KOLOREKTAL KANSERLER

Prof Dr Mustafa ÖNCEL

Bu dersin Amaçları
• Kalın bağırsak anatomisi
• Kalın bağırsak kanserleri (CRC) oluşumunda
risk faktörleri
• CRC yerleşim bölgeleri ve tanısı
• CRC patolojik çeşitleri ve evreleme
• CRC tedavisi
• ÖNCE BİRAZ ANATOMİ…
 Kolon
• İleumdan başlayıp rektuma kadar uzanır.
• Boyu 85 – 110 cm
• Çekum çapı 7.5-8.5 cm
• Sigmoid kolon çapı 2.5 cm
• İntraperitoneal kısım
– Çekum
– Transverse kolon
– Sigmoid kolon
• Retroperitoneal Kısım
– Çıkan kolon
– İnen kolon
– Hepatik ve splenik flexuraların arka yüzü
 Epidemiyoloji
• Gastrointestinal sistemin sık görülen kanserleridir.
• Kadınlarda memeden sonra ikinci, erkeklerde ise akciğer ve
prostattan sonra üçüncü sıradadır.
• ABD’de görülme sıklığı
• ♀ %5.8 ♂ %6. İnsidans yüzbinde 54.1
– Kansere bağlı 3.ölüm nedeni
• ♀ AC ve meme ♂ AC ve prostat
• Ülkemiz verileri
• Kolon ve rektum kanseri insidans
♀ yüzbinde 12.5, ♂ yüzbinde 18.2
• Sıklık ♀ %2. ♂ %4.
• İleri yaşta daha sık (60-80 arası)
– %6-8’i 40 yaş altında
 Epidemiyoloji
• Rektum kanseri erkeklerde kolon kanseri ise kadınlarda biraz
daha sıktır.
• Sosyoekonomik düzeyle korele
• Genellikle yaşlı kişilerde görülür.
• Kolorektal kanserlerin % 6-8’i 40 yaş altı insanlarda ortaya
çıkmaktadır.
• Ailesel ya da kalıtsal olanlarda ortaya çıkış daha erken olabilir.
Kolon kanseri: Dünyada görülme
sıklığı
 Kolorektal Kanser Neden Olur?

•Genetik Etkenler
•Çevresel Etkenler
• 75 % Sporadik
• 25 % risk taşıyan insanlarda
– 15 % - 25 % aile öyküsü olanlar
– 4 % - 7 % HNPKK
– 1 % FAP
– 1 % İBH
• Temel oluşturan bazı genetik hastalıklar
şunlardır:
1-Lynch sendromu (I-II) (nonpolipozıs kalıtsal
kolon kanseri )
2- Familial adenomatozis polipozis
3- Diğer polipozis sendromları
4- Akkiz somatik genetik defektler
 Risk Faktörleri
– Yaş: en önemli risk faktörü
– Beslenme
• Hayvansal yağ ve proteinden zengin, liften fakir aşırı yağlı
diyet, hazır gıda. Yüksek doymuş yağlı besinler, yanmış
hayvansal yağlar, az lif, az yeşillik,
– Karsinojenler (safra asiti, üre, alkol, katkı maddeleri,
radyasyon)
– Prekanseröz Lezyonlar-İnflamasyon ve enfeksiyon
(Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı)
– Şişmanlık
– Egzersiz azlığı
Kolon kanseri ve yağ tüketimi ilişkisi
 POLİP
1-   Non-neoplastik polipler
2-  Neoplastik polipler (adenomlar)
 
 Polipler

• Adenomatöz polipler
– En riskli %30 ile villöz adenom
– Kanser riski
• Polip sayısı,
• çapı,
– <1cm  risk <%1, >3cm  risk %30
• histolojik tipi
Patogenez-Adenom Karsinom Sekansı
Kolorektal Karsinogenezis Modeli TGF-
K- p53 DC
AP
ras C
C
Normal Erken Geç Displazi Metastatik
Epitel Adenom Kanser
Adenom Evresi Kanser

Genomik
Metilasyon
hMSH bozuklukları
Karışıklık
2
hMLH
1
 Sporadik Kanser
• Kolorektal kanser olgularının % 85’ini oluşturmaktadır.
• Adenom karsinom ardışıklığı
• Bu olgularda genetik bir mutasyon tespit edilmemesine karşın
1. derece akrabalarda görülme riski 3 ile 9 kat arasında
değişmektedir.
Familial Adenomatöz Polipozis (FAP)

• Otozomal dominant
• Neoplazilerin %1’ni oluştur
• Tedavi edilmez ise mutlaka malignleşir.
• Adenomatozis coli (APC) geninde bozukluk
• %10-20 sinde spontan mutasyon anomalisi var
 Herediter nonpolipozis kolon Kanseri
• HNPCC veya Lynch sendromu
• Otozomal dominant geçiş göstermektedir.

• Bu hastalıkta Amsterdam Kriterleri kullanılmaktadır:

– Akrabalarda en az 3 kişide histolojik olarak verifiye edilmiş
Kolorektal kanser bulunması
– Akrabalardan birinin 1. dereceden yakını olması.
– En az 2 jenerasyonu etkilemesi.
– En az birinde kolorektal kanserin 50 yaşından önce ortaya
çıkmış olması.
 Herediter nonpolipozis kolon Kanseri

• DNA’nın tamir genlerinde bozukluk: Mikrosatellit instabilite

• Sağ kolon segmentlerinde tümör daha sıktır
• Senkron tm (olguların %20’sinde). Tümörler sıklıkla az
differansiye, müsin içeren, yüzük hücrelidir.
• Sporadik kanserlere nazaran daha iyi prognoz
göstermektedir.
• subtotal kolektomi tercih edilen bir tedavi yöntemidir.

• 18 yaşından itibaren veya ailede en küçük kanser olgusunun

yaşından 5 yıl önceki yaşta 1-2 yılda bir kolonoskopi
 Herediter nonpolipozis kolon Kanseri

• HNPCC
– İlave olarak endometrium, over, üriner tract, ince barsak,
mide kanserleri sık
• Takip:
– Yıllık pelvik muayene
– Ovarian USG + endometrial aspirasyon biopsisi
• Profilaktik TAH+BSO
 Prekanseröz Durumlar-IBH
• Ülseratif kolit olgularında kanser gelişme riski yıllar boyunca artar

• Displazi mevcut ise kanser gelişme riski % 30’ları bulmaktadır.

• Ülseratif kolit zemininde gelişen kanserler daha ilerlemiş tümörlerdir

(Olguların % 35’i Evre III ve IV tümörlerdir).

• Crohn hastalığında da artmış bir kanser riski mevcuttur.

• Crohnda gelişen kanser sıklıkla darlık bölgelerini seçer.

 TÜMÖR PATOLOJİSİ

KRK’lerin %95 ini adenokarsinomlar oluşturur.

Kolorektal Kanser Sınıflaması

A- Epitelyal Tümörler
Adenokarsinoma
Müsinöz adenokarsinoma
Taşlı yüzük hücreli karsinoma
Squamöz hücreli karsinoma
Adenosquamöz karsinoma
B- Endokrin Tümörler
Karsinoid Tümörler
C-Non-Epitelyal Tümörler
Leiyomiyosarkoma
Kaposi sarkomu
Diğerleri
D- Malign Lenfomalar
E- Sekonder Tümörler
 Makroskobik özellikler
• Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)/polipoid- intraluminal
• Ülseratif – intramural
• Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik
• Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni daraltan
• Müsinöz – mukus dolu kistik alanlar

Proksimal kolon – ekzofitik

Transvers ve inen kolon – endofitik ve annüler
 Histopatolojik Sınıflama

• Gland benzeri yapılar tümörün;

– %95’ini oluşturuyorsa İyi diferansiye (grade I)
– %50-95’ini “ Orta d. diferansiye (gradeII)
– %5-50’sini “ Az diferansiye (grade III)
– <%5 İndiferansiye
• Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli az diferansiye
(grade III) gruptadır
 Yayılım
• Lokal yol: transmural olarak çevre dokulara yayılım
– Rektum: Mesane, vajen, sakrum
– Kolon: İnce bağırsak, jinekolojik orhanlar, üreter
Perforasyon; Karsinomatozis peritonei; yerçekimine bağlı over
yayılımı (Krukenberg)
• Lenfatik yol
– Epikolik,
– Parakolik,
– İntermedial,
– Principal
• Hematojen
• İntralüminal
 ANATOMİK DAĞILIM

• Assending kolon %18

• Transvers kolon %9
• Desending kolon%5
• Sigmoid kolon %25
• Rektum %43

• Son yıllarda sağ kolon

kanseri oranı artmaktadır
 Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları

Erken Kanser Dönemi

Hiç bulgu vermez

Hafif karın ağrısı
Gazlanma, şişkinlik
Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları

Sağ kolon

Künt karın ağrısı

Kanama (dışkıda gizli kan) ve anemi daha ön plandadır
Kilo kaybı
Sağ alt kadranda kitle %10
Bağırsak alışkanlıklarında belirgin değişikliğe yol açmaz
 Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları

Sol kolon

Barsak alışkanlığında değişme

Makattan kanama
Tıkanma %30
Karnın alt kadranlarda ağrı
Barsak alışkanlıklarında değişiklikler
kırmızı renkli rektal kanamalar
 Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları

İleri dönem/Rektum

Barsak alışkanlığında değişme

Makattan kanama
Tenesmus,
Kalibre incelmesi, yetersiz boşalma, müküs deşarjı, dolgunluk hissi,
pelvik ağrı
 AKUT TABLO 
• Akut semptomlar ilk belirti olabilir
– Obstrüksiyon
– Perforasyon
– Kanama
• % 10 hasta tam tıkanma ile başvurur.
• Akut batın
• Fekal peritonit ve sepsis
• Pneumatüri, fekalüri, fekal vasıfta vajinal akıntı
• Sarılık, kaşıntı ilk belirtiler olabilir.
• Asit, overlerde büyüme
• Akciğer grafisinde metastatik nodüller
 Kolorektal Kanserde Tanı
• Öykü (aile hikayesi, barsak alışkanlığında değişme, kanama, müküs deşarjı, tenesmus, halsizlik,
zayıflama, solukluk, efor kapasitesinde azalma, düşme...)
• Fizik Muayene (solukluk, zayıflık, KC, karında kitle, inguinal LAP)
• Parmak muayenesi (kan, müküs, ST, kitle)
• Kolonoskopi (polip, kanser, diğer kanama nedenleri, darlık, bx)
 TANI YÖNTEMLERİ

• Dijital muayene
• Kolonoskopi
• Proktosigmoidoskopi
• Fleksible sigmoidoskopi
• Kontrastlı çalışmalar
• BT
• MRI
• PET
• Gizli kan taramaları
• CEA
• CA19-9
 Kolorektal Kanserde Tanı

• Parmak muayenesi ile %10-30 tanı konur.

 Kolorektal Kanserde Tanı-Kolonoskopi

•Hem diagnostik hemde terapatik girişimdir.

•Rijit Rektosigmoidoskop ile %25’i tanınır.
•Fleksibl sigmoidoskop ile tanı %50’dir.
•Kolonoskop ile %90’ı saptanabilir.
– Barsak temizliği gerekir.
– Küçük polip ve kanserlerin tanısında başarılı.
– Biyopsi ve polipektomi ile tanı ve tedavi edilebilir.
 Kolorektal Kanserde Tanı
• Abdominal BT (kitle, duvar kalınlaşması, çevreye invazyon, LAPler, KC metastazı)
• Çift kontrast kolon grafisi (kitle, omuz işareti, yenmiş elma manzarası, rijidite,
çift kontur, darlık, obstrüksiyon)
 BARYUM ENEMA

• >1 cm poliplerde duyarlılık %90

• Fleksible sigmoidoskopi ile beraber polipektomi ve kanser

cerrahisi sonrası hastaları uzun dönem takibinde

• Kolonoskopiyi tolere edmeyen hastalarda iyi bir alternatiftir.

(F.sigmoideskopi ile)

• Perforasyon %0.02dir.
 CT
• Batın ve pelvis içi metastazları gösterebilir

• Kontrast madde ile üriner trakt değerlendirlir

• Postop ileri dönemlerde CEA ile birlikte nüks kanser

değerlendirimesinde önemlidir.

• CT’ye kombine edilmiş anjiogram(dinamic imaging) ile

karaciğerin vaskuler anatomisinin ve metastazın
değerlendirilmesinde sensitivitesi %95 dir

• Rektal duvar invazyonunu göstermede doğruluğu %90

 MRI

• Rektum yerleşimli tümörlerde kullanılır

• T evresi ve lenf nodu durumunu gösterir
• T1 ve T2 kanser ayırımını, normal doku ve
fibrotik skardan ayırımında yararlıdır
• Karaciğerdeki tümörlerde CT’den daha
sensitiftir.
 Kolorektal Kanserde Tanı
• Pelvik MRI
• Abdominal MRI
 Kolorektal Kanserde Tanı
• Sanal kolonoskopi
• ERUS (rektumda mukoza ve altına invaze kitle, LAP)
 Kolorektal Kanserde Evreleme
• Abdominal USG
• CEA (postop dönemde yükselen CEA)
• Akciğer grafisi, toraks BT (Akciğer metastazı)
• PET/CT
• İVP
• Laparoskopi
• İntraoperatif USG
 Evreleme
• Neden Evreleme Yapılır?
– Yayılımın derecesini belirlemek
– Tedaviyi belirlemek
– Sağkalımı ve sonuçları tahmin etmek
– Farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri
karşılaştırmak
 Evreleme
• En sık TNM sistemi kullanılır
• T tümör; N lenf nodu evresidir
• Çeşitli aşamalarda yapılır
– Görüntüleme ile (Ameliyat öncesi)
• Örneğin T3N0
– Patolojik sonuç
• Örneğin pT2N1
– Verilen neoadjuvant tedavi sonrası patolojik sonuç
• Örneğin ypT3N1
 TNM EVRELEMESİ

•Tx : Tümör gösterilemiyor

•T1 : Tümör submukozaya ulaşmış
•T2 : Tümör adeleye ulaşmış (Muskularis propria)
•T3 : Tümör subserozaya veya peritonla kaplı olmayan
perikolik veya perirektal dokulara ulaşmış
•T4 : Tümör serozayı atlamış , komşu doku ya da organları
tutmuş
 TNM EVRELEMESİ

• N0 : Lenf bezi tutulmamış

• N1 : 1-3 adet lenf nodu tutulumu
• N2 : 4 veya daha fazla lenf nodu tutulumu

• M1: Uzak metastaz

 Mukoza

Submukoza

Muskularis Seroza
Lenf nodları
Karaciğer Akciğerler
Uzak
Metastazlar

TNM evresi Tanım

T1N0M0 Submukozayı geçmeyen infiltrasyon

T2N0M0 Kas tabakası tutulumu; kolon duvarı infiltrasyonu yok ve lenf nodu tutulumu
yok

T3-4N0M0 Kolon duvarına yayılım; lenf nodu tutulumu yok

T2N1M0 Kas tabakası tutulumu; kolon duvarı infiltrasyonu yok; lenf nodu tutulumu

T3-4N1M0 Kolon duvarına yayılım; lenf nodu tutulumu

TXNXM1 Uzak metastazlar

 Evreleme
• DUKES EVRELEMESİ :
• Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı
gözönüne alınarak yapılan evrelendirme
• Kolon duvarı yayılımı ve LN durumu

• Dukes:
– Dukes A: Duvarda sınırlı
– Dukes B: Duvarı aşmış, bölgesel LAP yok
– Dukes C: Bölgesel LAP
– Dukes D: Uzak metastaz
• DUKES (ASTLER–COLLER MODİFİKASYONU)
A : Submukozaya ulaşmış tümör
B1 : Muskularis (+) , Lenf nodu (-)
B2 : Seroza (+) , Lenf nodu (-)
C1 : B1 + N1
C2 : B2 veya N2
D : Uzak metastaz
 EVRELEME
SARKOMA,LENFOMA VE KOLON VEYA APENDİKSİN KARSİNOİD TÜMÖRLERİ HARİÇ

EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER

________________________________________
I T1NoMo A A
T2NoMo B1
II A T3NoMo B B2
II B T4NoMo_________B____________B3____
IIIA T1-2N1Mo C C1
IIIB T3-4N1Mo C C2/C3
IIIC T1-4N2M0 C C1/C2/C3
IV T1-4N1-2M1 - D
 CRC’de Evreleme ve Ameliyat Öncesi
Yapılacaklar-ÖZET
• Kolon Kanseri
– Abdomen CT (Lokal ve Karaciğer için)
– Toraks CT veya PA/Ak
• Rektum Kanseri
– Lokal Değerlendirme:
• MRI veya ERUS
– Uzak Metastaz Araştırılması
• Karaciğer MRI veya CT
• Toraks CT veya PA/Ak
 CRC’de Evreleme ve Ameliyat Öncesi
Yapılacaklar-ÖZET
• Kolonoskopi
• CEA
TEDAVİ
Kolorektal kanserli hastaların %80 kadarı küratif cerrahi
için adaydır. Kolorektal kanserlerin % 15-25’inde başvuru
anında karaciğerde metastaz vardır. Hastaların % 10’u
rezektabl değildir.
Metastatik hastalarda metastaz cerrahisinin yeri vardır
Küratif amaçlı olarak inoperable hastalarda palyatif
cerrahi uyglanabilir
Sağ Kolon Kanserleri
Transvers Kolon Kanserleri
Sol Kolon Kanserleri
Ssigmoid Kolon Kanserleri
Subtotal kolektomi
 REKTUM KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

• Anatomik lokalizasyonu nedeniyle kolon rezeksiyonlarına göre teknik olarak

daha zordur
• RADİKAL CERRAHİ
LOW ANTERİOR REZEKSİYON
ABDOMİNOPERİNEAL REZEKSİYON
Rektum kanseri
• Total mezorektal eksizyon
 REKTUM KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

* LOKAL CERRAHİ
LOKAL EKSİZYON (T1)
LOKAL EKSİZYON + RADYASYON + KEMOTERAPİ (T2 ve yüksek riskli
hastalar)

* LOKAL EKSİZYON ENDİKASYONLARI

Orta ve distal rektumda
Çapı 3 cm’den küçük
Çevresel mukozanın 1/3’ünden azını saran
Vejetan, mobil
İyi diferansiye
T1-2, N0, M0 tümörler
Adjuvan Kemoterapi-Radyoterapi
T4 ve seçilmiş T3 olgularda küratif cerrahi sonrasında 5 Florourasil,
levamizol ve lökovorin kullanımı önerilir
Neoadjuvan Kemoterapi-Radyoterapi
Rektum kanserlerinde radyoterapiyi neoadjuvant olarak uygulamak
adjuvant RT’ye göre daha etkindir.
Endikasyonlar aynıdır (orta ve distal rektum tutulumu olan olgularda
T3-4 veya nod (+) ise)
Beraberinde kemoterapi vermek (indüksiyon kemoterapisi) etkinliği
arttırır.
Metastatik Hastalıkta Rezeksiyon
Senkron veya metakron Akciğer ve karaciğer metastazları
cerrahi tedaviye adaydır.
 
Takip
• Nükslerin % 90'ı ilk 2 yılda gelişir.
• CEA artışı nükslerin %80’ini gösterir.
• Diğer tetkikler
– Akciğer CT
– Karaciğer enzimleri
– Abdominal USG/BT
– MRI
– Kolonoskopi
– PET/CT
 TARAMA
• Kolorektal kanserde tarama
• Ortalama riskli bireyler:
– 50-70 yaş arası her yıl gaitada gizli kan testi
– 51. ve 61. yaşlarda kolonoskopi
 Diğer kanserler
• Yassı Epitel Hücreli (Skuamöz cell) Kanserler
– Risk Faktörleri
• Human papilloma virus
• Biseksüel aktivite
• İmmünsupresyon (HIV enfeksiyonu)
• Sigara
• Premalign anal kanal hastalıkları (kondilom)
– Tedavi
• Lokalize hastalık
– Ablazyon
– Lokal eksizyon
 Diğer kanserler
• Yassı Epitel Hücreli (Skuamöz cell) Kanserler
– Tedavi
• Lokalize hastalık
– Ablazyon
– Lokal eksizyon
• Lokal İleri evre hastalık
– Radyoterapi (indüksiyon kemoterapisi)
– Cerrahi (nüks veya residü hastalıkta)
» Abdominoperineal rezeksiyon
• Metastatik hastalık
– Kemoterapi
 Diğer kanserler

• Lenfoma:
• Kolorektumu sıklıkla metastatik olarak etkiler. Ancak tüm
GI lenfomalarının % 10'u nonhodgkin kolonik lenfomadır.
• Tedavi kemoterapidir
• Komplikasyonları nedeniyle cerrahi gerekebilir
 Diğer kanserler

• Karsinoid Tümörler:
– Kolon ve rektuma yerleşebilirler
– Apendiks en sık lokalizasyondur
– Rektal Karsinoid: GI karsinoidlerin % 15' ni oluşturur.
– 2 cm.den küçük lezyonlar nadiren metastaz yapar.
– Eğer lezyon küçük ise lokal eksizyon, 2 cm.den büyük
ise formal rezeksiyon yapılmalıdır.