OLGU SUNUMU

Spontan Pnömomediasten
Mehmet Bilgin, Cemal Kahraman, Yi¤it Akçal›, Fahri O¤uzkaya, Göksel Türker

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Kayseri

ÖZET
Spontan pnömomediastinum nadir görülen bir klinik durumdur. Ço¤unlukla nadir semptom verir ve tan›n›n ard›ndan
tedaviye ihtiyaç duymadan semptomlar geriler. Tan› hastan›n klini¤ine göre konmakla birlikte, baz› durumlarda tan›
için ileri incelemelere gereksinim duyulmaktad›r. Bu makalede klini¤imizde yat›r›larak izlenen iki spontan pnömome-
diastinumlu hasta sunduk.

Anahtar sözcükler: spontan, pnömomediastinum

Toraks Dergisi, 2003;4(2):183-185

ABSTRACT
Spontaneous Pneumomediastinum
Spontaneous pneumomed›astinum is a rare clinical entity; It rarely causes symptoms and symptoms disappear without
any treatment after diagnosis. The clinical presentation is diagnostic; but atypical symptoms may mandate further
investigation before diagnosis can be established. In this article, 2 patients with pneumomediastinum who were hospi-
talized are presented.

Key words: spontaneous, pneomomediastinum

G‹R‹fi Bu klinik durum hastane kay›tlar›n›n araflt›r›lmas› ile

1/25.000–42.000 olarak saptanm›flt›r [2]. Genel itibariyle ha-
Spontan pnömomediasten daha çok genç hastalarda görü-
va travmatize oldu¤u yerden (terminal alveol, bronfl, trakea,
len ve çok kez kendi kendine iyileflme e¤ilimi gösteren bir
özofagus) dokular aras›ndan diseksiyonla mediastene ve sub-
klinik durumdur. 1939 y›l›nda Hamman ilk defa oskültas-
kutan dokuya geçer [6]. E¤er diseksiyon fazla ise hava boyu-
yonda krepitasyonlar› duymufl ve bu tespitin ard›ndan, oskül-
na, yüze, kollara hatta kar›na kadar ilerleme gösterebilir [6].
tasyonda kalbin apeksinde duyulan, inspiryumda ve sol late-
Baz› olgularda subkutan amfizemin genital bölgeye kadar iler-
ral dekübit pozisyonda artan, kalp sesiyle senkronize krepitas-
ledi¤i görülmüfltür. Hastalar›n ilk muayenelerinde genellikle
yonlar fleklinde tan›mlanan bu iflarete ‘Hamman Sign’ den-
gö¤üs a¤r›s›, minimal dispne, subkutan amfizem ve Hamman
mifltir [1]. Spontan pnömomediastinumda hastalar herhangi
iflareti saptanabilir [3]. Özofagusa ait patolojisi bulunan has-
bir travma tan›mlamaz. Ast›ml› inhale ilaç kullanan olgular-
talarda ayr›ca bu bulgulara ek olarak salivasyon art›fl› ve dis-
da, afl›r› öksürük, yo¤un egzersiz, zorlama, Valsalva manevra-
faji bulunur.
s›, özofagusun afl›r› zorlanmas›na ba¤l› ikincil geliflebilece¤i
Bu çal›flmada boyunda aniden geliflen subkutan amfizem
gibi vaginal do¤um esnas›nda veya sarkom komplikasyonu
nedeniyle baflvuran spontan pnömomediastenli iki olgunun
olarak da görülebilir [2-5].
klinik ve laboratuvar bulgular› ile izlem ve tedavileri sunul-
mufltur.
Yaz›flma adresi: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Bilgin
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi,
38039 Melikgazi, Kayseri
OLGU 1
GSM: 0542 683 23 19 Yirmi bir yafl›nda erkek hasta, ilerleyen tarzda bo¤az a¤r›-
Faks: 0352 437 49 12
e-posta: bilginm@erciyes.edu.tr s›, yutkunmakla artan a¤r›, nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› nede-

TORAKS DERG‹S‹ • C‹LT 4, SAYI 2 • A⁄USTOS 2003 183

Bilgin M. ve ark.
Resim 1. Subkutan amfizemi gösteren boyun radyografisi.
niyle acil servise baflvurdu. Hastan›n yak›nmalar› yük tafl›ma
s›ras›nda ortaya ç›km›fl olup bu andan itibaren artm›flt›r.
Olaydan 24 saat sonra acil servisteki muayene bulgular›: Atefl
36.5°C, solunum say›s›: 24/dak, arteriyel tansiyon: 120/85
mmHg idi. Yap›lan ilk fizik muayenede sa¤ servikal bölgede
cilt alt› amfizem vard›. Palpasyonda o bölgede hassasiyet ve
krepitasyonlar al›n›yordu. Çekilen PA akci¤er ve servikal
grafilerde subkutan amfizem saptand› (Resim 1). Bilgisayarl›
toraks tomografisinde, pnömotoraks veya hemotoraks yoktu.
Yine BTT’de akci¤er parankimi ve mediastinal organlar nor-
mal, mediastinal amfizem net olarak izlenmekte idi (Re-
sim 2). Kan tahlillerinde beyaz küre 8x103/µl, Hb:12.1 g/dL,
trombosit say›m› 250x103/µl idi. Hasta bu sonuçlarla servise
al›nd›. Yat›fl›n›n ertesi günü gastrografin (E. R. Squibb&
Sons) ile çekilen özofagus pasaj grafisinde özofagusta herhan-
gi bir anormallik saptanmad›. Yat›fl›ndan itibaren 4 günlük
konservatif tedavi verildi, semptomlar geriledi ve cilt alt›
amfizem rezorbe oldu. ‹lk üç gün mediastinit profilaksisi için
genifl spektrumlu birinci kuflak sefalosporin grubu antibiyotik
(sefazolin sodyum) verildi. Bu tedavi sonras› taburcu edilen
hastan›n 10 gün sonra yap›lan kontrol muayenesinde amfi-
zem tamamen rezorbe olmufltu.
184
Resim 2. Ayn› hastan›n toraks tomografileri: Yayg›n mediastinel
amfizem.
OLGU 2
K›rk yafl›nda erkek hasta. Sa¤ yan a¤r›s› nedeniyle acil ser-
vise baflvurdu. Servise baflvurmadan önce tan›mlad›¤› her-
hangi bir zorlama ve efor yoktu. Hastan›n yan a¤r›s›na efllik
eden minimal bir gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› vard›. Olaydan
önce ve sonra disfajik yak›nmalar› yoktu. Olay öncesi trav-
ma, kusma, öksürük ve inhale ilaç kullan›m› öyküsü yoktu.
Hastan›n acil serviste yap›lan fizik muayenesinde hafif de-
recede disfoni ve cilt alt› amfizemi vard›. Kan incelemelerin-
de sonuçlar normal s›n›rlardayd›. Elektrokardiyografi normal
sinüs ritmindeydi ve patolojik bulgular saptanmad›. Çekilen
grafilerde boynun ve gö¤sün sa¤ taraf›nda cilt alt› dokuda
yayg›n amfizematöz görünüm mevcuttu. BTT’de yayg›n me-
diastinal amfizem vard›. Hasta bu tablo ile serviste izlendi. ‹z-
lemlerinde oral kullan›m kesilerek genifl spektrumlu birinci
kuflak sefalosporin grubu antibiyotik verildi. Yirmi dört saat
sonra çekilen gastrografinli özofagus pasaj grafisinde patolo-
jik bulgu yoktu. Hastan›n yak›nmalar›nda gerileme olmas›
üzerine yat›fl›n›n 5. günü taburcu edildi. On befl gün sonra
kontrole gelen hastan›n amfizematöz lezyonlar›n›n tamamen
geriledi¤i görüldü.
TARTIfiMA
Spontan pnömomediastenli hastalardaki klinik görünüm;
ani bafllayan gö¤üs a¤r›s› ile solunum güçlü¤ü, disfaji, disfoni,
cilt alt› amfizemi, muhtemel boyun ve s›rt a¤r›s›d›r [7]. Özel-
likle a¤›r efor sonras› ve Valsalva manevras› sonras› bu klinik
görüntü a盤a ç›kar. Ayr›ca kas iskelet, plöral, pulmoner, kar-
diyak ve özofageal sebepler düflünülebilir. Özofagus rüptürü
ile ortaya ç›kan mediastinal amfizem olgular›nda morbidite
ve mortalitede art›fl görülür [7]. Özofagus perforasyonu özofa-
TORAKS DERG‹S‹ • C‹LT 4, SAYI 2 • A⁄USTOS 2003

gusun aletle perfore edilmesi, yabanc› cisim, malignensi veya
postemetik perforasyon (Boerhaave’s sendromu) durumlar›n-
da görülür [3-7]. Klinik olarak mediastinal amfizeme atefl, hi-
potansiyon, disfaji ve lökositoz efllik eder. Tan›da PA akci-
¤er, servikal grafiler ve BTT, daha sonra mediastinite yol aç-
mayacak maddeler kullan›larak özofagus pasaj grafileri kulla-
n›l›r. Özofagus perforasyonu saptan›rsa tan›sal endoskopi ve
cerrahi müdahale gerekir [6,7]. Bu makalede sunulan iki va-
kada da özofagus pasaj grafileri normal oldu¤u için endosko-
pi yap›lmad›.
Cerrahi müdahale düflünülmeyen hasta gruplar›nda hasta-
lar izlemlerinde oral g›da almazlar. Bu süreç içinde hastalar
günlük fizik muayeneleri yap›larak ve gö¤üs radyografileri ile
izlenirler. ‹zlemlerde hastalar›n semptomlar›n›n h›zla gerile-
di¤i görülür ve klinik olarak stabil seyreden hastalar taburcu
edilebilirler [7]. ‹zlem süreleri en az 24 ya da 36 saat olmakla
birlikte bu süre klinik duruma göre uzat›labilir [7]. Klini¤imiz-
de izlenen iki hastaya mediastiniti önlemek aç›s›ndan 3 gün,
günde 1 gram birinci kuflak sefalosporin (sefazolin sodyum)
grubu antibiyotik intravenöz olarak verildi. Her iki hastan›n
da klinik izlemlerinde cilt alt› ve mediastinal amfizemlerinin
h›zla geriledi¤i gözlenmifltir. Hastalara 4. gün oral baflland›k-
tan sonra taburcu edilmifllerdir. Hastalar›n poliklinik kont-
rollerinde yak›nmalar› tamamen ortadan kalkm›flt›.
Spontan pnömomediastenli hastalarda, havan›n boyunda-
ki yumuflak dokular aras›ndan geçerek üst solunum yolunu t›-
kamas› nadir, ancak ciddi bir komplikasyondur. Acil trake-
otomi gerektiren üst solunum yolu obstrüksiyonu bildirilmifl-
tir [8]. Trakeotomi sonras› insizyon etraf›ndan havan›n ç›k-
mas› ile mediastinal dekompresyon sa¤lanarak normal venti-
lasyon sa¤lanabilir. Yaflam› tehdit eden pnömomediastende
TORAKS DERG‹S‹ • C‹LT 4, SAYI 2 • A⁄USTOS 2003
Spontan Pnömomediasten
trakeotomi ilk seçenek olabilir [8]. Baz› hastalarda havan›n
plevra yapraklar› aras›na girmesi pnömotoraksa neden olur.
Bu durum tüp torakostomi gerektirir. Eveloff ve arkadafllar›-
n›n yapt›klar› bir çal›flmaya göre tüp torakostomi için aç›lan
insizyon sonucu havan›n direne edilmesiyle hava yolu bas›n-
c›n›n 35 cm su bas›nc›na düfltü¤ü saptanm›flt›r [9]. Ayr›ca in-
sizyon etraf›ndaki yumuflak dokulardan hava ç›k›fl› ile 5 daki-
ka içinde ciltte gerginli¤in anlaml› flekilde azald›¤› gösteril-
mifltir [9].
Spontan pnömomediastinum özellikle genç erkekleri etkile-
yen nadir görülen klinik bir durumdur. Klini¤imizde izlenen iki
spontan pnömomediastenli hastan›n klinik izlem ve tedavisini
sunarak bu klinik durumu bir kez daha hat›rlatmak istedik.
KAYNAKLAR
1. Hamman L. Spontaneous mediastinal emphysema. Bull Johns Hopkins
Hosp 1939;64:1-21.
2. Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomediastinum;a
report of 25 cases. Chest. 1991;100:93-5.
3. Panacek EA, Singer AJ, Sherman BW, et al. Rutherfort WF.
Spontaneous pneumomediastinum:clinical and natural history. Ann
Emerg Med 1992;21:67-72.
4. Fraser WH, stephance YG and Campanella C. Pneumomed›astinum
during spontaneus vaginal delivery. Ann Thorac Surg. 2002;73:314-15.
5. Loucius JF, Brodousky HS and Howe CD. Spontaneous pneumothorax
and pneumomediastinum as complications of sarcoma. J Thorac
Card›ovasc Surg 1972;84:467-71.
6. Flynn AE, Verrier ED, Way LW, et al. Esophageal perforation. Arch
Surg. 1989;124:1211-15.
7. Ralp-Edwards AC and Pearson FG. Atypical presentation of sponta-
neous pneumomediastinum. Ann Thorac Surg. 1994;58:1758-60.
8. Larsen KD. Submucosal emphysema with airway obstruction from nasal
oxygen cannula. Anesth Analg. 1988;67:586-87.
9. Eveloff SE, Donat WE, Aisenberg R. et al. Pneumatic Chest wall com-
pression: A cause of respiratory failure from massive subcutoneous
emphysema. Chest. 1991;99:1021-23.
185