BATIN İÇİ SERBEST HAVA

YÖNETİMİ
Dr.Ahmet Kocakuşak
Dr.Meliha Atay
Sultangazi Haseki eğitim ve araştırma hastanesi genel cerrahi kliniği
toplantı salonu
22.09.2023
• %90 içi boş bir organın perforasyonu !
• Nadiren karın içi perforasyonu göstermeyebilir ve bu nedenle
laparotomi gerektirmeyebilir > “cerrahi olmayan”, “spontan”
ya da “idiyopatik” pnömoperitoneum.
• Sıklıkla akut gelişen karın ağrısı, göğüs ağrısı, bulantı veya
kusma…
• Anamnez tedavi stratejisinin belirlenmesi açısından kritik
öneme sahiptir.
• PAAG ile tanı konulabilir ama etyoloji ?
• Hemogram,elektrolit
boz.,koagülapati,PAAG,lateral dekübit grafi..
• En duyarlı görüntüleme yöntemi > BT
 ETYOLOJİ
• Peptik ulcus en sık olmak üzere tüm GIS
perforasyonları
• Post op serbest hava
ETYOLOJİ
 Özofagus Perforasyonları
• Nadir ama mortal
• En sık distal özofagus
• Herhangi bir özofagus girişimi veya
kusma/öğürme öyküsünden sonra göğüs
ağrısı, disfaji, dispne, subkutan amfizem,
epigastrik ağrı, ateş, taşikardi varsa
perforasyon şüphesi yüksek.
• Endoskopik stentleme (özellikle erken teşhis
edilen/kontaminasyonu minimal olan hastalar
için)
• Abd özofagus stentleme göreceli Kİ
(migrasyon) fakat cerrahiye uygun olmayan
hastalarda yapılabilir.
• +Drenaj
• Kontrol görüntüleme
• Yeterli debridman ve drenaj
• Miyotomi ve onarım için cerrahi yapılabilir.
• Akalazya için yapılan pnömotik dilatasyon
sonrası perf > ösefagus karşı tarafında GEJ'nin
8 cm proksimaline ve midenin 3 cm distaline
uzanan miyotomi sonrasında fundoplikasyon
• Tm perf> rezektable ise ösefajektomi ,
değilse servikal ösefagostomi ,stent,drenaj
Gastrik ve Duodenal perforasyonlar
• En sık
• Tedavi perforasyonun büyüklüğü,konumu ve
hastaya bağlı faktörlere bağlıdır.
• Kapalı retroperitona perf, genel anestezi
kaldıramayacak hastalarda non-op tedavi
denenebilir.(Ngs,drenaj,Ab)
• Gx ve ERCP sonrası perf nadir fakat mortal
• ES sonrası periampuller perf sıklıkla non-op
takip
• PEG sonrasıda serbest hava görülebilir
 Gastrik perforasyonlar
• Primer onarım (omental patch +/-)
• Ülser eksizyonu ve vagotomi
• Süperselektif Vagotomi /
Vagotomi+piloroplasti
• Parsiyel distal gastrektomi ( vagatomi +/-)
 Duodenal perforasyonlar
• Omental patch
• Perkütan drenaj
• Ülser eksizyonu ve sonrasında R/Y ve Billroth
(pilor eklüzyonuz +/-)
• Postop dönemde mutlaka kontrol endoskopi
ile malignite ve Hp açısından test edilmeli ve
varsa tedavi edilmeli.
 İnce barsak perforasyonları
• Travma , iskemi, obstrüksiyon, malignite veya
iatrojenik
• Tdv cerrahi
• Lümenin yarısından az ise
debridman+onarım,fazlaysa rezeksiyon gerekir.
• Meckel divertikül perf
• Akut mezenter iskemi (mua uyumsuz
KA+anamnez)
 Kolorektal perforasyonlar
• Kolon ve rektumun perforasyonuna bağlı
pnömoperiton, kanser veya kolit gibi diğer
hastalıkların zemininde gelişebileceği gibi birçok
vasküler, enfeksiyöz veya inflamatuar etiyolojiye bağlı
da olabilir. İyatrojenik nedenler arasında gecikmiş
termal yaralanma, endoskopik prosedürler ve
biyopsiler ve laparoskopi sayılabilir.
• Sıklıkla Fekal diversiyon gerekir.
• Kontaminasyon,nekroz ve enfeksiyon
varlığında anastomoz önerilmez.
• Bunların yokluğunda stabil hastalar için primer
onarım yapılabilir yine de saptırıcı loop
ileostomi düşünülmelidir.
 Toksik megakolon
• İBH,C.difficile,Shigella, Entamoeba
histolytica,Loperamid kullanımı
• C.difficile > ciddi sepsis ve mortalite yüksek
• Bu hastalarda kolon per op normal görülse de
sık nüks ve yüksek mortalite nedeniyle total
kolektomı yapılmalı
• Total kolektomıye alternatif olarak deneyimli
merkezlerde loop ileostomi+perop kolon lavajı
sonrası takip denenebilir.
 Endoskopik perforasyon
• Tanısal end %0,3 , girişimsel end %3
• Takip edilebilir
• Post polipektomı sendromu(ağrı+ peritonit -)
• Peritonit geliştiyse, klinik kötülşeiyorsa >
cerrahi
 Obstruksiyon
• Malignite?
• Perforasyonlar, tıkanıklığın olduğu yerde veya
proksimalinde en sık olarak da çekumda meydana
gelir.
• Tdv: cerrahi
• Tm perf şüphesi yüksek ise onkolojik rezeksiyon
yapılmalı
• Obstruktif lezyonu olan fakat koloun diğer
kısımlarında perf ola hastalar için genişletilmiş kolon
rezeksiyonları/total kolektomi yapılabilir.
 İskemik kolit
• Mukozal hasar, tam kat nekroz veya perforasyona
yol açabilen bozulmuş kolon perfüzyonu
• Çoğu geçiçidir genellikle cerrahi gerektirmez
• Genellikle sol kolon,splenik fleksura
• IV hidrasyon+AB , bowel rest ile takip
• Perforasyon gelişirse > cerrahi
• Rezeksiyon sınırlarına perop
görüntüleme/endoskopi ile karar verilmeli
(mukoza değerlendirilmeli)
 Divertikülit perforasyonu
• Divertikülit ortamında pnömoperitonyumun
varlığı ameliyatı zorunlu kılmaz.
• Hastanın klinik durumuna,tıbbi tedaviye
verdiği yanıta,FM ve batın içi apselerin
değerlendirilmesine göre takip/cerrahi kararı
verilebilir.
• Maligniteyle karışabileceği unutulmamalı
• Primer rezeksiyon+Anastomoz
• İki aşamalı prosedür (Hartmann +elektif op)
• Perkütan/laparoskopik drenaj
 Apendiks perforasyonu
• Perfore apandisitte pnömoperitonyum %0-7
• Erken başvuru > cerrahi
• Komplike app(Plastrone ,perforasyon,apse)
durumunda non op tedavi seçenekleri
kullanılabilir.
 Pnömotozis İntestinalis
• Barsak duvarında hava görülmesi (%0,03)
• En sık kolonda
• İnsidental de saptanabilir,akut batınla da
gelebilir.
• Çoğunlukla non op takip önerilir.
• İskemi ile beraber ise > cerrahi (mortalite
yüksek )
Geliş BT sinde aşağıdaki bulguların olması mortal
seyredebileceğini gösterir
• Mezenterde ödem
• İnce barsaklarda PI
• Portal vende hava
• Eşlik eden obstruksiyon
• Etkilenen barsakta dilatasyon
 Postop serbest hava
• Laparoskopiden sonra daha hızlı emilim
• Direk grafilerde 2-3 gün , BT de post op 5.güne
kadar görülebilir.
• Bazı hastalarda bu süre uzayabilir.
• Eşlik eden serbest sıvı mevcutsa , serbest
havanın miktarı fazla ve hastanın kliniği
düzelmiyorsa endişe edilmeli.
 SONUÇ
• Pnömoperitoneum tipik olarak GIS perforasyonunun bir
sonucudur.
• Geniş bir ayırıcı tanısı ve değişik şiddetlerde klinik
prezentasyonu olsa da hastaların birçoğunun kesin tanı
koymak ve kaynak kontrolünü sağlamak için ameliyata ihtiyacı
olacaktır.