik kırık
bulguları... sinüs enfekte patolojik Kronik bakteriyemi, traktında osteomyelitin
kemikte kırık, reaktif yassı sarkom büyümede epitelyum komplikasyonları...
amiloidoz, kısalık, hücreli endokardit, deformite, karsinom, Sepsis, görüldüğü
Osteomyelite eklem... bağlı kalça septik eklemidir. artiritin en sık Akut kimlerde
septik artrit görülür. . . kalça ve diz ekleminde (piyojenik) En sık 4 yaş en
civarı sık çocuklarda; nerede görülür.(staf. aureus) ve Protezi S.epidermidis
olanlarda en sık piyojenik artrit etkeni. .. ekleminde tespit PMNL, bulunuyor. Ateş
ve edliyor. halsizliği protein şişlik, Yapılan olan ısı ve artışı 3,5 glukoz eklem
yaşındaki ve hareket artmış aspirasyonunda çocukta kısıtlılığı olarak diz Bu
hastada tanınız nedir...Akut septik artrit Bu görürsünüz... ' Yumuşak
eklem'trabeküla'syon hastanın dokUd0,,Ş.işlî!<. radyolojisinde Eklem harabiyeti,
qşğlliiaölgesindç aralığında çevre hangi kemiklerde genişleme, bulguları şişme,
osteoporoz Gonokok artiriti en görülür. . . Diz (diğerleri sık hangi eklemlerde el
ve ayak bileği) tüberkülozuna Kemik ve eklem sekonder tbc'unun en sık sebebi. ..
Akciğer Mall Torakal de ve pott üst lomber en sık vertebra nerede meydana gelir...
Vertebra kifoz- öne osteomyelitinde eğilme... (GiBBUS bulgu deformitesi) nedir...
lokalize Kemiğin (tibia üst en uç sık metafizi) benign tümörü... Osteokondrom
Enkondonrom kemikleri en sık nerden kaynaklanır... falansk Tek ekstremitede çok
sayıda hastada tanınız. . . Enkondromatozis enkondromu olan (ollier hst) Osteoma en
sık hangi kemikte görülür. .. Frontal kemik)
Radyolojisinde aspirine tanınız. . . cevap nidus veren ve sklerotik ağrısı Osteoid
osteoma
lezyon olan görülen, hastada
Radyolojisinde cevap vermeyen nidus ağrı formasyonu yapan kemik olup, tümörü...
aspirine
osteoblastom En sık vertebraları tutan benign kemik tümörü... Osteoblastom Kemik
kaynaklı hemanjiomlar en sık hangi kemikte... Vertebra Anevrizmal Femur ve kemik
kistleri en sık nerede görülür. . .
humerus metafizinde Radyolojisinde olan kemik ve tümörü... en sık sabun diz
Osteoklastoma köpüğü bölgesine gibi yerleşen litik (dev lezyonları hücreli benign
tümör) Epilizden osteoklastom kaynaklanan ve kondroblastom
2 kemik tümörü...
Hangisi benign kemik tümörlerinin radyolojik özelliklerindendir... sınırları
reaksiyonu belirgin, yok, yumuşak codman Dar doku geçiş üçgeni uzantısı zonu yok,
yok)
(diğerleri: periost
Kemiğin myelom... en 2. sık sırada primer osteosarkom
malign tümörü... multiple
Osteosarkomun Femur en sık yerleştiği bölge neresidir. . .
distali, tibia proksimali, metatîze yerleşir Osteosarkom en sık hangi organa
metastaz yapar... Akciğer
Genç hasta, metafiz, diz çevresi malign tm osteosarkom Yaşlı hasta gövde-pelvis
kemikleri malignkondrosarkom Genç Iezyonanevrizmal hasta kemik metafiz kisti
kanamalı litik
Orta yaş hasta epifiz kanamalı litik Iezyondev hücreli kemik tm (osteoklastom)
Nidus : geçenosteoid <2cm, uzun kemik, aspirinle ağrısı
osteom Nidus ; >2cm. vertebra osteoblastom
Radyolojik pamuk eğilimindeki, manzarası olarak kotlar kemik tümörü. .. patlamış
olan; uzun ve pelviste Kondrosarkom
mısır, atılmış kemikleri tutma görülen malign
Klinik iliğinden olarak köken en alan sık osteomyelit malign ile karışan, kemik
tümörü. . . kemik Ewing sarkom (uzun kemik diaiizi) Multiple kemiklerde myelomda
görülür... lezyonlar Kafa tası ve en pelvis sık (zımba hangi
deliği / litik lezyon) organdan Erkeklerde gelir... kemiğe Prostat metastaz Ca
en sık hangi
Osteoblastik kemik metastazı yapan tümör... Prostat Ca 1,5 yaş altındaki en sık
metastatik kemik tümörü... Nöroblastom
olduğu Kırık iyileşmesinde dönem... Tamir fibroblast dönemi (fibröz infiltrasyonun
kallus- atılmış pamuk manzarası) Kırık iyileşmesini hangisi kötü yönde (diğerleri:
malignensi etkileyen lokal etki varlığı, eder. interpozisyon)
. . faktörlerden Enfeksiyon varlığı
Geç en sık kırık nedeni... komplikasyonlarından Yetersiz redüksiyon
kaynayamamanın
Yağ Hangisi sendromu, hemorajik embolisi erken damar-sinir şok, (diğerleri: kırık
osteomyelit, yaralanması, komplikasyonlarındandır... gazlı gangren, posttravmatik
kompartman tetanoz,
refleks distrofî) Kırığın geç Kaynayamama avasküler sinir paralizileri)
nekroz, komplikasyonları (diğerleri; kusurlu nelerdir. . . kaynama, osteoartroz,
myozitis ossifikans,
Travma sıkıntısı, muayenesinde ediliyorsa ateş, sonrası tanınız... çarpıntı
peteşial 48-72 Yağ şikayetleri embolisi kanamalar saatte: sendromu olan hastanın
solunum
tespit (en önemli tanı kriteri Pa02<60 olması) etyolojik Hangisi (diğerleri;
kompartman tümör, faktörlerden yanık, sendromuna yılan birisidir... sokması, neden
anjionöroti Travma olan
k ödem) yapılması Kompartman saatte sirküler gereken sendromu alçılar en mutlaka
önemli gelişimini kontrol işlem... önlemek edilmelidir. Ilk için 24
Suprakondiler yaralanan damar... humerus A. kırıklarında brakiyalis en (volkmann
sık
iskemik kontraktürü) Travmatik bölge kırıklarında myozitis gözlenir... ossifikans_
On en kol sık ve üst hangi kol kırıklarında En sık konjenital ayak deformitesi...
Club food Femur ve en sık başının sebebi... aseptik Perthes-calve nekrozuna ne leg
isim hastalığı: verilir
Travma Perthes—calve önemli leg hastalığında prognozda en faktör. . . Ne kadar
küçük yaşta başlarsa o kadar iyidir. Tarsal naviküler kemiğin aseptik nekrozu...
Kohler hastalığı Osgood schlatter hastalığı... Tüberositas tibianın aSeptik nekrozu
2.metatars verilir. . . başının aseptik Freiberg hastalığı
nekrozuna ne isim
Kalkaneusun posterior apotîziti.. .Sever hastalığı Lunat Keinbock kemiğin hastalığı
aseptik nekrozuna verilen ad...

Kaput humerinin aseptik nekrozu...Panner hastalığı Osteokondritis dissekans en sık
nerede görülür. . . Diz (en sık femur medial kondiler)
159
Radius baş ve boyun kırıklarının tedavisi. .. Ayrılma yoksa kısa süreli
immobilizasyon, ayrılma varsa kapalı redüksiyon + ön kol hazır pronasyonda, dirsek
90o flexiyonda tespit edilir. Hastada ulna kırığı varsa ve radius başı çıkıksa
tanınız. . . Monteggia kırıklı çıkığı (en sık posterior interosseoz sinir lezyonu
olur) Galeazzi kırıklı çıkığında kırık nerdedir... Radius alt 1/3 ile orta 1/3
birleşim yerinde tranvers kırıkla beraber alt radio—ulnar çıkık Colles kırığı en
sık ne zaman oluşur...Avuç içine düşmelerde (Radius alt eklem yüzünden 3 cm
yukarıya kadar olabilen, distal parçanın dorsale, radiale kaydığı ve tepesi volarda
açılaşma yaptığı kırıklar) EI bileği palmar fleksiyonda iken el sırtına düşen
hastada hangi kırık meydana gelir... Smith kırığı (Radius alt ucunda distal parça
volar tarafa, proximal parça dorsale yer değiştirmiş) 1.metakarp kaidesinin kırıklı
çıkığına verilen ad... Bennet kırığı (Bennet kırığı + geniş dorsal fragmen kırığı
varsa rolando kırığı) Refleks sempatik distrofinin 4 kardinal bulgusu... Orantısız
miktarda ağrı, ödem, katılık, renk solukluğu Charcot eklem hastalığı klinik ve
radyolojik olarak olarak en fazla hangi hastalıkla karışır... Osteomyelit Nöropatik
artropatinin en sık sebebi... Diabet (diğerleri:tabes dorsalis, siringomyeli, .
hansen hastalığı, spinal kord hasarı) Pediatrik dirsek çıkıklarına en sık eşlik
eden kırık....MediaI epikondil kırığı Femur kırıklarında en fazla yaralanan
sinir... Siyatik sinirin tümü Ayaktaki batma yaralanmaları sonucu gelişen
osteomiyelitte en sık saptanan etken... Pseudomonas aeruginosa Aşağıdakilerin
hangisinde malign dönüşüm olasılığı yüksek olan... Multipl enkondromatozis Yirmi
yaşında uyluk ağrısı nedeniyle başvuran bir hastada çekilen grafilerde femur
diyafizinde kortikal Iokalizasyonlu etrafı sklerozla çevrili ortasında radyolusent
alanı olan kitle görülüyor. Hastanın ağrısının salisilat kullanınca rahatladığı
öğreniliyor. Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken... Osteoid osteoma
ÜROLOJİ
Tümör, pıhtı ile karışıp, kristal komponenti olmayan taş... matriks taşı İdrarla
atılan oksalat miktarını belirleyen en önemli faktör hangisidir. .. Gündüz alınan
besin miktarı İdrarda taş oluşumunu azaltan bileşen hangisidir... Magnezyum,
sitrat, sülfat, florür
160
En sık görülen taş hangisidir... Kalsiyum taşı Proteus, statîlokokkus, bakterilerin
yükselmesi hangileridir. pseudomonas, .. enfeksiyonuna (pH Struvit mikoplasma
yükselmesi) taşları providencia, bağlı gibi ile idrar üreyi oluşan amonyumunun
parçalayan klebsiella, taşlar Geyik boynuzuna benzeyen taş. .. struvit taşları
sistem Kontrasız taşı BT'de hangisidir... radyosaydam Indinavire görüntü bağlı
veren taş üriner Sistin, Asidik idrarda ürik asit oluşan üriner sistem taşı
hangisidir. .. En sert üriner sistem taşı... sistin taşı
Sistin ESWL' ye dirençli üriner sistem taşı hangisidir... Ağrı Üriner sistem
taşının en sık semptomu hangisidir. .. enfeksiyonunun Taşlara nedeni hangisidir...
sekonder en sık idrar nedeni Proteus yolu e_coli) enfeksiyonunun (normalde idrar en
yolu sık Gebelikte non—obstetrik hangisidir. . . en Taş hastalığı sık akut karın
nedeni Taşlarla en fazla (tip 4'de daha az) ilişkili RTA tipi hangisidir... Tip 1
nefrolitotomi edilecek ESWL'ye tedavi dirançli (obstruksiyon yöntemi ve >2,5 yapan
hangisidir... cm taşlar proksimal için Perkutan taşlar) tercih En Kalsiyum sık
görülen oksalat üriner sistem taşı hangisidir... En Kalsiyum opak fosfat üriner
sistem taşları hangileridir. .. Semi taşları
opak üriner sistem taşı hangisidir... Sistin taşları Non opak üriner sistem taşı
hangisidir... Ürik asit BPH hangi zondan gelişir... Transizyonel zon ejakülasyon,
TUR-P'nin TUR sendromu en empotans, (diğerleri; ciddi inkontinans) komplikasyonu
kanama, darlık, hangisidir... retrograd (diğerleri: Ensıkgörülen değişici
prostatCatipi epitelyum hangisidir. hücreli, sarkom) . .Adenokanser küçük hücreli,
Prostat periferik kanserleri zon hangi zondan gelişir... "lo 60-70 Prostat kanseri
kullanılır. . . Glea50n gradeleme evrelemesinde sistemi hangi Prostat kanserinin
lenfatik en olur... sık lomber Obturator vertebra) lenf nodu metastazı en sık
nereye (uzak metastaz kemikte Prostat kanseri en sık metastaz yapar... Akciğer
böbrek üstü) hangi Visseral organa (diğerler; karaciğer ve Prostat taraması
hangisidir. .. Rektal için seçilecek tuşe ve PSA sistem
en iyi yöntem tümörü bilateral En sık görülen tümörü hangisidir... bilateral
lenfoma) Seminom primer germ (testisin hücreli en testis sık 50 hangisidir. yaş de
lenfoma) üstünde .. Lenfoma görülen (en sık en sekonder sık testis testis tümörü
tümörü
TesTis Tümörü gelişimindeki en önemli eTyolojik fakTör hangisidir. . .
InmemişTesTis (inTraabdominaIde en fazla) RadyoTerapiye en duyarlı TesTis Tümörü
hangisidir. . . Seminom SüT çocukları ve çocuklarda en sık görülen TesTis Tümörü
hangisidir... Endodermal sinüs Tümörü (embriyonel hücreli karsinom) Birden fazla
germ hücre Tabakası içeren TesTis Tümörü hangisidir. .. TeraTom Erken hemaTojen
yayılımla sık akciğer meTasTazı yapan TesTis Tümörü hangisidir... Koryokarsinom Sağ
TesTisin_ primer meTasTaTik yayılım alanı neresidir... InTer aorTa kaval lenf
nodları (sol TesTisinki ise paraaorTik lenf nodları) TesTis Tümörlerinde meTasTaTik
hasTalıkTa en sık TuTuIan bölge hangisidir...ReTroperiTon (meTasTaTik hasTaIığın en
sık sempTomu sırT ağrısı) TesTis TesTisTe Tümörlerinin ağrısız büyüme en sık
sempTomu hangisidir... AFP Seminom salgılamayan (diğeri; koryokarsinom) TesTis
Tümörü hangisidir... TesTis Tümörünün hızlı ve erken Tanısında en sık kullanılan
yönTem hangisidir... USG TesTis Tümörünün ayırıcı Tanısında en sık karışTırılan
hasTaIık hangisidir. . . EpididimiT ve epididimoorşiT (2. en sık hidrosel) En sık
görülen germ hücreli olmayan TesTis Tümörü hangisidir... Leyding hücreli Tümör
(reinke krisTalleri) Hemen daima disgeneTik gonadlardan kaynaklanan,
mikroskopisinde serToIi hücrelerinin görüldüğü, erkeklerde Tipik olarak
kripTorşidizm / hipospadiasın eşlik eTTiği TesTisin non-germ hücreli Tümörü
hangisidir. .. GonadoblasTom ALL'Ii çocuklarda nüks en sık nerede görülür... TesTis
Epididimin en sık görülen Tümörü hangisidir... AdenomaToid Tümörler (2.
leiyomyomlar) En sık görülen spermaTik kord Tümörü hangisidir... Lipom SkroTumun en
sık malign Tümörü hangisidir... Yassı epiTelyum hücreli karsinom (benign en sık yağ
kisTi) Penisin prekanseröz lezyonu hangisidir... Kondüloma aküminaTa (diğerleri;
lökoplaki, balaniTis xeroTica obliTerans prepisyum) Böbreğin en sık görülen
parankim Tümörü hangisidir. .. Adenom (en iyi huylu parankim Tümörü) Böbreğin en
sık malign Tümörü hangisidir... Renal hücreli karsinom) karsinom (en sık alT Tipi
berrak hücreli Renal hücreli karsinomun en sık meTasTaz yapTığı uzak organ
hangisidir... Akciğer PerinefriTik yağ dokusunu TuTmuş, geraTo fasiyasında sınırlı
böbrek Tümörünün evresi kaçTır. .. Evre 2 (renal ven / inferior vena kava TuTqmu
evre 3)Böbreğe en sık meTasTaz yapan kanser hangisidir. .. Akciğer (2. meme)
Mesane Tümörleri en sık nerede yerleşir... Trigon ve üreTer orifîsleri çevresi
Malakoplaki en sık hangi organda meydana gelir... Mesane (Von-Houseman hücreleri,
Michails - GuTTman cisimcikleri) Mesane kanserlerinde prognozu belirleyenen önemli
fakTör hangisidir. .. Kas invazyon epiTelyum En sık görülen hücreli mesane kanser
Tümörü hangisidir... Değişici S. hemaTobium ile ilişkili mesane Tümörü
hangisidir. .. Yassı epiTelyum hücreli karsinom Mesane Tümörlerinin en sık sempTomu
nedir.. .HemaTüri (ağrısız pıhTılı gros hemaTüri) ÜreTer ve renal pelvisin en sık
görülen Tümörü hangisidir. .. Değişici epiTelyum hücreli karsinom VUR'nun en sık
nedeni hangisidir... Trigon zafiyeTi PaToIojik ve radyolojik olarak berrak hücreli
böbrek karsinomu ile karışabilen GUS enfeksiyonu hangisidir. . . |GanTogranülamaTöz
pyelonefriT Kronik pyelonefriTTe en iyi Tanı yönTemi hangisidir. .. DMSA l_>_rosTaT
apseleri en sık nereye drene olurlar... UreTra Tbc. geniToüriner sisTemde en sık
nereye yerleşir. .. Böbrek (geniTallerde kadında Tuba, erkekTe epididim) HasTada
skroTuma fisTüIize olmuş böbrek enfeksiyonu varsa ne düşünürsünüz... Tüberküloz
(idrar külTüründe bakTerisiz pü, direk grafide nokTasal kalsifikasyon) BöbrekTe
basiT kisTIer en sık nerede görülür...AlT pol BöbrekTe en sık görülen renal füzyon
anomalisi hangisidir. . . AT nalı böbrek ve Mesanede kalıcı urakus adenokarsinom
gelişimi... eksTrofi vezika EksTrofi hangisidir. vezikaya . . Epispadias en sık
eşlik eden anomali Varikosel en sık hangi TarafTa olur... Sol TarafTa Tunika
vaginalis içine sıvı Toplanması ile oluşan paToloji hangisidir. . . Hidrosel
Varikosel operasyonu geçirmiş bir hasTa, pubisTe ve skroTum ön yüzünde hissizlik
şikâyeTie başvuruyor. Sinirlerin hangisinde yaralanma olduğu düşünülmelidir... N.
ilioinguinalis
İdyopaTik ReTroperiToneal fibrozisin en önemli nedeni... Sağlıklı, hiçbir risk
fakTörü bulunmayan 55 yaşında bir hasTada, aşağıdaki yönTemIerden hangisinin
yapılabilmesi için anTibiyoTik profilaksisi gereklidir... TransrekTal prosTaT
biyopsisi ESWL'ye en dirençli Taş bileşimi... Sistin Edinilmiş hiperoksalüriye en
sık neden olan... EnTerik hiperoksalüri EksTrakorporeaI şok dalga Tedavisi ya da
perküTan Taş cerrahisi sonrası rezidü fragmenTe Taş varlığını orTaya koymada en
güvenilir radyolojik görünTüIeme yönTemi . .. KonTrasTsız bilgisayarlı Tomografi
Radikal prosTaTekTomi geçiren bir hasTada zedelenmesi erekTil disfonksiyona sebep
olan yapı... Kavernöz sinir
'I6'l
Renal hücreli karsinomda en önemli prognostik faktör. . . Patolojik evre Testis
tümörlerinden hangisi alfa-fetoprotein salgılamaz. . . Seminom Böbrek tümörlerinde,
vena cava trombozunun değerlendirilmesinde kullanılacak en uygun radyolojik
yöntem.. . Magnetik rezonans Testis tümörü kemoterapisinde kullanılan bleomisinin
en önemli yan etkisi... Pulmoner fibrozis
FTR
Romatoid artritte en sık tutulan eklem hangisidir. .. Proksimal interfalangeal
eklem Romatoid artritte lezyon ilk nerede başlar... Sinovia (pannus) Romatoid
artritteki en sık nörolojik tutulum hangisidir. .. Karpal tünel sendromu
Romatoid artritte subkutan nodüller en sık nerede görülür... Olekranon Romatoid
artrit hangi vertebraları tutar. . . Servikal (diğerlerini tutmaz) Romatoid
artritin gözde en sık yaptığı tablo hangisidir. . . Sjögren sendromu R.A. +
interstisyel akciğer hastalığı varsa tanınız. .. Kaplan sendromu R.A. +
splenomegali + nötropeni varsa tanınız... Felty sendromu R. A.'li hastada aniden
oluşan diz arkasında ağrı ve şişlik varlığında en olası yanı... Baker kist rüptürü
Romatoid artritte synovial sıvı hangi karakterdedir. . . Eksuda (glukoz düşük-
normal, bulanık—açık sarı, lökosit artmış, viskozite düşük) Romatoid artritte kötü
prognoz göstergesi olan... T rombositoz (diğerleri; eozinoüli, kadın, romatoid
nodül, IgA tipi RF(+), ekstraartiküler tutulum) Romatoid artritte ilk radyolojik
bulgu. . . Periartiküler şişme (diğerleri; periartiküler osteoporoz, erezyon)
Osteoartritte en sık tutulan eklem... Distal interfalangeal eklem Osteoartritin ilk
başlangıç yeri neresidir... Kıkırdak Osteoartritin radyolojik bulgusu... Osteotit
(diğerleri; eklem aralığında daralma, subkondral skleroz, kemik kisti) Haberdan ve
bouchard nodüllerinin görüldüğü hastalık. . . Osteoartrit Eklemde monosodyum ürat
kristallerinin birikmesiyle oluşan hastalık... Gut Gut en sık hangi eklemi tutar. .
. 1. metatarsofalangeal Gut'da tofüs en sık nerede meydana gelir... Kulakta Gutta
2. en sık tutulan organ hangisidir... Böbrek Gut akut atağında kullanılan ilaç...
İndometazin (diğeri; kolşisin)
162
Eklemde kalsiyum pirofosfat dihidrat kristallerinin birikmesiyle karakterize
hastalık... Psödogut Psödogutta en sık tutulan eklem... Diz Hangisi seronegatif
spondiloartropatiIerdendir...A nkilozan spondilit (diğerleri; psoriatik artrit,
reiter sendromu, enteropatik artrit) Ankilozan spondilitte en sık ekstraartiküler
tutulum. . . Anterior üveit (iridosiklit) Ankilozan spondilitin kardiyovasküler
sistemde meydana getirdiği patoloji... Aort yetmezliği Ankilozan spondilitin
radyolojik bulgusu. . . Entesopati (Kuşun boru, bambu kamışı) Psöriatik artritin en
sık tuttuğu eklem hangisidir. .. Distal interfalangeal Psöriatik artritin en sık
görülen tipi... Asimetrik oligoartriküler En ciddi psöriatik artrit tipi...
Artritis multilans Psöriatik artritin tipik radyolojik bulgusu... Sosis parmak
(pencil—in—cup)
Hastada artrit, üretrit, konjonktivit varsa tanınız. . . Reiter sendromu Omuz-
pelvis kuşağında ağrı, ESR artmış, temporal arteritle birlikteliği olan ve steriode
dramatik yanıt veren hastalık... Polimyaljia romatika En sık görülen tendinit...
Supraspinatus tendiniti Abduktör pollicis longus ve ekstansör pollicis brevis
kaslarının tendiniti... De quervian hastalığı (aenstein testi ile tanı koyulur)
Tenisçi dirseğindeki patoloji hangisidir... Lateral epikondilit (mediali ise golfçü
dirseği) Palmar fasianın fibrozisine bağlı gelişen patoloji Dupuytren kontraktürü
(DM, MI) Masajın kontraendike olduğu en önemli durum hangisidir... Enfeksiyon
(diğerleri; malignite, cilt hastalıkları, açık yara, yanık, 'tromboflebit) Üst
motor lezyonu olmuş sağlam alt motor ünitesi olan hastalarda yürümek için hangi
fizik tedavi modalitesi uygulanır... FES (fonksiyonel elektriksel stimülasyon)
Eklem hareketlerinden hangisi vücudun sagittal düzleminde gerçekleşir... Diz
fleksiyonu Kaslardan hangisinin felci kanat skapula görünümüne yol açar... Serratus
anterior Kaslardan hangisinin zayıflığında trendelenburg yürüyüşü ortaya çıkar...
Kalça abdüktörleri Rotator kılıf yırtıklarında testlerden hangisi pozitiftir. . .
Kol düşme testi Hangisi klinikte spastisite değerlendirilmesinde kullanılan
yöntemlerden biridir... Ashworth skalası Testlerden hangisi dizde menisküs
Iezyonlarını değerlendirmek amacıyla kullanılır... McMurray testi Muayene
yöntemlerinden hangisi lomber omurganın fleksiyonunu değerlendirmede kullanılır...
Schober Pars interartikülaristeki kemik defektine ne ad verilir. . . Spondilolizis
L4-L5 disk hernisi nedeniyle ameliyat edilen 58 yaşında bir erkek hasta bacak
ağrısının devam ettiğini ve ayakta yanma hissi olduğunu ifade ediyor. Diyabeti
nedeniyle oral antidiyabetik ilaç kullanan bu hasta için en uygun ilaç tedavisi
aşağıdakilerden hangisidir... Pregabalin Lomber disk' hernilerinde hangisinin
varlığında mutlak cerrahi gereklidir... Kauda equina sendromu Kompleks bölgesel
ağrı sendromunun erken tanısında görüntüleme fazlı kemik sintigrafisi
yöntemlerinden hangisi faydalıdır... 3
Piriformis sendromunda sinirlerin hangisinde sıkışma olduğu düşünülmelidir...
Siyatik siniri Subakromial sıkışma sendromunda aşağıdaki tendonlardan hangisi
etkilenir... Supraspinatus tendonu El bileği dorsifleksiyonu yapabilen ancak parmak
ekstansiyonu yapamayan bir hastada sinirlerden hangisinin zedelendiği
düşünülmelidir... Posterior interosseöz sinir Hastalıkların hangisinde sempatik
blokaj uygulanır. .. Kompleks bölgesel ağrı sendromu Fibromiyalji sendromu
etiyopatogenezinde rol oynayan temel faktör hangisidir... Nöroendokrin disfonksiyon
Fibromiyalji sendromu tedavisinde egzersiz tiplerinden hangisi, semptomları
baskılamada faydalıdır. .. Aerobik egzersizler Sekonder osteoartritte eklemlerin
hangisinde tutulma gözlenir. . . Omuz Tetkiklerden hangisi osteoartrit gelişiminin
önceden tahmin edilmesini sağlar... Ultrasensitif CRP ölçümü Romatoid artritte HLA
doku gruplarından hangisi kötü prognoz ile ilişkilidir... HLA—DR4 Romatoid artritte
en yüksek spesifite gösteren antikor hangisidir... Anti—CCP antikor Romatoid
artritli bir hastada PIP eklemlerde fleksiyon ve DIP eklemlerde hiperekstansiyon
ile bulgu veren kollateral Iigaman desteğinin kaybı ile karakterize deformiteye ne
ad verilir... Düğme iliği deformitesi Pannüs dokusu astalıkların hangisinde
görülür... Romatoid artrit İlaçlardan kullanılır... hangisi Nifedipin Raynaud
fenomeninin tedavisinde Romatoid artritli bir gebede hastalık aktivitesini
baskılamak amacıyla güvenle kullanılabilecek ilaç hangisidir. . .Prednizon Bir
hastada yapılan sinovyal sıvı analizinde hücre sayısı 2000 in altında ve
polimorfonükleer hücre oranı % 10 dan az bulunmuştur Bu hasta için en olası tanı
aşağıdakilerden hangisidir... Osteoartrit Hangisi Sjögren sendromunun bulgularından
biri değildir... Anti-Sci 70 antikor(sk|erodermada saptanır.)
Sjögren sendromunun bulguları:
— Anti-Ro (SS-A) antikorlar — Anti-La (SS—B) antikorlar — Pozitif Shirmer testi -
Ağız ve gözde kuruluk
*ilişkilidir... HLA doku gruplarından HLA-BS hangisi Behçet sendromu ile Hangisi
ankilozan spondilitin tipik radyolojik bulgularından biridir... Vertebralarda
kareleşme Hangisi inflamatuvar artritin radyografik bulgularından biri değildir...
Subkondral skleroz İnflamatuvar artritin radyografîk bulguları:
- Yumuşak doku şişliği — Periartiküler osteoporoz - Eklem aralığında daralma -
Kemik erozyon Erişkin Stili hastalığını, Felty sendromundan ayıran en önemli bulgu
hangisidir... Lökositöz Durumların hangisinde antihiperürisemik tedavi
verilmez. . . Akut gut atağı Yaygın kemik ağrıları, patolojik kırıklar; pelviste,
uzun kemiklerde ve kafatasında iskelet deformiteleri ve yüksek alkalen fosfataz
düzeyi ile karakterize hastalık hangisidir... Paget hastalığı Tekniklerden
hangisiyle kemik mineral yoğunluğunun gerçek bilgisayarlı hacimsel tomografi ölçümü
yapılabilir... Kantitatif Hangisi sıcak tedavisi için kontredikasyon değildir. . .
Kas spazmı
Sıcak tedavisi için kontredikasyonları:
- İskemi — Kanama diatezi - Akut inflamasyon — Duyu kaybı Çeşitli maddelerin deriye
sürülerek, ultrason aracılığıyla penetrasyonunun hızlandırılması temeline dayanan
tedaviye ne ad verilir... Fonoforez Lomber disk hernisi tanısı ile ameliyat edilen
ve parsiyel Iaminektomi yapılan bir hastada, daha sonra bel ağrısı gelişmesi
durumunda aşağıdaki fizik tedavi ajanlarından hangisinin uygulanması doğru
değildir... Ultrason
Uygulanabilir olabilenler: - Kısa dalga diatermi — Tens — Galvanik akım - Enfraruj
ajanı Fokal hangisidir... spastlsitede Botulinum en sık kullanılan toksini lokal
tedavi Ortezlerin dizaynında temel alınan prensip hangisidir. . . Uç nokta kontrol
Hemiplejik hastalarda görülen patolojik yürüme hangisidir. . . Sirkumdiksiyon Alt
ekstemitede tutulumun ağırlıklı olduğu hemiparezi tablosunda öncelikle arterlerin
hangisinde tutulum olduğu düşünülmelidir... Anterior serebral arter Omurilik
yaralanmaları sonrası geç dönemde gözlenen komplikasyon hangisidir... Postravmatik
siringomiyeli Spinal kord yaralanması olan bir hastanın bağımsız transfer
yapabilmesi için korunması gereken seviye hangisidir... C7 Spastisite tedavisinde
kullanılan ve presinaptik inhibisyonu neden olan madde hangisidir... Baklofen
Hangisi kas gerilme refleksinde hıza bağımlı artışı tanımlar... Spastisite Hangi
düzeyin üstündeki omurilik yaralanmalarında otonomik disrefleksi görülebilir... T6
Koşucularda en sık görülen ayak biyomekanik problemi ve yol açtığı komplikasyon
hangisinde birlikte verilmiştir. . . Ayak pronasyonu — Tibial stres sendromu
Hangisi balneoterapinin mutlak kontrendikasyonlarından biridir... Akut kanamalar ve
kanama riski olanlar Lomber disk hernili bir hasta, topuğunun dış bölgesinde duyu
kaybından yakınıyorsa hangi sinir kökünün etkilendiği düşünülmelidir... 51 Ayakta
sabit duran bir kişide yerçekimi hattı hangi referans noktadan geçmez... Lateral
malleolün arkası
Yerçekimi hattı:
— Verteks — Mastoid çıkıntı — Omuz ekleminin önü — Diz ekleminin önünden geçer.
Thomas testi, aşağıdaki kas gruplarından hangisinin değerlendirilmesinde
kullanılır... Kalça fleksörleri Düz bacak germe testinde, köklerden hangisinin
değerlendirilmesi yapılır... L5, Sl İliotibial bant kısalığını göstermek için
testlerden hangisi uygulanır... Ober testi Bel ağrısı yakınması olan hastalarda
durumların hangisinde acil cerrahi operasyon endikasyonu vardır. .. Kauda equina
sendromu Elli yaşında ağır makine kullanan bir erkek hastada, vibrasyonun neden
olduğu, parmaklarda digital arterlerin vazokonstrüksiyonu ve ağrı ile seyreden
kümülatif travma bozukluğu hangisidir... Raynaud fenomeni Hangisi kompleks bölgesel
ağrı sendromu tanısında kullanılmaz. . . Ultrasonografi
TANIDA:
— Direkt grafiler - Kemik sintigrafisi — Termograü - Magnetik rezonans görüntüleme
kullanılır. Hangisi kompleks bölgesel ağrı sendromunun evre 1 (akut faz)
bulgularından biri değildir. . . Periartiküler kalınlaşma(evre 2 distrofik
bulgusur.)
Evre 1 (akut faz bulguları:
— Ekstremitede şişlik - Ekstremitede renk değişikliği — Hareketle ağrı -
Hiperhidrozis Geceleri olan bacak ağrısı yakınmasıyla başvuran 20 yaşında bir erkek
hastanın çekilen direkt radyografisinde üst tibiada keskin kenarlı radyolusent
tümör ve çevresinde uniform reaktif skleroz görülüyor. Bu hasta için en olası tanı
hangisidir. .. Osteoid osteoma Ön diz ağrısı yakınmasıyla başvuran 30 yaşında bir
kadın hasta, ağrısının uzun süreli oturmalardan sonra arttığını belirtiyor.
164
Öyküsünden profesyonel olarak atletizmle uğraştığı öğrenilen bu hasta için en olası
tanı hangisidir... Patellofemoral ağrı sendromu Kronik yaygın sırt ve boyun ağrısı
yakınmasıyla başvuran 35 yaşında bir kadın hasta, bu ağrılarına zaman zaman
ellerinde uyuşukluk hissi ve yorgunluk eklendiğini belirtiyor. Fizik muayenede
sırtta hassas noktalar bulunuyor. Laboratuvar incelemelerinde ve çekilen
radyogra'l'îlerde patolojik bir bulgu saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı
hangisidir... Primer fibromiyalji sendromu Önceki soruda sözü edilen hasta için en
uygun tedavi hangisidir. . .Trisiklik antidepresanlar Parestetik meralji,
sinirlerden hangisinin sıkışmasıyla oluşur... Lateral femoral kutanöz sinir Elli
sekiz yaşında bir erkek hasta bel ağrısı ve sağ bacakta beş aydır devam eden ağrı
yakınmasıyla başvuruyor. Hasta, ağrısının yürümekle arttığını, 100-150 m sonra
şiddetli ağrı nedeniyle yürüyemediğini, öne eğilmekle ağrısının hafiflediğini
belirtiyor. Bu hasta için en olası tanı hangisidir... Spinal stenoz Hastalıkların
hangisinde direkt grafide kondrokalsinozis gözlenmez. . . Kondrokalsinozis:
— Hemokromatozis - Kalsiyum pirofosfat dihidrat depo hastalığı — Alkaptonüri -
Wilson hastalığında görülür. Hangisi sekonder hiperparatiroidinin erken radyografik
bulgularından biridir. . . El parmaklarında subperiostal rezorpsiyon Osteoporoz
tanısı almış olan bir hasta için egzersiz programlarından hangisi kontrendikedir...
Spinal fleksiyon egzersizleri Hangisi kemik yapım belirleyicisidir... Osteokalsin -
Hangisi manuplasyon tedavisi için kontrendike değildir. Lomber disk protrüzyonu
Manuplasyon tedavisi için kontrendikasyonları:
— Vertebral malignite — Kauda equina sendromu — Miyelopati '— Eklem instabilitesi '
Hangisi soğuk tedavisinin fizyolojik etkilerinden biri değildir. . . Sinir
iletiminde hızlanma
Soğuk tedavisinin fizyolojik etkileri: - Erken kutanöz vazokonstriksiyon — Geç
reaktif vazodilatasyon — Spastisitede azalma - Akut influmasyonda azalma Mikromasaj
etkisi olan fizik tedavi modalitesi hangisidir. . . Ultrason Otonomik
hiperrefleksi, spinal kordda hangi düzeyin üzerindeki lezyonlarda görülür... T6
Paralizili hastalarda, akciğerde sekresyonların temizlenmesinde en etkin mekanik
destek yöntemi hangisidir. . . Mekanik insuflatör-eksuflatör Servikal ortezlerden
hangisi boyun hareketini en fazla kısıtlar. . . Minerva
Servikal spinal kord yaralanmalarına bağlı olarak solunum sisteminde ortaya çıkan
değişiklikler ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır... Rezidüel hacim azalır.
Hangisi immobilizasyonun komplikasyonlarından biri değildir. .. Istirahatla kalp
hızında azalma
İmmobilizasyonun komplikasyonları:
— Osteoporoz - Bası yarası - Derin ven Trombozu — Kontraktür Hangisi otonomik
disre'Heksi bulgularından biri değildir. .. Refleks Taşikardi
Otonomik disrefleksi:
— Paroksismal hipertansiyon — Terleme — Piloereksiyon - Refleks bradikardi
yöntemlerinden Hangisi spastisite biri Tedavisinde değildir... kullanılan Traksiyon
fizik tedavi Tedavi kullanılanlar:
- Soğuk uygulama - Biofeed-back — Fonksiyonel elektriksel stimülasyon - Splintleme
Yergason testi hangi Tendon patolojisi için tanı koydurucudur. .. Biseps Tendonu
Hangisi hamilelik sırasında görülen bel ağrısının en sık nedenidir... Sakroiliak
ağrı On iki yaşında bir erkek çocuk diz ağrısı şikayetiyle getiriliyor. Öyküsünden
bisiklet kullanmak dışında özel bir durum öğrenilmiyor. Fizik muayenede patellar
tendonun Tibial Tüberkül üzerine yapışma yerinde basmakla ağrı olduğu saptanıyor.
Sinovit bulgusu görülmüyor. Bu çocuk için en olası Tanı hangisidir... Osgood—
Schlatter hastalığı Elli yaşında bir ev hanımı sağ elinin 4. ve 5. parmaklarında
uyuşma, karıncalanma ve parestezi, kavrama gücünde azalma şikayetleriyle
başvuruyor. Bu hasta için en olası hangisidir... Kübital Tünel sendromu Omuz ağrısı
şikayetiyle başvuran bir hastada yapılan fizik muayenede omuz abduksiyonu sırasında
60 ve 120 dereceler arasında ağrı saptanıyor. Diğer hareketlerde ağrı olmayan bu
hastada Tendonların hangisinde patoloji olduğu düşünülmelidir... Supraspinatus
Tendonu Kasın kasıldığı ancak boyunun değişmediği kasılma tipi hangisidir...
İzometrik kasılma En sık görülen Tuzak nöropati sinirlerden hangisine aittir...
Median Hangisi Lambert-Eaton sendromu elektro diagnostik çalışması sırasında normal
olarak saptanır... Sinir iletim hızı
Pozitif Trendelenburg testi aşağıdaki kaslardan hangisinin zayıflığını gösterir...
Gluteus medius Kuwet kaybı olmadan bacağın üst—ön—dış kısmında yanıcı dizestezi ve
ağrı hangisinin basısında görülür... Lateral femoral kutanöz sinir Hangisi spinal
stenozun en sık nedenidir... Dejeneratif Fibula başında Tuzaklanan sinir
hangisidir... Peroneal Sinir iletim hızını yavaşlatarak ve lokal metabolizmayı
modalitesi hangisidir... azaltarak Cold etkili pack olan fizik Tedavi Dokulardan
hangisi kısa dalga diyatermi Tedavisi sırasında en az ısınır... Deri Hangisi
ultraviyolenin etkilerinden biri değildir... Yüzeyel ısınma yapması Hangisi derin
ısıtıcı ajanlardan biri değildir... Lazer Hangisi elektrik stimülasyonun kullanım
amaçlarından biri değildir. .. Derin ven Trombozu Serebrovasküler olayların en sık
görülen nedeni hangisidir... Tromboz Spinal stenoz ile ilgili ifadelerden hangisi
yanlıştır. .. Düz bacak germe Testi genellikle pozitiftir.
Spinal stenoz:
- Öne eğilmekle ağrı azalır. — İstirahat ile ağrı azalır — Nörolojik defisit
saptanabilir. — Multipl dermatom etkilenir. Klinik bulgulardan hangisi L5 — Sl
radikülopati ile karışır. . . Piriformis sendromu Homans Testi durumlardan
hangisini saptamak için yapılır. . . Derin ven Trombozu Fibromiyalji sendromunu en
çok Taklit edebilen klinik tablo hangisidir... Hipotiroidizm Sürekli masa başı
görevde çalışan ve iki gün önce sol dirseğinde aniden başlayan lokalize şişlik ve
ağrıdan yakınan 30 yaşında bir erkekte en olası Tanı hangisidir... Olekranon
bursiti Dupuytren kontraktürü en sık nerede ortaya çıkar. .. Dördüncü parmakta
Eklemlerden hangisinin tutulumu sekonder osteoartriti düşündürmelidir. .. Dirsek
Hastalıklardan hangisinin eklem Tutulumu septik artrit ile karışır... Gut artriTi
Hangisi derin ısıtıcı olarak kullanılan fizik Tedavi ajanlarından biridir. . . Kısa
dalga diyatermi biridir. Hangisi . sıcak .Kronik uygulamaların fizyolojik
inflamasyonda azalma etkilerinden Fantom ağrısının Tedavisinde ilk Tercih edilmesi
gereken ilaç hangisidir... Amitriptilin
' KÜÇÜKSTAJLARîDAÖNEMU—BİLGİLER
ÇOCUK CERRAHİSİ
Lenfanjiomun en sık görüldüğü bölge hangisidir. . . Servikal bölge Yarık damak
kemik defekti yoksa ne zaman kapatılır. . . 6-8 aylıkken Sindaktili parmak
uçlarında füzyon varsa ne zaman kapatılmalıdır... 6. ayda (polidaktili 3. ayda
ameliyat edilir) İnmemiş testisin optimal cerrahisi ne zaman yapılır. .. 1-2 yaş
arası Umblikal herninin _ cerrahi endikasyonlarından olan hangisidir...
Inkarserasyon (diğerleri; ince atrotîk umblikal skar, defektin hızlı büyümesi, >2
yaş defektin küçülmemesi) Morması ve interkostal çekilmeleri olan bebekta bu
bulgular ağlamakla düzeliyorsa tanınız nedir. . . Koanal atrezi Yarık damağı olan
yenidoğanda alt çene hipoplazisi de varsa tanınız nedir... Pierre robin sendromu
İnguinal herni çocukta ne zaman ameliyet edilir. .. Elektif şartlarda En sık
görülen diafragma hernisi hangisidir... Bochdalek hernisi Konjenital diafragma
hernisinde en önemli mortalite faktörü hangisidir. .. Eşlik eden akciğer
hipoplazisi Diafragma eventrasyonu en sık hangi tarafta görülür... Sol taraf
(frenik sinir zedelenmesine bağlı olanlar Solda) Üzerinde göbek kordonu bulunan,
içi barsak ve karaciğerle dolu sağlam kesenin olduğu karın ön duvarı anomalisi
hangisidir... Omfolosel Omfolasofele en sık eşlik eden intrauterin patoloji
hangisidir... Polihidroamnios Omfolosele en sık eşlik eden anomali hangisidir. . .
Kardiyovasküler anomaliler (fallot tetralojisi cve atrial septal defekt görülür. )
Cantrell pentolojisi... Omfolosel, anterior diafragmatik herni, sternal yarık,
ektopi kordis, kardiak anomali Göbeğin yerinde olduğu, ek anomalinin nadir
görüldüğü ve fıtık kesesinin olmadığı karın ön duvarı anomalisi hangisidir...
Gastroşizis (mide ve bağırsaklar göbeğin sağ alt yanındaki açıklıktan ekspoze)
Gastroşizise hangisidir. . . GIS _en anomalileri sık eşlik eden anomali En sık
görülen trakeaözefagial fistül tipi hangisidir... Proksimal özefagial atrezi ve
distal trakeaözefagial fistül Trakeaözefagial fistüle sık eşlik eden anomali
hangisidir... VATER (vertabra, anüs, esophagus, radius, renal)
166
Ağzından sabun köpüğü şeklinde sekresyon gelen, solunum sıkıntısı olan ve
beslenirken bu şikâyetleri artan yenidoğanın polihidroamnios hikayesi varsa en
olası tanınız nedir... Trakeaözefagial fistül Safrasız fışkırır kusması olan 4
haftalık erkek bebekte muayenede cilt turgor tonusunda azalma ve küçük sert kitle
palpe ediliyorsa tanınız nedir... Pilor stenozu Pilor stenozunda yapılan
piloromyotomi Pilor stenozunda kusmaya bağlı oluşan metabolik bozukluk
hangisidir... Hipokalemik hipokloremik alkoloz ameliyatın adı. .
Pilor Opaklı stenozunun radyogramda radyolojik tren yolu bulgusu veya ip
hangisidir... belirtisi Pilor stenozu tedavisinde ilk yapılması gereken hangisidir.
. . Sıvı elektrolit dengesizliği düzeltilir Duodenal atrezi ile sık birliktelik
gösteren anomali hangisidir... Down sendromu Ayakta direk batın grafisinde double-
bubble görünütüsü olan yenidoğanda... duodenal atrezi Duplikasyonlarla hemivertebra
birlikte en sık görülen anomali. .. Duplikasyonlar bölgede görülür. bağırsakta en
sık... ileoçekal Radyolojisinde pnömatozis intestinalis olan hastalık. . .
Nekrotizan enterokolit Safralı kusma ve çilek jölesi dışında kanlı,mukus|u
dışkılamanın olduğu hastalık... Invajinasyon İnvajinasyon terminal ileumdaen sık
barsağın neresinde görülür. .. ANESTEZİ
En güçlü genel anestezik madde... metoksifluran En zayıf anestezik madde... Azot
protoksit En fazla malign hipertermi yapan inhalasyon anesteği... halotan En
hepatotoksik inhalasyon anesteziği... Halotan Metabolizması sırasında acığa çıkan
flor nedeniyle diabetes inspitus ve böbrek toksisitesi oluşturan. . . Metoksifluran
En hızlı indüksiyon ve derlenme süresi olan inhalasyon anesteziği . . . desfluran
Analjezi etkisi güçlü, ancak anestezik özelliği zayıf olan... azot protoksit Malign
hipertermi protoksit Güldürücü etkisi olan inhalasyon anesteziği... Azot protoksit
Dissosiyatif ketamin
oluşturmayan. . . Azot
anestezi yapan anestezik...
Nistagmus yapan intravenöz anestezik madde... ketamin
Ayaktan cerrahi müdahelerde kullanılabilen intravenöz anestezik madde... propofol
Kafa içi basıncı artıran anestezikler... Ketamin, azot protoksit, halotan,
enfluran, metoksifluran Kafa içi basıncı azaltan anestezikler... propofol,
etomidat, tiopental Narkotik bir ilaç ve nöroleptik ilacın birlikte verilmesi. . .
nörolept analjezi Narkotik ilaç+ nöroleptik + nitröz oksit... nörolept anestezi
Nörolept anestezi kime verilemez... parkinsonlu hastaya Nitröz oksit + narkotik +
tiopental + kas gevşetici birikte verilince... dengeli anestezi Depolarizan kas
gevşeticiler... suksinil kolin, dekometonyum Non-depolarizan kas gevşeticiler. ..
panküronyum bromid, atraküryum desilat, veküronyum bromür, D-tubokürarin, Gallamin
Lokal anesteziklerin etkisinin uzatılması için en sık kullanılan... Adrenalin Ester
yapılı lokal anestezikler... kokain, prokain, kloroprokain, tetrakain,
oksibuprokain, heksilkain Amid yapılı lokal anestezikler... Lidokain, prilokain,
Mepivakain, Bupivakain, etidokain Vazokonstruksiyon yapan tek lokal anestezik...
kokain En kısa etkili lokal anestezik... prokain En sık alerjik reaksiyon yapan
lokal anestezik... Prokain Methemoglobinemi yapan lokal anestezik... prilokain
Epidural anestezide tercih edilen lokal anestezik. . . Bupivakain En kardiyotoksik
lokal anestezik... Bupivakain En uzun etkili, en güçlü lokal anestezik...
Bupivakain En Iipofilik lokal anestezik... Etidokain Spinal anestezi hangi mesafeye
verilir... subaraknoid mesafe Spinal anestezinin en önemli komplikasyonu... baş
ağrısı Spinal anestezinin en önemli norolojik komplikasyonu. . . kronik adezif
araknoidit Epidural anestezi nereden yapılır... Epidural mesafe
167
1. Aşağıdaki cilt bulgularından hangisi yenidoğanın muayenesinde
patolojik bulgu olarak kabul edilir?
A) Eritema toksikum B) Kutis marmoratus C) Harlekuin renk değişikliği D) Sklerem
E) Mongol lekeleri
Normal yenidoğanlarda görülen ve patolojik olmayan cilt bulguları:
Toksik Eritem (Eritema toksikum): En sık görülen non—patolojik döküntüdür. Sıvının
sitolojik incelemesinde bol eozinofil saptanır. Mongol Lekeleri: Bu lekeler daha
çok sakral bölge ve kalçadamavi- gri renkli, değişik büyüklüklerde olabilen
pigmente alanlardır. 1 yaş civarında kaybolurlar. Fotodermatit: Fototerapi alan
bebeklerde görülen geçici eritemli Iezyonlardır. Kutis marmoratus: Özellikle çevre
ısısında ani değişiklikler olduğunda ortaya çıkan ve nörovasküler olgunlaşma
eksikliği sonucu oluşan fizyolojik bir yanıttır. Kapiller hemanjiomlar (Maküler
hemanjiomlar, salmon lekeleri): Özellikle üst göz kapaklarında, ensede, burun
kökünde bulunurlar. 1 yaş civarında tamamen kaybolurlar. Milia: Keratin artıkları
ile dolu minik kistik yapılardır. Miliaria (İsilik): Ter bezlerindeki ter
retansiyonu ile oluşur. Harlekuin renk değişikliği (Palyaço bebek): Bu durum daha
çok vazomotor merkezlerin immatüritesine bağlı olarak pretem bebeklerde görülür.
(Bir keratinizasyon bozukluğu olan ve herediter geçişli Harleguin fetus ile
karıştırılmamalıdır. Lanugo: Özellikle pretermlerde daha fazla olan ve yüz, kulak
kepçeleri, sırt ve omuzlarda görülen ince tüylerdir. Kısa sürede dökülürler Ödem:
Sağlıklı bebeklerde doğumdan sonra göz kapakları ve tibia sırtında hafif bir ödem
olabilir. Birkaç gün içinde tamamen kaybolur. Yenidoğan aknesi: Daha çok erkek
bebeklerde anneden geçen hormonların etkisi ile özellikle yanaklar ve çenede
görülen aknelerdir. Tedaviye gerek kalmaksızın düzelir. Geçici neonatal püstüler
melanosis: Genel olarak toksik eritemin çok yaygın ve pigmente haline
benzetilebilir. Endişe verici bir görünümü olsa bile kendiliğinden düzelir.
Yenidoğanlardaki patolojik cilt bulguları:
Sklerem: Periferik dolaşım bozukluğu sonucu derialtı yağ dokusunun sertleşmesi ile
ortaya çıkar. Özellikle sepsisli yenidoğanlarda kötü prognoz işaretidir.
Peteşi ve ekimozlar “Cafe au laite” lekeleri: Eğer çok sayıda ise Nörofıbromatosis
akla gelmelidir.
PEDİATRİ VAKA sonumııı'
- “Junctional nevi”: Eğer fazla sayıda ise öncelikle tuberoskleroz, daha sonra da
kseroderrna pigmentozum ile nörofıbromatozis açısından , , bebek incelenmelidir., ,
,, ' Sarılık - Grimsi cilt rengi: Methemoglobinemiyi düşündürür. - Ağır Ödem:
Hidropik bebeklerde görülür, assit ve plevral effüzyon ile
, birlikte bulunabilir. " "İ" - Port Wine stain (Porto şarabı lekesi): Doğum anında
mevcut olan ve üzerine basmakla solmayan ve zamanla da düzelmeyen lekelerdir.
Özellikle alın ve üst dudaklara kadar yayılan tiplerinde Sturge Weber Sendromu
açısından inceleme yapılmalıdır. - Kavernöz Hemanjiomlar
Doğru cevap: D
2. Yenidoğanın muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması çocuğun
mutlak izlemini ve tedavisini gerektiren bir durumdur?
A) Kraniyotabes B) Subkonjuktival kanama C) Toksik eritem D) Subgaleal kanama
E) Gözlerde kırmızı ışık yansıması
Subgaleal kanama, galea aponevrotika altındaki gevşek doku içine olan kanamalardır.
Forseps ve vakumlu doğumlarda sıktır. Hipovolemi ve şoka yol açabilir. Şişlik
fluktuasyon verir, sütürleri geçer, zaman içinde enseye ve kulaklara ilerleyerek
kulakları öne iter. Masif kanamaya bağlı olarak tüketim koagülopatisi gelişimi de
sıktır.
Yenidoğanda subkonjuktival kanama sık görülür ve klinik önemi yoktur. Doğum
kanalından geçmekte olan göğüsün neden olduğu intratorasik basınç artışına
bağlıdırlar.1-2 hafta içinde geçerler.
Kraniyotabes, oksipital kemikler üzerine basıldığında kafatasının bir pinpon topuna
basar gibi esneyerek içeri girip çıkmasıdır. İlk 3 ayda kraniyotabes alınması
normaldir. Raşitizm, hidrosefali, sifiliz, osteogenezis imperfekta veA
hipervitaminozunda 3. aydan sonra pozitiftir. Üçüncü aydan sonra kraniyotabes
bulgusu pozitif olan bebeklerde, mutlaka patolojik nedenler araştırılmalıdır. Tüm
yenidoğanlarda olduğu gibi prematüre bebeklerde de kraniyotabes bulgusunun pozitif
olması beklenen bir durumdur.
Oftalmoskop ile yapılan muayenede gözlerde bilateral kırmızı ışık yansıması,
normalde alınması gereken yanıt olup. beyaz pupil yanıtında bunun tek veya çift
taraflı alınmaması söz konusudur ve katarakt, retinoblastoma gibi patolojileri
düşünülmelidir.
Doğru cevap: D
3. Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin normal bir yenidoğanda
görülmesi beklenmez?
A) Solunum hızının 40ldakika olması B) Kalp atım hızının 140/dakika olması C) Kan
basıncının 90/65 mmHg olması D) Erkek bebekte jinekomasti varlığı E) Kız bebekte
vajinal kanama olması
Yenidoğan danorrnal fizik muayene bulguları diğer çocuklardan çok farklılık
gösterir. Türkiye'de günlük doğum hızı da yaklaşık 4000 olduğuna göre: b_u_ kadar
sık görülen bir durumun normal ve anormal parametreleri de çok iyi bilinmelidir.
Sağlıklı bir yenidoğanın solunum hızı 40-60Idakika arasında değişir. Takipne
solunum hızının 60Idakika üzerinde olmasıdır. Sağlıklı bebeklerde kalp atım hızı
120-160Idakika arasında değişir. Sağlıklı term yenidoğanlarda kan basıncı değerleri
50/30 mmHg ile 80I50 mmHg arasında değişir. Doppler cihazları ile ölçülen kan
basıncı değerleri güvenilir olup kaba bir hesapla ortalama kan basıncı değerinin
bebeğin gestasyon haftası kadar olması beklenir. 28 haftalık bir preterm bebeğin
ortalama kan basıncı 28 mmHg olabilir.
Sağlıklı yenidoğanlarda anneden geçen hormonlara bağlı olarak vajinal kanama ve
jinekomasti de görülebilir. Yenidoğan bir bebekte kanlı vaginal akıntıda ilk akla
gelmesi gereken, maternal kaynaklı seks steroidlerinin çekilme kanaması olmalıdır.
Jinekomasti de erkek çocuklarda ergenlik döneminde veya ileri yaşlılık döneminde
görülebildiği gibi anneden geçen hormonlara bağlı olarak yenidoğan döneminde de
görülebilir.
Doğru cevap: C
4. Doğumun birinci dakikasında; yapılan fizik muayenede kalp hızı 90Idakika,
solunumu yüzeysel ve ağlaması zayıf, üst ekstremiteleri ekstansiyon ve alt
ekstremiteleri fleksiyonda, burna sokulan katetere ağlama ile cevap veren, vücudu
pembe ve ekstremiteleri siyanotik olan bebeğin APGAR skoru kaçtır?
A) 4 B) 5 C) 6 D) 7 E) 8
Doğum sonrası yenidoğanın değerlendirilmesi 1 ve 5. dakikadaki APGAR skorlaması ile
yapılır. APGAR skarmasına göre bu bebek kalp hızından 1 puan, solunumdan 1 puan,
tonustan 1 puan, refeks yanıttan 2 puan, renkten 1 puan. toplamda 6 puan alır. Bu
kriterlere göre APGAR skoru 6'dır.
APGAR SKORLAMASI '
Bulgu 0 1 2
alt rengı Mor veya soluk Govdeıpembe, Tamamen pembe (Appearance) ekstremıteler mor
Kalp hızı Yok <100/dk >100ldk (Pulse)
Refleks yanıt Yok Yüz buruşturma Oksuruk-hapşınk-guçlu (Grımace) aglama Topgs Yok
(Tum vucut Alt ekstremıtelerde Aktif hareketli (Actıvıty) ekstansıyonda) fleksıyon
(Rğîılnliıpaliıign) Yok Düzensiz/çene atma Düzenli-ağ.",lîyor
Doğru cevap: C
PEDİATRİ VAKA—SORULARI
5. Aşağıda verilen maternal hastalık ve yenidoğanda görülmesi beklenen
bulgu eşleştirmelerinden hangisi doğru değildir?
A) Annede hiperparatiroidizm ........................... Hipokalsemi B) Annede
diabetes mellitus............................. Sakral agenezi C) Annede sistemik
lupus eritematozus ........... Kalp bloğu D) Annede alkol
bağımlılığın".......................... Makrosefali E) Annede
fenilketonüri .................................... Fallot tetralojisi
Annede hiperparatiroidizm varlığında maternal hiperkalsemi fetal paratiroidi
baskılar ve fizyolojik hipoparatiroidi uzar. Maternal hiperkalsemi semptom
vermediğinden, neonatal hipokalsemide maternal kalsiyum ölçülmelidir. Bazı
bebeklerde 1—14 ay süren geçici hipoparatiroidi gelişir.
Diyabetik anne bebeklerinin %25-50'sinde ilk 24 saat içinde semptomatik hipoglisemi
gözlenir. Bu bebeklerde yağ hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi mevcuttur. Kulak
heliksindeki aşırı kıllanma (hipertrikozis pinna), hastalık için oldukça
spesiıîktir. Diyabetik anne bebeklerinde çeşitli tipte kardiyomiyopatiler görülür.
Hipertrofik kardiyomiyopati en sık kardiyak problemdir. En spesifik kardiyak
anomali ise büyük arterlerin transpozisyonudur (TGA). Majör konjenital anomaliler,
diyabetik olmayan anne bebeklerine oranla 2-4 kez daha sıktır. Birçok anomali
oluşmakla birlikte, kalpte ventriküler septal defekt (En sık kardiyolojik anomali),
büyük damarların transpozisyonu (En spesifik kardiyolojik anomali), spinal
ageneziler (özellikle kaudal regresyon sendromu), sakral agenezi, nöral tüp
anomalileri, gastrointestinal atrezi, üriner sistem malforrnasyonları
görülebilmektedir. Bu bebeklere özgü ve geçici bir anomali de küçük sol kolon,
mikrokolon veya tembel kolon sendromudur.
Lupuslu annelerden doğan yenidoğanlarda en sık görülen bulgu döküntü iken, en
spesifik bulgu kalp bloklarıdır (En sık 3. derece kalp bloğu görülür).
Fetal alkol sendromunda majör bulgular pre— ve postnatal büyüme geriliği (ağırlık,
boy ve baş çevresi), yüz anomalileri (kısa palpebral fissürler, epikantal katlantı,
maksilla hipoplazisi, mikrognati), konjenital kalp defektleri, doğuştan kalça
çıkığı ve diğer eklem anomalileri ile mental retardasyondur.
Annede fenilketonüri varlığında, karı fenilalanin düzeyi yüksek ise fetus etkilenir
ve konjenital malformasyonlar oluşur. Annede kan fenilalenin düzeyi ”6 mg/dL'nin'
üzerine çıkarsa risk artar. Bebekte" könje'iıital' kalp'a'norria'lis'i,’ özefagus
atrezisi, intestinal malrotasyon ve oküler bozukluk gibi gelişimsel defektler,
mikrosefali, intrauterin büyüme geriliği veya prematüre doğum olabilir. Gebeliğin
erken döneminde etkilenirse mental retardasyon görülebilir.
Doğru ce'vap: D
6. Aşağıdaki durumlardan hangisinin özellikle prematürelerde görülme
riski, diğerlerine göre daha azdır?
A) Respiratuvar distress sendromu B) Nekrotizan enterokolit C) Germinal matrikse
kanama D) Mekonyum aspirasyon sendromu
E) Bronkopulmoner displazi
Prematürelerin özellikle 34. gestasyon haftasından küçükse rektumu boştur ve
bağırsak peristaltizmi zayıftır. Gebelik haftası ilerledikçe mekonyum ile boyanma
oranı artar. Bu nedenle mekonyum aspirasyonu, özellikle SGA ve postmatüre
yenidoğanlarda görülür.
Prematüre bebeğin sorunları:
Solunum sorunları Apne Beslenme sorunları Hipoglisemi Periventriküler —
İntraventriküler kanama: Tıpik yeri subepandimal germinal matriks ve koroid
pleksustur. İnfeksiyon Hipotermi Hiperbilirubinemi Hipokalsemi 10. Sıvı ve
elektrolit problemleri
11. Prematüre retinopatisi 12. Nekrotizan enterokolit 13. PDA 14. Anemi 15.
Konjenital anomali 16. Subkütanöz, organ (karaciğer, adrenal) hemorajileri.
???N?
Postmatür bebeklerin karşılaştığı riskler: Fetal distres, mekonyum aspirasyonu,
perinatal asfıksi, polisitemi, oligohidramnios. hipoglisemi. Postmatür bebekler
genellikle derisi mekonyumla boyanmış, kuru ve soyulan, tırnakları uzun, saçları
bol, ayak taban çizgileri gelişmiş, verniks ve lanugosu azalmış, karnı çökük,
derialtı yağ dokusu azalmış ve çok uyanık bakan bebeklerdir. Bu tabloya dismatürite
sendromu da denir.
Doğru cevap: D
?. Otuz sekiz haftalık doğan bir bebeğin yapılan değerlendirmesinde, vücut
ağırlığının %3'ün altında olduğu, baş çevresinin ise %25—50 arasında olduğu
saptanıyor.
Bu bebekte aşağıdakilerden hangisinin görülme olasılığı en azdır? A) Polisitemi B)
Respiratuvar distress sendromu C) Persistan fetal dolaşım D) Pnömotoraks
E) Hipoglisemi
Normal term bebeklerin özellikleri:
- 37—42 hafta arasında doğarlar. - 2500-4000 gram arası ağırlıktadırlar.
42.haftadan sonra doğanlara postterm, 37. haftadan önce doğanlara preterm bebek
denir.
DOĞUM AĞIRLIĞINA GÖRE SINIFLAMA:
- Gestasyon yaşı ne olursa olsun 2500 gramın altındaki bebekler, düşük
doğum ağırlıklıdır (LBW). - 1500 gramın altındaki yenidoğanlara ise çok düşük doğum
ağırlıklı
(VLBW) yenidoğan adı verilir. - Gestasyon yaşına göre ağırlığı 10 persentilin
altındaki bebeklere SGA
(Small for gestational age), - Gestasyon yaşına göre ağırlığı 90 persantilin
üzerindeki bebeklere LGA
(Large for gestational age),
PEDİATRİ VAKA SORULARI "
- Gestasyon yaşına göre uygun doğum ağırlıklı bebeklere AGA (Appropriate for
gestational age) bebek denir. Vücut ağırlığı gebelik haftasına göre 10 persentilin
altında doğan yenidoğanlar, SGA veya intrauterin gelişme geriliği (lUGR) olarak
adlandırılırlar.
Pondorel indeksi kullanılarak, lUGR bebekler simetrik veya asimetrik olarak aynlır.
lUGR, boy, baş çevresi ve vücut ağırlığıeşit olarak etkilenmişse simetrik,"baş
çevresi korunmuşsa asimetrik olarak adlandırılır.
İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ (lUGR) SINIFLAMASI
a) Simetrik lUGR
Asimetrik IUG'R’a göre daha erken başlangıçlıdır ve tüm vücut organlarının
boyutları orantılı olarak küçüktür.
Simetrik lUGR ile ilişkili faktörler: Kromozom anomalileri, anatomik (özellikle
kardiyak) malformasyonlar, konjenital infeksiyonlar (Rubella, CMV, toksoplazma),
ağır kronik maternal malnutrisyon ve sigara.
b) Asimetrik lUGR
Geç başlangıçlıdır ve bazı organlar diğerlerine göre daha fazla etkilenir.
Kafa boyutu en son etkilenendir. Asimetrik lUGR, hamileliğin hipertansif
komplikasyonları ve kazanılmış DM (uteroplasental perfüzyon bozukluğu yapar) gibi
çeşitli plasental yetmezlik yapan nedenlere bağlanmıştır.
SGA infantların %75'i konstitusyonel olarak küçüktür. Diğerlerinde altta yatan esas
neden uteroplasental yetmezliktir. %5-10'unda ise perinatal infeksiyon veya
malnutrisyonlara bağlı intrinsek büyüme bozukluğu vardır. Maternal, fetal veya
plasental nedenlerle oluşabilir.
SGA BEBEKLERDE SIK GÖRÜLEN SORUNLAR
- Hipotermi — Hipoglisemi: En sık görülen sorunlarından biridir. Nedenleri,
glikojen depolarının yetersizliği, karaciğerde glukoneogenez için gerekli
enzimlerin yetersizliği, görece hiperinsülinizm, yağ ve kas dokusunun azlığı ve
katekolamin sekresyonunun azlığı olarak sıralanabilir. - PolisitemiIHiperviskozite
- Hipokalsemi, azalmış kemik mineral dansitesi — Mekonyum aspirasyonu: Asfiksiye
sekonderdir ve doğumda iyi bir resüssitasyon ve Ian'nks, trakea temizliği ile
önlenebilir. - Tekrarlayan apne ve pnömoni de bunlarda daha ağır seyreder.
Aspirasyon, pnömomediastinum ve pnömotoraks sık görülür. - Pulmoner hipertansiyon
ve persistan fetal dolaşım: Hem kalp yetersizliği hem de polisitemi, doğumdan sonra
akciğer damar direncinin düşmesini engelleyerek fetal dolaşımın devamına yol
açabilir. - Perinatal asfiksi, akciğer kanaması: Ağır asfiksi, siyanotik ataklar ve
hipotermi kanamaya yol açan başlıca faktörlerdir.- - Nörolojik sorunlar: Asfıksi

ortaya çıkabilecek nörolojik problemlerde önemli rol oynar. Bunun dışında,
intrakraniyal kanamalar, periventriküler lökomalazi gibi prematürelik ile ilgili
sorunlar da sayılabilir. Gestasyona göre küçük olan bebeklerin doğumuna yol açan
stres faktörleri, aynı zamanda akciğer olgunlaşmasını da hızlandırdığından, SGA
bebeklerde Respiratuvar distres sendromu, aynı gebelik haftasındaki preterm AGA
bebeklere oranla daha az görülmektedir.
RDS, Apne, intraventriküler kanama ve neonatal ölüm riski prematürelerde daha sık
iken, hava kaçağı, infeksiyon, hipoglisemi, polisitemi, doğumsal malformasyonlar,
persistan fetal dolaşım ve fetal ölüm SGA'Iarda daha sık görülür.
Doğru cevap: B
8. Otuz iki haftalık gebelik sonucu doğan ve 1800 gram ağırlığında olan 6 günlük
bir bebeğin, beslenmeden sonra oluşan ve her birinin 20-25 saniye sürdüğü üç apne
epizodu saptanıyor. Bu apne atakları sırasında kalp atımı azalıyor ve bebekte hafif
siyanoz tespit ediliyor. Laboratuvar incelemede lökosit: 17.000/mm3, hemotokrit:
%57, trombosit sayısı: 256.000lmm3, CRP düzeyi 0.9 mg/dL, kan şekeri: 55 gr/dL,
iyonize kalsiyum 3.9 mgldL tespit ediliyor.
Bu bebeğin apne epizodlarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Prematüre apnesi B) Periyodik solunum C) Hipoglisemi D) Konvülsif apne
E) Hipokalsemi
Apne, 20 saniyeden fazla bir sürede solunum durması ile karakterize olup,
bradikardi ve siyanoz eşlik edebilir. Birçok durum apneye neden olabilir.
Prematürenin santral immatüritesine bağlı apnesi, prematüre apnesi olarak
tanımlanır. Genellikle ilk hafta içinde, 2.—7. günlerde ortaya çıkar. Prematüre
bebeklerde patolojik tüm nedenler ekarte edilmesine rağmen apne oluyorsa, santral
immatüriteye bağlı prematüre apnesinden bahsedilir. Apne esnasında hipoksiye bağlı
bradikardi gelişebilir, siyanoz görülebilir.
2.haftadan sonra beliren apne, diğer sebepler elimine edilmeden sadece
prematüriteye bağlanmamalıdır.
İnmeler, hipoglisemi, hipokalsemi ve hipoksinin eşkil ettiği pulmoner hastalık
apneye yol açmasına rağmen, apneik nöbetler sırasında diğer beklenen bulguların
olmaması, kan şekeri düzeyinin 40 mgIdL’den yüksek olması, iyonize kalsiyum
değerinin normal sınırlarda olması ve çocuğun epizodlar arasında iyi görünmesi
nedeniyle tarif edilen çocukta bu nedenler daha az olasıdır.
Prematüre bebeklerde “periyodik solunum (Cheyne-Stokes solunumu)” adı verilen ve 20
saniyeden kısa süreli, siyanoz ve bradikardinin eşlik etmediği ve apneyi takiben 10
—1 5 saniye süreli daha hızlı bir solunum paterninin (50-60 ldak) olduğu düzensiz
solunum atakları görülebilir.
Doğru cevap: A
9. Otuz haftalık ve 1200 gram ağırlığında doğan prematüre bebekte, ilk günlerde
ortaya çıkan solunum sıkıntısı tedavi edilip düzeltildikten sonra, postnatal
beşinci günde mama ile beslenirken gastrik rezidüel volüm artışı ve batın
distansiyonu gelişiyor.
Spontan dışkılaması da duran bebeğin ilk değerlendirmesinde aşağıdakilerden hangisi
yer almaz?
A) Direkt batın grafisi B) Dışkıda gizli kan C) Baryumlu pasaj grafısi D)
Hemokültür
E) Kan gazı
PEDİATRİ: VAKA SORUIıARI'
' .,10
En olası tanı nekrotizan enterokolittir (NEK). Direkt batın grafisinde hava sıvı
seviyeleri olması, dışkıda gizli kan pozitifliği ve kan kültürü tanıda kullanılan
önemli testlerdir. Kan gazları da özellikle ilerlemiş olgularda metabolik asidoz
gelişip gelişmediğinin ayrımında önemlidir. Tanıda baryumlu grafi kontrendikedir.
Bağırsak perforasyonuna neden olabilir.
Nekrotizan enterokolit, yenidoğan döneminde en sık görülen akkiz gastrointestinal
sistem hastalığıdır. En sık prematürlerde ve patent duktus arteriyozus ve hipoksik
iskemik ensefelopati gibi hastalıkların bir komplikasyonu olarak görülür.
Doğru cevap: C
10. Otuz bir haftalık ve 1400 gr ağırlığında doğan bir yenidoğan bebek, yedi gün
ventilatörde izlendikten sonra durumu düzelince ventilatörden ayrılıyor. Postnatal
10. günde beslenme başlanan bebeğin 12. günde abdominal distansiyonu gelişiyor.
Mekonyum çıkışı olan bebekte gaitada gizli kan tahlili pozitif olarak bulunuyor.
Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı 3000! mm", Hct: % 30, trombosit sayısı
90.0001mm3, serum sodyum: 127 mEq/L, potasyum: 5.6 mEq/L bulunuyor. Çekilen batın
grafisinde bağırsak anslarında belirginleşme ile bağırsak duvarında radyolüsen
alanlar saptanıyor.
A) Mekonyum ileusu B) Bakteriyel peritonit C) Mekonyum peritoniti D) Volvulus E)
Nekrotizan enterokolit
Nekrotizan enterokolit.(NEK), yenidoğan döneminde en sık görülen akkiz GIS
hastalığıdır. En sık prematürelerde ve PDAve HIE: Hipoksik Iskemik Ensefalopati
gibi hastalıkların bir komplikasyonu olarak görülür.
Herhangi bir bağırsak bölümü tutulabilir ise de genellikle terminal ileum,
ileoçekal bölge ve sağ kolonda görülür.
Klinik-bulgular:? _
Semptomların başlaması genellikle 3. ve 10. günler arasındadır. NEK'in en erken
klinik bulgusu, beslenme sırasında gastrik rezidüel volümün giderek artmasıdır.
Erken dönemde hafıf-orta derecede distansiyon vardır, bağırsak sesleri normaldir.
Daha sonra kanlı dışkılama, kusma. başlar ve. ileus gelişir. Geç dönemde bağırsak
duvarındaki gaza bağlı krepitasyon alınabilir, genişlemiş bağırsak Iupları
görülebilir veya palpasyonla hissedilir. Bazen kitle ele gelir, karın hassastır,
asit, karın duvarında ödem olabilir.
Radyolojik bulgular:
En erken bulgu olarak genişlemiş bağırsak Iupları ve distansiyon saptanır. Az
sayıda olguda da hava-sıvı düzeyi saptanır. intramural gaz varlığı (Pnömatosis
intestinalis) tipiktir. Gaz kabarcıkları karaciğer içinde de görülebilir. Portal
vende gaz (Pyopnömoflebitis) kötü prognozu gösterir. Iler- Iemiş olgularda asit
saptanır. Olguların 1I3'ünde peıforasyon gelişir. Perforasyon gelişti ise,
persistan asidoz, pıhtılaşma bozuklukları, kollaps, ön karın duvarında ödem,
sertlik ve eritem vardır.
Laboratuvar:
En sık görülen laboratuvar bulguları; metabolik asidoz, anemi, trombositopeni,
lökopeni, elektrolit bozuklukları, gaitada gizli kan ve redüktan madde pozitifliği
ve şiddetli olgularda DIK'tir.
Doğru cevap: E
11. Bir önceki soruda verilen hastada hemodinamik bulgularda bozulma, abdominal
hassasiyet-eritem saptanıyor ve ampisiiin—gentamisin kombinasyonundan oluşan tedavi
başlanıyor.
Bu hastanın bundan sonraki izlem ve tedavisinde aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi
yer almaz?
A) Antibiyotik tedavisine metranidazol ilave etmek B) Bağırsak iyileşmesini
hızlandırmak için oral beslenmeye devam etmek C) Anemiyi düzeltmek için eritrosit
desteği yapmak D) Bağırsak durumunu izlemek için günde üç—dört kez batın grafisi
çektirmek E) Bebeğin günde iki kez trombosit sayımını kontrol etmek.
Bahsedilen bebek NEK gelişmiş bir bebektir. Tedavisinde; Hemen oral alım kesilir,
oroogastrik sonda ile mide ve bağırsaklar serbest drenaja alınır. Antibiyotik
tedavisi başlanır. Ampisilin + gentamisin veya sefotaksim tedavilerine anaerob
spektrumlu antibiyotik eklenir (metronidazol). Perforasyon gerçekleşmişse cerrahi
müdahale gerekir. Erken evrede tedavi başlanırsa genellikle prognoz iyi seyreder.
Perfore olan NEK’Ii yenidoğanlarda mortalite % 20’ye yakındır.
Nekrotizan Enterokolit Tedavisi
Medikal tedavi:
Şu esaslara dayanır:
1. Bağırsağın dinlendirilmesi 2. İnfeksiyonun tedavisi 3. Bağırsak iyileşinceye
kadar bebeğin yaşatılması. Bu amaçla 7-10 gün süre ile total parenteral beslenme
(TPN) uygulanır. Antibiyotik tedavisi, ünitede kullanılan başlangıç kokteyline
metronidazol eklenerek başlanır. Kültür sonuçlarına göre gerekli ise değiştirilir.
İzlem:
NEK Şüphesi (Minimal değerlendirme) varlığında;
— Tam kan sayımı ve periferik yayma - Karın tilmi, gerekirse tekrarla
— Trombosit sayısı — Dışkıda kan ve redüktan madde bakılmalıdır.
Ciddi NEK Şüphesinde;
— Tam kan sayımı ve periferik yayma, günde 1-2 kez trombosit sayımı — En az 8
saatte bir batın tilmi - Trombositler azalmışsa, PT ve PTT bak — Asidozu saptamak
için günde 1-2 kere arteriyel kan gazı bakılır. — Letarji (septik görünüm),
hipertermi, apne varlığında elektrolitler yakın
izlenmelidir.
'l'l
' PEDİATRİ VAKA'SORUL'ARI
Abdominal hassasiyet veya eritem, gross gastrointestinal kanama, septik görünüm ile
şok gibi ileri bulgular varsa (Kanıtlanmış NEK);
- Tanı kan sayımı ve periferik yayma, günde iki kere trombosit sayımı ve
düşükse PT, PTT.
- Akut hastalık boyunca, 6 saatte bir karın filmi - Asidozu saptamak için günde 1—2
kere arteriyel kan gazı - Elektrolitler bakılır.
Cerrahi Tedavi:
NEK olgularının %25-40’ı iki endikasyonla cerrahi girişim gerektirir:
1. Perforasyon 2. İyileşmede gecikme; medikal tedaviye rağmen asitin 5—6 gün içinde
azalmaması, obstruksiyon bulgusu ile birlikte bağırsak duvarının indurasyonu,
abdominal hassasiyet ve seri graülerde fikse, dilate bağırsak lupu gibi durumlarda
cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Doğru cevap: B
12. Diyabetik anne bebeğinde aşağıdakilerden hangisinin ortaya çıkma
olasılığı M?
A) İntrauterin büyüme geriliği B) Respiratuvar distres sendromu C) Kısa sol kolon
sendromu D) Makrosefali
E)Rena| ven trombozu
Annenin hiperglisemisinin fetusa yansıması yüzünden pankreasta beta hücre
hipertroüsi, hiperplazisi ve hiperfonksiyonu sonucu oluşan fetal ve neonatal
hiperinsülinizm, diyabetik fetopatinin baş sorumlusudur. İnsülinin mitojenik ve
anabolik etkisi yüzünden makrosomi gelişir. Bu bebeklerin iriliği daha sonra
nispeten azalır. Fetal hiperinsülinemiden tek etkilenmeyen organ beyindir. En çok
Karaciğer, kalp ve adrenal bezler etkilenir. Iskelet kaslarında artış görülür.
Beyin dokusu etkilenmediğinden, baş çevresi vücuda göre küçük kalır ve bu özelliği
ile Beckwith-Wideman sendromu ile ayırıcı tanıya girer. Beckwith-Wideman
sendromu'nda mikrosefali varken, diyabetik anne bebeğinde başçevresi normaldir. ' "
' ' ' " '
İntrauterin büyüme geriliği, diyabetik anne bebeklerinin bilinen bir diğer
komplikasyonudur. Eğer anne diyabeti iyi kontrol edilmemişse, böbrek, retina, kalp
hastalığı ve vaskuler komplikasyonlar gelişmişse, plasental yetmezliğe bağlı
prematürite veya düşük doğum ağırlığına neden olabilir.
Diyabetik Anne Bebeklerinde Klinik Bulgular ve Komplikasyonlar:
- Makrosomi - Kulak heliksindeki aşırı kıllanma (hipertrikozis pinna) - Intrauterin
büyüme geriliği - Hipoglisemi — Hipokalsemi ve hipomagnezemi - Hiperbilirubinemi -
Polisitemi ve hiperviskozite - Böbrekventrom bozuriskiyüksektir. - Respiratuvar
distres sendromu - Hipertrofik kardiyomiyopati (En sık kardiyolojik problem)
'12
Konjenital Anomaliler: Birçok anomali oluşmakla birlikte, kalpte ventrikül septum
defekti, büyük damarların transpozisyonu (daha spesifik), spinal ageneziler
(özellikle kaudal regresyon sendromu), sakral agenezi, nöral tüp bozuklukları,
gastrointestinal atrezi, üriner sistem malformasyonlar görülebilmektedir. Bu
bebeklere özgü teSpit edilen geçici bir anomali de, yenidoğanın küçük sol kolon,
mikrokolon veya tembel kolon sendromudur. Postnatal Problemler: İnsüline bağımlı
DM’li annelerin bebeklerinde %45 oranında 20 yaşından önce insüline bağımlı olmayan
diabetes mellitus gelişmektedir.
Doğru cevap: D
13. 4200 gram ağırlığında doğan ve zor doğum nedeniyle forseps uygulanan bir
yenidoğanın, doğumdan sonra yapılan muayenesinde sağ kolda moro refleksinin
alınmadığı ve kolunu oynatamadığı saptanıyor.
A) Erb-Duchenne tipi brakial pleksus zedelenmesi B) Klumpke tipi brakial pleksus
zedelenmesi C) Tek taraflı frenik sinir zedelenmesi D) Tek taraflı klavikula kırığı
E) Sternokleidomastoid kas hasarı
SIK GÖRÜLEN DOĞUM TRAVMALARI
l- Brakial pleksus zedelenmesi:
1- Erb-Duchenne Tipi: Doğumda kolun ani traksiyonu ile olur. C5—6 servikal sinir
zedelenmesi vardır. Kol omuzdan internal rotasyonda ve addüksiyonda, ön kol
ekstensiyon ve pronasyonda ve el bileği fleksiyondadır (Bahşiş eli). Elin yakalama
fonksiyonu korunmuştur. Tek taraflı moro refleksi alınmaz. Klumpke Tipi: Doğumda
omuzun şiddetle yukarı çekilmesi ile olur. C7-8, T1 hasarı vardır. EI düşüktür, ön
kol supinasyon, parmaklar ekstansiyondadır, elde ödem ve siyanoz vardır. Elin
yakalama fonksiyonu bozulmuştur. Moro refleksi zayıf da olsa alınır. T1 'in
servikal sempatik dallarında da hasar varsa Horner sendromu (Pitozis, miyozis)
gelişir. Her ikisinde de tedavide akut dönemde kol eskirimci pozisyonunda
immobilize edilir. Travmatik nörite neden olabileceği için başlangıçta aktif fizik
tedaviden kaçınılır ve 2 hafta sonra egzersize başlanır.
||- Sternokleidomastoid kas hasarı:
Sternokleidomastoid kasın orta bölümünde sert, hareketsiz, iyi sınırlı kitle palpe
edilir. Baş etkilenen tarafa eğik, çene karşı taraf omuza dönük durur, baş pasif
olarak normal pozisyona getirilemez. Bu pozisyonun tam aksi istikamette egzersiz
yapılır. Bebek uyurken lezyonun ters tarafına yatırılmalıdır. 5-8 ayda düzelir.
Ill- Frenik sinir paralizi:
Frenik sinir paralizi servikal 3., 4. ve 5. sinir zedelenmesi durumunda ortaya
çıkar.
Siyanoz ve irregüler solunumla karakterizedir. Göğüs solunumu görülür. Etkilenmiş
tarafta diyafragma evantrasyonu olur ve solunum sesleri azalır. Tanı ultrasonografi
veya floroskopi ile konulur.
Doğru cevap: A
13
" PEDİATRİVAKASORULARI
14
14. Aşağıdaki doğum travması ve yenidoğanda beklenen bulgu ile ilgili
eşleştirmelerden hangisi doğru değildir?
A) Sefal hematom .............................. Lineer kırık B) Kaput
suksadenum ....................... Sütürleri geçmeyen şişlik
C) Subperiostal kanama .................... Hiperbilirubinemi
D) Subgaleal kanama ........................ Hipovolemi E) Subaraknöid
kanama .................... Asemptömatik
Sefal hematom, subperiosteal kanama sonucu gelişen hemorajik kolleksiyondur. Lezyon
doğumdan 24—48 saat sonra belirir, tek taraflıdır, parietal bölge üzerindedir.
Etkilenen kemik ile sınırlıdır ve sütürleri geçmez. Beraberinde lineer kafatası
kemik kırığı olabilir. Ciddi vakalar bilirubin yüksekliği ile gider. Zaman içinde
sefai hematom organize olabilir, kalsifıye olabilir ve merkezi çökme oluşturabilir.
Sefal hematomların büyük kısmı 1-2 ay içerisinde kendiliğinden rezorbe olurlar.
Kaput suksadenum, kafaderisi ve kaslarının ödemi ile karakterize olup. klinik önemi
yoktur, sütürleri geçer ve doğumdan sonra birkaç gün veya hafta içerisinde
kaybolur.
Subgaleal kanama, galea aponörotika altındaki gevşek doku içine olan kanamadır.
Şişlik sütürleri geçerek hipovolemi ve şoka yol açabilir.
Subaraknoid kanama nadir görülür ve genellikle klinik bulgu vermez. En önemli
bulgusu lomber ponksiyonla alınan beyin omurilik sıvısı örneğinde eritrosit veya
gross kanama görülmesidir.
Doğru cevap: B
15. Otuz yedi haftalık, 2200 gram ağırlığında doğan bebeğin Apgar skoru 1. dakikada
3, 5. dakikada 5'tir. 12 saatlik iken tonik konvülsiyon geçirmeye başlayan bebeğin
kan şekeri 50 mg/dL, serum kalsiyumu 7,5 mg/dL ve santral venöz hemotokriti %60
bulunuyor.
Bu hastada konvülsiyonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A)
İntraventriküler kanama— B) Hipoglisemi C) Hipoksik iskemik ensefalopati D)
Polisitemi E) Hipokalsemi
Bir yenidoğan sorusunda düşükApgar skoru bildiriyorsa, tanınız neonatal asfiksi
olmalıdır. Astiktik doğumun beyinde yol açtığı hasarın adı hipoksik iskemik
ensefalopati olup, yenidoğanlarda konvülsiyonun en sık nedenidir. İntraventriküler
kanamalar 35 haftanın altında doğan 1500 gramdan küçük bebeklerin sorunudur ve
hematokritin yüksek oluşu da kanama için ters bir bulgudur. Yenidoğanda kan
şekerinin 40 mgldl'nin altına düşmesine hipoglisemi denir. Hipokalsemi sınırı
termlerde 7,5 ve pretermlerde 7 mgIdL'dir. Neonatal polisitemi ise santral venöz
hematokritin %65’in üzerinde olmasına denir.
Hipoksemi, hiperkapni ve metabolik asidoz birlikteliği asfiksi olarak tanımlanır.
APGAR skorunun 1 ve 5. dakikalarda 6’nın altında olması, asfiksi tanısında önemli
bir bulgudur. Pretermde bu ensefalopati aynı zamanda sıklıkla intraventriküler
kanama ile birliktedir.
Beyin, iki önemli mekanizma ile zarar görmektedir:
1. Hipoksi 2. İskemi
Çoğunlukla her ikisi birden mevcuttur.
Klinik:
|Ik 6—12 saat içinde görülen konvülsiyonlar (genelde tonik) ve ilerleyici hipotoni.
Tanı:
Dikatli bir öykü ve nörolojik muayene ile tanı güç değildir. EEG, CT, USG, MR gibi
görüntüleme yöntemleri ile tanı desteklenir. Ağır perinatal astikside
hiperamonyemi, genellikle SGOT artışı ile birliktedir. Diğer metabolik
parametreler; kan ve BOS'unda beyin spesifık kreatin kinaz (CK—BB) artışı, kanda
ise Ürik asit, AST, eritropoietin, beta endorl'ın, laktat, LDH, nöron spesifık
enolaz artışıdır.
EEG’de belirgin voltaj düşüklüğü (izoelektrik EEG), yaygın kortikal nöron nekrozu
gözlenir.
Tedavi:
Yeterli ventilasyonun sağlanması tedavinin en önemli bölümüdür. Kan gazları optimal
sınırlar içinde tutulmalıdır. Yoksa, hiperkarbide vazodilatasyon ve kanama
komplikasyonları, hipokarbide ise beyin kan akımın azalacağından, iskemik hasar
oluşur. Konvülsiyonların tedavisinde ilk seçenek, fenobarbitaldir. Fenitoin,
özellikle astiksiye bağlı KC hasarı olanlarda tercih edilmektedir.
Doğru cevap: C
16. Doğumdan hemen sonra resüssitasyon yapılan bir bebekte, taktil stimülasyonla
spontan solunumun gerçekleştiği ve kalp hızının 78ldakika olduğu saptanıyor.
Bebeğe bu aşamada öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) İntratrakeal adrenalin B) İntravenöz sodyum bikarbonat C) Maske ile pozitif
basınçlı ventilasyon
D) Göğüs kompresyonu
E) Kalsiyum glukonat
Yenidoğan döneminde resüssitasyon yapılan, uyarıyla spontan solunumu olan
bradikardik hastaya, maske ve hava kesesi ile pozitif basıçlı ventilasyon
yapılmalıdır.
Doğru cevap: C
17. Doğum eylemi sırasında narkotik analjezik verilen bir anneden doğan bebekte
solunum yetmezliği gelişirse, aşağıdakilerden hangisi kullanılmalıdır?
A) Kalsiyum glukonat B) Sodyum bikarbonat (NaHCOa) C) Naloksan D) Adrenalin E)
Ambulama + oksijen
15
16
Doğum eylemi başlamadan önceki 4 saat içinde anneye verilen narkotik analjezikler,
yenidoğanda solunum depresyonu yapabilir. Bu etkileri geri döndüren antagonist,
naloksandır. Naloksanın etki süresi 1—4 saattir. Narkotik analjeziklerin etki
süreleri daha uzun olabileceğinden, solunum depresyonu tekrarında yeniden naloksan
verilmelidir.
Doğru cevap: C
18. Aşağıdakilerden hangisi, perinatal asfiksi tanısı konulan yenidoğanda
beklenen bulgulardan biri değildir?
A) Karaciğer enzimlerinde yükseklik B) Nekrotizan enterokolit C) Subkutan yağ
nekrozu D) Hipematremi E) Hiperamonyemi
Perinatal asfiksi ve hipoksinin komplikasyonları:
- Hipoksik iskemik ensefalopati - Intraventriküler hemoraji, periventriküler
lökomalazi
- Serebral ödem, konvülsiyon - Apne ' Respiratuvar distres sendromu - Nekrotizan
enterokolit - Mekonyum aspirasyon sendromu - Persistan pulmoner hipertansiyon -
Adrenal hemoraji - Akut tübüler nekroz ' Uygunsuz ADH salımı - Hiponatremi,
hipoglisemi, hipokalsemi - Karaciğer enzimlerinde yükseklik, Hiperamonyemi -
Miyoglobinüri - DIK, subkutan yağ nekrozu
Perinatal hipokside laboratuvar olarak hiperglisemi, hipernatremi, hiperkalsemi
görülmez. Hastalarda karaciğer enzimlerinde yükselme olabilir ama kolestaz bulgusu
da beklenmez.
Doğru cevap: D
19. Gebeliğin 42. haftasında, tekrarlayan kalp hızı deselerasyonları nedeniyle acil
sezaryenle dünyaya gelen yenidoğanın, membranlar yırtıldığında yoğun mekonyumla
kaplı olduğu fark ediliyor. Hipotonik ve hiç solunum çabası olmayan bebeğin kalp
tepe atımı 90Idakika olarak tespit ediliyor.
Bu hastaya öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Kan pH ve PO2 ’yi ölçmek için umbilikal arter kateteri takılması B) Maske ile
%100 oksijen vererek solunuma başlatmak C) Entübe ederek %100 oksijenle
ventilasyonu başlatmak D) Endotrakeal tüp ile trakeadaki mekonyumu vakumla
temizlemek E) EKG ve pulse Oksimetre ile monitorizasyona başlamak
Mekonyumla kaplı olarak doğan bebeklerde artık endotrakeal tüpten derin trakeal
aspirasyon önerilmemektedir. Amerikan Pediatri Akademisinin son önerisine göre,
deprese doğan mekonyumlu yenidoğanlarda (Solunum çabası olmayan, hipotonik),
endotrakeal entübasyon ve endotrakeal tüp yardımıyla resüssitasyon önerilirken,
canlı, solunum çabası olan mekonyumlu yenidoğanlarda ise normal resüssitasyon
adımlarının uygulanması önerilmektedir.
Doğru cevap: C
20. Yenidoğan bir bebekte doğumdan birkaç gün sonra siyanoz saptanıyor. Fizik
muayenede diğer sistemlerinde bir anormallik saptanmıyor ve nasal oksijen verilmesi
sonucu siyanozunda düzelme olmuyor. Hastanın arteryel pO2 satürasyonu %98
bulunuyor.
A) Siyanotik konjenital kalp hastalığı B) Akciğer hastalığı C) Santral sinir
sistemi hastalığı
D) Persistan pulmoner hipertansiyon E) Methemoglobinemi
Methemoglobinemi, kardiyak ve pulmoner nedenler olmadan, kanda arteriyel oksijen
saturasyonunda azalma ile giden bir durumdur. Çocukluk çağındaki siyanozların
ayırıcı tanısında mutlaka düşünülmelidir. Konjenital ve edinsel formları vardır.
Deoksihemoglobin varlığında (Kalp ve akciğer hastalıkları) SgIdL'nin üzerinde
siyanoz oluşurken, methemoglobine bağlı siyanoz 1.5 ndL'nin üzerinde görülür.
Yüksek methemoglobin düzeyinde hemoglobinin dokulara oksijen taşıma kapasitesi
azalır ve siyanoz görülür. Methemoglobinemi konjenital veya akkiz olabilir.
Konjenital kalp hastalığı veya methemoglobinemiye bağlı siyanoz, oksijen tedavisi
ile genellikle düzelmez. Konjenital Siyanotik kalp hastalığında santral tipde
siyanoz vardırve arteriyel oksijen saturasyonu azalır. Methemoglobinemide
siyanozdan başka bir bulgu yoktur. Santral sinir sistemi hastalığı olanlarda
solunum genellikle yavaş ve yüzeyeldir ve yenidoğan döneminde pek görülmez. Oksijen
tedavisi ile düzelen siyanoz genellikle akciğer hastalıklarında görülür.
Doğru cevap: E
17
PEDİATRİVAKA' SORULARI
18
Doğum
Mekonyum temizliği? Nefes alma veya ağlama? " Kas tonusu iyi mi? ' ' Rengi pembe
rhi? '
Term bir bebek mi?
Hayır l Bebeği ısıt Pozisyon ver, solunum yolunu temizle (gerekirse) Kurula, taktil
stimulasyon 02 yer (gerekirse)
l
Solunumu Kalp hızını Rengini kontrol et
Apne veya HR<100
P it'fb ! t'l —' Taki
Pembe HR<60
Pozitif basınçlı ventilasyon Göğüs kompresyonu HR>60 '
* Endotrakeal entübasyon çeşitli aşamalarda yapılabilir Ventilasyonu
göğüs kompresyonunu endotrakeal entübasyonu epinefrinin etkisini kontrol et
'hipovolemi - ,. " * *" ciddi metabolik asidoz ihtimalini düşün
HR < 60 Siyanoz devam ediyor ventilasyon başarısız
Respiratuvar nöromüsküler depresyon
Havayolu malformasyonu Konjenital kalp hastalığı Pnömotoraks, diyafragma hemisi
gibi akciğer problemi gözden geçir.
Yenidoğanın Resüssitasyonu (Nelson, 5.570)
21. Tip 1 diyabeti olan bir anneden sezaryen ile 37. gestasyon haftasında
makrozomik olarak doğan bebekte, doğumdan sonra başlayan ve saatler içinde giderek
artarak ventilatör desteğine ihtiyaç doğuran bir solunum sıkıntısı gözleniyor. Kan
gazı incelemesinde pCOz: 70 mmHg olarak saptanıyor. Hastanın akciğer gransinde hava
bronkogramı saptanıyor ve kalp-akciğer sınırları ayırt edilemiyor.
A) Diyafragma hernisi B) Hipertrofik kardiyomiyopati C) Mekonyum aspirasyonu D)
Pnömotoraks
E) Respiratuvar distres sendromu
Risk faktörleri, klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde respiratuvar
distres sendromu bu hasta için en olası tanıdır.
A_Laboratuvar kriterleri:
- PaCO2 > 50 mmHg - PH < 7,25 - PaO2 < 50 mmHg (CPAP ile %80 02 alırken)
B. Klinik kriterler:
- Retraksiyonlar
- Takipne (>60) - Siyanoz - Apne nöbetleri
C.Radyolojik kriterler:
- Buzlu cam görünümü - Kalp-AC sınırının kaybolması - Hava bronkogramları '
Retikülogranüler görünüm
Respiratuvar distres sendromunda akciğer fonksiyonları:
- Fonksiyonel rezidüel kapasite azalmıştır. - Kompliyans azalmıştır. — Tidal volüm
düşmüştür. Respiratuvardistres sendromu ayırıcı tanısındaki en önemli hastalık B
grubu streptokok pnömonisidir.
Doğru cevap: E
22. Term bir yenidoğanda doğumdan hemen sonra takipne gelişiyor. Hipoksi, asidoz,
hiperkarbi gelişimi olmayan bu bebekte akciğer grafisinde fissürlerde ödem ve
ışınsal hiler dolgunluk görülüyor. Siyanozu olmayan bu hastada takipne üç günde
düzeliyor. Bu hastada bu duruma yol açacak en sık neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sezaryen doğum B) Makat gelişi C) Hipoalbüminemi D) Polistemi

E) Prematürelik
19
"PEDİATRİ VAKA SORUtARI'
20
Yenidoğan Geçici Takipnesi
Tüm yenidoğanların %1-2'sinde görülen, semptomları genellikle 48 saat içinde
kendiliğinden gerileyen selim bir solunum sıkıntısıdır.
Geçici taşipne için risk faktörleri:
- Sezaryen ile doğum' - Prematürelik (34-36 haftalar) ' DAB (Diyabetik anne bebeği)
- Makat doğum - Erkek bebek - Hipoproteinemi - Uzamış doğum eylemi - Annenin fazla
analjezik alması ve anneye travay sırasında aşırı sıvı ver-
ilmesidir
Sezaryen doğumda akciğerde kalan sıvı miktarı fazladırveya klirens mekanizması
yeterli değildir. Bu takdirde fazla sıvı, reabsorbe oluncaya kadar solunum güçlüğü,
takipne, inleme, retraksiyonlar ve siyanoz görülür.
Akciğer grafisinde kalp kenarında tüysü görünüm, perihiler dolgunluk ve fissürlerde
sıvı görülür.
Tedavi: Genellikle solunum yardımı gerektirmez. Ekstra O2 verilmesi yeterlidir. Tek
doz diüretik yararlı olabilir. llk saatlerde seri kan gazı ölçümleri yapılır.
Giderek bozulma varsa tanı yanlış olabilir veya ciddi bir komplikasyon geliştiği
düşünülmelidir.
Doğru cevap: A
23. Ailenin isteği üzerine elektif sezaryen ile 3500 gram ağırlığında doğan bir
bebekte doğumdan sonra inlemeli solunum olduğu görülüyor. Bu bebeğin muayenesinde
solunum sayısı 70ldakika, kalp tepe atımı 140/dakika ve göğüs ön-arka çapı artmış
olarak bulunuyor. Kan gazı incelemesinde pH:7.30, pCO2 : 50 mmHg, pO2 : 57 mmHg
saptanıyor. Akciğer grafısindehavalanma artışı, fissürit ve hilustan perifere doğru
ışınsal çizgilenmelerolduğu görülüyor.
Bu bebeğin tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sadece oksijen vermek ve kısıtlı sıvı tedavisi yeterlidir. B) Oksijen tedavisine
ek olarak bu bebeğe dijital tedavisi başlanmalıdır. C) Ventilatör desteği ile
birlikte surfaktan tedavisi uygulanmalıdır. D) Yüksek miktarda sıvı verilmeli ve
antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. E) Bebeğe betametazon yapılmalıdır.
Vakada en önemli bulgu takipnedir (>60/dk). Kalp hızı normal sınırlardadır. Kan
gazı analizinde PCOZ<60, P02>50 ve PH>7,25 olduğu için respiratuvar distres
sendromu düşünülmez. Sezaryan hikayesi ve akciğer gratisindeki bulgular da
değerlendirildiğinde en uygun tanı yenidoğanın geçici takipnesidir.
Yenidoğanın geçici takipnesi genellikle solunum yardımı gerektirmez. Ekstra oksijen
verilmesi ve sıvı kısıtlaması yeterlidir. llk saatlerde seri kan gazı ölçümleri
yapılır. Hastanın durumu giderek kötüleşirse tanı yanlış olabilir veya ciddi bir
komplikasyon geliştiği düşünülmelidir.
Doğru cevap: A
24. Prematüre bir yenidoğana doğumdan sonra respiratuar distres sendromu tanısı ile
surfaktan uygulanıyor ve mekanik ventilatörde 3 gün izlendikten sonra oksijen
desteği ile ekstübe olarak izleniyor. Bu dönemde orogastrik sonda ile beslenmeye
başlanan ve vital bulguları stabil seyreden bebeğin postnatal 15. günde genel
durumunda bozulma, oksijen ihtiyacında artma ve solunum sıkıntısı saptanıyor.
Belirgin subkostal ve interkostal çekilmeleri gelişen bebek tekrar entübe edilerek
ventilatöre bağlanıyor. Yapılan kan sayımında lökosit 2500/mm3 ve band oranı %80,
serum CRP düzeyi yüksek ve çekilen akciğer grafisinde daha önce olmayan yeni
infıltrasyon alanları saptanıyor.
Bu bebekte en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) A grubu streptokok
B) B grubu streptokok C) Listeria monocytogenes D) Koagülaz negatif stafilokok (S.
epidermidis) E) Koagülaz pozitif stafılokok (S.aureus)
Yenidoğanda aşağıdaki üç durumda pnömoni gelişir:
1. Erken başlangıçlı sepsisin bir komponenti olarak, 2. Entübe edilen ve ventilatör
tedavisi uygulananlarda bir komplikasyon
olarak,
3. Izole, primer neonatal pnömoni
Prematüre bebekte pnömoni, RDS ile birlikte olabilir ve klinik olarak ayırmak
mümkün değildir. Nötrofili, sepsis ile iyi korelasyon göstermediği halde,
nötropeninin sepsisin en iyi nonspesifik göstergesi olduğuna inanılmaktadır.
Hastanın kliniğinin 15. günde bozulması da tanıyı erken başlangıçlı bir sepsis—
pnömoniden uzaklaştırmakta, uzamış endotrakeal entübasyon etiyolojide
düşünülmelidir.
Grup B Streptekok (GBS) ve E. coli, erken sepsis olgularının %75'inden sorumludur.
Yaşamın ilk günlerinde sepsis ve pnömoni gelişen bebeklerde B grubu streptokok, E.
coli ve Listeria düşünülmeli ve tedavide bunlara etkili antibiyotikler
seçilmelidir. Bu yüzden penisilin ya da ampisilin ile birlikte bir aminoglikozit
başlanır.
Yaşamın ilk haftasından sonra görülen Geç sepsis ise çoğunlukla koagülaz negatif
stafilokok (S. epidermidis), E. coli’nin K1 suşu ve GBS serotip IlI ile oluşur.
Nozokomial infeksiyonlarda ise etken, üniteden üniteye değişir. Bunlar genellikle
koagülaz (—) stafılokoklar, S. aureus, gram negatif enterik basiller, Pseudomonas,
Serratia ve C. albicans'tır.
Doğru cevap: D
21
25. Kırk haftalık ve 2100 gr ağırlığında doğan bir bebekte, doğumdan sonra ilk
saatlerde solunum sıkıntısı, takipne, interkostal retraksiyon ve siyanoz gelişiyor.
Fizik muayenesinde cildinin yeşile boyalı ve siyanotik olduğu gözleniyor. Subkostal
ve interkostal retraksiyonları olan bebeğin çekilen akciğer grafisinde diyafragma
ve kostalarda düzleşmenin yanı sıra yama tarzında kaba granüler infiltrasyon
saptanıyor.
Bu tabloya neden olabilecek en olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Grup B streptokok pnömonisi B) Mekonyum aspirasyon sendromu C) Diyafragma
hernisi D) Primer pulmoner hipertansiyon
E) Siyanotik konjenital kalp hastalığı
Mekonyum aspirasyon sendromu (MAS), mekonyum ile boyalı amnion sıvılı canlı
doğumların yaklaşık %10'unda görülür. En sık neden intrauterin distrestir.
Genellikle SGA postennlerde görülür.
İntrauterin mekonyum pasajı 34. gebelik haftasından önce görülmediğinden, 34.
gebelik haftasından önce doğan bebeklerde MAS görülmez. Gebelik haftası ilerledikçe
mekonyumla boyanma oranı artar ve 42. haftanın üzerindeki gebeliklerde %30’a
ulaşır. Bunun nedeni fetus olgunlaştıkça gastrointestinal sistem motilitesinin
artmasıdır.
Mekonyum aspirasyon sendromunda, yenidoğan genellikle yeşil renkli mekonyum ile
kaplıdır. Eğer fazla miktarda mekonyum aspire edilirse akut solunum yolu
obstruksiyonu bulguları ortaya çıkar. Bebekte derin iç çekme tarzında solunum ve
siyanoz görülür.
Aspire edilen mekonyum küçük havayollarına ve alveollere kadar ulaşırsa takipne,
burun kanadı solunumu, subkostal ve interkostal retraksiyonlar ve siyanoz görülür.
Ayrıca hava tuzaklanmasına bağlı olarak göğüs ön arka çapında artma görülür.
Akciğer grafisinde havalanma artışı, diyafragmada düzleşme irregüler, yama tarzında
infiltratif görünüm, pnömotoraks veya pnömomediastinum görülebilir.
Doğru cevap: B
26. Miadında doğan bir bebekte doğumdan sonra başlayan ve giderek ilerleyen solunum
sıkıntısı nedeniyle çekilen akciğer grafisinde buzlu cam görünümü ve _hava
bronkogramları görülüyor. , , _
Bu klinik tabloya aşağıdakilerden hangisinin neden olma olasılığı & düşüktür?
A) Perinatal asfiksi B) Surfaktan protein B eksikliği C) Annede tip 1 diyabet D)
Primer persistan pulmoner hipertansiyon
E)Grup B streptokok infeksiyonu
Klinik tablo yanında akciğer grafisinde buzlu cam görünümü ve hava bronkogramları
bulunması respiratuvar distres sendromu (RDS) için tipiktir.
Perinatal asfıksi, surfaktan protein B eksikliği ve annede tip I diyabet bulunması,
term bebekte RDS için önemli risk faktörlerindendir. Klinik ve radyolojik olarak B
grubu streptokok pnömonisi de böyle bir tabloya neden olabilir. RDS ayırıcı
tanısındaki en önemli hastalık B grubu streptokok pnömonisidir. Persistan pulmoner
hipertansiyonda spesifik radyolojik bulgu yoktur.
Doğru cevap: D
27. Kırk iki haftalık doğan bir kız bebek iki günlükken siyanoz şikayetiyle
getiriliyor.Doğumda APGAR skoru 1. dakikada 3, 5. dakikada 6 olarak saptanıyor.
Dinlemekle üfürüm saptanmayan ve akciğer dinleme bulguları normal olan hastanın
alınan arteriyel kan gazında pH:7.25, PO2 :40 mmHg, pCO2 150 mmHg bulunuyor.
Hastaya 10 dakika %100 oksijen uygulanmasıyla PO2 :61 mmHg'ya çıkıyor. PA akciğer
grafisi normal bulunuyor.
A) Konjenital kalp hastalığı B) Neonatal pnömoni C) Yenidoğanın geçici takipnesi D)
Persistan pulmoner hipertansiyon
E) Respiratuvar distres sendromu
Akciğer parankim hastalığı ya da yapısal kalp hastalığı bulguları olmadan şiddetli
hipoksemi ile karakterize olan persistan pulmoner hipertansiyon, sıklıkla asfikside
kalmış veya mekonyumlu doğan term veya postterm bebeklerde görülür. Akciğer
grafisinde normal akciğer alanları görülür. Arteriyel kan gazı bulguları; hipoksi,
hiperkapni ve asidozdur.
Klinik tablo ve tanı:
Hastalarda siyanoz, takipne, taşikardi, sistolik üfürüm, tek ve şiddetli SZ vardır.
Trikuspid yetmezliğine bağlı sistolik üfürüm duyulabilir. Tanıda 5-10 dakika %100
02 verilerek yapılan hiperoksi testi, kalp hastalığından ayırmada yardımcı olur.
Preduktal (sağ radial arter) ve postduktal (umbilikal arter veya alt
ekstremite)’den alınan örneklerde PaO2 basınçları arasında 20 mmHg'yı aşan fark
bulunması, duktus düzeyinde sağ-sol şantı düşündürür.
Kesin tanı ekokardiyografide duktus ve foramen ovaleden sağdan sola şant varlığının
gösterilmesi ile konur.
Tedavi:
- Tedaviye metabolik bozuklukların düzeltilmesi ile başlanır. - Hipotermi, asidoz,
hipokalsemi ve varsa polisitemi düzeltilmelidir. - Ventilatör tedavisine önce
konservatif olarak başlanması uygundur. Eğer PaO2 50 mmHg'nın altında seyrediyorsa,
hiperventilasyon denenir, alkaloz oluşturarak pulmoner vazodilatasyon oluşturulur.
Buna karşın hala PaO2 < 50 mmHg ise, diğer tedavi yöntemlerine başvurulur. -
Metabolik alkaloz oluşturulması: Bikarbonat veya THAM solüsyonu
verilerek yapılır. - Sistemik vazopressörler: Sağ—sol şantı tersine çevirebilmek
için sistemik kan basıncının yükseltilmesi de bir tedavi yöntemidir. Bu amaçla
dopamin, dobutamin gibi inotropik maddeler kullanılır. - Vazodilatör tedavi:
Tolazolin, MgSO4 , nitrogliserin, isoproteronol, nitropurissid, PGD2 ve PGI2 bu
amaçla kullanılan ilaçlardır (hepsi hem pulmoner hem de sistemik vasodilatasyon
yapar). - Son yıllarda nitrik oksit (selektif pulmoner vazodilatasyon yapar) de
vazodilatör olarak kullanılmaya başlanmıştır. Şimdilik bilinen yan etkisi olmamakla
birlikte, methemoglobin oluşturma özelliği ve pahalı oluşu nedeni ile kullanımı
sınırlıdır. - |V Sildenafil kullanımınında selektif pulmoner vazodilatasyon yaparak
iyileşme sağladığını gösteren yayınlar vardır. - Ekstrakorporeal membran

oksijenasyonu: Son çare olarak denenebilir. Bu tedavi yöntemi vene—arteriyel bir by
—pass sistemi ile kanın vücut dışında oksijenasyonudur.
Doğru cevap: D
23
PEDİATRİVVVAKA seııumızı
24
28. Yırmi sekiz haftalık prematüre bir yenidoğanda doğumdan sonra respiratuvar
distres sendromu gelişiyor ve ventilatöre bağlanarak uygun birşekilde tedavi
uygulanıyor. Düzeltilmiş gestasyonel yaşı 36 haftalık olmasına rağmen bebek
ventilatörden ayrılmayı tolere etmiyor ve akciğer grafisinde üst loblarda belirgin
havalanma artışı ile interstisyel fibrosis saptanıyor.
A) Bronkopulmoner displazi B) Persistan pulmoner hipertanSİyon C) Pnömotoraks D)
Aspirasyon pnömonisi
E) Pulmoner intertisyel amlizem
Yenidoğanın kronik akciğer hastalıklarının başında bronkopulmoner displazi (BPD)
gelmektedir. Prematüreye özgü Wilson-Mikity sendromu ve kronik akciğer yetersizliği
diğer kronik solunum sorunlarıdır. Ancak eskiden Wilson-Mikity sendromu olarak
adlandırılan vakalaların, bronkopulmoner displazi oldukları anlaşılmıştır. Bu
nedenle bilinen BPD “klasik BPD”, Wilson-Mikity sendromu olarak bilinen tablo ise
“Yeni BPD" olarak adlandırılmaktadır.
Klasik Bronkopulmoner Displazi:
Bronkopulmoner displazi (BPD), uzun süren ve yüksek konsantrasyonda oksijen ile
yapılan ventilasyonu izleyerek oluşan, kronik, ilerleyici bir akciğer hastalığıdır.
Olguların çoğu, RDS’Ii velveya ventilatör tedavisi görmüş prematürelerdir. Ancak
başka akut akciğer sorunları da BPD’ye neden olabilir. Yaklaşık %30'u
kaybedilmektedir.
Diğer nedenler:
— O2 toksisitesi - Immatürite - Barotravma - Hava kaçakları - İnfeksiyonlar -
Konjestif kalp yetmezliği — Çok düşük doğum tartılı bebekler (<1000g)
BPD Tanımı:
Term ve terme yakın prematüre yenidoğanlarda postnatal 28. güne ulaşmasına rağmen
veya immatür prematüre yenidoğanlarda (32 haftanın altında) düzeltilmiş gebelik
yaşı 36. haftaya ulaştığında oksijen bağımlılığının yanında BPD’ye ait radyolojik
bulguların varlığıdır.
Tedavi:
- Diüretikler
- Bronkodilatatörler
- Steroidler; özellikle deksametazon, BPD’de en çok kullanılan ilaçtır. Ancak son
yıllarda deksametazonun uzun dönemli nörolojik prognoz üzerindeki olumsuz etkileri
nedeni ile kısa süreli tedavi protokolleri veya deksametazon dışı diğer
steroidlerin (hidrokortizon, prednizolon) kullanımı gündeme gelmiştir. - Kalori
desteği: Sıvı alımını azaltan ve kalori gereksinimini sağlayan
özel bir diyet gerekir. - A ve E vitaminleri: Serbest radikal hasarının önlenmesi
(E) ve epitel rejenerasyonuna yardımcı olması bakımından (A) bu iki vitaminin
replasmanı gerekir.
- BPD’li bebekler ilk birkaç yıl sık viral akciğer infeksiyonu (RSV) riski
altındadır. Bu nedenle ekim—nisan ayları arasında ayda bir kez palivizumab
(Synagis) aşısı yapılır. - Antenatal steroid tedavisi ve postnatal sürfaktan
tedavisi BPD gelişim
riskini azaltmaz. - Uzun süreli 02 gerekebilir.
Yeni Bronkopulmoner Displazi:
Pretermlere özgü kronik bir solunum sıkıntısı sendromudur. Eskiden Wilson-Mikity
Sendromu olarak bilinen hastalıktır. Klasik BPD’den farklı olarak hastalığın ortaya
çıkması için bir akciğer hastalığının geçirilmiş olması gerekmez. Doğumdan sonra
solunum sorunu olmayan pretermlerde ilk haftanın sonuna doğru ilerleyici solunum
sıkıntısı ile ortaya çıkar. Hastalığın akciğerin matürasyon defektine bağlı olarak
ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Radyolojik bulguları, özellikle üst loblarda
belirgin hiperaerasyon ve interstisyel fibrozun oluşturduğu bal peteği görünümüdür.
Tedavi 02 verilmesinden ibarettir. Çoğunlukla, 3-4 haftalıkken düzelme başlar ve 3.
ayda tamamen normale döner. Küçük bir kısmında ise ilerleyici hastalık nedeni ile
3-4. aylarda bebek kaybedilir.
Doğru cevap: A
29. Hamilelik döneminde şiddetli oligohidramnios saptanan anneden, 37 haftalık
olarak 1700 gr doğan yenidoğanın Apgar skorları, 1. dakikada 3, 5. dakikada 5
olarak saptanıyor. Hastaya endotrakeal entübasyon uygulanıyor ve mekanik
ventilasyona devam ediliyor. Yaşamın 1. saatinde infantta aniden siyanoz,
bradikardi ve hipotansiyon gelişiyor.
Bu akut değişikliğin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Patent duktus arteriyozus B) İntraventriküler kanama C) Hipoglisemi D)
Pnömotoraks
E) Respiratuvar distress sendromu
Soruda tarif edilen infantta ciddi oligohidramnios vardır. Bu durum, fetal akciğer
gelişimini olumsuz etkileyebilir. Renal anomalilerle beraber de olabilir (Potter
sendromu). Pulmoner hipoplazi, hastanın ventilasyon sırasında ve resüssitasyon
sonrasında pnömotoraks riskini artırır. |VK, çok prematüre infantlarda
düşünülebilir (bu hasta 37 haftalık ancak SGA'dır). Ayrıca, IVK ilk birinci saatte
olağan değildir.
Doğru cevap: D
30. 27 haftalık doğan prematüre bir bebek, respiratuvar distres sendromu nedeniyle
surfaktan tedavisi alıyor ve ventilatörde bir süre izleniyor. Oksijen ihtiyacı uzun
süre devam eden ve AC grafisinde patolojik değişiklikler gelişen bu bebekte,
aşağıdaki tablolardan hangisinin mevcut olması, ağır bronkopulmoner displazi (BPD)
tanısı koydurur?
A) Postnatal 28. güne ulaştığında oksijen ihtiyacının %30'un üzerinde
olması B) Postnatal 28. güne ulaştığında mekanik ventilasyon ihtiyacının devam
etmesi C) Postnatal 56. güne ulaştığında oksijen ihtiyacının %30’un üzerinde
olması D) Düzeltilmiş yaş 36. haftaya ulaştığında oksijen ihtiyacının %30'un
üzerinde olması E) Düzeltilmiş yaş 36. haftaya ulaştığında oksijen ihtiyacının
%21'in
üzerinde olması
" PEDİATRİVAKASORULARl -
26
Bronkopulmoner Displazi tanımının bilinmesi gerekmektedir.
Bronkopulmoner displazi, uzun süreli ve yüksek konsantrasyonda oksijen ile yapılan
ventilasyonu izleyerek oluşan, kronik, ilerleyici bir akciğer hastalığıdır.
Olguların çoğu, RDS’Ii velveya ventilatör tedavisi görmüş pretermlerdir. Ancak
başka akut akciğer sorunları da BPD’ye neden olabilir.
Önemli risk faktörleri şunlardır:
- Oksijen toksisitesi - İmmatürite (En önemli risk faktörü) - Barotravma - Hava
kaçakları - İnfeksiyonlar - Konjestif kalp yetmezliği - Çok düşük doğum tartılı
bebekler (<1000 gr)
BPD Tanımı:
Postnatal 28. güne ulaşmasına rağmen oksijen ihtiyacı devam eden yenidoğanlar;
>32 hafta doğan yenidoğanlarda postnatal <56. gün veya taburcu edilirken, <32 hafta
doğan yenidoğanlarda düzeltilmiş gebelik yaşı 36. haftada veya taburcu edilirken
yapılan değerlendirmede:
- Oksijen gereksinimi yok ise; Hafif BPD, - Oksijen ihtiyacı <%30 ise; Orta BPD, -
Oksijen ihtiyacı >%30 ise; Ağır BPD olarak tanımlanırlar.
Bronkupulmoner displazi (>28 gün oksijen ihtiyacı)
<32 hafta bebeklerde > 32 hafta bebeklerde 36.haftada veya taburcu edilirken
Postnatal <56.gün veya taburcu Oksijen Oksijen gereksinimi gereksinimi yok <% 30 &
& — HafıfBDPN edilirken Oksijen gereksinimi yok Oksijen gereksinimi 2% 30 & x Orta
BDP“ Oksijen gereksinimi < % 30 velveya X Ağ" BDP“ Oksijen gereksinimi 2 % 30 ve!
Pozitif basınçlı ventilasyon veya gereksinimi Pozitif basınçlı
Doğru cevap: D
31. Aşağıda belirtilen durumlardan hangisinde, sarılığın öncelikli olarak
fizyolojik olduğu düşünülmelidir?
A) İlk 2 günde serum bilirubin seviyesindeki artış, 5 mg/dL/ 24 saatten
daha az ise B) Direkt (konjuge) bilirubin seviyesi 10 mg/dL ise C) Kord kanında
bilirubin seviyesi 6 mg/dL ise D) 14. günden sonra ortaya çıkan sarılık E) 12.
saatte ortaya çıkan sarılık
23 Fizyolojik Sarılık
Sarılığın ilk 24-36 satten sonra başlaması Bilirubin artma hızı 5 mg/dL/gün den az
Term bebeklerde 12mg/dL, pretermlerde 10-14 mg/dL’nin altında ise Direkt Bilirubin
2 mg/dL’yi geçmez (veya total bilirübinin %20'sinin altındadır)
- Sarılık term bebeklerde 10 gün, pretemlerde 14 günden uzun sürmez.
Doğru cevap: A
32. Sarılık nedeniyle getirilen ve serum bilirubini 13 mg/dL tespit edilen 18
saatlik çocuğun, 16 saatlik erken membran rüptürü sonucu, 27 yaşında ilk doğumunu
yapan anneden 3500 gram ağırlığında dağan bir erkek çocuğu olduğu öğreniliyor. Anne
sütünün yeterli olduğu ve anne sütü ile beslenmede problem olmadığı öğreniliyor.
Bu çocukta aşağıdakilerden hangisinin sarılığa yol açmış olma olasılığı en
düşüktür?
A) Rh ya da ABO hemolitik hastalık B) Fizyolojik sarılık C) Sepsis D) Konjenital
sferositik anemi E) Glukoz-6—fosfat dehidrogenaz eksikliği
Sağlıklı full-term bebekte normal sınırlardaki bilirubin seviyesine bağlı gelişen
sarılık, normal fizyolojik sürecin bir sonucu olarak kabul edilmelidir.
Fizyolojik sarılık, hayatın 2. ya da 3. gününde ortaya çıkar ve 4. ya da 5. günde
yaklaşık olarak 12 mgldL’den daha yüksek olmayan düzeylere çıkar ve çoğunlukla 1
haftanın sonunda kaybolur. Yükselme hızı 5 mgldL'den azdır ve konjuge bilirubin
düzeyleri takriben 1 mgldL’yi geçmez.
Neonatal sarılığa ilişkin endişe, konjuge olmamış bilirubinin nörotoksık etkileri
ile ilgilidir. Toksik etkileri yaratmak için gerekli maruz kalma düzeyi ve süresi
bilinmemektedir, fakat bilirubin düzeyinin 18—20 mgldL üstünde tutulan term
bebeklerde bilirubin ensefalopatisi ya da kernikterus riski vardır
İlk 24 saat içinde ortaya çıkan sarılık, genellikle hemolitik durumların bir
özelliği olup, buna hiperbilirubinemi, retikülositosiz ve smearde eritrosit
harabiyeti eşlik eder.
Doğru cevap: B
27
PEDİATRİ VAKA sonuumı— —
28'
33. Kan grubu 0 Rh (+) olup, ilk kez doğum yapan bir kadın, kan grubu A Rh (+),
hematokriti ise % 55 olan bir bebek doğuruyor. 36 saatlik bebekten elde edilen bir
serum bilirubin düzeyi 127mg/dL'dir.
Aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisi, ABO hemolitik hastalık için en az
karakteristikdir?
A) Yüksek retikülosit sayısı B) Zayıf pozitif direkt Coombs testi C) Hemolize bağlı
hemoglobinüri D) Kan yaymasında çekirdekli kırmızı kan hücreleri E) Kan yaymasında
sferositler
Anne 0 Rh (+) ve bebeğiA Rh (+) ise, bebeğin hemolitik hastalık geliştirmesi riski
vardır. Büyük kan grubu tutarsızlığının neden olduğu hemolitik hastalık ve sarılık
Rh tutarsızlığından genellikle daha az şiddetlidir. Etkilenmiş çocukların
hematokriti normal olmasına karşın, retikülosit sayımındaki yükselme ve kan
yaymalarında çekirdekli kırmızı kan hücreleri ile mikrosferositlerin varlığı
hemolizin kanıtı olmaktadır.
Rh tutarsızlığının neden olduğu hemolitik hastalığa karşın, ki bu durumda
genellikle kuwetli bir şekilde pozitiftir, büyük kan grubu tutarsızlığı, sıklıkla
zayıf bir şekilde pozitif olan direkt Coombs testi ile ilişkilidir.
ABO tipi hemolitik hastalıkta klinik tablo Rh'a kıyasla çok daha hafiftir. Bunun
nedeni doğal antikorların, eritrositler dışında diğer dokularda da bulunan Ave B
antijenlerine bağlanmasıdır. Fetus eritrositleri üzerinde az sayıda A ve B
antijenik bölge bulunması da antikor bağlanmasını azaltır. Bunların sonucunda
intravasküler hemoliz az olur, hemoglobinemi ve hemoglobinüri beklenmez. Bu nedenle
hafif anemi vardır, Rh uygunsuzluğunun tersine önemli anemi olmadan
hiperbilirubinemi olur.
Doğru cevap: C
34. Rhlrh uygunsuzluğu nedeniyle izlenen bir gebelik sonucunda hidrops fetalis ile
doğan bir bebekte aşağıdakilerden hangisinin görülme olasılığı en düşüktür?
A) Sarılık B) Hepatosplenomegali C) Anemi D) Plevral efüzyon
E) Periferik ödem
Hidrops fetalis intrauterin olarak gelişen hemolitik kökenli kronik anemiye bağlı
bir durumdur. Anemi ve hipoproteinemi tipik bulgusudur. Etiyolojide izoimmünizasyon
(Rh uygunsuzluğu) ve homozigot alfa talasemi önemli yer tutmaktadır.
Klinik olarak konjestif kalp yetmezliği, solukluk, asit, plevral efüzyon, periferik
ödem ve hepatosplenomegali vardır. Laboratuvar bulguları, anemi, hipoproteinemi,
hipoksi ve asidozdur. Hidrops fetaliste doğumda pek sarılık görülmez, çünkü
plasenta konjuge olmayan bilirubini yağda çözünebilir olmasından dolayı
temizleyebilir.
Doğru cevap: A
35. Otuz dokuz haftalık doğan 16 günlük bebek, sarılık nedeniyle hastaneye
getiriliyor. Yaşamın 3. günü başlayan sarılığın azalmadan devam ettiği ve başka bir
sorunun olmadığı öğreniliyor. 3500 gram olan bebeğin anne ile beraber bakılan kan
grupları 0 Rh (+) olarak saptanmıştır. indirekt Coombs testi negatif ve periferik
yayma bulguları ve retikülosit sayısı normaldir. Fizik muayenesinde sarılık dışında
bir bulgusu saptanmayan hastada; hematokrit %56, total bilirubini 14 mg/dL, direkt
bilirübin düzeyi 0,3 mg/dL saptanıyor.
Bu bebekte tanıda öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
A) Hipotiroidi B) Anne sütü sarılığı C) Fizyolojik sarılık
D) Crigler—Najjar sendromu E) Biliyer atrezi
Yenidoğan sarılıkları ile ilgili klasik bir soru olmaktan öte yaklaşımı sorgulayan
bir sorudur. Burada öncelikle bilinmesi gereken, fizyolojik olup olmadığına karar
vermektir ki bu hastada 2 haftayı geçen bir sarılık oluşu, uzamış sarılık tanımına
girer ve patolojik sarılıktır. Ancak çocuğun başka bir probleminin olmaması, anne
ile arasında kan uyuşmazlığı bulunmaması. indirekt hiperbilirübinemi oluşu ve
anemisinin de olmayışı, aklımıza ilk olarak anne sütü sarılığını getirmelidir.
Uzamış indirekt hiperbilirubinemi nedenleri:
- Anne sütü sarılığı (En sık) - Crigler—Najjar sendromu - Intestinal obstruksiyon -
Hemolitik hastalıklar - Hipotiroidi - Üriner infeksiyon - Ekstravazasyon
Doğru cevap: B
36. Yirmi dokuz haftalık bir fetusta hidrops fetalis bulguları saptanıyor. Anne kan
grubu 0 Rh negatif ve indirekt Coombs testi (+) olarak bulunuyor. Umblikal kord
kanı inceleniyor ve kord hemoglobini 7 gr/dl saptanıyor.
Bu hastada yapılabilecek en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Anneye Rh immunoglobülin verilir. B) Bebek acil sezaryen ile doğurtulur. C)
Fetusa exchange transfüzyon yapılır D) Fetusa 0 Rh (+) eritrosit süspansiyonu
verilir E) Fetusa 0 Rh (—) eritrosit süspansiyonu verilir
Yukarıdaki hastaya bakıldığında ilk dikkat çeken 0 Rh negatif kan grubuna sahip
oluşu ve indirekt Coombsun bu hastada pozitif oluşudur. Bununla beraber fetüste
hidrops tablosu ve anemi oluşu Rh uygunsuzluğuna bağlı ağır hemolitik hastalık
tanısını desteklemektedir.
Yaklaşım açısından bakıldığında eğer bu fetüs şu anda doğarsa ağır preterm olacak
ve mortalitesi çok yüksek olacaktır. Eğer 32-34. haftalarda olsaydı doğru yaklaşım
acil doğum olurdu, fakat şu anda tedavi in utero yapılmalıdır.
29
PEDİATRİ'VVAKA SORU mızı—
30
Fetusta hiperbilirübinemi sorunu olmadığından kan değişimi yapmaya gerek yoktur.
Kan değişimi ile antikorları uzaklaştırırız diye düşünülmemelidir, çünkü bu
antikorlar zaten anneden geçmeye devam edecektir.
Asıl sorun anemidir ve bu nedenle intrauterin eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır
ve bu Rh (-) olmalıdır. Çünkü Rh (+) verirsek bu verdiğimiz eritrositler de anneden
geçen antikorlar ile yıkılır. Bu fetus ağır prematüre olduğundan doğurtulmamalıdır.
Anneye RhoGAm yapmanın bir anlamı yoktur, çünkü anne zaten duyarlanmış ve immün
olay başlamıştır. Böyle bir fetusa IVIG tedavisi de önerilmektedir.
Doğru cevap: E
37. Otuz altı haftalık gebeliği takiben doğan ikiz bebeklerden biri 2300 gram,
diğeri 1400 gram ağırlığındadır.
Bu bebeklerde beklenen bulgular aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak
verilmiştir?
A) Küçük bebekte polihidramnios B) Küçük bebekte polistemi C) Büyük bebekte
kardiyak hipertrofı D) Büyük bebekte hipoglisemi E) Her ikisinde de küçük böbrek
İkizden ikize transfüzyon sendromu, non-immün hidrops fetalis nedenlerindendir ve
genellikle arteriyel yönden venöz yöne, bir ikizden diğerine karı transfüzyonu ile
olur.
Non-immün hidrops fetalis tablosu anemi yanında arteriyel yönden gelen kana bağlı
artmış venöz basınç, lenfatik akıştaki azalma ve kapiller sızıntılara bağlı da
görülebilir. İkizden ikize transfüzyonda, vericiden alıcıya aşırı karı transfüzyonu
kardiyak hipertrofi, myokard disfonksiyonu, buna bağlı kalp yetmezliği ve hidrops
fetalis tablosuna neden olur. Bunun yanında vericide ciddi anemi durumlarında da
hidrops fetalis gelişebilir. Bu durum literatürde ve diğer bazı pediatri
kitaplarında bahsetmesine rağmen, Nelson'da sadece alıcıda hidrops geliştiği
belirtilmiş.
Ancak vericide anemi ve gelişme geriliği, alıcıda polisitemi ve genellikle iri
bebek görünümü olacağını bilmek sorunun çözümü açısından en önemli noktadır.
İkizden ikize transfüzyon sendromunda bulgular
Arteriyel taraf (Verici) Venöz taraf (Alıcı) - Oligohidramnios - Polihidramnios -
İntrauterin gelişme geriliği - Hidrops — Soluk ve anemik bebek - İri bebek -
Hipovolemi - Pletorik ve polisitemik - Hipoglisemi - Hipervolemi - Mikrokardia -
Kardiyak hipertrofi - Küçük böbrek - Myokard disfonksiyonu
— İri böbrek
Doğru cevap: C
38. Yirmidört saatten beri emmeme, irritabilite, kusma ve konvülsiyon şikayetleri
ile getirilen 8 günlük bir yenidoğanın serum indirekt bilirubin düzeyi 33 mgldL
bulunuyor. Başvurudan iki gün sonra bebek hayatını kaybediyor.
Bu hastaya yapılan otopside aşağıdaki bulgulardan hangisi kernikterus tanısını en
çok düşündürür?
A) Tüm ciltte belirgin sarılık B) Periventriküler Iökomalazi C) Flask görünüm D)
Bazal ganglionların sarı renkte olması E) Hepatit bulguları
Bilirubin Toksisitesi: Indirekt bilirubinin bağlı olmayan fraksiyonu bir toksin
gibi etki etmektedir. “Kernikterus” tanımlanması, otopside bazal ganglionlar ve
kranial sinir çekirdeklerinin (hipokampus, serebral ve bulber nükleuslar) bilirubin
ile boyanması demektir. Aynı zamanda yenidoğan döneminde biliru— bin ensefalopatisi
gelişen çocuklarda sonradan ortaya çıkan sekelleride kapsar. “Bilirubin
ensefalopatisi” terimi ise daha çok hiperbilirubinemili yenidoğanlarda gözlenen
akut klinik tabloyu ifade eder.
Bilirubin Ensefalopatisinde Klinik bulgular:
Bilirubin, intraselüler organellerin fonksiyonlarını bozar. Bu bebeklerde santral
tipte sağırlık, koreoatetoz, ataksi, okülomotor palsi, dental displazi
görülmektedir. Indirekt hiperbilirubinimenin en önemli toksik etkisi, 8. Sinir
üzerinedir.
KERNİKTERUSUN KLİNİK ÖZELLİKLERİ
Akut form;
Evre 1 (İlk 1-Zgün): Zayıf emme (ilk belirti), stupor, hipotoni, konvülsiyon
Evre 2 (İlk haftanın ortası): Ekstansör kaslarda hipertoni, opistotonüs,
retrokollis, ateş
Evre 3 (İlk haftadan sonra): Hipertoni
Kronik form:
İlk 1 yıl: hipotoni, artmış derin tendon refleksleri, tonik ense refleksinin
sürmesi, motor gelişme geriliği
1 yaşından sonra: Hareket bozuklukları (koreoatetoz, ballismus, tremor), yukarı
bakış paralizisi, sensorinöral işitme kaybı
Doğru cevap: D
39. Üçüncü trimesterde gebelik toksemisi gelişen ondokuz yaşındaki bir gebe 38.
haftada doğum yapıyor ve doğum esnasında magnezyum sülfat uygulanıyor. Bebek 2300
gram ağırlığında ve APGAR skoru 7 olarak belirleniyor. Doğumdan birkaç saat sonra
yenidoğanda emme güçlüğü, takipne, solunum sıkıntısı, hipotoni gelişiyor ve
jeneralize konvülsiyonları gözleniyor. Laboratuvar incelemede lökosit 12.000lmm3,
hematokrit %76, trombosit 340.000/mm3, kan glukoz değeri 52 mgIdI, kalsiyum 8.9
mg/L saptanıyor.
Bu hastadaki konvülsiyonların en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipomagnezemi B) Hipermagnezemi
C) Hipoglisemi D) Hipokalsemi
E) Polisitemi
3'I
PEDİATRİVAKA SORULARI
32
Bebek zamanında doğmuş ancak düşük doğum ağırlıklı SGA bir bebektir. Maternal
toksemide uteroplasental kan akımında azlık ve plasental infarktlar nedeniyle
SGA’Iı bebek beklenen bir sonuçtur. Bunun sonucunda da fetal hipoksemi, glukojen
depolarında yetersizlik olur, hipoglisemi ve polisitemi sık görülür. Venöz
hematokritin %65’den büyük olması kan viskozitesisin artması demektir ve
polisitemide serebral mikrosirkülasyonda bozulma, trombüs oluşum riski, takipne
gelişir. Ilk belirti beslenme güçlüğü olmakla birlikte letarji, takipne gibi
bulgular da gelişir. Daha ağır vakalarda konvülsiyon, pulmoner hipertansiyon,
nekrotizan enterokolit görülebilir.
Kan glukoz değerinin 50 mgldl'nin üzerinde olması durumunda hipoglisemiye bağlı
konvülsiyon beklenmez. Magnezyum sülfat uygulanan annelerin bebeklerinde
hipermagnezemi gelişebilir ancak çoğunlukla asemptomatikdir veya kas tonusunda
azalma olur.
Doğru cevap: E
40. Miadında, 2590 gramlık bir erkek bebek evde doğuyor. Hastaneye ulaştırıldığında
bebek soluk görünümlü olup fizik muayenesi diğer bakımlardan normal bulunuyor.
Laboratuvar incelemelerinde anne A Rh+, bebek 0 Rh+, hematokrit %38, retikülosit
sayısı %5 saptanıyor.
Bu bebekte aneminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fetomaternal transfüzyon B) ABO uyuşmazlığı
C) Yenidoğanın fizyolojik anemisi D) Orak hücreli anemi
E) Demir eksikliği anemisi
Majör kan grubu uyuşmazlığı yokken, normal retikülosit sayısı, daha çok doğum
anında fetomaternal transfüzyonu düşündürür. KIeihauer-Betke testi ile anne kanında
fetal hemoglobin içeren eritrositlerin gösterilmesi tanıyı doğrular.
Doğumdan sonra eritropoez durur ve hemoglobin değerlerinde progresif düşme
gözlenir. 6 ile 8 haftaya kadar bu düşme sürer, buna süt çocuğunun t'ızyolojik
anemisi denir. Demir eksikliği anemisi sıklıkla term bebeklerde 6-24 aylar arasında
gözlenir.
Orak hücrelianeminin bulguları, bebek 4-6 aylık oluncaya “dek ortaya çıkmaz;
Doğru cevap: A
41. Otuz iki yaşındaki annenin 1. gebeliğinden normal vajinal yolla, 40 haftalık
3600 gr doğan erkek bebekte 3. günde vücutta purpurik lezyonlar ve intrakranial
kanama gelişiyor. Annenin trombosit sayısı 350.000/mm3, bebeğin hemoglobin 14 grdl,
beyaz küre 13.000lmm3, MCV: 108 ti, trombosit sayısı 20.000/mm3 bulunuyor.
A) Maternal idiyopatik Trombositpoenik Purpura (ITP) B) Alloimmün Trombositopeni C)
Travmatik Doğum D) Lupuslu Anne Bebeği E) Bernard Solier Sendromu
Sorudaki annenin ilk gebeliği olup, annede trombosit sayısı normal, bebekte
trombosit sayısı düşüktür. Bebekte İntrakraniyal kanama vardır. Alloimmün
trombositopeni Rh Hastalığının karşılığıdır. En büyük farkı ise, 1. gebelikte de
görülmesidir.
Neonatal trombositopeni:
Trombosit sayısının 150.000lmm3'ün altında olmasıdır. Trombositlerin ömrü yaklaşık
8 gündür. Patogenezde genellikle artmış trombosit yıkımı rol oynar. Yenidoğan
döneminde sıklıkla immün nedenlerle trombositopeni gelişir. Bunun yanında TORCH,
bakteriyel infeksiyonlar ve DIK diğer önemli nedenlerdir.
Neonatal otoimmün trombositopeni:
Trombositopeni dışında sağlıklı olan yenidoğanlarda izole trombositopeni
saptandığında, akla immün neonatal trombositopeniler gelmelidir. Annedeki ITP, en
sık nedendir. Anneye ait lgG tipindeki antitrombosit otoantikorlar plasentayı
geçerek, bebekte trombosit yıkımına neden olur. Hafif vakalarda semptom
bulunmayabilir. Hepatosplenomegali yoktur. Intrakraniyal kanama nadirdir. Peteşiler
ve bazen gelişen sefal hematom dışında bebeklerde FM doğaldır.
Neonatal izoimmün (alloimmün) trombositopeni:
Nadir olmasına rağmen yüksek intrakraniyal kanama riski yüzünden önem taşır.
Annenin trombosit sayısı normaldir. Anne kendi trombositlerinde bulunmayan babaya
ait fetal trombositlere karşı immünize olur. Sorumlu antijen, vakaların %75’inde
insan trombosit antijenidir (HPA1 ). Anne HPA1 (-), bebek HPA1(+)'dir. Annede lgG
yapısında antikorlar oluşur ve bebeğe geçerek ağır trombositopeniye neden olur.
Doğru cevap: B
42. Bir önceki soruda verilen hastanın tedavisinde en uygun yaklaşım
A) Steroid B) Antibiyotik C) Taze donmuş plazma D) Annenin yıkanmış trombositleri
E) Babanın yıkanmış trombositleri
Bir Yenidoğanda izole trombositopeni saptandığında en olası tanı otoimmün
trombositopenidir (ITP’Ii anne bebeği). Bu durumda ilk olarak annenin trombosit
sayısına bakılmalıdır. Soruda anne trombosit sayısının normal olduğu verilmiştir.
2. olasılık alloimmün trombositopenidir. Bu durum daha nadir görülür ama
intrakraniyal kanama riski daha yüksektir. Anne burada bebeğin babaya çekmiş
trombositlerine karşı antikor üretmiştir.
En uygun tedavi anneden alınan trombositlerin yıkama ile plazmadan ayrılarak ve
ışınlanarak bebeğe verilmesidir. Bu yapılamıyorsa IVIG verilebilir. Immünize olan
annenin sonraki gebeliklerinde aynı durumun ortaya çıkma olasılığı %75’dir. 18-20.
haftadan itibaren kordosentez ile trombosit sayısı takip edilir. <100.000 ise
anneye haftada bir 1gr/kg IVIG verilir ve doğuma kadar devam edilir. Doğum öncesi
trombosit sayısı 50.000'in altında ise sezaryen yapılır.
Doğru cevap: D
43. Aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin yenidoğanın hemorajik
hastalığında görülmesi olağan değildir?
A) Yüksek PT değeri B) Yüksek PTT değeri C) Uzamış kanama zamanı D) PIVKA (+)'liği
E) Faktör 7 eksikliği
33
, PEDİATRİ VAKA sokun.—Akı ,
Yenidoğanın hemorajik hastalığı K vitamini eksikliği sonucu oluşur. 3 şekilde
karşımıza çıkar;
İlk 24 saatte ortaya çıkan hemorajik hastalık: Annenin küllandığı ilaçlar en sık
nedendir (Fenitoin, Fenobarbital, Rifampin, I_NH, Warfarin). Ciddi renal, GIS,
intrakraniyal ve umblikal kanamalar olur.
Klasik hemorajik hastalık: 1-7. günlerde oıtaya çıkar. Doğum sonrası proülaktik K
vitamini verilmediği durumlarda oluşur. En sık göbek kanaması görülür. Kafa içi
kanamalar nadirdir. Bazen tek belirti hematemez ve/veya melanadır.
Geç hemorajik hastalık: 8 gün-6 ay (en sık 3-8 haftalar) arasında bulgu verir.
intrakraniyal kanama en çok bu tabloda görülür. İkinci aydan sonra görülen ve 6.
aya kadar uzayan kanamalarda: Biliyer atrezi, Hepatit, Hirschsprung hastalığı,
Kronik ishal ve antibiyotik kullanımı düşünülmelidir.
Laboratuvar:
PT, PTT uzun, Faktör ll, VII, IX, X düzeyleri azalmış, PIVKA artmıştır. Buna
karşılık Tl', kanama zamanı, fibrinojen, Faktör V ve VIII, trombosit sayısı,
kapiller frajilite ve pıhtı retraksiyonu normaldir.
Tedavi:
K vitamini 3 şekilde bulunur; K1 (Fitomenadion), K2 (Menadion sodyum), K3
(Menadion). K3 hemolize neden olduğu için yenidoğanda kullanılmaz. 1-5 mg K1
vitamini IV veya lM kullanılır. |V uygulama ile PT 46 saatte düzelmeye başlar ve 24
—48 saatte normale döner. IM uygulama ile düzelme 24 saatte başlar. Özellikle
prematüre bebeklerde olmak üzere, ciddi kanama veya KC hastalığı olanlarda taze
donmuş plazma ve tam kan transfüzyonu gerekebilir.
Doğru cevap: C
44. Multipar preeklamptik bir anneden 39. gestasyonel haftada 3300 gram bir erkek
bebek, normal vajinal yolla doğuyor. Doğduktan sonra hafıf siyanozu olan bebeğin
24.saatten sonra oral alımları bozuluyor. Hipotermi gelişen bebeğin yapılan tam
karı sayımında Beyaz küre sayısı: 36.000/mm3, Hemoglobin düzeyi: 16 grldl,
trombosit sayısı: 90.000/mm3 saptanıyon
Genel durumu giderek bozulan, hipotansiyon gelişen bu hastada & o_lag tanı
A) Hipoglisemi B) Respiratuvar distress sendromu (RDS) C) Sepsis D) Konjenital kalp
hastalığı E) Metabolik hastalık
Trombosit düşüklüğü ve hipotansiyon gelişen bir yenidoğanda infeksiyon akla
gelmelidir. Antenatal öyküde özellik olmamasına karşın bu bebekte beyaz kürede
yükseklik, trombosit düşüklüğü verilen önemli ipuçlarıdır.
Neonatal sepsis:
Etiyoloji: Grup B Streptekok (GBS) ve E.coli erken sepsis olgularının %75’inden
sorumludur. Geç sepsis ise çoğunlukla Koagülaz negatif stafılokok (S. Epidermidis),
E. Coli'nin K1 suşu ve GBS serotip ||| ile oluşturulur.
Nosokomiyal infeksiyonların etiyolojisi de üniteden üniteye değişiklik gösterir.
Bunlar genellikle koagülaz negatif staiilokoklar, S. aureus, gram negatif enterik
basiller, pseudomonas, serratia ve C. albicans'tır. Anaerobik bakteriler arasında
Clostridium, patojen olarak rol oynar.
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
1. Annenin B grubu streptokoklar ile kolonizasyonu (En sık-önemli risk
faktörü) “ !’"-!??Prematürite Perinatal Erkek Kötü Asfıksi
Cinsiyet Kokulu Amnios Sıvısı veya “Kokulu Bebek" 6. Annede Üriner İnfeksiyon
Klinik Belirtiler: Emmede ve hareketlerde azalma, solukluk, kusma, takipne,
letarji, sarılık, abdominal gerginlik erken semptomlardandır. En son bulgu ısı
instabilitesi olup hipo ya da hipertermi devamı gözlenir. Termonötral ortamda da
hiperterminin devamı, infeksiyonun en duyarlı göstergesidir.
Prematüre bebekte sıklıkla apne, bradikardi ve siyanoz gözlenir, ancak belirgin
solunum sıkıntısı, sepsis veya pnömoninin geç döneminde görülür. İnfek- siyon
ilerledikçe, semptomlar da belirginleşir. Apne, siyanoz, hipotansiyon,
konvülsiyonlar, yaygın damar içi pıhtılaşması (DIK) ve buna bağlı kanamalar geç
bulgulardır.
Doğru cevap: C
45. Erken membran rüptürü öyküsü olan bir gebenin, 36. haftada doğumu gerçekleşiyor
ve 3100 gram ağırlığında doğan bebekte 2. günde solunum sıkıntısı, hipotermi ve
beslenme zorluğu gelişiyor. Laboratuvar incelemede lökosit sayısı 32.000/mm4,
immatür/total nötrofil oranı 0.5, buffy coat testinde Gram pozitif kok tespit
ediliyor.
Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) L. monocytogenes B) Grup A streptokok C) Grup B streptokok D) 8. epidermidis
E) E.Coli
Pek çok mikroorganizma yenidoğanda sepsise yol açabilir. Bunlar; E.coli, Listeria,
influenza, gram-negatif bakteriler, grup B streptokoklar ve koagülaz (+) ve (-)
stafilokoklardır.
Grup B streptekok kolonizasyonu olan hamilelerde doğum sırasında bakteri yenidoğan
bebeğe geçebilmekte, bu da yenidoğanda sepsis, pnömoni, menenjit yapabilmektedir.
Bu nedenle tüm hamilelere 35—37. haftalarda Grup B streptokok taraması yapılmalıdır
(vajen, serviks, rektum kültürü). Grup B streptokok ile maternal kolonizasyon,
yenidoğan sepsis riskini ortalama %10 artırırken, erken membran rüptürü gibi
riskler varsa, risk 4-5 kat daha fazla olmaktadır. Membran rüptüründe yenidoğanda
infeksiyon için doğuma kadar geçen sürenin 18 saatten fazla olması önemli bir risk
oluşturur.
Maternal E. coli K1 suşu ile kolonizasyon da, yenidoğanda sepsis gelişiminde bir
risk faktörüdür.
Grup B Streptokok (Gram pozitif kok) ve E. coli (Gram negatif basil), erken sepsis
olgularının %75'inden sorumludur. Listeria ise Gram pozitif basildir.
PEDİATRİ VAKA SORULARl
36
Geç sepsis ise çoğunlukla koagülaz negatif stafilokok (S.epidermidis), E. coli’nin
K1 suşu ve GBS serotip III ile oluşur.
Doğru cevap: C
46. Üç günlük bebek, gözde kanlanma ve pürülan akıntı ile getiriliyor.
Konjuktivadan alınan örneğin gram boyamasında Gram (—) diplokoklar görülüyor.
Bu bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Klamidya! konjuktivit B) Gümüş nitrat konjuktiviti C) Herpes simpleks
konjuktiviti D) Siülitik konjuktivit
E) Gonokakal konjuktivit
Yenidoğanda konjuktivitin hafıfşekilleri, en sık gonokoksik oftalmiyi önlemek için
damlatılan gümüş nitratın irritan etkisine bağlıdır. Doğumdan sonra damlatılan
gümüş nitratın neden olduğu inflamasyonun başlangıcı genellikle ilk 6-8 saat
içindedir. Bebeklerin %90'ında sulu, pürülan olmaya akıntı vardır ve 24 saat içinde
temizlenir.
Yenidoğanda, annenin doğum kanalından kontaminasyonla gonokokların konjuktivaya
yerleşmesi, oftalmia neonatarum denilen tabloya yol açar. Postnatal ilk günlerde
görülür. Eğer, postnatal 7-14 günler arasında bu tablo görülürse etken Chlamydia
trachomatistir.
Doğru cevap: E
47. Koriyoretinit bulgusu olan bir yenidoğanda konjenital infeksiyon düşünülüyor.
Bu yenidoğanda aşağıda saptanan bulgular ile karşısında belirtilen olası tanı
eşleştirmelerinden hangisi doğru değildir?
A) Periventriküler kalsifikasyon ve PDA ....Herpes simpleks infeksiyonu B) İşitme
kaybı ve mikrosefali................... Sitomegalovirus infeksiyonu C)
Trombositopeni ve katarakt.................... Rubella infeksiyonu D) Ekstremite
hipoplazisi ve katarakt .........Varisella infeksiyonu E) Hidrosefali ve
epilepsi ...........................Toksoplazmosis
Konjenital toksoplazmozisin dört tipik bulgusu; hidrosefali, epilepsi, yaygın
serebral kalsifıkasyonlar ve koriyoretinittir. Aynı zamanda RES, karaciğer,
akciğerler, kaslar ve miyokard da tutulabilir. Konjenital infekte bebeklerin 1/3’ü
yenidoğan döneminde semptom verir. Bunların da 1I4’ü kaybedilir. Bebek sıklıkla
SGA'dır ve yukarıdaki dört bulgu ile birlikte göz anomalileri ile doğar. Sarılık,
HSM, LAP ve peteşilerin eşlik ettiği ağır septisemik hastalık tablosu nadiren
gözlenir.
Konjenital Sitomegalovirus infeksiyonunda işitme kaybı (işitme kaybına en sık yol
açan intrauterin infeksiyon CMV'dir), sepsis, intrauterin büyüme geriliği,
koriyoretinit, mikrosefali, periventriküler kalsitikasyon, blueberry muflin
döküntüsü, anemi, trombositopeni, nötropeni, hepatosplenomegali, sarılık, sağırlık,
pnömoni görülebilir. Birçoğu doğumda asemptomatik olabilir.
Konjenital rubella infeksiyonunda intrauterin büyüme geriliği, mikrosefali,
mikroftalmi, katarakt, glokom, “tuz ve biber” koriyoretiniti, hepatosplenomegali,
sarılık, PDA, sağırlık, blueberry mufiin döküntüsü, anemi, trombositopeni,
Iökopeni, metatizde şeffalıklar, B ve T hücresi eksiklikleri görülebilir. Bebek
doğumda semptomsuz olabilir. Konjenital rubellanın yenidoğanda en sık neden olduğu
klinik durum trombositopenidir. En sık rastlanan kalp anomalisi PDA ve en sık
rastlanan göz bulgusu katarakttır.
Herpes simpleks infeksiyonunda koriyoretinit, deri lezyonları, mikrosefali
beklenir. Beyinde fokal temporal tutulum karakteristiktir. Periventriküler
kalsifikasyon, konjenital sitomegalovirus infeksiyonu düşündürür.
Varisella infeksiyonunda ekstremite hipoplazisi, deri skarları, mikrosefali,
mikroftalmi, kortikal atrofi, koriyoretinit, katarakt ve düşük doğum ağırlığı
görülür.
Doğru cevap: A
48. Üç haftalık bir bebekte mikrosefali, körlük ve kafa grafisinde serebral
kalsifikasyonlar tespit ediliyor.
Bu bulgulara aşağıdakilerden hangisinin sebep olma olasılığı e_n yüksektir?
A) Bilateral subdural kanama B) Serebral agenezi C) Sitomegalovirüs infeksiyonu D)
Eritroblastozis fetalis E) Primer mikrosefali
Mikrosefali, serebral kalsifikasyon ve körlük, sitomegalovirüs veya
toksoplazmozisin intrauterin infeksiyonları sonucu görülen tipik bulgularıdır.
Doğru cevap: C
49. Yenidoğan bir bebekte hepatosplenomegali, anemi, sarılık, persistan mukopürülan
rinit ve makülopapüler döküntü saptanıyor. Aşağıdakilerden hangisinin bu çocuktaki
klinik bulgulara eşlik etmesi beklenmez?
A) Patent duktus arteriyozus B) Osteokondrit C) Prematürite D) Umbilikal vaskülit
E) Pnömoni
Konjenital sifilizin klinik prezentasyonu değişiktir. Birçok yenidoğan doğumda
normal görünür ve yaşamın ilk birkaç haftası ya da ayı asemptomatik olmaya devam
eder. Konjenital sifiliz prematüre doğuma sebep olabilir. Tedavi edilmemiş
çocukların çoğunda yüzde, avuçiçleri ve ayak tabanlarında belirgin infiltratif,
makülopapüler soyulan bir deri lezyonu görülebilir.
Nazal muköz membranın tutulması, seröz ve ara sıra pürülan, kanlı nezle ile
sonuçlanan rinite neden olabilir.
Hepatosplenomegali ve lenfadenopati yaygındır ve erken sarılık sifilitik hepatitin
bir belirtisidir. Bu yenidoğanlarda pnömoni de sıktır. Özellikle büyük eklem
bölgelerindeki kemiklerde simetrik multipl osteokondrit sıktır. Göbek kordonunda
nekrotizan funisit (umbilikal vaskülit) de görülebilir.
Konjenital sifilizin daha sonraki belirtileri, erken çocukluk çağında (en sık
olarak 6—14 yaşlarında) başlayan korneanın akut bir inflamasyonu olan interstisyel
keratittir.
Interstisyel keratit daha önceki sensitizasyona dokunun yanıtını temsil etmektedir.
Bulguları, belirgin fotofobi, lakrimasyon, korneal bulanıklık ve skardır.
Doğru cevap: A
37
50. Aşağıdakilerden hangisi, ani bebek ölüm sendromu riskini azaltan
önlemlerden biri değildir?
A) Bebeğin sırtüstü pozisyonda yatırılması B) Bebeğin yumuşak bir yastıkla
yatırılması C) Bebeğin anne ile aynı odada ama ayrı yatakta yatırılması D)
Hamilelikte sigara içilmemesi E) Bebeğin emzik kullanması
Ani bebek ölümü sendromu (SIDS), 1 yaşın altındaki sağlıklı bebeğin aniden ölmesi
ve yapılan otopsi dahil tüm incelemeler sonucu ölüm nedeninin açıklanamamasıdır.
Genellikle uykuda ve prematüre yenidoğanlarda olması, altta yatan nedenin apne
yaparak ölüme neden olduğunu düşündürür. Şu an için kabul gören en önemli risk
faktörü, yatış pozisyonudur.
Ani Bebek Ölümü Sendromu İçin Risk Faktörleri
. Kötü sosyoekonomik düzey - Gebelikte geçirilen infeksiyonlar
Maternal ve '
antenatal
- Doğum aralıklannın2yıldan - Sigara ve ilaç bağımlılığı - SIDS olan kardeş öyküsü
az olması
az olması
- Çoğul gebelikler - İlk bebekler
- Prematüre ve intrauterin gelişme geriliği olan bebekler - İnfeksiyon, Neonatal
risk - Respiratuvar distres sendromu
faktörleri - İntrakranyal kanama ve Periventriküler lökomalazi,
' ' . Anemi
- Uzun qT sendromu
- 2-4. aylar arası daha sıktır (eski kitaplarda 6.ay) . Aşılar risk faktörü
değildir. _ - Pasif sigara içimi Postneonatal . İnfeksiyon (olgulann yansında üst
solunum yollarında S. risk faktörleri aureus pirojenik toksini bulunur)
- Yatış pozisyonu: Yüzüstü yatış riski arttınr. . Hipertermi (aşın sıcak çevre),
yatak yakınında ısıtıcı - Kalın ve aşın örtüler, hava akımının bozulması—Bebeğin
emzik kullanması SIDS riskini azaltan faktörlerdendir.
Ani Bebek Ölümü Sendromu için .önlemler:
- Antenatal ve postnatal dönemde sigaranın etkilerinden korunmak - Sırtüstü yatış '
- Anne sütü ile beslenme, bebekle aynı odada ayrı yatakta yatma - Hava akımını
engellemeyecek yatak pozisyonu ' Evde apne monitörü kullanımı (tartışmalı)
Doğru cevap: B
38
51. Miadında 3400 gram doğan erkek bebekte APGAR skorları 1. ve 5. dakikada
sırasıyla 1 ve 2’dir. Hasta hiperalert olup derin tendon refleksleri artmıştır.
Pupiller midriyatiktir. En olası tanı hangisidir? A) Evre 2 hipoksik iskemik
ensefalopati B) Evre 1 hipoksik iskemik ensefalopati C) Evre 3 hipoksik iskemik
ensefalopati D) Kernikterus E) Kafa içi kanama Hipoksemi, hiperkapni ve metabolik
asidoz birlikteliği, asfiksi olarak tanımlanır. APGAR skorunun 5. dakikada 6 ve
daha düşük olması, asfiksi tanısında önemli bir bulgudur.
Beyin, iki önemli mekanizma ile zarar görmektedir;
1. Hipoksi 2. İskemi Çoğunlukla her ikisi birden mevcuttur.
Nöropatoloji:
Beyin ödemi ve beyin nekrozu, nöropatolojinin önde gelen bulgularıdır. Asfıkside en
önemli patoloji, gaz değişiminin bozulmasıdır. Bunun sonucunda SSS'nde anaerobik
enerji üretim çabası ile ATP üretiminin yetersizliği ve buna bağlı mekanizmaların
itias etmesi, hücre içi su, sodyum ve kalsiyum artışı, nöron hasarı ve ensefalopati
gelişimine neden olur. Otoregülasyonun bozulması, hipo (beyin kan akımında azalma
ve iskemiye) ve hipertansiyon (beyin kan akımında ani artışlara ve kanamalara yol
açar), tablonun daha da ağırlaşmasına neden olur.
Asfıktik bebeklerin BOS'unda eksitatuvar aminoasitler olan aspartat ve glutamat ve
nitrik oksit salınımında da belirgin artış gözlenir. Nitrik oksit, aspartat ve
glutamat salınımındaki artışlar beyin hasarının daha da ilerlemesine neden olur.
Tanı:
Dikkatli bir öykü ve nörolojik muayene tanıda önemlidir. EEG ve radyonüklid
inceleme, BT. USG, MRI gibi görüntüleme yöntemleri ile tanı desteklenir. Ağır
perinatal astikside hiperamonyemi, kan ve BOS'da beyin spesilik kreatin kinaz (CK-
BB) artışı, kanda ürik asit, AST, eritropoetin. beta endorfın, laktat, LDH, nöron
spesifik enolaz artışı görülür. EEG’de belirgin voltaj düşüklüğü ve izoelektrik
hatta olması, yaygın kortikal nöron nekrozunu gösterir.
Hipoksik iskemik ensefalopati tanısında son yıllarda kullanılmaya başlanan bir
diğer yöntem de amplitüd entegre EEG (aEEG)'dir.
HİE evrelemesinde Sarnat & Sarnat evreleme sistemi kullanılmaktadır. APGAR skorları
düşük olan bu bebekte hiperalert durum, pupillerde midriyazis ve derin tendon
reflekslerinde artış olması. Evre I HlE tanısı almasına neden olur.
39
. PEDİATRİ VAKA" SORULARI
— ı—ı— -ı— ı. — — —.ıı. . .
_-_I3_ugulaı'___ _EvreJ__- __EvreJI " "eeııl " "
Bilinç durumu Hiperalert Letarji Stupor, koma
Kas tonusu Normal Hipotoni Flasid
'Postür _., Normal Fleksiyon Deserebre
Refleksler Hiperaktif Hiperaktif Yok
Pupiller Midriyazis Miyozis Anizokori, zayıf ışık refleksi
_Konvülzypn , _ Yok Sık Deserebre
EEG Normal Düşük voltaj Burst supresyon veya isoelektrik
Prognoz ' İyi Değişken Ağır sekel / Ölüm
Doğru cevap: B
52. Rh izoimmünizasyonu nedeniyle in utero kordosentez ve eritrosit süspansiyonu
transfüzyonu yapılan bir bebek 34 haftalık prematüre olarak
sezaryen ile doğuyor.
Aşağıdakilerden hangisi bu bebeğe hemen kan değişimi yapılmasını gerektiren
durumlardan birisi M?
A) Annede indirekt coombs testinin güçlü pozitif olması B) Kordon kanında bilirübin
düzeyinin 6 mg/dL olması C) Bebeğin belirgin hepatosplenomegalisi ve hidrops
tablosunun olması D) Bebeğin bilirübin artış hızının saatte 0,5 mgldL'nin üzerinde
olması E) Kordon kanında hemoglobin düzeyinin 12 g/dL altında olması Rh negatif bir
kadın eğer Rh pozitif eritrositlere karşı anti—D antikor üretirse indirekt Coombs
tesi pozitif sonuçlanır. İntrauterin hayatta Rh izoimmünizasyonundan etkilenmiş
bebekte de doğum sonrası yapılan direkt Coombs testi pozitif çıkaçaktır.
_Çoombştestiqklinik tablonun ne kadar ağır olacağını belirlemez, sadece antikor
varlığını gösterir. Bebeğe yapılacak girişimsel işlemler total bilirübin ve
hemoglobin düzeylerine ve klinik tabloya bakılarak belirlenirler.
Bu bebeklerde kan değişimi şu durumlarda derhal yapılır:
- İmmünizasyon olan hastalarda doğumda hemoglobin konsantrasyonu
12—13 g/dL'nin altında ise, - Bilirubin saatte 0,5 mg/dL ya da daha hızlı
artıyorsa, - Kord bilirubin değeri 5mgIdL’den yüksek ise, - Doğumda hidrops fetalis
bulguları varsa.
Doğru cevap: A
40
( GENETİK )
53. Primer amenore yakınması ile getirilen 16 yaşındaki kız hastanın boyu 130 cm.
ve kilosu 34 kg. olarak saptanıyor. Pubertal gelişimi Tanner evre l olarak
değerlendiriliyor, çenesi küçük ve ense saç çizgisinin aşağıda olduğu, vücutta çok
sayıda nevüs olduğu saptanıyor.
Bu hastada kesin tanı için öncelikle yapılması gereken inceleme aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Hipofiz görüntülemesi B) Pelvik ultrasonografı C) Gonadotropin salgılatıcı
hornmon (GnRH) uyarı testi C) Karyotip analizi E) Sol e| bilek grafisi
Tablo amenore, boy kısalığı, pigmente nevüs, mikrognati ve ense saç çizgisinin
aşağıda oluşu ile tipik bir Turner sendromudur. Bu hastada kesin tanı için
öncelikle yapılması gereken karyotip analizidir.
Turner Sendromu:
1/2500—3000 yenidoğan kızdan biri Turner sendromun’a neden olan bir kromozom
anomalisi taşır.
- Fibrotik overler ve cinsel gelişim geriliği
- Büyüme geriliği - Yele boyun - Kubitus valgus - Boy kısalığı. Genellikle hekime
boy kısalığı ile başvururlar ve erişkin
boyu 135—150 cm.'de kalır. - Doğumda overlerde primordial folliküller bulunur ama
bunlar daha sonra dejenere olur. Pubertede çoğu hastada overler fibrotik hal alır.
Bu nedenle hastalar steril kalır, menstürasyon olmaz. Estrojen düşük, gonat—
ropinler yüksektir. Adrenal androjenlerin etkisi ile pubik kullanma olur, nadiren
bazı hastalarda meme gelişimi olabilir. - Göğüs kalkan şeklindedir. - Meme başları
ayrıktır. - IO normaldir.
- Yenidoğan döneminde eI-ayakta ödem görülür.
- USG'de intrauterin kistik higroma görülür.
Turner sendromunun belirti ve bulguları:
- Sterilite (%90) - Boy kısalığı (%97) (En sık başvuru bulgusu) - Primer amenore
(%96) - Seksüel infantilizm (%95) - Pigmente nevüs (%80) - Ense saç çizgisinin
aşağıda olması (%75) - Kısa boyun (%70) - Yele boyun (%53) - İşitme kusuru (%53) -
Yüksek damak (%45)
41
PEDİATRİ'VAKA’ SORULARI'"
42
- Mikrognati (%40) - En sık kalp anomalisi aort koarktasyonudur (Biküspit aorta
olmayan olgularda). - Otoimmun tiroidit ve hipotroidi, genel topluma oranla sıktır.
' %40—60 hasta 45XO, diğerleri mozaiktir. - Yele boyun ve kalp damar anomalileri
cenahi yolla düzeltilebilir.
Epilizler kapandıktan sonra Estrojen ve siklik östrojen + progesteron tedavisi ile
meme gelişimi ve mentrüasyon sağlanır. Büyüme hormonu + Androjen (Oxandrolon) ile
boy uzaması artırılabilir.
Doğru cevap: D
54. Kırk haftalık ve 4550 gram ağırlığında doğan bir erkek yenidoğanda dirençli
hipoglisemi saptanıyor. Yapılan fizik muayenede makroglossi, omfalosel,
hemihipertrofi ve kulak memesinde çentikler gözleniyor.
Bu bebek aşağıdaki patolojilerden hangisi açısından düzenli aralıklarla
izlenmelidir?
A) Optik glioma B) Wilms tümörü C) Aort diseksiyonu D) Renal amiloidoz
E) Sensörinöral işitme kaybı
Soruda Beckwith-Wiedeman Sendromu tanımlanıyor. Bu sendromun komponentleri
arasında;
- Organomegali, - Hipoglisemi, - Makroglossi,
— Mikrosefali,
- Omfalosel,
- Parankimal solid tümörler (Willms tümörü, Hepatoblastom, adrenal
korteks malign tümörleri) sayılabilir.
Doğru cevap: B
55. 2700 gram ağırlığında, full term doğan bir bebek, supin pozisyona
getirildiğinde solunum sıkıntısı geliştiği görülüyor. Hastanın fizik muayenesinde
glossopitozis, mikrognati ve yarık damak saptanıyor.
A) CHARGE Sendromu B) Down Sendromu C) Pierre—Robin Sendromu D) Hipotiroidizm
E) Hemifasiyal mikrozomi Sendromu
Pierre-Robin Sendromunda mandibuler hipoplazi ve buna bağlı mikrognati, yarık damak
ve makroglossi-glossopitozis görülür. Bu hastalar supin pozisyona getirildiklerinde
relatif olarak büyük olan dilleri geriye düşer ve posteriyor farinks ve havayolunu
tıkar. Hastanın supin pozisyonda tutulmamasına dikkat etmeli ve gerekirse
trakeostomi uygulanmalıdır.
Doğru cevap: C
56. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin görülmesi durumunda, ileride
doğacak çocuğun da aynı hastalıktan doğma riski en yüksektir?
A) Hirschsprung hastalığı B) Kistik fibrozis C) Ventriküler septal defekt D)
Trizomi 21
E)Trizomi 13
Hirschsprung hastalığı ve ventriküler septal defekt, multifaktöriyel
hastalıklardır. Trizomilerin en sık görüleni olan Down Sendromunun görülme sıklığı,
yaşa bağlı artar ama ortalama 1/700 civarındadır.
Kistik fibrozis ise otozomal resesif bir hastalık olduğundan en yüksek riske
sahiptir.
Doğru cevap: B
57. On dört yaşında mental retardasyonu olan bir erkek çocukta uzun yüz, büyük
kulaklar, mikropenis ve büyük testisler vardır.
A) Trizomi 21 B) Trizomi 18 C) Trizomi 13 D) Frajil X Sendromu
E) Williams Sendromu
Frajil X sendromu ile ilişkili fiziksel özellikler, puberteden sonra daha belirgin
olur. Bunlar arasında uzun bir yüz, büyük kulaklar, belirgin bir çene,
makroorşidizm, hipotoni, tekrarlayıcı konuşma, dik bakıştan kaçınma vardır.
Doğru cevap: D
58. Dört yaşında bir erkek çocukta mental retardasyon, belirgin alın, epikan— taI
kıvrımlar, burun kökü basıklığı, şaşılık ve supravalvüler aort darlığı saptanıyor.
Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi 12.7 mg/dL olarak bulunuyor.
A) Rubinstein—Taybi Sendromu B) Williams Sendromu C) Robinow Sendromu D)
Waardenburg Sendromu E) Treacher Collins Sendromu
Williams Sendromu, bir diğer deyişle Williams-Beuren Sendromu, nadir bir konjenital
hastalıktır. Hastalığın temel bulguları; düşük doğum ağırlığı ve gelişme geriliği,
tipik bir yüz ifadesi (“Elf" peri benzeri), konjenital kalp ve damar
malformasyonları, kas ve iskelet sistemi anomalileri, fıtık, hiperkalsemi, diş ve
böbrek bozukluklarının yanısıra, yaş ilerledikçe belirginleşen irritabilite,
hiperakuzi (hassas işitme), öğrenme güçlüğü ve ilgi süresi kısıtlılığıdır (dikkat
eksikliği).
Doğru cevap: B
'PEDİ'ATRİ'VAKA SORULARI
59. On beş yaşında erkek hasta obezite, mental retardasyon ve pübertal gelişimin
olmaması nedeniyle getiriliyor. Fizik muayenede ek olarak kısa el ve ayak
parmakları olan hastanın kromozom analizinde 15. kromozom uzun kolunda delesyon
saptanıyor.
A) Frajil-X Sendromu B) Prader-Willi Sendromu C) Turner Sendromu D) Patau Sendromu
E) Klinefelter Sendromu
Klinefelter Sendromu, erkek hipogonadizmi olarak tanımlanabilir. Iki veya daha
fazla X kromozomu ve bir veya daha fazla Y kromozomu varlığında görülür.
Hipogonadizm, uzun kollar ve vücut oranları, enükoid vücut yapısı, atroük testis,
küçük penis ve sekonder seks karakterlerinin yeterli gelişmemesi izlenir. Zeka
geriliği sık değildir. FSH yüksek, serum testesteron düzeyi azalmıştır. Erkek
infertilitesinin en önemli nedenlerinden biridir. %82 hastada 47 XXY karyotipi
vardır.
Turner Sendromunda (45X0), doğumdan itibaren özellikle e| sırtı ve ayakta belirgin
ödem vardır. Preduktal aort koarktasyonu ve endokardiyal tibroelastozise bağlı aort
stenozu erken yaşta ölüm sebebidir. Primer amenorenin yaklaşık 1/ 3'ünden
sorumludur.
Prader-Willi Sendromu, mental retardasyon, kısa boy, hipotoni, obezite, kısa el ve
ayaklar ve hipogonadizmle karakterizedir. 15. kromozomda delesyon görülür. Prader
Willi Sendromundan fenotipik olarak ayrılan Angelman sendromunda ek olarak ataksik
yürüyüş, bayılma ve uygunsuz gülüşlerle karakterize happy puppets (mutlu kukla)
görünümü vardır.
Doğru cevap: B
60. Doğum haftasına göre çok küçük olan, düşük kulak, küçük çene, mikroftalmi,
tırnak hipoplazisi, “Rocker—Bottom feet" (Çekiç ayak) malformasyonu bulunan
yenidoğanın, plasentası da çok küçük ve tek umbilikal arterinin olduğu saptanıyor.
Polihidramnios öyküsü de alınan bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Patau Sendromu B) Edwards Sendromu C) Cri du cat Sendromu D) Down Sendromu E)
Turner Sendromu
Edwards Sendromu, ileri derecede mental ve gelişme geriliği ile karakterizedir.
Hastaların büyük kısmı erken dönemde kaybedilirler. Karakteristik bulguları düşük
ve malforme kulaklar, tırnak hipoplazisi, işaret parmağının orta parmağın üzerine
binmiş olması ve rocker bottom ayağıdır.
Konjenital kalp hastalığı sık görülür. En sık olarak VSD ve patent duktus
arteriyozus gözlenir. Yüz yuvarlaktır ve alın dardır. Hipertelorizm, mikrognati ve
antimongoloid palpebral fissürler vardır.
Doğru cevap: B
61. Holoprozensefali, mikroftalmi veya anoftalmi, yarık damak veya dudak,
polidaktili ve ileri derecede mental retardasyon olan bebekte aşağıdaki genetik
bozukluklardan hangisi mevcuttur?
A) Trizomi 13 (Patau Sendromu) B) Trizomi 18 (Edwards Sendromu) C) 4p - (Wolf—
Hirschhorn Sendromu) D) Trizomi 21 (Down Sendromu)
E) 45X veya XO (Turner Sendromu)
Trizomi 13’te (Patau Sendromu), yukarıda sayılanlara ek olarak oküler anomaliler,
konjenital kalp hastalığı ve kafa derisinde kutanöz defektler degörülebilir.
Anne yaşının ileri olması, tüm trizomi sendromları için bir risk faktörüdür.
Delesyon sendromlarından da sadece 18p- delesyonunda, anne yaşının büyük olması bir
risk faktörüdür.
Doğru cevap: A
62. Okul başarısızlığı ve kıllanmada azlık nedeniyle adölesan polikliniğinde
görülen 15 yaşındaki erkek hastanın kromozom analizinde 47, XXY karyotipi
saptanıyor.
Bu hastada klinik takip ve muayenede aşağıdaki özelliklerden hangisini bulmayı
beklemezsiniz?
A) Küçük ve defektif testisler B) Uzun boy ve ek olarak orantısız uzun bacaklar
C) Haüf zeka geriliği D) Mikrosefali
E) Jinekomasti
Klinefelter sendromu (1I2000):
Her 1000 canlı doğan erkekten birinde görülür. Bu anomali, ebeveynlerden birinde
gametogenez sırasında mayotik ayrılamama nedeniyle olur. Mayotik ayrılamama
vakaların 1/3’ünde paternal, 2/3'ünde maternaldir. En sık 47, XXY görülür. Mozaik
vakalarda bulgular daha hafiftir. Genellikle toplum ortalamasından 5 cm uzundurlar.
Puberteden önce tanınması zordur. En sık inmemiş testis ve mental retardasyon
olanlarda düşünülmelidir. Spermatogenezde bozukluk vardır (%100) Küçük testis (%99)
Testosteron düşüklüğü (%80) Pubis veya sakal kıllarında azalma (%70—80)
Gonadotropinler yüksektir (%70—80) ve gonadotrapinlerin idrarla atılımı 4 kat
artmıştır. Jinekomasti (Hemen her vakada görülür). Ufak penis (%41) Erişkinlerde
dişi tipi yağlanma olur. Genelde sterildirler (Çok genç yaşta baba olanlar var, bu
nedenle dejenerasyonun puberteden sonra oluştuğu düşünülüyor.
Ses incedir. Jinekomasti operasyonla düzeltilir (İleride meme kanseri riskini
önler)
Doğru cevap: D
PEDİATRİ VAKA sonumu—r ,
63. Bir önceki (62 numaralı) soruda tariflenen hastada, aşağıdakilerden
hangisi beklenen bulgular arasındadır?
A) Yele boyun B) Obesite C) Hem testiküler hem ovaryen dokular D) Tımus yokluğu
E) Bukkal smearda 1 Barr cisimciği
Kleinfelter sendromuna en sık neden olan karyotip 47, XXY'dir. Bu hastalar uzun
boyludur ve atrofik testisleri vardır. Over dokusu yoktur. Tek Y kromozomu erkek
fenotipini verir. Barr cismi sayısı her zaman X sayısından bir eksiktir.
Doğru cevap: E
64. Ciddi oligohidramniyoz nedeniyle sezaryen ile 35 haftalık olarak 2550 gram
ağırlığında doğan yenidoğanda hızla solunum yetmezliği gelişiyor ve gaga burun,
düşük kulak, mikrognati ve bilateral renal agenezi saptanıyor. Doğumdan sonraki 4.
saatte hasta hayatını kaybediyor.
Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Amniyotik band Sendromu B) Potter Sendromu C) Apert Sendromu D) CHARGE Sendromu
E) Pierre Robin Sendromu
Potter Sendromu, Down Sendromundan sonra 2. sıklıkla görülen multiple konjenital
anomali sendromudur. Pulmoner hipoplazi ve bilateral renal agenezi, doğumda anüri
vardır. Hastalar üremi ve solunum yetmezliği nedeniyle ilk saatlerde kaybedilir.
Renal agenezi, amniyon sıvısının üretiminde azalmaya neden olur ve bu da pulmoner
hipoplaziden sorumludur. Gaga burun, kulak deformitesi, respiratuvar distress,
basık burun bulunur.
Amniyotik band Sendromu, amniyon sıvısında oluşan bantların fetüs üzerindeki
mekanik etkisiyle olur. Ekstremite amputasyonları, omfalosel, gastroşisiz görülür.
Pierre Robin Sendromunda mandibula hipoplazisi, küçük çene, yarık dudak ve damak,
glossopitozise bağlı üst solunum yolu obstmksiyonu vardır. '
CHARGE Sendromunda koloboma, kalp hastalığı, koanal atrezi, büyüme geriliği,
genital anomali, kulak anomalileri bulunur.
Apert Sendromunun majör bulguları; Özellikle koronal sütürlerd'e kraniyosinostoz,
burun kökünde basıklık, gaga burun, maksilla hipoplazisi, belirgin oküler
hipertelorizm, palpebral fissürlerin aşağıya doğru olması, yüksek ve dar damak
görülür. Iskelet anomalileri genellikle el ve ayaklarda sindaktili şeklindedir.
Doğru cevap: B
65. Büyüme geriliği, hipotoni, mental retardasyon, mikrosefali, hipertelorizm ve
karakteristik ağlama sesi olan bir çocukta, kromozom incelemesinde 5. kromozomda
patoloji saptanıyor.
Bu çocuktaki en olası genetik bozukluk aşağıdakilerden hangisidir?
A) Translokasyon B) İnsersiyon C) Delesyon D) Mikrodelesyon D) Çerçeve kayması
Hastanın tanısı Cri du cat sendromudur.
Cri du cat sendromu:
— 5p delesyonu - Düşük doğum ağırlığı - Mikrosefali
— Miyavlama şeklinde ağlama — Dolgun yanaklar - Aşağı çekik gözler - Kısa parmaklar
- Hipotoni
— Organ anomalileri — Ağır mental gerilik
Delesyon, kromozomal bir parçanın silinmesi anlamına gelir ve rutin kromozom
incelemesinde saptanabilir.
En sık görünen delesyon tipleri arasında;
- 4p- (Wolf—Hirschhorn Sendromu) - 5p- (Cri du cat Sendromu),
. gp-
. 13q-
. 18p-
- 18q— sayılabilir.
Mikrodelesyonlar ise rutin kromozom tetkikleri ile saptanmayıp, sadece yüksek
kaliteli (pro)metafaz incelemede saptanabilen, daha küçük kromozomal
delesyonlardır. Daha küçük submikroskopik seviyedeki delesyonların saptanması için
moleküler probların kullanıldığı FISH (Fluoresan in situ hibridizasyon) veya DNA
çalışmaları gerekebilir.
Mikrodelesyon Sendromları arasında;
- Williams Sendromu - Langer—Giedon Sendromu - Prader-Willi Sendromu - Angelman
Sendromu
' Rubinstein—Taybi Sendromu - Smith-Magenis Sendromu - Miller-Dieker Sendromu -
Alagille Sendromu - VelokardiyofasiyaIlDiGeorge (22q delesyonu, CATCH) Sendromu
sayılabilir.
Doğru cevap: C
66. Aşağıdaki hastalık ve karşısında belirtilen genetik geçiş özelliği
eşleştirmelerinden hangisi doğru değildir?
A) Myotonik distrofı ....................................... Üçlü gen kodonu
tekrarı B) Frajil X sendromu..................................... Üçlü gen kodonu
tekrarı C) Kearn Sayre sendromu ............................ Mitokondriyal kalıtım
D) MELAS..................................................... Mitokondriyal kalıtım
E) Glukoz 6—fosfat dehidrogenaz eksikliği Otozomal dominant kalıtım
47
PEDİATRİVAKA———SORULARl——— — ,
Glukoz 6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, X'e bağlı resesif geçişli kalıtımsal bir
hastalıktır.
3’lü Gerı Kodonu tekrarının görüldüğü genetik hastalıklar:
- Huntington hastalığı - Spinal ve bulber muskuler atrofi - Spinoserebellar ataksi
- Psödoakondroplazi ' Okulofaringeal muskuler distroü - Kleidokranial displazi -
Sinpolidaktili
- Myotonik distrotî - Freidreich ataksisi ' FrajiI-X Sendromu - Progresif myoklonik
epilepsi
Mitokondriyal kalıtımla geçen önemli hastalıklar:
- Leber'in kalıtsal optik nöropatisi - Bazı nöromüsküler hastalıklar - Miyoklonik
epilepsinin bir tipi - Miyopatilerden Kern-Sayre Sendromu — MERRF, MELAS
(Mitokondriyal ensefalomiyopati, Laktik asidoz,
hemiparezi atakları).
Doğru cevap: E
67. Wrmi altı günlük yenidoğanda mikrosefali, epikantal kıvrımlar, burun uçlarında
yukarı kıvrıklık, belirgin liltrum, hipertelorizm, el parmaklarında ve tırnaklarda
dismorfik görünüm saptanıyor ve annenin gebelik öyküsünde tanıya yönelik pozitif
bulgu tespit ediliyor.
Bu hastadaki bulgular çocukta öncelikle aşağıdakilerden hangisini düşündürmelidir?
A) Fetal hidantoin sendromu B) Fetal alkol sendromu C) Lityum teratojenitesi D)
Talidomid teratojenitesi
E) Minimata hastalığı (Metal civa teratojenitesi)
Fetal hidantoin sendromunda majör bulgular; Pre ve postnatal yavaş büyüme,
mikrosefali, mental retardasyon, karakteristik yüz görünümü (epikantal kıvrımlar,
göz kapaklarının pitozisi, geniş burun köprüsü, yukarı doğru kıvrık burun, oküler
hipertelorizm, belirgin t'ıltrum). Çeşitli tipte konjenital kalp hastalığı vardır.
Ekstremite anomalileri içinde distal falanksların hipoplazisi ve tırnak hipoplazisi
bulunur.
Fetal alkol sendromunda majör bulgular; Pre ve postnatal yavaş büyüme, mental
retardasyon, mikrosefali, karakteristik yüz görünümü (geniş burun köprüsü, kısa
palpebral fissürler, pitozis, t'ıltrum belirsiz/yokluğu) konjenital kalp
defektleri, doğuştan kalça çıkığı, diğer eklem/ekstremite anomalileri, zayıf motor
koordinasyon görülür.
Lityum teratojenitesinde Ebstein anomalisi, Talidomid teratojenitesinde fakomeli,
Minimata hastalığında mikrosefalinin yanı sıra körlük ve sağırlık önemlidir.
Doğru cevap: A
PEDİATRİ VAKA soııuwıı
BESLENME VE MALNÜTRİSYON
68. PPD testi (+) bulunan ve izoniazid profılaksisi başlanan 8 yaşındaki bir
çocukta, profılaksinin 2. ayının sonunda düzelmeyen ishal, kusma, halsizlik,
çevreye ilgide azalma şikayetleri başlıyor. Doktora başvurduklarında yapılan
laboratuvar incelemelerinde hipokrom mikrositer anemi saptanıyor.
Bu klinik tabloda, hangi vitamin eksikliği öncelikli olarak düşünülmelidir?
A) Riboflavin B) Niasin C) Vitamin Bö D) Vitamin B12 E) Folik asit
Tüberkülozda kullanılan İzonikotinik asid hidrazid (INH), pridoksin antagonistidir.
Bu nedenle INH kullanılırken ek pridoksin verilmelidir. Hamilelik ve bazı ilaçlar
(Penisilamin, hidralazin, oral kontraseptifler) pridoksin gereksinimini arttırır.
Pridoksin eksikliğinin semptomları, çocuklarda, erişkinlerde olduğu kadar belirgin
değildir.
En önemli belirtileri; Süt çocuklarında konvülsiyon, periferik nörit, dermatit,
keylozis, glossit, sebore ve anemidir.
Pridoksin eksikliğinde (B6 vitamini) glisin metabolizması bozulur, hiperglisinemi,
oksalüri, mesanede oksalik asid taşları meydana gelir. Eksikliğinde timus ve
dalakda atrofi, lenfosit proliferasyonunda azalma ve lenfopeni, antikor yapımında
azalma ve infeksiyonlarda artış görülür.
BG’ya bağımlı anemi, hipokromik mikrositer özelliktedir. Serum demir konsantrasyonu
yüksektir, demir bağlayan proteinin saturasyonu artmıştır, kemik iliğinde ve
karaciğerde hemosiderin depolanmaları vardır, hemoglobin sentezinde demirin
kullanımı bozulmuştur. Sideroblastik anemi etiyolojisinde nedenlerden birisidir.
B6 eksikliğinde sistatiyonüri de görülür. Çünkü sistatiyonaz enzimi, vitamin BB'ya
bağımlıdır. Homosistinürili bazı hastalarda homosisteinin serum seviyesi, BB
verilmesini takiben hemen azalır. Sebebi belirlenemeyen süt çocuğu
konvülsiyonlarında, BB vitamini eksikliği veya BB'ya bağımlı konvülsiyon da ayırıcı
tanıda düşünülmelidir. Vitamin Bö'nın aşırı miktarda alınması, duyusal nöropatiye
neden olur.
Doğru cevap: C
49
PEDİATRİWVAKA sonumııı
50
69. İştahsızlık ve kilo alamama şikayeti ile getirilen, fizik muayenesinde ödem,
hepatomegali saptanan 23 aylık çocuğun, saçlarının ince olduğu ve yer yer döküldüğü
gözleniyor. Apatik ve huzursuz görünümdeki çocuğun yaşa göre vücut ağırlığı %60—75
arasında bulunuyor.
Bu çocukta enolası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ödemli tip beslenme bozukluğu (Kwashiorkor) B) Ödemsiz tip beslenme boZukluğu
(Marasrnus) C) Normal D) Yetersiz beslenme E) Nefrotik Sendrom
Ödemli tip beslenme_bozukluğunda (Kwashiorkor) en önemli problem, protein
eksikliğidir. Ödemli tip beslenme bozukluğu, özellikle geri kalmış toplumlarda,
genellikle sütten kesildikten sonra, 1-5 yaş arası ve 2. çocukta sık görülür.
Erken klinik bulgular: Letarji, apati ve irritabilitedir. Büyüme duraklamış, hasta
iştahsız, musküler tonus azalmış, infeksiyonlara duyarlılık artmış ve yaygın ödem
vardır. Karaciğer büyümüş ve yağ filtrasyonu vardır. Bazen karaciğer enzimleri
düşük olabilir. Ödem genellikle erkenden ortaya çıkar. Kalp, hastalığın ileri
evrelerinde genellikle genişlemiştir. Dermatit sıktır, ciltte pellegra görünümü
vardır. Saçlar genellikle kaba, cansız, kuru ve kırılgandır.
Iştahsızlık, kusma ve inatçı diare vardır. Kaslar güçsüz atrolik ve incedir. Cilt
altı dokusu artmıştır. Hastalar mental olarak irritabl veya apatiktir. Stupor ve
kornaya da sık rastlanır.
Immun yetmezlik bu hastalarda çok sıktır. Bu nedenle kızamık gibi bir hastalık, bu
hastalarda fatal seyredebilir. Parazit enfestasyonları sıktır.
Çocukluk çağının beslenme bozuklukları
Ödemsiz tip (Marasmus)
Ödemli tip (Kwashiorkor)
Başlangıç yaşı 1-2. aylarda başlar Anne sütünden kesilmeden
sonra
Etyopatogenez Kronik açlık Özellikle protein azlığı
En sık görülme yaşı 5—6 aydan sonra 18 ay-3 yaş
Tartı azalması Çok fazla Az veya yok (ödem maskeler)
Boy kısalığı Süreye göre az veya çok Yok veya az
Apati + +++
Anoreksi Az veya çok +++ Ödem Yok +++
Yüz Zayıf Aydede yüzü
Hipotoni ++ +
Deri altı yağı Çok azalmış Normal veya azalmış
Deri değişikliği Normal veya kuru +++
Saç değişikliği + +++
Karaciğer Normal Büyük (Yağlı karaciğer)
Bağırsak mukozası H H hücrelerinde atrofi
Anemi + +
Kanda protein Normal çiyannormale Düşük
Kanda lipid ve Lipid, kolesterol düşük, yağ
fraksiyonları Normal asitleri artmış
lmmünolojik ++ +++
bozukluk
Hiponatremi Var veya yok Var veya yok
K eksikliği ++ +++
Mg eksikliği + +
EKG bulguları + +
Kalp hacminde
küçülme + +
Hipokalsemik
nefropati + +
Kanda aminoasitler Normal Nonesansiyel/esansiyel oranı
artmıştır
Doğru cevap: A
PEDİAIRİHVAKA sonumu .
70. İki aylık kız çocuk, huzurluk, döküntü ve konvülsiyon geçirme yakınması ile
acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde yüzde ve ağız etrafında seboreik
döküntü, glossit saptanan hastanın kan sayımında hipokrom mikrositer anemi,
idrarında oksalik asit kristalleri, EEG'de hipsaritmi saptanıyor.
Bu bebekte en olası tanı ve tanıya yönelik en uygun yöntem aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Nonketotik hiperglisinemi — Beyin omurilik sıvısında glisin düzeyi B) BG
vitamini eksikliği - Triptofan yükleme sonrası idrarda ksantürenik
asit tayini C) Riboflavin eksikliği — İdrar riboflavin düzeyi tayini D) Biyotinidaz
eksikliği — Serum biyotin düzeyi tayini E) Molibden kofaktör eksikliği — Serum ürik
asit düzeyi tayini
Pridoksin (Vitamin BG) eksikliği
' Wtamin BG, pridoksal, pridoksin ve pridoksaminden oluşur. Bunlar pridoksin-5-
fosfata dönüşerek. aminoasidlerin transaminasyonunda ve dekarboksilasyonunda
koenzim olarak fonksiyon görür. Günlük vitamin BG gereksinimi, süt çocuklarında
0.3-0.5 mg'dır. - Sinir sisteminin normal gelişimi için pridoksine gereksinim
vardır. - Tüberkülozda kullanılan İzonikotinik asid hidrazid (INH), pridoksin
antagonistidir. Bu nedenle bu ilaç kullanılırken ek pridoksin verilmelidir.
Hamilelik ve bazı ilaçlar (Penisilamin, hidralazin, oral kontraseptifler) pridoksin
gereksinimini artırır. - Piridoksin eksikliğinin en önemli belirtileri; Süt
çocuklarında konvülsiyon, periferik nörit, dermatit, keylozis, glossit, sebore ve
anemidir. - Glisin metabolizması bozulur hiperglisinemi, oksalüri, oksalik asid
mesane taşları meydana gelir. Eksikliğinde timus ve dalakda atrofi, lenfosit
proliferasyonunda azalma ve Ienfopeni, antikor yapımında azalma ve infeksiyonlarda
artış görülür. - B6’ya bağımlı anemi, hipokromik mikrositer özelliktedir.
Sideroblastik anemi etiyolojisinde nedenlerden birisidir. - BS eksikliğinde
sistatiyonüri 'de görülür, çünkü sistatiyonaz enzimi
vitamin B6'ya bağımlıdır. - Homosistinürili bazı hastalarda homosisteinin serum
seviyesi, BG verilmesini takiben hemen azalır. Sistatiyon sentetaz B6’ya
bağımlıdır. - Tanı: Piridoksin eksikliğinde hastalara 100 mg/kg triptofan
verilmesini takiben idrarda ksantürenik miktarında belirgin artış gözlenir. Normal
kişilerde ise bu gözlenmez. ' Sebebi belirlenemeyen süt çocuğu konvülsiyonlarında
B6 vitamini eksikliği veya B6’ya bağımlı konvülsiyon da ayırıcı tanıda
düşünülmelidir. EEG’de hipsaritmi görülebilir.
Doğru cevap: B
52
71. Onbeş aylık bebek iştahsızlık, solukluk ve huzursuzluk nedeniyle
getiriliyor.Fizik muayenede bebeğin ekstremitelerini hareketsiz tuttuğu, dokunmakla
hemen ağladığı ve ekstremitelerinde ödemi olduğu tespit ediliyor. Diş etlerinde
şişlik, ciltte peteşiyal kanamalar, folliküler hiperkeratoz ve kostokondral
eklemlerde rozari saptanıyor.
A) Skorbüt B) Raşitizm C) Darier hastalığı D) Pellegra E) BeriberiVİTAMİN c
(ASKORBİK ASİD) EKSİKLİĞİ
Vitamin C, potent indirgen maddedir. Kolaylıkla okside olur ve sıcakta hızla
bozulur. Adrenal bezler ve lenste bol miktarda vitamin C vardır. Kollajenin normal
sentezi için askorbik asid gereklidir. Damar duvarındaki kollajenin bütünlüğünü
sağlar.
C vitamini eksikliği, skorbüt denilen hastalığa yol açar. Skorbüt vakalarının
çoğunluğu 6-24 ay arasındadır.
Bu hastalıkta kollajen ve kondroitin sülfat yapımı bozulur. Kanamaya eğilim, dentin
oluşumunda bozukluk gelişir, kollajen bağların oluşumunun bozulması (kollajen
sentezinde lizin-hidroksipirolin bağlanması bozulur) nedeniyle dişler gevşek
tutunur. Pirolinden hidroksipirolin oluşumu bozulmuştur.
Osteoblastların normal osteid yapımı bozularak, enkondral kemik yapımı bozulur.
Kemikler kolayca kırılgan özellik kazanır. Periost gevşektir, subperiostal kanama
görülür ve özellikle femur ve tibia ucunda sıktır.
Ciddi skorbütte iskelet kaslarında dejenerasyon, kardiyak hipertrofı, kemik İliği
depresyonu ve adrenal atrofi görülür.
Askorbik asid, folik asidi folinik aside çeviren folik asit redüktaz enzimini
aktive eder. Eksikliğinde megaloblastik anemi gelişebilir. Demir kullanımı
bozulduğu için ayrıca hipokrom mikrositer anemi gelişebilir.
Klinik bulguların ortaya çıkması için belirli bir zamanın geçmesi gerekir. Bu
periyoddan sonra irritabilite progressif olarak artar, jeneralize bir hassasiyet
ortaya çıkar ki daha çok alt ekstremitelerde olduğundan, çocuklar ayakları
oynatılırken veya bez değiştirme sırasında çok huzursuz olurlar. Ekstremite
ağrıları psödoparaliziye neden olur. Çocuklar tipik olarak “Kurbağa pozisyonu”
alırlar. Kalça ve dizler semitleksiyonda, ayaklar dışa rotasyondadır. Ekstremite
uzunluğu boyunca ödem, subperiostal kanama, özellikle femur üzerinde belirgindir.
Diş etleri kabadır, dişler çıkmaya başladıktan sonra uçları mavimsi görülür,
mukozalarda şişlik vardır.
Peteşiyal kanamalar ciltte ve mukozalarda sık görülür. Hematüri, melana, orbital
veya subdural hematom görülür. Subfebril ateş vardır. Yara iyileşmesi gecikir.
Kostakondral birleşim yerlerinde, subperiostal kanamaya bağlı sivri, ağrılı
rozariler oluşur. Raşitik rozarilerden farkı, sivri ve ağrılı olmalarıdır.
Şiş eklem ve folliküler hiperkeratozis görülebilir. Bu özelliği ile Sjögren
Sendromuna benzer (bu sendromun ana özellikleri kollajen yapımında bozukluk ve
kserostomi, keratokonjunktivit ve tükrük bezlerinde genişleme görülür).
PEDİATRİ VAKASORULARI
C Vitamininin Tedavide Kullanılabildiği Hastalıklar:
- Yenidoğanın geçici Tırozinemisi (Enzim aktivatörüdür), Tırozinemi Tip 3 ve
Hawskinüri - Tırozinemi Tıp 1 (Antioksidan) . Alkaptanüri (Antioksidan) - Chediak—
Higashi Sendromu - Demir eksikliği anemisi (Demir emilimini artırır) - Kawasaki
hastalığı - Antioksidan olarak (Anoksik olgularda, yenidoğanda)
Doğru cevap: A
72. Beş aylık bir çocuk kilo alamama, diyare ve huzursuzluk şikayetleri ile
anemi ve nötrofıllerde hipersegmentasyon tesbit ediliyor.
A) Vitamin B12 eksikliği B) Demir eksikliği C) Pridoksin eksikliği D) Folik asit
eksikliği E) Bakır eksikliği
FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ
En sık yetersiz alım ve emilim bozukluklarına bağlı olarak gelişir. Keçi sütü ile
beslenmede folik asit eksikliği gelişir. İhtiyacın artmış olduğu durumlarda da
eksiklik görülür.
Normal folik asit gereksinimi günde 20-50 mikrogram olup, anne ya da inek sütü bu
gereksinimi karşılar.
En sık 4-7. aylar arasında kilo alamama, ishal ve irritabilite bulguları ile
kendini gösterir.
Nötrofillerde hipersegmentasyon, tanıda en önemli bulgudur. 5 segmentli, 5 ve
üzerinde ya da 6 segmentli 1 PMNL, hipersegmentasyon için yeterlidir.
Doğru cevap: D
73. Aşağıdakilerden hangisi, bebeklerin anne sütü alması için kontrendikasyon
oluşturan durumlardan biri değildir?
A) Bebekte galaktokinaz enzim eksikliği B) Annede HIV pozitifliği C) Annede aktif
tüberküloz hastalığı D) Annede meme kanseri hastalığı E) Annede psikotik hastalık
varlığı
Bebekte galaktokinaz enzim eksikliği, klinik olarak sadece katarakta sebep olan bir
durumdur. Anne sütünün kontrendike olduğu hastalık galaktozemidir (Galaktoz 1
-fosfat üridil transferaz eksikliği).
Annede mastit varlığı kontrendikasyon oluşturmaz. Meme absesi varsa, enfekte
memeden emzirmek kontrendikedir. Bebek diğer memeden emzirilir.
Annede gebelik toksemisi varsa, 24—48 saatlik süre içinde annede konvülsiyon riski
olduğundan bebek emzirilmez.
Annede aktif tüberküloz varsa, tedaviyle bulaştırıcılık bitene dek bebek
emzirilmez.
Annede meme kanseri varsa emzirmek kontrendikedir.
Annede aktif CMV infeksiyonu varsa, preterm bebek emzirilmez. Anne sütü pastörize
edilerek ya da dondurulup çözülerek verilebilir.
Hepatit B ve Hepatit C emzirmeye engel değildir.
Uyuşturucu ve madde bağımlılığı olan, ağır nörotik ve psikotik anneler de
emziremezler.
Sigara ve alkol bağımlılığı olan annelerde kesin kontrendikasyon yoktur ama
bireysel karar verilir. Haftada 1-2 kez sarhoş olmayacak kadar alkol alınabilir.
Burada ölçü olarak kullanılabilecek kriter, “Araba kullanabilecek kadar ayıksanız
emzirebilirsiniz”. Sigara ise anne sütü ile bebeğe zarar vermez ama pasif içicilik
ani bebek ölümüne (SIDS) yol açabilir.
Anne sütünün kontrendike olduğu durumlar
Bebeğin kesinlikle emmemesi gereken hastalıklar
1. Galaktozemi
2. MSUD (Akçaağaç kokulu idrar hastalığı)
3. Fenilketonüride iyi takip ile ölçülü anne sütü verilebilir.
Annenin kesinlikle emzirmemesi gereken durumlar
1. AIDS hastalığı (anne sütü dışında beslenme seçeneği olmayan geri kalmış
ülkelerde verilebilir)
Geçici süre emzirmeyi erteleten durumlar
1. Annede ağır sistemik infeksiyon hastalıktan. Tüberküloz , tifo, sıtma.
2. Herpes simpleks infeksiyonu
3. Annenin kullandığı ilaçlar
Doğru cevap: A
PEDİATRİ VAKA—SORULAN
74. İştahsızlık, büyüme gelişme geriliği nedeniyle getirilen bir çocuğun, ağırlık
ve boyu yaşına uygun çocukların persentil değerleri ile karşılaştırılıyor ve
çocuktakronik Vmalnutrisyon araştırılıyor.
Bu çocukta aşağıda saptanan bulgulardan hangisi doğru değildir? A) Boyda yaşa göre
belirgin gerilik, malnutrisyonun kronikleştiğini gösterir B) Boya göre vücut
ağırlığında gerilik, akut beslenme bozukluğu lehinedir. C) Kalori azlığına bağlı
malnutrisyonda, ödeme bağlı olarak kilo kaybı maskelenir. D) Cilt kalınlığında
azalma saptanması, protein malnutrisyonunu düşündürür. E) Vücuttaki protein
depoları hakkında, retinol bağlayıcı protein ve preal— bumin bilgi verir.
Kalori azlığına bağlı malnutrisyonda ödem beklenmez. Kilo kaybı belirgindir.
Protein alımında eksiklik belirginse (Ödemli tip beslenme bozukluğu - Kwashiorkor),
ödeme bağlı olarak kilo kaybı maskelenir.
Doğru cevap: C
75. Aşağıdakilerden hangisi düştüğü için acil servise getirilen 6 aylık bir bebekte
fiziksel istismar olasılığını arttıran faktörlerden birisi değildir?
A) Anne ve babanın çelişkili ifadeleri B) Bebeğin'2 yaşındaki kardeşinin de düşme
öyküsü ile aynı anda acile gelmesi C) Anne ve babanın anlattıkları ile bebeğin
yaralarının uyumsuz olması D) Bebeğin 1 ay önce pnömoni nedeniyle hastanede yatmış
olması E) Göz muayenesinde retinal hemoraji görülmesi çocuk istismarının en sık
görülen şekli fiziksel istismardır. Acil servise travma ile gelmiş bir çocukta
fiziksel istismar şüphelendiren durumlar şunlardır:
- Değişen öykü
Yaralanmayla uyumsuz bir öykü Daha önceki istismar öyküsü Kardeşlerde istismar
öyküsü Retinal hemorajiler (hırpalanmış bebek sendromu için tipiktir) Öıığrıt
cevap: l)
qSTROENTEROLOJİ
76. On günlük erkek bebek polikliniğe sarılık, sürekli ağlama ve gayta yapmama
şikayeti ile getirildi. Çekilen ayakta direkt batın grafisinde kalsifiye
hiperekojen milimetrik alanlar görüldü.
Bu bebekte aşağıdaki tanılardan hangisi muhtemel değildir?
A) Mekonyum peritoniti B) Nöroblastom C) Teratom D) Adrenal kanama
E) İntestinal atrezi
İntrauterin dönemde spontan olarak veya doğumdan sonra mekonyum ileusu ve tıkacı ve
bağırsakta tıkanıklıkla giden anomalilere sekonder ortaya çıkabilen bağırsak
perforasyonu sonucu peritona mekonyum kaçağı olması durumunda gelişen mekonyum
peritoniti, doğumdan sonra batında distansiyon, kusma ve gayta çıkışının olmaması
şeklinde klinik bulgu verir.Ayakta direkt batın grafisinde veya ultrasonogratide
bağırsaklarda dilatasyon ve kalsifikasyon odakları tipik bulgularındandır.
Adrenal bez kalsifikasyonları birçok durumda ortaya çıkabilir. Doğumda veya
sonrasında adrenal beze kanama, adrenal bez kalsifikasyonlarının en sık nedenidir.
Nöroblastom, ganglionörom, kortikal karsinomalar, feokromasitoma ve adrenal bez
kistleri de adrenal bezde kalsifikasyona neden olabilirler. Bu durumlarda
kalsifikasyon genellikle tek taraflıdır ve çoğunlukla ayakta direkt batın
grafisinde kolayca saptanabilirler.
Teratomların en tipik bulgularından birisi, batın grafisinde kıkırdak, kemik, diş
gibi yapıların ve kalsiükasyon alanlarının görülmesidir.
İntestinal atreziye neden olan anomalilerde ilk tanı yöntemi olan ayakta direkt
batın grafisinde bağırsak anslarında dilatasyon ve hava sıvı seviyeleri gözlenir.
Kalsifikasyon beklenen bir bulgu değildir.
Doğru cevap: E
77. Gebeliğinin 34. haftasında polihidromnioz gelişen annenin 2900 gram ağırlığında
bir erkek çocuğu oluyor. Doğumda çocuğun APGAR skorları 1. ve 5. dakikalarda 9
olarak saptanıyor. Doğumdan sonra 2. saatte ise hastanın ağzından devamlı olarak
bol miktarda tükrük geldiği gözleniyor. Ayrıca aspirasyon amacıyla nazogastrik tüp
konmak istendiğinde, tüpün ilerlemediği görülüyor.
A) Laringomalazi B) Trakeal atrezi C) Koanal atrezi D) Trakeoözefageal atrezi E)
Vasküler ring
Özefagus atrezisi ve trakeoözefageal fistül, genellikle polihidramiozlu gebelikler
sonrasında görülür. Çünkü, intrauterin dönemde çocuk yutma işlevini yerine
getirememektedir. Doğumdan sonra da, özefagus atrezisi (sıklıkla trakeözefageal
üstül ile beraberdir), yutmayı önler ve nazogastrik tüpün geçişini engeller. Tüp
genellikle kör uçla sonlanan özefagus poşu içerisinde kıvrılır.
PEDİATRİVAKA sonumu
58
5 farklı tipi vardır:
Proksimal atrezi-distal fistül (% 87) (En sık). Proksimal atrezi#distal atrezi H
tipi fistül Proksimal üstüI-distal atrezi Proksimal fistül-distal fistül
Klinikte trakeoözefageal anomaliyi düşündüren en önemli veriler şunlardır:
Annede polihidroamnios. AFP yüksektir. Kateter 10—11 . cm'de kalıp mideye
sokulamıyorsa. Bebeğin ağzında aşırı sekresyon varsa. Beslenme sırasında siyanoz,
öksürük, regüıjitasyon ve solunum güçlüğü oluyorsa.
Doğru cevap: D
78. Sekiz aylık bir çocuk, düzenli olarak yediklerinin büyük bir kısmını geri
çıkarmaktadır.
Bu çocuk için gastroözefageal reflünün tanısal değerlendirmesinde, en az yardımcı
prosedür aşağıdakilerden hangisidir?
A) Baryumlu özefagus—mide—duedonum grafisi B) Üre nefes testi C) Özefageal
manomometri D) pH monitorizasyon
E) Teknesyum 99m sintigrafisi
Baryumlu özefagus-mide-duedonum grafileri, antral web, pilor stenozu, malrotasyon
ve anüler pankreas gibi anatomik anormallikleri ortaya koymakta yardımcıdır.
Özefagoskopi ile özefagusta darlık ve özefajit gösterilir. Intraepitelyal eozinofil
görülmesi, özefajit tanısına özgüldür.
Özefagus sintigrafisi (Teknesyum 99): Özgüllüğü düşüktür. Mide boşalım zamanının
uzadığı ve AC'Iere olan aspirasyon gösterilebilir.
Öncelikle yapılması önerilen test pH monitorizasyonudur.
İntraluminal İmpedans ölçümleri yararlı olmakla beraber, çocuklarda kullanışlı
değildir.
Büyük çocuklarda ve erişkinlerde ampirik reflü tedavisi de tanıda yardımcı
olabilir.
Üre nefes testi, peptik ülser hastalığı ile ilişkili olduğu düşünülen, organizma
olan Helikobakter pylori’nin varlığını gösteren indirekt bir yöntemdir.
işaretlenmiş 130 veya 140 alınımından sonra ekspirasyonda atılan işaretlenmiş
CO2'yi ölçmekte, bu suretle organizma tarafından üretilen büyük miktarda üreazı
belirlemektedir. Üreaz, üreyi amonyağa dönüştürmekte, gastrik mukozaya sitotoksin
olarak etki yapıp, ülserasyona yol açabilmektedir. Üre nefes testi, Gastroözefageal
reflü tanısında kullanılmamaktadır.
Doğru cevap: B
79. Parite 1, gravida 1 olan 44 yaşındaki bir annenin 4 haftalık erkek çocuğunda,
son 1 haftadır devam eden safrasız kusma ve dehidratasyon gelişiyor. Bebeğin
doğumda ve sonraki 3 hafta boyunca normal olduğu belirtiliyor. Başvuruda ön
fontanelinin çökük olduğu, muköz membranların kuru ve cilt turgorunun zayıf olduğu
saptanıyor. Doğum ağırlığı 2925 gram olan bebeğin şu anki ağırlığı 2850 gram.
Hastanın serum sodyum düzeyi 138 mgldl, potasyum düzeyi 2.9 mg/dl ve bikarbonat
düzeyi 34 olarak saptanıyor.
Bu hastada g_uvgu_n tanı yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Baryumlu lavman B) Ter testi C) Batın ultrasonogratisi (USG) D) Kromozom analizi
E) Dışkıda Giardia antijeni
Klinik tablo infantil hipertrofik pilor stenozu için patognomoniktir ve tanı en iyi
batın USG ile doğrulanır.
Konjenital pilor stenozu, inguinal herniden sonra hayatın ilk 2 ayında cerrahi
gerektiren en sık 2. nedendir. Midenin en sık rastlanan konjenital anomalisidir.
Erkek çocuklarda daha sık görülür ve %13 hastada pozitif aile öyküsü mevcuttur.
Miadında veya preterm bebeklerde, doğumu takiben 2-4. hafta içinde başlayan kusma
en belirgin şikayettir. Kusmaları projektil karakterde ve safrasızdır. Kusmadan
hemen sonra çocuk açlık hisseder. Hastalarda kabızlık, dehidratasyon, tartı kaybı
diğer klinik bulgulardır. Hastalarda bazen sarılık görülebilir. indirekt
hiperbilirübinemi, artmış enterohepatik sirkülasyon nedeniyledir.
Fizik muayenede kosta kenarı ile sağ rektus kasının kesiştiği bölgenin
palpasyonunda hipeıtrofık pilor, zeytin çekirdeği büyüklüğünde hissedilir. lns—
peksiyonda midenin soldan sağa hareket eden peristaltik dalgalarının görülmesi
tipiktir. '
Tanı:
Hastalarda hipopotasemi, hipokloremi ve metabolik alkaloz gözlenir. Paradoksal
asidüri ve dehidratasyon vardır. Ancak normal serum elektrolitleri pilor stenozunu
ekarte ettirmez. Baryumlu grafi ve ultrasonografı (USG) ile tanı doğrulanır. En iyi
tanı yöntemi, USG’dir.
Tedavi:
Cerrahidir. Pilor kası piloromiyotomi yöntemi ile kesilir (Weber-Ramstedt
ameliyatı).
Doğru cevap: C
80. Miadında doğan bir yenidoğanda, doğumdan kısa süre sonra siyanoz gelişiyor.
Entübasyon ve stabilizasyonundan sonra, hastanın karnının ileri derecede çökük
olduğu ve sol hemitoraksta solunum seslerinin azalmış olduğu farkediliyor.
A) Neonatal pnömoni B) Diyafragma hernisi C) Pnömotoraks D) Koanal atrezi
E) Siyanotik kalp hastalığı
59
PEDİATRİ VAKA soreuuıııı
Diyafragmada konjenital ya travmatik bir defekt üzerinden abdominal içeriklerin
geçişi ile diyafragmatik hemi oluşur. Yenidoğanda, bu durum yüksek mortalitesi
olan derin solunum sıkıntısı ile sonuçlanır.
Yenidoğanda, yaşamın ilk saatlerinde solunum yetersizliği, kayık karın ve göğüste
bağırsak sesleri alınması önemli bulgulardır. Diyafragma hemisi, herninin bulunduğu
tarafta solunum seslerinin azalmasına, hipoksi ve hiperkarbiye neden olur. Bu
hastalarda acilen akciğer grafisi çekilmeli ve tanı kesinleştirilmelidir.
Akciğerlerin havalandırılabilmesi için resüssitasyonda öncelikle acil endotrakeal
entübasyon gerekir. Diafragma hernisinde prognozu belirleyen AC hipoplazisinin
derecesidir.
Doğru cevap: B
81 . Polihidramnioslu bir anneden doğan bebekte, doğumdan sonraki 12. saatten
itibaren safralı kusma ortaya çıkıyor. Fizik muayenesinde bağırsak sesleri net
olarak alınamayan hastanın, hiç gayta yapmadığı da öğreniliyor.
Çekilen ayakta direkt batın grafisinde “double-bubble" görünümü saptanan bu hastada
en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Anüler pankreas B) Pilor stenozu C) Özefageal atrezi D) Duodenal atrezi E)
Ortabağırsak (midgut) volvulusu
GİS'in konjenital atrezi ve stenozları, prenatal dönemde genellikle
polihidroamniosa neden olurlar ve doğumdan önce USG ile tanı konabilir.
Atrezi ve stenozlarda görülen klasik triad: Abdominal distansiyon, safralı kusma,
konstipasyon veya mekonyum çıkaramamadır.
Duodenal atreziler, ampullanın distali (%80) veya proksimalinde (%20) olabilir.
Genellikle polihidroamnios vardır.
Duodenal atrezi genellikle diğer konjenital anomalilerle beraberdir: Prematürite
(25-50), Down sendromu (%20—50), kardiyak ve renal anomaliler, özefagus atrezisi ve
imperfore anüs. Batın grafisinde tipik double-bouble (mide ve proksimal duodenumun
gazla distansiyonu) görünümü vardır.
Safralı kusma, obstruksiyonun Vater ampullasının distalinde olduğunu gösterir ve
özefageal atrezi ile pilor stenozu olasılığını elimine eder. Röntgendeki “double-
bubble” bulgusu, duodenal atrezinin en önemli bulgusudur.
Duodenojejunal bileşim alanında bağırsak obstmksiyonu yapabilen ortabağırsak
volvulusu, çoğu kez çocuk 3—4 günlük olduktan sonra safralı kusma ile kendini
gösterir. Gastrik duplikasyon, genel olarak intestinal obstruksiyon oluşturmaz.
Karın muayenesinde kistik bir kitle palpe edilebilir.
Doğru cevap: D
82. Bir haftalık sağlıklı bebek, akut safralı kusma şikayeti ile acil servise
getiriliyor. Karın fılminde bağırsaklarda dilatasyon saptanıyor. Baryumlu enema
uygulanmasında, çekumun sol alt kadranda olduğu saptanıyor. Bu hasta için en olası
tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Jejunal atrezi B) Hipertrofık pilorik stenozu C) Bağırsak malrotasyonu D)
Apandisit E) İnvajinasyon
Embriyolojik gelişme sırasında bağırsakların tamamlanmayan rotasyonu sonucu,
malrotasyon oluşur. En yaygın malrotasyon tipi, çekumun sağ alt kadrandaki yerinde
olmamasıdır.
Hastaların çoğu yaşamlarının ilk haftalarında bağırsak obstruksiyonu velveya
aralıklı karın ağrısı ile birlikte olan safralı kusma ile gelir. Tanı
radyografilerle konur ve baryum kontrast çalışmaları, vakaların büyük çoğunluğunda
çekumun malpozisyonunu gösterir. Tedavi cerrahidir.
Doğru cevap: C
83. Doğumdan sonra 2. günde başlayan yeşil—sarı renkli kusma, huzursuzluk yakınması
ile getirilen bebeğin doğumdan beri hiç mekonyum yapmadığı öğreniliyor. Fizik
muayenede hastanın dehidrate olduğu ve belirgin abdominal distansiyonunun olduğu
saptanıyor.
Çekilen ayakta direkt batın grafisinde, sağ alt kadranda “sabun köpüğü manzarası”
mevcut olan hastada en olası tanı nedir?
A) Duodenal atrezi B) İleal atrezi C) Hipertroük pilor stenozu D Anal atrezi E)
Mekonyum ileusu
Mekonyum ileusu, yaşamın ilk günlerinde intestinal obstruksiyon bulguları ile
prezente olur. Mekonyum ileusu esas olarak kistik fıbrozisli yenidoğan bebeklerde
görülür. Kistik tibrozisli bebeklerin yaklaşık %10'u mekonyum ileusu geliştirir ve
mekonyum ileusu ile başvuran bebeklerin %80-90’ının kistik fibrozis vardır.
Basit mekonyum ileusunda, ileumun son 20—30 cm'si kollabedir ve soluk renkli sert
gayta ile doludur. Genişlemiş üst kısmı değişik uzunlukta koyu ve tutkal kıvamında
mekonyum ile tıkalıdır. Peristaltizm, bu çok viskoz materyali ileri doğru itmeye
yetmez ve ileumda katılaşmış hale gelir. Komplike mekonyum ileusuna volvulus,
atrezi veya perforasyon eşlik eder. İn utero perforasyon mekonyum peritoniti yapar.
Mekonyum tıkacı içinde tutulan hava baloncuklarının sağ alt kadranda yarattığı
buzlu cam (veya sabun köpüğü) görünümü, mekonyum ileusu için karakteristiktir.
Doğru cevap: E
61
, PEDİATRİ. VAKA SORULARI
62
84. Mekonyum çıkaramama, safralı kusma ve karında distansiyon bulgularıyla
hastaneye getirilien 72 saatlik bir bebekte, rektal tuşe ile rektumda dışkı tespit
edilemiyor ancak rektal tuşeden sonra mekonyumunu çıkarıyor.
A) Yüksek tip anal atrezi B) Fonksiyonel kabızlık C) Aganglionik megakolon D)
Mekonyum tıkacı ,
E) Malrotasyon
Yenidoğan döneminde mekonyum çıkaramama, safralı kusma ve batında distansiyon,
bağırsak obstmksiyonunun en önemli 3 bulgusudur. Yenidoğanda kalın bağırsak
obstruksiyonunun en sık nedeni, Hirschsprung hastalığıdır (Aganglionik megakolon).
Erkeklerde 5 kat fazla görülür.
Submukozal (Meisnner) ve myenterik (Auerbach) pleksusdaki ganglion hücreleri
yoktur. Aganglionik bölge dar, üst kısmı dilatedir, burada inhibitör parasempatik
uyarı kaybolmuştur.
Vakaların %75’inde aganglionik segment rektosigmoide sınırlıdır. Vakaların çoğu
yaşamın ilk 3 ayında tanı alır. Yenidoğanda klasik olarak mekonyum pasajı gecikir
ve ilk 48 saatte bulgu verir. Zayıf beslenme, kusma, abdominal distansiyon ve
obstruksiyon gelişir. Dışkı kalem gibi incedir ve batında fekalom palpe edilir.
Rektal muayeneden hemen sonra aniden bol miktarda gaita çıkışı gözlenir. Rektal
muayenede rektumun boş olması tipiktir (konstipasyonda ve mekonyum tıkacında dolu).
Doğru cevap: C
85. İki yaşında bir çocukta demir eksikliği tespit ediliyor. Öyküsünde, ailesi
birçok kez gözle görülen ağrısız kanlı dışkılamalarının olduğunu belirtiyor
ve hematemez tanımlanmıyor. Fizik muayenede solukluk saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) İnvajinasyon B) Peptik
ulkus kanaması C) Chron hastalığı D) Kancalı kurt infeksiyonu E) Meckel divertikülü
Meckel Divertikülü en sık görülen GlS anomalisidir. Erkeklerde 2 kat sıktır. İntra-
uterin oıta bağırsak (ileum) ve yumurta kesesi, omfalomezenterik duktus aracılığı
ile bağlantılıdır. Omfalomezenterik duktusun kapanma defektleri içinde en sık
görüleni, ileal uçta bir kese şeklinde açıklık kalmasına bağlı gelişen Meckel
divertikülüdür.
Komplikasyonları;
- Kanama (Çocuklarda en sık) - Divertikülü
- Perforasyon - Peritonit - Obstruksiyon (Erişkinlerde en sık) Meckel
divertikülünün bağırsağa açılan kısmı ektopik mide (en fazla), pankreas, duedonum,
jejenum ve kolon dokusu içerir. Ektopik mide dokusundan salgılanan asit ve pepsin
etkisiyle ileum mukozası erozyona uğrar, ülserleşir, kanar. Divertikülit,
perforasyon ve peritonit gelişebilir.
- Meckel divertikülü, 2 yaş altı masif alt GIS kanamalarının en sık
nedenidir. - Hastaların çoğu asemptomatiktir. %5 vaka semptomatiktir. En tipik
klinik bulgu ağrısız masif alt GIS kanaması iken en sık klinik bulgu, intermitan,
ağrısız rektal kanamadır. Intestinal sistem ya da burundan kanamalara bağlı kronik
kan kaybı, çocukların demir depolarını süratle boşaltabilir.
Bu hastanın gaytasında gözle görünür karı daha ileri bir değerlendirme gerektirir.
Meckel divertikülü, vitellin duktusun embriyolojik kalıntısından oluşur. Alandaki
gastrik doku ülserleşip, aralıklı kanamaya neden olur. Kan mikroskobik ya da masif
veya gözle görünür pozitif olabilir. Kanama çoğu kez ağrısız ve aralıklıdır.
Diveıtikül, obstruksiyon semptomları ile sonuçlanan invajinasyon için
kolaylaştırıcı bir nokta işlevi görebilir. Tanı sintigrafi (Tc 99m perteknetat) ile
konun
Kancalı kurtlara, Necator americanus ve Ancylostoma duodenale adında yuvarlak
kurtların iki türü neden olmaktadır. Semptomlar arasında karın ağrısı, halsizlik,
baş dönmesi, eozinofili, pika, gizli kan pozitif gayta ve anemi vardır. Gözle
görünür kanama ve melena enderdir.
Peptik ülser hastalığı, çoğu kez epigastrik ağrı ve rahatsızlık, kusma, iştahsızlık
ve kilo kaybı ile kendini gösterir. Kanama genellikle hematemez ya da melena
şeklindedir. Ilerlemiş hastalık olmadan rektumdan parlak kırmızı kanama beklenen
bir durum değildir.
Doğru cevap: E
86. On altı aylık bir erkek çocuk, ani başlayan, bacaklarını ve dizlerini karnına
çekerek yüksek sesle ağlama atakları ve kusma yakınmalarıyla getiriliyor. Abdominal
muayenede sağ üst kadranda sucuk şeklinde kitle palpe edilen hastanın rektal
muayenesinde, çilek jölesi kıvamında kan ve mukus içeren dışkı saptanıyor.
Bu hastada tanı için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ayakta direkt batın graüsi B) Laparotomi C) Ultrasonografı D) Baryumlu grafı E)
Üst GIS endoskopi
Invajinasyon, bir bağırsak parçasının, distalindeki bağırsak Iümeni içine eldiven
parmağı gibi girmesidir. En sık 3-36. aylarda, terminal ileumda (ileoçekal)
görülür.
İlk 2 yıl içinde intestinal obstruksiyonun en sık nedenidir. Genellikle
gastrointestinal sistemin viral infeksiyonlarında (özellikle Adenovirüs) ve
gastroenterit gibi lenfadenit yapan hastalık sonrası görülür. Henoch-Schönlein
hastalığı, Meckel divertikülü, parazitoz (özellikle Oxiür), ektopik pankreas,
bağırsak duplikasyonu, polipler ve bağırsak tümörü vakalarında da invajinasyon
oluşabilir.
Mezenterin sıkışması ile lokal kan dolaşımı bozulur ve erken müdahale yapılmaz ise
bağırsak segmentinde ödem, nekroz ve gangrene gidiş olur. Bağırsak lümeninin
tıkanması ile intestinal obstruksiyon bulguları gelişir.
Klinik tabloyu ani başlayan şiddetli karın ağrısı oluşturur. Ağrı uyku anında gelir
ise çocuğu uykudan uyandırır. Ağrı birkaç dakikada geçer, daha sonra tekrarlar.
PEDİATRİ VAKA SORULARI,
Karın ağrısını takiben kusmalar başlar. Semptomlardan iki, üç saat sonra yapılan
dışkı koyu kırmızı, jelatinöz (çilek jölesi) kıvamdadır.
Tanı ve tedavi: Erken dönemde üzik muayenede sağ üst kadranda sucuk şeklinde kitle
palpe edilir. Tuşede palpabl kitle ve eldivene kanlı mukuslu gaita bulaşması tanı
için yeterlidir. Baryumlu grafi ile tanı desteklenir (hem tanı, hem tedavi) ve
uygun bir basınçla invajinasyonun redükte olmasını sağlar (hava veya serum
fizyolojik ile kontras grafileri çekilerek pnömatik basınç veya SF ile basınç da
kullanılabilir).
Grafide şampanya kadehi (yanmay şeklinde) görünümü vardır. İnvajinas- yonun olduğu
yerde somya yayı görünümü de olabilir.
Çocuklardaşu an invajinasyon tanısında en değerli yöntem Ultrasonografi’dir ve tanı
konulan olgular, iskemi ve peforasyon riski nedeniyle cerrahi olarak tedavi
edilebilir.
Doğru cevap: C
87. Altı yaşındaki kız hasta boy kısalığı, solukluk, kilo alamama ve karın şişliği
yakınması ile getiriliyor. Öyküden ilk 1 yılda anne sütü aldığı ve gelişiminin iyi
olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede derialtı yağ dokusunun azalmış olduğu, karnının
bombe ve rektal prolapsusunun mevcut olduğu saptanıyor. Asit ve organomegali
saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde Hb 7.5 g/dl, MCV 60 fl, Ferritin 5 mg/dl,
ALT 60 |U/L, AST 50 IU/L, kemik ve boy yaşının ise 3.5 yaş ile uyumlu olduğu
görülüyor.
A) Çölyak hastalığı B) Kistik fibrozis C) Abetalipoproteinemi D) Ülseratif kolit E)
Whipple hastalığı
Tablo gluten enteropatisine (Çölyak hastalığı) uymaktadır. infant ve çocuklarda en
sık rastlanan malabsorbsiyon sendromudur. Hastalık buğday, arpa, yulaf ve çavdarda
bulunan glutenin gliadin fraksiyonuna karşı intolerans sonucu gelişir.
Bulgular genellikle gluten içeren besinlerin alınmasını takiben ortaya çıkar (6-12
aydan itibaren). ishal ilk belirtidir. Dışkı soluk, bol miktarda, yağlı
kokuludur. .
Büyüme ve gelişme geriliği (En sık görülen bulgudur). Boy ve kemik yaşı geridir.
Malnutrisyon, irritabilite, iştahsızlık ve zayıflama önemli bulgulardır. Derialtı
yağ dokusu azalmış, kalça kaslarında erime vardır. Abdominal distansiyon, rektal
prolapsus, bazen ödem ve çomak parmak görülebilir. Dilde papillalar düzleşmiştir.
Hastaların çoğunda anemi vardır. Anemi genellikle demir eksikliğine bağlı, nadiren
folik asit eksikliğine bağlı megaloblastik karakterdedir. Raşitizm daha büyük
çocuklarda görülür. Rektal prolapsus görülebilir. Yağda eriyen vitamin eksikliği
vardır. K vitamini eksikliğine bağlı kanama diyatezi ve ekimozlar olabilir.
Tedavide glutensiz diyet uygulanır. Laktoz kısıtlaması da yapılır. Cevap çok
hızlıdır. 24 saatte klinik düzelme, 6 ay sonra histolojik düzelme olur.
Doğru cevap: A
88. Bir önceki sorudaki hastada aşağıdakilerden hangisi beklenen bir bulgu
değildir?
A) D—Ksiloz testinde bozukluk B) Serum lgA düzeyi yüksekliği C) Antiendomisyum IgA
pozitifliği D) HLA BS pozitifliği E) Bağırsakta enterokinaz aktivitesinde azalma
Çölyak hastalığı tanısında en basit yöntem, diyetten şüpheli ajanın çıkarılmasıyla
malabsorbsiyonun düzelmesidir. Bunun dışında, mukozal zedelenmeyi gösteren D-ksiloz
testi bozuktur. Protein emilim bozukluğuna bağlı hiporoteinemi vardır. Serum IgA
düzeyi yüksektir, serumda antigliadin, antiretikülin ve antiendomisyum antikorları
pozitiftir. Antiendomisyum lgA pozitifliği en sensitifdir. Ancak kesin tanı ince
bağırsak biyopsisiyle konur.
Bağırsakta total mukoza atrofisine rağmen enterokinaz aktivitesi normaldir.
Doğru cevap: E
89. Doğumdan kısa süre sonra bol ve yağlı dışkılama, hepatomegali, kilo alamama,
gelişme geriliği ve batında distansiyon şikayeti ile getirilen 3 aylık bir bebeğin
çekilen batın grafısinde, bilateral böbrek Iojuna uyan bölgede kalsinkasyonları
saptanıyor.
A) Çölyak hastalığı B) Farber hastalığı
C) Abetalipoproteinemi
D) Whipple hastalığı E) Wolman hastalığı
Wolman hastalığı, retiküloendotelyal sistemde, iizozomlarda ve bağırsak mukozasının
epitel hücrelerinde asit lipaz eksikliği nedeniyle kolesterol esterleri ve
trigliseridlerin birikimi ile kendisini gösteren OR geçişli Iipidozdur. Kronik
ishal, kusma, kilo alamama, karın şişliği gibi gastrointestinal bulgular ve
hepatomegali, yaşamın ilk haftalarında ortaya çıkar. Karaciğer fonksiyon testleri
bozulmuştur. Sürrenal bezde kalsifikasyon görülür. Sürrenal yetmezliğine neden
olabilir. Kemik iliğinde vakuollü lenfositler karakteristiktir.
İnce bağırsak biyopsisinde; Villöz yapının kaybı, mukozal atrofi, lamina propria’da
köpüksü histiyositler bulunur.
Kesin tanı; Iökositlerde ve tibroblaslarda azalmış esteraz konsantrasyonunun
gösterilmesine dayanır. Hastalığın tedavisi yoktur ve genellikle hastalar 3-6 ay
içinde ölürler.
Doğru cevap: E
PEDİATRİ 'VAKA'SORULARI ,, '
90. Altı aylık erkek hasta, viral bir infeksiyonu takiben kusma, dalgınlık, hızlı
nefes alıp verme şikayeti ile getiriliyor. En son sekiz saat önce beslenen bebeğin,
kusmaları nedeni ile oral alamadığı belirtiliyor. Fizik muayenede karaciğer 3 cm.
palpabl, AST 425 IUIL, ALT 532 IUIL, total bilirubin/Indirekt bilirubin: 1.0/0.3
mgldl, glukoz: 15 mgldl, karı pH: 7.08, HCO3 : 7.5 mEq/L, laktik asit: 68 mgldl,
amonyak: 345 ve idrar ketonu (-) olarak saptanıyor.
A) Akut hepatik yetmezlik B) Üre siklusu enzim defekti C) Akut Pankreas yetmezliği
D) Reye Sendromu E) Akut peritonit
Reye Sendromu, ensefalopati, KC ve böbreğin non-inflamatuvar yağlı infiltrasyonu
ile karakterize bir tablodur. Varisella, influenza B gibi viral ajanların neden
olduğu infeksiyonu olan çocuklarda, aspirin kullanımının Reye sendromu ile ilişkili
olduğu belirlenmiştir.
Bulgular:
- En sık olarak viral hastalığı takiben şiddetli kusma görülür. - Kişilik
değişiklikleri, - Ensefalopati, koma, konvülsiyon. - Hiperpne, - Pupil dilatasyonu,
hiperrefleksi, dekortike-deserebre postür. - Hafif-orta hepatomegali.
Reye sendromunda Sarılık görülmez.
Laboratuvar:
- Hipoglisemi - AST, ALT yüksek - PT uzun - CPK yüksek, LDH yüksek - Amonyak
yüksek, laktik asit yüksek
- Önce respiratuvar alkaloz, sonra metabolik asidoz - Hiperaminoasidemi (Glutamin,
alanin, lizin) - Strüllinemi (CPS ve OTC enzim aktivitelerinde azalma var)
- BOS basıncında artma, aselüler, glukoz düşük olabilir - EEG'de yaygın yavaş dalga
Tanı:
Karaciğer biyopsisi ile konur. Biyopside“=inflamasyon ve nekroz olmadan
mikroveziküler yağlanma görülür.
2 yaşın altındaki çocuklarda böyle bir tablo karşısında, öncelikle Yağ asidi
oksidasyon defektleri (orta zincirli Açil CoA dehidrogenaz eksikliği)
düşünülmelidir.
Doğru cevap: D
66
91. Sarılık şikayeti ile getirilen bir yenidoğanda, akolik gayta ve koyu renkli
idrar saptanıyor. Laboratuvar incelemede total bilirubin 14 mg! dl ve indirekt
bilirubin 2.5 mgldl olarak ölçülüyor. Alanin transaminaz (ALT), aspartat
transaminaz (AST), gama glutamil transferaz (GGT) düzeyleri yüksek bulunan hastada,
aşağıdakilerden hangisi en az düşünülmelidir?
A) Alagille Sendromu B) Alfa 1—antitripsin eksikliği C) Biliyer atrezi D) Crigler
Najjar Sendromu E) Neonatal hepatit
Crigler Najjar Sendromu indirekt bilirubin yüksekliği ile karakterize ve
kernikterus riski olan bir hastalıktır.
ÇOCUKLUK ÇAĞININ KOLESTATİK KARACİĞER HASTALIKLARI
A) Ekstrahepatik Kolestaz (Tıkanma Sarılığı):
Karaciğer fonksiyon testleri bozuk, direkt bilirubin artmış, ekstrahepatik safra
yolları tıkanmıştır. Sarılık yavaş ama progresif olarak artar.
- Safra yolları hipoplazisi veya atrezisi (En sık),
- Koledok kisti, ' Safra yolları parsiyel stenozu, - Bası yapan tümörler, -
Parenteral beslenme.
B) İntrahepatik Kolestaz (Hepatoselüler Sarılık):
- Neonatal hepatit (Yenidoğanda en sık neden) - Alagille Sendromu - AIfa—1-
antitripsin eksikliği - Kistik fıbrozis - Byler hastalığı - Caroli hastalığı -
Konjenital hepatik fibrozis - TORCH - Hepatit B (Büyük çocuklarda en sık neden) -
Metabolik hastalıklar (galaktozemi, tirozinemi, fruktoz intoleransı) - Koyulaşmış
safra sendromları (yenidoğanın hemolitik hastalığı ve
parenteral beslenmede). - Hipoksik—iskemik durumlar (Respiratuvar distres, şiddetli
hipoksi, hipoglisemi, şok ve asidozu olan prematürelerde görülür ve 3-6 ay içinde
tam düzelme görülür). - İnfeksiyonlar:
— Virus (Hepatit, EBV, CMV, Rubella, Herpes) - Sifiliz - Bakteri (E. coli,
Statilokok, Listeria)
- Toksoplazma,Amebiazis
Klinik ve laboratuvar:
- Kaşıntı, sarılık. - DB >2mg/dl (veya TB'nin %20’sinden fazla).
67
- Serum safra asitleri yükselmiştir. - Koyu idrar, akolik gaita, hepatomegali. -
Steatore (bağırsakta safra asitleri azaldığı için, uzun zincirli yağ asitlerinin
malabsorbsiyonu vardır), yağda eriyen vitamin malabsorbsiyonu.
' PT, PTT uzamış, Kanamalar. - GGT, Alkalen fosfataz, kolesterol, lipit artmıştır.
Neonatal hepatit, neonatal intrahepatik kolestaz vakalarının %75’ini oluşturur.
Genellikle doğumda vardır ve TORCH infeksiyonları ile beraberdir. Erkeklerde ve
prematürelerde sıktır. Iyi prognozlu bir kolestaz tablosudur.
- Açılıp kapanan sarılık (genellikle ilk haftada görülür), transaminazlar
yüksektir, ALP çok yüksek değil ve sintigrafide safranın bağırsağa geçtiği görülür.
- Rikets sık görülen bulgularından biridir. - Hepatomegali hemen her hastada,
splenomegali hastaların yarısında
görülür. - Karaciğer biyopsisinde yaygın iltihabi hücre intiltrasyonu ve dev
hücre oluşumu vardır. - Vakaların %80'i belirgin hepatik fibroz gelişmeden 6-8 ayda
iyileşir.
Ekstrahepatik biliyer atrezi, hayatın ilk yılında en sık rastlanan kolestatik
karaciğer hastalığıdır. Etiyolojide kesin bir ajan saptanamamakla beraber, C grubu
rotavirüsların sık görüldüğü rapor edilmiştir.
- 2—3. haftalarda sarılık ortaya çıkar ve 2 ay gibi kısa sürede siroz
gelişir. - Çoğunlukla izole görülse de, %25 vakada polispleni, Trizomi 13, 18 ve
bağırsak patolojileri ile beraber olabilir. - En iyi tanı yöntemi biliyer
sintigralidir (T99-m-PIPIDA). %90 intrahepatik kolestaz nedenleri biliyer atreziden
ayrılır. USG ile de tanı ve ayırıcı tanı yapılabilir. - İlk 2 ay içinde cerrahi
müdahale uygulanmalıdır (Kasai operasyonu). 2 aydan önce opere edilenlerde başarı
%80'dir. Tedavi edilmeyen hastalarda 1,5—2 yaşlarında siroz gelişir.
Allagille Sendromunda karaciğer biyopsisinde, 10 portal alandan 6'sında, safra
yolunun olmaması durumudur. Karaciğer ve özellikle sol lob büyüktür. - Özel yüz
görünümü (üçgen yüz, alın ve burun kökü belirgin,
antimongoloid aks, küçük çene). - Kalp-damar anomalileri: Periferal v_evalvüler PS
(en sık), ASD, aort
koarktasyonu, TOF. - Vertebra anomalileri; Vertebra korpusu ve arkusunun inkomplet
füzyonu (Kelebek vertebra). - Renal anomaliler; Displastik böbrek, tek böbrek,
renal tübüler ektazi. - Laboratuvar incelemede kolestaz bulguları vardır, total
safra asitleri, GGT ve ALP çok yüksektir. Transaminazlar normaldir ve pıhtılaşma
faktörleri ve karaciğer proteinleri normaldir. Alfa1-antitripsin eksikliği,
neonatal kolestazın en sık herediter geçişli nedenini oluşturur. Daha sonraki
çocukluk dönemlerinde siroza neden olur
AIfa—1—antitripsin, glikoprotein olup, karaciğerde sentezlenir. Serum alfa-1
globülin fraksiyonunun %80'ini oluşturur. Alfa-1 antitripsinin 20'den fazla alleli
vardır. En fazla görülen allel, proteaz inhibitör (Pi) sistem M tipi olup, normal
fenotip PİMM'dir. Klinik olarak hastalığın ortaya çıkabilmesi için iki patolojik
allelin olması gerekir. PİZZ allel yapısında ise ve serum alfa-1 antitripsin düzeyi
2 mg/dl'den küçük ise karaciğer hastalığı ortaya çıkar. Bu hastalarda kolestaz
görülür.
”68
Anaplastik tiroid kanseri genellikle iyot eksikliği olan bölgelerde, uzun süredir
var
olan veya nükseguatr zemininde gelişir. Bası semptomları ön plandadır.
ANAPLASTİK KARSİNOM
En agresif malinitelerdendir; 6 aydan fazla yaşayan sadece birkaç hasta
vardır.
Tüm tiroid kanserlerinin %1’ini oluşturur.
Genellikle iyot eksikliği olan bölgelerde diferansiye tiroid karsinomlarından

gelişir. Kadınlarda erkeklerden 1.5 kat fazla görülür.
Tümör çok hızlı büyür; çevre dokuları hızla invaze eder; lenf düğümü tutulumu
sıktır.
Hastalar tipik olarak uzun zamandır guatrı olan, ancak kısa süre içinde kitlede
büyüme ve ağrı tanımlayan yaşlı kadınlardır.
Disfaji, dispne ve disfoni gibi bası semptomları da olabilir.
lyot tutmazlar.
Her tür tedavi hayal kırıklığı ile neticelenir. Bası bulgularını gidermek için
tümör
rezeke edilmeye çalışılır.
En sık uzak metastaz akciğerlere olur.

Doğru cevap: B
206.Aşağıdaki tiroid kanserlerinin hangilerinin ameliyat sonrası takibinde
tümör belirteci olarak tiroglobulin kullanılabilir?
I. Papiller tiroid kanseri

ll. Folliküler tiroid kanseri
III. Hurthle hücreli tiroid kanseri

lV. Medüller tiroid kanseri
V. Anaplastik tiroid kanseri
A) |, ıı
B) |, ıı, ıv
C) |, ıı, ııı, ıv
D) |, ıı, ııı
E) |, ıı, ııı, ıv, v
Tiroidin iyi differansiye kanserlerinin ortak özelliği tiroglobulin üretmeleri ve

ameliyat sonrasında tiroglobulinin tümör belirteci olarak kullanılabilmesidir.
Medüller tiroid kanserinde ise kalsitonin, CEA kullanılır.
Doğru cevap: D
93
GENEL CERRAHİ VAKA soıwuıııı
207.Boyun bölgesinde 2 aydır kitle bulunması şikayetiyle başvuran onsekiz

yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde tiroid bezi sağ Iobunda 2 cm
çaplı, tek nodül ve aynı tarafta 2 adet büyümüş servikal lenf nodu saptanıyor.
Yapılan ince iğne aspirasyon sitolojisinde malign hücreler görülüyor.
Bu hastanın tedavisi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A) Papiller tiroid kanseri

B) Foliküler tiroid kanseri
C) Anaplastik tiroid kanseri
D) Medüller tiroid kanseri
E) Lenfoma
Papiller karsinom tiroid malignensilerinin en sık görülenidir (%80). Foliküler

karsinom (yaklaşık %10), medüller karsinom (yaklaşık %5), anaplastik karsinom
(yaklaşık %1) diğer tiroid malignensilerini oluşturur,
Hastaların çoğu ötiroid olup, tiroid bezinde ağrısız bir kitle ile başvururlar.
Boyunda
büyümüş lenf nodlan bulunabilir.
Doğru cevap: A
208.İki yıl önce koroner by—pass ameliyatı geçiren 60 yaşında bir hastanın arada
bir alkol aldığı, göbek çevresinde özellikle yemeklerden sonra başlayan ağrısı
olduğu öğreniliyor. Bu ağrılardan dolayı yemek yemekten kaçınan hastanın
kilo kaybı ve ishal şikayetleri olduğunu belirtiyor. Hastada fizik muayene
bulgularının normal olduğu gözleniyor.
A) Psödomembranöz enterokolit
B) Kronik pankreatit
C) Akut kolesistit
D) İntestinal obstrüksiyon
E) Kronik Visseral iskemi
İntestinal kan akımının bağırsağın vitalitesi için yeterli, fonksiyonları için
yetersiz
olduğu son durum “intestinal anjina” olarak işimlendirilir. " '
'
Kronik Visseral iskemi hastalarının %95'ten fazlasında etiyolojik faktör Visseral

damarlardaki aterosklerozisdir. Aterom plakları büyük damarların çıkış
orjinlerinde ya da hemen yakınında yerleşirler. Diğer nadir görülen nedenler:
Takayasu arteriti, periarteritis nodosa, tromboanjitis obliterans, fıbromüsküler
displazi ve median arkuat ligament sendromudur. Bu sendrom diafragmadaki
median arkuat ligament liflerinin çöliak artere dıştan bası yapması sonucu gelişen
kronik Visseral iskemi nedenidir.
Belirgin kronik intestinal iskemi gelişebilmesi için, üç ana Visseral arterden

(çöliak,
süperior mezenterik, inferior mezenterik) en az ikisinin daralması gerektiği kabul
edilmektedir.
Kronik Visseral iskemi kadınlarda daha sık görülür. Semptomlar genellikle 6070
yaşlarında başlar. Kronik Visseral iskemi ağrısı, yemekten 20 dakika sonra
başlayan, birkaç saat sürebilen, en sıklıkla epigastrik ve periumblikal bölgede
hissedilen künt, sebat eden bir ağrıdır. İntestinal anjina olarak da isimlendirilen
ağrı, yemek miktarı ve katı gıdalarla artmaktadır. Başlangıçta konstipasyon
görülürken ilerleyen dönemlerde diare gelişmektedir.
94
Genellikle semptomların sıklığı ve süresi giderek artmaktadır. Yemek ile

ağrı arasındaki nedensel ilişki yemek yemeden kaçınma sonucunu doğurur.
Bunun sonucu hızlı gelişen, ciddi kilo kaybı gelişir. Intestinal iskemi ilerledikçe
malabsorbsiyon sendromu gelişir. Bu, iskemik bağırsakların besin maddelerini
absorbsiyon kapasitesinin azalmasına bağlıdır. Intestinal iskemi semptomları,
bağırsak dolaşımı kritik düzeye kadar azalmadan, aylar veya yıllarca sürebilir.
intestinal infarktüs ile başvuran hastaların yaklaşık üçte birinde daha önceden
tanımlanamayan kronik Visseral iskemi semptomları bulunmaktadır.
Özellikle 60 yaş altındaki kadınlarda aterosklerozisin ilk ve tek bulgusu

kronik Visseral iskemi olabilir.
Doğru cevap: E
209.0n iki saat önce başlayan yaygın ve şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma,
melena
yakınmaları ile acil servise başvuran 70 yaşındaki erkek hastanın EKG'sinde
atriyal fibrilasyon mevcuttur. Fizik muayenede de batında hassasiyet mevcut
olup defans (-)’tir.
A) Divertikülit
B) Gastroenterit
C) Peptik ülser perforasyonu
D) Akut mezenterik iskemi
E) Kolon kanseri
Yaygın ve şiddetli karın ağrısı ile gelen yaşlı hastalarda kardiyak sorunu da
mevcutsa öncelikle akut mezenterik iskemi düşünülmelidir. Akut mezenterik

iskemide ilk saatlerde şiddetli karın ağrısına eşlik etmeyen bir batın mevcuttur,
yani peritoneal iritasyon bulguları bulunmaz. Akut mezenterik iskemide en sık

sebep embolidir.
Divertikülitte karın ağrısı sol alt kadranda lokalizedir.
Peptik ülser perforasyonunda karın ağrısı akut başlar ancak defans bulunur.
Kolon kanserinde şiddetli karın ağrısı olmaz.

Doğru cevap: D
21 O.Altmış beş yaşındaki bir erkek hasta miyokard enfaktüsü tanısıyla koroner
bakım ünitesine yatırılır. Enfarktüsten sonra hastada konjestif kalp yetersizliği
ve intermitan hipotansiyon gözleniyor. Yatışının 4. günü hastada şiddetli orta

karın ağrısı gelişir. Fizik muayenede kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 110/dk
ve düzenli, batın yumuşak, hafif genel hassasiyet ve distansiyon mevcut.
Bağırsak sesleri hipoaktif, gaytada gizli kan (+).
Bu hastaya aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Baryumlu kolon grafisi

B) Üst Gastrointestinal sistem grafisi
C) Anjiyografi
D) Ultrasonografi
E) Laparotomi
Akut intestinal ince bağırsak iskemisinde ani başlangıçlı şiddetli karın ağrısı,
bulantıkusma görülür. Peritonealirritasyon belirtileri (rebound, defans) genellikle
geç
bulgulardır. Böyle bir vakaya önce direk batın grafısi istenmeli (perforasyon ve
ileusu
ekarte etmek için), daha sonra BT, kesin tanı için de anjiyografi yapılmalıdır.
Doğru cevap: C
II'
95
GENEL CERRAHİ VAkA SORULARI
GEÇMİŞ TUS_LARDA
"GENEL CERRAHI SORULARI

211.Akut pankreatitin şiddetini belirlemede,
I. C—reaktif protein
Il. Serum amilaz
III. Interlökin-6
|V. Pro-kalsitonin
faktörlerinden hangilerinin düzeyinin belirlenmesi yararlıdır?
(Nisan 2009)
A) Yalnız II
C) II ve III
B) Ive III
D) Il ve IV
E) |, II, III ve IV
Doğru cevap: B
211. ve 212. SORULARI AŞAĞIDAKİ BİLGİLERE GÖRE CEVAPLAYINIZ.
Elli yedi yaşında bir erkek hasta disfaji ve göğüs kemiğinin arkasında ağrı
yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden 1 yıl önce başlayan yakınmalarının
son 3 aydır arttığı, 30 yıldır günde 2 paket sigara ve 1 duble rakı içtiği
öğreniliyor. Fizik muayenede vital bulguları normal sınırlar içinde bulunuyor.
Çekilen özofagografi aşağıda verilmiştir.
Yapılan özofagoskopide kesici dişlerden itibaren 25. cm de mukozayı Iümene

doğru iten yaklaşık 5 cm çapında hareketli bir kitle saptanıyor. Bu kitlenin
üstünü örten mukozada herhangi bir bozukluk olmadığı belirleniyor.
212.Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2009)
A) Özefagusun skuamöz hücreli karsinomu

B) Özefagusu invaze etmiş akciğer karsinomu
C) Özefagus Ieyomiyomu
D) Non-Hodgkin lenfoma
E) Özefagusun benign polipi

Doğru cevap: C
96
213.Bu hastada bundan sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisinin
yapılması en uygundur? (Nisan 2009)
A) Belirli aralıklarla endoskopi yapılarak izlem
B) Endoskopi ve biyopsi yapılması

C) Transhiyatal özofajektomi
D) Sağ torakotomi ve kitlenin enükleasyonu
E) Neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası özofagus rezeksiyonu
Doğru cevap: D
214.Aşağıdakilerden hangisi erken mide kanseri değildir? (Nisan 2009)
A) Tıs
C) T1N1
B) T1NO
D) T1N2
E) T2N0
Doğru cevap: E
215.Altmış beş yaşında bir erkek hasta 4 gündür devam eden karın ağrısı ve
kabızlık şikâyetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı
38.5 “C olarak ölçülüyor, palpasyonda karnın sol alt kadranında daha belirgin
olan duyarlılık ve dolgunluk saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde lökosit
sayısı 12 500/mm3 olarak bulunuyor. Ayakta çekilen direkt karın grafisinde
kolonda gaz ve ince bağırsaklarda birkaç hava-sıvı düzeyi görülüyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2009)
B) Sigmoid divertikülit
A) Çekum volvulusu
D) Gastroenterit
C) Ülseratif kolit
E) Mezenter vasküler olay
Doğru cevap: B
216.0tuz yıldır ülseratif kolit tanısı ile takip ve tedavi edilmekte olan 55
yaşında erkek hasta hastaneye başvuruyor. Yapılan kolonoskopide tüm
kolonun tutulduğu gözlenirken, alınan biyopsi örneklerinde in situ karsinom
belirleniyor.

(Eylül 2011)
A) Total prokto kolektomi
B) Total kolektomi
C) Tedavisiz izlem
D) Kromoendoskopi ile biyopsi tekrarı
E) İleostomi ile medikal tedavi

Doğru cevap: A
217.Hemorajik şokta volüm genişletici olarak kullanılan aşağıdaki
solüsyonlardan hangisi kan viskozitesinde azalmaya yol açar?

(Eylül 2011 )
B) Albümin
A) Hipertonik NaCl
C) Dextran
D) Ringer laktat
E) Süksinillenmiş jelatin
Doğru cevap: C
ır
97
GENEL CERRAHİ'VAKA SORULARI
218.Daha önce mide ülseri ameliyatı geçirmiş bir hastaya yapılan üst
gastrointestinal endoskopide, duodenumun 2. ve 3. kısmında

ülser saptanması durumunda aşağıdakilerden hangisi öncelikle
düşünülmelidir? (Eylül 2011)
A) İnsülinoma
B) Gastrinoma
C) Helicobacter pylori
D) Somatostatinoma
E) Mide kanseri
Doğru cevap: B
219.Aşağıdakilerden hangisi splenektomi için en sık endikasyondur?

(Eylül 2011)
A) İmmün trombositopenik purpura

C) Herediter sferositoz
B) Dalakta kist
D) Travma
E) Portal hipertansiyon
Doğru cevap: D
220.Papiller tiroid kanserleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
(Eylül 201 1 )
A) En sık görülen ve prognozu en iyi tiroid kanseri tipidir.

B) Psammom cisimcikleri bu kanser türü için tipiktir.
C) Cerrahi tedavi sonrası, tiroid hormonu verilerek TSH baskılanması
gereklidir.
D) En sık hematojen yolla yayılır.

E) Çapı 1-1,5 cm’nin altında olan tümörler okkült olarak adlandırılır.
Doğru cevap: D
221.Lenf nodu metastazı yapma olasılığı düşük olan,
daha çok 50 yaş
üzerindeki kadınlarda_9,örülen._ve. ,irıç9_iğ,ı1e_,_aşpira.şy9_n hiyeraşisi,

ile tanısı net olarak konamayan tiroid kanseri tipi aşağıdakilerden
hangisidir? (Mayıs 2011)
A) Papiller tiroid kanseri

C) Medüller tiroid kanseri
B) Foliküler tiroid kanseri

D) Anaplastik tiroid kanseri
E) Tıroid lenfoması
Doğru cevap: B
222.Aşağıdaki meme tümörlerinin hangisinde aksiller lenf nodu diseksiyonu

genellikle gerekmez? (Mayıs 2011)
A) Medüller karsinom
B) İnvaziv duktal karsinom

C) Lobüler karsinom
D) Sistosarkoma filloides
E) Müsinöz karsinom
Doğru cevap: D
98"
223.Ana safra yolunun distal kısmında tümöral bir nedene bağlı tıkanma
sarılığı olan bir hastada safra kesesinin ele gelmesi bulgusu
aşağıdakilerden hangisidir? (Mayıs 2011)
B) Murphy bulgusu
A) Kehr bulgusu
D) Obturator bulgusu
C) Courvoisier bulgusu
E) Charcot bulgusu
Doğru cevap: C
224.Tanısı radyolojik olarak da doğrulanmış bir nekrotizan pankreatit olgusunda
vücut sıcaklığı 39“C, kalp atım hızı: 104/dak ve beyaz küre sayısı: 5000lmm3
bulunuyor. Peripankreatik sıvıdan alınan örnekte iltihap olduğu ve oligüri
geliştiği görülüyor.
Arteryal kan basıncı sıvı resusitasyonuna cevap veren bu hastada erı
olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2012)
A) Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu

C) Sepsis
B) Bakteriyemi
D) Ciddi sepsis
E) Septik şok
Doğru cevap: D
225.Aşağıdakilerden hangisinde Abdominal Kompartman Sendromu (ACS)
beklenmez? (Nisan 2012)
A) Masif infüzyon/transfüzyon uygulanan septik hastalar

B) lntraperitoneallretroperitoneal kanamalı hastalar
C) Periton boşluğunda ani sıvı/asit biriken hastalar

D) Uzun süre mekanik ventilasyona bağlı kalan hastalar
E) intestinal obstrüksiyona bağlı bağırsak ödemi/distansiyonu olan hastalar
Doğru cevap: D
226.Aşağıdaki tedavi metodlarından hangisinin, akalazya tedavisinde yeri
yoktur? (Nisan 2012)

A) Balon dilatasyon
B) Buji dilatasyon
C) Medikal tedavi (Ca kanal blokörleri, nitrogliserin, vb.)
D) Botulinum toksini enjeksiyonu
E) Totale yakın özofajektomi ve özofagogastrostomi
Doğru cevap: E
227.Üç hafta önce gelişen akut pankreatit nedeniyle izlenmekte olan hastada
hızlı bir seyirle ortaya çıkan karın üst kadran ağrısı, ateş, Iökositoz ve
epigastriumun solt arafına lokalize ele gelen bir kitle tespit ediliyor.
Bu hastada ön tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2012)

A) Tekrarlayan akut pankreatit
B) Abseleşen psödokist
C) Akut taşlı kolesistit
D) Akut gastrit
E) Karaciğer sol lob absesi
Doğru cevap: B
II'
99
GENEL'CERRAHİ VAKA SORUtARl
228.Şoktaki hastada uygulanan resusitasyonun hücresel düzeyde başarılı
olup olmadığını ölçmede aşağıdaki parametrelerden hangisinin yeri

yoktur? (Nisan 2012)
'
' '
'
A) PaO2
B) Serum laktat düzeyi
C) Baz açığı
D) Santral venöz basınç

E) Gastriktonometri
Doğru cevap: D
229.Akut anal fissürün tanısı aşağıdakilerden hangisi ile konulur?

(Nisan 2012)
A) Gözle muayene
B) Rektal tuşe
C) Anoskopi
D) Sigmoidoskopi
E) Kolonoskopi
Doğra cevap: A
230.Ağır sepsis tablosunda olan bir hastada aşağıdakilerden hangisi doku
perfüzyon bozukluğunu göstermez? (Eylül 2012)
A) Sistolik kan basıncının <90 mmHg olması

B) Laktik asidemi
C) Oligüri
D) Taşikardi
E) Akut mental durum değişiklikleri
Doğra cevap: D
231.Yirmi bir yaşında erkek hasta araç içi trafık kazası sonrası acil servise
getiriliyor. Hızlı ultrasonografik değerlendirme ve bilgisayarlı tomografıde Il.
derece dalak yaralanması tespit ediliyor.
—— 'Bu— hastada aşağıdaki "bulgulardan "hangisinin varlığı-durumunda

ameliyatsız izleme karar verilemez? (Eylül 2012)
A) Hemodinamik stabilite
B) Tomografide arteryal fazda kontrast maddenin ekstravaze olmaması
C) Bilincin açık olması
'
D) Kan transfüzyon gereksiniminin 2 üniteden az olması
E) Peritonit
Doğru cevap: E
232.Meme kanserini erken evrede yakalamak için semptomu olmayan
kadın nüfusunun toplum tabanlı taranmasına yönelik en etkin yöntem
aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2012)
A) Kendi kendini meme muayenesi

B) Meme muayenesi
C) Meme ultrasonografisi
D) Mamografı
E) Manyetik rezonans görüntüleme

Doğru cevap: D
19.0, ?
233.Toksik multinodüler guatr ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi

yanlıştır? (Eylül 2012)
A) Yaşlı insanlarda daha sık görülür.
B) Çoğu hastanın öyküsünde non—toksik multinodüler guatr vardır.
C) Bulgular genellikle yavaş ortaya çıkar.
D) Bazı hastalarda tanı, atrial fibrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği
araştırılırken konulur.
E) Göz bulguları, pretibial miksödem gibi tiroid dışı bulgular sıklıkla
saptanır.
Doğru cevap: E
234.Barret özofagusu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

(Eylül 2012)
A) Özofagustaki çok katlı yassı hücrelerin intestinal kolumnar hücre ile yer
değiştirmesi olarak tanımlanır.
B) Kronik gastroözofageal reflü en önemli nedeni olara görülmektedir.
C) Metaplazik kolumnar hücreler, reflünün oluşturduğu hasara ve malinite
gelişimine daha dirençlidir.
D) Gastroözefageal reflü hastalarının %10'unda gelişir

E) Gelişiminde mide asit içeriği ve safra etkilidir.
Doğru cevap: C
235.Aşağıdakilerden hangisi kolonun divertiküler hastalığının

komplikasyonlarından biri değildir? (Eylül 2012)
A)Abse
B) Fistül
' C) Yaygın peritonit

D) Obstrüksiyon
E) Malignite
Doğru cevap: E
236.Gastrointestinal kanama nedeniyle acil servise başvuran bir hastada,
morbidite ve mortaliteyi artırmayan faktör aşağıdakilerden hangisidir?
(Nisan 2013)
A) Yaşının 60’ın üzerinde olması

B) Kan transfüzyonu gereksinimi
C) Peptik ülser öyküsü

D) Başvuru sırasında sistolik kan basıncının 100 mmHg'den az olması
E) Majör komorbid hastalığının bulunması
Doğru cevap: C
101
237.0tuz dokuz yaşındaki kadın hasta boynunda son 2 yıldır var olan şişlik
yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden 5 yıl önce Hashimoto tiroiditi tanısı
konduğu, o zamandan beri tiroid hormonu kullandığı öğreniliyor. Fizik

muayenede tiroid bezinin sol Iobunda 2,5 cm boyutunda sert ve duyarlılığı
olmayan bir nodül saptanıyor.
Bu hastanın yönetiminde bir sonraki adım olarak aşağıdakilerden
hangisinin yapılması en'uygundur? (Nisan 2013)
A) Boyun ultrasonogralisi
B) Tıroid sintigrafisi
C) Boyun manyetik rezonans görüntülemesi
D) Boyun ve toraksın bilgisayarlı tomograüsi
E) Nodülün ince iğne aspirasyonu

Doğru cevap: E
238.Ateşli silah yaralanmasıyla acil servise getirilen 25 yaşındaki erkek

hastada, göbek altından kurşun giriş deliğinin olduğu gözleniyor. Çıkış
deliği bulunamayan hastanın hemodinamik olarak stabil olduğu tespit
ediliyor.

(Nisan 2013)
A) Acil Iaparotomi
B) Acil laparoskopi
C) Bilgisayarlı tomografi
D) Hızlı ultrasonografik değerlendirme
E) Tanısal peritoneal lavaj
Doğru cevap: A
239.Aşağıdakilerden hangisi, ileri evre mide kanseri bulgularından biri

değildir? (Nisan 2013)
A) Perigastrik lenf nodu metastazı

B) Supraklavikular lenf nodu metastazı
C) Palpe edilebilen umbilikal nodül
D) Fizik muayenede tespit edilebilen asit varlığı
E) Karaciğer metastazı
Doğru cevap: A
240.Aşağıdaki bulgulardan hangisi, 30 yaşındaki kadın hastada akut

apandisit tanısını daha ön planda düşündürür? (Nisan 2013)
A) Ağrının 4 gündür devam etmesi

B) Ağrının her iki alt kadranda yaygın olması
C) Ağrının kusmadan önce başlaması
D) Bilateral adnekslerde hassasiyet
E) Vajinal akıntı
Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİDE ÖNEMLİ BİLGİLER
GENEL CERRAHİ’DE ÖNEMLİ BİLGİLER

CERRAHİDE ETİK
1.
10.
Cerrahide Etik İlkeler
ilkedir.Burada şüphesiz her hastaya eşit tedavi
olanaklarının sağlanmasıda önemlidir.

- yararlılık ilkesi: Hastanın tedaviden iyi sonuç
almasını sağlayacak temel ilkelerden birisidir.
Aydınlatılmış Onam: Hastanın kendi kaderini tayin
etme hakkıdır. Bu, özerkliğe saygı ilkesinin gereğidir.
Konuyla ilgili araştırma ülkemizde Cinaver ve Terzi
dair Kanun: 1928
3.Hasta Hakları yönetmeliği: 1998
TRAVMA
11.
- Gonadotropinler
12.
13.
İatrogenik: Hekimin tedavi ya da müdahalesine
bağlı olarak oluşan; herhangi bir hastalık veya

bozukluğun sonucu doğan; patolojik ya da istenmeyen
durumdur.
Tıbbi etiğin gelişmesini sağlayan kilometre taşları:
Hipokrat andı
steroid tedavisi olan hastalarda görülme şansı daha
fazladır.
14.
Tıbbi Etik İlkelerini belirleyen bildirge 1964 yılında
Dünya Tabipleri Birliği tarafından bildirilen Helsinki

Bildirgesidir.
Gerçeği Söyleme Hakkı: Hekim hastasına her durumda
gerçeği söylemelidir.
Gizlilik Hakkı: Hasta kendisiyle ilgili tüm tıbbi bilgi ve
yapılan İşlemlerin her türlü kullanılma ve başkalarına
açıklanma yetkisini kendi elinde bulundurur ve kendi
izni olmadan asla başkasına aktarılamaz ve yine
kendi izni olmadan asla herhangi bir tıbbi yayın veya
Literatürde kullanılamaz.
Major travma sonrası serbest T3 ve TSH düzeyleri
azalır ve periferde T4'ün T3'e dönüşümü bozulur.
Yüksek rT3, düşük total T4 ve T3
seviyeleri akut
travmanın karakteristiği olup "ötiroid hasta sendromu

" veya "non-tiroidal hastalık" diye adlandırılır.
15.
Maior cerrahi, anestezi ve travma sonrası sirkülasyonda
GH artışı meydana gelir. GH ile tedavi pediatrik yanık
hastalarında klinik gidişi iyi yönde etkiler.
16.
17.
M.Ö.4.yy
Tıbbi etik ilkeleri (sir Thomas pervical) 1803

1847
Amerikan Tabipler birliği
1947
Cenevre Bildirgesi
1964
Helsinki Bildirgesi
— Seks hormonları
ACTH ın glukoz metabolizması üzerine direk etkisi
yoktur.
Adrenal yetmezlik olan hastalarda, klinik tablodaki
bulantı, kusma, ateş, güçsüzlük gibi semptomlara
ek olarak hipoglisemi, hiponatremi ve hiperkalemi
gibi objektif bulgular oluşur, hastanın genel durum
bozukluğu sıvı resüsitasyonuna cevap vermeme

eğilimindedir. Daha çok yaşlı hastalarda ve özellikle
konmuş ve ihtiyacının kesin Cerrahi hasta için kesin
addır. Uygulanan işlem sonucunda, öngörülebilen ve

istenmeyen etkilerin oluşmasıdır.
- İnsülin (periferik insülin direnci nedeniyle etkisi

azalır)
olduğu tespit edilmiştir.
veya bozukluğun ortaya çıkması durumuna verilen
Travmada Azalan Hormonlar

- T3
- T4
tarafından 2001 yılında yapılan bir çalışmayla ortaya
Malpraktis: Bilgi ve beceri eksikliği ya da özensizlik

nedeni ile hastanın, zarar görecek şekilde yanlış
tedavi edilmesi ve hastanın bu durum sonucunda
zarar görmesidir.
Komplikasyon: Bİr hastalığın seyir veya tedavisi
sırasında, bu hastalığa bağlı farklı bir hastalık
düzenleyen yasa ve yönetmelikler:

I.Türkiye Cumhuriyeti anayasası: 1982
2.Tababet ve Şuabatı sanatlarının Tarzı-icrasına
- Otonomi İlkesi: Bu özellik özerklik kavramı
içinde değerlendirilir.Son dönemde tıbbi etik

uygulamalarında Yarar veya Zarar vermemenin
önüne geçmiştir.Burada en önemli nokta Hastanın
kendisi ile ilgili kararları özgürce verebilme
hakkıdır.
- Yarar veya Zarar vermeme ilkesi: Hipokratın
gündeme getirdiği zarar vermeme ilkesi temeline
oturur.(Primum Nil Nocera)
- Sadakat ilkesi: Hekimin görev ve sorumluluklarını
bilmesi temel noktadır.
- Adalet İlkesi: Hekimin hastasına yarar sağlayacak
en uygun Tedavinin uygulanmasını kapsayan
Ülkemizde Cerrahların hekimlik uygulamalarını
Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) LH ve FSH
ciddi hastalık, stres, major cerrahi, travma sonrası
azalırlar. LH ve FSH'ın azalması sonucu olarak östrojen

ve androjen sekresyonu azalır.
Prolaktin: Travma sonrası prolaktin seviyelerinde
yükSelme görülürken çocuklarda azaldığı kaydedilmiştir.
Kadınlarda majör cerrahi ve travma sonrası amenorenin

sebebi hiperprolaktinemidir.
18.
19.
Endojen Opioidler: Artmış opioid seviyeleri; major
operasyon veya yaralı hastalarda görülür. B-endortînin
ağrı algılanmasını azaltırlar, ağrı eşiğini yükseltirler.

Arjinin Vazopressin (AVP) : Antidiüretik hormon
(ADH) için sağlıklı insanda majör uyarı; hipotalamusun
sodyuma duyarlı reseptörleri tarafından algılanan
yükselmiş plazma ozmolaritesidir.
20 . ADH salınımını artıran uyaranlar:

' B-adrenerjik agonistler
- Anjiotensin-II stimülasyonu
- Opioidler
- Anestezik ajanlar
' Ağrı
- Artmış glukoz Seviyeleri
103
Uygunsuz ADH sekresyonu sendromu (SIADH)’nda
21.
ADH fazla salınır ve idrar çıkışının düşmesine

neden olur ve üre konsantrasyonu artar. Dilüsyonel
hiponatremi meydana gelir. Tanı için hastanın
' *övo'ıemık olması gerekir. Normovolemik bir hastada"

plazma osmolaritesi 275mosm/kg altında ve idrar
osmolaritesinin 300'ün üstünde ve idrar sodyumunun
ZO'nin üstünde olması SIADH için tanı koydurucudur.
SIADH genellikle kafa Travması ve yanık hastalarında
görülür.
22.
Katekolaminler: Major katekolamin olan epinefrin

ve norepinefrin travma sonrası plazmada çok hızlı
yükselir. Metabolik ve vazomotor etkileri dışında
İmmün cevabın azalmasına neden olurlar.
23.
Aldosteron: Anjiotensin—II, hiperkalemi ve aldosteron

stimulating faktör (ASF; önhipofizden salınır)
aldosteron salınımını uyarırlar. Ancak travmalı
hastada en patent uyarı ACI“H tarafından yapılır.
24.
25.
.Tukstaglomerular hücreler: kan basıncı

düşüklüğüne renin sekresyonuyla cevap veren
baroreseptörlerdir.
İnsülin: Epinefrin ve sempatik stimülasyon insülin
salınımını inhibe eder. Salınımı azaltan diğer faktörler;
somatostatin, GİS hormonları, B—endorfin ve IL—
l'dir.
Erken faz İlk saatlerde insülin baskılanmıştır
- Geç faz; inatçı hiperglisemiyle seyreden normal
veya aşırı insülin yapımına dönüşle karakterizedir.
26.
Bu fazda periferde insüline direnç mevcuttur.

IL—Z, IL-4, IL-6, IL-8, GM—CSF ve INFv gibi distal
sitokin mediatörler inflamasyonda TNF-a ve IL-1

sayesinde kaskad Şeklinde salınmaktadır.
27.
Sitokin cevabı travmada sonrası yüksek oranda ateş,
lökositoz, hiperventilasyon ve taşikardi olarak ortaya
çıkar. Buna sistemik inflamatuar cevap sendromu
(SIRS) denir.
28. Sistemik İnflamatuar Cevap Sendromu (SIRS)

SIRS oluşması için enfeksiyon olması şart değildir.
Çeşitli ciddi klinik sonuçlara karşı sistemik inflamatuar
yanıt oluşması. Bu yanıt aşağıdaki 2 ya da daha çok bulgu ile
kendini gösterir:
- Ateş >38“C veya <36’C

- Kalp hızı >90/dk
- Solunum hızı >20/dk veya PaCOz <32 mmHg

- . Beyaz küre >12000/mm3, lOO/mmi'ı veya >10%
immatur (band) formu
SİTOKİNLER
TNF—a: Travma veya ağır doku hasarı sonrası immün
cevapta TNF-cı ilk olarak ortaya çıkar ve daha sonraki
konakçı cevabın en güçlü mediatörlerinden biridir.
TNF-a stres boyunca kas katabolizmasından ve
kaşeksiden sorumlu esas sitokindir.
IL-1: IL—1; TNF ile benzer ve aynı güçte metabolik ve

fizyolojik etkilere sahip bir sitokindir.
IL-1 ön hipotalamusta lokal PG aktivitelerini arttırarak
travma ve hastalıklarda klasik inflamatuar febril
cevabı başlatır.
Anoreksinin; IL—l'in doyma merkezini etkileyerek

hipotalamik aktivitenin değişmesiyle geliştiği
104
düşünülmektedir. Cerrahi sonrası ağrı oluşumunda
azalma; IL—l'in endojen B-endorfin salınımını ve
hipotalamustaki santral opioid benzeri reseptörleri
amırmgşıqgluşmaktqdır.
,_
, _,
IL-2: Hücresel immünite, T lenfosit proliferasyonu,

immunoglobulin yapımı ve barsak bütünlüğünün
korunmasında önemli inflamatuar mediatör
sitokindir.
Akut travma Sonrası ve ciddi hastalıklarda IL—2
sekresyonu bozulmaktadır. Bundan barsak bariyeri
negatif yönde etkilenmektedir. IL-2 sekresyon ve
aktivitesindeki bu azalma lenfosit apopitozisinde

hızlanmaya yol açmaktadır.
IL—3: T-hücre. Doku mast hücreleri ve hematopoiteik
kök hücrelerin büyüme faktörü
IL-4: Aktive TH2 hücrelerinden salınır ve B lenfosit

proliferasyonunu arttırır.
IL—4, IL-IB, TNF—a, IL-6, IL—8 ve süperoksid üretimini,
aktive makrofaj fonksiyonlarını azaltan önemli ve güçlü

bir antiinflamatuar sitokindir.
IL-4: inflamatuar makrofajlarda programlı ölümü
başlatır. Ayrıca glukokortikoidlerin makrofajlar
üzerindeki antiinflamatuar etkisini arttırır.
IL—5: T-hücre. B hücrelerin plazma hücresine
maturasyonu
IL-6: Akut yaralanma ve stres süresince IL-6 kan
düzeyi yüksek seyrettiği için sistemik inflamatuar
cevap ve preoperatif morbidite için belirleyici olarak
kullanılmaktadır. TNF-a ve IL-1, IL—6 salınımının majör
uyaranıdır.
IL—6, B hücre diferansiasyonu ve immünoglobulin
sentezini belirlemede çok önemli role sahiptir.

IL—l ve IL—6 yaralanma süresince hepatik akut faz
protein cevabı için önemli mediatörlerdir ve C—
reaktif protein, fibrinojen, haptoglobin, Amiloid-A,

a-l—antitripsin ve kompleman yapımını arttırırlar.
IL-8: Çoklu organ yetmezliği riski göstergesidir.
Kemotaksiste önemli rol oynar.
IL- 10: İnHamatuar cevap süresince; önemli endojen
düzenleyici mediatör olarak rol almaktadır ve primer
olarak TNF-a aktivitesini baskılar.
IL-13: NO üretimini ve proinflamatuar sitokin
salınımını inhibe eder. T Ienfositleri etkilememesi
dışında bütün etkileri IL-4 ile paraleldir. IL—13'ün
net etkisi IL-4 ve IL—lO gibi antiinflamatuar etki

şeklindedir.
INF-y : INF-v dolaşım ve doku makrofajları
aktivasyonu ve sitotoksisitesinde önemli rol oynar.
Ayrıca lenfosit proliferasyonu ve immünoglobulin
sentezini de uyarır.
Apoptozis, nekrozdan farklı bir diğer hücre ölümü
modudur ve hücre daralması, kromatin yoğunlaşması,
apoptotik cisim formasyonu ve internukleozomal DNA

kırılması şeklinde olmaktadır.
TNF, IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF ve INF-v gibi

proinflamatuar sitokinlerin de normal apoptozisi
geciktirdiği gösterilmiştir.
IL-4 ve IL-10 ise aktive makrofajlarda apoptosisi

hızlandırır. '
29. Antiinflamatuarlar Mediatörler
— IL—4
- IL-10
— IL—13
- IL-lra
— TGF—B
- PGEZ
30.
Katekolaminler: Sonuçta kısa sürede anti inflamatuar
sitokin olan IL-10 üretimini arttırır, uzun sürede
ise yani 24 saatte antiinflamatuar etkileri azalır.
Makrofajlardan TNF—a üretimini inhibe ettikleri de

gösterilmiştir.
Tirozin kinaz reseptörleri: İnsülin, EGF, PDGF,
IGF-1,VEGF
31. ENDOTEL HÜCRE KAYNAKLI MEDİATÖRLER:
Nitrik oksit (NO): Asetilkolin, hipoksi, endotoksin,
hücresel yaralanma ve kan dolaşımına bağlı mekanik

yıpranma gibi faktörler NO salınımını artırır.
NO güçlü bir vazodilatasyon ve platelet deaktivasyonu
başlatır.
Endotelin (ET): Travma, trombin, transforming
growth faktör-[5 (TGF—b), IL-1, Anjiyotensin—II,
ArjininVazopressin, katekolamin ve anoksiye cevap

olarak vasküler endotelyal hücrelerden salınır.
Endotel hücrelerinden sadece biyolojik olarak en
aktif ve bilinen en potent vazokonstrüktör olan
ET-l sentezlenir. ET—l'in vazokonstrüktör etkisi
Anjiotensin—II’nin 10 katıdır.
Platelet Aktive Edici Faktör (PAF): Endotelden
salınan ve TNF, IL-1, AVP ve Anjiotensin—II salınımını
başlatan, fosfolipid yapıda olan bir mediatördür. TXA2

üretimini ve platelet agregasyonunu arttırır. TXAZ
üzerinden vazokonstrüksiyon yapar.
PAF; hipotansiyon, vasküler permeabilitede
artış (histamine göre 1000 kat daha güçlü),
hemokonsantrasyon, pulmoner hipertansiyon,
bronkokonstrüksiyon, PMNL aktivitesinde, eozinofil
kemotaksisinde/ degranülasyonunda artış ve

trombositopeni yapar.
PAF: vasküler duvara lökosit yapışması için
kemoatraktan ve vasküler kompartmandan lökosit
migrasyonunu kolaylaştıran bir mediatördür.
Eikozanoidler; akut akciğer hasarı, pankreatit ve renal
yetmezliğin sebebi olarak suçlanmaktadır.
Mkotrienler; anaflaksinin karakteristik reaksiyonlarını
düzenleyen önemli moleküller olup, mast hücreleri,

makrofajar, düz kas, yumuşak doku ve akciger
hücrelerinde üretilir. İnflamatuar cevapta özellikle
LTB4 daha fazla yükselir
PGIZ (prostasiklin):Vazodilatasyon ve trombosit

anti-agregasyonunu neden olur. Etki olarak NO ile
benzeşir. Klinikte pulmoner hipertansiyonu azaltmak
için kullanılır.
Kallikrein-KininSistemi : Kininlerbronkokonstrüksiyonu,
ağrı oluşumunu, doku ödemini ve kapiller permeabiliteyi
arttırır. Renal vazodilatasyon yaparak, renal kan akımını

artırabilirler (kallikrein) veya renal vazokonstrüksiyon
da yapabilirler (bradikinin).
Vazokonstrüksiyon yapar,
Serotonin:
bronkokonstrüksiyon ve trombosit agregasyonunu
arttırır. Kalp üzerinde kronotrop ve inotrop etkiler
yapar.
Histamin: Histamin kan düzeyi; hemorajik şok, travma,
termal hasar, endotoksemi ve sepsiste artar. Histamin

düzeyi septik şokta mortalite ile koreledir.
32.TRAVMAVA METABOLİK CEVAP

Taşikardi, artmış oksijen kullanımı, artmış respiratuar
hız, artmış vücut sıcaklığı, (—) nitrojen dengesi ile
karakterizedir.
Ebb fazı: travmadan sonraki ilk saatlerde oluşur ve
hemodinamik denge sağlanmaya çalışılmaktadır.
Flow fazı başlangıçtaki travma durumunu ve volüm
dengesinin sağlanmasına ikincil cevapları gösterir.
Açlığa Metabolik Cevap: Zorunlu glikoliz yapan
hücrelerin (nöronlar, lökositler, eritrositler) bazal
glukoz tüketimi ortalama bir erişkinde 24 saatte
180 gram glukoz civarındadır. Uzayan açlıkla enerji
ihtiyacının büyük kısmı yağlar ve ketonlardan
sağlanmaya başlar.
Yaralanma ve Doku hasarı Sonrası Metabolik Cevap:
Enerji tüketimindeki artıştan önceleri sempatik sinir
sistemi ve katekolaminler sorumludur.
Travma sonrası plazma Serbest yağ asitleri ve gliserol
seviyeleri artar. Lipoliz artmıştır. Temel uyarı
katekolaminlerden gelir (hormona duyarlı trigliserid
. Hpaz)
Lipid Metabolizması: Serbest yağ asitleri (FFA)
travma sonrası majör enerji kaynaklarıdır.

Hormona duyarlı lipaz üzerine etki eden en güçlü uyarı
ise katekolaminlerdir.
Protein Metabolizması: Artmış proteolizden
insülin rezistansı, kortizol ve sitokinler sorumlu

tutulmaktadır.
“_
Kas proteini proteolizisin temel kaynağını oluşturur.
Travma sonrası glutamin ve alaninin barsaklardan
emilimi ve çizgili kas hücrelerinden kana salınımı
artmaktadır.
Glutamin lenfositler, fibroblastlar ve GI sistem
için özellikle artmış stres durumlarında esas enerji

kaynağıdır. Bu önemli rol glutamini travma sonrasında
esansiyel amino asit haline getirir ve glutaminli gıda
desteğinin travma sonrası doku hasarını azaltabileceği
düşünülmektedir.
Alanin ise glukoneogeneze hızlı ve kolay katılması

açısından önemlidir.
Beslenme desteği ihtiyacının belirlenmesinde en
güvenilir yaklaşım hikaye ve fizik incelemedir.

Enerji gereksinimi: Harris-Benedict denklemi
Bazal enerji tüketimini verir. Yaklaşık 20—30 cal/kg/
gün'dür.
yeterli kalori replasmanı için 150 non—protein kalori/1
gr azot temini standart yaklaşımdır. Kritik hastalarda

oran 100/1 olabilir. 1 gm N, 6.25 gm protein kütlesini
ifade eder.
Fazla beslenme (overfeeding): Klinik olarak artmış
oksijen tüketimi, artmış c02 üretimi, yağlı karaciğer,
lökosit fonksiyonlarında baskılanma ve artmış
enfeksiyon riski görülebilir.

Kas yıkımının en iyi göstergesi idrarda N (azot)
atılımıdır. Bu nedenle hasta takibinde idrarda azotun

büyük önemi vardır.
Beslenmede yağların öncelikli kullanım endikasyonu
esansiyel yağ asitlerinin sağlanmasıdır. Yağ
çözeltileri ile düşük hacim içinde yüksek miktarda
kalori verilmesi sağlanır.
Yağ metabolizması bozukluğu, lipid nefrozu,
koagülopati ve ciddi akciğer hastalığı olan
hastalarda yağ çözeltilerinin parenteral kullanımı
kontrendikedir.
105
’SENİ—Eİ.’ĞEİiiîİiilı'ib€ ÖNEMLİ EilĞiüâE * '
BESLENME
33.ENTERAL BESLENME
Jejunostomi: Temel endikasyonları komadaki hastalar,
yüksek GİS fistülleri, yüksek GİS tıkanıklıkları ve
nazoJeJunal tüp yerleştirilemeyen hastalardır.

Jejunostominin tek kesin kontrendikasyonu distalde
obstrüksiyon varlığıdır. ,
.
Enteral beslenmede teknik komplikasyon olarak
aspirasyon pnömonisinden çekinilir.
34. TOTAL PARENTERAL NÜTRİSYON

Total parenteral nütrisyon için en önemli endikasyon GİS'in
kullanılamayacak oluşudur.
36. Beslenmede özel durumlar
- Karaciğer yetmezliği: Dallı zincirli amino asit oranı
artırılır, aromatik amino asitlerden fakir, yüksek

karbonhidratlı, düşük proteinli, düşük yağ oranlı
çözeltiler verilir.
- Böbrek yetmezliği: Düşük proteinli, esansiyelamino
asitlerden zengin, yüksek karbonhidratlı çözeltiler
verilir.
— :
# Akciğer hastalıkları: Düşük karbonhidratlı,yağdan
fakir veya yağ içermeyen çözeltiler verilir.
- Travmalı hasta: Proteinden zengin, dallanmış
zincirli amino asitleri içeren çözeltiler verilir.
SIVI - ELEKTROLİT
- TPN Kontrendikasyonlar:
- Hastanın tedavisi için spesifik bir amacın

olmaması
-
Kardiyovasküler instabilite veya düzeltilmesi

gereken ciddi metabolik bozukluk varlığı
- Sağlam ve beslenmeye uygun GİS varlığı
- Kısa süreli TPN düşünülen beslenme durumu iyi

hastalar
- 8 cm'den daha kısa barsağı olan bebekler (uzun

süreli Tedaviyle de başarı yok)
- Kesin deserebre veya beyin ölümü gerçekleşmiş
hastalar
35. TPN komplikasyonları:
Subklavyen ven kateterizasyonunun en sık

komplikasyonu pömotorakstır.
Katetere bağlı sepsis mortalite açısından TPN
alan hastalarda en çok çekinilen komplikasyondur.
Öncelikle çekinilen patojenler gram pozitifler olup,
santral kateterlerde en sık kolonize olan bakteri
staph. epidermidis'tir.
Enfeksiyon riski en yüksek femoral kateterlerde,
. . en düşük subklavyen kateterdedir.
Çinko: TPN olan hastalarda en sık görülen eser

element eksikliğidir. Yaygın veya deri katlantılarında
ortaya çıkan egzamatoid döküntü, saç dökülmesi ve
yara iyileşmesi bozukluğu görülür, bazen nörit eşlik
edebilir. Koyunlardaki dermatiti andırması nedeniyle
“akrodermatitis enteropatika" benzeri tablo olarak da
tanımlanabilir.
Bakır: Hipokrom mikrositik anemi görülür
Krom: Glukoz intoleransı (insülin Sentezi bozulması)
ve periferik nöropati görülebilir.
Esansiyel yağ asitleri eksikliği: 4 haftayı aşan yağsız

TPN uygulaması sonrası ortaya çıkar. Sıklıkla linoleik
asit eksikliği gelişir. Deride kuru, papüler eritemli
döküntü ve saç dökülmesi ile karakterizedir.
Karaciğer fonksiyon bozuklukları, yağlanma. Kolestaz

ve safra kesesi taşları
CO2 üretiminde artış, solunum yetmezliği
Vücut ağırlığının % 40 kadarı hücreiçi sudur, %20 si

ise hücredışı sudur.
106
37. SIVI
Plazma ozmolaritesi (mOsm/kg)= 2x(Plazma Na ) +
(Glukoz/18) + (BUN/2.8)
Erişkinlerde günlük sıvı kayıplarının en büyük kısmı
renal kayıplardır.
Genelde azotlu atıkları atmak için en az 0.5 ml/kg/
saat idrar gereklidir.
Hissedilmeyen kayıpların tamamına yakını su buharı
şeklinde olduğundan saf su kaybı olarak kabul edilir.

Hissedilmeyen kayıpların % 75 kadarı deriden
olup vücutta oluşan su buharının deriden atılması
şeklindedir.
Vücut alanına göre: 1500 mI/mz Günümüzde yaygın
kabul gören yaklaşımdır.
Kişinin ağırlığına göre: Genelde kilosu çok değişken

olan pediatrik hastalar için kullanılır. Ilk 10 kg için 100
mI/kg, ikinci 10 kg için 50 ml/kg ve sonraki her kg için
20 mI/kg şeklinde hesaplanır. (70 kg bir erişkin için
2500 ml).
Plazma ve__ hücreleraraşı kompartmanları arasındaki
dengeden kolloid ozmotik basınç yani proteinler gibi
damar duvarını geçemeyen moleküllerin oluşturduğu
çekim kUWe'l'İ sorumludur.
Hücreiçi ve hücre dışı sıvı kompartmanları arasındaki
dengeden ise öncelikle Na+ sorumludur.
Hipovolemi cerrahi hastalarda en sık gözlenen sıvıelektrolit dengesizliğidir.

Hipovoleminin ilk kardiyovasküler bulgusu ortostatik
taşikardidir.
Ameliyat sonrası akut tübüler nekroz tanısı koymada en

duyarlı tanı yöntemleri idrar / plazma kreatinin oranı
(Schwarz's a göre) ve fraksiyone sodyum atımıdır.
FENa (INakre/PNakre)x100 (Sabiston'a gore)
Hipovolemide başlangıç sıvıları Ringer laktat ve serum
fizyolojik gibi kristaloid sıvılardır
Son çalışmalar Ringer laktat'ın inflamatuar cevabı aktive

edip apoptozisi başlatabileceğini göstermektedir
38. ERİŞKİNLERDE VİTAMİN VE MİNERAL

EKSİKLİKLERİNİN KLİNİK BULGULARI
Vitamin A
îîîtğâîlljıgzll' kseroftalmı, Bıtot spotları,
Vitamin D
Osteomalazi, raşitizm, kemik ağrıları, tetani
Kronik kolestaz, s inoserebellar ataksi,
KATYONLAR mEq/L
Sodyum
142
Potasyum
Kalsiyum
Vıtamın E
hiporefleksi
Vitamin K
Kanama eğilimi, kolay morarma
Magnezyum
Thmmm
Beriberi (bilinç değişiklikleri, periferik

nöropati), Wernicke ensefalopatisi, periferik
TOPLAM
154
Vitamin B2
Şelozis, magenta dil

Niasin
Pellegra, dermatit, glossit, periferik

paresteziler, omurilik Semptomları
(Bı)
nöropati, KKY
103
Bikarbonat
Fosfat ve sülfat
:;:ŞOİen'k Halsizlik, başağrısı, uykusuzluk, paresteziler

_
V't
ı amın
..
..
. . .
Bs
Stomatıt, periferık noropatı, ırrıtabılıte
Biotin
Derinin ince, pullu döküntüsü, glossit

.
.
.
.
iş::ıl, glossıt, megaloblastik anemi, BIZ ıle
Folik asit
_
V't
Bl amın
12
Vitamin C
Esansiyel
ANVONLAR mEq/L
'
Organik asitler
Proteinler
ProteinlerTOPLAM
40
200
16
154
Damar geçirgenliğinin arttığı durumlarda kolloid

sıvı vermemek gerekir.
Sıvı Tedavisinin etkinliğini belirlemenin en iyi, en
basit YOİU saatlik idrar Ç'k'Ş'd'P-
Glossit, pernisiyöz anemi, nöropati, myelopati
Hipervolemi cerrahi hastalarında genellikle su
kısıtlaması ile tedavi edilebilirllli
Skorbit. peteşiler, ekimozlcır, eklem ağrıları,
i 'in'iva, erifolliküler kanama

P
ş ş " 'l
_
__ __
_
27
3
Hiponatremi genellikle dilüsyoneldir. Hiponatremide

toplam vücut suyu artmış ama plazma volümü
Iğuru de?" SEÇ _dolğuImesı, ağ.?“mum'd
azalmıştır. Plazma volümü azalmış olmasına rağmen
Kalsiyum
Tetani, ensefalopati
bulguları vardır.
.
H'
Fosfor
Bilinç değişiklikleri, paresteziler, eritrosit
L/gun
İyot
Guatr
Hipernatremide
görülebilir.
Demir
Mikrositik “namlı yorgunluk, (“s
Hipernatremide Na düşürülme hızı: 1 mEq/L/saat
Bakır
Hipokrom anemi (demire cevap vermez),
ve 12 mEq/L/gun
Çinko
Dermatit (deri katlantılarında), fotofobi ,

gece körlüğü, yara iyileşmesinde bozulma,
yağ
asitleri
Selen um
Y
Krom
.
beyin ödemine bağlı hipertansiyon ve bradikardi
ermatıt, 902 '9' asınçta uşme
Kardiyomyopati, myalji, beyaz tırnak

yatakları
_
.,
_. ......
..
Molıbden
Başagrısı, gece korlugu, letarJı
Mangan
SUÇ incelmesi, kilo kaybı, dermatit
subaraknoid
kanamalar
Cerrahi hastalarda volüm defisitinin en sık nedeni
"öTFOPCHİ. OS'feOPOf'OZ
Glukoz intoleransı
Hipernatremi en sık su kaybına bağlı gelişir.
hemolızı
GİOPZSİ. İShGİ
..
ıponatremıde sodyumun yukseltılme hızı 20 mEq/
40.
GIS kayıplarıdır.
Sıvı tedavisi planlanırken hücredışı sıvı kayıpları
öncelikle dengeli elektrolit çözeltileri ile

lm | d .
yapı 0 ' ır
' Dengeli kristalloid çözelti olarak öncelikle Iaktatlı
Ringer veya serum fizyolojik tercih edilir. Karaciğer
rezervi düşük olan hastalar ve şiddetli asidozu olan

hastalarda laktatlı Ringer çözeltisi kullanımı asidozu
şiddetlendireceği için uygun değildir.
- Akut böbrek yetmezliğinin en sık nedeni

hipovolemiye bağlı prerenal azotemidir.
107
41 .SODYUM
- Atılımda
bozulma:
ABY, KBY,
hastalığı, potasyum tutan diüretikler
— Aşırı miktarda alınan sodyumun tamamı böbreklerle

atılabilir, gerektiğinde atılım 1 mEq/gün'e
düşürülebilir.
"
" '
— Bulgular: Nöromüsküler uyarılmada artış tipik

tabloyu oluşturur.
Hiponatremi Na < 130 mEq/L
- Ciddi hiperkalemide başlıca gastrointestinal
semptomlar bulantı, kusma, kramp tarzında

karın ağrısı ve diaredir.
Bulgular: Tablo
Tedavi: Sıvı fazlalığına bağlı dilüsyonel hiponatremi
varsa tedavisi sıvı kısıtlamasıdır.
— Vücut sodyumu düşükse kayıpların replasmanı

hesaplanarak yerine konmalıdır..
- Kardiyovasküler belirtiler başlangıçta EKG’de

görülür. Yüksek ve sivri T dalgaları, ORS
kompleksinde genişleme ve ST segmentinde
çökme oluşur.
— Replasman 0.5-1 mEq/saat yükseltecek şekilde

yapılmalıdır. (SF en fazla 500 ml/saat) Hedef
Tedavi: Ani K+ yükselmesinin kalpte oluşturduğu

etkiyi geçici olarak baskılamak için EKG kontrolü
öncelikle 130 mEq/L seviyesinin sağlanmasıdır.
Hızlı düzeltilirse pontin myelinolizisi gelişebilr,

kalıcı beyin hasarı ve mortaliteye yol açabilir.
altında %10 Ca—glukonat IV olarak verilebilir.
— Serum K- düzeyleri %5 veya 10 dekstroz içinde

NaHCO3 ve insülin verilerek geçici olarak
Hastanın durumuna göre
azaltılabilir. Bu tedavinin etkisi K-'un hücre

içine girmesini sağlamasıyla olmaktadır.
— (130 — Na hasta değeri) x VA (kg) x 0.2
— (0.20 katsayısı hücredışı sıvı hacmini ifade

etmektedir. Kronik süreçteki hiponatremilerde
- İzotonik NaCl çözeltisi vermek dilüsyonel olarak

ve kısmen K- atılımını artırarak faydalıdır.
dağılım için toplam vücut suyu baz alınabilir,
- Kronik hiperkaleminin tedavisinde katyon

değiştirici reçinelerin (Kayexalate) verilmesi
oldukça faydalıdır.
formülde 0,6 kullanılabilir.)
HipernatremiSerum Na seviyesinin >150 mEq/L
olmasıdır.
Bulgular: Hipernatremi, kuru, yapışkan ve tuzlu
müköz membranlar ile karekterize tek durumdur.

(Tablo)
- Hipokalemi Serum |<. seviyesinin <3.5 mEq/L

altında olmasıdır
- Hipokalemi
sık
Tedavi :
- Sıvı kaybı varsa sıvı replasmanı yapılmalıdır

(hipotonik Na çözeltileri tercih edilir, 77
mEq/Lt Na içeren % 5 dekstroz içinde % 0.45
NaCl).
— Hipernatremide sodyum seviyesi
yavaş
düşürülmelidir. Sodyum içermeyen sıvılar
verilerek hızlı düŞüşe'yol açılırsa beyin ödemi
gelişebilir.
Potasyum vücutta %98 hücre içinde bulunan bir

elektrolittir, 150 mEq/L. Hücredışı sıvıda ise 3.5—
5.5 mEq/L bulunur.
İdamede 1-2 mEq/kg/gün verilmeye çalışılır.
Asidozda hücredışı K artar, alkalozda düşer (pH
ta her 0.1 düşüş için K 0.3 mEq/L artar).
Ciddi yaralanma veya cerrahi travma, asidoz
ve katabolik durumlarda önemli miktarlarda K+

hücredışı sıvıya geçer.
Hiperkalemi Serum potasyum seviyesinin >5.5 mEq/

L üzerinde olmasıdır.
Sebepler:
- Artmış
cerrahi
karşılaşılan
bir
hastalarda
durumdur.
daha
Özellikle
gastrointestinal salgılar ile K— kaybedilmesi,

özellikle de mide sıvısı kaybı.
- Mide sıvısı kaybına bağlı gelişen hipokalemik

hipokloremik metabolik alkalozda böbrekte
atacak potasyum bulunmadığı için alkaloza
rağmen böbrek H- atmak zorunda kalır. Bu tablo

“paradoksik asidüri" olarak tanımlanır.
Bulgular: Gevşek paraliziye kadar ilerleyebilen
halsizlik, tendon reflekslerinde azalma veya
kaybolma ve paralitik ileus gelişebilir. Digitale
42 . POTASYUM
alım:
transfüzyonu,
kanama
Potasyum
hemoliz,
replasmanı, k_arı
rabdomyoliz,
GIS
- Dokudan artmış salınım: Asidoz, hücredışı sıvı

ozmolaritesinde ani artış (hiperglisemi veya
mannitol)
108
Addison
duyarlılığın artması ve kardiak ritm bozuklukları,
EKG'de düşük voltaj, T-dalgası düzleşmesi, ST
çökmesi karekteristiktir.
Tedavi :
- İntravenöz sıvıların litresinde 40 mEq'dan
fazla potasyum bulunmamalıdır.
- EKG monitörizasyonu yapılamıyorsa saatlik

infüzyon hızı da 40 mEq’ı geçmemelidir.
- 24 saatte replasman
aşmamalıdır
miktarı
160
mEq'ı
43 . KLOR
_ — Hipokloremi: Serum CI seviyesinin < 90 mEq/L

olmasıdır. En sık ve tipik nedeni mide sıvısı kaybıdır,
pilor obstrüksiyonu veya nazogastrik drenaj
şeklinde olabilir. Klorür defisitine bağlı olarak
alkaloz yapar. Tedavide izotonik NaCl verilir.
Hiperkloremi : Cl seviyesinin >110 mEq/L olmasıdır.
Genelde fazla CI verilmesi ile görülür. Asidoz yapar.

Tedavide % 5 dekstroz vermek ve diüretikler
faydalıdır.
44. SODYUM
_
HIPONATREMI
dOrta |_
ereceı
sss
Ağır
Hiperkalsemide EKG'de GT aralığı kısalmıştır.

1,5 mEq/L (|H-mda olmayı-]|“
Konvülsiyonlar Huzursuzluk Delirium
Hiperaktif
kaybolması
Artmış
basınç
2-5 mEq/l___uzerı_nde Olmqs'd'r- Renal yetmezlik:

E" 5'k V€ onemlı nedendır.
Manyakça
Halsizlik
davranış
ama“ 3.2213."mı
intrakranial (dekompanse
faz)
basınç
ELEKTROLıT ıÇERıKLERı
Cl
K
N
o
Taşikardi
Artmış intrakranial
basınca bağlı değişiklikler Hipotansiyon
(hipertansiyon, bradikardi)
Salivasyon, lakrimasyon,
Doku
Tükrük ve gözyaşında
azalma
sulu ishal
Deride parmak izi bulgusu Kuru ve yapışkan mukus
membranlar
(ödeme bağlı)
Kırmızı ve şiş dil
Kızarmış deri
Renal
Anüriye doğru ilerleyen
oligüri
1500
Tükrük
(500_
2000)
Mide
(100—
4000)
1500
45.KALSİYUM
Yaklaşık %40 kadarı non—iyonize olup plazma
proteinine bağlıdır. % 50'lik kısmı iyonize

kalsiyumdur ve nöromüsküler stabiliteden
sorumludur. % 5-10 kadar kalsiyum ise kompleks
formlar şeklinde plazmada bulunur.
30
10 (B"
10(2_10) 26
(20-30) 18)
60 (9
116)
100Duodenum 2000
140
3000
140
Oligüri
Ateş
Metabolik —
3-
(mI/gun) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
“'9'
İl
HCO
V |_
o U_r_n
faz)
KVS
10
(0'32)
130 (8
154)
80
104
30
(9000) (so-150) “ 8) iş;)-
"""“
60
30
140
“S'—’)
Ko'o"
'
Pankreas
800
Safra
50-800 145
100-
2—
100-
'
40
75 54—
115
95)
100
5 (342) (89-
34
180)
Kalsiyumun iyonize ve non-iyonize fraksiyonlarının
oranları da kan pH'ına bağlıdır. Asidoz iyonize
fraksiyonu artırırken, alkaloz azaltır.
- ,Hipokalsemi Serumrrkalsiyum düzeylerinin 8.5
mg/dl'nin altına inmesi (iyonize < 4.2) durumunda

hipokalsemi gelişimi sözkonusudur.
47. PRERENAL AZOTEMI VE RENAL
FONKSİYON BOZUKLUĞU AYIRICI TANISI .
RENAL
(TÜBÜLER)
”EREN“?
HASAR
AZOTEMI
Belirti ve bulgular: Perioral ve parmak ucu
bölgelerinde uyuşukluk ve karıncalanma ilk

belirtilerdir. Hipokalsemi belirtileri nöromuskuler
kaynaklıdır ve tendon reflekslerinde artma, pozitif
?;gsğs/ıIı-ışlalıtesı
>500
(350
İdrar/plazma
& 25
(1 1
Hiperkalsemi Kalsiyumun 10.5 mg/dl yi aşması

hiperkalsemidir. (iyonize > 4.8)
İdrar/plazma BUN
İdrar/plazma
>8
>40
<3
(20
Etyoloji: Hiperkalseminin en sık nedeni primer

hiperparatiroidizmdir
İdrar sodyumu (mEq/L) <20
>40
Chvostek belirtisi, Trousseau bulgusu, müsküler ve

abdominal kramplar, tetani ve karpopedal spazm,
konvülsiyonlar (ciddi defisitlerde) ve EKG'de GT
mesafesinin uzaması şeklinde özetlenebilir.
- Hospitalize hastalarda hiperkalseminin en sık

nedeni malignansşlerdir.
- Paraneoplastik
sendromlar:
En
46. GASTROiNTESTiNAL SIVILARIN

5
(kompanse
kalsiyum
İV
tedavisine yanıt alınamayan tetani görülür..

- Hipermagnezemi Serum magnezyum düzeyinin
Ağır
dOrta |_
ereceı
varlığında
- Hipomagnezemi
Kas
seyirmeleri Refleklerin
- Hipomagnezemi Serum magnezyum düzeyinin
HIPERNATREMI
osmolalite
Kreatinin
Fraksiyonel sodyum
'
(1
'
atılımı
sık
parathormon benzeri polipeptid salgılayan

tümör skuamöz hücreli akciğer kanserleridir.
109
ı
.
'"*""'Ğîüî’EâîıâîüiöâHÖîîıîıîılîiîi—IİĞİİĞîTET
48. CERRAHİDE SIK KULLANILAN REPLASMAN

SIVILARININ İÇERİKLERİ
solüsyon " Katyonlar'(mEcjİ/L)A AnyonlarImEq/L) '
51. Asit-baz dengesi problemlerine yaklaşımda önce

pH bakılarak asidoz-alkaloz ayrımı yapılır. Sonra
problemin bikarbonat veya pCOZ nin hangisinden
kaynaklandığı saptanır. 3. aşamada primer probleme
karşı kompansatuar cevap olup olmadığı sorgulanır.
Na
Ca
Mg
Cl
HCOL mOsm
52. Kanın en önemli kimyasal tampon sistemi bikarbonat—

karbonik asittir
Hücredışı
142
'103
27'
280—310
53. Asit-Baz Sorularına Yaklaşım
Lakta'l'lı
Ringer
130
'-
109
28*
273
1. Klinik yardımcı
( KBY...anyon aralığının arttığı metabolik asidoz
%09 NaCl
154
154
308
/ Şok, kanama, hipovolemi... anyon aralığının

arttığı metabolik asidoz (laktik asidoz)
%3 NaCl
513
513
1026
%5
253
%5
77
77
407
Dekstroz
Dekstroz
içinde%
&
0.45 NaCl
|
* Laktat olarak (karaciğerde bikarbonata dönüştürülür)
ASİT — BAZ
49.
Henderson-Hasselbach Denklemi: pH=pK + Log Baz
HCOS / HZCOS pK sabit olup değeri 6.1'dir. pH değeri
7.4 = 6.1 + Log HCO3 (24) / HZCOS (1.2) => HCO3 ! H2003 oranı
20I1 olmalıdır.
Hasta değerleri ne olursa olsun HCOBI HZCOa oranı 20'den
Diyabet... anyon aralığının arttığı metabolik

asidoz (ketoasidoz)
Sepsis...(so|unum alkalozuımetabolik asidoz)
KOAH...solunum asidozu
Diyafragma laserasyonu... solunum asidozu

Pilor stenozu...MetaboIik alkaloz
pH'a bak
3. < 7.38...asidoz.' > 7.42...a|ka|oz

. pCOZ'ye bak
&
7.4 olan bir kişide
x_n—x_uıxx-ı—xyvxxxx
sıvı
pH’ı açıklıyor ise solunumsal...
pH'ı açıklamıyor ise metabolik... olmalı

HCOS'e bak
Metabolik olduğundan emin ol

Kompansasyon kararını vermek için:
Primer bozukluk solunumsal ise HCO3'e bak

Primer bozukluk metabolik ise pCOZ’e bak
- 7. Metabolik asidozda anyon aralığını hesaplayarak

metabolik asidozun tipini anlayabiliriz.
küçükse pH değeri 7.4'ün altındadır, asidoz vardır.
! Na-(Cl+HÇÇa) ,,
HCOSI H2C03 oranı 20’den büyükse pH değeri 7.4'ün üzerindedir,

alkaloz vardır.
<
Plazma
Respiratuar
ll
Respiratuar
TT
Metabolik
ll
ll
Metabolik
alkaloz
TT
asidoz
alkaloz
asidoz
TT
54.Metabolik asidoz:
' Anyon açığı normal olanlar: HCOS- kaybı ile
50: ASİDOZ - ALKALOZ
PH PCOZ HCOB—
Cerrahi Enfeksiyonlar
karakterize, ishal, proksimal RTA, distal RTA,
safra ve pankreas fistülleri, bikarbonatsız

sıvılarla volüm replasmanı, HCI verilmesi,
Plazma
"“ PCOZ HCOS—
üreterosigmoidostomi, karbonik anhidraz
inhibitörleri.
'
Anyon açığı artmış olanlar: Sisteme asit girişi
nedeniyle gelişir. Şok (doku hipoksisi, laktik
asidoz), DM, alkol intoksikasyonu, üremi (KBY),
metanol, aspirin, etilen glikol.
T?
- Anyon açığı: Tanım olarak serumdaki majör

katyonlarla anyonlar arasındaki farkı ifade eder.
normal değerleri 12—15 mEq/It'dir. Anyon açığı
= Na - (Cl + HCOa—)
' Metabolik asidozda bulgular: Myokard

depresyonu, aritmiler, periferik vazodilatasyon,
santral sinir sistemi baskılanması, serum
potasyumunda artma, takipne, Kussmaul tipi
solunum.
"0
KAN TRANSFÜZYONU VE HEMOSTAZ
55 . METABOLİK ALKALOZ
Artmış bikarbonat oluşumu: Klor kaybı, ciddi
hipokalemi, mineralokortikoid fazlalığı (steroidler
ve primer hiperaldosteronizm), Mide sıvısının
kaybedildiği kusma -— pilor obstrüksiyonu, gastrik
drenaj, diüretikler, alkali maddelerin kullanımı (milk
alkali sendromu, antasidler), uzamış hiperkalsemi.
Bozulmuş bikarbonat atılımı: Glomerüler
58. FİBRİNOLİTİK SİSTEM TPA — doku plazminojen

aktivatörü, en güçlü plazminojen aktivatörüdür.
e—ACA (epsilon—amino kaproik asit) ise, patolojik
fibrinoliziste kullanılan bir inhibitördür.

En sık rastlanan konjenital trombosit bozukluğu von
Willebrand hastalığıdır.
filtrasyonda azalma, bikarbonat geri emiliminde
artış (hipokalemi, hiperkarbi)
Hemofili A: Konjenital faktör eksikliklerinin en

sık görülenidir.
BULGULAR: Artmış SSS duyarlılığı, tetani. Bunun

nedeni alkaloza bağlı olarak iyonize kalsiyum
düzeyinin azalmasıdır. Ayrıca doku oksijen aktarımı
Replasman miktarı girişime göre değişmekle birlikte

majör cerrahi için faktör düzeyinin preoperatif %
80—100 civarına çıkartılması gereklidir.
da bozulur.
Hafif hemofili hastalarında vazopressinin sentetik
analoğu olan DDAVP (dezmopressin) tedavide
56.RESPİRATUAR ALKALOZ
En az rastlanan asit-baz dengesi bozukluğudur.
Alveolar ventilasyonun artması ve sonuçta

karbondioksit seviyelerinin düşmesi ile
karakterizedir.
Salisiiat kullanan hastalarda geri dönüşümsüz
siklooksigenaz inhibisyonu olduğu için acil cerrahi
girişim durumunda trombosit süspansiyonu vermek
gerekir; elektif cerrahi için salisilat alımı kesilerek
ameliyat bir hafta ertelenir.
57. KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİ VE

KAYNAKLARI
KAYNAK
Koagülasyon Faktörleri
TDP,
kriyopresipitat,
tromb.
Faktör I
Fibrinojen
Faktör II
..
Faktor III
Protrombin
(doku
Tromboplastin
faktörü)
Faktör IV
Kalsiyum
..
Faktor V
Proakselerin (labil
faktör)
TDP, çok az tromb.
Faktör VI
F5 ile aynı
TDP
Faktör VII
Prokonvertin
TDP, trombositler
kullanılabilir.
Faktör XIII eksikliği (parahemofîli): ilk bulgu

doğum sonrasında umbilikustan kanama olabilir.
Cerrahi hastalarda kanamaya yol açan en sık

hemostaz bozukluğu trombositopenidir.
Normal hemostaz için 50000/mmı trombosit
yeterlidir. 10000/mmı altında ise spontan
kanama riski çok yüksektir. Cerrahi girişimler
öncesinde amaç 50000/mm: üzerinde trombosit
bulunmasıdır.
Primer fibrinolizde genelde trombositopeni eşlik
etmez. Euglobulin lizis zamanı patolojik fibrinoliz
tanısında güvenilir bir testtir, 20 dakikanın
altında olması anlamlıdır.
Fibrinolizisi durdurmak için EACA (epsilon amino

kaproik asit) kullanılır.
Kumadin kullanan hastalarda takip protrombin
zamanı (PT) ve INR ile yapılır.
TDP
TDP,
_kriyopresipitat,
kons.
Faktör VIII Antihemofilik faktör
Kumadin olan hastalarda kanama açısından girişim

öncesi INR değerinin 1.5 oranını aşmamasına dikkat
edilmelidir.
Heparin antidotu protamin sülfat, kumadin
antidotu ise |< vitaminidir.
Karaciğer hastalığı, tıkanma sarılığı, böbrek

yetmezliği, yaygın malign hastalık varlığında
ameliyat öncesinde trombosit sayısı, PT ve PTT
bakılmalıdır.
Faktör IX
Christmas faktör
(plazma trombopl.
Komponenti)
.
1.312Lîgrğıbosıtler,
Warfarin kullanıcısı.“
Elektif ameliyat: Warfarini kes
Faktör X
Stuart—Prower Faktör
TDP, trombositler
—
Erken ameliyat: K vitamini

Acil ameliyat: K vitamini: TDP
Faktor XI
tromboplastin öncüsü)
PTA (Plazma
TDP, çok az tromb.
Faktör XII
Hageman faktör
TDP, trombositler
Heparin kullanıcısı:
..
Laki-Lorand (fibrin
..
Faktor XIII stabilizan faktör)
vWF
Trombositler
..
Von Wıllebrand Faktor
TDP,
kriyopresipitat
— Elektif ve erken ameliyat: Heparini kes

- Acil ameliyat: antagonize et (lmg protamin
sülfat 100 U heparini nötralize eder)
Antikoagülan Tedavi Nötralizasyonuna Gerek

Olmayan Durumlar
Heparinize bir hastada pıhtılaşma zamanı 25
dakikanın altında
'l'l'l
"
'
' ' " "G'EN'EIİCE'R'RİXFI'İ'ÜE'
- Kumadin alan hastada protrombin zamanı normalin

%ZO'sinden uzun değil
59. Depolanan Kandaki Değişiklikler
varlığında bulgular venöz basınç artışı, siyanoz,

hipotansiyon, taşikardi ve bayılmadır. Tedavi için
hasta sol yanına yatırılır, baş aşağıda ve bacaklar
yukarıda tutulur. Arteryel embolide ise tablo
daha ciddidir, retinal arterlerde hava kabarcıkları
görülebilir.
— 02 taşıma kapasitesi azalır

— Ozmotik frajilite artar
- Trombositler 24 saatten sonra kaybolur

— Hemoliz olur
- Viral Hepatitler: Transfüzyon sonrası en sık

ölümcül komplikasyondur. En sık geçiş oranı batılı
ülkelerde hepatit C'dedir.
— Potasyum, Fosfat ve Amonyak miktarı yükselir

- Laktik asit birikir
—
61.
62.
— Syphilis: Özellikle trombosit süspansiyonları ile

geçer.
Faktör II, VII, IX, (XI) stabil olarak bulunur
TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI
- Normal sağlıklı insanda ameliyat öncesi hemoglobin

değeri 7'nin altında ise transfüzyon yapılır, kalp
ya da akciğer patolojisi olan hastada transfüzyon
hemoglobin değeri 10'un altında i$e yapılır. Major
cerrahilerde trombosit sınırı ise 50.000'dir.
Volüm replasmanı: Cerrahi hastalarda kan ve kan ürünü
transfüzyonunun en sık endikasyonu kan volümünün
yerine konmasıdır.
MASİF TRANSFÜZYON Masif transfüzyon tek
seferde 2500 ml den fazla transfüzyon yapıldığında

veya 24 saatte 5000 ml üzerinde transfüzyon için
kullanılan terimdir.
' Masif Transfüzyon Komplikasyonları:
- Trombositopeni: dilüsyonel veya fonksiyonel
bozukluk
- Faktörlerde düşme: Özellikle FV ve FVIII.

- Metabolik Asidoz veya Alkaloz
f
_Sitrqt
toksisitesi
ve
hipokalşemi: Hızlı
masif transfüzyon, ciddi hipotansiyon varlığı
ve karaciğer yetmezliği (siroz ve küçük

çocuklarda) varlığında daha kolay gelişir.
— Hb—oksijen disosiasyon eğrisinde sola kayma

- Hiperkalemi: Banka kanından gelen K, hasta
ciddi oligürik olmadığı sürece önemli bir
problem yaratmaz.
— Dolaşım yüklenmesi ve hipervolemi
— Gram (-) ler: Daha çok saklama sürecinde

kontaminasyona bağlı olarak kanda ürerler.
64. Aktive protein C rezistansı (APC-R).
— Otozomal dominant geçişli. Vakaların %90'dan
fazlasında faktör V mutasyonu vardır (faktör V
Leiden mutasyonu DVT'a en sık yol açan kalıtsal
bozukluk)
— Hiperkoagulasyon için zayıf risk faktörü; genellikle
başka risk faktörleri ile beraber olduğunda DVT'a
yol açar
şoı<
65. Hipovolemik şok, dolaşımdaki kan hacminin kaybına

bağlıdır ve cerrahide en sık karşılaşılan şok tablosu,
hipovolemik şoka sebep olan hemorajik şoktur.
- Klinik olarak şok tablosunun ortaya çıkması için
kan hacmindeki azalmanın en az % 25 olması
gerekir.
Hipovolemikşokta, doku perfüzyonunun bozulmasının
temel nedeni kan hacminin azalması nedeni ile kalp
dolma basıncının (preload) ve dolayısıyla da atım

hacminin düşmesi ve sonuçta bu yolla kalp debisinin
azalmasıdır.
- Hücresel perfüzyonun azalması ile birlikte anaerobik

metabolizma ve laktik asit birikimi artar. Gelişen
metabolik asidoz hemoglobin-oksijen disosiasyon
eğrisini sağa kaydırır.
- Hipoksi varlığı santral merkezleri uyararak

hiperventilasyon ve respiratuar alkalozu tetikler,
ayrıca eritrositlerde 2,3-DPG sentezini uyarır.
- DİK
Eritrositlerde 2,3—DPG konsantrasyonunun artması
pH
hemoglobin—oksijen disosiasyon eğrisini daha

belirgin olarak sağa kaydırır.
- Hemolitik transfüzyon reaksiyonu ve infeksiyon

geçiş riski de her ünite transfüzyonla artar.
feedback etkisi volüm dengesi sağlandıktan sonra
- Hipotermi:
Kanın
ısıtılarak
verilmesi
düşmesini de azaltıcı etkiye sahiptir.
63. TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI

- Hemolitik reaksiyonlar: Sıklıkla grup uyuşmazlığı
' sonucu ortaya çıkar. Taşikardi, hipotansiyon, sarılık,

hemostaz bozuklukları ve ATN ortaya çıkar. En sık
tespit edilen objektif bulgular hemoglobinüri ve

oligüridir.
'I'IZ
gruptur. bütün transfüzyonların % 1 kadarında

görülür.
komplikasyonlarından birisidir. Ciddi hava embolisi
— Hemoglobinin 02'e affinitesi artar
60.
- Allerjik reaksiyonlar ve ateş: En sık görülen
- Emboliler: Venöz hava embolisi transfüzyon
- ATP ve 2,3 difosfogliserat (2,3DPG) azalır
- pH azalır
0 .
Hipovolemik şokta, kortizolün ACTH üzerindeki
devreye girer.
Şokta, splanknik vazokonstrüksiyona bağlı

gelişen intestinal mukozal iskemi zemininde canlı
bakteriler ve hücre duvarı toksinleri barsaklardan
sistemik dolaşıma ve bölgesel lenfatiklere
geçebilir, translokasyon. Şokta glutaminin yeterli
şekilde sağlanması bakteriyel translokasyonu
azaltabilmektedir.
GENEL CERRAHİDE ÖNEMLİ. BİLGİLER
- Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri: SSS vasküler
yatağının kontrolü otonom sinir sisteminden
bağımsızdır. Buna bağlı olarak beyine kan akımının
azalması ve solunum merkezinde pCOZ'nin artmasına

bağlı olarak hiperventilasyon meydana gelir.
' GİS Değişiklikleri:
- Mide kan akımının azalmasına bağlı olarak
HCl sekresyonu azalır. Ancak mukozal iskemi
nedeni ile gastrik mukozal lezyonların oluşumu

yükselir.
- Hemodinamik monitörizasyon: Santral venöz

basınç (CVP), sağ ventrikül diastol sonu dolma
basıncını gösterir. Sağ atriumdan direk olarak
ölçülür. Normal değeri 2—12 cmHZO dur.
Swan—Ganz kateterizasyon ile pulmoner
arter kama basıncı (PAWP) direk olarak

ölçülür. Pulmoner arter kama basıncının,
sol ventrikül diastol sonu dolma basıncını

gösterdiği kabul edilir (normal 5—17 mmHg)
ama direk ölçüm değildir.
Şok ve travma nedeniyle getirilen
hastalarda öncelikle resüsitasyonun ABC
kuralları uygulanmalıdır.
66.
Hemoglobin-oksijen disosiasyon eğrisini sağa

'
kaydıran faktörler:
pH düşmesi
Vücut ısısı artışı
pCOZartışı
2,3—DPG artışı
Kortizol
Tiroid hormonları
Genç eritrositler
Pirüvat kinaz eksikliği

YükSek irtifa
67.
Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisini sola kaydıran

(P50 değerini azaltan) faktörler:
pH’nın artması
2,3—DPG'nin azalması
Vücut ısısının azalması
Pcoz'nin azalması
Karboksihemoglobin
Methemoglobin
Hekzokinaz eksikliği
' Yaşlı eritrositler
68.
Masif kan transfiüzyonu

Vazoaktif İlaçlar: Hipovolemik şokta erken dönemde
kan basıncı yükseltmek amacı ile vazokonstriktör
ilaçların kullanımı kontrendikedir.
69.
70. Septik Şok: Sepsisteki hastada yeterli sıvı
resüstasyonuna rağmen hipotansiyonun ve perfüzyon

bazokluklarının devam etmesidir. Vasküler tonusun
artırılamaması temel problemdir. Bu nedenle
vazodilatatuar şok olarak da tanımlanır.
Septik Şok: Başlangıçta hipotermik olan hastaların
prognozu daha kötüdür

Trombositopeni Gr (—) sepsisin; özellikle
de çocuklarda ve yanıklı hastalarda, erken
göstergelerinden...
ARDS'nin en sık nedeni septik şok

71.Çoklu Organ Yetmezliği Etyolojisi:
İnfeksiyon: Peritonit ve intraabdominal infeksiyon,
pnömoni, endokardit, menenjit
İnflamasyon: Pankreatit
Doku hasarı: Çoklu travma, yanık
İskemi: Şok, mezenter vasküler oklüzyon
İmmün reaksiyonlar: Otoimmün hastalık, transplant

rejeksiyonu
- İyatrojenik faktörler: Kan transfüzyonu, TPN

İntoksikasyonlar: Salisilat, arsenik
İdiopatik: Feokromositoma, TTP
- Kesin kural olmamakla beraber çoklu organ
yetmezliği en sık pulmoner sistemden başlar.
— Gr (-) sepsisin en sık kökeni genitoüriner
sistem enfeksiyonlarıdır, takiben solunum
yolları
enfeksiyonları
enfeksiyonlar gelir.
ve
intraabdominal
- Gr (—) sepsiste aerobik en sıkı etken E. coli,

anaerobik olarak ise en sık etken bakteroides
suşlarıdır.
— Septik şokta pembe ve kuru ekstremitelerin

eşlik
ettiği
paradoksik
ılık
şok
tablosu
gelişir. Kardiyak debi artmış olmasına rağmen

hipotansiyon vardır, arteriovenöz oksijen
içeriği,,farkı daralmıştır.
— Erken dönemde tipik olarak hafif hipoksi,
hiperventilasyon ve respiratuar alkaloz

eşlik eder. Bunlara, sensoryumda bozulma ve
nörolojik bozuklıuklar da şok tablosu ortaya
çıkmadan önce eşlik edebilir.
— Erken dönemde kalp debisi yüksek, vasküler direnç düşüktür. Hiperdinamik yanıt
vardır. Kardiyak debideki artışın nedeni normale yakın
preload varlığında nabız hızının artmasıdır.
Aslında septik şokun hiperdinamik fazında da
enflamatuar mediatörlere bağlı olarak myokard depresyonu vardır ve ejeksiyon fraksi

—
yonu azalmıştır.
— İmmünolojik yaklaşımlar: Aktive protein

C (drotrecogin alfa) kullanımı ise şiddetli
sepsiste sağkalımı artırmıştır.
Sepsis: Enfeksiyona karşı verilen sistemik cevaptır.

SIRS'daki kriterler Sepsis için de geçerlidir.
Kanıtlanmış ya da olası enfeksiyon kaynağı vardır.
'l'l3
A MM“""AMWİMM“GENEIİCE'RIİA— _ İD'E
NEMLİ—BİİĞİL—EİM” "'"” _ __
v.
72.KARDİYOJENİK şoı<
Miyokard enfarktüsü: En sık nedendir.
- Hemodinamik değişiklikler: İntravasküler hacim
sıklıkla normaldir. CVP ve PAWP artmıştır. Kardiyak
debi düşüktür. Periferik vasküler direnç artmıştır
ve afterload'da artışa neden olur.
Buono—Tenik şoıc
Spinal kord travması: En sık nedendir.
Damar tonusu ani şekilde düştüğü için periferik

göllenme vardır ve hastanın cildi kuru ve sıcaktır,
77.
Cerrahi infeksiyonların gelişmesinde etkili faktörler

mikrobiyel patojenisite, konakçı defans mekanizmaları,
lokal çevresel faktörler ve cerrahi tekniktir.
78.
Bir infeksiyonun ortaya çıkabilmesi için gram doku

başına 105 bakteri inokülasyonu olması gereklidir.
79.
En sık rastlanılan selülit tipi erizipeldir. Erizipelde

etken A grubu [5 hemolitik streptokoklardır. (Strep.
80.
Bütün nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında

temel tedavi yaklaşımı, erken tanıyı takiben uygun
antibiyotik ve gerekirse tekrarlanması gereken agresif
cerrahi debridmandır.
81.
Fournier gangreni : Nekrotizan fasiitisin erkek

genital bölgesinde görülen tipidir.
82.
Deri infeksiyonu olan bir hastada medikal tedaviye

cevapsızlık, toksik tablo, konfüzyon varlığı uyarıcı
olmalıdır. İnfekte bölgede bül, krepitasyon, ciddi doku
ödemi veya deri nekrozu varsa nekrotizan infeksiyonu
düşündürmelidir ve cerrahi girişim planlanmalıdır.
pyogenes)
flushing görülebilir. Hasta sıklıkla normovolemik ve

hipotansif olmasına rağmen taşikardi gelişmez, nabız
hızı düşüktür. Kardiyak debi de düşmüştür.
CERRAHİ ENFEKSİYONLAR
74. CERRAHİ VARALAR
Elektif, acil değil, travmatik değil, primer
Temiz
Temiz—
kontamine
Kontamine
kapatılmış, steril teknikte defekt yok:

solunum, Gİ kanal, safra ve genitoüriner
yollara giriş yok (fıtık, meme, troid, bilateral
trunkal vagotomi)
Acil vaka; solunum, Gİ kanal biliyer ve
83. TETANOZ PROFİLAKSİSİ

.
. ..
Temız mınor
yaralar
Kontamine, delici,
. .
. .
ezıcı, ateşlı sılah

vs.
genitoüriner yollara elektif giriş var,

kirlenme minimum (ör; appendektomi):
teknikte minör bozulma var
İmmünizasyon
Td
TIG
Td
TIG
Bilinmiyor veya <3
Evet
Hayır
Pürülan olmayan inflamasyon; Gİ kanaldan
Evet
Evet
2 3 kez
Hayır*
Hayır
Hayır**
Hayır
gros kontaminasyon; enfekte safra veya

idrar varlığında safra veya genitoüriner
yollara giriş: teknikte majör bozulma; 4
saatten daha az zaman geçmiş penetran
travmalar; greftlenecek veya kapatılacak
kronik açık yaralar
.Eürülqn inflamasyon ..(ör;,_,abse):. solunum,Gİ kanal, safra ve genitoüriner

yolların
preoperatif perforasyonu; 4 saatten fazla
zaman geçmiş penetran travma (perfore
apandisit)
75. Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonu (NYDE) riski

yüksek olan hastalar:
* Son dozun üzerinden 10 yıldan fazla geçmiş ise

** Son doz üzerinden 5 yıldan fazla geçmiş ise
84.
85.
! Bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar
/ Aterosklerotik damar hastalığı olanlar

76. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu düşündüren ve
cerrahiyi zorunlu kılan bulgular
v’ Sellülit ile birlikte ekimoz
! Bül
/ Dermal gangren
! Yoğun ödem
! Krepitasyon
Cerrahi servislerde en sık görülen hastane enfeksiyonu

yara infeksiyonlarıdır.
86.
Yara infeksiyonunun en önemli belirleyicisi kontamine

eden mikroorganizmanın cinsi ve miktarıdır.
87.
Profilaksi: Kontaminasyon sürecinde kolonizasyon

olmadan önce bakterinin elimine edilmesi veya
kolonizasyon meydana gelmişse infeksiyon gelişmeden
önce antibiyotiklerin kullanılmasıdır.
( Yaşlılar
’ Diyabetikler
En sık görülen hastane enfeksiyonu Üriner sistem
-infeksîxonuduri'z,» 4.0)- ,
88.
Profilakside amaç öncelikle temiz kontamine

ameliyatlarda
89.
Enfektif Endokardit Profilaksisisi endikasyonu olan

hastalar:
— Protez kapakçıklar, akut romatizmal ateş hikayesi ve
romatizmal kapak hastalığı, mitral valv prolapsusu,
konjenital kalp hastalıkları, ASD (ostium primum),

VSD, ilaç bağımlıları, vasküler greft varlığı.
- Komplikasyonsuz ASD ve mitral regürjitasyona

yol açmayan mitral valv prolapsusu varlığında
profilaksiye gerek yoktur.
Stafilokoklar: Cerrahide yara infeksiyonlarının en

sık etkenidir.
Staph aureus osteomyelitin en sık etkenidir.
Staph epidermidis koagülaz (-)'dir. Günümüzde
santral kateter infeksiyonlarında en sık izole edilen
etkendir.
Pnömokoklar, toplumsal (hastane dışında) kazanılmış

pnömonilerde en sık etkendir. Özellikle çocuklarda
görülen postsplenektomi szpsisinin etkeni en sık
pnömokoklardır.
Pseudomonas aeruginosa zorunlu aerobiktir. Ektima

gangrenozum, psödomonas bakteremisine bağlı
nekrotizan vaskülitin deri bulgusudur.
Bakterioides frajilis intraabdominal abselerin en
sık etkenidir.
Hayvan ısırıkları: Köpek ısırıklarında en sık görülen

bakteriler pastorella multosida dır. Kedilerde de
benzeri flora hakimdir. Tüm ısırıklarda tedavide
geniş spektrumlu antibiyotikler (amoksisilin +
klavulonik asid) verilmelidir.
92. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR
' Cerrahi hastalarda perioperatif ve postoperatif

en sık görülen aritmi atrial fibrilasyondur.
' Akut Solunum Yetmezliği Sendromu tanısı için
gerekli kriterler:
- ARDS gelişimine yol açabilecek akut bir etken

ya da hastalığın varlığı
-— Pulmoner arter oklüzyon basıncının (PAWP)
18 MM Hg'den düşük olması. (18 MM Hg’den
yüksek olması kardiyak patolojiyi düşündürür.)
- Sağ kalp yetmezliğine ait (sol kalp yetmezliğine

ikincil de olabilir) hiçbir kanıt olmaması.
- Akciğer
Akut akciğer hasrında da benzer kriterler
geçerlidir, ancak PAOZ / FI 02 oranı 200—

300 arasındadır.
Pulmoner emboli tanısını koymanın en
güvenilir yöntemi pulmoner arteriografidir.
Eikenella corrodens'tir.
FAZ
İYİLEŞMEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Lokal Faktörler
Sistemik Faktörler
Mekanik hasar
(Cerrahi teknik)
Yaş
Enfeksiyon
"d
Beslenme, Malnütrisyon
O em
İskemik/nekrotik doku
Travma
Metabolik hastalıklar: DM
Topikal ajanlar (Pansuman

tekniği vb)
İmmünsupresyon
İyonize radyasyon
Bağ dokusu hastalık ve

bozuklukları
Düşük oksijen basıncı
Sigara içmek
Yabancı cisimler
(Sütür materyali)
Adriamisin, Kortikosteroid
91.
Atelektazi: Ameliyat sonrası ilk 2448 saatte ortaya çıkan ateşin en sık
nedenidir.
(FİBROPLAZİ)
90. CERRAHİ YARALARDA
diffüz
(Normal insanda 300'ün üstündedir.)
ısırıklarında spesifik olarak tespit edilen bakteri
Fibroblastların yaraya göç etmesi için en güçlü

kemotaktik faktör PDGF dir.
bilateral
- PAOZ/ FİİIO2 oranının 200'den küçük olması.
İnsan ısırıkları: İnfeksiyon riski yüksektir. İnsan
PROLİFERATİF
grafisinde
infiltrasyonlorın olması.
— Predispozan faktörler
! Uzun süreli immobilizasyon
! Genel anestezi altında
girişimler
/ Sigara kullanımı
uzun
süren
/ Kronik obstrüktif akc hastalığı
/ Obesite
ı/ KanSer üst
splenektomi
abdomen cerrahisi, özellikle
! İleri yaş ve beslenme problemleri

- Ameliyat sonrası ilk 24 satte yara enfeksiyonu
varsa: Klostridyal infeksiyonlar, A grubu

streptokok ınfeksıyonları duşunulmelıdır.
- Stafilokokkal yara infeksiyonları sıklıkla

postoperatif 3. günden sonra ortaya çıkar.
Antibiyotik profilaksisi uygulandıysa yara
infeksiyonu 7. günden sonra da ortaya çıkabilir.
- Eviserasyon olmadan yara ayrılması yaradan somon

rengi drenajın “klasik" görünümü ile yakalanabilir ki
bu dördüncü veya beşinci postoperatif gün civarında '
vakaların yaklaşık %85 kadarında oluşur.
93.YANIK
- Yanıklarda Hospitalizasyon Endikasyonları: (Tvya/
Toplam Vücut Yüzey Alanı)
Askorbik asid (vitamin C) insanlarda yara iyileşmesi için
küçük, 50 yaşından büyüklerde

— .,10 yaşından
,
bozukluğun en sık sebebidir. Yara iyileşmesi için A, C
- Diğer yaş gruplarında %20'den fazla 20, 30
vazgeçilmez bir vitamindir. Eksikliği yara iyileşmesinde

vitaminine ve Fe, Zn minerallerine ihtiyaç vardır.
MO da" fazla 20' 30
yanık
— Yüz, el, ayak, perine, genital organlar ve büyük

eklemlerde 20, 30
115
"”"”WWW—"“““““GENElî—CERRAHİ'DE“ÖN'EM[İ"B—İ' _G
- Her yaş grubunda %ö’den geniş 30 yanık

— ElekTrik yanıkları
Eğer organ veya doku normal anaTomik

lokalizasyonuna yerleşTirilirse orToTopik, farklı
- Kimyasal yanıklar
TransplanTasyon denir.
bir lokalizasyona yerleşTirilirse heTeroTopik
— İnhalasyon yaralanmarı
HiperakuT rejeksiyon... Tedavisi yok. Önlenir
AkuT rejeksiyon...Tedavi edilebilir
- Başka medikal problemler
— Eşlik eden Travma

Yanık Komplikasyonları:
- Büyük yanıklar varlığında ilk 72 saaT içinde
Curling sTress ülseri gelişir.
— Parkland formülü:ToTal sıvı: 4 ml krisTalloid
soln. x kg x % yanık İlk 8 saTTe yarısı, son
16 saaTTe de diğer yarısı verilir. Burada

kullanılacak sıvı öncelikle Ringer lakTaT
olmalıdır.
- Eskar,
Tamamen
yanarak
elasTikiyeTini
kaybeden deriye verilen isimdir. EskaraTomi
i$e, büTün özelliklerini kaybeTmiş olan ölü
derinin longitudinal olarak kesilmesidir.
— Yanık hasTalarındaki en sık morbidiTe ve
morTaliTe nedeni enfeksiyonlardır.
- En sık ölümcül enfeksiyon odağı solunum

sisTemidir. Pnömoninin en sık görülen şekli
bronkopnömonidir.
— Yanık Tedavisinde kullanılan ve eskara en iyi
peneTre olan Topikal ajan mafenid aseTaTTır.

- Mafenid aseTaT karbonik anhidraz inhibisyonu
yaparak meTabolik asidoza neden olur.
- Yanık skarı zemininde gelişen skuamöz hücreli
kansere Marjolin ülseri adı verilir.
— Derinlik uzun dönem de yanıklı hasTanın Tîziksel

ve fonksiyonel sonucunun Temel belirleyicisidir
- İkinci derece yanıklar yüzeyel ve derin dermal
Renal TransplanTasyon konTrendikasyonları:

Kesin:
— Kanser varlığı
— Enfeksiyon: HİV, Tbc, akTif fungal veya

bakTeriyel
- Siroz: Kronik akTif hepaTiT, akTif ilaç bağımlılığı

hiperoksalüri. (BüTün böbrek hasTalıkların
içinde yalnızca "Oksalosis"Te TransplanTasyon
konTrendikedir.)
PeriTon dializi: Tenchoeff kaTeTeri kullanılır.
PeriToneal dializin en önemli komplikasyonu

periToniTTir. Viral hepaTiT riski yokTur.
Hemodializ: en ciddi komplikasyon viral hepatit
gelişmesidir.
Kadavra
böbrek
konTrendikasyonları :
TransplanTasyonu
- Yaş >70
— Böbrek hasTalığı varlığı

- Malignansi
— Uzun süreli hiperTansiyon
— Sepsis
- İV ilaç bağımlılığı
- HİV (+)
- HbSAg (+)
- Uzun sıcak iskemi
olarak ayrılır. Eğer yanık reTiküler dermise

ulaşmışsa derin dermal yanıkTır.
Böbrek TransplanT hasTalarında ilk 1 yıl içinde en
sık morTaliTe nedeni enfeksiyonlardır.
— Sıvı resüsiTasyonu için en sık kullanılan formül:

4 x VücuT ağırlığı x Yanık yüzdesi
sık ölüm nedenleri kardiyovasküler hasTalıklar,
- ResüsiTasyonr yeTerliliği Takibinde en yararlı

parameTre ilk günlerde saaTIik idrar çıkışı;48
saaTTen sonra en güvenilir parameTre serum
sodyum düzeyi.
— Yanık yara enfeksiyonlarında karşılaşılan
paTojenler ilk 24 saaT Gr (+) koklar, Sonra 3—7
günde Gr (-) bakTeriler.
- Yanık yara enfeksiyonunub kesin Tanısı biyopsi

ile konulur.
94.TRANSPLANTASYON
- TransplanTasyon eğer aynı kişinin kendi organının
bir başka yerine alınması şeklinde olursa, oToTransp
lonTasyon,(oTografT) aynı yumurTa ikizleri arasında

yapılırsa ioransplanTasyon (izografT), aynı Türün
elemanları arasında yapılırsa alloTransplonTasyon
(allografT) ve değişik Türler arasında yapılırsa
da ksenoTransplanTasyon (ksenografT) (eski
heTeroTransplanTasyon) olarak isimlendirilir.
116
Kronik rejeksiyon...Tedavisi yok. Önlenemez

Böbrek TransplanTasyonu en sık yapılan solid organ
allografT naklidir.
Böbrek Transplantasyonu sonrası uzun vadede en
enfeksiyonlar ve malignansilerdir.
TransplanTasyona sekonder malignansiler içinde

ilk sırayı deri kanserleri alır.
Karaciğer TransplanTasyonunun erişkinlerde en

sık endikasyonu viral hepaTiTler ve posTnekroTik
sirozlardır.
Karaciğer TransplanTosyonunun çocuklarda en sık

endikasyonu bilier aTreziIer-dir.
Karaciğer TransplanTasyon KonTrendikasyonları
- Ciddi, dekompanse kardiyopulmoner hasTalık
— Dissemine kanser varlığı
- Çoklu organ yeTmezliği
— Karaciğer dışında enfeksiyon, sepsis
— Tıbbi Tedaviye uyumsuzluk: akTif alkol ve

uyuşTurucu kullanımı
— Ciddi nörolojik bozukluk
KARIN
95.
Akut karın düşünülen hastalarda ağrının aniden

ortaya çıkması, perforasyon ve dolaşım bozukluğunu
akla getirmelidir. Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrılar ise,
daha çok enflamatuar olaylara bağlıdır.
96.
Akut karın düşünülen hastalarda ilk yapılması gerekli

görüntüleme yöntemi ayakta ve sırtüstü yatarak olmak
üzere iki yönlü karın grafisidir. Akut karın şüphesi olan

bütün hastalarda baryumlu grafiler
97.
Omfalomezenterik kanal artıkları (vitellin kanal) olarak

en sık meckel divertikülü görülür.
MEZENTER
PERİTONİT VE İNTRAABDOMİNAL
ENFEKSIYONLAR
99. Spontan peritonit (primer)
Primer peritonit kontaminasyon kaynağı gösterilemeden
peritoneal kavitenin inflamasyonudur. Asiti olan sirotik hastalarda
ve SLE |İ hastalarda insidans yüksektir, monobakteriyeldir ve en
sık etken E. colidir. Ozellikle nefrotik sendromlu çocuklarda sık
görülür ve en sık etken pnömokoklardır. En faydalı tanısal test

parasentezdir. Nötrofil sayısının 250/mm3 ün üzerinde olması
tanısaldır. Tedavide antibiyotikler kullanılır.
— intraabdominal apselerin en etkin tanı yöntemi
Abdominal CT dir.
— Sol subfrenik apseler: Üst karın apselerinin en sık

görülenidir.
- Küçük omentum (Lesser sac) apseleri: Prognozu

en kötü olan apselerdir.
98.Mezenterik Vasküler Olaylar
- %50 primer arteriyel hastalık

- %15—20 primer venöz trombozis
100.5EKONDER PERİTONİT
— %30-35 non—okluzif iskemi
— Akut mezenterik iskemi

- Emboli (%50) (SMA'nın orta—distalinde)
- Tromboz (MA'lerin proksimalinde) bağlı gelişir.
— Fizik muayene bulguları ile uyumsuz, şiddetli karın
ağrısı akut mezenterik iskemiyi düşündürür. Akut
mezenterik İskeminin kesin tanı yöntemi anjiografi,
ilk tanı yöntemi tomografidir.
- Yemek sonrası karın ağrısı ve kilo kaybı, en sık
aterosklerozu bağlı gelişen, kronik mezenterik
iskemiyi (intestinal anjina) akla getirmelidir.
Sekonder peritonit cerrahide en sık karşılaşılan peritonit

tipidir, genelde travma, perfore apandisit veya diğer içi boş
organların perforasyon veya nekrozuna sekonderdir. Ameliyat
sonrası en sık kolon ameliyatlarından sonra görülür. Tedavi neden
olan organın tedavisine yönelik kaynak kontrolünü içerir.
101. Retroperitoneal tümörler sarkomdur. En sık liposarkom

görülür. Tek tedavi şansları cerrahidir. Tümör olsun,
abse veya kanama olsun retroperitoneal bölgeyi en
iyi değerlendiren görüntüleme yöntemi bilgisayarlı
tomografîdir.
102.5İs FİSTÜLLERİ
- GİS fistüllerinin en sık nedeni
— Mezenterik iskeminin kesin tanı yöntemi kolon

iskemisi hariç anjiografidir.
— Mezenterik venöz tıkanmanın hemen daima nedeni
akut tromboz'dur.
- Jejunum ve ileum en sık tutulan bölgelerdir. Kolonik
ve duodenal tutulum nadirdir.
— Mezenterik venöz trombüsü göstermede en
yararlı yöntem kontrastlı bilgisayarlı tomografidir.
Arteriografi tanı için gerekli değildir.
— Tüm mezenterik iskemilerde nekroz geliştikten
sonra gelişen bulgular:
J Karın ağrısı şiddetlenir, lokalize hale gelir ve
akut karın bulguları gelişir
! Ateş
gelişir.
yükselir,
nabız
artar,
hipotansiyon
/ Lökositoz gelişir
! Amilaz, fosfat ve CPK artar

/ Yeterli sıvıya rağmen baz açığı ile giden
metabolik asidoz ortaya çıkar
- Kolon iskemisinin en sık görüldüğü kolon segmentleri:
sigmoid ve inen kolon, splenik fleksura, çıkan
kolon'dur.
— Tanı çift kontrast kolon grafileri ve kolonoskopide

yama tarzında mukozal ülserasyonun gösterilmesi
ile konulur.
- Kontrast arteriografinin kolonik iskeminin tanısında
değeri çok azdır.
geçirilmiş
operasyonlardır. Fistül gelişme riski en yüksek

olan operasyonlar kolon girişimleridir, safra yol ları
2. olarak takip eder. Fistül tanısı en iyi şekilde
kontrastlı grafiler ile konulur (fistülografi). Tanı
için iyotlu kontrast maddeler kullanılır. Tedavide

ilk tedavi kayıpların karşılanması amacıyla sıvı
elektrolit tedavisi olmalıdır.
- GİS fistüllerinde spontan iyileşmeyi olumsuz
etkileyen faktörler: Fistül traktının çok kısa (<2.5

cm) olması; fistül traktının epitelize olması; aktif
granülamatöz barsak hastalığının bulunması; abse,
yabancı cisim varlığı; distal barsak segmentinde
tıkanıklık olması: radyasyon enteritinin olması;
nütrisyonun (-) dengede olması; fistül traktusunda

tümör varlığı
103. KARIN TRAVMALARI

'
Künt karın travmalarında en sık yaralanan organlar

dalak ve karaciğerdir.
karın
Künt
endikasyonları
travmalarında
laparotomi
- Akut karın bulguları
— (+) periton lavajı
— (+) parasentez
—
Açıklanamayan şok
Künt karın travmalarında USG
— Birçok merkezde ilk inceleme!
'l'l7
MLLBIILĞİîl—Eî ' M
- Travmada USG karın içinde serbest sıvı arar
tiroid kanseri şeklindedir (% 85), nadiren skuamöz
hücreli karsinom, Hürthle veya anaplastik kanserler
— Periton boşluğunda kanı DPL ile neredeyse aynı
görülebilir. Ancak medüller tiroid kanseri ise bu
hassasiyetle gösterir
kistlerin içinde görülmez.
- USG'nin'DPL'na üstünlüğü non—invaziv olmasıdır
Nervus |arengeus inferior (N. Rekürrens, RLS) ve

nervus |arengeus süperior, Vagus’un dallarıdırlar.
Diyagnostik Peritoneal Lavajı Endikasyonları
Rekürren laringeal sinir larinksin bütün intrinsik

kaslarını innerve eder.
.
.. ._ .
- Bilinci Kapalı Hastalar (önce USG)
- Spinal kord Travması Olan Hastalar (önce
Krikotiroid kası ise süperior LS innerve eder.

RLS tek taraflı yaralanması aynı taraftaki vokal
kordun paralizisine yol açar. Vokal kord mediale
kayar, paramedyan veya “abdükte” pozisyona gelir.
Paramedyan pozisyonda ses normal ama güçsüzdür.
USG)
— Şüpheli Karın Bulguları Olan Hastalar (önce
USG)
— Açıklanamayan Hipotansiyon (önce USG)
Abdükte pozisyonda ses kısıklığı, kabalaşma
— Ardışık Karın Muayenesinin Yapılamaması
ve öksürmede yetersizlik gözlenir. Bilateral

yaralanmada ise her 2 vokal kord mediale geldiği
için havayolu obstrüksiyonu ve ses kaybı görülür,
acil traekostomi gerekir.
' Peritoneal Lavajın Önerilmediği Durumlar

- Ateşli Silah Yaralanmaları
-
Parasentezi Pozitif Olan Hastalar
Barsakların Dilate Olması
Süperior laringeal sinirler de vagustan ayrılarak

gelirler. Internal dal supraglottik larinksin
duyusunu taşır. Tiroid cerrahisine bağlı yaralanma
nadirdir. Yaralanırsa aspirasyonlara yol açabilir.
Geçirilmiş Karın Ameliyatı Olması
Gebelik
Eksternal dal ise krikotiroid kasa giderken süperior

tiroid damarlara yakın seyreder. Bu damarlar tiroid
dokusundan uzak bağlanırsa yaralanma ihtimali
artar. Bu sinire Amelita Gala-Curci veya “tiz
nota" siniri de denilir. Yaralanması durumunda
vokal kord gerilemeyeceği için tiz ve yüksek
sesler çıkartılamaz, uzamış konuşma durumunda
- Peritoneal lavaj intraabdominal travmalı

hastalarda en duyarlı tanı yöntemidir.
. Periton Iavajında (+)'lik kriterleri:
- Eritrosit sayısının 100.000/mm3 yüksek olması

- Amilaz 200 IU/dl yüksek olması
Alkalen fosfatazın 3 IU yüksek olması
-
ses yorgunluğu görülebilir.
Tiroid Hastalıklarında Fizik muayene: Tiroid

kitleleri ve guatrlar yutkunmakla hareket
ederler. Kanserler genelde tek taraflı kitle
şeklindedirler. Diffüz lezyonlar ise tiroidit veya
guatr düşündürür.
Safra, bakteri, barsak içeriği ve pıhtılaşmayan karı
saptanması
. Künt karın travmalı hastalarda ilk yapılması gerekli

görüntüleme yöntemi USG dir.
Serum Tiroglobulin düzeyi: Diferansiye tiroid

kanserleri nedeniyle yapılan bilateral total
tiroidektomilerden sonra, oluşan nüks ve uzak
metastazlarda yükselmesi nedeniyle hasta
takiplerinde ideal bir tümör belirleyicisidir.
. Delici karın travmaları ateşli silah, delici ve kesici
aletle—rh Olan varqignmqlqrd'r...

'
En sık yaralanan organ ince barsaklardır.
Ateşli silah yaralanmalarında abdomenden geçmiş
ise mutlak laparatomi endikasyonu vardır.
- Peritonun açildiği, yani batin içine giren kesici-
delici alet yaralanmalarında ise akut karın
bulguları varsa, karın içi organların evisserasyonu
varsa, mide, mesane ve rektumdan kan gelirse,

hipotansiyon, şok ve radyolojik incelemede periton
içi hava saptanırsa kesin laparotomi endikasyonu

vardır.
Travmaya bağlı hematobilia kliniğinde sarılık,
hematemez ve/veya melena eşlik edebilir.
' Tanıda ”5,6' BT_baş_a_rılıd_ır, ““if kanayanlarda

anJıyografı en guvenılır yontemdır.
107. TİROİD HASTALIKLARI
' Tirogllosal kanal kisti — sinüsü: En sık görülen

tiroid anomalisidir. Tiroglossal kanal açık kalınca
oluşur.
'
- Tiroglossal kanal kistlerinde yaklaşık % 1
kadarında kanSer eşlik etmektedir. Tiroid epiteli

de içerebildikleri için kanser sıklıkla papiller
"8
108.TİROTOKSİKOZ/HİPER'I'İROİDİZM
'
5595 tanım tirotoksikozclur, “Per“midi tiroid
dokusunda hormon sentez artışını ıf'ade eder.
109.Tirotoksikoza yol açan durumlar:
._ .
. . .
' Artmış hormon sentezı- Hıpertıroıdızm (Yuksek
RAIU)
-
'
*’ '
! Graves' hastalığı
! Plummer hastalığı (Toksik nodüler guatr)
, Toksik MNG
! İlaçlara bağlı:
Basedow)
Amiadarone,
! TSH salgılayan hipofiz adenomları
! Tiroid kanseri
! Struma ovari
'! Trofoblastik hastalıklar
iyot
(Jod—
Kanser riski T olan soliTer nodüllü hasTalar
— Önceden senTezlenmiş hormonun salınımı veya dış

kaynaklar (düşük RAIU):
! Baş boyun bölgesine düşük doz (<2000 cGy)

radyasyon öyküsü
/ TiroToksikozis fakTiTia (iyaTrojenik)
,, Aile öyküsü
! TiroidiTler: SubakuT TiroidiT, HashimaTo'nun
- Radyasyon sonrası
akut fazı
— HiperTiroidizm (+)
! Hamburger TiroToksikozu
“ HiperTiroidi hasTalarının yaş gruplarına göre
dağılımı
- Graves Genç hastalarda
— Toksik MNG 50 yaş üstü
— Toksik adenom 20-40 yaş
110.TiroToksikozlu hasTalarda sempTomaTik olarak en

hızlı eTki eden Tedavi D-blokörler ile Taşikardinin
azalTılmasıdır.
- AdenomaTöz Tiroid nodülleri (folliküler ve

HurThle hcr.) için minimum ameliyaT, IobekTomi
+ isTmekTomi
118.Toksik Nodüler GuaTr (Plummer HasTalığı): Küçük

nodüllerde RAI başarılı olabilse de genç hasTalar ve
büyük nodüllerde en uygun Tedavi yaklaşımı cerrahidir,

IobekTomi + isTmekTomi yapılır.
1 19.TiroidiT:
AkuT süpüraTif TiroidiT en nadir TiroidiT

- Hashimoto
111 .Graves hasTalığında ofTaImopaTi en sık olup %

50 civarında hasTada görülür, dermopafi % 1—2.
- HipoTiroidinin en sık sebebi HashimoTa

hasTalığıdır
— HasTaIarın Tamamında anTi—TPO anTikorIarı
var
— HurThle veya Askenazy hücreleri (Tanı
AkropaTi nadirdir, subperiosTeal kemik yapımı ve

meTakarpalIarda kalınlaşmaya bağlı gelişir. Onikolizis
daha sık gözlenir.
112. Göz bulguları karekTerisTik'l'ir: ÜsT göz kapağında

spazm ve reTraksiyon (Dalrymple bulgusu) ve lid lag
(von Graefe bulgusu), eksTernaI ofTaImopleji, propTozis
ve eksofTalmus,konjunkTivanın ödem ve konjesyonu
(kemozis). EksofTalmusun nedeni reTroorbiTaI boşlukTa
koydurucu)
- Endokrin organ yeTmeiği sendromunun parçası
olabilir
! İdiyopaTik Addison
/ DM
doku ödemi ve mukopolisakkariT birikimi mevcuTTur. Bu
durum TiroidekTomi ile düzelmez.
113. RAI için öncelikli hedef grup sıklıkla yaşlılardaki küçük
ve orTa boy guaTrlar. medikal veya cerrahi Tedavi
/ Ovaryen, TesTiküler yeTmeik
sonrası nüksedenler, an’riTiroid ilaçlar ve cerrahinin
HashimoToda
konTrendike olduğu durumlardır.
114.RAI için kesin konTrendikasyon hamileler ve emziren

annelerdir.
115.Graves hasTalığında cerrahi Tedavi endikasyonları:

— RAI konTendike
— Kanser veya şüpheli nodül var
- Genç hasTalar
— Hamile veya kısa sürede çocuk doğurmayı düşünen
hasTalar
'
— AnTiTiroid ilaçları kullanamayanlar veya komplikasyon
gelişTirenler
- Büyük, bası yapan Tiroid bezi varlığı
— RAI isTemeyenIer
Kısmi endikasyonlar
— Sigara içenler ve ofTalmopaTişi
hasTalardır.
arTmışTır.
-
Lenfoma
insidansı
60
Riedel (Struma) Tiroidi'l'
— AnaplosTik karsinoma benzer, biyopsi ile ayrılır

-
Cerrahi Tedavisi isTmekTomidir.
- SubakuT TiroidiT:
dequervain TiroidiTi, dev
hücreli veya granülamaTöz TiroidiT. Ağrılı

şeklinde eTyolojide viral köken düşünülmektedir,
viral ÜSYE’yi izleyebilir. Toksik, öTiroid, hipoTiroid
ve normale dönüş olarak 4 aşamadan geçTiği kabul

edilir. AkuT fazda ESR 100 mm/saaT üzerindedir.
Tanısal açıdan RAIU düşük olması anlamlıdır. Hafif
vakalara NSAİ, şiddeTli i$e steroidler verilir.
120.TİROİD MALİGNİTELERİ
olan
116.GuaTrlı hasTalarda cerrahi Tedavi endikasyonları:

- Bası sempTomları olanlar
ReTrosTernal guaTrlar
- Malignansi varlığı veya şüphesi olanlar
KozmeTik olarak problemli hasTalar
Papiller Tiroid Ca
Ca riski-L
T4 supresyonuna rağmen büyüyen guaTrlar.

117.Nodül:
MNG nodüllerinin çoğu kolloid nodül
Tek nodüllerin çoğu adenomaTöz nodül
Tiroid nodülleri Tanısında en güvenilir yönTem Tiroid
ince iğne aspirasyon biyopsisidir.
SoliTer veya DominanT Tiroid Nodülleri
Tiroidin en sık görülen Tumoru adenomlardır

(folliküler adenom)
Diferansiye Tiroid karsinomları
— Papiller
— Folliküler
— HurThIe hücreli karsinomlar
Cowden hasTalığı (PTEN muTasyonu) ve familya!
adenomaTozis polipozis koli (APC muTasyonu)
sendromunda Tiroid kanseri gelişme riski
arTmışTır.
Bunların orTak özelliği follikül çevresindeki

hücrelerden kaynaklanması ve Tiroglobulin
üreTmesi
'I'I9
“GENEL CERRAı-ıiü’öîıîM—ıjîi Gl
- Papiller kanser
! Genellikle tek soğuk nodül (ama tek sıcak

nodüllerin altından en çok folliküler kanser
çıkar)
! Radyasyon ile ilişkili

! Gençlerde (30-40 yaş) sık
/ Tek odaklı
( Lenf düğümlerine yayılır
( Hematojen yayılır
( Multisentrik
! Orphan
cisimleri
- Radyoaktif
Annie
hücreleri,
Psammoma
tedavisiyle
riski
artan
! Parotis kanseri
! En çok akciğere metastaz yapar
Hürthle hücreli karsinom:
—/ Prognozunu belirleyen en önemli faktör

uzak metastazdır
! En sık klasik tip
- Folliküler kanserden farklılıkları daha sık

multifokal ve bilateraldirler (% 30), RAI tutma
oranlarının % 5 civarında olması ve lokal lenf
nodlorına daha fazla metastaz yapmaları (%
25), sık uzak metastaz yapmaları ve sağkalımın
daha düşük olmasıdır (10 yılda % 80).
( En kötü varyant kolumnar hücreli
— Diferansiye
v’ Lenf
düğümü
değildir.
metastazı
prognostik
- Prognostik Kriterler: Prognoz açısından çeşitli

skorlama sistemleri geliştirilmiştir:
( AGES: Yaş, Histolojik grade, Tiroid dışı
invazyon veya metastazlar, Tümör boyutu
! MACIS: Metastazlar, Yaş, Rezeksiyonun

tam olması, Tiroid dışı invazyon, Tümör
boyutu.
! AMES: Yaş (Erkek < 40, kadın < 50),

Metastazlar, Tiroid dışı yayılım, Tümör
' boyutu.
! TNM: Yaygın kullanımı vardır. Papiller
ve folliküler kanserler için en önemli
belirleyici uzak metastazların varlığıdır.
- Papiller tiroid kanserinde total tiroidektominin
avantajları :
/ Total
tiroidektomiden
sonra
TSH'nın
' "'—' " isteneni—düzeye yükselmesi * RAI 131'in
metastatik hücreler tarafından daha iyi
tutulmasına yol açar.
! Takip sırasında tiroglobülin kullanılması

daha güvenli olur.
! Tümörün multisentrik olması
(total
tiroidektomi karşı lobdaki odakları ortadan
kaldırarak nüks riskini azaltır).
! Rekürrens
artırır.
riskini
azaltır
ve
sğkalımı
! % 1 civarındaki diferansiye olmayan veya
anaplastik kansere dönüşme riskini ortadan
kaldırır.
/ Reoperasyon gerekliliğini azaltır. "l'ıroid
için reoperasyonun komplikasyon oranı çok
yüksektir.
Folliküler kanser
' Folliküler tiroid kanseri daha çok endemik iyot

eksikliği olan bölgelerde görülür.
( 50 li yaşlar
120
iyot
/ Mesane kanseri
/ En iyi prognozlu tiroid kanseri
kanserler:
tiroid
kanserli
hastalar
T4
supresyon tedavisi ile izlenirler. Amaç TSH

seviyesini 0.1 veya altında tutmaktır.
- Rekürrerıs açısından tiroglobulin takibi yapılır.
-Medüller Tiroid Karsinomu:

— Günümüzde ailevi medüller tiroid kanseri için
provokatif testlerden çok 10. Kromozom
üzerindeki
RET
onkojeni
mutasyonları
bakılarak tanı konulmaktadır.
- Tanı ve takip
duyarlı
bir
açısından
belirleyici
kalsitonin daha
olmakla
beraber
prognozu göstermede CEA daha anlamlıdır.
! Kalsitonin için immünohistokimya boyası

( Çoğunlukla sporadik
( Standart tedavi
Total tiroidektomi +
Santral kompartman disseksiyonu : Boyun
disseksiyonu
* *? Tümör
>2
disseksiyonu
cm * Proflaktik
boyun
! Familya! non—MEN MTK en iyi

—/ MEN IIB en kötü prognoz
— Folliküler ve anaplastik kanserler iyot eksikliği
olan endemik guatr bölgelerinde gelişir.
- Tiroide en sık metastaz yapan kanserler

! Renal hücreli kanser
! Akciğer kanseri
! Meme kanseri
/ Malin melanom
Tiroid lenfomalarının çoğu Haşimato tiroiditi
zemininde gelişir. Tamamına yakını non—Hodgkin
B hücre tipindedir. Sadece kemoterapi (CHOP)

ve radyoterapi ile de kür sağlanabilir. Solunum
yollarına bası varsa veya kemoterapiye hızlı cevap
vermeyen hastalarda tiroidektomi yapılır.
Hipotiroidi bulguları tiroidektomi sonrası geç
dönemde ortaya çıkar.

r !
'n'
121.K I
4.312: îlriıLrlfgtiig "S' aç's'
ndan
' k f kt"r| ri
0 o :
"S
TEST
““W"“
Tiroid
.. ..
Kalsıyum
Kronik lenfositik tiroidit
. .
DEĞİŞİKLİK
Rekürren tiroid kanseri veya rekürren guatr
Buyuk retrosternal guatr
, 126. Prımer hıperparatıroıdıde tanısal testler
Artmış (normokalsemik PHT'de
normal)
.
Artmı ve a orantısız ekılde
Intakt PTH
yükselî Y
Non—rekürren laringeal sinir
““"""
A""“Ş veya yuksek normal
Fosfat
Düşük veya düşük normal
Cl/P oranı
Artmış (>33)
MagnezYum
Normal veya dÜŞük
Ürik asid
Normal veya artmış
Al
Alkalen fosfataz
hastalığı)
__
Otiroid nodüler guatr
1 22: TİROİD KANSERLERİ
Papillar
Özellik
Foliküler Medüller Anaplastik

en
en
ca
ca
45
__
/oZO
o
ortalaması
42
50
50
57
Asid—baz dengesi
Kadın
%70
%72
%56
%56
Prognoz
En iyi
gggmm'" “"e“ >o.02 (BFHH için <o.oı)
Metastaz
Lenfatık
Yaş
., 2
orta
orta (A 4) (%33)
(mortalite) ("/06)
.. .. “78
Hematojen
.
Hemato"'en Lenfo_|en
(en sık)
(sık)
l
.
Hafif hıperkloremık metabolık
asıdoz
. .
Kotu ( o )
;
-
ATO
Normal veya artmış (kemık
Sıklık
ş_
ğrave’s hastalığı
1,25 dihidroksi vit D
Normal veya artmış
24 saatlik İdrar“
Normal veya yuksek
kalsiyumu
..
Tiroid
hormon
sentezi
İyot
uptake
++++
+]-
“+++
_
PARATIROID
123. Hipoparatiroidizm: HipokaISemi bulguları ilk 24 saat

içinde ortaya çıkabilir.
124.Primer hiperparatiroidizm: Sebebi, % 80"85
adenomdur.
FITIK
127. HERNILER
-
Tüm fıtıkların en sık görüleni indirek inguinal
fıtıklar, en nadir görüleni siyatik fıtıklardır.
- Direk ingüinal herni doku zayıflığı nedeni ile

Hasselbach üçgeni içinden çıkar. Fıtık kesesi inferior
epigastrik damarların medialindedirbefekt genelde
geniş tabanlıdır ve inkarserasyon ve strangülasyon
riski daha azdır.
' Pantolon herni: Direk + Indirek herni. Inferior
epigastrik damarların medial ve lateralinden aynı
anda herniasyon vardır.
Primer l"İPef'PGf'm'lf'Oidi 6" S'k hiperkalsemi
İnkarserasyonvestrangülasyonriskienyüksekolan
Primer hiperparatiroidi ameliyat endikasyonları

Littre Fıtığı fıtık kesesi içerisinde Meckel
divertikülünün bulunmasıdır. Richter Fıtığı
(Pincement lateral) kese içersinde barsağın yan
duvarında bir parçasının bulunmasıdır. Obstrüksiyon
olmadan strangülasyon gelişebilir.
nedenidir
— Hiperparatiroidi semptomları
— Nefrolityazis
- Osteoporoz
- Böbrek fonksiyonlarında bozulma
- < 50 yaş
125. Hiperparatiroidizm tanısı almış bir hastada ameliyat

oldukça standard olup başarısı %95 üzerinde olduğu
için genelde ilk ameliyat öncesi görüntüleme yöntemi
çok kullanılmaz.
herni tipi femoral hernidir.
Sliding Herni fıtık kesesinin duvarının tamamen
peritonla değil, kısmen kayarak fıtık keszsine eşlik
eden kolon veya mesane gibi batın içi organlarca

oluşturulmasıdır. Sağda en sık çekum, solda en
sık sigmoid kolon fıtık kesesine eşlik eder. En sık
indirek ingüinal hernilerde görülür.
ciddi
Kasık fıtıklarında en sık ve
komplikasyonntestinal strangülasyon. En sık indirek
ingüinal hernilerde görülür. Görülme riski femoral
121
" ' MGENEL CERRAHİDE ÖNEMIÇİMB'İ'LGİEE'RM "
hernilerde en fazladır. Tanı hikaye ve fizik inceleme

ile tanı konulur.
'
- Ventral herniler: Inguinal bölge dışındaki ön duvar
AÖS basıncı normalde 56 mmHg'dir. pH

monitörizasyonu gastroösofageal reflü tanısı
koymada en degerlı tanı aracıdır.
fıtıkları ventral hernı olarakadlandırılır Ensıkşekli

insizyonel hernidir. İnsizyonel herni insizyondaki
- Günümüzde kabul gören yaklaşım ösofageal

pH değerinin (4 veya >7 olduğu anların tespit
irisi onel herni elişim şansını arttıran faktörler

posîiııperatif yğra enfeksiyonu, malnütrisyon,
- Reflü komlikasyonları reflü özefajit striktür ve
basınçtır. Umbilikal herni 65“ ve gebelikle
- Reflü ösofajit, normal gastrik içerik ile ösofageal
oluşmasıdır.$emi|unar çizgide en sık görüldüğü yer
' Reflu__ösofa_ııtın k_lasık semptomları, noktgrna'
yara iyileşme probleminden gelişir. Hastalarda
edilmesidir
obesite, immünsupresyon ve artmış intraabdominal
Barret Özefagus 93"ş"'"'d"'
ilişkili olan umblikusta mevcut defektten oluşan

hernilerdir. Kadınlarda 10 kat daha sık görülür.
Spiegel Fıtığı rectus kas kılıfının yan kenarında m.
transversus abdominis aponörozu bölgesinden fıtık
mukozanın anormal şekilde uzun süre“ teması

sonucu distal özefagusda oluşan kimyasal
inflamasyondur.
__
__ _
_
__
arkuat çizgi ile kesiştiği noktadır.
regürJıtasyonu takıben olan mıde yanması, egılme

ve diğer fiziksel hareketler ile mide içeriğinin
regürjitasyonu, ağrılı yutma ve tüm şikayetlerin
asitli yiyecekler ile artmasıdır.
' Maydl fıtığı: Fıtık kesesinin içine barsağın "W"

şeklinde girmesi.
g_nigrşımnzafıtıgı: F'İ'k kesesının ıçınde apendıksın
'
Atipik belirtiler olarak bulantı, kusma, yemek
kronik öksürük ve seste kabalaşma görülebilir
128. Direk ve indirek hernilerin farkları
' Striktür mukozayı aşmış ülserlerde iyileşmesonrası

görülebilir.
İndirek Herniler
Direk Herniler
' Barrett özefagus özefagusun normal yassı epiteli
— A.epigastrica
Iateralindedir inferiorun
- A.epigastrica
medialindedir inferiorun
- Gençlerde daha sık
- Yaşlılarda daha sık
' Daha çek unılateral
_ Daha çOk bılaterai
— Skrotuma sıklıkla iner
- Skrotuma çok nadir iner
— İnkarserasyon sıktır
— İnkarseresyon nadirdir
.—Ar.ıa..def.ek.t rocessus.
vaginalisin ağık
kalmasıdır
,.
Hıstolo_|ık olarak ıntestınal metaplazı gıbıdır.

Barrett özefagusta ülser, kanama, striktür ve
'
ademmm" 9€"Ş€b"""-
Tanı endoskopik biyopsi ile konulur.
' Histolojik spesimende Goblet hücrelerinin

görülmesiyle tanı koydurucudur.
_ __
__
' Gastroösefageal reflünun en sık görulen
komplikasyonu
osefaJıt, en cıddı komplıkasyonu
ise alt ve orta segmentlerde
adenokansere
, _
' A"“ defek'ffasyf'

transversalıstekı zayıflıktır
_
ÖZEFAGUS
..
129-OZEFAGU5 HASTALIKLARI
Özefagus hastalıklarının tanısında kullanılan
tetkiklerden baryumlu grafiler genelde non—invaziv

olduğu için kontraendikasyon yoksa birinci sırada
tercih edilmesi gereken tetkiktir.

'
yerine kolumnar epitel ile döşeli olduğu durumdur.
olan Barret ösefagusudur.
,, __-_,_.___,
neden
_,
' Tanı yöntemi 24 saat pH monitorizasyonu olup,

gastroösefageal reflü hastalığının tanısında altın
standart olarak kabul edilmektedir
' Tedavi hastaların çoğunda sosyal ve diet

alışkanlığının düzenlenmesi ve alginik asit-antiasit
konbinasyonu ve asit supresyonunu içeren medikal
tedavidir. Yaklaşık %25-50 hastada iSe düzelmeyen
veya ilerleyen hastalık nedeni ile cerrahi tedavi
gerekebilir. Medikal tedavinin başarısız olmasında
en önemli faktör ait ösefagus sfinkterinin yapısal

olarak bozuk olmasıdır.
130.Fındıkkıran özefagus primer özefagus motilite
Baryumlu grafi hiatal herni ve divertikül tanısında
bozukluklarının en S'k görülenidir. Disfaji ve şiddetli
yararlı tetkıklerdır.
yoktur, çünkü myotomi faydasızdır.
?u'îı'ı'ğsi'îı'iZİ'ı'â'ı'ır'lı'iiı'lı'ıİ-liapİİİŞİîi'ıâi'kğâl'ıl'g' ya da
Endoskopi doku tanısı sağladığı için neoplazi ve
ösofajitlerde en yararlı tetkiktir.
Manometrik çalışmalar motilite bozukluklarının
tanısında kullanılır.
131. Faringoösofageal divertİkülü (Zenker divertikülü)

Krikofaringeus kasının transvers lifleri ile inferior
faringeal konstriktör kasının oblik lifleri arasında,
arkada ve genellikle solda oluşur. Erkeklerde ve
50 Yaş üzerinde daha Sik görülür Bir PUİSİYOVI

divertikülüdür. Üst ösefagus motilite bozukluğu
sonucu geliştiği ileri sürülmektedir.

Pulsiyon divertikülü özelliğindedir ve özefagusun

sadece mukoza tabakasını içerir.
Zenker divertikülü olanlarda en sık rastlanan
semptom yiyeceklerin üst özefagusta takılma hissi

ile beraber olan yutma güçlüğüdür.
Radyolojik tetkik ile tanı konur.

Baryumlu grafi mutlaka çekilmelidir.
Tedavi cerrahidir.
135. Leiomyoma özefagusun iyi huylu tümörleri arasında

en sık görülenidir. Endoskopik biyopsi ameliyat
sırasında mukozal perforasyon şansını arttıracağı
için yapılmaması gerekir.
136. Sliding herniler kardia fksggonunun zayıflaması

ya da kaybolmasına karşın midenin karın içindeki
diğer bağlantılarının rölatif olarak sağlam kalması
sonucunda gelişir. Paraösofageal herniler midenin
abdominal bağlarının gevşemesine karşılık kardia
ve ösofagogastrik bi Ieşkenin posterior f ksasyonu
(preaortik faa ve median arkuat ligament) sağlamdır.
132.Akalazya Alt ösefageal sfinkterin genellikle de
Paraözefageal hernilerde mide volvulusu gelişebilir.

Kanama riski nedeniyle mutlak cerrahi endikasyon
mevcuttur.
nörojenik dejenerasyona bağlı primer bozukluğudur.
En sık semptomları disfaji, kilo kaybıdır. Disfaji
karakteristik olarak başlangıçta soğuk ve sulu

gıdalara disfaji daha fazladır.
Akalazyanın manometrik özellikleri:
- Alt ösefagus sfinkterinin (AÖS) relaksayonunu

tam olamaz (<%75 relaksasyon)
137. İyatrojenik perforasyon özefagus perforasyonlarının

en sık sebebini oluşturur.
138. Özefagus perforasyonlarında direk toraks grafisi
ilk olarak yapılmalıdır. Suda eriyen opak madde

(gastrografin) ile ösofagografi yapılması tanıda en
yararlı testtir.
— Ösefagusta peristaltizm olmaması
139. Koroziv özefagus yanıklarında tedavi yaklaşımını

belirlemek için ilk 12 saat içersinde ösofagoskopi
- AÖS basıncı artmıştır (> 26 mmHg)
— İntraösefageal basınç artmıştır
-
yapılması
Komplikasyonları:
karsinomu:
grafiler
ince bir halkadır. Konjenital olduğu düşünülmektedir.
— Kandida ösefajiti
gelişme riski 7 kat artar.
Baryumlu
140.Şatzki halkası sıklıkla hiatal herninin eşlik ettiği, alt

özefagusta skuamokolumnar bileşkede submukozal
— Aspirasyon pnömosi
— ösefagus
gerekir.
kontrendikedir.
ösefagus
Malignansi riskini artırmaz. Tedavide reflüsü olmayan

hastalarda dilatasyon yeterlidir.
karsinomu
Baryumlu ösefagus grafisinde alt uçta kuş gagası

şeklinde, giderek daralan ösefagus görünümü
vardır.
Tedavi öncelikle medikal (dilatasyon veya botulinum)
sonra ösefagomiyotomidir.
133.Özefagus kanserleri için prekanseröz lezyonlar:

- Skuamöz kanserler
- Alkol
141 .
ÜLSER
- Özefagus, mide, duodenum, jejunum ve Meckel
divertikülünde görülebilen bir hastalıktır. Bunların

hepsi asitpepsin salgılayan hücrelere komşu
organlardır.
Duodenal ülser patofizyolojisinde hiperasidite,
gastrik ülser patofizyolojisinde mukozalsavunma

faktörleri daha ön planda görülmektedir.
142.|_’EPTİK ÜLSER
- Sigara
lîeptik ülser mide asidi nedeniyle oluşan ülserdir.
— Tilozis:
sonrası) ve Meckel divertikülünde ortaya çıkabilir. Duodenal

ülserler, mide ülserlerine göre daha sık görülürler. Duodenal
ülser patofizyolojisinde hiperasidite, gastrik ülser
patofizyolojisinde ise mukozal savunma faktörlerinin
- Koroziv striktürler
— Akalazya
— Human papilloma virüs

- Plummer—Vinson sendromu
' Adenokanser
— Barrett özefagus
134. Disfaji ve kilo kaybı özefagus kanseri olan hastalarda
en sık rastlanan semptomlardır. Hastaların %
98'inde ilk belirtidir. Baryumlu grafide klasik görüntü
“omuz işaretidir". Ösofagoskopi tanıda en yararlı
tetkiktir. Tanı konduktan sonra hastanın cerrahi
için aday olup olamayacağını anlamak için en uygun
tetkik endosonografdir. Küratif rezeksiyon şansını
belirleyen faktörler yaş, kardiopulmoner rezerv, klinik,
endoskopik ultrasonografik ve operatif bulgulardır.
Osafagus, mide, duedonum, jejenum (gastrojejunostomi
bozulması ön plandadır.
143 .GASTRİK ÜLSER
- Lokalizasyonuna göre 4 tip gastrik ülser

tanımlanmıştır:
- Tip I: En sıklıkla proksimal antrumda lokalize
olmakla beraber fundus, korpus ve antrumda
herhangi bir yerde lokalize olabilir (%60).
— Tip II : Duodenum ülserine bağlı gelişen mide

ülseri
- Tip III: Prepilorik ve pilor kanalı ülserleri

(<%20)
— Tip IV : Kardiya ülserleri (<%10)
123
WMWWHİÖİÖİĞMÜ
144. Polipler midenin en sık görülen benign tümörleridir.

Mide polipleri hiperplastik (rejeneratif), adenomatöz,
hamartamatöz, inflamatuar ve heterotopik olarak 5
grupta toplanır. Hiperplastik polipler en sık görülen

poliplerdir ve gastrrit zeminine geIİŞen poliplerdir. Az
olmakla birlikte malignite riski mevcuttur. Adenömatöz
polipler malignite riski en yüksek olan mide polipleridir.
Hamartamatöz, inflamatuar ve heterotopik poliplerde
malignite şansı yoktur. Midenin en sık görülen benign
Tümörleri polipler Ve leyomyomdur. Polip olarak en sık
hiperplastik polipler görülür.
145. H. Pilori, gastrit, peptik ülser ve ülser dışında maltoma
ve mide kanseri gelişiminde de rol oynamaktadır.
Yüksek asidi olan hastalarda H. Pilori ülsere
neden olurken, asidi düşük hastalarda adenokanser
gelişimine neden olmaktadır.
150.MİDE CA
- Mide tümörlerinin ’lu 90-95'i malign olup, bunların
da % 95’i karsinomdur. Lenfoma (%4) ve malignant
gaströintestinal stromal hücreli tümörler (%1)
midenin diğer malign tümörleridir.
' Mide kanseri gelişim şansını arttıran faktörler aile

hikayesi, diyet ( yüksek nitrat, tuz, yağ), familial , ,
poliposis, gastrik adenomlar, herediter non polipozis
kanser sendromu, helikobakter pilori enfeksiyonu,
geçirilmiş gastrektomi veya gastrojejenostomi (en

az 10 yıl sonra), sigara ve menetrîer hastalığıdır.
Mide kanseri gelişimi riskini azaltan faktörler ise
aspirin, diyet (taze sebze ve meyve alımı), vitamin
C dir.
Kilo kaybı ve iştahsızlık ve erken doygunluğa bağlı
besin alımının azalması mide kanserinin en sık
rastlanan semptomlarıdır.
En kesin güncel tanı yöntemi üst gastrointestinal
endoskopidir.
Duedonal Ülser
Gastrik Ülser
.
..
Fızyopatolo_|ı
.
. .
Hıperasıdıte
Mukozal
savunma
Yaş
30—40 yaşlar
40-50 yaşlar
.
Yerleşım
. . .
Post pılorık ılk 1—2 cm
Proksimal
antrum
45 yaş yeni başlayan dispepsisi olan hastalar
En sık semptom
Karın ağrısı
Karın ağrısı
tekrarlayan kusma, disfaji, kanama, anemi) veya
Karın ağrısı
Açlıkta
Yemek sonrası
En sık
komplikasyon
Kanama
Kanama
.
Kanama>Perforasyon>
Komplıkasyonlar Obstruksiyon>Penetrasyon
Enmortal kompl. Kanama
Kanama
Tanı
Endoskopi
Endoskopi
'KanseFIE'kaFişmü Yok '

rıskı
'
' Yar
Tedavi
Medikal tedavi
Medikal tedavi
Cerrahi
PGV
BTV+antrektomi
Mide kanSerinin tanısı için altın standart

olmuştur.
- Endoskopi endikasyonları:
Dispepsi ve şüpheli semptomları (kilo kaybı,
aile öyküsü olan hastalar
' Mide kanserlerinin çoğunluğu atrofik gastrit
zemininde gelişir.(%95). Mide kanseri için diğer

premalignant durumlar adenomatöz ve hiperplastik
polip varlığı, intestinal metaplazi, gastrik ülser,
parsiyel gastrektomi, Menetrier hastalığıdır.
Erken mide kanseri mukozayı ve submukozayı tutan

kanseri ifade eder. Ancak erken mide kanserinin
her evresinde metastaz gelişebilir. En sık korpusta
görülür. Tip IIc en sık rastlanan makroskopik

tiptir. ' " "
151 .MİDE KANSERİ RİSKİNİ AR'ITIRAN VE AZALTAN

FAKTÖRLER
- Riski arttıranlar
— 'Aile öyküsü
- Diyet
147. Duodenal ülserli hastalarda ağrıdan sonra en sık görülen

semptom kanamadır. Kanama genellikle duodenumun
arka yüzünde yerleşen üISerIerin gastroduodenal
arter veya dallarına peretrasyonu sonucu gelişir.
Kanama duodenal ülserin en sık komplikasyonudur.
En sık cerrahi endikasyondur. Duodenal ülsere bağlı

mortalitelerin de en sık nedeni kanamadır.
148. Proksimal gastrik vagotomi anastomoz bulunmaması
nedeniyle düodenal ülser cerrahisinde morbidite ve
mortalitesi en düşük, ancak rekürrensi % 10 ile en

yüksek ameliyat tipidir.
149. Bilateral trunkal vagotomi (BTV) + drenaj ameliyatı
BTV + antrektomi: nüksü en düşük, morbidite ve
mortalitesi en yüksek ameliyat tipidir.
- Familyal polipozis
— Gastrik adenomlar
- Herediter nonpolipozis kolorektal kanserler
- Helikobakter pylori infeksiyonu

— Atrofik gastrit, intestinal metaplazi , displazi
— Geçirilmiş gastrektomi (> 10 yıl önce )
- Sigara kullanımı
- Menetrier hastalığı
- Riski azaltanlar
— Aspirin
- Diet (fazla taze meyva ve sebze alımı)
- Vitamin C
124
l
154.GİS TÜMÖRLERİ
152. Alkol kullanımı mide kanseri riskini arTTırmaz.
GasTroİnTesTİnal sTromal hücreli Tümörler

mezenkimal dokulardan köken alan Tümörlerdir.
153. Borrmann'ın makroskopik sınıflamasında;
Tip I: Polipoid lezyonlar,
Değişik diferansiasyon gösTerirler.
Tip II: Ülsere-polipoİd—ülser kenarları mukozadan

kabarıkTır,
- Düz kas (Iyomyosarkom olarak bilinidi) ve epiTeloİd
Tip III: ÜlseraTif lezyonlar ve

Tip IV: Diffüz lezyonlar olarak sınıflandırılır.
Borrmann'ın sınıflamasına göre Tip I ve II genellikle
- Midede sıklıkla korpusTa görülürler.
iyi differansiye Tümörlerdir. Tip III ve IV ise daha az
diferansiye olmuş Tümörlerdir. Ozellikle Tip IV mide
duvarını diffüz olarak TuTma eğilimindedir ve rijidİTeye

yol açar. Ilerlemiş mide kanserinde duvar içinde diffüz
yayılım sonucu “lİniTis plasTika" (maTara mide) oluşur.
Lauren mide kanserlerini hİsTogeneTik olarak
inTesTİnal ve diffüz Tiplere ayırmışTır.

InTesTİnal Tip daha çok Borrman Tip I ve
II'dİr.
Daha çok yaşlı erkeklerde, hasTalığın endemik

olduğu bölgelerde görülür. H. pilori ile yakından
ilişkilidir.
Diffüz Tipleri ise daha çok yüzük hücreli
Tümörlerden oluşur.
InfİlTraTif yayılım daha sıkTır.

Daha genç yaşlarda görülür.
Daha çok Tip II, III ya da IV şeklindedir.

Mide karsinomları, direk yayılım, implanTasyon,
hemaTojen ve lenfaTİk yolla yayılım gösTerirler.
DirekT olarak omenTum, karaciğer, pankreas ve

kolona invazyon yapabilirler.
ImplanTasyon yolu İle periTona yayılabilirler.
Kadınlarda
Krukenberg
overe
Tümörü,
İmplanTasyon
rekTouTerİn
sonucu
fossaya
implanTasyon sonucu da Blummer rafina yol
açarlar.
LenfaTik yolla,
perigasTrik,
İliak,
splenik,
pankreaTik lenf nodlarına, ileri evrede Torasik
dukTus yolu ile supraklaviküler lenf noduna

meTasTaz yapabilirler. (Virchow lenf nodu).
HemaTojen yolla en sık karaciğerde meTasTaz

gelişir.
Akciğer, kemik, adrenal ve deri meTasTazları da
gorulur.
Bazen umbilikusTa meTasTaTik kiTIe olarak

' görülebilir (SisTer JoSeph nodülü).
Mide kanserlerinde prognozu eTkileyen en
önemli fakTör hasTalığın evresidir. Erken mide
kanserinde prognoz İyidir.
Non—Hodgkin
lenfoma
(NHL)
özellikle
eksTranodal dokularda yerleşir ve GİS NHL'nın

en sık karşılaşılan eksTranodal yerlğim yeridir.
GIS lenfomaları en sık midede, sonra ince
'
barsaklarda görülür.
Tipleri mevcuTTur. Mide gasTroinTesTinal sTromal

hücreli Tümörlerin en sık görüldüğü yerdir.
Tedavisi cerrahidir.
- GasTroinTesTinal sTromal hücreli Tümörlerde
genellikle c-kiT adlı proToonkojen bulunur.
-
MeTasTaTik veya unrezekTabl vakalarda imaTinib,
c-kiTin üreTTiğİ Tirozin kinaz İnhibiTörü kullanılır.

155. HİperTrofîk gasTriT (MeneTrİer hasTalığı) özellikle
proksimal midede hiperTrofik gasTrik kaTlanTıların
varlığı ile karakTerize enflamaTuar bir hasTalıkTır.

Ciddi hipoproTeinemi yapabilir.
156. Dieulafoy lezyonu zaman İçinde bir mukozal uç arTerin

bası ile mukozada nekroz oluşTurması sonucu kanama
ile gelebilen küçük bir lezyondur. Tanı ve Tedavide
endoskopi kullanılır.
157. Duodenal güdük sızdırması BillroTh 2 rekonsTrüksiyonu

yapılan hasTalarda sıklıkla 2. ve 7. posToperaTİf günler
arasında görülür. Ani gelişen ağrı, aTeş ve Taşikardi,
hasTanın genel durumunun bozulması bu komplikasyonu
akla geTirmelidir. Acil cerrahi drenaj uygulanmalı,
sıvı elekTroliT dengesi iyi moniTörize edilmeli ve TPN

başlanmalıdır.
158. PosT GaTsrekTomi Sendromları
Erken
Komlikasyonlar
' Yara infeksiyonu
- Kanama
- PankreaTiT
- Duodenal güdük
sızdırması
- STomaI obsTrüksiyon
tGaSTrik remmanT
nekrozu
- GasTrİk diIaTasyon
Geç komplikasyonlar
'
-
Dumping sendromu
Alkalen gasriT
Marjinal ülser
AfferenT loop sendromu
EfferenT loop sendromu
. Diane
- Kronik gasTrik aToni
. Anemi
. Bezoar
- Safra Taşları
- Kilo kaybı
- Kemik hasTalığı
- Kalan mide dokusunda karsinom
159. DUMPİNG SENDROMU

Erken posTprandİaI Dumping sendromunda
sempTomlar genellikle yemek sırasında veya
yemekTen hemen sonra, hasTa yemek masasında
oTururken başlar.
- VazomoTor sempTomlar genellikle hakimdir ve GIS
sempTomlarını devre dışı bırakır.
- Ani başlayan halsizlik, baygınlık ve baş dönmesi

oluşur ve yaTma hissi oluşur.
Soğuk Terleme ve çarpınTı oluşur.
EpigasTrik dolgunluk ve çalkanTı hissi de vardır.
125
l
'
Patogenezde mideden jejunuma hızlı ve sürekli bir

boşalma olayı başlamaktadır.
Kritik nokta, yüksek karbohidrat içeren yiyecekler
'
ve hiperozmolor besinlerdir.
' Jejenuma aniden geçen hiperozmolar içerik
intravasküler kompartmandan intestinal Iümene

hızla sıvı geçişine, bu da plazma volümünde düşmeye
neden olmaktadır.
- Ayrıca hiperglisemi de gelişmektedir.
Medikal tedaviye cevapsız hastalarda cerrahi
uygulanmalıdır.
Amaç mide boşalımını yavaşlatmaktır.
- Billroth II ameliyatının bir komplikasyonudur.
Dumping sendromu yemeklerden kısa süre sonra
gelişen çarpıntı, Terleme, diyare ve yüzde flashing
ile karakterizedir. Erken ve geç dumping olmak
üzere iki tipi vardır.
- Erken Dumping:
- Yemek sırasında veya yemekten 10—30 dk sonra
başlar.
- Gastrointestinal semptomlar:
—
Dolgunluk, kramp tarzında karın ağrısı, bulantı—
Soğuk terleme, halsizlik, baygınlık hissi, baş
Serotonin, GIP, VIP ve nörotensin gibi enterik

hormonlar sorumludur.
kusma, fışkırır tarzda diaredir.

' Vazomotor semptomlar:
dönmesi, çarpıntı, flushingdir.

— Erken Dumping Hiperosmolarite ile ilişkilidir
- Glukoz aldıkça kötüleşir
160”.
- Geç Dumping
- 2-4 saat sonra başlar.
— Vazomotor semptomlar vardır, GI semptomlar
yoktur
- Geç dumping Enteroglukagon sorumludur
— Erken dumpingin aksine semptomlar glukoz
alınımından sonra geriler.
Alkalen reflü gastritî Pilor'fonksiyonunun bozulması
sonucu safralı duodenal içeriğin mideye kontrolsüz

geçişi gastrite neden olmaktadır. En çok Billroth II
ameliyatından sonra görülür. Medikal tedavinin başarılı
olmadığı durumlarda Roux en Y gastrojejunostomi
yapılmaktadır.
161. Afferent ans sendromu da Billroth II ameliyatının bir
komplikasyonudur. Postprandiyal epigastrik dolgunluk
mevcuttur; kusma ile rahatlar. Kusma materyali
safralıdır fakat sindirilmiş gıdalar bulunmaz. Çünkü
bunlar çoktan efferent kola geçmiştir.
162. Efferent ans sendromu Billroth II'nin komplikasyonu
olarak gelişebilir. Postprandial epigastrik dolgunluk
ve ağrı ile karakterizedir. Kusma ile rahatlar. Kusma
materyalinde safra ve gıdalar bulunur.
163. GİS KANAMALARI
- Treitz ligamanının üst kısmından olan kanamalar üst
GIS kanamaları, altından olan kanamalar da alt Gİ

kanamaları olarak adlandırılır.
- En sık üst GİS kanaması nedenleri sırasıyla peptik
üISer, akut gastrik mukozal lezyonlar ve ösofagus

varisleridir.
- Stres ülserir majör cerrahi girişmeler, travma,
yanık, şok özellikle de sepsis gibi durumlara ikincil
126
gelişen akut gastroduodenal lezyonlarıdır. Bozulmuş

mide mukozal kanlanması sonucunda gelişirler.
- Ösofageal ya da gastrik varisler, tüm üst GIS
kanamalarının % 10'nu oluşturur. % 70 oranında
masif kanama oluşur ve ilk kanama atağında bile
% 30 mortalite vardır. Çoğu hastada alkolik siroz
vardır. Morbiditesi ve mortalitesi en yüksek olan

üst GİS kanaması nedenidir.
164. Stres ülserleri için kesinleşmiş risk faktörleri

- Çoklu sistem travması
- Solunum yetmezliği
' Sepsis
' Yanıklar
- Hipotansiyon
' Böbrek yetmezliği
' Sarılık
- Yakın zamanlı cerrahi girişim
165. Mallory-Weiss sendromu gastroösofageal mukozanın

akut laserasyonudur. Aşırı alkol alanlarda ve
hamilelerde kusma ve öğürmeye ikincil olarak ortaya

çıkar. Gastroösafageal birleşim yerinin hemen altında
yerleşen longitüdinal mukoza yırtıklarıdır. Çoğunlukla
spontan olarak gerilerler.
166. Üst GIS kanamasını ekarte etmenin tek volu N/

G'den gelen temiz safralı mide sıvısını qörmektir.
Üst GIS knaması tanısı konulduktan sonra ilk olarak
endoskopi (gastroduodenoskopi) yapılmalıdır. Hem

tanı koydurur, hem de koagülasyon, enjeksiyon veya
ligasyon yardımıyla tedavi sağlar. Tanısal başarı oranı
%90'ı aşmaktadır. Tanısal yaklaşımda baryumlu tetkik
ve grafiler kesinlikle kontrendikedir.

— Üst GIS kanamalarının en sık nedeni peptik ülser
olup en sık duodenum arka duvarda yerleşir, klinik
bulgusu hematemaz—melenadır.
— Alt GIS kanamalarının en sık nedeni çocukta
Meckel, yetişkinde kolon divertikülleridir, klinik
bulgusu hematokezyadır.
167. Yaş gruplarına ve görülme sıklıklarına

göre mı sif alt GI kanaması n=
Bebek ve
çocuklar
işgali?"
a?; ç
Erişkinler
<60 yaş
Erişkinler
>60 yaş
Meckel
Meckel
.
. .. .
Vasküler
divertikülü
divertikülü Dıvertıkulozıs
ektaziler
.
Enfl. Barsak Enflamatuar
.
. .. .
Polıpler
hastalığı Barsak hastalığı Dıvertıkulozıs
Ülseratif kolit Polipler
Polipler
Malignansi
Duplikasyonlar
Malignansiler
Polipler
A—V
Enflamatuar
malformasyonlar
hasmhuı
168.Hematokezya şikayeti olan hastalarda
Barsak
alt GIS
kanamalarını, üst GIS kanaması ile ayırtedebilmek
için (üst GİS kanamalarında da rektal taze kırmızı
kan olabilir) N/G aspirasyon ilk yapılması gerekli

işlemdir. N/G aspirasyondan safralı içerik gelmesi
durumunda alt GIS kanaması tanısı konulur ve ilk
olarak rektosigmoidoskopi yapılmalıdır.

169.GİS'de divertiküllerin en sık görüldüğü yer sigmoid,
ince barsakta duodenumdur.
En sık gerçek divertikül i$e Meckel'dir.

Meckel divertikülünün en sık görülen komplikasyonu
yetişkinde obstruksiyon, çocukta kanamadır.
Meckel diverTikülü içinde en sık görülen Tümör
karsinoid, Meckel diverTikülünün inguinal fıTık
kesesi içinde olması LiTTre fıTığıdır.

Meckel diverTikülünde en sık görülen doku Tipi
ileumdur. Meckel diverTikülünde bağırsak dışı en
'
sık görülen doku Tipi midedir.
Barsak fisTüllerinin en sık nedeni cerrahi
(iyaTrojenik) dir.
170. YeTişkin bir hasTada 200 cm'den daha az ince barsak
kalması yada ince barsakların %70'Ten fazlasının
çıkarılması olarak Tanımlanabilen Kısa barsak
sendromunun yetişkinlerde en sık nedeni akuT
mezenTerik iskemi'dir.
171 . İNTESTİNAL OBSTRUKSİYON
' Kardinal SempTomları:

- Kolik Tarzı karın ağrısı
-
BulanTı, kusma
— Gaz gayTa çıkaramama

— DisTansiyon
— ADKG hasTaların %60'dan fazlasında Tanı

koydurur. BT nedeni sapTamada yararlı olabilir.
- İnce barsak obsTruksiyanlarının en sık görülen
nedeni PosToperaTif adhezyonlar (% 65—80) ve
herniler (% 15—25) dir.

— Kolon obsTruksiyonlarının en sık
nedenleri Kolon kanseri ("/a 60) dir.
görülen
172. ÜsT ve alT GİS kanamalarının ayırıcı

Ayırıcı özellik
Tanıdaki özellikl ri
UsT GIS kanaması AIT GIS kanaması
Başvuru
vaTkınması
ArTmıs
Normal
HemaTemez ve/veya Hema'rokezya

melenq
GasTrik
aspirasyon
Kanlı
_
Temız
Barsak sesleri
HiierakTii
Normal
BUN
173. CROHN
Crohn'a bağlı kanser de en çok Terminal ileumdan
gelişir.
Crohn hasTalığının en sık geIİŞen inTesTinal
komplikasyonu obsTruksiyon ve perforasyondur.
174. Crohn hasTalığında makroskopik bulgular

Skip (TuTuImadan aTlanmış) alanlar
Duvar kalınlaşması
Konglomere barsak kiTleleri

InTernal fisTüller
l_<ısa ve kalın mezenTer
Iri, 3—4 cm çaplı mezenTerik lenfadenopaTi

MezenTerik yağ dokusunun barsak duvarı üzerine
"
ilerlemesi
ObsTrüksiyona bağlı proksimal dilaTasyon
175. Crohn hasTalığında en sık rasTlanılan bulgular karın
ağrısı, ishal ve kilo kaybıdır. En sık komplikasyon
obsTrüksiyondur. ObsTrüksiyon en sık cerrahi
endikasyondur.Tam obsTrüksiyon ve medikal

Tedavi ile düzelmeyen obsTrüksiyon cerrahi Tedavi
endikasyonudur. Tercih edilen cerrahi yönTem,
Tam obsTrüksiyon varlığında hasTalıklı bölgenin

çıkarılması ve uç uca anasTomozdur. Parsiyel
obsTrüksiyonlu hasTalarda öncelikle Tercih edilen

yönTem sTrikTüroplasTidir.
176.Crohn hasTaIı'ğında radyolojik bulgular:

- Nodüler konTur
- Lineer ve derin ülserler
' FisTüller ve abseler
- Kaldırım Taşı görünTüsü
- Barsak duvarında kalınlaşma ve asimeTrik TuTqm
* Barsak Iuplarının iTiImesi
- Lümenin diffüz daralması
' HasTaIıksız alanlar (skip areas)
- Sinüsler
' KanTor'un ip işareTi: Terminal ileumun oldukça
incelmiş, ip gibi görülmesi
. İnce barsağın akkiz diverTikülIeri en sık duodenumda
görülür (Tüm GIS'Te kolondan sonra 2. sırada).
Meckel diverTikülü ise ince barsakların en sık gerçek
diverTikülüdür.
178.Meckel diverTikülünde çocuklarda en sık görülen
sempTom rekTal kanama iken erişkinlerde sıklık
sırasına göre inTesTinaI obsTrüksiyon, kanama ve
inflamasyondur.
179.Meckel diverTikülünde enTeroklizis en güvenilir
görünTüleme yönTemidir. EkTopik mide mukozasının
görünTülenmesinde Teknesyum 99 perTekneTaT
sinTigrafisi kullanılır. AIT GIS kanamalarının
araşTırılması sırasında meckel diverTikülünden kanama
düşünülüyor ise Teknesyum 99 perTekneTaT sinTigrafisi
yapılır.
İNCE BAĞIRSAK
180. İNCE BAĞIRSAK
İnce barsakların en sık görülen benign Tümörü
adenomlardır.
- İnce barsak kanserleri arasında adenokanserler
Tüm malign neoplazmların ı2,35—50'sini, karsinoid
Tümörler %20—40'ını ve lenfomalar yaklaşık
%10—15'ini oluşTururlar. GasTroinTesTinal sTromaI
Tümörler (GIST) ince barsakTa gelişen en
sık mezenkimal Tümör olup, Tüm ince barsak
malignensilerinin %15'ini oluşTurur.

- İnce barsaklar GIS'Te kanserin en nadir görüldüğü
bölgedir. Ince barsaklarda kanserin en sık görüldüğü
yer duodenum, duodenumda ise ampulla vaTeridir.
Ampulla vaTeri kanseri açılıp kapanan (periyodik

dalgalanan), sarılık ve gayTada gizli kan poziTifIiği
ile karakTerizedir.
181. Ince Barsak Neoplazmları

Benign
Adenama: en sık.
Fibroleiomyoma
Lipoma
Malign
Adenokarsinom: en sık
Karsinoid Tümör
sTromal
GasTroinTesTinal
Tümörler
hücreli
Lenfoma
MeTasTaTik Tümörler (melanoma)
127
“”“““““T“" "GENEE"CERRAHİDE’“Ö'NEMLİ"B'İ'[Gİ'[ER““"“"’ ’””“’““""""’"'"“’
182. İNCE BARSAK ADENOMLARI
İnce
barsak adenomaları gerçek adenom, villöz adenom
ve Br unner bezi adenomlarıdır. Brunner bezi adenomları,
bezlerin duktuslar ve stromal elemanları ile birlikte
olan proliferasyonu sonucu oluşur. En sık duodenumun
1. ve 2. kısımlarının birleşim yerinde görülür. Malign

transformasyon görülmez. Gerçek adenomlar en sık
duodenumda görülürler. Premalign lezyonlar olduklarından
mutla ka çıkarılmaları gerekir.
183. Gastrointestinal stromal hücreli tümörler ince
184.
barsaklarda Cajal'ın interstisyel hücresinden köken

alan tümörlerdir. Sıklık sırasına göre en sık görüldüğü
organlar apandiks, ileum ve rektumdur. En az sıklıkla
ise özefagusta görülürler. C-kit protoonkojenindeki
mutasyon sonrası gelişirler. Mideden sonra en sık ince
barsaklarda görülür. kanamaya veya obtrüksiyona neden
olabilirler. Tedavi cerrahidir. Çıkarılamayan vakalarda
imatinib, tiroid kinaz inhibitörü, kullanılabilir.
KARSİNOİD TÜMÖR
-
'
Karsinoid tümör en çok apendiks (%46), ileum ve
rektumda; en nadir ösefagus ve pankreasta bulunur.
En iyi prognozlu karsinoidler apendikste, en kötü

prognozlular kolondakilerdir.
Karsinoid tümörlerin %5—10’unda görülen karsinoid
sendrom, over ve retroperiton karsinoidleri hariç,
yaygın karaciğer metastazları ile ilişkilidir.

- Karsinoid tümörler potansiyel malign tümörlerdir.
Yerleşim yeri, lokal intramural penetrasyon derinliği
ve tümör çapına göre prognozları değişkenlik
gösterir. Lenf nodu metastazının prognoza
doğrudan etkisi yoktur.
- Apendiksin en sık görülen tümörü karsinoid'tir.
Apendikste kitle görüldüğünde öncelikle karsinoid
düşünülmelidir.
- Apendiks karsinoidi;
— 1 cm'den küçük ve metastaz bulgusu yoksa

sadece apandektomi küratiftir
— 1 cm'den küçük olmasına rağmen mezoapendiks
tutulumu olan tümörler ve 1.5 cm'den büyük
lezyonlar için sağ hemikblektomi yapılmalıdır
185. Karsinoid sendrom; hepatomegali, çok miktarda sulu

diare, paroksismal flushing (üçü % 80 hastada görülür),
astım benzeri bronkokonstrüksiyon (wheezing) atakları
(% 25), sağ kalp kapak hastalığı (% 50) , karın ağrısı,

ödem, cilt ve mukozalarda pellegra benzeri lezyonlar,
malabsorpsiyon ile karakterizedir.Tanıda en güvenilir
yöntem idrarda 5 hidroksi indol asetik asit (HIAA)
tayinidir. Provokatif testlerden en güvenilir olan
pentagastrin testidir.
MEZENTERİK İSKEMİ
186.Akut Mezenter İskemi
- Etyoloji: Arteriyel emboli, arteriyel trombus,
vazospazm (non—oklusiv mezenterik iskemi), venöz
tromboz.
- En sık arteriyel emboli nedeniyle gelişir. (SMA)
Embolinin kaynağı çoğunlukla kardiak trombustur.
Venöz trombus en sık süperior mezenterik veni

tutar.
- Gelişimi için spesifik bir neden saptanmamıştır.
128
'
Tanıda akut mezenterik iskemi düşünülen

hastalarda peritonit bulguları varsa acil laparatomi
yapılmalıdır.
Peritonit bulguları olmayan hastalarda ilk olarak
tomografi yapılmalıdır.
Ancak en güvenilir yöntem anjiografidir.
187.l<ronik Mezenterik İskemi
Kronik mezenterik iskemi ana splanik arterlerin

(çöliak, süperior veya inferior mezenterik arter)
aterosklerozu sonrası ortaya çıkar.
Postprandial (yemek sonrası) karın ağrısı en sık
görülen belirtidir.
Buna bağlı yemek korkusu gelişir ve kilo kaybı
görülür.
Tanıda anjiografi en güvenilir testtir.
Kısa barsak sendromuna yol açan en sık sebep
mezenterik damar tıkanıklarıdır. (SMA Embolisi,
SMA Trombüsü)
188.AI<UT APANDİSİT
Akut apandisitte en sık neden lüminal
obstrüksiyondur.
Fekalitler (sertleşmiş, kristalleşmiş gaytalar)
obstrüksiyonun en sık nedendir.
Parazitlerden askariazis bu yolla akut apandisite
yol açabilir.
Rousing belirtisi akut apandisitte görülür. İnen
kolondaki gaz yukarı doğru elle karın üzerinden
itilince, sağ alt kadranda ağrı ortaya çıkar.
Obturatuar bulgusu: Obturatuar bulgusu,
appendiks vermiformisin pelvise yönelik olanlarında
akut apandisitte görülür.
Sağ uyluğa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırılır.
Ağrı varsa pozitiftir.
Psoas bulgusu: Psoas belirtisi işe retro—çekal
yerleşimli appendiks vermiformiste akut apandisitte
pozitiftir.
" " ’Bununiiçih'hü'stö's’öl”?ürîfı6"yatiîr vesağ uyllük'ârkdya

çekilir.
Psoas kası gerilir ve üzerindeki appendiks
vermiformisi uyarıp ağrıya neden olur.
Horn bulgusu: Sağ skrotumun aşağıya çekilmesi ile
sağ alt kadranda ağrı oluşmasıdır.
Akut apandisitte perforasyon en sık görülen
komplikasyondur.
Plastron formasyonu, bazen akut appendisit
perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat,
enfeksiyon sınırlanamazsa abse veya yaygın

peritonit gelişebilir.
Abse sıklıkla periappendikülerdir.
Plastron abse ayırıcı tanısında ilk yapılması gerekli

görüntüleme yöntemi USG dir.
Ayırıcı tanıda en yararlı tetkik ise BT dir.

Pyeloflebit portal venlerin Septik tromboflebitidir.
(En ağır komplikasyonudur.)

— Komplikasyon kliniğine sarılık ilave olur.
- Bunun sonucu karaciğerde miller abseler
görülebilir.
— Bu durum yüksek mortaliteye sahiptir.
|!
189. Akut apandisitte ve komplikasyonlar varlığında
tedavi Acil appendektomidir. Cerrahi için tek
kontrendikasyon plastron varlığıdır. Bu nedenle şüphe
varsa plastron tanısını kesinleştirmek'ıçin radyolojik

yöntemlerden gereğince faydalanılır.
KOLON-REKTUM
190. KOLON
Sigmoid volvulus Tüm volvulusların yaklaşık %
90'nını oluşturur. Kramp tarzında karın ağrısı,
distansiyon, obstipasyon vardır.

ADKG'de Ters U görüntüsü, omega işareti veya
kahve çekirdeği görüntüsü tipiktir.
Tedavi: Eğer gangrenden şüpheleniliyorsa ameliyat
yapılmalıdır. Peritonealiritasyon bulguları, lökositoz,

ateş yoksa ilk yapılacak rektosigmoidoskopidir.
.........
kolondur. Divertikül tanısı ise kolon grafisi ve
kolonoskopi ile konulur.

191 .ÜLSERATİF KOLİT
Ülseratif kolitte patolojik seksiyonda görülen kript
abseleri, bu hastalık için spesifiktir.

Ülserler arasında mukoza, polipoid bir yapı
alır.
Buna psödopolip denir: bu Crohn hastalığında
yoktur.
Ayrıca fibrozis nedeniyle haustral yapılar kaybolur
ve kolon grafisinde kurşun boru manzarası olarak
değerlendirilir.
Ülseratif kolitte karaciğer ekstrakolonik
tutulumda en çok etkilenen organdır.
Kanama en sık görülen komplikasyondur.
Ülseratif kolitin ekstra intestinal bulgularından
artrit cerrahi sonrası gerilerken, Sklerozan kolanj it
gerilemez.
192. Toksik megakolon
Toksik megakolon, ülseratif kolitin en korkulan
komplikasyonudur.
% 20-40 mortalite ile sonuçlanır.
Klinik toksik tablo, ateş, peritonit, distansiyon ve
kanlı diare görülür.
Genel durum hızla bozulur.
Tanısı için kliniği olan hastada direkt karın grafisi
çekilir.
Transvers kolonun 8 cm'den daha genişlemiş olarak
görülmesi, tanıyı koydurur.
Bu durumda perforasyon şansı da yüksek olur.
Tedavi acil cerrahidir.
Ülseratif kolitte acil cerrahi endikasyonlar tam
intestinal obstrüksiyon, açık perforasyon ve
peritonit, toksik megakolon ve kanamadır.
193. DİVERTIKÜLİT
Divertkülosis koli en sık sigmoid kolonda
görülür.
Genellikle asemptomatiktir
Diverkülitte klinikte sol alt kadranda künt ve

devamlı bir ağrı, düşük Seviyede bir ateş, iştahsızlık,
bulantı, lökositoz, diare ve konstipasyon görülür.
Tanı için en güvenilir tanı yöntemi abdominal
tomografidir, öncelikle tercih edilmesi gerekir.
- Akut fazda baryumlu grafiler ve kolonoskopi

kontrendikedir.
Kolovezikal fistülün en sık görülen sebebi
. Tedavi, öncelikle medikaldir.
divertikülittir.
- Fekalüri ve pnömatüri ile başvuran bir hastada
tümör veya Crohn hastalığı yoksa divertikülite
bağlı fistül düşünülmelidir.
Hikayede geçirilmiş divertikülit atağına ait veriler
sıklıkla vardır.
- Tanıda tomografi ve sistoskopi faydalıdır.
Tedavi elektif cerrahi eksizyondur.
194. HEMOROİD
- Hemoroide bağlı kanamalarda ağrısız defekasyon
sonrası dışkıya veya tuvalet kağıdına çizgi şeklinde

bulaşan parlak kırmızı renkli kanama olur.
Büyük prolabe hemoroidlerde ise dışkılama

olmaksızın anal kanaldan damlayan şiddetli
kanamalara yol açabilir.
- İnflamatuar barsak hastalıklarında dışkılama sıklığı

artmıştır ve bu hastalarda dışkıyla ve mukusla
karışmış şekilde kanama görülür.
Distal yerleşimli polip ya da kanser olan hastalarda
parlak kırmızı renkli ya da hafifçe daha koyu renkli
gayta ile karışık kanama olur.
' İskemik koliti olan hastalar genellikle sol tarafta
hissedilen karın ağrısı ile birlikte kanlı ishal şeklinde

dışkılamadan yakınırlar.
195. ANAL FİSSÜR:
Anal fissürlerin üç komponenti vardır. Bunlar Hipertroüye
anal polip, sentinel skin tag (deri çıkıntısı) ve ülser (fissür)
dir. Genellikle orta hatta bulunur. En sık posterior orta
hatta görülür. Başlangıçta medikal tedavi önerilir ancak
medikal tedaviile gerilemeyen ve kronikleşen anal fissürler
LİS (Lateral Internal Sifinkterotomi) ile cerrahi olarak
tedavi edilir.
196. POLİPLER
GİS'de poliplerin ve kanserlerin en sık görüldüğü
yer kolorektum, kolorektumda ise rektosigmoid

bölgedir.
- Kolonda ve 6125 de en sık görülen polip hiperplastik

poliptir.
Hiperplastik, inflamatuar ve hamartamatöz
polipler kanserleşmezken, adenomatöz polipler
kanserleşebilir. Kanserleşme riski en fazla olan
adenomatöz polip viIlöz adenom, en az olan tübüler
adenomdur.
Bir polibin kanserleşme riskini belirleyen üç faktör:
yapısı, boyutu ve sayısıdır. Villöz adenomda,
2 cm'den büyük poliplerde ve çok sayıda polip
olduğunda kanser riski artar.
197. KOLON TÜMÖRLERİ
Kolon kanserinin en sık semptomu karın ağrısı,
rektum kanserinin kanamadır.
Sol kolon kanserleri obstrüksiyon, sağ kolon
kanserleri ise anemi ile gelir.

Kolorektal karsinomların en sık metastaz yaptığı
organ karaciğer olup, bu metastaz karaciğere portal
venöz hematojen yolla olur.
Kolorektal kanserlerde lenf nodu metastazını
belirleyen en önemli faktör duvardaki invazyon
129
i
" ' "G'E'N'EIİWCEKRAFİİÜ 0 EMLIFB—IIİĞILîRH
derinliğidir.'Ancak en önemli prognostik faktör

lenf nodu metastazıdır
Rektum kanserlerinin kolon kanSerlerinden en
önemli farkı lokal nüksün daha fazla olmasıdır. Bunu
önlemek için radyoterapi kullanılır. Bir de distal
rektum kanserlerinde mezenterik yayılım dışında
inguinal lenf nodlarına da metastaz görülebilir.

- Ösefagus, mide ve rektum kanserlerinde
evrelendirme tomografi ve endosonografi ile yapılır.
T ve N'yi belirlemede en iyi yöntem-endosografidir,
ancak uzak metastazı göstermez.
Kolorektal kanserler gastrointestinal sistemde
görülen en sık kanserlerdir. En sık rektosigmoid
bileşkede görülür.
19 8.
KOLOREKTAL KANSŞRLERİÇİN YÜKSEK

RISK FAKTORLERI
50 yaş üzeri
Premalign lezyonlar
10 y ıldan uzun süren ülseratif kolit
Stri ktüre neden olmuş Crohn hastalığı
Fam ilial adenomatozis polipozis koli
Herediter non—polipozis kolon kanser sendromu
Kolon polipleri hikayesi varlığı
Aile hikayesinde poliplerin veya kolorektal kanserin olması
199. KOLOREKTAL KANSERLERDE TARAMADA

KULLANILAN YÖNTEMLER
Gaytada gizli kan: en az invaziv
Rektosigmoidoskopi
Kolonoskopi: en invaziv
Çift kontrastlı baryumlu grafi
BT kolonoskopi
Kolorektal kanserlerde lenfatik yolla yayılım en sık
yayılım yoludur. Kolorektal kanserler en sık portal

venöz sistemle karaciğere metastaz yapar.
'
Sol kolon tümörlerinde genellikle defekasyon

düzeni bozuklukları gözlenir. Tam veya parsiyel
obstrüksiyon bulguları ortaya çıkar. Rektum
kanSelerinde genellikle kanlı mukuslu gayta
ve tenesmus görülür. En sık görülen bulgu
hematokezyadır. Sağ kolon kanserlerinde genellikle
hastada gizli kanamalar ve demir eksikliği anemisi
olur. Halsizlik,. yorgunluk, çarpıntı, kilo kaybı ve
solukluk görülür.
Rektal kanserlerde perirektal yayılımı
değerlendirmede en güvenilir tetkik transrektal
ultrasonografidir. Abdominal ultrasonografinin
koiorektal kanserlerde tanıda yeri yoktur.
200. Kolorektal kanserli hastaları uzun süreli takiplerinde

düzenli olarak CEA, sigmoidoskopi, kolonoskopi ve
karaciğer fonksiyon testleri kullanılır.
En önemli tanı araçlarından biri CEA seviyesidir.

- Yükseldiği takdirde rekürrens düşünülür ve
Tomografi ile metastaz aranır.
Rektum
kanserlerinin
uzak
yayılımını
değerlendirmede rutin olarak akciğer grafisi, CEA
düzeyi, kontrastlı tomografi (BT) kullanılır.
130
"'- Karaciğer metastazlarının değerlendirilmesinde

magnetik rezonans veya anjiyoBT kullanılır.
Metastatik ve rekürren tümörlerin saptanmasında
pozitron emisyon tomografisi (PET) oldukça
duyarlıdır.
201 . Erişkinlerde intestinal obstrüksiyonun en sık nedenleri

postoperatif adezyonlar, herniler, malignansilerdir.
Kolonik obstrüksiyonun en sık nedeni kanserlerdir,
onu divertikülit ve nadiren volvulus izler.
202 . İleoçekal valv kompetansa, kolonik obstrüksiyon

kapalı cıns obstrüksiyon haline gelir. Distansiyon
ciddi boyutlara ulaşır. Perforasyon riski çekumda en
yüksektir
203 .
204.
İntestinal obstrüksiyonun 4 kardinal bulgusu karın
ağrısı, bulantı ve kusma, obstipasyon ve abdominal

distansiyondur.
İntestinal obstrüksiyon düşünülen hastaya öncelikle
ayakta, yatarak direk karın grafileri çekti rilir. Tanıda

en yararlı tetkik BT dir.
205 . Adinamik ileus en sık postoperatif hastalarda görülür,

Ameliyat sonrası en erken geriye dönen ince barsk
motilitesidir.
KARACİĞER - SAFRA
206 . KARACİĞER
' Safra kesesi ve safra yolu hastalıkları karaciğer
pyojenik abselerinin en sık nedenidir. En sık kolanj it
zemininde gelişir. Asendan yolla enfeksiyon gelişir.
Karaciğer pyojenik abselerinde USG ilk yapılması
gereken tanısal girişimdir.Tanıda en güvenilir
yöntem B_T dir.
Kist Hidatik %70'i karaciğerde,
%10-30
akciğerde yerleşir. En sık komplikasyonu Safra

yollarına rüptürdür. Safra yollarına rüptür
olur ise:
bilier kolik, sarılık ve ürtiker benzeri
döküntüler triadı görülür. Kist hidatikte medikal
tedavide mebendazole veya albendazol kullanılır.
Hepatik adenomalar oral kontraseptif kullanan
kadınlarda, gebelik, diabetus mellitus ve glikojen
depo hastalıkları zemininde gelişebilirler. Perkütan
biyopsi kontrendikedir. Kanama ve malignansi riski

nedeniyle genelde cerrahi önerilir.
- Fokal nodüler hiperplazide USG veya BT ile tanı
konulması zordur çünkü lezyon izodenstir.
- Hemanjiyom karaciğer'in en sık görülen benign
tümörüdür.
Karaciğerin en sık primer benign tümörü
hemanjiyom, primer malign tümörü HCC'dir.
Hepatoselüler karsinomların % 60'ı MM
siroz zeminide gelişir. Hepatoselüler karsinomlarda
a— fetoprotein (AFP) yüksek bulunur. Tek tedavi

şansı cerrahi rezeksiyondur.
Metastatik (sekonder) malign tümörler karaciğerin
en sık görülen malign tümörleridir. Karaciğer
metastazlarının tanıda en güvenilir yöntem
kontrastlı anjiyo BT'dir.
' Metastatik karaciğer tümörleri içinde
cerrahi tedaviden en fazla fayda sağlayanları
kolorektum, wilms tümörü ve nöroendokrin tümör
metastazlarıdır.
207. PORTAL HİPERTANSİYON
Portal hipertansiyonda kanama, asit, hipersplenizm
- Akut kolesistit tanısı için en özgül yöntem sintigrafi
olmasına rağmen, en çok tercih edilen yöntem

ultrasonografidir.
erken
tedavisi
kolesistitin
Akut
ve ensefalopati görülen komplikasyonlardır.

Kanama ve hipersplenizm tüm tiplerde görülürken,
asit en fazla postsinüzoidal portai hipertansiyonda
görülür, asit ve hepatik yetmezlik presinüzoidal

portal hipertansiyonda nadiren görülür. Portal
hipertansiyonlu hastalarda mortaliteden sorumlu
en önemli faktör kanamadır. Postsinüzoidal
portal hipertansiyonda asit de ciddi problemler
doğurabilir.
Portal hipertansiyonun en sık nedeni alkolik sirozdur.
İntrahepatik presinüzoidal portal hipertansiyonun
en sık nedeni schistozomiazis'tir.
Prehepatik portal hipertansiyon nedenlerinden
biri olan izole splenik ven trombozu (left-sided
portal hipertansiyon) pankreatik inflamasyon veya
neoplazmlara sekonder gelişebilir ve splenektomi
ile tedavi edilir.
Portal hipertansiyon olan hastada karaciğer
transplantasyonu düşünülüyorsa veya hastanın
genel anestezi almasında kontraendike bir durum
var ise TİPSS yapılır.
Karaciğer yetmezliği ve ensefalopati riski yüksek

olan portal hipertansiyonlu hastada distal spleno—
renal (Warren) şantı uygulanır.
208. Karaciğer fonksiyonel rezervini değerlendirmek için ise
revize edilmiş Child-Pugh sınıflandırması kullanılır:
Serum bilirubin
Serum albümin
Asit
Ensefalopati
PTZ
209. SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI
Tıkanma sarılığının en sık nedeni koledok

taşlarıdır.
Sarılıklı hastada ilk yapılması gereken tanı yöntemi

ultrasonografidir.
Sarılığın nedeninin belirlenmesi için ise MRKP, ERKP
veya PTK kullanılır.
Sarılıklı hastada safra kesesi hidropik olarak ele
gelmiyorsa taş, ele geliyorsa baş (PANKREAS BAŞI)

düşünülmelidir. Sarılıklı hastada ilk görüntüleme
yöntemi ultrasonografidir. Pankreas kanserinden
şüpheleniliyorsa ilk yöntem tomografidir.
Safra taşlarını göstermede en etkili ve güvenilir
yöntem abdominal USG dir.
Safra taşlarının 2/3'ü asemptomatiktir.
En sık görülen semptomu biliyer kolik, en sık görülen
komplikasyonu akut kolesistit'tir.
Akut kolesistitin en sık nedeni duktus sistikusun
tıkanmasıdır. Duktus sistukus’u en çok (%95) taş
tıkar.
Sağ subkostal bölgenin derin palpasyonu sırasında

soluk alma istendiğinden meydana gelen ani
duyarlılık, hastanın soluk alışını kesmesine yol
açar. Buna Murphy belirtisi denir. Akut kolesistitte
pozitif olması beklenir.
kolesistektomidir.
Laparoskopik
kolesistektomide
kesin
kontraendikasyonlar kontrol edilemeyen koagülopati

ve son evre karaciğer hastalığıdır.
- Koledok taşlarının büyük çoğunluğu safra kesesinden
gelen sekonder koledok taşlarıdır.
- Koledok taşları asemptomatik olabileceği gibi
sarılık, ağrı ve kolanjite yol açabilirler.
Safra yolları taşından şüphelenildiğinde ilk tanı
yöntemi ultrasonografidir
Koledokolitiaziste tanısal yaklaşımda ilk tercih

USG dir. Ancak en güvenilir tanı yöntemi ERCP
dir. Tedavide ise un uygun işlem ERCP dir.
210. İntraoperatif kolanjiograii çekme endikasyonları:
- Alkalen fosfataz ve bilirubin değerlerinin yüksek

olması
Safra kesesi içinde birçok küçük taşın bulunması

ve sistik kanalın genişlemesi
Koledoğun kalınlaşması ve genişlemesi
' Safra kesesi içinde fasetli, tek taş bulunması
' Hastada sarılık, akolik gayta veya pankreatit
öyküsünün bulunması
211. Kolanjit
Charcot triadı olarak bilinen ateş, sarılık ve sağ
üst kadran ağrısı ile karakterize safra yollarının
infeksiyöz hastalığıdır. Bunlara Şok ve santral sinir
sistemi bulguları (bilinç bulanıklığı, koma) eklenirse
Reynold pentadı'ndan söz edilir.
- Safra yollarındaki obstruksiyona infeksiyonun
eklenmesi sonucu gelişir.
- Tedavi çoğu zaman sıvı tedavisi veya antibiyotik ile
tedavi edilir.
- Sklerozan kolanjit intrahepatik ve ekstrahepatik

safra yollarının tamamını veya bir kısmını tutan
progresif, inflamasyon ve fibrozis ile sonuçlanan
bir hastalıktır. Başta ülseratif kolitis olmak

üzere granülomatöz barsak hastalıkları ile
retroperitoneal ve mediastinel fibrozis ile birlikte
görülebilmektedir.
- Primer sklerozan kolanjit en sık görülen tipidir ve
idiopatiktir.
- Tıkanma sarılığı düşünülen bir hastada USG’de
safra yollarında dilatasyon görülmeZSe sklerozan
kolanjitten şüphelenilmeli ve ilk tanı yöntemi
olarak ERCP yapılmalıdır. ERCP'de “tespih boncuğu
görünümü” tipiktir. Kesin tanı yöntemi karaciğer
biyopsisidir.
212. Ultrasonografi günümüzde safra yolları hastalıklarında
ilk aşamadır. Safra yolları hastalıklarında en sık
kullanılan tanısal yöntem olup safra taşları tanısında
en güvenilir yöntemdir.
213. Magnetik rezonans kolanjio pankreatikografı' (MRCP)
pankreatik ve safra yollarinin direk görüntülenmesinde

kullanılan tek noninvaziv görüntüleme yöntemidir.
131
”GENEL"'CERRAH'İDEÖN'EMLİ"Bİ'IIGİ'IŞE'R"" " *
214. Safra Taşı gelişimi için belirlenmiş kesin

durumlar
' ObesiTe
'
'
'
'
Hamilelik
Beslenme fakTörleri
Crohn hasTalığı
Terminal ileum rezeksiyonu
' GasTrik cerrahi

' HerediTer sferosiToz
' Orak hücreli anemi

- Talasemi
215. AkuT kolesisTiTTe Taşlara bağlı obsTrüksiyon en sık

eTkendir. Murphy bulgusu (+) olabilir. LökosiToz vardır.
USG en kuvveTli Tanısal araçTır ve akuT kolesisTiTTe en
uygun yönTemdir.
221. RANSON KRİTERLERİ

Non—Biliyer ' *
'İlk geldiğinde
' Yaşı>70
' BK>16000
' BK>186000
' Kan şekeri>200mgldl
' Kan şekeri>220mg/d|
' Serum LDH>35O IU/L
' Serum LDH>400 IU/L
' SGOT (AST) >250 IU/L
216. BilioenTerik fisTüIün en sık gelişTiği yer duodenumdur,
217. Bilier sistemin en sık karsinomu safra kesesi

kanseridir. % 80 adenokarsinom, nadiren skuamöz
hücreli karsinom veya malign melanom şeklindedir.
' ArTeriyel P02 < 60mmHg

' Baz defisiTi > 4mEg/L
' Hesaplanmış sıvı
sekesTrasyonu > 6000mL
218. EksTrahepaTik kolesTazisTe (Tıkanma sarılıkları) sıklık
sırasına göre eToojiden koledokoliTiazis, periampüller
bölge kanserleri, koledok sTrikTürleri, kisT hidaTik, dış
basılar ve diğer nedenler sorumludur.
219. UlTrasonograii (USG) Tıkanma sarılıklı hasTalarda ilk

olarak yapılması gerekli görünTüleme yönTemidir
PANKREAS
220. AKUT PANKREATİT
'
'
'
AkuT gankreaTiTin en sık nedeni safra Tglarına

bağlı pankreaTiTTir.
AkuT pankreaTiT Tanısı klinik bulgularla konulur.
En sık rasTlanan bulgu epigasTrik ağrıdır.
Ağrı şiddetli ve süreklidir, sıklıkla sırTa vurur ve
kuşak şeklinde olabilir...
.,
Grey Turner belirTisi ve cullen belirTisi görülebilir.
(AkuT hemorajik pankreaTiT)
AkuT pankreaTiT Tanısı için pankreaTik ekzokrin
enzimlerden Tanı'ıçin en yüksek özgüllük (spesifisiTe)
Iipaz'ıçin sapTanmışTır.
BT akuT pankreaTiT Tanısını koyabilmek için öncelikli

ve en güvenilir görünTüleme yönTemidir.
Nekroz varlığı şiddeTli pankreaTiTi gösTerir.
AnaTomik olarak pankreas için en güvenilir
görüntüleme yönTemi BT'dir.

' PsödokisT Tanısında da alTın sTandarT
Tomografidir.
' Ronson kriTerlerinde Toplam 11 kriTerden 3 ve
fazla sayıda kriTer varlığı şiddeTIi pankreaTiTiT
gösTerir.
' AkuT pankreaTiTli hasTalar hasTalığın şiddeTinden
bağımsız olarak muTlaka hospiTalize edilmelidir.
Tanı konuldukTan sonra şiddeTli vakalar yoğun
bakımda Takip edilmelidir.
132
İlk geldiğinde
' Yaşı>55
İlk 48 saaT sonunda

' HemoTokriT düşüşü >
%10
' BUN arTışı > 5 mg/dl
Taşların en sık obsTrüksiyona yol açTığı yer Terminal
ileumdur.
Biliyer _
' Serum Ca < Bmg/dl
' SGOT (AST) >250 IU/L
İlk 48 saaT sonunda

' HemoTokriT düşüşü > %10
'
'
'
'
-
BUN arTışı > 2 mg/dl

Serum Ca < Bmg/d|
ArTeriyel POZ < 60mmHg
Baz defîsiTi > 5mEg/L
Sıvı sekesTrasyonu>
4000mL
AkuT pankreaTiTli hasTalarda morTaIiTeninen sık

nedeni enfeksiyon varlığıdır.
ŞiddeTli akuT pankreaTiT düşünülen hasTalar
muTlaka yoğun bakımda Takip edilmelidir. anTibiyoTik

başlanmalıdır. AnTibiyoTik olarak imipenem
seçilmelidir.
222.Ciddi akuT pankreaTiTTe cerrahi endikasyonları

Ayırıcı Tanı
Düzelmeyen biliyer pankreaTiT
İnfekTe pankreaTik nekroz
PankreaTik apse
PankreaTik nekrozun %50'nin üzerinde olması
223 . KRONİK PANKREATİT
Kronik alkolizm kronik pankreaTiTin en sık nedenidir.
.En sık kronik liTojenikpankreTiT görülür.

Kronik pankreaTiTTe ağrı en sık belirTidir. Ağrının
en önemli nedeni dukTaI hiperTansiyon varlığıdır.
Kronik pankreaTiT Tanısında en duyarlı görünTüIeme
yönTemi ERCP veya endoskopik USG dir.
PsödokisT kronik pankreaTiTTe en sık' görülen
komplikasyondur.
Fibrozis ve granülasyon dokusundan oluşan duvarin
içinde pankreaTik sivilarin kronik kolleksiyonu
psödokisT olarak Tanimlanir.

Erken dönemde sıvı kolleksiyonunun çevresinde bir
duvar yokTur.
Bu nedenle kis'r duvarının olgunlaşması beklenir ve
ERCP sonucuna göre Tedavi belirlenir.
En güvenilir yönTem BT dir.
Ağrının en önemli nedeni pankreaTik dukTal
hiperTansiyondur.
Kronik pankreaTiTTe sürekli veya medikal Tedaviye
cevapsız ağrı en sık cerrahi endikasyonudur.
Ağrı palyasyonu için en sık uygulanan amelixaT
drenaj ameliyaTlarıdır.
Kronik pankreaTde kullanılan görünTüleme
yönTemIeri
- Direk karın grafileri
— Ultrasonografi
- Bilgisayarlı tomografi
- ERCP
— MRCP
— Endoskopik ultrasonografi
224.PANKREAS TÜMÖRLERİ
Müsinöz kistadenom ekzokrin pankreasın en sık
benign tümörüdür.
Pankreas başı karsinomlarının en sık görülen
- Tanı için açlık hipergastrinemisinin (>200 pg/dl)

gösterilmesi gerekir
— MEN Tip l'de görülen en sık fonksiyonel adacık
hücreli tümörüdür.
— Medikal tedavide ilk Seçenek Omeprazol'dür.
227. Glukagonoma
- a2 hücrelerden köken alan_,_ ve glukagon salgılayan
adacık hücre tümörüdür. Ozellikle bacaklarda ve
perinede yer değiştiren nekrolitik dermatit, kilo
kaybı, stomatit, hipoaminoasidemi, anemi ve hafif
derin yerleşimli karın ağrısıdır.

Sarılık ve hidropik safra kesesi olan hastada
öncelikle pankreas başı kanseri düşünülmeli ve
diyabet ile karakterize bir sendromdur. Venöz

tromboz ve pulmoner emboliye eğilim artar.
228.Somatostatinoma
'— a2 hücrelerden köken alan, ve glukagon salgılayan
Somatostatin üreten adacık
adacık hücre
Courvoisier-terrier bulgusu: sarılıklı bir hastada
diare, safra kesesinin dilatasyonu ve kolelîtiazis
semptomları obstruktif sarılık, kilo kaybı ve
öncelikle Tomografi yapılmalıdır
hücre tümörüdür. Diyabet malabsorbsiyon ve

ile karakterizedir
distandü ve palpable safra kesesi bulunmasıdır.

%20 gezici tromboflebit vardır (Trousseau
229.VIPoma
En kötü prognozlu periampuller bölge tümörü
Diare, Hipokalemi ve Aklorhidri; Pankreatik kolera)

bulgusu)
pankreas başı kanseridir. En iyi prognozlu

periampuller bölge tümörü ampulla vateri
'
kanseridir.
Tıkanma sarıl ıkIı hastaya yapılan USG de koledoğun
geniş, safra kesesinin hidropik saptanması ve taş
görülmemesi de yine pankreas başı kanserini
düşündürmelidir.
Bu durumda ilk olarak yapılması gerekli işlem BT
dir.
Akut pankreatitin en sık komplikasyonu psödokist
oluşumudur, 2—3. haftada ateş, ağrı ve persistan
amilaz yüksekliği ile seyreder. Mortalite ve

morbiditenin en sık nedeni sepsistir.
Tedavi medikaldir. Oral beslenme durdurulur,
Nazogastrik drenaj ve sıvı tedavisi
PANKREAS ENDOKRİN TÜMÖRLERİ

225. İnsülinoma
Beta hücrelerinden köken alan ve en sık görülen
adacık hücre neoplazmıdır.
%80'i benigndir (soliter adenom)
Hipoglisemi yaparlar. Sinirlilik, konfüzyon ve bazen
stupor oluşabilir.
insülin/glukoz >0.3 olması tanı
Plazma
koydurucudur.
Klasik olarak Whipple triadı bulunur:
J Açlıkta ortaya çıkan hİpogIİSemik Semptomlar

! Semptomatik durumlarda kan şekeri 50 mg/
dl'nin altına düşer
J İV. glukoz verilmesini takiben semptomlarda
düzelme görülür.
226. Gastrinoma (Zollinger—Ellison Sendromu)
Tedaviye dirençli, atipik yerleşimli, çok sayıda
peptik ülserle karakterizedir. vardır. Aşırı asit
sekresyonunun pankreatik lipazı inhibe etmesine

bağlı yağ malabsarbsiyonu sonucu diyare de
gözlenir.
(Verner-Morrison sendromu; WDHA sendromu: Watery
- Bu sendromun %80-90 sebebi pankreasın VIP

salgılayan adacık hücre tümörüdür.
— Ciddi diareye bağlı metabolik asidoz ve asidoza
rağmen hipokalemi gelişir.
230.Fonksiyon göstermeyen adacık hücre tümörleri
- a2 hücrelerden köken alan, ve glukagon salgılayan
Insülinomadan sonra en sık
adacık hücre
görülen adacık hücre tümörü, genellikle malign. En
sık görülen malign adacık hücre tümörüdür.
DALAK
231 . Dalağın en sık görülen embryolojik anomalis aksesuar
dalak varlığıdır. %80 i dalak hilusunda görülür.
- En sık splenektomi endikasyonu dalak travmasıdır.
' Elektif splenektomi ise'klinikte en sık İTP için
uygulanır.
Künt karın travmalarında en sık yaralanan
intraabdominal organ dalaktır.
' Bazen kapsül altına kanama olup subkapsüler
hematom oluşturabilir. 'Bu da gecikmiş rüptüre yol
açabilir.
Travma ile kanama arasında geçen asemptomatik
süreye Baudet'nin latent periodu denir. Ortalama
iki hafta kadardır.
232. Esas hastalığı kontrol etmek için splenektomi yapılan
hastalıklar
- Herediter sferositoz
— Otoimmün anemiler
— Dalak rüptürleri
- ITP
— Trombotik trombositopenik purpura

- Primer kistleri ve tümörleri
233. Kronik ve ciddi hipersplenizm için splenektomi yapılan
hastalıklar
,“ Hairy cell lösemi
— Lenfoproliferatif hastalıklar (non—Hodgkin, KLL,
KML)
— Felty sendromu
— Agnojenik myeloid metaplazi
133
"""“GENEII cısııımnioeönsıvırisi
Talassemi
Sarkoidoz
Gaucher hastalığı
Porfiria eritropoetika
239. Adrenal insidentilomalarda en sık saptanan
patoloji non fonksiyonel adenomdur. En sık görülen

fonksiyonel ise feokromositomadır.
240. CUSHING SENDROMU
Splenik ven trombozu

Orak hücreli anemi
AYIRICI TANISI
AİDS
İlaç kullanımı ile ilişkili trombositopeni
Splenektomiden en fazla sağlayan hematolojik

hastalık herediter sferositozdur.
234.5plenektomi komplikasyonları
Sol alt lob atelektazisi. En sık görülen
komplikasyonudur.
Subfrenik hematom
Subfrenik apse
Pankreatit
Pankreatik fistül
Tromboembolik olaylar: özellikle miyeloid

metaplazili hastalarda görülür. Splenektomiden
H.influenza olmak üzere enkapsüle bakterilerin

neden olduğu, ani başlayan ve hızlı bir seyirle
fatal sonuçlanan enfeksiyonlardır. Splenektomi

olacak tüm hastalara profilaktik olarak pnömokok,
H.inf|uenza ve meningokok aşısı yapılmalıdır.
En mortal komplikasyon ise sepsistir.
Dalak rüptürünün en sık nedeni travmadır.
Spontan dalak rüptürünün en sık nedeni sıtma
ve enfeksiyöz mononükleozistir.
Dalak yaralanmalarının değerlendirilmesinde en

iyi yöntem CT'dir.
235. SPLENEKTOMİ ENDİKASVOLARI
Esas hastalığı kontrol etmek için

"- "Herediter sferositoz
- Otoimmün anemiler
' Dalak rüptürleri

'ITP
- Trombotik trombositopenik
purpura
- Primer kistleri ve tümörleri
236.AD RENAL
Primer hiperaldosteronizmin % 70'inde sebep,
bir adenomdur. % 30 vakada ise, bilateral

nodüler hiperplaziye rastlanılmaktadır. Tanıda en
önemli bulgular, hipertansiyon ve hipokalemidir.
Aldosteron yüksekliği ve düşük renin gösterilmesi
tanıyı koydurur.
237. Ektraadrenal feokromositomalar en sık Zuckerkandl
organında (inferior mezenterik arterin aortadan

çıktığı yerin soluna yerleşir) görülür.
238. Tarama testinde idrarda VMA (vanil mandelik asid)

seviyesi ölçülür. Feokromositoma tanısı için en güvenilir
yöntemin % 100'e yaklaşan duyarlılığı ile plazma
metanefrin düzeyidir.
_ _
Düşük,
Serbest ACTH doz DXM

kortizol
Süpresyon
,yüksek
doz DXM
Süpresyon
Cushing
Hastalığı
Hayır
Evet
Ad
kort'kl
Tüng-0
' a
lı!
Hayır
Hayır
Ektopik ACTH
tümör
TT
Hayır
Hayır
'
241. MEME
Mammografide kanSer lehine bulgular
sonra trombosit sayısının artması ile ilişkilidir.
Postsplenektomi sepsis: Başta pnömokok ve
İdrarda
Patoloji
— Mammograüde maligniteye işaret

durumlar parankimal
distorsiyon,
eden
kitle
Iezyonunun sınırlarının iyi tanımlanamaması,

mikrokalsifikasyon
(Malign kalsiükasyon),
stellat opasiteler (Yıldızlanma), meme yapısının
bozulmasıdır.
En sık meme hastalığı fibrokistik hastalık
En sık meme tümörü meme kanseri
' En sık benin meme tümörü fibroadenom
-
Meme kitlelerinin en sık sebebi fibrokistik
hastalık
Kanlı MBA’nın en sık nedeni intraduktal papillomdur.
Meme kanseri gelişme riski yok
Papillom tanısı neyle konur?

— Duktograiî (invaziv): kesin!
- Ultrasonografi (non-invaziv): ilk inceleme!
'- 'MR"Laktogr'afi (non-invaziv: düktografinin
güncel alternatilî): kesin!
Histolojik İnceleme Sonuçlarına Göre İnvazif Meme
Kanseri Riski
Riski artırmayan lezyonlar
—/ Apokrin değişiklikler
/ Duktal ektazi
/ Hafif epitelyal hiperplazi

/ Sklerozan adenozis
! Papillom
- Az riskli lezyonlar (1.5—2 kat)
( Orta derecede hiperplazit
Orta riskli lezyonlar (4-5 kat)

! Atipik duktal hiperplazi
! Atipik Iobüler hiperplazi
Yüksek riskli lezyonlar (8—10 kat)
! Lobüler karsinoma in situ (LKİS)

! Duktal karsinoma in situ (DKİS)
242“ BRCA
BRCA.. 1
..
HISTOlOJI
duktal
İnvaziv
.
.
_
Erken
+
Erken
Bilateral
Bilateral
“
.
3'5 k(" sık

şlîgı-îğflı ların
LKIS
%2-5
249. Meme kanserinde rekürrens ve sağ kalım süresini

etkileyen en önemli faktör aksillada tutulan lenf
nodlarının sayısı ve lokalizasyonudur.
250. Meme
kanserinde
en
sık
metastaz
metastazıdır(en sık lomber vertebra).
kemik
251. Meme kanseri en sık % 40—50 memenin üst dış
kadranına yerleşir. İkinci sıklıkta % 20-25 santral
bölge, üçüncü sıklıkta üst iç kadran, onu takiben alt
Erkekte
_. ..
253. Meme başının Paget hastalıgı kronık, ekzamatoıd,

İnvaziv meme
era
9
. P si Yonlu meme ba5 ı hastalı“ıdır.
Reseptör
-/+
++++
254. İnfiltratif Duktal CCI (Skirröz Ca):
Kitle
> %50
______
f %80 görülür
! En sık görülen meme kanseridir
__ _
/ Erken lenf dügümü metastazı yapar
. .. ..
.
.
. .
255.En ıyı prognozlu ınvazıv meme kanserı tubuler
kanserdir.
Bilateralite
%50—70
%40—80
Multisentrisite
İnvaziv, kanser
gelışımı
Aksiller LN met
Tedavi
.
>%25_70
——————
%10-20
%60—90
<%1
*; Radyoterapi
mastektomi
Lumpeılğtomi /
maste tomi
Komedo ve Kötü
grade:
Adjuvannüks!!!
tamoksifen
256. Meme koruyucu cerrahi (MKC) kontrendikasyonları
12535
(052
! Memeye daha önce RT yapılması
244. Vertebral venöz pleksus (Batson pleksusu) bağlantıları,
kafa kaidesindensakruma kadarvertebralarlailişkilidir.
Bu potansiyel bağlantı, meme kanserinde metastazların

.
.
sıstemık dolaşıma geçmeden ve pulmoner metastaz
görülmeden vertebralar, pelvis, kafa kemiklerinde ve

santral sinir sisteminde metastazlar oluşmasına neden
olur.
245. Mondor hastalığı anterior göğüs duvarı ve memedeki

yüzeysel venleri tutan bir tür tromboflebittir.
246. Meme başı akıntısının en sık nedeni (% 50) İntraduktal

papillom, 2. Sık duktal ektazi, 3. Sık kanserdir.
247.Kistik hastalık memenin en sık rastlanan benian
! Multisentrik tümör
!
J 1. veya 2. trimesterde gebelik

. .
.
T k /
a ip
(bilateral)
takip boyunca
tamoksifen
'
“ yaygın mıkrokalsıfıkasyon
/ Kollagen doku hastalığı

. . .. __
,,
Santral yerleşımlı tumor
257.MKC'de Başarısızlık Riskini Artıran Faktörler
! Genç hasta
—/ Yaygın İntraduktal komponent (EIC)
J Yüksek S-faz komponenti

(
Santral subareolar lezyonlar
_“ AY!" memede 2 2 primer |HYO"
258.Meme kanserinde en önemli prognostik belirteç

hastalığın evresidir. Koltuk altı lenf düğümü durumu
ve uzak metastaz en onemlılerıdır.
259.Meme Kanserinde Prognostik Faktörler
' Tümörün büyüklüğü
- Aksiller lenf bezlerinin durumu (0, 1-3, >4): en

önemlı faktör.
hastalığıdır. Makroskopik kistlerin ilk tedavisi
' HisİOİOJİk TİP_V3_ grade: E" iYi tübüler, en kÖ'l'Ü
endikasyonları rekürren kist varlığında, duvar

düzensizliği olan kistler,aspirasyonda kanlı sıvı gelmesi
aspirasyondur. Kistlerde cerrahi tedavi—biyopsi

ve aılede Meme Ca. oykusu olmasıdır.
248. Meme Kanser riskini arttırmayan nonproliferatif

hastalıklar apokrin değişiklikler (metaplazi), duktal
ektazi, hafif epitelial hiperplazi, yağ nekrozu,
!
kanserlerinin % 2'sini oluşturur. 2 haftalık tıbbi

tedaviye cevap vermeyen ekzamatik olgularda tam
kat biopsi ve histopatolojik tetkik yapılmalıdır.
Erken 'WV'OPC'Z“|
+++
252. Meme kanserlerinden en sık invaziv duktal karsinoma

_
,
..
gorulur
Yaş
Mikrokalsilîkasyon
kadranlarda yerleşir.
Boru'mez
Premeno ozal
(genç) P
ınsıyet ayırımı
!,
insitu ve duktal karsinoma insitudur.
DKIS
S'kı'k
İnsidans
epitelial hiperplazidir. Riski orta dereceli arttıranlar
atipik duktal hiperplazi ve atipik lobuler hiperplazidir.

.
.
-Yuksek derecelı arttıranlar ıSe lobuler karsınoma
İnvaziv duktal
.. ..
KOTU dıferansıye
Erkekte ”Sk
*
Riski hafif olarak arttıran lezyonlar orta dereceli
BRCA-2
.
- . .
Iy' dıferansıye
Hormon res
Yaş
papilloma (İntraduktal)dır.
Sklerozan adenozis ve
|0bU|€F sonra ınfıltratıf duktal.
Steroid hormon reseptörlerinin durum ve hormonal

tedaviye cevap: ER+ iyi; ER +, PR + daha iyi
Tümör antijenleri, büyüme faktörleri, kromozomal

bozukluklar,onkonjenler
Kromozomal bozukluklar (11, Kr alel kaybı, 1, 3, 6, 7, 9
delesyon kötü)
135
' “"W“” ' "NAFİ—""”" * ' İGENEİİCERRAFIİD'E'Ö'NEMIZİFB'İ'IIGİ'IİERMA' _
Protoonkojenler (HER—2/neu=c—erb-Bz, c-erb—B, c-H—ras
kötü)
Büyüme faktörleri (EGF, TGFa, PDGF, IGF—l-kötü, TGFlb
çok iyi)
' " -" Proliferasyon hızı (Öploidi, düşük S-fazı iyi

- 'anöploidi kötü)
260. Meme kanseri nedeni ile Tedavi gören kadınlarda en

sık geIİŞen ikinci tümör diğer memenin kanseridir.
En sık bilateral görülen meme kanseri tipi lobüler
karsinomdur.
261. PERİFERİK VASKÜLER
En sıkgörülen anevrizma abdominal aort anevrizması,
en sık görülen periferik arter anevrizması popliteal
arterdir.
Her türlü iskeminin ilk ve en önemli bulgusu

ağrıdır
- Akut arteriyel okluzyon 6P ile ifade edilen semptom
ve bulgulara neden olur
- PAİN:
—
—
-
Akut arter tıkanıklarının
fazlasında ilk semptomdur
%75’ten
PULSELESSNESS
PALLOR
POİKİLOTERMİ
PARESTEZİ
PARALİZİ
263. Pulmoner Emboli
, Majör Pulmoner Embolideki Klinik Semptom ve

Bulguların Sıklığı
Dispne
%80
Takipne
%88
Anksiyete
%60
Taşikardi
%63
Plevral ağrı
%60
PZ artışı
o4,60
Öksürük
%50
Rai
%51
Hemoptizi
%27
53 veya 54_
%47
Senkop
%22
îleesvral surtunme
%17
264.Dejeneratif anevrizmolar Anevrizmaların en sık

görülen tipidir.
- Abdominal aortik anevrizmaların en sık görüldüğü
lokalizasyon infrarenal aortadır.
Arteriyel tıkanmanın ve buna bağlı gelişen iskeminin
en önemli özellikleri P harfi ile başlayan 6
semptom ve bulgudur: pain (ağrı), pulselessness
(nabız yokluğu), pallor (solukluk), poikilotermi (ısı
Arter okluzyonunun en sık nedenleri arteriyel

emboli ve trombozdur.
' Emboliler genellikle arter çapının hızlı daralma

gösterdiği dallanma noktalarında yerleşmektedir.
Alt ekstermitede en sık tutulan damarlar:
- Common femoral
— Popliteal
- Common iliak
Abdominal aort bifürkasyonu'dur.
- _ Üst ekstremitededebrakial arterin radial ve ulnar
arterlere ayrıldığı bifurkasyon bölgesinde ve daha
az olarak da profunda brachii'nin çıkış . noktasına
yerleşir.
262 . KRONİK ARTERİYEL OKLÜZYON

Ekstremiteleri besleyen damarlarda görülen
tıkayıcı hastalıkların en sık nedeni aterosklerozdur.
Semptomatik arteriyel lezyonlar en sık infrarenal
265 .
düşünülür.
- Yara İyileşmesi
Fibroblastlar için en önemli kemotaktik faktör:
PDGF
Remodelling döneminde serin proteaz ve matriks

metalloproteazlar (MMP) aktif
266. Hidradenitis suppurativa: Tıkanmış apokrin bezlerin
bakteriyel enfeksiyonu ile başlar, tekrarlayan
enfeksiyonlar sinüslere, skarlaşma ve klasik görünüme
267.
268.
269.
270.
136
YARA İYİLEŞMESİ
'
aorta, iliak arterler ve addüktör kanal düzeyinde
süperfisyel femoral arterde lokalize olur.

Pulmoner
emboli
DVT’nun
en
önemli
komplikasyonudur. Semptomlar dispne, öksürük
ve bronkospazmdır. Tanı ventilasyon / perfüzyon
sintigrafisinde dolma defektinin görülmesiyle ağırlık
kazanır. Kesin tanı pulmoner arter anjiyografisi ile
farklılığı), parestezi, paralizi.
Akut arter tıkanıklarının %75'ten fazlasında ilk
semptom ağrıdır.
- Embolilere bağlı en sık tıkanıklık gelişen damar
common femoral arterdir.
Tromboanjitis obliterans: Buerger hastalığı
olarak da bilinen, sigara içen genç erkek hastaların,
orta boy ve küçük arterlerini tutan inflamatuar
vaskülopatidir.
Buerger hastalığının histopatolojik özelliği, tüm
duvar tabakalarını tutan pananjiitis'tir.
- Primer olarak periferik arterlerin hastalığı olup en
sık alt ekstremitede görülür. Alt ekstremitede
en sık tutulan arterler tibialis anterior, tibialis
posterior ve plantar arterlerdir.
Tedavi: En önemli unsur sigaranın kesilmesidir.
Cerrahi sempatektomi, özellikle alt ekstremitede
daha başarılı, bir tedavi yöntemi olarak
kullanılmaktadır.
- Arteriyovenöz fistülün kompresyonu ile kalp hızı
yavaşlayabilir (Branham belirtisi). '
yol açar. Etken sıklıkla staph aureustur.

AIDS'li hastalarda insan papilloma virüsüne bağlı
kondiloma aküminata ciddi boyutlara ulaşabilir
(Buschke—Lowenstein tümörü).
Lentigo maligna (Hutchinson'un melanotik çili): En iyi
prognozlu malign melanom tipidir
”Malign melanomlu hastalarda en önemli prognostik kriter
tümörün invazyon derinliğidir.
Malign melanomlu hastalarda intravenöz interferon a
2b metastatik hastalıkta sağkalımı uzatır.
DAHİLİYE VAKA SORULARI
DAHİLİYE VAKA SORU LARI
1.
Otuz yıldır bilinen hipertansiyonu olan 75 yaşında erkek hasta son aylarda
giderek artan halsizlik, yorgunluk ve efor dispnesi şikayeti ile başvuruyor.
Yapılan fizik muayenesinde tansiyonu 105/95 mmHg, nabız 75 atım/dakika,

düzenli ancak şiddeti değişkenlik gösteriyor. Kardiyak muayenesinde kalp
tepe atımı apeksin soluna ve aşağı doğru yer değiştirmiş, oskültasyonda
üfürüm yok ancak ekspiryumda şiddetlenen 83 ve 84 ek sesleri duyuluyor.

Boyun venöz dolgunluğu artmış olan hastanın akciğer bazallerinde
dinlemekle inspiratuvar ralleri mevcut ve sağda kostofrenik sinüs kapalı
bulunuyor. Ekstremite muayenesinde bilateral orta derecede pretiblal ödeme
rastlanıyor. Akciğer grafisinde kardiyomegalisi ve sağda daha belirgin
bilateral plevral efüzyonu tespit ediliyor.
A) Kardiyak tamponad
C) Konstriktif perikardit
B) Ileri mitral darlık

D) Konjestif kalp yetmezliği
E) Ventriküler septal defekt
Konjestif kalp yetmezliğinin nabız, tansiyon, oskültasyon bulguları ve
akciğer radyogram bulguları üzerinden ayırıcı tanısı irdelenmiştir.
Hastanın verilerini alt alta sıralayıp toparlayacak olursak en muhtemel tanı kalp
yetmezliği olacaktır:
-
Yıllar içerisinde artan efor dispnesi: Kalp yetmezliğinde en sık
olabilir.
diyastolik
105195 mmHg tansiyon, sistolik basınç azalmış,
basınç artmış ve daralmış nabız basıncı (105 — 95 = 10 mmHg)
şikayetlerin başında gelir, ancak diğer şıklarda belirtilen hastalıklarda da
ve değişkenlik gösteren nabız: Konjestif kalp yetmezliğinde tipik
olarak yetmezliğe bağlı sistolik kan basıncı azalırken kompansatuvar
anjiyotensin-ll ve sempatik aktivite artışına bağlı diyastolik kan basıncı

yükselir, sonuçta nabız basıncı daralır. Her atımda nabız basıncı eşit
hissedilmeyebilir, değişkenlik gösterebilir ki kalp yetmezliğinde buna
Pulsus alternans deriz.
- ' Kardiyak tamponatta da nabız basıncı daralır, hatta inspiriyumda daha

belirgin azalır ki buna Pulsus paradoksus denir.
Kalp tepe atımı sola ve aşağıya yer değiştirmiş. Kalp tepe atımının
apeksteki orijinal bölgesinden aşağı ve dışa doğru yer değiştirmesi kalbin
özellikle sol ventrikülünde dilatasyon ve büyümeye işaret etmektedir.

Ekspiryumda şiddetlenen S3 — S4: Hipertansif bir hastada ventriküler
hipertrofi S4 gelişmesine neden olur, zamanla ventriküler remodelling ve
dilatasyon sonucu SS de eklenir. 83 özellikle konjestif kalp yetmezliğinin
önemli dinleme bulgusudur. Bu ek seslerin ekspiriyumda
şiddetlenmesi sol ventriküle ait olduklarını gösterir.
Akciğer bazallerinde bilateral ince raller ve kostofrenik sinüsler
kapalı, sağ tarafta muhtemel plevral efüzyon: Sol kalp yetmezliğinde
akciğerlerde konjesyon ve buna bağlı akciğer ödemi bulguları, ince
raller, plevral efüzyon olur. Konstriktif perikarditte akciğer bulguları
j
j
;
l
l
beklenmez, sağ yetmezlik bulguları olur. Bu arada akciğer grafisinde
kardiyomegalisi var ve kardiyotorasik indek 0.5 “in üzerinde görülüyor.

Konstriktif perikarditte kardiyomegali beklenmez.
Fizik muayenede boyun venöz dolgunluğu ve bacaklarda ödem:
Kalp yetmezliğinin önemli fizik muayene bulgularındandır.

A seçeneği yani tamponad: Tamponadda nabız tipi pulsus paradoksus’tur, SS
veya 84 beklenmez, kardiyomegali ve juguler ven dolgunluğu olabilir, akciğere
ve sol kalbe gelen kan azaldığı için akciğerde krepitan raller alınmaz. Bir de
tamponad 1-2 yıl gibi bir sürede değil daha akut gelişecektir.
B seçeneği, İleri mitral darlık: Öncelikle sol yetmezlik bulgularına bağlı

pulmoner hipertansiyon sonrasında da sağ kalp yetmezliği bulguları gelir, mitral
darlığının 4 oskültasyon bulgusu(Durozles bulgusu): açılma sesi, mid-diyastolik
üfürüm, pre-sistolik şiddetlenme ve sert 81 'dir. Sağ yetmezlik olduğunda
sağ yetmezliğe bağlı 83-4 gelişebilir ancak ekpiriyumda değil inspiriyumda şid—
detlenmesi beklenir. Mitral darlık kardiyomegali yapmaz ama ileri dönemde sağ
yetmezlik eklenince yapabilir; sağ kalpteki büyümeye bağlı kalp tepe atımı dışa
bazen yukarı doğru yer değiştirir, dışa aşağı değiştirmesi beklenmez.
C seçeneği, konstriktif perikardit: En sık bilinen nedeni tüberküloza bağlı

gelişir, kardiyomegali ve sol kalp yetmezliği bulguları beklenmez, sağ yetmezlik
bulguları olur. Juguler venler inspiriyumda belirginleşir,Perikardiyal vuru(Knock)
sesi duyulur. buna Kusmaul işareti denir. 83—4 beklenmez.
E seçeneği VSD: Mezokardiyak odakta tipik pansistolik üfürüm, SZ’nin şiddetinde
azalma ve 82’de geniş çiftleşme beklenir. Öncelikle sağ kalpte yüklenmeye bağlı
sağ ventriküler dilatasyon yapar. Sağ basınçlar aşırı yükselince bir dönem sonra
sağdan sola şant oluşur ve hastada siyanoz olur.

Doğru cevap: D
2.
Bir önceki (1 numaralı) soruda belirtilen vakanın tedavisinde
kullanılabilecek aşağıdaki ilaçlardan hangisinin hastalığın mortalitesi

üzerine azaltıcı etkisi M?
A) Karvedilol
C) Furosemid
B) Valsartan
D) Spironolakton
E) Nitrat+Hidralazin kombinasyonu
KONJESTİF KALP YETM EZLİĞİ

Etiyoloji: En sık neden koroner arter hastalığı, ikinci en sık nedeni
hipertansiyondur. Sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni ise sol kalp yetmezliğidir.
İzole sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni KOAH’dır. Çocuklarda iskemiye bağlı
komplikasyonlar daha geri planda düşünülmelidir. Buna bağlı olarak iskemik

kardiyomyopati en az nedenidir.
Patogenez: Sol kalp yetmezliğinde perifere atılamayan kan geriye doğru birikir.
Alveolar ödeme bağlı nefes darlığı, kuru öksürük gelişir. Sağ kalp yetmezliğinde
akciğere atılamayan kan venöz sistemde birikir. Venöz dolgunluk, hepatomegali,
asit, ödem gelişir.
Klinik: Sol kalp yetmezliğinde ierleyici nefes darlığı, ortopne ve paroksismal

nokturnal dispne (karakteristik) vardır. Dinlemekle akciğerde bileteral krepitan
raller alınır. Kalp muayenesinde apeks aşağı ve dışa yer değiştirmiştir.
Laboratuvar: Teleradyografide kardiotorasik indeks >1/2’dir. Plevral efüzyon,

hiler dolgunluk, bronkovasküler dallanmada artış, fantom tümörü görülür.
Kesin tanı: EKO’da ejeksiyon fraksiyonu <%50’nin altında olması ile tanı
konun
Tedavi:
Altta yatan ve presipite eden nedenlerin tedavisi, kalp işinin azaltılması
(tuzsuz diyet, zayıflama, istirahat) ve ilaç tedavisinden oluşmaktadır.

Kronik Kalp yetmezliğinde kullanılan primer ilaçlar:
ACE inhibitörü
' ACE inhibitörleri kontrendike olduğu durumda ya da ACE inhibitörlerine
alternatif olarak anjiotensin reseptör blokörü (ARB)
Diüretik
Beta blokör
'
Digoksin
İvabradin
Nitrat+Hidra|azin kombinasyonu
Omega 3 yağ asitleri
Mortaliteyi azalttığı ispatlanmış ilaçlar: ACE inhibitörleri ARB(anjiyotensin

reseptör blokerleri),beta blokerler (karvedilol, bisoprolol, metoprolol),
anti-aldosteron ajanlar (spironolakton, epleronon) ve nitrat+hidralazin

kombinasyonu
Doğru cevap: C
3.
Yaklaşık iki yıldır kronik kalp yetmezliği nedeni ile takip edilmekte olan 68
yaşındaki erkek hasta göğüsünde başlayan huzursuzluk ve sıkışma hissini
takiben ciddi nefes darlığı, bilinç bulanıklığı, el ve yüz renginde koyulaşma
gelişmesi üzerine acil servise kaldırılıyor. Fizik muayenesinde uykuya meyilli,
takipneik, mukozalarda siyanozu var, tansiyonu 100/70 mmHg, nabzı 110
atım/dakika ve aritmik, solunum sistemi muayenesinde apekse kadar yaygın
ince ralleri var. Hastanın elektrokardiyografi’si aşağıda verilmiştir.
“güdüyüwüwwwul
Bu hastanın tedavisinde aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisinin
yeri yoktur?
A) Digoksin
B) Morfin
C) Furosemid
D) Nesritid
E) Karvedilol
Akut kardiyojenik pulmoner ödemin tanı ve tedavisine yaklaşımı irdeleyen
bir soru.
Akut sol kalp yetmezliğine neden olan her durum akut pulmoner ödeme neden
olabilir ki bu duruma kardiyojenik pulmoner ödem denmektedir. Miyokart
infarktüslü hastalarda korda tendinea rüptürü, kardiojenik şok (miyokardın
>%40’dan fazlasında hasar), ciddi aritmiler akut akciğer ödemine neden olur.
Hastada taşikardi, taşipne, ileri derecede dispne ve ortopne, siyanoz, öksürük ve
beyaz köpüklü balgam vardır. Tansiyon düşüklüğü olabilir. Müdahale edilmez ise
kısa sürede ölüm ile sonuçlanır. Akut akciğer ödeminin tanısı klinik konur.
DAHİLİYE VAKAVSORULARI
Tedavisi:
Oksijen tedavisi: Akut pulmoner ödem tedavisinde en

basamaktır.
'
Diüretikler: Furosemid akut pulmoner ödem tedavisinde en çok

kullanılan tek ilaçtır.
Morfin sülfat: En etkin ilaçtır. Bronkovasküler yatakta vazodilatasyon

yapar.
İV vazodilatörler: Nitrogliserin, nitroprussid verilir.
'
Entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon
Nesiritide: Human B tip brain natriüretik peptiddir. Pulmoner kapiller

basıncı düşürmektedir.
önemli
Hipotansif hastalar dopamin, dobutamin
Levosimendan: Kalsiyum duyarlaştırıcı bir ilaç pozitif inotop etkilidir.
'
İntraaortik balon pompası uygulanabilir.
Beta-blokerler akut akciğer ödeminde kullanılmamalıdır.

Doğru cevap: E
4.
Kırksekiz yaşında erkek hasta halı sahada futbol oynarken ortaya çıkan
ve yaklaşık yarım saat süren göğüs ağrısı nedeni ile acil polikliniğimize
başvuruyor. Göğüs ağrısı sırta ve omuza yayılım göstermiş, soğuk terlemesi
olmuş ancak dinlenmekle geçmiş. Özgeçmişinde özellik olmayan hasta 30
yıldır sigara kullanıyormuş, fizik muayenesinde tansiyon 130/80 mmHg,

nabız 84 atım/dakika, kalp sesleri dinlemekle derinden geliyor, ek ses ya
da üfürüm saptanmıyor. Hastanın çekilen EKG’sinde V1-V6 arasında 2-3
mm’lik ST çökmeleri olduğu tespit ediliyor. Kan testlerinde kreatin fosfokinaz
ve troponin T düzeyleri. normal bulunuyor, 3-4 saat sonraki tekrarı da normal
bulunuyor.
A) Kararlı angina(StabiI angina)

B) Variant (Prinzmetal) angina
C) ST eievasyonsuz miyokart infarktüsü(NonSTEMl)
D) Karasız angina(AnstabiI angina)
E) Akut perikardit
Angina tipleri ve göğüs ağrısı ayırıcı tanısının yapılmasına yönelik
hazırlanmış bir soru.
Göğüs ağrısı ile gelen hastada ilk akla gelen koroner arter hastalığıdır. Ama
perikardit, miyokardit, infektif endokardit, aort stenozu, hipertrofik

kardiyomiyopati,
aort diseksiyonunda da ağrı olabilir.
Koroner arter hastalığına bağlı olanlara angina pektoris denir. Karalı angina,
karasız angina ve variant angina diye 3 önemli alt tipi vardır.
Kararlı angina(SAP) ağrı eforla gelir, bir aydan uzun süredir vardır. İstrahat
ve nitratla geçer. EKG normal olabilir, spesifik derivasyonlarda ST çökmesi
görülebilir.
Karasız angina(USAP) genelde istrahatla gelir, nitrat ve istrahatla geçmez,

kararlı anginaya göre daha uzun sürer. Bir hastada angina yeni başladıysa eforla
gelip dinlenmekle geçen kararlı angina karakterinde dahi olsa kararsız angina
olarak kabul edilir (yeni başlayan angina kararsız angiandır), bu şekilde 1-2
ay geçtikten sonra kararlı angina denir . EKG’de ST çökmesi görülebilir.
Hem kararlı hem de karasız anginada enzimler normaldir, ama koroner
anjiogratide değişik oranlarda koroner lezyon vardır.
Variant angina ya da Prinzmetal angina koroner vazospazma bağlıdır.
Strese bağlı koroner arterlerde vazospazm olur. Kalbin kanlanması bozulur.
Miyokart infarktüsünü klinik ve EKG olarak taklit eden bulgular vardır, özellikle
geçici ST elevasyonları olar ancak kardiak enzimler normaldir, anjiyografi
normaldir.
ST elevasyonsuz miyokart infarktüsünde EKG’de tipik ST elevasyonları olmaz,
hastamızda olduğu gibi ST çökmeleri ya da T negatiflikleri olur, kardiyak enzim
ve biyomarkerler yükselir. İnfarktüsün olmazsa olmaz birinci şartı kardiyak
enzim ve biyomarkerlerin yükselmesi veya düşmesidir. Bu bulgunun
yanına EKG’de ST elevasyonu ya da depresyonu veya tipik angina iskemiyi
gösteren görünteleme eklendiğinde infarktüs tanısı konur.
Akut perikardit tipik olarak öne eğilmekle azalan göğüs ağrısı yapar, eforla
ve derin nefes almakla daha da artabilir ama dinlenmekle geçmez, devamlılık
gösterir, sıvı çoğalıp tamponada giderse ağrı ortadan kalkar. EKG’de yaygın
konkav ST elevasyonları ve aVR ile V1 de resiprokal çökmeler olması tipiktir
(aşağıdaki EKG’ye bakınız).
Doğru cevap: D
5.
Altmış beş yaşında diyabetik bayan hasta akut miyokart infarktüsü nedeniyle
acil koroner anjiogratiye alınıyor. Göğüs ağrısı devam etmekte olan hastanın
fizik muayenesinde, tansiyon arteriyel 80/50 mmHg, nabız 50 atım/dakika
ve boyun venöz dolgunluğu tespit ediliyor. Yapılan koroner anjiografisinde
sağ koroner arterin dominant olduğu ve ciddi derece tıkalı olduğu görülüyor.
Sol taraflı koroner arterlerde patoloji saptanmıyor.
Bu hastanın elektrokardiyografisinde aşağıdaki bulgulardan hangisi

beklenmez?
A) D2, D3 ve aVF’de ST elevasyonu
B) V2-4’de ST elevasyonu
C) V4R’de ST elevasyonu
D) Sinüs bradikardisi
E) V1-2 de yüksek R dalgası
Koroner arter tıkanıklığı ile miyokart infarktüsü lokalizasyonunu klinik ve
elektokardiyografik olarak yorumlayabilmek için koroner arter anatomisine

hakim olmak gerekir.
KORONER ARTER ANATOMİSİ

Kalbi besleyen arterlere koroner arterler denir. Koroner arterler aortanın sinüs
valsalva bölgesinden köken alır. Sağ koroner arter (RCA) ve sol ana koroner
arter (LMCA) olmak üzere başlıca iki koroner arter vardır.
'
Sağ koroner arter (RCA): Sağ atriyoventriküler olukta ilerler ve arka

interventriküler oluğa uzanır. Burada arka inen dalı (PDA) verir. PDA,
interventriküler septumunun posteriorünü kanlandırır. Sağ ventrikül, sağ
atriyum, sol ventrikülün alt duvarını (inferior) kanland ırı r. Ayrıca, SA nodu
(%60 olguda), AV nodu (%90 olguda) besleyen dallar verir. Bu nedenle,
proksimal “CA ...:anıklıklarında bradikardi ve AV blok gelişebilir.
Sol ana koroner arter (LMCA): Sol atriyoventriküler olukta ilerler ve sol
ön inen arter (LAD) ve sirkumfleks (Cx) olmak üzere iki dala ayrılır.
> Sol ön inen dal (LAD): Önde interventriküler olukta ilerler ve apekse
kadar ulaşır. Her iki ventrikülün ön yüzleri, 2/3 ön septumu besler.
Koroner arter hastalığı (KAH)’da en sık (%40-50) tutulan arterdir.

> Sirkumflex dal (Cx): Sol ventrikülün yan duvarı ile sol atriyumu
kanlandırır. %10 olguda arka inen dalı (PDA) vererek interventriküler
septumun posteriorünü kanlandırabilir.
Aort
Solana koroner arter
LCA
(Soi koroner arter)
Superior
vene cava
Pulmoner arter ve
kapak
LAD
(Sol anterior
lnen arter)
Sinoatriyal nod
Geniş marjinal
Posterior
inen
inferior
vena cava
'
Kalbin arterleri
Apeks
WWW/ww
“uma ..
mmwmrwr
Miyokart infarktusünün EKG lokalizasyonu
infarkt Alanı
Primer EKG Değişiklikleri Olan _

Derivasyonlar
Katılan Olası
Damar*
inferior
Ii, Ill, AVF
RCA
Anterior
V1-V6
LAD
Anteroseptal
V1- V4
LAD
Ekstensif anterior
ı, AVL- V1-V6 '
LAD
Lateral
!, AVL, V5-V6
CIRC
Yüksek lateral
|, AVL
CIRC
Posteriorr
Belirgin R. V1
RCA veya CIRC

* Bu bir genellemedir ve birçok değişkeni vardır.
T Genellikle inferior ve lateral infarktüsle ilişkili.
# Genellikle inferior infarktüsle ilişkili.

RCA= Sağ koroner arter; LAD= Sol anterior inen koroner arter; CIRC = sol
sirkumfleks
koroner arter
Sağ koroner arterin proksimal tıkanıklıklarında, sol ventrikülün
inferior duvarı beslenemeyeceği için inferior miyokart infarktüsü (Dz, D3
ve aVF’de ST segment elevasyonu), sağ ventrikül dalının kanlanımı
muhtemel bozulacağından, sağ ventriküler miyokart infarktüsü (V3R
ve V4R’de ST segment elevasyonu ve eşlik eden bradikardi), PDA

dalını toplumun %90’ında RCA verdiği için, RCA’nın tıkanması ile PDA
dalının kan akımı bozularak posterior miyokart infarktüsü (V1-2’de dev
R dalgası) görülebilir.
'
V1—4 arası ST segment elevasyonunun görülmesi, anteroseptal miyokart

infarktüsü olarak değerlendirilir. 80! ön inen arter (LAD) tıkanmasına
bağlı olarak gelişir. Soruda koroner anjiografide sol sistemde patoloji

görülmedeği için bu hastada V2-4’de ST elevasyonu beklenen bir
elektrokardiyografi bulgusu değildir.
Doğru cevap: B
6.
.
;
Altmış beş yaşında diyabetik erkek hasta 1 aydır eforla ortaya çıkan göğüs
ağrısı şikayeti ile değerlendiriiyor. Yapılan koroner anjiografide sağ koroner
arterterde %88, sol ana koroner arter(LMCA) distalinde %70 tıkanma
saptanıyor.
Bu hastada öncelikle tercih edilmesi gereken tedavi aşağıdakilerden

hangisidir?
A) Balon uygulama
C) Koroner by pass
B) Stent uygulama
D) Aspirin ve koroner vazodilatör ilaçlar
E) Antikoagülan, antiagregan, trombolitik tedavi
Koroner arter hastalığının kesin tanısı anjiografi ile konur.
Anjiografide tek başına sol ana koroner arterde %50’den fazla tıkanma olması
nedeni ile koroner bypas endikasyonu vardır.
3l
İ
Koroner arter hastalığında by pass cerrahi kriterleri:
—
-
Kompleks sol ana koroner (LMCA) tutulumu (>%50 tıkanıklık)

Miyokart infarktüsünün mekanik komplikasyonları
Perkütan koroner anjiyoplastinin (stent implantasyonu)
komplikasyonları
akut
Damar hastalığı anatomik olarak perkütan koroner anjiyoplastiye (stent
implantasyonuna) uygun olmayanlar

Semptomatik üç damar hastalığı olup kompleks damar hastalığı olanlar
Semptomatik üç damar hastalığı ile beraber diabetes mellitusu olanlar
Semptomatik üç damar hastalığı olup EF <%50 olanlar

Aort ya da mitral kapak cerraisi yapılacak hastalarda en az bir koroner
damarda >%70 tıkanıklık olması
Doğru cevap: C
7.
Akut miyokart infarktüsü ile izlenen hastada tedavinin 7. gününde

mezokardiyak odakta 3/6 pansistolik üfürüm alınmaya başlıyor. Hastanın
fizik muayenesinde boyunda venöz dolgunluk, karaciğer ağrılı ve 4—5 cm
ele geliyor.
Bu hasta ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Akut mitral kapak yetmezliği gelişmiş olabilir
B) Tanı septum rüptürüdür
C) EKG’de sağ ventrikül yüklenme bulguları vardır
D) Kesin tanı ekokardiyografidir
E) Tedavisi cerrahidir
Mezokardiyak odakta üfürüm VSD ve septum rüptürü için tipiktir.

Boyunda venöz dolgunluk sağ kalp yetmezliği ve sağ ventrikülün diyastolik
doluşunu engelleyen tüm durumlarda görülebilir. İnterventriküler septum hem
sağ hem sol koroner arterden kanlanır. Bu yüzden septum rüptürü hem sağ hem
de sol koroner arter lezyonlarında görülebilir.
Septum rüptüründe akut soldan sağa kan geçişine bağlı sağ kalp yetmezliği
bulguları meydana gelir. Tanı septum rüptürüdür. Hem sağ hem de sol koroner
arter patolojilerinde görülür.
Akut sağ kalp yetmezliği ve mezokardiak odakta pansistolik üfürüme neden
olur.
Apikal odakta pansistolik üfürüm ve sol kalp yetmezliği bulguları olsaydı cevap
A şıkkı olurdu.
10,
Akut miyokart ınfarktusunun mekanik komplikasyonları: 4-10.
günlerde görülür.
Sol koroner
arter
Sag ve sol
koroner
Septum
.. .. ..
rupturu
i$i»ı
Papiller kas
.. .. ..
rupturu
Papiller kas
.
.
dısfonksıyonu
.
arter eşıt
Sa“ koroner
g
arter
Sağ koroner
arter
Yeni başlayan
stermun sağında
.
.
duyulan pansıstolık
.. .. ..
ufurum sag kalp
_v.
yetmezlıgı bulgusu
Yeni başlayan
holosistolik
üfürüm, akut sol
kalp yetmezliği
bulguları olur,
.
.- ..
akcıger odemı bulgusu var
A.Pıkîıl sıstolık
ufurum, akcıger
.
..
odemı bulgusu yok
Cıddı durum,
akut kalp
tamponadı,
..
venoz dolgunluk, sag kalp
.-.
yetmezlıgı
bulgusu
-
..
.. ..
turu
Serbest
duvar rup-
Sol ventrikül
Serbest duvarında
sık. Tamponad
. . .
belırtılerı ve
.
.. ..
olum, kalp seslerı
.
.
derınden gelır,
.
elektromekanık
. .
dısosıasyon
Venöz dol.
gunluk, asıt
..
odem,
EKO
Cerrahı
EKO
Cerrahı
EKO
.
Cerrahı
hepatomegalı,
Akciğer ödemi
bulgusu
ı
i
:
ı
. .
.
Sessız klınık
EKO
Destek
. _
tedavısı
EKO
Cerrahi
Aritmi,
Parodoks hareket,
. ..
sol ventrıkul ser-
Sol
ventrikül
anevrizması
Sol koroner
arter
best duvarında
sıktır. 2 hafta sonra
eli ir
g ş
emboli, kalp
yetmezlıgı,
2 haftadan
daha uzun
..
suren ST
yüksekliği
Dressler, mekanik komplikasyonlar vaka sorusu olarak sorulabilir.

'
Doğru cevap: A
8.
Hiperlipidemi hikayesi olan 58 yaşında bayan hasta sırta ve çeneye vuran
göğüs ağrısı nedeni ile acilde değerlendiriliyor. Elektrokardiyograüsinde V1-
V4 arasında ST depresyonu saptanıyor ve kardiyak enzimleri ise yüksek

bulunuyor.
Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisinin yeri yoktur?
B) Heparin
A) Alteplaz
C) Beta bloker
D) Nitrat
E) Aspirin
Bu hastanın Non-ST elevasyonlu miyokart infarktüsü tanısı var (eski adıyla

subendokardiyal MI veya non-O MI).
Yapılan çalışmalarda ST elevasyonsuz infarktüslerde görülen trombüsün
içeriğinde fıbrin ve trombüs miktarı ST elevasyonlu infarktüse göre çok az

(eritrosit
ve lipid miktarı çok). Bundan dolayı bu hastalara trombolitik verilmez, ayrıca bu
hastalarda trombolitik tedavisine bağlı kanama riski çok yüksektir.
Transmural ve subendokardial miyokart infarktüsünün farkı nedir?
Transmural
Subendokardial
Endokart %
>%50
<%50
Patolojik O_
Var
Yok
Erken komplikasyon
Sık
Az
Trombolitik
Etkin
Etkisiz
Geç komplikasyon
Az
Sık
Survey
Aynı
Aynı
Fibrinolitik (trombolitik) Tedavi: ST elevasyonlu miyokart infarktüsü ve
eşdeğerleri için endikedir. ST elevasyonsuz miyokart infarktüsünde
kullanılmaz, kontrendikedir. Trombolitik ajanlar (streptokinaz, alteplaz (tPA),

ürokinaz, tenekteplaz (TNK), göğüs ağrısının başlangıcından itibaren ilk 12 saat
içerisinde uygulanır.
-
Trombolitik tedavi mutlak kontrendikasyonları;
>
Non-ST elevasyonlu miyokart infarktüsü
> Herhangi bir zamanda intrakranyal hemoraji

> Bilinen yapısal serebral vasküler lezyon (Ör: Arteriyovenöz
malformasyon)
> Bilinen intrakranyal kitle (primer ya da metastatik)
> 3 ay içerisindeki iskemik stroke (3 saat içindeki akut iskemik stroke

dışında!)
> Aort diseksiyonu şüphesi
> Aktif kanama (mens dışında), son bir ay içindeki GİS kanaması, son
bir gün içinde ponksiyon, kanama diyatezi
>
3 ay içerisindeki önemli kafa ya da yüz travması
Doğru cevap: A
9.
On sekiz yaşında erkek hasta, efor dispnesi ile doktora gidiyor. Fizik
muayenede apekste 2/6 dereceden diyastolik üfürüm saptanıyor. 81 sert
olarak bulunuyor.

' A) Mitral yetmezliği
C) Aort yetmezliği
B) Triküspid yetmezliği
D) Mitral stenoz
E) ASD
Doğru cevap: D
10. Bir önceki (9 numaralı) sorudaki hastanın apeksteki nabız hızı 88/dakika,
periferde ise 70/dakika olduğu saptanıyor.
Bu hastada elektrokardiyogr'afi’de aşağıdakilerden hangisinin görülme
olasılığı er_ı düşüktür?
A) P dalgası
C) T dalgası
12
B) O dalgası
D) ORS kompleksi
E) U dalgası
DAHİLİYE VAKA sonuu-vıı
MİTRAL STENOZ
Etiyoloji: Akut romatizmal ateş
Patogenez: Mitral kapak alanı 2 cm2’nin altına indiği zaman sol atriumda;
hipertrofi, dilatasyon, fibrilasyon, trombus, tromboemboliler gelişir. Pulmoner

venlerde basınç artar.
Pulmoner kapillerlerde basınç artışı olur. Bu basınç pulmoner arterlere yansır.
Pulmoner hipertansiyon gelişir. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak pulmoner
kapak yetmezliği gelişir. Buna Graham Still üfürümü denir. Zaman içerisinde
sağ kalp yetmezliği bulguları gelişir. Sol ventrikül ve aort normal, hatta az kan
geldiği için bir miktar küçülmüş olabilir.
Mitral darlığında S1 sertleşir, mid-diyastolik üfürüm duyulur. Diyastolün geç

fazında atriyumların kasılmasıyla üfürüm şiddetlenir buna presistolik şiddet-
lenme denir, . Mitral darlık varlığında ventrikül sistolünden sonra mitral kapaklar
açılmaya zorlandığından açılma sesi ortaya çıkar. Bu opening snap olarak
adlandırılır. Bu dört bulgu Durozie’s belirtisi olarak adlandırılır.
Klinik: Efor dispnesi, çarpıntı, hemoptizi, atriyal fibrilasyon, tromboemboliler.
Laboratuvar: EKG’de P mitrale, atriyal fibrilasyon gelişirse P dalgası yoktur.
ğı
_,z
Telede pulmoner konusta düzleşme, belirginleşme, bronkovasküler dallanmada

artış, Kerley çizgileri, çift kontur, özefagusa bası oluşur. Bu hastalarda aort
topuzu
belirgin hale gelmez.
Kesin tanı: EKO ile konur.
Doğru cevup: A
11. Daha önceden geçirilmiş akut romatizmal ateş öyküsü olan 34 yaşındaki
erkek hasta çarpıntı, halsizlik, yorgunluk sikâyetleri ile sağlık merkezine
başvuruyor, fizik muayenesinde tansiyonu 150/50 mmHg, kalp tepe atımı
sola ve aşağı doğru kaymış, sol parasternal üçüncü interkostal aralıkta

erken diyastolik üfürüm duyuluyor, EKG’de sol ventrikül hipertrofisi bulguları,
teleradyografide ise kardiyomegali tespit ediliyor.
B) Triküspid stenoz
D) Aort yetmezliği
A) Mitral stenoz
C) Aort darlığı
E) Pulmoner yetmezlik
AORT YETMEZLİĞİ
Etiyoloji: Kapak patolojisine bağlı gelişen aort yetersizliğinde en sık neden
biküspit aortik kapaktır. Dejeneratif, ARA, kollajen vasküler hastalıklar.
Klinik: En sık rastlanan semptomu çarpıntıdır. Anjina, senkop, dispneye
neden olabilir. Anjina, aort darlığına göre daha nadirdir, Hastalığın ilerleyen
dönemlerinde, önce sol sonra sağ kalp yetmezliği meydana gelebilir.

Sol ventrikül vurusu: Sola aşağı kaymıştır.
Erken diyastolik üfürüm (Erb odağında); Yüksek frekanslı, patlayıcı tarzdadır.

En iyi hasta oturur pozisyonda öne doğru eğilirken duyulur.
Artmış total atım volümü bulguları:
Pulsus altus et celer (Corrigan nabzı, Water hammer nabızı): Hızlı

yükselip, çabuk kaybolan nabız alınır.
13
ı
DAHİLİYE VAKA SORULARII ” j
'
-
Geniş nabız basıncı: Sistolik —diyasto|ik basınç >50 mmHg (diyastolik

basınç düşmesine bağlı)
Hill belirtisi: Popliteal arter basıncı, brakiyal arter basıncından 40
mmHg veya fazla yüksektir.

Pistol shot: Her sistolde femoral arterde duyulan tabanca patlama
sesidir.
Durozies çift üfürümü: Femoral artere steteskopla hafif bastırılmakla
duyulan sistolik ve diyastolik üfürüm.
De Musset belirtisi: Her sistolde başın sallanması.
'
Ouinke nabzı: Her sistolde tırnak kapiller pulsasyonu.
Dans des arter: Boyun duvarlarının kuvvetli pulsasyonu.
Müller belirtisi: Her sistolde uvulanın sallanması.
EKG: Sol ventrikül hipertrofisi bulguları.
Teleradyografi:
Kardiyomegali ve proksimal aorta dilate görülür.
Kronik aort yetmezliği, kalbi en çok büyüten kapak hastalığıdır.

(Cor bovinum).
Kesin tanı: Ekokardiyografi ile konur.
Doğru cevap: D
12. Bir önceki (11 numaralı) soruda bahsedilen vakada zamanla erken diyastolik
üfürüme ek olarak düşük frekanslı mid-diyastolik bir üfürüm gelişmiştir.
Hastada bahsedilen ek üfürümün nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Graham steel üfürümü

B) Mitral yetmezlik üfürümü
C) Austin Flint üfürümü
D) Muhtemel bir mitral valv prolapsusuna bağlı üfürüm
E) Gibson üfürümü
Austin Flint üfürümü: Aort kapak yetmezliğinde Aort kapağından geriye

kaçan kan relatif mitral stenoza neden olur. Buna bağlı duyulan düşük frekanslı
middiyastolik rulmana denir.
Graham-Steel üfürümü: Uzun süreli mitral darlığa bağlı gelişen pulmoner

hipertansiyon sonucu oluşan pulmoner yetmezlik üfürümüdür.
Gibson üfürümü diğer adıyla devamlı üfürümlerdir, hem sistol hem de diyastolde
duyulurlar (PDA, AV üstül, sinüs valsalva rüptürü, servikal venöz hum).
Doğru cevap: C
14
13. Yirmi bir yaşında erkek hasta ani başlayan çarpıntı ile acil kliniğe geliyor.
Öyküsünde benzer şikayetlerin son bir yıldır ara ara olduğu ve genelde
kendiliğinden geçtiğini belirtiyor, ancak bu sefer uzun sürmesi nedeni ile
hastaneye başvuruyor. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, tansiyon
arteriyel 120170 mmHg, nabız hızı 180/dakika olarak bulunuyor. Hastanın
EKG’si aşağıda verilmiştir.
B) Atriyal fibrilasyon
D) Paroksismal atriyal taşikardi
A) Sinüs taşikardisi
C) Ventriküler taşikardi
E) Torsades de pointes
Doğru cevap: D
14. Bir önceki (13 numaralı) sorudaki hastaya tedavide aşağıdaki ilaçlardan
hangisinin verilmesi başlangıçta uygun değildir?
B) Adenozin
D) Propranolol
A) Lidokain
C) Amiodaron
E) Verapamil
PAROKSİSMAL ATRİYAL TAŞİKARDİ

Etiyoloji: Sağlıklı insanlarda, elektrolit bozukluklarında, iskemilerde, endokrin
ve metabolik hastalıklarda görülebilir.
Patogenez: Supraventirüler bir odaktan çıkan uyarı (atriyumlardan) sayısı sinüs

noddan çıkan uyarı sayısı daha fazla ise kalbin hakim odağı ektopik odak olur.
Genel olarak ektopik odaktan çıkan hız sayısı 150—400 arasında değişebilir.
Genelde aniden başlar ve kendiliğinden sonlanır.
Klinik: Ani başlayan çarpıntı vardır. Genel durum iyi, tansiyon normaldir.
Tanı: EKG’de hız 150-250 arasındadır. ORS kompleksi ve T normaldir, tipik bir
P dalgası olmaz, hiç görülmeyebilir.
Tedavi:
'
Adenosin medikal tedavide ilk tercihtir. Hipotansiyon, genel durum

bozukluğu durumunda öncelikle elektrik kardiyoversiyon denenmelidir.
Alternatif ilaçlar: Dijital, verapamil ve beta blokerler.
Lidokain, Class ! antiaritmik, ventriküler aritmilerde oldukça etkili olmasına
rağmen supraventriküler aritmilerde etkinliği zayıftır, tercih edilmez.

15
Ventriküler ve supraventriküler aritmilerin ayırıcı tanısı
Genel durum _
Tansiyon arteriyel _
Ventriküler taşikardi
Supraventriküler taşikardi
Kötü
iyi
Düşük
Normal
Nabız hızı
150—220/dakika
150-250/dakı'ka
qRS
Geniş
Normal
Fuzyon atımı
Var
Yok
Kardiyoversiyon
Adenosin
Doğru cevap: A
15. Yaklaşık 40 yıldır sigara içme öyküsü olan 64 yaşındaki erkek hasta son
zamanlarda ortaya çıkan eforla gelen nefes darlığı nedeni ile kliniğimize
başvuruyor. Ortopne ya da paroksismal nokturnal dispne tariflemiyor. Fizik
muayenesinde tansiyon arteryel 120/85 mmHg, nabız 75 atım/dakika ve
ritmik, ekspiryum uzamış, kardiyak oskültasyonda inspiryumda daha belirgin
duyulan S4 tespit ediliyor. Periferik ödemi olmayan hastanın EKG'si aşağıda
verilmiştir.
AVP;
V'—
";
mimarlar—www“
Bu hastadanın EKG’si için en uygun seçenek aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Posterior miyokart infarktüsü

B) Sağ koroner arter tutulumuna bağlı iskemik değişiklikler
C) Sağ dal bloğu
D) Pulmoner hipertansiyona bağlı sağ ventrikül hipertrofisi
E) Akut pulmoner emboli

Uzun süreli sigara içimi muhtemel bir KOAH ihtimalini düşündürüyor
inspiryumda şiddetlenen S4 varlığıda hastanın sağ ventrikülünde muhtemel
bir hipertofi olduğunu düşündürüyor.
Sağ ya da sol kalp yetmezliğine dair bir klinik bulgu yok.

EKG “de ilk göze çarpan noktalar ileri sağ aks deviasyonu, V1-V6 arası R
progresyonu kaybolmuş, V4-5-6 “da derin S dalgaları.
Tüm verileri topladığımızda hastada muhtemelen KOAH’a bağlı pulmoner
hipertansiyon gelişmiş ve buna bağlı da sağ ventrikülünde hipertrofi
gelişmiştir.
V1 'de RIS > 1 olması:
'
16
Sağ ventrikül hipertrofisi

DAHİLİYE'VAKA SORULARI
Sağ dal bloğu
Posterior miyokart infarktüsü
SAĞ VENTRİKÜLER HİPERTROFİ EKG BULGULARI

Sağ ventrikül hipertrofisinde EKG değişiklikleri sağ taraflı derivasyonlarda
büyük R dalgası (V1, V2, aVR), sol taraflı derivasyonlarda derin S dalgası ile
ilişkilidir.
Sağ ventrikül hipertrofisi kriterleri:
V1 de R/S > 1
Sağ aks deviasyonu
8 nin V5 ya da V6’da > 7 mm
'
P pulmonale (Dll’de p dalga amplitüdü >2.5 mm)
Etiyoloji:
KOAH
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner kapak darlığı
Kronik tekrarlayan pulmoner emboli
Doğru cevap: D
16. Yetmiş iki yaşında bayan hasta ani çarpıntı ve nefes darlığı şikâyetleri ile
acil servise başvuruyor. Hastanın öyküsünde mitral kapak replasmanı ve

anteroseptal miyokart infarktüsü geçirdiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde
kan basıncı 70/50 mmHg, nabızı 110/dakika ve aritmik, kalp tepe atımı
145/dakika, boyun bölgesinde jügüler venlerde dolgunluğu olan hastanın
akciğerlerinde dinlemekle bilateral yaygın raller, pulse—Oksimetre ile bakılan

oksijen satürasyonu %70 tespit ediliyor. Elektrokardiyografisi ve akciğer
grafisi aşağıda verilmiştir.

A) Sinüs taşikardisi
C) Ventriküler taşikardi
B) Atriyo-ventriküler tam blok
D) Atriyal taşikardi
E) Atriyal fibrilasyon
17
'ıı
ıı
17. Bir önceki (16 numaralı) soruda bahsedilen vakanın tedavisinde &
uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) İntravenöz furosemid
C) Elektrik kardiyoversiyon
B) İntravenöz esmolol
D) İntravenöz nesritid
E) İntravenöz digoksin
Atriyal fibrillasyonun EKG tanısı, komplikasyonları ve tedavi prensiplerini

vurgulamak amacı ile hazırlanmış bir soru.
Kapak replasmanı ve geçirilmiş Ml öyküsü olan hasta ani gelişen çarpıntı
ile başvuruyor ve önemli olan hastanın çarpıntısı hemodinamisini bozuyor
(tansiyon 70/50 mmHg). Akciğer filminden de görüleceği üzere (bilateral hilar
bölgeden perifere doğru yayılan kelebek tarzı infiltrasyon) ciddi akciğer ödemi
gelişmiş ve buna bağlı oksijenizasyon bozukluğu gelişmiş. Tüm bunları
tetikleyen ana sebep ise hızlı ventrikül cevaplı atriyal fibrillasyondur. Tüm
bulguları birleştirdiğimizde hastada akut kardiyojenik pulmoner ödem tablosu
gelişmiş durumdadır.
Hastanın EKG 'sini değerlendirdiğimizde:

-
.
'
Ritim düzensiz: Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi R dalgaları (ORS

kompleksleri) arasındaki mesafe değişkenlik gösteriyor, düzen yok.
Her ORS dalgasından önce bariz bir p dalgası görülmüyor, sonuçta ritim
sinüs değil
ORS kompleksleri geniş değil, yani ORS kompleksleri atriyal kökenli
Tüm bu bilgileri birleştirdiğimiz zaman tanım atriyal fibrillasyon oluyor.
Sorunun bir başka öğrenme objektifi, nabız sayısı dakikada 110 atım bulunurken
steteskopla kalp tepe atımının 145/dakika bulunmasıdır. Buna Pulse Deficit
(nabız eksikliği) denir ve atriyal fibrillasyonun en önemli bulgularından biridir.
16. sorunun diğer şıklarını da değerlendirelim:
Sinüs taşikardisi diyemeyiz, çünki bariz p dalgaları görülmüyor ve ritim

düzensizdir.
AV tam bloğun EKG “sinde klasik gözlem: ORS kompleksleri kendi arasında
düzenli, P dalgaları da kendi aralarında düzenli bir ilişki gösterirken P ve ORS
dalgaları arasında hiçbir ilişki yoktur, ORS komplekslerine bakıldığında ventrikül
hızı yavaştır.
Ventriküler taşikardide ORS>0.123n üzerindedir (geniş) ve ORS 'ler kendi

arasında düzenlidir, yani ritim düzenlidir ve bariz P dalgaları da görülmez.
Atriyal taşikardiyi fibrillasyondan ayıran en önemli nokta atriyal taşikardide

ritim düzenlidir (ORS komplekslerinin arasındaki mesafeler düzenlidir), bariz p
dalgalarını görmek genelde mümkün olmaz.
18
DAHİLİYE VAKA' SORULARI
Gelelim 17. soruya: Akciğer ödemine girmiş, hipoksik ve hipotansif olan bu

hastada atriyal fibrillasyonun tedavisinde en uygun yaklaşım ne olmalı?
Hastanın sıkıntılarının ana nedeni hızlı geçişli atriyal tibrillasyon ve neden

olduğu
akciğer ödemidir. Atriyal fibrillas'yonlu bir hastada hızlanma sonucu hastanın

hemodinamisi anstabil ise, eşlik eden anjina pektoriste, konjestif yetmezliğinde
kötüleşme, akciğer ödemi, hipotansiyon, senkop gibi ciddi bulgular varsa tedavide
ilk yapılması gereken doğru akım senkronize kardiyoversiyondur.
ATRİYAL FİBRİLASYON
En sık rastlanan kronik aritmidir. Toplumda sıklığı %1, >70 yaşından sonra ise
sıklığı %10’dur.
Etiyoloji:
'
Mitral stenoz (gelişmekte olan ülkelerde en sık neden)

Hipertansiyon (en sık neden)
Ateroskleroz, tirotoksikoz, stress, ateş, volüm kaybı, perikardit, koroner
arter hastalığı, miyokart infarktüsü, pulmoner emboli
Klinik: En sık semptomu çarpıntıdır. Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda
atriyal fibrilasyon gelişince kalp yetmezliğini uyarıp, kalp yetmezliği bulgularına

neden olabilir. Atriyal fibrilasyona bağlı sistemik emboliye sık rastlanılır. En
sık
emboli beyne olur. Buna bağlı semptomlar olabilir.
Fizik Muayenesi:
Nabız tipi: Nabız eksikliği (pulse deficit),
Boyun venlerinde a dalgası yoktur.
Önceden var olan 84 kayıp olur. Mitral stenozlu hastalarda presistolik

şiddetlenme alınmaz.
Tanı: EKG ile konur. EKG’de P dalgası yoktur. R—R eşit değildir. Bu durumda kalp
hızı hesaplamak için 5 R-R arasındaki kalp hızları bulunup ortalaması alınır.
En önemli komplikasyonu ise arteriyel embolizmdir.

Tedavi:
'
—
Altta yatan hastalığın tedavisi:

İlaç tedavisi: Digoksin, verapamil, beta blokerler kalp hızını yavaşlatırlar.
Kalp fonksiyonlarını düzeltirler.
Hasta hemodinamik olarak anstabil ise; anjina pektoriste artış
veya konjestif yetmezlikte kötüleşme varsa doğru akım senkronize
kardiyoversiyon endikedir.
Refrakter aritmisi olan hastalarda cerrahi ablasyon tedavisi yapılabilir.
AF’li hastalarda tromboemboli riski çok fazla olduğu için, mutlaka
antikoagülan tedavi verilmelidir.
Doğru cevap: 16:E, l7:C
19
18. Hipotiroidizm nedeni ile kullanmakta olduğu ilacını son bir yıldır almayan
hasta son bir hafta içerisinde giderek artan nefes darlığı ile acile geliyor, fizik
muayensinde tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız hızı 56/dakika olarak
bulunuyor. Kalp sesleri derinden gelen hastanın boyun venöz dolgunluğu
artmış, cilt kuru ve kabalaşmış, periferde gode bırakmayan ödem, bağırsak
seslerinde azalma ve reflekslerde azalma saptanıyor. Teleradyografisinde
kardiyomegali, EKG’de ise sinüs bradikardisi ve voltaj düşüklüğü dışında
bulgu saptanmıyor.

A) Konjestif kalp yetmezliği
C) İzole sağ kalp yetmezliği
B) Kardiyak tamponad
D) Akut akciğer ödemi
E) AV tam blok
Hipotiroidi tedavisini kesen hastada miksödem ve bunun komplikasyonu olarak
da perikardiyal efüzyona bağlı tamponad gelişmiştir.
Hipotansiyon, boyun venöz dolgunluğu, kalp seslerinin derinden gelmesi,
kardiyomegali ve EKG'de voltaj düşüklüğünün birlikte düşündüğümüzde tanı

kardiyak tamponad olacaktır.
Kardiyak tamponadda:
Venöz basınç yüksek, arteriyel basınç düşüktür.
Nabız basıncı daralmıştır.
Nabız tipi pulsus paradoksustur.
Hastada dispne olmasına

normaldir.
.
'
Hastada
sağ
dolgunluğu)
yetmezlik
rağmen
bulguları
akciğer dinlemekle tamamen
ön
plandadır
(boyun
venöz
Teleradyogramda kardiyomegali olur.

EKG: Düşük voltaj saptanır.
EKO: Tanıyı konfirme etmek amacı ile yapılacak testtir.
Tedavi amacı ile perikardiyosentez yapılır.
Doğru cevap: B
19. Bir önceki (18 numaralı) soruda belirtilen hastanın fizik muayenesinde
derin nefes alıp tuttuğunda nabzının alınamayacak kadar zayıfladığı tespit
ediliyor.
Bu nabız tipinin tarifi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pulsus alternans
C) Pulsus paradoksus
B) Pulsus filiformis
D) Pulse defisit
E) Pulsus parvus at tardus
Pulsus paradoksus: Sistolik tansiyonun inspirasyonda 10 mmHg’dan fazla
düşmesi, pulsus paradoksus olarak değerlendirilir. Patolojik olarak perikardiyal

ve pulmoner hastalıklarda görülür. Gebelik ve obezitede görülebilir.
Özellikle perikart tamponadında görülmekle birlikte pulmoner emboli, hemorajik
şok, ileri KOAH ve tansiyon pnömotoraksda pulsus paradoksus görülebilir.
Pulsus paradoksus tanısı tansiyon aleti ile konur. Eğer inspirasyondaki sistolik
tansiyon düşüşü 20 mmHg’yi geçerse palpe edilebilir.
Pulsus parvus et tardus (yavaş ve geç gelen nabız): Aort darlığı.
20
Corrigan nabız (sıçrayıcı nabız, güçlü ve geniş nabız basıncı): Aort
yetmezliği.
Pulsus bisferiens (Sistolde çift vuru) : Aort yetmezliği, Hipertrofik obstrüktif

kardiyomiyopati.
Pulsus alternans (değişken nabız): Konjestif kalp yetmezliği.

Pulse defisit: Atriyal fibrillasyon.
Pulsus bigeminus: Bigemine ventriküler ekstrasistol.

Pulsus filiformis: Şok, zayıf amplitüdlü hızlı nabız.
Doğru cevap: C
20. On yıl önce ventriküler septal defekti başarılı onarılan ve çocukluk döneminde
akut romatizmal ateş hikayesi olan hastanın mitral kapak replasmanı vardır.
Aort kapağında ise hafif-orta derecede yetmezlik saptanan hastanın diş
çekimi öncesi antibiyotik profilaksisi yapılması planlanıyor.
Antibiyotik profilaksisi verilmesini gerektiren durum ya da durumlar
A) Mitral Kapak replasmanı

B) Onarılmış VSD
C) Halif derecede aort kapak yetmezliği
D) Orta derecede aort kapak yetmezliği
E) Hepsi
Yetişkin hastalarda diş çekiminde endokardit profilaksisi gerektiren
durumlar;
'
Protez kalp kapakçığı
Daha önce endokardit geçirmiş olanlar

Konjenital siyanotik kalp hastalıkları
> Onarım sonrası ilk 6 ay
> Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalıkları (palyatif şantı olanlarda
dahil)
> Konjenital hastalıklarında prostetik materyal ile komplet düzeltme
sonrası ilk 6 ay
> Düzeltme sonrası rezidüdefekti kalan konjenital kalp hastalıkları
Kalp nakli hastasında valvülopati gelişmesi
Doğru cevap: A
21. On yıl önce tüberküloz geçirme öyküsü olan 50 yaşında erkek hasta son
aylarda artan nefes darlığı ve halsizlik ile kliniğe geliyor. Fizik muayenesinde
derin inspiryumda boyun venöz dolgunluğunun arttığı tespit ediliyor.
EKG’sinde voltaj azalmış saptanıyor.
A) Sağ kalp yetmezliği
C) Sağ ventriküler infarktüs
B) Triküspit kapağın endokarditi
D) Restriktif kardiyomiyopati
E) Konstriktif perikardit
21
Kussmaul İşareti: derin nefes alındığındajuguler ven basıncında ve dolayısıyla

juguler vende dolgunluk artışı olmasıdır, sağ ventriküler dolumun kısıtlandığı
durumlarda olur.
Kussmaul işaretine neden olan durumlar:
-
Konstruktif perikardit
Restriktif kardiyomiyopati
Pulmoner emboli
Sağ ventrikül infarktüsü

Konjestif kalp yetmezliği
Doğru cevap: E
22. Bir önceki (21 numaralı) soruda bahsedilen vakanın çekilen anterior
posterior akciğer grafisinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme
olasılığı en düşüktür?
A) Aort topuzunda belirginleşme olması beklenmez

B) Akciğer kanlanmasında azalma
C) Perikartta kalsifikasyon
D) Akciğer parankiminde kalsifikasyon

E) Kardiyomegali
KONSTRİKTİF PERİKARDİT
Etiyoloji: En sık neden tüberkülozdur.
Patogenez: İnfeksiyona bağlı perikartta kalsifikasyon olur. Perikard zırh gibi
kalınlaşmıştır.
Klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Kussmaul belirtisi pozitiftir.
Laboratuvar: AC grafide perikartta kalınlaşma ve kalsifikasyon Tanı: CT ve MR
tanıda yardımcı. Tanı için biyopsi gerekebilir. Tedavi: Perikardiektomi
Prognoz: Kötü
Ayırıcı tanı: Restriktif kardiomyopati ve tamponad ile ayrılmalıdır.
Pulsus paradoksus
:=:
+/-
-
X inişinde
belirginleşme
Y inişinde
belirginleşme
Kusmaul belirtisi
53
Kardiyak tamponad ayırıcı tanı tablosu
54
Düşük voltaj
Kardiyomegali
-
-
Peri kardiyosentez
CT/MR
Biyopsi
Tanı
Doğru cevap: E
22
..
23. Kırk beş yaşındaki erkek hasta giderek artan efor dispnesi ve bacaklarda
ödem şikayeti ile başvuruyor. Muayenede bilateral boyun venöz dolgunluğu,
her iki akciğerde bazallerde krepitan ralier, bilateral pretibial ödem saptanıyor.
Posterior anterior akciğer grafisinde kardiyomegali, ekokardiyografisinde
ejeksiyon fraksiyonu (EF) %25, ventriküllerde dilatasyon ve global hipokinezi
dışında bir bulguya saptanmıyor. Laboratuvar analizinde kardiyak enzimleri
normal izleniyor.

A) Ağır aort yetmezliği
B) Perikardit
C) Restriktif kardiyomiyopati
D) Dilate kardiyomiyopati
E) Miyokardit
Dilate kardiyomiyopati tüm kalp yetmezliklerinin 1/3 ünü teşkil eder, sistolik kalp
'
yetmezliği ön plandadır.
Biventriküler yetmezlik olur. Ama sol kalp yetmezliği bulguları ön plandadır.

Çoğunlukla idiyopatiktir, diğer sebepler ise alkol, kronik taşiaritmiler,
gebeliktir.
Dilate KMP'Ier klasik KKY bulguları ile gelirler.
EKO da ventriküler dilatasyon ve düşük EF, global büyüme ve hipokinezi
olur.
Doğru cevap: D
24. Yirmi beş yaşında bayan hasta çarpıntı ve göğüs ağrısı şikayeti ile geliyor.
Fizik muayenede aort odağında 3/6 dereceden sistolik ejeksiyon üfürümü
alınıyor. Üfürüm boyuna yayılmıyor ve izometrik egzersiz ile üfürümün şiddeti
azalırken, valsalva manevrası ile üfürüm artıyor.
Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisinin yeri M?
A) Beta bloker
B) Verapamil
.
.
>
C) Digoksin
D) Hidrasyon
E) Egzersizin kısıtlanması
Aort odağında üfürüm var, boyuna yayılmıyor, Venöz dönüşü artıran manevralar
ile üfürüm azalıyorsa tanı hipertrofik kardiyomiyopatidir.
Aort stenozu bulgularını klinik ve laboratuvar olarak taklit eder. SZ’de geniş
değil
paradoks çiftleşme yapar.
Tedavide dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçların verilmesi hastanın

şikayetlerini
arttırır.
23
D'l t
Parametreler
] a .e
Restriktı'f
Obstrüktif
Sıklık
_
_ En sık
Etiyoloji (en sık)
idiyopatik
En az
İdiyopatik
İkinci sıklıkta
Herediter
sekonder (en
Amiloidoz
Alkol
sık)
S' t l'kf
Patoloji
ıs 01
Semptomlar
_
_ kardıyomıyopatı
EKG
_ Tele
EKO
* Kesin tanı
Tedavi
.
on
k.
bozuk
5 lk l
o ap”.
yetmezlıgı
Sol vent.
Diyastolik
Aort stenozu
5 ” k [
ag apm
yetmezlıgı
Aort stenozu
hipertrofi bul.
NO" Spes'
Patolojik (1
Kardiyomegali
dîğîl buyu
Aort stenozu bulguları
4 b l k 't
genîîlıtğşı
_
Tanı degeri yok
Kalın septum
ıfik
K [
" "k
Kısa PR VES
)
Biyopsi
Biyopsi
Biyopsi
Transplantasyon
Transplantasyon
Septal miyotomi
Doğru cevap: C
25. Yaklaşık beş gündür hafif ateş, kas ağrıları ve boğaz ağrısı olan 35 yaşındaki
erkek hastada eforla gelen nefes darlığı, çarpıntı ve batıcı göğüs ağrısı
şikayetleri gelişmesi üzerine doktora başvuruyor. Fizik muayenesinde nabız

125 vuru/dakika, tansiyonu 110/80 mmHg, akciğerlerini dinlemekle bazallerde
ince krepitan raller, kardiyak oskültasyonunda apikal sistolik üfürüm ve 83

duyuluyor. Kardiyak enzimleri yüksek tespit ediliyor, EKG’de non-spesifik
ST elevasyonları ve T negatiflikieri tespit ediliyor.

A) Akut miyokart infarktüsü
B) Akut bakteriyel pnömoni
C) Akut perikardit
D) Akut miyokardit
E) Akut romatizmal ateş
24
Daha önceden kalp yetmezliği olmayan bir hastada ÜSYE sonrası kalp
yetmezliği, kardiyak enzimlerde yükselme durumunda ilk düşünülmesi
gereken tanı akut miyokardittir.
AKUT MİYOKARDİT
Etiyoloji:
En sık neden Koksaki B virüsüdür.
Bakterilerden en sık C.
diphtheriae’dir. HIV, T. cruzi yapabilir.
Miyokardı etkileyen toksik ve kimyasal maddeler, ilaçlar adriablastin

(en fazla kardiyomiyopati yapan antineoplastik ilaç), selenyum
eksikliğinde (Keshan hastalığı) görülebilir.
Klinik: Asemptomatik olabilir. Göğüs ağrısı, sol kalp yetmezliği semptomları
ve aritmilere neden olabilir. Akut miyokart infarktüsünü klinik ve enzim olarak
taklit edebilir.
Laboratuvar:
EKG: Nonspesifik ST yükselmesi vardır.

Tele: Kardiyomegali olabilir. Kalp yetmezliği bulguları görülebilir.
Enzimler: CK, CK—MB, troponinler ve miyoglobin miyokart infarktüsünde
olduğu gibi artar. Fakat burada enzimler Ml’da olduğu gibi belli sürede
pik yapıp düşmez. uzun süreli yüksek kalır.
Kesin tanı: Miyokart biyopsisi ile konur. Görüntüleme olarak MR oldukça

faydalıdır.
Tedavi: Destek tedavisidir.

Doğru cevap: D
DAHİLİYE VAKA SORULARl
quand - ONKOLOJİ
26. Yaklaşık 5 yıldır romatoid artrit tanısı ile takip edilen 28 yaşında bayan
hasta, halsizlik, yorgunluk şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde tansiyon

arteriyel 110/50 mmHg, nabız 98/dakika, mukozalar soluk saptanıyor.
Laboratuvarında hemoglobin 8 g/di, MC_V: nlLserum demiri düşük, demir
bağlama kapasitesi ise'ryüksekbülunuyor.
"
A) ronik hastalık anemisi
) Demrir’eksiküğianemisi
e) Taıasgifı minör
D) Sideroblastik anemi
E) Miyelodisplastik sendrom
Demir eksikliğinde ayırıcı tanı

Parametre! _
Hastalık
Demir '
eksikliği
, anemisi
.,.Kronikiiw,
hastaiık__,
'
anemısı
Serum
Demiri
Düşük—,
.. ..
D uşu k
SFeBK
Ferritin '
_ _
Yüksek) Düşük
;;
“,
? Normal! ) ..
) Düşük/' Y u k se k
Transferrin
Saturasyonu—
'Depo
Demiri
Düşük (%o-15)
Negatif
Hafif düşük/
normal (%5-15)
++
+++
*
rTalasemiler
Yüksek
Normal
Yüksek
"k k (706-0
Z:)Se
Sıderoblastık
Yüksek
Normal
Yüksek
Yuksek (%60-
Rıng
90)
sıderoblast
anemı
Doğru cevap: B
27. Bir önceki (26 numaralı) sorudaki hastanın laboratuvarında aşağıdaki

değişikliklerden hangisi beklenmez?
)Eritrosit protoporfirin düzeyinde azalma

B) Eritrosit dağılım aralığında artma (RDW)
C) Eritrosit boyut farklılığında artma
D) Transferrin satürasyonunda azalma

E) Serum transferrin reseptör düzeyinde artma
Hemoglobin = 4hem + 2alfa, 2 beta globülin Hem= Demir + protoporfirin
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Etiyoloji: Çocuklarda en sık beslenme yetersizliği, erişkinlerde en sık kanama
Klinik: Halsizlik, kaşık tırnak, saç dökülmesi, tırnakta kırılma, yutma güçlüğü,
pika, splenomegali görülebilir.
Laboratuvar: Serum demiri düşük, demir bağlama kapasitesi yüksek, ferritin

ve depo demiri azalmıştır, transferin satürasyonu azalmıştır.
26
Periferik yaymada anizositoz, poiklositoz, hedef hücre olur. RDW demir

eksikliğinde artar, talasemi minörde normal kalır.
Demir eksikliği anemisinde eritrosit protoporfirin düzeyi artar. Reaktif
trombositoz görülebilir.
Kesin tanı: Kemik iliğinde depo demirinin negatif olması ile konur.
Tedavi: ilk yapılacak etiyolojik nedeni bulmaktır. Tedavide birinci tercih ferroz
sülfattır.
Ayırıcı tanı: Diğer hipokrom mikrositer anemiler: Talasemiler, Sideroblastik anemi

ve kronik hastalık anemisi.
Doğru cevap: A
28. Otuz dört yaşında bayan hasta 5 yıldır romatoid artrit tanısı ile izleniyor ve
bir yıldır metotrexat kullanıyor. Bu tedavi ile şikayetlerinde gerileme olmayan
hastaya etanercept tedavisi başlanıyor. PPD testi pozitif olması nedeni ile
de prğoıfieiktik izoniazid veriliyor. Muayenesinde mukozalarda solukluk—v
,/splîanomeîtespit edilen hastanın laboratuvarında hemoglobin 6 gr/dl,
Iökosi 5500/mm3, trombosit sayısı 350.000/mm3, MCV 74 fl WWW/or.
;
i
Serum demiri ve ferritin düzeyi yüksek saptanıyor.
A) Demir eksikliği anemisi
,,
x/B) Felty sendromu

C) Kronik hastalık anemisi /
D) Folat eksikliğine bağlı anemi ,,—
E) Sideroblastik anemi
Kronik hastalığı olan bir kişide hipokrom mikrositer anemi varsa kronik
hastalık anemisi veya Sideroblastik anemi akla gelmelidir:
Hastada romatoid artritin ve izoniazid kullanım öyküsünün olması sonucunda
aklımıza öncelikle Sideroblastik anemi gelmelidir.

l
Demir parametreleri demir eksikliğinin tersi ise tanı Sideroblastik anemidir.
ı
ı
Doğru cevap: E
29. Bir önceki (28 numaralı) soruda bahsedilen hastanın anemisinin

etiyolojisinde aşağıdaki faktörlerden hangisinin yeri yoktur?
A) Romatoid artrit
B) B6 vitamin eksikliği
C) Metotreksat
D) Alkol
E) izoniazid
Metotreksat kullanımı folat metabolizmasını bozarak megaloblastik
makrositer anemi yapar, diğer tüm sebepler Sideroblastik anemi lehinedir.
SİDEROBLASTİK ANEMİ
Etiyoloji:
—
Konjenital
Alkol, sistemik hastalıklardan en sık romatoid artrit, ilaçlardan en sık

izoniazid neden olur.
27
Kloramfenikol
Kurşun zehirlenmesi,bakır
intoksikasyonu.
yetersizliği,
alüminyum
ve
çinko
Patogenez: Deltaaminolevulinik asit sentetaz aktivitesi azaldığı için demir heme

eklenemez ve hipokrom mikrositer anemi gelişir.
Klinik: Derin hipokrom mikrositer anemi, hepatosplenomegali. Laboratuvar:

Demir parametreleri demir eksikliğinin tam tersidir. Kesin tanı: Kemik iliğinde
ring sideroblastların görülmesi.
Tedavi: Kan transfüzyonu, herediter formunda pridoksin (BB) etkilidir.

Doğru cevap: C
30. Elli sekiz yaşındaki erkek hasta halsizlik, ellerde uyuşma ve yürürken
dengesizlik şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde konjunktivalar
soluk ve romberg pozitifliği dışında bulgu saptanmıyor. Laboratuvar

tetkiklerinde hemoglobin/36355491_120__fl, lökosit sayısı 2200 mm3,
trombositler 87.000 mm3 Er/eükülosit sayı ı % 0.4 bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangiîi beklenmez?
A) indirekt bilirubin düzeyinde artış

B) LDH düzeyinde artış
xmdğcb
C) Haptoglobulin düzeyinde azalma

D) Pansitopeni
E) Nötrofillerde hipersegmentasyon
Makrositer anemi ve nörolojik bulgu varlığında ilk önce B12 vitamini eksikliği
düşünülmelidir. Folik asit eksikliği nörolojik bulgu yapmaz.
Haptoglobulin düzeylerinde azalma hemolitik anemilerin genel bulgusudur.

B12 vitamin eksikliğinde laboratuvar:
—
Makrositer anemi,
poikilositoz
-
MCV> 100 f|
makrositer
'
değişiklikler,
anizositoz,
İlerleyen dönemde pansitopeni
LDH ve indirekt bilirubin yüksekliği (İlikte gelişen yıkıma bağlı; inefektif

hematopoez)
Normoblast artışı, retikülositopeni
Periferik yayma: Nötrofillerde hipersegmentasyon, makrositoz, Howell

Jolly cisimleri
'
Kemik iliği hiperselülerdir. Kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler

vardır.
Doğru cevap: C
28
periferde
31. Onsekiz yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, sol üst kadranda dolgunluk
hissi ile başvuruyor. Çocukluğundan beri hep halsiz/vesoluk olduğunu ifade

ediyor. Fizik muayenede konjunktivalar soluk, dalakjîgmîpalpable olarak
saptanıyor. Laboratuvarında hemoglobin 8 gr/dl, M V 64, âDW, MCHC,
lökosit, trombosit sayısı normal olarak bulunuyor. Periferik yaymasında hedef

hücreler ve polikromazi tespit ediliyor.
rifi/'““
.. XC, (f)
Bu hastada en olasi tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği

__ . _
C) Sideroblastik anemi
B) Herediter sferositoz
D) Demir eksikliği anemisi
E) Talasemi
Mikrositer anemisi olan hastanın RDW “sinin normal olması talasemi lehine
bir bulgudur. Polikromazi olması da hastada retikülositoz olduğunu göstermekte

ve talasemiyi desteklemektedir.
Demir eksikliği anemisinde RDW artar, polikromazi demir tedavisinden sonra
olabilir. Sideroblastik anemide polikromazi olmaz, periferik yaymada hedef
hücre beklenmez.
Mikrositer anemi olması ve MCHC nin normal olması herediter sferositozu
dışlamaktadır.
GGPD, mikrositer anemi yapmaz, mutlaka araya giren enfeksiyon veya ilaç
kullanımının tetiklediği bir anemi şeklinde vaka verilir, intravasküler hemoliz
bulguları olur, splenomegali beklenmez.

Doğru cevap: E
32. Bir önceki (31 numaralı) sorudaki hastada hemoglobin elektroforezinde HbA
%20, HbF %70, HbA2 %10 bulunuyor.
Du hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
’““TX.
A) Alfa talasemi intermedia

B) Beta talasemi majör ,,
' x,
C) Alfa talasemi minör
D) Beta talasemi intermedia
l’) ifâ”
'
E) Beta talasemi minör
&
Talasemilerde hemoglobin elektroforezi
- b-talasemi minör: HbA normal, HbA2 artmıştır (%5), hemoglobin 10—
12 g/dl arası olur

- [li-talasemi intermedia: HbF hakimiyeti vardır, HbA %30 'lara kadar
çıkabilir, Hgbz7-10 g/dL
' b—talasemi majör: HbA olmaz, HbF ve HbA2 belirgin yüksektir.
- Alfa talasemi trait ve taşıyıcılar: Elektroforez normaldir, sadece
gen analizi ile tanı konulur.
- Alfa talasemi intermedia: HbH (beta 4 tetramer tanı koydurucudur),

çok az Hb Barts olabilir.
- Alfa talasemi majör: Yaşamla bağdaşmaz, amniyosentez ile prenatal

tanı konuluabilir, Hb Barts
Doğru cevap: D
29
33. Yirmi iki yaşında bayan hasta sağ üst kadranda ağrı ve sarılık ile başvuruyor.
Fizik muayenesinde skieraiar ikterik, belirgin splenomegali, sağ üst kadranda
:9
Murphy belirtisi pozitif tespit ediliyor. Laboratuvarında hemoglobin ,10 gr/dD

MCV 87 fl, M_Çljlç 38, retikülositi %4, total bilirubin 10 mg/dL,
indirektxbilirubin
8.2 mg/dL olarak bulunuyor.
04
'/
A) Orak hücreli anemi

B) Beta talasemi minör
C) Akut kolesistite bağlı inflamatuvar anemi
D) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
E) Herediter sferositoz
Orak hücreli anemiye dair hiçbir vazo—oklüzif bulgu yok, MCHC artışı olmaz.
Akut kolesistiti var, ancak buna bağlı inflamatuvar anemide MCHC artışı ve .
retikülositoz olmaz.
GGFD eksikliği splenomegali yapmaz, MCHC artışı yapmaz, Beta talasemide
MCHC artmaz.
MCHC artışı ve hemolitik anemi varlığında tanı herediter sferositoz olmalıdır

HEREDİTER SFEROSİTOZ
OD (en sık)/OR geçer.
Patogenez: Ankrin (en sık) ve spektrin (en ağır) defektine bağlı eritrositler
sferositik hale gelir. Bu eritrositler dalakta yıkılır. Kronik ektravasküler
hemoliz
vardır. Yıkım nedeni ile dalak büyüktür.
Klinik: Safra kesesinde taş, sarılık ve splenomegali, anemi bulguları
Laboratuvar: Periferik yaymada sferositler, MCHC artışı, RDW artışı
Kesin tanı: Ozmotik frajilite testi (tanı testi), kesin tanısı eksik proteinlerin
gösterilmesi ile konur.
Tedavi: Splenektomi
Ayırıcı tanı: Orak hücreli anemi (Orak hücreli anemide splenik sekestrasyon
krizi dışında splenomegali görülmez)
Doğru cevap: E
34. Otuz dört yaşındaki bir erkek hasta halsizlik şikayeti ile geliyor. Burun
kanaması ve ateşi olan hastanın fızik muayenesinde solukluk ve p
ş” ri
dışında bulgu saptanmıyor. Yapılan laboratuvar testlerinde hemoglobin 9 g/dl
X ( ]
mo
&,
MCV 108, trombosit 26.000! mms, lökosit 1900/ mm3, kemik iliği aspirasyon
ve biyopsisinde ciddi yağlanma artışı tespit ediliyor.
Bu hasta ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Bu hastada lenfadenopati beklenmez
mp“ ”* ı,
zat“”
B) Retikülositopeni beklenir
_C) ilikte hücre yıkımına bağlı LDH
indirekt bilirubin artışı beklenir
D) En sık mortalite nedeni infeksıyonlardır
E) Antitimosit globulin (ATG) + siklosporin kombinasyonu kür sağlayabilir
30
LDH artışı ve indirekt bilirubin artışı hemolitik anemilerde olur, retikülositoz

eşlik eder.
İilikte yıkım oluyorsa BiZ eksikliğinde olduğu gibi inefektif hematopoeze bağlı
gelişir, LDH ve indirekt bilirubin yüksek ancak retikülosit düşüktür.
Aplastik anemide ilikte hücre yıkımında artış yoktur, ciddi yağlanma nedeni ile
hiposelülarite olur.
APLASTİK ANEMİ
Etiyoloji: İdiyopatik (en sık), benzen, kloramfenikol, hepatit virüsleri (non-A,
non—B, non—C hepatit virüsleri)
ı
ı
ı
ıı
ıı
ı
ıı
ı
ı
ıı
ı
ıı
ı
ı
i
ıı
ı
ı
ıı
ı
ıi
Patogenez: Kemik iliğinde kök hücreden itibaren yapım yetersizliği

Klinik: Pansitopeni kliniği, organomegali ve lenfadenopati yok.
Laboratuvar: Pansitopeni + retikülositopeni

Kesin tanı: Kemik iliği biyopsisinde selüler elemanlar<%25, ciddi yağlanma
artışı olur.
Tedavi: Kemik iliği nakli (ilk tercih), ATG+ siklosporin kombinasyonu

Doğru cevap: C
35. Pnömoni nedeni ile değerlendirilen 45 yaşındaki bayan hastanın akciğer

grafisinde yama tarzında infiltrasyoniarla uyumlu görünüm saptanıyor.
Balgam örneğinin direkt incelemesinde bol lökosit olmakla birlikte bakteri

görülmüyor. Fizik muayenesinde mukozalar'ında solukluk, skleralarında hafıf
ikter, akciğerlerinde dinlemekle bilateral ince raller sa tanıyor. Hastanın
laboratuvar değerlendirmelerinde lökositi 12500 '/mm3, Elng/dl, MCV 87
f|, retikülositi %4, indirekt bilirubin ve LDH yüksekliği tespit ediliyöF.
() JWE.)
Bu hastada tanı için aşağıdaki testlerden hangisinin istenilmesi &

uygundur?
A) HBV serolojisi
C) Hemoglobin elektroforezi
B) Balgam kültürü
D) Coombs testi
E) Kemik iliği aspirasyonu

Hastada muhtemel bir atipik pnömoni zemininde gelişmiş hemolitik anemi
tablosu verilmiş. Bu iki durum birlikte verildiğinde en muhtemel etken mikoplazma

pnömonisi olacaktır.
Mikoplazma pnömonisi zemininde soğuk antikorlara bağlı Coombs pozitif

hemolitik anemi gelişebilir. Kompleman eşliğinde yapılan Coombs testi pozitif
beklenir.
A. SICAK ANTİKOR (%80) IgG

'
idiyopatik
Lenfoma
KLL
SLE
İlaçlar (penisilin, alfa metil dopa)

Post-viral infeksiyon (AIDS)
31
B. SOĞUK ANTİKOR (%20) lgM

-
Soğuk aglütinin hastalığı

Mikoplazma pnömonisi
İnfeksiyöz mononükleozis
Lenfoma
'
Waldenstrom makroglobulinemisi
Paroksismal soğuk hemoglobinüri (lgG cinsi antikorlar olur)
Doğru cevap: D
36. Bir önceki (35 numaralı) soruda bahsedilen vaka ile ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Tedavide ilk tercih kortikosteroidlerdir.

B) Steroide yanıt yoksa splenektomi yapılabilir
__C) Eritrositlerin “İ" antijenine karşı gelişen lgG cinsi antikorlar görülür
D) Hemoglobinüri gelişebilir
»— E) Sorumlu antikorlar P antijenlerine karşı gelişen lgG
Sıcak tipte ekstravasküler hemoliz olur, dalakta tutulur, antikor cinsi 196
ve saldırdığı eritrosit antijeni Rh, tedavide steroid tercih edilir, alternatif

olarak
splenektomi ya da rituksimab kullanılabilir.
Soğuk tipte intravasküler hemoliz olur, hemoglobinüri gelişebilir. “İ”
antijenlerine karşı gelişen lgM cinsi antikorlar sorumludur, intravasküler

hemoliz olduğu için bu tip vakalarda splenektominin yeri yoktur, steroidlere
yanıt düşüktür, ciddi vakalarda plazmaferez tercih edilir.
Doğru cevap: D
37. Otuz dört yaşında bayan hasta karın ağrısı şikayeti ile geliyor. Fizik
muayenesinde skleralar subikterik olması dışında özellik saptanmıyor.
Hastanın öyküsünde zaman zaman sabahları idrarın/ınkoyulaştığı öğreniliyor.
Hemoglobin 8 gr/dl, MCV 108 fl, trombosit 26.000 /mm3, lökosit 1900 lmm3,
indirekt bilirubin 2.2 mg/dL, LDH 420 U/L, retikülosit %3 olarak bulunuyor.
Akım sitometrisinde CD 55 ve 59 eksikliği saptanıyor.
Bu hastada en etkili tedavi ajanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Etanercept
B) Omalizumab
C) Eculizumab
D) Rituximab
E) Ofatumumab
Hemolitik anemi ile gelen hastada sabah koyu idrar, tromboembolik olaylar
ve pansitopeni verilmişse ilk akla gelen hastada tanı paroksismal nokturnal
hemoglobinüridir.
Klasik triadı: Pansitopeni + hemolitik anemi (retikülositoz) + tromboza

yatkınlık (en sık Budd Chiari)
Kesin tanı: Akım sitometrisinde CD55 ve 59 eksikliğinin tespiti
Kompleman aracılıklı hemoliz geliştiği için tedavisinde en etkili ajan

Eculizumab’dır (anti 05 monoklonal antikoru)
Etanercept, anti - TNF reseptör blokeridir. Romatoid artrit tedavisinde
kullanılır.
32
Omalizumab, anti — IgE antikorudur ve allerjik astım tedavisinde kullanılır.
Rituximab, anti - CD 20 antikorudur ve Lenfoma, KLL, otoimmün hemolitik
anemi tedavisinde kullanılır.
Ofatumumab, Rituximabdan farklı bir epitopa yapışarak etki gösteren anti

— CD20 antikorudur.
PAROKSİSMAL NOKTURNAL HEMOGLOBİNÜRİ

Etiyoloji: PİG A (glikosil fosfatidil inositol) gen mutasyonuna bağlı CD55, 58, 59
eksilir. CSb hücrelere bağlanır. Hücreler intravasküler alanda yıkılır. Edinilmiş
kökfhücrexhastalığıdır.
Patogenez: CD55, 58, 59 gibi komplemana karşı hücreleri koruyan proteinler

eksiktir. Kompleman eritrosit, trombosit ve Iökositleri intravasküler alanda
yıkar.
Klinik: Hemolitik anemi, sabah koyu idrar, tromboz (hepatik ven trombozu)
Laboratuvar: Hemolitik anemi bulguları
Kesin tanı: Kesin tanı eksik proteinlerin gösterilmesi ile konur. Bu sebeple
akım sitometresi yapılarak CD55, CD58 ve CD59 proteinlerinde eksiklik ile tanı
konun
Tedavi: Kortikosteroid öncelikle verilir, yanıt alınamazsa
antikoru) verilir.
eculizimab (C5
Hemolitik anemi, demir eksikliği ve aplastik aneminin bir arada görüldüğü

hastalıktır. Akut lösemi ve aplastik anemiye dönüşebilir.
Doğru cevap: C
38. Yirmi yaşındaki bayan hasta son bir kaç haftadır giderek artan halsizlik,
vücudunda morluklar ve iki gündür devam eden ateş şikayeti ile acile
başvuruyor. Yapılan hemogramında—hastanın pansitopenik olduğu görülüyor.
Kemik iliği aspirasyonunda ilikte %30 ğanında promiyelosit varlığı tespit

__J—
ediliyor.
Bu hasta ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
&— A) Bu hastada yaygın damar içi koagülasyon riski artmıştır Ö
&? B) t(15;17) translokasyonu pozitif olabilir

C) Auer body pozitif olması iyi prognostik faktördür.
:
D) Tedavide en etkili ajan L-asparaginazdır
““““M’MM
% E) En sık mortalite sebebi enfeksiyonlardır.
Pansitopenik bir hasta ve kemik iliğinde tek bir tip immatür hücrenin %20 ve
üzerinde artışı erişkin hastada akut lösemi olarak isimlendirilir.
Aşağıdaki şemada da görüldüğü üzere hastanın iliğinde artan hücre nötrofillerin
immatür formu olan promiyelositlerdir ve bu hücre myeloid seriden geldiği için
hastada akut myeloid lösemi ve sub tip olarak da promiyelosit artışına bağlı
M3 olduğunu söyleyebiliriz.
AML-M3: Promiyelositik lösemi yoğun granüller içeren (auer rod, sultan hücreleri)
tipik AML(AML M3), t(15;17) translokasyonu karakteristiktir ve en iyi prognozlu
AML subtipidir.
33
Löhfoid
Miyeloid
hücre
/ kök
kök hücre
Miyeloblast
Pronorinoblast
/N. promıyelosıt
lâazofılik
Nor oblast
Polikromatik
Norm'oblast
ılgazotfgıllr
Ortokromatik
Nor oblast
N..band
. n.,
Bazonl
Eozinoül
Nötrofil
Monosit
Trombositler
Eritrosit
Lenfosit
AKUT LÖSEMİ
Etiyoloji: idiyopatik, benzen, radyasyon, sekonder
Klinik: Pansitopeni kliniği, organomegali ve lenfadenopati var.

Laboratuvar: Lökosit sayısı yüksek, hemoglobin, trombosit ve retikülosit
düşük
Kesin tanı: Kemik iliğinde immatür hücre ya da blast sayısı >%20
Tedavi:
'
ALL: Vinkristin + prednizolon, antrasiklinler, L-asparajinaz (pankreatit
ve tromboz yapar)
'
AML: Sitozin arabinosid+idarubicin
'
AML M3 tedavisinde en etkili ajan Tretionin (ATRA) ve arseniktir.
Prognoz: En sık ölüm infeksiyona bağlıdır.

Doğru cevap: D
(l/
X 0
W "(f/'
39. Altmış beş yaşında erkek hasta koltuk altı ve kasık bolgelerınde şişlikler
olması nedeni ile dahiliye polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde
aksillar ve ingiunal 2x3 cm boyutlarında mobil, ağrısız lenfadenopatileri

saptanıyor. Ülger sistem muayeneleri normal olan hastanın laboratuvar
incelemelerinde hemoglobinX14 g_r/dlĞbeyaz küre 54. 009] mms, trombosit
sayısı 176. 000/ mm3 tespit edilmesi üzerine periferik yayma yapılıyor,
periferik yaymada %90 matür lenfosıt hakımıyetı bulunuyor.

A) Lökomoid reaksiyon
B) Hodgkin lenfoma
C) Kronik miyeloid lösemi
D) Tüylü hücreli lösemi
E) Kronik lenfositer lösemi
34
Altmış yaşında erkek hasta yaygın Ienfadenopati, kanda lökosit sayısı

yüksek, hemoglobin ve trombosit sayısı normal, lökositlerin kemik iliği ve
periferik kanda büyük kısmı lenfosit ise tam KLL’dir.
Lökomoid reaksiyon: İnfeksiyon veya inflamatuvar olaylara sekonder lökositoz

olmasıdır ve nötrofil ve band (çomak) hakimiyeti olur, lenfosit yüzdesi normal
ya da düşüktür, genç ilik hücreleri periferde görülebilir.
Hodgkin lenfoma: Lenfositoz beklenmez, tanı lenf nodu rezeksiyonunda Reed
Stenberg hücreleri ile konur.
Kronik miyeloid lösemi: Lökositoz olur ancak periferik yaymada

lökoeritroblastik tablo vardır.
Tüylü hücreli lösemi: Pansitopeni ve splenomegali birlikteliği en karakterisitik
özelliğidir.
Doğru cevap: E
40. Bir önceki (39 numaralı) soruda bahsedilen vakanın tedavisinde en

uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Fludarabin + rituximab + siklofosfamid
C) Tedavisiz izlem
B) Alemtuzumab
D) lmatinib mesilat
E) Kladribin
KLL tedavisi için evreleme yapmak gerekir.

RAI evrelemesi
-/ EO — Sadece lenfositoz olması (mutlak lenfosit sayısı > 5000)
E1- Lenfositoz + LAP
;
i
&
( E2- Lenfositoz + splenomegali veya hepatomegali
E3— Lenfosıtozwj+ anemi (Hb 11g’ ın altında olması)

2 _+ trombosıtopenı (100 000’ in altında olması)
'
Evre 0-1-2’de tedavisiz izlem yapılır (soruda verilen vaka evre |), 3-4 evrede
tedavi başlanır.
l|
KLL
Patogenez: B lenfositlerde klonal artış
Klinik: 60 yaş erkek, yaygin lenfadenopati, infeksiyon, otoimmün hemolitik

anemi ve İTP gelişebilir.
Laboratuvar: Lökosit sayısı yüksektir ve periferik yaymada > %90 matür lenfosit
olması tipiktir. Kemik iliğinde de >%40 lenfosit hakimiyeti olur.
Kesin tanı: Kemik iliği veya lenf nodu biyopsisi, CD5 ve CD 19 pozitif, CD 20
negatif
Tedavi:
-
Evre 0,1 ve 2’de tedavisiz takip
Evre 3 ve 4 ise fludarabin + ritüximab + siklofosfamid
Dirençli vakalarda alemtuzumab (anti CD 52 monoklonal antikoru)

verilebilir.
l
ll
ll
ı
35
Obinutuzumab, Ofatumumab ve İbrutinib, KLL’de kullanıma giren

diğer yeni nesil ilaçlardır. Del (17p) Mutasyonu tedavi kararında bakılan
en önemli testtir.
Ayırıcı tanı: B hücreli küçük lenfositik lenfoma ve Mantle hücreli lenfoma

Prognoz: Richtertransformasyonu gösterebilir (non-hodgkin lenfomaya dönebilir,
%5).
Doğru cevap: C
41. Yirmi dört yaşında erkek hasta ateş, halsizlik, yorgunluk, zayıflama ve
gece terlemesi ile hastaneye başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ servikal
zincirde pake yapmış lenf bezi saptanıyor. Hepatosplenomegali saptanmayan
hastanın hemogramı normal, sedimentasyonu saatte 76 mm, serum beta
_ 2, mikroglobulin ve LDH düzeyleri yüksek bulunuyor. Periferik yaymasında
patolojik bir bulguya rastlanmıyor.

A) Akut lenfoblastik lösemi
B) Kronik miyelositer lösemi
C) Kronik lenfositer lösemi
D) Multipl miyeloma
E) Hodgkin hastalığı
Ateş, halsilik, zayıflama, gece terlemesi ile gelen hastada bölgesel lenf
adenopati verilmiş ve lenf bezleri ağrısız, hareketli, lastik kıvamında ise
tanı Ienfomadır.
KML ve KLL genelde ciddi lökositoz ile gelirler, akut Iösemiler ise pansitopeni
ya da ileri evrede bisitopeni ve lökositoz ile gelirler.
KLL ciddi Iökositoz ve lenfositoz yapması dışında lenfadenopati yapabilir ve beta
2 mikroglobulin yüksekliğine yol açabilir.
'
Multiple myelom da beta 2 mikroglobulin yüksekliği yapmakla birlikte
lenfadenopati yapmaz.
HODGKIN HASTALIĞI
Etiyoloji: EBV, HIV

Patogenez: Lenf nodu biyopsisinde Reed Stenberg (RS) hücreleri karakteristik
bulgudur.
Klinik: Genç ve ileri yaşta, genellikle ağrısız sol servikal LAP, ateş, gece
terlemesi, zayıflama şeklinde bulgularla ortaya çıkar.

Laboratuvar: Sedimantasyon ve LDH artışı, eozinofili, bazofıli, monositoz, tümör
belirteci olarak beta 2 mikroglobulin kullanılır.
Kesin tanı: Lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır. (RS hücrelerinin görülmesi)

Evrelemede en güvenilir yöntem PET’tir.
Tedavi: Tedavi yaklaşımı evreye göre değişir. Kemoterapi ve/veya radyoterapi
uygulanır. ABVD uygulanır. CDZO pozitif olan nodüler lenfosit predominant alt
tipte rituximab da verilir.
Prognoz: En sık nodüler sklerozan tip, en iyi prognoz nodüler lenfosit
predominant tip, en kötü lenfositten fakir tiptir.
Ayırıcı tanı: Tüberküloz, bruseloz, sifiliz, sistemik lupus eritematozus

düşünülmelidir.
Doğru cevap: E
36
42. Elli sekiz yaşında erkek hasta, halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, bacaklarda
ağrı, burun kanaması,.banyodan sonrakaşıntı şikayeti ile başvuruyor. Fizik
muayenede pletorik yüz görünümü ve splenomegalisi saptanıyor. Hemoglobin

19 gr/dl, hematokrit %61, lökosit ve trombositsayısı hafif artmış, ürik asit ve
"”"E'DH’düzeyleri yüksek bulunuyor.
Bu hastada öncelikle istenilmesi gereken test aşağıdakilerden
hangisidir?
A) JAK 2 gen mutasyonu
B) Oksijen saturasyonu
C) Eritropoetin (EPO) düzeyine bakılması
D) Sedimentasyon düzeyi
E) Hemogram tekrarı
Yukarıda polisitemisi olduğu görülen hastada ön planda polsitemia vera

düşünülmelidir. Tanısal yaklaşım açısından mevcut bulgularla ilk yapılması
gereken test sorulmaktadır.
Erkek hasta ve hemoglobin düzeyinin > 18.5 gr/dl olmasımajör bulgudur, bu

noktada primer — sekonder polisitemi ayırımı için EPO düzeyine bakılmalıdır.
POLlSITEMlA VERA (PRiMER POLİSİTEMİ)

Etiyoloji: JAK—2 kinaz gen mutasyonu
Patogenez: Eritropoetinden bağımsız eritrositoz vardır. Eritrosit sayısı arttığı
için eritropoetin düzeyleri düşer.
Klinik: Banyodan sonra kaşıntı, aspirine cevap veren bacak ağrısı, platorenin
bulunması önemli klinik bulgulardır.
Laboratuvar: Hematokrit yüksek, eritropoetin düşük, oksijen saturasyonu normal
olarak bulunur. Sedimentasyon düşüktür.

Kesin tanı: Tanı kriterlerine göre konur.
WHO’ya göre polisitemia vera tanı kriterleri

-
Major kriterler
>
Hemoglobin erkekte> 18.5, kadında 16.5 gr/dl olması
>
JAK2 V617F mutasyonun olması
Minör kriterler
> Kemik iliği morfolojisi
>
>
'
Eritropoetin düzeylerinin düşük olması

İn—vitro endojen eritroid koloni formasyonunun oluşması
Tanı için:
> İki major ve bir minör kriter

>
İlk majör kriter ile birlikte iki minör kriter
Tedavi: Flebotomi ile birlikte düşük doz aspirin verilir.
Prognoz: AML ve primer miyeloübrozise dönebilir. En sık ölüm nedeni kardiyak

trombozdur.
Doğru cevap: C
37
43. Kırk beş yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş ve zayıflama
şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde dalak 6 cm, karaciğer 3
cm palpable saptanıyor, Diğer sistem muayenesinde bir özellik saptanmıyor.
Hemoglobin 14 gr/dlLlökosit sayısı 78.000 mma, trombosit sayısı 617.000
mm3 olarak bülunuyor. Periferik yaymada normal hücrelere ek olarak
miyelosit, promiyelosit, metamiyelosit ve normoblastlar görülüyor. Kemik

iliği hiperselüler olarak tespit ediliyor.
A) KLL
' B) KML
C) AML
D) Lökomoid reaksiyon
E) Primer miyelofibrozis
Periferik lökositoz ve Iökoeritroblastik kan tablosu + kemik iliği hiperselüler

ise ön planda KML düşünülmelidir.
KML
Etiyoloji: Philadelphia kromozomuna bağlıdır t(9; 22)
Patogenez: 9; 22 translokasyonuna bağlı olarak yeni bir füzyon geni oluşur
(BCR-ABL). KML’de özellikle P210 proteini artar. P190, P210, P230 protein
sentezini ve dolayısı ile tirozin kinaz aktivitesini artırır. Bu da ilikte
miylositer
seriyi uyarır.
Klinik: Hastalar genellikle sol üst kadranda ağrı ve vazo—oklüzif bulgularla
başvururlar.
Laboratuvar: Lökosit >100.000 mm3, hemoglobin ve trombosit artışı olabilir.

Periferik yaymada eozinofili, bazofili görülebilir.
Kesin tanı: Sitogenetik incelemede Philadelphia pozitifliği ve lökosit alkalen
fosfataz skorunun düşük olması ile konulur.
Tedavi: İmatinib (Tirozin kinaz inhibitörüdür). Sitogenetik remisyon sağlar.
Prognoz: AML’ye dönüşebilir.

Ayırıcı tanı:
'
Lökomoid reaksiyon: Lökosit alkalen fosfataz KML’de düşüktür.
Lökomoid reaksiyon’da ise yüksektir. Lökomoid reaksiyon, enfeksiyöz

olaylarda gelişen nötrofil hakimiyeti tablosudur. Genellikle lökosit sayısı
50.000’ni geçmez.
Primer
miyelofibrozis:
Philadelphia negatif beklenilir, periferik
yaymada KML’de beklenmeyen göz yaşı hücreleri görülür. Kemik iliği

dry—tap gelir.
Doğru cevap: B
44. Elli yaşında erkek hasta yaygın kemik ağrısı, idrar çıkışında azalma
şikayetleri
ile başvuruyor. Fizik muayenesinde organomegali saptanmıyor. Hastanın
tetkiklerinde üre ve kreatinin değerlerinde yüksek, total proteini 12 mg/dL,

albümin
4.5 mg/dL, sedimentasyon hızı 120 mm/s, hemoglobin 8 g/dL, serum kalsiyum
oranı yüksek bulunuyor. Periferikyaymasında rulo formasyonu gösteren eritrositleri

olan hastanın düz grafılerinde kemiklerde litik lezyonlar saptanıyor.
A) Waldenstrom makroglobulinemisi
C) Primer amiloidoz
E) Metastatik prostat kanseri
38
B) POEMS sendromu
D) Multipl miyelom
Hastada multipl miyelom tanımlanmaktadır.
Multipl miyelom tanısında; Serum protein düzeyi yüksektir, albümin globulin

oranı tersine döner.
Serumda ve/veya idrar protein elektroforezinde monoklonal gamopati (% 98
vakada), lgG>3,5g/dL veya lgA>2,0gIdL.
Lenfadenopati ya da hepatosplenomegali beklenmez.

Periferik yaymada rulo formasyonu, hiperkalsemi, tüm vücut kemik grafileri,
kemiklerde litik lezyonlar saptanır.
Bence—Jones proteinleri ve hiperkalsemiye bağlı böbrek yetmezliği gelişebilir.
Waldenstrom makroglobulinemisinde litik lezyon olmaz, böbrek yetmezliği

olmaz, organomegali beklenir.
POEMS sendromu: Polinöropati, organomegali, endokrinopati, IgM tipi
monoklonal gamopati, cilt bulguları.
Primer amiloidozda böbrek tutulumu olur ancak litik lezyon, hiperkalsemi,
periferde rulo formasyonu beklenmez.
Prostat kanseri genelde litik değil osteoblastik metastaz yapar, bu nedenle

hipokalsemi beklenir, periferde rulo formasyonu beklenmez.
Doğru cevap: D
45. Bir önceki (44 numaralı) soruda bahsedilen vaka için aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
A) Kemik iliğinde plazma hücre artışı beklenir, buna neden olan en önemli
sitokin |L-6 'dır

B) Osteoklast aktivasyonu ve litik lezyon gelişiminden sorumlu faktörler
(OAF): IL-1, RANKL
C) Özellikle proksimal tübüler asidoz beklenir
D) Tanıya yönelik öncelikle kemik iliği aspirasyonu veya biyopsisi
.
yapılmalıdır.
E) Beta 2 mikroglobulin tek başına en değerli evreleme ve prognostik
kriterdir
Multipl miyeloma triadı: ilikte plazma hücre artışı + protein elektroforezinde
monoklonal gamopati + kemiklerde litik lezyon.
Plazma hücre çoğalması ve apoptoz inhibisyonundan sorumlu en önemli sitokin

IL-6’dır.
Kemik lezyonları plazma hücreleri ve osteoklast aktive edici faktörlere (OAF)

bağlı gelişir. Osteoklast aktivasyonu ve litik lezyon gelişiminden sorumlu
faktörler
(OAF): lL-1, RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor kB Ligand) artışı,
VEGF, TNF.
Hafif zincirlerin verdiği hasar nedeniyle proksimal tübül disfonksiyonu ile
kendini gösteren Fanconi sendromu beklenir. Fanconi sendromunun en sık
nedenidir.
Protein elektroforezinde en sık IgG monoklonal gamopati görülür, lgM

beklenmez.
39
Beta 2 mikroglobulin tek başına en değerli evreleme ve prognostik kriterdir.
Tanıya yönelik öncelikle istenmesi gereken monoklonal varlığını göstermek

amacıyla protein elektroforezidir. Daha sonra kemik iliği aspirasyon ya da
biyopsisinde plazma hücre artışına bakılır.
Multipl miyelom tanı kriterleri:

/ Kemik iliğinde veya dokuda > %10 plazma hücre artışı
—/ Serum protein elektroforezinde monoklonal protein varlığı (M
protein > 3 g/dl)
J Miyelom bağlı organ hasarı olması
a) Hiperkalsemi
b) Renal tutulum
c) Anemi (hemoglobin < iOg/dl)

d) Kemiklerde litik lezyon veya ciddi osteoporoz ya da kompresyon
fraktürü
e) Diğer: Hiperviskozite semptomları, amiloidoza bağlı semptomlar,
rekürren bakteriyel infeksiyonlar (yılda >2)
Multipl miyelomada evreleme ve prognostik değerlendirme

Uluslar arası evreleme sistemi _
Medyan
Evre
survey (ay)
Evre !: BZ-mikroglobulin <3.5 mg/L ve serum albümin 23.5 g/dL
62
Evre || (1 veya 3 değil)
44
Evre lll (serum BZ-microglobulin 25.5 mg/L)
29
Risk değerlendirme
Yüksek riskli hasta: t14;16, t14;20, 17p delesyonu, periferik kanda plazma hücre
artışı, genel durum bozukluğu, plazma hücre indeksi a %1
Doğru cevup: D
46. On sekiz yaşında bayan hasta, metroraji nedeni ile kliniğe başvuruyor. Fizik
muayenesinde bir özellik saptanmayan hastanın laboratuvar incelemelerinde
hemoglobin 8 gr/dl, lökosit 5400 mma, MCV 67 fl, trombosit 80.000 mm3,
periferik yaymada dev trombositler saptanıyor. Protrombin zamanı 12 sn,

APTT 34 sn ve kanama zamanı 16 dakika olarak bulunuyor.
Bu hastada tanıya yönelik yapılması gereken test aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Faktör Vlll düzeyi ölçümü
C) Faktör XII düzeyi bakılması
B) Faktör lX düzeyi ölçümü

D) Ristosetin agregasyon testi
E) ADP, ATP ve kollojen agregasyon
Kanama ile gelen hastada kogülasyon testlerinden sadece kanama zamanı
uzun olan hastada tanı primer hemostaz bozukluğudur.
Trombosit sayısı düşük ve periferik yaymada dev trombosit verilmişse tanı

Bernard Soulier sendromudur.
Bernard Soulier hastalığında Ristosetin ile agregasyon olmaz !!!
40
Hemofili Ave B 'de genelde bayanlar etkilenmez veya çok nadirdir, sadece aPTI'
uzar, kanama zamanı uzamaz, öyküsünde hemartroz olur.
Faktör XII eksikliğinde laboratuvar olarak sadece aPTT uzamasına rağmen

klinik olarak kanama değil daha çok tromboza yatkınlık olur.
BERNARD-SOULIER SENDROMU
Etiyoloji: Otozomal resesif geçer
Patogenez: Trombosit fonksiyon bozukluğu patogenetik mekanizmadan
sorumludur.
Klinik: Hastalar, peteşi ve ekimoz gibi primer hemostaz bozukluğu kliniği ile
hastaneye başvururlar.
Laboratuvar: Protrombin zamanı ve APTT normal, kanama zamanı uzun,
trombosit sayısı düşük bulunur.
Kesin tanı: Ristosetin ile agregasyonun olmaması tanının konulmasını
sağlar.
Tedavi: Trombosit transfüzyonu

Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken durum Glanzman
Trombastenisi’dir. Glanzman’da farklı olarak trombosit sayısı normal, ristosetin
ile agregasyon var. ADP, ATP ve kollojen ile agregasyonun olmaması ayırıcı
tanıyı sağlar.
Bernard-Soulier ve Glazmann ayrımı

Glanzmann
Bernard-Soulier
,
Patoloji
GIlb-Illa/agregasyon bozuk
GIb-IX/adezyon bozuk
Bulgu
Primer hemostaz bozukluğu
Primer hemostaz bozukluğu
Trombosit
PY
PTZ ve APTT
Normal
Kümeleşme yok
Normal
< 100.000 olabilir

Dev trombosit
Normal
Kanama zamanı
Uzun
Uzun
,,
Koagulometrı
ADP, ATP, kollojen ile
agregasyon yok
Rıstosetın ıle agregasyon yok
Doğru cevap: D
47. Kırk altı yaşındaki bir erkek hasta ateş, baş ağrısı ve peteşiler ile acil
servise
başvuruyor. Ailesinde kanama diyatezi olmayan hastanın tansiyonu 90/50
mmHg, nabız 11 O/dakika, ateş 39 “C ve laboratuvar bulgularında hemoglobin

9 g/dl, MCV: 84 f|, lökosit sayısı 14 bin/mm3, trombosit sayısı 56. 000 /mm3,
protrombin zamanı 22 sn, INR: 2. 4, aPTT 66 sn, , kanama zamanı 14 dakika
saptanıyor. D-dimer düzeyinde artış ve retikülositoz tespit ediliyor.

A) Yaygın damar içi koagülasyon (DİK)
B) Aplastik anemi
C) Fibrinojen (faktör 1) eksikliği
D) Trombotik trombositopenik purpura
E) Hemofili A
41
DAHİLİYE VAKA sonuyum
Kanama zamanı, protrombin zamanı ve APTT uzun verilen bir hastada akla
DİK ve faktör 1 eksikliği gelir.
Faktör 1 eksikliğinde (hipofibrinojenemi) trombositopeni olmaz, D—dimer

artmaz,
TTP’nin beş önemli bulgusu vardır.
Ateş, nörolojik bulgu, intravasküler travmatik hemoliz, trombositopeni ve böbrek
fonksiyon testlerinde bozulmadır.
DİK
Etiyoloji: Gram negatif bakteriyel sepsis ve endotoksinler etiyolojik
nedenlerden bazılarıdır.
Patogenez: Nedeni tam olarak bilinmese de sonuç patogenetik mekanizma
intravasküler koagülasyon sisteminin aktivasyonudur.
Klinik: Kanama ve tromboz bulguları ile seyreden mikroanjiopatik hemolitik
anemi bulguları tabloya hakimdir.
Laboratuvar: Tam kanda hemoglobin ve trombosit düşük; koagulasyon testlerinde
ise kanama zamanı, Protrombin zamanı ve APTT uzun olarak bulunur.
Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi, eksik olanlar yerine konması(Kan, trombosit
ve taze donmuş) ve destek tedavisidir.
Ayırıcı tanı:
-
Primer fibrinoliz: Euglobulin erime zamanı DlC’de normal. Primer

fibrinolizde kısalmıştır.
Kronik karaciğer hastalığı: Faktör 8 düzeyi DİC’te düşük. Kronik
karaciğerde ise normaldir.
Doğru cevap: A
48. Otuz iki yaşında erkek hasta sarılık ve halsizlik, ateş, şuur bulanıklığı
nedeni ile başvuruyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik, şuurunun
uykuya meyilli olduğu sözlü uyarana yanıtın yetersiz olduğu saptanıyor.
Laboratuvarında hemoglobin 10 gr/dl, trombosit sayısı 84.000 /mm3, lökosit
sayısı 5400 /mm3, retikülosit %4, üre 50 mg/dL, kreatinin 4 mg/dL olarak
bulunuyor.
A) Akut kolanjit
B) DİK
C) Hemolitik üremik sendromu
D) Trombotik trombositopenik purpura (TTP)

E) HELLP sendromu
TTP’nin beş önemli bulgusu vardır.
Ateş, nörolojik bulgu, intravasküler travmatik hemoliz, trombositopeni ve böbrek
fonksiyon testlerinde bozulmadır.
Vakanın içerisinde bunların hepsi verilmiş. Ateş ve nörolojik bulgu verilmeseydi
tanı hemolitik üremik sendrom olurdu.
42
TTP
Etiyoloji ve Patogenez: VWF’ü parçalayan enzim olan ADAMTS—13
(metalloproteinaz)’da defekt vardır. Dolayısıyla Von-Willebrand faktör düzeyinde
artış vardır.
Klinik: Hemolitik anemi, üremi, trombositopeni, ateş ve nörolojik bulgular önemli
klinik bulgulardır.
Laboratuvar: Hemolitik anemi, üremi, trombositopeni.
Tedavi: Plazmaferez tedavide ilk tercih yöntemdir.

Ayırıcı tanı: Hemolitik üremik sendrom (Bu hastalarda ateş ve nörolojik bulgu
yoktur.)
Doğru cevap: D
49. Yirmi üç yaşında bayan, adetleri uzun diyejinekoloji polikliniğine başvuruyor.
Orada yapılan jinekolojik incelemede herhangi bir sorun bulunamıyor.
Yapılan testlerde kanama zamanı 14 dakika, trombosit sayısı 220.000/
mm3, protrombin zamanı 12 sn, aPTT 54 sn olarak bulunuyor.
B) Faktör XIII eksikliği
A) Hemofili C
D) Glanzman trombastenisi
C) Von Willebrand hastalığı
E) Antifosfolipid antikor sendromu
Herhangi bir kanama ile gelen hastada hem kanama zamanı uzun hem de
aPTT uzun verilmişse tek ihtimal von Willebrand hastalığıdır.
vWH’da hem faktör 8 düzeyi hem de von Willebrand faktör düzeyi düşüktür.
Hemofili C, otozomal geçişlidir, bayanlarda görülebilir, ancak sadece APTT
uzaması beklenir.
Faktör XIII eksikliğinde doğuştan gelen kanamaya yatkınlık olmakla birlikte

bütün testler (kanama zamanı, PT, aPTT) normaldir.
Glanzman trombastenisinde sadece kanama zamanı uzun olması beklenir,

aPTT uzamaz.
Antifosfolipit antikor sendromunda laboratuvar olarak aPTT uzamasına rağmen

tromboza yatkınlık olur, tekrarlayan düşük öyküsü olur.
VON WILLEBRAND HASTALIĞI

Etiyoloji: Otozomal resesif geçişlidir.
Patogenez: Hastalarda trombosit adezyonu bozuktur. Dolayısıyla kanama zamanı
uzar. Faktör 8’in fonksiyon gösterebilmesi için vWF’e bağlanması gerekmektedir,
dolayısıyla faktör 8 düzeyi düşer ve buna bağlı olarak APTT uzar.
Klinik: Her türlü kanama görülürebilir.

Laboratuvar: Koagulasyon testlerinde kanama zamanı ve APTT uzun,
protrombin zamanı normal.
Tedavi: Faktör 8 ve von Willebrand faktör birlikte verilir.
Doğru cevap: C
%ı
l
|
50. Kırk beş yaşında erkek hastaya küçük hücreli akciğer kanseri tanısı
konuluyor. Kemoterapi ve radyoterapi yapılıyor. Hastada bulantı, kusma,
idrar miktarında azalma saptanıyor. Tansiyonu yükselen hastanın üre değeri
80 mgldL, kreatinin 7 mg/dL, kalsiyum 7.8 mg/dL, fosfor 6 mg/dL, ürik asit
düzeyleri 20 mg/dL olarak bulunuyor.
Bu hastada böbrek hasarından sorumlu en önemli mediatör

A) Ürik asit
B) Hiperpotasemi
C) Hiperfosfatemi
D) Hipokalsemi
E) Hipermagnezemi
İki tane önemli veri var.

-
Hastaya kanser nedeni ile kemoterapi veriliyor
Akut böbrek yetmezliği gelişiyor.
Kemoterapi alan ve akut böbrek yetmezliği olan bir hastada ürik asit >15 mg/dL’nin
üzerinde verilmişse tümör Iizis sendromu düşünülmelidir.
TÜMÖR LİZİS SENDROMU

Etiyoloji: Burkitt lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri gibi tümör turnoverı
yüksek olan tümörlerde görülür.
Patogenez: Aşırı hücre yıkımına bağlı olarak açığa çıkan metabolitlere bağlı
böbrek yetmezliği gelişir.
Klinik: Hastalar, akut tübüler nekroza bağlı olarak akut böbrek yetmezliği
bulguları ile kliniğe başvururlar.
Laboratuvar: Hiperkalemi, hipermagnezemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi,
hiperürisemi
Kesin tanı: Klinik olarak konur.

Tedavi: Hidrasyon, ATN tedavisi, allopurinol, rasburicas, febuxostat
Ayırıcı tanı: Kemoterapiye bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği ile karışır.
Ürik asit düzeyleri hafif yüksektir. Diğerleri benzer. Nefrotoksik ilaç kullanılıp
kullanılmadığı da önemlidir.
Doğru cevap: A
vıı
:
;;
51 . Altmış iki yaşında erkek hasta yüzünde şişme, morarma ve öksürük şikayeti
ile acil servise başvuruyor. Hastanın yapılan fizik muayenesinde boyun

venöz dolgunluk ve yüzde ödem saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde
üst mediastende genişleme olduğu görülen hastaya toraks bilgisayarlı
tomografi isteniliyor. Bilgisayarlı tomografisinde vena kava superiora bası
yapan konglomere lenfadenopatiler izleniliyor.
Bu hastaya bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Mediastene radyoterapi başlanması

B) Kemoterapi planlanması
C) Mediastendeki lenfadenopatilerden ince iğne aspirasyonu

D) Pozitron emisyon tomografisi ile görüntüleme
E) Toraks magnetik rezonans görüntüleme
Onkolojinin önemli bir acili, vena kava superior sendromu olan bir hastaya
yaklaşımı sorgulayan bir vaka sorusudur.
Vena kava superior sendromu düşünülen bir hastaya ilk istenmesi gereken
görüntüleme tetkiki iki yönlü akciğer grafisidir. Tanıda en güvenilir radyolojik
tetkik tomografidir. Hastamıza hem akciğer grafisi hem de tomografi çekilmiş ve

bu görüntüleme tetkiklerinde vena kava superior sendromu bulguları saptanmış.
Bundan sonra yapılması gereken, vena kava superior sendromuna neden olan
kitlenin doku tanısıdır. Doku tanısına göre tedavi acilen planlanmalıdır. Şıklar
içerisinde en uygun yaklaşım mediastende yer alan lenfadenopatilerden ince
iğne aspirasyonu yapılmasıdır.
Doğru cevap: C
45
52. Elli dört yaşında erkek hasta halsizlik, yorgunluk, kilo alma, tansiyon
düşüklüğü, vücut kılllarında dökülme ve cinsel güçte azalma nedeni
ile başvuruyor. Hastanın yaklaşık bir ay önce kafa travması geçirdiği
öğreniliyor. Serum sodyumu 124 mEq/L, serum potasyum düzeyi normal,

hafif hemoglobin düşüklüğü saptanıyor. Bazal kortizol ve ACTH düzeyleri
düşük olarak bulunuyor.
Bu hastada tanı için aşağıdaki testlerden hangisini istemeye gerek

yoktur?
A) CRH stimülasyon testi

C) TSH tayini
B) İnsülin hipoglisemisi yanıt testi
D) Klomifen sitrat testi
E) Glukoz süpresyon testi
PANHİPOPİTUİTARİZM
Etiyoloji: Yetişkinlerde en sık neden hipofiz adenomudur.
Patogenez: Hipofiz ön lobunda hasar vardır.

Klinik: Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği, yetişkinlerde cinsel fonsiyon
bozukluğu ile kendini gösterir.
Hormonların etkilenme sırası: Büyüme hormonu, FSH, LH, TSH, ATCH,

Prolaktin
Laboratuvar: Tam kan sayımında hastaların anemik olduğu görülür.
Biyokimyasında hiponatremi ve potasyum normal olarak ölçülür.

Kesin tanı: Provakatif testler yapılmalıdır.
-
ACTH eksikliği:
stimülasyon testi.
'
GH eksikliği: İnsülin hipoglisemi testi yapılır.
Bazal TSH, prolaktin ve FSH, LH tayini yeterlidir.“
Metirapon
testi,
insülin
hipoglisemi testi,
CRH
Tedavi: Hidrokortizon (ilk tercih)
Ayırıcı tanı:
-
Addison hastalığı: ACTH düzeyleri yüksektir, pigmentasyon vardır.

Kortizol ve aldesteron eksikliği bulguları vardır. Prolaktin, TSH, FSH, LH
ve büyüme hormonu ile ilgili bir sorun yoktur.
Panhipopitiutarizm tanısında kullanılan testler

Hormon
Test —
Büyüme
hormonu
- İnsülin tolerans (hipoglisemi) testi: Kan şekeri düşer, büyüme

hormonu artmaz.
- L Dopa testi: Büyüme hormonu artmaz.
- L-arjinin testi: Büyüme hormonu artmaz.
. İnsülin tolerans testi: ACTH artmaz

ACTH
TSH
. CRH stimülasyon testi: ACTH artmaz

- Metirapon testi: ACTH rezervini en iyi ölçen testi
- ACTH stimülasyon testi (Synacten testi): ACTH verilince sürrenal
korteks uyarılır.
— Serbest T3, —T4 ve TSH, TRH stimülasyon testi
. Bazal FSH, LH, testosteron, östrojen (düşük)

FSH ve LH
- GnRH testi: FSH, LH artmaz
. Klomifen testi
Doğru cevap: E
46
53. 32 yaşında kadın hasta, başağrısı ve adet düzensizliği nedeni ile doktora
başvuruyor. Hastanın serum prolaktin düzeyi 265 ng/mL (normal 0-20)
saptanıyor.
Aşağıdaki laboratuvar incelemelerinden

yapılmalıdır?
hangisi
öncelikle
B) Beta—HCG düzeyi
A) Hipofiz MR
C) Makroprolaktin düzeyi
D) Görme alanı muayenesi

E) TSH düzeyi
Cinsel aktif çağdaki kadınlarda >100 PRL varlığında önce gebelik ekarte
edilmelidir.
Gebelik ekarte edildikten sonra ilaç kullanımı sorgulanmalı, tiroid fonksiyon

testlerine, böbrek fonksiyon testlerine, hipofiz adenomu düşünülüyorsa hipofiz
MR’ına bakılmalıdır.
Doğru cevap: B
54. Otuz yaşında bayan hasta baş ağrısı nedeni ile nöroloji kliniğine başvuruyor.
Nöroloji kliniğinde yapılan testlerde prolaktin düzeyi 180 ng/ml olarak
bulunuyor (normalin üst sınırı 25 ng/ml). Hipofiz MR’ında hipofizde 4 mm

adenom saptanıyor.
Bundan sonraki aşamada bu hastanın tedavisinde en uygun yaklaşım
B) Transsfenoidal hipofiz cerrahisi
A) Tedavisiz takip
C) Oktreotid
D) Kabergolin
E) Radyoterapi
Prolaktinoma tanısı için prolaktin >100 ngiml ve hipofizde adenom olması

gerekir.
Tedavide birinci tercih medikaldir, kullanılan ilaçlar tümör çapını küçültür.
Tümöre bağlı ciddi bası bulguları olması durumunda tedavi cerrahidir.
HİPERPROLAKTİNEMİ
Etiyoloji: Fizyolojik, ilaçlar(antidopaminerjik ilaçlar), prolaktinoma,
hipotroidizm,
KBY
Patogenez: Prolaktin artışına bağlı meme dokusunda lobu—Ioalveoler epitelde
proliferasyon gelişir. Buna bağlı jinekomasti ve galaktore meydana gelir. GnRH
salınımı baskılanır. Cinsel fonksiyon bozukluğu, amenore, infertilite
oluşur.
Klinik: Amenore, galaktore, jinekomasti, impotans önemli klinik bulgulardır.
Tanı: Prolaktin >100 ng/ml + MR'da adenom görülmesi ile konulur.

Tedavi: Medikal tedavi ilk seçenektir. Dopamin agonistleri kullanılır. (kabergolin
— ilk tercih ya da bromokriptin)
Ayırıcı tanı: Hiperprolaktinemi nedenleri
-
Fizyolojik: Gebelik ve emzirme (Beta HCG tayini)
Hipotroidi: TSH tayini
'
İlaçlar: Dopamin antagonistleri (nöroleptikler), kalsiyum kanal blokörleri
(verapamil)
47:
Makroprolaktinemi:
düşünülür.
Prolaktin
yüksek,
MR’da
adenom
yok
ise
Doğru cevap: D
55. Otuz iki yaşında bayan hasta sinirlilik, çarpıntı, zayıflama, sıcağı sevmeme
şikâyeti ile geliyor. Hastanın yapılan testlerinde T3, T4 ve TSH düzeyleri
yüksek olarak bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme olasılığı &

düşüktür?
A) Tiroid bezinde büyüme
B) Eksoftalmi
C) Hiperkinetik kalp yetmezliği
D) Hiperkalsemi
E) Osteoporoz
Tirotoksikoz bulguları ile gelen bir hastada TSH düzeyleri yüksek ise TSH
salgılayan adenom düşünülür.
Eksoftalmi ve pretibial miksödem her tirotoksikozda olmaz, sadece

Gravesli
hastalarda olur, bu iki bulgu Gravesin otoimmün kökenli bulgularıdır.
TSH SALGILAYAN ADENOM

Etiyoloji: Hipofizde TSH salgılayan adenom
Patogenez: Aşırı TSH üretimine bağlı, tiroid bezi diffüz büyür. T3 ve T4 sentezi
anan
Klinik: Hastalar tirotoksikoz (terleme, taşikardi, aşırı sinirlilik, huzursuzluk)
bulguları ile kliniğe başvururlar. Eksoftalmus tirotoksikoz nedenlerinden graves

hastalığı için karakteristiktir.
Laboratuvar: T3 ve T4 yanında TSH’da yüksektir. Kesin tanı: MR
Tedavi: Cerrahi hipofizdeki adenomu çıkarmak primer tedavidir.

Ayırıcı tanı:
-
Graves hastalığı: TSH düşük, TSl pozitif, ekstratiroidal belirtiler vardır.
Doğru cevap: B
56. Altmış yaşında erkek hasta uyku apne sendromu nedeni ile göğüs hastalıkları
kliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 170/100 mmHg,
karpal tünel sendromu olduğu saptanıyor. Hastanın elleri sıcak ve nemli

olarak bulunuyor. Teleradyografıde kardiyomegalisi, ultrasonografide de
hepatosplenomegali saptanıyor. Serum glukoz ve fosfor düzeyleri yüksek
saptanıyor.
Bu hastada en muhtemel tanı ve wtanı testi ikilisi aşağıdakilerden
hangisinde doğru verilmiştir?
A) Hipotiroidi — TSH ve T4 tayini
B) Hipofiz yetmezliği — İnsülin tolerans testi

C) Akromegali — Glukoz supresyon testi
D) Sekonder hiperparatiroidi —- Serum kreatinin düzeyi
E) Primer hiperparatiroidi — Serum parathormon düzeyi
48

Med

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Med

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GENEL CERRAHİ VAKA SORULARI

GENELCERRAHİ VAKA SORU LARI

Hücre membranlarda pasif olarak diffüzyon yapamayan bir maddenin ekstraselüler

Esansiyel Yağ Asitlerinin Eksikliği

- Ateş> 3800 <36“c

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Hematokrit ve lökosit ölçümleri de normal çıkan bu hastaya aşağıdakilerden hangisi

Bu hastaya aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur?

PEDİATRİ VAKA SORULARI

E) Aort koarktasyonu Yenidoğanlardaki koarktasyon aynı zamanda VSD ile ilişkilidir.

pulmoner kan akınında azalma olmadığı saptanıyor.

Yenidoğanda, yaşamın ilk saatlerinde solunum yetersizliği, skafoid bir karın ve

1. Yabancı cisim bronşta tam tıkanma yaparsa o tarafta atelektazi

PEDİATRİ VAKA SORULARI

Hastalar doğumda normaldir. lnguinal ve umblikal hemiler sıktır. Genellikle 6- 24.

*" * KÜÇÜKSTAıltAR VAKA’SORUtARI' ,___,,___ *

vardır. - Tekrarlayan istemsiz hareketlerle karakterizedir. - Öksürmek. göz

Bel ağrısında “kırmızı bayraklar”ı bilmek lazım...

temas halinde olduğu ası.

aseptik nekrozuna verilen ad...

hipotermi kanamaya yol açan başlıca faktörlerdir.- - Nörolojik sorunlar: Asfıksi

A) Sezaryen doğum B) Makat gelişi C) Hipoalbüminemi D) Polistemi

iyileşme sağladığını gösteren yayınlar vardır. - Ekstrakorporeal membran

Genellikle iyot eksikliği olan bölgelerde diferansiye tiroid karsinomlarından

Disfaji, dispne ve disfoni gibi bası semptomları da olabilir.

En sık uzak metastaz akciğerlere olur.

tümör belirteci olarak tiroglobulin kullanılabilir?

I. Papiller tiroid kanseri

III. Hurthle hücreli tiroid kanseri

Tiroidin iyi differansiye kanserlerinin ortak özelliği tiroglobulin üretmeleri ve

207.Boyun bölgesinde 2 aydır kitle bulunması şikayetiyle başvuran onsekiz

A) Papiller tiroid kanseri

Papiller karsinom tiroid malignensilerinin en sık görülenidir (%80). Foliküler

olduğu son durum “intestinal anjina” olarak işimlendirilir. " '

Kronik Visseral iskemi hastalarının %95'ten fazlasında etiyolojik faktör Visseral

Belirgin kronik intestinal iskemi gelişebilmesi için, üç ana Visseral arterden

Genellikle semptomların sıklığı ve süresi giderek artmaktadır. Yemek ile

Özellikle 60 yaş altındaki kadınlarda aterosklerozisin ilk ve tek bulgusu

yakınmaları ile acil servise başvuran 70 yaşındaki erkek hastanın EKG'sinde

atriyal fibrilasyon mevcuttur. Fizik muayenede de batında hassasiyet mevcut

olup defans (-)’tir.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

mevcutsa öncelikle akut mezenterik iskemi düşünülmelidir. Akut mezenterik

yani peritoneal iritasyon bulguları bulunmaz. Akut mezenterik iskemide en sık

Divertikülitte karın ağrısı sol alt kadranda lokalizedir.

Kolon kanserinde şiddetli karın ağrısı olmaz.

ve intermitan hipotansiyon gözleniyor. Yatışının 4. günü hastada şiddetli orta

ve düzenli, batın yumuşak, hafif genel hassasiyet ve distansiyon mevcut.

Bağırsak sesleri hipoaktif, gaytada gizli kan (+).

Bu hastaya aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?

A) Baryumlu kolon grafisi

"GENEL CERRAHI SORULARI

yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden 1 yıl önce başlayan yakınmalarının

Yapılan özofagoskopide kesici dişlerden itibaren 25. cm de mukozayı Iümene

A) Özefagusun skuamöz hücreli karsinomu

E) Özefagusun benign polipi

213.Bu hastada bundan sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisinin

yapılması en uygundur? (Nisan 2009)

A) Belirli aralıklarla endoskopi yapılarak izlem

B) Endoskopi ve biyopsi yapılması

214.Aşağıdakilerden hangisi erken mide kanseri değildir? (Nisan 2009)

olan duyarlılık ve dolgunluk saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde lökosit

sayısı 12 500/mm3 olarak bulunuyor. Ayakta çekilen direkt karın grafisinde

" KÜÇÜKSTAıltAR VAKA’SORUtARI' ,_,,_ *