TESTİS TÜMÖRLERİ

Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR

Fırat Üniversitesi Üroloji AD
TGC
erkek neoplazilerinin %1-1.5
ürolojik tümörlerin % 5
15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü
Yalnızca %1-1.5’i bilateral
100 000 de 3.5 görülür. İskandinav
erkeklerde iki katı, zencilerde en az
Hem testis tümörü hem de kriptorşidizm sağ
testiste daha fazla görülür
Sınıflama
I. Germ hücreli tümörler: %95
a. Seminom % 50
1. Klasik (%85)
2. Anaplastik (%5-10)
3. Spermatositik (%5-10)
b. Embriyonel karsinom % 20
1. adult
2. juvenil
c. Teratokarsinom %10
d. Teratom %5
1. matür
2. immatür
e. Koryokarsinom %1
II. Gonadostromal Tümörler
a. Leidig %1-3
b. Setoli< %1
c. Gonadoblastoma %0.5
III. Metastatik tümörler
a. Lenfoma/lösemi
b. Prostat
c. Melanom
d. AC
Etiyoloji
İnmemiş testislerde risk 10 kat
• Anormal hücre morfolojisi
• Artmış ısı
• Normal kanlanmanın bozulması
Kriptorşidizm hikayesi olan TGC li hastaların 5-10% da kanser normal
olan karşı testisde gelişir
Orchidopexy ameliyatı kanser olasılığını azaltmaz, sadece teşhisi
kolaylaştırır.
Travma
Etkisi tartışmalıdır
Gonadal disgenezi
%20-30 kanser (Gonadoblastoma)
Hormonlar
DES kullanan gebelerin çocuklarında testiküler kanser riski %2,8 –
5,3’tür
Atrofi (non-spesifik veya kabakulak)
halen spekülatiftir.
RİSK FAKTÖRLERİ
I. Epidemiyolojik
• Kriptorşidizm
• Klinefelter Sendromu (XXY)
• Aile Hikayesi
• Kontralateral Tümör
• Testiküler İntraepiteliyal Neoplazi (TİN)
• İnfertilite
II. Patolojik
• Histolojik tip
• Tümör büyüklüğü
• Vasküler lenfatik peri-tümöral
invazyon
III. Klinik (metastatik hastalık)
• Primer lokalizasyon
• Tümör belirleyicilerinde artış
• Non-pulmoner visseral metastaz
 Semptom ve Bulgular
• Ağrısız kitle (Hidrosel ±) (5-10%)
• 30-40% hafif belli belirsiz ağrı hissi
• 10% metastaz bulgularıyla başvurur
• Jinekomasti
– 5% germ cell
– 30-50% Sertoli/Leydig
• 1-2% teşhiste bilateraldir
• Sağ testiste daha sık görülür
 TESTİS KANSERİNDE TANI :

• Fizik muayene
• Testis ultrasonografisi
• CXR +/- Chest CT
– Küçük lenf nodlarını gösterebilir <2 cm
– MRI and PET scan, CT den üstün değil
• Orşiektomi – patolojik inceleme
• Tümör markırları (AFP, B-hCG, LDH)
– Orşiektomi sonrası yükselme metastazı düşündürür
– Ancak normale gelmesi metastaz olmadığı anlamına
gelmez

• Lenf nodlarının değerlendirilmesi

(retroperitoneal-mediastinal-supraklaviküler)
 Ayırıcı Tanı
• Torsiyon • Hematom
• Epididymit
• Spermatocel
• Epididimoorchit
• Hidrocel • Syphilitic gumma
• Fıtık
 Alpha-Fetoprotein
• Embriyogenezde yüksektir (KC ve GI trakt
hastalıklarında yükselir)
• Tek zincir
• Yarılanma ömrü: 5-7 gün
• pure embryonal, teratocarcinoma, yolk
sac, mixed tumorlerde üretilir (NOT pure
choriocarcinoma or seminoma)
• KC bozukluklarında, viral hepatit ve ETOH
da yanlış pozitiflik olur.
 Human Chorionic
Gonadotrophin
• Plasentada üretilir
• Alpha unit (LDH,FSH,TSH) and beta unit
• Yarılanma ömrü: 24-36 saat
• syncytiotrophoblastic dokudan üretilir
• Koriocarcinomaların tümü, 40-60%
embryonal, 5-10% seminoma
• hipogonadizm ve marijuana kullananlarda
yanlış pozitiflik
• LDH
– Normalde düz, kardiak ve iskelet kasları,
beyin ve KC de bulunur
– İleri vere seminomalar veya markır negatif
olgularda faydalıdır
– Çok sayıda yanlış negatiflik
• PLAP
• GGTP
• CD30
 SERUM TÜMÖR MARKIRLARI :

• %51’ inde markırlarda yükselme.

• NSGHT’ li hastaların %50-70 ‘inde AFP 

• NSGHT’ li hastaların %40-60 ‘ında B-hCG 

• Seminomların %30’ unda B-hCG 

• İlerlemiş testis tümörlerinin %80’ ninde LDH 

 EVRELEME :

• Orşiektomi bulguları.

• Primer tümörün histolojik bulguları.

• Radyolojik çalışmalar.

• Serum tümör markırları.

 EVRELEME

• TEDAVİNİN PLANLANMASI...

• PROGNOZUN TAYİNİ...

• ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİNİN

GELİŞTİRLMESİ...
 ORŞİEKTOMİ :
• Yüksek inguinal

• Eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik

kord izolasyonu.

• Testisin yukarı alınması.

• Tunika vajinalis açılmaz ve etrafa

• yayılım olmamasına dikkat edilir

• Testis biopsisi ???

 PRİMER TÜMÖR (T) :

• pTx.....primer tümör değerlendirilmemiş

• pT0....primer tümör kanıtı yok.
• pTis...intratubular germ hücreli neoplazi.
• pT1.....tümör testis ve epididimde sınırlı,
vasküler/lenfatik invazyon yok.
• pT2....vasküler veya lenfatik invazyon gösteren testis
ve epididime sınırlı tümör yada tunika vajinalis
tutulumu ile birlikte tunika albugineaya yayılım.
• pT3....spermatik kord tutulumu.
• pT4....skrotum tutulumu.
 REJYONEL LENF NODLARI (N)

• NX.....rejyonel lenf nodları değerlendirilmemiş.

• N0......rejyonel lenf nodu metastazı yok.

• N1......en büyüğü 2 cm çapında olan multipl lenf nodu

• N2.....2 cm’den büyük, 5 cm’den küçük tek yada çok

sayıda lenf nodu.

• N3.....5 cm’den büyük lenf nod varlığı.

 UZAK METASTAZ (M)

• M0.....uzak metastaz yok.

• M1.....rejyonel olmayan lenf nodu yada akciğer

tutulumu.

• M2....akciğer dışı organ tutulumu.

 SERUM TÜMÖR MARKIRLARI (S)

LDH B-hCG AFP(ng/ml)

S0 <N <N <N

S1 < 1.5 * N < 5000 < 1000

S2 1.5 – 10 *N 5000-50000 1000-10000

S3 >10 * N > 50000 > 10000

AJCC KLİNİK EVRELEME SİSTEMİ (1997)

– Evre I, bölgesel lenf nodu tutulumu yok.

– Evre IIA, lenf nodları < 2 cm.
– Evre IIB, lenf nodları 2 ila 5 cm arasında.
– Evre IIC, lenf nodları > 5 cm.
– Evre III, supradiafragmatic lenf nodları,
visceral tutulum, or ısrarla artmış serum
markır düzeyleri.
 Seminoma
• En sık germinal cell tumor
• Pure seminoma asla AFP salgılamaz
• 5-10% HCG salgılar (usually classic)
• Teşhiste:
– 65-75% testis de sınırlı
– 10-15% regional retroperitoneal nodüller
– 5-10% ileri böbrek cevresi ve organ tutulumu
• Klasik seminom 82-85%
– Yaş 30 lar
– syncytiotrophoblasts hücre adacıkları (5-10%)
• Anaplastic 5-10%
– Klinik seyri klasik ile aynı
• Spermatocytic 2-12%
– Düşük metastaz potansiyeli
– Yaşlılarda görülen tiptir (>50)
– 6% bilateraldir (2% klasik seminomada)
EVRE 1 SEMİNOMDA TEDAVİ
• EK TEDAVİSİZ %15-20 NÜKS 
• PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ
• İZLEM
• PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ
• RPLND
PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ -1
Radyasyona çok duyarlı
• Klinik evre-I lerin 20%si patolojik evre-II
• 2500 cGy to paraaortic nodes
• Minimal akut morbidite
• Uzun vadede: infertilite, GI rahatsızlıklar,
ikincil kanserler
• Nüks oranı 5% (5 yıldan sonra nadir):
genellikle retroperiton dışında
• Salvage chemotherapy relapslarda etkili
• “supradiafragmatik uygulama gerekmez
 İZLEM
• 5 yılda nüks oranı % 15-20 (infradiafragmatik)
• İzlemde nüksedenlerin %70’i radyoterapiye
uygun olurlar ve bunların da %20’si “salvage”
kemoterapi gerektirirler
• Kansere özgül sağkalım  % 98-100
•  4 cm. tm. ve rete testis invazyonu risk
faktörü
• Sakınca: en az 5 yıl retroperiton takibi
(nükslerin %20’si 4 yıl sonra  ZOR VE
PAHALI)
PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ

İleri evre seminomda çok etkili

1-2 kür Carboplatin ile nüks oranı % 1-2
Deneyim ve gözlem süresi yetersiz!
 RPLND

• RPLND ve radyoterapiyi kıyaslayan bir

çalışmada, RPLND’den sonra nüks oranı
daha yüksek ( % 9.5 ) bulunmuştur.
 KLİNİK EVRE II SEMİNOM

• Klinik evre IIa ve II b de Rtx. sonrası

%5-15 relaps.
• Relapslar ilk iki yılda
• Rtx. alanı dışında supraklavikular ve
mediastinal kitleler.
• herniorriphy veya orchidopexy hikayesi varsa
ingüinal bölgeye de XRT uygulanır (sağlam
testis korunur)
 Evre IIC, III Seminom
• Cisplatin bazlı KT (4 cycles of EP or 3
cycles of BEP)
• 90% da CR
• Residual retroperitoneal kitleler genellikle
fibrozis çıkar
– >3cm ise ve iyice ayrışıyorsa RPLND
gereklidir
 NSGCT
• Embryonal
– En sık 25-35
– AFP ve B-HCG salgılayabilir
– Metastazlarda genellikle teratom bulunur (80%)
– Glandlarda epitheloid hücreler veya soluk sitoplazmalı
tubuller, 1+ nucleolus ve dev hücreler
• Choriocarcinoma
– En sık 20-30 yaş
– En kötü prognozlu testis tümörü
– Hematojenik yayılım (özellikle Ac coin lezyonu)
– Daima B-HCG salgılar
– Central hemoraj, syncytiotrophoblastlar (eosinophilic
cytoplazma) ve sitotrophoblastlar (sıkı paketlenmiş,
clear sitoplazm, tek çekirdek)
• Yolk Sac (Infantile embryonal)
– Peak yaş: infant ve çocuklar
– Hematojen olarak da yayılabilir
– AFB ve B-HCG salgılar
– Vakuollü epitel benzeri hücreler glandüler yapıda
dizilmiştir
– Embryoid cisimcikler (Schiller-Duvall cisimcikleri) 1-2
haftalık sito ve sinsityo trofoblastlarla çevrelenmiş
embriyoya benzer
• Teratom
– Peak yaş 25-35
– KT ve XRT ye kötü cevap verir
– Pure formu AFB veya B-HCG salgılamaz
– NSGCT kemoterapisi sonucu gelişebilir
– Matur formu 3 germinal tabakayıda içerebilir, immatur
formu un differansiyedir
 EVRE 1 NON-SEMİNOMATÖZ
TÜMÖRLERDE TEDAVİ
EK TEDAVİSİZ %30 NÜKS 
• SİNİR KORUYUCU RPLND
• YAKIN GÖZLEM (SURVEİLLANCE)
• PRİMER KEMOTERAPİ (ADJUVAN)
EVRE-I NSGCT SİNİR KORUYUCU RPLND

• Retroperitoneal nüks nadir

• Indiana 559 vaka da 1
• USA intergroup 264 da 7 (20 akc.)
• Akciğerde nüks %10-12
• RPLND sonrası relapsların %90 ı ilk
2 yılda
 EVRE-I NSGCT YAKIN İZLEM

• Nükslerin çoğu ilk 6 ayda ( 6 yıla

kadar)
• %30 relaps %80 ilk yıl, %12 2.
yıl
• Relapsların %20 si retroperitonda,
%10 akciğer ve mediastende
• İlk 6 ay çok yakın takip
EVRE-I NSGCT ADJUVAN KEMOTERAPİ

• Hasta sayısı az ,klinik çalışma

programlarında.
• %3 relaps
• Geç teratom riski 3-5. yıllarda
retroperitoneal BT
• RPLND sonrası uygulanan takip
şeması
 EVRE-II NSGCT VE METASTATİK
HASTALIK
• Cisplatin bazlı KT + CT ile %65-85 kür.
• KT ye tam cevap %50-60, + post KT sonrası
cerrahi ile %20-30 hastalıksız.
• Klinik evre II, %23-28 p evre I
• RPLND+2 kür KT sonrası, %6 relaps
• RPLND+yakın izlem ; ortalama %35 relaps,
pIIa <%50, pIIb >%50.
• Pirimer KT ye bağlı tam cevap sonrası %5
relaps ve çoğu ilk 8 ayda.
Evre IIc ve III seminom ve
NSGCT lerde KT sonrası %90
üzerinde küçülme varsa, pirimer
tümörde teratom yoksa ve tm
belirleyicileri normale dönerse
yakın izlem yapılabilir.
Germinal Hücreli Tümörlerde Evreye Göre Göreceli Şifa Oranları

Başvuru Evresi Ensidansı (%) Görece şifa oranı (%)

I (testis alone) 40 100

II (extension to retroperitoneal 40 98

lymph nodes)

III (disseminated disease) 20 80

International Germ-Cell Collaborative GroupConsensus Conference criteria for good-
and poor-risk testicular cancer patients treated with chemotherapy

NONSEMINOMA
Good prognosis
All of the following:
• AFP < 1,000 ng/mL, β-hCG < 5,000 IU/L, and LDH < 1.5 × upper limit of normal
• Nonmediastinal primary
• No nonpulmonary visceral metastasis
Intermediate prognosis
All of the following:
• AFP = 1,000-10,000 ng/mL, β-hCG = 5,000-50,000 IU/L, or LDH = 1.5-10 ×
normal
• Nonmediastinal primary site
• No nonpulmonary visceral metastasis
Poor prognosis
Any of the following:
• AFP > 10,000 ng/mL, β-hCG > 50,000 IU/L, or LDH > 10 × normal
• Mediastinal primary site
• Nonpulmonary visceral metastasis present
SEMINOMA
Good prognosis
• No nonpulmonary visceral metastasis
Intermediate prognosis
• Nonpulmonary visceral metastasis present

AFP = alpha-fetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin; LDH = lactic dehydrogenase

Organ-sparing surgery for
testicular cancer may represent a
means of preserving testicular
function in highly selected
patients. Patients with synchronous
bilateral testicular tumors or
tumors in a solitary testis may be
considered for this alternative.
The lesions must be < 20 mm,
and there must be no evidence of
metastasis. Postoperative
radiotherapy for carcinoma in situ
is necessary to prevent recurrence
(Yossepowitch O, Baniel J:
Urology 63:421-427, 2004).
TABLE 4: Chemotherapy regimens for testicular cancer Drug/combination Dose and schedule
BEP
Bleomycin 30 IU IV bolus on days 2, 9, and 16
Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5
Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5
Repeat cycle every 21 days for 3 or 4 cycles.
NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count.
Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had
granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. Patients receiving four cycles
of BEP should undergo pulmonary function tests at baseline and at 9 weeks.
Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al: N Engl J Med 316:1435–1440, 1987.
EP
Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5
Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5
Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.
NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count.
Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had
granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle.
de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001.
VeIP
Vinblastine 0.11 mg/kg/d on days 1 and 2
Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5
Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5
Mesna 400 mg/m2 IV bolus prior to first ifosfamide dose, then
1.2 g/m2/d IV infused continuously for 5 days
Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.
Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988.
Miller KD, Loehrer PJ, Gonin R, et al: J Clin Oncol 15:1427–1431, 1997.
VIP
VePesid (etoposide) 75 mg/m2/d IV on days 1-5
Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5
Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5
Mesna 400 mg IV bolus prior to the first ifosfamide dose, then
1.2 g/m2/d IV infused continuously on days 1-5
Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.
Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988.