/Kardiyoloji

Dahiliye
0|Sayfa
İÇİNDEKİLER 01 Kardiyoloji

24 Pulmonoloji

46 Endokrinoloji

70 Hematoloji
Onkoloji………….100

102 Nefroloji

124 Gastroenteroloji
Hepatoloji………….152

170 Romatoloji

Bu derleme özet kitap herhangi bir ücret

talep etmeksizin paylaşılmaktadır.

2022
/prepnotestus
Kardiyoloji
 /Kardiyoloji

NABIZ BULGULARI

Pulsus Parvus et Tardus → Aort Darlığı ( Düşük amplitüdlü nabız)

Pulsus Alternans → Kalp yetmezliği (Bir kuvvetli bir zayıf nabzın birbirini takip etmesi.
Pulsus celer et altus → Aort yetmezliği, AV fistül, ateş.. (Hızlı yükselip hızlı inen nabız)
Pulsus defisit → Atrial Fibrilasyon ( her atımı periferik nabzın takip etmemesidir)
Pulsus Paradoksus → Kardiyak tamponad (öz. perikart), PE, Hemorajik şok, KOAH, astım atağı
Pulsus Bisferiens → Ciddi AD ( HT/İleri yaş), HKMP (Fizyolojik: Ateş, Egzersiz)

(Parvus et tardus)

(Hiperkinetik)

Tamponad denilince akla ilk gelmesi gereken fizik muayene

bulgusu: Pulsus Paradoksus

ÜFÜRÜMLER

ÖZEL ÜFÜRÜMLER

• Austin Flint: AY’de duyulan kanın geriye kaçması ile oluşan fonksiyonel MD üfürümü.
• Carey Coombs: ARA’da mitral valvülite bağlı kısa mid-diyastolik üfürüm.
• Graham Steel: Pulmoner hipertansiyona bağlı gelişen Pulmoner yetmezlik üfürümü.
• Carvello Belirtisi: İnspiryum ile Triküspid yetmezliği üfürümünün şiddetinin artmasıdır.
• Branham Belirtisi: AV fistüle basılınca nabız hızının düşmesi, kan basıncının yükselmesi.

Sistolik üfürümler Diyastolik üfürümler

⋅ Erken Sistolik: Akut MY ve TY, Muskuler VSD ⋅ Erken Diyastolik: AY, PY
⋅ Mid-Sistolik: AD (es.), PD, HoKMP ⋅ Mid-diyastolik: MD, TD
⋅ Geç Sistolik: MVP, Triküspit prolapsusu, akut iskemi
⋅ Pansistolik: Kronik MY ve TY, Membranöz VSD
Üfürüm Yayılımları Devamlı üfürümler
⋅ Mitral Yetmezlik → Sol aksillaya ⋅ PDA
⋅ Aort Darlığı →Boyna ⋅ AV Fistül
⋅ PDA → Sol klavikula altına ⋅ Sinüs valsalva rüptürü
⋅ AoK → Sırta ⋅ Venöz hum
⋅ HoKMP → Sol aksillaya
⋅ AY → Mezokardiyak (ERB) odağı

Sayfa |1
/Kardiyoloji

Kardiyak Dinamik Oskültasyon ve Artan üfürümler

Preloadun Artırılması
Manevra: Çömelme, Trandelenburg, solunum
Artan Üfürüm: MVP ve HoKMP hariç tümü
Afterloadun Arttırılması
Manevra: Hand Grip (İzometrik Egzersiz)
Artan üfürüm: Yetmezlik üfürümleri
Preloadun Azaltılması
Manevra: Ayağa kalkma, Valsalva (ıkınma)
Artan Üfürüm: Sadece MVP ve HoKMP
Afterloadun Azaltılması
Manevra: Amil Nitrat verilmesi
Artan Üfürüm: Darlık Üfürümleri

• Sağ atrium volümünün arttığı durumlarda her iki kapakta da rölatif darlık üfürümleri duyu-
labilir. Sağ atrium volümünün arttığı önemli konjenital hastalıklar: ASD ve total anormal
venöz dönüş anomalisi.

EKG

EKG’de 3 Özel Dalga Elektrolik bozukluklarında tipik EKG

⋅ Delta dalgası: WPW Sendromu ⋅ Hipokalemi: U dalgası
⋅ Epsilon dalgası: Aritmojenik sağ ventrikül ⋅ Hiperkalemi: Sivri T
displazisi. ⋅ Hipokalsemi: Uzun QT
⋅ Osborne Dalgası: Hipotermi, hipoksi, Hiperkalsemi ⋅ Hiperkalsemi: Kısa QT
⋅ Sine dalgası: Hiperkalemi

EKSTREMİTELER ARASI TANSİYON – NABIZ FARKI YARATAN

DURUMLAR

Üst ekstremiteler arasında Üst ve alt ekstremiteler arasında

⋅ Takayasu arteriti ⋅ Aort Yetmezliği (alt ekst. > üst ekst.)
⋅ Supravalvüler Aort Darlığı (Williams ⋅ Aort Koarktasyonu ( üst > alt )
Sendromu) ⋅ Buerger hastalığı, Leriche Sendromu gibi
⋅ Subklaviyan Çalma Sendromu vasküler hast.( üst> alt)

Hipertansif genç bir hastada: üst ekstremiteler dolgun, alt

ekstremitelerde zayıf nabız alınması -> AoK için karakteristiktir.

BELİRTİLER

• Göğüs ağrısı: KAH, AD, perikardit, aort anevrizması.

• Dispne: Sol KY, MD, MY
• Paroksismal noktürnal dispne: KY’nin en özgün semptomlarından.

BOYUN VEN DALGALARI (BVD)

• a dalgası: Atriyal sistol sonucu oluşur.

o Belirgin a: TD (dev a), PD/PHT, AV dissosiyasyon (AV tam blok- Cannon dalgası)
o Kaybolduğu durumlar: AF, Ebstein anomalisi, VCS sendromu.
• x dalgası: Kardiyak tamponadta belirginleşir, sağ ventrikül dilatasyonunda küçülür.

Sayfa |2
 /Kardiyoloji

• v dalgası: TY (dev v) ve ASD’de belirginleşir. Öz. ASD’de a ve v dalgaları eşitlenir.

• y inişi: Konstriktif perikardit ve TY’de hızlı, dik ve belirgin y inişi görülür. Tamponad ve TD’de
y dalgası kaybolur.
 N sağlıklı kişilerde en belirgin olan ‘’x’’ dalgasıdır.
 Tamponatta y dalgası kaybolduğu için, x dalgası belirgin görülür.

KALP SESLERİ

• Birinci Kalp Sesi (S1) : Mitral ve Triküspit kapakların kapanması sonucu oluşur.

Şiddetlendiği Durumlar Yumuşatan Durumlar

⋅ PR’nin kısalması (WPW Send.) ⋅ Mitral/Triküspit Yetmezliğ
⋅ Hiperkinetik Durumlar (Taşikardi, Ateş, ⋅ PR uzaması
Anemi, Tirotoksikoz..) ⋅ Bradikardi
⋅ Mitral ve Triküspit darlıklar ⋅ Kapak Kalsifikasyonu

• İkinci Kalp Sesi (S2): Aort ve Pulmoner kapağın kapanması sonucu oluşur.
o Geniş (patolojik) Çiftlenme: Sağ ventrikülün sistolünün uzaması sonucu oluşur.
 Görüldüğü durumlar: Sağ kalp patolojileri, sağ dal bloğu, PE, PuHT, PD,
MD, MY, Soldan-sağa şant.
o Paradoksal Çiftlenme: Sol ventrikül sistolünün uzaması (gecikme) sonucu
pulmoner kapağın aort kapağının önüne geçmesi.
 Görüldüğü durumlar: Sol dal bloğu, HT, AD, KAH, PDA, mitral kapak hasta-
lıkları hariç sol kalp patolojileri.

Şiddetlendiği Durumlar Yumuşatan Durumlar

⋅ Sistemik HT ⋅ Aort darlığı/ yetmezliği
⋅ Aort Koarktasyonu ⋅ Pulmoner darlık/yetmezlik
⋅ Pulmoner HT

• Üçüncü Kalp Sesi (S3- Ventriküler Galo): Konjestif Kalp yetmezliği (En sık neden), MY, TY,
miyokardit, gebelik (ilk 12 hafta, volüm yüklenmesi sonucu), Çocuk ve gençlerde fizyolojik
(> 40 yaş patolojik)

• Dördüncü Kalp Sesi (S4 – Atriyal Galo):

o Sol Kalp S4: Sistemik HT, Aort Stenozu, Hipertrofik KMP
o Sağ Kalp S4: Pulmoner Stenoz, PHT
o S4’ün duyulmadığı: Atrial Fibrilasyon.

S3’ün en sık nedeni KKY , S4’ün en sık nedeni HT.

Sayfa |3
/Kardiyoloji

BUNLARI UNUTMA

⋅ Hiperkalemide EKG Değişiklikleri: T sivri (en erken belirtisi), P düz, QRS geniş
⋅ Hipokalemide EKG Değişiklikleri: T düz, P artar, U belirgin (en özgün)
⋅ Hiperkalsemide EKG Değişiklikleri: QT kısa (en erken bulgusu)
⋅ Hipokalsemide EKG Değişiklikleri: QT uzar (en erken ve en önemli bulgusu)
⋅ Efor testinde iskemi kriteri: ST segmentinde 1mm’den fazla çökme
⋅ Geniş QRS yapan durumlar: Dal blokları, ventrikül hipertrofileri, WPW, Hiperpotasemi.
⋅ EKG’de P dalgasının görülmediği durumlar: Af, Sinoatriyal blok, İleri Hiperpotasemi.
⋅ Nabız basıncını arttıranlar: AY, AV-fistüller, PDA, Paget, Hipertiroidi, Hiperdinamik durumlar
⋅ Nabız basıncını azaltanlar: Kardiyak tamponad, Konstriktif perikardit, Hipotiroidi, AD, şok

KALP YETMEZLİĞİ

• Sistolik KY: EF ≤ %35-45 ve sol ventrikül boyutlarında genişlik.

• Diyastolik KY: EF ≥ %50 ve sol ventrikül boyutları normal.
• Borderline (Gri Zone): EF %41-49 arasında olması durumudur.
• Yüksek debili KY: Kalp dışı nedenlere bağlı periferik dolaşım ihtiyacının arttığı durumlarda,
kalp fonksiyonlarının normal olmasına rağmen KY bulgularının ortaya çıktığı durumdur.
• Ejeksiyon fraksiyonu (EF) ile semptomlar ilişkisizdir. EF düşük olanlar daha az yaşar.

Etiyoloji:
 Kalp Yetmezliğinin en sık nedeni, koroner arter hastalığına bağlı (öz. MI) sol ventrikül
bozulmasıdır.
 Sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni sol kalp yetmezliğidir.
 İzole Sağ kalp yetmezliği → KOAH
 Akut sağ KY → PE

Klinik:
 Sol Kalp Yetmezliği Semptomları: Pulmoner Konjesyon semptomları.
o Efor dispnesi (ilk ve en sık Sx)
o Dispne, Ortopne
o Paroksismal nokturnal dispne (En spesifik Sx)
o Hemoptizi, öksürük

 Sol KY’de FM:

o AC’de bazalde krepitan raller duyulur.
o Sol ventriküldeki büyümeye bağlı olarak, apeks sol ve aşağıya kayar.
o Sumasyon Galo: S3 (en sık) ve S4’ün birlikte duyulması.
o Sinüs taşikardisi var ve nabız hızı artmıştır.
o Pulsus Alternans

 Sağ KY Bulguları :
o Venöz Dolgunluk
o Sağ atriyum gerisinde göllenen kana bağlı hepatomegali gelişir.Hızlı gelişen
yetmezliklerde KC ağrılıdır.
o Alt ekstremitelerde bilateral gode bırakan ödem
o Bağırsak duvarı ödemine bağlı malabsorbsiyon sendromu meydana gelir.

- Protein kayabettiren enteropatinin en önemli nedeni KY’dir.

- KY’de en sensitif semptom efor dispnesi, en prediktif S3’tür.

Sayfa |4
 /Kardiyoloji

NYHA SINIFLAMASI ACC/AHA

CLASS 1 Günlük fizilsel aktivite ile sx yok Stage A Risk (+), yapısal bozukluk (-), Sx (-)
CLASS 2 Ağır egzersiz sırasında semptomatik Stage B Yapısal bozukluk (+), Sx (-) ( MI öyküsü)
CLASS 3 Hafif egzersiz sırasında semptomatik Stage C Y.boz (+), Sx (+) ( KY tanısı)
CLASS 4 İstirahatte semptomatik Stage D Dirençli KY

Tanı:
 Plevral Efüzyon: Sıktır ve daha çok sağ hemitoraksta meydana gelir. Yetişkinlerde
plevral efüzyonun en sık sebebi KY’dir. Transuda tiplidir.
 Pulmoner Konjesyon: Üst zonlarda geyik boynuzu manzarası vardır.
 Kerley A: Üst ve orta zonlarda. Kerley B: Alt zonlarda.
 EKO: Kesin tanı yöntemidir. Ef ≤ %35-45 → Sistolik KY, EF ≥ %50 → Diyasyolik KY
 BNP: KY olan hastalarda BNP düzeyi artar. Akut dispne ile başvuranlarda ayırıcı tanıda
kullanılır.

Tedavi

 ACEi: Birinci tercih ilaçlardan biridir. Su ve tuz tutulumunu azaltır. ( Mortaliteyi ↓)

o Gebelerde, hiperkalemisi (>6 mEq), bilateral RAS ve anafilaksi öyküsü olanlarda
kontraendikedir.
 ARB: Öksürüğe neden olmadığı için ACEi tolere edemeyen hastalara verilir. ( Mortaliteyi ↓)

ACEi ya da ARB tedavisine rağmen semptomlar devam ediyorsa bu

ilaçlar kesilip yerine ARB (Valsartan) + Neprisilin inh. (Sacubitril)
kombinasyonu başlanmalıdır.
 Anjiyoödem öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır.

 Diüretikler: Ödemi azaltarak semptomatik rahatlama sağlar.

o Loop: Kronik KY olanlarda öncelikle tercih edilir özellikle furosemid. Ancak
dirençli vakalarda emilimi daha iyi olduğu için torsemid kullanılabilir.
o Aldosteron Antagonistleri (Spironolakton, Epleronon): EF < %35 ise mortaliteyi
azaltmak için tedaviye eklenir.
 Beta Blokör: Karvedilol, Bisoprolol, Metoprolol. Beta blokörler akut KY’de kontraendikedir.

Max. doz beta bloköre rağmen semptomlar devam ediyorsa ve

kalp hızı > 70/dk ise tedaviye IVABRADIN eklenebilir.
semptomatik iyileşme sağlar
• Hidralazin + İzosorbid dinitrat: NYHA 3-4 semptomları olan siyahilerde mortaliteyi azaltır.
• SGLT2 inh: Dapagliflozin ve empagliflozin düşük EF KY’de mortaliteyi azaltır (DM’den
bağımsız). Sotagliflozin (SGLT 1-2inh), T2DM’lilerde KY mortalitesini azaltır.
• Digoksin: Primer tedaviye yanıtsız hastalarda hastaneye yatışları azaltıp, egzersiz kapasi-
tesini arttırmak için tedaviye eklenir ancak mortaliteyi azaltmaz. AF’nin eşlik ettiği KY’de
kalp hızını kontrol etmek için digoksin verilebilir.
o İntoksikasyonu’nu Kolaylaştıran Faktörler: Hipokalemi, hipomagnezemi,
hiperkalsemi, hipotiroidi, yaşlılık, kaşeksi, böbrek yetmezliği, asidoz, amiloidoz,
kinidin.
o Kontraendikasyonlar: WPW, HoKMP, Konstriktif Perikardit, Akut Miyokardit, Hasta
sinüs sendromu, 2. ve 3. Derece AV Bloklar.

Sayfa |5
/Kardiyoloji

Non-Kardiyak İntoksikasyon Belirtileri: Kardiyak Bulgular:

⋅ İştahsızlık(ilk belirti), bulantı, kusma,
ishal, sarı-yeşil görme, konfüzyon,
deliryum, dezoryantasyon.
⋅ Yaşlılarda akut non-okluzif mezenterik
iskemi.
⋅ PR uzaması (En sık EKG bulgusu)
⋅ Bigemine vent. Ekstra sistol (e.s aritmi),
⋅ Bloklu AV taşikardi (2.sık), AV Blok.

Tedavi:
 İlk ilaç kesilir. Elektrolit bozukluğu varsa düzeltilir.
 Ventriküler taşikardi varsa Lidokain/Fenitoin verilir.
 En etkili tedavi Dijital bağlayıcı pürifiye Fab antikorlarıdır. (DIGIBIND)

KY’de Mortaliteyi Azaltan İlaçlar

⋅ ACEi ⋅ Aldosteron Antagonistleri (MRA)
⋅ ARB ⋅ Dapagliflozin, Empagliflozin
⋅ ARNI (Sakubitril + Valsartan) ⋅ Hidralazin + İzosorbid dinitrat (siyah ırk)
⋅ Beta Blokör (BBL)

AKUT (DEKOMPANZE) KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ

• Var olan KY’nin klinik olarak alevlendiği veya KY semptom ve bulgularının ani başladığı
durumdur.
• Etiyoloji: Akut koroner sendrom (aMI), hipertansif kriz, tamponad (Sağ KY’ye neden olur).
• Klinik: AC ödemi, dispne, ortopne, taşipne, siyanoz, taşikardi, öksürük, köpüklü balgam.
• Tedavi: O2 tedavisi, IV loop diüretikler (furosemid), IV morfin (öz. ajite hastada), IV vazodila-
törler ( Nitrogliserin, Na nitroprussid, nesiritide) hipotansiyon yoksa AC ödeminde ilk tercih.
Ultrafiltrasyon, ADH antagonistleri (Tolvaptan ve conivaptan hipervolemik/övolemik hipo-
natremide.), Levosimendan.
o Hipotansif hastalarda: İlk tercih dopamin ve dobutamindir. Bunlara rağmen
klinik düzelmiyorsa norepinefrin ve fenilefrin eklenebilir.

KY’DE CİHAZ TEDAVİSİ

• İntrakardiyal Defibrillatör (ICD) : Malign aritmilere bağlı ani ölümü engellemek için
implante edilir. Semptomları devam eden hastada EF < %35 olup (ya da asemptomatik
hastada
EF < %30 ise) yaşam beklentisi 1 yıldan fazla ise ICD endikasyonu vardır.
• Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT): Ventriküllerin eş zamanlı kasılmasını
sağlayarak kalbin daha etkin pompalamasını sağlayan pil benzeri cihaz.
o Endikasyon: Primer tedaviye rağmen semptomları devam eden hastalarda; EF <
%35 olup ritm sinüs iken eşlik eden sol dal bloğu ve geniş QRS (> 130msn) olması.

Tiazolidinedionlar, Ca kanal blokörleri, NSAİİ, Gr. Ia, Ic, III

antiaritmikler KY’de önerilmez.

KY’de Prognoz: Çoğu ilk 5 yılda ex. olur. Ölümlerin en sık nedeni, malign aritmilerdir.

Akut dispne ile gelen hastada kalp yetmezliğini diğer akut dispne
yapan nedenlerden ayırt etmek için BNP veya pro-BNP bakılır.

Sayfa |6
 /Kardiyoloji

BUNLARI UNUTMA

⋅ KY kompansatuvar mekanizmalar: Semptatik hiperaktivite, Kalp kasında hipertrofi, RAAs

aktivasyonu, ANP salınımında artma.
⋅ Düşük debili KY: EF < % 40 olması.
⋅ Sol KY’de FM: S3, S4, Pulsus Alternans, Krepitan Raller
⋅ Sol KY en spesifik bulgu: Paroksismal nokturnal dispne
⋅ Sağ KY’de FM: Boyun venöz dolgunluğu, Hepatomegali, Assit, Pretibial Ödem
⋅ KY’de en sık EKG bulgusu: Sinüs taşikardisi
⋅ KY’de en sık Aritmi: Ventriküller ekstrasistol
⋅ Digoksin intoksikasyonunda ilk semptom: İştahsızlık, bulantı, kusma
⋅ Digoksin intoksikasyonunda ventriküler aritmi varlığında: IV Lidokain

HİPERTANSİYON

Kategori SKB (mmHg) DKB (mmHg)

Optimal/Normal < 120 < 80
Artmış 120-139 80-89
Hipertansiyon ≥ 140 ≥ 90
Evre 1 140-159 90-99
Evre 2 ≥ 160 ≥ 100
Evre 3 ≥ 180 ≥ 110
İzole Sistolik ≥ 140 < 90

• En sık neden primer(esansiyel) hipertansiyondur (%95).

• Risk faktörleri: Ailede HT, KVH öyküsü, ailede/kişide hiperlipidemi, DM öyküsü. Sigara,
obezite, egzersiz düzeyi, uyku apne ve kişilik özellikleri.
• Sekonder Hipertansiyon: En sık neden böbrek hastalıklarıdır. Renal ve Renovasküler.
o Renovasküler: Gençlerde en sık neden fibromusküler displazi, yaşlılarda ise
aterosklerozdur. USG ilk tercih. Kesin tanı anjiyografidir. Stent/Cerrahi girişim
o Renal: GN, glomeruloskleroz, tm, pyelonefrit, PKB, renal tbc.
o Primer hiperaldosteronizm (öz.dirençli HT’de), Feo, cushing, hipertiroidi, akro-
megali, hiperparatiroidi.
o Konjenital adrenal hiperplaziler ( 17 alfa ve 11 B-hidroksilaz eksiklikleri), ilaçlar
(MAO inh, EPO, steroidler, NSAID, siklosporin, trisiklik antidepresanlar.
o Liddle sendromu, uyku apnesi, AoK, eklampsi-preeklampsi

Fizik Muayene:
• S2 sert işitilebilir: Aort kapağı sert kapanıyorsa → Sistolik HT
Pulmoner kapak sert kapanıyorsa → Pulmoner HT
• S4 duyulur, AoK, Böbreklerde büyüme (Polikistik), Renal arter stenozu.

Sekonder HT Araştırılması Gereken Durumlar

⋅ <30 veya >50 yaşından sonra yeni başlangıçlı HT
⋅ Dirençli vakalar, regüle kan basıncının aniden bozulması
⋅ Spesifik bir hastalığı düşündüren bulguların olması (klinik/lab)

Sayfa |7
/Kardiyoloji

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ:

• Baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, epileptik nöbet gibi nörolojik bulgular görülür. Nörolojik bulgu-
ların antihipertansif tedavi ile normale dönmesi karakteristiktir.
• Tedavide hedef başlangıçta %25’lik düşüştür. Labetolol (ilk tercih), Nicardipin, Nitroprussid
verilir. Nitratlar kafa içi basıncını yükseltiği için önerilmez.
• Konjestif KY olanların %75’inde HT vardır. Birinci tercih ACEi.
• Koroner Arter hastalığı: Diyastolik basınç > 160/95 olanlarda 2 kat artar.
• Tedavi: Beta Blokörler birinci tercih.
• Aritmi: AF

• Göz Bulguları:
 Grade III: Yumuşak ve sert eksudalar
 Grade IV: Papil Ödemi eklenmiştir.

• Böbrek Tutulumu: Böbrek fonksiyonlarında azalma ve albüminüri şüphelendirir.

 HT Böbrekte en çok arkuat ve interlobüler arterleri etkiler.
 En sık bulgu: Hiyalen Arteriyoler Sklerozdur.
 Tedavi: ACEi ,
 Kesin Tanı : Biyopsi

Tedavi:
 Başlangıçta yaşam tarzı değişikliğine gidilir. 15-30 gün sonunda efektif bir düşüş
sağlanamazsa ilaç tedavisine başlanır.
 Yüksek risklilerde( HT’ye DM’nin eşlik etmesi, HT end organ hasarı, Evre 2 HT olup ≥3
risk faktörü varlığı, Evre 3 HT) hemen ila.ç tedavisine başlanır.
 Tüm Hipertansif hastalarda < 140/90mmHg olmalıdır.
DM için diyastolik < 85 mmHg olması önerilmektedir.
Yaşlılarda ( Öz > 80 yaş) tedavi sistolik > 160mmHg olduğunda başlanmalı. Hedef 140-
150 mmHg
 Antihipertansif tedavide kullanılan ilaçlar: İlk sıra tedavide KKB, ACEi, ARB ve Tiyazid
diüretikler.
o KKB: Kan basıncını düşürme güçlerine göre sıralama, dihidropridinler,
diltiazem, verapamil.
o ACEi/ARB: Özellikle diyabetik nefropatililerde öncelikle tercih edilmeliler.
o B-BL: Karvedilol, labetalol, nebivolol. (vazodilatasyon yapanlar tercih edilmeli)
o Tiyazidler: İndapamid ya da klortalidon ilk basamakta tercih edilmelidirler.

Metabolik sendromlularda ve DM gelişme riski olanlarda

Beta blokör ve özellikle tiyazid diüretikler kullanılmamalıdır.

Özel Durumlarda Antihipertansif Tedavi

⋅ KY, DM, Metabolik Sendrom → ACEi ⋅ Angina Pektoris: B-BL, CaKB
⋅ KOAH→ Ca kanal blokörleri (KKB) ⋅ Böbrek Fonksiyon bozukluğu,
⋅ BPH: Alfa Blokörleri mikroalbüminüri: ACEi, ARB
⋅ Gebelik: A.M Dopa(En güvenilir), BBL, ⋅ Akut aort diseksiyonuna yol açan HT krizde
KKB ilk → Nitroprussid + Metoprolol
⋅ Reynaud Fenomeni: ARB/ACEi birinci
tercih, A-BL, KKB.

Sayfa |8
 /Kardiyoloji

HİPERTANSİF KRİZ

• Şiddetli kan basıncı yüksekliği + Akut end organ hasarı ( > 220/130) (preeklampsi için >
160/100)
• Tedavide kan basıncını ilk saat %10, daha sonra 3-12 saat içerisinde %15 düşürmektir.
o İskemiden korumak için bu dönem içinde basınç 160/110’nun altına çekilmemeli,
tek istisna aort diseksiyonudur.

Tedavi
 Parenteral tedavi yapılır. Na Nitroprussid, Nikardipin, Fentolamin, Nitroglisserin,
Labetolol kullanılır.
 Oral: Metildopa, kaptopril, labetolol
 Nitroprussid + Metoprolol: Akut aort diseksiyonuna yol açan Hipertansif krizde ilk
tercih
 Labetolol: ABY, akut iskemik/hemorajik SVO, HT ensefalopati, preeklampsi/eklampsi-
ye yol açan HT krizde ilk tercihtir.
 Nitrogliserin: Akut koroner sendroma yol açan HT krizinde ilk tercih.
 Fentolamin: Feo krizi, kokain intoksikasyonu.
 Nikardipin: Koroner by-pass sırasında, kraniyotomi sırasında/sonrasında HT.

İSKEMİK KALP HASTALIKLARI

Klinik EKG Biyomarker N-invaziv test

- Baskı tarzında ağrı ve - Normal -Eforlu EKG
lokalize edilemez. -İskemik Normal -Koroner BT
Stabil Anjina - 1 aydan uzun (ST depresyonu Anjio
- 5-10 dk (>15-20dk AKS ?) veya T -Nükleer
- Eforla artıp dinlenince negatifliği) Görüntüleme
veya dil altı alınca geçer
- Son 1 ay içinde başlamış -Normal
- 20 dk’dan uzun -İskemik (ST - N. Görüntü.
- Gittikçe artan, depresyonu veya Normal -Koroner BT
USAP dinlenmekle veya dil altı T negatifliği) anjiyografi **
ile geçmeyen. - Patolojik Q
-Ölüm korkusu, bulantı- **ST dep. Kötü
kusma prognoz ile
ilişkili.
-Normal
-İskemik (ST - N.Görüntü(?)
Non-ST Mİ USAP ile aynı depresyonu veya Yüksek -Koroner BT
T negatifliği) anjiyografi (?)
- Patolojik Q
- Ani başlayan tipik anjina -ST eleve - Koroner
ST Eleve Mİ -Ölüm korkusu, bulantı- Yüksek anjiyografi
kusma
-KAH öyküsü olup girişim -Normal -Eforlu EKG
yapılmış hastada stabil -İskemik (ST -N.Görüntü
Kr.İskemi anjinanın devam etmesi depresyonu veya Normal -Koroner BT
T negatifliği) Anjiyo
- Patolojik Q

Sayfa |9
/Kardiyoloji

TIMI SKORLAMASI
⋅ ≥ 65 yaş ⋅ Kardiyak markerlarda yükselme
⋅ Darlık seviyesi ≥ %50 (post MI, stenoz..) ⋅ Son 7 gün içinde aspirin kullanımı
⋅ KAH için en az 3 risk faktörü olması ⋅ Son 24 saatte en az 2 angina atağı
⋅ EKG değişikliği (ST değişikliği)
⋅ Her biri 1p → 0-2 düşük | 2-5 orta | 5-7 yüksek
USAP veya Non-ST Mi ile gelen hastalarda akut koroner sendrom gelişme riskini belirlemede kullanılır.
Tedavi:
 Stabil Angina:
o Oluşabilecek kardiyak olayları engellemek için: Aspirin, Statin (hedef LDL < 70)
o Semptomatik: Beta Blokör (ilk tercih) yetersiz kalırsa KKB ya da uzun etkili
nitrat eklenir. Vorapaxar (PAR-1 antagonisti) MI öyküsü/ PAH olanlarda
kardiyovasküler olay riskini azalttığı gösterilmiştir.
o Göğüs ağrısı devam ediyorsa; Ranolazin, İvabradin, Nikorandil, Trimetazamin
eklenir.

 Unstabil Angina:
o Antiplatelet tedavi (ikili uygulanmalı): Aspirin (300mg çiğneme-yükleme)
idame 100 mg.
o P2Y12: USAP ya da MI hastalarında 1 yıl aspirin ile birlikte kullanılmalıdır.
(Klopidogrel, Tikagrelor, Prasugrel)
 Prasugrel, klopidogrel’den daha potenttir ve kanama yan etkisi daha
fazladır. >75y, inme/TIA öyküsü, <60y olanlarda kontraendikedir.
o Antikoagulan: UFH (standart heparin), enoxoparin (sc), bivaluridin,
fondaparinux
o Antianjinal: Nitratlar (Sublingual 5 dk ara ile 3 defa verilebilir), BBL (↑ riskli
hastalarda ilk tercih), CaKB (BBL alamayan/hâlâ semptomatik olanlar).
o Yüksek riskli hastalarda GP IIb/IIIa inhibitörleri (abciximab, trofiban,
eptifibatid) eklenebilir.

AKUT MI

• Koroner damarda daha önce varolan aterosklerozun üzerindeki fibröz başlık yırtılır, plak
içeriği kan ile temas eder, koroner damarda bir anda trombüs oluşur (Mİ’yi başlatan), Bu
trombüs;
o Koroner damarı %100 tıkarsa -> ST eleve Mİ (transmural)
o Koroner damarı %80-90 tıkarsa -> Non-ST eleve Mİ (subendokardiyal)

Semptomlar & FM:

 En önemli semptom göğüs ağrısıdır (> 30 dk), Baskı, sıkışma veya yanma şeklinde, sol
kola, çeneye ve boyna yayılır.
 Inferior MI’da: Ağrı epigastriuma yayılır ve peptik ülser ile karışabilir.
 Sağ ventrikül infarktüslerinde: Hipotansiyon ve bradikardi olabilir.
 S4 ve S3, Konj. KY bulgular, Aritmi
 Mitral yetmezlik üfürümü veya VSD üfürümü belirlenebilir.

Akut Mİ’da:
 En erken yükselen ve en erken normale dönen enzim: CK-MB
 En geç yükselen ve en geç normale dönen enzim: LDH
 En erken yükselen ve en erken normale dönen biyomarker: Troponin T
 En Sensitif ve en spesifik biyomarker: Troponin I

S a y f a | 10
 /Kardiyoloji

aMI’da Mortaliteyi Azaltan Tedaviler

⋅ Aspirin: İlk verilecek ilaçtır. ⋅ Beta blokörler
⋅ Trombolitik tedavi ⋅ Erken antilipidemik tedavi
⋅ P2Y12 ⋅ Perkütan koroner girişim
⋅ ACEi, ARB

Komplikasyonlar:
 Erken komplikasyonlar: Aritmiler (en sık ventriküler ekstrasistoldür)
o En sık ölüme neden olan aritmi; Ventriküler Fibrilasyon.

• Dressler Sendromu: En geç görülen komplikasyondur (3-9 hafta arası). Ateş, göğüs ağrısı
ve plevral ağrıya neden olabilir. Perikardiyal ve plevral Frotman alınır. Lökositoz ve sedim
↑. Aspirin birinci tercih, cevapsız vakalarda Steroid verilebilir.

STEMI Tedavi Yaklaşımı:

PCI yapılabilecek hastane → ilk medikal temastan sonra ≤ 90 dk içinde PCI yapılmalı →
Anjiyo
PCI yapılamayacak → ilk temastan sonra ≤ 120 dk içerisinde PCI yapılabilecek durumda
→ Merkeze sevk → Anjiyo
İlk temastan sonraki 120 dk içinde PCI yapılamayacak durumda → Hastaya 30 dk içinde
fibronolitik ver → Reperfüzyon başarısız → PCI merkezine acil sevk.
3-24 saat içerisinde PCI merkezine sevk et.

KARDİYOMİYOPATİ

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ (HKM)

• Kalbin basınç ya da volüm yükü altında kalmadan hipertrofiye girmesidir. Es. genetik KVS
hastalıktır. Genç atletlerde ani kardiyak ölümün es. sebebidir.
• Es. MYH7 sonra protein C mutasyonu görülür. Troponin C mutasyonu en ağır seyreden
tiptir.
• Özellikle septumda olmak üzere sol ventrikülün bir ya da daha fazla segmentinde kalınlaş-
ma vardır.

Klinik:
• Bir çok hasta asemptomatiktir. Es. semptom efor dispnesidir.
• Senkop - presenkop, angina efor ile beraber ya da dinlenimde olabilir.
• Çarpıntı çoğunlukla sol ventrikülün çıkış darlığına/ aritmilere bağlı gelişebilir.

Tanı: (Sistolde çift vuru)

• Aile öyküsü.
• FM: Pulsus bisferiens, sol sternal kenarda sistolik ejeksiyon üfürümü ve S4 duyulabilir.
o Üfürüm şiddetini arttıranlar: Valsalva, ayağa kalkma, amil nitrat, nitrogliserin,
digoksin (afterload/preaload’u düşürenler)
o Üfürüm şiddetini azaltanlar: Squat, elleri yumruk yapıp sıkma, B-blokerler.
(Afterload-preload arttıranlar)
• EKG: QRS voltajında (↑), Sol vent. hipertrofi bulgulari sol aks, patolojik q dalgaları, ST-T
dalgası değişiklikleri (öz. t inversiyonu).
• EKO: En önemli tanı yöntemi. Hipertrofi (≥13-15mm), mitral kapağın sistolde anterior
hareketi, sol ventrükül çıkış darlığının derecesi.

S a y f a | 11
/Kardiyoloji

Tedavi:
• Sol ventrikül çıkışı normal ise;
o B-Bloker ilk seçenek. Kullanamayanlara Verapamil/Diltiazem verilebilir.
o Sol vent. çıkışı Dar ise: daha yüksek doz B-Bloker, yetersiz ise Sopiramid
eklenebilir.
o Ventriküler Septal myotomi: Max. medikal tedx. rağmen semptomlar devam
ediyorsa.
o Ani ölüm açısından riskli olanlara ICD yerleştirilmelidir.

Ani Ölüm Risk Faktörleri

⋅ Aile’de 40-50 yaş altı ani kardiyak ölüm öyküsü
⋅ Açıklanamayan senkop
⋅ VT atakları, Kardiyak arrest öyküsü
⋅ Egzersize hipotansif yanıt
⋅ Sol ventrikül duvarı ≥ 30 mm

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ (DKM)

• Es. görülen KMP’dir. Altta yatan herhangi bir organik hastalık olmadan sol / her iki ventrikül-
de dilatasyon ve sistolik fonksiyon bozukluğu olmasıdır.

Etiyoloji:
 İdiyopatik (es.) çoğunda genetik bir neden vardır. Genetik (OD, es. TTN mutasyonu, Lamin
A/C mutas. AV iletim problemleri olur. Duchenne ve Becker musküler distrofileri)
 İnfeksiyöz miyokardit: Chagas (T.cruzi neden), Coxsackie, echovirus, HIV, HBV, Lyme.
 İnflamatuar: Peripartum KMP, otoimmün hastalıklar.
 Toksik ve İlaçlar: Alkol (es. toksik), katekolaminler, kurşun, cıva, antrasiklinkler
(doksorubisin), trastuzumab (anti-HER2), 5-FU
 Metabolik: Tiroid hastalıkları, DM, Feo, obezite, hemokromatozis. Tiamin, selenyum ve
karnitin eksikliği.
Klinik:
 Biventriküler kalp yetersizliği görülür. Genelde sol kalp yetmezliği semptomları daha ön
plandadır.
 Çarpıntı, senkop-presenkop tarifleyenlerde EKG/Holter ile vent. aritmiler
araştırılmalıdır.
 Intravasküler trombüse bağlı sistemik/AC embolizasyon bulguları olabilir.
 Ailesel (genetik geçişli) dilate kardiyomiyopati yıllarca asemptomatik kalabilir.

Tanı:
 EKG: Sol ventrikül hipertrofisi, sinüs taşikardisi, nonspesifik ST -T dalgası anormallikleri,
patolojik Q dalgası görülebilir.
 EKO: Öncelikli tanı yöntemidir. EKO'da es. görülen bulgu ventrikülün zayıf kasılmasıdır
(diffüz hipokinezi). Düşük ejeksiyon fraksiyonu saptanır. Sol kalp yetmezliğinin es. sebebi
geçirilmiş Mİ olduğu için, DKM tanısı koyarken iskemik kalp hastalığı olmadığı gösterilmelidir.
Risk faktörü olan hastalarda koroner anjiyografi yapılmalıdır.

Tedavi:
 KY tedavisi yapılır. Ventriküler aritmi öyküsü varsa ICD yerleştirilmelidir.

S a y f a | 12
 /Kardiyoloji

ÖZEL DKM TİPLERİ

• Peripartum KMP:
o Doğumdan 1 ay önce / 5 ay sonra görülür. Kalp biyopsisinde lenfositik infiltrasyon
vardır. Otoimmün köken düşündürür.
o Bromokriptin tedavisi mortaliteyi azaltır. %50’sinden fazlası 6 ayda normale döner.

• Aritmojenik KMP (aritmojenik sağ vent. displazisi):

o Miyokard yağ doku ile infiltre olur. Hem sağ hem de sol vent. tutabilir.
o Plakophilin-2, desmoglein-2, demoplaxin (Desmozomal bağlantı mut.) mutasyonu
sonucu gelişir.
o Erken dönemde malign aritmi gelişir, sonradan tutulan vent. anevrizmatik
dilatasyon ve yetmezlik gelişir.
o EKG: Anterior derivasyonlarda T negatifliği ve epsilon dalgası.
o Tanı: EKG, MR, Genetik, Biyopsi.
o Tedavi: aritmi varsa ICD, sınıf-3 antiaritmikler.

• Tako-Tsubo:
o Posmenopozal kadınlarda aşırı stres ile gelişir.
o Masif katekolamin deşarjının B2 inh. reseptörlere bağlanarak ventrikül kasılmasını
engellemesi temel mekanizmadır. Bu bölgelerde diskinezi ve balonlaşma olur.
o Semptom ve bulgular STEMI ile karışır. Angina birçok hastada vardır.
o EKG: eleve ST, derin T inversiyonu, EKO; Sol vent. apikal diskinezi.

RESTRİKTİF KMP

• Ventriküllerde sertleşme, diyastolde yetersiz dolum, ventrikül basınçlarında artış ve sistolik

fonksiyonların normal olması ile karakterizedir.

Etiyoloji:
 Amiloidoz (es.), sarkoidoz, hemokromatoz, fabry, radyasyon, skleroderma, karsinoid
sendrom, endomiyokardial fibrozis, hipereozinofilik sendrom.

Klinik:
 KY belirti ve bulguları ön plandadır. Es. bulgu boyun venöz dolgunluğudur.
 Ödem, assit, HM, kusmaull işareti belirgindir. Ritm bozukluğuna sık rastlanır.
 Konstriktif perikardite çok benzer (K.perikarditte perikardial kalınlaşma var).

Tanı:
 EKG: p mitrale, P pulmonale, inferolateral derivas. ST depresyonu ve T negatifliği
olabilir. Voltaj düşüklükleri saptanabilir.
 EKO: Öz. amiloidozda miyokardial parlaklık artışı, diyastolik dolumda sınırlanma, biatrial
dilatasyon, vent. boyutları normal.
o Amiloidozda ventrikül duvarında kalınlaşma görülebilir.

Tedavi:
 KY tedavisi ve altta yatan nedenin tedavisi. Son dönemde kalp nakli.

S a y f a | 13
/Kardiyoloji

KAPAK HASTALIKLARI

• Kapak hastalıkları; Nefes darlığı, boyun venöz dolgunluğu(BVD) ya da ödem ile kendini
gösterebilir. İlk EKO yapılmalı.
• En sık romatizmal ateşe bağlı gelişir. En sık mitral sonra aort, triküspit ve pulmoner kapağı
tutar. ARA’da erken dönemde en sık mitral yetmezlik (MY), kronik dönemde mitral darlık (MD)
görülür.
• En sık kapak hastalığı MD, en sık görülen kapak lezyonu MVP’dir.

MİTRAL DARLIK

• Mitral kapak alanının 2 cm²’nin altına inmesidir. (N: 4-6 cm²). Es. sebebi RKH’dır.

Klinik
 İlk ve en sık görülen; Efor dispnesidir.
 Disfaji, Seste kabalaşma, hemoptizi (Hemoptizi’nin en sık görüldüğü kapak hastalığıdır)
 Atrial Fibrilasyon: MD’nin en sık komplikasyonudur. (akut PHT tablosu gelişebilir)
 Sağ KY bulguları olabilir.
 Gebelerde en kötü prognozlu kapak hastalığıdır.

MD’de AF gelişmesi ile; Presistolik şiddetlenme, EKG’de P dalgası,

boyun venöz dalglarından a dalgası kaybolur.

Tanı:
 EKG: P mitrale (bifazik p), AF
 Durozie’s Belirtisi: S1 sert, mid-diyastolik üfürüm, presistolik şiddetlenme, opening
snap. (Oskültasyonda sırasıyla: S2, opening snap, middiyastolik üf, presistolik şiddetlenme, S1)
 Teleradyografi: Kalbin sol kenarında düzleşme, sağ kalp kenarında çift kontur, kerley
çizgileri, sol ventrikül hipertrofisi, sol ana bronş yukarı itilir.
 Kesin Tanı: EKO (transözofageal daha sensitiftir). Altın standart kateterizasyondur.

Tedavi:
 Kapak açıklığı > 1,5 cm² ve asemptomatik -> yıllık EKO takibi.
 Kapak açıklığı < 1,5 cm² ve semptomatik: Balon valvuloplasti. Ciddi kalsifikasyon/sol
atrial trombüs ve eşlik eden MY varsa yapılmamalıdır.
 Yaşlılarda, gebe kalmak isteyenlerde ve antikoagülasyonun uygun olmadığı hastalarda
biyoprotez kapaklar, diğer durumlarda mekanik kapaklar tercih edilmedilidir.

MİTRAL YETMEZLİK (MY)

• Sol ventrikül ve sol atrium üzerinde volüm yükü oluşur, ciddi sol kalp dilatasyonu ve KY
görülebilir.

Etiyoloji:
 MVP -> En sık MY nedenidir.
 İnfektif endokardit, iskemik, RA, Ankilozan Spondilit, HKMP, Konjenital.

Klinik & fm:

 En sık görülen semptom yorgunluktur.
 Atrium volüm yüküne bağlı genişler. Sol atrium en fazla büyüten kalp hastalığı MY’dir.
 Kronik dönemde atrial fibrilasyon sıktır.
 Geç dönemde Pulmoner konjesyon ve sağ KY görülür.

S a y f a | 14
 /Kardiyoloji

 Pansistolik Üfürüm: En iyi apekste duyulur ve sol aksillaya yayılır. Ekspiryumda artar.
S3 ve S4 duyulabilir. S1 yumuşaktır.
 Kronik MY’de pansistolik, Akut MY’de erken sistolik.

Tanı:
 Tele: Kardiyomegali ve Pulmoner Konjesyon bulguları.
 EKG: Sol atrial genişleme ve biventriküler hipertrofi belirtileri, AF bulguları.
 EKO: Kesin tanı. Altın standart kalp kateterizasyonudur (rutin yapılmaz)

Tedavi:
 Medikal: Akut→ ACEi, Beta Blokör ve diüretikler ve acil operasyon.
o Kronik: En iyi ilk tedavi → ACEi, ARB, nifedipin

MİTRAL VALVE PROLAPSUSU (MVP)

• Mitral kapaklarda miksomatöz bir dejenerasyon vardır. Kapaklar sistolde atriuma doğru
balonlaşır. En sık posterior yaprak tutulur. Genel olarak en sık görülen kapak hastalığıdır.

Etiyoloji:
 İdiopatik. HKMP, Ostium Sekundum ASD
 Marfan Sendromu; Ehler-Danlos sendromu.
 WPW, SLE

Klinik & Lab & Tedavi:

 Kısa süreli, batıcı göğüs ağrısı (atipik) ve çarpıntı (ventriküler ekstrasistol) en sık
semptomdur. Pektus excavatum ve skolyoz eşlik edebilir.
 Genç kadın + atipik göğüs ağrısı + palpitasyon + yorgunluk → MVP ön tanı.
 Mid-sistolik klik ve geç sistolik üfürüm tipik FM bulgusudur.
 Ayağa kalkmakla ve valsalva manevrasıyla üfürüm belirginleşir.
 Ani ölüm riski artmıştır.
 Kesin Tanı: EKO (hamak görünümü)
 Tedavi: Medikal tedavide ilk tercih Beta blokör.

Midsistolik Klik + Geç sistolik üfürüm = MVP

AORT DARLIĞI (AD)

• Aort kapak alanı 1,5 cm² altına indiğinde sol ventrikül basıncı artar ve sol ventrikül hipertrofisi
meydana gelir.
 Ejeksiyona karşı direnç (Basınç yükü) -> Hipertrofi -> Kalp yetmezliği

Etiyoloji:
 <30 yaş: Konjenital (Biküspit Aort kapağı), 30-70 yaş: Romatizmal, >70 yaş: Dejeneratif

Klinik & FM:

 Angina, dispne, senkop ön plandadır.
 Komplikasyonlar: AF (gelişen vakalarda survi 6 ay), GİS kanama, Ani Ölüm, AV tam bl.
 FM: Pulsus parvus et tardus, Sistolik ejeksiyon üfürümü (Kreşendo-Dekreşendo), S2
yumuşak, Uzamış ve kuvvetli Apeks vurusu, S3 (KY gelişirse) ve S4(Hipertrofide)
duyulabilir.

S a y f a | 15
/Kardiyoloji

 EKG: Sol ventriküler hipertrofi bulguları vardır.

 Kesin Tanı: EKO

Tedavi:
 İlaç: Dijital, Diüretikler ve Vazodilatörler VERİLMEZ !
 Cerrahi endikasyonlar: Semptomatik, EF < %50, basınç farkı > 40 mmHg
 TAVR: >80 yaş ve kapak replasmanı için yüksek riskli olanlar ve beklenen yaşam süresi
>1 yıl olan ciddi darlıklılarda tercih edilir. Mortaliteyi belirgin azaltır. 65-80 yaş
TAVR/Cerrahi tercih edilebilir.

AORT YETMEZLİĞİ

• Gelişmiş ülkelerde en sık nedenler biküspit aort kapak ve kalsifik kapaktır. Diğer nedenler:
romatolojik hastalıklar (ASp, SLE, RA, Takayasu), infektif endokardit, aort disseksiyonu,
marfan, sifiliz, HT.

Klinik:
 En sık semptom çarpıntıdır. Diğer sık beklenen semptomlar dispne ve halsizliktir.
 Sol KY bulguları + aşağıdakilerden biri verilirse A.Y ön planda:
o Quinke nabzı, Musset, Hill belirtisi, Durozie’s, Corrigan nabız.
Tanı:
 Erken diyastolik dekreşendo üfürüm, Austin-Flint üfürümü, S3 (vol yüküne sekonder),
sistolik basınç yüksek, diyastolik basınç düşüktür. Nabız basıncı artar.
 EKG’de geç dönemde sol aks deviasyonu,
 Toraks Radyografide; Sol ventrikül dilatasyonu.
 EKO: Kesin tanı.

Tedavi:
 ACEi, ARB, KKB, ödemi olanlarda diüretikler kullanılabilir.
 En iyi tedavi kapak replasmanıdır → Semptomatik, EF <%50, Sistol sonu sol vent >5cm

TRİKÜSPİT DARLIK (TD):

• ARA en sık nedenidir, karsinoid sendrom. Sağ KY bulguları vardır. Boyunda dev ‘’a’’ dalgası,
üfürümü inspirasyon ile şiddetlenir (Mid-diyastolik). Büyük sivri p dalgası vardır. S1 serttir.
• Temel tedavi kapak replasmanıdır. Medikal olarak diüretikler kullanılabilir.

TRİKÜSPİT YETMEZLİK (TY):

• En sık sağ ventrikül dilatasyonuna sekonder gelişir (PHT). Pr. TY’de es. neden infektif
endokardittir.
• Klinik: S1 yumuşak, carvallo belirtisi, boyunda dev ‘’v’’ dalgası.
• Tanı: EKO
• Tedavi: Medikal (diüretikler), Cerrahi (anuloplasti ya da replasman → biyolojik)

PULMONER DARLIK (PD)

• En sık Fallot Tetratolojisi, karsinoid sendrom. Periferik PD’de alagille ve rubella düşün(!)
• Klinik: En sık dispne, Sağ KY bulguları. Juguler ‘’a’’ dalgası belirgin, apeks vurusu yukarı ve
dışa, S2 geniş çiftleşme, Sistolik ejeksiyon üfürümü, KC’de sistolik genişleme. (Pulsatil KC)
• Tanı: EKO → Sağ ventrikül ve atriyal genişleme.
• Tedavi: İlk tercih balon valvüloplastidir.

S a y f a | 16
 /Kardiyoloji

PULMONER YETMEZLİK (PY)

• En sık neden PHT, Akut PY’nin en sık nedeni Pulmoner Emboli (PE)’dir.
• Klinik: Altta yatan hastalığın kliniği. Sol sternalde erken diyastolik üfürüm.
• Tanı: EKO, Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisidir. Kapak replasmanı (biyolojik)

AKUT MİYOKARDİT

• En sık nedenleri parvovirüs B19 ve HHV-6’dır. Coxsachi, Adenovirüs, HIV, HCV, CMV.
• Bakteriyel: en sık C. Diptheriae gözlenir.

Klinik & LAB:

 Dispne ön plandadır.
 Akut viral Miyokarditte: en sık semptom halsizlik. Ateş, döküntü, miyalji.
 Anjina şeklinde göğüs ağrısı.
 EKG: Enzimler yükselir ve uzun süre yüksek kalır. (Mİ’da pik yapıp düşer)
 Tanı: ilk yapılacak olan EKO, iskemik-non iskemi ayrımı için ; Kardiyak MR (en duyarlı)
 Kesin Tanı: Miyokart Biyopsisi altın standart.

En sensitif tanı yöntemi MR, ikinci sensitif ise İndium 111 anti-miyozin
sintigrafidir. Biyopsiden sonra en spesifik Troponin yüksekliğidir.

AKUT PERİKARDİT

• En sık neden idiyopatiktir. Mİ, KBY, Radyasyon, FMF, Sarkoidoz, Travma, Tm, Miksödem,
Tbc,Sifiliz, Koksaki B, İnfluenza, Herpes, Ekovirüs, Kabakulak

Klinik & Tanı:

 Göğüs ağrısı: En sık bulgudur. Retrosternal, öne eğilmekle azalır, boyuna yayılır.
 FM: En önemli bulgu Perikardiyal Frotmandır.
 EKG: V1 ve AVR’de ST çökmesi, Atrial aritmiler sıktır.
 Kesin Tanı: Perikart biyopsisi

Tedavi:
 İlk tercih Aspirin ya da NSAİİ, bunlara Kolşisin eklenmesi önerilir. Bunlar yetersiz ya da
kontraendikasyon varsa düşük doz Kortikosteroid kullanılabilir. Sx,CRP,EKG düzelene
kadar egzersiz yok.

PERİKARD TAMPONADI

• Sıvı diyastolde kalbi sıkıştırır. İntraperikardiyal basınç kalbin diyastolik doluşunu engelle-
meye başlar bu yönü ile tamponattan ayrılır.
• En sık nedeni malignitelerdir.
• Venöz basınç yüksek, nabız daralmıştır.
• Pulsus paradoksus, dispne ( AC dinlemekle Normal), Sağ yetmezlik bulguları var.
• EKG: Düşük voltaj
• EKO: Tanı için ilk. Kalp etrafında sıvı ve diyastolik doluş bozukluğu.
• Tanı: Perikardiyosentez.
• Tedavi: Visköz, tekrarlayan effüzyonlara cerrahi müdahale yapılabilir. Tekrarlayan
Perikardiyal effüzyonda Kolşisin kullanılabilir.

Hipotansiyon + taşikardi + p.paradoksus + BVD ↑ + Kalp sesleri derin.

S a y f a | 17
/Kardiyoloji

KONSTRİKTİF PERİKARDİT (KP)

 Perikartta progressif kalınmaşma, fibrozis ve perikardyumda kalsifikasyon sonucu oluşur.

 En sık idiyopatik, gelişmekte olan ülkelerde Tüberkülöz(Tbc)dür.
 Sağ kalp yetmezliği bulguları hakimdir (Venöz dolgunluk,pulsus paradoksus, kusmaull
belirtisi..), HMG, Assit, Pretibial Ödem.
 Perikardiyal Knock duyulur.
 KP şüphesinde Kadiyak keteterizasyon yapılmalı -> Karekök işareti
 Tedavi: perikardiyektomi

Tbc / radyoterapi + Sağ KY bulguları = KP

ENFEKTİF ENDOKARDİT

● Hasarlı endokarda mikrobiyolojik patojenin yerleşip vejetasyon oluşturmasıdır.

● Sırasıyla es. mitral ve aort kapakları tutulur. En nadir pulmoner kapak tutulur. Es. altta yatan
hastalık MVP’dir.

En Sık Etkenler Cerrahi Endikasyonlar

⋅ Doğal Kapak ⋅ Orta-ağır KY
o Toplum kökenli: S.viridans ⋅ Protez kapak disfonksiyonu
o Sağlık bakımı: S.aureus ⋅ Enfeksiyonun perivalvüler yayılımı
⋅ Protez kapak ⋅ Kontrolü zor enfeksiyonlar (fungus,
o < 1 yıl: S.epidermidis brucella)
o > 1 yıl: S.viridans
⋅ Nüks eden enfeksiyonlar
⋅ IV madde kullanımı: S.aureus
⋅ S.aureus ilişkili sol kapak endokarditler
⋅ Genitoüriner: Enterokoklar
⋅ Sistemik embolinin önlenmesi
⋅ ICD: S.aureus
⋅ Kolon Ca öyküsü: S.gallotycys ⋅ Kardiyak implantable cihaz ilişkili

Klinik & FM:

 Es. ateş sonra üfürümdür. Artrit, artralji, myalji görülebilir. Peteşi mikroemboli kaynaklı.
 Vasküler fenomenler: Septik emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrak-
kraniyal ve konjunktival kanama, janeway lezyonu.
 İmmünolojik fenomenler: Osler nodülleri, roth lekeleri, GN, RF (+).

Tanı:
 Altın standart kapaktan/endokardiyal örnekte mikroorganizmanın üretilmesidir.
 CRP ve sedim yüksek, lökositoz, anemi, hematüri.
 EKO: Vejetasyon, abse, yeni gelişen KY, protez kapakta disfonksiyon.

Tedavi:
 Ampirik Tedavi (4-6 hf): Doğal kapak endokarditi (Vankomisin + Gentamisin/Seftriakson)
 Spesifik tedaviler:
o Fungal (Candida): Kaspofungin/Mikafungin/Anidulafungin
 Amfoterisin B + Flusitozin
 Kapak replasmanı
o HACEK: Seftriakson

S a y f a | 18
 /Kardiyoloji

DUKE Kriterleri
Majör Kriterler Minör Kriterler
⋅ Kan kültür pozitifliği ⋅ Yatkınlık yaratan durum olması
→ 2 farklı kültürde tipik organizma üremesi (a- → IV ilaç bağımlılığı, kalp patolojisi,
hemolitik strep, S.bovis, S.aureus, Enterokok) ⋅ Ateş
→Herhangi bir organizma ile persistan bakteri- ⋅ Vasküler fenomenler
yemi (> 12s arayla 2 kültür/ 3 pozitif kültür ya da ⋅ İmmünolojik fenomen
en az 1 saat arayla alınmış ≥4 kültürün çoğunda ⋅ EKO bulgusu (majöre uymuyan)
üreme olması)
⋅ Kan kültür pozitifliği
⋅ Endokard tutulumunun gösterilmesi
→ EKO: Vejetasyon, abse, yeni gelişen KY, protez
kapakta disfonksiyon
→ Yeni valvular üfürm
⋅ Seroloji
→Coxiella burneti için tek kültür pozitifliği/
antikor titresinin yükselmesi)
⋅ Kesin: ⋅ Olası:
o 2 majör o 1 majör + 1 minör
o 1 majör + 3 minör o 3 minör
o 5 minör Ekarte Kriterleri: Atb sonrası ≤ 4 günde
o Patolojik olarak kanıtlanmış düzelme ve patolojik incelemed EE olmaması,
DUKE kriterlerinin karşılanmaması.

ARİTMİLER

SİNÜS BRADİKARDİSİ

• Kalp hızının < 60 /dk olmasıdır. Sporcularda fizyolojik olmak üzere, hipotermi, hipotiroidi,
uyku, inferior MI, B-Bl, dijital ve organofosfat intoksikasyonunda görülebilir.
• < 35/dk olduğunda semptomatik olur ve tedavi edilmelidir.
o Tedavi: Atropin, efedrin, izopraterenol verilebilir. Tedaviye yanıt yoksa kalıcı pace-
maker takılır.

SİNÜS TAŞİKARDİSİ

• Kalp hızının >100/dk olmasıdır. Sıklıkla; KAH, KKY, gebelik, tirotoksikoz, hipovolemi, anksiye-
te, ateş, hipoksi, adrenalin ve dopamin gibi durumlara sekonderdir.
• Altta yatan neden tedavi edilmelidir. Semptomatik hastalara BBl verilebilir. KY’nin eşlik et-
mediği olgularda dijital kullanılmamalıdır.

S a y f a | 19
/Kardiyoloji

HASTA SİNÜS SENDROMU

• Kalp hızının sürekli < 50/dk altında kaldığı sürekli sinüs bradikardisi.
• Birbirini izleyen bradikardi-taşikardi dönemleri ile karakterizedir.
• Klinik: Erken yorulma, baş dönmesi nöbetleri, senkop, kalp yetmezliği.
• Tanı: 24 saatlik holter EKG, tedavi: Kalıcı pace-maker

ATRİYAL TAŞİKARDİ

 Ani başlayıp ani sonlanır. Tipik örneği paroksismal atriyal taşikardidir.

Etiyoloji:
 Çocuk ve gençlerde görülebilir, Dijital intoksikasyonunda, KOAH, Elektrolik
bozukluklarına bağlı oluşabilir.
Klinik:
 En önemlisi ani başlayan çarpıntı (nabız 150-220). EKG: Anormal P dalgaları.

Tedavi:
 İlk vagal manevralar, Ca Kanal Bl, Beta Bl, Adenozin. Supraventriküler taşikardilerin
tedavisinde birinci tercih Adenozindir (KOAH ve astımda verilmez). 2.tercih Verapamil.

ATRİYAL FİBRİLASYON (AF)

• En sık rastlanan kronik aritmidir. Arteriyel embolinin en sık görüldüğü ritim bozukluğudur.
Atriumlar efektif olarak kasılamaz dolayısı ile atriumda staz sonucu trombüs gelişir bu da
sistemik emboliye neden olur.

Etiyoloji:
 HT en sık nedendir. Gelişmemiş ülkelerde MD. Tirotoksikoz, ateş, perikardit, MI, Stres,
KAH, PE, idiyopatik.

Klinik & FM:

 Çoğunlukla asemptomatik. En sık semptom çarpıntı.
 En önemli komplikasyonu tromboembolidir. En sık beyne olur.
 Pulsus Defisit, Boyun venlerinde ‘’a’’ dalgası yok, S4 kaybolur.

Tanı: EKG’de P dalgası yok, R-R eşit değil.

S a y f a | 20
 /Kardiyoloji

Tedavi:
 Hız Kontrolü: Digoksin, Non-Dihidropiridin Ca kanal Bl, Beta Blokör.
 Hemodinami stabil değilse kardiyoversiyon (anjina, hipotansiyon vs.)
 Tromboemboli riski yüksek ise antikoagulan verilir. (CHA2DS2-VASc skorlaması)

CHA2DS2-VASc skorlaması
Congestive kalp yetmezliği ( 1puan) Vasküler hastalık (geçirilmiş MI,PAH) (1p)
Hipertansiyon (1p) Age 65-74 arasından olma (1p)
Age > 75 ** (2p) Sex (Kadın cinsiyet) (1p)
DM (1p)
Stroke/TIA öyküsü (2p)
Skor 0 stroke riski düşük, skor 1 ise orta, > 1 ise yüksek.

 Oral antikoagulanlar (INR 2-3 emboliden korur): Warfarin, Dabigatran, Edoksaban,

Rivaroxaban, Apiksaban
 AF 48 saatten daha erken başlangıçlı ise → hemen kardiyoversiyon (sinüs ritmine
çevrilir) ve hemen antikoagülan başlanır.
 48 saatten daha geç ise 2 yol izlenebilir:
1) Transözofageal EKO → trombüs görülmüyorsa → Kardiyoversiyon
2) 3 hafta antikoagülan → 3 hafta sonunda kardiyoversiyon → işlem sonrası 4
hafta daha antikoagülan verilir.

ATRIAL FLUTTER

• Hız: 240-400 bpm. EKG’de testere dişi görünümü vardır.

• Etiyoloji ve tedavi AF’deki gibidir.

WOLF-PARKİNSON-WHITE

• AV re-entran taşikardi olması karakteristiktir.

• EKG’de tanı koydurucu ‘’delta dalgası’’dır. PR aralığı kısadır.
• Kesin tedavi: katater ile ablasyondur (radyofrekans).
• Medikal tedavide adenozin kullanılabilir. AF gelişti ise amiodarone, flekainid, propafenon ya
da prokainamid kullanılabilir.

Levine-Ganon-Logan
• Delta dalgası yok ve QRS uzun değil.

BLOKLAR

• 1. Derece AV Blok
o İletinin AV noddan geçişi yavaşlar (uzar). Genellikle asemptomatiktir. BB, digoksin,
KKB gibi AV iletiyi yavaşlatan ilaçlar neden olabilir. Diğer: konjenital, ARA, inf. MI.
o EKG: PR uzaması (>0.20sn).

S a y f a | 21
/Kardiyoloji

o Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi.

• 2. Derece AV Blok: Bazı uyarılar iletilir, bazıları iletilmez.

o Mobitz Tip 1: PR mesafesi her atımda uzar ve bir P dalgasına QRS yanıtı oluşmaz.
Tekrarlayan bu olaya Wenckebach fenomeni de denir. Dinlenme sırasında ya da
sporcularda uyku sırasında da görülebilir.

o Mobitz Tip 2: PR aralığı sabit ancak bazı P dalgaları iletilmez. Mobitz Tip 1’den
daha ciddidir. Tedavide pacemaker kullanılır.

• 3. Derece AV (tam) Blok: Uyarı sinüs noddan çıkar ancak AV nodu geçemez (AV nod tüm
geçirgenliğini kaybeder). Atriyum ve Ventrikül ayrı ayrı çalışırlar (AV dissosiyasyon).
o Hipotansif, Nabız 20-40, baş dönmesi ve senkop görülebilir. Boyunda Cannon a
dalgarı da görülebilir.
o EKG: P’ler ayrı, QRS’ler kendi arasında sabit hızda iletilit.
o Tedavi: Pacemaker

S a y f a | 22
 /Kardiyoloji

HAS-BLED SKORLAMASI

 AF’de antikoagülanların kanama riski arttıran faktörler:

HAS-BLED (kanama) Risk Skoru

H Hipertansiyon 1p
A Böbrek veya KC hastalığı (her biri için 1p) 1 veya 2p
S İnme 1p
B Kanama öyküsü/yatkınlık 1p
L Labil INR 1p
E Yaşlı hasta >65 yaş (elderly) 1p
D İlaç/alkol kullanımı (her biri için 1p) 1 veya 2p

Hepatomegali + Asit + Pretibiyal Ödem olan hastada;

Hastalık Kardiyotorasik oran AC’de Konjesyon
Konjestif KY ↑ +
Tamponad ↑ -
Restriktif KMP N +
Konst. Perikardit N -

BUNLARI UNUTMA
⋅ Lidokain sadece ventriküler taşiaritmi tedavisinde kullanılır.
⋅ PR aralığının uzaması AV blokları, kısalması preeksitasyon sendromlarını düşündürmeli.
⋅ Bradikardi + Senkop kliniği = AV Tam blok düşün
⋅ AV disasosiyonun görüldüğü iki durum: AV tam blok (bradikardik), Ventriküler taşikardi.
⋅ Kardiyak Arrest gelişmesine neden olabilecek 4 ritim; Asistoli, Nabızsız elektriksel aktivite,
nabızsız ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur.
⋅ Brugada Sendromu: OD, kanalopatidir. En sık mutasyon SCN5A genindedir ve kardiyak Na
kanal defekti mevcuttur. V1-2-3 derivasyonunda sağ dal bloğu paterni ve ST yüksekliği.
Bunlar yoksa ajmalin provakasyon testi. Tedavide: ICD
⋅ Karotis masaji(baro reseptör refleksi harekete geçirmek) ile sinüs ritmi sağlanan ritimler;
Paroksismal atrial taşikardi,AV nodal re-entran taşikardi, AV re-entran taşikardi.
⋅ AV nodu baskılayarak Supraventriküler taşiaritmi tedx kullanılan 4 ilaç;
o Adenozin, Beta Blokör, Ca Kanal Bl(non-dihidropidin), Digoksin
⋅ P dalgasının görülmediği dar QRS’li aritmiler; AF, Nodal Ritim, A.Flutter
⋅ Atriyal Flutterda testere dişi benzeri görüntü vardır.
⋅ CHA2DS2-VASc ve HASBLED skorlamalarında bulunan ortak risk faktörleri; HT, İleri yaş, İnme.
⋅ Dabigatranın antidotu: İdaricuzumab, Rivaroksabanın antidotu: Andexenate
⋅ HoKMP = ailede ani ölüm öyküsü + Senkop + Üfürüm + EKG’de hipertrofi. Genetik geçiş
olasılığı en yüksek en yüksek KMP’dir. Tedavisinde; Beta Bl, Verapamil/Diltiazem ve
Dizopiramid kullanılır. 3D kontraendikedir: Dilatörler, Diüretikler, Digoksin
⋅ Miyokardit: Viral enfeksiyon sonrası KY + plato çizen kardiyak belirteç ↑
⋅ Miksoma: Kalbin en sın görülen primer benig tümörüdür. Atrial Miksoma’da pozisyon ile
değişen nefes darlığı tipiktir. Ateş, Kg kaybı, platipne durumlarında düşün. IL- ve TNF alfa
salgılar -> ateş ve Kg kaybı gelişebilir.
⋅ Platipne nedenleri: Atrial Miksoma ve Hepatopulmoner sendrom
⋅ Fallot Tetralojisi : VSD, PD, Sağ ventrikül hipertrofisi,Aort dekstrapozisyonu
⋅ Geniş Çiflenme: Sağ dal bloğu, PuHT, PD, PE, sol pacemaker.
⋅ Paradoks çiftlenme: Sol dal bloğu, HT, AD, PDA, HKMP, Sağ pacemaker, KAH.
⋅ Adams-Stokes Atakları: Senkop + Tam kalp bloğu/ Mobitz Tip 2’nin birlikte olmasıdır

S a y f a | 23
Pulmonoloji
 /Pulmonoloji

SEMPTOMLAR

BALGAM:
 Sabah bol pürülan -> Bronşiektazi için karakteristik.
 Astımda: Charcot-Leyden kristalleri, Crushman spiralleri ve Creola cisimcikleri.
 Rüptüre kist hidatik: Berrak mayii ve soğan zarı benzeri yapılar.
 Akciğer (AC) Ödemi: Pembe köpüklü balgam.
 Amip apsesi: Çikolata rengi koyu balgam.
 AC Amebiazisinde: Çilek ezmesi şeklinde kanlı.
 **Balgam sitolojisi ile SCC’nin tanısı konulabilir.

HEMOPTİZİ:
 En sık nedeni kr. bronşittir. Emboli, infeksiyonlar, ca, yabancı cisimler.
 Masif hemoptizinin (24 saatte >400ml) en sık nedeni Tbc.
 Astım ve ARDS’de beklenmez.

Az miktar hemoptizi ve AC Ca riski yok→ bronşit tedavisi

Az miktrar hemoptizi ve AC Ca riski var→ önce ca ekarte et

DİSPNE:
 Akut dispne: Astım atağı, pulmoner tromboemboli, pnömoni, yabancı cisim, ARDS.
 Kronik dispne: KOAH, KY ve İnterstisyel AC hastalıkları.
 BNP normal gelirse kardiyak nedenler %95-99 ihtimalle ekarte edilir.

Erişkinde dispne ani başlıyorsa: Pnömotoraks ya da PE düşün.

FİZİK MUAYENE

 Cheyne-stokes solunumu: SSS, ilaç zehirlenmesi ve KY.

 Kusmaull Solunumu: Metabolik Asidozda görülür.
 Biot Solunum: En sık Menenjitte.
 Donmuş göğüs: O taraf göğüs solunuma katılmaz. Plevral Efüzyonda görülür.
 Hoover Bulgusu: KOAH’ta kostaların inspiryum boyunca içe çökmesi
 Fıçı Göğüs: Amfizem için karakteristik.
 Ses Kısıklığı: Sol rekürren sinir felcinde görülür. AC primer Ca, Metastaz, LAP.
 Vena Cava Superior Sendromu: En sık neden Küçük hücreli (hc)/Squamoz AC ca,
Benign: Katater/Pacemaker implantasyonu.

Genç hasta + VCS = Malign Lenfoma/ Germ Hc’li Tümör (tm) düşün.

 Çomak Parmak: Ac apsesi, Ampiyem, Bronşiektazi, Bronkojenik Ac ca (adenokanser en sık),

Kistik Fibrozis (KF), Sarkoidoz.
o Yapmayanlar: Astım, KOAH, Pr.PHT, küçük hc’li AC ca.
 Vibrasyon Torasik (Vokal Fremitus): ARDS, pnömoni, ac ca, durumlarında artar. Plevral
effüzyon, plevral kalınlaşma, pnömotoraks, astım ve amfizemde azalır.
 Hiperresonans: Amfizem, Astım, Pnömotoraks
 Matite: Plevral Sıvı, Pulmoner Konsolidasyon, Atelektazi
 Stridor: Erkişkinde üst solun yollarına bası yapan kitle önemli bir nedendir.
 Wheezing: Astım için tipik. KY’de prebronşiyal ödeme bağlı da duyulabilir.
 Ronkus: Akut/Kronik Bronşit, Bronşiektazi.

S a y f a | 25
/Pulmonoloji

 İnce Ral: KY, pnömoni ve intertisyel AC hastalıklarında (velcro ralleri İACH’ları için tipiktir)
 Kaba Ral: Kronik bronşit, bronşiektazi. Öksürükle kaybolur.
 Sessiz AC: Amfizemli hastalarda diffüz olarak solunum sesleri azalmıştır.
 Plevral efüzyon ve pnömotoraksta tutulan bölgede solunum sesleri azalır.

TANI YÖNTEMLERİ

• Soliter Pulmoner Nodül: Çapı 3 cm geçmeyen düzgün sınırlı yuvarlak lezyonlardır. Benign
en sık: Tbc’dir. Malign en sık: Primer AC Ca.

Nodülün Malignite riskini arttıran durumlar:

 İleri yaş (> 60), Sigara öyküsü, kenar düzensizliği, boyutunun artması, boyutun 8mm
üzerinde olması (< 4mm olanlar benign)
 Malignite olasılığı: < 5 → BT takip, %5-60 → PET, >%60 → Cerrahi / Biyopsi

Kenarda/ekzantrik/asimetrik kalsifikasyon → Malignite

Santral kalsifikasyon → Benign
Soliter nodül ve kavitenin en sık nedeni Tüberkülozdur (Tbc).

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

Endikasyonları:
 Dispne ve hava yolu obstrüksiyon düzeyinin belirlenmesi, Obstrüktif ve restriktif AC hastlık-
larının ayırıcı tanısı, bronkodilatörlere yanıtın değerlendirilmesi, preoperatif AC fonksiyon-
larını değerlendirmek.

Statik solunum fonksiyon testleri:

 Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Rezidüel volüm (RV) + Ekspiratuvar rezerv volüm akut
astım atağı ve amfizemde belirgin artar.
 Total AC kapasitesi ve RV obstrüktif AC hastalıklarında artar, restriktiflerde azalır.
 Obstrüktiflerde ilk RV artarken, Restriktiflerde ilk DLCO azalır.

Dinamik Solunum Fonksiyon Testleri:

 FVC: Restriktiflerde azalır (tanı, tedx, prognoz), FEV 1: Obstrüktiflerde azalır
 FEV 1/FVC: Obstrüktiflerde azalır, Restriktiflerde Normal veya artmıştır.
 FEF 25-75: Küçük hava yolu obstrüksiyonunu belirleyen en önemli parametredir.
Obstrüktiflerde ilk saptanan bulgudur. Astımda ilk bozulan.
 PEF: Obstrüktiflerde ↓, Restriktiflerde N, Astım tanı ve takibinde kullanılır.

Üst zonları tutan hastalıklar Alt zonları tutan hastalıklar

⋅ Tbc, sarkoidoz, kistik fibrozis, Asp
⋅ Sentrilobüler amfizem, pnömokonyozlar
⋅ Radyasyon pnömonisi, fungal hastalıklar
Hiler ve Mediastinal LAP yapanlar
⋅ Sarkoidoz, lenfoma, Tbc
⋅ Silikozis, berilyozis, metastatik ca’lar
⋅ Fungal hastalıklar
⋅ Bronşiektazi, aspirasyon, asbestozis,
⋅ Skleroderma, panlobüler amfizem,
⋅ İnterstisyel pulmoner fibrozis
AC’de Periferik tutulum yapanlar
⋅ İdiyopatik interstisyel fibrozis
⋅ Kriptojenik organize pnömoni
⋅ Kronik eozinofilik pnömoni

• DLCO ↓: Anemi, amfizem, insterstisyel ACH, PHT, pnömonektomi, lobektomi.

• DLCO ↑: Astım, obezite, polisitemi, akut pulmoner hemoraji, sol-sağ şant, egzersiz.

S a y f a | 26
 /Pulmonoloji

KOAH

• Kronik bronşit ve amfizeme bağlı geri dönüşümsüz hava akım kısıtlılığı ile karakterizedir.
• Hava akım kısıtlılığını göstermede anahtar parametre spirometride FEV1 ’in (FEV1/FVC)’nin
azalmasıdır. Astım ile farkı bronkodilatör ile geri döndürülememesidir.
(FEV 1’de >%12 ya da >200ml’lik değişiklik astım lehinedir)
Risk Faktörleri:
 Çevresel: Sigara, organik yakıt, hava kirliliği, alkol, çocuklukta pasif sigara içiciliği,
adenovirüs enfeksiyonu, C Vit eksikliği.
 Kişisel Faktörler: Alfa-1 Antitripsin eksikliği, DDA, çocukluktaki solunum yolu enfek-
siyonları, atopi, aile öyküsü, genetik yatkınlık, A kan grubu.

Sigara, organik yakıt ve mesleki maruziyet yok ama hastada KOAH var
→ Alfa-1 Antitripsin eksikliği

Patogenez:
 Hava akım kısıtlılığı, kr. Bronşitin yol açtığı küçük hava yollarında daralma ve amfizeme
bağlı olarak ortaya çıkar.
 KOAH patogenezindeki Hc’ler CD8 T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerdir.
 Sigaranın yol açtığı inflamasyon, makrofajlardan IL-8 ve TNF-a üretimini arttırtması
nötrofil aktivasyonuna neden olur.

AMFİZEM

• Diffüzyonun bozulduğu, terminal bornşiyolün distalindeki hava yollarının kalıcı destrüktif

değişiklikler sonucu genişlediği bir patolojidir.
• Uzun süre sigara/organik yakıt maruziyeti→Terminal bronşiyol distalinde ve alveollerde
inflamasyon ve immün Hc toplanması →Elastaz ve Proteinaz salınımı →AC ekstraselüler
matriks hasarı→Oksidan hasarla yapısal Hc ölümü→Yetersiz hasar tamiri (kalıcı hasar,
genişleme) → Amfizem

Tipleri:
 Sentriasiner: En sık tip. Sigara en sık nedendir. Daha çok üst lobu tutar.
 Panasiner: Hem proksimal hem de distal asinüsü tutar. Alfa-1 antitripsin eksikliğinde
görülür. Alt lobları tutar.
 Distal Asiner (paraseptal): Distal asinüsü tutar. Pr. spontan pnömotoraksın es. sebebi.

Amfizem FM & Radyoloji bulguları:

 Fıçı göğüs, vokal fremitusta azalma, hipersonarite, solunum seslerinde azalma.
 Radyoloji: Damla kalp, havalanma artışı, diyafragmada düzleşme, kot aralığında
genişleme.

Kronik Bronşit:
 İki yıldan uzun bir süre ve yılda en az 3 ay devam eden öksürük ve balgam şikayeti olarak
tanımlanır.
 Büyük hava yollarında sigara maruziyetinden dolayı muköz bezlerde aktivasyon artışı ve
genişleme görülür. (Reid indeksi artar) Bu, mukus sekresyonunda artışa ve öksürüğe
sebep olur. İnflamasyondan dolayı hava yolu reaktivitesi ortaya çıkar.

KOAH’ta Klinik & Fm:

 En sık öksürük, balgam ve efor dipsnesi görülür.
 İleri evrelerde, ekspiryumda uzama karakteristiktir. Ronküs, ekspiryumda wheezing,
fıçı göğüs, hipersonarite. Tripod pozisyonu karakteristiktir. Hoover’s işareti de görülür.

S a y f a | 27
/Pulmonoloji

Tanı:
 Spirometri ile konur. FEV1 ve FEV1/FVC düşmesidir. SFT’de obstrüksiyon→ Bronkodi-
latör ver, FEV1 yükselmiyorsa KOAH, yükseliyorsa astım.
 İleri evrelerde: RV, FRK, TLC kapasitesi artar.
 Amfizemin en iyi tanı yöntemi toraks tomografisidir.

Tedavi:
 İlk yapılacak sigaranın bırakılması→Semptomları, FEV1’deki düşüş hızını ve mortaliteyi
azaltır. Nikotin bantları, buprapion (hem dopamin hem de nor adrenalin geri alım inh)
ya da vareniklin (nikotin reseptör parsiyel agonisti) önerilir.
 Medikal tedavide ilk tercih uzun etkili bronkodilatör ajanlardır (Beta agonist ve
antikolinerjikler).
 Yıllık influenza aşısı mortaliteyi azaltabilir.
• B2 Agonistler:
 Akut alevlenmelerde inhale kısa etkili B2-Agonistler (salbutamol, albuterol, terbutalin)
 En faydalı 24 saat etkili olan indakaterol’dür (ultra uzun etkili).
• Antokolinerjikler:
 İnhale kısa etkililer: İpratropium bromid (akut alevlenmelerde)
 İnhale uzun etkililer: Aclinidium (12 saat), Tiotropium bromid (24s) daha sık kullanılır.
• Teofilin: Ekspirasyon hızında ve vital kapasitesinde iyileşme sağlar.
• Roflumilast: Akut alevlenmeleri ↓. Sık alevlenmelerde ve son evre KOAH’ta kullanılır.
• İnhale glukokortikoidler: Öz. periferik eozinofil ≥ 300 mm3 olanlarda etkilidir.
• Uzun süreli O2Tedavisi: Mortaliteyi azalttığı gösterilmiş tek tedavi.
• IKS + LABA + Antikolinerjikler kombinasyonu 2’li ve tekli kullanımlarından daha etkilidir.
• Antibiyotik: Tedaviye rağmen sık atak geçirenlerde azitromisin/moksifloksasin kronik
tedavide faydalı olabilir.

KOAH Alevlenmesi:
• Yarısından fazlasında bakteriyel enfeksiyonlar rol oynar. En sık neden H.İnfluenza enfeksi-
yonudur. En sık viral neden Rhino virüs.

Tedavi:
 İlk kısa etkili B-Agonistler (salbutamol), işe yaramazsa kısa etkili antikolinerjikler
(iprotropium bromid).
 Nefes darlığı ↑, Balgam pürülansı ve miktarı ↑ -> Atb + Prednizolon 40mg

• KOAH’ta Akut alevlenmeleri azaltanlar: İnhale glukokortikoidler, Antikolinerjik ajanlar,

Uzun etkili B-agonistler, Roflümilast, İnfluenza aşısı, Makrolid profilaksisi (Azitromisin)
• Mortaliteyi azaltanlar: Sigaranın bırakılması, uzun süreli O2 tedavisi, Büllektomi (volüm ↓)
• Uzun süreli O2 tedavisi endikasyonları:
o 1) PaO2 < 55 mmHg / SaO2 < %88
o 2) PaO2 < 60 mmHg / SaO2 < %90 olması ve aşağıdakilerden az birinin olması
 Hematokrit > %55, EKG’de p pulmonale, kor pulmonale

Prognostik BODE faktörleri GOLD Evrelemesi

⋅ BMI: Düşük vücut kitle indeksi kötü ⋅ E1- FEV1 ≥ %80
⋅ Obstrüksiyon: FEV1’deki düşüşle kötüleşir ⋅ E2- %50 ≤ FEV1 < %80
⋅ Dispne: Kötüleştikçe prognoz da kötüleşir ⋅ E3- %30 ≤ FEV1 < %50
⋅ Egzersiz kapasitesi: Azaldıkça kötüleşir. ⋅ E4 FEV1 < %30

S a y f a | 28
 /Pulmonoloji

ASTIM

• Astımda bronkokonstrüksiyona bağlı hava akım hızı kısıtlılığı tipiktir. Bu durum FEV1,
FEV1/FVC ve PEF değerinde azalmaya yol açar.

Risk Faktörleri:
 Atopi: Astımın gelişimindeki en önemli risk faktörüdür.
 Enfeksiyonlar: erken RSV. Çocuklarda en sık RSV, erişkinlerde ise Rhino virüstür
 Allerjenler: Hem Astıma hem de ataklarına sebep olur. En sık ev tozu akarları.
 Mesleksek maruziyet: En sık cila yapımında kullanılan Toluen, mellitik. Etkenden 6 ay
uzak kalınca hastalığın düzelmesi ile karakteristik.

Klinik & Fm:

 Semptomlar: Dispne, wheezing, öksürük. Gece kötüleşir, sabaha karşı uykudan
uyandıran öksürük. Bazılarında artmış mukus üretimi vardır.
 FM: En önemlisi Wheezing. Akut atakta; taşipne ve taşikardi, ekspirasyon uzamış,
göğüs ön-arka çapı artmış (fıçı göğüs), hipersonarite, vibrasyon torasik azalmıştır.

Tanı:
 PEF: değerindeki diurnal değişiklik astımda karekteristikti. PEF değerindeki sabah
düşüş tipiktir.
 Hava yolu hipersensitivitesini göstermek tanı koydurucudur. Histamin metakolin
provakasyon testi ile değerlendirilir.
 Ekspirasyon havasında NO düzeyi: Hava yolu inflamasyonunun değerlendirilmesinde
non-invaziv bir testtir.
 Balgam incelemesi : Crushman, Creola, Charcot-Leyden
 Total veya allerjen spesifik IgE, Cilt testleri: Prick (+)’dir.
 Arter Kan Gazı: Atak sırasında PCO2’in N olması uzamış atağı gösterir.

Astımda Kontrol edici Tedavi:

 İnhale kortikosteroidler (İKS): Kontrol etmeden en önemli ilaç. Persistan astımda
temel ilaçtır. Tanı alan tüm hastalarda erken dönemde başlanması önerilir. ≥ 3 ay
kontrol altında olan ve yüksek doz İKS kullananlarda doz azaltılması önerilir.
 Sistemik Kortikosteroidler: Ağır vakalarda nadiren gerekebilir.
 Antilöketrienler: Zafirlukast ve Montelukast. Düşük doz İKS ile kontrol edilemeyenler-
de tedaviye eklenebilir.
 Kromolin Na: Egzersiz, allerjen ve sülfür dioksit ile indüklenen astımda etkili.
o Mast hc’lerini inhibe ederek etki eder.
 Uzun etkili B-2 Agonistler: Salmaterol, Formoterol. İKS ile birlikte kullanılır.
 Anti IgE (Omalizumab): Ayda 1 ve Sc uygulanır. Max. tedaviye yanıtsız vakalarda ve IgE
yüksek ise tedaviye eklenir.
 Teofilin: İKS/Lökotrien antagonist ile tedavi alan orta/ağır hastalarda kontrol
sağlanamazsa tedaviye eklenebilir.

Astım kontrol kriterleri

• Haftada > 2 kez gündüz astım • Normal aktivitenin astım nedeniyle
semptomları bozulması
• Gece astım semptomları nedeniyle • Haftada > 2 kez rahatlatıcı tedavi ihtiyacı
uyanma olması
• > 4 hafta boyunca bunların hiçbiri yoksa kontrol altındadır.

SAMTER: Nazal polip + Astım + aspirin (Esas sorumlu lökotrienlerdir. Tedavide montelukast)

S a y f a | 29
/Pulmonoloji

Astımda akut atak tedavisi

⋅ Maske ile O2 (sat >%90 yapmak için)
⋅ İlk tercih ilaç İnhale kısa etkili B-2 Agonistler (Şiddetli atakta IV verilebilir)
⋅ Kısa etkililere yanıt iyi değilse inhale antikolinerjik (İpratropium)
⋅ İnhale bronkodilatörlere yanıt yeterli değilse İV Aminofilin (Teofilin)
⋅ MgSO4 IV/Nebülizer ile verilebilir.
⋅ PCO2 N/Yüksek olanlarda profilaktik entübasyon. (Anestetik olarak Nalotan tercih edilebilr)

Akut astım atağının takip ve değerlendirilmesinde kullanılacak

en uygun yöntem PEF’tir.

Astımda Basamak Tedavisi (2021)

Basamak Tedavi Alternatif Tedavi
1 İhtiyaç halinde düşük doz (d.d) İKS + Formoterol LTRA
2 İhtiyaç halinde düşük doz (d.d) İKS + Formoterol LTRA
3 d.d İKS + LABA - Orta doz (o.d) İKS
- d.d İKS + LTRA
- Yüksek doz (y.d) İKS
4 O.d İKS + LABA -Tedaviye LTRA/Tiotropium
eklenmesi
O.d İKS + LABA + Tiotropium - Oral steroid eklenmesi
5 y.d İKS + LABA
Tedaviye IgE, IL-5, IL-5R eklenmesi için
danışılmalı.
• Tüm basamaklarda rahatlatıcı olarak d.d ICS + Formoterol önerilebilir.

BRONŞİEKTAZİ

• Bronş ve bronşiollerin irreversible dilatasyonu ile karakterizedir. Es. sol alt lobu tutar.
• Fokal: Lokalize bir alanda değişiklikler görülür. Hava yollarına dışarıdan bir bası, bronş tm
veya yabancı cisim varlığına bağlı gelişir.
• Diffüz: Bütün AC’de değişiklikler görülür. Sistemik/enfeksiyöz hastalıklara bağlı.

Etiyoloji:
 Enfeksiyonlar: Bronşiektazinin en sık nedeni geçirilmiş nekrotizan enfeksiyonlardır.
 NEKROZ: Parankimde olursa kavite, hava yollarında olursa Bronşiektazi olur.
 RA, Sjögren, İBH (Crohn), İdiyopatik AC Fibrozisi (Traksiyon Bronşiektazi),
trakeobronkomegali, Hava yolu obstrüksiyonu, Kistik Fibrozis (Bronşiektazi gelişme
ihtimali en yüksek hastalık), Alfa-1 antitripsin, Kartagener (bronşiektazi, kr. sinüzit,
dektrokardi), Hipogamaglobulinemi, IgG eksikliği.

Klinik:
 Persistan öksürük ve sabahları bol pürülan balgam ile karakterizedir.
 Hemoptizi, çomak parmak, kor pulmonale. Kaba raller alınır ve ronküsler duyulabilir.
 Komplikasyonlar: Solunum yetmezliği, beyin apseleri, sk. AA amiloidoz, çomak parmak.

Tanı:
 HRCT: En güvenilir tanı yöntemidir. Taşlı yüzük görüntüsü karakteristiktir.
 SFT: FEV1, FEV1/FVC azalması. (Ekmek içi, tran rayı, tomurcuklanmış ağaç gör)

S a y f a | 30
 /Pulmonoloji

Tedavi:
 Antibiyotik, Hidrasyon, Mukolitik ajanlar, Bronkodilatörler, Hipertonik salin ya da göğüs
fizyoterapisi kullanılabilir.
o Mukolitik Dornaz (DNAaz): KF ile ilişkili bronşiektazi de rutin önerilmektedir.
 Anftiinflamatuar Tedavi: B-2 agonist ve İks kullanılabilir.
 Cerrahi: Rezeksiyonel cerrahi. Fokal Br. Ya da kontrol edilemeyen hemoptizide.
 Komplikasyonlar: Solunum Yetmezliği, KY, Masif hemoptizi, AA amiloidoz.

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI (ACH)

• AC volümlerinde azalma ile karakterizedirler. Akut restriktif akciğer hastalığı ARDS’dir.

• Kronik restriktif akciğer hastalığı (ACH) ise İnterstisyel ACH’dır.

AKUT RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU (ARDS)

• Non-Kardiyojenik pulmoner ödemin en sık nedenidir.

• Ani başlayan nefes darlığı hipoksemi ve AC Gr. Diffüz büyük opasiteler ile karakterize
solunum yetmezliğine neden olan bir sendromdur.

Tanı Kriterleri:
 Bilateral pulmoner infiltrasyon, refrakter hipoksemi.
 PaO2/FiO2 < 200-300
 Pulmoner kapiller wedge basıncı < 18mmHg olması.

Sınıflama: Hafif: PaO2/Fi02 <300, Orta: <200, Ciddi: <100

Etiyoloji:
 Sepsis (e.s gr -) es. neden, diffüz pnömoniler, gastrik aspirasyon (2.es), toksik gazlar
(NO2, Ozon), inhalasyon, Aşırı doz ilaç, pankreatit, ciddi travma (yağ embolisi), pulmoner
kotüzyon, çoklu transfüzyon.

Patofizyoloji:
 Eksüdatif Evre: Alveoler ödem tablosu, havalanma azalması ve atelektaziler ile
birliktedir. İntrapulmoner şant ve hipoksemi meydana gelir. ACGR’de büyük yaygın
opasiteler karakteristiktir.
 Proliferatif Evre: Birinci evreden sonraki 7-21.günleri kapsar. Alveol bazal membranında
tip 2 alveol hc yapımında (↑).
 Fibrotik Evre: Hasardan sonraki 3-4haftalarda. Bir çok hasta iyileşirkern bazıları fibrotik
faza geçer.
Klinik
 Dispne en belirgin bulgudur.
 Başlangıçta hipoksi ve hiperventilasyon vardır. İlerleyen dönemlerde hiperkapni eklenir.
Refrakter hipoksemi nedeniyle multi organ yetmezliği gelişebilir.
 ACGR: Yaygın büyük opasiteler karakteristiktir.

Tedavi:
 Mekanik Ventilatör: Düşük TV ile yapılan mekanik vent. tedavisi mortaliteyi ↓.
 PEEP: Kollapsı engellemek için (10-12mmHg) önerilmektedir.
 Sıvı Tedx: Diüretikler ve sıvı kısıtlaması KY’nin ödeme katkısı varsa ↓.

ARDS’De hipoksiye yol açan en önemli mekanizma şanttır.

S a y f a | 31
/Pulmonoloji

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI ( İACH)

• Alt hava yolları ve çevre parankimini etkileyen hastalıkları tanımlar. Hepsinde dispne ve
öksürük tipiktir. SFT’de restriktif bulgular, DLCO ↓ ve ↑ alveolar-arteryel O2 farkı vardır.

Klinik:
 En sık(es) görülen semptom dispnedir. Kuru öksürük eşlik edebilir.
 Bibaziller inspiryum sonu raller (Velcro Ralleri) karakteristiktir.
 İlerleyen dönemlerde siyanoz, çomak parmak görülür.
 PHT ve Kor pulmonale (en önemli komplikasyon) görülür.

Tanı:
 Direkt Grafi: Bibaziler retiküler patern en yaygın görülen bulgudur. Fibrozisin ileri
dönemlerinde bal peteği görünümü karakteristiktir.
 HRCT: En iyi non-invaziv tanı yöntemidir. Erken dönemde ACGR’ye üstündür.
 SFT: TAK ve RV’de azalma + restriktif pattern karekteristik. (FEV1-FVC ↓)
 Kesin tanı: Biyopsi. Bronkoskopi esnasında yapılan biyopsi öncelikli tercih.

Tedavi:
 Sorumlu ajandan uzaklaştırma ve inflamasyonu baskılamak için sistemik kortiko-
steroidlerdir. PaO2 basıncı < 55mmHg olanlara sürekli O2 başlanmalıdır.

İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS

• İdiyopatik interstisyel pnömoninin en sık görülenidir. Orta ve ileri yaş erkeklerde görülür.
• Sigara içenlerde, erkeklerde ve ilerleyen yaşlarda daha sıktır.

Tedavi:
 Kesin tedavi AC naklidir.
 Pirfenidone (mortaliteyi ↓), nintedanib (semptomatik ve FVC ↓’lüğünü yavaşlatır)

• Hamman Rich Sendromu (Akut intertisyel Pnömoni): ARDS benzeri klinik. Mortalite yüksek.
• Lenfositik interstisyel Pnömoni: K>E, altta yatan otoimmün/immün yetmezlik var (CVID).
Lenfoma riski artar.

HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ (HSP) (EKSTRENSEK ALLERJİK ALVEOLİT)

• Organik tozlara bağlı gelişen inflamatuar bir hastalıktır. Dispne, öksürük + Ateş gözlenebilir.
IgG gibi antikorlar hastalığın ortaya çıkmasında rol oynar.
• Fabrika çalışanları, çiftçiler, kuşçular risk altındadırlar.
• Çiftçi AC’i: Termofilik aktinomiçes/Aspergillus, Kimyasal fabrikalarda çalışanlar, dif enilme-
tan ve tolüen dizosiyanat gibi kimyasal antijenlere maruz kalarak HSP geliştirebilir.

Klinik:
 Akut form: Antijen ile temastan 4-12 saat sonra ateş ve titreme ortaya çıkar.
 Kronik Form: Mesleksel maruziyet ön plandadır. İlerleyici dispne, öksürük, kg kaybı ve
çomak parmak. Ac fibrozisi ile ilişkilidir ve geri dönüşümsüzdür.

Tanı & Tedavi:

 En önemli bulgu antijene maruz kaldıktan sonra semptomların başlamasıdır.
 Bronkoskopi ile beraber yapılan bronkoalveolar lavajda lenfositoz karakteristiktir.
 Bx: Granülomatöz inflamasyon, sellüler bronşiolit, non-spesifik interstisyel pnömoni.
 Tedavi: Antijen ile teması kes (en önemli), Kr. formda kortikosteroid kullanılabilir.

S a y f a | 32
 /Pulmonoloji

SARKOİDOZ

• Non-kazefiye granülomlar ile karakterize, multi-sistemik tutulum yapan inflamatuar bir

hastalıktır. Tanı için min. 2 organı tutması gerekmektedir. En sık tutulan organ Akciğer (AC)
olmakla birlikte diğer sık tutulan organlar Karaciğer (KC), deri ve gözdür. Erkek > Kadın.
18 ve 60 yaş civarı iki piki var.

Sarkoidozda granülom oluşumunda rol oynayan majör sitokin TNF-alfa’dır.

Klinik:
 Hastaların yaklaşık %30’u semptom göstermez. Es. görülen semptom 2-4 hafta devam
eden öksürük ve dispnedir. Non-Spesifik es. yorgunluktur. Ateş, gece terlemesi ve kilo
kaybı diğer non-spesifik bulgulardır.

Tutulan Sistemler
Akciğer Es. bulgu bilateral LAP’tır. En sensitif göstergesi DLCo bozulmasıdır.
Deri Es. makülopapüller döküntüdür. En spesifik deri lezyonu ‘’lupus perniyo’’dur. LP varsa
fibrozis başlamış demektir.
Göz Es. göz kuruluğu görülür. Tüm üveitler görülebilmekle birlikte es. kr. anterior üveittir.
Karaciğer Karın ağrısı ve kaşıntı es. semptomdur. AST ve ALP ↑, HSM olabilir.
Kardiyak AV bloklar ve diğer ileti problemleri, duvar rüptürü, ani ölüm
Nörolojik Kronik baziller menenjit, KİBAS, yer işgal eden lezyon, hidrosefali, nöropati, Dİ
(hipotalamus)
Endokrin Hiperkalsemi, hiperkalsüri, panhipopütitarizm

• Löfgren Sendromu: Atralji, eritema nodosum, bilateral hiler LAP

• Heertfordt Sendromu: Ateş, Üveit, Parotis bez tutulumu, Fasial sinir pazalizi.
Evreleme
Evre 0 Normal AC grafisi
Evre 1 Bilateral LAP
Evre 2 E1 + AC parankim tutulumu
Evre 3 Diffüz parankimal tutulum
Evre 4 İleri dönem fibrozis ve büllöz değişiklikler
Tanı:
 ACGR’de bilateral hiler LAP, Toraks BT (LAP >2cm ise sarkoidoz düşün). PET (granulomları
göstermek için), MR (ekstrapulmoner sarkoidoz için), ACE akut hastaların çoğunda
yüksektir. SFT’de ilk bozulan ve tedavi sonrası en son düzelen diffüzyon kapasitesidir.
 Kesin tanı Biyopsi.
 Biyopsi (-), Klinik (+) olanlarda; ACE yüksekliği, bronkoalveolar lavaj sıvısında lenfositoz
görülmesi ve CD4/CD8 oranının > 3,5 olması sarkoidoz tanısı koydurabilir.

Sarkoidozda biyopsi gerektirmeden tanı koyulabilen tek durum;

Löfgren sendromudur. Bunun dışında tutulan bölgeden bx.

Tedavi:
 Göz ve Kalp tutulumu, nörosarkoidoz/hiperkalsemi varlığında sistemik steroidler
başlanır.
 Steroid dirençlilerde MTX/Azatioprin kullanılır.

S a y f a | 33
/Pulmonoloji

MESLEK HASTALIKLARI

ASBESTOZİS

• Yalıtım işinde çalışanda asbeste maruz kalırlar. Gemi yapımı, kazan üretimi, fren-balata,
çimento, fayans gibi iş kollarında çalışanlar.
• Maruziyete bağlı gelişen patolojiler: Pulmoner ve plevral fibrozis, solunum yolu malignitesi,
plevral/periton kaynaklı mezotelyomadır. 10 yıllık maruziyetten sonra AC bulguları görül-
meye başlar. Spesifik olarak bazal AC bölgelerinde plevral kalınlaşmaya neden olur.
• En önemli (eö.) radyolojik bulgu bazallerde retiküler dansite artışıdır (fibrozise bağlı).
• SFT: Fibrozis nedeniyle restriktif pattern + DLCo düşüşü saptanır.
• Asbest maruziyetinde es. adenokanser görülür. Sigara riski arttırır. Uzun maruziyet gerekir.
• Malign mezotelyamanın en önemli nedeni asbest maruziyetidir (1-2 yıllık kısa maruziyetler
yeterli olabilir). Sigara riski arttırmaz.

SİLİKOZİS

• Dünyada en sık görülen meslek hastalığıdır. Silika/Kristal kuartza bağlı gelişir.

• En fibrojenik inorganik tozdur. Madenciler, kumlama, taş ocağı, kot taşlama vb. işlerle
uğraşanlarda görülür. Uzun süreli silika maruziyeti pulmoner fibrozise neden olur. Yoğun
kapalı kumlama alanlarında çalışanlarda 10 aylık bir maruziyet sonucu akut silikozis
gelişebilir.
• ACGR’sinde miliyer(mikronodüler) diffüz infiltrasyon tipiktir.
• Kronik silikoziste uzun süre (15/20 yıl) az yoğunlukta maruziyet vardır. AC üst loblarda
nodüler opasiteler ile karakterizedir. Yumurta kabuğu patterni, ileri evrelerde büyük kitlelere
ilerleyebilir. Silikoziste RA ve Skleroderma sıklığı artmıştır.

KÖMÜR İŞÇİSİ PNÖMOKONYOZU (ANTRAKOZİS)

• Kömür madeni işçilerinde görülebilmektedir.

• Basit: ACGR’de diffüz nodüler pattern izlenir. Kömür tozu KOAH’a yol açabilir ve sigaranın
olumsuz etkisini arttırır. Otoimmün bağ dokusu sıklığı artmıştır.

Pnömokonyoz + Romatiod Artrit (RA) = Kaplan Sendromu

BERİLYOZİS

• Nükleer santraller, uzay sanayii, silah ve görüntüleme aletlerinin üretiminde kullanılır.

• Sarkoidoz benzeri non-kazeifiye granülomlar ile karakterize. Ayrımda: berilyum lenfosit
proliferasyon testi yapılır.
• Kesin Tanı: Bronkoskopi esnasında transbronşiyal biyopsi yapılır.

BİSSİNOZİS

• Pamuk, keten, kenevir, tekstil ipi yapımı gibi işlerde çalışanlarda görülür.
• Astım benzeri klinik. Pazartesi ara ara ortaya çıkan, bütün gün devam eden göğüste sıkışma
hissi tipiktir. Pazartesi FEV1’de düşüş karakteristiktir.

Akut Febril Sendrom (Pazartesi Ateşi Sendromu):

• Pamuk işçilerinde sıktır. Maruziyetten sonra 6-8 saat içinde ateş, titreme, kuru öksürük ve
göğüs ağrısı olur. Maruziyet kesilince 1-2 gün içinde normale döner.

S a y f a | 34
 /Pulmonoloji

PULMONER TROMBOEMBOLİ (PE)

• Derin ven sistemindeki trombüsün, AC vasküler yatağına embolize olduğu durum ve yol
açtığı klinik tablodur.
• Kaynak: Sırasıyla derin femoral venler, pelvik venler, popliteal venler.
• Etiyoloji: Es. edinsel neden ortopedik kalça cerrahisi, es. herediter faktör mutasyonlar (es.
faktör V Leiden mutasyonu)
• Massif PE: Büyük tromboemboli ile karakterize. En tipik bulgusu hipotansiyondur.
Kardiyojenik şoka neden olur.
• Submassif PE: Sağ ventrikül yetmezliği ile karakterize ve dilatasyon gelişir.

Tanı:
 Es. Dispne görülür. Şiddetli göğüs ağrısı, dvt’lilerde kramp, bacakta şişlik, kızarıklık
tipiktir.
 FM’de es. taşipne görülür. Taşikardi, sağ KY’e bağlı sağda S3 duyulur.

D-dimer normal ise PE ekarte edilebilir.

D-Dimer yükselten diğer durumlar: Gebelik, Travma, malignite, postop dönem.

WELLS Skor Sistemi Puan Pulmoner Emboli Ekartasyon Kriterleri (PERC)

⋅ DVT öyküsü 1,5 ⋅ Yaş < 50
⋅ Yakın zamanda cerrahi/immobilizasyon 1,5 ⋅ Nabız < 100
⋅ Kanser 1 ⋅ VTE öyküsü yok
⋅ Hemoptizi 1 ⋅ Oda havasında Sp02 ≥ % 95
⋅ Nabız > 100 1,5 ⋅ Hemoptizi yok, Östrojen tedavisi yok
⋅ DVT bulguları 3 ⋅ Son 4 haftada cerrahi/travma yok
⋅ PE dışında tanı olasılığının olmaması 3 ⋅ Unilateral bacak şişliği yok
 > 6 puan yüksek olasılık

 Direkt Grafi: Es. görülen Flechner çizgisidir. Westermark belirtisi ve Hamptom hörgücü.
 EKG: Es. görülen bulgu sinüs taşikardisi, en karakteristik bulgusu S1Q3T3 formudur.
(DI’de derin S, DIII’te patolojik Q ve negatif T)
 Kan Testleri: D-Dimer dışlama testi, troponin yüksekliği kötü prognoz.
 Toraks BT anjiyografi: En iyi non-invazive tanı yöntemi. Yüksek klinik olasılığa sahip
hastalarda ilk yapılacak tetkik.
 Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi: İkinci tanı yöntemidir. Öz. Kontrast madde
kullanılamayan hastalarda.
 Pulmoner anjiyografi: Kesin tanı. Komplikasyonlardan dolayı nadir kullanılır.
 Hastanın PE olma ihtimali düşükse ilk yapılacak D-dimer bakmaktır.

Tedavi:
 Sağ ventrikül fonksiyonları normal ve hemodinamik açıdan stabil hastalarda tek başına
antikoagülanlar yeterlidir. Direkt oral antikoagülanlar parenteral verilmeden başlana-
bilir (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Warfarin verilecekse parenteral bir
ilaç köprü olarak kullanılmalıdır.
 Masif PE’de tedavi: En etkin tedavi trombolitiklerdir (reteplaz, tenekteplaz, alteplaz).
 Embolektomi: Trombolitik tedavi verilemeyenlere uygulanabilir.
 Vena Cava Filtreleri: Aktif kanama ve antikoagülan altında emboli atakları tekrarlayan
hastalarda uygulanmalıdır.

Dipsne + Taşipne/taşikardi + Hemoptizi = PE

S a y f a | 35
/Pulmonoloji

PULMONER HİPERTANSİYON (PHT)

• EKO’da sistolik pulmoner arter basıncın > 30mmHg, ortalama pulmoner arter basıncın
>20mmHg olması PHT düşündürür. Sağ kalp kateterizasyonunda istirahatte ortalama ≥25
mmHg olması tanıyı kesinleştirir.
• Es. görülen semptom dispnedir. Sağ KY bulguları da gelişebilir (S3 duyulabilir). S2 sertleşir.

Tanı:
 EKO’da şüphe olursa, kesinleştirmek için sağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır.

Tedavi:
 Pulmoner arteryel HT (Grup1) hastaları, senkopa neden olacağı için ağır egzersizlerden
kaçınmalıdır. Tuz kısıtlayıcı diyet önerilir.
 Öz. İdiyopatik pulmoner arteryel HT’lilere warfarin ile antikoagülasyon önerilir.
 Grup 1: tedaviyi belirlemek için Vazodilatasyon testi – vazoreaktivite testi (NO/Adenozin
ile) yapılmalı.
 Akut Vazodilatör Testi (+): İlk tercih verapamil dışındaki KKB’ler tercih edilir.
 Akut vazodilatör testi (-): Bosentan, ambrisentan, sildenafil, tadalafil, selexipad,
riociguat, treprostinil, epoprostenol.

KOR PULMONALE

• AC hastalarında Sağ KY gelişmesidir. Akut es. nedeni PE’dir. Kronik es. neden KOAH.

TUBERKÜLOZ (TBC)

• Mycobacterium tuberculosis compleks (m.tuberculosis (%90), m.bovis ve m. africanum,

m.microti ) tarafından oluşan granülomatoz ve nekrotizan bir enfeksiyondur.
• Damlacık yoluyla bulaşır. Bulaştırıcılık riski en yüksek kaviter Tbc’dir.
• Risk Faktörü: En yüksek nakil hastaları ve iliojejunal by pass yapılanlar. HIV, KBH, DM…
• Tüberkülin testi (PPD): Tbc basili ile karşılaşıldığını gösterir.
 0-5mm negatif, 6-10mm şüpheli, 11-15 hasta/aşılı, > 15mm aktif.

Bağışıklığı baskılanmış kişilerde (HIV, KBY, Steroid, anti-TNF tedavide)

PPD ≥ 5mm pozitif kabul edilir.

Primer Tbc:
 Çocuklukta daha çok görülür. Özellikle sağ alt lob superiora yerleşir.
 AC apeksinde yeterli inflamatuvar yanıt olmadığından buradaki basiller sessizdir.
(Simon odağı).
 Basillerin parankim lezyonuna Ghon odağı denir. Ghon kalsifiye olunca Rankle kompleksi
olarak adlandırılır.

Klinik:
 Latent Tüberkülöz: Asemptompatik. Sadece %5’inde aktif Tbc gelişir.
 Progresif Primer Tbc: Erken çocukluk ve immün yetmezliklilerde klinik ilerleyebilir.
Nekroz ve kavitasyona plevral effüzyonun eşlik ettiği AC hastalığı gelişir.

Komplikasyonlar:
 Atelektazi ve bronşiektazi, Eritema nodosum, Flüktenli keratokonjuktivit, Hematojen
disseminasyon sık görülür. İmmün süresiflerde miliyer Tbc/ menenjit Tbc gelişebilir.
 Miliyer Tbc: Ac’de diffüz mikronodüler yayılım tipiktir. Düşmeyen ateş ve multiorgan
yetmezliği (granülomatöz hepatit ve Kİ tutulumu) ile karakterizedir.

S a y f a | 36
 /Pulmonoloji

 Menejit Tbc: Haftalar içinde baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, ense sertliği, papil ödem gelişir.
Tanı Lomber ponksiyon (LP) ile. BOS’ta klor ve glukoz düşük, protein yüksektir (tatsız
tuzsuz menenjit). Lenfosit hakimdir.
 Tanı: Nükleik asit amplifikasyon testi önerilir. Kesin Tanı: BOS

Postprimer Tbc – Erişikin Tip

 En sık AC apikal ve üst lob posteriora yerleşir. Primer tbc sonrası (%5) ortaya çıkan
tiptir. En yüksek risk AIDS’tir. DM, Silikozis, Alkolizm diğerleridir.

Apekste kavite, apekste fibrozis = Kronik süreç başlangıcı.

Klinik:
 İlerleyen dönemlerde kg kaybı, genel yorgunluk, diurnal ateş ve ateşin hızla düşmesine
bağlı gece terlemesi.
 Es. semptom öksürüktür. Sabahları kanlı balgam görülebilir. Yaygın AC tutulumunda
dispne görülebilir.
Tanı:
 İlk yapılacak balgam testidir. Aside rezistan boyama (ARB) pozitiftir.
 Kesin tanı: Kültürde basil üretilmesi.
 PPD pozitif (≥ 15) aktif enfesksiyonu gösterir.
 Bactec sıvı besiyeri: MDR (çoklu ilaç direnci) olan basilin tespiti için.
 Nükleik Asit Amplifikasyon testi (Tbc PCR): Çok hızlı tanı koyar. Öz. HIV+ ve menenjit şüphe-
si olanlarda ilk sırada yapılmalıdır.
 Quantiferon testi: Uyuyan basilleri en iyi gösterendir. T Hc’lerinden salgılanan IFN-gama
ölçümüne dayanır.
 Altın standart: Katı (Löwenstein-Jensen) ya da sıvı (BACTEC-MGIT) besiyerlerinde üremedir.

EKSTRAPULMONER Tbc:
 GİS Tbc: es. Terminal ileum ve çekumu tutar. Karın ağrısız, hematokezya, şişkinlik. Tbc
peritonitinde karın ağrısı, ateş, asit. Biyopsi: Dama taşı.
 Perikart Tbc: HIV olanlarda daha sık. Dispne, göğüs ağrısı, perikar. frotman. TR’de konstriktif
perikarditin es. sebebidir. Tanıda öncelikle perikardiyosentez. Kesin tanı Perikart bx.
 Genitoüriner Tbc: Es. böbrekleri ve öncelikle korteksi tutar. Dizüri, poliüri, hematüri, karın
ağrısı. Sabah idrarı kültrü tanı koydurucudur. Erkekte es. epididime, kadın’da fallop tüpüne.
 SSS Tbc: Kranio bazal tutulum yapar. Baş ağrısı, ense sertliği, bilinç bulanıklığı.
 Kemik ve eklem Tbc: Eklemler içinde es. vertebral, ikinci sıklıkta kalça eklemidir. Es. tutulan
kemik torakal ve lombar vertebralardır (Pott hastalığı). Kifoz.
 Adrenal bez Tbc: Addison hastalığının 2.sık sebebidir.
 Cilt Tbc: Lupus vulgaris. Eritema nodosum.

Tedavi:
 Aktif Tbc’de iki ay 4’lü daha sonra 4 ay da 2’li tedavi ile toplamda 6 ay tamamlanır.
o 4’lü → PİRE (pirazinamid, isoniazid, rifampin, etambutol)
o 2’li → İR (isoniazid, rifampin)
 Gebelerde: IRE 2 ay verildikten sonra 7 ay da IR ile devam edilir (9 ay).
 Gebelerde pirazinamid verilemez. İsoniazid (INH) direncinde ise 6-9 ay REP verilir.
 Milier Tbc tedavi 9-12 ay devam eder.
 Latent Tbc: İsoniazid tek başına 6-9 ay ya da RİF
 Steroid: Solunum yetmezliği yapan pulmoner Tbc’da endikedir.
 MDR direnci (INH ve RIF direnci): Badequiline + pretomanid + linezolid (BPL)
 Geniş direnç (XDR): RIF+FQ+INAH+ en az bir iv ilaç direnci (ami-kana-kapreomisin)
o Yukarıdaki üçlü (BPL) veya → Levo/Moksifloksasin + B + L + klofazimine + sikloserin

S a y f a | 37
/Pulmonoloji

PNÖMONİLER

• Pulmoner parankim inflamasyonudur. Mikroorganizmalar es. orofaringeal aspirasyon yolu

ile alt solunum yollarına ulaşırlar.
• Lober Pnömoni: ≥ 1 lob etkilenir - S.Pneumoniae
• İntertisyel: İnterstisyum tutulum – Viral
• Lobüler: Çevre parankim ve iletici hava yolları tutulumu ile

Klinik & Fm:

 Tipik Pnömoni: Ateş, balgam, öksürük + lobar tutulum. Es. S. Pneumoniae’dır.
• Lezyon tarafında solunuma katılım azalır. Hemoptizi varlığında s.aureus akla
gelmelidir.
 Atipik Pnömoni: Kuru öksürük, baş ağrısı, es. M. Pneumoniae. Yaygın raller. Myalji, atralji,
hiponatremi ve ishal (öz. legionella) gibi ekstrapulmoner bulgular olabilir
Tanı:
 ACGR: Atipik: retikülonodüler/lober tutulum.
o Tipik: Etkilenmiş segmentte konsolidasyon (büyük opasite) + Plevral efüzyon
ve hava bronkogramları saptanabilir.
 Kan Testi:
o Lökositoz -> Bakteriyel, Lökosit N -> Atipik, (lökopeni ciddi bakteriyellerde)
o Lökopeni: Viral ve yoğun bakteriyel pnömoni.
 Atipik Pnömoni yapanların tanısı -> serolojik

CURB-65
⋅ Konfüzyon Her kriter 1 puan.
⋅ Urea >42.8 mg/dL (BUN ise > 20mg /dL, 7mmol/l) < 2 ise Grup 1 -> Ayakta tedavi
⋅ Blood Pressure: sistolik < 90 veya diyastolik ≤ 60 2 ise Grup 2 -> Klinikte tedavi
⋅ Respiratory rate (solunum sayısı): ≥30/dk ≥ 3 ise Grup 3 -> Yoğun bakım
⋅ Yaş ≥ 65

Yoğun Bakım Yatış Kriterleri

Majör Minör
⋅ İnvazif mekanik ventilasyon ⋅ Solunum sayısı ≥ 30/dk, Pa02/FiO2 ≤ 250
gereksinimi, ⋅ Üremi (BUN ≥20mg /dL)
⋅ Vazopressör gerektiren septik ⋅ Multilobuler infiltratlar
şok Konfüzyon/dezoryantasyon
⋅ Lökopeni (<4000), Trombositopeni ( < 100.000)
⋅ Hipotermi (<36 C)
⋅ Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon
 Tek majör ya da en az 3 minör kriter.

Tedavi:
 Ayakta tedavi: Makrolid (Direnç varsa penisilin/florkinolonlar ile birlikte verilir), doksisiklin,
Kinolon (Moksi-levo-gatifloksasin) ya da B-laktam + Makrolid ilk sırada verilir.
 Hastanede: Kinolon/B-laktam (seftriakson, sefotaksim, ampisilin-sulbaktam) +
makrolid (azitromisin). MRSA riski varsa; Seftarolin (B-laktam)/ mevcut tedaviye
vankomisin/linezolid eklenebilir.
 Yoğun bakım: Kesinlikle bir b-laktam ve makrolik/kinolon kombinasyonu verilmelidir.
Pseudomonas riski varsa piperasilin-tazobactam, meropenem, imipenem gibi bir anti-
pseudomonal penisilin seçilmelidir.
 Tedavi süresi genelde 5-7 gündür. Etken s.aureus/gram (-) ise 10-14 günlük tedavi
önerilir. 3 günlük atb tedavisine rağmen ateş düşmüyorsa → Apse, ampiyem düşün.

S a y f a | 38
 /Pulmonoloji

ASPİRASYON PNÖMONİSİ

• Sağ AC üst lob posterior veya alt lob superior etkilenir. Es. neden polimikrobiyaldir.
 Klinik: Aspirasyonu izleyen 2-7 gün içinde ateş, lökositoz, kötü kokulu balgam.
 Tanı: ACGr→ es. sağ alt lob sup/üst lob post.’da bronkopnömoni görüntüsü.
 Tedavi: Klindamisin/ampisilin-sulbaktam (iv) ilk tercih. Direnç→ Karbapenem/pipera.

HASTANEDE KAZANILMIŞ PNÖMONİ:

• Hastanede yattıktan 48 saat sonra (s.pneumoniae, h.influenza, mikroaerofilik) veya taburcu-
luktan sonraki 48 saat içinde görülür. En önemli tipi ventilatör ilişkili pnömonidir.
• Ventilatör ilişkilinin es. nedeni P.Aeruginosa, 2.sık MRSA’dır. Yoğun bakım dışı HKP’nın es.
nedeni anaeroblardır.
• Hastane yatışının ilk 5-7 gününde ortaya çıkarsa non-MDR, geç dönemde ve süre uzadıkça
p.aeruginosa, e.coli, klebsiella pneumoniae, akinetobakter gibi gram (-)’lerin sıklığı artar.

Tedavi:
 MDR şüphesi varsa -> B-laktam (meropenem, imipenem, piperasilin, tazoaktam) +
florokinolon ( levo-moksifloksasin)/aminoglikozid + MRSA ekarte edilene kadar
vankomisin/linezolid
 MDR riski yok/düşük → Sefepim, levo/moksifloksasin, piperasilin/tazobaktam,
imipenem/meropenem
ETKENE GÖRE PNÖMONİLER
Pnömokok Pnömonisi:
• TKP’nin es. nedenidir. Tipik pnömoni yapar.
• Lober pnömoni yapar. Büyük konsolidasyon yapabilir.
• Matite, vibasyon torasikte artış, bronşiyal solunum sesi yapar.
• Göğüs ağrısının es. görüldüğü pnömonidir.
• Karakteristik olarak pas renkli balgam görülür.
• İdrar pnömokok antijeni(ab) tanı koydurur.
• Tedavi: Penisilin

Klebsiella:
• DM, alkol ve immünsüpresiflerde sık. Kuş üzümü ya da kiremit renkli balgam tipiktir.
• En büyük konsolidasyon yapan pnömonidir. ACGr’de fissürlerde kalınlaşma gözlenebilir.
• Tedavi: 2. - 3. Kuşak sefalosporinler.

S.Aureus:
• DM’lilerde ve Nötropenili hastalarda s. Aureus riski ↑.
• Öz. İnfluenza enfeksiyonu sonrası görülür.
• Pnömatosel, abse, kavite, bronkopnömoniye yol açar.
• Entübe hastalar risk altındadır.
• Tedavi: MRSA Duyarlı: Nafsilin, metisilin, dikloksasilin.
o MRSA dirençli: Vankomisin, teikoplanin, linezolid
H.İnfluenza:
• Hem TKP hem de HKP nedenlerindendir. Komorbid yaşlılarda sık görülür.
• Tedavi: B-Laktam + 2-3. Kuşak Sefalosporinler verilebilir.

Mikoplazma:
• Atipiğin es. nedeni. Toplu yaşanan yerlerde salgın yapar. Servikal LAP, hiponatremi,
aseptik menenjit, eritema multiforme, hepatotoksisite yapabilir.
• Tanı: ACGR: İnterstisyel infiltrasyon. En sensitif: Kültür, Akut enfeks: PCR
o Serolojik test: Soğuk aglutinasyon.
• Tedavi: Makrolid grubu ilk tercih.

S a y f a | 39
/Pulmonoloji

Legionella:
• Atipik olarak geçse de daha sık tipik tablosuna yol açar. Kuru öksürük, kusma, ishal,
konfüzyon. Rölatif bradikardi, LDH ↑, hiponatremi eşlik edebilir.
• Tanı: İdrarda antijen pozitifliği.
• Tedavi: Azitromisin

Klamidya:
• C. Pneuominae→ toplu yaşanan yerlerde epidemiler yapar.
o C. Psitaki→ Kuşlardan bulaşır. Atipik yapar.
• ÜSYE bulguları, pnömoni ve Hepatomegali (HM).
• C. Psitaki kuru öksürük ile başlar kardiyak tutulum ve bradikardi yapabilir.
• Tanı: En güvenilir MIF testidir.
• Tedavi: Tetrasiklin (ilk tercih) / Makrolidler

Pneumocystis:
• P. Jiroveci HIV’lilerde es. AC enfeksiyonu sebebidir. Özellikle nakil hastalarında çıkar. AIDS
hastalarında CD4 ≤ 200 /uL olması önemli risk faktörlerindendir.
• Ateş, Gece terlemesi, kg kaybı, öksürük ve göğüs ağrısı yapar. Hipoksi yapabilir.
• Tanı: Provoke balgam testi en kolay. Transbronşiyal biyopsi. Metanamin gümüş boyama
kullanılır. BAL sıvısında gösterilmesi %100 sensitif ve spesifiktir.
• Tedavi: TMP/SMX ilk basamakta. İntolerans varsa IV pentamidin verilir. Ciddi vakalarda
tedaviye steroid eklenmesi mortaliteyi azaltır. LDH yüksekliği kötü prognoz
göstergesidir.

Atipiklerde genelde ilk tercih Makrolidlerdir.

Bütün atipikler hepatit yapar.
Bütün atipik yapanlara PCR ile tanı koyulabilir.

Rölatif Bradikardi yapanlar; Mikoplazma, Lejyonella, C. Psitaki.

AC APSESİ:

• Nekroz ve kavitasyon yapan bir enfeksiyondur. Genelde tek ve çapları > 2cm.
• Es. etken anaerop bakterilerdir. Kötü kokulu balgam karakteristiktir.
• Primer: Genelde sağ üst lobların posterior, alt lobların superior segmentlerinde görülür.
• Sekonder: Es. etken p.aeruginosa. Yabancı cisim, tm, sistemik hastalıklar (HIV, transplant.).

Klinik:
 Ateş, balgam, genel durum bozukluğu. Primer için kötü kokulu balgam karakteristiktir.
 Çok yüksek ateş, hızlı kötüleşme S. Aureus etkenli apse düşün.
 Kronik durumlarda çomak parmak ve hipertrofik osteoartropati görülür.

Tanı:
 Radyoloji: Grafide kalın duvarlı kavite içinde hava sıvı seviyesi vardır.
 Ac apsesini en iyi gösteren BT’dir.
 Anaeroblara karşı ampirik atb tedx. başlanır, cevap alınamazsa ya da sekonder apse
düşünülüyorsa; BT, Bronkoskopi, Bronkoalveolar lavaj uygulanır.
Tedavi:
 İlk tercih Klindamisin, 2. Tercih B-Laktam + Laktamazdır(amoksisilin-klavulunat).
Kontrol edilemeyen vakalara cerrahi müdahale uygulanır.

S a y f a | 40
 /Pulmonoloji

ASPERGİLLOSİS

• Es. etken Aspergillus Fumigatus’tur. A.flatus, a.terreus ve a.niger’de diğerleridir. Özellikle

toprakta ve havada bulunur.

Alerjik Bronkopulmoner Aspergillosis (ABPA):

• A.Fumigatus’a karşı gelişen hipersensitivite reaksiyonudur. Astım ve erişkin Kistik
Fibrozislilerde görülebilir.
• Klinik: Öksürük ve dispne ile giden, ateş atakları, mukus tıkacı, kahverengi balgam görülür.
• Tanı: En önemli bulgu yüksek IgE’dir. (> 1000 U/mL). Eozinofili görülür. A.fumigatusta cilt
alerji testi (+). Santral bronşiektazi karakteristiktir. ACGr’de tren yolu işareti, kontraksiyon-
lar (apikal pulm. Fibrozise bağlı) ve proksimal bronşiektazi görülebilir.
• Tedx: İlk tercih İtrakonazol ve steroid’lerdir.

Aspergilloma (Fungus Topu):

• Genellikle pulmoner kavitelere yerleşir. Bu nedenle Tbc, sarkoidoz gibi kaviter hastalıklarda
sık görülür. (Kavite içinde top görünümü)
• En önemli belirti hemoptizidir. Öksürük, halsizlik ve kilo kaybı görülebilir.
• Tanı: ACGR’de hilal işareti vardır. Kavite içinde hareket ile yer değiştiren kitle tipiktir.
• Tedavi: İlk tercih cerrahidir.

İnvaziv Aspergillosis (İA):

• İmmünsüpreselerde görülür. En önemli risk faktörü Lösemi hastaları / Kİ nakli yapılmış
hastalardır.
• Es. AC tutulur. Ateş, öksürük ve dispne karakterizedir. İkinci sıklıkla sinüzit yapar. Özellikle
lösemi hastalarında, burunda tıkanıklık ve nekrotik nazal ülserasyon ile karakterizedir.
• Tanı: İ.A şüphesinde acil toraks tomografisi yapılmalıdır→ Halo bulugusu önemlidir.
• Tedavi: 1.tercih vorikonazol/İsovukonazol. İlk tedavi başarısız olursa→ Amfoterisin B

PLEVRAL HASTALIKLAR

PLEVRAL EFFÜZYON

• Sıvı içeriğine göre transuda ve eksuda olarak ikiye ayrılır, es. nedeni KY ve pnömonidir.
• Transuda – Eksuda ayrımı için eksuda Light Kriterleri kullanılır.

Plevral sıvı protein/serum protein > 0,5

P. sıvı LDH/Serum LDH > 0,6
P. Sıvı LDH/Serum üst limit LDH > 2/3 ise sıvı eksüdatiftir.
Eksüdatif sıvı gençlerde es. pnömoni, yaşlılarda es. malignite

 Transuda: KY, hepatik yetmezlik, nefrotik sendrom, atelektazi, sup. VCS ve PE nedenlerdir.
 Eksuda: Protein içeriği yüksektir. İnflamasyon, tm’ler, pnömoni ve otoimmün nedenlerdir.

Plevral Efüzyonda ayırıcı tanı

Glukoz ( <60 mg/dL) RA, Tbc, SLE, Enfeksiyon
Amilaz (>200 mg/dl) Pankreatit, özefageal rüptür
Şilöz ( trigliserit ­) Kanser, Tbc, travma
pH <7.2 Kanser, özefageal rüptür, Tbc, ampiyem
ADA Tbc
→ Parapnömik efüzyon: pH<7.2 / glukoz <60 mg

S a y f a | 41
/Pulmonoloji

Klinik & fm:

 Başlangıçta yan ağrısı olur ve ek olarak solunum sıkıntısı da eşlik edebilir.
 Vibrasyon torasik (↓), solunum sesleri (↓), matite/submatite alınır.

Tanı:
 Lateral dekübit grafi sıvı tespitinde daha kolay yoldur ancak BT ve USG daha sensitiftir

Tedavi:
 Semptomatiklerde torasentez, tekrarlayan/refrakter semptomatik efüzyon varsa
plörodezis ya da katater ile drenaj.
 Ampiyem ve komplike parapnömoniklerde tüp torakostomi, ca’ya bağlılarda drenaj
(plörodez/katater ile), şilöz efüzyonlarda toraks tüpü, torasik kanal embolizasyonu
/ligasyonu uygulanabilir.

Ölümcül Reekspansiyon; AC ödemi gelişmemesi için tek seferde

1000 cc’den fazla sıvı boşaltmamak gerekir.

Ampiyem:

• Plevral boşlukta püy bulunmasıdır.Es. parapnömik sıvıların komplike olması.

• Atb tedx. rağmen devam eden/nüks eden ateş ve genel durum bozukluğunda düşünülmeli.
• Tanı: Plevral efüzyon bulguları
• Tedx: Püyün aspirasyonu.

PNÖMOTORAKS

• Plevral yapraklar arasına hava girmesidir.

• Primer pnömotoraks: Genelde sigara içen zayıf genç erkeklerde, apikal büllerin patlaması
sonucu gelişir.
• Sekonder pnömotoraks: KOAH es. nedenidir. KF, AC ca ve sarkoidoz da neden olabilir.
• Travma, mekanik ventilasyon ve katamenial pnömotoraks (subplevral endometriozislilerde
mens ile pnömotoraks oluşmasıdır)’da diğer nedenlerdir.
• Dispne, batıcı göğüs ağrısı ilk semptomlarken, taşikardi, ↓ solunum sesleri, takipne, ↓ vokal
fremitus, plevral sürtünme sesleri, sağlam AC’ye trakeal shift, hiperrezonans olabilir.

Tedavi:
• Küçük ve hafif olgularda sadece gözlem/nazal O2, hemodinami bozuksa ilk acil iğne
torakostomisi yapılmalı ardından su altı drenajına alınabilir. Sigara içilmemeli, Spontan
pnömotorsakta en az 3ay uçak yolculuğu yapılmamalı, tekrarlayan durumlarda plörodezis
yapılır.

UYKU APNE

• Hava akımının en az 10 sn kesilmesidir. Apnenin gece boyunca en az 5 defa tekrarlaması,

gece horlaması, gündüz uykulu hal ve performansın düşmesi olarak tanımlanır. En önemli
risk faktörü obezitedir.
• Komplikasyonlar: HT, PHT, iskemik kalp hastalığı ve SVO sıklığı artar.
• Tanı: Polisomnografi (gece ≥5 apne/hipoapne atağı)
• Tedx: Kilo kontrolü, CPAP, BiPAP, trakeostomi, havayolu anomalisi varsa cerrahi.

S a y f a | 42
 /Pulmonoloji

AKCİĞER KANSERLERİ

• Dünyada her iki cinsiyette de kanserden ölümün es. nedenidir. Bronşiyal karsinom en yaygın
AC tümörüdür.

Etiyoloji:
 Sigara, mesleksel faktörler (asbest, radyasyon, arsenik, krom, nikel, radon gazı vb)
 MYC mutasyonu hem küçük hc’li hem de küçük hc’li dışı AC ca’da etkilidir.

Patofizyoloji:
 Karsionojenlere uzun süre maruziyet sonucu önce skuamoz metaplazi daha sonra
displazi gelişir. Displazi sadece epitel içinde ise karsinoma in situ, bazal membranı
geçmiş ise invaziv ca’dır.
Tipleri:
 Küçük Hc’li: E>K. Sigarayla en yakın ilişki olandır. Es. paraneoplastik sendrom yapan
tiptir. uADH en önemlilerindendir. Hiperkalsemi yapmaz. VCS’ye neden olabilir. Beyin
metastazı sıktır. Kötü prognozludur.
 Adenokanser: Histolojik olarak es. görülendir. Sigara içmeyenlerde ve kadınlarda sıktır.
Çomak parmak, osteoartropati, dermatomiyozit/polimiyozit.
 Skuamöz hc’li (SCC): Sigara ile yakın ilişkilidir. Görülme sıklığı azalmıştır. Pancoast ve
horner sendromuna neden olabilir.
 Büyük hc’li: Erken evrelerde bile prognozu çok kötü ve sigara ile yakın ilişkili olan tiptir.
Jinekomasti sebebi olabilir.

Klinik:
 Erken dönem semptom veren→ geniş bir bronkustan köken alan tümör.
 Periferik bölgelerden köken alanlar belirti vermeden büyür.
 Öksürük (erken dönem es.), hemoptizi, kg kaybı (2.es. ve en önemli sistemik bulgu),
dispne, stridor, ağrı, kemik metastazlarında şiddetli ağrı.
 uADH, hiperkalsemi (SCC), Eaton-Lambert sendromu, hipertrofik osteoartropati ve
cushing sık görülen paraneo-plastik sendromlardır.

Beyine es. metastaz adenokanserde olur.

Tanı:
 Kesin tanı biyopsi. Grafi, MR, BT, Bronkoskopi.
 BT → ≤ 8mm → ilk yıl 3 ayda bir, ikinci yıl 6 ayda bir BT
> 8mm → Orta risk → PET (+) → Yüksek risk → Bx
PET (-) → Düşük risk → BT takip
Tedx:
 Kesin tedavi cerrahi rezeksiyon.
 Küçük Hc’li: etoposid ve sisplatin
 Küçük hc’li dışı: cerrahi, takibinde radyo-kemoterapi
 SCC: Sisplatin/Karboplatin + Gemsitabin + Doketaksel/pakliteksel kullanılır.
 Büyük hc’li: Platin temelli kemoterapi.
 Adenokanser: EGFR mut. varsa → Erlotinib/ Afatinib.
o ALK mutasyonu varsa → Crizotinib ,
o Mutasyon olmayanlarda ise platin tedavisi ve bevasizumab.

S a y f a | 43
/Pulmonoloji

BUNLARI UNUTMA

⋅ Adenokanser sigara ile en az ilişkili ac ca’dır.En yüksek ilişkili ise küçük hc’li ca.
⋅ Vena kava superior send.’a(VCS) es. yol açan küçük hc’li ca’dır.
⋅ Ac es. benign tm’ü hamartomdur. Patlamış mısır kalsifikasyonu tipiktir.
⋅ Pnömoni vakasında tipik/atipik ayrımı yapılamıyorsa etken legionella’dır.
⋅ Legionella: Durağan su + Hiponatremi + KCFT ve BFT bozukluğu
⋅ Atipik pnömoni: Ateş, kuru öksürük, dispne, Ac’de yamalı infiltrasyon.
⋅ Kist Hidatik ve Rüptürü: Kedi/köpek teması + balgamda soğan zarı görünümü + tip 1
hipersensitivite.
⋅ Transüdal plevral effüzyonun es. nedeni: KY ve Siroz.
⋅ Eksüdatif plevral effüzyonun es. nedeni: Maligniteler ve pnömoni.
⋅ Parapnömonik Efüzyon: Pnömoni, abse ve bronşiektaziye sk. gelişen pl.efüzyona denir.
⋅ Glukoz (< 60 mg/dL) düşük eksuda nedenleri: RA, Malignite, Bakteriyel enfek.
⋅ Şilotoraks tanısı: plevral sıvıda trigliserid’in > 110 mg/dL olması tanı koydurur.
⋅ Tbc: Kazeifikasyon gösteren granülomatöz lezyon (Tus’ta Tbc’u ifade eder.)
⋅ VCS’nin erişkinlerde es. nedeni küçük hc’li ac ca, çocuklarda lenfomalardır.
⋅ En iyi prognozlu ac ca: Adenokanser
⋅ Ampiyem: Plevral efüzyonun infeksiyöz ajanlarla kontamine olması.
⋅ Astım atağında ilk tercih bronkodil. İlaç kısa etkili B-2 agonist.
⋅ Astımda atakların ciddiyeti ve takibi PEF, kontrol edici tedavi ise FEV1 ile yapılır.
⋅ Kontrol altındaki bir astım hastasında sık alevlenmeler ve İKS bağımlılığı, ABPA şüphesi
uyandırmalı.
⋅ Amfizem gelişmesini engelleyen majör antiproteaz, alfa-1 antitripsindir.
⋅ DLCO obstrüktif hastalıklar içinde sadece amfizemde azalır.
⋅ DLCO’nun arttığı obstrüktif hastalık astımdır.
⋅ KOAH alevlenmelerini azalttığı gösterilen antibiyotik (atb): Azitromisindir.
⋅ KOAH evrelemesinde kullanılan spirometri parametresi: FEV 1.
⋅ KOAH’ta solunum yetmezliğinin en önemli mekanizması: Hipoventilasyon.

Perküsyon Vokal Fremitus

Havalanma artışı Hiperrezonans Azalmış
(amfizem,astım, pnömotoraks)
Konsolidasyon Matite Artmış
(pnömoni, AC ödemi, ca)
Plevral patoloji Matite Azalmış
(sıvı, kalınlaşma)
Atelektazi Matite Değişken

⋅ Pulmoner Alveolar Proteinozis: Yaygın opasite, aspirasyonda beyaz-mukoid sıvı, surfaktanın

alveolar makrofaj tarafından temizlenmesi bozuktur. Alveolar PAS (+) tanısaldır. Ted: Lavaj.
⋅ Kistik fibrozis: OR. 7. kromozomda bulunan CFTR geninde mutasyon sonucu oluşur.
o Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyon, kr. ishale bağlı kilo alamama, YD döneminde
mekonyum tıkacı (es. nedeni KF).
o Tanı: Ter, genetik, immün reaktif tripsinojen (YD tarama), nazal elektriksel
potansiyel (en duyarlı test)
o Tedavi: İvakaftor (CFTR kanal modülatörü)
Balgam → Hastalık
⋅ İyi balgam örneği: >25 lökosit (nöt), < 10 squamöz epitel
⋅ Bronşiektazi → Sabah bol pürülan
⋅ Rüptüre kist hidatik: Yumurta beyazı, soğan zarı
⋅ AC Amebiazisi→ Çikolata rengi
⋅ Bronkoalveolar ca → Bol serröz (diff. Alveolar ca)
⋅ Klebsiella pnömonisi → Kırmızı frenk üzümü

S a y f a | 44
 /Pulmonoloji

S a y f a | 45
Endokrinoloji
 /Endokrinoloji

HİPOTALAMUS HORMONLARI

• GnRH: FSH ve LH salınımını (↑)

 Pulsatil GnRH: Hipogonadotropik hipogonadizm de kullanılır
 Uzun etkili GnRH: Meme ca, prostat ca, puberte prekoks, uterin fibroidleri ve endomet-
riozis tedavisinde kullanılır.

• Somatostatin: İnhibitör bir hormondur. TSH, GH, Glukagon, İnsülin, Kolesistokinin, sekretin,
gastrin, VİP gibi hormonları inhibe eder.
 Safra kesesinin kasılmasını azaltarak taş gelişmesine neden olabilir. Mide boşalmasını,
asit salınımını ve splanknik kan akımını azaltır.
 Tedavide okreotid kullanılır. Yan etkisi: Safra kesesi taşı

• TRH: PRL, TSH, GH, ADH ve FSH salınımını (↑).

• GHRH (GH releasing hormon): GH ve PRL sal. (↑)
• PRF (Prolaktin releasing faktör): Dopamin, PRL salınımının majör düzenleyicisidir.
• CRH (Kortikotrop releasing hormon): B-Endorfin/lipoprotein, ACTH, MSH salınımı (↑)

ANTERİOR HİPOFİZ HORMONLARI

GH (Büyüme hormonu):
 İnsülin-like growth faktör (IGF-1, Sometomedin-C) yolu ile lineer büyümeyi hızlandırır.
IGF-1 tüm dokularda sentezlenir ama en çok KC’de.
 GH (↑sa akromegali), Adrenalin (↑sa Feo), Kortizol (↑sa Cushing) ve Glukagon (↑sa
glukagonoma) anti-insülinerdirlerler, fazlalıklarında sekonder DM gelişir.
 IGF-1 düzeyine stimülasyon testleri ile bakılır; *İnsülin hipoglisemi testi, L-dopa, arjinin,
egzersiz, uyku ve GHRH testi.
 GH fazlalığı oral glukoz (75gr) ile GH süpresyon testi uygulanarak IGF-1 ölçülür.

ACTH:
 Streste ilk artan hormondur.
 Adrenal korteksten androjen, glukokortiokoid ve mineralokortikoidlerin sentezini arttrır.
 ACTH eksikliğinde sadece kortizol eksikliği olur.
 Eksikliği, adrenokortikal yetmezliğe neden olur.Eksikliğine Stimülasyon testleri(
*Metirapon testi, CRH, insülin-hipoglisemi testleri) ile bakılır.
 Fazlalığı Cushing sendromuna sebep olur. Fazlalığı; Deksametazon supresyon testi
(ÇTS), idrar kortizol düzeyleri ile ölçülür.

TSH:
 T3 ve T4’ün sentez ve sekresyonunu arttırır.
 TRH ve Östradiol TSH sekresyonunu uyarır.
 Somatostatin, dopamin, T3, T4, glukokortikoidler TSH sekresyonunu azaltır.
 TSH’ın, periferik T4-T3 dönüşümüne etkisi yoktur.
 Sekonder ve tersiyer hipotiroidiyi ayırt etmek için TRH stimülasyon testi yapılır.
 Primerde sorun-> Tiroidte, Sekonderde sorun-> Hipofiz,
 Tersiyerde sorun-> Hipotalamusta.

Gonadotropinler: LH, FSH

 Erkekte: LH testosteron üretmini arttırır. FSH ise testisi büyütür.
 Kadında: FSH, over follikülünün gelişiminden sorumludur. LH overden östrojen ve pro-
gesteron yapımını stimule eder.

S a y f a | 47
/Endokrinoloji

Prolaktin (PRL):
 Eksikliğinin en önemli sonucu postpartum laktasyonunun olmamasıdır. Erkekte libido
azalması, kadında, amenore, galaktore ve infertilite. Yaygın hipofiz hasarının göstergesi
olabilir.

HİPOTALAMUS HASTALIKLARI

• Genellikle bu bölgenin tm’lerine bağlı gelişir.

 Tm’lere bağlı nörolojik değişiklikler gelişir; Görme alanı defekti, baş ağrısı vb. ön hipofiz
hormonlarındaki değişiklikler ve fonksiyon bozukluklarında; susama, davranış, ısı, iştah
değişiklikleri görülür.
 En iyi değerlendirme MR ile yapılır.

Kallman Sendromu (İzole gonadotropin eksikliği)

 X geçer. FSH, LH ve seks steroidleri düşüktür.

Bulbus olfaktor. Agen. + Anosmi + Hipogonadotropik hipogonadizm

Kraniofarenjioma:
 Çocuk ve gençlerde es. hipotalamus fonksiyon bozukluğu sebebidir.
 Puberte gecikmesi ya da durması görülür. Diyabetes insipud (Dİ) görülebilir.
 Nörolojik ve bası semptomları tanı koydurur.
 Poikilotermi yapabilir. (hem hipertermi hem de hipotermi)
 Direkt grafilerde intrasellar, suprasellar kalsifikasyon görülebilir.

Hipotalamus Tm’leri:
 Hipotalamusu en fazla etkileyen tm’ler hipofiz tm’leridir.
 Es. primer tm kraniofarenjiomadır.

HİPOPİTUİTARİZM

• Anterior hipofiz hormonlarının yetersiz üretimi ile karakterizedir.

• Etiyoloji: Yapısal (Prop1/Pit1 defekti, aplazi, empty sella), travmatik, neoplastik, vasküler
(hipofizer apopleksi, OHA, Behçet), enfeksiyon (Tbc, toxo-histoplasma), infiltratif (sarkoidoz,
lenfositik hipofizit, hemokromatoz, langerhans hc’li histiyositoz).

Panhipopituitarizm olan hastada ön hipofiz hormonlarının PRL hariç hepsi (↓) ve

(Dİ) susama, kişilik ve davranış bozukluğu varsa kaynak → Hipotalamus,
PRL dahil tüm ön hipofiz hormonları (↓) ve Dİ eşlik etmiyorsa kaynak → Hipofizdir.

Klinik:
 Sırasıyla GH (en çok etkilenen), FSH-LH (es. bulgu veren), TSH, ACTH, PRL etkilenir.
 Erişkinde GH eksikliği belli belirsiz olduğu için es. FSH-LH eksikliğine bağlı klinik ile
gelirler.
 FSH-LH eksikliği: Erkekte, libido azalması, erektil disfonksiyon ve infertilite. Kadında,
mens düzensizliği(erken belirti), oligo/amenore, infertilite, meme atrofisi ve pubik/
aksillar kıllanmada azalma.
 GH eksikliği: Santral obezite, egzersiz kapasitesidne azalma, kemik-mineral dansi-
tesinde azalma, LDL’de artış (hiperlipidem).
 TSH eksikliği: Hipotiroidi belirtileri: soğuk intolerasyonu, iştah (↓), kg (↑). Primere göre
daha hafif ve guatr yok.
 ACTH eksikliği: Sekonder adrenokortikal yetmezlik bulguları: Halsizlik, kg kaybı, kusma,
iştahsızlık, bulantı.

S a y f a | 48
 /Endokrinoloji

Sheehan Sendromu:
 Doğum esnasında fazla kanayan kadında hipofiz arterlerindeki vazospazm postpartum
nekrozise neden olur.
 İlk bulgu: Laktasyonun olmaması, mens’in tekrar başlamamasıdır. Baş ağrısı, görme
alanı dar görülebilir.

Lenfositik Hipofizitis:
 Postpartum kadınlarda ortaya çıkar, HiperPRL eşlik eder, hipofiz bezinde adenom
benzeri kitle vardır. Kitle etkisine bağlı baş ağrısı(es.), görme kaybı. Dİ eşlik edebilir.
 Tedavi: Glukukortikoidler kullanılabilir.

Postpartum dönemde yeni ortaya çıkmış hipofizer kitle

Lenfositik hipofizit’i düşündürmelidir.

Hipofizer Apopleksi:
 Hipofizin hemoraji ve infarktüsüne bağlı gelişir. Kanama adenomun içine olur.
 Bulgular: Ani başlayan baş ağrısı, görme bozukluğu, kusma, şuur bozukluğu, kraniyal
sinir paralizisi, oftalmopleji.

Tanı & lab:

 Kesin tanı: Provakatif testler, ön hipofiz yetmezliğinde en iyi test insülin tolerans testidir.
 Hiponatremi, hipoglisemi, Hiperlipidemi görülür. Osteopeni/poroz sıktır.

Tedavi:
 İlk tercih Glukokortikoidlerdir.

Glukokortikoidlern ilk tercih oldukları durumlar:

Hipopituitarizm, Addison krizi, Miksödem koması.

HİPOFİZ ADENOMLARI

• En sık görülen non-fonksiyone adenom, prolaktinoma ise sekretuvarlar arasında es. görü-
lendir. En az görülen ise TSH salgılayan adenomdur. Diğerleri: ACTH ve GH salgılayan
adenomdur.

Klinik:
 Baş ağrısı, bitemporal hemianopsi (es. görülen görme bozukluğu).
 Kraniyal sinir hasarında es. 3.sinir tutulur.
 Rinore, tm içi kanamaya bağlı ani baş ağrısı ve şok gelişebilir.

Tedavi:
 İlk tercih medikal: PRLoma, akromegali, cushing hastalığında dopamin agonist,
Akromegali ve TSH adenomlarında okreotide kullanılır.
 Cerrahi: Transfenoidal mikrocerrahi. Es. komplikasyon Dİ, görme bozukluğu ve hipopi-
tüitarizm görülebilir.
 Radyoterapi.

S a y f a | 49
/Endokrinoloji

PROLAKTİNOMA

• GnRH salınımını inhibe eder. E: testosteron, K: östrojen eksikliği yapar.

• K: amenore, galaktore ve infertilite yapar. Erken semptom verdiği için mikroadenom (< 1cm)
döneminde teşhis edilir. Mikroadenomlar kadında 20x daha fazla, makroadenom eşit görülür
• E: İmpotans ve libido azalması. Geç tanı aldığı için makroadenom sıktır, baş ağrısı, görme
bozukluğu ve hipopituitarizm gibi geç dönem bulguları verir.
• Östrojen eksikliğine bağlı PRL artışında osteoporoz gelişebilir.

Tanı:
 Gebelik ekarte edilmeli, gebelik dışı PRL yükseliğinin es. nedeni ilaçlardır.
 İlaçlara bağlı hiperPRL’de PRL < 100ng/ml’dir.
 PRL > 100ng ve MR’da adenom varsa PRLoma tanısı koyulur.

Ayırıcı Tanı: Es. Makroprolaktinemi ile karışır.

 PRL (↑), gebelik, adenom, ilaç kullanımı yok, tiroid fonksiyonları N ise ilk olarak makro-
proklatinemi düşünülmelidir (genellikle asemptomatiktir).
 Makroprolaktinemi düzeyini ölçmek için PEG önerilir.

Tedavi:
 İlk tercih medikaldir. Kabergolin (ilk tercih) ve bromokriptin.
 Tm büyük ve bası belirtileri varsa ve medikal tedaviye yanıtsız ise cerrahi uygulanır.

AKROMEGALİ

• GH fazlalığı yetişkinde akromegali, çocuklarda epifiz plağı kapanmadan artması gigantizme

neden olur. Klinik yavaş olduğundan teşhis edildiğinde genelde makroadenomdur. Es. neden
hipofiz adenomudur.

Etiyoloji:
 Aşırı GH salgısı → hipofiz adenomu (es.), McCune albright, lenfoma, MEN1, pankreas
adacık hc tümörleri.
 Aşırı GnRH salgısı → Bronşial karsinoid (es.), küçük hc’li AC ca, adrenal adenom, Feo,
medüller tiroid ca ve pankreas adacık hc tümörleri.

Klinik:
 Akromegali’de es. görülen semptom aşırı terleme, es. bulgu ise akral büyüme (tipik yüz,
burun, alın, çene, dudaklar büyür) ve yumuşak doku artışıdır. Es. ölüm KVS
komplikasyonlarına (Kardiyomegali, aritmi, KAH, HT) bağlıdır.
 Maloklüzyon (diş aralığı açık), artrit, uyku apne sendromu (sık gör.), sekonder DM,
kolonda polip (premalign), hiperhidrozis, LDL (↑), HoKMP. Karpal tünel sendromu.

Tanı & Lab:

 İlk serum IGF-1 (sometomedin C) ölçümü yapılır. Glukoz supresyon testi altın standarttır.
 Kranial MR

Tedavi:
 İlk tercih transfenoidal cerrahi. Medikal tedavi ikinci seçenektir.
 Okreotid: Cerrahi başarısızlıkta ilk tercih medikal tedavi. (lanreotide, pasireotide)
 Pegvisomant: IGF-1’i (↓). Adenom boyutunda artışa ve toksik hepatite neden olabilir.
 Radyoterapi: Operasyon yapılamayan / op. sonrası nüks edenlerde tedaviye eklenebilir.
 Kabergolin, bromokriptin, tamoksifen/raloksifen kullanılabilen diğer ilaçlardır.

S a y f a | 50
 /Endokrinoloji

CUSHİNG SENDROMU

• Kortikosteroidlerin artışı (kortizol ↑) ile karakterize tablo cushing sendromu, hipofizden

ACTH salgılayan bir adenoma bağlı ise cushing hastalığı denir.

Etiyoloji:
 ACTH bağımlı: Cushing hastalığı (es.), bronşial ve pankreatik karsinoid, küçük hc’li AC ca,
medüller tiroid ca ve feo.
 ACTH bağımsız: Adrenokortikal adenom/karsinom, makronodüler adrenal hiperplaz,
McCune-albright.

Klinik:
 ACTH bağımlılarda hiperpigmentasyon gürülebilir. Ani klinik (öz. miyopati) ve ciddi hipo-
kalemide öncelikle ektopik ACTH (es. neden KHAC ca) salgılayan tm’ler akla gelmelidir.
 Cushing Sendromunda es. bulgular: Kg ↑, ince ve kırılgan deri, libido kaybı,
 Diğer: Buffalo hörgücü, osteopeni-poroz, mor strialar, kolay berelenme, HT, ödem,
amenore, depresyon, psikoz, yüzde platore, lökositoz, trombofili/sitoz, lenfopeni.
Tanı:
 24 saatlik idrarda serbest kortizol (Es.): Normalin 4 katı veya 250-300mcg cushing
ihtimali (↑).
 Gece yarısı kortizolü: N gece saat 23-24’te < 1.8 mcg’dir. > 1.8 ise ileri test
 Gece düşük deksemetazon süpresyon testi: Gece 23-24’de 1 mg dekort verilir ve
sabah 8-9 kortizol bakılır. Kortizol < 5 mcg ise şüphelidir. < 1.8 ise N’dir. Kortizol
baskılanmazsa şüphelidir ve ileri test yapılır.
 Diürnal Ritm: Kortizol Diürnal ritmde sabah (↑), akşama doğru azalır. Gece yüksekliği,
diürnal ritmin bozulduğunu gösterir. Tanısaldır.
 MR: Tm lokalizasyonunu göstermede en güvenilir görüntüleme yöntemidir.
 Ektopik ACTH salınımı ve cushing hastalığının ayırıcı tanısında en iyi test inferior petrozal
sinüs örneklemesidir.

Tedavi:
• Cushing Hastalığı:
 Cerrahi: Transfenoidal ilk tercih. Es. komplikasyon geçici Dİ.
 Radyoterapi (RT): Hipofiz adenomuna yönelik.
 İlk iki tedaviden yanıt alınamazsa bilateral sürrenalektomi.
 Pasireotide, mifepriston. Ketokonazol ve mitotan yan etklerinden dolayı nadir.

• Cushing Sendromu:
 Tek taraflı adenomların çıkarılması küratiftir.
 Cerrahi başarısızlıkta ilaç tedx. verilir: Ketokonazol, Metirapon, Aminoglutetimid,
Mitotan, Siproheptadin -> hepsinin ortak yan etkisi: Addison hastalığına sebep
olmalarıdır.

Nelson Sendromu:
 Bilateral sürrenalektomi yapılan hastalarda gelişen hipofizer ACTH salgılayan adenom-
dur. Hiperpigmentasyon ve çok yüksek ACTH düzeyi vardır.
 Tedavi: Cerrahi

UYGUNSUZ ADH SENDROMU

• Herhangi bir fizyolojik uyarı olmadan ADH salınımı olmasıdır. Sık nedenleri SSS ve AC enfek-
siyonları, kafa travması, malignansi ve ilaçlar.
• Total vücut suyu arttığı için hiponatremi beklenir ve 3 olay gerçekleşip övolemiyi korur.

S a y f a | 51
/Endokrinoloji

1. ANP sentezi→Diürez tetiklenir

2. Glomerüler filtrasyon artışı → BUN ve ürik asit ↓
3. Plazma renin aktivitesinde azalma → Na atılımını arttırarak daha fazla su emilimi
engellenir.

Klinik:
 Hiponatremi: Beyin ödemi, bilinç değişiklikleri, bulantı-kusma, halsizlik ve nöbetler.

Tanı:
 Diğer nedenler ekarte edilir. Serum Na ve Osm (↓), idrar osm ↑ (>100), üriner Na > 40
mEq/L, BUN ve ürik asit (↓).

Tedavi:
 Ciddi nörolojik tablo→ %3 hipertonik Na (düzeltme hızı 24s içinde 8-10 mEq/L)
 Orta/Hafif → Na düzeltme < 10 mEq/L/gün, su kısıtla, demklosiklin.
 AVP antagonistleri (tolvaptan, konivaptan): Ciddi susama yapabildiği için tedavinin
etkisini düşürebilir.

DIABETES INSIPIDUS (ADH YETMEZLİĞİ)

• ADH’ta azalma (santral) / ADH’a etkisine renal cevapta yetersizlik (nefrojenik) sonucu oluşur.

Etiyoloji:
 Santral (Hipotalamik): ADH eksik/ yok. Es. neden idiyopatik. Sekonder es. neden hipofiz
cerrahisidir. Hipofizer cerrahi sonrası es. görülen komplikasyondur.
 Nefrojenik: Normal glomerüler fonksiyon, N/↑ ADH, hipotonik idrar ile karakterize
poliüri tablosudur. İlaçlardan es. lityum, Hiperkalsemi, Hipokalemi, sarkoidoz, OHA,
amiloidoz, demeklosiklin, amfoterisin B, sisplatin, aminoglikozid.
 Gestasyonel: 3.trimesterda ADH’nın plasenta tarafından yıkılması sonucu gelişir,
doğumdan sonra spontan düzelir.

Klinik:
 Su içenlerde sorunsuz seyreder. Sadece polidipsi, poliüri vardır. Yaşlılarda bilinç kaybı
ve susama hissi bozukluğu ile şiddetlenir. Hipovolemi, hipernatremiye bağlı konfüzyon
ve koma gelişebilir.

Tanı:
 Su kısıtlama testi: İlk yapılacak test. 8 saat susuz kaldıktan sonra idrar dansitesi < 1008
ve idrar osm. < 300 mOsm ise santral/nefrojenik Dİ’dır. Dansite artarsa psikojenik Dİ.
 Vazopressin Testi: Santral / Nefrojenik ayırıcı tanısında kullanılır. AVP/Desmopressin
uygulanır →İdrar osm ve değişime bakılır→ yanıt varsa santral DI düşünülür.
 MRI: ADH salınımında sorun varsa organik SSS hastalık ekartasyonu için yapılmalıdır.

Tedavi:
 Santral: Desmopressin
 Nefrojenik Dİ: Direnç varsa yüksek doz desmopressin verilebilir. Tiazid, amilorid ve NSAID
 Psikojenik: Su kısıtlaması.

S a y f a | 52
 /Endokrinoloji

BUNLARI UNUTMA:

⋅ Postpartum dönemde gelişen hipopitüitarizmde iki olasık: Sheehan, Lenfositik hipofizittir.

⋅ Hipopitüitarizm tedavide adrenal krizi önlemesi amacıyla kortikosteroid verilir.
⋅ Es. görülen hipofizer sekretuvar adenom PRLoma, es. görülen hipofiz tm. Non-sekretuvar
adenomlardır. PRLoma’nın ilk tedx. dopamin agonistleridir. Kabergolin, Bromokriptin.
⋅ Genç erkek hastalarda osteoporozun es. nedeni hipogonadizmdir.
⋅ Hiperpigmentasyon yapan endokrinopatiler: Cushing hastalığı, Nelson sendromu.
⋅ GH eksikliğinde en değerli test insülin hipoglisem testi, GH fazlalığında ise en değerli test
OGTT’dir.
⋅ Cushing sendromu tanısında ilk ACTH bağımlı olup olmadığı belirlenmeli bunun için de ilk
plazma ACTH bakılır.
⋅ ACTH salgılayan hipofiz adenomu ile ektopik ACTH ayrımında en güvenilir İnferior petrozal
sinüs örneklemesidir.
⋅ Nelson sendromunda en önemli özellik pigmentasyon artışı ve ACTH yüksekliğidir.
⋅ Mikroprolaktinoma hastalarında hastalarında PRL 50-300 ng beklenirken,
Makroprolaktinoma hastalarında 200-5000ng/mL beklenir.
⋅ Nefrojenik Dİ hem su kısıtlamasına hem de vazopressin uygulamasına cevap vermez.
⋅ Poliüri ve Polidipsi ile başvuran hastada ilk İdrar osm. bakılır. Yüksek ise osmotik diüreze
sebep olan patoloji düşünülür. Dİ, Manitol kullanımı gibi.
⋅ T3, T4 ve TSH’ın birlikte yükseldiği durumlar; TSHoma (Hipertiroidili tirotoksikoz), Tiroid
hormon direnci (tirotoksikozsuz hipertiroidi)

TİROİD HASTALIKLARI

TİROİD FONKSİYON TESTLERİ (TFT) VE TETKİKLER

 TSH: Pr. hipertiriodi ve pr. hipotirodi tanısında en değerli testtir. Şüphede yapılacak ilk test.
 T3: Hipertiroidiyi göstermede daha değerli. Metabolik etkilerden sorumlu.
 T4: Hipotirodiyi göstermede daha değerli.
 rT3: Santral hipotiriodi ve hasta ötiriod sendromu ayırıcı tanısında kullanılabilir. Hipotiroidi
azalır. Periferik T4, T3 dönüşümünün bozulduğu durumlarda artar.
 Tiroglobulin: Hipertiroidilerde, tiroiditlerde, benign nodül ve tiroid ca’da (↑).
 Endojen ve ekzojen(‘de artar) tirotoksikoz ayrımında kullanılır.
 TRH testi: Sekonder(sk) ve tersiyer hipotiroidi ayrımında kullanılır.
 RAIU: Yüksek → Graves, toksik adenom, multinodüler toksik guatr, TSHoma, Hashitoksikoz.
o Düşük: Subakut ve sessiz tiroiditler, tirotoksikoz factitia, struma ovarii, jod basedow
 Tiroid USG: İlk istenecek radyolojik test.
 Kalsitonin: Tiroid medüller ca’da marker olarak kullanılır.
 TRab (TSI): Graves’i remisyon ve aktivasyonlarının belirlenmesinde ve neonatal tirotoksikozu
saptamada faydalıdır.
 Anti-TG: Daha çok hashimoto’yu gösterir.
 Anti-TPO ve antimikrozomal ab: otoimmun tiroiditi gösterir. Antimikrozomal antikorlar
graves ve hashimoto’yu gösterir.

HİPOTİRODİ

Etiyoloji:
 En sık sebebi Hashimoto hastalığı olmak üzere, tiroiditler, aşırı iyot veya eksiliği, lityum,
antitiroid ilaçlar, perklorat, dopamin ve konjenital.
 Sekonder→ Hipofiz yetmezliği, Tersiyer→ Hipotalamus hastalıkları

S a y f a | 53
/Endokrinoloji

Klinik:
 Es. semptom halsizlik ve es. bulgu kuru soğuk cilt/ekstremiteler.

Semptomlar (sıklık sırasına göre) Bulgular (Sıklık sırasına göre)

⋅ Halsizlik, kuru deri, üşüme, saç ⋅ Kuru kaba deri, soğuk ekstremiteler,
dökülmesi, konsantrasyon bozukluğu, miksödem (yüz, el ve ayaklarda), diffüz
kabızlık, kilo alımı, iştahsızlık, dispne, alopesi, bradikardi, periferal ödem,
seste kabalaşma, pareztezi gecikmiş tendon refleksi, KTS.

Tanı:
Pr. Hipotiroidi: TSH (↑) ve sT4 (↓) en önemli lab bulgusudur. Subklinikte sadece TSH
(↑) , T3 ve T4 (N) olabilir. Hashimotoya bağlıysa antikorlar(ab) saptanır.
 TSH ve sT4 ölç →TSH ↑, sT4 ↓→ Pr. hipotiroidizm → Levotiroksin replasmanı
TSH ↑, sT4 N→ Subklinik hipotiroidizm→ Takip/ Levotiroksin replas.
TSH N/↓, sT4 ↓→ Santral hipotiroidizm, non-tiroidal hastalık
Tedavi:
 Levotiroksin (T4) preperatları. Sekonder de steroidler eklenir.

Hipotiroidi ve tiroiditlerin es. nedeni Hashmotodur ancak

İyot eksikliğinin olduğu yerlerde İyot eksikliğidir.

MİKSÖDEM KOMASI

• Hipotiroidili hastada travma, enfeksiyon, soğuk, SSS depresanları gibi faktörlerin provoke
etmesi sonucu hipotiroidi semptomların aşırılaşması ile karakterize tablodur.
• Hipotermi, hipotansiyon, konvülziyon, hipoksi, bilinç bozukluğu.
• Tedavi: Hidrokortizon replasmanı, Levotiroksin (200-400 mcg IV bolus)

Hipotansiyon + Bradikardi + Hipotermi = Miksödem koması

• Gebelerde Hipotiroidi: Es. neden Hashimoto’dur. Çocukta zihinsel gelişim bozukluğu

olmaması için gebe hipotiroidi mutlaka replase edilmelidir.

TİROTOKSİKOZ

• Tiroid hormonlarının fazlalığına bağlı oluşan klinik tablodur.

• Hipertiroidi ise tiroid bezinin fazla çalışıp, fazla hormon üretmesidir. Es. sebebi Graves’tir.

Etiyoloji:
 Toksik adenom, toksik MNG, tiroid foliküler ca, tiroiditler (akut dönem), TSHoma.

Klinik:

Semptomlar
⋅ Hiperaktivite, disfori, sıcak intoleransı ve
terleme, Palpitasyon, halsizlik, yorgunluk,
⋅ Kg ↓, iştah ↑, diyare, poliüri, oligomenore,
libido kaybı.
Bulgular
⋅ Taşikardi, tremor, ↑ nabız basıncı, guatr
⋅ Sıcak nemli deri, proksimal miyopati
⋅ Jinekomasti

S a y f a | 54
 /Endokrinoloji

GRAVES (TOKSİK DİFFÜZ GUATR)

• Hipertiroidinin es. nedenidir. TSH-R’ye karşı oluşmuş stimülan ab’ler nedeniyle oluşur. Dola-
şımda tiroid oto-antikorları bulunabilir.
• Risk faktörleri: Genetik (HLA-DR polimorfizmi, CTLA-4), sigara, yüksek iodine, kadın, enfek-
siyon

Klinik & Lab:

 Tirotoksikoz semptom ve bulguları. Diffüz alopesi, KVS’de es. sinüs taşikardisi, pretibial
miksödem, çomak parmak.
 Graves oftalmopatisi: En erken rahatsızlık hissi ve göz yaşarmasıdır. Göz kapağında
retraksiyon ve orbital proptozis (Korneal hasar).
 TSH (↓) , sT4 (↑) ve/veya T3 ↑, TRab, anti-Tg ve anti TPO pozitifliği, RAİU (↑)
 Tirotoksiklerde hiperkalsemi, hipomagnezemi, anemi, nötropeni, ALP ve transaminaz
yüksekliği görülebilir.

Tanı & Yaklaşım:

 TSH ve sT4 ölç →TSH ↓, sT4 ↑→ Tirotoksikoz
TSH ↓, sT4 N→ T3 toksikoz, Subklinik tirotoksikoz
TSH N/↑, sT4 ↑→ TSHoma, tiroid hormon direnç sendromu, ailesel
disalbuminemik hipertiroksemi

Tedavi:
 Tedavide birinci tercih anti-tiroid ilaçlar.
o Tiyosiyanad, perklorat, tiyonamidler. PTU, Metiltiyourasil (Tiyoüre), Metimazol,
karbimazol (imidazol deriveleri)
 Propranolol ve atenolol (çarpıntı ve tremor için), Potasyum iodide (wolf-chaikoff etkisi)
 Gebelerde önce PTU verilir ( sadece ilk trimesterda), daha sonra metimazol ilk tercihtir.
 Radyoaktif İyot: Tedx’de ikinci tercih. Kalıcı hipotiroidi ve tiroid krizine neden olabilir.
Hamileler ve emzirenlere verilmez.
 Steroid : Oftalmopati için prednison, dekompresyon, eksternal X ray.
 Cerrahi: Subtotal tiroidektomi

• Tiroid Krizi

 Cerrahi, enfeksiyon, RAİ tedavisi, travma gibi tetikleyici faktörler rol oynar.
 Klinik: Ateş, nöbet, bilinç değişiklikleri, aritmi, hipertermi, sarılık.
 Yüksek doz PTU (/metimazol), ipodate Na, K/Na iodide, propranolol, glukokor-
tikoidler.

Oftalmopati:
• Ödem varsa diüretik, ağır kompresyon bulgularında i.v steroid ve cerrahi, hafif
vakalarda selenyum, sigaranın bırakılması, göz yaşı damlaları ve güneş gözlüğü
kullanılması tedavi seçenekleridir.

TOKSİK MULTİNODÜLER GUATR

• Genellikle yaşlılarda görülür. TSH (↓), T4 (N/↑)

• Sintigrafide çok sayıda sıcak (fonksiyonel) nodül ve çevre dokuda baskılanma görülür.
• RAI ilk tercih tedavidir.

S a y f a | 55
/Endokrinoloji

NON-TOKSİK MNG

• Easas neden iyot eksikliğidir. Asemptomatiktir ancak ani ağrı gelişirse akla nodül için kana-
ma gelmelidir. TFT (N)’dir. Ele gelen nodüller USG ile incelenir. Levotiroksin ile nadiren nodül
boyutunu küçültebilir.
• Diffüz (Basit) MNG: Es. nedeni iyot eksikliğidir. TSH N/ hafif yüksektir. Pemberton (+), T4→T3
dönüşümü artmıştır. Tevide temel yaklaşım iyot replasmanıdır.
o Anti-TPO (+) ise → otoimmün tiroidit riski artmıştır.

ÖTİROİD HASTA SENDRMU

• Tiroid bezinden kaynaklanmayan, tiroid hormon düzeylerindeki değişikliklerden kaynaklanır.

• Hiper-hipotiroidi kliniği yok, FM ve USG normal.
• Serum T3 düşüklüğü tipik özelliğidir.
• Altta yatan hastalığın tedavisi önerilir.

TOKSİK ADENOM

• Benign, gerçek folliküler adenomlardır. TSH-R aktive edici mutasyonu sonucu gelişir. Kliniği
toksik MNG benzeri hafif tirotoksikozdur. Sintgrafide baskılanmış çevre doku ve hiperaktif
nodül. Tedavide ilk tercih RAI, cerrahi ise RAI yapılamayan-larda bir diğer seçenektir.

TİROİDİTLER

Akut Tiroidit:
• Özellikle enterobakter, stafilokok ve streptokok etkendir. Diğerleri: RAİU, amiadaron ve
fungal enfeksiyonlar.
• Tiroid bezi şiş, kızarık, ağrılıdır. Abseleşebilir.
• Tedx: Geniş spektrumlu atb + drenaj

Subakut Granülomatöz / De Quervain:

• Genelde viral ÜSYE sonrası klinik ortaya çıkar. Genç kadınlarda daha sıktır.
• Halsizlik, ateş, ağrı ve boyunda hassasiyet. Başlarda tirotoksikoz, ilerleyen dönemde
hipotiroidi kliniği ortaya çıkabilir.
• TSH ve RAİU çok azalmış, Tiroid hormonları artmış, sedim çok yüksek (> 100)
• Tedx: Aspirin, Steroid, NSAID

Subakut Lenfositik Tiroidit (Sessiz, Postpartum tiroiditi):

• Doğumdan 1-3 hafta sonra ortaya çıkar.
• Tirotoksikoz → hipotiroid -> N dönem.
• Bezde hassasiyet yok, RAIU düşük, Otoantikorlar pozitiftir.

Hashimoto (kronik tiroidit):

• Hipotiroidi ve tiroiditlerin es. nedenidir. Genelde ötiroid guatr kliniği/ hafif hipotiroidi
şeklinde seyreder. Erken dönemde tiroglobulin ab, geç dönemde mikrozomal ab
saptanır.
• Hurtle hc’leri en karakteristik olandır.
• Tanı: Tiroglobulin ve mikrozamal ab saptanması ve biyopsi. Levotiroksin ile takip edilir.
• Lenfoma riski artar.

S a y f a | 56
 /Endokrinoloji

Reidel Struma (Fibröz tiroidit):

• Tiroid bezi sert, asimetrik ve fiksedir.
• Anaplastik tiroid karsinomu ile karışabilir.
• Tedx: Tamoxifen/kortikosteroid. Çevre dokulara bası bulguları varsa cerrahi uygulanır.

T4-T3 dönüşümünü bozan durumlar:

 Fizyolojik: Fetal ve erken yenidoğan dönemi, İleri yaş.
 Patolojik: Malnutrisyon, açlık, postoperatif, sistemik hastalık, Fiziksel travma.
 Diğer: İlaçlar (PTU, deksametazon, propranolol, amiodaron, heparin) Radyokontrast
ajanlar (ipodate, ipanoate)

TİROİD NODÜLÜ

Nodülü Olanlarda Malignite Riskini Arttıran Faktörler

⋅ Yaş (< 20 / > 65) ⋅ Vokal kord paralizisi
⋅ Erkek cinsiyet ⋅ Ailede tiroid ca, MEN-2, Cowden, Carney
⋅ Baş ve boyun ışınlanma öyküsü sendrom.
⋅ Yeni/Büyüyen kitle ⋅ Servikal LAP
⋅ Büyük nodül (> 4 cm) ⋅ Fikse nodül

• Nodülde TFT değerleri maligniteyi ekarte ettirmez. Nodülü olan hastaların çoğunda TFT N’dir.
• Tiroid ca açısından riskli USG bulguları: Hipoekojen, mikrokalsifikasyon, solid yapı, düzensiz
sınırlı, nodül boyu > eni (transver planda)
• Biyopsi için USG ve Nodül çapı:
o Hipoekoik ± malign özellikler→ ≥ 1cm,
o İzo/hiperekoik (malign özellik yok) → ≥ 1.5cm
o Kistik/spongioform (malign özellik yok) → ≥ 2 cm/ yapılmaz.
• Nodüle Yaklaşım:
o Nodül >1-1.5cm → TSH (N/↑) → USG ve nodül çapına göre İİAB için değerlendir.
TSH(↓) → Sintigrafi → non-fonksiyonel ise İİAB için değerlendir.

İİAB sitolojisi, Malignite riski ve Yapılacaklar

İİAB Sonucu BETHESDA Evresi Önerilen İşlem
Yetersiz materyal 1 USG eşliğinde biyopsi tekrarı
Benign 2 USG takibi, büyürse, biyopsi tekrarı
Önemi belirsiz atipi/foliküler 3 Biyopsi tekrarı/moleküler test karar
lezyon verilemezse → cerrahi
Foliküler neoplazi 4 Moleküler test/cerrahi
Papiller Ca şüphesi/ malign 5-6 Cerrahi

TİROİD TÜMÖRLERİ

• Kadınlarda daha sık, erkeklerde daha malign. İyi differansiye tm’lerde riski kesin arttırdığı
bilinen sadece radyasyondur.
• Diferansiye kanserler: Papiller (PTK), folliküler (FTK) → prognoz iyi
• Undiferansiye kanserler: Anaplastik (ATK) → prognoz çok kötü
• Genetik: BRAF V600E mutasyonu (es. PTK), RAS ve RET (MEN2 nedeni), B-Catenin (ATK)
• TSH yüksekliği tiroid nodülü bulunanlarda malignite için risk faktörüdür.

S a y f a | 57
/Endokrinoloji

Papiller Tiroid Ca (PTK):

 Es. görülen tiptir. Gençlerde ve radyasyon sonrası görülür. Psommoma cisimleri ve

orphan annie görünümü vardır. Lenfojen yayılım baskındır. Prognozu en iyi tiptir.

Folliküler Tiroid Ca (FTK):

 İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. Ortalama görülme yaşı > 50y.
 Çoğunlukla hematojen yayılır -> kemik, AC, SSS metastazları.
 Hipertiroidi kliniği olabilir. Prognoz PTK’dan daha kötü, Hurthle’dan daha iyidir.
 Tiroglobulin bir tm markerı olarak kullanılabilir.

Medüller Tiroid Ca (MTK):

 Parafolliküler C Hc’lerinden köken alır. Kalsitonin ve CEA tm markerlarıdır.

 MEN 2A ve MEN 2B’nin ortak tm’dir. Ailesel formlarında RET mutasyonu vardır.
 Prognoz: (iyiden→kötüye) Sporadik→ ailesel→ MEN2A →MEN2B
 Servikal LAP sık olduğu için servikal disseksiyon yapılır. Tedavide RT ve KT uygulanabilir.

Anaplastik Tiroid Ca:

 En kötü prognozlu olandır. Çoğu ilk 6 ayda kaybedilir.

 Tüm tutulum E 4 olarak değerlendirilir. Tm çok serttir.

Tedavi:
 Diferansiye Tiroid Ca: Cerrahi → Total/totale yakın tiroidektomi
o Radyoaktif iyot tedx: Papiller Ca -> en etkili, Folliküler Ca’da etkilidir.
o TSH supresyon tedavisi: TSH düzeyi 0.1-0.5 mIU/L’de tutulmaya çalışılır.
o Papiller ve Follikülerde (metastatiklerde): Sorafenib ve Lenvatinib

Tiroid Lenfoması:
 Genellikle Hashimoto zemininde gelişen diffüz B hc’li lenfomadır. RT sensitiftir.

BUNLARI UNUTMA!

⋅ Endokrinolojik bir vaka sorusunda; Kabızlık -> Hiperkalsemi/Hipotiroidi

⋅ Endemik guatr: Hipotiriodi kliniği + TSH (↑), sT3/sT4 (↓) + diffüz büyüme
⋅ Reflekslerde azalma yapan iki önemli hastalık: Hipotiroidi ve Hiperkalsemi.
⋅ Hipertiroidide es. semptom : Hiperaktivite, disfori, sıcak intolerans ve terleme.
⋅ Graves: Tirotoksikoz + oftalmopati + dermopati gibi tutulumlar tipiktir.
⋅ Subakut tiroidit: ÜSYE sonrası tirotoksikoz bulguları + ağrılı ve hassas tiroid bezi
⋅ Postpartum tiroidit: fT3 ve fT4 (↑), RAİ tutulumu (↓) ise akla gelmelidir.
⋅ Jod Basedow: Hipertiroidizm olmasına rağmen RAİU(↓) olduğu tek durum.
⋅ Pr. hipotiroidi: sT4 (↓) ve TSH (↑) en önemli lab bulgusudur. Sk. Hipotiroidi: T3, T4 ve TSH
birlikte (↓).
⋅ Hipertiroidili tirotoksikoz ve diffüz guatrlı hastada 2 olası tanı: TSHoma (TSH↑), Graves
⋅ Graves’te oftalmopati varsa; ilk tercih sistemik glukokortikoid uygulanmalı.
⋅ Tirotoksikoz ile başvuran bir hastada ↓ Tiroglobulin, tirotoksikoz faktitiayı düşündürmeli.
⋅ Tiroid Nodülünde malignite gösteren USG bulguları: Hiperekojen (özgüllüğü en yüksek),
mikrokalsifikasyon, irregüler sınırlı, solid(duyarlılığı en yüksek).
⋅ LN metastazı kötü prognoz olmayan Ca’lar: PTK, Gastrinoma.

S a y f a | 58
 /Endokrinoloji

KALSİYUM METABOLİZMASI

• Normal serum Ca 8.5-10.4 mg/dL’dir. Her 1 gr/dL albümin düştüğünde 0.8 mg/dL Ca’da düşer

HİPOKALSEMİ

Etiyoloji:
 Es. sebepleri BY (KBY es.) hipoparatiroidi, hipomagnezemi ve D vit eksikliğidir.
 İlaçlar: Kalsitonin, mitramisin, difenilhidantion, bifosfanatlar, fenobarbital, folinik asit,
5-florourasil.
 Yalancı hipokalseminin sebebi albümin düşüklüğüdür.
 Hipokalsemi Doğrulaması: PTH, Mg, PO4, Cre, GFR tetkikleri
PTH↑, PO↓ → Dvit eksikliği, Bifosfonatlar
PTH ↑, PO4↑ → KBY, Tümör lizis
PTH ↓, PO4↑→ Hipoparatiroidi, Mg eksikliği, Cinacalset
Semptom & Bulgular:
 Chvostek ve Trousseau belirtisi, nöbet, parestezi, kas krampları, KİBAS, konfüzyon,
psikoz, subkapsüler katarakt. Kuru cilt ve saç, alopesi, egzema, tırnaklarda kırılma.
 KVS: QT uzaması, KY, KMP

Tedavi:
 Akut → Iv Ca glukonat. Kronik → Ca ve D vit replasmanı. KBY’de kalsitriol.

• HİPOPARATİROİDİ:

 Es. tiroid cerrahisinin komplikasyonu olarak meydana gelir. PTH salınımında azalma
vardır. İdrar cAMP ↓.
 Hipokalsemi, hiperfosfatemi, chvostek ve trousseau, parestezi, karpopedal spazm,
tetani, hiperventilasyon, katarakt, alkaloz, taşikardi, hiperkapni, terleme, parkinsonizm.
 Tanı: Kesin tx: serum PTH düzeyinin düşük olması. Ca (↓), P (↑).
 Tedavi: Oral kalsiyum ve vit D3/ kalsitriol beraber kullanılır.

PSÖDOHİPOPARATİROİDİ:

• PTH direnci ile giden herediter bir hastalıktır. Es formu olan PHP-1a hastalarında Albright
herediter osteodistrofi eşlik eder.
• Kısa boy, obezite, yuvarlak yüz, brakidaktili, mental reterdasyon, diş hipoplazisi.
• Ca (↓), P (↑), Alkalen fosfataz N’dir. iPTH (↑)’a → direnç vardır.

HİPERKALSEMİ ( CA > 10.5)

Etiyoloji:
 Toplumda es. sebep primer hiperparatiroididir. Hastanede ise maligniteler.
 Tirotoksikoz, VİPoma, Feokromasitoma, sürrenal yetersizlik, sarkoidoz, Tbc, Crohn.
 İlaçlar: A vit ve D vit intoksikasyonu, tiazidler, lityum, östrojen, tamoksifen, androjen,
teofilin, lityum.

Semptom Ve Bulguları:
 Yorgunluk, halsizlik, depresyon, demans, baş ağrısı, konfüzyon, anoreksi, konstipasyon,
bulantı-kusma, HT, aritmi, dijital duyarlılığı, poliüri, polidipsi, GFR’de azalma, Peptik ülser,
akut pankreatit.

S a y f a | 59
/Endokrinoloji

Tedavi:
 Öncelikle hidrasyon, sonra diüretikler (loop), ciddi hiperkalsemide bifosfonatlar (IV
pamidronat ve zolendronat), kalsitonin ilk 24 saat bifosfonatlar etki gösterene kadar
köprü olarak kullanılabilir.
 Steroidler; malign, D vit toksikasyonunda kullanılabilir. Denosumab (osteoklastik
aktiviteyi ↓). Diyaliz.

PRİMER HİPERPARATİROİDİ:

• Aşırı PTH salgısı ile karakterizedir. Ca, P ve kemik metabolizma bozukluğuna yol açar. Ca (↑),
P (↓) / (N), kortikal kemik kitlesi belirgin azalır.
• Genellikle PTH fazlalığının sebebi soliter paratiroid adenomudur. MEN1 mutasyonu ve siklin
D1 over-ekspresyonu olabilir. Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidinin es. sebebi KBY’dir.

Klinik:
 Es. asemptomatiktir. Sistemik semptom-bulgular yukarda yazıldı.
 Kemik: Osteopeni es. görülen kemik bulgusudur. Kemik kistleri ise geç komplikasyon-
lardır. En özgün grafi bulgusu elde subperiostal kemik resorbsiyonu.
o Osteitis fibroza sistika: falankslarda subperiostal rezorpsiyon, kafatasında
ekilmiş tuz-biber görüntüsü, Brown tümörleri.

Tanı & Lab:

 Düzeltilmiş Ca yüksek olanlarda PTH artmış olması tanı koydurabilir. PO4 ↓, serum ALP
ve idrar Ca ↑ olabilir.
 Tm ve adenom yerini belirlemede en iyi yöntem Tech 99m sestamibi sintigrafisi.

Tedavi:
 Cerrahi. Soliter paratiroidektomi tek adenom için yeterlidir. Asemptomatik ve organ
hasarı olmayanlarda tedavisiz izlenebilir.
 Asemptomatik pr.hiperparatirioididte cerrahi endikasyonları: Hiperkalsemi; normalin
> 1 mg/dL, Kreatin klirensi < 60ml/dk, 24saat idrarda Ca > 400 mg/gün. < 50yaş, Kemik
T skoru < -2.5.

Sekonder Hiperparatiroidi:

 Ciddi BY ya da D vit eksikliği olanlarda görülür. Patogenezde PTH direnci ve kalsitriol

sentezinin azalması ile oluşan hipokalsemi sorumludur. BY’nin erken döneminde geri
dönüşümlüdür. FGF23 hem kemik hastalığında hem de kalsitriol düşüşünde etkilidir.

Paraneoplastik Hiperkalsemi:

 3 temel mekanizma→ PTHrP üretimi, kalsitriol üretimi, yaygın kemik metastasları.

 Primere göre daha yüksek Ca değerleri (>12) ve maligniteye bağlı semptom-bulgular.

S a y f a | 60
 /Endokrinoloji

METABOLİK HASTALIKLAR

OSTEOPOROZ

• Kemik gücünün kaybı sonucu kırık riskinin artması ile karakterize. KMD T skoru < -2.5
arasındadır. Osteopenide ise KMD T skoru -1 ile -2.5 arasındadır.
• Genç erkeklerde es. neden hipogonadizmdir. Postmenopozal dönem ve yaş ile riski artar.
• Es. vertebralar olmak üzere; femur, kalça, pelvis ve distal radiusta kırık riski artar.
• Kırık risk faktörleri: Yaş, Kadın cinsiyet, beyaz ırk, malnutrisyon (Dvit ve Ca eksikliği), fiziksel
inaktivite.

Klinik:
 Boy kısalması, vertebra kırıkları ile beraber kifoz deformitesi ve bası semptomları
olabilir. Kırık yoksa ağrı da yoktur. Es. kırık T11-L2 bölgesindedir.

Tanı:
 Kırıkları göstermede en sensitif tüm vücut sintigrafisidir.
 BT, DXA (Dual enerji X-ray) ile KMD ölçülerek tanı konulur.
 Kantitatif BT DXA’dan daha iyi ama radyasyon dozu yüksek ve tekrar edilme düşüktür.

Tedavi:
 Egzersiz, Ca ve D vit. (Düşme riskini azaltır.)
 Bifosfonatlar: Vertabra ve kalça kemiklerinde KMD değerini arttırırlar. Alendronate,
risedronate, ibandronate (oral), Zolendronate(iv). GFR<30-35 olanlarda önerilmez.
o Uzun süre (>5 yıl) kullananlarda atipik femur kırık riskini arttırırlar.
 Östrojen: Postmenopozlarda kırık riskini azaltır. İnme riskinden dolayı rutin kullanılmaz.
 Denosumab: El bileği hariç diğer bölgelerde kırık riskini belirgin azaltır.
 Teriparatide: Tüm kırıklarda etkilidir. Diğer tedaviler başarız ise kullanılır (pahalı).
 Strontium Renelate: Kemik yıkımını azaltıp, yapımını arttırır. KVS hastalık riskini
arttırdığı için sık kullanılmaz.
 Odanacatib: Tüm kemiklerde mineralizasyon artışı belirgin.
 SERM: Raloksifen ve Tamoksifen. Vertebral kırık riskini azaltırlar.

OSTEOMALAZİ

• D vit eksikliği/direncine bağlı kemik mineralizasyon defekti ile ortaya çıkar. Es. sebebi D vit
yetersizliğidir. Ca x P düşüklüğü tabloyu oluşturur.
• Kemikte osteoid artışı histopatolojik tanıda en önemli kriterdir. Çocuklarda Rikets olarak
isimlendirilir.
• Klinik: Ördekvari yürüyüş, yaygın ağrı ve kas güçsüzlüğü. Gowers arazı görülebilir
• Etiyoloji: D vit eksikliği-malabsorbsiyonu, kalsitriol oluşumunun ↓ ve direnci, hipofosfatemi,
mineralizasyon inh (Florid, Fe, Aluminyum, etidronat)

Tanı:
 İdrarda: Ca (↓), fosfor (↑), ( Kan P : düşük / N)
 Dvit eksikliğinde → Hipokalsemi, hipofosfatemi, sk. hiperparatiroidi, ALP ↑.
 Yalancı fraktür en özgün bulgudur.(Milkman fraktürü, looser zonları)

Tedavi: D vit replasmanı ( Hedef →25 (OH) D > 30 mg/dL) , Ca ve P alımının sağlanması.

S a y f a | 61
/Endokrinoloji

PAGET HASTALIĞI

• Kemiğin, hem yapımı hem yıkımı hem de mineralizasyonu artmıştır. Osteoklast ve osteoblast
artışı, frajil kemik dokusu ve lokal kemik rezorbsiyonu ile karakterizedir.

Klinik:
 Genellikle asemptomatik ALP yüksekliği araştırılırken tanı alır.
 Es. Pelvis, lumbal, vertebra, femuru tutar.
 Semptomatiklerde es. kemik ağrısı, kırıklar (es. femur) ve deformite görülr.
 Kulak kemiklerinin tutulumu ile sağırlık(iletim tipi), tinnitus, vertigo gözlenir.
 Humerus ve kafatasında osteojenik sarkom gelişme riski artmıştır.

Tanı:
 En önemli bulgu izole ALP yüksekliği, idrarda hidroksiprolin.
 Kemik Gr: Kortikal kemikte kalınlaşma, trabeküler kemikte kabalaşma, kemik geniş-
liğinde ↑ ve geç dönemde kafatasında atılmış pamuk manzarası. En iyi tetkik sintigrafi.
Tedavi:
 Es. tedavi endikasyonu kemik ağrılarıdır. Kalsitonin ve Bifosfonatlar (ilk tercih) verilir.

Asmptomatik + ALP > 1000 + GGT Normal (N) = Paget

DIABETES MELLITUS (DM)

• Beta hc gelişiminde ve fonksiyonunda defektler (MODY).

• Endokrinopatiler: Cushing, glukagonoma, feo, akromegali, hipertiroidi ve ekzokrin pankreas
hastalıkları DM nedeni olabilir.
• İlaçlar: Pentamidin, glukokortikoidler, tiazidler, mTOR inhibitörleri (Sirolimus, Evarolimus),
Kalsinörin inh. (Siklosporin) ve fenitoin.
• Gestasyonel DM: Öz. son trimesterda artan insülin direnci ile ortaya çıkar.

MODY Sınıflaması :
 MODY1 (HNF-4a), MODY2 (Glukokinaz), MODY3 es. (HNF-1a),
 MODY4 (IPF1), MODY5 (HNF-1b), MODY6 (Neuro D1)

Tanı: Klasik Semptomlar: Polidipsi, Poliüri ve Kg kaybı. Plazma glukoz konsantrasyonu, OGTT.

DM Tanı Kriterleri Pre DM

⋅ Random plazma glukozu ≥ 200mg/dL + ⋅ Tokluk glukozu 140-199 → Bozulmuş
KSx. glukoz toleransı
⋅ Açlık plazma glukozu ≥ 126mg/dL ⋅ Açlık glukozu 100-125mg → Bozulmuş
⋅ Hemoglobin A1C ≥ %6,5 açlık glukozu
⋅ OGTT 2.saat plazma glukozu ≥ 200mg/dL ⋅ HbA1C %5.7-6.4

TİP 1 DM

• Genellikle 20 yaş öncesi ortaya çıkan, genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin gelişimin-
de rol aldığı DM’dir. Babanın DM’li olması daha risklidir.
• HLA-DR4-DQ8 ve HLA-DR3-DQ2 haplotipleri ile çok yakın ilişkilidir. HLA-DR15-DQ6 yüksek
oranda koruyucudur. Beta hc’lerinde CD8+ ve CD4+ T lenfosit infiltrasyonu vardır.
• Klasik semptomlar, ketoasidoz ilk prezentasyon olabilir.

S a y f a | 62
 /Endokrinoloji

Tedavi:
 Temel tedavi insülindir. Öğünlerden önce hızlı etkililer (3x), günde 1 kez uzun etkililer.
 Uzun(bazal) etkililer: Glarjine (24.s), Detemir ve NPH (12-24s), Degludec(40s), NPH
 Hızlı etkililer: Glulisine, Lispro, Aspart (2-4s), Regüler ( 5-8s)
 İnsülin tedavisine rağmen düzene girmiyorsa (oynak DM) → İnsülin pompası denenir.
 İnsülin Endikasyonları: Tip1 DM, oral antidiyabetiklere cevapsız tip2 DM, gebelik, organ
yetmezlikleri, diyabetik ketoasidoz, hiperozmolar koma, operasyon ve ağır enfeksiyonlar

TİP 2 DM

• Patogenezde, periferik insülin direnci ve salınımında defekt yer alır. Gebelikte hiperglisemik
olan annelerin çocuklarında T2DM riski artmıştır.

Klinik:
 Klasik Sx: Poliüri, kg kaybı, polidipsi.
 Tanıdan önce uzun bir asemptomatik hiperglisemi dönemi vardır.

Tedavi:
 Diyet: Düşük kalorili, doymuş yağ ve kolesterol miktarı düşük gıdalar. Egzersiz.

Medikal Tedavi:
İnsülin sensivitesini arttıran ilaçlar:
⋅ Biguanidler (Metformin): Medikal tedavide ilk tercih. Kg kaybı yapar, Es. yan etki dispeptik.
⋅ Thiazonlidinedionlar (Rosiglitazon, Pioglitazone): Sıvı retansiyonu ve kg alımına neden
olabilir, Mesane Ca riskini ↑, Post-menop. Kadınlarda osteoporoz riskinde artış, KY
dekompanzas. neden olabilir. Riskleri yüzünden tercih edilmez.
İnsülin sekresyonunu arttıranlar:
⋅ Sülfanilüreler: (Glipizid, gliklazid, gliburid, glibenklamid): En önemli etkileri insülin salınımını
arttırmalarıdır. En önemli yan etkileri hipoglisemidir.
⋅ Meglitinler: (Repaglinid, Nateglinid, Mitiglinid)
⋅ GLP-1 Agonistleri: (Exenatid, Liraglutid, Semaglutide): Hipoglisemi riski düşük, en fazla kilo
verdiren, akut pankreatit riskinde artış, Es. yan etkisi dispepsidir. MTK riskinde kontraendik.
⋅ DPP-4 inhibitörleri: (Sitagliptin, Saxagliptin, vildagliptin): Kg açısından nötr. MTK riskinde k.
Diğerleri:
⋅ SGLT-2 inhibitörleri: Canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin. D.nefropati progresyonunu
yavaşlatır. Kemik kırığı ve ampütasyon riskinde ↑ (canagliflozin),
⋅ Pramlintid: Hem Tip 1 hem de Tip 2’de kullanılır. Postprandiyal hiperglisemiyi önler.
⋅ Alfa-Glukozidaz (Akarboz ve Miglitol): Hipoglisemi riski düşüktür. Karında şişlik ve gaz
yapabilir.
⋅ Bromokriptin, Coleveselam

Kilo artışına neden olanlar Kilo kaybına neden olanlar

⋅ İnsülin ⋅ Yaşam tarzı değişiklikleri
⋅ Sülfonilüre ⋅ GLP-1 analogları
⋅ Thiazonlidinedionlar ⋅ Amilin agonistleri (pramlintid)
⋅ SGLT2 inhibitörleri
⋅ Metformin
• 3 farklı oral antidiyabetiğe rağmen düzelmeyen/ciddi hiperglisemide tedaviye bazal insülin
eklenmelidir.

S a y f a | 63
/Endokrinoloji

• İnsülin Tedavi Endikasyonları:

 Tip 1 DM, Oral tedaviye cevapsız Tip 2 DM, Organ yetmezlikleri, Gebelik, Operasyon, DKA,
Hiperozmolar koma, ağır enfeksiyon.

• İnsülin Yan Etkileri:

 Hipoglisemi (es.), Somogy fenomeni (gece hipoglisemisi, akşamki insülin dozu azaltılır),
Şafak fenomeni (gece hiperglisemisi, akşamki insülin dozu arttırılır), İnsülin allerjisi,
İnsülin rezistansı (IgG tipi ab bağlı), lipodistrofi, lipohipertrofi, kilo alımı.

Tedavi hedefleri:
 HbA1c: < %7, Açlık glukozu: 80-130mg/dL, Tokluk Glukozu: < 180mg/dL
 Kan basıncı: < 140/90 mmHg (ADA), <130/80 mmHg (AHA)
 Trigliserid: < 150 mg/dL, LDL: < 100mg (KV hastalıkta < 70), - HDL: E > 40, K: > 50mg/dL

GESTASYONEL DM

• Her gebede 24-28. Haftasına 50 gr oral glukoz yükleme testi yapılır. 1.saatte glukoz >
140mg/dL ise risklidir. 3 saatlik 100gr OGTT yapılmalı.
• Kilo > 30 yaş, Tip 2 DM aile öyküsü temel risk faktörleridir. Öz. 3 trimesterda gelişir.
• Tanı: Açlık plazma glukozu ≥ 92 mg/dL, 75 mg OGTT 1.saat glukozu ≥ 180 mg/dL, 2.saat
≥ 153mg/dL
• Tedavi: İnsülin. İnsülin kullanamayanlarda metformin/gliburid önerilir.

DM KOMPLİKASYONLARI

DİYABETİK KETOASİDOZ

• Temel neden insülin yetersizliğine bağlı keton sentezinin artmasıdır. Artmış glukagon
nedeniyle KC’de karnitin palmitoiltransferaz-1 aktivitesi artar, yağ asit metabolizması keton
sentezine kayar. Cerrahi riskini arttıran en önemli komplikasyondur.
• Risk faktörleri: Enfeksiyon (es.), insülin dozunun atlanması, infarkt, gebelik, kokain, SGLT-2
ve steroidler.

Kriterler:
 Hiperglisemi: Kan şekeri > 250 mg/dL
 Asidoz: pH < 7.3
 HCO3: < 15 meq/L
 Serum keton (+)

Klinik:
 Bulantı, kusma, karın ağrısı, poliüri, glukozüri, ketonüri, glukoz yüksek, ketonemi,
kusmaull solunumu, taşikardi, ağızda keton kokusu, hiponatremi, şuur bulanıklığı, koma.
 pH < 7.3, HCO3 < 18 mmol/L, Amilaz (↑), Lipaz (N), pseudohiponatremi, keton cisimler ↑.

Tedavi:
 1000cc/saat izotonik ile başlanır.
 Potasyum replasmanı: K < 5.2meq/L ise 20-30 meq/L K verilir. K< 3.3 ise, K normale
gelmeden insülin başlanmaz.
 İnsülin Tedx: 0.15 U/kg regüler insülin iv bolus, daha sonra 0.1 U/kg regüler insülin
verilir. Saat başı kan şekeri bakılır.
 HCO3 replasmanı: pH < 7 ise HCO3 replasmanı yapılır.

S a y f a | 64
 /Endokrinoloji

HİPERGLİSEMİK HİPEROSMOLAR KOMA

• Asidoz, ketonüri ve ketonemi olmadan ağır hiperglisemi, dehidratasyon ve hiperosmolarite

ile karakterizedir. DKA’dan daha ölümcül ve genelde yaşlı Tip 2 DM’lilerde gözlenir.

Kriterler:
 Hiperglisemi: K.Ş > 500-600 mg/dL
 Serum Osm > 310 mOsm/kg
 Ketozis ve asidoz yok, dehidratasyon, hiperglisemi, hiperosmolarite vardır.
 Çoğunlukla komayı başlatan MI, serebrovaküler olay, enfeksiyon, yanık, fenitoin, tiazid,
streoid, diazoksid gibi ilaçlardır.

Tedavi: 8-10 saatte 4-6 lt sıvı, K ve daha düşük dozlarda insülin.

Kronik Komplikasyonlar:
 Mikrovasküler (Retinopati, nefropati), Makrovasküler (ateroskleroz, Mİ, gangren, SVO)

DİYABETİK RETİNOPATİ

• Tüm dünyada körlüğün es. sebebidir.

• Mikroanevrizmalar, noktasal kanamalar, atılmış pamuk manzarası, sert ve yumuşak eksuda-
lar ve retinal ven dilatasyonu görülür.
• Proliferatif retinopati: Temel olarak retinal iskemi ile birlikte neovaskülarizasyon görül-
mesidir. Fibrözis, retina dekolmanı, vitröz hemoraji görülebilir.
• Katarakt: Es. senil katarakt görülür.
• Glokom: iriste neovaskülarizasyon kapalı glokoma yol açar
• Tedx: Lazer fotokoagulasyon ve intravitreal VEGF inh. (bavacizumab) kullanılabilir.

DİYABETİK NEFROPATİ

• Dünyada kr. Böbrek yetmezliğinin(KBY) es. nedenidir.

• Es. diffüz glomerüloskleroz(GS) görülür. DM’ye özgü tutulum nodüler GS’dir. Her iki durumda
da belirgin proteinüri vardır.
• Mikroalbüminüri (tedx. başlanmalı) irreversibledır ve son dönem BY’ye ilerler.
• Tedx: ACEi ve ARB nefropatinin ilerlemesini ve proteinüriyi yavaşlatır.

DİYABETİK NÖROPATİ

• Es. görülen kronik komplikasyondur. En önemli faktör sorbitoldür. Es. distal simetrik
periferik nöropati görülür (eldiven-çorap). Es. bulgusu alt ekstremite refleks kaybıdır.
• Ağrı ve duysal kayıp temel semptomlardır. Hiperestezi/parestezi, yanma hissi ve karıncalan-
ma eşlik edebilir. Nöropati ilerledikçe ağrı kaybolur, DTR ↓ ve anormal pozisyon hissi olur.
• Kraniyal sinir tutulumu es. 3.kafa çifti olmak üzere sırasıyla 4, 5 ve 6’dır. 3.sinir tutulumunda
pupil refleksin korunmasıyla kraniyal anevrizmadan ayrılır.
• Mononöritis mültipleksin es. nedeni DM’dir.
• Otonom nöropatiler: Postural hipotansiyon, istirahat taşikardisi ilk bulgulardır.
• Tanı: Monofilaman testi ve ENMG kullanılabilir.
• Tedavi: Duloksetin, valproat, gabapentin, pregabalin ve amitriptilin etkilidir.

S a y f a | 65
/Endokrinoloji

KARDİYOVASKÜLER

• DM’lilerde es. ölüm neden KVS’ye bağlı komplikasyonlara bağlıdır. Sessiz iskemi sıktır.
• HT’de; ACEi, ARB, Tiazidler, Ca kanal bl. ve B-Blokerler. Dislipidemide statinler kullanılmalı.
• Riski azaltmak için→ HT, dislipidemi ve obezite kontrolü, sigaranın da kesinlikle bırakılması.

DİYABETİK AYAK

• Periferal nöropati ve perfüzyonun bozulması ayak ülserleri ve ampütasyonlara neden

olabilir. Ayak ülserleri genellikle plantar bölgede metatarslar üzerinde gelişir.
• Charcot eklemi gelişebilir. (tekrarlayan travma ve eklem duyu bozukluğu nedenli)
• Sık rastlanan polimikrobik enfeksiyonlara (es. etken S.Aureus) karşı birinci tercih ; Ampisilin-
sulbaktam + Siprofloksasin.

HİPOGLİSEMİ

• Açlık plazma glukozunun < 60mg/dL olmasıdır. Es. sebebi DM tedavisinde kullanılan insülin
ve sekretuarlarıdır.
• Açlık ile ilişkisi: Kısa açlık sonrası → Hiperinsülinizm, glikojen depo hastalığı
o Uzun açlık sonrası → früktoz 1,6 bifosfataz eksikliği gibi glikoneogenez sorunlarıdır.
o Postprandial: İnsülinoma, insülin otoimmün sendrom, dumping ve galaktozemi.
• Acil tedavide → Dextroz ve glukagon.

Etiyoloji:
 İlaçlar: insülin, insülin sekretuarları, alkol, sulfanamidler, ACEi/ARB
 Hormon eksiklikleri: GH, kortizol, epinefrin, glukagon
 Kritik hastalıklar: KCY, KY, BY, Sepsis, açlık.
 Endojen hiperinsülinizm: İnsülin ab, İnsülinoma, postgastrik by-pass, nesidioblastozis.
 Genetik: Glikojen depo hastalıkları 0,1,3,4 , galaktozemi, fruktozemi

• Faktitious hipoglisemi: Dışardan kasten insülin alımı ile oluşur. Gerçek insülinomadan
ayırmak için kan C peptid düzeylerine bakılır. Dışardan alımlarda düşüktür.

Hipoglisemi Sx + Hipoglisemi + Glukoza cevap = Whiple Triadı

ADDİSON HASTALIĞI ( PRİMER ADRENAL YETMEZLİK –PAY-)

Etiyoloji:
 Es. neden otoimmündür. 2.sık Tbc, adrenal metastaz, HIV, Konjenital enzim eksikliği,
amiloidoz, sarkoidoz, mantar enfeksiyonları, sürrenal içine kanama, ilaçlar ( Mitotan,
Metirapon, Aminoglutetimid, abiteron asetat, suramin, ketokonazol, trilostan)
 Enfeksiyonlar ve metastazlara bağlı yetmezlikte adrenal bez büyürken diğerlerinde
küçülür.

Klinik:
 Deride ↑ ACTH nedeniyle hiperpigmentasyon (en erken bulgu) beklenir.
 Mineralokortikoid eksikliği: Dehidratasyon, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz.
 Kronik: Halsizlik, kg kaybı, postural hiptansiyon, anoreksi, tuz yeme isteği, libido kaybı.
 Akut: Abdominal ağrı ve hassasiyet, konfüzyon, ortostatik hipotansiyon, ateş, şok,
konfüzyon.
 Akut ve kronikte biyokimya: Hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi, eozinofili (açıklana-
mayan), prerenal azotemi. BUN ↑ (tipik), no-no anemi, lenfositoz.

S a y f a | 66
 /Endokrinoloji

Tanı:
 En yararlı test ACTH uyarı testidir – Cosyntropin, Synacthen testi- ilk basamak.
o Yanıt yoksa adrenal yetmezlik vardır.
o ACTH seviyesi (pr-sk. ayrımı): Yüksek ise primer, düşük ise sekonder.
o Sk. Adrenal yetmezliğin es. nedeni kronik steroid tedavisinin uygunsuz kesilmesi.
Cushingoid görünüm var, Hiperpigmentasyon, hiperkalemi yoktur.
o Primer tanısı koyulduktan sonra otoimmün adrenalit açısından ab ölçümü yapılmalı
Tedavi:
 İlk tercih glukokortikoidler olmak üzere, mineralokortikoid replasmanları.
 Akut yetmezlikte → agresif volüm replasmanı 1 lt/saat olarak başlanır. 100mg IV hidro-
kortizon bolus, 24 saat içinde ek 100-200 mg hidrokortizon yapılır.
 Kronik: 15-25 mg hidrokortizon günde iki doza bölünerek verilir. KB ve kg takibi yapılır.

PRİMER HİPERALDESTERONİZM (CONN)

• Es. nedeni bilateral adrenal hiperplazidir. Bilateral hiperplazi ve tek taraflı adrenal adenoma
bağlı gelişir ve aşırı aldesteron salgısı ile gider.

Klinik:
 HT (genelde hafif), Hipokalemi (-ye bağlı poliüri), alkaloz, Renin düşük (sekonderden
ayırır), 24 saatlik idrarda aldosteron yüksek (en iyi test)

Tanı:
 Plazma aldosteron/plazma renin aktivitesi oranına bakılır. > 30 ise primer şüphesi.
Ayakta durma testi (renin artmazsa hiperald.), Kaptopril testi (esansiyel HT’de düşer,
CONN’da değişmez.)

Tedavi:
 Cerrahidir. Bilateral hiperplazi varsa, spironolakton, triamteren, amilorid.

FEOKROMASİTOMA (FEO)

• Sempatik sinir sisteminin kromaffin hc kökenli tümörüdür. Es. adrenal medullaya yerleşir.
• Adrenal medulla dışındaki tm’lere paraganglioma denir.
• Kalıtsal Feo sendromları: MEN 2(A,B), VHL, Nörofibromatosiz Tip 1, Familyal paraganglioma.

Klinik: genelde 10-15 dk.

 Es. görülenler: HT, baş ağrısı (es.), çarpıntı ve terlemedir (atakta tipik).
 Tansiyon yükselmesi yanında bulantı, hiperglisemi, kabızlık, DM, hiperkalsemi, solukluk,
poliüri, güçsüzlük, eritrositozis ve dilate KMP vardır.

Tanı:
 Tanı testi: 24 saatlik idararda metanefrin ve normetanefrin ölçümüdür.(en spesifik test)
 Tarama testi: 24 saatlik idrar/kanda vanil mandelik asit ölçümü.
 BT/MR ile tespit edilemeyen kitlede MİBG sintigrafisi yapılır. En sensitif CT ve MR, en
spesifik dopa PET ve MİBGs’dir.
 Adrenal kitlede -> MR ve CT, ekstraadrenalde -> MİBG ve dopa PET.

Tedavi:
 Temel tedavi cerrahidir. Cerrahi öncesi KB kontrolü için öncelikle a-Bl (fenoksibenza-
min, doksazosin) sonra B-Bl verilebilir. Akut HT krizde Na nitroprusside, fentolamin/
nikardipin.

S a y f a | 67
/Endokrinoloji

MULTİPL ENDOKRİN NEOPLAZİLER (NEO)

MEN 1 (11q13): Gen-> MENIN

 Es. görülen multiple endokrin Tm’dür. Genellikle 40 yaşında çıkar.
 Es. görülen paratiroid adenomudur. İkinci sıklıkta pankreatik adacık hc tm.
 Es. görülen pankreatik tm gastrinomadır (Zollinger ellison sendromu).
 Görülen Tm’ler: Paratiroid adenom, gastrinoma, insülinoma, prolaktinoma(es..),
adrenokortikal tm, lipoma, anjiofibrom.

MEN 2a (11q13): Gen-> RET

 Es. görülen medüller tiroid ca’dır. 2. Paratiroid hiperplazi, Feokromasitoma.
 Görülen Tm’ler: Medüller T.ca, Feo, Paratiroid adenomu.

MEN 2b (MEN3): Gen -> RET

 Es. görülen medüller tiroid karsinomu sonra Feo’dur. İskelet anomalileri, intestinal
anomaliler ve puberte gecikmesi görülür.

MEN4 (12p13): Gen-> CDKN1B

 Paratiroid ve pituiter adenom, reprodüktif sistem tm, adrenal + renal tm.

VHL: Feo, pankreas adacık tm, RCC, hemanjioblastom görülür. Polisitemi eşlik edebilir.
McCune-Albright (GNAS): Tiroid, hipofiz, adrenal korteks tm’leri görülür.
Carney Kompleksi: Adrenal korteks, miksomalar, anterior hipofiz, tirod tm’leri görülür.

OTOİMMÜN POLİENDOKRİN SENDROM

 OPS 1 ve 2 diye ayrılır. OPS 2 daha sık ve erişkinlerde görülen formdur.

 OPS 1 nadir ve infantlarda görülür. İlk tutulum mukokütanöz kandidiazistir ve sonrasında
hipoparatiroidi gelişir.
 OPS 2: Poligenik (HLA DR3 ve DR4), Kadınlarda daha sık.
• Klinik: Adrenal yetmezlik, hipotiroidi, graves, tip 1 DM, hipogonadizm, Myastenia gravis,
vitiligo, alopesi, hipofizitis, pernisiyöz anemi, çölyak.

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER (NET)

• Pankreas kökenli (pNET) olanlar ve olmayanlar olarak ayrılır. pNET grubunda genelde non-
fonksiyoneller görülürken, fonksiyoneller arasında es. insülinoma görülür. pNET’te sempto-
matik olanların tedavisinde ilk tercih rezeksiyondur. İnsülinoma hariç diğer pNET’ler
genelde maligndir. Sinoptofizin, nöron spesifik enolaz (NSE) ve kromogranin içerirler.

İnsülinoma:
 Es. görülen pNET’tir. Endojen hiperinsülinemik hipogliseminin es. sebebidir.
 Yüksek oranda benign, soliter ve pankreas içinde < 2cm boyutundadır.
 Açlık hipoglisemisi olduğu dönemde insülin, c-peptid, proinsülin↑ ve B-hidroksibütirat↓
olması ile tanı alır.
 Medikal tedavide diazoksit, ocreotid/glukagon kullanılabilir. İlk tercih rezeksiyondur.

Glukagonoma:
 Glukoz intoleransı ile karakterizedir (glukagon↑). Tanı anında boyutları >5cm’dir ve KC
metastazı eşlik eder.
 Klinik & Tedavi: öz. kasıklarda ve kalçada belirgin nekrolitik migratuat eritem vardır.
Hiperpigmentasyon ile iyileşir. DM, hipoamino asidemi. Glukagon ↑ ve klasik bulgular
tanı koydurur. Tedavide rezeksiyon, ocreotid/lanreotid kullanılabilir.

S a y f a | 68
 /Endokrinoloji

VIPoma (Verner-Morrison Sendromu)

 İshal, dehidratasyon, hipokalemi kliniği, serum VIP seviyesi ile tanı konur. Aç kalsa bile
ishalin şiddeti azalmaz.

Somatostatinoma:
 DM, safra kesesi taşı, diyare ve steatore kliniği görülür. Tanı genelde görüntülemede
rastlantı eseri saptanı ve boyutu >5 cm’dir. NF1 ile yakın ilişkilidir. Duodenal lezyonlarda
psammoma cisimleri vardır.

BUNLARI UNUTMA!

⋅ Kortizol eksikliği hipoglisemeye, hiperkortizolizm hiperglisemi ile seyreder.

⋅ DKA ve hiperglisemik hiperozmolarda ilk tedx: IV 1000 cc/saat NaCl’dur.
⋅ DKA: Kan glukoz (↑) ve bilinç bulanıklığına eşlik eden metabolik asidoz ve keton(+)
⋅ Hiperglisemik hiperozmolar send: Bilinç bulanık, ağır dehidratasyon + kan şekeri çok yüksek
⋅ DM’de es. görülen kr. Komplikasyon nöropatidir (es. polinöropati).
⋅ Alfa glukozidazı inhibe ederek postprandiyal hiperglisemide kullanılan oral ilaçlar -> Akarboz
ve Miglitol.
⋅ Kimmelstein Wilson: Diyabetik nefropatide görülen fokal nodüler Glomerülosklerozdur.
⋅ Ekzojen insülin: Hipoglisemi sx olan, C peptit düşük hastada ilk önce düşün.
⋅ Hiperpigmentasyonun görüldüğü endokrinopatiler: Cushing hast, Ektopik Cushing, Nelson
sendromu ve Addison hastalığı.
⋅ Addisonda es. neden otoimmünite, tanı da ACTH stimülasyon testi ile konur.
⋅ Adrenal yetmezlikte: Nötrofil, Eritrosit, Trombosit (↓), Bazofil, Eozinofil, Lenfosit (↑)
⋅ Primer adrenal yetmezliği sekonderden ayıran en önemli iki özellik: Mineralokortikoid
eksikliği (K eksik), Hiperpigmentasyon (ACTH ↑)
⋅ Sekonder adrenal yetmezlik tanısında; hipofizi stimüle etmek için metirapon veya insülin
hipoglisemi testi yapılır.
⋅ Primer adrenokortikal yetmezlik tedavisinde ilk tercih hidrokortizondur.
⋅ Primer hiperaldestoronizmde renin (↓), sekonderde ise (↑).
⋅ Sk. HT eşlik eden hipokalemide öncelikle aldesteron yüksekliği düşün.
⋅ Feo’da hipertansif atakların tedavisinde alfa blokörler birinci tercihtir. Sonra B-Blokör
eklenerek dengelenir.
⋅ Nikotinik asit(Niasin): LDL ve Trigliserid’i (↓), HDL’yi (↑). Es. yan etki flushing.
⋅ Prolaktinoma: Amenore, galaktore, PRL (↑) ve hipofizde makroadenom.
⋅ Metabolik Sendrom tanı kriterleri:

⋅ Santral obezite (bel çevresi: E> 102 , K> 88)

⋅ Yüksek trigliserid: > 150 ,
⋅ Düşük HDL: E< 40, K < 50 mg/dL
⋅ HT: ≥130/85 ,
⋅ Açlık K.Ş: > 100mg/dL

⋅ Hiperkalsemi yapan endokrinopatiler: VİPoma, Feo, Addison, Tirotoksikoz

⋅ Kraniofarengioma: Çocuk/genç, hipotalamus/hipofiz yetm ve bası bulguları, suprasellar
kistik kalsifik kitle.
⋅ Ötiroid hasta send: Altta yatan ciddi hastalık, rT3 ↑, T3↓, T4 ve TSH değişken, FM-USG Normal
⋅ MODY: Genç DM tanısı, ailede DM öyküsü, kg normal, adacık hc ab yok, insüline ihtiyaç yok
⋅ Kafa grafilerinde; atılmış pamuk → Kemiğin paget hast, Tuz-Biber→Hiperparatiroidi
⋅ Hiperosmolar hiperglisemik durum: Genelde yaşlı ve T2DM, KŞ 600-1200, serum osm 330-380
serum HCO3 >15, keton olabilir, ciddi dehidratasyon, asidoz yok.

S a y f a | 69
Hematoloji
 /Hematoloji

ANEMİLER

• Hb Erkekte < 13.5gr/dl , Kadında < 12gr/dl , hamile ve çocuklarda < 11 gr/dl.
• RDW: Eritrositlerde boyut farkını gösterir, periferik yaymada Anizositoz denir.
o Demik eksikliği anemisi (DEA)’de (↑), Talasemilerde (N)’dir.
• Boyut farklı ise anizositoz, şekil farklıysa poikilositozdur.
o DEA’da ikisi var, B-Talasemi majör hariç talasemilerde ikisi de olmaz.

NORMAL DEĞERLER
Parametreler Erkek Kadın
Hb (g/dl) 13.5-17 12-16
Hct 40-52 36-48
Eritrosit (milyon/mm3) 4.5-6 4-5.5
MCV (fl : fentolitre) 80-100 --
MCH (pg: pikogram) 27-34 --
MCHC (%) 31-36 --
Retikülosit 0.5-2 (25bin-100bin) --
RDW (eritrosit dağılım aralığı) 8.5-11.5 --
Eritrosit ömrü (gün) 120 --

Periferik yaymada anormal bulgular:

 Hedef hc: Es. Talasemilerde olmakla birlikte, HbC, Kr. KCH, DEA, splenektomi ve OHA’da
görülür.
 Heinz cisimciği ve blister hc: G6PD eksikliğinde görülür.
 Anizositoz: Megaloblastikler için önemli bir göstergedir. (Tüm anemilerde görülür)
 Pappenheimer: Sideroblastik anemi ve post-splenektomide görülür.
 Howell-Jolly: Megaloblastik anemi, aspleni, splenektomi gibi eritropoeitik bozukluk-
larda görülür.
 Hipersegmente nötrofiller: B12 ve folat eksikliği (FAE)’nde görülür.

Retikülositoz (> % 2): Eritrositin hem yıkım hem de yapım artışı ile olur.
 Nedenleri: Hemolitik anemi (ilk düşünülecek hastalık), DEA ( tedavinin 7-10.günü), B12
ve Folik asit (tedavisinin 3-4.gününde), Kanama, Hipersplenizm.

Retikülositopeni (< %0,5):

 Nedenleri: Aplastik anemi (ilk düşünülecek hastalık) , Kİ infiltre eden hastalıklar, DEA,
B12 ve FAE

RDW ve MCV ile Ayırıcı Tanı

MCV ↓ MCV Normal MCV ↑
Normal RDW ⋅ KHA ⋅ KHA ⋅ Aplastik anemi, KT,
⋅ a ve b talasemi ⋅ Akut kan kaybı ⋅ Siroz
Yüksek RDW ⋅ DEA, OHA (orak hc’li) ⋅ Erken dönem DEA, ⋅ FAE, B12, otoimmün
B12 ve FAE hemoliz, H.sferositoz,
myelodisplazi.

S a y f a | 71
/Hematoloji

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (DEA)

• Dünyada es. görülen anemidir. Vücutta en çok Hb içinde bulunur, ferritin ve hemosiderin
olarak iki depo formu vardır. Plazmada Fe taşıyıcı protein transferrindir. Fe metabolizma-
sını düzenleyen hepsidin, negatif regülatördür.

Hepsidin:
 KC’de sentezlenir. Enfeksiyon ve inflamasyonla hepsidin sentezinin artmasından IL-6
sorumludur.
 KHA’da hepsidin arttığı için Fe düşer. Hepsidinin azalması, hemokromatozis etiyolojisinde rol
oynar.

Etiyoloji:
 Diyetle yetersiz alım. Artmış ihtiyaç (gebelik, epo tedavisi, infantil-adolesan dönem), Fe
kaybı (kr. kanama, mens, kan bağışı), azalmış emilim/alım ( yetersiz beslenme, çölyak,
crohn, gastrektomi, inflamasyon)

Klinik:
 Anguler stomatit, kaşık tırnak, saç dökülmesi, PİKA, pagofaji (spesifiktir).
 Nadir bulgular: SM, glossit, atrofik rinit, KİBAS, ateş, psödötümör serebri.
 Plummer Vinson Sendromu (Peterson-Brown-Kelly send.): Özefagusta webler nedeni
ile DEA ve disfaji gelişir. DEA düzelirse weblerde düzelir
o Özefagus yassı hc’li Ca gelişme sıklığı artmıştır.
o Tanı: lateral baryumlu özefagus grafisi.

DEA + Atrofik glossit + Disfaji = Plummer Vinson Sendromu

Tayanç Sendromu: Fe ve Zn eksikliğine bağlı hipkrom mikrositer anemi.

 PİKA, SM, cinsel ve fiziksel gelişme geriliği ile karakterize.
 Tedavi: Fe ve Zn replasmanı.

Tanı & Lab:

 Kesin tanı: Kİ biyopsisinde depo Fe’in negatif olması. (Prusya Mavisi)
 Fe (↓), Ferritin (↓ (< 15mcg)), Transferin(↓), SFeBK (↑)
 Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC (↓), sk. trombositoz, Rtc N/↑.
 Periferik yayma: Hipokrom, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz vardır.
 İlk azalan, en son düzelen ve depo Fe en iyi gösteren ferritindir.

Tedavi:
 Altta yatan nedenin tedavisi ve Fe replasmanı.
 Ferröz formun emilimi daha iyi olduğu için tercih edilir. İlk tercih Fe sülfat alternatifi
ise Fe glukonattır.
o Es. yan etki: dispeptik yakınmalar. Gaytayı siyahlaştırabilir.
 Oral tedaviye cevapsızlık, tolere edememe vb. durumlarda parenteral tedaviye geçilir.
Fe dekstran, Fe glukonat, Fe sukroz kullanılabilir.
o En önemli yan etki anaflaksidir (daha çok Fe dekstran)
 Tedaviye cevap: Klinik> Retikülositoz 7-10.gün > Hb 45-60g > Ferritin 4-6 ay

KHA tanısında Ferritin yüksek ve kr. İnflamatuvar hast. öyküsü

Talasemi minörde: Sarılık, SM, aşırı düşük MCV gibi ipuçları.
Sideroblastik anemi (SbA): dismorfik periferik yayma (PY) ve KİA’da
ring sideroblastlar.

S a y f a | 72
 /Hematoloji

KRONİK HASTALIK ANEMİSİ

• Hastahanede yatan hastalardaki en sık ve tüm dünyada DEA’dan sonra 2.es anemidir.

Etiyoloji:
 İnflamatuvar hastalıklarda (enfeksiyon, malignite, romatizmal hastalıklar), salınan IL-1,
TNF, İnterferon gama ve hepsidin artışına bağlı gelişir.

Lab:
 Serum Fe (SFe) ve SFeBK düşük, Ferritin genelde yüksek.
 STRP ↓/N ve hepsidin ↑. Rtc Hb konsantrasyonu düşüktür.

Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi. Tedaviye rağmen düzelmiyorsa EPO kullanılır.

SİDERBLASTİK ANEMİ (SBA)

• Temel mekanizma hem sentez bozukluğudur.

Etiyoloji:
 Kazanılmış SBA: es. MDS olmak üzere, alkolizm, B6 eksikliği, bakır eksikliği.
o MDS’ye bağlı SBA akut lösemiye dönüşebilir.
o İlaçlar: İzoniazid (es.), kloramfenikol, progesteron, fusidikasit, D-penisilamin,
sikloserin. Kurşun zehirlenmesi, bakır yetersizliği, alimünyum ve Zn intoksik.
 Herediter: X geçişli ALA-sentaz ve hABC7 defektleri iyi bilinir. OR ve OD’de olabilir.

⋅ Bakır eksikliği sideroblastik anemi, fazlalığı ise hemolitik anemi yapar.

⋅ Bakır eksikliği: Sıklıkla çinko ↑/gastrik by-pass sonrası gelişir. Klasik olarak
hastalarda anemi ve nötropeni vardır. Myelopati-nöropati de olabilir.

Klinik & Lab & Tanı:

 Fe, Ferritin ve TF saturasyonu yüksek. PY’de bazofillik noktalanma görülebilir. Erişkinler-
de kazanılmış formları sıklıkla normo/makrositer, genetik form mikrositer olur.
 Kesin tanı: Kİ’de Prusya mavisi ile boyandığında ringed sideroblastların görünmesi.

Tedavi:
 Etkin bir tedavi yok. Alkolizme ve herediter (X-geçişli) nedenlerde yüksek doz pridoksin.
 MDS ilişkililerde luspatercept kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı
Hastalık Serum Fe SFeBK Ferritin TF Saturasyon Depo Fe
DEA Düşük Yüksek Düşük Düşük (%0-15) -
KHA Düşük Düşük/N Yüksek Düşük/N (%5-15) ++

Talasemiler Yüksek N Yüksek Yüksek (%60-90) +++

SBA Yüksek N Yüksek Yüksek Ring SB

S a y f a | 73
/Hematoloji

MEGALOBLASTİK ANEMİLER

• Kİ’de DNA sentez bozukluğuna bağlı gelişen anemidir. İlik hc’lerinde olgunlaşma ve inefektif
eritropoez ile karakterizedir.
• B12 yetişkinlerde, FAE çocuklarda makrositer aneminin es. nedenidir.

B12 EKSİKLİĞİ (BEA)

• Es. kobalamin eksiklik nedeni otoimmün atrofik gastrittir.

Etiyoloji:
 Emilim bozukluğu: Es. pernisiyöz anemi, atrofik gastrit, hipoklorhidria, PPI, H2 resptör bl.
kronik pankreatit, Zollinger Ellison, Diphylobothrium latum, DM-skleroderma-yaşlılık
(aşırı bakteriyel çoğalma), Crohn, Çölyak, TBC, fistül, ileal bypass, Imerslund Grasbeck
(Cubilin reseptör yokluğu).
 İlaçlar: Kolşisin, Metformin, PAS, Etanol, Omeprazol, Zidovudin.
 Kullanım bozukluğu: Transkobalamin II eksikliği.
 Tropikal sprue: kombine B12 ve Folat eksikliği.

Klinik:
 Genel anemi bulguları. Subikter saptanabilir. Hiperpigmentasyon.
 Nörolojik: Myelin kaybı (es. spinal kordun dorsali, sonra lateralinde).
o Bilateral periferik nöropati (es.): vibrasyon, pozisyon hissi kaybı, dengesizlik,
romberg (+), optik atrofi, serebral bulgular, yürümekte zorluk, paresteziler,
demans.
 Atrofik glossit (ağrılı ve kızarık dil), lökopeni ve trombositopeniye bağlı enfeksiyonlar ve
peteşi gelişebilir. Hiperhomosisteinemiye bağlı ateroskleroz ve tromboza yatkınlık.

Lab:
 Anizositoz, poikilositoz, pansitopeni, makrositoz.
 LDH ve indirek bilirubin yüksek
 PY: Howel jolly cisimleri ve nötrofillerde hipersegmentasyon.
 Kİ hiperselülerdir ve megaloblastik değişiklikler(mavi ilik)

Tanı:
 B12 (↓) (genelde < 200pg), metil malonik asit (↑), homosistein (↑)
 Pernisiyöz anemide atrofik gastrit zemininde mide ca riski artar.
 Ayırıcı Tanı: Folat eksikliği nörolojik bulgu yapmaz ve sadece homosistein (↑).

Tedavi:
 İ.M B12-siyano/hidroksikobalamin 1000 mcg/haftada bir sonra ayda bir. Oral tedavide
yüksek dozlarda verilir (1000-2000 mcg/gün)
o Pernisiyöz anemide tedavi ömür boyudur.
o İlk düzelen Kİ (24-48st.), Retikülosit krizi (3-4.gün tedavi etkinliğini kontrol için
yapılr), en son nörolojik bulgular (12-18.ay) tam düzelmeyebilir.
 BEA’de folik asit verilince anemi düzelir, nörolojik bulgular ağırlaşır.

FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ (FAE)

• Folat en çok(eç.) duodenum ve jejunumdan emilir.

• FAE nöral tüp defekti ve huzursuz bacak sendromu yapar.

S a y f a | 74
 /Hematoloji

Etiyoloji:
 Es. neden diyetle alım eksikliğidir. Folat depoları 3-4 ayda tükenir.
 Beslenme yetersizliği ve alkolizm. Çölyak ve Tropikal sprue, Gebelik, hemoliz,
maligniteler, keçi sütü ile beslenme, lohusalık, periton diyalizi. Metotreksat, trimetoprim,
sulfametaksazol, oral kontraseptifler ve antikonvülzanlar.

Klinik: Psikiyatrik bulgular ve daha ağır pansitopeni yapabilir.

Tanı: FA ((↓) < 2mcg/l), İdrar FIGLU testi FAE ve B12’de (↑)
Tedavi: 6-9 ay boyunca 5-15 mg oral folik asit (FA).

APLASTİK ANEMİ (AA)

• Pansitopeni, Kİ’de sellülaritenin azalıp yerini yağ dokusunun alması ve pansitopeni ile karak-
terizedir.

Pansitopeni + Kİ’de hipoplazi/aplazi + Kİ yağ dokusunun ↑

Etiyoloji:
 Es. idiyopatik/otoimmün, radyasyon, Benzen (es. kimyasal), seronegatif hepatit (es.
enfeksiyöz), HBV, HIV, gebelik, PNH, herediter (Fankoni AA, Shwachman diamond.
 İkinci sırada ilaçlar: Fenitoin, kloramfenikol (irreversble), kemoterapötikler, NSAID, PTU,
metimazol, antikonvülzanlar.

Klinik:
 İlk bulgu trombositopenidir (kanama, peteşi, kolay berelenme vs.) ve en son düzelir.
 FM’de solukluk, peteşi ve ekimozlara sık rastlanır.
 SM ve LAP beklenmez -> Ayırıcı tanıda önemlidir.
 Saçlarda erken grileşme (telomeraz defekti), Cafe au lait ve kısa boy→ Fankoni AA

Tanı & Lab:

 Kİ biyopsisinde sellülaritenin (↓ < %25) ve yağ infiltrasyonu tanı koydurur.

Tedavi:
 < 40-45 yaş ve tam uyumlularda allojenik KIT birinci tercihtir. Nakil yapılamayacaklarda
ilk tercih ATG’dir. Tedaviye siklosporin ve hematolojik iyileşme sağlayabildiği için
danazol da eklenebilir. Hem yeni tanı hem de dirençli olgularda TPO analoglarından
özellikle eltrombopag kullanılabilir.

⋅ AML tanısında -> Blastlar, HSM, LAP

⋅ Primer myelofibrozis -> Başka hastalık olmadan, gözyaşı hc lökoeritro-
blastozis veya kuru ilik
⋅ Megaloblastik anemilerde-> hemoliz bulguları, nörolojik semptomlar
⋅ PNH’da -> hemoliz ve venöz trombozlar

Saf Eritrosiz Aplazisi:

• Anemi, retikülositopeni ve Kİ eritroid seride ciddi azalma ile karakterize.

Etiyoloji: Es. idiyopatik, otoimmün, Parvovirüs B19 (es. viral), Hepatitler, HIV, herpes. Konjenital
Saf eritroid aplazi (Diamond-blackfan (DBS)), timoma, KLL, lenfoma, SLE. Çocuklarda parvo B19
enfeksiyonu, erişkinlerde timoma es. nedendir.
Tanı: Kİ’de eritrositer seri az veya yoktur.
Tedavi: IVIG (uzun parvo B19’da), Steroid (otoim/idiyo), gerekirse kan nakli.

S a y f a | 75
/Hematoloji

HEMOLİTİK ANEMİLER

• Eritrositlerin artan yıkımıyla karakterize anemilerdir. İntravasküler ve ekstravasküler (KC,

es. Dalak, Hematom) olarak ayrılır. SM ekstravasküler, Hbüri intravasküler lehinedir.
• Genel bulgular: Solukluk, sarılık, safra kesesinde taş, FAE ve megaloblastik kriz.
• LDH ve indirekt bilirubin artışı ve retikülositoz (en karakteristik lab.).
• I.V hemoliz → HEM, Hb açığa çıkar → Haptopglobulin ve hemopeksin ↓↓↓, Hemosidenüri
• E.V Hemoliz→ Dalakta HEM, Hb açığa çıkar→ Haptoglobulin ve hemopoksin N/Düşük

Etiyoloji:
 Ekstravasküler: Talasemiler, Orak hc’li anemi, Sıcak tip OİHA, H.Sferositoz.
 Es. sekonder nedenler: Lenfoma, KLL ve SLE gibi

HEREDİTER SFEROSİTOZ (HS):

• Genelde OD geçer. Eritrosit membranında ankrin(es.) ve spektrin (en ağır) eksikliğine bağlı
gelişir. Sferositler dalakta geçerken yıkılır, SM ve ekstravasküler hemoliz olur.

Klinik:
 Es. sarılık ve SM görülür, Es. görülen kriz hemolitik krizlerdir.
o Aplastik (parvo B19) ve megaloblastik (FAE) krizler.
o Safra taşına es. neden olan herediter hemolitik anemidir.

Tanı&Lab:
 Normositer anemi, MCHC (> 36) sadece HS’de olur, Retikülositoz ve RDW (↑), PY’de
sferositler görülür. Coombs (-)
 Tanı: EMA > Osmotik frajilite. Kesin tanı eksik proteinin gösterilmesi.

Tedavi:
 HS’de splenektomi küratiftir. 5 yaşından küçük çocuklarda sepsis riskinden dolayı 5
yaşından sonra yapılır (öncesinde pnömokok aşısı).

ORAK HÜCRELİ ANEMİ (OHA)

• Es. rastlanan hemoglobinopatidir. Hb beta zincirinin 6.sırasında glutamik asit yerine valin’in
gelmesiyle HbS gelişir.
• Hipoksi durumunda hc’ler oraklaşır, viskosite artar, mikrodamar obstrüksiyonu gelişir.
• Hipoksi dışında asidoz ve soğuk sellüler dehidratasyonu tetikler.

Klinik:
 Es. ve ilk vazooklüzyona bağlı ağrılı krizlerdir. Krizlerin es. nedeni enfeksiyonlar, krizlerin
es. görülen şekli daktilitis (el-ayak sendromu) sendromudur.
 Aplastik krizler: Parvo B19’a bağlı bir kere olur ve bağışıklık kazanılır.
 Hb düşer, retikülositopeni gelişir (4-7gün)sürer. Ağır anemide kan nakli yapılabilir.
 Derin anemi, dalak ağrılı ve büyük, retikülositoz vardır.
 Megaloblastik Krizler(folat eksikliğine bağlı), hemolitik kriz, enfeksiyon duyarlılığı (es.
S.pneumonia, neisseria, haemophilus, salmonella), serebral iskemi, stroke (çocuklarda
daha sık), proliferatif retinopati, FSGS, ABY, renal papiller nekroz, avasküler nekroz
(vertebra, humerus, femur başında sık), safra taşı, Kr. Ayak bileği ülseri (es. OHA’da gör.).
 Akut göğüs sendromu: Göğüs ağrısı, öksürük, ateş, takipne ve arteryel desatürasyon.
o Arterial sO2 < %90 olursa → Acil Exchange transfüzyon

S a y f a | 76
 /Hematoloji

Tanı:
 Ağrılı krizler, çocukluk çağında anemi farkedilirse elektroferez/mass spektroskopi.
 LAB: Retikülositoz, howell-jolly cisimleri, target hc’leri, lökositoz, trombositoz.

Tedavi:
 Ağrılı krizlerde → Yoğun hidrasyon + analjezik(opioid), nadiren de transfüzyon.
 Enfeksiyon profilaksisi için aşı (pnömokok, influenza)
 Splenik sekestrasyon krizlerinde transfüzyon, splenektomi (nadir). İnme öyküsü olan
çocuklarda kronik transfüzyon önerilir.
 Ölümün es. nedeni akut göğüs sendromu (temel neden) ve enfeksiyonlardır.
 Modifiye edici ilaçlar: Hidroksiüre (ciddi semptom ve vazooklüzif ataklarda temel ilaç),
L-glutamin (oksidatif stresi ve tromboz riskini azaltır), Voxelotor (tromboz riskini ↓).

⋅ OHA’da dalak büyür, Hb düşerse ->Splenik sekestrasyon krizi

⋅ Anemi derinleşiyor ve retikülositopeni gelişiyorsa-> Aplastik kriz
⋅ OHA’da tromboza eğilim artmıştır.
⋅ Ağrılı krizleri önleyen yeni ilaç: Crizanlizumab (P-selektin inh.)
Ağrı ve tromboz riskini azaltır

TALASEMİLER

 Hb zincirlerinden bir veya birkaçının defektif sentezidir. OR geçer.

Alfa talasemi: Normalde 4 alfa geni vardır. Aneminin temel nedeni extramedüller hemolizdir.
 3 gen varlığında sessiz taşıyıcı -> (x-/xx), anemi beklenmez.
 2 gen varlığında taşıyıcı (x-/x- ya da --/xx), hipkrom mikrositer, hemoliz ve anemi yok/hafif,
HbA2 düşük/N, retikülosit N. Tanı: genetik analiz.
 1 gen varlığında (--/-x) HbH hastalığı (Talasemi intermedia); kompanze hemoliz, retikülosit (↑),
hedef hc, hipokrom mikrositer, heinz cisimleri, ikter ve splenomegali görülür.
o Hipersplenizm gelişirse splenektomi gerekebilir.
o Elektroferezde Beta4 tetramerler(HbH) tanı koydurur.
 Hiç alfa geni yoksa (--/--) Talasemi majör (Hb Barts, hidrops fetalis) hastalığıdır.

Beta Talasemi: B zincir sentezinin azalmasıdır. Es. mRNA ‘’splicing’’ defekti sonucu oluşurlar.
 B-Talasemi Trait (Minör, taşıyıcı): B+/B
o Asemptomatik. Hb 10-11 gr/dl, MCV ve MCH (↓), RDW (N), Eritrosit > 5.5 mil.
o Hipokrom mikrositer, hedef hc, bazofilik stipling görülür.
o Tanı: Hb elektroferezinde HbA2 %3.5-7 olması ile konulur.
 B-Talasemi Majör (Cooleys anemisi): B0/B0
o Hiç B zinciri üretilemez, Hb çok düşüktür (3-6 g/dl).
o Ciddi hipokrom mikrositer anemi, Doğumdan 6 ay sonra HbA fetal Hb’nin yerini
almasıyla anemi bulguları ortaya çıkmaya başlar.
o Büyüme gelişme geriliği, ağır anemi, hepatosplenomegali (HSM), kemik defor-
miteleri olur. Pr. hipogonadizm, DM, hipotiroidi, KKY, aritmi ve perikardit olabilir.
o PY: en önemli bulgu hedef hc, gözyaşı hc, mikro-anizo-poikilositoz.
o Kesin Tanı: Elektroferezde HbA yok, HbA2 artmış (%10-30), HbF çok artmış
(%70-95).
 B-Talasemi intermedia: B+/B+ veya B0/B
o Talasemi majörden farkı transfüzyon yapılmaksızın Hb > 7gr/dl
o Enfeksiyon durumlarında transfüzyona ihtiyaç duyulabilir.
o Elektroferezde HbF hkimiyeti vardır. HbA %30’ları görebilir.

S a y f a | 77
/Hematoloji

Tedavi:
 Majör ve İntermediada transfüzyon (2-5 haftada bir) ile Hb > 9-10gr/dl tutmak yeterlidir.
 Hipersplenizm gelişir ve transfüzyon ihtiyacı önceki yıla göre 2 kat artarsa splenektomi
yapılır. Çocukta 5 yaşını geçmeli ve öncesinde pnömokok aşısı yapılmalıdır.
 Şelasyon tedavisi: Desferroksamin parenteral, oral olarak deferesirox (ilk tercih) ve
deferiprone.
 Folik asit replasmanı, KİT (en etkili tedx), Gen tedx.

G-6PD EKSİKLİĞİ

• X’e bağlı geçer. Es. kalıtsal enzimopati anemisidir. G6PD eksikliğinde NADPH azalır ve redükte
glutatyon düzeyi düşer. Eritrositler oksidatif streslere duyarlı hale gelir. Oksitlenen Hb
denatüre olur, heinz bodyler gelişir ve bunların makrofajlarca ısırılması ile bite cell (güve
yeniği) oluşur. Hastalarda p.falciparuma karşı direnç vardır.
• Tetikleyen faktörler: İlaçlar, enfeksiyonlar (es.) , soya, fava, bakla.
o Yüksek doz aspirin (> 3g), kloramfenikol, dapson, primakin (çts), klorokin, Sülfa-
metoksazol, sülfanamid (TMP-SMX), nitrofrantoin, naftalin, askorbik asit,
metilen(çts) ve toluidine mavisi.

Klinik:
 Akut hemolitik atak olmadığı sürece çoğunlukla asemptomatiktir.
 İntravasküler hemolize bağlı Hbüri, id. Bilirubin, LDH yüksekliği, retikülositoz ve hapto-
globülin düşüklüğü olur. Neonatal sarılık riski artmış, kernikterus gelişebilir. Karın ağrısı,
ateş, bulantı, diyare görülür. HSM görülebilir. Ağır hemolizde ATN ve ABY gelişebilir.
 PY: Anizositoz, poiklositoz ve normositer anemi. Heinz cisimciği, bite cell.

Tanı:
 Tarama NADPH ile, kesin tanıda ise spektrofotometri ile enzim aktivitesi ölçümü/DNA
çalışılır.
Tedavi:
 Hemoliz yapan ilaçlardan kaçınmak ve enfeksiyonların zamanında tedavisi önemlidir.

⋅ Heinz bodyler: alfa talasemi intermedia ve kronik KC

hastalığında da olabilir

PİRUVAT KİNAZ EKSİKLİĞİ

• Glikolitik enzim eksikliğidir. G6PD’den sonra 2.sık anemi nedeni olan kalıtsal enzimopatidir.
• Genelde anemi, SM, sarılık ile prezente olur.
• PY: Retikülositoz, normokrom-normositer, poikilositoz, akantositoz görülür.
• Gebelik ve ağır enfeksiyonda kan nakli yapılabilir. Ciddiyse splenektomi trx ihtiyacını azaltır.

PRIMIDIN 5’NUKLEOTIDAZ EKSİKLİĞİ

• OR. Üçüncü es. eritrosit enzim eksikliğidir. (1. G6PD, 2. P.Kinaz)

• Kurşun zehirlenmesine benzer bazofilik noktalanma. (Pb intoks. Cabot halkası)
• Kronik hafif hemoliz ve SpM ile seyreder ancak splenektomi anemi açısından faydasızdır.

S a y f a | 78
 /Hematoloji

KAZANILMIŞ HEMOLİTİK ANEMİLER

OTOİMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER (OİHA)

• Hastanın kendi eritrosit antijenlerine karşı antikor oluşturması ve bu antikorların eritrosit

antijeniyle birleşip eritrositlerin yıkılmasına yol açmasıdır. Bu duruma trombosit yıkımı da
eşlik ederse buna EVANS sendrom denir.

Sıcak Tip OİHA (IgG Bağımlı):

 Es. görülen OHİA’dır. Ekstravasküler hemoliz olur

 Eritrosit Rh antijenlerine karşı gelişen IgG tipinde antikorlarla karakterizedir. N vücut
ısısında (37oC) dalakta yıkım gerçekleşir.
 Etiyoloji: İdiyopatik (pr.), Sekonder; KLL (es. malignite), lenfoma, SLE (es. kollajenaz), RA,
skleroderma, İlaç (A-Metil dopa es, penisilin, sefalosporinler), enfeksiyonlar.
 Klinik: Ani gelişen anemi, SM, sarılık
 Tanı: Coombs (en önemli test), LDH ve id.Bilirubin artışı vardır.
 Tedavi: Steroid (ilk tercih) → direnç → rituximab → splenektomi
 Cross uyumsuzluğuna sık rastlandığı için zorunlu olmadıkça kan trx. yapılmamalıdır.

Soğuk OİHA (IgM bağımlı):

 İ antijenlerine karşı gelişen IgM tipi antikorlara bağlı gelişir. Düşük ısılarda (en iyi 32oC)
aktive olur. İntravasküler hemoliz olur.
 Etiyoloji: Mycoplazma pneumoniae, EBV (enfeksiyöz mononükleozis), CMV ve
lenfoproliferatif hastalıklar. Lenalidomid.
 Klinik: Akrosiyanoz, livedo retikülaris, Reynaud benzeri tablo.
 Tanı: Komplemanlı direkt coombs (+) beklenir. Kanın hızlı pıhtılaşması tipiktir.
 Tedavi: İlk tercih Rituximab, soğuktan kaçınma. Steroid ve Splenektomi faydasızdır.

Paroksizmal soğuk hemoglobinürü (PSH):

 Eritrositlerin P antijenlerine karşı IgG tipinde antikor(ab) oluşur. Bu ab’ye Donath-

Landsteiner (DL) ab denir. Intravasküler hemoliz. Çocuklarda görülen nadir bir hastalıktır.
 Etiyoloji: Es. viral (enfeksiyöz mononükleoz, kızamık, ve kabakulak), sifiliz.
 Tanı: DL (+) olması ile konur.
 Klinik: Soğuk maruziyetinde başağrısı, karın ve bel ağrısı, titreme.
 Tedavi: 1-2 hafta / ay içinde kendiliğinden düzelir.

PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ (PNH)

• İntravasküler hemoliz bulguları, tromboz, Kİ yetersizliği ile kendini gösteren, hemopoietik

kök hc’nin klonal hastalığıdır. Asemptomatik olsa bile hemoliz süreklidir.
• PNH’lılarda PIG A gen mutasyonu sonucu GPI eksikliği olur. Hc membranında CD59 ve 55
olmayınca kompleman aktivasyonuna bağlı intravasküler hemoliz olur. Hastalarda hemolizle
beraber pansitopeni ve tromboza eğilim vardır. CD55 ve 59 eksikliği ile hemoliz, tromboz riski
artar, NO azalır.

Klinik & Lab:

 Hemolize bağlı Hbüri (nadir), retikülositoz ve hemosiderinüri (sık olur), pansitopeni,
trombüs gelişir. Es. mortalite sebebi venöz trombozdur (öz.Budd-Chiari).
 AML(nadir) ve aplastik(1/3) anemiye dönüşebilir

S a y f a | 79
/Hematoloji

Tanı:
 Altın standart: Flow sitometri ile CD55 ve 59 eksikliğinin gösterilmesi.
 Diğerleri: Asit ham (kompleman varlığında hemolizi gösterir), Sükroz hemoliz testi.

Tedavi:
 KİT tek küratif tedavidir.
 Ekulizumab en etkili ilaç (anemiyi düzeltir, tromboz riskini düşürür), Ravalizumab.
 Destek tedx: Fe ve Folik asit replasmanı, gerektiğinde kan transfüzyonu.

Pansitopeni + Tromboza yatkınlık + İV hemoliz = PNH

TRAVMATİK HEMOLİZLER

• Eritrositlerin travmatik parçalanması sonucu şistosit (fragmente eritrositler) oluşmasıdır.

• Makroanjiyopatik: Es. neden aort darlığı, march Hbüri, protez kalp kapağı.
• Mikroanjiyopatik: Fibrin/trombosit tıkaç oluşumu ile birlikte eritrosit hasarı olmasıdır.
Fragmantasyona tormbositopeni eşlik eder.

• March Hbürisi: Ağır sporlar ve maraton koşma gibi durumlarda tekrarlayan küçük damar
travması hemolize yol açabilir. PY: Normal, Tedx. gerekmez.

• Mikroanjiyopatik hemolitik anemiler(MAHA): Nedenleri, DİK(es.), TTP, HÜS, Mitomisin C,

SLE, HELLP, Preeklampsi, Skleroderma, Kavernöz hemanjiyomdur.

KANAMA DİYATEZLERİ

HEMOSTAZ

• Damar endotelinde hasar ve buna bağlı kanama olunca vazokonstriksiyon, pr. hemostaz,
sekonder hemostaz (koagülasyon kaskadı) ve fibrin oluşumu sırayla devreye girer.
• Damar endoteli hasara uğradığında tromboksan A2, NO ve doku faktörü (DF) sentezlenir.
Zedelenmiş endotel altından da kollajen açığa çıkar. Açığa çıkan kollajen pr. hemostazın
gerçekleşmesinde rol alır. DF sekonder koagülasyonu başlatır. Koagülasyon kaskadının en
önemli başlatıcıları DF ve F7’dir.
• Vazokonstriksiyon travmaya ilk yanıttır. Endotelin ve Tromboksan A2 rol alır.

• Pr. Hemostaz (Erken hemostaz):

 Saniyler içerisinde trombositlerle tıkaç oluşturulmasıdır. Travmadan hemen sonra oluş-

maya başlar. Şu sırayla gerçekleşir: Trombosit adezyonu, Sekresyon ve Trombosit
agregasyonu.
 Kanama basit peteşi, ekimoz ve purpura gibi yüzeyeldir.
 En önemli test kanama zamanıdır (3-9dk). (KZ uzamıştır).

• Sk. Hemostaz (Geç hemostaz):

 Zayıf olan primer hemostazın üzerine sk. Hemostaz eklenmezse 30-45 dk sonra tekrar
kanama başlar. Hamartroz (es.), hematom, GIS, SSS kanaması gibi ciddi kanamalar olur.
 PT (INR) ve aPTT tanıda kullanılır.

S a y f a | 80
 /Hematoloji

Koagülasyon faktörleri:

 Koagülasyon kaskadı: endotel zedelenmesi sonucu açığa çıkan F3(DF) ile başlar.

F Faktör Konjenital eksiklik

I Fibrinojen Afibrinojenemi veya disfibrinojenemi
II Protrombin
III Doku faktörü (tromboplastin) Yaşamla bağdaşmaz
V Proakselerin, labil faktör. Parahemofili
VII Prokonvertin, stabil faktör
VIII Antihemofilik A faktör (AHF) Hemofili A (klasik hemofili)
IX Antihemofilik B F./Christmas faktörü Hemofili B
X Stuart-Power faktörü
XI Plazma tromboplastin antesedanı Hemofili C
XII Hageman faktör Eksikliği semptom vermez
XIII Fibrin stabilizan faktör

• Koagülasyon faktörlerinden 3 (doku faktörü), 4 (kalsiyum) ve vWF KC’de sentezlenmez.

• vWF endotelden salınır. Faktör 8'in çoğunluğu vasküler endotelde üretilir ve sekrete edilir.

 En uzun ömürlü faktör → Faktör 13

 En kısa ömürlü faktör → Faktör 7
 Eksikliğinde tromboz görülen faktör → Faktör 12
 Eksikliğinde aPTT ve INR normal olan faktör → Faktör 13

Doğal Antikoagülanlar:
 Protein C (FVa ve F8a’yı inhibe eder), Protein S (Protein C kofaktörü),
 Antitrombin III: F Xa, IXa, XIa, XIIa ve kallikrein’i inhibe eder.
 TFPI (doku faktör pathway inhibitörü): DF ve F VIIa kompleksini inhibe eder.

Fibrinoliz:
 Fibrinolizi sağlayan madde plazmindir. Plazminin fibrini yıkmasıyla D-dimer oluşur. D-
dimer en önemli fibrin yıkım ürünüdür.

 Koagülasyon Faktör testleri

Sadece aPTT uzadığı durumlar (N: 25-40 sn)
⋅ Heparin kullanımı, AFAS
⋅ F8 inhibitörü, Lupus antikoagülanı
⋅ F8, 9, 11, 12 eksiklikleri
Hem aPTT hem de PTZ’nin uzadığı durumlar:
⋅ F 10, 5, 2, 1 eksiklikleri
⋅ DİK, K vit ve KC hast. ağır formu
Kanama zamanının uzadığı durumlar: (3-9 dk) aPTT’yi uzatıp Tromboz yapabilen durumlar:
⋅ Trombositopeni, Trombosit fonk. Boz.
⋅ vWH, Kr. KCH, Antiagregan kulllnımı.
⋅ Damar duvarı yapısı ve kollajen sentez
bozukluğu
Sadece PTZ’nin uzadığı durumlar: N: 12-15sn
⋅ F7 eksikliği, K vit eksikliği
⋅ KC hastalığı, Oral antikoagülan kullanımı.
Trombin zamanının uzadığı durumlar (15-20sn)
⋅ Heparin (en yaygın sebep), Trombin ab
⋅ Fibrin yıkım ürünleri, amiloidoz, monoklonal
gamopatiler.
⋅ F 12 eksikliği
⋅ Antifosfolipid ab sendromu (AFAS)
⋅ HİTT
⋅ DİC

S a y f a | 81
/Hematoloji

TROMBOSİTOPENİ (TSP)

• Kazanılmış kanama eğiliminin es. nedenidir. Artmış yıkım, azalmış Kİ üretimi ve sekestrasyon
gibi 3 temel mekanizma nedeniyle olur. Es. nedeni iyatrojenik ilaçlar ve enfeksiyonlardır.

Yaklaşım:
 Tsp (<150bin)→Hb ve Lökosit → Anormal → PY ve Kİ incelemesi
Normal→ PY → ts aggregasyonu → Pseudotsp→ sitratlı/heparinli tüp ile tekrarla
Normal→ PY → Fragmente eritrositler→ DİK, TTP, HÜS
Normal→ PY →Normal eritrositler, ts N/Büyük→ İlaç, Enfeksiyon, İTP

HİT: Heparin kullanımı (DMAH) sonrası PF4 – Heparin kompleksine karşı gelişen ab’ler ile gelişir.
 Tanıda 4T: Tsp, Tromboz (venöz), Time (5-14 gün), oThers. En iyi test; seratonin salınım testi.
 Tedavi: Heparini kes, heparin yerine argatroban, lepirudin, bivaluridin (direk trombin inh),
direk oral F10a inh (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) ya da sentetik F10a inh (fonda-parinux).
 Trombosit (ts.) >100bin olduktan sonra warfarine geçilebilir.

İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP)

• Kronik İTP yetişkinlerde daha sıktır. (trombositopeni > 6 ay uzun)

• Persistan İTP: 3-12 ay trombositopeni (tsp.)
• Yeni Tanı İTP: Tanı anından itibaren ilk 3 ay tsp.

Klinik & Lab:

 Peteşi, purpura, ekimoz ve mukokütanöz kanamalar.
o Kanamalar trombosit (ts) < 20bin düşünce görülür.
o Ağız içinde hemorajik büller tipiktir. (Ciddi kanama nedeni olabilir)
 Trombosit genelde < 20bin, Hb ve lökosit (N)

Tanı:
 Diğer tsp. nedenlerini ekarte et. Viral Hepatit markerları, ANA, HIV seroloji, Coomb bakılır.
 Kİ’de genç megakaryositler (↑) ancak bunlar periferde yıkılır.

Tedavi:
 Ts >30bin ve asemptomatik ise tedavi gerekmez.
 Kortikosteroidler: Birinci tercihtir. Anti-D immünglobülin, IVIG (Steroide dirençli, hayatı
tehdit eden kanamalarda ve majör cerahi uygulanacak hastalarda ts hızlı yükseltmek
için kullanılır)
 Splenektomi: 6 aydan uzun süren ve ilaç tedavisine yanıt yoksa tercih edilir.
 Rituksimab: Yanıt yarı yarıyadır.
 Trombopoietin reseptör Agonist: Romiplostim, eltrombopag; ts yapımını (↑)
 Fostamatinib (SYK inh): Diğer tedavilere dirençlilerde kullanılır.

EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI

• İlaçlar: Aspirin (es.), NSAID, penisilin, B-laktam

• Böbrek yetmezliği (BY): Güanidosüksinik asit ve fenol bileşikleri, vasküler bozukluklar,
kullanılan ilaçlar.
• Karaciğer hastalıkları (KCH): Tsp’ye bağlı kanama, fibroblast sentezinde azalma.
• Paraproteinemiler: Trombosit ile fibrinojen etkileşmesini bozar.

S a y f a | 82
 /Hematoloji

KONJENİTAL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI

GLANZMAN TROMBASTENİSİ: OR

• Fibrinojen görevi gören GP IIb - IIIa eksiktir dolayısıyla agregasyon bozuktur. Kanama zamanı
uzun, Ristosetin ile agregasyon vardır.
• ADP, kollajen, epinefrin ile agregasyon olmaz. Tedavide ts verilir.

BERNARD SOLİER SENDROMU (BSS): OR

• Ts’lerde vWF için reseptör görevi gören GP Ib-IX eksiktir.

• PY’de dev trombositler ile karakteristiktir. Hafif tsp. görülebilir.
• ADP, kollajen, epinefrin ile agregasyon olur, ristosetin ile olmaz.
• Kanaması olan BSS de Glanzmanda olduğu gibi ts. verilir.

TROMBOSİT DEPO HAVUZU BOZUKLUĞU: OD

• Ts’de bulunan dense granüllerin sayısı azalmıştır.

• Anormal ADP salınımından dolayı trombosit agregasyonu bozuktur.
• Daha çok kadınlarda görülür.

VON - WİLLEBRAND HASTALIĞI: vWD

• Hafif kanamadan, hayatı tehdit eden kanamaya kadar değişen ve es. görülen primer
hemostaz bozukluğudur. Trombosit adezyonu bozuktur.
1. vWF olmadığı zaman F8 dolaşımdan hızla temizlenir.
2. GP Ib - IX kompleksine bağlanıp trombositlerin endotele yapışmasına yardım eder.
Endotelde Weibel-Palade’da depolanır.

Klinik & Lab:

 Pr. hemostaz bozukluğuna bağlı; peteşi, purpura, ekimoz ve mukozal kanamalar,
 Sk. Hemostaz bozukluğuna bağlı ağır kanamalar olabilir.
 KZ ve aPTT uzun, PT (N) ise vWH düşün.
 F8 azalır. Ristosetin ile agregasyon olmaz.

Tedavi:
 Desmopressin: vWF salınımını arttırır.
 F 8/ vWF multimerlerlerini içeren preparatlar.
 Mukozal kanamalar için; Aminokaproik asit ve traneksamik.

KALITSAL KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI

F XII eksikliği:
 aPTT uzun bir hastada kanama yoksa/riskinde artış yoksa düşünülür.

F XIII eksikliği:
 Yenidoğanda göbek bağı geç düşer ve göbek kordonunda kanama spesifik bulgulardır.
 KZ, PT ve aPTT normaldir. 5 M üre fibrin stabilizasyon testi yapılır.
 Tedavi: Kriyopresipitat verilir.

F VII eksikliği: PT uzar, kanama olur. Kvit eksikliği, warfarin tedavisi ve KCH’da düşebilir.
Afibrinojenemi: PT, aPTT ve trombin uzar, kanama ve tromboz olur.

S a y f a | 83
/Hematoloji

HEMOFİLİLİLER

HEMOFİLİ A
 X’e bağlı geçer ve sadece erkeklerde görülür. Kadınlar taşıyıcıdır.
 Es. görülen konjenital faktör eksikliğidir. (F8 eksiktir.)
 Klinik: Hemartoz (es.), hematom, Gİ kanama, epistaksis, hematüri, post-op kanama.
Sünnet veya diş çekimi sonrası kanama görülür.
 LAB: aPTT uzun, F8 düşüktür.
 Mixing testi: Faktör inhibitör eksikliğini göstermek için uyguanır.
o N plazma ve hasta kanı ile yapılan 1:1 karışım, pıhtılaşma zamanlarında
düzelmeye neden oluyorsa faktör eksikliği, düzelme olmuyorsa faktör inhibitör
varlığı düşünülür.
 Tedx: Taze donmuş plazma, kriyopresipitat. Hafif olgularda Vazopressin, F8 verilir.
Aminokaproik asit, traneksamik asit daha çok mukozal kanamalarda verilir.
 Prognoz: Es. ölüm nedeni kanama. Hepatit C en önemli morbidite sk. ölüm nedenidir.

HEMOFİLİ B: X’e bağlı. F9 eksikliği vardır. Hemofili A ile aynı klinik&lab vardır. Ted: TDP, F9 kullanılır.

HEMOFİLİ C: OR geçer ve kadınlarda da görülebilir. F11 eksikliğidir. Klinik, hemofili A’nın hafif
formlarına benzer. aPTT uzundur.

F8 ve 9 X’e bağlı diğer tüm F eksiklikleri ise OR geçer

DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLOPATİ (DİK)

• Hemostatik sistemin yaygın aktivasyonu sonucu gelişen tromboz ve/veya kanama bulguları
ile karakterize sendromdur. Artmış koagülasyona bağlı ağırlıklı olarak küçük damarlarda
trombüsler oluşur, tromboz ve iskemi bulguları ortaya çıkar.

Etiyoloji:
 Enfeksiyonlar: Gr(-) sepsis/sistemik enfeksiyonlar es. neden
 Obstetrik aciller: HELLP, Ablasyo plasenta, İntrauterin ölü fetüs, amniyotik sıvı embolisi.
 Maligniteler: AML M3, Adenokanser, (prostat, mide, AC, pankreas)
 Diğer: Şok, sıcak çarpması, Kasabach-Merrit, Asidoz, Beyin hasarı, Travmalar, yanık,
majör cerrahi, yağ embolisi.

Klinik:
 En önemlisi başlangıçta sızıntı şeklinde kanamadır. İlerleyen dönemde gangren,
hemolitik anemi, tromboembolik olaylar.

Skor sistemi: D-dimer↑, PT↑, Fibrinojen ↓, Tsp

LAB:
 PT, aPTT, TZ’de uzama, D-dimer ↑ (en hassas), tsp, fibrinojen (F1) ↓, LDH (↑),
Haptoglobulin (↓), retikülositoz, şistositler görülür.

Tedavi:
 Asıl tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir.
 Destek tedx: TDP (eksik F yerine koymak), Trombosit ve kan transx.
 Aşırı kanamalarda heparin verilebilir.

IV Hemolitik anemi + Kanama + Tromboz = DİK

S a y f a | 84
 /Hematoloji

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS)

• Daha çok çocuk yaş grubunda görülür, yetişkinlerde daha nadirdir.

• İshal - kanlı ishal öyküsü sıktır. Es. etken shiga toksin üreten E.colidir (0157:H7).
• DİK’ten farkı: koagülasyon faktörleri kullanılmaz, sadece ts’ler tüketilir.
• Tsp ve KZ uzama olur. PT, aPTT, Fibrinojen (F1) normaldir. D-dimer artmaz.
• Tedavi destek ve gerektiğinde diyalizdir.
• Atipik HÜS: Klinik olarak TTP’ye benzer, BY TTP’den daha ciddidir. Klinik olarak TTP’den ayırt
edilemezse ADAMTS13 yapılmalıdır. TTP ile ayrımı yapılamazsa plazmaferez yapılır. aHÜS
tanısı konulduğunda ise eculizumab en iyi medikal tedavidir.

Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) + TSP + ABY (Gl’rüler)

TROMBOTİK TROMBOSİTİK PURPURA (TTP)

• ADAMTS-13 (vWF’nü parçalayan enzimdir) eksikliğine bağlı gelişir. (ADAMTS13 genelde < %10)
• Etiyoloji: İdiyopatik TTP (anti-ADAMTS13 ab ile karakt.), Upshaw-Schülman sendromu (a-
ADAMTS13 eksikliği), sk. TTP (maligniteler, ilik nakli, ilaçlar, HIV)
• Klinik: MAHA, tsp, nörolojik bulgular ve ateş çoğunlukla geliş nedeni, ABY(en nadir).
• LAB: Pt, aPTT ve trombin zamanı normaldir. Şistositler ve iv hemoliz bulguları vardır.
• TEDx: Plazmaferez ilk tercihtir (Mortaliteyi azaltır), kortikosteroid, rituksimab etkili olabilir.
Hayatı tehdit etmediği sürece kanamalarda trombosit replasmanı yapmak kontraendikedir.

 Hüs ve TTP’nin DİK’ten farkı -> PTZ, aPTT normaldir.

 DİK, HÜS, TTP’nin İTP ile farkı -> İTP’de hemoliz ve organ yetmezliği yoktur.
 CAPLACIZUMAB: TTP’de yeni ajan.
 DİK → PT/Aptt uzun, D-dimer ↑, protein C ve antitrombin ↓
 TTP → Şistositler, coombs (-) hemoliz, nörolojik bulgular, ADAMTS13↓
 HİT → Heparin kullanımı, pozitif HİT testleri (anti PF4, serotonin)

TROMBOFİLİ (HİPERKOAGÜLOPATİ)

• Trombofili, kanda pıhtılaşma eğiliminin artmasına bağlı damarlarda anormal pıhtı

oluşumudur. Venöz trombozun es. görülen klinik şekli DVT’dir.
• Tromboz’da üç ana faktör (Virchow triadı): Staz, damar duvarında hasar, hiperkoagülabilite.

Etiyoloji:
 Es. herediter neden F V-Leiden defekti ve protrombin gen mutasyonudur. AT, Pro C ve
Pro S eksiklikleri tromboz riskinin en fazla arttığı herediter durumlardır
 Herediter nedenlerde esas olarak venöz tromboz riski artar, tetikleyici faktör(cerrahi,
gebelik, oral kontraseptif) gerekir. Herediter nedenlerden hem venöz hem arteryel
tromboz riskinin arttığı durumların en önemlileri; Disfibronojenemi ve
hiperhomosisteinemidir.
 Kazanılmış nedenlerde arteryel ve venöz tromboz riski artmıştır. Yaş, sigara, obezite,
DM, HT, hiperlipidemi ve metabolik sendrom risk faktörleridir.

Herediter trombofili taraması:

 İlk tromboz atağı < 40 yaş, tekrarlayan VTE öyküsü, tetikleyici faktöre bağlı VTE, Eğilimli
aile (≥2 akraba), Purpura fulminans, VTE riski taşıyan gebeler.

S a y f a | 85
/Hematoloji

Aktive Pro C rezistansı:

 F V mutasyonu sonucu gelişir. Es. görülen herediter nedendir, DVT es. klinik tablodur,
sadece venlerde tromboz olur.
 Herediter trombozlularda test isteme; Testlerin ideal istenme zamanı
antikoagülan(akg) tedavi tamamlanıp, kesildikten bir ay sonra testler yapılır.

Tedavi:
 Akut atak: DMAH veya standart heparin (SH) ile başlanır. İlk kumadin ile başlanmalı. En
az 5 gün olacak şekilde ve 24 saat ara ile INR 2 kez ≥2 olana kadar devam edilir. Akut
VTE’de en az 3ay (PE’de 6ay) tedavi.

ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU (AFS)

• Hiperkoagülopatinin en önemli nedenlerindendir.

• Antifosfolipid antikorları; Anti-kardiyolipin ab, lupus antikoagülanı, anti beta 2 GP ab.
• Es. sekonder AFS görülür: Es. nedeni SLE’dir.
• Tanı kriterleri: Arteriyel ve/veya venöz tromboz, tekrarlayan fetal kayıp, erken doğum,
preeklampsi, tsp, serolojik olarak anti-fosfolipid ab’lerin pozitifliği.
• Tedavi: Aspirin ya da warfarin ile profilaksi yapılabilir, gebelikte heparin tercih edilir.

ANTİTROMBOTİK TEDAVİ

Antitrombosit ilaçlar:

 Cox inhibisyonu: Aspirin

 Fosfodiesteraz inhibisyonu: Dipiridamol
 ADP reseptör inh: Tiklodipin, Klopidogrel, Ticagrelor, Cangrelor
 GP IIb/IIIa inh: Abciximab, Troffban, Eptifibatide

Antikoagülanlar:

 Antitrombin üzerinden IIa ve Xa inh: Klasik heparin, DMAH

 Antitrombin üzerinden Xa inh: Fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban(oral)
 Direk trombin inh: Lepirudin, bivalirudin, argatroban, ximelagatran, dapigatran (oral)
 K vit antagonistleri (F2,7,9,10 sent. İnh): Kumadin/Warfarin (oral)

Fibrinolitikler:

 Streptokinaz, ürokinaz, tPA

 Antikoagülan ilaçların es. yan etkisi kanamadır.
 Heparine bağlı önemli bir komplikasyon da tsp’dir(non-immün tsp daha sık, immün olan
HİT’tir). Heparinin antidotu protamin sülfattır. HİT gelişenlerde heparin türevlerinin
kullanımı ömür boyu kontraendikedir.
 İNR çok yüksek veya kanama varlığında kumadin kesilir, K vit ve TDP infüzyonu yapılır.

Transfüzyon:

 Banka kanında ve eritrositte trombosit ve labil faktörler (5, 8) yoktur, koagülopatili hastaya
transfüzyon (trx) uygulanacaksa yanında TDP ve trombosit verilmeli veya taze tam kan
tercih edilmelidir.
 Akut kan kaybında yaşlılarda Hb < 10gr/dl, gençlerde < 8gr/dl olunca transfüzyon endikedir.
Ancak, hemodinami stabil değilse, Hb bu değerlere inmese dahi trx. yapılmalıdır.

S a y f a | 86
 /Hematoloji

MİYELODİSPLASTİK SENDROM (MDS)

• Kİ’de displazi ve akut myeloid lösemiye yatkınlıkla karakterizedir. Genelde yaşlılarda ( > 60yaş
sıklığı artar, ortalama tanı yaşı 70) görülür.

Etiyoloji:
 Sitogenetik anomaliler: Es. 5q del (trombositoz görülebilir), 7 ve 20 del.
 Es. mutasyonlar SF3B1 (ring sideroblast gör) ve TET2, JAK2 mutasyonu (trombositoz gör.)
 Benzen, pestisidler, radyoterapi (RT).
 Kemoterapötik ilaçlar: Alkile edici ilaçlar, DNA topoizomeraz inh.

Klinik & Lab:

 Ana bulgu progresif sitopenilerdir.
 Genelde hafif makrositer anemi ile başlar, sonra lökopeni ve tsp eşlik eder, ileri evrede
pansitopeni olur. Pansitopeni olmasına rağmen Kİ selülerdir (AA ile farkı).
 SM, Febril nötrofilik dermatoz (Sweet Send.) gibi cilt bulguları görülebilir.
 Vakaların yarısından fazlası komplikasyonlardan ölür, %30’u AML’ye dönüşür.
 PY: Ağırlıklı olarak makrositoz dimorfizm vardır.
o Sideroblastik anemi ile giden formu mikrositer olabilir.
o Ts’ler büyük ve hipogranülerdir (kanama riski artar)
o Nötrofiller: hiposegmente/anormal segmentasyon gösterir: Psödo-pelger-
huet anomalisi (dumble şeklinde), Döhle cisimciği.
 Kİ: Diseritropoez, dismegakaryopoez, disgranülopoez, Ring sideroblastlar görülebilir.
o Blast sayısı artmıştır (prognostik değer var).

Tedavi:
 Düşük ve orta risklilerde öncelikle; EPO, talidomid, kan trx.
 5q send. olanlarda en etkili tedavi lenalidomid. Trx ihtiyacını azaltır.
 KİT: 60 yaşından genç + kötü prognostik kriter taşıyanlarda en etkili tadavidir.
 Azasidin ve desitabin (Metilasyon inh) lösemik transformasyonu geciktirebilir.
 EPO (trx azaltır) ve G-CSF (nötropeniklerde), İmmünsüpresif (ATG ve siklosporin)

⋅ En sık alt tip  RAEB-1

⋅ En sık sitogenetik anomali  5q delesyonu
⋅ Auer rod görülebilen alt tip  RAEB-2
⋅ AML riski en yüksek alt tip  RAEB-2
⋅ MDS kliniği + trombositoz = 5q del. düşün!!

AKUT LÖSEMİLER

• Hematopoetik öncül hc’lerin farklılaşmasının bozulması/duraksaması sonucu immatür

hc’lerin Kİ ve periferik kanda birikmesiyle karakterizedir.
• Kİ’de < %5 olan blast, > %20 olur.
• Lenfoid stem cell’den gelişen immatür hc artmışsa akut lenfoid lösemi (ALL)
• Myeloid stem cell’den gelişen immatür hc artmışsa akut myeloid lösemi (AML)
• ALL çocuklarda, AML yetişkinlerde sıktır.

S a y f a | 87
/Hematoloji

Etiyoloji:
 Es. idiyopatiktir. Benzen, sigara, radyasyon.
 Kemoterapötikler: Alkilleyiciler (öz. Siklofosfamid= 4-5yıl kullanımda), Topoizomeraz II
inh(etoposid), kloramfenikol, fenilbutazon.
 Genetik: Fanconi, bloom, Kleinfelter, Ataksi-telenjiektazi, Wiskott Aldrich.
o Down send: Öz. AML 7, prognoz down olmayanlara göre daha iyi.
 PNH, MDS, KML, Polisitemia vera, esansiyel trombositoz ve primer myelofibrozis
 Kromozom anomalileri: AML’de es. t(8:21), yetişkin ALL’de es. t(9:22)
 HTLV (T hc ALL), EBV (Butkitt, ALL-L3)

AML Sitogenetik risk

İyi
İnv (16) veya t(16; 16)→Eozinofili eşlik edebilir. t(8;21) t(15;17)
Normal sitogenetikte→ NPM1, CEBP-A
Kökre hücre nakli→ Remisyona girerse gerekmez.
Kötü:
Normal sitogenetik olup NPM1 yokluğunda FLT3-ITD mutasyonu olması kompleks /3 veya
daha fazla klonal karyotip. 5-7. kromozom delesyonları, 11q23 (KMT2A), FLT3
Kök hücre nakli → Gerekir

Erişkin ALL Risk Faktörleri

Yaş > 60
Lökosit sayısı > 30.000 /uL (B-ALL) | >100.000 /uL (T-ALL)
İmmünfenotip Pro-B / Erken T-hücre
Sitogenetik t(4;11) – KMT2A (MLL) yeniden düzenlenmesi
t(9;22) – Ph kromozomu, BCR-ABL, hipodiploidi (< 44 kromozom),
Kompleks karyotip
Minimal Rezidiüel 3-6 aylık tedavi sonunda ≥ %0,01 blastik hc varlığı
Hastalık (MRD)
İmmünfenotip CD20
Moleküler IKZF1, Ph-like ALL

Klinik & Lab:

 Pansitopeni semptomları ile karakterizedir (anemi + kanama+ enfeksiyon), nötrofiller
azaldığı için ateş sıktır. Rtc (↓), LDH ve ürik asit (↑)
 Akut lösemilerde es. ölüm neden enfeksiyonlardır.
 LAP, ALL’de daha sık, testis tutulumu ALL’de önemli bir relaps yeridir.
 SSS tutulumu, ALL. Kemik ağrısı özellikle çocuk ALL.
 Bel ağrısı, alt ekstremite güç kaybı, spinal kloroma: AML M2; t(8:21)
 Diş eti hiperplazisi ve lösemik cilt tutulumu: AML M5
 Otoimmün hemoliz, RF ve Ana (+): AML M6
 Kİ’de fibroz, AML M7. -DİK: AML M3. – Mediastinal kitle: T Hc’li ALL

Tanı:
 KİA’da blast sayısının > %20 olması ile tanı konur. Pediatri kaynaklarında ALL > %25
olması tanısaldır diye geçiyor.
 Subtip tayininde: Flow sitometri, boyalar ve sitogenetik inceleme yapılır.
 AML: Auer rods görülmesi tanısal, myeloperoksidaz, CD34-38-117, NPM1, FLT3, CEBPA, KİT
 ALL: PAS, B-ALL (CD 10-19-20-22), T-ALL (CD 1a-3-7), Ph-like mutasyonları, IKZF1

S a y f a | 88
 /Hematoloji

FAB Sınıflaması WHO sınıflaması

⋅ L1: Çocuklarda sık, küçük uniform ⋅ ALL (L1, L2) :
hücreler, PAS ( ++ ), prognoz iyi -Prekürsör B ALL: t(12:21), t(1:19), t(9:22), t(V:11),
⋅ L2: Yetişkinlerde sık, büyük heterojen prekürsör T ALL
hücreler, PAS ( +) ⋅ Burkitt (L3): t(8:14)
⋅ L3: Tek tip, bazofilik vakuollü hücreler, ⋅ Bifenotipik akut lösemi
laktik asidoz ve tümör lizis görülür,PAS (-)
AML Morfolojik sınıflama
⋅ M (1-2-3) (Myeloblastik): Es. M2, t(8:21), trizomi 8, del 5, 7 sık, Ph(+) çok nadir. t(6;9) bazofili
⋅ M3 (Promyelositer): DİK sıktır, prognozu en iyi tiptir (retinoik asite yanıt),t(15;17)
⋅ M4 (Myelomonosite): inv 16 (eozinofili)
⋅ M5 (Monositer): gençlerde sık, diş eti hiperplazisi, cilt, SSS tut, HSM, LAP, DİK, Hiperlökositoz,
⋅ M6 (Eritroblastik): MDS’ye sekonder, ANA ve coombs (+)
⋅ M7 (Megakaryoblastik): Down’lularda sık, Kİ fibrozisi (kuru ilik)

AML & ALL Tedavisi:

 İlk amaç KT ile komplet response sağlanmasıdır.
 İndüksiyon: Sitarabin (ARA-C) + Daunorubicin standart tedavidir.
o < 60yaş yeni vakalarda %70-80 remisyon sağlar. (blast < %5, klinik ve periferik
sitopeniler düzelmişse -> remisyon)
 Postremisyon: Allojenik kök hc nakli, otolog KİT/ yüksek doz sitarabin KT
seçeneklerinden biri uygulanır.
o İyi prognostik kriterlerde t(8;21)/inv (16) AML’de yüksek doz sitarabin KİT kadar
etkilidir bu yüzden KİT 2.remisyona saklanır.
o Kötü prognostik kriter varlığında (inv 3, del 5,7) ve primer yanıtsız AML ve
rölaps AML’de KİT yapılır.
 Retinoik Asit sendromu: Malign hc’lerin pulmoner damar endoteline adezyonu sonucu
oluşur. Tedx’den sonraki ilk 3 hafta içinde ateş, dispne, göğüs ağrısı, pulmoner
infiltrasyon, plevral-perikardiyal efüzyon ve hipoksi ile karakterizedir. Steroid, KT ve
destek tedavisi.

ALL Tedavisi: Vinkristin, daunorubisin, L-asparaginase ve steroid.

 SSS profilaksisinde intratekal MTX/Sitarabin kullanılır.
 Konsolidasyonda → Siklofosfamid, sitarabin ve yüksek doz(y.d) MTX kullanılır.
 CD20 (+) olanlarda tedaviye rituximab eklenebilir.
 Nükste allo-KHN önerilir. Nakil öncesi köprü tedavide; Blinatumomab, İnotuzumab
ozogamisin (Anti-CD22 mAb)

AML Prognoz Kriterleri:

İyi prognoz kriterleri Kötü prognoz kriterleri

⋅ Yaş < 50 ⋅ Yaş > 60
⋅ Performans iyi ⋅ Performans kötü
⋅ Hematolojik hastalık/ KT, RT öyküsü yok ⋅ Sekonder AML (KT, MDS..)
⋅ T(8;21), inv (16)/t(16;16), t(15;17) ⋅ Kompleks karyotip, inv 3, del 5, 7

KRONİK LENFOSİTER LÖSEMİ

• Erişkinde es. görülen lösemidir. Matür lenfositlerin kontrolsüz klonal çoğalmasıdır. %95 B
lenfosit kökenlidir. Es. sitogenetik anomali del 13q (iyi prognoz). Ortalama tanı yaşı 70 ve E>K.
• Diğer lösemilerin aksine radyasyonun riski arttırmada rolü yoktur.
• Lökositoz + PY’de ciddi lenfositoz + yaygın LAP ile karakterize.

S a y f a | 89
/Hematoloji

Klinik & Lab & Tanı:

 Erken evrelerde asemptomatiktir. Hastalar yaygın LAP ile gelirler.
 İleri dönemlerde HM, SM en son anemi ve tsp semptomları gelişir.
 OİHA ve otoimmün tsp es. yapan malignitedir. Anemi bulguları ve B semptomları gör.
 B semptomlarının aniden çıkması hızlı büyüyen LAP ve LDH ↑→ Richter Transformas.
 PY: En önemlisi lenfositozdur. Basket hc görülür. Lökositoz vardır ve lenfosit > 5000.
 Periferik immünfenotiplendirmesinde CD5+, CD23+ malign lenfositozun gösterilmesi
temel yöntemdir.
 Lenfnodu biyopsisinde küçük hc’li lenfositik lenfoma görülür.
o Mantle cell lenfoma CD23 (-), cyclin D1(+) olması ile KLL’den ayrılır.

RAI Evrelemesi ve Tedavi:

E0 - Sadece lenfositoz (> 5000)
E1 - Lenfositoz + LAP (Erken evre) Tedavi gerekmez.
E2 – Lenfositoz + SM/ HM
E3 - Lenfositoz + Anemi (Hb < 11g) KEMOTERAPİ: En iyi kombo → Fludarabin +
E4 – Lenfositoz + Tsp (< 100bin) Rituksimab + Siklofosfamid (F+C+R)
• 17p (yoksa TP53 mut) ve 11q del, IGHV (ZAP70) mutasyonu olmayanlarda prognozu kötü etkiler.

 17p del. olanlarda (yaştan bağımsız) ilk basamak→ İbrutinib (BKinh)/venetoclax (BCL2)
 17p del (-), > 65-70 yaş → İbrutinib, Obinutuzumab (anti-CD20 mAb) + Klorombusil
o < 65-70 yaş: Fludarabine, siklofosfamid, rituximab (FCR)

⋅ 17p (olmasa TP53) ve 11q del prognozu kötü etkiler.

⋅ IGVH (ZAP70 ↑) mut. olmayanlarda daha agresiftir.

HAİRY CELL LÖSEMİ

• Sitoplazmik çıkıntıları olan malign B lenfositlerin kontrolsüz artışıyla karakterizedir.

• Es. BRAF V600E mutasyonu saptanır. E > K
• KLİNİK: Paraneoplastik ateş, kg kaybı ve sol üst kadranda dolgunluk hissi var, LAP yok.
• Pansitopeni + masif SpM en önemli bulgulardır. Hastaların yarısında HM vardır.
• LAB: Pansitopeni (öz. Monositopeni), PY’de saçaksı lenfositler tipiktir.
• Kesin tanı: TRAP pozitif boyanması. F.Sitometride CD103,19,20,22,11c,25 (+)
• TEDx: İlk ve es. tercih klorodeoksiadenozin (kladribin)/ pentostatin’dir. İkinci basamakta
Rituximab kullanılabilir. Nüks hastalarda eğer BRAF (+) ise vemurafenib/dabrafenib (BRAFi)
tüm bunlara rağmen nüks ediyorsa moxetumomab pasdotox (anti-CD22) kullanılır.

MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR

• Kİ’de fizyolojik bir uyarı olmadan myeloid, eritroid ve megakaryositer elemanların artışıyla
karakterize kök hc’den kaynaklanan hastalıklardır.
• KML’de myeloid seri artışı, primer myelofibrozis fibrozis (fibroblastik aktivite artışı),
polisitemia vera’da eritroid artışı ve esasansiyel trombositozda ts. artışı dominant özelliktir.
• ORTAK ÖZELLİKLER: SM, tromboz, ateş, zayıflama ve akut lösemiye dönme ihtimali vardır.
• KML’de Ph (+) iken diğerlerinde Ph (-); JAK-2 mut. (+)

S a y f a | 90
 /Hematoloji

KRONİK MİYELOSİTER LÖSEMİ (KML)

• Es. görülen myeloproliferatif hastalıktır. Matür - immatür granülositlerin (nötrofil, eozonofil,

bazofil) klonal çoğalmasıdır.
• Özgün bulgu t(9;22) Ph kromozomudur. 22.kromozomdaki BCR geni ile 9.kromozomunun ABL
geninin 22. Kromozom üzerinde birleşmesiyle Ph kromozomu t(9;22) - Bcr-ABL füzyon geni
oluşur ve bu genin ürünü olan p210 peptidi, tirozin kinaz aktivitesine sahiptir. Aşırı tirozin
kinaz aktivitesi Ph (+) hc klonunun çoğalmasına ve lökositoza neden olur.

Klinik:
 Yarısında semptom yoktur ve lökositoz ile fark edilirler. Semptomatiklerde anemi, SM,
LAP ve HM nadirdir. Bazofili -> Histamin artışı -> ürtiker, kaşıntı, mide ülseri olabilir.
 Kronik faz (es.)→Blast <%10 | Akselere faz→ Blast %10-19 | Blastik faz→ Blast > %20

Tanı & Lab:

 En önemli bulgu ciddi lökositozdur (sıklıkla > 100bin). Hb N/(↓), ts (↑)
 Bazofili, Kİ hipersellüler, miyeloid seride (↑), LAP skorunun düşük olması tipiktir.
 Philadelphia (+) ve nötrofil LAP skorunun düşük olması ile konur.

Ayırıcı tanı:
 Lökomoid reaksiyon: LAP skoru (↑), lökositoz (<50bin), band nötrofillerin >%10 olmasıdır.
 Primer myelofibroz: Lökoeritroblastik tablo ile beraber gözyaşı damlası şeklinde
eritrositler görülür. Ph (-)’tir.

Tedavi:
 İlk sırada imatinib, dasatinib ve nilotinib verilebilir. T315I mut. etkili tek ilaç ponatinibtir.
 Allo-KHN kronik fazdan→akselere faza geçenlerde yapılabilir.
 Kullanılan ilaçların hepsinde ortak yan etki → sistemik hipertansiyondur.

PRİMER MYELOFİBROZİS (PM)

• Esas olay Kİ fibrozisidir. Kİ fibroza uğrar→Ekstramedüller hematopoez→masif SM ve HM

gelişebilir. JAK2 (%50), MPL ve kalretikülin (CALR) mutasyonları görülebilir.

Klinik: Başvuruda SM/anormal hc sayımı vardır. İlerleyen dönemde anemi görülür.

Lab: PY’de gözyaşı hc (daktrosit), lökoeritroblastozis görülür. Trombosit ve lökosit N/↑, ilerleyen
dönemde pansitopeni tablosu gelişebilir. (Kİ’nin tamamen tüketilmesine bağlı)

Tedavi: Tek küratif tedx. KİT (orta/yüksek risklilerde). Ruxolitinib (JAK-2 inh), SM olanlarda ciddi
küçülme sağlar. Androjen, Kortikosteriod ve talidomid masif SM’de kullanılabilir.

DSÖ PMF Tanı Kriterleri

Majör Minör (herhangi biri)
⋅ Kİ’de hiperproliferasyon ve fibrozis ⋅ Anemi
⋅ JAK2, CALR ya da MPL mutasyonu ⋅ Lökositoz (>11x109 /L)
⋅ Diğer MPH’ların ekartasyonu ⋅ Palpabl SM
⋅ LDH yüksekliği

• DİPSS-Plus Sistemi: Bu sisteme göre hastaların riski hesaplanır ve tedavi planlanır. ≥ 65yaş,
Hb ≤ 10g/dL, trombosit ≤ 100.000/mm3, lökosit ≥ 25.000 /mm3, periferik blask ≥ % 1, yapısal
semptomlar, eritrosit trx ihtiyacı ve kötü karyotip olması riski arttırır.

S a y f a | 91
/Hematoloji

POLİSİTEMİA VERA (PV)

• Kİ’de eritroid seri elemanlarının epo’dan bağımsız aşırı çoğalmasıdır. Matür eritrositlerin
yanında lökosit ve trombosit üretimi de artmıştır. JAK-2 gen mutasyonu (%95). Gelen hastada
EPO bakılır; düşük ise pr, yüksek ise sk. Polisitemidir.

Klinik:
 En önemli FM bulgusu platoredir, Hb↑ . PV’yi diğer polisitemilerden ayıran en önemli
nokta akuajenik pruritus’tur. Trombositoz, lökositoz ya da SM ile gelebilirler.
 Hipervizkosite bulguları, sistolik HT genelde vardır. Eritromelalji, Gis kanama ve peptik
ülser ve ürik asit yüksektir (ürik asit taşları ve gut görülebilir).
 Tromboz riskini ↑ bulgular: Yaş >65, tromboz öyküsü, sigara, HT, DM, htc >%40-45,
lökositoz > 15.000

Lab & Tanı:

 Hemoglobin, hemotokrit, eritrosit yüksek, MCV düşük. Fe düşük olabilir. B12 ↑.
 Ts ve lökosit artmış olabilir. B12 ve LAP skoru artar, Sedim düşük.
 EPO düşük, SaO2 N/yüksek. Hipoksiye sk. polisitemilerde ise sat. düşük, EPO yüksektir.
 Mikrositer eritrositoz: PV, Talasemi minör ve hipoksik eritrosiztoda görülür. PV’de RDW
artar, Talasemi minörde ise N’dir.
 PV tanısında en duyarlı ve yaygın yöntem JAK-2 mutasyonunun gösterilmesi.

• Mikrositer eritrositoz: PV, Talasemi minör ve

hipoksik eritrositozda görülür.
o RDW: PV’de artar, Talasemi minörde ise N’dir.

PV için WHO 2016 tanı kriterleri

Majör Kriterler:
1. Eritrositoz: Hb→ E: > 16,5 gr/dl, K: > 16 gr/dl veya HCT E: > %49 K: > %48 olması,
2. Yaşa göre hipersellüler ve üç serinin myeloproliferasyonu ilekarakterize kemik
3. JAK2 mutasyonunun pozitif olması. (V617F/ JAK2 exon12)
Minör kriterler:
1. Eritropoetin düzeyinin düşük olması
Tanı için 3 majör kriterin tamamı veya ilk 2 major kriter ile minör kriterin varlığı gerekir.

Tedavi:
 Birinci tercih flebotomi ve düşük doz aspirindir.
o Hb hedefi: E ≤14g/dl, K: ≤12g/dl
 Flebotomi ile kontrol sağlanamazsa sitoredüktif tedavi→ hidroksiüre, busulfan, INF
kullanılır. (alkilleyicilerle sk. lösemi riski artar)
 JAK-2 kinaz inh: Ruksolitinib (hidroksiüre direnci/intoleransında)
 Prognoz: Akut lösemiye ve miyelofibrozise dönüşebilir.

ESANSİYEL TROMBOSİTOZ

• Kİ’de megakaryositer progenitör hc’lerin anormal çoğalması (fazla trombosit üretimi) ile
karakterize. JAK-2 kinaz (%50), CALR ve MPL mutasyonları görülebilir. Trombositozun es.
nedenleri DEA ve enfeksiyonlardır.

S a y f a | 92
 /Hematoloji

Klinik & Lab:

 Genellikle asemptomatik trombositoz ile prezente olur. Rastlantısal tespit edilir.
 Semptomatiklerde ise tromboz ve kanama eğilimi birliktedir (vWH gelişebilir). FM’de
hafif SM. En önemli FM bulgusu eritromelalji’dir. Ağrı ve uyuşuklukların aspirin ile
geçmesi tipiktir.
 Trombozun önemli risk faktörleri: Tromboz öyküsü, JAK2 (+), yaş ≥60 ve sigara.

Tanı Kriterleri: 4’ün tamamı karşılanmalıdır.

1) Trombosit sayısının sürekli olarak >450.000/mm3 olması
2) Büyük ve olgun morfolojideki megakaryositlerin proliferasyonu ile karakterize Kİ.
3) Diğer myeloproliferatif hastalıkların olmaması (KML, PV, PMF)
4) JAK2 v617F veya diğer klonal bir belirtecin (CALR veya MPL) gösterilmesi veya JAK2
v617F yokluğunda reaktif trombositoz yapan hastalıkların olmaması gerekir.
Minör: Klonal trombositozu gösteren marker olması/reaktif trombositoz yapan hast. olmaması

Tedavi:
 Semptomatik ise; hidroksiüre veya anegrelid ile birlikte düşük doz aspirin.
 Refrakter splenomegalide talidomid ve lenalidomid verilebilir.
 Nadir de olsa AML ya da miyelofibrozise dönebilir.

SİSTEMİK MASTOSİTOZ

• Bir veya birden fazla deri dışındaki organda anormal mast hücrelerinin klonal proliferasyonu
ile ortaya çıkan ve nadir olarak görülen bir hastalıktır.

 Klinik: Non-spesifik uyarılarla tetiklenen histaminerjik bulgular (ürtiker, kaşıntı hipotansiyon,

nefes darlığı ve peptik ülser) ve HSM/ LAP gibi retikülo-endotelyal sistem bulguları sıktır.

 Tanı: kemik iliğinde, morfolojik olarak anormal mast hücrelerinden oluşan toplulukların
görülmesi, serum triptaz düzeylerinde artış, CD25 ve/veya CD2 nin mast hücreleri tarafından
anormal bir şekilde eksprese edilmeleri ve c-KIT D816V mutasyonunun varlığı önemlidir.
 Tedavi: Glukokortikoid, interferon ve kladribin kullanılır.

LENFOMALAR

• Tüm lenfomaların %90’ı B hc orjinlidir. Klonal artmış neoplastik lenfoid hücreler öncelikle
periferik kanı tutmuşsa lösemi, immün sistemin solid tümörleri olarak prezente olursa
lenfoma adını alır.

HODGKIN LENFOMA

• B hc kökenli bir malignitedir. LN’da Reed-Sternberg (baykuş gözü) hc ile karakterizedir. İlk
pikini 20-30 yaş arasında ikinci pikini ise 50 yaş sonrası yapar.
• Risk faktörleri: EBV, yüksek ekonomik durum. Birinci derece akrabalarında HL riski yüksektir.

Klinik & Lab:

 Es. servikal LAP (lastik kıvamında ve alkol alımı ile ağrı), 2.sık mediastinal LAP, aksiller.
 B semptomları: ateş, kg kaybı (%10), gece terlemesi. (kötü prognoz belirtisidir)
 Vena cava superior (vcs) ve portal bası semptomları görülebilir. Coombs (+) hemolitik
anemi, eozinofili, lökopeni, tsp görülebilir. Kİ infiltrasyonu olmadan pansitopeni olmaz.

S a y f a | 93
/Hematoloji

Tanı:
 Lenf bezi biyopsisi (ekzisyonel); tipik Reed-Sternberg hücrelerinin gösterilmesi ile
konur. Sedim, LDH, ALP genellikle (↑)

HL Tipleri:
• Klasik form: CD30, 15 (+), CD20 (-)
 Lenfositten zengin: Lenfosit ve R-S bol, EBV+, Prognoz iyi, E> K, yaşlı.
 Lenfositten fakir: Lenfosit az, R-S bol, EBV++, En kötü prognoz, yaşlı,
 Nodüler Sklerozan: Dünyada es. R-S az, laküner hc bol, EBV genelde (-) Mediastinal
tutulum sık (büyük kitle yapar), Genç hasta, prognoz iyi, Erkek evre (I-II)
 Mikst sellüler: R-S bol ve zeminde reaktif hc, EBV+, çoğu ileri evre(III-IV)
• Nodüler lenfosit predominans: CD20 +
 Bol varyant R-S (popcorn hc=LH=LP hc, lenfohistiositik), EBV (-), En iyi prognoz,
Genç erkek, servikal ve aksiller tutulum.

Evrelendirme (Ann-Arbor): Altın standart PET ve genelde BT ile entegre edilir.

Evre I Tek lenf nodu bölgesi / tek ekstranodal organın parsiyel tutulumu (IE)
Evre II Diyaframın aynı tarafında ≥2 LN bölgesi tutulumu
Evre III Diyaframın iki tarafında da birden fazla bölge tutulumu.
Evre IV Kİ veya KC tutulumu veya diğer ekstranodal bir organın diffüz tutulumu
(LN var/yok)
Dalak tutulmuşsa S, Ekstranodal tutulum E, B sx olmaması A, B semptomların olması
B ile gösterilir.

Tedavi:
 Hastalığın her evresinde ABVD tedavisi verilir (adriamisin-doksorubisin, bleomisin,
vinblastin, dakarbazin). Evre IA, IIA → 4 kür ABVD veya 2 kür ABVD + radyoterapi
 Evre IB, IIB, III, IV: 6-8 kür ABVD
 Nüks durumunda otolog KHN. Bleomisin yerine Brentuximab vedotin ileri evre
hastalarda tedavi başarısını arttırır.
 T hc’lerini aktive etmek için PD1 antagonistleri (Nivolumab/Pembrolizumab) verilebilir.
• İleri evre (3-4) hastalarda kötü prognostik kriterler (İPS): ≥45 yaş, Erkek, lökosit ≥15bin,
lenfosit < 600 mm3, Hb < 10.5, albümin < 4g

NON-HODGKİN LENFOMALAR

• Immün sistemin es. görülen malignitesidir. %90 B lenfositlerden köken alır. Çocuklarda
Burkitt, yetişkinlerde diffüz büyük hc lenfoma es. görülendir.

Klinik:
 Es. prezentasyonu ağrısız LAP (es. servikal, inguinal ve aksiller). Ekstranodal tutulum
(Malt tip lenfoma) Hodgkin’e göre daha sıktır (es. Gis-mide: HP etkisiyle). Agresif
formlarda B semptomları ve halsizlik olabilir.
 Demiyelinizan polinöropati, Guillain-Barre, pemfigus, GN, MDH görülebilir.

Sınıflama: Doğal gidiş ve tedx cevabına göre.

 Düşük dereceli/indolen NHL:
o Foliküler (%20-25), küçük lenfositik lenfoma (%7), Malt tipi marjinal zon
lenfoma(mzl) (%7), Nodal tip mzl (< 2), Lenfoplasmositik (< 2).
 Yüksek dereceli/Agresif NHL:
o Diffüz büyük B hc (%30), T hc’li (%10-12), Mantle cell (%6), Burkitt

S a y f a | 94
 /Hematoloji

Diffüz büyük B Hc’li lenfoma (DBHL):

 Es. NHL tipidir. Genellikle yaşlılarda görülür (ort. 60 yaş) ve agresiftir.
 Bcl-6 gen mutasyonu görülebilir (iyi prognoz), nadiren Bcl-2 gen mutasyonu görülebilir
(kötü prognoz). CD19, 20, 22 ve CD 79a pozitiftir.
 Nodal/ekstranodal, hızla büyüyen ve semptom veren kitleler ile karakterizedir.
o Ekstranodal tutulum sıktır( mide, deri, paranazal sinüs, mediasten, SSS’nin es.
lenfoması DBHL’dir. Kİ tutulumu tanı anında olmasa da süreç içinde sıktır.
 İmmünsupresyon, posttransplant, viral (EBV, HH8, HİV) nedenlere bağlı görülen
lenfomalarda genellikle bu tipte görülür.

Foliküler Lenfoma:
 Yaşlı, ağrısız yaygın LAP, ekstranodal tutulum nadir ancak Kİ tutulumu sıktır.
 En önemli sitogenetik anomali bcl-2 proteini yapımına yol açan t(14;18)’dir.

Küçük lenfositik lenfoma:

 İlik tutulumunun en sık görüldüğü NHL tipi.
 Klinik ve laboratuvar bulguları, tedavisi KLL'ye benzer. CD5 pozitiftir.

Mantle Hc Lenfoma:
 Yaşlı, tanı anında LN, Kİ, Dalak ve es. Gis(lenfomatozis polipozisin ess.)’e yayılmıştır.
 Es. görülen sitogenetik anomali t(11;14). Lösemik formun prognozu daha iyidir.
 Tedavi: Rituximab ve sitarabin rejimleri ayrıca İbrutinib de çok yararlıdır.

Marjinal zon lenfomalar (MALT lenfoma):

 Düşük dereceli memory B kökenli, ekstranodal lenfomalardır.
 Es. mide olmak üzere, göz, meme, bağırsak, akciğer, tükürük bezi, cilt, mesane, böbrek,
beyinde de görülebilir. Midedeki formu HP ile ilişkilidir.
 CD19, 20, 22 pozitif, CD5, 10, 23 negatiftir, t(11;18) pozitifliği görülebilir.
 Splenik MZL: SM, lenfositoz, villöz lenfositler ile karakterizedir. Splenektomi tanısal ve
küratiftir.

Burkitt lenfoma (BL):

• Çocuklarda daha sık. t(8;14) karakteristiktir (c-myc onkogen). Küçük çentiksiz B hc ile
karakterize agresif bir lenfomadır.
• Hemen hemen tüm vakalarda 8.kr üzerindeki MYC translokasyonları görülür.
• Tm lizis sendromu sıktır. EBV ile ilişkilidir (en fazla endemik tip), malaria ile ilişkili de
olabilir. Hastalarda LDH ↑↑.
• Endemik BL Afrikada ve çocuklarda sıktır genelde çene tutulumu yapar ve EBV(+)’tir.
Sporadik tip ise her yerde görülür ve sıklıkla ileoçekal bölgede kitle ile gelir.

Mycosis fungoides ve sezary sendromu:

• Cildin es. rastlanan primer lenfomasıdır.
• Biyopsi: CD4+ T lenfositler (serebriform hc) ve Pautrier mikroabseleri.
• Eritem, plak ve Tm evreleri vardır. Tm es. lenf bezleri olmak üzere tüm organları tutabilir.
• Sezary Send: Lösemik formudur ve periferik kanda da tipik serebriform hc olur.

Diğerleri:
• Periferik T Hc’li lenfoma: Es. görülen T hc’li lenfoma, yaşlı, yaygın LAP. Prognoz kötüdür.
• Lenfoblastik lenfoma: Genç, mediastinal, Kİ, SSS tutulumu, T-ALL riski.
• Erişkin T-Hc’li lösemi-lenfoma: Japonya-afrika, HTLV-1, cilt-Kİ ve hiperkalsemi
• Anaplastik büyük hc’li: ALK(+) olabilir ve iyi prognostiktir. Crizotinib (ALK inh) kullanılabilir.
• Ekstranodal NK/T hc lenfoma: EBV, Destruktif sinonazal.
• Large granüler lenfositik lösemi: Felty sendromu eşlik eder.

S a y f a | 95
/Hematoloji

Tedavi:
 En çok tercih edilen rejim CHOP + Rituximab
o (CHOP: Siklofosfamid, doksorubusin, vinkristin, prednison)
 Agresif tiplerde erken evrelerde 3, ileri evrelerde ise 6-8 kür. Yanıt alınamazsa OKİT.

NHL’de Prognostik faktörler (IPI skorlaması):

 60 yaşından büyük olmak
 Serum LDH yüksekliği
 Performans durumunun ≥2 (ECOG) veya ≤70 (Karnofsky) olması
 Ann Arbor evre 111-IV olması
 Birden fazla ekstranodal tutulum olması

PLAZMA HÜCRE DİSKRAZİLERİ

• Malign karakter kazanmış bir plazma hc klonunun Kİ’ne gelip kontrolsüz artışıdır; bu hc
salgıladığı Ig ve/veya fragmanlarının artışı ile karakterize hastalık grubu. Monoklonal olarak
artan IgM, es. IgG ve IgA tipindedir.

MULTİPL MYELOM (MM)

• Kİ’de plazma hc artışı (> %10), kemik litik lezyonları ve anemi ile karakterizedir. Serum/İdrar-
da M proteini tespit edilir. Ortalama görülme yaşı 65 olup erkeklerde daha sıktır. IL-6 malign
plazma proliferasyonunda, Herpes tip 8 viral etiyolojide suçlanır.
• Lenfomadan sonra es. görülen hematolojik malignitedir.

Klinik:
 Hedef organ hasarının es. görüleni CRAB ile belirtilir.(Ca< Renal< Anemi< Bone)
 Es. semptom litik lezyonlara bağlı sırtta ve diğer kemiklerde ağrıdır.
o Osteoklast aktivasyonu ve litik lezyon gelişiminden sorumlu faktörler: IL-1,
RANKL artışı, VEGF, TNF.
o Kemik tutulumu: patolojik kırıklar, osteoporoz ve kord basısına neden olur.
o Litik lezyonlar es. vertebra, kafa kemiği, kostalar, pelvis, proksimal femur,
humaerusta görülür.
 Anemiye bağlı halsizlik sık, pnömokok ve tromboz riski yüksektir. NY, hiperkalsemi
görülebilir. Organomegali beklenmez.

Lab:
 Rulo formasyonu, Sedim > 100mm/s, Globülin (↑), Hb N/düşük, Hiperkalsemi, Mono-
klonal gamopati (M protein > 3g/dl), ALP ve Kemik sintigrafisi normaldir.
 İdrarda Bence Jones proteini: Lambda / Kappa, Lambda daha kötü prognoz.

Tanı Kriterleri:
 Kemik iliğinde veya dokuda ≥ %10 plazma hücre artışı/plazmasitom (Bx tanılı)
 Serum protein elektroforezinde monoklonal protein varlığı (M protein 3 g/dl)
 Miyelom bağlı organ hasarı olması: Hiperkalsemi, Renal tutulum, Anemi, Kemik (CRAB)
 CRAB (-) olanlarda: Kİ plazma hc oranı ≥ %60, FLC >100, MRI’da >1 fokal myelom lezyonu
olması yine tanı koydurur.

Evreleme:
 Evreleme ve prognozda Beta-2 mikroglobulin artışı (en önemlisi) ve albümin azalması
temel parametrelerdir. Kromozom 13 ve birçok translokasyon kötü prognoz göstergesi
iken, t(11;14) iyi prognoz göstergesidir.

S a y f a | 96
 /Hematoloji

Tedavi:
 Hasta 65 yaşından küçük ve kemoterapi için uygunsa, kemoterapi sonrası OKİT yapılır.
 Deksametazon + lenalidomid + bortezomib (en sık kullanılan kombinasyon)
 VAD (vinkristin, adriamisin, deksametazon), TD (talidomid, deksametazon),
 BAD (bortezomib, adriamisin, deksametazon) diğer sık kullanılan kombinasyondur.
 OKİT yapılamayan hastalarda sıklıkla üçlü kombine tedaviler kullanılır.
 Thalidomid/Lenalidomid/Pomalidomid: Anjiyogenez inhibitörüdür. Hamilelerde
fokomeli yapabilir. Talidomid ve lenalidomid tromboembolilere neden olabilir.
Antikogülanlarla birlikte verilmelidir. Ciltte koyulaşma yapabilirler.
 Bortezomib-Karfilzomib-Ixazomib: Ubiquitin proteozom inhibitörüdür. Bortezomibin
doz kısıtlayıcı yan etkisi nöropatidir. Herpes riski için asiklovir profilaksisi verilmelidir.
 Anti CD38 mAB: Daratumumab’a başlamadan kan grubu mutlaka belirlenmelidir.
 Bifosfanat Kullanımı: Pamidronat, zoledronik asit(ZA)/klodronat tüm kemik tutulumu
olanlarda kullanılmalıdır. Kreatinin klirensi < 30ml/dk olanlarda ZA kullanılmamalıdır.

Benign monoklonal gamopati (MGUS):

• Es. görülen plazma hc diskrazisidir. Yaşlılarda sıktır ve waldenström hastalığına ve MM’ye
dönüşebilir. Klinik bir belirtisi, hedef organ hasarı yoktur. Tedavi yok. Yıllık takip edilir.

Smoldering Myelom (asemp – sessiz):

• Litik lezyon/hedef organ hasarı olmayan hastalarda, KİA plazma hücresi > %10 ve/veya
M-proteini > 3 gr/dl ise tanımlanır.

Soliter Plazmasitom:
• Sistemik bulgular olmadan, plazma hc kemikte bir solid tm oluşturmuştur. Tanı biyopsi
ile konur. RT duyarlı, prognozu iyidir.

Waldenström Makroglobülinemisi:
• Lenfosit ve plazma hc anormal artışı ve IgM tipi monoklonal M proteini (çoğunluklukla
kappa) ile karakterize, yaşlı erkeklerde görülen hastalıktır.
• Yaygın LAP ve HM, SM görülebilir. Hiperviskozite ciddi olabilir.
• MM’deki gibi litik lezyonlar, hiperkalsemi, BY olmaz. Rulo formasyonu olabilir.
• Tanı: Kİ’de lenfoplazmositer hücre artışı ve serumda monoklonal IgM tipinde M bandı
• Tedavi: İlk sırada rituximab ve ibrutinib, ciddi hiperviskozitede acil plazmaferez.

AMİLOİDOZ

• Amiloid proteininin katlanma bozukluğundan dolayı organizmadan uzaklaştırılamaması ve

bu proteinlerin dokularda birikmesinden dolayı fonksiyon bozukluğuna yol açmasıdır.
• Primer: Biriken tür AL’dir (hafif zincir). Plazma hc diskrazilerinde ve B hc malignitelerinde AL
tipi birikir ve es. görülen tiptir. Genellikle erkek ve > 60 yaş görülür.

Klinik:
 60 yaşın üstünde sebebi bilinmeyen nefrotik sendrom ve bilateral göz çevresinde
morluk (ekimoz, rakun gözü) varlığında düşünülmelidir. Makroglossi (özgün), konjestif
KY, HM, SM, karpal tünel sendromu, periferik nöropati olabilir.
 Amiloid fibrilleri faktör X'u bağladığı için kanama diyatezine neden olabilr.
 Restriktif kardiyomiyopatinin en sık sekonder nedenidir. Kardiak tutulum surviyi
belirleyen en önemli faktördür.

Tanı: Subkutan yağ dokusu aspirasyonu yapılır ve kongo red boyası ile boyanır. Kİ bx yapılır. Bu
iki yöntemden de sonuç alınamazsa tutulum olduğu düşünülen organdan biyopsi alınır.
Tedavi: Destek tedavisi yapılır. Sekonder amiloidozda altta yatan hastalığın tedavisi etkilidir.

S a y f a | 97
/Hematoloji

BUNLARI UNUTMA

⋅ Trombosit yapımında en önemli büyüme faktörü: IL-11

⋅ Lenfoid kök hc’nin T ve B progenitör hc’lerde ayrışımını sağlayan en önemli büyüme faktörü: IL-7
⋅ Kök hc’leri gösteren en iyi yüzey antijeni: CD 34
⋅ Bir hipokrom mikrositer anemide RDW normalse, ilk Talasemiler düşünülmeli.
⋅ RDW; DEA ve Megaloblastik anemi(MBA)’de yüksek, Talasemilerde N’dir.
⋅ Anemi saptanan hastada ayırıcı tanıya yönelik ilk PY yapılmalıdır.
⋅ DEA ilk lab bulgusu serum ferritinin azalmasıdır ancak akut faz reaktanı olduğu için kesin
tanı koydurmaz.
⋅ İzoniazid ve alkol kullanımı B6 eksikliği ile sideroblastik anemi gelişimine neden olur.
⋅ MBA’da inefektif eritropoeze bağlı pansitopeni, indirekt hiperbilirübinemi, LDH artışı görülür.
⋅ Benzen maruziyeti: Aplastik anemi ve lösemi yapabilmektedir.
⋅ Aplastik anemide organomegali ve LAP beklenmez. Lökopeni vardır.
⋅ Aplastik anemi: Pansitopeni, Kİ selülaritede azalma ve yağ dokusunda artma ile
karakterizedir. Kesin Tanı: Kİ biyopsisi.
⋅ Bir anemi vakasında, retikülositoz varsa öncelikle; hemolitik anemi(ilk) / kan kaybı,
retikülositopeni varsa öncelikle; aplastik anemi / MBA düşünülmeli.
⋅ Hemolitik anemi düşündürenler; Sarılık, anemi, retikülositoz
⋅ Herediter sferositoz: Hemolitik anemi bulguları + safra taşı, MCHC yüksekliği, SM.
⋅ Herediter sferositoz kesin tanı: membranda eksik olan proteinin gösterilmesi.
⋅ OHA’a es. gelişen kriz: el ayak sendromu, es. ölüm nedeni; akut göğüs sendromu
⋅ PNH’da klinik: IV hemoliz + Pansitopeni + Tromboz
⋅ Yaşlı hastada lenfositoz, LAP ve HSM varlığı KLL düşündürür.
⋅ Flow sitometride CD5 ve CD23 pozitifliği KLL için tanısaldır.
⋅ LAP ALL’de daha sık, Testis tutulumu ALL’de önemli bir relaps yeri, SSS tutulumu; ALL
⋅ Bel ağrısı, alt ekstremitede güç kaybı, spinal kloroma; AML M2, t(8;21) poziflerde daha sık
⋅ Diş eti hiperplazisi ve lösemik cilt tutulumu; AML M5
⋅ Lenfomalarda es. ekstranodal tutulum GİS’tedir. Es. tutulan organ ise Midedir.
⋅ KML: Lökositoz, masif SM, Lökoeritroblastik kan tablosu.
⋅ Lökosit alkalen fosfataz, KML ve PNH’da düşer.
⋅ Pr. Miyelofibrozis: Kİ fibrozisi, ekstramedüller hempatopoez (es. dalakta), SM
⋅ Zımba deliği görünümü MM için tipiktir.
⋅ Waldenström makroglobulinemisi: Hiperviskozite sx, ileri yaş, LAP, rulo form ve HSM.
⋅ Waldenström makroglobulinemisinin MM’den önemli farkı; LAP ve HSM görülmesidir.
⋅ MM’de periferik yaymada eritrositler tipik olarak rulo formasyonu oluşturur.
⋅ MM: Sırt ağrısı + Hipergamaglobulinemi + yüksek sedim
⋅ MGUS: Sedim yüksekliği ve monoklonal gammopati var ancak organ tutulumu yok.
⋅ POEMS: Polinöropati, Organomegali, Endokrinopati, Monoklonal gammopati, Skin
değişiklikleri.
⋅ vWF eksikliği: aPTT ve KZ uzun, PT normal ve FVIII düşük olan hastada düşün.
⋅ DİK: Enfeksiyonu takiben Tsp + faktör eksikliği olması düşündürür.
⋅ İTP: izole tsp ve öncesinde ÜSYE varsa düşün.
⋅ Sadece aPTT’nin uzadığı durumlar (N: 25-40sn): F 8,9,11,12
⋅ Sadece PTZ uzadığı durumlar (N: 12-15sn): F 7
⋅ Hem aPTT hem de PTZ’nin uzadığı durumlar: F 10,5,2,1, DİK, K vit eks, KCH, Heparin/ warfarin
⋅ TTP: Ateş + Nörolojik bulgu + üremi + tsp + hemolitik anemi
⋅ APC rezistansının es. nedeni F V Leiden mutasyonudur.
⋅ Mixing testinde aPTT’nin düzelmediği iki durum; Faktör inhibitörleri ve APS.
⋅ 45 yaşın altında tekrarlayan tromboemboliler, tekrarlayan gebelik kaybı olan olgularda
herediter tromboz düşünülür.

S a y f a | 98
 /Hematoloji

TUSDATA TELEGRAM ÖZEL – HEMATOLOJİDE VAKA ŞİFRELERİ

⋅ Anemi + Fe parametreleri (↑) + Pappenheimer cismi/bazofilik noktalanma= SBA
⋅ Pansitopeni + retikülosit düşük + ilikte hiposellülerite (yağ artışı)= Aplastik anemi
⋅ Anemi + indirekt bilirubin yüksekliği + retikülosit artışı (>%3)= Hemolitik anemiler
⋅ Hemolitik anemi + SM + sferosit (solukluğu olmayan eritrosit)= Herediter sferositoz
⋅ Hemolitik anemi ± pansitopeni + tromboz= Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
⋅ Hemolitik anemi + yakın enfeksiyon/ilaç öyküsü + Erkek ± Heinz cismi= G6PD eksikliği
⋅ Hemolitik anemi + ağrılı kriz/akut pulmoner kriz + aile öyküsü= Orak hücreli anemi
⋅ Eritrosit sayısı artmış + hafif anemi + RDW normal= Talasemi traitler
⋅ Hemolitik anemi + Coomb’s testi pozitif + Splenomegali= Sıcak tip immün hemolitik anemi
⋅ Hemolitik An. + komplemanlı Coomb’s (+) + Raynaud/akrosiyanoz/livedo= Soğuk agglutinin
⋅ Hemolitik anemi + tsp + fragmente eritrosit (şistosit)= MAHA (DIC/TTP/HÜS/…)
⋅ Hemolitik an. + fragmente eritrosit + yapay kalp kapağı= Makroanjiyopatik hemolitik anemi
⋅ İleri yaş anemi ± pansitopeni + hiposegmente nötrofil + ilikte hipersellülerite= MDS
⋅ Pansitopeni veya (bisitopeni+lökositoz) + ilikte >%20 blast= Akut lösemiler (AML veya ALL)
⋅ Akut lösemili hastada t(15;17) pozitifliği= Akut promyelositik lösemi
⋅ Akut lösemili hastada tanı anında DIC= Akut promyelositik lösemi
⋅ Akut promyelositik lösemide ATRA sonrası ateş + hipervolemi + AC infiltasyon= ATRA send.
⋅ ALL tedx sonrası hipofibrinojenemi/pankreatit/hiperglisemi= L-asparajinaz yan etkisi
⋅ Asemptomatik veya LAP’lı hastada lenfositoz + yaymada bol matür lenfosit= KLL
⋅ Orta-ileri yaş erkekte pansitopeni + SM + ilikte fibrozis (kuru ilik)= Saçlı hücreli lösemi
⋅ LAP ± B semptomları olan hasta + Patolojide Reed-Sternberg/CD30 pozitif hücre= Hodgkin
⋅ LAP ± B semptomları + CD20 ve CD79a ± BCL2/BCL6/c-MYC mutasyonu= DBBHL
⋅ LAP + t(14;18) ± CD10 pozitif= Folliküler lenfoma
⋅ Midede lenfoepitelyal tutulum ± H. Pylori ± t(11;18) = MALT lenfoma
⋅ LAP + Siklin D1 ± t(11;14) ± SOX-11 = Mantle hücreli lenfoma
⋅ LAP + t(8;14) / t(8;22) / t(2;8) [sonuçta MYC mutasyonu] ± EBV pozitif = Burkitt lenfoma
⋅ LAP + t(2;5) [ALK mutasyonu] = Anaplastik büyük T hücreli lenfoma
⋅ Ciltte CD4+ T hücre lenfoma infiltrasyonu = Mikozis fungoides
⋅ Lökositoz + yaymada myeloid öncüller + t(9;22) = Kronik myeloid lösemi
⋅ Lökositoz + ilikte fibrozis + splenomegali + yaymada gözyaşı hücreleri = Myelofibrozis
⋅ Polisitemi + düşük eritropoietin + JAK2 mutasyonu = Polisitemia vera
⋅ Trombositoz + ilikte megakaryosit (↑) ± JAK2/CALR/MPL mutasyonu = Esansiyel trombositoz
⋅ <3 gr/dL monoklonal gammopati + ilikte <%10 plazma + CRAB bulgusu yok = MGUS
⋅ Monoklonal gammopati + ilikte >%10 plazma + CRAB bulgusu var = Multipl myelom
⋅ Monoklonal gammopati + ilikte >%10 plazma + CRAB bulgusu yok = Smoldering multipl mylm
⋅ Hiperviskozite + IgM tipi monoklonal gammopati = Waldenström makroglobulinemisi
⋅ Nefrotik sendrom + Kongo kırmızı ile boyanma + hafif zincir (AL) birikimi = Primer amiloidoz
⋅ Peteşi/purpura + trombositopeni + (SM veya ek hematolojik anomali yok) = ITP
⋅ KZ uzun + Ristosetin ile normal agregasyon ± Gp IIb-IIIa eksikliği = Glanzmann trombastenisi
⋅ Kanama zamanı uzun + ADP ile agregasyon ± Gp Ib-IX eksikliği = Bernard-Soulier sendromu
⋅ Kanama zamanı + aPTT birlikte uzun (F8 düşük) + INR normal = von Willebrand hastalığı
⋅ Erkek + kanama zamanı normal + aPTT uzun + hemartroz öyküsü = Hemofili A
⋅ Kanlı ishal sonrası hemolitik anemi + tsp + renal hasar = Hemolitik üremik sendrom
⋅ Şistosit + trombositopeni + nörolojik bulgular ± ateş = Trombotik trombositopenik purpura
⋅ Kanser/ciddi enfeksiyon + aPTT ve INR uzun ± kanama ± tromboz = DİK
⋅ Kan transfüzyonu sonrası ateş + hemoliz yok = Febril transfüzyon reaksiyonu
⋅ Transfüzyon sonrası ateş + hemoliz ± DIC bulguları = Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu
⋅ Transfüzyon sonrası ateş + bilateral pulmoner infiltrat + solunum yetmezliği = TRALI
⋅ Transfüzyondan 7-10 gün sonra trombositopeni + purpura = Post transfüzyon purpura
⋅ KHN’den sonraki 100 gün içinde ishal + KCFT yüksekliği + döküntü = Akut GVHD
⋅ Nakilden >100 gün sonra yavaş seyirli skleroderma benzeri cilt – akciğer bulguları = Kr. GVHD
⋅ Nakil sürecinde erken dönemde sarılık + asit + hipervolemi = Sinüzoidal obstrüksiyon send.

S a y f a | 99
/Onkoloji

ONKOLOJİ
ONKOLİOJİK ACİLLER

SUPERİOR VENA KAVA SENDROMU

• Bası, tm invazyonu, tm trombüsü nedeniyle gelişebilir.

• Malign nedenler: İlk sırada küçük hc ve yassı hc AC ca alır. Gençlerde ise ilk sırayı lenfomalar.
• Baş, boyun ve üst ekstremite ödemi oluşur. Glossal ve laringeal ödem gelişebilir (ciddi vaka).
• FM’de tipik olarak boyun venleri geniştir.
• TANI: Klinik olarak konur. MR sensitivite ve spesifitesi %100’dür. PA ACGR’de mediastinal
genişleme görülebilir.
• TEDAVİ: Küçük hc dışı AC ca veya metastatik tm → RT ilk tercih.
o Küçük hc’li AC ca, germ hc tm ve lenfoma daha sık → KT
o Steroidler sadece lenfomalarda kullanılır.

PERİKARDİYAL EFFÜZYON

• Meme ca, AC ca, lösemi ve lenfomalara bağlı gelişebilir. Ca hastalarının yarısında sebep
ilaçlar, RT ve enfeksiyon gibi nedenlerdir.
• PE’de klasik sx: Göğüs ağrısı, nefes darlığı, ekg alternansı vardır.
• Ciddi vakalar tamponada ilerleyebilir ve beck triadı (HT, JVD, Kalp seslerinin derinden
gelmesi) olabilir.
• TEDAVİ: Skleroterapi ile birlikte/ tek başına perikardiyosentez.
o Skleroterapi: Bleomisin, mitomisin C, tetrasiklin uygulanır.

TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS)

• Hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi ile karakterizedir.

• Asidoz ve renal yetmezlikte sıktır.
• Es. Burkitt lenfoma, NHL ve akut lösemi tedx. görülür. BY tablosu oluşur.
• Hiperkalemi kardiyak ileti sistemini bozarak ani ölümlere sebep olabilir.
• Hidrasyon, üriner alkalizasyon ve ksantin oksidaz inh. Allopurinol ya da Febuksostat kullanılır.
Yüksek risklilerde rasburikaz ya da peglotikaz (ürat oksidaz analoğu) verilebilir.
o Tedavide de benzer şeyler uygulanır ancak aradaki fark idrar çıkışının devam
etmesi için furosemid/torsemid ile zorlu diürez yapılmasıdır.

Spinal Kord Basısı: Es. AC ca’ya sekonder görülür. Meme, prostat ca ve myelom diğer sık neden-
lerdir. Es. semptom: sırt-bel ağrısı ve hassasiyetidir. Öksürmek ve hapşırmak ile ağrı artar.
Lhermitte’s sign, babinski görülebilir. FM’de anal ve bulbokavernöz refleks kaybı.
• Tanıda en iyi yöntem MR’dır.
• Tedavi: RT + Steroid kullanılır. Acil durumda ilk yüksek doz parenteral steroid uygulanmalıdır.

Hiperkalsemi: Es. görülen paraneoplastik sendromdur. Küçük hc dışı AC ca, meme ca ve

lenfomalara bağlı gelişir. Küçük hücrelide görülmez.

HÜS: Es. gemsitabin ve mitomisin C tedx. ile görülür. Sisplatin, bleomisin ve VEGF inh.
(bevacizumab) sonrası da gelişebilir.

S a y f a | 100
 /Onkoloji

FEBRİL NÖTROPENİ

• Kanserli hastalarda enfeksiyon riski artar. Konak savunmadaki defektler nedeniyle yeterli
inflamasyon yanıtı olmaz ve enfeksiyona ait belirtiler ya hiç olmaz ya da silik kalır.
• Nötrofil < 500/mm3 ve ateş (es.) birkez ≥ 38.3°C ya da 1 saat boyunca ≥ 38°C olarak
tanımlanır.
• Bakteri (en çok) ve fungal kökenli enfeksiyonlar hayatı tehdit eder. En çok korkulan P.
Aeruginosa’dır. Hızlıca sepsis ve şoka ilerler. Gr (-)’lerde en problemli olan MRSA’dır.
• Funguslar: Es. aspergillus ve candida görülür. Sinüzit/baş ağrısı gibi semptomları olanlarda
mukormikozisler akla gelmelidir.
• Nötropeni düzelirken ateş çıkıp KC enzimleri yükseliyorsa, hepato splenik kandidiazis
düşünülmelidir.
• Virüslerden es. HSV ailesi görülür.

Yaklaşım:
Febril nötropeni→ FM/Lab/ACGr/Kültür→ Mantar şüphesi ↑↑→ Galaktomannan, B-D-glukan
Düşük risk → Oral atb → Amoks/klav + Siprofloksasin, Moksifloksasin
Yüksek risk → IV atb → Piperasilin, sefepim, imipenem, meropenem
MRSA riski ↑→ Vankomisin, linezolid, teikoplanin
Ateş >48s sürüyorsa → AC BT, Paranazl sinüzit
 Tüm hastalarda PA ACGr önerilir. Yüksek pnömoni şüphesinde toraks BT.
 Ciddi abdominal sx/bulgu olan kişilerde nötropenik enterokolit ve C.difficile açısından
abdominal BT yapılabilir.
o BT özellikle fungal nodülleri göstermede çok iyidir.

TEDAVİ:
 Ateş 4 gün boyunca düşmezse 5. Gün mutlaka tedaviye ampirik bir antifungal eklenmelidir.
Aspergillus şüphesi yüksek ise vorikonazol, candida şüphesi yüksek ise ekinokandin grubu
(kaspofungin, mikafungin, anidulofungin) başlanabilir. Amfoteresin-B 1.basamak/cevapsızlarda.
 Mukor şüphesinde ise poskanazol, amfoterisin-B ya da isavukonazol kullanılabilir.

USPSTF Kanser Tarama Önerileri

Kanser Yöntem Öneri
Meme Mamografi 50-74 yaş arası 1-2 yılda bir
40 y’da başlanmasını öneren kaynaklarda var.
Serviks PAP 12-65y arası 3 yılda bir
HPV 21-65y arası PAP ile 5y bir
Kolorektal Sigmoidoskopi → - 5 yılda bir
45-75 yaş Kolonoskopi → - 10 yılda bir
arası yapılır Gaitada gizli kan → - Yıllık
BT kolongrafi → - 5 yılda bir
AC Düşük doz BT 55-80y arası, 30 paket/yıl öyküsü olan/ bırakmasının
üzerinden 15 yıl geçmemiş kişilerde yıllık tarama
Prostat PSA Tarama gereği varsa 50 yaşında başlanmalıdır

S a y f a | 101
Nefroloji
 /Nefroloji

FİZYOLOJİ

GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI (GFR)

• GFR belirlemek için sistatin-C kreatininden az da olsa doğru sonuç verir. (N: 100 mL/dk)
• GFR ↑: Glomerüler hidrostatik basınç→ Afferent vazodilatasyon→ prostoglandinler,
Efferent vazodilatasyon → anjiyotensin 2.
• GFR ↓: Osmotik basınç artışı. Hiperproteinemiler (myelom), Boeman kapsülü basıncı (post-
renal)

TÜBÜLER FONKSİYON VE DEFEKTLER

• Proksimal Tübül: Tüm glukoz ve amino asitler emilir. HCO3, Na, CL, K, PO4, Ürik asit ve suyun
çoğu emilir. PTH→ PO4 atılımını ↑, AT2→ Na, HCO3, su geri emilimini ↑ (metabolik alkaloz).
o Fanconi Sendromu: Proksimal tübül disfonksiyonu, proksimal RTA, metabolik
asidoz, osteopeni ve hipofosfatemi yapar. Etiyolojide; Wilson, myeloma, iskemi,
kurşun intoksikasyonu, ifosfamid, sisplatin rol oynar.
• İnce inen Henle: Pasif olarak su emilir. İdrarı hipotonik yapar.
• Kalın çıkan Henle: Su geçirmez dolayısı ile idrar konsantrasyonu azalır. Na, K, Cl, paraselüler
olarak Mg ve Ca emilimi görülür.
o Bartter Sendromu: OR geçer, çıkan henle kolunda Na-K-Cl transporterda defekt.
Metabolik alkaloz, hipokalemi, hiperkalsiüri yapar. Etiyoloji: loop diüretikler.
• Erken distal tübül: Su geçirmez (idrar kons.↓), Na ve Cl emilir. PTH→ Ca emilimini arttırır.
o Gitelman Sendromu: Distal tübülde NaCl emilim defekti. Metabolik alkaloz,
hipomagnezemi, hipokalemi, hipokalsiüri yapar. OR geçer ve tiazid kullanımı
etiyolojide rol oynar.
• Toplayıcı Tübül: Aldosteron→ ENaC aktivasyonu→ Na-su emilimi ve K, H sekresyonu artar.
o Liddle Sendromu: ENaC aktivasyonu. Metabolik alkaloz, hipokalemi, HT, aldosteron
↓ yapar.

HORMON/MADDELER

• Renin: JG hc’leri tarafından sentezlenir.

o Sentezini arttıranlar: B1 sempatik uyarı, renal perfüzyon ve distal tübül NaCl
konsantrasyonunun azalması.
• AT2: Kan basıncı ve volümünün kontrolünde önemlidir.
o Periferik vazokonstrikyon (KB↑), Efferent arteriol konstriksiyonu (GFR↑), ADH
ve aldosteron sekresyonu ↑, proksimal tübülde su, Na ve HCO3 geri emilimi ↑
• ADH: Serum osmolalitesinin temel düzenleyicisidir.
o Toplayıcı tübülden su ve üre reabsorbsiyonu ↑
• ANP/BNP: Atrium ve ventriküllerden volüm artışı ile sentezlenir.
o RAAS inhibisyonu, Afferent arteriol vazodilatasyonu (GFR↑)
• Kalsitriol: Kemik mineralizasyonunu koruyucu etkisi vardır.

S a y f a | 103
/Nefroloji

Normal Lab Değerleri

⋅ Na: 135-145 mEq/L
⋅ Cl: 90-105 mEq/L
⋅ K: 3.5-5 mEq/L
⋅ Ca: 8.5-10.5
⋅ BUN: 10-20 mmol/dl
⋅ Cre: 0.6-1.2 mg/dl
⋅ pH: 7.35-7.45
⋅ HCO3: 22-26 mmol/lt
⋅ pCO2: 35-45 mmHg
⋅ Anyon Gap: 10-12 mEq/L
Formülü: Na - (HCO3 + Cl)
⋅ İdrar osmolalitesi: 50-1200 //
⋅ İdrar dansitesi: 1000-1040 //
⋅ Plazma osm: 275-295 mOsm/kg
⋅ Plazma osmolalitesi Formülü:
2xNa + glukoz/18 + BUN/2.8
⋅ N idrar çıkışı: 0.5-1 ml/kg/saat
⋅ Oligüri < 400-500 ml/gün
⋅ Anüri < 100 ml/gün

Hematüri:
 Dismorfik/parçalanmış eritrositlerin olması glomerüler bir hastalığı düşündürür.
 Hematüriye ağrı eşlik ediyorsa ayırıcı tanıda enfeksiyonlar ve böbrek taşı, ağrısız ise Tbc,
polikistik böbrek ve maligniteler düşünülmelidir.
 Her alanda ≥ 3 eritrosit olması idrar yolları açısından değerlendirilmelidir.

⋅ Böbrek taşı: Renal kolik + Hematüri

⋅ RCC: Lomber kitle + hematüri + yan ağrısı
⋅ Mesane Ca: Ağrısız hematüri

Pyüri:
 İdrarda lökosit olmasıdır. Es. bakteriyel enfeksiyonlara bağlıdır. Sarkoidoz tutulumunda ve
tübülointertisyel nefritlerde de görülebilir.
 Steril Pyüri: TB, gonore, klamidya, mikoplazma ve üroplazma.
 İdrarda eozinofil: Alerjik intertisyel nefritler, ateroembolik hastalık ve vaskülitler.

Proteinüri:
 Proteinüri: > 150 mg/gün
 Nefrotik proteinüri: > 3.5 gr/gün
 Mikroalbüminüri: 30-300 mg/gün
 Makroalbüminüri: > 300 mg/gün
• Protein/Cre oranı tahmini 24 saatlik proteinüriyi gösterir. TİT sonucu proteinüri şüphesinde
genelde yapılan ilk testtir.
• Altın standart: 24 saatlik idrar biriktirilip kantitatif protein miktrarı ölçümü.

ASİT – BAZ BOZUKLUKLARI

• Böbrekler proksimal tübülden HCO3 ve distal toplayıcı tübüllerden H sekresyonuna paralel

HCO3 üretimi ile dengeyi korur. Normal şartlarda pH 7.35-7.45, HCO3 22-26, pC02 37-45
mmHg’dır.
• Arteryel kan gazı formülü: pH= HCO3 / pC02. Önce pH bakılır.
• pH düşükse asidoz, HCO3 düşüklüğüne bağlıysa metabolik asidoz, pC02 yüksekliğine bağlıysa
respiratuvar asidoz.
o Parametreler aynı yönde değişirse kompanse(kronik), değilse dekompanse (akut)
• pH yüksek ise alkaloz, HCO3 artışına bağlıysa metabolik alkaloz, pC02 düşüklüğüne bağlıysa
respiratuvar alkaloz vardır.
o pH (↓), hem HCO3 (↓) hem de pC02 (↑)’na bağlıysa=Met + Resp asidoz.

S a y f a | 104
 /Nefroloji

o pH (↑), hem HCO3 (↑) hem de pC02 (↓)’na bağlıysa=Met + Resp alkaloz.
o pH normalse asit baz bozukluğu yoktur / mikst asit-baz bozukluğu açısından
incelenmelidir.

Temel asit-baz bozuklukları

𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↓ 𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↓
𝒑𝒑𝒑𝒑 ↓= MAS 𝒑𝒑𝒑𝒑 ↓= Akut (dekompanse) MAS
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↔ 𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↔

𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↑ 𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↓
𝒑𝒑𝒑𝒑 ↑= MAL 𝒑𝒑𝒑𝒑 ↓ = Subakut (Parsiyel komp) MAS
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↔ 𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↓

𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↔ 𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↓
𝒑𝒑𝒑𝒑 ↓= RAS 𝒑𝒑𝒑𝒑 ↓, 𝑵𝑵 = Kronik (Kompanse) MAS
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↑ 𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↓

𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↔
𝒑𝒑𝒑𝒑 ↑= RAL
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↓ 𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↑
MAS: Metabolik Asidoz, MAL: Metabolik Alkaloz 𝒑𝒑𝒑𝒑 ↑=
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↓↓
MİKST ( MAS + RAL)
RAS: Respiratuar Asidoz, RAL: R. Alkaloz

Kompansasyon:

𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↓ MAS’ta esas patoloji ↓ HCO3, HCO3‘daki 1

𝒑𝒑𝒑𝒑 ↓= MAS’da kompansasyon düşmeye pCO2 1.2 düşer.
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↓
𝒑𝒑𝒑𝒑 ↑=
𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↑
MAL’da kompansasyon MAL’da esas patoloji ↑ HCO3, HCO3’daki 1
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↑ artışa karşı pCO2 0.6 ↑
𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↑
𝒑𝒑𝒑𝒑 ↓= RAS’ta kompansasyon RAS: Esas patoloji ↑ pCO2, pCO2’daki her 10
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↑
𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯𝑯↑ artışa karşı HCO3 en fazla 4 artar
𝒑𝒑𝒑𝒑 ↑= RAL’da kompansasyon
𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑𝒑↓ RAL: Esas patoloji ↓ pCO2, pCO2’daki her 10
düşmeye karşı, HCO3 en fazla 5 düşer

METABOLİK ASİDOZ (MAS)

• Temel neden HCO3 miktarında düşüş olmasıdır. pH düşer, HCO3 düşer, hiperventilasyon olur
ve sonuçta pCO2 düşer.
• Anyon gap= Na – (HCO3 + Cl) N: 10-12 mEq/L. (NA:140, Cl: 104, HCO3: 24)

Metabolik asidoz sınıflaması:

 Anyon gap artmış (> 12): Laktik asidoz, Ketoasidoz, Üremi (ABY-KBY), salisilat intoksikasyonu,
metanol intoksikasyonu. Alkol intoksikasyonunda osmolar gap de yükselir.
o Laktik asidoz: Anyon gap artmış MAS’ın es. sebebidir. Şok, ilaç (metformin,
linezolid, zidovudin), malignite, şiddetli egzersiz gibi durumlarda çıkar.
 Normal anyon gapli (6-12):
o Gis HCO3 kayıpları: İshal, pankreatik ve ince barsak drenajı, jejunal ve ileal luplar,
uretero-sigmoidostomi.
o RTA Tip I, II, IV, asetozolamid, K tutucu diüretikler, İlaçlar ( NSAID, ACEi, Trimeto-
prim), Amonyum klorür, parenteral hiperalimentasyon, hippurat

Klinik:
 GİS: Hafif asidozda bulantı kusma, karın ağrısı.
 Solunum sistemi: Kusmaull
 KVS: Periferik vazodilatasyon ve hipotansiyon
 SSS: konfüzyon, stupor, koma

S a y f a | 105
/Nefroloji

Tedavi:
 Altta yatan hastalığa yönelik.
 HCO3 infüzyonu, pH < 7.1 olmadıkça yapılmamalıdır. HCO3 açığı hesaplanarak infüzyon
yapılır ve açığın %50’si verildikten sonra tekrar hesaplama yapılmalıdır. IV olarak 50-100
mEq NaHCO3 2 saatte bir verilebilir.
• HCO3 fosfofruktokinazı aktive ettiği için laktik asit üretimini arttırır ve sonuçta
kalp fonksiyonlarında baskılanma ve beyin ödemine neden olabilir.
• HCO3 açığı = 0.5 x kg x (hedef HCO3 – hastanın HCO3)

METABOLİK ALKALOZ (MAL)

• Temel mekanizma HCO3 fazlalığı ve H+ kaybıdır.

• Es. nedenleri kusma ve diüretik(tiyazid ve loop) kullanımıdır.
o KMD kısatması: Kusma, Mineralokortikoid fazlalığı, Diüretikler.
o NaCl’ye cevaplı (idrar Cl düşük) Hipovolemik MAL (kusma, diüretik)
o NaCl’ye cevapsız (idr. Cl yüksek) Hipervolemik MAL (Minerelokortik. F.)
• Hipovolemik MAL’da idrar Cl < 20mEq/l, Na > 20 mEq/l, hipervolemikte ise Cl > 20 mEq,
Na > 20 mEq. MAL’da volümü değerlendirmek için idrar Cl, Na’dan daha değerlidir.

Klinik:
 Hipoventilasyon, tetani, kas güçsüzlüğü, aritmi, postural hipotansiyon parestezi, kas
krampları, refleks azalması, konfüzyon, poliüri.

Tedavi:
 Altta yatan nedenin ortadan kaldırılması.
 Hipovolemi + NaCl yanıtı olanlara izotonik salin infüzyonu yapılmalıdır.
o Yapılamayan durumlarda HCO3 arttırmak için asetozolamid verilebilir.
o K eksiklikleri kapatılmalıdır.

Osmolar gap artış nedenleri: Metil alkol, etilen glikol, propilen

glikol, etanol.

RESPİRATUVAR ASİDOZ

• Hipoventilasyona bağlı CO2 birikmesi temel patolojidir. pCO2 (↑), pH (↓) , HCO3 kompanse(↑).

Etiyoloji:
 SSS depresyonu: Stroke, enfeksiyon, narkotik-anestezik ilaçlar.
 Hava yolu ve parankim hastalıkları: Astım, KOAH, ARDS, Amfizem, pnömokonyozlar.
 Nöromüsküler: Müsküler distrofiler, polimyelit, kifoskolyoz.
 Obezite, hipoventilasyon sendromları.

Klinik:
 Kronik: Uykuya bozuk, konfüzyon, konsantrasyon bozukluğu, tremor, kişilik değişiklikleri.
 Akut: Anksiyete, konfüzyon, halüsinasyon ve pCO2 > 60mmHg olursa koma (CO2narkozu).

Tedavi:
 Altta yatan hastalığın tedavisi. Hipovolemisi olup NaCl yanıtı olanlarda izotonik salin
yapılır. Yapılamazsa asetazolamid (renal HCO3 atılımını arttırmak için) verilir.

S a y f a | 106
 /Nefroloji

RESPRATUVAR ALKALOZ (RAL)

• Hiperventilasyona bağlı CO2 azalması temel patolojidir. Hiperventilasyon yapan tüm hasta-
lıklara bağlı görülebilir. PC02 (↓), pH (↑), kompanzatuvar olarak HC03 (↓).
o SSS bozuklukları: Anksiyete, ağrı, ateş, inme, menenjit.
o Hipoksemi: Yüksek rakım, pnömoni, aspirasyon, ciddi anemi.
o İlaç ve hormon: Progesteron, gebelik, salisilatlar (ilaca bağlı es. neden)
o PE, Pnömoni, Konjestif KY, KCY, Mekanik ventilasyon.

Klinik:
 Baş dönmesi, konvülsiyon, konfüzyon.
 Hipokalsemi bulguları: Parestezi, dudak ve parmaklarda uyuşma, tetani vs.

Tedavi:
 Altta yatan nedenin tedavisi. Psikiyatrik bir hastalığa sekonder gelişirse kese kağıdına
solutmak, yüksek rakıma çıkmadan profilaktik asetozolamid verilebilir.

SU VE SODYUM DENGE BOZUKLUKLARI

• Na / su dengesinde bozulma genellikle ESS’de su artışı/azalmasına bağlı gelişir

• Na ve suyun birlikte kaybı hipovolemiye, birlikte birikimi ise hipervolemiye neden olur.

Hipovolemi:
• Böbrek dışı kayıplar daha sıktır. Es. Gis kayıplar, kusma, ishal, fistül, kanama, terleme, yanık,
ateşli hastalık, egzersiz, mekanik ventilasyon.

Klinik:
 %5’e kadar kayıplarda semptom beklenmez. Halsizlik, baş dönmesi/ağrısı, susama,
mukozalarda kuruluk başlıca semptomlardır.
 Haifif hipovolemi (< %5): Ortostatik hipotansiyon, taşikardi ve juguler venöz basınçta
azalma ile anlaşılır.
 Ağır: Hipotansiyon, periferik siyanoz, bilinç bozukluğu, oligüri ve şok.

Lab:
 Oligüri, idrar osm yüksek, idrar Na < 20 mEq/L, BUN/Cre (↑),
 Metabolik Asidoz: Diyare, addison
 Metabolik Alkaloz: Kusma, tiazid, loop diüretik.

Tedavi:
 Hafif vakalarda oral tedavi yeterlidir. Ağır kayıplarda parenteral sıvı tedavi (% 0.9 NaCl)

Hipervolemi:
• Primer veya sekonder renal Na tutulumunun artmasına bağlı ekstravasküler volüm artışı
olmasıdır. Primer nedenler arasında BY vardır.
• Sk. nedenler genelde RAAS aktivasyonu (KY, siroz, nefrotik sendrom) nedeniyle ortaya çıkar.
• HT, plevraz efüzyon, pulmoner konjesyon, assit, periferik ödem olabilir.

Lab:
 BNP (↑), siroz ve nefrotik sendrom varsa hipoalbüminemi, Cre yüksekliği BY.

Tedavi:
 Altta yatan nedenin tedavisi. Na kısıtlaması, diüretik ve ultrafiltrasyon.

S a y f a | 107
/Nefroloji

SIVI ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI

• Serum osmolalite = 2Na + [(Glukoz/18) + (BUN/2.8)] (Normali: 280-295 mOsm)

• İdrar Osmolaritesi: 300-350 mOsm (50-1200 mOsm arasında oynayabilir)
• İdrar dansitesi: 1010 - 1020 ( < 1005-1030 arasında değişebilir)

HİPONATREMİ

• Serum Na < 135 mEq/l olmasıdır. Es. görülen elektrolit bozukluğudur. Temel neden su tutu-
lumuna bağlı dilüsyon/renal Na kaybıdır. Plazma osmolalitesini belirleyen en önemli madde
Na olduğu için gerçek Na düşüşüne her zaman hipoosmolalite eşlik eder.
• Hiponatremik ama osmolalite düşük değilse:
o N osmolalite: Hiperlipidemi, multiple myeloma
o Yüksek Osm: Hiperglisemi, mannitol
• Her 100 mg/dL glukoz yükselişine 1.6 mmol/L Na düşüşü eşlik eder.

Klinik: En erken bulgular bulantı, kusma ve halsizliktir. Serum sodyumu azaldıkça konfüzyon,
letarji, stupor, yürüme bozukluğu, kas krampları, nöbet, Cheyne Stokes solunumu, KİBAS, papil
ödem ve koma gelişebilir.

Hipovolemik hiponatremi:
• Ekstra - Renal sıvı kaybı (İdrar sodyumu < 20):
 Kusma, ishal, yanık, peritonit, pankreatit, ileus gibi üçüncü boşluğa sıvı kayıpları
• Renal sıvı kaybı (İdrar sodyumu > 20):
 Diüretikler, Addison (aldosteron eksikliği), Tuz kaybettiren nefropatiler, Mannitol gibi
ozmotik diüretikler, Glukozüri, bikarbonatüri, ketonüri (renal sıvı - sodyum kaybı olur),
Serebral tuz kaybı (intrakranyal olaylara bağlı).
Klinik: Hipovolemi ve hiponatremi kliniği.
Tedavi: İzotonik sıvı

Övolemik Hiponatremi: Genelde idrar Na > 20

 Uygunsuz ADH sendromu (es.) (es. küçük hc Ac ca ile birlikte), sekonder adrenal
yetmezliği, hipotiroidizm, aşırı bira alımı, primer polidipsi, postop hasta.
Klinik:
 Beyin ödemi bulguları.
 Lab: İdrar Na ve Osm yüksek, kan Na ve Osm düşüktür.

Tedavi: İlk yapılması gereken sıvı kısıtlaması, Tolvaptan (ADH resep. Bl.), demoklosklin ve lityum.

Hipervolemik Hiponatremi:
 İdrar sodyumu < 20: Konjestif KY, Siroz, nefrotik sendrom.
 İdrar sodyumu > 20: ABY, KBY
Tedavi: Furosemid verilebilir. Esas tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir.

Hiponatremide Tedavi:
 Akut Hiponatremi: < 48 saat içerisinde gelişmişse ve nöbet, bilinç değişikliği gibi
nörolojik bulgular eşlik ediyorsa; hipertonik Na çözeltisi kullanılılır.
o Na 24s içinde ODS gelişmemesi için 6-12 mmol/l’den daha hızlı yükseltilmemeli.
Ataksi, disfaji, dizartri görülebilir.
o ODS riskini ↑ faktörler: Na <120, malnutrisyon, alkolizm, KCH ve hipokalemi.
 Kronik hiponatremi: 24 saatte en fazla 8 mmol/L yükseltilebilir (ODS riski).
 Asemptomatik ve hafif hiponatremide altta yatan nedeni ortadan kaldırmak yeterlidir.

S a y f a | 108
 /Nefroloji

Hiponatremi olup, İdrar Na (>20) Yüksek olanlar:

⋅ UADH, Diüretikler
⋅ Addison (Hipoaldesteronizm)
⋅ KBY, ATN, Tuz kaybettiren nefropatiler.
⋅ Serebral tuz kaybı

HİPERNATREMİ

• Plazma Na ≥145 mmol/L olmasıdır. Hiperozmolarite ile birliktedir. Su dengesinin kayıp lehine
bozulmasıyla ortaya çıkar. Su içemeyen inme/demans hastalarında sıktır.

Etiyoloji:
 Hipervolemi: Hipertonik tuzlu sıvılar, hipertonik NaHCO3
 Normovolemi: Dİ, ateş kaynaklı su kayıpları
 Hipovolemi: Diyare (es. gi hipernatremi nedeni), kusma, yanık, terleme, loop diüretikler,
osmotik diürez, susama hissinin bozulması
Klinik:
 Es. görülen bulgu bilinç kaybıdır.
 Beyin hc volüm kaybı olur; konfüzyon, nöbet, fokal nörolojik defisit, komaya ilerleyebilir.
 Akutta; parankimal / subaraknoid hemoraji, subdural hematom

Tedavi:
 Ciddi semptomu olan hipovolemik hipernatremililerde ilk basamakta izotonik NaCl
verilir. Doku perfüzyonu sağlandıktan sonra su açığına göre 24s içinde Na 6-12 mmol/L
düşürülmelidir. Hissedilmeyen sıvı kayıpları da eklenmelidir.
o (Sıvı açığı: 0.4 x kg x ([Na / 140] - 1)
 Hipervolemik hastalarda: hipotonik + loop diüretik

HİPOKALEMİ

• K < 3.5 mmol/L. Es. akut sebepleri kusma ve diyaredir. Tıbbi pratikte loop/tiyazidlerdir.

Etiyoloji:
 Renal kayıp: Diüretikler, cushing, mineralokortikoid fazlalığı, bartter, Gitelman
sendromu, Liddle sendromu, Kusma, NG drenaj, Tip 1 RTA, Mg eksikliği, penisilinler.
 Ekstrarenal kayıp: Diyare (öz. Sekretuvar), terleme, üreterosigmoid. Villöz adenoma
(kolonda), ileus, intestinal obstrüksiyon.
 Redistrübisyon: Alkaloz, insülin, B2 - Adrenerjik uyarı, a bloker, tirotoksik periyodik
paralizi, teofilin/kafein, hipotermi, baryum intoks.

Klinik:
 HT, kas; kramp, güçsüzlük, paralizi, fasikülasyon, solunum yetmezliği.
 Aritmi (öz < 3 mmol/l’da), EKG; T düz, ST çökmesi, U dalgası
 Barsak hareketlerinde paralizi ve yavaşlama, glukoz intoleransı, metabolik alkaloz, Dİ
tablosu, digoksin intoksikasyon riski artar.

Tanı Yaklaşımı:
Hipokalemi → U [K] < 20 → Gis kayıpları: Diyare, laksatif, Villöz adenom
U [K] > 20 → Renal kayıplar (RK) → Hipertansif: Hiperaldosteronizm, Liddle send.
U [K] > 20 → R.K→ Normo/Hipotansif→ serum HCO3 → Asidoz→ RTA, ketoasidoz
→ Alkaloz→ Kusma, diyare, diüretik, Bartter, Gitelman

S a y f a | 109
/Nefroloji

Tedavi:
 Altta yatan nedenin tedavisi ve K replasmanı.
 Semptomatik ve K < 2.5 mmol olanlarda IV tedavi. Saatte 10-20 mmol geçmemeli eğer
saatte > 10 mmol verileceksek kardiyak monitörizasyon önerilir.
o K, glukoz içeren çözeltilerde verilmez. Her zaman salin içinde verilir.

HİPERKALEMİ

• K > 5 (5,5 diyenler de var) mmol/L olmasıdır. Akut hiperkalemi es. BY’de, kronik ise es.
ilaçlar ve renal tübüler patolojilerde görülür. Psödöhiperkalemi ekarte edilmelidir.

Etiyoloji:
 Artmış alım: K içeren sıvı, gıda veya ilaçlar.
 Hc dışına kaçış (iss-ess shift): Asidoz, a agonistler, B2-adrenerjik Bl. digoksin, insülin
azlığı, hiperosmolalite, Tm lizis.
 RAAS inhibisyonu: ACEi, ARB, Spiranalokton, amiloride.
 Distal tübül akımının azalması: KY, Hipovolemi
 Hiporeninemik hipoaldesteronizm: DM, NSAID, KBH, Tübülointertis. Hast.
 Renal Yetmezlik: KBY, ABY
 Primer adrenal yetmezlik: Addison, HIV, Tbc

Klinik:
 EKG: T sivri, sinüs bradikardisi, PR uzun, p kayıp, QRS uzun, Sine dalgası. Yukarı doğru
yayılan paralizler görülebilir.
Tedavi:
 Acil tedx: Ca glukonat infüzyonu, nebülizer ile B-agonist ve insülin + dekstroz infüzyonu.
 Kronik: Patriomer, zirconium, kayeksalat, GFR N ise loop / tiyazidler kullanılabilir. Diyaliz.

HİPOMAGNEZEMİ

• Mg normali 1.8-2.3 mg/dL’dir. İSS’dir ve böbreklerde çıkan kalın henle kulpundan emilir.
• Hipomagnezeminin es. nedeni fazla IV sıvı almak, sisplatin, diüretikler, amfoteresin B ve
aminoglukozidtir.
• Nutrisyonel: Malnutrisyon, alkolizm, refeeding sendromu, malabsorpsiyn
• Renal kayıp: Poliüri, hiperaldosteronizm, hiperkalsemi, Bartter, Gitelman Loop ve tiyazid
diüretikler, sisplatin, aminoglikozid, amfoteresin.
• Non-Renal: Yanık, diyare, laksatifler, egzersiz ile terleme.
• Diğer: DM, aç kemik sendromu

Klinik ve Tedavi:
 Genelde Hipokalemi, hipokalsemi ve hipomagnezemi birlikte görülür. Chovestek ve
Trousseau, parestezi.
 Tedaviyle semptomları düzelmeyen hipokalsemide hipomagnezemi düşün.
 EKG: QT uzaması, U dalgası, T değişiklikleri, ventriküler aritmiler (tosades de pointes)
 Tedavi: Günde 240-1200mg, IV Mg verilebilir. (10-50 mmol)

HİPERMAGNEZEMİ

• Es. nedeni KBY’dir.

• Klinik; halsizlik, DTR azalma, konfüzyon, flask paraliz, solunum kaslarında paraliz, kardiyak
arrest gelişebilir.
• Tedx: ilk Ca klorür verilmeli, esas tedavi ise diyalizdir.

S a y f a | 110
 /Nefroloji

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Aşağıdakilerden birinin eşlik etmesi olarak tanımlanır.

• 48 saat içerisinde kreatinin 0.3 mg/dL artması
• 7 gün içerisinde bazal kreatinin ≥ %50 (1.5 katı) artması.
• 6 saat boyunca idrar volümünün 0.5 mL/kg/saat olması
 Oligüri: < 400-500 mL/24s, Anüri: < 100 mL/24s, Poliüri: > 2500-3000

Evre Kreatinin Konsantrasyonu İdrar Çıkışı

1 Bazal değerin 1.5-1.9 katı/ ≥ 0.3 mg/dL
yükselmesi
2 Bazal değerin 2.0-2.9 katı
3 Bazal değerin 3 katına çıkması/ Cre ≥ 4.0 mg
ya da replasman
< 0.5 mL/kg/saat 6-12 saat boyunca
< 0.5 mL/kg/saat ≥12 saat boyunca
< 0.3 mL/kg/saat ya da anüri olması
≥ 24 saat boyunca

Etiyoloji:
 Pre-renal: ABY’nin es. nedenidir. KY, hipovolemi, şok, sepsis, KY, ACEi, ARB, NSAİD. Erken
dönemde altta yatan neden düzltilirse reversibl. İskemi uzarsa ATN’ye ilerler.
 Renal: Es. neden devam eden hipoperfüzyonun tübüler hasar oluşturmasıyla gelişir.
o Radyokontrast maddeler, asiklovir, sisplatin, aminoglikozid, takrolimus,
amfoteresin B, siklosporin.
o İskemi, sepsis, vaskülitler, DIC, TTP, HÜS, RVT, malign HT (akut GN)
 Post-renal: Bilateral üriner akımın tıkanması sonucu ortaya çıkar. Es. sebebi erkeklerde
prostat hiperplazisidir.
o Taş, pıhtı, tm (mesane, prostat, serviks, uterus), enfeksiyon, striktür ve dıştan
bası (tm, hematom, retroperitoneal fibrozis)

Klinik & Tanı:

 İdrar çıkışının azalması(oligüri-anüri) önemli bir bulgudur. Non-oligürik: aminoglukozid
kullananlarda ve radyokontrast nefropatisinde ve görülebilir. Oligüri yoksa hipovolemi
bulguları olabilir.
 Üremik semptomlar: bulantı-kusma, halsizlik, kaşıntı, dispne, raller.
 FEurea < %35 → Pre-renal ABY düşündürür.
 Erken tanıda yeni markerlar: IL-18, KIM-1, NGAL
 Üriner İnceleme:
o Pre-renal: Normal/hyalin silendirleri
o Renal: Tübüler hasar (kahverengi, granüler/epitelyal silendir), interstisyel
nefrit (Pyüri, hafif proteinüri, hematüri, granüler/epitelyal silendir, ezinofilüri),
GN (belirgin proteinüri, eritrosit ve granüler silendir, hematüri).
o Postrenal: N/hematüri, granüler silendir, pyüri

• ABY ayırt edici lab özellikleri:

Pre-Renal Renal
İdrar dansitesi > 1020 < 1010
İdrar Osm > 500 < 350
İdrar Na (mEq/l) < 20 > 40
İdrar kreatinin/Plazma kreatinin > 40 < 20
BUN/Kreatinin > 20:1 < 10-15:1
FENa (%) <1 >1
FEüre (%) < 35 > 35
BY indeksi ( idr Na/(idr cre/serum cre) <1 >1

S a y f a | 111
 /Nefroloji

Tedavi:
 En önemlisi altta yatan nedeni tedavi etmek ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanmasıdır.
 Diyet: Na, K, P’dan kısıtlı diyet. P kontrol edilemezse; Ca asetat, sevelamer, lanthanum
karbonat gibi fosfor bağlayıcılar kullanılabilir. K yüksekliğinde ilk tercih ilaç Ca-
glukonattır.
o Yeterli kalori ve protein alınmalıdır. (20-30 kcal/gün)
o Diyaliz ihtiyacı olmayan nonkatabolik: 0.8-1g/kg/gün
o Diyaliz ihtiyacı olan: 1-1.5g/kg/gün
o Devamlı renal replasman alan ve hiperkatabolik hastalarda da 1.7g/kg/gün
protein alımı sağlanmalıdır.
 Vaskülit / glomerülonefrit hastalarında genelde steroid kullanılır.
 Üremik komplikasyonların temel tedavisi diyalizdir.
o Diyaliz endikasyonları: Dirençli K yüksekliği (> 6.5), KY, HT, AC ödemi ve
metabolik asidoz.

Prognoz:
 ABY düzelirken ilk düzelen fonksiyon dilüsyon, en son düzelen ise konsantrasyon
yeteneğidir.
o Sırasıyla; Oligüri, dilüsyon, asidifikasyon, konsantrasyon.

ABY’de es. enfeksiyonlar, KBY’de es. kardiyak patolojiler

patolojiler ölüme yol açar.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

• İrreversible böbrek hasarı ve böbrek fonksiyonlarına bağlı görülen tüm semptom ve bulgu-
ları ifade eder. GFR < 60 ml/dk olmadan genelde semptom vermez.

Etiliyoloji:
 Es. sebebi DM ve sonra HT’dir.
 Glomerulonefritler, tübülointerstisyel hastalıklar, vasküler hastalıklar ve kistik hastalık-
lara bağlı görülebilir.

KBY Evrelemesi
EVRE GFR (ml/dk/1.73m )2
KDIGO Evrelendirmesi Semptom-bulgu
1 > 90 Normal ya da yüksek HT %40, Anemi %4
2 60-89 Hafif artmış HT %40, Anemi %4
3a 45-59 Hafif-Orta azalmış HT %55, Anemi %7
3b 30-44 Orta-Şiddetli azalmış
4 15-29 Şiddetli azalmış HT %77, Anemi %30-50, hiperfosfatemi %20
5 < 15 Böbrek yetmezliği HT %80, Anemi % 70, hiperfosfatemi % 50
**GFR dışında persistan albüminüri olması progresyonun daha hızlı olacağını gösterir.

Klinik:
 KVS: HT, sol vent. hipertrofisi, perikardit, iskemik kalp hastalığı.
 Sıvı-Elektrolit: Hiponatremi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipervolemi.
 Endokrin: Anemi, HT, osteodistrofi, düşük kalsitrol, karbonhidrat intoleransı,
osteomalazi, infertilite, hipertrigliseridemi…
 Atık madde atılımı: anoreksi, bulantı, kusma, oksalat-fosfat birikimi, kas kitlesinde
kayıp, nörolojik disfonksiyon.

S a y f a | 112
 /Nefroloji

 Aşırı proteinüri varlığında F9-11-12 kaybı nedeniyle koagülopati gelişebilir. Antitrombin

kaybı nedeniyle trombozlar görülebilir.
 Hiperfosfatemi ve vasküler kalsifikasyonlar kardiyovasküler ölüm için risk faktörüdür.
 Diyaliz hastalarında warfarin kullanımı kalsiflaksi için risk faktörüdür.

ABY ve KBY ayrımında yararlı bulgular:

 Daha önce bilinen kreatinin yüksekliği KBY’nin en güvenilir bulgusudur. ABY’de yok.
 Renal osteodistrofi KBY’nin en önemli lab bulgusudur.
 KBY’de böbrekler küçük, ABY’de büyüktür.
o DM, polikistik böbrek, amiloid, myelom böbreği, hidronefroz gibi durumlarda
KBY’de böbrekler büyük olabilir.
 Gözde band keratopati KBY’de var, ABY’de yoktur.

KBY ve DM’de es. komplikasyon periferik nöropatidir.

ABY ve KBY’de; Ca, Cl, HCO3 ve Na düşüktür.

Tedavi:
 HT kontrol altına alınmalıdır. İlk basamakta öz. DM’li hastalarda ACEi ya da ARB başlanır.
GFR < 30 ise loop diüretikler tercih edilir. Kan basıncı hedefi < 140 mmHg’dır.
 K’dan fakir diyete rağmen hiperkalemiklerde: Kayexalete, patiromer ya da zirconyum
kullanılabilir.
 Metabolik asidoz HCO3 replasmanı ile düzeltilmelidir. Kas ve kemik kaybını yavaşlatır,
HCO3 > 25 tutma GFR düşüşünü yavaşlatır.
 Protein evre 3-4 hastalarda 0.8 g/kg olarak kısıtlanır.
 Kemik hastalığında temel problem P birikiminin önüne geçilmelidir. P normale yakın
olsa bile PTH bakılmalı, yüksek ise diyette P < 800mg/g olarak kısıtlanmalıdır.
o P < 5.5 tutulamazsa sevelamer ilk tercihtir. Mortalite avantajı gösterir.
o Ca yükseltmek ve PTH supresyonu için kalsitrol/kolekalsiferol kullanılabilir.
Dirençli durumlarda PTH supresyonu için cinacalcet kullanılabilir.
 Anemi: DEA giderilmelidir. Fe depoları dolu olanlarda EPO analogları (epoetin,
darbepoetin) kullanılabilir. Hb 9-11 g/dL tutulmalıdır. Epo kullanıp Hb > 12 olursa
kardiyovasküler ölüm riski artar.

DİYALİZ TEDAVİSİ

• KBY’nin uzun dönem tedavisinde hemodiyaliz veya periton diyalizi yapılır. Peritonda büyük,
hemodiyalizde ise küçük moleküler ağırlıklı maddeler daha iyi diyalize edilir.
o Hemodiyaliz ile plazmada azalanlar: kreatinin/BUN, K, P, plazma osm.
o Periton diyalizi ile azalanlar: HCO3/pH, Na, Ca

Diyaliz Endikasyonları
⋅ Üremik ensefalopati / nöropati
⋅ Üremi kaynaklı kanama
⋅ Üremi kaynaklı bulantı - kusma
⋅ Perikardit/ plevrit
⋅ Diüretik dirençli Hipervolemi
⋅ Tedavi dirençli HT
⋅ Persistan hiperkalemi, metabolik asidoz, hiperfosfatemi, hipokalsemi

S a y f a | 113
/Nefroloji

Hemodiyaliz:
 Diyaliz öncesi ve sonrası BUN bakılır. BUN ≥ %65 düşmüşse efektiftir.
 Komplikasyonlar:
o Hipotansiyon (es. akut komplikasyondur ve es. sebebi fazla sıvı çekilmesidir),
bulantı-kusma, baş ağrısı, göğüs ağrısı ve hava embolisi. Diyaliz sonrası kalıcı
hipotansiyon akla sepsis, miyokard iskemisi, perikard tamponadı ve aritmileri
getirmelidir.
o Katater ilişkili enfeksiyonlarda es. etken S. Aureus’tur ampirik olarak
vankomisin verilir.
o Kardiyovasküler nedenlerden sonra enfeksiyonlar 2. sık ölüm nedenidir.

Periton Diyalizi:
 Rezidüel böbrek fonksiyonu olan hastalarda daha iyi sonuç verir.
 Komplikasyonlar:
o Peritonit es. komplikasyondur. Lökosit > 100 mm3. Es. etken S.epidermidis’dir.
Periton kateteri enfeksiyonlarında ise es. etken S. Aureus’dur. Diğer; hipopro-
teinemi, hiperglisemi, kg alımı.

RENAL TRANSPLANTASYON:

• Son dönem böbrek yetmezliğinde en iyi replasman tedavisidir. Diğer yöntemlere göre
mortalite oranı daha belirgindir. Kadavra nakillerinde 1 yıl sonunda %90, 10 yıl sonunda %50,
canlı vericiden nakillerde ise 1 yıllık sağ kalımı %96 ve 10 yıl sonunda ise %60 üzerindedir.

• Kesin kontraendikasyonlar:
o Aktif ca, aktif enfeksiyon, aktif madde kullanımı, geri dönüşlü böbrek hasarı,
kontrol edilemeyen psikiyatrik hastalık, tedaviye uyumsuz hastalar ve 1 yılın
altında yaşam beklentisi.

• Nakil sonrası rejeksiyonu önlemek için;

o İmmünsüpresyon;
 indüksiyon (ATG),
 idame; Kısa süreliğine steroid, uzun dönemde takrolimus + mikofenolat.

 Nakil sonrası es. tekrarlayan hastalıklar primer glomerülonefritlerdir.

o Membranoproliferatif GN sık bir greft kaybı nedenidir.
 Böbrek nakli sonrası riski artan ca’lar: post-transplant lenfoproliferatif hastalık (EBV
ilişkili), kaposi sarkomu (HHV-8), Servikal-anal (HPV), deri ca.

S a y f a | 114
 /Nefroloji

GLOMERÜLER HASTALIKLAR

• Glomerüllerin %50’sini etkiliyorsa diffüz, daha azını etkiliyorsa fokal adını alır.
• Herhangi bir glomerüler hastalıkta crescent, intertisyel fibrozis ya da skar olması kötü
prognoza işaret eder. Crescent (yarım ay) formasyonu bowman aralığında makrofaj,
fibroblast, fibrin ve parietal epitel hc’lerinden oluşur.

NEFROTİK SENDROM

• Proteinüri (> 3.5 g/gün), ödem ve hiperlipidemi ile karakterizedir.

Etiyoloji:
 Primer veya sistemik hastalıklara sekonder olabilir.
o Primer: FSGS (yetişkinlerde es.), minimal değişiklik hastalığı (MDH, çocuklarda
es.), membranöz nefropati (yaşlılarda es.), MPGN ve ağır eklampsi-preeklampsi
(gebelerde es.)
o Sekonder: Amiloidoz, DM, SLE, Enfeksiyonlar (HBV, HCV, HIV, Malarya, sifiliz),
penisilamin, altın, malign hastalıklar, esansiyel-mikst kriyoglobulinemi.

En iyi prognozlu APSGN, Steroide en iyi yanıt MDH

Klinik & Lab:

 Kg alımı, alt ekstremite ve göz kapağı ödemi ön plandadır.
 HT sıktır. Genellikle hafif hematüri ve eritrosit silendirleri belirgin değildir.
 Ciddi tromboz yatkınlığı vardır. DVT, PE ve RVT görülebilir. LDL ve Lp-a yüksektir. HDL
N/ düşük. Aterosklerotik komplikasyon riski yüksektir.

Tedavi: Altta yatan nedenin tedx önceliklidir. Primer sendromlarda immünsüpresifler kullanılır.

MİNİMAL DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI

• Çocuklarda es. görülen nefrotik sendromdur. Çoğunlukla idiyopatiktir, lenfoma, NSAİD

kullanımına bağlı gelişebilir.

Klinik: Nefrotik sendrom kliniği vardır. Selektif proteinüri olur.

Tanı: Elektron mikroskopisinde podosit ayaksı çıkıntılarında incelme ve hasar görülür.

Tedavi: Steroide en iyi yanıt veren nefrittir. Steroide direnç varsa biyopsi (FSGN tespit edilebilir).

FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLONEFRİT (FSGN)

• Yetişkinde nefrotik sendromun es. nedenidir. Tüm dünyada sıklığı artmaktadır.

Etiyoloji:
 Primer: es. idiyopatik.
 Sekonder: HIV (collapsing FSGS görülebilir), orak hc anemi, APOL1 mutasyonu, inter-
feronlar, obezite, reflü, hipertansif nefropati.

S a y f a | 115
/Nefroloji

Klinik:
 Nefrotik sendrom kliniği. Non-selektif proteinüri. HT ve hematüri görülebilir. Tübüler
disfonksiyonun (amino asitüri, glukozüri) es. görüldüğü GN’dir.
o Prognoz kötüdür ve KBY’ye ilerleyebilir.
o Transplantasyon sonrası %25-40 pr. FSGN tekrarlar ve KBY gelişir.
o Nakil sonrası es. greft kaybına neden olan GN’dir.

Tedavi: İlk basamak steroidlerdir. Yanıt alınamaz/nüks olursa siklosporin/takrolimus eklenir.

MEMBRANÖZ GN

• Yaşlılarda nefrotik sendromun es. nedenidir. Beyaz ırkta daha sık.

• Patoloji: Bazal membranda yaygın kalınlaşma gözlenir (granüler IgG-C3 birikir)

Etiyoloji:
 Primer: es. idiyopatik
 Sekonder: HBV, HCV, Sifiliz, SLE, NSAID, altın tuzları, solid tm görülme ihtimali es. GN’dir.
Diğerleri; meme, kolon, over ve AC ca’dır.
 Dolaşımda M-tipi fosfolipaz A2 reseptörlerine karşı antikorların gösterilmesi özgün
testtir (idiyopatik - sekonder ayrımında kullanılır. Ab düzeyi tedaviye yanıtın değerlen-
dirilmesinde de kullanılmaktadır.)

Klinik: Hiperkoagülopati ve RVT’nin es. görüldüğü nefrotik sendromdur.

Tanı: Subepiteltalyal alanda IgG ve C3 diffüz granüler birikimi görülür.
Tedavi: Steroid + siklofosfamid. PLA2R ab titresi düşük olanlarda remisyon daha sıktır.

MEMBRANOPROLİFERATİF GN (MPGN)

• Glomerüler bazal membranda kalınlaşma ve mezenjiyoproliferatif değişikliklerle

karakterizedir.
• Ig aracılı ve kompleman aracılı MPGN olmak üzere iki gruba ayrılır.

Etiyoloji:
 Ig - Aracılı (Tip I): SLE, HCV, HBV, kriyoglobulinemi, Ac ve meme ca.
• Bazal membranda çift kontür (tramvay izi) tipiktir. C3, C4, C1q düşüktür.
 Kompleman aracılı (Tip II): Dens depozit ve C3 GN. Otoimmün kökenli.
• C3 nefritik faktör pozitifliği / faktör H/I mutasyonları olabilir.

Klinik:
 Proteinüri ve hematüri olur. Genelde genç hastalardır.
 Nefrotik, nefritik sendrom ya da kombine formları ile prezente olabilirlir.
 Ig aracılılarda C3 ve C4 düşük, kompleman aracılılarda C3 düşüşü olur.

Tanı:
 Biyopside mezengial proliferasyon vardır. Ig aracılı tiplerde subendotelyal immün
kompleksler ve kompleman birikimi olabilir.

Tedavi:
 Steroid ve diğer immünsupresifler kullanılır. Kompleman ilişkili tiplerde C5 kompleman
inhibitörü ekulizumab kullanılabilir.

S a y f a | 116
 /Nefroloji

NEFRİTİK SENDROMLAR

• Hematüri (dismorfik eritrositler ve/veya eritrosit silendirleri)

• Ödem, HT, Pyüri ve hafif proteinüri eşlik edebilir, geçici oligüri gelişir.
• Ödem genelde el, yüz, ayak bileklerinde olur. Nefrotikten daha azdır.

Etiyoloji:
 APSGN, IgA nefropatisi (Berger), RPGN (kresentik GN)
 SLE, Goodpasture, subakut bakteriyel endokardit, visseral abse, şant nefriti, ANCA (+)
küçük damar vaskülitleri (wegener, mikroskopik PAN, Churg - strauss, Henöch
schönlein purpurası, Herediter nefrit (Alport sendromu), MPGN.

APSNG (AKUT POSTSTREPTOKOKAL GN)

• Grup A B-hemolitik streptokokus enfeksiyonundan sonraki 7-14 gün içerisinde ortaya çıkar.
Es. faranjit sonrası görülür. Genelde 2-14 yaş çocuklar ve yaşlılarda görülür.

Klinik:
 HT, hematüri, proteinüri ve nefrotik sendrom bulguları görülür.

Tanı:
 Atak sırasında çoğu hastada C3 seviyeleri düşüktür.
 Antistreptolizin O (ASO), antihyaluronidase / anti-DNase yüksektir.
 İmmünfloresans mikroskopide subepitelyal bölgede deve hörgücü şeklinde IgG, IgM ve
C3 birikimleri görülür.
 Başlangıçta biyopsiye gerek yoktur. Yapılırsa; mezengial proliferasyon, inflamatuar hc
infiltrasyonu görülür.

IGA NEFROPATİSİ (BERGER HASTALIĞI)

• Dünyada es. görülen primer (idiyopatik) GN’dir. Genelde 2-3. dekatta erkeklerde daha sık
görülür.
• IgA birikimine bağlı mezenjiyoproliferatif GN’dir.

Klinik:
 Erişkinde es. asemptomatik mikroskobik hematüri ile prezente olur.
 Çocuk ve gençler ise es. viral ÜSYE sonrası makroskopik hematüri atağı ile gelirler.
 Hastaların yarısında HT vardır.

Tanı:
 Serum IgA yüksektir.
 IgG ve C3 depozitleri olabilir.
 İmmünfloresan mikroskobisinde mezenjiyoproliferatif GN ve IgA birikimi ile tanı konur.

Tedavi:
• Proteinüri ve/veya HT olanlarda ilk ACEi/ARB önerilir. Omega-3

Kötü prognoz kriterleri:

• HT, persistan proteinüri, obesite ve sigara, hiperürisemi, erkek cinsiyet, makroskopik
hematüri ataklarının olmaması, kreatinin yüksekliği ve böbrek biyopsisinde skleroz.

S a y f a | 117
/Nefroloji

RAPIDLY PROGRESİF GN (RPGN)

Hızlı ve progresif olarak ciddi renal fonksiyon kaybı ve oligüri ile karakterizedir. Kresent görülür.
• Anti-glomerüler bazam membran (GBM) hastalıkları: Goodpasture
o İmmün-floresan: Bazal membranda lineer antikor(ab) birikimi.
• İmmün kompleks tip: SLE, APSGN, Henoch-Schönlein purpura
o İmmün kompleksler granüler tarzda birikime neden olur.
• Pauci-immün tip: ANCA ilişkili vaskülitler.
o İmmün-floresan boyamada ab ya da immün kompleks birikimi yoktur.

Tedavi: Steroid + siklofosfamid ile beraber günlük plazmaferez işlemi yapılır.

Genetik defektlerde görülen Glomerüler hastalıklar

Hastalık
Fabry hastalığı (XR)
Alport Sendromu (XD)
Neil-Patella Sendromu (OD) LMX1B
Genetik defekt Bulgular
a-galactosidaz Proteinüri, BY, Kalp
tutulumu, telenjiektaziler,
seramide trihexose
birikimleri.
Tedx: Agalsidase B
Tip-4 kollajen a-3-4-5 Sensorial işitme kaybı
zincirleri Hematüri, proteinüri,
lentikonus, bazal membran
incelmesi
Patella küçük/yok
Kemik ve tırnak patolojileri

GLOMERÜL TUTULUMU İLE GİDEN SİSTEMİK HASTALIKLAR

DİYABETİK NEFROPATİ

• Dünyada KBY’nin es. nedenidir. Glomerüler bazal membranda kalınlaşma ve heparan sülfat
birikimi vardır. Mezengiyal ekspansiyon olur.
• Hiperglisemi en önemli faktördür. Hemodinami (GFR ve glomerüler kapiller basınç yüksek).

EVRELER:
• Evre 1: Glomerüler ve tübüler hipertrofi olur. HT yok, geçici mikroalbüminüri olabilir.
• Evre 2: Mikroalbüminüri, Glomerüler ve bazal membran kalınlaşma belirginleşir. GFR
N/hafif yüksek.
• Evre 3: Mikroalbüminüri (> 300 mg/24saat), GFR azalmış ve birçok hastada bu dönemde
HT eşlik eder.
• Evre 4: Son dönem BY’ye ilerler. Birçok hastada Nefrotik düzeyde proteinüri gelişir.
Böbrekler büyük olabilir.

Patolojik lezyonlar:
 Kimmelstiel – Wilson lezyonu: Nödüler GN.
 Arteriel hyalinosis: Afferent ve Efferent arteriolde gözlenir.
 Armani - Ebstein lezyonu: Tübüler hc glikojen birikimine bağlı görülür.
 Diffüz GN: es. görülen glomerüler lezyondur.

S a y f a | 118
 /Nefroloji

Diğer komplikasyonlar:
 Hiporeninemik hipoaldosteronizm (Tip 4 RTA); hiperkalemi ve metabolik asidoz bulguları
olur.
 Üriner enfeksiyona yatkınlık, unilateral/bilateral renal arter stenozu ve papiller nekroz.

Tedavi:
 Glukoz kontrolü (HbA1c < %7), HT (ACEi/ARB) (Evre 1), kilo verilmesi ve egzersiz, yıllık göz
muayenesi (Evre 2), Protein kısıtlaması (0.8 g/kg/gün), anti hiperlipidemik tedavi
(Evre3), Nefrotik sendrom ve KBY tedx, Renal replasman (Evre 4)

AMİLOİDOZ

• Kongo red ile boyanınca polarize ışık altında yeşil-sarı çift kırınım (birefrejans) verir.
• Primerde AL, sekonderde amiloid A protein fragmanları birikir.
o Sekonder: RA, FMF
• Tanıda biyopsi için öncelikle abdomina yağ dokusu tercih edilir. Sonuç alınamazsa diğer
organlar tercih edilebilir.
• Nefrotik sendrom gelişir. KBY ve diyalize kadar gider.
• AA amiloidoz inflamatuar hastalıklara sekonder gelişir. Altta yatan nedenin tedavisi
progresyonu yavaşlatabilir. Eprodisate böbrek progresyonunu azalttığı gösterilmiştir.

HAFİF ZİNCİR DEPO HASTALIĞI

• Monoklonal hafif zincir üretiminde artış vardır faka AL amiloidden farklı olarak B-pleated
sheer formasyonu yapmaz ve Kongo red ile boyanmaz.
• Işık mikroskopisinde eozinofilik mezengial nodüller görülür. İmmünfloresans incelemede
glomerüler ve tübüler bazal membranda diffüz lineer monoklonal hafif zincir (genelde
kappa) depolanması izlenir.

GOODPASTURE VE ANTİBAZAL MEMBRAN HASTALIĞI

• Bazal membran tip IV kollajenine karşı gelişen ab ile karakterizedir.

• AC’de hemoraji gelişirse adı Goodpasture olur.
o GP şüphesinde hemen biyopsi. Fokal / segmental nekroz görülür.
• Hemoptizi ve hematüri ile kendini gösterir.
• Tedx: Plazmaferez, steroid, siklofosfamid.

KRIYOGLOBULİNEMİK NEFROPATİ

• Es. HCV ile olur. Diğerleri; SLE, MM, Waldenström makroglobülinemisi

• Proteinüri, hematüri yapabilir. Serum kompleman düzeyleri düşüktür. (öz. C1q ve C4).
• MPGN-I ve RPGN’ye neden olabilir.

Serum kompleman düzeyinde azalma ile giden GN’ler:

MPGN, APSGN, Lupus nefriti, Mikst kriyoglobulinemi, Şant nefriti,
Subakut bakteriyel endokardit GN.

S a y f a | 119
/Nefroloji

TUBULOİNTERSTİSYEL HASTALIKLAR

• İnterstisyumda lenfosit ve diğer inflamatuar hc infiltrasyonu görülür. Akut geri dön-

dürülürse çok az hasar ile atlatılabilirken, kronikleşmesi tübüler fibrozise neden olup KBY’ye
ilerleyebilir.

AKUT TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT (AKUT TİN)

• Es. sık ilaçlara bağlı alerjik hipersensitivite reaksiyonu olarak gelişir.

o Es. penisilin grubu atb (metisilin) ve NSAID olmak üzere; sefalosporinler,
sulfanamidler sık, diğerleri; tiazidler, furosemid, PPI, allupürinol, fenitoin.
• Enfeksiyonlar ve otoimmün hastalıklara sekonder olabilir.
o Enfeksiyonlar: CMV, EBV, HBV, Tbc, Difteri, Legionella, Leptospira.
o Otoimmün nedenler: Anti GBM hastalığı, TİN ve üveit sendromu, kawasaki hastalığı.

Klinik:
 Genellikle asemptomatik kreatinin yüksekliği ve anormal idrar bulgularıyla tanınırlar.
 Ateş, oligüri, yan ağrısı olabilir.
 NSAID’e bağlı aTİN’de alerjik bulgular genelde yok ama masif proteinüri olabilir.
 DRESS Sendromu: İlaç döküntüsü, eozinofili ve sistemik semptomlar.
 Diüretik’e bağlı: Birkaç gün/hafta içinde hasar belirginleşir. Farkedilmez ve kendiliğin-
den gerilemezse GFR aylar içerisinde düşmeye devam eder.

Makülopapüler döküntü + ateş + eozinofili

Tanı: Kesin tanı biyopsi.

Tedavi:
 Altta yatan nedenin tedavisi. Steroid (Sjögren, SLE, sarkoidoza bağlı aTİN’de mutlak
endikasyon) başlanır, bir hafta içinde yanıt alınamazsa siklofosfamid eklenir.

Penisiline bağlı aTİN’in en belirgin özelliği pyüridir.

NSAID’lere bağlı aTİN’in en belirgin özelliği nefrotik proteinüridir.

KRONİK TİN

• Makroskopik olarak böbrekler küçüktür. Böbrek hasarı yapan hastalıklar son dönem BY
giderken kronik TİN tablosu görülür.
• Tübülo interstisyel alanda fibroz, skar, tübüler anomali ve tübüler kayıpla karakterizedir. KBH
belirti, bulguları görülür.

Etiyoloji:
 NSAID ve diğer analjezikler, kadmiyum, kurşun, lityum, sisplatin, siklosporin, takrolimus.
 Hiperkalsemi, hipokalemi, hiperokzalüri.
 Granülomatöz polianjit, sjögren, IgG4 ilişkili hastalık, SLE, TINU send, sarkoidoz, oral hc
anemi, lenfoma, myelom, pyelonefrit, EBV, HIV, taş, Tm, VUR, HT, iskemi, radyasyon.

Tanı: Rutin biyokimya, İdrar dansitesi 1010, glukoz/protein/hemat/pyüri ve silendirleri olabilir.

Tedavi: KBY tedavisi.

S a y f a | 120
 /Nefroloji

BÖBREĞİN VASKÜLER HASTALIKLARI

RENAL ARTER STENOZU (RAS)

• Es. nedeni aterosklerozdur. Diğer; fibromusküler displazi (genç kadınlarda es.) , vaskülitler
(yaşlılarda ve erkeklerde es.), diseksiyon, travma, bası veya radyasyon hasarına bağlı
gelişebilir.
• Renal arter trasesinde üfürüm duyulabilir. Tek taraflı darlıkta diğer böbrek büyük olur.

RAS düşündüren bulgular:

⋅ 30-55 yaş aralığı dışında yeni başlamış HT
⋅ ≥ 3 ilaca yanıt vermeyen HT
⋅ ACEi verilen hipertansif olgularda üre, kreatinin progressif artması
⋅ HT ile birlikte metabolik alkaloz ve hipokalemi varlığında akla gelmelidir.

Klinik: Fibromusküler displazi (FMD) hastalarında baş ağrısı ve pulsatil tinnitus olabilir.

Tanı:
 İlk istenecek tanı testi Doppler USG’dir (öz. FMD)
 Kesin tanı: Renal anjiyografi
 FMD tanısı alanlarda serebral görüntüleme yapılmalıdır.
 Kaptopril renografinin negatif olması hastalığı ekarte ettirir
Tedavi:
 Balon anjiyoplasti, stent (FMD ilk seçenek), revaskülarizasyon cerrahisi yapılabilir.
 ACEi/ARB (ateroskleroz için ilk seçenek); HT devam edenlerde kullanılabilir.
o ACEi Bilateral RAS’ta kontraendikedir.

⋅ Bilateral RAS’ta ACEi ve AT-II inh. Kesin kontraendikedir.

⋅ ACEi başlanan hastada ABY gelişirse RAS düşün.
⋅ Tekrarlayan AC ödeminin olması RAS’ın ciddi olduğunu
düşündürür.

RENAL VEN TROMBOZU (RVT)

• Yetişkinde es. neden membranöz GN’dir.

• Akut başlayan yan ağrısı, hematüri, ateş ve böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma, oligüri
görülür.
• İlk Doppler USG tercih edilir. USG’de böbrekler büyüktür.
o Altın standart: renal venografi, CT anjiyo duyarlılığı %100’dür.
• Tedavi: Diğer VT’ler ile aynıdır. Heparin, warfarin verilebilir.

TROMBOEMBOLİK OKLÜZYON

 Renal Arter Trombozu: Es. neden künt travma, AF, ateroskleroz.

o < 60 yaş es. sebep travmatik trombozlar, ileri yaşlarda es. progresif aterosklerzdur.
 Emboliler: Renal arter tıkanmasının es. sebebidir.
o Non-kardiyak sebepler arasında önemli olanlar; aortik aterom/ mural trombüs
embolizasyonları.

S a y f a | 121
/Nefroloji

Klinik:
 Akut infarkta; yan ağrısı, ateş, bulantı-kusma ve hematüri olabilir. RAAS aktivasyonu ile
HT görülebilir. Bilateral iskemide anüri olabilir. BUN ve kreatinin yükselebilir. LDH (daha
spesifik) ve AST yükselir.
Tanı:
 Kesin tanı renal anjiyografidir. IV kontrast verilerek yapılan spiral BT’de eş değerdir.

Tedavi:
 Antikoagülan (ilk hafta parenteral heparin, sonra oral), trombolitik, revaskülarizasyon
(bilateral tıkanmada tercih edilir).

KİSTİK BÖBREK HASTALIKLARI

OD POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI

• Tübüllerde oluşan ve dışa doğru büyüyen kistler uzun dönemde tübüler sisteme bası
oluşturur ve uzun dönemde tübüler tıkanma ve BY gelişir. Böbrekler çok büyük boyutlara
ulaşabilir.
• Yetişkinlerde es. görülen herediter böbrek hastalığıdır ve OD geçer.
• PKD1 (bunda hastalık daha erken gelişir) ve PKD2 (polisistin-2) es. mutasyonlardır.

Klinik:
 Noktüri ilk bulgulardan biridir. Ağrı ve hematüri es. semptomlardır. Proteinüri nadirdir.
Ürik asit ve kalsiyum oksalat taşları olabilir.
 Abdominal ağrı ve distansiyon olabilir. Tekrarlayan kist enfeksiyonları nedeniyle
pyelonefrit olabilir.
 Vakaların çoğunda tanı öncesi HT (renin yüksek) vardır. Aort ve koroner arter anev-
rizmaları, aort yetmezliği eşlik edebilir.

Tanı:
 Genelde 3-4. dekatta böbrek büyüklüğü, HT ve aile öyküsü olanlarda ön tanı olarak
düşünülmelidir. Böbrek USG ile tanı konur. (≥3 kist)
 30 yaş altı kuşku devam ediyorsa BT/MR daha sensitiftir.

Tedavi:
 HT kontrolü (tuz kısıtla, ACEi/ARB, Genç ve DM yoksa <120/80 hedef, genel 140/90).
 Tolvaptan (böbrek büyümesini ve kreatinin progresyonunu ↓)

MEDÜLLER KİSTİK BÖBREK

• OD. Medüller kistler gelişir ve yavaşça böbrek hastalığına ilerler.

• Kistler henle ve distal tübülden köken alır.
• Tübüler disfonksiyon ve tuz kaybettiren nefropati vardır. Hiperürisemi ve gut atakları sıktır.
Retinitis pigmentoza olabilir ve böbrekler normalden küçüktür.
• Genetik: Uromodulin, mucin-1 ve renin mutasyonları görülebilir.
• Tanı: Genetik inceleme.

S a y f a | 122
 /Nefroloji

MEDÜLLER SÜNGER BÖBREK

• Toplayıcı tübüllerde gelişen dilatasyonlarla karakterizedir.

o Hiperkalsiüri, üriner konsantrasyon ve asidifikasyon defekti olabilir. Genellikle
genetik geçiş yoktur.
• Nefrokalsinozisin es. nedenidir.
• Klinik: Mikroskopik / gross hematüri ve tekrarlayan böbrek taşları görülür.
• Tanı: IV pyelografi ile konulabilir. Prognoz çok iyidir.

RENAL HÜCRELİ KANSER (RCC)

• Böbreğin es. primer malign tm’dür. Proksimal tübülden köken alır. Es. görülen karsinomdur.
• Böbreğe es. metastaz yapan tümör AC ca’dır.
• Sigara, asbest, analjezik ve ayakkabı imalatında çalışmak riski arttırır.
• RCC gelişme ihtimali en yüksek hastalık von Hippel Lindau’dur.
• Paraneoplastik semptomlar: Anemi, HT, Ateş, sk. Polisitemi, hiperkalsemi.

Hematüri + kitle + ağrı

BUNLARI UNUTMA

⋅ Asidoz, D vit eksikliği ve aminoasidüri proksimal tübül hasarını düşündürür.

⋅ Nefrojenik Dİ: Serum osm ↑, İdras osm ↓ ve ADH ↑.
⋅ Mg hariç tüm elektrolitler, organik maddeler ve su en fazla proksimal tübülden emilir.
⋅ Liddle Sendromu (Psödohiperaldosteronizm): HT, Hipopotasemi, metabolik alkoloz bulguları
⋅ var ama renin ve aldosteron seviyeleri düşüktür.
⋅ Hipokalemi: EKG’de T düz (ilk bulgu), U dalgası, ST çökmesi ve QT uzaması.
⋅ Hiperkalemi: T sivri*, ST çöker, QRS geniş, P silik. Son dönem; Ventriküler taşikardi, VF gelişir.
⋅ Hipomagnezemi: Alkolizm, konvülsiyon öyküsü, Ca ↓ ve PO4 ↑. Hem hipoCa hemde hipoK
yapr.
⋅ ATN; hospitalizelerde ABY’nin es. nedenidir. Oligüri-Anüri ilk bulgusudur.
⋅ KBY’de böbreğin küçülmediği durumlar; DM, Polikistik BH, Amiloid-Myelom böbreği,
Hidronefroz
⋅ KBY’de ilk semptom noktüri, aneminin es. nedeni ise eritropoietin eksikliğidir.
⋅ Orak hc anemi; böbreklerde papiller nekroz, idrar konsantrasyon defekti, tuz kaybettiren
nefropati ve KBY yapabilen bir hastalıktır.
⋅ Özellikle meme, AC, mide ve kolon ca gibi solid tm ile görülme ihtimali en ↑membranöz
GNdir.
⋅ ÜSYE’nin ilk birkaç günü içinde gross hematüri/ABY gelişmesi öncelikle IgA nefriti
düşündürür.
⋅ MPGN tip 1; çift kontür (tramvay izi), Tip-2; Bazal membran kurdela gibi kalındır.

S a y f a | 123
Gastroenteroloji
 /Gastroenteroloji

ÖZEFAGUS HASTALIKLARI

Özofagiyal Disfaji

Katı Gıdalar Katı ve Sıvı

Mekanik Obstrüksiyon Nöromusküler Hastalık

Aralıklı İlerleyici Aralıklı İlerleyici

Kronik mide
Yaş >50, Kronik mide Yaş >50,
yanması, Göğüs Ağrısı
kilo kaybı var yanması kilo kaybı var
kg kaybı yok

Schatzki Peptik Diffüz özofagiyal

Kanser Skleroderma Akalazya
Halkası Ülser Spazm

GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)

• Patogenezde rol oynayan en önemli faktör AÖS yetmezliğidir.

• Tipik semptomlar: Retrosternal yanma, regürjistasyon.
• Atipik semptomlar: Göğüs ağrısı, disfaji, odinofaji.
o Toplumda non-kardiyak göğüs ağrısının es. sebebi GÖRH’dür.
• Ekstraözefageal: Larenjit, öksürük, astım, dental erozyonlar
• Kr. Hasara bağlı mukozada erozyonlar ve özefajit gelişebilir. Bu durum devam ederse
striktürler, barrett özefagus (kolumnar metaplazi) ve adenokanser gelişimi olabilir.

Tanı:
 GÖRH şüphesi → Alarm sx var → endoskopi
 GÖRH şühesi → alarm sx yok → yaşam tarz değişikliği → başarısız → PPI, H2 → yanıt
yok → Sırasıyla; Endoskopi, Manometri, pH/impedans
o pH ve impedans altın standart tanı yöntemidir. Son basamakta.
 Alarm sx yok ama tipik sx’ların PPI ile düzelmesi tanı koydurur.

Tedavi:
 Yaşam tarzı değişiklikleri; alkol, kahve, baharat, gazlı içecekler.
 PPI ilk tercihtir. Tolere edemeyenlerde H2RA kullanılabilir.
o PPI uzun dönemde B12 eksikliği, C.Difficile, TKP riskinde artış, kalça kırığı,
osteopeni, osteoporoz gibi yan etkiler.

Komplikasyonlar:

• GÖRH’ün es. komplikasyonu özefajittir. En önemlisi ise Barret metaplazisidir (prekanseröz).

S a y f a | 125
/Gastroenteroloji

Peptik striktürler:
• Kronik inflamasyon ve fibrozise bağlı gelişir. Katılara disfaji olur. Baryumlu grafi/
endoskopi,
• Tanı: Baryumlu grafi ya da endoskopi (malign neden ekartasyonunda)
• Tedavi: İlk basamakta endoskopik dilatasyon uygulanır. Sonrasında kr. PPI tedavisi
uygulanır.

Barrett özofagus:
• İntestinal tipte metaplazi olup, goblet hc içerir. Çok katlı yassı epitel hasar sonrası
kolumnar epitele dönüşür. Uzun dönemde adenokanser riskini arttırır.
• Tanı: Endskopik biyopsi→ Displazi yoksa→ PPI→ 3 yılda bir endoskopik takip
o Displazi varsa→ PPI → 2. Konfirmasyon → Düşük dereceli→ 6-12 ayda bir
endoskopik takip ya da radyo frekans ablasyon.
o Yüksek dereceli displazi/erken dönem ca → End. Mukozal rezeksiyon ile evre-
leme→Endskopik tedavi ( Yüksek displazi-Mukozal ca), Cerrahi (tüm lezyonlar)

ÖZOFAJİTLER

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT:

• Allerjenlerin etkisiyle gelişen, özefagusta eozinofil infiltrasyonu, IgE artışı görülmesidir. Es.
çocuklarda ve adolesanlarda görülür.
• Klinik: Katılara karşı disfaji, göğüs ağrısı, bulantı-kusma, abdominal ağrı. Boerhaave sıklığı
artmıştır.
• Tanı: Endoskopide, trakeaya benzeyen mukozal halkalar, Biyopside; eozinofilik infiltrasyon
vardır.
• Tedavi: Topikal steroidler (budesonid, fluticasone) ve 2 ay PPI verilir.

İLAÇ İLİŞKİLİ ÖZOFAJİT

• Es. neden tetrasiklin ve türevleri. Diğer; NASID, ferröz sülfat, bifosfonatlar, klindamisin,
kinidin, potasyum klorür, askorbik asit.
• Klinik: Ani gelişen odinofaji es. semptomdur.
• Tedavi: PPI yararı gösterilememiştir.

• Kostik madde ilişkili Özofajit: Sülfürik asit / Alkali (Na hidroksit) maruziyeti sonrası gelişir.
Es. temizlik maddesi içilmesine bağlı. Acil endoskopi. Çoğu hastada striktür gelişir.
• Özofagus ca riski artar.

ENFEKSİYÖZ ÖZOFAJİT

Es. neden kandida albikanstır.

• Kandida:
 İnhale kortikosteroid kullanana ya da akalazya-skleroderma gibi motilite
bozukluğu olanlarda daha sıktır. Endoskopide klasik olarak sarı-beyaz mukozal
plaklar vardır.
 Tedavi: Hafif; oral nistatin, flukonazol. Ağır; IV flukonazol, kaspofungin/amfoterisin
B kullanılır.

S a y f a | 126
 /Gastroenteroloji

• HSV:
 Es. HSV-1 ile gelişir. Şiddetli odinofaji, distal özefagusta multiple ülserler vardır.
 Tanı: Biyopside intranükleer inklüzyon cisimcikleri vardır.
 Tedavi: Asiklovir.
• CMV:
 Transplant alıcıları ve ca tedavisi alanlarda sıktır.
 Tedavi: Gansiklovir/foscarnet
• HPV:
 Yassı hc özofagus ca riski artmıştır. Genelde asemptomatiktir.

ÖZOFAGUS MOTİLİTE BOZUKLUKLARI

• Özofagusun nöromusküler disfonksiyonundan kaynaklanan ve disfaji, göğüs ağrısı ve

retrosternal yanma ile giden hastalıklardır.

Disfaji

Orofarengeal Özofageal

İnme öyküsü, disartri,

öksürük, boğazda takılma Aralıklı İlerleyici
hissi, aspirasyon
Progresif, önce Katı ve sıvılara
katı sonra sıvılara aynı anda

Yapısal lezyon Motor bozukluk

Kanser ekarta et Akalazya (?)

AKALAZYA

• Özofagusun distalinde peristaltizm kaybı ile birlikte AÖS basıncında artış ve yetersiz
gevşeme ile karakterizedir. NO miktarı belirgin azaldığı için sfinkter gevşeyemez. HSV-2
otoimmünitenin başlamasından sorumlu tutulmaktadır. SCC riski artmıştır.
• Sekonder nedenler; Chagas, Sistemik skleroz, malignite

Klinik:
 Disfaji (hem katı hem de sıvılara), regürjitasyon ve göğüs ağrısı.
 Oral alım bozukluğuna bağlı kg kaybı görülebilir. İleri vakalarda sindirilmemiş besin
içeren kusma görülebilir - tipiktir.

Tanı:
 İlk basamak baryumlu grafi (Kuş gagası görünümü).
 Altın standart manometrik incelemedir→ AÖS basıncında artış ve peristaltizm kaybı.
o Tipe göre: Tip 1 ve 2 → Non spastik, Tip 3→ Distal yüksek amplütüdlü spazmlar
 Endoskopi sekonder nedenlerin ekartasyonu (öz. kanser) için önerilir.

Tedavi:
 İlk seçenek endoskopik balon dilatasyonu / laparoskopik heller myotomi/ P.O
endoskopik myotomi (POEM) uygulanabilir.
 Diğer tedaviler uygulanamıyorsa Botulinum toksin enjeksiyonu uygulanır.

S a y f a | 127
/Gastroenteroloji

DİFFÜZ ÖZOFAGEAL SPAZM

• Özofagusta normal peristaltik dalga yerine düzensiz, uzun süreli, tekrarlayıcı ve ilerleyici
olmayan kontraksiyonlarla karakterizedir.
• Güçlü peristaltik dalgalar nedeniyle disfaji ve göğüs ağrısı görülebilir.
• Baryum grafisinde ‘’Tirbüşon görünmü’’
• Manometri: inkoordine prematür, uzun süreli, spastik kontraksiyonlar.
• Tedavi: KKB, Nitratlar, sildenafil.

NUTCRACKER ÖZOFAGUS (FINDIKKIRAN)

• Peristaltik dalgaların aşırı kuvvetlenmesi ile giden ve prekordiyal ağrının ön plandadır.

• Manometri: Koordine yüksek amplitüdlü peristaltizm.
• Tedavi: PPI

YAPISAL HASTALIKLAR VE ACİLLER

DİVERTİKÜL

• Zenker: Pulsiyon tipi divertikülittir ve farenksten kaynaklanır. Disfaji, regürjitasyon ve ağız

kokusu görülebilir. Büyük ve semptomatikse cerrahi düşünülebilir.
• Traksiyon (orta özof.): Gerçek tip divertüküldür. Tbc sonrası görülebilir. Tedavi gerektirmez.
• Epifrenik: AÖS’nin sağına yerleşen, pulsiyon tipi divertiküldür. Akalazya ve distal özofagus
darlıkları ile beraberdir.

SCHATZKİ HALKASI

• Distal özofagusta görülür. Sadece katı gıdalara karşı disfaji vardır (aralıklı). GÖRH sonrası
veya idiyopatik olabilir.
• Endoskopik balon ya da buji ile halka dilate edilerek/yırtılarak tedavi edilir.

PLUMNER VINSON (PETERSON-KELLY) SENDROMU

DEA + Servikal özofagusta post krikoid alanda membran + SM

• Anemi tedavi edilince bu membran genelde iyileşir.

• Özefagus yassı hc ca riski artar.

HİATAL HERNİ

• Tip 1 (sliding): Es. görülen tiptir. GÖRH semptomlarına neden olur.

• Tip 2 (paraezofageal): Strangülasyon riski vardır.

BOERHAAVE SENDROMU

• Özofagus basıncındaki ani artışa bağlı tam kat özofagus yırtığıdır.

• Aşırı alkol alımı sonrası ani ve kuvvetli öğürme – kusmaya bağlı görülür.
• Sol hipokondriyuma-omuza ve sırta yayılan şiddetli göğüs ağrısı vardır.
• Boerhaave düşünülüyorsa ilk ACGr çekilir. Mediastende hava saptanması ile şüphelenilir. En
iyi tanı yöntemi oral kontrast ile çekilen BT’dir.
 Endoskopi yapılmaz.
• Tedavi: Primer cerrahi onarım ve antibiyotikler.

S a y f a | 128
 /Gastroenteroloji

MALLORY-WEISS YIRTIĞI

• Sıklıkla alkom alımı sonrası ve gebelerde görülen şiddetli kusmaya bağlı özofagusta lineer
yırtılma ve buna bağlı üst Gis kanamasıdır. Yırtık gastro ezofageal bileşkenin hemen altında
yerleşir.
• Çoğu 48 saat içinde kendiliğinden geriler. Kontrol edilemiyorsa endoskopik yöntemlerle
tedavi edilir.
• Tanı: endoskopi.

Sistemik hastalıklarda Özofagus tutulumu:

Skleroderma: Ciddi GÖRH, Kandida özofajiti sık, Barret
Amiloidoz: Sklerodermaya benzer
Dermatomyozit: Orofarengeal disfaji
Liken planus: Civatte cisimleri, striktür gelişimi

ÖZOFAGUS KANSERİ

 Dünya genelinde es. görülen yassı hc ca’dır. Batı ülkelerinde adenokanser daha sık gözlenir.
 Es. görülen benign tm leiomyomdur.

Risk faktörleri:
 Yassı Hc: Akalazya, Plummer-Vinson, tilozis, HPV, Sigara, alkol, radyasyon, mineral ve vit
(A, B12, C, E, Folik asit), Çölyak hastalığı
 Adenokanser: GÖRH, Safra reflüsü, barret yapan nedenler, obezite.

Klinik:
 Es. semptom progresif disfajidir. Odinofaji ve göğüs ağrısı da görülebilir. Ses kısıklığı
rekürren larengeal sinir tutulumunu gösterir.
o Progresif disfaji + kg kaybı ile gelen hastada ilk akla gelmelidir.
 HM ve sarılık gibi bulgular metastaz durumunda eşlik eder.
 Adenokanser daha çok distal kısımda mideye yakınken, yassı hc ca orta özofagusa
yerleşir.

Tanı:
 Kesin tanı: Endoskopi ile eş zamanlı biyopsi.
 Evreleme için endoskopik USG en iyi yöntemdir. Öz. T ve N evrelerini en iyi gösterir.

Tedavi:
 Kesin tedavi cerrahidir.
 Medikal: 5-FU, Sisplatin-Kaboplatin-Oxapilatin ya da taksanlar kombinasyon şeklinde
kullanılabilir.

MİDE HASTALIKLARI

DİSPEPSİ

• Hazımsızlık, şişkinlik, gaz, karın ağrısı, erken doyma, bulantı-kusma gibi yakınmalara denir.
• Gösterilebilir bir organik bir nedeni varsa organik dispepsi, yoksa fonksiyonel dispepsi denir.
o Organik dispepsilerin es. nedeni peptik ülserdir. Diğer; reflü, erozif gastrit, kr.
Pankreatit, kolelitiyazis, malabsorbsiyon send, İBH, intraabdominal maligniteler. DM,
tiroid-paratiroid, KBY…

S a y f a | 129
/Gastroenteroloji

Fonksiyonel Dispepsi: Epigastrik ağrı, yanma hissi, erken doyma-yemek sonrası şişkinlik.
• Yaklaşım: Dispepsi → Alarm bulgusu→ var → Endoskopi
Yok→ HP testi→ pozitif→ HP tedavisi
Negatif →PPI tedavisi → Yanıtsız→ TCA
• Alarm bulguları: Kg kaybı (istemsiz), Disfaji, DEA, ≥ 50-55 yaş yeni başlayan dispepsi,
Kusma, Abdominal kitle, GİS kanama, Üst GİS ca öyküsü, Malabsorbsiyon bulguları

Irritabl Barsak Sendromu

• Altta yatan organik bir patoloji olmaksızın tekrarlayan karın ağrısı ve eşlik eden barsak
alışkanlıklarında değişiklik. Bu hastalarda depresyon, anksiyete, somatizasyon ve hipo-
kondriazis gibi psikiyatrik hastalıklar ve fibromyalji sık gözlenir.
• Barsak florasında bifidobacterium ve laktobasilus miktarı(↓), bacteroidetes (↑).

Klinik & Tanı

 ROME IV kriterleri; Son 3 ayda haftada en az 1 gün ve toplamda >6 aydır tekrarlayan
karın ağrısı atakları.
o En az ikisi olmalı → Defekasyon ile ağrının azalması, gaita karakterinde
değişme (sulu-sert), gaita frekansında değişme (az/sık)
o Alarm semptomu olmamalı.
 Diyare – Persistan diyarede; çölyak, karbonhidrat malabsorb. ve mikro.kolit ekarte et.

Tedavi:
 Düşük FODMAP diyet, kabızlık için laksatif (lubiprostone, linaclotide), diyare için
loperamide, alosetron, abdominal ağrı için trisklik antidepresan (TCA) ya da SSRI.

 İkaz edici bulguları olan ve dispepsi yakınmasıyla ilk defa gelen > 45 yaş hastalara endoskopi
yapılır.

GASTRİT

• Akut/Kronik inflamasyonla giden ve mide mukozasında diffüz hasara yol açan inflamatuvar
patolojilere gastrit denir. İnflamasyon olmadan mukozal hasara ise gastropati denir. Akut
ise nötrofil, kronik ise mononükleer hc infiltrasyonu mide mukozasında görülür.

Akut gastrit:
 Es. sebep enfeksiyonlardır. Ani başlangıçlı karın ağrısı, bulantı-kusma ile seyreder. Mide
Ca riskini arttırmaz.

Akut erozif (hemorajik) gastrit:

 Mide mukozal bütünlüğünün bozulması ve yüzeyel doku kaybı sonucu oluşur.
 Patogenez: Gastrik mukozal kan akımının azalması, mukus ve HCO3 azalması, asit ve
gastrin artışı
 NSAID es. nedendir, Stresle ilişkili mukozal hasar (yanıklarda curling, sss hastalığı,
travma, cerrahi ile cushing ülserleri), Alkol.

Kronik Gastritler:
 Genel olarak es. nedeni H.pylori (HP)’dir. Diğer; İdiyopatik, ilaçlar ve otoimmünitedir.
 Midemukozasında mononükleer hücresel infiltrasyon (lenfosit, plazma hcleri, makrofaj)

Atrofik Gastrit:
 Gastrik katlantıların kaybolması ve mukozal damarların daha belirginleşmesi.
 Atrofik gastrit → multifokal atrofik gastrit → gastrik atrofi → intestinal metaplazi →
Displazi → Gastrik Ca

S a y f a | 130
 /Gastroenteroloji

Hipertrofik Gastrit (Menetrier hast.)

 Dev gastrik kıvrımlar (beyin gibi), protein kaybı, hipoklorhidri, hiperplazi, kistik
dilatasyon, mukozal kalınlaşma ile karakterize.

HELICOBACTER PYLORİ

• HP sadece gastrik tip mukoza üzerinde kolonize olabilir. Duodenum, ileum gibi mide
dışındaki bölgelerde gastrik metaplazi üzerinde bulunabilir.
• Üreaz ve katalaz salgılar.
• Özellik Cag-A genlerini taşıyan suşların ülser ve adenoca ile ilişkisi daha fazladır.
• Es. antruma yerleşir, invazyon yapmaz. Fekal-oral bulaşır.

Tanı:
İnvaziv (endoskopik) Non-invaziv
⋅ Üreaz testi (hızlı sonuç) ⋅ Seroloji (tarama)
⋅ Kültür (pahalı ve zor, en spesifik, ⋅ Solunum testi (doğruluk oranı en yüksek)
antibiyotik direnci) (eradikasyonun kontrolü)
⋅ Histopatoloji ⋅ Gaita testleri (eradikasyonun kontrolü)
⋅ Direkt yayma ⋅ İdrar H. pylori antijeni

Klinik:
 Değişken ve genelde asemptomatiktir. Kronik antral tip B gastritis (%99), duodenal
ülser (%70), gastrik ülser (%50), maltoma, gastrik adenokanser, fonksiyonel dispepsi.

Tedavi:
 Üzerinde en çok durulan eradikasyon rejimleri PPI grubundan bir ilaçla ( omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rebeprazol) iki antibiyotiğin (amoksisilin,
klaritromisin ve metronidazol) kombine edilmesidir. Bu tedavi klasik üçlü tedavi olarak
bilinir.
o Klaritromisin ve metronidazol direnci tedavinin başarısını azaltır.
o TR’de: PPI + Bizmut + Tetrasiklin + Metronidazol
o Kurtarma tedavisi: PPI + Amoksisilin + 2 farklı atb (Levo, doksisiklin, rifabutin,
nitozoxantide)
o Başarı oranı arttığı için 14 günlük tedavi önerilir.
o HP’ye bağlı asemptomatik kr. Gastritte eradikasyon önerilmez.

PEPTİK ÜLSER

• > 5mm boyutunda muskularis mukozaya giren defektlerdir. Daha küçük boyutta ise erozyon
denir.

Etiyo-patogenez:
 Mide ülserinin oluşmasında koruyucu faktörlerin azalması, duodenal ülserin
oluşumunda ise agresif faktörlerin artması önemlidir.
o Duodenal ülser gelişiminde ve nüksünde en önemli etken HP’dir.
o Duodenal ülser hiperasidite, gastrik ülser ise normo/hipoasidite ile seyreder.
 Koruyucu faktörler: Mukus tabakası, HCO3, mukozal kan akımı, hücre yenilenmesi, NO,
endojen prostaglandinler.
 Agresif faktörler: HP, NSAID, aspirin, sigara, stres (cushing/curling ülseri), asit
salgısında artış (Zollinger-ellison, obezite, alkol, hiperparatiroidi), iskemi, bifosfonatlar,
mineralokortikoid antagonistleri, amfetaminler.

S a y f a | 131
/Gastroenteroloji

NSAID alanlarda Gİ komplikasyon riskini arttıran durumlar:

⋅ Yaş (65 üzeri), ⋅ Multiple NSAID
⋅ Geçirilmiş ülser kanaması (eö. risk) ⋅ Aspirin veya steroid alımı
⋅ Peptik ülser öyküsü ⋅ Birlikte diğer sistemik hastalıklar
⋅ Yüksek doz NSAID ⋅ Antikoagülan ilaçlar

• Birden fazla risk faktörü / geçirilmiş ülser kanaması olanlarda uzun süreli PPI profilaksisi
önerilir (Misoprostol).

Klinik:
 Genel olarak dispeptik yakınmalar olur. Es. karın ağırısı görülür ve es. epigastrik
bölgededir ve sırta yayılır. Yanma, batma, rahatsızlık gibi tarif edilebilir.
 Yemekten sonra ağrının hafiflemesi, gece ağrı ile uyanıp birşeyler atıştırıp uyumak tipik
duodenal ülser öyküsüdür. Atipik durumlarda olabilir; örneğin yaşlı hastalar uzun süre
asemptomatik olup kliniğe direkt olarak kanama veya perforasyon gibi komplikasyonla
gelebilirler. Ağrının yemekle tetiklenmesi gastrik ülser düşündürür.
 FM genel olarak normal olmakla birlikte es. görülen bulgu epigastrik hassasiyettir.
 Komplike ülser: Ciddi abdominal ağrı ve tahta karın, şok, heamtemez, melena,
hipotansiyon anemi, kg kaybı, gastrik çıkış sendromu.

⋅ Yiyecek ve antiasitle geçmeyip sırta doğru yayılan ağrı penetrasyonu,

⋅ Şiddetli ve generalize ani bir ağrı perforasyonu,
⋅ Yemeklerle artıp, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği ağrı mide çıkış obstrüksiyonu
gibi komplikasyonları düşündürmelidir.

Tanı:
 Endoskopi en değerli ve ilk tanı yöntemidir.
 Tüm gastrik ülserlerde biyopsi alınarak malignite ekarte edilmeli ve patoloji sonucu
benign olarak rapor edilse bile 1-2 ay sonra tekrar endoskopi yapılarak ülserin
iyileşmesi kontrol edilmelidir.
o Duodenal ülserde malignite oranı çok düşük olduğu için biyopsi ve
endoskopik izlem gerektirmez.
 HP tanısı: Endoskopi endikasyonu yoksa ( > 40yaş/alarm sx, tedaviye direnç) ilk
basamakta non-invaziv (Gaitada ab, Üre nefes vd.) testler yapılmalı.

Tedavi:
 HP (+)’lerde eradikasyon yapılmazsa yüksek oranda nüks eder.
 HP (-)’lerde en çok H2’ler/PPI’lar, birden fazla, büyük, komplike ve NSAID ilişkili ülserlerde
PPI’lar tercih edilir.
o H2’ler: simetidin, nizatidin, ranitidin, famotidin
o PPI’lar: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprozol, esomeprazol.
 Refrakter ülser: GÜ için 12 hf, DÜ için 8 hf içinde iyileşmeyen ülserler refrakter kabul
edilir. Malignite ekarte edilmelidir. Gastrinoma ve hiperasidite ile giden sistemik hastalık
araştırılmalıdır.

Komplikasyonlar:
 Kanama: Es. görülen komplikasyondur. Üst GİS kanamasının es. nedenidir. NSAID
ilişkililer daha sık kanar. Öz. Duodenum arka duvar ülserleri abondan kanamaya
eğilimlidir.
 Perforasyon: Kanamadan sonra 2.sıklıkta görülür. Serbest perforasyon akut karın
kliniği ile gelir. Ayakta toraks grafi diyafragma altı serbest hava görülmesi ile tanı

S a y f a | 132
 /Gastroenteroloji

konulabilir. Kuşkulu durumlarda abdominal BT’de yapılabilir. Temel tedavi cerrahi

onarım. Hemodinamik resusitasyon ve antibiyotik başlanır.
 Diğerleri: Stenoz, fistül, Penetrasyon.

MİDE TÜMÖRLERİ

 Klinik olarak en önemlisi gastrik adenokanserdir (midede es. malign tm). Midede es. görülen
polip dışı benign tm leiyomiyomalardır. Nadir görenler: Stromal Tm ve lenfomalardır.

Gastrik polipler:
 Hiperplastik: Es. görülen poliplerdir, inflamatuar özelliktedir. Gelişiminde en önemli risk
faktörü HP’dir.
 Fundik gland polipleri: PPI kullanımı ile ilişkilidir.
 Adenom: Atrofik gastrit ve instestinal metaplazi kaynaklı gelişirler. Prekanserözdürler.

ADENOKANSER: Midede es. görülen malign tümördür.

Mide Ca Risk Faktörleri

Risk faktörleri Yatkınlık yaratan Faktörler
⋅ H.pylori ⋅ Kronik atrofik gastrit
⋅ Fazla tuz, nitrat, karbonhidrat tüketimi ⋅ İntestinal metaplazi
⋅ Düşük meyve/sebze, Vit A-C tüketimi ⋅ Pernisyöz anemi
⋅ Düşük sosyoekonomik durum ⋅ Gastrik adenomatöz polipler
⋅ Sigara ⋅ Menetrier hastalığı
⋅ Lynch sendromu (non-polyposis coli) ⋅ Kronik peptik ülser
⋅ A kan grubu ⋅ Gastrektomi sonrasında mide dokusu
kalması

Lauren Sınıflaması:
 İntestinal Tip: Daha sık görülür. Yaşla beraber riski artar, Distal tutulum sıktır. HP
ilişkilidir. Altta yatan instestinal metaplazi vardır. WNT yolak aktivas ile yakın ilşkilidir.
 Diffüz tip (Linitis Plastica): Genç yaşlarda daha sıktır ve prognoz daha kötüdür. HP
ilişkisi yoktur. Gastrik kalıntılar tamamen silinmiş olabilir. Taşlı yüzük hc’leri görülebilir.
o E-cadherin kaybı oluşumundaki en önemli basamaktır.

Klinik & FM:

 Karın ağrısı (es.), ilerleyen dönemlerde kg kaybı, iştahsızlık, disfaji, erken doyma da sık
görülür. Pankreasa penetre tm’lerde kuşak tarzı bel ağrısı olabilir.
 Tekrarlayıcı tromboflebit (Trousseau sendromu), akantozis nigrigans, seboreik keratoz,
nöromiyopatiler, mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) gibi paraneoplastik
sendromlar görülebilir.
 Müsinöz adenokanserlerde (taşlı yüzük hücreli) DIC görülebilir ve prognozu daha
kötüdür.
 Palpe edilebilen metastazlar: Virchow nodu (sol supraklavikular LAP), Sister Mary J. Nodu
(periumblikal LAP), Krukenberg tm (over kitlesi), Blummer shelf (rektum duvar
metastazı).
 Mide Tm hematojen yolla es. karaciğere metastaz yapar.

Tanı:
 Kesin tanı: Endoskopik biyopsi.
 Evreleme için BT / PET. T evresi için en iyi yöntem endoskopik USG.

S a y f a | 133
/Gastroenteroloji

Tedavi:
 Operabl evrede ise kesin tedavi cerrahidir.
 Medikal: 5-FU ilaçları. Platin ve taksanlar ile kombine edilir.
 İleri evre/metastatik vakalarda Ramucirumab (VEGF resep.) verilebilir.

MİDE LENFOMASI

• Mide, NHL’nin es. tuttuğu ekstranodal dokudur. Es. DBBHL ve MALToma görülür.
o MALToma erken dönemde sadece HP eradiskayonu (t(11;18) hariç) ile gerileyebilir.
• Klinik bulgular adenokanserler ile aynıdır. En sık semptom karın ağrısıdır.
• Biyopside CD20+ lenfoepiteliyal hücre infıltrasyonu vardır.

GİST (Gastroinstestinal Stromal Tm)

• GİS’in es. görülen mezenkimal tm’leridir. Cajal hc’lerden köken alır. Es. görüldüğü organ mide
ve ikinci sık görüldüğü yer ise ince barsaklardır. C-kit gen mutasyonu ile karakterizedir. CD-
117’yi eksprese eder. Bazılarında PDGFR mutasyonu da olabilir. İğsi hc’li bir görünümü vardır.
• Kendine has bir semptomu yoktur. Raslantısal olarak tespit edilebilir.
• Tanıda: EUS değerlidir. Tedavi ve takip için PET tercih edilir.
• Tedavi: İmatinib (Tirozin kinaz inh) ya da sunitinib ve regorafenib (RTK inh) kullanılabilir.
• Prognoz: Mitoz sayısı ve tm boyutu en önemli belirleyicilerdir.
• Karaciğer, periton ve karın duvarı sık metastaz yerleridir.

GİS KANAMALARI

• Treitz ligamentinin üzerinden olan kanamalar (özofagus, mide ve duodenum) üst GİS,
altından olan kanamalar (jejunum, ileum ve kolon) ise alt GİS kanamaları olarak tanımlanır.
o Aşikar kanama bulguları üst GİS kanamalarında hematemez ya da melenadır.
o DEA, gaitada gizli kan (+) indirekt göstergelerdir.
o Alt GİS kanamaları genelde hematokezya şeklinde gelir.
• Genel olarak üst kanamalarında mortalite daha yüksektir.

ÜST GİS KANAMALARI

• Melena; kötü kokulu siyah renkte gaita. Bağırsaklarda en az 6 saat kalması ve melena
bulgusunun oluşması için en az 60-70 ml kanama olması gerekir. Sık olması ve cıvıklığın
olması aktif bir kanamanın göstergesidir.
• Hematemez; kan yada kahve telvesi renginde kan kusmuğu, şiddetli kanamalarda ise taze
kırmızı kan şeklinde olabilir.
• Hematokezya: Kanama odağı rektum ve anüse yaklaştıkça kırmızı renkli taze kan, kolonun
proksimaline gittikçe koyulaşarak vişne çürüğü rengine doğru değişir. Temelde alt GİS
kanamalarında görülür, öz. Varis kanamaları gibi masif üst GİS kanamalarında da bazen
görülebilir. Hematokezya olan üst GİS kanamalı hastada hemodinamik stabilite genellikle
çabuk bozulur ve hızlı hemoglobin düşüşü görülebilir.
• Es. neden peptik ülser kanamalarıdır. Takiben özofageal ve gastrik varis kanamalarıdır.

S a y f a | 134
 /Gastroenteroloji

Etiyoloji:

Sık nedenler Nadir nedenler

⋅ Peptik ülser (es.) ⋅ Dieulafoy lezyonu (submokozal gastrik aberan
⋅ Erozif hemorajik gastrit arter)
⋅ Özofagiyal ve gastrik varisler ⋅ Aorto-enterik fistül
(en şiddetli ve mortal) ⋅ Gastrik-antral vasküler ektazi
⋅ Özofagiyal ve mide tümörleri ⋅ Hemobilia
⋅ Mallory-Weis sendromu ⋅ Diğerleri

Tanı:
 Bağırsak seslerinin aktif olması ve BUN yükselmesi üst GİS kanaması lehinedir.
 Nazogastrik (N/G) aspiratda kan ve pıhtı olması kesin olarak üst GİS kanama
bulgusudur, ancak kan görülmemesi üst GİS kanamasını ekarte ettirmez.
 Tüm GİS kanamalarında kesin tanı endoskopik yöntemlerle konulur.
 Baryumlu grafiler kanama durumunda kontraendikedir.
 Odağı belirlenemeyen kanama: Alt-Üst endoskopiye rağmen odağı bulunamayan
kanamalardır.
o Es. neden ince bağırsak kanamasıdır. Aktif kanama sırasında anjiyografi,
kanama aktif değilse kapsül entereskopi yapılabilir.

GİS’te şiddetli kanama belirtileri Yüksek Riskli Gruplar

⋅ Aktif hematemez veya hematokezya
⋅ N/G irrigasyonla açılmayan taze kan
⋅ Hipotansiyon (KB < 100 mmHg)
⋅ Taşikardi (Nabız> 100/dk)
⋅ Postural hipotansiyon ve şok
⋅ Bağırsak seslerinin artması
⋅ Sık melena
⋅ 60 yaş ve üzeri hastalar
⋅ Koagülasyon bozukluğu veya antikoagülasyon
⋅ Birlikte sistemik hastalık
⋅ Büyük ülser kanaması (> 2cm),
⋅ Bulbus arka duvar ülser kanaması veya
transfüzyon ihtiyacı
⋅ Varis kanaması
⋅ Hastanede tekrar kanama
⋅ Şiddetli kanama bulguları

 Hastalıkların olası öyküleri;

o Varis kanaması: KCH öyküsü, kr. peptit, koagülopati (INR yüksek), bilinç bulanıklığı.
o Peptik ülser: NSAID, Aspirin, HP (+)
o Mallory-Weiss: Ağır alkol tüketimi ve kusma
o Eroziv özofajit: GÖRH öyküsü

Tedavi:
 Akut: Hemodinami için IV hidrasyon, hb hedefi 7-9 g/dl, aşırı kanama/ kardiyovasküler ciddi
semptomları olanlarda 9-10 g/dl. Trombosit > 50.000 ve INR < 2.
o Hastada ajitasyon, hipotansiyon, postural hipotansiyon/taşikardi varsa geniş
kateterle iv sıvı tedavisine başlanır.
 Aspirin, NSAID ve antikoagülanlar kesilmelidir (istisnalar dışında).
 Peptik ülser kanaması varsa; Pantoprazol/esomeprazole IV bolus ve sonra infüzyon şeklinde.
 HP (+) durumunda eradikasyon uygulanmalıdır. NSAID/aspirin kesilemeyenlerde
PPI/Misoprostol profilaksisi uygulanmalıdır. NSAID olarak Cox-2 selektifler (Celecoxib) ver.
 Rekürren/refrakter kanamalarda (P.ülser/anjiektazi) intraarteriyel embolizasyon
uygulanabilir.
 Endoskopi: Kanamanın yerini tespit etmek ve durdurulması için yapılır. Ciddi vakalarda ve
hemodinamisi stabil olmayanlarda 12 saat içerisinde yapılmalıdır. Varis kanamalarında
endoskopi öncesi vazoaktif (terlipressin yada ocreotide) ilaçlar verilmelidir.

S a y f a | 135
/Gastroenteroloji

GİS kanamasında acil yaklaşım

⋅ IV kateter, %0.9 NaCl veya Ringer laktat
⋅ Kan örneği (kan bankası, tetkikler)
⋅ Nazal Oksijen
⋅ Gerekirse N/G irrigasyon
⋅ Parenteral PPI ile asit süpresyonu (omeprazol, pantoprazol)
(üst GİS kanaması düşünülen her hastaya)
⋅ Kan transfüzyonu (Hb 7g/dl'nin altında veya semptomatik ise)
⋅ Üst GİS kanama şüphesinde endoskopi

ALT GİS KANAMALARI

• Üst GİS kanamalarına göre daha nadir ve daha masumdur. Klasik bulgu hematokezyadır.
Ancak, hemodinamasi stabil olmayanlarda kaynağın üst GİS olabileceği unutulmamalıdır.
• Sıklık sırasına göre ciddi alt GİS kanamaları; Divertikülozis, internal hemoroidler, iskemik
kolit, rektal ülser, anjiodisplazi, anjiektazi, inflamatuar barsak hastalığı (İBH).

Yaklaşım:
Hikaye, FM, Lab → Hemodinami? Devam eden kanama? → Hayır→ Endike ise trx→Kolonoskopi
Evet→ Üst endoskopi→ Negatif, hematokezya durdu→ Kolonoskopi
→durmadı → anjiyografi/sintigrafi→Anjiyografik embolizasyon ardından elektif kolonoskopi
Negatif, masif hematokezya→Anj/Sint (üstteki satır)
 Hastada siroz/peptik ülser öyküsü varsa öncelikle üst endoskopi yapılmalıdır.

İNTESTİNAL HASTALIKLAR

• Barsakların absorbsiyon ve sekresyon dengesinin bozulması sonucu gaitanın sıvı oranında

ve günlük defekasyon sayısında artmadır. < 4 hafta ise akut, > 4 hafta ise kroniktir.
• Mekanizmalarına göre osmotik, sekretuar, eksudatif ya da motilite bozukluğu olarak grup-
landırılabilir. Klinikte ise ağırlıklı olarak yağlı (malabsorbsiyon), sulu, ve inflamatuar olarak
gruplandırılır.

AKUT DİYARE

• Büyük çoğunluğu enfeksiyonlardan kaynaklanır. Diğer nedenleri; ilaç, intoksikasyon,

iskemik kolit, divertikülit.. Viral diyare akut diyarenin es. nedenidir. Çocuklarda es. neden
rotavirüs, erişkinlerde norwalk.

Akut diyare kaynağı ve olası etkenler:

 Su kaynakları→ V.Cholerae, giardioa, norovirus, cryptosporidium
 Peynir ve süt→ listeria
 Yumurta → Salmonella
 Hastane ortamı/antibiyotik kullanımı→ C.difficile
 Turist diyaresi → E.coli, shigella, salmonella
 Diğerleri: Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus (deniz ürünleri), Campylobacter
(kafes)

S a y f a | 136
 /Gastroenteroloji

Klinik & Tanı:

 Gruplandırma:
o Basit (sulu) diyare: Rotavirüs, Norwalk vd. virüsler, ETEC, salmonella, C.jejuni
o Kanlı (dizanteri) : Shigella, C.jejuni, EIEC, EHEC, E. histolytica, Yersinia.
o Persistan (> 15gün): Giardia, C. Difficile, E. histolytica, Cryptosporadium,
Campylobacter, EPEC, salmonella.
o Kolera benzeri: ETEC, V. Cholerae, rotavirüs, salmonella.
 Şiddetli sağ alt kadran ağrısı ile akut apandisiti taklit eden tablo Y. Enterocolitica’da
görülebilir.
 Uzun süre atb kullanımı / hastanede yatış öyküsü varsa mutlaka C.difficile açısından
toksin incelemesi / PCR yapılmalıdır.

Tedavi:
 İlk ve temel yaklaşım sıvı tedavisidir.
 Bakteriyel diyarede bizmut salisilat güvenlidir (Loperamide/antikolinerjikler öneril-
mez). Yolculuğa bağlı kanlı diyarede loperamide etkilidir.
 Ateş ve kanlı diyare antibiyotik(atb) endikasyonu vardır. Es. Florokinolonlar (spro-
floksasin, levofloksasin) kullanılır (3 gün).
 C.Difficile şühesinde; Metronidazol / oral Vankomisin
 E.coli 0157:H7 serotipinde atb tedavisinde HÜS daha sık görülür.

KRONİK DİYARE & MALABSORBSİYON

• Akut diyareden farklı olarak çoğunlukla enfeksiyon dışı nedenlere bağlıdır.

Etiyoloji:
 Malabsorbsiyon: Gastrik bypass, dumping send, çölyak, kr. pankreatit, laktaz eksikliği,
crohn, bakteriyel aşırı çoğalma sendromu, HIV, Giardia.
 İnflamatuar: İBH, mikroskobik kolit, Eozinofilik gastroenterit.
 Sulu diyare: Osmotik ilaçlar, disakkaridaz eksikliği, alkol, ibs
 Sekretuar: VIPoma, Gastrinoma, sistemik mastositoz, villöz adenom.

Klinik:
 Altta yatan hastalık ve malabsorbsiyona bağlı tablo görülür.
o Protein malabsorbsiyonu → Kas kitlesinde azalma, ödem
o Karbonhidrat ve yağ malabsorbsiyonu→ Abdominal kramp, diyare, gaz, kg ↓
o Esansiyel yağ asitleri → Dermatit
o Çinko → Dermatit, diyare | Selenyum → Kardiyomiyopati (Keshan hastalığı)
o Bakır → Anemi, nöropati | A vit→ Gece körlüğü, hiperkeratoz
o K vit→ Ekimozlar | Ca ve D vit → Osteomalazi, tetani

Tanı:
 İlk basamakta gaita yağ testi. Öykü ve diğer bulgulara göre özel test/görüntüleme.
 Yağ malabsorbsiyonu: Sudan boyası, kantitatif yağ miktarı.
 Karbonhidrat malabsorbsiyonu: D-Xylose, Hidrojen nefes testi.
o Karbonhidrat malabsorbsiyonu varsa gaita pH < 5.3 global malab. pH > 5.6
 Pankreas fonk. Testi: Sektretin stimülasyon testi (altın standart), Fekal elastaz-1 testi.
 Görüntüleme: B’lu ince barsak gr, BT/MR enterografi, Kapsül endoskopi ve çift balon
enteroskopi. Endoskopik USG duodenum dışında ince barsakta kullanılmaz.
 Biyopsi barsak mukozasını etkileyen hastalıklarda en önemli tanı yöntemidir.
o Her zaman tanı koydurucu olduğu 3 hastalık vardır;
 Abetalipoproteinemi, agamaglobulinemi, whipple hastalığı.

S a y f a | 137
/Gastroenteroloji

ÇÖLYAK HASTALIĞI

• Gluten(gliadin) içeren gıda tüketimine bağlı gelişen inflamatuar bir hastalıktır. Es. duodenum
tutulur.
• Risk grupları: Tip-1 DM, otoimmün tiroid hastalıkları, otoimmun KC hastalıkları, IgA eksikliği,
İBS, Down, Turner ve Williams sendromu.
• İntestinal T-hc’li lenfoma, B-hc’li lenfoma ve GİS ca riski artmıştır.
• HLA-DQ2/HLA-DQ8 tüm hastalarda pozitiftir. Duodenumda, lamina propriada CD4+ T lenfosit
infiltrasyonu görülür. İntraepitelyal bölgede CD8 T-lenfosit artışı gözlenir.

Klinik:
 Tipik intestinal malabsorbsiyon formu: Tipik malabsorbsiyon bulguları olur.
 Atipik: Sadece anemi, osteopeni, infertilite, veya nörolojik semptomlar.
 Asemptomatik (subklinik): Mukoza anormal ancak aşikar belirti yok. Seroloji ve HLA
pozitif. Uzun dönemde atipik bulgular olabilir.
 Latent: Asemptomatik ve instestinal mukoza normal. Seroloji ve HLA pozitif.
o Sık görülenler: Halsizlik, DEA, Osteoporoz, Amenore/infertilite
o Diğer; Dermatitis herpetiformis, nöropatiler (B12), kolay berelenme (Kvit),
hiperkeratoz (Avit), otoimmün hepatit ve pankreatit.

Tanı:
 Anti-Transglutaminaz IgA / antiendomysial Iga ilk basamak tarama testleridir. > 10 kat
yükselmesi çocuklarda tanısaldır.
 Selektif IgA eksikliği olanlarda anti-gliadin IgG yapılmalıdır.
 HLA-DQ2/HLA-DQ8 sensitivitesi %100 ancak spesifik değildir. Dışlama için kullanılabilir.
 Biyopsi: Erişkinlerde tanıyı doğrulamak için kullanılır.
o Bulguları: Villus atrofisi, kript hiperplazisi, intraepitelyal lenfosit artışı, lamina
propriada lenfoplazmositer hc infiltrasyonu.

Tedavi:
 Diyet: Glutensiz diyet. %90 cevap verir. Cevap vermeyen vakalarda diyete uyumsuzluk
öncelikli düşünülmelidir.
o Sekonder laktoz eksikliği sık olduğu için semptomlar kaybolana kadar
laktozsuz diyet önerilir.
 Steroid: Diyete rağmen cevap vermeyen refrakter vakalarda kullanılır.

Tedaviye cevap vermeyen durumlarda düşünülmesi gerekenler;

Diyete uyumsuzluk, laktaz eksikliği, refrakter sprue, lenfoma,
kollajenöz sprue.

TROPİKAL SPRUE

• Tropikal bölge halkı ve turistlerde görülebilen kronik diyare, steatore, kg kaybı tablosudur.
o Kr. diyare; B12 ve folat eksikliği ile beraber.
• İB. villus yapısında değişiklik ve lamina propriada mononükleer infiltrasyon ile gider.
• Çölyak ile karışır ancak tropik ülkelere seyahat öyküsü ve kendi ülkelerine döndükten sonra
değişikliklerin düzelmesi ve distal İB. tutulumu ile akla gelmelidir.
• Tedavi: Tetrasiklin ve folat replasmanı.

S a y f a | 138
 /Gastroenteroloji

BAKTERİYEL AŞIRI ÇOĞALMA SENDROMU

• İntestinal bakteriler genelde distal ince bağırsaklarda ve kolonda yerleşirler, bakterilerin

proksimalde yoğunlaşması aşırı bakteri çoğalması sendromuna yol açar.
o Barsak motilitesi ve asit sekresyonu en önemli koruyucu faktördür.
• Etiyoloji: Aklorhidri (gastrektomi, PPI). Barsak anatomisinin bozulması (entero-enterik
fistüller, crohn, billroth 2 op) İnce barsak motilitesinin bozulması (DM, Amiloidoz,
Skleroderma).
• Safra asitleri parçalandığı için yağ ve yağa bağlı emilen vitamin (A,D,E,K) eksiklikleri oluşur.
Steatore tipiktir. Bakteriler karbonhidrat ve B12’yi kendileri kullanarak tüketirler.
• Tanı: İnce barsak aspirat kültüründe >10 CFU/mL bakteri üremesi tanı koydurur.
Karbonhidrat (H) nefes testi.
• Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi. Aşırı çoğalmayı azaltmak için oral Rifaximin
kullanılabilir.

WHIPPLE HASTALIĞI

• Tropheryma whipplei’nin neden olduğu kronik multsistemik bir enfeksiyondur.

• Klinik: Es. kg kaybı (%100), atralji, migratuar artrit, diyare, karın ağrısı, malabsorbsiyon
bulguları, adenopatiler, nörolojik semptomlar. Ödem eşlik edebilir.
• Biyopsi: PAS(+) makrofaj infiltrasyonu görülür.
 AIDS hastalarında barsak biyopsisinde makrofaj infiltrasyonu varsa; M. Avium-
intracellulare düşün!! Aside dirençli boyanırlar.
• Tedavi: 1 yıl boyunca trimetoprim-sulfametoksazol. Tedavisiz %100 mortal seyreder.

ABETALIPOPROTEINEMİ

• Şilomikrom oluşumunda defekt vardır. İntestinal hücrelerde apoprotein B yoktur. İnce

barsak epitel hc’lerinde emilen yağ asitlerinin dolaşıma verilmesinde problem olur.
• Ataksi, retinitis pigmentoza, serum kolesterol ve trigliserid düşüklüğü ile gider, periferik
yaymada akantositler görülür.
• Biyopsi: Epitel hc’lerinde yağ damlaları görülür.
• Tedavi: Trigliseridten kısıtlı diyet ve yağda eriyen vitaminlerin replasmanı.

LAKTAZ EKSİKLİĞİ

• Kazanılmış laktaz eksikliği selektif karbonhidrat malabsorbsiyonun es. nedenidir.

• Süt ve süt ürünleri alımından sonra karın ağrısı, gaz ve ishal tipiktir. Kg kaybı beklenmez.
• Tanı: Hidrojen nefes testi.
• Tedavi: Laktaz içeren sütler veya laktaz tabletleri.

LENFANJIEKTAZİ

• İntestinal lenfatiklerin konjenital (primer) veya sekonder dilatasyonu ve lenf sıvısının

intestinal lümene sızması sonucu hipoproteinemi ve ödemle giden bir patolojidir. Protein
kaybettiren bir enteropatidir.
• Ödem en önemli klinik bulgudur. Diyare, hafif steatore, asimetrik ödem, şilöz effüzyon diğer
özellikleridir.
• Biyopsi: aşırı dilate lenfatik kanallar izlenir.
• Tedavi: Diyet ve replasman tedx. Okreotid yararlı olabilir.

S a y f a | 139
/Gastroenteroloji

PROTEIN KAYBETTİREN ENTEROPATİLER

• Karaciğer-böbrek patolojisi yokken hipoalbüminemi ve ödem ile gider.

o Siroza bağlı portal HT ve KY bağlı gelişebilir.
o Lenfoma, metastazlar ve Tbc gibi lenfatik kanalların tıkanmasından kaynaklanırsa
lenfopeni, hipoglobulinemi ve hipokolesterolemi görülür.
• Tanı: Barsak(gaita) alfa-1 antitripsin klerensi.
• Tedavi: altta yatan neden.

INFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI (IBH)

• Temelde ÜK ve Crohn’dan oluşur.

• Etiyolojide: Çevresel faktörler, genetik yatkınlık, immün regülasyon bozukluğu, mikrobiyal
flora gibi birçok faktör sorumlu olabilir.
o Anne sütü alanlarda daha az, 1 yaşına kadar antibiyotik alanlarda 3 kat daha fazla
görülür.

Crohn:
 Önce aftöz ülser olmak üzere süreç içinde transmural (tam kat) tutulum görülür.
 Ağızdan-anüse tüm GİS segmental tutulabilir. Sigara içenlerde daha sık görülür.
 Disfaji, odinofaji ve epigastrik ağrı olabilir.
 Es. ileoçekal tutulum görülür. Fibrotik striktürler ve fistüller görülebilir. Es. entero-
enterik fistüller görülür. Eksternal fistüller genelde perianal bölgededir.
 Sağ alt kadran ağrısı ve inflamasyona sekonder gelişen ele gelen kitle lezyonu olabilir.
 Biyopsi: Kript abseleri ve yıkımı, non-kazefiye granülomlar.

ÜK:
 Es. rektum tutulur ve proksimale doğru atlamadan yayılıp tüm kolonu tutarak pankolite
neden olabilir. Kolon haricinde yayılım beklenmez.
o Pankolitlilerde kg kaybı, protein kaybettiren enteropati bulguları ve ateş olabilr
 Hematokezya ve ishal tipik prezentasyondur.
 Psödopolipler görülebilir. İlerleyen dönemde kolondaki mukozal katlantılar silinir (boru
görüntüsü).
 Sigara içenlerde daha az görülür.
 Biyopsi: Epitel nekrozu, kript abseler-yıkımı-düzensizlikleri.

ÜK Şiddeti:
 Hafif → Defekasyon sayısı < 4, gaitada kan az/yok, sistemik semptom yok, sedim (N)
 Orta → Defekasyon sayısı 4-6, gaitada kan var/yok, min. sistemik semptom, sedim (N)
 Şiddetli→ Defekasyon sayısı >6, gaitada kan var, ateş-taşikardi olabilir,anemi, sedim (↑)
 Fulminant→ Defekasyon >10, sist.semptom + batın bulguları + ateş, sedim (↑)
 Refrakter→ Meselamin lavman + oral 5-ASA+oral Steroide direnç

S a y f a | 140
 /Gastroenteroloji

ÜK & Crohn Özellik ve Farkları

Özellikler Ülseratif Kolit Crohn
Sadece kolon (çekum tutulu- Tüm GİS, en sık terminal ileum (%70),
Anatomik munda backwash ileitis), %40 ince bağırsak+kolon, %20 sadece
özellikler daima rektum, diffüz tutulum kolon, nadiren rektum, segmenter
tutulum, perianal hastalık (%35)
Mukoza ve submukozada Transmural ve lenfosit ağırlıklı
Patolojik inflamasyon, yüzeyel ülserler, inflamasyon, nonkazeifiye granülom, en
özellikler kript morfolojisinde bozulma erken lezyon aftöz ülserasyon daha
ve abseleşme, psödopolip sonra derin ülserasyon, bağırsak
(inflamatuvar polip) duvarında kalınlaşma.
Sık ve az miktarda kanlı diyare, Kansız diyare, karın ağrısı,
Ağırlıklı anemi, tenezm, nadiren karın malabsorbsiyon bulguları, sigara
semptomlar ağrısı, sigara semptomları (↓) semptomları ve nüksü artırır.
Seroloji p-ANCA* genelde (+), ASCA (-) p-ANCA genelde (-), ASCA (+)
Diffüz vaskülerite kaybı, Aftöz ülserler, lineer derin ülserler,
mukozal ödem, frajilite, ülserlerin etrafında normal görünümlü
Endoskopi hiperemi, hemoraji, yüzeyel mukoza 'skip area', yama tarzı
inflamasyon, kabalaşmış kaldırım taşı
erozyon ve ülserler. Kronik
görünümlü mukoza, lümende daralma
dönemde mukozal atrofi ve
psödopolipler
Küçük ülserasyon, psödo- Segmenter değişiklikler, ülser,
Baryumlu polipler, kronik dönemde fistülleşme, daralma 'ip belirtisi',
radyoloji haustra kaybı, kurşun boru kaldırım taşı görünümü
görünümü, kolonda kısalma
Ekstraintestinal Göz, cilt ve eklem bulguları Göz, cilt ve eklem bulgulan olabilir,
belirtiler olabilir, sklerozan kolanjit tipik kolelitiazis tipiktir
Toksik megakolon ve uzun Obstrüksiyon ve fistülizasyon önplanda,
Komplikasyonlar dönemde kolon kanseri striktür, abse, perianal hastalık,
nütrisyonel bozukluk

 Ekstraintestinal tutulumlar:
o Es. görülen ekstraintestinal tutulum artrittir. Göz ( Konjunktivit, anterior üveit,
episklerit), Cilt ( Eritema nodosum, pyoderma gangrenosum(ÜK>CH)), Prmer
sklerozan kolanjit (Daha sık ÜK), Metabolik kemik hastalıkları (Crohn daha sık.
Osteopeni, osteoporoz, osteomalazi), Tromboemboli, Renal taş (ca oksalat Crohn,
ÜK’de nadir).
Tanı:
 Endoskopi:
o Crohn: distal ileum görüntülenmelidir (total kolonoskopi), Kaldırım taşı manzarası.
Fistül bulunması ve kolon dışında tutulum olması Crohn lehinedir. Biyopside en
önemli bulgu non-kazefiye granülom en önemli bulgudur.
o ÜK: Erken dönemde mukoza ödemlidir, ilerleyen dönemde kanamalar görülebilir.
Uzun süren hastalıkta psödopolipler ve lümende düz boru manzarası görülebilir.
Biyopside granülom yoktur.

 Radyoloji:
o Crohn’da BT ve MR enterografi; İB tutulumu değerlendirilmesinde hem de fistül ve
abselerin tanısında önemlidir.

S a y f a | 141
/Gastroenteroloji

Tedavi:
• Crohn:
Crohn Tedavi Algoritması
Hastalık şekli Hafif-Orta Orta-Ciddi
İleit ⋅ Steroid indüksiyonu
İleokolit/Kolit ⋅ Uzun salınımlı Budesonid ⋅ Anti-TNF (İnfliximab,
golimumab adalimumab,
⋅ İmmünmodülatör certolizumab)
⋅ Anti-TNF ⋅ Ustekinumab, Vedolizumab
Üst GİS ⋅ Ustekinumab / Vedolizumab ⋅ Tofacitinib, Natalizumab
tutulumu ⋅ Destek tedx: Oral stop, TPN
Perianal ⋅ İmmünmodülatör (Azatioprin, ⋅ Geçici diversiyon
Hastalık 6 merkaptopürin) ⋅ Cerrahi
Fistülizan ⋅ Anti-TNF ⋅ Oral stop/TPN
Hastalık ⋅ Antibiyotikler(Metronidazol,Siprofloksasin)

• Ülseratif Kolit
o Hafif-Orta: 5-ASA türevleri (oral/lavman) (Sulfasalazin, Mesalamin), Budesonide.
o Orta-Ciddi: Steroid (Prednison, Metilprednisolon), İmmün modülatör (Azatio, 6-Merk.),
Anti-TNF (öncesinde PA ACGR ve PPD/Quantiferon yapılmalıdır), Vedolizumab,
Siklosporin.
 AGA 2020→ilk basamakta İnfliximab/vedolizumab öneriyor.
o Medikal tedaviye direnç: Proktokolektomi

Komplikasyonlar:

• Crohn:
o Abse: ciddi ateş ve lökositoz. CRP çok yüksek, BT/MR (mutlaka), Tutulan barsak
segmenti rezeke edilir.
o Obstrüksiyon: Es. cerrahi nedenidir. Yemek sonrası şiddetlenen kramp tarzı karın ağrısı
ve diyare, aç kaldığında rahatlama en önemli bulgulardır. BT/MR enterografi, Ba’lu grafi
ya da kolonoskopi yapılabilir. Tedavi: öncelikle sistemik steroidler ile ödem geriletilmeye
çalışılır, tıkanma fibröz lezyon nedenli ise düzelmez. Kesin tedx cerrahi rezek.
o Perianal Hastalık: Deride kızarıklık, sertlik ve ağrı eşlik gelişir. Üzerine basıldığında
fluktuasyon verebilir. Sfinktere yayılır ve hasar verirse inkontinans gelişir. BT-MR ile tanı
doğrulanır. Atb başlanır ve abse drene edilir. Anti-TNF ilaçlar da etkilidir.

• ÜK:
 Toksik megakolon: Kolon çapının > 6cm olması, ateş, taşikardi ve lökositoz tablosu
olmasıdır. Karında ciddi hassasiyet var, barsak sesleri hipoaktif/yok.
o Tedavi: Oral kes, IV sıvı ve atb (ampisilin-sulbaktam, levofloksasin +
metronidazol) başlanır. Inflamasyonu baskılayabilmek için IV steroid
uygulanmalıdır. 48 saat içinde tedaviye cevap vermezse kolektomi
endikasyonu doğar.
 Perforasyon riskinden dolayı kolonoskopik girişim yapılmaz. Anti-
spazmodik/antidiyaretikler durumu kötüleştirir.

 Kolon kanseri: Hastalık başlangıcından 8 yıl sonra belirgin adenokanser risk artışı olur,
özellikle pankolit vakaları yüksek risk altındadır.
o Tarama: Başlangıçtan 8 yıl sonra 1-2 yılda bir kolonoskopi. Displazi saptanırsa
total kolektomi en iyi tedavidir.

S a y f a | 142
 /Gastroenteroloji

Mezenterik Vasküler Hastalıklar

Hastalık Önemli özellikler ve klinik Tanı
⋅ Akut şiddetli karın ağrısı ⋅ Direkt grafi
⋅ Ağrı ile uyumsuz kısmen rahat karın ⋅ BT/ MR anjiyografi
SMA trombozu/ muayene bulguları ⋅ Laparotomi (özellikle
embolisi ⋅ En sık neden tromboz %50 peritonit varsa)
⋅ A.fibrilasyon mutlaka taranmalı
⋅ Ateroskleroza bağlı olarak çölyak ⋅ Doppler USG
Kronik mezenter trunkus ya da SMA daralması ⋅ BT / MR anjiyografi
iskemi ⋅ Karın ağrısı yemeklerden sonra ⋅ Selektif mezenterik
(intestinal anjina) belirginleşir. Bulantı ve kusma olabilir. anjiyografi
⋅ Belirgin kilo kaybı
⋅ Altta yatan trombofili ya da portal HT
⋅ Akut ya da subakut olabilir
Mezenterik ven ⋅ Karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare
trombozu ⋅ En sık SMV tıkanır ⋅ Kontrastlı BT
⋅ Kanama varsa barsak nekrozu ⋅ MR venografi
düşünülmeli
⋅ En sık görülen barsak iskemisidir
⋅ Splenik fleksura ve inen kolon sık
etkilenir
⋅ >60 yaş hastalarda non-okluziv bir
İskemik kolit hipoperfüzyon sonucunda gelişir
(Kolon iskemisi) ⋅ Gençlerde madde kullanımına
(kokain) ya da trombofiliye sekonder ⋅ Kolonoskopi
olabilir.
⋅ Akut sol alt kadran ağrısı, hematokezya,
diyare, tenesmus

KOLOREKTAL POLİP VE KANSERLER

• Polipler:
 Epitel hc mukozal yüzeyden lümene doğru çıkıntı yapan lezyonlardır. Düz, sesil (geniş
saplı) ya da pedinküle (ince saplı) olabilir. Genellikle asemptomatiktir ancak
obstrüksiyon, kanama ve prolapsus nedeni olabilirler.
 Non-neoplastik: Hiperplastik, inflamatuar psödopolipler, hamartamatöz (juvenil).
 Neoplastik (adenom): Adenomatöz ve serrated (tırtıklı) polipler. > 2cm üzerindekilerde
malignleşme riski artar. Çap ve displazi derecesi riskin en önemli belirleyicisidir.
o Adenomatöz: Moleküler lezyon (ML)→ APC, K-RAS, B-catenin, risk faktörleri→
Boyut en önemli riski faktörüdür (≥ 1 cm) villöz, çok sayıda, sesil.
o Serrated: ML→ BRAF, MLH1, Mismatch repair. RF; sesil, ≥ 1 cm
 Tüm polipler malignite riskine karşı endoskopik incelemede rezeke edilmelidir.

Kolonoskopi Taraması
Lezyon → kolonoskopi sıklığı
⋅ 1-2 adenom, <1 cm → 5-10 yıl ⋅ ≥ 10 adenom → < 3 yıl
⋅ 3-10 adenom ya da ≥ 1cm 1 tane villöz ⋅ Sesil adenom ≥ 2 cm → 2-6 ay
adenom → 3 yıl ⋅ Serrated adenom → 3-5 yıl

S a y f a | 143
/Gastroenteroloji

KOLOREKTAL ADENOKANSER

• Erkeklerde ve ileri yaşta daha sık görülür. Genelde adenomatöz köken alırlar.
• Hem tümör süpresör gen hem de protoonkogen mutasyonları gözlenir
o Adenom-Karsinom: APC, B-catenin, K-RAS, TP53, DCC, metilasyon anormallikleri.
(deleted in colorectal cancer)
o Mikrosatellit instabilite: MLH1, MSH2, BRAF

Risk Faktörleri & Koruyucu Faktörler

Riski arttıranlar Riski azaltanlar
⋅ Yaş (>45) ve aile öyküsü, Erkek cinsiyet ⋅ Fiziksel aktivite
⋅ Hayvansal yağlardan zengin, posasız ⋅ Meyve-sebze ve yüksek fiberli diyet
(fiber az), fazla kırmızı et ve yüksek kalori ⋅ Kalsiyumdan zengin beslenme
içeren beslenme, ⋅ Aspirin ve bazı NSAID’ler
⋅ Sigara ve alkol kullanımı, ⋅ Folik Asit, Dvit
⋅ Obezite, DM, İnsülin direnci
⋅ Polipozis koli ve non-polipozis sendromu
(Lynch sendromu),
⋅ İnflamatuvar bağırsak hastalıkları,
⋅ Streptococcus bovis bakteremisi,
⋅ Üreterosigmoidostomi

• Es. görülen adenokarsinomdur ve es. rektosigmoid bölgede, en az inen kolona yerleşir.

• Es. metastazını bölgesel lenfnodlarına ve KC (enzim yüksek, sarılık, HM, assit)’e yapar.
• Sağdaki ca asemptomatik olup gizli kanamaya bağlı anemi ve kg kaybı ile, soldakiler ise
semptomatik, obstrüksiyon, kabızlık, gaita kalibresinde azalma, rektal kanama ve tenezm ile
başvururlar.

Kolorektal Ca Tarama ve Tanı:

 Kolon kanserinin erken tanısı için risk altındaki kişilere ve 45 (yeni) yaş üzerindeki
erişkinlere tarama testleri önerilmektedir.
 Klinik değerlendirmede veya diğer testlerde kolon kanseri şüphesi olan bir hastaya
direkt kolonoskopi yapılmalıdır. Sağlıklı bireylere önerilen tarama programları;
o GGK tayini (yıllık), Sigmoidoskopi (5 yıl arayla), Kolonoskopi (10 yıl) (en etkili)

Evreleme:
 Rektal tm evrelemesinde en hassas yöntem endoskopik USG’dir. MR da hassas sonuç
verir
 CEA yüksekliği rekürrens takibinde kullanılır. Başlangıçta CEA yüksek olanlarda
rekürrens riski daha yüksektir

Kolon kanserinde evreleme ( Dukes Evrelemesi)

Dukes Nümerik Patoloji 5 yıllık sürvi
A I Mukoza ve submukozaya sınırlı > % 90
B1 IIa Musküler tabakada 85
B2 IIb Serozada 70-80
C III Regional lenf nodları 35-65
D IV Uzak metastaz 5

Tedavi:
 Kesin tedavi cerrahidir.
 Dukes A ve B1’de cerrahi yeterli iken, Dukes B2 ve C’de cerrahiye ek olarak adjuvan 5-
FU ve 5-FU içeren kombinasyonlar verilebilir.

S a y f a | 144
 /Gastroenteroloji

 Dukes D: Tedavi KT’dir. Metastazektomi sadece KC/AC metastazı varsa sağ kalımı
uzatabilir.
 KT:
o En temel ilaç 5-FU ve leucovorin kombinasyonudur (FUFA).
o Oxaliplatin ve irinotekan farklı kombinasyonlarda 5-FU ile kullanılabilir.
o VEGF inh: Bevacizumab, aflibercept, ramucirumab
o RTK inh: Regorafenib
 Radyoterapinin en faydalı olduğu lokalizasyon rektal adenokanderlerdir.

HEREDITER SENDROMLAR

• Genetik: FAP (APC), Herediter non-polipozis kolorektal ca (MLH1, MSH2), Peutz-jeghers

(STK11), Juvenile polipozis (PTEN, SMAD4), Cowden (PTEN), MYH ilişkili polipozis (MYH)

Kolorektal Polip ve Kanser Sendromları

Sendrom Genetik Histoloji Dağılım Bulgular/Diğer Ca
Peutz Jeghers STK11 Hamartom İB, kolon, İB intussepsiyon, orokütanöz
mide melanin birikimi
FAP APC Adenom Kolon Retinal pigment hipertrofisi
Cowden PTEN Hamartom Kolon El-ayakta keratoz, meme ve
tiroid ca (kolorektal ca yapmaz)
HNPCC (Lynch) MLH1-MSH2 Adenom Kolon Endometrium, over, mide,
pankreas
MYH Polipozis MYH Adenom Kolon Retinal pigment hipertrofisi.
Osteom, duodenum, meme, deri
Juvenile Polipozis PTEN, Hamartom İB, Kolon, Pulmoner arteriovenöz malfor.
SMAD4 Mide

BUNLARI UNUTMA

⋅ Akalazya; Peristaltizm kaybı, AÖS’de yetersiz gevşeme ve tonus artışından kaynaklanır.

Tanıda ilk Ba’lu grafi→Kuş gagası, proksimalde genişleme, orta ve alt segmentlerde
peristaltizm kaybı
⋅ Mallory-weis: Alkol alımı sonrası ve hamilelerde görülen şiddetli kusmaya bağlı lineer
mukoza yırtığına bağlı üst GİS kanamasıdır.
⋅ Boerrhave: Özofagus basıncındaki ani artışa bağlı tüm katmanlardaki yırtılmadır. Aşırı alkol
alımı sonrası ani ve kuvvetli öğürme-kusmaya bağlı görülür. Sol hipokondriyuma-omuz/sırta
yayılan ağrı.
⋅ HP non-invaziv testler: Seroloji (tarama), Solunum testi (doğruluk oranı en yükse-eradik.
Kontrolü), Gaite testleri (eradiskasyon kont.), İdrar HP ab.
⋅ Mide perforasyonu şüphesinde, PA ACGr/ Ayakta direkt batın (diyafram altı serbest hava)
⋅ Batın USG: Hepatobiliyer patolojileri değerlendirmede ilk istenecek non-inv. tanı yöntemidir.
⋅ Ba’lu Gr: Divertikül tanısında en güvenilir tanı yöntemidir.
⋅ İleri yaş + kg kaybı ilk malignite düşün. Endoskopi endikasyonu
⋅ Özofagus Ca: Zayıflama, anemi ve disfaji (katı) tipiktir.
⋅ Toplumda üst GİS kanamalarının es. sebebi peptik ülserdir. Üst GİS kanaması düşünülen her
hastada endoskopi endikasyonu vardır.
⋅ Masif alt GİS kanamasının es. nedeni divertiküloz ve anjiyodisplazidir (> 70yaş)
⋅ Sol kolon ca: Hematokezya, kolik ağrısı, barsak alışkanlığında değişim ve tıkanma görülebilir.
⋅ AIDS’li hastada dirençli ishal C.Parvum düşündürmeli. Turist diyaresinde es. E.coli.
⋅ Divertikülit: Es. sigmoid kolon ve inen kolonda. Ateş, sol alt kadran hassasiyeti, defans,
rijidite, lökositoz.

S a y f a | 145
/Gastroenteroloji

PANKREAS HASTALIKLARI

AKUT PANKREATİT
• Karın ağrısı ile başlayan, kan ve idrarda pankreas enzim artışı ile giden, diğer organları da
etkileyebilen akut inflamasyondur. Akut atak sonrası nekroz gelişmezse pankreas
fonksiyonları normale döner. Tekrarlayan ataklar sonucunda fibrozis ve kr. pankreatit
gelişebilir.

Etiyo-Patogenez:
 Intraselüler kalsiyum artışı nedeniyle oluşan tripsin aktivasyonu en kritik basamaktır.
Tripsin daha sonrasında diğer enzimleri aktive eder. Bu enzimler pankreas hasarı
oluşturur ve nekroza neden olabilir.
 Es. sebep safra taşları ve sonra alkoldür.
o İlaçlar - toksinler: Azatioprin, didanozin, sulfanamidler, valproat, organofosfat
o Metabolik: Hiperlipidemi, hiperkalsemi
o Pankreatik kanal tıkanması: Divertikül, ampuller tm, intraduktal papiller
müsinöz neoplazi.
o İnfeksiyonlar: CMV, Rubella, Ascaris
o Genetik: PRSS1, CFTR, SPINK1. Diğer: Otoimmün.

Klinik:
 Karın ağrısı (en belirgin bulgu ve sırta vuran-kuşak tarzı), bulantı, kusma en temel
bulgulardır. Yemek yeme/sırt üstü uzanma ile şiddetlenir, oturup öne eğildiğinde azalır.
 FM: Taşikardi (genelde var), ciddi vakalarda, takipne, dispne, hipotansiyon ve ateş olablir
o Karında hassasiyet var, defans rebound nadirdir.
o Nadiren ekimoz görülebilir. Flank bölgedeyse Grey-Turner, umblikus
çevresinde ise Cullen işareti denir.
 Özellikle sol plevra olmak üzere 3. Boşluklara sıvı kaçışı olabilir.

Tanı: Atak üzerinden süre geçen/hipertrigliseridemiye bağlı pankreatitlerde normal olabilir.

 Lab: BY’de de yükselebilir
o Amilaz ve Lipaz (daha sensitif ve spesifik) tanıda en değerli serolojik testlerdir
ancak şiddeti ile korele değildirler.
o Pankreatit safra taşına bağlıysa ALP, GGT, ALT ve bilirubin yüksek, alkole bağlı ise
AST yüksekliği vardır.
o Görüntüleme (Tanı ve prognozda önemli):
 USG: Pankreatik ödem, peripankreatik sıvı ve safra yollarında dilatasyon.
 BT: Tanı ve komplikasyon belirlenmesinde USG’den daha iyi. Nekroz için en
az 3 gün geçmeden doğru bilgi alınamaz. MR, BT ile aynı bilgiler verir.
 ERCP ve Endoskopik USG: Hem tanı hem tedavide çok önemli. EUSG’de
tm, adenom ve taş ayırt edilebilir. ERCP tedavi yöntemi olarak kullanılır.
o Tanı Kriterleri (en az 2 tane olmalı): Pankeratik karın ağrısı, Amilaz/Lipaz
yüksekliği (en az 3kat), Görüntülemede pankreatit ile uyumlu bulgular.

Akut Pankreatit şiddeti Risk Faktörleri

Genel kriterler: BISAP Skoru
⋅ Yaş> 60 ⋅ BUN >25
⋅ Obezite ⋅ lmpaired (bozulmuş) mental status
⋅ SIRS skoru >2 ⋅ SIRS >2
⋅ Hemokonsatrasyon (Htc>%44) ⋅ Age (yaş) >60
⋅ Organ yetmezliği olması ⋅ Plevral efüzyon
⋅ Pankreatik nekroz

S a y f a | 146
 /Gastroenteroloji

Tedavi:
 İlk basamakta oral stop ve analjezik verilir. Meperidin, tramadol ya da hidromorfon sık
kullanılır.
 Sıvı replasmanı (izotonik) tüm olgularda düzenlenir ve takip edilir.
 Bulantı için 5-HT3 antagonistleri (ondansetron, granisetron) kullanılabilir.
 Hasta iyi hissederse 48 saat içerisinde enteral beslenme başlanmalıdır.

Komplikasyonlar:
 Kolanjit: Eşlik eden/kliniği kötüye giden taşlı pankreatitlerde ERCP yapılmalıdır.
 Nekroz enfeksiyonu: Ateş, lökositoz ve şiddetlenen karın ağrısı durumunda akla
gelmelidir.
o BT’de nekroz için hava görülmesi spesifiktir. İmipenem, meropenem,
seftazidim kullanılabilir.
 Psödokist: Es. görülen geç komplikasyondur. Tanı USG (pratik/güvenilir) ile konulur.
Asemptomatiklerin boyutu büyük olsa bile tedavi edilmez. Semptomatik ise perkutan ya
da cerrahi yapılabilir.
 Walled-Off (Duvar ile çevrili) Nekroz: Enfekte olan/olmayan nekrozdan 4 hafta sonra
gelişir. Perkütan, endoskopik, ya da minimal invaziv cerrahi yöntemlerle tedavi edilir.

Prognoz:
RANSON Kriterleri
Başvuru veya tanı sırasında 48 Saat içerisinde
⋅ Yaş > 55 ⋅ BUN > 45 mg/dl (5 mg/dL ↑)
⋅ Lökosit > 16.000 ⋅ Ca < 8 mg
⋅ LDH > 350 IU/l ⋅ PO2 < 60 mmHg
⋅ AST > 250 IU/l ⋅ 6 lt’den fazla sıvı açığı
⋅ Glukoz > 200 mg ⋅ Baz açığı > 4 mEq/l
⋅ Hct’de %10’dan fazla düşüş.

KRONİK PANKREATİT

Tanım & Etiyo-Patogenez: DM ve malabsorbsiyon semptomları olur

• Pankreasta kalıcı morfolojik değişiklikler, endokrin ve ekzokrin sekresyonda bozukluk ve
kronik karın ağrısı ile giden progressif inflamatuar patolojidir. İnflamasyon atakları uzun
dönemde fibrozis, yıkım ve atrofi oluşturur.
 Alkol es. sebeptir. Sigara içenlerde risk 2-3x artmıştır.
o Senil atrofik pankreatit (ağrısız malabsorbsiyonla gider), Metabolik pank.
(Hiperkalsemi, hipertrigliseridemi, renal transplant), İdiyopatik pankreatit, Tm,
Striktür ve pankreas divisum (obstrüktif form)
 Genetik:
o Herediter pankreatit OD geçişlidir ve genç yaşta kr. pankreatit ve yetmezlikle
sonuçlanır. Pankreas Ca riski artar.
o PRSS1 (tripsinojen) en önemli mutasyondur. Diğerleri: SPINK1 ve CFTR.
 Pankreatik kanal obstrüksiyonu: Duodenal hastalıklar (crohn, ampullar adenom), İPMN
 Otoimmün pankreatit: Kitle lezyonu oluşturup kanser ile karışabilir. Pankreas ca riski yüksek.
Tip 2 sadece pankreası tutar.
o Tip1 ileri yaş erkeklerde sıktır. IgG4(+) ilişkili hastalık, organ tutulumları ve
psödotümör olabilir.

S a y f a | 147
/Gastroenteroloji

Klinik:
 Es. semptom ağrıdır. Bulantı - kusma ile birlikte, sağ-sol subkostal bölge ile sırta yayılır.

Tanı:
 Görüntülemede ilk tercih BT’dir. BT / MR bulguları ile tanı konulur.
o BT: Duktal kanal dilatasyonu, duktal/parankimal kalsifikasyonlar ve atrofi.
o BT/MR’da tipik hasar bulgusu yoksa MR ile beraber sekretinli-MRCP en ideal
seçenektir.
o Endoskopik USG iyi bir parankim ve kanal değerlendirmesi sağlar. ERCP ise
tedavi düşünülen hastalarda uygulanır.
 Amilaz ve lipaz kronikte yararlı değildir. Tripsinojen ileri vakalarda düşebilir.

Tedavi:
 En önemli tedavi ağrı palyasyonudur. Başlangıçta Tramadol gibi opioidler başlanır,
cevaba göre daha potent ilaçlara geçilebilir. Ek olarak amitriplin, SSRI/ pregabalin
gibi ilaçlar eklenebilir. İnatçı ağrıda endoskopik stent/cerrahi uygulanır.
 Ekzokrin yetmezlikte: Pankreatik enzim ekstreleri, Otoimmün pankreatitte steroid
endikasyonu vardır.

PANKREAS KANSERİ

• Es. görülen tip duktal adenokanserdir. Es. KC ve peritona metastaz yapar.

• Tm büyük oranda pankreas başında ve sıklıkla koledoğa bası yaparak semptom yapar.
• Risk Faktörleri:
o Sigara, Kr. pankreatit, DM, obezite
o Genetik: BRCA1 ve 2, ATM, p16 mutasyonları
• KRAS es. görülen protonkogen mutasyonudur. PI3K ve RAF yolaklarında aşırı aktivasyon olur.
• P16 (CDKN2A) es. aktivitesini kaybeden tm süpresör gendir. P53’de sık görülür. Diğerleri:
STK11 (Peutz-Jeghers), SMAD4 ve RB1.

Klinik:
 Kg kaybı ve karın ağrısı es. semptomlardır. Pankreas başı kitlelerinde ağrısız sarılık
(biliyer tıkanıklık) ile erken dönemde prezente olabilir.
 Glukoz intoleransı, Trousseau sendromu ve Courvoisier işareti bulunabilir.
 Bilirubin, ALP, ALT, AST seviyeleri artabilir.
 Kist içerisinde solid komponent olması ca riskini belirgin arttırır.

Seröz Kistadenom:
 Malignite riski çok düşük ve kadınlarda sıktır. VHL inaktivasyonunda çok sık görülür.
 Kist içinde CEA düşük. BT’de Bal peteği görünümü
Müsinöz kistik neoplazi: Malignite riski yüksek. K>E. CEA yüksek.
İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi: Ca riski yüksek. E>K, CEA yüksek. Tekrarlayan pankreatit
ataklarına neden olabilir.

Tanı:
 İlk yapılması gereken BT. Rezektible ise cerrahi, değilse biyopsi.
 Kistik lezyon (+) → MR ile değerlendirilir → Endoskopik USG ile aspirasyon biyopsisi.
 Tedaviye başlamadan mutlaka CA19.9 ve CEA ölçülmelidir (nüks ve progresyon takibi).

Tedavi:
 Operable ise Whipple yapılır.
 Medikal: 5-FU tabanlı protokoller.

S a y f a | 148
 /Gastroenteroloji

SAFRA KESESİ HASTALIKLARI

KOLELİTİAZİS

• Büyük çoğunluğu (%80) kolesterol taşları, %20’si pigment taşlarıdır (Ca bilirubinat). Ancak
çoğu miksttir ve ağırlıklı komponente göre adlandırılır.
• Biliyer solütlerin içerisindeki kolesterol ve Ca dengesinin dengesinin bozulması ve bir
maddenin süpersatüre (aşırı doygun) olması nedeniyle oluşurlar. Kolesterol taşları: Es.
görülen taş tipidir. En önemli faktör safrada kolesterol salgısının artmasıdır (HMG-CoA
redüktaz aktivitesinde artış).
• Pigment taşları:
o Siyah: Özellikle indirekt bilirubin artışı olan durumlarda (hemoliz, hipersplenizm,
inefektif eritropoez) sıktır. Diğer: Kalsiyum.
o Kahverengi: Kr. staz ve enfeksiyona bağlı gelişir.

Klinik:
 Çoğu asemptomatiktir ve rastlantısal tespit edilirler.
 En özgün bulgu biliyer koliktir. Sağ üst kadran/epigastrik bölgede lokalize, sırt ve sağ
skapulaya yayılan şiddetli ağrı (yağlı yemek sonrası artabilir), bulantı - kusma ile gider.
o Ateş, titreme ve lökositoz varsa kolesistit/kolanjit düşün.

Tanı: Abdominal USG (ilk ve en iyi).

Tedavi:
 Laparaskopik kolesistektomi: Sadece semptomatiklerde, > 3cm taşlarda ve porselen
kese ile birlikte olanlarda.
o Litotripsi: Cerrahi uygulanamayanlarda alternatif tedavidir.

AKUT KOLESİSTİT

• Sistik kanalın taş ile tıkaması ile safra akışının bozulması ve sekonder enfeksiyon sonucunda
oluşur. Es. etken E.coli’dir. Direkt enfeksiyon sonucu taşsız kolesistit olabilir. DM taşsız
kolesistit riskini arttırır.

Klinik & Lab:

 Uzun süren biliyer kolik ile beraber ateş, bulantı-kusma ve iştahsızlık.
 FM: Sağ üst kadranda belirgin hassasiyet ve defans. Derin inspiryumda palpasyon ile
ağrının artması ve hastanın nefes almayı kesmesi (Murphy)
 Hafif sarılık olabilir (bil <6). Ciddi sarılık varsa taşın koledoğu tıkaması, kolanjit /mirizzi.
 Lökositoz (<15.000/uL), ALT-AST-ALP ve BİL yüksek olabilir.

Tanı:
 USG (ilk): Taş ve tipik gölgelenme vardır. Safra kesesi duvar kalınlığında artış.
o Ekojen bir oluşum var ve arkasında gölge yoksa ilk polip düşün.
 HİDA sintigrafisi: USG’den daha sensitif. USG (-) ama klinik şüphe varsa endikedir.

Tedavi:
 IV antibiyotik preop başlanır. 3 gün içinde laparoskopik kolesistektomi yapılabilir.
 Cerrahi yapılamayan yüksek riskli hastalarda perkütan kolesistektomi ile drenaj ile
kese basıncı düşürülür.

Komplikasyonlar:
 Ampiyem, hidrops, gangren, perforasyon, fistül, porselen kese, safra taşı ileusu.

S a y f a | 149
/Gastroenteroloji

SAFRA KESESİ KANSERİ

• 60 yaş üzerinde sıklığı artar ve kadınlarda daha sık görülür.

• Safra kesesi adenomlarından köken alabilir bu yüzden >1 cm olan safra kesesi poliplerinde
kolesistektomi önerilir. Es. adenokanserler görülür.
• Risk faktörleri: Porselen kese, safra taşları ( öz. ≥ 3cm), kadın cinsiyet, obezite.
• Klinik olarak yaşlı ve es. karın ağrısı ile başvururlar. Bulantı-kusma, kg kaybı vb. eşlik edebilir.
• Tanı: Öncelikle USG. Tanı laparatomi sırasında kesinleşir.

KOLEDOKOLİTİYAZİS VE AKUT KOLANJİT

• Biliyer ağrı ve sarılık olabilir.

• Akut kolanjit: Ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı (Charcot Triadı)
• Kolanjit: Es. sebebi safra taşlarıdır.
• Koledokolitiyazis: Kahverengi pigment taşlarıdır. Genellikle ampulla vateriyi impakte ederler

Tanı:
 Ciddi ALT-AST yüksekliği olur. Kolestaz nedeniyle bilirubinler, ALP ve GGT artacaktır.
Lökositoz ve CRP yüksekliği genelde eşlik eder.
 USG şüphede ilk yapılacak görüntüleme tetkikidir.
 Safra yollarının görüntülemesinde en iyi non-invaziv yöntem MRCP.
 ERCP en iyi yöntem olmasına rağmen komplikasyonlarından dolayı ilk basamakta
yapılmaz. ERCP’ye bağlı pankreatit riskini azaltmak için rektal indometazin kullanılabilir.

Tedavi:
 Kolanjitte acil antibiyotik (piperacilin, ertapenem…) başlanır. Es. neden gram(-) ve
streptokoklardır. Antibiyotik sonrasında 24-48 saat içinde ERCP ile taş çıkarılmalıdır.
o Klinik birkaç saat içinde iyiye gitmezse acil ERCP endikasyonu doğar.

Safra Taşı Oluşumunda Risk Faktörleri

Düzeltilemeyen Düzeltilebilen
⋅ İleri yaş ⋅ Gebelik ve parite
⋅ Kadın cinsiyet ⋅ Obezite, (↓) fiber, (↑) kalorili diyet, uzun açlık
⋅ Aile öyküsü ⋅ Safra kesesi stazı
⋅ Etnik köken ⋅ Östrojen, octreotide, klofibrat
⋅ Hızlı kilo kaybı, Hipertrigliseridemi Metabolik sendrom
⋅ Terminal ileum hastalığı
⋅ Total parenteral nutrisyon

PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT

• İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarında fibrotizan inflamasyon ve darlıklarla karak-

terize bir hastalıktır. HLA B8 ve DR3 ile ilişkilidir.
• Hastaların yarısından fazlasında İBH (öz. ÜK) eşlik eder.
• Safra yolu proliferasyonu, periduktal fibrozis (soğan halkası) ve safra yollarında kayıp belir-
gindir.

Klinik:
 Asemptomatik ALP araştırılırken tanı alırlar. Halsizlik, iştahsızlık ve kg kaybı sıktır. Kaşıntı
eşlik edebilir. Kr. biliyer tıkanıklık nedeniyle K vit eksikliği oluşur ve INR uzayabilir.
 Tedavi edilmeyen vakalar sekonder biliyer siroza gidebilir.
 En mortal komplikasyon kolanjiosellüler karsinom gelişimidir.

S a y f a | 150
 /Gastroenteroloji

Tanı: İlk seçenek MRCP. Serolojik olarak p-ANCA (+) (%90)

Tedavi: Küratif tedavi KC naklidir. Semptomatik stenozlar balon/stent ile açılabilir.

PRİMER BİLİYER KOLANJİT

• Küçük ve orta boyutlu intrahepatik safra yollarını tutan otoimmün kolanjiopati tablosudur.
• Hastaların %90-95’i kadındır. IL-12 sinyal yolağında bozukluk tespit edilir.
• Hastalık yavaş ilerler ve yıllar içerisinde kolestaz, portal HT, biliyer siroz gelişir.

Klinik:
 Şiddetli halsizlik ve kaşıntı. PSK, hashimoto, sjögren, çölyak gibi otoimmün hastalıklar
eşlik edebilir.

Tanı:
 Serum ALP ve GGT yüksek. İleri dönemde Bilirubin yükselir. Serolojik olarak AMA
pozitiftir. IgM yükselebilir.
 Ekstrahepatik yolları tutmadığını göstermek için USG yapılabilir. (PSK ile ayırıcı tanı)

Tedavi:
 Kaşıntı için H1 reseptör antagonistleri, kolestiramin, rifampin/opioid antag. (naltrexone).
 UDKA (erken evrelerde progresyon ve mortaliteyi azaltır), UDKA’ya direnç varsa fibratlar.
o UDKA dirençli kaşıntıda en etkili ilaç → Kolestiramin.
o UDKA dirençlilerde obetilokolik asit kullanılabilir

BUNLARI UNUTMA

⋅ Akut pankreatitte (AP) enzimlerden sadece LDH ve SGOT artışları prognozla ilişkilidir.
⋅ AP safra taşına bağlıysa ALP, GGT, ALT ve BİL (↑), alkole bağlıysa AST (↑). Amilaz en erken ↑
enzimdir.
⋅ AP sistemik komplikasyonlar: Hipokalsemi, hipovolemi, şok, sepsis, BY, GİS kanama, sol. yetm.
⋅ Psödokist: Gerçek epitel tabakası içermez. AP’yi takiben 1-4 hf içinde oluşur. Tx: Sonografi
⋅ RANSON kriterleri: Başvuruda→ Yaş, lökosit, glukoz, LDH, AST |
o 48s saat içinde→ BUN, Ca, PO2, Sıvı-Baz açığı, hct
o Diğer kötü prognoz kriterleri→ hemorajik asit, obezite, CRP↑, organ yetm. bulguları
⋅ Neoplastik kistler: Seröz-Müsinöz kist, intraduktal papiller müsinöz neoplazm, kistik teratom,
kistik adacık hc’li neoplazm.
o Intraduktal papiller’i diğerlerinden ayıran→ ana pankreas kanalında genişleme ve
parankimal atrofi.
⋅ Pankreas Ca’da tipik bulgu kg kaybı ve obstrüktif sarılıktır.
⋅ Koledokolitiyazis: akut karın ağrısı ile başvurur.
⋅ Akut kolesistit: Akut sağ üst kadran ağrısı (ağır yağlı yemeklerden sonra) ve murphy (+).
⋅ Somatostatinoma: Pankreas D hc’lerinden köken alır. DM, steatore, kolelitiyazis eşlik eder.
⋅ Glukagonoma: Pankreas adacık hc’lerinden köken alır. Nekrotik migratuvar eritem ile
birliktelik gösterir. Hiperglisemi, glossit, hipokolesterolemi, hipoaminoasidemi ile gider.
⋅ VIPoma: Adacık hc tm. Aşırı (sulu) diyare, K ve HCO3 kaybına sekonder hipopotasemi görülür.
⋅ Safra kesesi ca riskini en çok arttıran hastalık porselen kesedir.
⋅ Amfizematöz kolesistit: kolesistit bulguları + USG’de taş saptanmıyor + kese duvarında gaz
⋅ Klatskin Tm: Sağ-sol hepatik biliyer kanalda hiler bölgeyi tutar. HEpatoloji

S a y f a | 151
/Gastroenteroloji

HEPATOLOJİ
KCFT VE YORUMLAR

• Aminotransferazlar
o ALT ve AST, KC parankim hasarında yükselir. ALT KC için daha spesifiktir.
o KC hastalıklarında genelde ALT>AST olur.
 AST>ALT olan durumlar: Alkolik hepatit (AST/ALT> 2), siroz, Wilson hastalığı.
o > 1000 IU/L ise ciddi KC hasarı yapanlar düşünülmelidir.
 Akut hepatitler, parasetamol toksisitesi, otoimmün hepatit, iskemik hasar,
akut safra tıkanıklığı.
o Yüksekliğinin es. sebebi yağlı KC hastalıklarıdır.

• Alkaline Fosfataz (ALP): N serum: 30-140 IU/L

o KC, safra yolları, kemik, plasenta, böbrek, bağırsak ve lökositlerde bulunur. Serum
ALP düzeyinin çoğu hepatobiliyer ve kemik kaynaklıdır.
o KC’de yer kaplayan lezyonlarda belirgin yükseklik görülebilir.
o ALP yüksekliği varsa aç karna tekrar edilir N ise non-hepatik yükseliş, yüksek ise
GGT yüksekliği sorgulanır. GGT’ye bağlı değilse non-hep yükseliş, bağlı ise AMA testi
yapılır. AMA yüksek ise Pr.Biliyer kolanjit, normal ise hepatobiliyer USG yapılır.

• GGT:
o Hepatobiliyer hastalıklarda belirgin artar. MI, pankreas, AC, ve DM, alkol de de (↑)

• Protrombin Zaman (PTZ/INR): N: 12-15 sn.

o K vit replasmanı sonrası düzelmemesi hepatik disfonksiyon lehinedir. KC hastalık-
larında uzaması kötü prognoz lehinedir (> 5 sn).
o PTZ uzaması KC sentez fonksiyon bozukluğunun en erken göstergesidir.
o KC fonksiyon testleri içinde akut KC hasarını gösteren prognostik değeri en
yüksek testtir. Hem Child klasifikasyonunda hem de MELD skorunda kullanılır.

• Albumin: N: 3.5-5 g/dl, yarı ömrü 20gün.

o Kronik KC hastalıklarında prognoz ve ileri fibrozis tayininde yardımcı olur.
 Düşüklüğü kötü prognoz.. Child-Pugh evrelemesinde kullanılır.
o Sentez bozukluk nedenleri: KC hastalıkları, Sistemik inflamatuar hastalıklar,
malnütrisyon.
o Akut faz reaktanıdır.

HİPERBİLİRUBİNEMİ VE SARILIK

• Normal bilirubin değeri 0.2-1.2 mg /dL arasındadır (idirekt bil. Hakimiyeti). Total bilirubin
> 1.5 ise hiperbilirubinemiden bahsedilir.
o Total Bilirubin > 3-4 mg/dL olursa sarılık gelişebilir. Ciddi yüksekliklerde (> 20mg)
olursa yenidoğanda daha sık olan kernikterus görülebilir.
• İndirekt bilirubin KC hc’leri tarafından alınıp konjuge edilerek direkt bilirubine çevrilir ve
safra ile uzaklaştırılır.

İndirekt (unkonjuge) Bilirubin:

 Suda erimez ve idrarla atılamaz. Albümine bağlanarak KC’ye taşınır. (N: 0.3-0.7mg)
 Prehepatik olaylarda yükselir.
o Aşırı bilirubin oluşması: Hemolitik anemiler ( id. bilirubin + retikülositoz)
o Konjugasyon ve KC’e alımın azalması: Gilbert ve Crigler-Najjar

S a y f a | 152
 /Gastroenteroloji

Direkt (Konjuge) Bilirubin:

 Suda erir ve N: 0.1-0.3 mg/dl’dir. Barsaklarda önce ürobilinojen sonra sterko-
bilinojene dönüştürülür. Sterkobilinojen gaita ile atılır ve gaitaya rengini verir.
 Tıkanma sarılıklarında barsaklara bilirubin geçemediği için urobilinojen ve sterko-
bilinojen oluşamaz ve gaita rengi açılır. İdrarda urobilinojen kaybolur.
 Kolestaz ve posthepatik olaylarda yükselir.
o Taş, tm, kolestaz, bası vb.
o KC’de konjuge edilen bilirubinin sekresyonunun bozulması (Dubin-
Johnson, Rotor)

Hem direkt hem indrekt bilirubin yüksekliği: Hepatik olaylar.

Hepatik hasar (hepatitler), uzun süre safra yollarında
obstrüksiyonun devam etmesi.

KOLESTAZ

• Safra yolu tıkanıklıkları sonucu gelişir. İntra / ekstrahepatik olabilir.

• Kolestazda öncelikle d. bilirubin fraksiyonu artar. Stazın uzaması ve bilirubinin hepatositler
üzerinde toksik etkisi sonucu d. bilirubin kadar olmasa da id. bilirubin de yükselir.
• Kolestaz ile giden hastalıklarda kaşıntı ve sarılık tipiktir.
• KCFT’de önce ALP ve GGT (kolestaz enzimleri) daha sonra transaminazlarda artma beklenir.
Uzamış kolestaz yağ ve ADEK vit. emilim bozukluğu ile malabsorbsiyon bulgularına yol
açabilir. Uzamış sarılık KC’de dejenerasyon, fibrozis ve siroz ile sonuçlanabilir. Buna
sekonder biliyer siroz denir (erişkinde es. nedeni koledok taşıdır.)

HEREDİTER İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLER

Gilbert Sendromu:
 UDP-glukuronil transferaz aktivitesinde pasiyel eksiklik vardır. Es. genetik hiper-
bilirubinemi nedenidir. Hem bilirubin uptake’i hem de konjugasyonda bozukluk var.
 Klinik: Skleralarda ikter vardır. Açlık, yorgunluk, alkol, stres gibi durumlada ortaya çıkar.
Yüksek kalorili diyet ve fenobarbital ile sarılık düzelir.
 LAB: İndirekt bilirubin ortalama 3, max 6 mg olabilir. Tüm KCFT ve biyopsi normal.
 Tanı: Açlık testi ve fenobarbital de kullanılabilir.

Crigler-Najjar Tip 1:
 UDP-glukuronil transferaz aktivitesi yoktur.
 Sarılık ve ağır nörolojik hasar vardır. Tedavi edilmezse kernikterus ile hayatını kaybeder.
 İnfantil dönemde ciddi hiperbilirubinemi gelişir ve günde 12 saat fototerapi başlanır.
 KC nakli küratiftir.

Crigler-Najjar Tip 2:
 UDP-glukuronil transferaz aktivitesi belirgin azalmıştır.
 Sarılık dışında bulgu yok. Hayatın her döneminde kernikterus riski var.
 Temel tedavi fenorbarbitaldir. Yanıt alınamazsa KC nakli gerekir.

S a y f a | 153
/Gastroenteroloji

Herediter İndirekt Hiperbilirubinler

Özellik Crigler-Najjar Tip 1 Crigler-Najjar Tip 2 Gilbert
Geçiş OR OR OD
Total bilirubin 18-45 6-25 ≤4
(mg/dL)
Fenobarbitale yanıt Yok Kısmen Var
Kernikterus Genelde Var Nadir Yok
Konjugasyonda Şiddetli Orta Hafif
Azalma
UDP-Glukronil %0 %0-10 %10-35
Transferaz aktivitesi

HEREDİTER DİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLER

Dubin-Johnson Sendromu:
 OR, MRP2’yi kodlayan ABCC2 gen defekti vardır.
 ATP bağımlı kanalüküler bilirubin sekresyonunda defekt vardır. Direkt bilirubin ağırlıklı
bilirubin artar.
 20 yaş civarında dalgalanma gösteren sarılık ortaya çıkar. Genelde asemptomatik
olmakla birlikte sağ üst kadran ağrısı, bulantı-kusma olabilir.
 KCFT normal. Bromsulfoftalein (BSP) testi bozuktur. BSP’de 60-90 dk sekonder
yükselme olur bu da DJS için tipiktir. BSP, Rotor’da normaldir (Ayırıcı tanı).
 Tedavi gerekmez. Östrojen içeren oral kontraseptifler sarılığı arttırır.

Rotor Sendromu:
 OR. SLCO1B1 gen mustasyonu. DJS’nın daha hafif bir varyantıdır.
 ATP bağımlı kanaliküler bilirubin sekresyonunda kısmi defekt vardır.
 Sarılık 20 yaşından önce çıkar. Genelde asemp. epigastrik ağrı, bulantı olabilir.
 KCFT N, Direkt bil. artar, total bil. genelde < 10 mg/dL. BSP normal, idrar total
koproporfirin artmıştır. Kolesistografide kese görüntülenir. Fenobarbitale yanıt vardır.
Tedavi gerekmez.

Herediter Direkt Hiperbilirubinemiler / Safra Kanalikül Bozuklukları

Dubin Johnson Rotor PFIC1 (Byler) BRIC1
Protein MRP2 OATP1B1 FIC1 FIC1
Kolestaz Yok Yok Var Var
Özellikler KC’de siyah Histoloji normal Ciddi kolestaz Ataklar şeklinde
pigment artışı Ciddi kolestaz

HEPATİTLER

• 6 aydan kısa ve kür ile sonuçlanan KC inflamasyonu akut hepatit, 6 aydan uzun devam eden
ve KC’de kalıcı inflamasyon kronik hepatit olarak tanımlanır.
• Akut ve kronik en önemli neden viral hepatit virüsleridir. Diğerleri; Alkol, ilaç, iskemi,
otoimmün, metabolik ve genetik hastalıklar neden olabilir.

S a y f a | 154
 /Gastroenteroloji

AKUT VİRAL HEPATİTLER

• Bir kişi akut viral hepatit geçirmesine rağmen 5 virüse (A, B, C, D, E) karşı serolojik testler
negatif gelirse seronegatif (Non A-E hep) hepatit denir.
• HDV ancak HBV varlığında enfeksiyon oluşturabilir. TR’de es. D genotipi görülür.
• Viral fulminan hepatit es. HDV süperenfeksiyonlarında görülür. HEV gebelerde fulminan
seyredebilir.

Klinik & LAB:

 Genelde asemptomatiktirler. Semptomatik vakalar kliniğe genelde sarılık, bulantı-
kusma, idrar renginde koyulaşma ve sağ üst kadran ağrısı ile başvurur.
o Hepatit C genelde asemptomatik, hepatit A ve B özellikle erişkinde sarılık ile
gider. Hepatit A en fazla kolestatik seyretme eğiliminde olan virüstür.
 AST-ALT üst sınırdan 10x fazla artar. Hasar ve prognozla ilişkisi yok.
 ALP ve GGT artabilir (kolestatik hepatitlerde 3x fazla yükselme beklenir).
 Albümin özellikle erken dönemde normal beklenir.
 Akut hepatit şüphesi ile gelen hastada öncelikle karaciğer enzimleri, bilirubin düzeyleri
ve PTZ ölçümü yapılır.

Tanı:
 İlk basamakta anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, Anti-HCV.
 Anti-HCV 6-8 haftada pozitifleştiği için şüphede HCV-RNA istenmelidir.

Akut Viral Hepatitler

Etiyoloji Tanı Koyduran Test Kronikleşme
Akut HepA Anti-HAV IgM (+) %0
Akut HepB Anti-HBc IgM (+) Erişkin %1-5, Yeni doğan %90
Akut HepC HCV RNA (+) %50-80
Akut HepD Anti-HDV IgM (+) %1-5
koenfekte Anti-HBc IgM (+)
Akut HepD Anti-HDV IgM (+) %95
Superenfekte Anti-HBc IgM (-) %20 fulminant seyir
Akut HepE Anti-HEV IgM (+) %0 (İmmünsüpresiflerde kronikleşebilir)
%20 hamilelerde fulminant seyir

Virüslerin Genel özellikleri:

 HAV: RNA, Zarfsız, Oral-Fekal geçiş, İnkübasyon 15-45 gün.
 HBV: DNA, Zarflı, Parenteral-Perinatal-Cinsel, inkübasyon 30-150 gün.
 HCV: RNA, Zarflı, Parenteral-Perinatal-Cinsel, inkübasyon 15-120 gün.
 HDV: RNA, Zarflı, Parenteral-HBV ile beraber, inkübasyon 20-60 gün
 HEV: RNA, Zarfsız, Oral-Fekal, inkübasyon 20-60 gün.

Tedavi:
 Akut HCV dışında antiviral endikasyonu yoktur.
 Fulminan hepatite ilerleyen HBV’de Tenofovir / Entekavir verilebilir.
 HBV (HBsAG+)’li birinin sıvılarıyla temas edilirse, anti-HBs titresine göre profilaksi verilir.
o Anti-Hbs > 100 ise endikasyon yoktur.
o Anti-Hbs 10-100 arasında ise 48 saat içinde tek doz aşı yapılır.
o Anti-Hbs < 10 ise 48 saat içinde hem HBV Ig hem de tek doz aşı yapılır.

S a y f a | 155
/Gastroenteroloji

AKUT HEPATİT A

• Kanda ilk saptanan antikor(ab) anti HAV IgM’dir. 2-3 haftada pik yapar. Çoğunlukla
kendiliğinden geçip (2-6 ay tamamen düzelir), ömür boyu bağışıklık bırakır. Dışkıyla
bulaştırıcılık semptomların başlamasıyla biter.
• Klinik: Subikterik, ikterik, kolestatik, fulminan ve tekrarlayan hepatit yapabilir. Kronikleşmez.
o Es. görülen ekstrahepatik bulgular döküntü ve artraljidir.

HEPATİT B ENFEKSİYONU

• HBsAg: Enfekte olduğunu gösterir. Yüzey antijenidir. Akut/Kronik ayrımı yapmaz.

• Anti-HBs: Bağışıklığı gösterir. Aşılama / doğal enfeksiyon sonucu gelişebilir.
• Anti-HBc IgG: HBV ile karşılaşıldığını gösterir. Ömür boyu (+) kalır. Aşılılarda negatiftir.
• Anti-HBc IgM: Akut enfeksiyonun en iyi göstergesidir. Pencere döneminde tek (+) olan
belirteç. Kronik HBV’de alevlenme döneminde de pozitifleşir.
• HBeAg: Virüsün replikasyon ve enfektivitesini gösterir. Precore mutant HBV, HBeAg
sentezleyemez.
• Anti-HBe: Kroniklerde pozitifleşmesi düşük enfektivite göstergesidir.
• HBV-DNA: PCR ile tespit edilir. Viral replikasyonun en iyi göstergesidir.

HBV Serolojik Pattern

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBeAg Anti-HBe
Akut
Enfeksiyon + - + -/+ + -
Pencere
Dönemi - - + -/+ - +
Sağlıklı Taşıyıcı
(inaktif) + - - + - +
Kronik Aktif
+ - - + - +
İyileşmiş
(doğal bağışık) - + - + - +
Aşı ile Bağışık
- + - - - -
 Sağlıklı taşıyıcı, iyileşmiş ve aşı ile bağışıklıkta ALT normal diğerlerinde yüksektir.

HEPATİT C

• Kronik hepatit, siroz ve HCC’ye es. neden olan HCV’dir.

• Bulaşıcı olduğu dönem özellikle HCV-RNA’nın (+) olduğu dönemdir. IV ilaç bağımlılarında es.
enfeksiyona neden olan virüstür. Ayrıca IV ilaç kullanımı HCV enfeksiyonu için en önemli risk
faktörüdür.
• Anti-HCV: ALT yüksekliğinden sonra pozitifleşir. Virüse maruziyeti gösterir. Akut hepatitle
prezente olan ve A ile B'nin ekarte edildiği vakalarda anti-HCV pozitifliği akut hepC için önemli
bir bulgudur.
• HCV-RNA: ALT yüksekliğinden önce kanda pozitif bulunabilir. Akut hepatiti göstermede daha
değerlidir.
o HCV-RNA pozitifliği genel olarak viral replikasyonun devam ettiğini gösterir.
o Akut hepatit veya kronik aktif hepatiti gösterir.
o Klinik ve laboratuvar bulguları ile akut ve kronik ayırımı yapılabilir.

S a y f a | 156
 /Gastroenteroloji

Hepatit C Patterni
Anti-HCV HCV RNA ALT Yorum
- + Belirgin yüksek Akut HepC (erken dönem)
+ + Belirgin yüksek Akut HepC
+ + Hafif-Orta yüksek Kronik HepC
+ - Normal Spontan/tedavi ile düzelmiş enfeksiyon,
Kr. inaktif hepatit (?)

HEPATİT D

• Delta virüsü, defektif bir RNA virüsüdür. En önemli bulaş yolu parenteraldir. İnkübasyon
süresi 15-80 gündür. İki klinik formda enfeksiyon yapabilir;
o Delta hepatiti koenfeksiyonu: HBV ve delta virüsun birlikte enfeksiyon yapmasıdır.
Önce HBV'ye bağlı, daha sonra da delta virüsüne bağlı transaminazlarda iki kez pik
görülür. Hem hepatit B hem de hepatit D, akut enfeksiyon yapar.
o Delta hepatiti süperenfeksiyonu: Kronik hepatit B taşıyıcısı olan birinin akut delta
virüs enfeksiyonu geçirmesidir. Bu hastalarda %20 fulminant seyir görülebilir.
Kronikleşme oranı %95'dir.
• Fulminant hepatit ve kronikleşme ihtimali yetişkinlerde en yüksek olan hepatit, delta süper-
enfeksiyonudur.
• Anti-HDV IgM: Klinik belirtiler ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra oluşur. 2-3 ayda kaybolur.
Akut enfeksiyonu gösterir.
• Anti-HDV lgG: Pozitif olması hastanın hepatit D virüsu ile karşılaştığını gösterir.
• HDV Ag: Akut enfeksiyonda kısa bir süre pozitif olabilir.
• HDV-RNA: Replikasyonu yansıtır, akut hepatit veya kronik replikatif fazı gösterir.
• Anti-LKM-3 ve anti-BCL (bazal celi membrane) otoantikorları pozitif bulunabilir.
• Korunma: Hepatit B aşısı profilaksi için yeterlidir.
• Kronik HDV’nin tek tedavi yöntemi 1 yıl süreyle yüksek doz pegile IFN’dur (%50 etkili).

KRONİK HEPATİTLER

• Tüm dünyada kronik hepatitlerin es. nedeni virüslerdir bunların da başlıcaları HBV ve HCV’dir.
Diğerleri; otoimmünite, alkol, metabolik gibi nedenlerden kaynaklanabilir.

Klinik:
 Halsizlik, uyku bozuklukları ve sağ üst kadran ağrısı olabilir.
 Siroz gelişirse; güçsüzlük, kg kaybı, assit, abdominal distansiyon, GİS kanamaları,
ensefalopati, kolay berelenme gelişebilir.

Tanı:
 AST-ALT birçok hastada yüksektir ama özellikle HBV ve HCV’de normal oldukları
zamanlar da vardır. ALP ve GGT hafif yüksektir.
 Siroz gelişen hastalarda AST> ALT, globülin yükselir, trombositopeni gelişebilir.
o Siroz gelişmedikçe PTZ, albümin ve bilirubinler normaldir.
 KC biyopsisi: Hepatoselüler nekroz. Viral ve otoimmün nedenlerde periportal bölgelerde
(zone 1) daha belirgindir.
o HCV’de KC’de yağlanma görülebilir.
o Köprüleşme nekrozu: Fibrozis portal-portal / portal-santral arasında köprüler
oluşturur.
o Siroz/portal HT gelişir. İnflamasyon ve fibrozise göre hasar derecelendirilir.

S a y f a | 157
/Gastroenteroloji

Tedavi:
 HBV Tedavi endikasyonları:
o HBeAg (+), transaminazlar (↑), HBV DNA > 20.000 UI/L
o HBeAg (-), transaminazlar (↑), HBV DNA > 2.000 UI/L
o Transaminazlar N ise, biyopside orta-ağır nekroz-inflamasyon varsa tedavi verilir.
o Siroz direkt tedavi endikasyonudur.
o HBV ile enfekte/HBc ab (+) birine yüksek doz steroid, rituximab/güçlü immünsüresif
verilecekse mutlaka tenofovir/entekavir profilaksisi almalıdır. (Tedavi ile başlanır,
tedavi bittikten sonra 12 ay daha devam edilir)
o Tedavide ilk sıra ilaçlar Tenefovir ve Entekavirdir. BY olanlarda entekavir tercih edilmez.
Diğer ilaçlar: Lamivudin (es. direnç gelişen), adefovir ve telbuvidine.

 HCV:
o Tek başına HCV-RNA (+) tedavi endikasyonudur.
o En agresif subtip, Genotip 1 b’dir.
o İlaçlar:
 Proteaz inh: Telaprevir, Boseprevir, Paritaprevir
 RNA polimeraz inh: Sofosbuvir, Dasabuvir
 NS5A inh: Daclatasavir, Ledipasvir, Velpatasvir.

OTOİMMÜN HEPATİT

• Kadınlarda daha sık. KC’ye karşı oluşan otoantikorlar ve hipergamaglobulinemi ile karak-
terizedir.

Klinik & Tanı:

 Belirgin halsizlik vardır, sarılık (bazılarında).
 LAB: ALT - AST yükseliği ile şüphelenilir. Daha cidd vakalarda ALP ve Bilirubin yüksekliği
eşlik eder.
 Serum gama globülin düzeyi yüksek (öz. IgG) ve KC karşı otoantikorlar tespit edilir.
o Tip 1: ANA, ASMA antiaktin ab
 Varyant tip 1: Anti-SLA (+) (Daha agresif)
o Tip 2: Anti-LKM1 ve anti-LC1
 Biyopsi: Rozet formasyonu, Lenfoplazmositer hc infiltrasyonu, interface hepatit.

Tedavi:
 Steroid beraberinde azatioprin verilir. Daha sonra steroid azaltılarak kesilir ve 3 yıl
sadece azatioprin verilir.

Otoimmün Hepatit Tanı Kriterleri

⋅ ANA/SLA (+) ⋅ Biyopsi bulguları
⋅ IgG yüksek ⋅ Viral hepatit ekartasyonu

S a y f a | 158
 /Gastroenteroloji

METABOLİK, TOKSİK VE İMMÜNOLOJİK KARACİĞER

HASTALIKLARI

• Alkolik KC hastalığı ve non-alkolik KC yağlanması es. görülen KC hastalıklarından ikisidir.

• Uzun dönemde siroz, HCC ve ölüm ile sonuçlanabilir.
o Makrozveziküler yağlanma: Es. görülen ve daha iyi prognozlu tiptir.
o Mikroveziküler yağlanma: Nadir ve daha agresif olan tiptir.

Yağlanma Nedenleri
Makroveziküler Mikroveziküler
⋅ Alkol ⋅ Reye sendromu
⋅ HCV ⋅ Gebeliğin akut yağlı KH
⋅ Wilson ⋅ HELLP sendromu
⋅ Obezite, DM, Dislipidemi, (hemoliz, elevated liver, Low platelet)
Metabolik send. (NAYK nedenleri) ⋅ Valproat, tetrasiklin, antiretroviral ilaçlar
⋅ Parenteral nutrisyon
⋅ Amiodarone, tamoksifen, steroidler

ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI

• Alkol alım miktarı ve süresine bağlı görülür. Alkolik yağlı KC ile başlar hepatit ve siroza ilerler.
• Alkol KC’de→aset aldehite dönüştürülür→KC’de birikir →hepatosellüler zedelenme başlar.
• Risk faktörleri: Alkol miktarı en güçlü risk faktörüdür. Diğerleri; Kadınlar, obezite ve malnutre.
o > 30 g/gün ( Kadınlarda > 20) etil alkol KC’i zedeleyebilir, güvenli doz < 20 g/gün.

Klinik:
 İştahsızlık, halsizlik ve sağ üst kadran ağrısı yapabilir.
 Akut alkolik hepatit: Ateş, ciddi halsizlik, sarılık, koagülopati, assit ve ensefalopati olabilir.
 HCC, HBV ve HBC aktivasyonu
 Kr. alkoliklerde; palmar eritem, spider nevi ve dupuytren kontraktürü gelişebilir.
 Makrositoz tipiktir, GGT ve AST yüksekliği saptanabilir

Tanı:
 Alkol öyküsü ve KCH bulgularının olması.
 AST/ALT > 2 olması önemlidir.
 USG: Kaudat lob büyümesi, jeografik yağ dağılımı ve geliştiyse siroz bulguları.
 Biyopsi: Sentrolobüler (Zone 3) yağlanma, lobüler nötrofil infiltrasyonu, mallory cisimleri,
balon dejenerasyonu ve perinevüler fibrozis. Prognozu belirlemede en değerli testtir.

Tedavi:
 Alkolün bırakılması (naltrexone, nalmefene, acamprosate), yağlanma alkolün bırakıl-
masıyla dönebilir ancak ciddi alkolik hepatitte (MELD > 21) steroid başlanmalıdır. N-
asetilsistein eklenebilir.
 Steroid alamayanlarda Pentoksifilin kullanılır.

S a y f a | 159
/Gastroenteroloji

NON-ALKOLİK KC YAĞLANMASI (NASH-NAYK)

• Hepatositlerde trigliserid miktarı KC ağırlığının %5’inden fazla ise KC yağlanmasına neden

olur.
• Erken dönemde makroveziküler yağlanma görülürken daha sonrasında non-alkolik steato-
hepatit (NASH) gelişenlerde balonlaşma dejenerasyonu ve sinüzoidal fibrozis görülebilir.
• Asemptomatik transaminaz yüksekliğinin es. sebebidir.
• Temel risk faktörleri: DM, Obezite, Dislipidemi, Metabolik sendromdur.
o PNPLA3 polimorfizmi NASH için risk faktörüdür.
• Basit yağlanma varsa alkol dışı kc yağlanması (NAFL), KC’de inflamasyon dejenerasyon /
fibrozis varsa non-alkolik steatohepatit (NASH) olarak adlandırılır.

Klinik:
 Genelde asemptomatiktirler. Halsizlik ve sağ üst kadran ağrısı olabilir.
 NASH gelişirse 10-15 yıl içinde siroz riski %20 civarındadır.
o Siroza ilerlerse; assit, ensefalopati ve portal HT gelişebilir.

Tanı:
 Aminotransferaz yüksekliği (asemptomatik) olanlarda USG sonucunda yağlanma
(hiperekojenite) görülür. Viral hepatitler ekarte edilmelidir.
 ALT> AST olur ve 250’yi geçmezler.
 NASH’ın kesin tanısı biyopsidir. Yağlanma en çok zon 3’te görülür.

Tedavi:
 Diyet egzersiz ilk tercihtir.
 Medikal: E vit, liraglutide, statinler, pentoksifilin, proglitazon (çok fazla kg aldırır).

Yağlı KC

Mikrozveziküler Makrozveziküler

Alkol Alkol Dışı, insülin Diğer (TPN,

Gebelik, Reye, İlaçlar malnütrisyon,
(valproik asit vb) ilaçlar, intestinal
bypass)

Basit Yağlanma NASH

Akut KCY Yağ var, İnflamasyon ve
inflamasyon yok Fibrozis

İlerleyici KCH Siroz ve HCC

(nadiren) Riski

İLAÇLARA BAĞLI KC ZEDELENMESİ

• Antibiyotikler toplumda karaciğer zedelenmesinin ve enzim yükselmesinin en sık nedenidir.

Amoksisilin-klavulanat (en sık) ve trimetoprim-sulfametaksazol antibiyotikler içerisinde
ön plandadır. Parasetamol akut karaciğer yetmezliğinin en sık nedenidir.
• Risk Faktörleri: İleri yaş, Kadın cinsiyet, ailesel yatkınlık, alkol, obezite, BY, Daha önce aynı /
herhangi bir ilaca reaksiyon öyküsü, Zenci ve hispanik.

S a y f a | 160
 /Gastroenteroloji

PRİMER (HEREDİTER) HEMOKROMATOZİS

• Barsaktan Fe emilimi artmış ve zamanla KC, pankreas, kalp, eklem ve endokrin organlarda
Fe birikimi ile karakterizedir.
• Es. HFE mutasyonu görülür (C282Y). Çocuklukta başlayanlarda HAMP ya da HJV görülebilir.
• KC’de biriken Fe hc hasarı ile kr. hepatit ve siroz gelişimine yol açar. Erkeklerde daha sık ve
daha ağır seyreder. Semptomatik olmadan 20-30 yaş gibi erken yaşlarda tanı alabilirler.
• Fe birikimi başka bir hastalığa veya duruma bağlıysa sk. Hemokromatozis denir.

Klinik:
 Erken dönemde aşırı yorgunluk (es. başlangıç semptomu), artrit ve artraljiler, amino-
transferaz yüksekliği ve hiperpigmentasyon olabilir. İlk ve en çok tutulan organ KC’dir.
 DM: Deride koyulaşma varsa bronz diyabet denir.

Tutulan Sistem ve Dokular

Eklem Es. 2-3 mkf ve diz eklemi etkilenir. En tipik bulgu el sıkıştığında ağrı olmasıdır.
Osteoartrit ve psödogut sıklığı artmıştır
Karaciğer Primerin es. ölüm sebebidir. HCC riski siroz geliştikten sonra yükselir.
Kalp Dilate ve restriktif KMP bulguları olabilir. Sekonderin es. ölüm nedenidir.
Endokrin Hipogonadotropik hipogonadizm ve erektil disfonksiyon (ED) görülebilir.

Tanı:
 Şüphe durumunda ilk yapılması gereken transferin saturasyonu ve ferritin ölçümüdür.
o Erken döndemde TF daha sensitif ve spesifiktir. TF >%45 olanlarda genetik test
instenmelidir.
o C282Y homozigot ya da C282Y / H63D olanlarda tanı kesinleşir.
o Ferritin >1000 ya da ALT/AST yüksek→ KC biyopsisi / non-invaziv işlemler.
Değilse → Terapötik Flebotomi
 Non-invaziv: MR elastografi en sensitif non-invaziv yöntemdir.
 Altın standart biyopsidir. Hem hasar hem de Fe birikim yükü görülebilir.

Tedavi:
 Temel tedavi: Flebotomidir. Ferritin <100 olacak şekilde düzenlenir.
 PPI, intestinal Fe emilimini ve Flebotomi ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir.
 Flebotomi ile artropati ve hipogonadizm geri dönmez, siroz gelişmiş ise HCC riski
azalmaz.

WİLSON HASTALIĞI

• Or geçer. Bakır taşınım defektidir. 13. kromozomdaki ATP7B defekti görülür. Mutasyon
sonucunda bakırın KC’den safra yollarına atılımında defekt oluşur. Safra yollarına atılamayan
bakır KC’de birikir. Belli bir yoğunluğa ulaştıktan sonra ekzositoz yolu ile kana salınır. Kanda
proteine bağlı dolaşan bakır beyindeki bazal gangliyonlar, gözler, böbrekler ve iskelet
sisteminde tutulum olur ve hasara neden olur.

Klinik:
 Genç + KC hasarı bulguları + nöropsikiyatrik semptomları olanlarda mutlaka akla
gelmelidir. (Nörolojik semptomlar ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir)
 Hepatik: Halsizlik, sarılık, HM, ödem ve assit görülebilir.

S a y f a | 161
/Gastroenteroloji

 Nörolojik: Öz. bazal gangliyonlarda tutulum olur. Dizartri, distoni, rijidite, tremor,
koreiform hareketler, yazı yazmada güçlük ve periferik sensorimotor nöropatiler
görülebilir.
 Göz: Kayser-Fleischer halkası (Nöropsikiyatrik bulgusu olanlarda %95 görülür.),
Sunflower (ay çiçeği) şeklinde katarakt.
 Psikiyatrik: Depresyon, anksiyete ve kişilik değişiklikler.
 Hematolojik: Hemolitik anemi olabilir (Bakırın direkt toksik etkisiyle).
 Böbrek: Proksimal tübül disfonksiyonu (Fanconi sendromu) görülebilir.

Tanı:
 Aşağıdakilerden 2 tanesinin olması Wilson düşündürmelidir;
o Aile öyküsü, Keyser-Fleischer halkası, Coombs (-) hemolitik anemi,
seruloplazmin ve serum bakır düşüklüğü, artmış idrar bakır atılımı, KC
bakırında artma, penisilamin provakasyon testi(+) ve KC biyopsi bulguları.
 ALP/Total bilirubin oranının < 4 olması tanıyla uyumludur.

Tedavi:
 D-penisillamin ve trientin (idrar bakır atılımını arttırır), çinko (Barsaklarda bakır
emilimini azaltır)
 Siroz hastalarında KC nakli küratiftir.

Wilson ve Hemokromatozis Karşılaştırılması

Özellik Wilson Hastalığı Hemokromatozis
Temel Patoloji Karaciğer İnce bağırsak
Ekstrahepatik tutulum Göz, nöropsikiyatrik, eritrosit, Cilt, kalp, endokrin, eklemler,
proksimal tübül gonadlar
Tarama Serüloplazmin TF satürasyonu ve Ferritin
Primer tedavi Çinko, trientin Flebotomi
HCC riski Düşük Çok yüksek
KC Nakli Küratif Küratif değil

BUDD CHIARI SENDROMU

• Hepatik venöz tıkanıklık sonucu KC hasar bulguları gelişir.

• Es. neden myeloproliferatif hastalıklardır. Diğerleri; PNH, Behçet ve diğer kazanılmış
trombofili nedenleri.

Klinik:
 HM, sarılık ve SM gibi KC hasar bulguları gelişir. İlerleyen dönemde siroz bulguları da
olabilir.

Tanı:
 Doppler USG ilk tercihtir.
o Tromboz bulguları ve kaudat lob belirginleşmesi görülebilir.
 Tanı koyulamayan vakalarda MR-venografi ya da standart venografi yapılır.
 Biyopsi: Sentrilobüler konjesyon, fibrozis, büyük rejenerasyon nodülleri görülür.

Tedavi:
 DMAH (enoxaparin, dalteparin vs.)

S a y f a | 162
 /Gastroenteroloji

SİROZ VE KOMPLİKASYONLARI

• KC’de parankim harabiyeti, diffüz fibrozis ve rejenerasyon nodülleri (en önemli bulgu),
vasküler yapıların bozulması ile karakterizedir. Kronik KCH’nın son dönemidir.
• Siroz; portal hipertansiyon, asit, splenomegali ve hepatoselüler kanserin en sık nedenidir.
• Fibrozis gelişiminde en önemli mekanizma hepatik stellat hc (İto hc) aktivasyonudur.

Etiyoloji:
 Kr. Viral hepatitler (ABD’e HCV, TR’de HBV), alkol ve alkolik KCH es. nedenlerdir.
 NASH, otoimmün hepatit, safra yolu hastalıkları (sklerozan kolanjit, çocuklarda biliyer
atrezi). Konstriktif perikardit, sağ KY. Kr KCH yapan her hastalık siroz nedeni olabilir.

Klinik:
 Başlangıç semptomları genelde aşikar değil ve non-spesifiktirler.
o Halsizlik, kas krampları, uyku problemleri, kg kaybı sıktır.
 İlerleyen dönemde; belirgin iştahsızlık, bulantı-kusma ve kas güçsüzlüğü gelişir.
 Amenore, erektil disfonksiyon (ED), infertilite, ve jinekomasti, palmar eritem ve spider
nevi gelişebilir. (hiperöstrojenemi)
 Komplikasyon gelişmeyen siroz ‘’kompanse’’ sirozdur.
o KCF’de akut kötüleşme ve assit, ensefalopati, varis kanaması, sarılık,
hepatorenal sendrom gibi komplikasyonlar gelişirse ‘’dekompanse’’ sirozdur.
 Portal HT’ye bağlı SM, assit ve varis gelişimi olur. Varis kanamaları hayatı tehdit edebilir.

Tanı:
 Bilirubin, ALP, GGT, AST, ALT yüksekliği (AST> ALT), albümin düşüklüğü, makrositer anemi,
hipersplenizm, trombositopeni, pansitopeni,
 Öz. F VII olmak üzere koagülasyon faktörlerinin düşüklüğüne bağlı koagülopati (PT ve
aPTT uzunlukları)
 USG, BT ya da MR
o Nodüler kontur, heterojen parankim, küçülmüş KC, kaudat ya da sol lob
hipertrofisi, SM ve portal ven genişlemesi olabilir.
 Fibrozis derecesi USG/MR elastografi ile belirlenebilir.
 Klinik, lab ve görüntüleme bulguları olanlarda biyopsiye gerek yoktur.

Prognoz:
 Prognozu ve surviyi belirlemek için klinik izlemde en çok modifiye Child-Pugh
klasifikasyonu kullanılır. Evre A hastalar kompanse olup uzun bir survi beklenirken, evre
C genelde dekompanse olup beklenen survi oldukça kısadır.

Child-Pugh Klasifikasyonu
Parametre A (Minimal) (1puan) B (Orta) (2p) C (Şiddetli) (3p)
Serum bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3
Albümin (g/dL) > 3.5 2.8-3.5 < 2.8
Asit Yok Kontrollü Kontrolsüz
Ensefalopati Yok Minimal İleri
Protrombin ↑ (INR) 1-3 sn (< 1.7) 4-6 sn (1.7-2.2) > 6 sn (> 2.2)
• Evre A= 5-6, Evre B: 7-9, Evre C: 10-15

 MELD (ya da MELD-Na) : Kreatinin, Bilirubin, INR, Sodyum (sadece MELD-Na için)
o Skorlama 5-40 arasında yapılır ve skor ne kadar yüksek ise nakil o kadar acildir.

S a y f a | 163
/Gastroenteroloji

Komplikasyonlar:
 SİROZ → KCY → Sarılık ya da Ensefalopati
Portal HT → Assit → SBP ve/veya → HRS (hepatorenal sendrom)
Varis kanaması ya da Ensefalopati

PORTAL HİPERTANSİYON (PoHT)

• Portal venöz akımın artmasına karşı KC’de direnç gelişmesi nedeniyle ortaya çıkar.
o HPVG > 5 mmHg PoHT olarak tanımlanır.
• Splenomegali, özofagus varisi, assit ve portosistemik kollateraller oluşur.
o Portal basıncın çok artması ile portal bölgeden akım sistemik venlere kayar.
Retroperitoneal, alt özofagus, gastrik, rektal ve umblikal bölgede varisler oluşabilir.
• RAAS aktivasyonu gelişir. Na ve su tutulumu olur.

Etiyoloji:
 Prehepatik: Portal ven trombozu, idiyopatik PoHT (Banti sendromu)
 İntrahepatik presinüzoidal: Şistosomiyazis, Primer biliyer kolanjit
 İntrahepatik sinüzoidal: Siroz (es. neden) yapan tüm nedenler
 İntrahepatik postsinüzoidal: Sinüzoidal obstrüksiyon send. (Veno-oklusive hastalık)
 Posthepatik: Sağ KY, konstriktif perikardit, Budd-Chiari sendromu.

VARİSLER

• PoHT nedeniyle gelişen porto-sistemik şantlardır. Genellikle hepatik venöz basınç gradiyenti
(HVPG) > 10-12 mmHg olduğunda gelişir.
• Üst GİS endoskopi ile tanı konur. Varisler kanamadığı sürece asemptomatiktir. Varis
kanaması sirozda es. ölüm nedenidir.
• Masif üst GİS kanaması yapar. Hastalar sıklıkla hematemez ve hematokezya ile gelir. Hızla
şoka girebilir ve kaybedilebilirler.
• Kanamada barsağa geçen azot yükünün artmasından dolayı hepatik ensefalopati gelişebilir.

Tedavi:
 Hiç kanamamış ancak riskli hastalarda portal basıncı azaltmak için non-selektif B-
Bloker verilir. Propronalol ve nadolol ilk tercih B-Bl. Direnç varsa karvedillol
kullanılabilir. Artan vasküler basınç
 Kanaması olanlarda Hb çok yükseltilmemeli (Hb ≤ 8) (Kanama şiddetlenebilir) nedeniyle

 Terlipressin/Ocreotide gibi portal basıncı azaltacak vazoaktif bir ilaç başlanır.

 SBP riskini azaltmak için atb (antibiyotik) başlanır.
 Endoskopik (skleroterapi, band ligasyonu gibi) tedavilerle kanama durdurulamazsa
portal bacıncı hızlı bir biçimde azaltmak için TIPS uygulanır.
 Kanama kontrol altına alındıktan sonra sekonder profilaksi başlanır.

ASSİT

• PoHT ve Na retansiyonu nedeniyle intraperitoneal bölgede sıvı birikmesidir. Gelişiminde

RAAS önemli bir rol alır. Su retansiyonu baskın olanlarda hiponatremi gelişir.
• Hepatik dekompanzasyonun es. nedenidir. Karında gerginlik hisseder ve kilo alırlar.
• En önemli komplikasyonu öz. sirozlu hastalarda spontan bakteriyel peritonit ve hepatorenal
sendroma yol açabilmesidir.

S a y f a | 164
 /Gastroenteroloji

Tedavi (sırasıyla):
 İlk basamak tuz kısıtlaması, diüretik olarak önce spironolakton, cevapsz/assit volümü
fazla ise furosemid eklenir.
 Diüretiklere yanıtsızlarda büyük vol. Parasentezler yapılabilir (> 5lt boşaltılacaksa eş
zamanlı albümin replasmanı yapılmalı).
 TIPS etkili ama ensefalopati riskini arttırır.
 KC nakli.

Albümin Gradiyentine Göre Ayırıcı Tanı:

SAAG
Portal Non-Portal

≥1.1 g/dL < 1.1 g/dL

Asit Proteini Asit Proteini -Nefrotik Sendrom

<2.5 g/dL ≥2.5 g/dL -Pankreatit
-Peritoneal Karsinomatozis
-Tüberküloz
-Biliyer Sızıntı
-Konjestif KY
-Siroz,
-Budd-Chiari (erken dönem
-Budd-Chiari,
-Konstruktif Perikardit
-Masif KC metastazı
-İnferior vena cava sendromu
-Sinüzoidal obstrüksiyon send.

HEPATORENAL SENDROM

• Siroz ve assiti olanlarda gelişir. Asite yol açan mekanizmaların ilerlemesi ve renal artlerde
şiddetli vazokonstrüksiyon sonucunda oluşur.
o Tip 1: İki hafta içinde gelişen ABH tablosudur. Hızlı gelişir.
o Tip 2: Diüretik dirençli assit ile ilişkilidir. Daha yavaş gelişir.

Tanı:
 Oligüri, hiponatremi, idrar Na düşüklüğü vardır. Prerenal ABY ve tübüler hasar ekarte
edilmelidir.
 Diüretik kesilmesine ve albümin replasmanına rağmen böbrek fonksiyonları düzelmez.
 Mortalite yüksektir. (3 ayda %80-85)

Tedavi:
 Terlipressin + albümin KC nakline köprü tedavi.
o Terlipressin yok/bulunamazsa octreotide + midodrin verilebilir.

SPONTAN BAKTERİYEL PERİTONİT

• Enfeksiyona yol açacak herhangi bir girişim ya da intra abdominal bir odak olmadan assit
sıvısının enfekte olmasıdır. Assit’i olan hastada varis kanaması olması en önemli risk
faktörüdür. Assit proteini < 1g ise risk artar.
o Assit sıvısında glukozun 50 mg/dl'nin altında olması veya LDH düzeyinin serum
LDH'sından fazla olması sekonder peritoniti düşündürür.
• Es. etken E.coli’dir. Diğer sık ajanlar klebsiella, enterekoklar, S.pneumonia, S.aureus,
S.viridans.

S a y f a | 165
/Gastroenteroloji

Klinik:
 Assitli bir hastada ateş, karın ağrısı veya genel durum bozukluğu olursa ilk SBP düşün.
Tanı:
 Periton sıvısında >250 /uL nötrofil ya da >500 /uL lökosit görülmesi ile tanı konulur.

Tedavi:
 Seftriakson, sefotaksim (3.kuşak sefalosporinler)
 Siprofloksasin ya da TMP-SMX sık SBP atakları geçirenlerde oral atb profilaksisi olarak
verilebilir.

HEPATİK ENSEFALOPATİ

• KCY ve portosistemik şanta sekonder gelişen reversibl nöropsikiyatrik bulgulardır.

• Barsaktan emilen nörotoksinlerin portosistemik şantlar nedeniyle direkt sistemik dolaşıma
karışması nedeniyle ortaya çıkabilir.
o GABA ve benzeri maddelerin artışı sonucu santral depresyon gelişir.
• TIPS ya da cerrahi şantlar ensefalopati riskini arttırır.
• Tetikleyici faktörler:
o GİS kanaması, tedavi uyumsuzluğu, hipovolemi, kabızlık, hipokalemi, alkaloz, TIPS ve
cerrahi portosistemik şantlar, enfeksiyonlar, fazla protein tüketimi, HCC, narkotik,
benzodiazepinler, diüretikler.
• Amonyak genelde (↑) . Prognostik değeri yoktur (fulminan KCY’de prognostik değer taşır)

Klinik:
 İlk dönemde kişilik değişiklikleri ve fazla uyuma
 FM’de flapping tremor (asterixis)

Tedavi:
 Tetikleyici faktörler ortadan kaldırılmalıdır.
 İlk basamakta oral laktüloz kullanılır. Lavman gerektiğinde yapılır. Amonyak üretimini
barsakta azaltır.
 Rifaximin bakteriyel florayı azaltarak toksin üretimini baskılar.
 Akut ataktan sonra laktüloz ve/veya rifaximin profilaksisi önerilebilir.

HEPATOPULMONER SENDROM

• KC hastalığının varlığı, artmış alveoler arteriyel gradient (oda havasında solunduğunda) ve

intrapulmoner vasküler dilatasyon komponentlerinden oluşan bir tablodur.
o Plevral effüzyon (% 20) ve akciğer volümünde azalma da (% 55) bu tabloya eşlik
edebilir.
• Efor dispnesi, ortodeoksi, platipne, çomaklaşma, siyanoz ve PHT olabilir.
• Tanı: Kontrast EKO (mikrobubble)/ Albumin perfüzyon taraması.
• Tedavi: Başarıyla uygulanabilecek tek tedavi karaciğer naklidir.
o Farmakolojik: Oktreotide, almitrine bismesylat, metilen mavisi.

KARACİĞER NAKLİ

• Siroz ve bazen HCC’de küratif tedavi şeklidir. Es. endikasyonu batıda alkolik KCH’dir.
• Tüm Child B ve C hastalar karaciğer nakli için değerlendirilir ve uygun bulunanlar listelenir.
• Hepatik ven trombozu karaciğer nakli endikasyonu iken, portal ven trombozu karaciğer nakli
için relatif kontrendikasyon oluşturmaktadır.

S a y f a | 166
 /Gastroenteroloji

KC Nakli Kontrendikasyonları
⋅ Aktif madde bağımlılığı ⋅ Aktif, kür şansı olmayan kanser
⋅ Unstabil aktif ciddi kardiyovasküler ⋅ Kontrol altına alınmamış sepsis
hastalık ⋅ Anatomik anormallik (teknik
⋅ Yetersiz sosyal destek ve şiddetli olarak operasyon yapılamayanlar)
psikososyal uyum bozukluğu

• Öncelik sırası MELD skoruna göre belirlenir.

o İstisna: Akut KCY ve KC nakli sonrası greft kaybı olması en üst önceliğe sahiptir.

• Transplantasyon endikasyonları:
o İleri dönem karaciğer sirozu: aşağıdakilerden birinin olması
 MELD skoru > 15,
 Dekompanzasyon bulgusu,
 Child C veya seçilmiş Child B.
o Kronik karaciğer hastasında medikal tedaviye cevap vermeyen semptom ve
komplikasyonlar
o Karaciğere sınırlı, kriterlere uyan hepatosellüler kanser
o Akut fulminant karaciğer yetmezliği
o Medikal tedaviye cevapsız Budd-Chiari hastalığı
o Tekrarlayan enfeksiyonlarla giden primer sklerozan kolanjit

• HCC nakil kriterleri:

o Tek kitle, < 5cm,
o En fazla 3 kitle ve bütün kitleler ≤3cm
o Metastaz ve vasküler invazyon yok

• Nakil Sonrası;
 Rejeksiyonu önlemek için immünsüpresif ilaçlar kullanır.
 En çok Siklosporin ve Takrolimus (Kalsinörin inh.) kullanılır.
 Diğer önemli ilaç Mikofenalik asit’tir. (non-nükleozid pürin inh)

GEBELİĞE ÖZGÜ KARACİĞER HASTALIKLARI

• Gebelerde palmar eritem ve spider anjiyom fizyolojik olarak görülebilir.

• Gebelerde alkalen fosfataz ve lösin aminopeptidaz düzeyleri yükselebilir, albümin özellikle
son trimesterde düşük bulunabilir.
• ALT, AST ve GGT düzeylerinde fizyolojik değişim beklenmez.
o Gebelerde değişkenlik gösterenler ALP yükselişi ve Albumin düşüklüğüdür.
• Hepatit B'si olan gebelerde özellikle son trimesterde fetal geçişi azaltmak için tenefovir veya
telbivudin gibi güvenli bir antiviral ilaç ile viral süpresyon yapılır.

Gebeliğin Akut yağlı KCH

• KCY bulgularının es. görüldüğü gebeliğe özel KC hastalığıdır.

• 3. Trimesterda ortaya çıkan çok nadir bir durumdur. Fulminan KCY’ye ilerleyebilir.
• Mitokondriyal yağ asidi B-oksidasyonunda genetik bir defekt vardır.
• Bilirubin (↑), lökositoz, assit, ensefalopati, transaminaz (↑), amonyak (↑), BY, INR uzun,
hipoglisemi.
o KC biyopsisi: Mikroveziküler yağlanma.
• Temel yaklaşım gebeliğin acilen sonlandırılmasıdır.

S a y f a | 167
/Gastroenteroloji

Gebeliğe Bağlı İntrahepatik Kolestaz:

• 3. trimesterda kaşıntı ile beraber ortaya çıkar. Doğumdan sonra kendiliğinden kaybolur.
• Hafif ve orta derecede AST ve ALP artışı görülebilir. Sarılığı olan hastalarda serum direkt
bilirubini 5 mg/dl'ye kadar yükselebilir. Vitamin K eksikliğine bağlı olarak PTZ yükselebilir ve
post-partum kanamanın en önemli nedenidir.
• HCV olanlarda daha sık görülür.
• Semptomatik rahatlama için Ursodeoksikolik asit (UDKA) kullanılabilir.

HELLP (HEMOLİZ ELEVATED LİVER, LOW PLATELET)

• Hemoliz, KCFT’de bozukluk ve trombositopeni ile giden; preeklampsi ve eklampsi ile birlikte
görülebilen bir durumdur.
o Genellikle ilk gebelikte ve 3. trimesterinde 27-37. haftalar arası görülür.
• Hastaların büyük çoğunluğu hipertansif olur.
• Transaminazlar 2-3x yükselir. INR hafif uzayabilir.
• Ciddi HT’de labetalol verilmelidir.
o Tek efektif tedavi, acil doğumdur.

KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Benign:
 Kavernöz hemanjiyom: KC’nin es. benign tm. Asemptomatik. USG ile hiperekojen lezyon
izlenir, kesin tanı kontrastlı BT.
 Fokal Nodüler Hiperplazi: Kadınlarda daha sık. Santralde skar dokusu vardır.
 Adenom: Kadınlarda sık. OKS ve anabolik steroid kullanımı ile ilişkili.
o Rüptür riski var ve masif kanamaya neden olabilir. Pre-Maligndir.

HEPATOSELÜLER KARSİNOM (HCC)

• KC es. görülen primer malign tm. Tüm dünyada ca’ya bağlı ölümlerin 2. sık nedenidir.
• En önemli mekanizma TERT geninde aktivite artışıdır.

Risk Faktörleri:
 Kr. Hepatitler. (B-C-D)
 NAYK, DM, Obezite, metabolik sendrom, alkol, erkek cinsiyet.
 Hemokromatozis, Wilson, a1-antitripsin eksikliği, Pr. biliyer kolanjit, otoimmün hepatit,
aflotoksinler.

Klinik:
 Sağ üst kadran ağrısı, karın ağrısı, kilo kaybı, karında şişlik, sarılık, bulant-kusma.
 HM, karaciğer üzerinde üfürüm, asit, SM, ateş ve polisitemi gibi bulgular olabilir.
 Yeni gelişen assit, ensefalopati / varis kanamasıyla gelen tüm siroz hastalarında ayırıcı
tanıda akla gelmelidir.

Tanı:
 Sirozda 6 ayda 1 USG ve serum AFP taraması, tarama sonucu AFP >400 gelmesi HCC
lehinedir. ALP yükselir.
 BT'de erken arteriyel fazda kontrast tutulumu, geç fazda ise "wash-out" lezyon HCC için
tipiktir. Genelde biyopsiye gerek kalmadan Radyolojik bulgular ile tanı konulabilir.

S a y f a | 168
 /Gastroenteroloji

Tedavi:
 Küçük tek lezyonlarda cerrahi rezeksiyon küratiftir.
o Cerrahi yapılamayacaklarda lezyonun RF / etanol ile ablasyonu iyi sonuç verir.
 Milan kriterlerine uygun olan ve cerrahi rezeksiyon yapılamayanlarda nakil.
o Milan kriterleri ve cerrahiye uygun olmayanlarda transarteriyel kemoem-
bolizasyon (TACE) uygulanabilir.
 Sorafenib ileri evre hastalarda ilk basamak tedavidir. İkinci basamakta Regorafenib.
 Son dönemde Nivolumab (PD-1 inh) ileri evre hastalarda iyi sonuç verir.

Fibrolamellar varyant HCC:

 Daha genç yaşta ve kadınlarda sık görülür. AFP artmaz. Altta yatan siroz yoktur.
Prognoz daha iyi.

TOKSİK KCH

• Akut KCY (fulminan hepatit) es. sebebi parasetamol (asetaminofen) toksisitesidir.

• Doz bağımlı ve idiyosenkratik (doz bağımsız) hepatotoksisite olarak iki mekanizma vardır.
o İdiyosenkratik: Amoksisilin-Klavunat (es.), İsoniazid, nitrofurantion, sefazolin,
minosiklin, sufonamidler.
o Direkt Hepatotoksik: Parasetamol (es.), amiodarone, niasin, MTX, KOK, siklosporin,
amanita mantarı zehirlenmesi.
• ALT-AST yüksektir. Akut KCY’liğinde amonyak yüksekliği kötü prognostiktir. Bilirubin
yüksekliğine neden olan ilaçlar mortalite açısından daha risklidir.
• Tedavi: İlacı kesilmesi ve destek tedavisi.
o Parasetamol toksisitesinde N-asetilsistein,
o Amanita mantar zehirlenmesinde ise penisilin spesifik antidotlardır.

Karaciğer Hasar Tipleri

Hepatoselüler Parasetamol, INH, amanita mantarı
Kolestatik Anabolik steroidler, karbamazepin, östrojen, eritromisin
Fibrozis MTX, A vit
Granülomatöz Allopürinol, kinidin, nitrofurantoin, sulfa grubu
Otoimmün Levostatin, metildopa
Mikst hasar Amoksisilin, siklosporin, metimazol
Veno-oklusiv hastalık Busulfan

BUNLARI UNUTMA

⋅ Kolestazda artan 4 enzim: ALP, GGT (en sensitif), 5’nükleotidaz ve Lösin aminopeptidaz (en sp.)
⋅ ALP yüksekliğinde akla ilk gelmesi gerekenler; KC patolojileri, Paget ve Gebelik
⋅ PTZ uzaması KC sentez fonksiyon bozukluğunun en erken göstergesidir.
⋅ Benign biliyer obstrüksiyonun es. nedeni safra taşlarıdır.
⋅ Sekonder biliyer sirozun erişkinde es. nedeni koledok taşı ve postop safra yolu darlıklarıdır.
⋅ DJS: Genelde KOK kullanım hikayesi ve gebelerde meydana gelir. Koyu yeşil renkli KC vardır.
⋅ Wilson Hastalığı: KC hasarı, aile öyküsü, nörolojik bulgular, AST>ALT olması ile akla gelmeli.
⋅ HEV: Gebelikte fulminan hepatit riski en fazla olan hepatit virüsüdür.
⋅ Fulminan hepatite toplumda es. neden olan HBV sonra HAV’dır. Fulminan seyir gelişme
ihtimali en yüksek olan ise delta süperenfeksiyonudur.
⋅ Alkol kullanmayan hastada görülen KC yağlanmasının en önemli nedeni hipoglisemidir.
⋅ Peritonit: Asitli hasta + ateş + karın ağrısı. Öncelikle parasentez yapılır.

S a y f a | 169
Romatoloji
 /Romatoloji

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUZ (SLE)

• Multisistem tutulum yapan otoimmün bir hastalıktır. 15-45 yaş arasındaki kadınlarda daha
sıktır. Genelde alevlenme ve remisyonlarla gider.
• Genetik: C1q, C2 ve C4 erken kompleman eksiklikleri, HLA-DR3 ve DR-15 ile ilişkilidir. HLA-DR3
ve C4A genini taşıyanlarda daha sıktır.
• B lenfosit aktivitesinde artış vardır. T helper ve T süpressör lenfositlerde azalma vardır. T
lenfositlerin fonksiyonlarında da bozulma vardır.
• Özellikle Tip 1 interferon (IFN-a, IFN-β) artışı izlenmektedir.
• Nükleik asit temizlenmesinde görev alan genlerde mutasyonlar (TREX1).
• UV ışınlar deride apoptoza neden olarak nükleik asitlerle tetiklenen otoimmüniteyi
başlatabilir.

Klinik:
 Yorgunluk, baş ağrısı, kg kaybı, ateş.
 Deri:
o Es. görülen diskoid lezyonlardır (diskoid lupus) skar bırakabilir. Malar raş
(genelde güneş ışığı ile tetiklenir), Oral ülserler ağrısızdır.
 Kas-İskelet:
o En sık semptom artralji ve myaljidir. En sık elin küçük eklemlerini simetrik ve
poliartriküler tarzda tutar.
o Jaccoud artropatisi: Yumuşak dokuda meydana gelen hasar sonucu oluşan
eklem değişiklikleridir.
o Romatoid artrit ve SLE birarada bulunabilir (Rhupus sendromu).
o Uzun süreli steroid kullanımına bağlı kalça kemiğinde osteonekroz oluşabilir.
 Böbrek:
o Hayatı tehdit eden es. tutulumdur.
o Mezengial tutulum: Mikroskopik hematüri ve hafif proteinüri
o Subendotelyal tutulum: Proliferatif inflamasyon, belirgin hematüri, proteinüri.
o Subepitelyal tutulum: Nefrotik proteinüriye neden olur (membranöz nefropati)
o Proliferatif tipler daha agresiftir ve prognoz kötüdür. Es. görülen ve en kötü
prognostik olan sınıf 4 lupus nefritidir.

LUPUS NEFRİTİ SINIFLAMASI

Sınıfı 1 Minimal mezengial lupus nefriti
Sınıf 2 Mezengial proliferatif lupus nefriti
Sınıf 3 Fokal (proliferatif) lupus nefriti, Glomerülonefrit < % 50
Sınıf 4 Diffüz (proliferatif ) lupus nefriti, Glomerülonefrit ≥ % 50
Sınıf 5 Membranöz lupus nefriti
Sınıf 6 İleri sklerotik lupus nefriti

 KVS: Es. perikardit görülür. Libman-Sacks endokarditi görülebilir.

 Solunum sistemi: Plörit es. bulgusudur. Diffüz alveolar hemoraji bazı hastalarda olabilir.
 Hematolojik Sistem: Es. kr. hastalık anemisi. Antikor ilişkili nötropeni ve tsp olabilir.
Lenfopeni hastalık aktive olunca derinleşir.
 SSS: Es. kognitif disfonksiyon görülür. İnme ile gelen genç kadınlarda SLE ve
Antifosfolipid antikor sendromu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Duysal-motor tipte
nöropati tipiktir. Psikoz, depresyon, anksiyete olabilir.
 GİS: En ciddi tutulum mezenter vaskülittir. Peritonit, pankreatit ve hepatik transaminaz
yüksekliği olabilir.

S a y f a | 171
/Romatoloji

LAP: Lenfoma ile karışan LAP tablosu olabilir.


 Göz: Keratokonjuktivitis sikka (sekonder sjögren) ve episklerit, konjunktiva altı kanama,
optik nörit, santral retinal arter tıkanması, retinal arterit olabilir.
 Gebelik ve SLE:
o Çocuklarda, anti-Ro (SS-A) ve anti-La (SS-B)’nin sorumlu olduğu deri lezyonları
ve AV bloklar gelişebilir.
o Kalp bloğu gelişen fetusta annenin deksametazon kullanması geri çevirebilir
Tanı:
 ANA pozitifliği (%95-100) görülür. ANA lupusta tarama testidir.
 Atakta sedim yüksektir.
 aPTT uzunluğu olanlarda antifosfolipid sendrom eşlik ediyor olabilir.
 Atakta kompleman seviyeleri (öz. C3 ve C4) düşebilir.

SLE Otoantikorları
Antikor Prevelans (%) Önem ve Klinik
ANA 99 En iyi tarama testidir
Anti-dsDNA 70 SLE için spesifiktir. Böbrek tutulumu ile ilişkilidir.
Anti-Sm 30-40 En spesifik antikor
RNP 30-40 Diğer otoimmün hastalıklar eşlik edebilir.
Anti-Ro/La 10-30 Deri tutulumu ve neonatal lupus ile ilişkilidir. Renal
tutulum az
Anti-Histone 70 İlaç ilişkili lupus
Antifosfolipidler 50 Kardiyolipin, B2 glikoprotein 1, SLE antikoagülanı,
trombotik olaylar, gebelik kaybı.

• SLICC (SLE International Collaborating Clinics) 2012 kriterlerine göre en az 1 klinik ve

immünolojik bulgu olmak üzere en az 4 bulgu SLE tanısı koydurur (Lupus nefriti var iken ANA
pozitif olması SLE tanısı için yeterlidir).

Klinik İmmünolojik
1. Akut, subakut rash 1. ANA
2. Kronik kutanöz rash 2. Anti-dsDNA
3. Oral veya nazal ülser 3. Anti-Sm
4. Alopesi (skar bırakmayan) 4. Antifosfolipid antikor pozitifliği (Lupus
5. Sinovit antikoagülanı, yanlış pozitif hızlı plazma
6. Serözit reagin antikoru, antikardiyolipin
7. Renal tutulum antikoru, anti-beta 2 glikoprotein I
- Protein/kreatinin ≥0.5 antikoru)
- Eritrosit silendirleri 5. Düşük kompleman düzeyi
- Biyopsi 6. Hemolitik anemi olmadan coombs testi
8. Nörolojik tutulum pozitifliği
9. Hemolitik anemi
10. Lökopeni (<4000) veya lenfopeni (< 1000)
11. Trombositopeni ( < 100000)

Tedavi:
• Ciddi organ tutulumu yoksa;
o Düşük doz steroid, NSAID ya da antimalaryal ilaçlar kullanılır.

S a y f a | 172
 /Romatoloji

 Düşük doz steroid: Yapısal semptom, artraljiler, perikardit, plevrit, deri

tutulumunda kullanılır.
o Hidroksikolorokin: Deri tutulumu ve artraljide kullanılır. Tromboz riskini azaltır.
Yıllık göz muayenesi önerilir.
o Mikofenolat ve Belimumab: Dirençli dermatitte.
 Belimumab: BAFF inh. B lenfosit aktivasyonunu engeller.
• Ciddi organ tutulumu varsa;
o Temel tedavi steroidlerdir. Duruma göre immünsüpresiflerde eklenebilir.
o Proliferatif lupus nefritinde yüksek doz steroid ve siklofosfamid/MMF ile indük-
siyon yapıldıktan sonra MMF (Mikofenolat) ile idame tedaviye geçilir.
o Metotreksat: Deri ve eklem tutulumunda etkilidir.
o Siklofosfamid: Lupus nefritinde ve SSS tutulumlarında yüksek doz steroidlerle
kullanılır.

Prognoz:
 Ölüm ilk yıllarda daha sık renal veya enfeksiyonlara bağlı, uzun dönemde KVS’ye bağlıdır.
 Anti-dsDNA yüksek olanlarda renal tutuluma bağlı prognoz kötü ve daha agresiftir.
 Uzun dönemde hematolojik ca riski artmıştır. Özellikle NHL.

İlaç ilişkili SLE:

• HLA-DR4 ile ilişkilidir. Kadın/erkek oranı: 1 dir.
• Cilt, eklem ve seröz zar gibi hafif tutulumlar tipiktir.
• Anti-ds DNA negatif iken; anti ss DNA ve anti-Histon antikorlar yüksek oranda pozitiftir.
• IFN analogları, TNF-a blokerleri, hidralazin, prokainamid, metildopa, PTU, fenitoin, ACEi,
B-Bloker, Karbamazepin, D-penisilamin, tetrasiklin, minosiklin, primidon, izoniazid…

ROMATOİD ARTRİT

• En sık görülen inflamatuvar romatizmal hastalıktır.

• HLA DR-1 ve HLA DR-4 (sigara içen) risk yüksektir.
• Çevresel tetikleyiciler: Sigara, periodontal hastalık, silika, obezite, barsak florasının değişimi,
D vit eksikliği, mikoplazma, streptokoklar, HP, EBV gibi mikroorganizmalar.
• Az miktarda alkol alınması ve oral kontraseptifler RA riskini düşürür.

Klinik:
 Genel bulgular: Ateş, terleme, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, anksiyete
 Genellikle elin (PIF ve MKF) ve ayağın (MTF) küçük eklemlerinden başlar. Diz, dirsek,
kalça, el-ayak bileği, omuz gibi büyük eklemler daha geç tutulur.
o Es. MKP, PIP, ve MTP’yi simetrik etkiler. C1-C2 (atlantoaksiyel) eklemini tutabilir.
o Median sinir sıkışmasından dolayı KTS görülebilir. Osteoporoz riski ↑.
o Tutulum beklenmeyen eklemler: C1-C2 dışında kalan tüm aksiyel sistem
eklemleri ve distal interfalangeal (DIP) eklem.
 Sabah saatlerinde daha şiddetlidir. Sabah tutukluğu birkaç saat sürebilir,hareketle açılır
 İlk başlarda birkaç eklem tutukluğu olsa da ilerleyen zamanlarda tipik poliartrit (≥5
eklem) tablosu gelişir.
 Uzun dönemde beklenen eklem deformiteleri:
o Kuğu boynu deformitesi: PIP hiperekstansiyon + DIP fleksiyonu
o Düğme iliği (boutonniere) def: PIP fleks + DIP hipereks
o El bileğinde radial deviasyon, MCP eklemlerde ulnar deviasyon.
• Ekstraartiküler tutulumlar: RF ve/veya ACPA (+) olan vakalarda daha sıktır.
o Deri: Nodüller (es. ön kol ekstansörde), vaskülit bulguları, pyoderma gangrenosum.

S a y f a | 173
 /Romatoloji

Ekstraartiküler Tutulumlar
Deri Nodüller (sert ve ağrısız) vaskülit bulguları, pyoderma gangrenosum
Kalp Perikardit (es.), prematür ateroskleroz, vaskülit, kapak hastalığı
AC Plevral efüzyon (es.), bronşiolitis obliterans, romatoid nodüller, PHT, diffüz
interstisyel fibrozis-pnömonitis, Romatoid pnömokonyoz= RA + Pnömokonyoz Nodül.
Göz Es. Keratokonjunktivitis sicca (göz kuruluğu), episklerit, skleromalazi,
Nörolojik Tuzak nöropatileri (KTS), mononöritis multiplesk, periferal nöropati
Hematolojik Anemi, trombositoz, LAP, Felty sendromu (RA+SM+nötropeni), Büyük granüler lenfositoz.
Böbrek Amiloidoz, vaskülit
Kemik Osteopeni, Osteoporoz

Tanı:
 RF (+) görülebilir. Spesifik değildir.
o Eklem hastalığı daha ağırdır ve ekstraartiküler tutulum sık görülür.
 ACPA (+): RA için oldukça spesifiktir.
o Tanı konulmadan yıllar önce pozitifleşir. Eklem ve eklem dışı tutulumunun sık
olacağını gösterir.
 Hastaların %15’inde RF/ACPA bulunmaz (seronegatif). Bunlarda hastalık daha ılımlıdır.
 CRP ve Sedim yüksekliğinin uzun süre olması kötü prognoz işaretidir.
 Eklem aspirasyonunda Nötrofil ağırlıklı inflamatuar hc artıiı görülür (5000-100.000/uL)
 Radyografi: Yumuşak dokuda şişme, eklem aralığında simetrik daralma, subkondral
erozyon, subluksasyonlar ve ankiloz görülür.

2010 EULAR/ACR Tanı Kriterleri

Kriter Tanım Skor
Eklem tutulumu 1 büyük eklem 0
2-10 büyük eklem 1
1-3 küçük eklem 2
4-10 küçük eklem 3
>10 eklem (en az biri küçük eklem) 5
Seroloji Negatif 0
(RF/ACPA) Düşük titrede pozitiflik ( ≤3x üst sınır titre) 2
Yüksek titrede pozitiflik (> 3x üst sınır titre) 3
Akut faz CRP/sedim Normal 0
reaktanları En az biri yüksek 1
Semptom süresi < 6 hafta 0
≥ 6 hafta 1
 ≥ 6 skor tanı koydurucudur.

Tedavi:
 Erken tedavi remisyon oranlarını yükseltir. Tedavide mutlaka DMARD kullanılmalıdır.
 Semptomatik tedaviler: NSAID, Steroidler
o Steroidler: DMARD etkisi başlayana kadar semptomatiklerde köprü olarak
kullanılırlar. Uzun süreli kullanım Cushing sendromuna neden olur.
 İlk basamakta MTX başlanır.
o 3-6 ay içinde max. doza rağmen cevap yoksa MTX + HQ + SLZ tedavisine
geçilir. Bu tedaviye de yanıt yoksa MTX + TNF-a bl. kombinasyonuna geçilir.
o TNF-a bl. direnç varsa; diğer biyolojikler ya da tofacitinib kullanılabilir.
o MTX ve anti-TNF-a’nın kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
 Uzun dönemde en önemli ölüm nedeni KVS hastalıklarıdır.

S a y f a | 174
 /Romatoloji

ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU (APS)

• Kazanılmış APS nedeniyle tekrarlayan arteryel/venöz tromboz atakları gelişir. Es. SLE olmak
üzere diğer otoimmün hastalıklara eşlik edebilir. Çoğu zaman idiyopatiktir.
• Kompleman aktivasyonu fetal kayıptan sorumludur.

Klinik:
 Arteryel trombozlar: Renal arter trombozu, glomerüler hasar, inme, aseptik kemik
nekrozları.
 Venöz trombozlar: DVT, Budd-Chiari, serebral ven ve sinüs trombozları
 Plasenta iskemisi gebelik kaybıyla sonuçlanabilir.
 Bazı vakalara trombositopeni eşlik edebilir.

Tanı:
 En az bir klinik ve bir lab kriteri gerekir:

Klinik kriterler Lab Kriterleri ( 12 hafta arayla 2 (+) sonuç)

⋅ Vasküler tromboz ya da ⋅ Kardiyolipin antikorları
⋅ Gebelik morbiditesi: ⋅ B2 glikoprotein antikorları
* ≥ 10 hafta spontan abortus ⋅ Lupus antikoagülanı
* ≤ 34 hf. Eklampsi/preeklampsi nedeniyle
prematür doğum
* ≤ 10 hf. içinde ≥ 3 kez arka arkaya spontan
abortus

Tedavi:
 Tromboz sonrası tanı konduktan sonra ömür boyu antikoagülan (genelde warfarin).
 Gebe kalanlar DMAH + Aspirin
 Dirençli ya da beklenen sonuç alınamayan hastalarda IVIG verilebilir.

ERİŞKİN STİLL HASTALIĞI

• Yüksek ateş (intermittant), ateşe eşlik eden deri döküntüsü, artrit (RA benzeri olabilir) ve
organomegali, serozit gibi bulguları olan multisistemik bir hastalıktır.
• Plevrit ve perikardite bağlı efüzyonlar görülebilir.
• Döküntü pembe renkte olur, gövde ve proksimalde belirgindir. Ateşin düşmesi ile söner.
• Tanı Kriterleri:
o Majör: ≥ 39 derece ateş, artrit/artralji, deri döküntüsü, lökositoz
o Minör: LAP, HSM, boğaz ağrısı, KCFT bozukluğu, ANA ve RF (-)
• IL-1 üretimi artar, Ferritin çok yüksektir (> 1000mcg/L).
• Tedavi:
o Tedavi RA gibidir.
o Dirençli hastalarda Anakinra ve Canakinumab (IL-1 antagonistleri) çok etkilidir.

S a y f a | 175
/Romatoloji

SPONDİLOARTROPATİLER (SPA)

• Ankilozan spondilit (AS), Psöriatik artrit (PsA), Reaktif artrit (ReA) ve enteropatik artrit (EA)
hastalıklarından oluşan bir grup hastalıktır.

Ortak özellikler:
 Seronegatif (RF, ANA, antiCCP negatif)
 İnflamatuvar karakterde bel ağrısı tipiktir.
 Hastalık başlangıç yaşı < 40
 Ailesel yatkınlık, HLA-B27 ve IL-23R ilişkili
 Aksiyel iskelet tutulumu (sakroiliyak eklemler ve omurga)
 Daha çok alt ekstremiteyi tutan asimetrik oligoartrit
 Entesopati: tendon, ligaman ve eklem kapsülünün kemik ile birleşme bölgesinde
inflamasyon
 Okülo-mukokütanöz bulgular

Klinik:
 RA ile ayrımda eksiyel eklemlerin öz. sakroiliak eklemin tutulmaz SpA özelliğidir.
 İnflamasyon bölgelerinde yeni kemik oluşumu vardır ve uzun dönemde hepsinde
ankiloz olabilir.
 Entesit, anterior üveit vardır.

Aksiyel SpA Tanısı - ASAS- Kriterleri:

Sakroileit + ≥ 1 SpA Kriteri HLA-B27 + ≥ 2 SpA kriteri
⋅ Sakroileit mutlaka MR ya da ⋅ lnflamatuvar bel ağrısı ⋅ NSAlD'lere iyi yanıt
X-ray ile gösterilmelidir. ⋅ Artrit ⋅ Ailede SpA öyküsü
⋅ Entesit (topuk) ⋅ HLA-B27
⋅ Üveit ⋅ YüksekCRP
⋅ Daktilit ⋅ Crohn / ÜK
⋅ Psoriasis

ANKİLOZAN SPONDİLİT (AS)

• SpA’lar arasında es. HLA-B27 (+) olan hastalıktır. Erkeklerde daha sık görülür.

Klinik:
 Genç erkeklerde, ortalama 20 yaşlarında ( ≤ 45 yaş) ortaya çıkar.
 İlk yakınma çoğunlukla bel, kalça veya sırt ağrısıdır.
o En az 3 ay boyunca devam eden hareket ile azalan sabah tutukluğu vardır.
 FM’de lumbal lordoz azalmış/kaybolmuştur.
 Simetrik sakroiliit ve intervertebral eklem artriti hastalığın es. eklem tutulum şeklidir.
 Periferik eklem tutulumu: Es. kalça, diz, ayak bileği ve omuz eklemleri tutulur ve
asimetrik oligoartikülerdir.
 Entesopatik lezyonlar: Plantar fassiitis, kostokondritis ve aşil tendiniti
 Ekstraaksiyel tutulumlar: A bulguları; Anterior üveit (es.), aort yetmezliği, apikal
pulmoner fibrozis, AV bloklar, IgA nefropatisi. Diğer; Osteoporoz, KHA, Kauda equina..

Romatolojik hasta + topuk ağrısı = Entesopati (aşil tendiniti)

S a y f a | 176
 /Romatoloji

Tanı:
 FM: Schober testi (spinal mobilite ölçümü), direkt basıda sakroiliak eklem üzerinde ağrı.
o FABERE testinde sakroiliak ağrı oluşması.
 LAB: HLA-B27 (+), Kr. hastalık anemisi (KHA), Sedim/CRP yüksekliği. ANA ve RF negatif.
 Radyoloji:
o Sakroiliak X-ray: İlk bulgu eklem kenarında erozyonlardır. Eklem aralığında
yalancı genişleme, subkondral skleroz, ankiloz.
o Vertebral X-ray: Vertebral korpusların kareleşmesi, beyaz kenarlar (shiny
corner), sindesmofitler, bambu kamışı görünümü.
o MR: En sensitif görüntüleme yöntemidir. Aktif sakroileit bulguları, en erken
Kİ’de ödem.

AS’de bel ağrısının karakteristik özellikleri:

⋅ Hastanın 40 yaşından küçük olması
⋅ Sinsi başlangıçlı bel ağrısı
⋅ En az 30 dk süren sabah tutukluğunun eşlik etmesi
⋅ Ağrının istirahatle artıp, egzersizle azalması.

REAKTİF ARTRİT (REA)

• Gİ ya da genitoüriner (GÜ) enfeksiyonlar sonrasında gelişen aseptik artrit tablosudur. Bu

tabloya üretrit, konjuktivit ve mukokutanöz değişiklikler gibi ekstraartiküler bulgulardan en
az birinin eklenmesi Reiter sendromu olarak adlandırılır.
• Es. suçlanan tetikleyiciler: Salmonella, shigella, yersinia, c.jejuni ve GÜ sist. c. trachomatis.
• HLA-B27 (+) olanlarda kronikleşme ve aksiyel tutulum riski daha yüksektir

Klinik:
 Genellikle enfeksiyon sonrası 1-3 hafta içerisinde gelişir.
o Alt ekstremitenin büyük eklemlerini asimetrik tutan oligoartrit tipiktir.
 Es. tutulan eklemler (sırayla): Diz, ayak bileği ve metatarsofalangeal eklemlerdir.
 Daktilik görülebilir.
 Deri: Keratoderma blanerojika (el ve ayak tabanında görülen ağrısız papüloskuamöz
lezyonlar), Circinate balanitis (glans penis etrafında ağrısız ülser bulunması).

Hem yersinia hem de salmonella septik artrit yapabilmesinden

Dolayı ReA - SA ayırıcı tanısında artrosentez önerilir.

PSÖRİATİK ARTRİT (PSA)

• Psöriasislilerin ortalama %20’sinde görülür. Bazılarında psöriasis gelişmeden ortaya çıkar.

• Obezite gelişim riskini arttırır. HIV+ ’lilerde daha agresiftir.
• Patogenezde rol oynayan en önemli sitokinler TNF-alfa, IL-23 ve IL-17'dir.
• Psöriatik spondilit hastalarının yarısında HLA-B27 pozitiftir. Asimetrik sakroileit görülebilir.

Klinik:
 Es. asimetrik oligoartrit görülür. Daktilit diğer SpA’lara göre daha sıktır.
 DIP tutulumu: Tırnak değişiklikleri sıktır. Onikoliz, pitting, subungual keratosis.
 Simetrik poliartrit: RA ile benzerlik gösterse de DIP tutulumu+RF (-) olması ile ayrılır.
 Artritis mutilans: ağır destrüksiyon ve deformasyona. Pencil-in-cup deformitesi.

DIP tutulumu yapan iki hastalık: Psöriazis ve Osteoartrit

S a y f a | 177
/Romatoloji

ENTEROPATİK ARTRİT

• Crohn ve ÜK’ye sekonder gelişir. Crohn daha sıktır. Artrit İBH tanısından önce başlayabilir.
• Periferik tutulum aksiyelden daha sıktır. Büyük eklemleri tutan non-eroziv poliartrit gelişir.
• Aksiyel tutulum olanların yarısında HLA-B27 pozitiftir. Periferik tutulumda bir ilişki yoktur.
o Aksiyel tutulum: İnflamatuvar bağırsak hastalığı aktivitesinden bağımsızdır.
o Periferik tutulum: Genellikle non-eroziftir ve deformite gelişimi nadirdir.
• Eklem dışı tutulum: Üveit, eritema nodozum, piyoderma gangrenosum, çomak parmak.

SpA Tedavisi:
 Egzersiz: En ideali yüzmedir. Gerilme ve nefes egzersizleri de önerilir.
 NSAID: Modifiye edici ilaçlardır. Radyolojik progresyonu yavaşlatır.
o Enteropatik artritte altta yatan barsak hastalığını alevlendirebilir.
 Biyolojik tedaviler:
o Anti-TNF: NSAID dirençlilerde tercih edilirler. Psöriatikte ilk basamakta önerilir.
 Radyolojik progresyonu yavaşlatırlar.
o Secukinumab/Brodalumab (IL-17A inh): Hem AS hem de PsA’te kullanılırlar.
o Ustekinumab (IL-12/23 inh): Özellikle PsA’da kullanılır.
o Tofacitinib (JAK1/3 inh): AS ve PsA’da etkilidir.
 Steroidler: Sakroiliak ekleme yapılan enjeksiyonlar uzun süreli semptomatik rahatlama
sağlayabilir. Sistemik olarak genelde kullanılmazlar.
 Sulfasalazin/MTX: Sadece periferik tutulumu olanlarda yararlıdır.

SİSTEMİK İNFLAMATUAR HASTALIKLAR

SİSTEMİK SKLEROZ –SSC-(SKLERODERMA)

• Ciltte ve diğer organlarda fibrozis ve vaskülopati ile karakterize, idiyopatik multisistemik bir
bağ dokusu hastalığıdır. Diğer otoimmün hastalıklardan genelde deri tutulumu ile ayrılır.
• Hastalığın 3 özelliği; Doku fibrozisi, Vaskülopati (küçük kan damarlarda), spesifik antikorlar.
• 40-60 yaş arasındaki kadınlarda 2-3x daha sık görülür.
• Hastalığın erken döneminden itibaren küçük/orta arterler ve arteriollerde vasküler infla-
masyon, intimal kalınlaşma ve obliterasyon vardır.
• Fibrozisten sorumlu temel hc myofibroblastlardır.

Sınıflandırma:

Özellik Sınırlı cilt tutulumlu SSc Diffüz cilt tutulumlu SSc

Deri sertliği Distal ekstremite ve yüzde sınırlı Yaygın, tendon sürtünme sesi
Reynaud Fenomeni Deri tutulumundan önce şiddetli Deri tutulumu ile beraber
ağrı ve iskemi
Pulmoner fibrozis Nadir Sık ve erken dönemde
Pulmoner HT Sık ve geç dönemde Nadir, genelde akciğer fibrozisi
nedeniyle olur
Renal kriz Çok nadir Erken dönemde % 15
Kalsinozis kutis Sık Nadir
Otoantikor Anti-sentromer Anti-topoizomeraz 1 (Scl-70)
anti-RNA polimeraz

S a y f a | 178
 /Romatoloji

Etiyo-patogenez:
 Çevresel: Silika, vinil klorid, tolüen gibi aromatik hidrokarbonlar, bleomisin, pentazosin,
kokain, iştah baskılayıcılar.
 Genetik: STAT4, IRF4, PTPN22 genlerindeki polimorfizm önemlidir.

Mikst konnektif doku hastalığı:

 SLE, SSc ve miyozit’in aynı hastada çıktığı overlap sendromudur.
 Erken dönemde Reynaud ve Miyozit ön plandadır. Artrtit eroziv değildir.
 İlerleyen dönemlerde SLE ya da SSc ön plana çıkıp tek bir hastalıkmış gibi görülebilir.
 Tipik olarak anti U1-RNP ab (şiddetli PHT) vardır.

Klinik:
 Diffüz: Topoizomeraz 1 (Scl-70), RNA pol-3, U3-RNP antikorları
o Deride ödem, eritem ve kaşıntı gibi tipik bulgularla gelirler.
o Yorgunluk, kas güçsüzlüğü ve sertlik görülebilir.
o Uzun dönem deride kr. değişiklikler: Fibrozis, hiperpigmentasyon, kıl dökülmesi,
terleme kaybı, kuru deri.
 Sınırlı SSc (CREST): Sentromer (Dijital iskemi, PHT, Pr. Biliyer kolanjit)
o Reynaud, kalsinozis, özofageal dismotilite, deri değişiklikleri ve sklerodaktili
karakterizedir.
 Reynaud genelde hastalık çıkmadan yıllar önce başlar.

Organ tutulumları:
• Deri:
o İlk dönemde sert ve ödemli deri görülür. Parmaklardan başlayıp distale yayılır.
o Dudaklar incelir ve ağız girişi küçülebilir (mikrostomia). Maske yüz görülür.
o Ağrılı ülseratif lezyonlar parmak uçlarında görülebilir.
• Reynaud:
o 3 faz görülür: Soluk deri (vazokonstriksiyon), siyanoz (iskemi), eritem (reper-
füzyon). Soğuk ve stres ile tetiklenir. SSc’nin es. ve en erken bulgusudur.
o Sekonder Reynaud: Daha geç başlar (> 30 yaş), ağrı sık, ANA (+), tırnak yatağı
mikrohemorajiler, kapiller genişleme ve düzensizlikler görülür.
• GİS:
o Reflü ve uzun dönemde barret özofagus/striktür
o Mide boşalmasında gecikme (gastroparezi nedeniyle), karpuz mide görünümü.
o Barsak motilitesinin azalmasıyla beraber bakteriyel aşırı çoğalma ve kr. ishal
görülebilir. Psödoobstrüksiyon gelişebilir. Kolon tutulumu ile kabızlık olabilir.
• Akciğer:
o Diffüz SSc'de interstisyel fibrozis, sınırlı SSc'de ise ön planda izole PHT görülür
 İnterstisyel ACH risk faktörleri: Erkek, diffüz deri tutulumu, ciddi GÖR
ve topoizomeraz 1 ab. Genellikle alt lobları tutar.
 PHT risk faktörleri: Sınırlı deri tutulumu, genç yaşta başlangıç,
şiddetli reynaud, telenjiektazi yaygınlığı, antisentomer, U1RNP, U3 RNP.
• Kalp: Perikard tutulumu, ileti blokları, KY ve aritmiler.
• Böbrek: Renal kriz, malign HT ve böbrek yetmezliği ile ortaya çıkar.
o Renal kriz için risk faktörleri: erkek cinsiyet, diffüz cilt tutulumu, şiddetli GÖR
ve anti-RNA polimeraz 1-3 pozitifliği, tendon sürtünme sesi. Tedavide ACEi.
• Kas-İskelet: Karpal tünel sendromu, myopati, tendon krepitasyonları, myopati.
• Diğer: Ağız ve göz kuruluğu, hashimoto, periferik nöropatiler. Gebelikte artmış fetal
morbidite, KVS tutulumunda şiddetlenme ve renal kriz riski artar.
• Kanser: AC ca, Özofagus adenokanseri. Anti RNA-polimeraz 3 ab (+) olanlarda meme,
AC, over ca ve lenfoma sıklığı artmıştır.

S a y f a | 179
/Romatoloji

Tanı:
 Reynaud fenomeni, tipik deri/organ tutulumu ile tanı konulabilir.
 ANA hemen hemen tüm hastalarda pozitiftir. Sedim ve CRP genelde yükselmez.
 Anemi ve malabsorbsiyon görülebilir.
 Renal kriz olanlarda; Mikroanjiyopatik hemolitik anemi bulguları olabilir (PY: şistositler).

Tedavi:
 Steroidler: erken dönemde ağrı ve sertliği azaltabilir. Renal kriz riskini arttırır.
 Siklofosfamid erken dönemde interstisyel ACH progresyonunu yavaşlatabilir ama etkisi
uzun sürmez. Rituximab benzer etkilidir ve daha güvenli bir alternatiftir.
 Mikofenolat mofetil (MMF), MTX, tocilizumab kısmen etkilidir. MMF AC progresyonunu
yavaşlatabilir.
 Tedavilere yanıtsız hastalarda otolog hematopoetik kök hc nakli sağ kalımı arttırır.

Organlara özel tedavi:

 Reynaud: KKB (ilk tercih), ARB, a-1 blokerleri (prazosin), PDE5 inh. (sildenafil, tadalafil),
topikal nitrogliserin, IV prostaglandinler ve endotelin-1 reseptör antagonistleri
(bosentan, ambrisentan) kullanılabilir.
 PHT:
o Endotelin reseptör blokerleri: Ambrisentan, bosentan, sitaksentan
o Prostasiklin respeptör agonistleri: İlioprost, epoprostenol, selexipag
o Fosfodesteraz 5 inhibitörleri: Sildenafil, tadalafil
o Soluble guanilat siklaz aktivatörü: Riociguat
o Kalsiyum kanal blokerleri: Dihidropiridinler (vazoreaktivite testi pozitif ise)
 İnterstisyel ACH: Pirfenidon ve nintedanib kullanılır.
 Deri: Düşük doz steroid, MTX, MMF, Siklofosfamid ve d-penisilamin.

Prognoz:
 Temel ölüm nedeni pulmoner tutulumdur (parankim, vasküler)
 Kötü prognoz: Erkek, diffüz SSc, ileri yaşta başlangıç, şiddetli organ tutulumu, zayıflık,
topoizomeraz-1 varlığı ve anti-sentromer ab yokluğu.

SJÖGREN SENDROMU

• Tükürük ve gözyaşı bezlerinde immün hasar sonucu keratokonjonktivit ve kserostomi ile

karakterizedir. Kadınlarda ve menopoz sonrası dönemde daha sıktır. Pr ve sk olabilir.
o Sekonder: RA (en sık), sistemik skleroz, SLE ve polimiyozitli hastalarda görülebilir.
• Lenfositlerin büyük kısmı CD4 (+) T lenfositlerdir. Hastalarda B lenfosit hiperaktivitesi vardır.
Bu yüzden B hücreli lenfoma gelişme ihtimali yüksektir.
• HLA-DR3 ile yakın ilişkilidir. Tip 1 ve tip 2 IFN artışı vardır.

Klinik & Lab:

 En sık rastlanan semptomu ağız kuruluğudur. Gözde kuruluk gelişir. Keratokonjonk-
tivitis sicca gelişenlerde gözde yabancı madde hissi oluşur. Oral enfeksiyon riski
artmıştır. Yutma güçlüğü, ağızda ağrı ve diş çürüklerine sık rastlanır. Fungal
enfeksiyonlar sıktır.
 En sık tutulan tükürük bezi parotistir. Tükürük bezleri ağrısız ve şiştir.
 B lenfositlerin poliklonal çoğalması ile başlar ortalama 8 yılda B hücreli lenfomaya
dönüşebilir.
o En sık düşük grade, extranodal marjinal zon lenfoma (MALToma) görülür.
 Kronik hastalık anemisi, sedimantasyon yüksekliği, sekonderde CRP artışı,
hipergamaglobulinemi saptanabilir. Hipokomplemantemi eşlik edebilir.
 Anti Ro (SS-A) (%75) ve anti La (SS-B) (%40) antikorları pozitiftir

S a y f a | 180
 /Romatoloji

ACR Tanı Kriterleri

⋅ Patolojik bulgular, ⋅ Schirmer testi ≤ 5mm
⋅ SS-A pozitifliği, ⋅ Tükrük miktarı < 0.1 ml/dk
⋅ SICCA aküler boyanma skoru ≥5,

Sistemik Tutulumlar
Deri Reynaud, küçük damar vaskülüti, palpabl purpura, fotosensitivite.
Solunum İnterstisyel ACH, kr. bronşir, bronşiektazi, bronşiolitis obliterans
Kas-İskelet Poliartrit, polimiyozit
Renal Tübülointerstisyel nefrit, Tip-1 RTA
Nörolojik Periferik motor/sensoriyel nöropatiler, MS benzeri fokal lezyonlar
KC Pr. biliyer kolanjit

Sjögren ve NHL:
 Klinik risk faktörleri: Persistan tükürük bezi şişliği, SM, LAP ve palpabl purpura.
 Biyolojik risk faktörleri: RF (+), kriyoglobulinemi, lenfopeni, düşük kompleman
seviyeleri ve monoklonal protein vardliği.
Tedavi:
 Ağız ve göz kuruluğu: Lokal. Muskarinik agonistler (pilokarpin ve sevimelin)
 Renal tübüler asidoz: Bikarbonat
 Artrit: Hidroksiklorokin veya metotreksat ek olarak steroid
 Vaskülit: Steroid ve/veya immünsüpresifler (siklofosfamid)
 Lenfoma: CHOP + Ritüksimab
 Dirençli vaka ve sistemik tutulumda: Ritüksimab

İNFLAMATUAR MİYOPATİLER

• Dermatomyozit ve polimiyozit kadınlarda ve orta yaşta, inklüzyon cisimcikli ise erkeklerde

ve 50 yaşından sonra daha sık görülür.
• Dermatomiyozit ile en sık ilişkisi olan maligniteler nazofarenks, meme, akciğer, over, kolon.
• Polimiyozit ile en sık ilişkisi olan maligniteler Non-Hodgkin lenfoma ve mesane kanseridir.

Dermatomiyozit:
 Proksimal kas güçsüzlüğü + deri bulguları ile karakterize.
 Patognomonik: Heliotrop döküntü, Gottron papülleri.
 Tırnak yatağında telenjiektaziler, fotosensitif deri döküntüleri, kaşıntı olabilir.
 Tanı: CK ve Aldolaz yüksek, Anti- Jo 1, anti-Mi 2 ve anti-MDS5 pozitiflikleri.
 Deri biyopsisi→ İnterface dermatit, Kas bx→ Perifasiküler atrofi (patognomonik)

Polimiyozit
 Ağrısız, simetrik kas güçsüzlüğü, CK artışı
 Kas biyopsisinde endomysial inflamasyon vardır. İCM’de de benzer bulgular olabilir.
 Kalp ve AC tutulumu olabilir. Ca riski artmıştır.
 Anti-Jo 1 pozitiftliği inklüzyon cismcikli miyopati ile ayrımda önemlidir.

İmmün Nekrozitan Miyopati (İNM):

 Akut/subakut proksimal kas güçsüzlüğü ve CK yüksekliği vardır.
 Kas Bx: Multifokal nekrotizan miyopati bulguları ve makrofaj infiltrasyonu.
 Anti-HMGCR ve/veya anti-SNP ab bulunabilir.

S a y f a | 181
 /Romatoloji

İnklüzyon Cisimcikli Miyopati (İCM):

 Parmak fleksörleri ve quadriceps tutulumu olur.
 Sık düşme öyküsü olabilir, el kavrama yeteneği bozulur.
 Krikofarengeal kas tutulumuna bağlı disfaji bazı hastalarda olabilir.
 Genelde 50 yaş sonrası ortaya çıkar. (40 yaşından önce görülmez)
 CK normal/hafif yüksek olması ayırıcı tanıda önemlidir.
 Anti-cN1A ab tespit edilebilir.

Kas güçsüzlüğü:
Dermatomiyozit İlk basamak→Steroid
Kas biyopsisi
Polimiyozit Deri biyopsisi 2.Basamak→ MTX, AZT, IVIG,
Nekrotizan
Proksimal>Distal Rituximab

Miyopati Tedaviye
Şüphesi yanıt yok

Distal ve Quadriceps

İnklüzyon
Kas Biyopsisi→Tanı doğrulandı Tedavisi Yok
Cisimcikli Miyozit

OSTEOARTRİT (OA)

• Es. görülen artrittir. Eklem kıkırdağında dejeneratif değişiklikler görülür. Hasar artışı ve
hasarın tamir edilmesinde bozukluklar ile karakterizedir.
• İlk bulgu kıkırdak zedelenmesidir
• Radyolojik olarak es. tutulum DIP ekleminde, semptomatik tutulum ise diz eklemindedir.
o 1. CMC (karpometakarpal) eklemi tutan nadir hastalıklardandır.
• Risk faktörleri:
o Yaş en önemlisidir. Obezite, ağır egzersiz ve kas güçsüzlüğü de diğerleridir.
o Ailesel yatkınlık çok güçlüdür. GDF5 ve FGF18 suçlanmaktadır.

Klinik:
 İlk ortaya çıkan semptom hareket ve palpasyonla artan eklem ağrılarıdır. Sabah kısıt-
lılığı 30 dk’yı geçmez. Progresif vakalar hareket kısıtlılğı oluşturabilir.
 Krepitasyonlar (en önemli fizik muayene bulgusu). Tutulan eklemde lokalize sıcaklık ve
şişlik olabilir.
 Dışarıdan bakılınca nodüle benzeyen osteofitler görülebilir.
o DIP eklemindeki çıkıntılara Heberden nodülleri, PIP’teki ise Bouchard
nodülleri denir.
 Tutulan eklemderde değişik derecelerde sıcaklık artışı ve şişlik olabilir.
 Primer OA'da en sık tutulan eklemler DIP'lerdir. Bundan başka PIP'ler, 1. CMC'lar, kalça,
diz ve 1. MTP ile alt lumbal ve servikal omurlardır.

S a y f a | 182
 /Romatoloji

Tanı:
 X-ray: Osteofit, subkondral skleroz, kemik kistleri
 Artrosentezde genelde 50-2000/uL arasında lökosit vardır.
o OA’lı hastada çok yüksek sayıda lökosit eşlik ediyorsa + septik artrit bulguları
yoksa tanıda psödogut düşünülmelidir.

Tedavi:
 İlk basamak egzersiz ve yürüyüş.
 Medikal:
o Parasetamol ilk basamakta. Yanıt yoksa, NSAID’e geçilir.
o Opial kapsaisin / NSAID kremler.
o NSAID kontrendikasyonunda Tramadol (oral opioid) kullanılabilir.
o Diz içine uzun salınımlı Triamsinolon enjeksiyonu ağrıda belirgin azalma yapar.
 Cerrahi: Medikal tedaviye yanıtsız vakalarda total eklem replasmanı yapılabilir

GUT VE HİPERÜRİSEMİ

• Hastaların büyük çoğunluğu ileri yaş erkektir ayrıca postmenopozal kadınlarda da sık
görülür. En önemli risk faktörü hiperürisemidir. Hiperürisemi düzeyi ve süresi uzadıkça gut
gelişme riski artar.
• Normal pH seviyesinde ürik asit ≥6.8 mg/dL olursa kristalizasyon olabilir. Ürat seviyesi
yükseldikçe gut gelişme riski artar.
• Ürik asit üretiminde artış/atılımda azalma olmasıyla süpersatüre olan ürat iyonları
kristalleşir ve monosodyum ürat olarak eklem ve dokulara çöker. Temel artış mekanizması
atılımdaki azalmadır.

Hiperürisemi Nedenleri:
 Ürtim Artışı: Alkol, kırmızı et, fruktozlu mısır şurubu, obezite. Myelo-lenfoproliferatif hast
 Atılım azalması: KBH, obezite, HT, diüretikler, ACE, D.d. Aspirin, siklosporin, etanol, BBL..

Klinik:
 Akut atak, genellikle tek bir eklemde ani ve şiddetli ağrıyla başlar. Akut olarak eklemde
inflamasyon başlar ve şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık artışı olur. 8-12 saat boyunca
ağrı şiddetlidir, sonra azalmaya başlar. Tedavisiz atak 5-14 gün içerisinde klinik olarak
tamamen geriler.
 Es. 1. MTP (podagra) tutulumu olur. Ayak bileği ve diz tutulumu da sıktır.
 Atak çoğu kez aşırı yemek, alkol alımı, enfeksiyon, MI, travma, ameliyat veya aşırı fiziksel
yorgunluk gibi tetikleyicilerden sonra gelişir.
 Eğer hastalar uzun süre tedavi edilmezse kronikleşir ve sürekli düşük şiddette ağrı olur
ve akut alevlenmeler yine olur.
 Kronik dönemin klasik lezyonu tofüs formasyonudur.
o Es. parmaklar, bilek, kulak, diz ve olekranon bursasında oluşur.
o RA nodülleri ile karıştırılabilir.

Tanı:
 Klinik öykü. birefrejans
 Altın standart → Polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde negatif sarı-yeşil renk veren
kristallerin görülmesi.
 Atak sırasında sıklıkla ateş, lökositoz ve sedimentasyon hızında artma görülür.
 Akut atak esnasında vakaların 2/3'ü hiperürisemiktir.
 USG ile monosodyum ürat kristallerinin oluşturduğu tabaka eklem üzerinde görülebilir
ve tanısaldır.

S a y f a | 183
/Romatoloji

Tedavi:
Akut atak tedavisi:
 Eklemin dinlendirilmesi ve buz uygulanması.
 NSAID, kolşisin ve oral steroidler.
 Atak esnasında ürik asit düşüren ilaç kullananlar ilacı hiç kesmemeli, kullanmayanlarda
ise başlanmamalıdır. Ürik asit düzeyinin değiştirilmesi (azalması/artması) atağı
tetikleyebilir, var olan atağı ise şiddetlendirir.
Kronik:
 Pürinden fakir diyet ve kolşisine devam edilir.
 Alkol alımı kısıtlanmalı ve ürik asit düzeyini artıran ilaçlardan sakınılmalıdır (öz. tiazid)
Profilaksi:
 Allopurinol ve febuksostat: Ürik asit seviyesini düşürürler.
 Probenesid: Ürik asit atılımını arttırır.
 Pegloticase: Ürat oksidaz enzim analoğudur. Diğer tedavilere rağmen ürik asit
yüksekliği olanlara verilebilir.
 Kolşisin ve düşük doz NSAID: Uzun dönemde anti inflamatuar profilaksi olarak
verilebilir.

KALSİYUM PİROFOSFAT DİHİDRAT KRİSTAL DEPO HASTALIĞI (PSÖDOGUT)

• Eklem aralığında CPPD kristallerinin birikmesiyle ortaya çıkar.

• Temelde yaşlı hastalığıdır. Birçok hastada asemptomatik seyreder, radyografide kondrokal-
sinozis görülür. Klinik olarak gut’a benzer.

Etiyoloji:
 Hiperparatroidi (en sık), Hemokromatozis, Okronozis, DM, Hipotiroidi, Gut.

Klinik:
 Klinik olarak es. poliartiküler artrit şeklindedir. El bileği, omuz ve 2/3. MCP gibi OA’da sık
tutulmayan eklemler tutulur.
 En sık tuttuğu eklem dizdir (GUT’a benzeyen formda). Atak aylarca sürebilir.

Tanı:
 Altın standart tanı yöntemi polarize ışık mikroskobunda kristallerin gösterilmesidir.
 Klinik öykü ve bulgarı olan hastalarda kondrokalsinoz gösterilmesi ile genellikle tanı
konur.

Tedavi:
 Kolşisin, NSAID, Anakinra

SEPTİK ARTRİT

• Es. sebebi s.aureus’tur. Cinsel aktif <40yaş insanlarda ise n.gonorrhoeae es. görülür.
• Enfekte prostetik eklemlerde ise staphyloccus epidermidis en sık etkendir.
• En sık bulaş yolu hematojendir.

Klinik:
 Ateş yüksekliği ile birlikte eklemde ödem, hareket kısıtlılığı, hassasiyet görülebilir.
 Es. tutulan eklem diz eklemidir. Akut monoartrit tablosu görülür.
 IV ilaç bağımlılarında sakroiliak ya da akromioklaviküler eklem tutulumu olabilir.
 Gonokok: ilk tutulum yukardaki gibidir. İkinci tutulum triad şeklindedir:

S a y f a | 184
 /Romatoloji

Tenosinovit + Dermatit + Poliartralji (non-pürülan)

Tanı:
 Kan kültürü hastaların yarısında pozitif gelir. Lökositoz, sedimentasyon ve CRP artmıştır.
 Sinovyal sıvı aspirasyonu:
o Hc sayımı : > 50.000/uL (nötrofil ağırlıklı)
o Gram boyama, PCR, kültür
o Gonokok şüphesinde endoserviks ve üretra kültürleri alınmalıdır.
 Tanıda en önemlisi sinovyal sıvıda etkenin gösterilmesidir (Gram boyama ve kültür).

Tedavi:
 Pürülan mayi drene edilmelidir.
 Gram boyama sonucu:
o Gr+ diplokok: Vankomisin
o Gr- basil: Seftazidim, sefepim, imipenem, piperasilin
o Gr - diplokok (gonokok): Seftriakson
o Gr boyama negatif ise ampirik Vankomisin + Seftriakson

OSTEMOMİYELİT

• Kemiğin yıkımı ile giden bakteriyel enfeksiyonlardır. Öz. diyabetik, artriyel yetmezlik ya da
nöropatisi olan hastalarda alt ekstremitede sıktır.
o Diyabetik ve vasküler yetmezliğe bağlı gelişen osteomiyelitler genelde
polimikrobiyaldir.
• Hematojen, direkt inokülasyon ve yumuşak dokudan yayılım vardır.
o Hematojen yayılım ile gelişenlerde tipik olarak ≥ 2 vertebral kemik tutulumu
vardır.
• Es. etken s.aureustur.

Klinik:
 Es. semptom etkilenen kemik bölgesinde ağrı olmasıdır. Deride inflamasyon ve abse
görülebilir.

Tanı:
 Akut osteomiyelite sedim/CRP yüksek, lökositoz ve kan kültürü pozitif olabilir.
 En sensisitif görüntüleme MR.
o Direkt grafide kemikte kronik osteomyelitlilerde anormallikler olabilir.
 Akıntı varsa akıntıdan / yumuşak doku/kemik örneğinden gr boyama ve kültür ile
mikroorganizma belirlenmeye çalışılır.

Tedavi:
 Uzun kemik osteomiyeliti olanlarda tedavi 4-6 hafta, vertebrada ise 6-12hf.
 MRSA: Vankomisin/Daptomisin
 MSSA: Nafsilin, oksasilin, sefazolin

S a y f a | 185
/Romatoloji

SİSTEMİK VASKÜLİTLER

• Damar duvarında inflamasyona neden olan bir grup hastalıktır.

• Sınıflandırma:
o Büyük damar: Aorta ve dalları (Dev hc’li (temporal) ve Takayasu arteriti)
o Orta damar: Organ arterleri ve dalları
o Küçük damarlar: Arterioller, kapiller damarlar ve venüller. (PAN ve Kawasaki)
o ANCA (+) vaskülitler: Mikroskobik polianjitis, Wegener granülomatozu
(Granülomatöz polianjit -GPA-) ve Churg-Strauss (Eozinofilik granülomatöz
polianjit – EGPA-) sendromu.
o İmmün Kompleks Vaskülitleri: Henoch schönlein purpurası (HSP) (IgA vask),
kriyoglobülinemik vaskülit ve anti-glomerüler bazal membran ilişkili hastalık ve
hipokomlementemik ürtikeryak vaskülit.

Vasküler Tutulumlarına Göre Muhtemel Klinik Bulgular

Büyük Orta Çaplı Küçük
Takayasu, Dev hc’li arterit PAN, Kawasaki, Buerger ANCA ilişkili, İmm. Kompleks
⋅ Ekstremitelerde kladikasyo ⋅ Cilt nodülleri/ülserleri ⋅ Palpable purpura
⋅ Aort dilatasyonu ⋅ Mononöritis mültipleks ⋅ Glomerulonefrit
⋅ Nabızsızlık ⋅ Mezenter iskemisi ⋅ Alveolar kanama
⋅ İki kol arası tansiyon farkı ⋅ Mikroanevrizmalar ⋅ Ürtiker, üveit
⋅ Dijital gangren ⋅ Sklerit, episklerit

Tutulum paterni:
 IgA vask: Deri, böbrek, eklem ve GİS
 GPA: ÜSY, AC ve böbrek
 Cogan: Göz, iç kulak ve büyük arterler.
 İmmün kopleks varlığı:
o IgA 1 : IgA vask.
o IgG, IgM ve kompleman: Kriyoglobülinemi
o Pauci-immün (kompleks yok): ANCA ilişkililer.

S a y f a | 186
 /Romatoloji

BÜYÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ

TAKAYASU ARTERİTİ

• Aorta ve dallarında stenoz ile karakterize granülomatöz vaskülittir. Es. etkilenen damarlar
subklavian ve innominate arterlerdir. Nabızsızlık hastalığı olarak da bilinir.
• Genelde doğurgan yaştaki kadınlarda görülür.

Klinik:
 Erken evrede ateş, halsizlik, gece terlemesi, miyalji ve artralji gibi sistemik bulgular
görülür.
 Ciddi subklavian darlıkta üst ekstremite nabızları alınamaz. Karotid arter tutulumu ile
senkop, presenkop, baş ağrısı/dönmesi görülebilir.
 Takayusu retinopatisi: Yeni damar oluşumu ile karakterize hipotansif retinopati.
 Çıkan aort tutulumu: aort anevrizması ve rüptürü görülebilir.
o Proksimale yayılırsa: aort kapağını ve sinüs valsalvayı tutarak akut aort
yetmezliği ve Mİ görülebilir.

Tanı:
 Altın standart yöntem anjiyografi (es. stenoz görülür)'dir.
 Yapısal semptomlar, akut faz reaktan yüksekliği.
 Tanı kriterleri: ≥ 3 kriter gereklidir.
o Başlangıç yaşı < 40
o Bir ekstremitede kladikasyo
o Azalmış brakial arter nabzı
o Kollar arasındaki basınç farkı > 10 mmHg
o Subklavian arter veya aort üzerinde üfürüm
o Anjiyografide arterlerde tıkanma, daralma, anevrizma

Tedavi:
 Steroid, MTX, Tocilizumab (IL-6 antikoru).

TEMPORAL ARTERİT (DEV HC’Lİ) VE POLİMİYALJİA ROMATİKA

• Orta ve büyük damarları tutar. Karotis ve temporal arter tutulumu tipiktir.

• Dev hc’li arterit vakalarının yaklaşık yarısına polimiyalji eşlik eder.
o Polimiyalji: Kas ve eklem sertliği, sızlama, boyun-omuz-kalça ağrısı.
• 50 yaşından sonra görülen hastalıklardır.

Klinik & LAB:

 Dev hc’li de:
o Baş ağrısı, temporal bölgede duyarlılık ve çiğneme sırasında ağrı (kladikasyo)
görülür.
o Oftalmik arterin tutulması ile ani görme kaybı (amorazis fugax) gelişebilir. Göz
tutulumu acil bir tablodur ve yüksek doz steroid tedavisini gerektirir.
 Polimiyalji:
o Ateş, halsizlik ve kilo kaybı vardır.
o Proksimal kaslarda ağrı ve tutukluk ile karakterize bir hastalıktır.
o Yaygın kas ağrısı olmasına rağmen gerçek kas yıkımı olmadığı için CK N’dir.
 Sedimentasyon ve CRP yüksektir.

S a y f a | 187
/Romatoloji

Tanı:
 Temporal arter biyopsisi altın standarttır. Biyopside→ granülomatöz panarterit

ACR Tanı Kriterleri:

 Yaş >50, Temporal arter anormallikleri, biyopsi bulguları, baş ağrısı ve sedim yüksekliği

Tedavi:
 Dev Hc’li de:
o Yüksek dozda steroid (1 mg/kg), Görmeyi tehdit eden tutulum varlığında pulse
steroid verilmelidir.
o İlk basamak steroid tedavisidir. Yanıt alınamazsa Tocilizumab (IL-6 ab) çok
etkilidir.
 Polimiyalji’de:
o Düşük doz steroid (10-20 mg/gün prednizolon) verilir.

ORTA DAMAR VASKÜLİTLERİ

POLİARTERİTİS NODOSA (PAN)

• Arterlerde meydana gelen fıbrinoid nekrozu sonucunda oklüzyon ve mikroanevrizma oluşu-

mu ile iskemi, infarkt ve kanama gelişebilir.
o Arteriol ve kapillerleri tutmaz.
• Periferik sinirler, deri, GİS ve böbrek damarlarını tutar. Pulmoner arterleri tutmaz.
o Böbrek tutulumunda GN beklenmez. İskemik hasar olabilir (Arkuat a. tut. bağlı)
• Etiyolojisinde başta HBV olmak üzere Hairy cell lösemi de yer alır.
• Ailesel vakalarda ADA-2 mutasyonu vardır.

Klinik & LAB:

 Cilt: Livedo retikülaris, subkutan nodüller, ülser, palpabl purpura, dijital gangren.
o Hastaların büyük kısmında Mononöritis mültipleks tipinde nöropati vardır. (es.
vakülitik neden)
 GİS: İntestinal anjina, barsak duvarı iskemisi ve nadiren perforasyon – iskemik
kolesistit-apandisit.
 Kalp: KY ve MI
 Renal: Renin aracılı HT, iskemik hasar.

Tanı:
 Kesin tanı: Biyopsi. Transmural ve segmental nekrotizan vaskülit, fibrinoid nekroz,
luminal trombozlar.
 Anjiyografide tesbih tanesi görünümü (darlıklar ve takip eden dilastasyonlar)

Tedavi:
 Steroid, siklofosfamid
 HBV ilişkililerde HBV tedavisi (Tenofovir, Entakavir) verilmelidir.

Prognoz:
 Ölüm nedeni KVS-GİS komplikasyonlarıdır.

S a y f a | 188
 /Romatoloji

KAWASAKİ HASTALIĞI

• Çocuklarda gelişir. Mukokutanöz bulgular ve LAP vardır.

• Bukkal eritem, çilek renginde dil, el-ayak tabanlarında eritem, gövdede döküntü olabilir.
• Koroner arter dilatasyonu/rüptürü/MI görülebilir.
• Tedavi: IVIG + aspirin. Direnç durumunda yüksek doz steroid verilebilir.

BUERGER HASTALIĞI

• Sigara ile çok yakın ilişkilidir. Erkeklerde önemli ölçüde sık görülen tek vaskülit.
• El ve ayak bileği seviyesindeki orta çaplı arter ve venleri etkiler. (distalden proksimale doğru)
• Görüntülemede tirbüşon görünümü vardır. Arter trombozları nedeniyle çok sayıda kollateral
damar gelişimi olur.
• İç organ damarlarını tutmaz.
• Sigarayı bırakmazsa ampütasyon (parmak ve uç ekstremite).

KÜÇÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ

GRANÜLOMATÖZ POLİANJİT (GPA, WEGENER)

• ÜSY ve ASY ve glomerülü tutan nekrotizan-granülomatöz vaskülittir.

Klinik:
 ÜSY: es. tutulumdur. Sinüzit en sık tutulum tipi iken diğer bulgular otitis media, işitme
kaybı, subglottik stenoz, kulak ağrısı ve oral lezyonlardır.
 Akciğer: Öksürük, kanlı balgam, nefes darlığı ve göğüs ağrısı başlıca semptomlardır.
ACGr’de kaviter lezyonlar ve nodüller görülür.
o En tehlikeli tutulum diffüz alveolar hemorajidir.
 Göz: Pseudotümör (orbita içerisinde kitle oluşumu), sklerit, periferal ülseratif keratit.
 Kulak: Orta kulak tutulumuna bağlı hem iletim hem de sensorinöral işitme kaybı
görülebilir.
 Böbrek: RPGN ve biyopsi yapılırsa FSGN ve damar içerisinde trombozlar görülür.
 Cilt: Purpura, sc nodüller.
 Nörolojik: Kr. menenjit, mononöritis mültipleks.

Tanı:
 c-ANCA (+) olabilir, biyopsi.

ACR Tanı Kriterleri:

 Nazal/oral inflamasyon, anormal PA ACGR, hematüri, biyopside granülomatöz
inflamasyon ve PR-3 (+)

Tedavi:
 Rituximab / steroid + siklofosfamid

MİKROSKOPİK POLİANJİT (MPA)

• Küçük ve bazen orta damarları tutan, granülomatöz olmayan ve böbrek-AC affinitesi

yüksek bir vaskülittir. Böbrek tutulumu GPA’ya benzemekle beraber daha hafiftir. Alveolar
hemoraji görülebilir ancak AC’de nodüler lezyon ya da kavitasyon yoktur. p-ANCA (+)
%70’inde görülür.
• Tedavi GPA gibidir.

S a y f a | 189
/Romatoloji

EOZİNOFİLİK GRANÜLOMATÖZ POLİANJİT (CHURG-STRAUSS SENDROMU)

• Küçük ve orta damarların nekrotizan vaskülitidir. Eozinofili ve vaskülit kliniği tipik özelliğidir.
• Küçük ve orta damarları tutar. Astım ve eozinofili iki önemli bulgusudur.

Klinik:
 Non-spesifik Ateş, anoreksi ve kg kaybı vardır. Kliniği AC (astım, pulm.infilt) domine eder.
 Prodromal faz: Astım ve alerjik rinit başlar.
 Eozinofil infiltrasyon fazı: AC, GİS vd. dokularda eozinofil infiltrasyonu ve perif. eozinofili
 Vaskülitik faz: Sistemik nekrotizan vaskülit gelişir. (AC, kalp, deri, SSS ve böbrek)
 P-ANCA (+) olabilir.
 Kardiyak tutulum mortaliteden sorumludur.

ACR Tanı Kriterleri:

• Astım, eozinofili ≥ %10, nöropati, pulmoner infiltratlar, paranazal sinüs tutulumu ve
biyopside eozinofilik infiltrasyon

Tedavi:
 Steroid, Mepolizumab (anti IL-5 mAb)
 Ciddi tutulumlarda steroidlere ek olarak rituximab/siklofosfamid verilebilir.

Astımı olan bir hastada ateş, kilo kaybı ve hematüri varsa Churg-Strauss

İMMÜN KOMPLEKS VASKÜLİTLERİ

HENÖCH-SCHÖNLEİN PURPURASI (IGA VASKÜLİTİ)

• Artrit, karın ağrısı, GN ve purpuralar ile karakterize lökositoklastik vaskülitin özel bir tipidir.
• Erişkinlerde nadir görülen bir çocuk hastalığıdır. Viral ÜSYE’nin bir tetikleyici olduğu düşünülr

Klinik:
 Tipik bulguları özellikle alt ekstremitelerde yerleşen palpabl purpura, artralji, artrit,
karın ağrısı, GİS kanaması ve böbrek tutulumudur (glomerüler tutuluma bağlı hematüri).
 Lezyonlarda IgA birikimi vardır.

Tanı:
 Biyopsi: Damarlarda IgA depolanması ve lökositoklastik bulgular (parçalanmış nötrofiller)

Tedavi:
 Ciddi tutulumda steroid verilebilir.
 Ağır renal tutulumda plazmaferez ve ek olarak sitotoksik ilaçlar verilir.

Serumda IgA ↑; HSP, Berger nefriti, Dermatitis herpetiformis, Çölyak

HİPOKOMPLEMENTEMİK ÜRTİKERYEL VASKÜLİT

• Anti C1q ab nedeniyle ortaya çıkar. Vaskülit lezyonları 48 saatten uzun sürer, purpurik
komponent vardır ve iyileşirken hiperpigmentasyon görülebilir.
• Biyopside dermis damarlarında kompleman ve Ig birikimleri görülür.

S a y f a | 190
 /Romatoloji

KRİYOGLOBULİNEMİ

• Soğukta çöker, ısıtılınca çözünür.

o Tip 1: Multiple myelom gibi monoklonal gamopatilere eşlik eder. Monoklonal
kriyoglobulinler genelde hipervizkosite yapar.
o Tip 2 ve 3: Mikst kriyoglobulinemi denir. Hem IgG hem de IgM komponenti vardır.
IgM ab’lerinin RF aktivitesi vardır. Tip 2 fr. IgM monoklonaldir.
 Sıklıkla HCV enfeksiyonuna eşlik eder. C4 seviyesi C3’ten daha fazla düşer.

Klinik: Cilt vasküliti, artrit, periferik nöropati ve GN.

Tedavi: Steroid, Rituximab ve plazmaferez.

TÜM DAMARLARI TUTABİLEN VASKÜLİTLER

BEHÇET SENDROMU

• Genelde 2 ve 4.dekadlarda başlayan, multisistemik, küçük, orta ve büyük arter/venleri tutan,

HLA-B51 ile ilişkili olan multisistemik bir hastalıktır. Endotel disfonksiyonu karakteristiktir.

Klinik:
 Tekrarlayan oral aftlar (iz bırakmaz), genital ülserler (iz bırakır), bilateral panüveit.
o Gözün tüm katmanlarını tutabilir. Tam körlük gelişebilir.
 Deride; Eritema nodosum (EN), pyoderma gangrenosum, akne ve paterji testi pozitifliği.
o EN sık görülür ve daha çok pretibial-bacaklarda görülür.
 Nadir bulgular; Avasküler nekroz, DVT, büyük eklem artriti, superior VC tutulumu,
pulmoner arter tutulumu, hepatik ven tutulumu.
 Crohn ile karışabilen terminal ileum ve çekum tutulumu görülür.
 Epididim tutulumu ile erkeklerde infertiliteye neden olabilir.
 Ölümün major nedenleri santral sinir sistemi ve akciğer tutulumudur (pulmoner arter
anevrizma rüptürü en mortal olandır).

Tanı:
 Tekrarlayan oral ülserler ile beraber aşağıdakilerden 2’sinin olması yeterlidir;
o Tekrarlayan genital ülserler
o Deri lezyonları
o Oküler lezyonlar

Tedavi:
 Mukokutanöz tutulum: Kolşisin, topikal steroidler, apremilast (fosfodiesteraz 4 inh),
thalidomide.
 Üveit ve nörobehçet: Yüksek doz steroid, siklofosfamid, TNF-a blokerleri.
 Ciddi organ tutulumu: Steroid ve gerektiğinde diğer immünsüpresifler.

COGAN Sendromu:
• İnterstisyel keratit ve odyovestibüler tutulum tipik özelliktir.
• Genelde torasik ve abdominal aortanın dallarını tutar ve tedavide steroid verilir.

S a y f a | 191
/Romatoloji

AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (FMF)

• Tekrarlayan serozal zar iltihabı ile karakterizedir. Çocukluk döneminde başlar (5-15 yaş).
Erişkinlerde es. görülen periyodik ateş sendromudur.
• MEFV genindeki (es. M694V) mutasyon nedeniyle pyrin proteininde defekt gelişir.
o Hastalarda abartılı IL-1B sekresyonu ortaya çıkar (Pyrin IL-1B üretimini regüle eder)

Klinik:
 Seröz zar itihabı genelde periton/plevradadır.
 Ateş hastalığın en önemli ve en sık görülen bulgusudur. 1-3 günde spontan düzelen akut
febril serozit atakları görülür.
 Ateşten sonra es. görülen bulgusu karın ağrısıdır. Bazılarında akut karın gelişebilir. Atak
sırasında genelde kabızlık görülür.
 Artrit görülür. En sık tutulan eklemler sırasıyla dizler, ayak bilekleri, kalça ve omuzlardır.
 Tipik cilt bulgusu erizipeloid döküntüdür. Ayak sırtı, ayak bileği ve tibia üzerinde olur.
 Komplikasyon: Sekonder amiloidoz görülme riski en yüksek olan hastalıktır. İlk bulgusu
proteinüridir. Tedavi edilmezse son dönem böbrek yetmezliği gelişebilir.
o Amiloidoz riskini arttıranlar: Geç tanı, erkek, M694V homozigot olması, kolşisin
uyumsuzluğu.

Tanı:
 Uygun klinik.
o Atak süresi < 72saat, tekrarlayan ataklar, ataklarda ateş olması, peritonit/
plevrit kliniği.
o Genetik.

Tedavi:
 Kolşisin: atak sıklığını azaltır.
 Kolşisine direnç varsa canakinumab (IL-1B inh.), anakinra (IL-1 inh.)

TNF-R İLİŞKİLİ PERİYODİK SENDROM (TRAPS)

• Klink FMf ile hemen hemen tamamen aynıdır.

• Ataklar haftaar-aylar sürer.
• Göz tutulumu sıktır.
• Tedav: Canakinumab

HİPER IGD SENDROMU

• Ağrılı servikal LAP, baş ağrısı.

• Çocuklarda aşı sonrası gelişebilir.
• Mevalonat kinaz (MVK) mutasyonu. Atakta idrarda mevalonat tespi edilir.
• Tedavi: Canakinumab

Cryopyrin ilişkili periyodik sendromlar:

• Hepsinde NLRP3 mutasyonu vardır. Muckle-Wells sendromu, Ailesel soğuk otoinflamatuar

sendrom, neonatal başlangıçlı multisistem inflamatuar hastalı.

PFAPA:
• Çocuklarda es. görülen periyodik ateş sendromu. Aftöz stomatit, farenjit, adenit.

S a y f a | 192
 /Romatoloji

BUNLARI UNUTMA

⋅ Renaud hastalığında BBL vazospazmı belirginleştirebileceği için kullanılmamalıdır.

⋅ Reynaud’a es. neden olan bağ dokusu hastalığı sklerodermadır.
⋅ Vazospastik bozukluklar: Reynaud, eritromelalji, akrosiyanoz, livedo retikülaristir.
⋅ EGPA (Churg-Strauss): Yeni başlayan astım bulgular, eozinofili, böbrek tutulumu.
⋅ Pulmorenal sendrom yapan romatolojik hastalıklar: SLE, Goodpasture, ANCA ilişkili vaskülit.
⋅ Pulmo-renal sendromlarda ortak tedavi: Pulse steroid, siklofosfamid, rituksimab, IVIG,
Plazmaferez
⋅ Goodpasture (4-3-2-1) Tip 4 kollajenin, alfa 3 zincirine karşı, tip 2 hipersensitivite 2 organ
(Böbrek + AC), tip1 kresentrik GN.
⋅ Wegener: Kr. sinüzit/ÜSYE semptomları, AC ve Böbrek tutulumunda düşün.
⋅ Takayasu: Genç hasta, kollar arası basınç farkı, akut faz reaktanı ↑.
⋅ Granülomatöz polianjitis tanısında en spesifik serolojik test c-ANCA’dır.
o Vaka ipuçları: Kanlı burun akıntısı (ÜSY), hemoptizi (ASY), hematüri, RPGN.
⋅ Temporal arterit (dev hc’li): Yaşlı kadın, baş ağrısı, temporal hassasiyet, çiğnemeyle çenede
ağrı. Oftalmik arterin tutulmasıyla görme kaybı gelişebilir.
o Vaka ipuçları: İleri yaş kadın, baş ağrısı, çene kladikasyosu, görme kaybı, ateş.
Sedim hızını >100 mm/s çıkaranlar: Sedim hızını düşürenler:
⋅ Polimiyaljia romatika ⋅ Siroz
⋅ Lenfoma, Tbc, MM, Erişkin STİLL hast. ⋅ Orak hc anemisi
⋅ Subakut granülomatöz tiroidit ⋅ Polisitemia vera

⋅ Polimiyaljia Romatika: Proksimal kas ağrısı, sabah tutukluğu ile karakterize, USG’de bursit,
tenosinovit varlığı tanısaldır. D.d. steroide yanıt dramatiktir. Tanı kriterlerinde USG vardır.
o Yaşlı, omuz-kalça kasını tutan, ağrı-sertlik ile giden ve steroid tedx. yanıtta ilk düşün
⋅ PAN: HBV ve Hairy cell lösemi ile ilişkili vaskülit, es. tutulan organ böbrek, böbrek ve mezenter
arterde anevrizma yapan vaskülittir. Düşük ayak, HT, hematüri, kreatinin ↑, GİS kanama
⋅ Pulmoner arterde anevrizma yapan Behçettir.
⋅ SLE: Es. başvuru nedeni artralji-miyaljidir. Spesifik ab’ler→ Anti dsDNA, Anti-Smith (en sp).
⋅ İlaca bağlı Lupus: İlaç kullanımı (İzoniazid, hidralazin, prokainamid..), cilt, artrit, serozit,
kompleman normal, anti-histon ve anti-ssDNA pozitif.
⋅ Antifosfolipid ab sendromu: Tekrarlayan gebelik kaybı ve/veya venöz tromboz öyküsü, AP
ab’ler pozitif. Sekonder APS’nin es. nedeni → SLE
⋅ Hidroksiklorokin: RA tedavisinde kullanılır, yeni tanı DM sıklığını azaltır, kolesterolü düşürür,
RA tedavisinde gebelikte güvenlidir.
⋅ Biyolojik DMARD başlamadan önce mutlaka Tbc taraması yapılmalıdır.
o RA’da oral kullanılabilen DMARD → Tofacitinib
⋅ RA’da tutulması en az beklenen eklemler→ DİP, intervertebralar (Atlantoak. hariç), sakroiliak
⋅ DİP tutulumu OA ve psöriatik artritte sıktır.
⋅ RA’da KVS: Es. klinik bulgu perikardit, es. kapak hastalığı MY. Es. ölüm nedeni KAH.
⋅ Tanı testleri:
⋅ Anti-La → Sjögren ⋅ Anti-Jo1→ Polimiyozit
⋅ Anti-kardiyolipin→ APS ⋅ RA→ anti-CCP
⋅ Anti-dsDNA→ SLE

⋅ Polimiyozit/Dermatomiyozit ipuçları: Kadın, bilat. proksimal kas güçsüzlüğü (saç taramada,

merdiven çıkmada güçlük), CK yüksek, altta yatan ca (paraneoplastik).
⋅ İCM ipuçları: >50 yaş erkek, hem proksimal hem distal kas güçsüz, anti-cN1a ab (+), CK N/↑.

S a y f a | 193
/Romatoloji

S a y f a | 194