Akciğer dışı tüberküloz

Dr.H.Selçuk Özger
Patogenez (progresif seyir yada latent enfeksiyon reaktivasyonu )

• Mukozal solunum sekresyonları aracılığıyla yayılım ( solunum yada

GIS)

• Komşuluk yoluyla yayılım ( plevral yayılım)

• Lenfojen-hematojen yayılım
Risk faktörleri

• Yaş (infant, çocuklar ve yaşlılar )

• Komorbid hastalıklar
Alkol bağımlılığı
Malignite
HIV
Kortikosteroid ve diğer immunsupresyon ajanları (TNF-alfa inh.)
Bağ dokusu hastalıkları
Kronik Renal yetmezlik
Diyabet
Gebelik
• Erkek cinsiyet ?
• Tüberlüloz lenfadenit
• Tüberküloz plörezi
• Genitoüriner tüberküloz
• Osteoartiküler
• SSS tüberkülozu
• GIS tüberkülozu
• Tüberküloz perikardit
• Milier tüberkülöz
• Larinks, Kutanöz, oküler….
 Ekstrapulmoner tüberküloz TANI

• Mikroskopik ARB

• Ehrlich-Ziehl-Nielsen
• Auramin-Rhodamin floresan mikroskopi
• Balgam (üç gün sabah)
• Vücut sıvıları
(Dokunun mikrobiyolojik incelemesi : formaldehitte beklememeli)

• Kültür: Kesin tanı sağlar

• Lowenstein-Jensen 4 -8 hafta
• Middlebrook 7H10 4 – 8 hafta
• BACTEC- 460 2 – 3 hafta

• Dokunun histopatolojik incelemesi

• Tüberküloz PCR: en hızlı olan yardımcı tanı yöntemdir
 Ekstrapulmoner Tüberküloz TANI

• PPD veya IGRA

• Adenosin Deaminaz (plevra, perikard,periton)

• Moleküler testler ( PCR, Direnç testleri)

• Radyoloji
 Ekstrapulmoner Tüberküloz TEDAVİ

Günlük İntermittan
İzoniyazid 5 mg/kg (maks 300) 15mg/kg
Rifampin 10mg/kg (maks 600) 10mg/kg
Pirazinamid 15-30 mg/kg (maks 2gr) 50-70mg/kg (maks 3gr)
Etambutol 15-25mg/kg 25-30mg/kg
Streptomisin 15mg/kg (maks 1gr) 25-30mg/kg(maks 1.5 gr)

Başlangıç (bakterisidal faz)

2 ay: INAH + Rifampisin + Pirazinamid + Etambutol / Streptomisin

Devam (sterilizasyon fazı)

4-16 ay Pirazinamid kesilir

• Steroid; SSS ve perikard tutulumu

 Tedavi Süresi

• Kemik-eklem tüberküloz En az 9-12 ay

• Tüberküloz menenjit
Tüberküloz lenfadenit (En sık extrapulmoner tutulum lokalizasyonu)

• Periferal, mediastinal, mezenterik lenf nodları

• Sıklıkla tek taraflı servikal (Supraklavikular), ağrısız ve sert LAP

• HIV (+) genellikle multikola ve sistemik bulgular ile birlikte

• Fistülizasyon
Tüberküloz lenfadenit

 PPD veya IGRA test % 75 pozitif

 İğne aspirasyon / eksizyonel biyopsi

 Tipik tüberküloz histopatolojisi

(ancak HIV + lerde granulom oluşmaz)

 Mikroskopik ve kültür genellikle negatif

Tüberküloz lenfadenit

• Paradoks reaksiyon (Ekstrapulmoner tbc> Tbc, lenf nodu, plevra, SSS)

Genellikle tedavinin 3 haftası-4 ay arasında lenf nodlarında büyüme, yeni lenf nodlarının saptanması,
ağrı, süpürasyon ,sinüs traktının oluşması

%25 ile 30 hastada saptanır

Tüberküloz antijenlerine immün yanıt (Tedavi yanıtsızlığı anlamına gelmez)
Genellikle kendiliğinden geriler ( + kortikosteroid)

• Yaklaşık %10’unda tedavi sonunda palpabl lenf nodları kalır

• Relaps sıklığı % 3.5
Tüberküloz Plörezi

• Primer tüberküloz veya reaktivasyon (erişkin)

• Parankimal odaktan rüptür (parankimal tutulum olmaksızın lenfohematojen yayılım)

• Genellikle Ateş, non-prodüktif öksürük ve plöretik ağrı

• Genellikle tek taraflı (sağ), küçük ve kendi kendini sınırlayıcı

 Saman renginde

Protein konsantrasyonu >3.0 mg/dL

LDH genellikle yüksek (%75) > 500 IU/L

pH genellikle < 7.40 in most cases

Glukoz genellikle 60-100 mg/dL

(<50 mg/dL %7-20 )

Lenfositik pleositoz (%60-90) ( hücre

sayısı500- 2500 cells/mm3)

(Erken dönemde nötrofilik pleositoz (%38))

Copyrights apply
 Ampiyem gelişebilir

Fazla miktarda basil yükü

Kalınlanmış, kalsifik plevra

Copyrights apply
Tüberküloz Plörezi

• Adenozin deaminaz düzeyleri (>40 U/L)

Yaş ve ADA arasında negatif bir ilişki
Negatif prediktif değer

• Erken dönem plevra efüzyonda ARB nadiren pozitif, Kültür %25-30 pozitif, %75 olguda
histopatolojik tanı (granülomlar)
• Kronik dönem plevra efüzyonda ARB % 50 pozitif, Kültür %60 pozitif, histopatolojik
bulgu % 25

• Drenaj ve anti-tbc tedavi

• Tedavi ile hızlı bir gerileme beklenmiyor ancak diğer organ tutulumlarının
önlenmesinde etkili
Ürogenital tüberküloz (Renal-Ürolojik)

• Renal pelvis, kaliks, ureter ve mesane

• Renal parankim tutulumu ( intertisyel nefrit, glomerulonefrit)

• Sistemik bulgu nadir daha sıklıkla lokal bulgular ön planda

 Dizüri, yan ağrısı

Piyüri, hematüri
Pulmoner tutulum
(Aktif yada geçirilmiş)

PPD-kültür pozitifliği
Ürogenital tüberküloz (Renal-Ürolojik)

• İdrar (Sabah ilk idrar üç gün üst üste)

ARB; duyarlılık % 40-50 ( non-tüberküloz mikobakteriler)

PCR; duyarlılık % 87-90 (Standardize değil)

Mikobakteri kültür %10-90 duyarlılık

Ürogenital tüberküloz (Renal-Ürolojik)
• Intravenöz pyelogram (IVP)

•Erken dönemde kalikslerde küntleşme

ve reflü

•İleri olgularda üreterlerde striktür

(%60-80 hasta), papiller kaviteler,
hidronefroz ve multiple apse görüntüsü
saptanabilir
Ürogenital tüberküloz (Renal-Ürolojik)
USG/BT

• Hidronefroz ve infiltratif görüntü

saptanabilirse de bunlar
tüberküloza özgü değildir

• İki taraflı ağır hastalık söz konusu

olmadıkça renal fonksiyon
bozukluğu görülmez.
Ürogenital tüberküloz (Genital tuberküloz)
Erkek
%80’nide renal tüberküloz
Prostat, seminal vezikül, epididim, testis
En sık epididimit

Kadın

Fallop tüpleri (en sık- sıklıkla bilateral), Endometrium (Fallop tüpleri tutulum
ile birlikte), over, serviks, vulva-vajen (nadir)

Önemli bir infertilite nedeni, pelvik ağrı, menstrual bozukluk

Osteoartiküler tüberküloz

• Lenfatik-hematojen yayılım veya komşuluk aracılı yayılım

• Vertebra ( spondilodiskit-pott hastalığı)

• Artrit
İnfektif artrit (kalça,diz)
İnflamatuvar artrit (Poncet disease) (sistemik poliartrit)
Protez enfeksiyonu
Osteomiyelit (vertebra, kafatası, kaburga, el-ayaka
parmaklarında, uzun kemiklerde)
Tüberküloz spondilodiskit (Pott hastalığı)

• Komşu  2 vertebra korpusunu tutar; intervertebral disk harabiyeti yapar

Çocukta üst torasik
Erişkinde alt torasik-üst lumbar vertebraları tutar

• Sistemik bulgu nadir, sırt ağrısı, paralizi, deformite

• Paravertebral soğuk apse oluşturabilir (% 50 hastada)

• Biyopsi ve kültür

• BT eşliğinde biyopsi
Santral sinir sistemi tüberkülozu

• Tüberküloz menenjit

• Tuberkülomlar (çevresi ödemli multipl avasküler kitle lezyonlar)

• Spinal tüberküloz
Santral sinir sistemi tüberkülozu (Tüberküloz menenjit)

• Subependimal tuberkülom subaraknoid aralığa açılması, hematojen yayılım

(milier tbc)

• >% 50 olguda eski pulmoner hastalık veya milier patern grafide saptanır

• Beyin tabanında tutulum, Bazal ganglion ve pons tutulumları sık

• Kranial sinir tutulumu
• Anevrizma, tromboz ve hemorajik enfarktlar
• Hidrosefali
Santral sinir sistemi tüberkülozu (Tüberküloz menenjit)

• İntermittan baş ağrısı, düşük grade bir ateş

• 2-3 haftalık baş ağrısı sonrası konfüzyon, meningismus, fokal nörolojik

bulgular (Baş ağrısı  Koma)

• Ateş ön planda değil

• Kranial sinir tutulumları ( VI,III,IV)

Santral sinir sistemi tüberkülozu (Tüberküloz menenjit)
• LP; BOS saman renkli,
lenfositik pleositoz (0-1500/mm3), protein artmış, glukoz düşük
Nötrofilik pleositoz ( 1/3 erken başlangıçlı olgu)
Mikroskopik ARB % 37 ( fazla miktarda BOS %90)
Kültür
PCR (Duyarlılık % 60-90 )

• CT & MRI
• Hidrosefali, bazal sisterna ve ependim’de genişleme

• Sekel: Tedavi ile % 25

• Özellikle steroid serebral ödem ve artmış protein varsa yararlıdır

Santral sinir sistemi tüberkülozu (Tüberküloz menenjit)

• CT-MR:

Tüberkülomlar, basillar araknoidit, serebral enfarkt, hidrosefali

Spinal kord ve radikülar tutulum (Miyelit, spinal tüberkülom, abse)

Santral sinir sistemi tüberkülozu (Tüberküloz menenjit)

• Prognoz genellikle kötü

Yaş ve komorbid hastalıklar belirleyici

<5 yaş altı %20
>50 yaş % 60
Hastalık süresi > 2 ay ise % 80

• Stupor, parapleji, hemipleji, ciddi nörolojik sekel

Gastrointestinal tüberküloz

• Enfekte balgam yutulması, hematojen yayılım

• Tüm GIS tutulumu (En sık ilioçekal bölge)

Diyare, karın ağısı, obstrüksiyon, hemoraji, fistül gelişimi

Granülomatöz hepatit önemli nedenlerinden birisidir
Gastrointestinal tüberküloz (Tüberküloz peritonit)

• Abdominal LAP, fallop tüpleri, intestinal tutuluma veya miliyer

yayılıma ikincil olarak gelişir

• Karın ağrısı, kilo kaybı, ateş

• Siroz veya peritoenal hemodiyaliz hastalarında tanı güç

Gastrointestinal tüberküloz (Tüberküloz peritonit)
• Peritoenal sıvı örneklemesi

Lenfositik pleositoz (500-2000/mm3), protein artmış, glukoz düşük

Nötrofilik pleositoz ( 1/3 erken başlangıçlı olgu)
ARB nadiren pozitif
Kültür %25 pozitif

ADA ? ( sınır değer? PPD; %25)

PCR (standardizasyon yok)
Histopatoloji değerlendirme
Tüberküloz perikardit

• Komşu dokulardan yayılım (mediastinal, hiler LAP, vertebra, akciğer)

• İdiopatik perikardit iel benzer klinik ve fizik muayene bulguları

Ateş, retrosternal künt ağrı
FM’de frotman; çoğu olguda tamponad bulguları
• Perikardiyosentez ( erken dönem?)
Tüberküloz perikardit

• Perikardiosentez ; Eksüdatif bir mai, hemorajik

ARB nadiren pozitif
Kültür >50 geçmez
ADA (?)
PCR (Duyarlılığı düşük)
Perikard biyopsisi

• Tedavi ; Steroid = Rutin kullanımı önerilmez

(Konstriktif perikadit gelişimi ve mortaliteyi azaltıcı etki?)
Miliyer tüberküloz
Miliyer tüberküloz

Hematojen yayılım sonrası multipl odak tutulumu

Akut miliyer tüberküloz (çocukluk ve genç erişkin, klinik gürültülü,

dissemine oragn tutuluumkları)

Kriptik miliyer tüberküloz-Geç jeneralize (Aralıklı ve non-progresif

yayılım, Yaşlı hastalar, klinik belirsiz, PA grafis normal , PPD negatif)

Non-reaktif miliyer tüberküloz (epiteloid hücreler ve granülomların

olmadığı, organlarda mikroabse oluşumları ve hematolojik anormallikler)
Asit+ lenfosit hakimiyeti ve bakteriyel kültür
negatifliği
Kronik LAP ( özellikle servikal)

BOS lenfosittik pleositoz + protein yüksekliği ve

glukoz düşüklüğü
Chron ve amabiyaz ayırıcı tanısı (kronik ishal)

Eksudatif plevral efüzyon ( lenfosit hakimiyeti,

negatif bakteriyel kültür, plevral kalınlanşma)
HIV enfeksiyonu

Monoartrit + Bakteriyel kültür negatifliği

Persistan steril piüri

Açıklanamayan perikardiyal efüzyon

Vertebral osteomiyelit (toraks tutulumu)