İskemik Kalp Hastalıkları

Solunum ve Dolaşım Sistemleri Ders Kurulu (Dönem III)

Dr. Tülay KOÇ

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Patoloji AD
2023-2024
İskemik Kalp Hastalıkları
• Myokardiyal iskemiden kaynaklanan bir grup hastalık
• Kalbe sağlanan kan akımı (perfüzyon)
• Artmış myokardiyal gereksinim
• Nutrisyonel gereksinimde dengesizlik
• Koroner arter aterosklerozu - ana neden
• Myokardiyal hipertrofi, taşikardi, hipertansiyon (artmış gereksinim)
• Vazospazm, vaskülitler, emboli
• Hipoksi, sistemik hipotansiyon (şok) (kanvolümunde azalma)
• Pnömoni, KKY (oksijenizasyonda azalma)
• Anemi, CO zehirlenmesi (Oksijen taşıma kapasitesinde yetersizlik)
İskemik Kalp Hastalıkları

• Anjina Pektoris (göğüs ağrısı)

• Stabil
• Prinzmetal
• Unstabil-akut
• Myokardial infarktüs/MI-akut
• Kalp yetmezliği ile beraber İKH
• Ani kardiak ölüm-akut
İskemik Kalp Hastalıkları
Epidemiyoloji
• ABD ve gelişmiş ülkelerde önde gelen ölüm nedeni
• Türkiye’de de ölüm nedenlerinde ilk sırada
• Risk faktörleri
• Sigara
• Kolesterol yüksekliği
• Hipertansiyon
• Obesite
• Genetik
• Tanısal ve medikal ilerleme
• Anjiografi, stent, bypass, pacemaker, defibrilatör
• İlaçlar
İskemik Kalp Hastalıkları
Patogenez
• Temel neden, yetersiz koroner perfüzyonu sonucu myokardiyal hasar
• Koroner arterlerde
• Aterosklerotik ilerleyici daralma
• Akut plak bozulması, trombozis, vazospazm
İskemik Kalp Hastalıkları
Patogenez
• Damar lümeninin %70’inden az bir kısmını tıkayan sabit lezyonlar
egzersizde bile asemptomatiktir
• %70’i geçen kritik stenozlar egzersizle stabil anjinaya neden olur
• %90’ı geçen stenozlar dinlenme durumunda bile unstabil anjina
yapabilir
• Yavaş gelişen obstrüksiyonlarda, zamanla kollateral gelişimini uyarır,
yüksek dereceli bir stenozda bile infarkt ve iskemi engellenir
• Koroner ateroskleroz gelişimi nedenleri
• İnflamasyon
• Plak rüptürü veya trombozis akut koroner sendromu tetikler
• Vazokonstruksiyon
İskemik Kalp Hastalıkları

Akut plak değişikliği

• Bir plağın içeriği ve yapısı dinamiktir, bozulmaya meyillidir
• Fibröz kepin en önemli yapısal komponenti olan kollajenin yapım ve
yıkım arasındaki denge, plağın stabilitesini ve prognozu belirler
• Kollajen düz kas hücreleri tarafından üretilir, makrofajlar tarafından
salınan metaloproteaz enzimi ile yıkılır
• Hassas plaklar
• Bol miktarda köpük hücreler, ekstraselüler lipit içeren plaklar
• Fibröz kepleri ince yada az sayıda düz kas hücresi içerenler
• Küme halinde inflamatuar hücre içerenler
İskemik Kalp Hastalıkları

Myokardiyal iskeminin sonuçları

Unstabil anjina
MI
Ani kardiyak ölüm
Stabil anjina
İskemik Kalp Hastalıkları
Anjina Pektoris
• Paroksismal ve genellikle tekrarlayan
• Substernal/prekordial göğüs duvarında rahatsızlığa
neden olan
• Myosit nekrozunu uyarmak için yetersiz geçici myokardiyal
iskemi-15saniye↔15 dakika
Anjina pektoris
• Stabil (tipik) anjina, en yaygın
• Fiziksel aktivite, heyecan, kardiyak yükü artıran nedenler
• Dinlenmekle ve nitrogliserinle geçer
• Prinzmetal anjina, en az görülen
• Koroner arter spazmı
• İstirahatte olur
• Unstabil/kreşendo anjina
• Uzamış >20dk
• Dinlenmede veya hafif fiziksel aktivite ile oraya çıkabilir
• Şiddetli belirgin göğüs ağrısı, gittikçe ilerler
• MI habercisi olabilir
İskemik Kalp Hastalıkları
Myokardiyal infarktüs
• %10’u 40 yaş ↘
• %45’i 65 yaş ↘
• Erkeklerde risk daha yüksek
• Kadınlar özellikle reproduktif çağda östrojen nedeniyle korunuyor
• Postmenopozal kadınlarda ise risk artıyor
• İnsidans, aterosklerozise davranışsal ve genetik yatkınlık ile koreledir
Myokard infarktüsü
Patogenez
• Koroner arteriyal oklüzyon
• Plak içi hemoraji, erozyon, ülserasyon, rüptür, fissür
• Subendotelyal kollajen ve nekrotik plak içeriği açığa çıktığında, plateletler yapışır,
aktive olur, granül içerikleri salınır ve mikrotrombüs şeklinde kümelenir
• Vazospazm, plateletlerden salınan mediatörleri uyarır
• Doku faktörü aktive olur
• Dakikalar içinde trombüs damar lümenini tamamen kaplayabilir
• %10 vakada transmural MI, tipik koroner aterotrombozis yokulğunda ortaya çıkar
• Vazospazm (ilaçlara bağlı olabilir- kokain, efedrin)
• Emboli (atrial fibrilasyon, infektif endokardit, intrakardiak prostetik materyal vb)
• Vaskülit, hemotolojik hastalıklar (orak hücreli anemi), amiloidozis, aort stenozi, şok vb
Myokard infarktüsü
• Myokardiyal yanıt
• koroner arteryal obstrüksiyon
• myokardiumun bir bölgesindeki kan akımı azalır
• iskemi
• hızlı myokardiyal disfonksiyon
• myosit ölümü- yaklaşık 30 dk sonra başlar
Myokard infarktüsü
Kardiyak myositlerde iskemiye yanıt
• Saniyeler içinde ATP tükenir
• <2 dk kontraktilite kaybı
• 10 dk ‘ da ATP normalin %50’sine iner
• 40 dk’da ATP normalin %10’na iner
• 20-40 dk geri dönüşümsüz zedelenme, nekroz
• >1 sa. Mikrovasküler zedelenme, tromboz
Myokard infarktüsü
MI’ın morfolojik bulguları şunlara bağlıdır;
• Aterosklerozis ve trombozise bağlı koroner obstrüksiyon gelişim oranı,
şiddeti ve lokalizasyonu
• Tıkanan damarın beslediği alanın büyüklüğü
• Tıkanıklık süresi
• Risk anında myokardın metabolik/oksijen ihtiyacı
• Kollateral damarların genişliği
• Koroner arteriyal spazmın şiddeti, varlığı ve alanı
• Diğer faktörler; kalp hızı, kardiyak ritm, kan oksijenasyonu
 Myokard infarktüsü
İnfarkt paternleri
• Transmural infarkt
• Tam kat myokard duvarı
• Aterosklerozis
• Akut plak değişikliği
• Süperpoze trombozis
• Subendokardial infarkt
• Duvarın iç 1/3’ünü tutar
• Uzun süreli dolaşımın sınırlı olduğu
• Multifokal mikroinfarkt
• Küçük intramural damarlar
• Mikroembolizasyon
• Vaskülit
• Vazospazm(ilaçlar-epinefrin, kokain, efedrin)
• Ani kardiyak ölüm
• İskemik dilate kardiyomyopati (takotsubo kardiyomyopati-kırık kalp sendromu)
Myokard infarktüsü
Morfoloji
• Transmural infarktların tamamında sol ventrikülün bir kısmı tutulur (
serbest duvar ve ventriküler septum)
• Posterior serbest duvar ve septumun posterior kısmını etkileyen
infarktların %15-30’u transmural olarak sağ ventrikülün içine doğru
uzanır
• İzole sağ ventrikül infarktı %1-3 oranındadır
Myokard infarktüsü

• Sol inen koroner arter (%40-50):

• apeks yakınında sol ventrikül ön duvar
• ventrikül septumun ön bölümü
• çepeçevre apeksi tutar
• Sağ koroner arter (%30-40):
• sol ventrikül posterior/inferior duvar
• ventriküler septumun posterior bölümü
• bazen sağ ventrikül inferior posterior serbest dvarı tutar
• Sol sirkümfleks koroner arter (%15-20):
• apeks hariç sol ventrikül lateral duvarını tutar
Myokard infarktüsü
• İnfarktın makrokopik ve mikroskobik görünümü, MI sonrası sağkalım
süresine bağlıdır
• 12 saaten yeni olan infarktlar, makroskopik olarak belirgin değildir
• TTC solüsyonuna konan doku kesitlerinin incelenmesi ile infarktan 2-3 saat
sonra nekroz alanı görülebilir
• Dehidrogenaz enzimleri, iskemik nekroz alanında azaldığı için infarkt alanı
boyanmamış soluk bir alan şeklinde görülür
• 12-24 saat içinde infakt kırmızı mavi renklerde görülebilir
• Daha sonra iyi sınırlı sarı kahverenkli kısmen yumuşak bir hal alır
• 10-2hf arasında vaskülerize hiperemik granülasyon dokusu ile çevrelenir
• Hf lar sonra fibröz skar haline dönüşür
Zaman Makroskopik özellikler Işık mikroskopi Elektron mikroskopi
Geri dönüşlü zedelenme
0- 30 dk Yok yok Myofibrillerin gevşemesi,
glikojen kaybı,
Mitokondriyal şişme
Geri dönüşsüz zedelenme
30dk- 4 sa Yok Genellikle yok, kenardaki liflerde değişen derecelerde dalgalanma Sarkolemmal bozulma,
mitokondride amorf
dansiteler
4- 12 sa Seyrek koyu beneklenme Erken koagulasyon nekrozu, ödem, hemoraji
12-24 sa Koyu beneklenme Koagulasyon nekrozu devamı, nükleusta piknoz, myosit hipereozinofili, kenar
kontraksiyon bant nekrozu, erken nötrofilik infiltrat
1-3 gün Sarı-tan rengi infarkt merkezi Nükleus ve çizgilenme kaybı ile koagulasyon nekrozu, interstisyumda nötrofil
ile beneklenme infiltrasyonu
3-7 gün Kenar hiperemik, merkez Ölü myofibrillerin nötrofillerle birlikte dağılmaya başlaması, infarkt sınırında
sarı-tan rengi yumuşamış makrofajların ölü hücreleri fagositozisi başlaması
7-10 gün Kırmızı tan rengi çökük sınırları Ölü hücrelerin fagositozisi, kenarlarda granülasyon dokusu
olan sarı-tan rengi ve yumuşak
10-14 gün Kırmızı-gri çökük infarkt Yeni kan damarları ve kollajen birikimi ile birlikte belirgin granülasyon dokusu
sınırları
2-8 hf İnfarkt kenarından merkeze Azalan hücresellikle birlikte artan kollajen birikimi
doğru ilerleyen gri-beyaz skar
>2 hf Tamamlanmış skarlaşma Yoğun kollajenöz skar
Myokard infarktüsü

• Işık mikroskopi ile ilk 4-12 saat içinde koagulasyon nekrozuna ait
değişiklikler görülebilir
• İnfarkt periferinde dalgalı fibriller
• İnfarkt kenarında, vakuoler dejenerasyon ve myositoliz görülebilir
• Aynı kalpte değişik yaşta farklı infarktlar bulunabilir
1.gün
2-3 gün 7-10.gün
Myokard infarktüsü
Perfüzyonla infarkt modifikasyonu
İskemik myokardın kurtarılmasında en etkili yöntem doku
perfüzyonunun en kısa süre içerisinde sağlanmasıdır.
• Tromboliz
• Koroner anjioplasti
• Koroner arteryel bypass grefti
Reperfüzyon, geri dönüşlü olarak hasara uğramış hücreleri kurtarmakla
kalmaz,tekrar akım sağlandığında öldürücü hasar görmüş hücrelerin
morfolojisini de değiştirir
Myokard infarktüsü
Klinik
• Tipik semptomlar, biyokimya, EKG ile tanı konur
• Kanda, zedelenmeye uğramış myokardiyal hücre membranlarından
açığa çıkan intraselüler makromoleküller ölçülür
• Kardiyak troponin T ve I (normalde dolaşımda yok, akut MI sonrası 3-12 saatte
ortaya çıkar, I 24 saatte en yüksek, 7-10 gün yüksek kalır), en yararlı
• Kreatin kinaz-MB (3-12 saatte yükselir, 24 saate en yüksek, 48-72 saat içinde
normale döner)
Myokard infarktüsü

• Kötü prognoz faktörleri

• İleri yaş, kadın cinsiyet, diabet, önceden geçirilmiş MI
• Komplikasyonlar (3/4’ünde gelişir)
• Ölümlerin yarısı ilk bir saat içinde gerçekleşir (aritmi nedeni ile)
 MI- Komplikasyonlar
• Kontraktil disfonksiyon
Pulmoner ödem
Solunum bozukluğu
Hipotansiyon
Sol ventrikül yetmezliği
Kardiyojenik şok-ağırpompa yetmezliği (%10-15)
• Aritmiler
• Myokard rüptürü(A)
Ventrikül serbest duvar rüptürü (en sık)(2-4 gün arası)
Ventrikül septum rüptürü(B)
Papiller kas rüptürü©
• Perikardit (D)-fibrinöz/fibrinohemorajik
• İnfarkt yayılması
• Mural trombüs(E)
• Ventriküler anevrizma(F)
• Papiller kas disfonksiyonu
• Progresif geç kardiyak yetmezlik
İnstagram hesabı: cumhuriyet_patoloji_58
E-mail: tkoc@cumhuriyet.edu.tr