Kist Hidatik Hastalığı

Prof.Dr S.Müjdat BALKAN

 Kist Hidatik
• Echinococcus granulosus
• Kesin konakçı köpek,tilki,çakal (Hasta olmazlar)
• Ara konak koyun, inek, domuz
• İnsanlarda ara canlı rolünde
• Köpek ve bnz. hayv. barsağında 2-6 mm parazit
• Parazitin son halkası 500 kadar
yumurta(hekzekant embrion )
 Kist Hidatik
• Yumurtalar feçesle atılmayı takiben koyun,
inek gibi ara konakçılarla hst. yayılır.
• Yumurtalarla kirlenmiş çiğ sebzelerle oral yolla
yumurtalar alınır.
• Bağırsaklarda yumurtaların kabuğu sindirilir,
serbest kalan embriyolar barsak duvarından
geçip v. porta yoluyla karaciğer gelip yerleşir.
AMİP APSELERİ
 Kist Hidatik
• KC de büyüyen embriyo hidatik kist olarak
adlandırılır ve kaya suyu içinde yaşar.
• Kaya suyu skoleksler, kalsium, proteolitik
enzimler, amino asitler içerir.
• KC sinüzoidlerinden kurtulan kistler dolaşımla
dalak, böbrek, tiroid , beyin ve diğer org. hst.
• Hastalıklı koyun, inek iç org. imha edilmez ve
köpeklerce yenirse kist hidatik tekrar döngü
 Kist Hidatik
Klinik semptomlar 3 devre
• 1.Pretümöral devre
• 2.Tümöral devre
• 3.Komplikasyonlar
 Kist Hidatik
1.Pretümöral devre
• Karakteristik bulgular yoktur
– Yağlı yemeklere isteksizlik, bulantı, kusma
– Zaman zaman sağ üst batın kadranında ağrı
– Kaşıntı
 Kist Hidatik
2. Tümöral devre(kistin lokalizasyonuna bağlı)
• Epigastrium ve sağ hipokondriumda şişkinlik
• Safra yolu obs.da ikter, asit
• V.Cava obs. Bacaklarda ödem
• Dispne , öksürük, yan ağrısı, plörezi.
 Kist Hidatik
3.Komplikasyonlar
• Kistin kontaminasyonuyla piyojenik apse
• Safra yollarına rüptüre olması ya da
• Safra yollarına bası ile ikter, kolanjit
• Kistin peritona, mide, duodenum, kolon ya da
plevraya perfore
• Bu hallerde anaflaktik şok
 Kist Hidatik
US
Kistlerin sayısı, lokalizasyonları, birbirleri ve safra
yolları ve damarlarla ilişkileri, kalsifiye , süpüre ve
rüptüre olup olmadıkları
ADKG
CT
Serolojik testler
Floresan antikor, İndirekt hemoaglütinasyon,
İmmünoelektroforez testleri, ELİSA
 US görüntülerine göre
• GHARBİ Klasifikasyonu (USG görüntülerine
göre yapılır.)
• Tip I: pür sıvı kolleksiyonu
• Tip II: germinatif membranın kısmen
perikistten ayrılması
• Tip III: multiveziküller (kız vezikül)
• Tip IV: Heterojen eko paternleri
• Tip V: Kalın duvarlı veya kalsifiye kist
 Kist Hidatik
• Komplikasyonlar:
• • Enfeksiyon,
• • Rüptür,
• • Anaflaksi
• • Biliyer obstrüksiyon
 Karaciğer kist hidatiklerinde tedavi

Semptomatik tedavi
Kalsifiye (ölü) kistlerde
Medikal tedavi
Cerrahi tedaviye uygun olmayan veya reddeden
olgularda
Cerrahi tedavi veya perkütan drenajla
kombine olarak
Karaciğer kist hidatiklerinde tedavi
Açık girişimler
• Marsüpializasyon,
• Total kist enüklüasyonu
• İntrofleksiyon
• Tüp drenajı
• Omentoplasti
• Transplantasyon
• Karaciğer rezeksiyonu
• Transkistik fenestrasyon kapitonaj
• İçe drenaj: Periton boşluğuna veya G.I. sisteme
• Kistektomi
• Parsiyel hepatektomi
Karaciğer kist hidatiklerinde tedavi
• Ultracision veya Ligasure ile dikişsiz kist duvarı
eksizyonu
• Radyofrekans ablasyon
• Videolaparaskopik tedavi kistektomi ve/veya
drenaj
• BT veya ultrasonografi eşliğinde perkütan drenajlar
 Kist Hidatik
• Safra yollarına açılmış olgularda safra yolu
eksplorasyonu T-tüp ile drenaj, sfinkteretomi
• Medikal ted.
– Mebandazol, Albendazol
Korunma
Eğitim
Koyun ve ineklerin vet. kontrolunda kesimi
Hastalıklı hayvan iç organlarının imhası
Köpeklere senede bir antiparaziter ilaç verilmesi
 Kist Hidatik
• Cerrahi Tedavi
– Kistektomi+introfleksion
– Kistektomi+omenteplasti
– Kistektomi+kapitonaj
– Lobektomi
– Segmentektomi
– Seçilmiş olgularda laparoskopik aspir.
 Karaciğerin benign hastalıkları ve cerrahi
tedavi
• Kavernöz Hemanjiom
• Fokal Nodüler Hiperplazi
• Hepatik Adenom
• Bilier Hamartom
• Biliyer Kistadenom
 Kavernöz Hemanjiom
• En sık görülen primer benign karaciğer
tümörüdür.
• Genel popülasyonda görülme oranı %20.
• İntrahepatik damarların anormal
kümeleşmesiyle oluşur.
• Fibroblastik stroma ve kollajen duvar içinde
birbiri ile bağlantılı endotel tabakası içeren
vasküler kanallardan oluşmaktadır.
 Kavernöz Hemanjiom
• Asemptomatik olan hemanjiomlar görüntüleme,
cerrahi veya otopsi çalışmalarında insidental
saptanırlar.
• Tek ya da multifokal olabilirler. Stabil kalan boyutları
değişkendir. 1-2 cm den 20-25 cm’ye kadar
ulaşabilirler.
• Boyutları arttıkça merkezde tromboze, fibrotik
ve dejenere alanlara bağlı olarak farklı bölgeler
seçilir.
 Kavernöz Hemanjiom
• Ultrason bulguları düzgün konturlu hiperekojen
kitle şeklinde tanımlanmaktadır.
• Hiperekojenitenin nedeni vasküler yumağı
oluşturan damarların endotel tabakasıdır.
Ultrason görüntüsü tipik olmakla birlikte
hemanjioma spesifik olmaması nedeni ile
karakterizasyon açısından diğer kesitsel
yöntemlere gerek duyulur.
Kavernöz Hemanjiom
 Kavernöz Hemanjiom
• Kontrastsız BT hemanjiom için nonspesifiktir, normal karaciğere göre
hafif hipodens görünüm sergilemektedir.
• Tanının kesinleşmesi IV kontrastlı dinamik çalışma gerekir.
Arteriel,portal ve hepatik venöz fazlarda kitle periferden merkeze
doğru tek ya da birden fazla nodüler tarzda progresif kanlanma
gösterirler.
• Santraldeki fibrotik komponent kontrast tutmayabilir. Geç faz
görüntülerde malign lezyonlardan farklı olarak erken kontrast
yıkanma yoktur. Aksine kitle içi arteriovenöz şantlar olmadığından
kontrast ajanın lezyon içinde stazına bağlı hiperdens imajı görülür.
BT’nin dezavantajı bifazik / trifazik çalışmaya bağlı olarak hastanın
fazla radyasyona maruz kalmasıdır. İdeali prekontrast tarama ve
ardından trifazik çalışmadır.
 Kavernöz Hemanjiom
MR tanı BT’ye göre daha spesifiktir.
Prekontrast T1-A sekanslarda hipointens olarak
izlenen hemanjiom, T2-A kesitlerde içi sıvı dolu
kistik lezyonlar gibi parlak sinyal gösterir.
Bu özelliği nedeni ile basit kist, kist hidatik, apse
ve Caroli hastalığından ayırıcı tanı kontrastlı
çalışmalarla sağlanmaktadır.
 Kavernöz Hemanjiom
• MR’de prekontrast, arteriel, portal, hepatik ve
geç faz sekanslar uygulanır.
• Periferden merkeze nodüler tarzda progresif
kontrast tutulumu ve geç faz görüntülerde
gecikmeli yıkanmaya bağlı kalıcı hiperintens
imaj karakteristiktir.
• 5cm ve üstündeki hemanjiomlar skleroterapi
ile tedavi edilirler.
Kavernöz Hemanjiom
 Sklerozan Hemanjiom
• Sklerozan hemanjiom karaciğerde nadir görülen atipik radyolojik bulgular
gösteren tümördür.
• Zemindeki kavernöz hemanjiomun vasküler komponentinde nekrotik
nodüllerin gelişimi ile ortaya çıkar.
• Hepatosellüler karsinom, kolanjiokarsinom, metastaz ve organize apse ile
ayırıcı tanı zordur.
• Sklerozan hemanjiomda BT bulguları lezyonun konturlarında kontrast
tutulumu ile perfüzyon defektini yansıtmaktadır.
• MR’da ise T2-A sinyali orta derecede veya hafif hiperintens ikenT1-A
sekansta hipointens izlenirler. Kontrast sonrası arteriel ve portal fazda
santralden uzaklaşan progresif kanlanma izlenirken geç fazda santral
kısımda nekrotik komponent nedeni ile kontrast tutulumu izlenmez.
• Tedavileri kavernöz hemanjiomlar gibidir.
 Fokal Nodüler Hiperplazi
• Kavernöz Hemanjiomdan sonra ikinci sıklıktaki benign vasküler
karaciğer kitlesidir.
• 20-30 yaşları arasında genç bayanlarda görülürler. Erişkinlerde
görülme oranı %3.
• Görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile(FNH) daha fazla tanı
almaktadır..
• FHH’nin 2 tipi vardır. %80klasik tip FNH ve %20 nonklasik tip FNH.
• Nonklasik tipte 3 alt grup vardır.
• Telanjiektazik,
• Sitolojik atipi ve Hiperplastik ve
• adenomatöz tip FNH.
 Fokal Nodüler Hiperplazi
• FNH’nin intrauterin dönemde karaciğerdeki arteriovenöz
malformasyondan veya vasküler yaralanmadan köken alır.
• Steroidlerle birlikteliğide rapor edilmiştir.
• Lokal bir bölgede zenginleştirilmiş damar yapıları normal
hepatik elementlerin gelişmesini stimüle eder.
• Lobule konturlu iyi sınırlı tümör benzeri hipervasküler
solid kitle histolojik olarak anormal paternde hepatosit
proliferasyonu, safra kanalları, Kuppfer hücreleri ve kan
damarlarından oluşmaktadır.
 Fokal Nodüler Hiperplazi
• Multipl hiperplastik hepatosit nodülleri santral
fibröz skardan radyan ya da radyan olmayan fibröz
septa ile ayrılmaktadır. Lezyonlar kapsüllüdür.
• Safra kanalları ve anormal genişlemiş arteriyel
damarlar skar ve septa boyunca lezyonun
santralinden perifere uzanır tarzda ön plandadır.
 Fokal Nodüler Hipeplazi
• Tek bulgu normal karaciğer parankimine oranla hafif
ekojenite değişikliğidir.
• Lezyon hafif hipoekoik, izoekoik veya hafif hiperekoik
izlenebilir.
• Yağlı karaciğer zemininde gelişen lezyonlar çevresinde
komprese parankim ve vasküler yapılara bağlı düşük
ekojenitede halo gözlenebilir.
• Doppler US uygulaması FNH kuşkulu lezyonların
vasküleriteleriile ilgili ilave veri sağlamaktadır.
• Fokal karaciğer lezyon karakterizasyonunda US tek başına
yeterli bir modalite olarak uygulanmamaktadır.
 Fokal Nodüler Hiperplazi
MR hepatositlere duyarlı hepatospesifik kontrast
ajan uygulamaları ile FNH tanısında daha güvenilir
MR’ın FNH tanısındaki duyarlılık ve özgünlük
değerleri %70 ve %98 .
FNH genel olarak prekontrast T1-A sekanslarda
izo-hipointens, T2-A sekanslarda hafif hiper-
izointens görülürken santral skar yine T2-A’da
hiperintens sinyal gösterir.
Fokal Nodüler Hiperplazi
Fokal Nodüler Hiperplazi
 Fokal Nodüler Hiperplazi
• Asemptomatiktirler. Radyolojik incelemelerde
tesadüfen saptanırlar.
• Boyutları değişken olup büyük boyuttaki kitleler
nadiren çevre yapılara ve diafragmaya bası sonucu
ağrıya neden olabilmektedir.
• Bu az sayıdaki semptomatik olgular nadiren tedavi
gerektirirler.
• Asemptomatik bu tümörlerde komplikasyon riski ve
maligniteye dönüşme riski bulunmadıklarından
cerrahi tedavi gerektirmezler.
 Hepatik Adenom
• Hepatik adenom sıklıkla oral kontraseptif
kullanan genç bayanlarda görülür.
• Androjen içeren steroid tedavisi görenlerde
görülme sıklığı artan benign tümördür.
Tipik olarak soliterdir.
 Hepatik Adenom
Glikojen depo hastalığında ve adenomatoziste multipl lezyon
olabilir.
Bu hasta gurubunda kanama riskleri nedeniyle saptanmaları
önemlidir.
Boyutları 1-15 cm arasında değişkenlik gösterirler.
Genellikle asemptomatik olan adenom batın incelemelerinde
Tesadüfen bulunur. Semptomatik olanlar kitle etkisi ile sağ üst
kadran ağrısına neden olabilir.
Spontan rüptür ve hemoraji gelişme riskleri nedeniyle cerrahi
tedavi endikasyonları mevcuttur.
 Hepatik Adenom
• Histolojik olarak dilate sinüzoidlerle ayrılmış normal
hepatositlere yakın hücre gruplarından oluşmaktadır.
• İnce duvarlı kapillerlerden oluşan sinüzoidler portal
kanlanma içermeyip, sadece periferal arteriel sistemden
beslenir.
• Arteriel hipervasküler özelliğiyle Hepatosellüler
Karsinomla ayırıcı tanı zordur.
• Adenomlarda konnektif doku zayıf olup, kapsülünün
olmaması veya inkomple oluşu nedeniyle hemoraji
karaciğer parankimine veya abdominal kaviteye yayılabilir.
 Hepatik Adenom
• Adenomlarda iç yapısında safra kanallarının izlenmeyişi
FNH’den ayrımında yararlı bir bulgudur.
• Adenom hücreleri normal hepatositlerden büyüktür ve
büyük miktarda glikojen ve lipid içermektedir.
• Adenomlardan malignite gelişmesi uzun yıllar
gerektirmektedir.
• Radyolojik bulgular iki antite için ortak özellikler
taşıdığından zeminde hepatit B, C varlığı, siroz bulguları
veya alfa fetoprotein yüksekliği ayırıcı tanıda yardımcıdır.
 Hepatik Adenom
• US Bazı lezyonlar yüksek oranda lipid içerikleri
nedeni ile hiperekoik izlenirler.
• Hemoraji gelişmesi halinde hiperekojen ve
heterojen iç yapı gösterirler.
• Nekroz gelişmesi halinde santral
kalsifikasyonlara bağlı akustik gölge izlenebilir.
• Renkli Doppler periferal peritümöral
damarlarla intratümöral damarları gösterir.
 Hepatik Adenom
• BT yağlı karaciğer zeminine, adenomun dansitesi, iç
yapısındaki yağ dokusu-hepatosit ve Kuppfer hücresi
miktarına bağlı değişkenlik göstermektedir.
• BT incelemesi prekontrast-arteriel-portal venöz ve geç
fazlarda olmak üzere 4 fazlı olarak uygulanmaktadır.
• Karakterizasyon ve morfolojik yorum için arteriel ve
portal venöz faz taramalartanı için yeterli olmaktadır.
• Prekontrast inceleme yağ ve hemoraji alanlarının
tanınmasında yardımcı olabilir.
 Hepatik Adenom
• MR T1-A sekansta hepatik adenom içerdiği yağ ve
hepatosit-Kuppfer hücre oranına bağlı hiperintens,
izointens veya hipointens, zemindeki hemoraji,
kalsifikasyon ve nekroza bağlı heterojen görülebilir.
• Yağ dokusu yüksek adenomlarT1-A sekanst hiperintens
izlenirken eski kanama ve nekroz içerenler hipointens
kalmaktadır.
• T2-A sekanslarda normal karaciğer dokusuna oranla hafif
hiperintens olarak izlenirler.
• Az sayıda lezyon hemoraji ve nekroza bağlı izo veya
hipointens kalabilir.
Hepatik Adenom
 Hepatik Adenom
• Hepatospesifik kontrast madde (Gadobutrol)
uygulamasında 20.dakika hepatik faz imajlarda
hepatik adenom fonksiyonel hepatosit
içermemesi nedeni ile hipointens kalmaktadır.
Bu özellik FNH’den ayırımında önemli bir kriter
olarak kullanılmaktadır.
• Benign oldukları için tedavi gerektirmezler.
Hepatik Adenom
 Bilier Hamartom
• İntrahepatik septasyonlu kistik benign kitlelerdir.
• Asemptomatik olup, görüntüleme sırasında
tesadüfen saptanırlar.
• Genel morfolojik özellikleri karaciğer parankimi
boyunca safra ağacı ile bağlantısı olmayan
boyutları 0,1-1,5 cm arasında değişen kistik
nodüllerden oluşmaktadır.
• Tedavi gerektirmezler.
 Bilier Adenom
• US Karaciğerin tüm segmentlerinde milier dağılım gösteren,
safra kanalları ile bağlantısı olmayan ve safra kanallarında staza
neden olmayan ortalama 1 cm boyutlarında hipoekoik kistik
yapılar şeklinde izlenirler.
• BT kesitlerinde karaciğerin loblarında 1,5 cm’den küçük multipl
hipodens nodüller görülür.
• Basit kistlerden farkı konturlarındaki hafif düzensizliktir.
• MR karaciğerde çok sayıda T1-A sekansta hipointens, T2-A
sekansta hiperintens küçük kistik lezyonlar şeklinde izlenir.
• MR Kolanjiografi lezyonların safra ağacı ile ilişkisi olmadığını
göstermede yardımcıdır.
 Bilier Adenom
• MR karaciğerde çok sayıda T1-A sekansta
hipointens, T2-A sekansta hiperintens küçük
kistik lezyonlar şeklinde izlenir.
• MR Kolanjiografi lezyonların safra ağacı ile
ilişkisi olmadığını göstermede yardımcıdır.
• Bilier hamartomlar gibi malignite riski ve
komplikasyon oluşturma riskleri olmadığı için
tedavi gerektirmezler.
 Bilier Kistadenom
• Bilier Kistadenom nadir görülen, yavaş
büyüyen multiloküle kistik benign tümördür.
• Genellikle intrahepatik yerleşimli olmakla
• birlikte nadiren ekstrahepatikte olabilirler.
• Boyutları 1,5-35 cm arasında değişmektedir.
• Sıklıkla orta yaş kadınlarda görülmektedir.
• Yavaş gelişmesine rağmen prekanseröz özelliği
nedeni ile tedavi gerektirmektedir.
 Bilier Kistadenom
• Semptomlar kitlenin boyutlarıyla ilişkilidir.
• Büyük kitlelerde ağrı ve tıkanma sarılığı gelişebilir.
• Kist duvarı müsin üreten tek tabakalı hücrelerden
oluşur.
Tümör içindeki sıvı proteinöz,müsinöz, jelatinöz,
pürülan veya hemorajik olabilir.
Sıklıkla ovarian stromaya benzer dokuyla kuşatılmış
epitelial hücre tabakasıyla sınırlanmış multiloküle
kistlerden oluşur.
 Bilier Kistadenom
• US Karaciğer içinde multiloküle, septasyon ve
fibröz bantlar içeren lobule konturlu kistik
yapılar şeklinde izlenir.
• BT BT’de iyi sınırlı kalın fibröz kapsüllü mural
nodüller ve septalar içeren nadiren kapsülde
kalsifikasyonu mevcut soliter kitle şeklinde
izlenmektedir.
• Karsinom geliştiğinde pedüküllü nodüller,
papiller projeksiyonlar izlenmektedir.
 Bilier Kistadenom
• MR Sıvı içeren kistik kitlelere özgü T1-A seride homojen hipointens,
T2-A
• seride hiperintens multiloküle kitle şeklinde izlenirler.
• Post kontrast T1-A seride septasyon ve ince kenar kontrastlanması
gösterirler.
• Kistik kitleler içinde kontrast tutan polipoid yapıların izlenmesi
bilier kistadenokarsinom göstergesi olabilmektedir.
• Gerek bilier hamartomda ve gerekse bilier kistadenomda kistik
içeriğe bağlı olarak hem düşük ve hem de yüksek b değerlerinde
parlak sinyale sahiptir ve ADC’de de difüzyon kısıtlaması
göstermeksizin parlak olarak izlenmektedir.
• Kistadenokarsinom şüphesi varsa cerrahi gerektirir.
Bilier Kistadenom
 Karaciğerin benign hastalıkları ve cerrahi
tedavi
• Benign kitleler aşırı hücre ya da doku büyümesi sonucu
gelişen ve malignite barındırmayan lezyonlardır.
Karaciğer dışına yayılım riskleri yoktur.
• Benign lezyonlar asemptomatik olmaları nedeni ile
tesadüfen saptanırlar.
• Kitlenin boyutlarına ve olası komplikasyonlarına
nadiren semptom verebilirler.
• Bu kitle lezyonlarında tedavi seçenekleri hastanın
tanısına bağlı olarak takipten cerrahi girişime kadar
geniş yelpazede değişkenlik göstermektedir.