İNVAJİNAS

YON

.
 Genel Bilgiler
● Proksimal bir barsak segmentinin distaldeki barsağın lümeni içerisine girmesine invajinasyon denir
● En popüler Ç.Cerrahisi problemlerinden biridir
● 3-24 ay arası bebeklerde barsak tıkanıklığının en sık sebebidir
● Hastaların %82-90 da ileum kolonun içerisine girmiştir
● %15 i ileoileal,%2-3 hastada kolokoliktir
● Aynı anda ileoileal ve ileokolik vaka da bildirilmiştir
● Tüm invajinasyonların yarısı 1 yaşından küçük,%63-95 i 2 yaşından küçüktür.
● %10-25 hasta 2-5 yaş aralığındadır
● Sıklığı kesin olmamakla birlikte 1000 canlı doğumda 1-4 görülür,erkek/kız çocuğu oranı :3/1
● Mevsimsel artış çoğu klinikte dikkati çekmiştir,özellikle enterit ve ÜSYE vakalarının arttığı soğuk
havalarda invajinasyon sıklığının da arttığı görülmüştür
 Genel Bilgiler
● Klasik invajinasyon idiyopatik tipdir,burada bilinen etyolojik faktör
yoktur,genelde gıda değişiklikleri sonrası oluşan Peyer plağı
hipertrofisi,mezenter LAP ve rotavirüse bağlı oluşan gastroenterit suçlanır
● Küçük yaşlarda çekumun genelde mobil olması,rotasyon anomalisi
● İleoçekal kapakçığın çekum içine doğru olağan uzanım göstermesi sebep
olabilmektedir
 Genel Bilgiler
● Olguların %2-12 sinde bir leading point vardır,bu 1 yaş altında %3 iken 5 yaş üzerinde %60
lara varmaktadır.Yani yaş ilerledikçe invajınasyona sebep bir patoloji ihtimali artar.Bunlar;
● Meckel divertikülü
● Peutz-Jeghers polipleri veya juvenil polipler
● İleum duplikasyonları
● Lenfoma
● Lösemi,hemofili,travma veya HSP bağlı submukozal hematomlar.
● Hemanjiom,lenfanjiomlar
● Poliarteritis nodoza,kistik fibrözis
● Crohn hastalığı ve nefrotik sendrom
 Klinik
● Kusma,karın ağrısı,rektal kanama laterji ve karında kitle palpe edilmesi major bulgulardır
● Çoğu çocukta ani başlayan huzursuzluk,10-20 dk aralıklarla şiddetli ağlama görülür
● %83 olguda karın ağrısı görülür,kolik tarzda gelip giden ağrılar vardır,ağrı yokken bebek uykuya dalar
● Letarji;sıvı ve elektrolit kaybından ortaya çıktığı düşünülür,invajinasyon ensefalopatisi olarak da adlandırılmıştır
● İnvajine segment genelde ileum;kolon içerisine mezenteri ile birlikte ilerler ve mezenterin sıkışması sonucu
barsağın dolaşımı bozulur,rektal kanamaya neden olur
● Rektal kanama olguların yarısında ortaya çıkar,genelde 12 saat sonra oluşur ilk belirtide olabilir.Kanın kolon
müküsü ile karışması sonucu çilek jölesi şeklinde tanımlanır
● Proksimaldeki barsak segmentlerinde obstruksiyona bağlı dilatasyon görülür,kusma safralı hale gelir
● Kusmaya bağlı dehidratasyon bulguları(halsizlik,turgor tonusu azalması,fontanel çöküklüğü,ağız mukozasında
kuruluk) oluşur
● 2/ 3 olguda karın sağ üst kadranda sucuk tarzında kitle palpe edilir
 Klinik
● Rektal tuşede,ilerlemiş olgularda ilerlemiş invajıne segmentin ucuna
dokunulabilir
● 10 bebekten 1 inde major belirtilerden önce diyare başlar,bu hastalar için
tanı gecikebilir
● Ölüm nedeni hipovolemi ve sepsisdir
● Büyük çocuklarda bazen invajine segment 2-3 hafta içinde kopup
rektumdan çıktığı,otoanastomoz oluştuğu da rapor edilmiştir
Laboratuvar
● Direk grafide hava-sıvı seviyeleri görülebilir
● USG;iyi bir elde yapılınca %100 tanı koyar
● USG eşliğinde redüksiyonda leading point varsa başarı oranı düşük
olacaktır(%15-20).USG bu konuda çok yardımcı olamaz,bunun önceden
tanımlanabilmesi seçilecek işlem açısından başarılı olacaktır
● Kolon grafisi tipik invajınasyon bulguları varsa direk tecih edilebilir
 Tedavi
Hasta oral stop,IV sıvı tedavisi,NG dekompresyon,antibiyoterapi altında hazırlanmalıdır

Hidrostatik Redüksiyon

● İlk defa 1876 da Hirschprung tarafından uygulanmıştır,cerrahi mortalite %80 iken redüksiyon ile oranın %35 e düştüğünü raporlamıştır
● İşlem baryumlu sıvı,ılık SF ile yapılabilir
● Hastada peritonit,perforasyon,sepsis bulguları varsa,barsak da nekroz bulguları varsa redüksiyon yapılmamalıdır
● Sedasyon altında ilk yıllarda işlem uygulanmış,yine işlem öncesi kolon kaslarında gevşeme yapabilir düşüncesiyle glukagon verilmiş fakat
bu uygulamaların daha sonra gereksiz olduğu düşünülüp terk edilmiştir
● Hastanın işlem esnasında ağlamasının daha faydalı olabileceği düşünülmüştür
● Lavman 90-150 cm yükseklikte tutulup serbest e alınmalıdır,işlem 45 dk yı aşmamalıdır,ileuma sıvı geçişinin görülmesi işlemin başarılı
olduğunu gösterir
● Leading point e bağlı invajınasyonda işlem başarılı olsa bile kısa süre içinde tekrarlayabileceği unutulmamalıdır,hasta en az 48 saat
gözlenmelidir
● Baryumlu redüksizyonda özellikle gecikmiş olgulara dikkat edilmelidir,perforasyon durumunda baryumun ciddi morbidite ve mortalite
riski vardır
 Tedavi
Pnömatik Redüksiyon

● Floroskopi veya USG eşliğinde yapılabilir

● Hava basıncı küçük bebeklerde 80 mm Hg,büyük çocuklarda 110-120 mm
Hg yı aşmamalıdır
● Avantajı daha çabuk ve daha temizdir,yaklaşık 4-5 dk sürer
● Perforasyon oluşsa bile batın kirlenmez
● Başarı oranı hidrostatik redüksiyona göre yüksektir fakat perforasyon riski
daha fazladır
 Cerrahi Tedavi
● Peritonit,septik şok bulguları varsa,redüksiyondan fayda görülememiş ise tedavi
cerrahidir
● Sağ üst kadran transvers kesi ile batına ulaşılır,invajine segment bulunup ortaya
konur.Hiçbir şekilde proksimalden çekme yapılmamalıdır,sağma işlemi ile manuel
redüksiyon denenmelidir.Submukozal açılmalar olabilir,redüksiyon gerçekleşir ise
perforsayon kontrolü yapılmalıdır,sıcak kompresyon sonrası dolaşım kontrol edilip
cerrah rezeksiyon açısından karar vermelidir.
● Redüksiyon gerçekleşmez ise rezeksiyon anastomoz yapılmalıdır
● Bazen anestezi sonrası spontan redüksiyon ile de karşılaşılabilir
● Post op en sık komplikasyonlar;brit,anastomoz kaçağı,intraabdominal absedir
 Neonatal İnvajinasyon
● Mezenterin ince olması,barsak peristaltizmin hızlı olmasına karşın az
karşılaşılır
● %50 hasta ilk 2 gün,%85 hasta ilk 1 hafta içinde karşılaşılır
● Huzursuzluk,beslenmeme müphem bulgular olduğundan tanı
gecikir,mortalite yüksektir
● Prematürelerde daha sık görülür
● İleal,çekal duplikasyon,hamartom,polip gibi leading point ler daha sıktır
● Perforasyon riski yüksek olduğundan hidrostatik redüksiyon önerilmez
● Tedavi cerrahidir
Post-operatif İnvajinasyon
● Laparatomiler(özellikle retroperitoneal bölge) sonrası,nadir olarak bazen
inguinal bölge cerrahisi sonrası,torakotomi veya servikal LAP biopsisi
sonrası sebebi bilinmeyen şekilde post op invajinasyon ile karşılaşılabilir
● Klasik invajinasyondan en önemli farkı genelde 1 yaşından sonra görülür
ve ileoilealdir,birkaç segment de birden görülebilir
● Tanı,post-op invajinasyonu düşünerek konulur
 TEŞEKKÜR EDERİM

KAYNAK:

CAN BAŞAKLAR CERRAHİ VE ÜROLOJİK HASTALIKLAR

ASHCRAFT’S PEDİATRİC SURGERY