Astım Olgularına Yaklaşım

Danışman Öğretim Üyesi:

Prof. Dr. Arzu YORGANCIOĞLU
Hazırlayanlar:
Int. Dr. Benan GÜLTEKİN
Int. Dr. Dilara ZENGİN
Int. Dr. Eyüpcan ALUÇLU
Int. Dr. Ezgisu KILIÇKAP
Int. Dr. Fırat ŞAHİN
Int. Dr. Sami GÖNÜLCAN
İçerik
Astım Tanısı ve Tedavisi
Erişkin ve Pediatrik Örnek Vakalar
Astım Tanımı
• Astım, solunum yollarının kronik inflamatuar bir hastalığı olarak
tanımlanır.
• Kronik inflamasyon, zaman içinde ve yoğunluğu değişebilen
tekrarlayan hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve/veya öksürük
ataklarına yol açan hava yolu aşırı duyarlılığı (virüsler, alerjenler ve
egzersiz gibi belirli tetikleyicilere abartılı bir hava yolu daraltıcı
tepki) ile ilişkilidir.
• Semptom atakları genellikle akciğerlerde yaygın, ancak değişken,
genellikle kendiliğinden veya hızlı etkili bir bronkodilatör gibi uygun
astım tedavisi ile geri döndürülebilen hava akımı obstrüksiyonu ile
ilişkilidir.
Belirti ve Bulgular
• Nöbet şeklinde tekrarlayıcı karakterde öksürük
• Dispne
• Wheezing
• Göğüs ağrısı, göğüste baskı hissi
• Hava yolu obstrüksiyonu ve kronik hava yolu enflamasyonu
• İlerledikçe hipoksi ve merkezi siyanoz oluşabilir
Belirti ve Bulgular
• Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
• Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur.
• Yakınmaların olmadığı dönemler vardır.
• Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, viral enfeksiyon, stres vs.)
uyarılır.
Epidemiyoloji
• Yeni Zelanda, Pasifik adaları, Avustralya ;>%10
• Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; >%1
• Avrupa; % 5-10
• Türkiye’de
- Çocuk %5-10
- Erişkin >%5 oranında
Risk Faktörleri: KİŞİSEL ETKENLER
• Genetik;
atopi
bronş hiperreaktivitesi
• Cinsiyet
• Obezite
Risk Faktörleri: ÇEVRESEL ETKENLER
• Alerjenler
• İç ortam: Ev içi akarları, ev hayvanları (kedi, köpek), hamamböceği ve
küf mantarları
• Dış ortam: Polenler ve küf mantarları
• Enfeksiyonlar: Özellikle viral etkenler
• Mesleki duyarlılaştırıcılar
• Sigara (Aktif ve pasif )
• Hava kirliliği ( İç ve dış ortam hava kirliliği)
• Diyet
Risk Faktörleri: TETİKLEYİCİLER
• Alerjenler
• Solunum yolu enfeksiyonu
• Egzersiz
• Hava kirliliği
• Gıda katkı maddeleri
• İlaçlar
ASTIM PATOGENEZİ

GENETİK
ÇEVRESEL ETKENLER

İNFLAMASYON

AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI DEĞİŞİKLİKLER

Bronkokonstriksiyon, Bronş düz kası hipertrofisi,
Mukus artışı, Mukus bezi hiperplazisi,
Vazodilatasyon, ödem, Bronş hiperrreaktivitesi Revaskülarizasyon, Subepitelyal fibrozis
ASTIM TANISI
• ANAMNEZ
• Fizik Muayene
• Fonksiyonel Tanı
• Diğer; P.A. Akc. Grafisi, eozinofili
ASTIM TANISI: ANAMNEZ
Astım Semptomları:
• Nefes darlığı
• Öksürük
• Hışıltılı Solunum
• Göğüste sıkışma, baskı hissi
ASTIM TANISI: ANAMNEZ
Semptomların Özellikleri:
• Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde
• Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
• Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur
• Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik
gösterebilir.
• Bazı faktörlerle (alerjen, irriten, egzersiz, virüs enf., emisyon vs.)
provoke olur.
ASTIM TANISI: Fizik Bakı
• Hastalığın ve krizin ağırlık derecesine göre değişir
• Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum
sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs
• Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi,
pulsus paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı
ASTIM TANISI: Fonksiyonel Tanı
• Spirometri tetkiki
• Zirve akım hızı (PEF) ölçümü
Diğer fonksiyonel testler:
• Erken reversibilite
• Geç reversibilite
• PEF değişkenliği
• Basit egzersiz testi
• Nonspesifik bronş provokasyonu
ASTIM TANISI: Radyolojik Tanı
• Genellikle normaldir. Düzenli kontrollerde rutin grafi çekilmesi
gerekmez. Ayrıcı tanı için ve krizde çekilmelidir
• Ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.
ASTIM TANISI: Eozinofili
• Kanda %10’dan veya 300/mm3’den fazla olmasıdır. Astım için spesifik
değildir.
• Balgamda, nazal sekresyonda, bronş lavajında da bulunması astımı
destekleyici bir bulgudur.
• Tanı ve izlem için rutin kullanılan testler değildir.
ASTIMDA AYIRICI TANI
• KOAH, bronşektazi gibi diğer obstrüktif hava yolu hastalıkları
• Obstruktif olmayan akciğer hastalıkları (diffüz parankimal akciğer hastalıkları
vs)
• Akut bronşit ve bronşiyolitler
• Kronik öksürük nedenleri (kronik sinüzit, postnazal akıntı, gastroözofageal
reflü vs)
• Hiperventilasyon sendromları
• Üst hava yolu obstrüksiyonu ve yabancı cisim aspirasyonu
• Vokal kord disfonksiyonu
• Akciğer dışı hastalıklar (kalp yetmezliği vs)
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA (Alerjenler)
Ev Tozu Akarları
• Havalandırma arttırılmalı, rutubet önlenmeli.
• Deri, suni deri, ahşap ve plastikten eşyalar tercih edilmeli.
• Ev işi yaparken maske kullanılabilir.
• Süpürme ardından ıslak bezle temizleme yapılmalı.
• Güçlü bir elektrik süpürgesi ile haftada en az bir temizlik.
• Nemlendirici cihazlar kullanılmamalıdır.
• Tüylü ve içi dolu oyuncaklar alınmamalı.
• Yatak takımları en az 55oC sıcaklıkta haftada bir yıkanmalı
• Yün, pamuk, kuştüyü yastık yerine, sentetikler kullanılmalı
• Kaldırılabilen halılar, kaldırılmalı
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA (Alerjenler)
Ev Hayvanları
• Alerjik kişinin olduğu eve hayvan alınmamalı
• Dışarıda hayvanla teması olanlar eve bu kıyafet ile gelmemeli
• Hayvan ile temas kaçınılmaz ise maske takılmalı
• Evden uzaklaştırma mümkün değilse evde özel önlemler alınmalı
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA (Alerjenler)
Hamam böceği
• Böcek giriş yerleri yok edilmelidir.
• Kimyasal maddeler ile ilaçlama ardından yoğun temizlik yapılmalıdır.
• Açıkta çöp, gereksiz eşya, yiyecek bırakılmamalıdır
• Mutfak temizliğine özen gösterilmelidir.
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA (Alerjenler)
Küf Mantarları
• Evde nem azaltılmalı
• Doğal havalandırma arttırılmalı
• Küflü malzeme atılmalı
• Küflü yerler çamaşır suyu ile temizlenmeli
• Su sızıntısı olan yerler tamir edilmeli
• Akvaryum, kuş kafesi evde bulundurmamalı
• Saksı bitkisi bulundurulmamalı
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA (Alerjenler)
Ot ve Ağaç Polenleri
• Hassas olunan bitkinin polen yayma döneminde dışarı çıkılmamalı
• Ev ve arabada polen filtreleri kullanılmalı
• Bu mevsim kapı, pencere kapalı tutulmalı
• Maske, gözlük takılmalı, lens kullanılmamalı
• Dışarıdan eve gelince duş yapılmalı, elbise değiştirilmeli
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA (Meslek)
• Daha önceden astım olduğu bilinen kişi riskli işlerde (boyacılık,
marangozluk, fırıncılık, kuaförlük vb.) çalışmamalı
• Riskli işlerde havanın temizliği sağlanmalı, havalandırma arttırılmalı,
maske kullanmalı
• Bazı durumlarda iş yerinden uzaklaşma ve işi bırakma gerekebilir.
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA
(Ev Dışı Hava Kirliliği)
• Hava kirliliği yoğun günlerde hasta gereksiz fizik aktiviteden kaçınmalı,
dışarı çıkmamalı
• Evin pencereleri kapalı tutulmalı
• Bu dönemler gerekirse ilaç dozları arttırılır
• Hava kirliliğine en az zarar oluşturan yakıt kullanılması sağlanmalı
• Ev seçiminde işlek caddeler tercih edilmemeli
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA
(Sigara ve Ev İçi Hava Kirliliği)
• Sigara astım predispozisyonluğunu ortaya çıkaran bir etkendir
(özellikle çocukluk çağında maruziyet). Aktif ve pasif içiciliği kesinlikle
önlenmelidir.
• Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyler, boya ve ciladan
kaynaklanan formaldehit, CO, CO2, NO2, SO2 gibi gazlardan iyi
havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır.
• İç ortamda irriten maddelerle temizlik yapılamamalıdır.
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA
(Enfeksiyonlar)
• Solunum yolu enfeksiyonlarının çoğu viral nedenlidir. Daha az oranda
pnömokok, mikoplazma ve diğerlerine rastlanır.
Korunma:
• Eylül ve Ekim aylarında her yıl grip aşısı
• Enfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılması
• Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA
(Kronik üst solunum yolu hastalıkları)
• Alerjik rinit ve sinüzit
• Kronik rinosinüzit ve nazal polip
• Tanı: Anamnez, Paranazal Sinüs Grafisi, KBB bakısı
• Tedavi: Topikal nazal steroid; sinüzit için gerekirse antibiyotik; polipte
gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA
(Besinler)
• Erişkinde nadirdir.
• Daha çok çocukta görülür.
• Bazı besinlere eklenen sülfit, tartarazin, benzoat ve monosodyum
glutamata bağlı ortaya çıkar
• Tanı: Uzaklaştırma ve yeniden karşılaştırma testi
• Tedavi: Bu gıdalardan kaçınma
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA
(İlaçlar)
• Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuarlar
• Betablokerler
• Parasempatomimetik ilaçlar
• ACE inhibitörleri
ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve
KORUNMA
(Gastroözofagial reflü)
• Tanı; anamnez, pH metre takibi
Önlemler ve Tedavi:
• Az ve sık yemek
• Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı
• Yağlı gıda, alkol, teofilin, b-mimetiklerden kaçınılmalı
• Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı
• Mide asitini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir
ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI
• Kronik semptomları önlemek, ‘normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak.
• Normal günlük yaşantıyı sağlamak.
• Astım ataklarını önlemek.
• Tedavide en az yan etkili ilaçları seçmek.
• Hasta ve ailelerinin beklentilerini karşılamak.
ASTIM TEDAVİ PROGRAMI
• Hasta eğitimi
• Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması
• Hastalığın ağırlığının belirlenmesi
• Uzun süreli tedavi için plan yapılması
• Atak için tedavi planı yapılması
• Hastanın düzenli takibi
ASTIM İLAÇLARI
Kontrol Edici İlaçlar:
• İnhale ve sistemik steroidler
• Lökotrien reseptör antagonistleri
• Uzun etkili beta-2 agonistler
• Uzun etkili teofilin
ASTIM İLAÇLARI
Semptom Giderici İlaçlar:
• Kısa etkili beta-2 agonistler
• Teofilinler (İ.V. Formları)
• Antikolinerjikler
ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER
KULLANIM NEDENLERİ
• Direkt istenen yerde etki oluşur
• Daha az dozda ilaç yeterli olur
• Daha az yan etki oluşur
ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER YOL
ÇEŞİTLERİ
• Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ)
• ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi)
• Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer)
• Nebülizatörler
• Jet tipi
• Ultrasonik tip
STEROİDLERİN ETKİLERİ
• İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin
aktivasyonu ve mediatör salınımını önler.
• Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır.
• Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır.
• Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler,
morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır.
İnhaler Steroidler

İzmir 2017
İNHALER STEROİDLERİN YAN
ETKİLERİ
• Orofaringeal kandidiasis
• Ses kısıklığı
• İrritasyona bağlı öksürük
SİSTEMİK STEROİDLERİN YAN
ETKİLERİ
• HPA aks suppresyonu
• Cushingoid değişiklikler
• Glukoz intoleransı
• Hipertansiyon
• Osteoporoz
• Pskoz, ruh hali değişiklikleri
• Lineer büyüme geriliği
• Posterior subkapsüller katarakt
• İştah artması, kilo alma
• Mineralokortikoid etki
• İnfeksiyonlar
• Kalçanın avasküler nekrozu
• Psödotümör serebri
• Pannikülit
• Jeneralize kas zayıflığı
• Peptik ülser
LÖKOTRİEN RESEPTÖR
ANTAGONİSTLERİ
• Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini
gösterdikleri lökotrien resptörlerini bloke ederler.
• Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus
sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar.
• Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler
steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz
inhaler steroidle birlikte kullanılabilir.
LÖKOTRİEN RESEPTÖR
ANTAGONİSTLERİ
Zafirlukast Accolate 20mg tab

Montelukast Singulair, 5-10mg tab

Onceair,Notta
LÖKOTRİEN ANTAGONİSTLERİ
• Erişkin hafif persistan astımda alternatif (Kanıt A)
• Tek başına kullanımda etkisi düşük doz inhaler kortikosteroid’ten az
• Aspirin ve egzersiz astımında
• IKS dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz IKS ile
birlikte (Kanıt B)

GINA 2006
TEOFİLİNİN ETKİLERİ
• Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş
dilatasyonu yapar.
• Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır.
• Solunum merkezini uyarır.
• Antiinflamatuar ve immünomodülatör etki yapar.
TEOFİLİN
• Alternatif (Kanıt A)
• Düşük dozda orta derecede antinflamatuar etki
• Tek başına etkisi çok zayıf
• IKS ek olarak kullanılabilir (Kanıt B)
• Uzun etkili beta agonistlerden daha az etkin

GINA 2006
TEOFİLİN
P.E. Aminocardol Amp 240mg
Teobag Serum 100-200mg
Difilin Amp 300mg

P.O. Talotren Caps 200-350mg

UZUN ETKİLİ Theodur Tab 100-200-300mg
Teocap-SR Caps 100-200-300mg
Bronkolin Tab 300mg
Xanthium Tab 200mg
TEOFİLİNİN YAN ETKİLERİ
• Taşikardi, taşiaritmi
• Bulantı, kusma
• Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler
• Ülser ve reflünün alevlenmesi
• Hiperglisemi
• İlaç ve çeşitli maddelerle doz değişiklikleri
• Hipopotasemi
• Prostatism
Bronkodilatör İlaçlar
Kısa Etkililer:
B2 - agonistler
• Salbutamol
• Terbutalin
Antikolinerjikler
• İpratropium
• Oksitropium
Bronkodilatör İlaçlar
Uzun Etkililer: Yedek:
B2 - agonistler Oral teofilin
• Formoterol
• Salmeterol
Antikolinerjikler
• Tiotropium
Beta-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ
• Kardiovasküler sistemde; vazodilatasyon, hipotansiyon, taşikardi
• Metabolik etkileri; glikojenoliz,lipoliz,renin, insülin, paratiroid
hormonu ve ADH stimülasyonu
• İskelet kaslarında; tremor
• Uterus düz kasında relaksasyon
Uzun etkili B2 -agonistler
• Hava yolu inflamasyonu üzerinde etkisi olmadığı için astımda tek
başına kullanılamaz inhale veya oral steroidlerin yerini alamaz (Kanıt
A)
• Orta doz steroidle yanıt alınamayan olgularda kombine kullanımda,
tek başına IKS’den daha iyi klinik etki
• Sadece kombine kullanım**
• Kombinasyonlarda en iyi seçenek (Kanıt A)
• Akut atakta kullanılamaz (Kanıt D)
• 100mgr salmeterol,24mcg/G formoterolü aşmamalı
GINA 2006
Fiks Kombinasyon preparatları
• Inhaler steroid tedavisine uzun etkili beta agonist eklenmesinin
düşünüldüğü durumlarda
• Hasta uyumunu artırır
• Egzersiz astımında
• Formoterol ve Budesonid içeren kombine preparatlar kurtarıcı ilaç ve
idame tedavi olarak kullanılabilir (SMART) (Kanıt A)
ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ
• Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu
azaltarak bronkodilatatör
• Mukus sekresyonunu azaltır
• İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu
oluşan bronkokonstriksiyonu önler
• Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.
KRONİK ASTIMDA
Basamak Tedavisinin Prensipleri
• Medikal tedavinin başarılı olmasında ilk koşul hasta eğitim ve
uyumudur. Risk faktörleri de elimine edilmelidir.
• Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre artıp azalan
steroidler oluşturur.
• Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan başlanır. Tam
kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir.
• Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta2 agonist verilir.
• Tüm basamaklarda hastalığın kontrolden çıktığında kısa süreli steroid
kürü verilir.
KRONİK ASTIMDA BASAMAK
TEDAVİSİ
      Ağır Persistan
 
 

     
  Orta Persistan

    Hafif Persistan    
  Hafifİntermitan      
< haftada 2 > haftada 2
Gündüz semptom Her gün Sürekli
egzersiz  
     
sonrası  
Gece semptomları > haftada 2 Çok sık
< ayda 2 > ayda 2
PEF, FEV1 >%80 >% 80 %60-80 %60
 PEF <%20 % 20-30 >%30 >%30
 
İnhale steroid   Düşük doz Orta doz Yüksek doz
(beklometazon) <500 mcg 500-1000 >1000mcg
Uzun etkili beta2     Iki ilaçtan İki ilaçtan
Uzun etkili teofil.   biri 12 biri veya
Alternatif saate bir her ikisi
olabil veya birden
  sadecegece eklenir
Oral       Gereğinde
kortikosteroid ilave olarak
0,5 mg/kg
3-10 gün
KOMBİNASYON SEÇENEKLERİ
• Beklometazon/formoterol
• Budesonid/formoterol
• Flutikazon propionat/formoterol
• Flutikazon propionat/salmeterol
• Flutikason furoat/vilanterol trifenoat
ASTIM ATAĞI
• Semptomların ortaya çıkması
• Varolan semptomların artması
• Paralel olarak solunum fonksiyonlarının bozulması
ATAK nedenleri
• Tetikleyicilerle karşılaşma

• Koruyucu tedavinin yetersiz oluşu, erken sonlandırılışı

ASTIM ATAK TEDAVİSİ
• Kısa etkili beta-2 agonist

• Sistemik steroid

• Oksijen
ASTIM ATAĞINDA TEDAVİ PLANI
      Ağır Atak
    Orta Atak  
  Hafif Atak    
Ekspiryum sonunda Ekspiryum boyunca
Wheezing 100-120/dk
Inspiryum
100/dak
    Ekspiryum
Nabız 120/dak

PEF %80 % 50-80 %50

SaO2 %95 % 95-91 %91
 
Kısa Etkili 2-4puf ilk saat 2-4puf veya Neb ile 20dk’da
2 Agonist 20dk’da bir; neb ile ilk hafif 2,5veya0,15-
sonra4-6 gibi; sonra 1-4 0,3 mg/kg
saatte saatte sürekli

Prednizolon   0,5mg/kg/G 1-2 mg /kg/G

Veya eşdeğeri oral veya İV IV

Oksijen   Erişkin SaO2  

%90, çocuk %
95
ASTIM: AĞIR ATAK EK TEDAVİ
1 saat içinde düzelme yoksa:
• İpratropium bromür
• Teofilin

İleri evrede:
• Yoğun bakım
• Adrenalin
• Noninvaziv Mekanik Vantilasyon
• Mekanik Vantilasyon
Astım Atağında Hastaneye Yatırma Kriterleri
• Tedaviye rağmen düzelme olmayışı
• Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda wheezing veya sessiz
toraks
• Yardımcı solunum kas kullanımı
• Nabız >100/dk, Solunum Sayısı >30/dk
• PEF < %30
• SaO2 < %91, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 42mmHg
Astım Atağında Yoğun Bakıma Sevk
Kriterleri
• Solunum sayısının erişkinde 30/dk, bebeklerde 60/dk üzerinde olması
• Sessiz akciğer, paradoksal solunum,artan siyanoz,terleme,bilinç
bulanıklığı gibi solunum yetersizliği belirtilerinin görülmesi
• PaCO2’nin tedaviye rağmen artması ve pH’da düşme eğilimi
• PEF’de ciddi düşme eğilimi
 BİRİNCİ BASAMAK Hasta akut veya subakut astım alevlenmesiyle başvurur

Bu astım mı?

HASTAYI DEĞERLENDİRİN Astıma bağlı ölüm için risk faktörleri? (Kutu4-1)

Alevlenme şiddeti

HAFİF VEYA ORTA ŞİDDETTE

ŞİDDETLİ
Yarım cümlelerle konuşuyor,
Sözcüklerle konuşuyor, YAŞAMI TEHDİT EDİCİ
yatmaktansa oturmayı tercih ediyor,
öne doğru eğilerek oturuyor, ajite NİTELİKTE
ajitasyon yok,
Solunum hızı >30/dk Uyuklama hali, kanfüzyon
Solunum hızı artmış,
Yardımcı solunum kasları kullanılıyor var veya sessiz akciğer
Yardımcı solunum kasları kullanılmıyor
Nabız dakikada >120 vuru
Nabız dakikada 100-120 vuru
O2 saturasyonu (oda havasında )
O2 saturasyonu (oda havasında ) %90-95
<%90
arasında
PEF beklenenin veya en iyi değerin ≤
PEF beklenenin veya en iyi değerin >%50’si
%50’si
TEDAVİYİ BAŞLATIN

SABA: basınçlı ÖDİ+ ara hazne ile 4-10 sıkım, 1 saat boyunca AKUT BAKIM MERKEZİNE
NAKLEDİN
20 dakikada bir tekrarlayın ŞİDDETLENİYOR
Prednizolon: erişkinlerde 1 mg/kg, maks. 50 mg; çocuklarda Bu arada: SABA , O2, sistemik
1-2 mg/kg, maks. 40 mg kortikosteroidler uygulayın.
Kontrollü oksijen (mümkünse): satürasyonun %93-95
(çocuklarda %94-98) arasında tutulmasını hedefleyin.

TEDAVİYE DEVAM EDİN: gereksinime göre SABA ŞİDDETLENİYOR

BİR SAAT SONRA (veya daha erken) YANITI DEĞERLENDİRİN

DÜZELİYOR

TABURCU ETME DEĞERLENDİRMESİ YAPIN TABURCU ETME İÇİN DÜZENLEME YAPIN

Kurtarma ilacı: gereksinime göre devam
Semptomlar: düzelme var, SABA gerekmiyor
PEF: düzelme var ve en iyi değerin veya beklenenin >%60- Kontrol edici ilaç: başlatın (Kutu 3-4) veya basamaklı artırın

80’i (Kutu 4-2)

Prednizolon: genellikle 5- 7 gün sürdürün (çocuklarda 3- 5
Oksijen satürasyonu: oda havasında >%90
Evde bakım olanakları: yeterli gün)
İzleme görüşmesi: 2-7 gün içinde
 TABURCU ETME DEĞERLENDİRMESİ YAPIN TABURCU ETME İÇİN DÜZENLEME YAPIN
Kurtarma ilacı: gereksinime göre devam
Semptomlar: düzelme var, SABA gerekmiyor
PEF: düzelme var ve en iyi değerin veya beklenenin >%60- Kontrol edici ilaç: başlatın (Kutu 3-4) veya basamaklı artırın
(Kutu 4-2)
80’i
Prednizolon: genellikle 5- 7 gün sürdürün (çocuklarda 3- 5
Oksijen satürasyonu: oda havasında >%90
gün)
Evde bakım olanakları: yeterli
İzleme görüşmesi: 2-7 gün içinde

İZLEYİN
Kurtarma İlacı: gereksinime göre uygulamak üzere azaltın
Kontrol edici ilaç: alevlenmenin arka planı ışığında kısa süre (1-2 hafta) veya uzun süre (3 ay) boyunca yüksek doza devam edin
Risk faktörleri: inhaler tekniği ve tedaviye uyum da dahil olmak üzere, alevlenmeye katkı yapmış olabilecek değiştirilebilir risk
faktörlerini araştırın ve giderin. (Kutu 2-2, Kutu 3-8)
Eylem planı: Anlaşılmış mı? Gerektiği gibi uygulanıyor mu? Değişiklik gerekiyor mu?

O2: Oksijen; PEF: peak expiratory flow, zirve ekspiratuar akım; SABA:Short- acting beta2 agonist, kısa etkili beta 2agonist
ASTIMDA SEVK ZİNCİRİ
• Kimler Sevk Edilir:
• 1) Tanı güçlüğü çekilen hastalar
• 2) Erişkinde ağır, 3 yaşın altında orta ve ağır persistan olgular
• 3) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren hastalar
ASTIMLI HASTADA TAKİP
• Anamnez
• Fizik Muayene
• Spirometre
• İlk başvuruda ve 1-2 yılda bir
• PEFmetre
Rutin Kontrollerde
Orta-ağır astımda ayda bir
Vaka Örneği
• 58 yaşında kadın hasta
Şikayet:
• nefes darlığı
• Yeşil renkli balgam
• Göğüs ağrısı ve mide bulantısı
Hikayesi
• 4 gündür nefes darlığında artış olan hasta
• Polen alerjisi var
• Ek hastalık: HT,DM, Astım
• Sigara: Pasif maruziyet
Klinik Bulgular
• Bilinç açık, siyanoz yok
• Yaygın bilateral ronküsler mevcut
• PTÖ: -/-
Fizik Muayene
• Ateş: 36.4
• Nabız: 110
• TA: 142/78
• Solunum:17/dk
• SpO2:%94
Ön Tanı
• Akut bronşit ön tanısıyla göğüs hastalıkları servisine yatırıldı.
Laboratuvar
• Haemophilus kültürü (üreme yok)
• Balgam kültürü (üreme oldu)
Biyokimya
• Üre 61.8 mg/dL Y
• Potasyum 5.5 mEq/l Y
• Kalsiyum 11.1 mg/dL Y
• CRP 0.7 mg/dL Y
• Total protein 5.8 g/dL D
• LDH 389 U/L Y
Hemogram
• RBC 3.64 10^6/uL Y
• HGB 9.3 g/dL D
• HCT %29.6 D
• MCH 35.5 pg D
• MCHC 32.4 g/dL D
• RDW %21.2 Y
• PLT 153 10^3/uL D
• MPV 11.1 fL Y
• NEU# 7.51 10^3/uL Y
• EO# 0 10^3/uL D
• LYM %7.8 D
• BASO% 0 D
• NEU% 77.5 Y
• EO% 0
• NLR 4.37
Tedavi:
• Hastaya 60mg Prednol ve sefoperozon sulbaktam başlandı
• Hiperkalemi – 2x0.5 POTEX verildi
• Gece göğüste yanıcı ağrı- 40mg ek doz prednol verildi
• Ronküsleri stabil devam eden hastaya 5. gün prednol 80mg’a çıkıldı
• Ronküsleri regrese olan hasta 7.gün prednol 60mg’a inildi
• Sefoperozon sulbaktam tedavisi 9. günde stoplandı
• 1 hafta sonra poliklinik kontrol önerisiyle 3 gün 48, 3 gün 32, 3 gün
16mg prednol tedavisi ile taburcu
Acil Serviste Ciddi Astım Atağı Vakası
• 27 yaşında kadın hasta
Şikayet:
• Nefes darlığı
• Baygınlık hissi
Fizik Muayene
• TA: 110/60 mmHg
• Nabız 130/dk
• Ss: 20/dk
• sO2: 40
• Siyanoze
• Bronkospazm mevcut
• Ac oskülyasyonunda bilatetal yaygın ronküs
Tedavi
• Hastaya hemen damar yolu açıldı
• 3-4 lit/dak dan O2, inhaler bronkodilatatör (5mg salbutamol +0.5mg
budesonid) tedavi ve sistemik steroid (Tek doz 2mg/kg
metilprednizolon) tedavisi uygulandı.
• Eş zamanlı tetkikler planlandı.
Anamnez
• Hastanın özgeçmişinde astım hastası olduğu ve baş ağrısı nedeniyle
majezik® tablet aldığı, yaklaşık 30 dakika (dk) sonra nefes darlığı,
baygınlık hissi şikayetlerinin başladığı ve giderek arttığı öğrenildi.
Olgunun ilaç alımı dışında, yiyecek ve toksin ajana maruziyeti yoktu.
Laboratuvar Bulguları
• Arteriyel kan gazı analizinde (AKG) Ph:6.91
• karbondioksit parsiyel basıncı (PaCO2):143mmHg
• oksijen satürasyonu (SaO2): %65
15 dakika sonra
• AKG incelemesinde Ph:7.30
• PaCO2:45mmHg, SaO2: %93
• Diğer laboratuvar incelemeleri doğal
• Tedavisi devam ederken kısa süre sonra olgunun genel durumu
düzeldi, şuuru açıldı, oryante- koopere idi. Olguya 20 dakika ara ile 3
kez inhaler bronkodilatatör tedavisi uygulamaya devam edildi. Genel
durumu ve kan gazı parametreleri düzelen olgu göğüs hastalıkları
servisine tedavi ve takip amaçlı yatırıldı. Takibinin 3. gününde şifa ile
taburcu edildi.
Kaynakça:

• https://ginasthma.org
• Quirt, J., Hildebrand, K. J., Mazza, J., Noya, F., & Kim, H. (2018).
Asthma. In Allergy, Asthma &amp; Clinical Immunology (Vol. 14, Issue
S2). Springer Science and Business Media LLC.
https://doi.org/10.1186/s13223-018-0279-0
• https://www.cdc.gov/asthma/faqs.htm#:~:text=Asthma%20is%20a%2
0disease%20that,or%20early%20in%20the%20morning
.
• https://jag.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD_20_3_186_188.pdf