Solunum Sıkıntısı Olan Hastalarda

Yaklaşım

DR. YUSUF KENAN TEKIN

SIVAS CUMHURIYET ÜNIVERSITESI ACIL TIP AB.
Dispne; soluk alıp vermenin sıkıntılı ve güç olmasına veya
hasta tarafından hissedilmesine denir.
• Subjektif bir durum durumdur, göğüste daralma, nefes darlığı,
hava açlığı, soluk alma zorluğu- rahatsızlığı şeklide ifade eder.
Dispnesi olan hastalarda bazı tanımlamalar;
Taşipne; normal olan solunum sayısının (yeni doğanda 44/dk,
erişkin 14-18/dk) artmasıdır .
Hiperpne; Metabolik ihtiyaca göre hipokapni oluşturmayacak
şekilde solunumun dakikadaki miktarının artmasıdır .
Hiperventilasyon; Hipokapni oluşturacak şekilde solunumun ve pH’nın artması
ancak kandaki parsiyel oksijen basıncının normal olmasıdır.

Efor dispnesi; hastanın nefes darlığının eforla olmasıdır.

Ortopne; pozisyona bağlı dispnenin olmasıdır (Yatar pozisyonda kişide nefes darlığı).

Paroksismal nokturnal dispne; gece uyurken birden nefes darlığı ile hastanın
uyanıp oturmak zorunda kalmasıdır.

Platypne: Ayakta dururken nefes darlığı hissedip sırt üstü yatınca bunun
kaybolmasıdır.
- Masif plevral efüzyonlarda, pnömonektomi geçirenlerde ve hepatopulmoner sendromda
görülür
Horlama ( Snoring ): Üst soluk yolunun, dil ile kısmen tıkanmasıdır .
Çağıldama ( Gurgling ):Kan, kusmuk veya diğer sekresyonların üst soluk
yolunda birikmesi sonucu gargara yapar gibi duyulan sestir .
Stridor (horoz ötüşü veya köpek havlaması şeklinde tanımlanır): Larenks
ödeminde veya soluk yolunun aşırı daralmasında, soluk alırken(İnspirasyonda-
steteskopsuz duyulan gürültülü ses ) duyulan kaba yüksek sestir.
Sessizlik: Solunum sesinin olmamasıdır. Oldukça kötü bir bulgudur.
Ronküs; Gürültülü, kaba, düşük frekanslı, horlama sesine benzeyen, hem
inspiryum hem de ekspiryum sırasında duyulan devamlı seslerdir.
Ral; Akciğer oskültasyonunda genellikle inspiryum sırasında duyulan çıtırtı
sesine benzeyen anormal solunum sesleridir .
Wheezing; Daha çok distal hava yolu obstrüksiyonlarında olmak üzere solunum
yollarındaki kısmi obstrüksiyonların klinik bulgusudur .
- Wheezing, kulakla duyulabilen şiddettedir . Sıklıkla, astım ve bronşiolit gibi distal
hava yolu obstrüksiyonlarında görülür .
 Solunum Yetersizliği

Oda havası soluyan bir kişide, gaz değişimi bozukluğu sonucu ortaya çıkan
arteriyel hipokseminin (PaO2< 60 mmHg, sO2< %85) ve hiperkapninin
(PaCO2>45 mmHg) birlikte bulunmasına solunum yetersizliği denir .
 Dispne etiyoloji %85!!!
•Konjestif kalp yetmezliği
•KOAH
•Pnömoni
•Astma
•Kardiyak iskemi
•Psikojenik
•İnterstisyel akciğer hastalığı
 DİSPNE

Akut Kronik

•Pulmoner
•KOAH
Pulmoner Kardiak •Kardiak
-KKY
Diğer •Valvular
-MI •Konjenital
-Perikardit •Abdominal
- Kardiyak tanponat
•Diğer
•Psikojenik •Göğüs duvarı deformitesi
•Botulismus •Nöromusküler hastalık
•Myasthenia gravis
Travmatik Non-Travmatik •Guillain-Barre

-Pnömotoraks -Pulmoner emboli

-Hemotoraks -Astım
-Pulmoner kontüzyon -Pnömoni
-Flail chest -Plevral efüzyon
-Spinal kord lezyonu -Aspirasyon
-Hava yolu tıkanıklığı
 PATOFİZYOLOJİ
•Normal solunum, medulla oblangatada bulunan solunum merkezi tarafından
kontrol edilmektedir.
•Periferdeki kontrol ise karotise yakın yerleşim gösteren kemoreseptörler ile
diyafram ve iskelet kaslarında bulunan mekanoreseptörler aracılığıyla
sağlanmaktadır .
•Nefes darlığı bu denge sisteminde ortaya çıkan bozukluktan kaynaklanmaktadır.
 TANIMLAMALAR
Hipoksemik solunum yetersizliği ise başlıca alveol boşluğunun dolduğu, ciddi
ventilasyon-perfüzyon (V/Q) dengesizliğinin geliştiği veya alveo-kapiller yüzey
kaybına bağlı fonksiyonel şant gelişen hastalıklarda görülür. Bunlar “Akut
Akciğer Hasarı” (ALI) ve Akut Respiratuar Distress Sendromu” (ARDS) gibi
hastalıklardır. (Tip 1 solunum yetmezliği)

Hiperkapnik solunum yetersizliği; başlıca solunum merkezini, solunum dürtüsünü

ileten sinirleri, solunum kaslarını ve göğüs duvarını ilgilendiren hastalıklarda gelişen
ventilasyon bozukluklarında görülür. (Tip 2 solunum yetmezliği)
 Solunum Sıkıtılı Hastanın Değerlendirilmesi
Solunumun değerlendirilmesi ilk muayene ABC değerlendirilmesi ile
başlar .
•Amaç, ilk anda hastanın yaşamını tehdit eden bir sorun varsa
saptayıp ortadan kaldırmak ve solunumun devamlılığını sağlamaktır.
•İlk muayeneyi daha sonra uygun zamanda ayrıntılı olan ikinci muayene
takip etmelidir.
 Yapılması Gerekenler
İlk bakı; Amaç, hastanın yaşamsal fonksiyonlarını tehdit eden bir
unsur varsa onu saptamaktır. (vital stabilizasyonun sağlanması ile
başlar)
Güvenlik çemberine alınır(ABC), oksijenisasyon, monitoriasyon, vital
bulgular, damar yolu açılması
A-Havayolu açıklığı:
•Hastanın ağzında yabancı cisim varlığına bakılmalıdır.
•Hava yolu açıklığı travma şüphesi olmayan hastalarda baş-çene
pozisyonu (head tilt chin lift) ile yapılırken travma şüphesi
olanlarda çene yukarı pozisyonu( yani çeneyi sadece yukarı
kaldırma-(jaw trust) ile hava yolu açıklığı sağlanabilir.
 Yapılması Gerekenler
B-Solunum:
•Bak- Dinle- hisset manevrası KISMEN kullanılarak ile solunumun
yeterli olup olmadığı değerlendirilir.
•Hastanın göğüs hareketleri değerlendirilmelidir.
•Kişinin solunumu horlama veya hırıltı şeklindeyse, muhtemelen soluk
yolunda sorun vardır.
•Düzensiz solunum, ciddi bir sorun olabileceğini düşündürmelidir ve
oksijen desteği gerektirir.
• Entübasyon ve mekanik ventilasyon için ip uçları
 Yapılması Gerekenler

C) Dolaşım:
•Hastanın kardiyovasküler sistemi değerlendirilmeli.
Nefes darlığı yapan;
•Kardiyak tamponad
•Kardiyojenik pulmoner ödem
•Kalp yetmezliği
•Akut MI komplikasyonu (kapak yetmezliği) gibi tanılar düşünülerek
hastanın nabzı ve juguler ven dolgunluğuna bakılmalıdır .
 Solunum sıkıntılı hastalarda Unstabil bulgular
•Takipne, apne, stridor
•Siyanoz
•Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
•Burun kanatlarının solunuma katılımı, balık ağzı solunum
•Aritmi, hipotansiyon
•Ajitasyon, konuşamama, bilinçde bozulma, koma
•Trakeal deviasyon, solunum seslerinin tek taraflı alınamaması(tansiyon
pnömotoraks)
•Pozisyon(oturma, ön doğru eğilme ve terleme)
•sO2<%90, PaO2<60mmHg, PCO2>45mmHg
 Yapılması Gerekenler

•İkinci bakı; Hastanın ABC değerlendirmesi bitirilip gereken acil

resüsitatif işlemler de tamamlandıktan sonra ikincil bakıya geçilir.

•İkincil bakı tam öykü alınması, tam fizik bakı ve vital bulguların tekrar
değerlendirilmesini içerir.
 ANAMNEZ ve FİZİK MUAYENE
• Geniş kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene bu hastaların tanı
aşamasında önemlidir.
• Hastanın anlatacağı klinik kadar özgeçmişindeki hastalıklar, kullandığı
ilaçlar, şikayetini arttıran ve azaltan nedenler de önemli olup
sorgulanmalıdır.
• Göğüs ağrısı, ateş, siyanoz, anksiyete gibi durumlar araştırılmalıdır .
Sorun aniden mi yoksa artarak mı ortaya çıkmış?
Allerji veya anaflaksi öyküsü var mı?
Yaralanma söz konusu ise nasıl olmuş?
 Ani gelişen solunum sıkıntısı genelde
-Pulmoner emboli
-Yabancı cisim
-Alerjen
-İnhalasyona bağlı hasar
-Astım
-Anaflaksi
-Psikojenik durumlar
-KOAH akut alevlenmelerinde de ani artış olabilir.
-Gebelerde, şişmanlarda, asiti olan hastalarda solunum sıkıntısı
pozisyonla değişkenlik gösterir.
-Travma sonrası gelişen pnömotoraks, hemotoraks, kot kırığı ve kardiyak
tamponanda bağlı solunum sıkıntısı gelişebilir .
Solunum yetmezliğinin belirtiler ( yardımcı solunum kaslarının kullanılmasıdır)
◦ İnterkostal veya suprasternal çekilmelerin olması
◦ Karın kaslarının kullanılması(Abdominal solunum)
◦ Bebek ve çocuklarda, burun kanatlarının solunuma katılması ve hırıltılı solunum.
Chyne Stokes Solunumu:

•Tedrici olarak artan ve sonra tedrici olarak azalan solunumu takiben apne ataklarının gözlenmesidir .

•Çocuklarda ve uyku esnasında görülebilir .

•İlerlemiş kalp hastalıklarında, ağır böbrek hastalıklarında, kafa içi basınç artışında (KİBAS ), ağır pnömoni ve
menenjitte tespit edilebilir .

Biot solunumu:

•Derin ve hızlı solunumu apnelerin takip ettiği solunumdur

•Özellikle kafa içini ilgilendiren olaylarda gözlenmektedir .

Kussmaul solunumu:

•Derin, hızlı ve sürekli bir solunumdur.

•Diabetik ketoasidoz, ağır anemi, yorucu egzersiz, pnömoni, metabolik asidoz, ishal ve dehidratasyon da
görülebilir.
•Göğüs bölgesi asimetrik hareketler açısından izlenmelidir.
•Göğsün bir tarafı yükselirken diğer tarafı yükselmiyorsa buna paradoksal
solunum denir ve yelken göğüs düşündürür.
 İKİNCİ BAKIDAKİ FİZİK MUAYENE

a)Vital bulgular;
- Taşipne ( pnömoni, pnömotoraks)
- Hipopne ( intrakranial hadiseler, zehirlenmeler),
- Taşikardi ( travmatik göğüs yaralanması pulmoner emboli),
- Hipotansiyon (tansiyon pnömotoraks),
- Ateş ( pnömoni, pulmoner emboli).
b) Genel görünüm; travmatik ( pnömotoraks, yelken göğüs, pulmoner
kontüzyon)
c) Göğüs muayenesi;
-Krepitasyon, cilt altı amfizem varsa pnömotoraks
-Ral, wheezing varlığında astım, pulmoner emboli, KOAH akut alevlenme
düşünülmelidir
-Ayrıca sessiz akciğer ciddi astım ataklarını işaret edebilir
d) Kardiyovasküler sistem muayenesi;
-Göğüs ağrısına eşlik eden üfürüm varlığında kardiyojenik şok, kapak
yetmezliği.
-Kalp sesinin derinden gelmesi, boyun venöz dolgunluğu ve hipotansiyon varlığı
kardiyak tamponandı akla getirmelidir.(Beck triadı)
e) Ekstremite muayenesi; bacaklarda ödem olması kalp yetmezliği, çap
farkına homan’s belirtisinin eşlik etmesi pulmoner emboliyi düşündürür .
f) Nörolojik muayene; fokal defisit varlığı intrakranial hasara bağlı
solunum yetmezliğini;
Genel bir halsizlik varlığı ise elektrolit bozukluğu (hipokalsemi,
hipomagnezemi, hipofosfatemi) veya anemiyi düşündürür .
 TANI

Anamnez ve fizik muayene bulgularına göre gerekli tetkikler istenmelidir .

1. Laboratuar:
a) Pulse oksimetre
b) Arteriyel kan gazı; pO2, pCo2, pH.
c) Tam kan sayımı: Anemi-polistemi,trombositopeni, lökositoz (enfeksiyon, sepsis).
d) Biyokimya: Glukoz, Kan üre azotu/kreatinin, D-dimer, elektrolitler
 2. Kardiyak inceleme:
a) Elektrokardiyografi (EKG)
b) Ekokardiyografi (EKO)
3. Radyolojik inceleme:
a)Akciğer filmi(PAAG): Diafragma ve sinüsler, mediasten, hiluslar, akciğer
parankimi ve plavra, göğüs kafesi(kemik kısımlar ve yumuşak doku)
b)Tomografi; kitle, travma ve emboli
4. Bronkoskopi: Yabancı cisim aspirasyonu
 TANI

Hastalıklara göre tanısal işlemler

Pulmoner emboli: well’s skorunun hesaplanarak risk seviyesinin

belirlenmesi; terleme, hareketle artan nefes darlığı gibi eşlik eden
semptomlar bulunması;
FM: taşikardi, takipne ve ateş varsa PTE
- D-Dimer, arteriyel kan gazı
- Kesin tanı için pulmoner anjiyografi çekilmelidir .
 Wells yöntemine göre klinik skorlama

Kriterler Puan
Alternatif tanı düşük 3
DVT klinik bulguları 3
Daha önce DVT veya PE 1.5
Kalp hızı > 100/dakika 1.5
Yakın zamanda cerrahi veya immobilizasyon 1.5
Hemoptizi 1
Kanser 1

Klinik olasılık

Düşük 0-1

Orta 2-6

Yüksek 7
Pnömoni:
-FM: ateş, taşikardi, takipne, öksürük, balgam, göğüs ağrısı, ral tespit edilmesi
veya solunum seslerinde azalma.
-Hastadan kan ve balgam kültürü alınarak akciğer grafisi istenmelidir.

Pnömotoraks:
-Ani gelişen nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri mevcuttur.
-Spontan pnömotoraks zayıf ve sigara kullanım öyküsü olan erkek hastalardır.
-Fizik muayenede solunum seslerinde azalma, subkütan amfizem, göğüs
duvarında palpasyonla ağrı saptanır.
-Tanı akciğer grafisi ile konur.
Tansiyon pnömotoraks

•Solunum sıkıntısı
•Taşikardi
•Hipotansiyon
•Trakeal deviasyon
•Unilateral solunum seslerinin alınamaması
•Boyun venlerinin distansiyonu
•Siyanoz
 TANISAL İŞLEMLER

Astım, KOAH:
•Sigara içme öyküsü vardır . Öksürük ve balgam çıkarma başlıca şikayetlerdendir .
•Siyanotik görünümlü, yardımcı solunum kaslarını çalıştırdıkları dikkati çeker .
•Akciğer oskülte edildiğinde wheezing ve ronküs duyulur .
Pulmoner ödem:
•Yeni geçirilmiş MI, diabet veya kalp yetmezliği öyküsünün olması, tedavide aksama,
diyete uymama veya araya giren bir enfeksiyon varlığı tanı için önemlidir.
•Juguler venöz dolgunluk, ortopne, periferik ödem, paroksismal nokturnal dispne, S3/S4
gallop, yeni kardiyak ritim bozukluğu saptanabilir .
•Akciğer grafisinde plevral efüzyon, intestisyel ödem ve kardiyomegali gözlenebilir .
 Solunum sıkıntılı hastaya
genel yaklaşım
• Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar kritik hasta
grubunda yer aldıkları için kırmızı alan tedavi odasına alınmalı.
• Pulse oksimetri ile takip edilmeli
• Kardiyak monitör takılmalı
• Oda havasında SaO2 %92 den daha düşük ise nazal kanül yada maske
ile O2 verilmeli
• Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı
 SPESİFİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

1-Pulmoner emboli:
• Klinik şüphe tanı koymamıza yardımcı önemli faktörlerdendir.
• Predispozan faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
• Hastanın vital bulguları hızlıca değerlendirilip monitörize edilmeli ve intravenöz
damar yolu açılmalıdır.
• Hasta oksijenize edilmelidir.
• Hipotansiyonu varsa düzeltecek ölçüde sıvı verilmelidir.
• Hasta anfraksiyone heparin veya düşük molekül ağrılıklı heparin ile antikoagüle
edilmeli.
• Masif emboli vakalarında ise hasta hemodinamisi göz önüne alınarak trombolitik
tedavi verilmelidir.
 SPESİFİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
2. Akut pulmoner ödem:
•Çoğunlukla kronik bir sol kalp yetersizliğinin dekompansasyonu sonucu,
sıvının akciğer akış yatağından hücreler arası dokuya veya alveollerine
geçmesi ile meydana gelir.
Olası nedenleri;
•Hipertansif kriz, miyokard enfarktüsü, kardiyomyopati, kalp kapak
hastalığı, kalp veya böbrek yetmezliğine bağlı aşırı sıvı yüklenmesi ve kalp
ritim bozukluklarıdır.
• Hastanın ABC kontrolü yapıldıktan sonra hasta oturur pozisyonda olmalı.
•Oksijen başlanıp, ajite olan hastanın sedatize edilmesi önemlidir.
•Hastaya nitrogliserin, diüretik ve morfin verilebilir.
 SPESİFİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

3. Pnömotoraks:
•Plevra boşluğunda havanın toplanmasıdır.
•Tansiyon pnömötoraksta ise subap mekanizmasının yol açtığı plevra boşluğunda
artan bir basınç söz konusudur.(mediasten ve trakea sağlam tarafa itilir. Büyük
damarlar basıya uğrar.)
•Hastada ani gelişen solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı ve şok bulguları vardır.
•Juguler dolgunluk vardır.
• Tedavide; acil olarak iğne torakostomi yapılmalıdır.(anterior aksiller hat 4-5.
interkostal aralıktan )
 SPESİFİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

4. Astım:
•Bronkospazmla giden bronşiyal aşırı duyarlılık, aşırı bronş sekresyonu ve
bronşiyal duvar ödemi sonucu, geriye dönüşümlü olarak hava yollarının
tıkanmasıdır.
•Hastada hızla artan solunum güçlüğü, aşırı korku, bitkinlik hali vardır.
•Hasta oturur pozisyonda olmalı
•Siyanozda olan hastaya oksijen dikkatli verilmelidir aksi takdirde CO2
narkozuna yol açılabilir.
Tedavide; β2 agonistler, antikolinerjikler, inhaler steroidler verilebilir. Ağır
ataklarda intravenöz uygulanabilir.
 SPESİFİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

5. Kalp tamponandı:
•Perikard içinde sıvı artışı yada kan toplanmasının neden olduğu konsantrik kalp
basısıdır.
•Tansiyon pnömotoraks ve mediastinal amfizemde de tamponand gelişebilir.
•Hastada solunum sıkıntısı ve juguler venöz dolgunluk vardır.
•Kalp sesleri pek duyulmaz, hipotansiyon vardır.
•Hasta oturtulur, damar yolu açıklığı sağlanır, oksijen ve sıvı desteği yapılır.
•Kardiyak tamponadın kesin tedavisi, perikardiyal sıvının drenajı ile sağlanır.
 SPESİFİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

6. Toksik akciğer ödemi (tahriş edici gaz inhalasyonuna bağlı):

•Alveolar membranların ve pulmoner kapiller duvarların toksik hasarıdır.
•Ödem hemen oluşabileceği gibi birkaç saat sonra da oluşabilir.
•Hastalar 24-36 saat izlenmelidir.
• Hastada öksürük, giderek artan nefes darlığı, ortopne, siyanoz, köpüklü kırmızı
balgam, şok gelişebilir.
•Hasta oturur pozisyonda daha rahat nefes alır.
•Oksijen verilmeli ve damar yolu açıklığı sağlanmalıdır.
•Enflamasyon önleyici steroid verilebilir.
•B2 sempatomimetikler ve diüretik tedaviye eklenebilir.
 Tanıya götüren bulgular-ipuçları
Takipne Pnömoni, pnomotoraks
Hipopne İntrakranial olay, ilaç-toksik
Vital bulgular Taşikardi PE, travma

Hipotansiyon Tansiyon pnomotoraks,

kardiyojenik şok
Ateş Pnömoni, Sepsis, PE
Kaşeksi, kilo kaybı Malignansi, İmmun
supresyon
Obesite Hipoventilasyon, Uyku
apnesi, PE
Genel görünüm Gebelik PE
Fıçı göğüs KOAH
Tripod pozisyonu KOAH/Astma
Koklama pozisyonu Epiglottit