MARJİNAL DONÖR (GENİŞLETİLMİŞ

KRİTERLİ DONÖR)
DR. SEDAT YILDIRIM
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ-
TRANSPLANTASYON ANABİLİM DALI
Efsaneye göre Klikya’da, MS 300 yıllarında bir kilise görevlisinin ülsere
olan bacağını acısız bir şekilde kesmiş ve yerine Etyopyalı bir *Moor’un
bacağını nakletmişlerdir.
*Moor; Berberi ve Arap soylarının karışımından ortaya çıkmış, sonradan fanatik Müslümanlığı seçmiş ,
kuzeybatı Afrika’da yaşayan bir kavimdir. Bunların bir kısmı 8. yüzyılda İspanya’yı fethederek 15. yüzyıla
kadar Endülüs devleti olarak yaşamışlardır.
Genişletilmiş. Donör kriterleri veya
Marjinal donör
 Suboptimal kalitede organ. Canlı veya
kadavradan belli tıbbi riskler üzerine alınır
 Hasta sağ kalımı daha düşüktür
 Böbrekte ve karaciğerde geçikmiş greft
disfonkisyonu ve akut rejeksiyon oranı daha
yüksek, uzun dönem greft fonksiyonu daha
düşük olmasına rağmen HD tedavisine göre
veya sirotik duruma göre daha avantajlıdır
Nakil sayıları

Organ Bekleme listesi

Böbrek 21526
Karciğer 2086
Kalp 907
Pankreas 282
Akciğer 60
Beyin ölümü bildirimi
Artan hasta sayıları klinisyenleri daha fazla hastaya nakil işleminin
yapılabilmesi için kabul edilebilir donör kriterlerini modifiye etmeye
ve marjinal donörlere bakmaya yöneltmektedir
Genel kesin kontraendikasyonlar

 Donörden alıcıya geçerek hastalıga veya

ölümüne neden olan durumlar
 Aktif kanser varlığı
 Düşük grade deri kanseri, karsinoma in situ, beyin
dışı metastas yapmamış beyin kanserleri, 5 yılı
geçmiş tedavi görmüş kanserler hariç
 HIV
 Tüberküloz, mantar, bakteriyel enfeksiyonlar
 Donör olarak kesin uygun değil
 Karaciğer
 Grade 4 fibrosis (siroz)
 Pankreas
 Grade 3 fibrosis (?)  Diabetik
 Metastatik veya malign primer  Travma
karaciğer tümörü  yağlı/fibrotik/kalsifik
 Damar anamolileri (nadir)
 Şiddetli travma (nadir)
 Steatosis > 60%
 Böbrek
 Glomerulosklerosis
 Donör dializ hastası
 Şiddetli travma
İdeal donör

 50 yaş altında
 Erkek donör
 Travmaya bağlı beyin ölümü
 Hemodinamik olarak stabil olması
 Makroveziküler yağlanma olmaması
 Enfeksiyon olmaması
 Negatif seroloji
Marjinal karaciğer

 Teknik komplilasyonlar ve işlev

bozukluğuiçin yüksek risk taşıyan karaciğer
(yaşlı donör, yağlı karaciğer veya split
karaciğer)

 Alıcı için enfeksiyon ve kanser geçişi için risk

taşıyan karaciğer ( viral enfeksiyonlar,
kanserler)
Marjinal donör dezavantajları

 Marginal donörler ideal bir donör değildir

 Asıl amaç donör havuzunu genişletmektir
 Hemodinamik instabiliteye dirençli değildir
 KB >100mm hg, SVB >10 cm H2O, normal vücut
ısısı, hct>%25, normal vücut ısısı, idrar >1 ml/kg/saat
 İdeal donörlere göre daha düşük organ sağ
kalımı sağlanır
 Primer non-fonksiyon, geçilmiş fonksiyon
görme daha yüksektir
Marjinal donör

 60 yaşından büyük
 Malignite ile birlikte olma
 Enfeksiyon varlığı
 Makroveziküler yağlanmanın >%30
 Kalp ölümünden sonra donör olunması(DCD)
 Hipernatremi
 Hemodinamik instabilite
 Uzamış soğuk iskemi zamanı
 Split karaciğer grefti
 Canlı karaciğer transplantasyonu
Yaşlı donör
Yaş

 Allogreft yetmezliği ve nakil sonrası ölüm

oranı daha yüksektir
 Ülkelerdeki ortalama yaşam ömrü
artmaktadır
 Son yıllarda donörlerin yaşı artmaktadır.
(ortalama 70 yaş)
 30 yaşlarda organ fonksiyon kaybetmeye
başlar ve her yıl % 1 fonksiyon kaybı gösterir
Yaş 1991 2011
1-5 197 222
6-10 171 109
11-17 563 425
18-34 1556 2143
35-49 965 1987
50-64 653 2039
65+ 124 421
toplam 4268 7433

www.srtr.org
Yaşlı organ

 Brown atrofi(lipofusin depolanması) gelişir, hücre

sayısı azalır, oksidasyon artar
 Endotel hücre dizilimi kalınlaşır, hücre çekirdeği
ve DNA miktarı artar
 Karaciğer akımı %35-40, safra akımı %40, P450 miktarı
% 32 azalır
 Fibrozisi artar
 Rejenerasyon kapasitesi azalır
 Fagositik fonksiyon azalır
 Protein sentezi, pıhtılaşma faktör sentezi azalır
>70 yaş yapılacaklar

 Soğuk iskemi zamanını azaltma <8 saat

 Soğuk iskemi zamanı <12 saat, greft
yetmezliği iki kat artar
 Alıcı mümkünse düşük MELD skoru, HCV
negatif ve tümör olmayan hastalar olmalıdır
Hemodinamik instabilite

 UNOS verilerine göre uzamış hipotansyon nakil

sonrası organ yetmezliğini negatif yönde
etkilememektedir, bununla birlikte
normotansiyonu sağlamak için norepinefrin
kullanımı negatif etki yapmaktadır
 Dopamin > 10 mcgr/kg/saat erken greft fonsiyon
görmeme oranını artırır
 Sistemik kan basıncı >90-100 mmHg
 Dopamin 2-5 mcgr/kg/saat mesenterik ve böbrek
kan akımını artırır
Hipernatremi
 Greft disfonksiyonu için risk taşır
 Hücrelerde şişme ve intrasellüler su artması, hücre
lysisi ve ölümüne neden olabilir
 >155 mEq/ml greft fonksiyonlarını negatif olarak
etkilemektedir
 Yoğun bakım desteğiyle düşürülmeye alışılır
 Organ disfonksiyonuna neden olabilir
 Son çalışmalarda hipernatreminin böbrek ve
karaciğerde greft sağkalımını etkilemediğini
belirtmektedir (Khosravi MB, Exp Clin Transplant 2013,11,537)
 Hiçbir karaciğer hipernatremi için kullanılmamazlık yapılamaz
Obes donör ve karaciğer nakli
 BMI > 25 oldugunda yağlı değişiklikler artar
BMI 25-28: 33%
BMI > 28: 78%
 Volüm hesabı tam olarak yapılamaz
 Zor diseksiyon
 50% obes and morbit obes donörler karaciğer nakli
için uygun karaciğer sağlayamaz
Steatosis
 Obes hastalrın %60’ında vardır
 Mikroveziküler yağlanma
▪ Hücre çekirdeğinin yerini değiştirmediği küçük yağ damlalarının
birikmesi. Greft kaybına belirgin yol açmaz
 Makroveziküler yağlanma
▪ Hücre çekirdeğinin perifere doğru yerini değiştirdiği büyük yağ
damlalarının birikmesi. Primer fonsiyon görmeme için risk faktörüdür
 Yağlanma oranı
 >% 30 hafif
 %30-60 orta
 >%60 şiddetli
Karaciğer donöründe steatosis
 Nakil sonrası birincil fonksiyon bozukluğu yüksektir
 ATP üretimi düşük, sinusoidal akım zayıf, hücre disfonksiyonu,
lökosit adhesyonu zayıf.
 Kabul edilebilir sınırlar
 Makrovesikülar
▪ >30%
 Mikrovesikülar
▪ >100%
 Soğuk iskemizamanı optimize edilmeli
 Yağlı hepatositler iskemik hasara toleransı düşüktür
 Biyopsi çok önemli
Yağlı karacğer
Steatosis

 Orta derece yağlanmış donor kullanılacaksa

soğuk iskemi zamanı <6 saat idealdir
 Yağlı karaciğer iskemi reperfüzyon hasarına
duyarlıdır
 Lipid peroksidasyon ve proinflamatuar
mediatörler microdamarlarda tortioz yapı
almasına, daralmaya ve sonuçtada karaciğer ve
sinusoidal kan akımında azalmaya neden olur.
Mitokondriyel disfonksiyonu ve enerji seviyesinde
düşüklük olur
Hepatitis B Positive Donors
HBV Positif Donör

 Kullanma
HBsAg + donors HBV DNA(+)
HBcAb IgM + donör
 Dikkatli kullan
HBsAb + donör
HBcAb IgG + donör
Enfeksiyon – Hepatit B

 Hepatit B core antijen IgM pozitifliği, dolaşan

Hepatit B virus (HBV DNA+) organ kullanımı
yüksek risklidir
 HBc IgG pozitif donör saf HBV olan hastalara
antiviral tedavi ile nakil yapılabilir
 Çocuk hastalarda risk-fayda prensibi ile nakil
yapılabilir
Hepatitis C Positive Donors
HCV Positif Donör
 100% alıcıya geçer
 Alıcı için greft disfonksiyonu, erken siroz ve
karaciğer yetmezliği riski yüksektir
 Tümörlerde ve yüksek riskli hastalarda
değerlendirilmeli
Hepatit C

 Alıcı HCV pozitif ise hem HCV+ hem HCV –

donörden organ alabilir. Yaşlı Donör, HCV + ise
ölüm ve greft kaybı yüksektir.
 Dönör HCV durumu alıcı HCV pozitif ise greft
ve hasta sağkalımını etkilememektedir.
 HCV + 60 yaş üstü karaciğerde yüksek oranda
fibrozis mevcuttur.
Enfeksiyon – Hepatit C

 Genel olarak kullanılmaz. HCV bağlı greft

kaybı yüksektir.
 HCV pozitif donor HCV pozitif alıcı için
kullanılabilir
 HCV pozitif veya negatif organ HCV pozitif
alıcıya nakil edildiğinde hasta ve greft
sağkalımı aynıdır.
Yaş ve HCV rekürrensi
 İleri yaş ve HCV pozitif durumda nakil
sonrası hızlı fibrosis gelişimi olur.
 Donör <40 yaş siroz gelişimi 10 yıl içerisnde
>50 yaş siroz gelşimi 2.2 yılda
▪ Berenguer et al, (Hepatology 2002)
HCV enfeksiyonu
Pittsburrg Üniversitesi
 HCV+ donör 45 alıcı
 HCV- donör for 515 alıcı
 1,3,5 yıllık greft sağkalımı 78,72,69% (HCV+)
 1,3,5 yıllık greft sağkalımı 73,67, 59%(HCV-)
 Istatistiksel olarak fark yok
Kanser

 Organ ile birlikte tümör veya tümör hücresi

nakli gerçekleşebilir
 SSS ve nonmelanom deri tümörü olan erken
evre, kan beyin bariyerini bozulmadığı,
venrikülo sistemik shuntın olmadığı, düşük
gradeli hastaların organları kullanılabilir.
 Diğer tümörlerde en az 5 yıllık tümör
nüksünün olmadığı durumda değerlendirilir
Yapılacaklar
TAHSIS(ALLOCATION)
MÜDAHALE
STRATEJISI
 I/R zedelenme azaltılması  İlk gelen ilkini alır prensibi
 Soğuk iskemi zamanı olmayacak
azaltılacak  Donor risk indeksleri
 İskemik preconditioning  Donör ve alıcılı risk indeksi.
 Farmokojik Balance of risk(BAR);
preconditioning MELD, alıcı yaşı,
 Makinalı perfüzyon retransplantasyon, donör
yaşı, soğuk iskemi zamanı
Organ alımı – prezervasyon solusyonu

 University of Wisconsin (UW) (en iyi greft

sağ kalımı)
 Histidin-tryptophan-ketogluterate (HTK)
 Celsior
 Institute Georges lopez
Organ alımı – çıkarma tekniği

BEYIN ÖLÜMÜ KADIYAK ÖLÜM

 Modifiye çift perfüzyon  Hızlı, en blok, minimal

teknik manipülasyonlu, hızlı aortik
 Tek aortif perfüzyon teknik klemp
 Fibrinolitik ilaç kullanımı
Soğuk iskemi zamanı

 12 saatin altında soguk iskemi zamanı

üstündekine göre 5 yıllık sağ kalım daha iyi
(european liver transplant registry 2015)
 Yaşlı donör, orta derecede yağlı donör
karaciğerinde iskemi zamanı 8 saatin altında
olmalıdır (3 yıllık sağkalım %82, %61)(Ghinolfi D,
et al.Am J Transplant 2014, 14, 2062)
Biyopsi

 Şüpheli her durumda mümkünse her donörde

yapılamalıdır
 Kesin kılavuzlar yoktur
 Yağlanma > % 30, nekroz > %5, fibrozis > % 2,
şiddetlimicro ve makroanjiopati, siddetli
inflamasyon organı riskli kılar
 Cerrah, patoloji ve diğer transplantasyon
üyeleri multidisipliner çalışmalı
Makine perfüzyon ve preservasyon

 Devanlı perfüzyonla iyi bit prezervasyon, oksijenasyon ve

metobolitlerin daha kolay uzaklaştırılmasını sağlar
 Greftin moniterazsayonuna izin verir
 Akım
 Pulsatil
 Nonpulsatil
 Dual veya tek perfüzyon(arter,porta)
 Oksijen +/-
 Üç farklı şekilde olur
 Hipotermik 4 derece
 Normotermik 37 derece
 Subnormotermik 20-25 derece
Split karaciğer grefti

 Organ havzuzunu genişletmek

 Çocuklara ideal boyutta organ sağlamak
 Ex-vivo veya in-situ (soğuk iskemi zamanı
azaltılır) olabilir.
 Greft kaybını (%10) ve cerrahi komplikasyon
riskini (%10-20) artırır
Orta ve şiddetli preservasyon hasarına neden
olan donör faktörleri

 Makroveziküler yağlanma>30%
 Yoğun bakımda kalma süresi > 4 gün
 Yüksek inotrop(DA>15 mic/kg)
 Soğuk iskemi zamanı/ her saat
 Donör yaşı / yıl
 Şiddetli prezervasyon hasarı birincil organ
fonksiyon görmeme ve geçikmiş greft
fonsiyonuna neden olur
Donör risk indeksi: Faktörler
RİSK FAKTÖRÜ Referans dğer Relatif risk
Yaş <40 61-70: 1.53
>70 1.65
Irk beyaz Afrikan amerikan: 1.19
Boy boy 10 cm :1.07
Donör ölüm sebebi Travma SVO: 1.16
Diğer: 1.2
DCD: 1.51
Greft tipi bütün Split: 1.52
Soguk iskemi zamanı Soguk iskemi zamanı Saat: 1.01
diabet etkilideğil
Kalp durduktan sonra 1.6
Effects of Donor Factors on
Liver Donor Risk Index
Standart kadavra böbrek kriterleri

 Donör yaşı < 50

 Ek hastalık yok
 Kan kreatin seviyesi < 1.2 mg/dl
 Ölüm sebebi SVO olması
Böbrekte marjinal donör
 Hasta ve organ temini arasındaki dengesizlik marjinal donör
veya genişletilmiş kriterler kavramını ortaya çıkartmaktadır
 Suboptimal kalitede kadavradan donör
 non-heart beating donör
 Yaşlı donör
 Hipertansif donör
 Diabetik
 Nefrolithisis
 Obes donör
 Kanser
 Enfeksiyon
 Böbrek kisti
Marjinal Donör (Genişletilmiş donör
kriterleri)- Böbrek

 60 yaşın üzerinde komorbit rahatsızlıkları

olmayan donör
 50 yaşın üzerinde ve 2 komorbit rahatsızlığı
olan donör (hipertansiyon, serebrovasküler
kaza, sınırda serum kreatinin > 1.5 mg/dl
düzeyi)
Marjinal donör -böbrek
 Hasta sağ kalımı 5 yılda Marjinal donörde
marjinal olmayana göre daha kötüdür ( %77 -
%85)
 Marjinal donörle nakil yapılan hastalarda
ölüm oranı bekleme listesinde olana göre
daha düşüktür (%4.7 - %6.3)
 Marjinal donörle ameliyat yapılması hayat
beklentisini hemodiyaliz hastalarına göre 5.1
yıl artırır.
J. American Soc. Neph. 12-3;589-597:2001
Canlı böbrek donörlerde KESİN
kontraendikasyonlar
 Böbrek hastalığının olması (GFR<80ml/dk, proteinüri >300mg)
 Önemli böbrek veya ürolojik anormallikler
 Bulaşıcı enfeksiyöz hastalıklar (HIV, Hepatit B-C, aktif
tüberküloz)
 Aktif kanser varlığı
 Cerrahi riski kaldıramıyacak kronik hastalıklar (KAH, siroz vb)
 Mental gerilik
 Hamilelik
 Hipertansiyon
 Diabetus mellitus (AKŞ>126mg/dl, OGTT 2 saat>200mg/dl)
 Tekrarlayan böbrek taşları veya bilateral olması
Canlı böbrek donörlerde KESİN
OLMAYAN kontraendikasyonlar
 Yaş < 18 veya > 65
 Sınırda veya hafif yükse tansiyon
 Böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olmayan
üriner sistem anomalileri
 Hematüri
 Yalnız birkere taş öyküsü olan (tekrarlama riski yok)
 Şişmanlık BMI >35
 DM gelişme ihtimali olan genç hastalar
 Yahova şahitleri
Kadavra donör için kontroendikasyonlar
 Tüberküloz
 HIV enfeksiyonu
 Herpetik sepsis
 Hepatit B reaktivasyonu
 Retrovirus enfeksiyonları
 Aktif kanser hastalığı
(primer SSS ve deri kanseri
hariç)
 Aplastik anemi
 Agranulositozis
 Mantar veya viral
menenjitler
 Viral ensefalit
 Gangrenöz barsak varlığı
 Pyelonefrit
 Canlı donördeki
kontraendikasyonlar
Organ yapısal veya fonksiyonel
lezyonları
 Birden fazla arter, çift üreter, atnalı böbrek
 Konjenital kısa arter ve/veya ven
 Kist, hematom, ufak yırtılmalar, urolithizasis
 Ameliyat masasında tamir edilebilirler
 Böbrekte kronik değişiklikler (diabet, fokal
segmental glomeruoskleroz, lupus,
hemosiderosis, DIC)
1983, 100 Saati Aşan Soğuk İskemi Zamanlı
Kadavra Böbrek Nakilleri
Donör yaşı
 Yaş böbrekte morfolojik ve fizyolojik
değişikliklere neden olur. Glomerüler,
damarsal ve tübüler yaşlanma ve sayıda
azalma olur
 Bunlar; böbrek kan akımında, glomerülar
filtrasyon hızında azalmaya ve böbrek
fonksiyonlarında bozulmaya neden olur.
 Artereskleroz, hipertansiyon, sigara,
dislipidemi, şişmanlık, diyabet olaylar daha da
hızlandırır.
Donör Yaşı

 CNIs (siklosporin, takrolimus) genç böbreklere

daha daha hassastır. Geri dönüşümsüz
değişikliklere neden olabilmektedir.
 Yaşlılık böbregin immunoljik yanıtını artırır ve
dışarıya karşı dayanma gücünü azaltır.
 Akut rejeksiyon oranı artar
Donör yaşı

 Tüm dezavantajlarına rağmen böbreğin nakil

için kullanılabilmasi için Yaş kesin bir
kontraendike değildir
Hipertansif donör

 140/90 mmhg üzerindeki kan basıncı hem donör

hem alıcı için kardiovasküler risk faktörü taşır
 GFR 80 ml/dak büyük, 50 yaş büyük, ilaçla
kontrollü tansiyon, proteinürü <300 mg/gün donör
için uygundur
 Tek veya iki ilaç ile kontrollü HT donör için
uygundur
 Reanl arter stenozuna bağlı HT halen
arterosklerosis ve fibromusküler displazi için risk
taşımaktadır
Diabetik donör

 Diabet öyküsü olması, açlık kan glukoz

seviyesi 126 mg/dl üstünde (veya 2. saat
OGTT >200 mg/dl) olan adaylardan donörlük
kabul edilmez
Obes donör

 BMI>30 obes olarak değerlendirilir

 Obes hastalarda nefrektomi sonrası
proteinüri, dislipidemi ve uzun dönemde
böbrek yetmezliği çok düşük oranda
gelişebilir ama donör olarak kullanılabilir
 BMI >35 donör olarak kabul edilmez
 İzole dislipidemi kontraendike değildir.
Nefrolithiasis

 Genel olarak kabul görülmese nakil edilen

böbrekte nüks taş oluşma oranı düşüktür
 1.5 cm küçük böbrek taşı olan, metabolik
bozukluğu olmayan( kalsiyum, urat, oxalate),
idrar yolu enfeksiyonu olmayanlarda donör
olabilir
Böbrek kisti

 Yaşla birlikte kist oluşumu artar

 Ultrasonografi ile değerlendirmede basit kist
olması donörlük için uygundur. Kadavrada
daha radikal davranılır
Nakledilebilir enfeksiyonlar

 CMV veya EBV taşıyıcıları PTLD için risk taşır

 HCV pozitif donör(PCR negatif olursa) HCV
pozitif alıcı uygun aday. Alıcıda siroz bulguları
olmayacak

 HBV pozitif donörler genellikle red edilir. Alıcı ve

verici HBV pozitif ise transplantasyon yapılabilir.
 HBV kor antijen varlığı hastalık geçişi için önemli
Bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar
 Kadavra organ donörlerin % 50 inde
kolonizasyon olabilir.
 Donorlerde, hipotermi, hipertermi,
hipotansiyon septik durumu değerlendirmek
için uygun kriter değildir.
 Enfekte olanlar uygun antibiyotik tedavisi ile
donör olabilirler.
 Sağkalım ve greft sağ kalımında farklılık
gösterilmemiştir.
Marjinal donör kullanımında neye
dikkat etmeliyiz
 Soğuk iskemi zamanı azaltılmalı (mümkünse
<12 saat)
 Hasta seçimi; Yaşa uygun hasta seçimi, yaşlı-
yaşlı, uygun metabolik hız ve vücut ölçüsü
 İmmunsupresif tedavi seçimi: CNIs olmayan
ilaç seçimleri
 Gerekirse biyopsi
 İki böbrek nakli
 Uygun antibiyotik profilaksisi
Kidney donor profile index (KDPI)
(1-1009
 Donor yaşı
 Boy
 Ağırlık
 Etnisite
 Kreatinin seviyesi
 Diabet öyküsü
 Hipertansiyon
 Hepatit C
 Ölüm sebebi
 Kardiyak ölüm
Donation after Cardiac Death(DCD)
Kardiyak ölüm sonrası donör
 Hastada beyin ölümü yoktur. Hasta bu esnada
donör olarak kabul edilir. (Maastricht
classification) 4 alt grubu vardır.
 1. hastaneye başvura ölüm mevcut
 2. yetersiz resusitasyon
 3. kalp ölümünü bekleme
 4. beyin ölümü olanda kalp ölümü