Yabancı Cisim

Aspirasyonu

Dr. Öğr. Üyesi Demet ARI YILMAZ

ACİL TIP AD
Sunum Planı
* Tanım
* Epidemiyoloji
* Patofizyoloji
* Klinik
* Tanı
* Tedavi yaklaşımı
* Komplikasyonlar
 Tanım
*Yabancı cismin kaza ile hava yoluna
girmesi yabancı cisim aspirasyonu (YCA)
olarak tanımlanır.
*Tıkanan bölüme göre hayati tehlike
oluşturabilir.
*Oksijenizasyonu ve ventilasyonu bozar.
*Acil değerlendirme gerektirir.
*Ani ölümler görülebilir.
 Epidemiyoloji
* YCA çocuklarda erişkinlere oranla daha sık görülür.
* YCA vakalarının %80’i 15 yaş altındadır (ABD). Erişkinde insidansı
100.000’de 0.66 civarındadır.
* YCA’na bağlı ölüm oranları bir yaş altında ve yetmiş beş yaş
üstünde pik yapmaktadır.
* Kaza sonucu bir yaş altı ölüm nedenlerinde birinci sırada YCA
olduğu saptanmıştır.
* Türkiye’de çocuklarda birinci ölüm nedeni anoksi olduğu saptanmış
bunların içinde de ikinci sırada YCA olduğu görülmüştür (otopsi).
* Onbeş yaş altı çocuklarda en çok görüldüğü yaş 0-3 yaş aralığıdır.
Bir iki yaş arası pik yapar.
* Erkek çocuklarda kız çocuklara nazaran daha sık olduğu
gösterilmiştir.
 *Nedenler
Çocuklarda Erişkinde
*Eline aldığı her cismi *Nörolojik defisiti olanlar,
ağzına götürmesi nöromüsküler hastalığı
olanlar
*Nöromüsküler hâkimiyetin
tam olmaması *Alkol ve uyuşturucu
kullananlar
*Molar dişlerinin olmaması
(öğütemez) *Psikiyatrik bozukluğu
olanlar
*Efektif çiğneyememe
*Yemek yerken aktivite ve *Sinir sistemini deprese eden
ilaç kullanımı
dikkat dağınıklığı
 En sık ne aspire ediliyor?
Aspire edilen cisimlerin niteliği ülkeden ülkeye, kültürden
kültüre, ülkenin sosyo ekonomik düzeyine göre değişmektedir.
Çocuklarda;
Kuruyemişler (fıstık, fındık, ceviz, çekirdek vb.), gıda
parçaları
Oyuncak parçaları
Kırtasiye malzemeleri (balon vb.) aspire edilmektedir.
Erişkinde;
 İğne, çivi
 Yemek artıkları, balık kılçığı, kemik
 Kuruyemiş
 Patofizyoloji
* Solunum yolu tıkanıklığı farinksten bronşlara kadar herhangi bir
yerde meydana gelebilir.
* Larinkste vokal kord seviyesinin üstünde meydana gelen
tıkanıklıklar daha iyi prognoza sahiptir, çünkü terapötik
manevralara yanıt verebilir.
* Pediatrik hava yollarının nispeten daha küçük olan çapı, küçük
yabancı cisimlerle bile ciddi tıkanıklığa daha yatkın oldukları
anlamına gelir.
* Çocuklarda trakeobronşiyal ağacın göreceli anatomik daralması
nedeniyle, proksimal hava yolu tipik olarak tıkanma bölgesidir.
* Tıkanmanın derecesi önemlidir. Kısmi tıkanma az da olsa hava
geçişine izin verir.
* Spazm ve ödem süre geçtikçe şiddetlenir.
 Klinik
* Hasta tamamen asemptomatik olabilir. İyi bir öykü alma
önemlidir.
* Ani başlangıçlı öksürük, boğulma ve / veya nefes darlığı (en
yaygın)
* Oskültasyonda wheezing duyulması
* Solunum seslerinin her iki tarafta eşit duyulmaması
* Stridor, yaygın bir fizik muayene bulgusudur. Nedeni, dar bir hava
yolu açıklığındaki hızlı, türbülanslı akışa bağlanır.
* Stridor tipik olarak inspirasyonda duyulur, ciddi tıkanmalarda
ekspirasyonda da duyulabilir. Bu bifazik stridor, glotis, subglotis
veya trakeanın üst seviyesinde ciddi hava yolu obstrüksiyonunu
düşündürür.
* Yabancı cisim aspirasyonu için anormal fizik muayene bulgularının
varlığının % 80,4 sensitif ve % 59,5 spesifik olduğu görülmüştür.
 Yaklaşım
* Tam bir hava yolu tıkanıklığı erken fark edilmez ve tedavi
edilmezse solunum yetmezliğine ve durmasına neden olur.
* ABC (hava yolu, solunum ve dolaşım) değerlendirilir.
* Cilt rengine, bilinç düzeyine ve solunum çabasına bakılır.
* Göğüs duvarı çekilmelerine, burun genişlemesine ve yardımcı
solunum kaslarının kullanımına bakılır.
* Boğulan hasta iki eliyle boynunu kavrayarak hava yolu
tıkanıklığının evrensel işaretini gösterebilir.
* Faringeal muayene gereklidir ve gözle görülür bir yabancı cisim
varsa çıkarılabilir ancak kör parmak kontrol yapılmaz.
Faringeal muayene ayrıca epiglot ve peritonsiller apse gibi
stridor ve solunum sıkıntısının diğer nedenlerini de
değerlendirmelidir.
 Yaklaşım İlkeleri
* Acil/Hayati Tehlikesi Olan:
Siyanoze, ciddi stridoru olan, ciddi respiratuar distreste,
konuşamayan, öksüremeyen, afonik hastaya hemen müdahale
yapılır. Acil bronkoskopi gerekir.
* Semptomatik fakat stabil klinik durumu olan:
Bu hastalarda öykü ve radyoloji ile yabancı cisim aspire
ettiğinden nerdeyse emin olunan hasta grubudur.
Gereksiz bronkoskopiden kaçınmak gerekir.
Bu hastalarda öksürük, hırıltı, tek taraflı solunum sesinde
azalma görülebilir.
Tanısal veya tedaviye yönelik fleksibl/rijit bronkoskopi
yapılmalıdır.
Erişkin Hastaya İlk Yardım
*Eğer hasta az da olsa nefes alabiliyorsa (kısmi tıkanıklık)
sakinleştirip öksürmesi için telkin edilir. Yardım çağırılır.
*Erişkin hasta öksürme ile rahatlamıyorsa 5 kez skapulaları
arasına vuru, 5 kez öksürtme periyodik olarak yapılır.
*Hasta öksüremiyor, ses çıkaramıyor ve nefes alamıyorsa
acil yardım çağrılarak ilk yardım basamakları uygulanır.
Skapulaları arasına 5 kez vurma ve 5 kez Heimlich
manevrası yapılır.
*Bu manevra ve sırta vuruya yabancı cisim çıkana kadar ya
da hastanın bilinci kapanana kadar devam edilir.
*Bilinci kapanırsa hemen Temel Yaşam Desteği
uygulamasına geçilir.
Beş vuru, beş Heimlich
Kendi Kendine Heimlich
Uygulama
Çocuk Hastaya İlk Yardım
*Hava yolu tıkanıklığı olduğu varsayılan bir çocuğun
ventilasyonu sürdürebildiği gözleniyorsa öksürerek hava
yolunu temizlemesine izin verilmelidir. Acil yardım çağrılır.
*Çocuk öksüremiyorsa, ses çıkaramıyorsa veya nefes
alamıyorsa hava yolunu temizlemek için acil adımlar
gerekir.
*Bir yaşın altındaki bebekler için, yabancı cisim çıkana veya
bebek tepkisiz hale gelene kadar dönüşümlü olarak baş
aşağıda tutularak beş kere sırt vurusu ve beş kere göğse
bası işlemi gerçekleştirilir.
*Karaciğerleri yaralanmaya daha yatkın olduğu için
bebeklerde abdominal bası (Heimlich manevrası)
yapılmamalıdır.
Çocuk Hastaya İlk Yardım
*Boğulmakta olan bir yaşın üzerindeki bir çocuk için
subdiyafragmatik abdominal bası (Heimlich manevrası)
nesne çıkana veya çocuk bilincini kaybedene kadar
yapılmalıdır.
*Bebek veya çocuk tepkisiz hale gelirse, derhal göğüs
kompresyonlarına başlanır.
*30 kompresyondan sonra hava yolu değerlendirilir, yabancı
cisim görülüyorsa çıkarılır.
*Yabancı cismi larinkse doğru aşağıya itebileceğinden kör
parmak süpürmeleri yapılmamalıdır.
*Nesne çıkana ya da acil yardım gelene kadar tek kurtarıcı
varlığında 30 kompresyon ve iki nefes devam etmelidir.
 Tanı
*Tanı çoğu zaman öykü ve fizik muayeneye dayansa da,
radyografiler tanıyı doğrulamak için yararlı olabilir.
*Trakeal yabancı cisimlerin % 50'sinden fazlasında
radyografiler normal olduğundan tanıyı dışlamak için
kullanılmamalıdır.
*Üst hava yolu tıkanıklığı şüphesinde boynun ön ve yan
radyografileri önerilirken, alt hava yolu tıkanıklığı için
göğüs inspiratuar ve ekspiratuar görüntüler eklenebilir.
*Çoğu yabancı cisim radyolusent olduğundan,
hipofarenksin aşırı şişmesi ve prevertebral yumuşak doku
şişmesi gibi dolaylı tıkanma belirtileri tanıya yardımcı
olabilir.
 Tanı

*Yabancı cisim hava yolunun alt kısımlarına yerleşirse,

göğüs radyografileri tek taraflı hiperinflasyon, atelektazi
veya mediastinal kaymayı gösterebilir.

*Hava yabancı cismin distalinde hapsolup etkilenen

akciğer şeffaf kalacağından ekspiratuar görünümlerin
tanısal doğruluğu artırdığı gösterilmiştir.

*Kısmi bir YCA’dan şüphelenildiğinde, radyolojik bulgular

olmasa bile tanısal bir bronkoskopi düşünülmelidir.
 Görüntüleme
Akciğer grafisi: YCA şüphesi olan veya solunumsal
semptomları olan hastalarda rutinde tercih edilir.
* Cisim radyoopak ise akciğer grafisinin tanısal değeri yükselir
ancak çoğu radyoopak değildir.
* Akciğer grafisi normal olsa bile hikaye ve semptomlarda
şüphe varsa bronkoskopi yapılmalıdır.
Yan ve düz servikal grafi: YCA’nun larinks veya trakeada
olduğu düşünülen olgularda de istenmelidir.
*Düz grafilerin sensitivitesi %70 civarındadır. Sensitiviteyi
ekspiryum ve inspiryum grafileri artırabilir ama çocuklarda
bunu sağlamak zordur.
 Görüntüleme
*Tek taraflı havalanma artışı: Yabancı cismin hava girişine izin
vermesi, çıkışına izin vermemesi sonucu gelişir. Genelde ana bronş
girişindeki yabancı cisme bağlı gelişir. Bu mekanizma ile bir tarafta
sürekli hava birikmesine bağlı mediastinal şift de oluşabilir.
*Atelektazi kollaps: Hava yollarının tam obstrüksiyonu sonucu
izlenir.
*Konsolidasyon: Uzun süren tanısı geciken daha çok lob ve segment
bronşlarının obstrüksiyonu sonucu gelişir.
*Akciğer apsesi/bronşektazi: Uzun süreli yabancı cisim kalmasına
bağlı gelişir. Kalıcı parankim hasarı olabilir.
Sağda hava hapsi ve mediastinal şift. Sol total atelektazi.
 Görüntüleme
Bilgisayarlı Tomografi: YCA şüphesi olan stabil hastalarda
kullanılabilir.

*Çocuklarda kullanımı pratikte çok tercih edilmemektedir.

*Çekimin kalitesi için çocuğun bir süre hareketsiz kalması
gerektiğinden çoğu merkezde anestezi altında çekim yapılmaktadır.

*Bu durumda genel anestezi altında rijit bronkoskopi tercih

edilmektedir.

*BT’nin sensitivitesi ve spesifitesi düz grafilere göre oldukça yüksektir.

İleri Teknikler
*Temel yaşam desteği uygulamaları tıkanıklığı gidermiyorsa
doğrudan laringoskopi yapılmalıdır. Magill forseps ve/veya
aspirasyon ile yabancı cisim çıkarılmaya çalışılır.
*Nesne hala tıkanmaya neden oluyorsa ve yabancı cismin
vokal kord seviyesinin üzerinde olduğu düşünülüyorsa,
krikotirotomi uygundur.
*Yabancı cisim vokal kord seviyesinin altında ise, yabancı
cismi sağ ana bronşa ilerletmek için kullanılan endotrakeal
(ET) tüp ile endotrakeal entübasyon girişiminde
bulunabilir.
*Ardından sol akciğerin ventilasyonunu sağlamak için ET
tüpü karinanın üstüne çekilmeli ve ameliyathanede
bronkoskopi için hazırlık yapılmalıdır.
Komplikasyonlar
*Boyun absesi
*Mediastinit
*Özefagus perforasyonu
*Özefageal karotis arter fistülü
*Havayolu obstrüksiyonu
*Larenks ödemi
*YC’nin subglottik boşluk, özefagus ve trakeaya itilmesi
Akılda Tutulması Gerekenler
*Boğazda düğümlenme hissi globus histerikusa bağlı
olabilir, nedeni krikofaringeal spazm ve anksiyetedir.
*Özellikle çocuklar ve zihinsel engelli hastalarda
açıklanamayan üst solunum yolu semptomları; öksürük,
stridor ve ses kısıklığı varsa yabancı cisim olabileceği
akılda tutulmalıdır.
*İrrite edici madde içeren tabletler yetersiz miktarda
suyla yutulduğunda, farenks veya özefagus mukozasına
yapışabilir ve YC hissi veren ülsere neden olabilir.
*Özefagusta tıkanıklık salya akıtmaya neden olur; yemek
yemeyi reddeden veya ağız salgılarıyla baş edemeyen
küçük çocuklar YC açısından değerlendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Dodson H1, Cook J. Foreign Body Airway Obstruction. Book from
StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), 28 Jan 2020. PMID:
31985979.
2. Minor Emergencies, 3rd Ed; Buttaravoli P, Leffler SM, 2012.
3. Yang CY, Yang CC. Subjective neck pain or foreign body sensation and
the true location of foreign bodies in the pharynx. Acta Otolaryngol
2015;135(2):177-80.
4. Cramer N, Jabbour N, Tavarez MM, Taylor RS. Foreign Body
Aspiration. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2020 Jan. 2020 Aug 23. PMID: 30285375 Bookshelf ID:
NBK531480.