Akciğer dışı tüberküloz

2023-2024

H. Selçuk Özger

hselcukozger@gazi.edu.tr
hselcukozger@gmail.com
Türkiye’de tüberküloz insidansı

https://data.worldbank.org/indicator/SH.TBS.INCD
Risk faktörleri

• Yaş (infant, çocuklar ve yaşlılar )

• Komorbid hastalıklar
Alkol bağımlılığı
Malignite
HIV
Solid organ transpalntasyonu
Kortikosteroid ve diğer immunsupresyon ajanları (TNF-alfa inh.)
Bağ dokusu hastalıkları (with or without iatrogenic immunosuppression)
Kronik Renal yetmezlik
Diyabet
Gebelik
• Tüberlüloz lenfadenit
• Tüberküloz plörezi
• Genitoüriner tüberküloz
• Osteoartiküler
• SSS tüberkülozu
• GIS tüberkülozu
• Tüberküloz perikardit
• Milier tüberkülöz
• Larinks, Kutanöz, oküler….
Akciğer dışı tüberküloz tanı

• Mikroskopik ARB

• Ehrlich-Ziehl-Nielsen
• Auramin-Rhodamin floresan mikroskopi
• Solunum sekresyonları, vücut sıvıları, doku (formaldehitte beklememeli)

• Kültür: Kesin tanı sağlar (Altın standart tanı yöntemi)

• Lowenstein-Jensen 4 -8 hafta
• Middlebrook 7H10 4 – 8 hafta
• BACTEC- 460 2 – 3 hafta

• Dokunun histopatolojik incelemesi

• Tüberküloz PCR: en hızlı olan tanı yöntemdir
 Tanı için dokuya ihtiyaç var

• Tüberlüloz lenfadenit ( Lenf nodu ince iğne aspirasyon veya eksizyonel biyopsi)
• Tüberküloz plörezi (Plevral sıvı- pelevra biyopsi)
• Genitoüriner tüberküloz (İdrar veya tutulan organ/doku biyopsi)
• Osteoartiküler (Kemik)
• SSS tüberkülozu (BOS, granülom biyopsi)
• GIS tüberkülozu (Periton sıvı/ peritonela biyopsi)
• Tüberküloz perikardit (Perikardiyal sıvı-perikard biyopsi)
• Milier tüberkülöz
• Larinks, Kutanöz, oküler….
Akciğer dışı tüberküloz tanı

• PPD veya IGRA

• Adenosin Deaminaz (plebra, perikard, SSS)

• Moleküler testler ( PCR, Direnç testleri)

• Radyoloji
Steril sıvı örnekleri (plevra, periton, perikard, BOD, snoviyal sıvı)

Saman renginde

Protein konsantrasyonu >3.0 mg/dL

LDH genellikle yüksek (%75) > 500 IU/L

pH genellikle < 7.40

Glukoz genellikle 60-100 mg/dL (<50 mg/dL %7-20 )

Lenfositik pleositoz ( hücre sayısı500- 2500

cells/mm3)

(Erken dönemde nötrofilik pleositoz)

 Akciğer dışı tüberküloz tedavi

Günlük İntermittan
İzoniyazid 5 mg/kg (maks 300) 15mg/kg
Rifampin 10mg/kg (maks 600) 10mg/kg
Pirazinamid 15-30 mg/kg (maks 2gr) 50-70mg/kg (maks 3gr)
Etambutol 15-25mg/kg 25-30mg/kg
Streptomisin 15mg/kg (maks 1gr)25-30mg/kg(maks 1.5 gr)

Başlangıç (bakterisidal faz)

 2 ay: INAH + Rifampisin + Pirazinamid + Etambutol / Streptomisin

Devam (sterilizasyon fazı)

 4-16 ay Pirazinamid kesilir

• Steroid; Tüberküloz menenjit ve perikard tutulumu

Akciğer dışı tüberküloz tedavi süresi

• Kemik-eklem tüberküloz En az 9-12 ay

• Tüberküloz menenjit
Tedavi süresince paradoks reaksiyon

• (Ekstrapulmoner tbc> Tbc, lenf nodu, plevra, SSS)

Genellikle tedavinin 3 haftası-4 ay arasında lenf nodlarında büyüme, yeni lenf nodlarının saptanması,
ağrı, süpürasyon ,sinüs traktının oluşması

%25 ile 30 hastada saptanır

Tüberküloz antijenlerine immün yanıt (Tedavi yanıtsızlığı anlamına gelmez)

Genellikle kendiliğinden geriler ( + kortikosteroid)

Tüberküloz lenfadenit (En sık tutulum lokalizasyonu)

• Periferal, mediastinal, mezenterik lenf nodları

• Sıklıkla tek taraflı servikal (Supraklavikular), ağrısız ve sert LAP

• HIV (+) genellikle multikola ve sistemik bulgular ile birlikte

• Fistülizasyon
Tüberküloz Plörezi

• Primer tüberküloz veya reaktivasyon (erişkin)

• Parankimal odaktan rüptür (parankimal tutulum olmaksızın lenfohematojen yayılım)

• Genellikle Ateş, non-prodüktif öksürük ve plöretik ağrı

• Genellikle tek taraflı (sağ), küçük ve kendi kendini sınırlayıcı

Üriner tüberküloz (Renal-Ürolojik)

• Renal pelvis, kaliks, ureter ve mesane

• Renal parankim tutulumu ( intertisyel nefrit, glomerulonefrit)

• Sistemik bulgu nadir daha sıklıkla lokal bulgular ön planda

 Dizüri, yan ağrısı

Piyüri, hematüri

Pulmoner tutulum
(Aktif yada geçirilmiş)

PPD-kültür pozitifliği
Üriner tüberküloz

• İdrar (Sabah ilk idrar üç gün üst üste)

ARB; duyarlılık % 40-50 ( non-tüberküloz mikobakteriler)

PCR; duyarlılık % 87-90 (Standardize değil)
Mikobakteri kültür %10-90 duyarlılık
Genital tüberküloz

Erkek
%80’nide renal tüberküloz
Prostat, seminal vezikül, epididim, testis
En sık epididimit

Kadın

Fallop tüpleri (en sık- sıklıkla bilateral), Endometrium (Fallop tüpleri tutulum
ile birlikte), over, serviks, vulva-vajen (nadir)

Önemli bir infertilite nedeni, pelvik ağrı, menstrual bozukluk

Osteoartiküler tüberküloz

Vertebra ( spondilodiskit-pott hastalığı)

Artrit
İnfektif artrit (kalça,diz)
İnflamatuvar artrit (Poncet disease) (sistemik poliartrit)
Protez enfeksiyonu
Osteomiyelit (vertebra, kafatası, kaburga, el-ayaka parmaklarında, uzun
kemiklerde)
Tüberküloz spondilodiskit

• Komşu  2 vertebra korpusunu tutar; intervertebral disk harabiyeti yapar

Çocukta üst torasik
Erişkinde alt torasik-üst lumbar vertebraları
tutar

• Sistemik bulgu nadir, sırt ağrısı, paralizi, deformite

• Paravertebral soğuk apse oluşturabilir (% 50 hastada)

Santral sinir sistemi tüberkülozu

• Tüberküloz menenjit

• Tuberkülomlar (çevresi ödemli multipl avasküler kitle lezyonlar)

• Spinal tüberküloz
Tüberküloz menenjit

• Subependimal tuberkülom subaraknoid aralığa açılması, hematojen yayılım

(milier tbc)

• >% 50 olguda eski pulmoner hastalık veya milier pattern grafide saptanır

• Beyin tabanında tutulum, Bazal ganglion ve pons tutulumları sık

• Kranial sinir tutulumu
• Anevrizma, tromboz ve hemorajik enfarktlar
• Hidrosefali
Tüberküloz menenjit

• Malazi, intermittan baş ağrısı, düşük grade bir ateş

• 2-3 haftalık baş ağrısı sonrası konfüzyon, meningismus, fokal nörolojik bulgular
(Baş ağrısı  Koma)

• Ateş ön planda değil

• Kranial sinir tutulumları ( VI,III,IV)

Santral sinir sistemi tüberkülozu

• CT-MR:

Tuberkülomlar, basillar araknoidit, serebral enfarkt, hidrosefali

Spinal kord ve radikülar tutulum (Miyelit, spinal tuberkülom, abse)

Santral sinir sistemi tüberkülozu

• Prognoz genellikle kötü

Yaş ve komorbid hastalıklar belirleyici

<5 yaş altı %20
>50 yaş % 60
Hastalık süresi > 2 ay ise % 80
• Stupor, parapleji, hemipleji, ciddi nörolojik sekel
Gastrointestinal tüberküloz

• Enfekte balgam yutulması, hematojen yayılım

• Tüm GIS tutulumu (En sık ilioçekal bölge)

Diyare, karın ağısı, obstrüksiyon, hemoraji, fistül gelişimi

Granülomatöz hepatit önemli nedenlerinden birisidir

• Karın ağrısı, kilo kaybı, ateş, kronik ishal

Tüberküloz perikardit

• Komşu dokulardan yayılım (mediastinal, hiler LAP, vertebra, akciğer)

• İdiopatik perikardit iel benzer klinik ve fizik muayene bulguları

Ateş, retrosternal künt ağrı
FM’de frotman; çoğu olguda tamponad bulguları
• Perikardiyosentez ( erken dönem?)
Miliyer tüberküloz
MARJORIE P. GOLDEN, M.DExtrapulmonary Tuberculosis: An Overview ,2005