TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ

As. Dr. Eren Sarıoğlu

Pnömoni akciğer parankim
dokusunun inflamasyonu ve
enfeksiyonudur
 PATOGENEZ

1) Mikroorganizma
2) Konak yanıtı
 SINIFLAMA

ANATOMİK (Lober, lobüler, bronkopnömoni)

ETİYOLOJİK (Enfeksiyoz, nonenfeksiyoz)
KLİNİK (Tipik ve atipik pnömoniler)
OLUŞ YERİNE GÖRE (Toplumda gelişen, hastanede
gelişen)
 İNSİDANS
• Avrupa’da yıllık insidans %0.5-1.1
• ABD’de yılda 4 milyon TGP, bunların %15’i
hastanede tedavi ediliyor.
• Pnömoni, İngiltere ve ABD’de ölüm nedenleri
arasında 6. sırada; enfeksiyonlara bağlı ölümler
arasında ise 1. sıradadır
• Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5
iken, hastanede tedavi edilen olgularda ortalama
mortalite %12’ye özellikle yoğun bakım desteği
gerektiren hastalarda ise %40’a ulaşmaktadır
• Tüm hastane yatışlarının %1.9’unu pnömoni
nedenlidir
• Ülkemizde alt solunum yolu enfeksiyonları,
ölüm nedenleri arasında %4.2 ile 5. sırada yer
almaktadır
• ASM olgularının %2.8’inin alt solunum yolu,
%22.9’u da üst solunum yolu enfeksiyonudur
 RİSK FAKTÖRLERİ
1. YAŞ
2. KRONİK HASTALIKLAR
3. VİRAL ENFEKSİYON
4. ASPİRASYON
5. ALKOL VE SİGARA
6. DÜŞÜK SOSYOEKONOMİK DÜZEY, KALABALIK
ORTAMLAR, TOKSİNLERE MARUZİYET
 TANI

• Semptom – Tipik/Atipik

• Fizik Muayene – Sistemik/Pulmoner

• Akciğer Grafisi – İlk 24 saat/Dehidratasyon/

PCP/Nötropeni
 GÖRÜNTÜLEME
Konsolidasyon
Retikülo-nodüler opasiteler
Hava bronkogramları
Plevral efüzyon
Kavitasyon
Atipik Pnömoni
• Chlamydia Pneumonia • Legionella Pneumonia
 LABORATUVAR

• Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer

enzimleri ve böbrek fonksiyon testleri
• Kan gazı

• C-Reaktif Protein (CRP), prokalsitonin

 Mikrobiyolojik İnceleme
• Gram Boyama
• Balgam Kültürü
• Kan Kültürü
• Diğer Kültürler
• Seroloji ve Diğer Testler
• Moleküler Testler
 ETKENLER

• Streptococcus pneumoniae ve respiratory

viruses
 Tipik Pnömoni
• S. pneumoniae (most common bacterial cause)
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
• Group A streptococci
• Aerobic gram-negative bacteria (eg,
Enterobacteriaceae such as Klebsiella spp
or Escherichia coli)
• Microaerophilic bacteria and anaerobes
(associated with aspiration)
 Tipik Pnömoni
Tipik pnömoni-Klinik
Akut başlangıçlıdır.
Ateş, üşüme, titreme, prodüktif öksürük, plöretik göğüs
ağrısı sıktır.
Fizik muayenede krepitan raller veya konsolidasyon
bulguları saptanır.
Radyolojik olarak sıklıkla lober tutulum izlenir.
Komplikasyon olarak parapnömonik efüzyon, ampiyem ve
abse gelişimi atipik pömonilerden daha sıktır.
Genellikle lökositoz ve nötrofili vardır.
 Atipik Pnömoni
• Legionella spp
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Coxiella burnetii
 Atipik Pnömoni
Subakut başlangıç
Ateş, halsizlik, başağrısı gibi prodromal semptomlar
Kuru veya mukoid balgamlı öksürük
Radyolojik olarak genellikle non-lober
Fizik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez
uyumsuzluk var (AĞIR RADYOLOJİ-Hafif klinik)
Akciğer dışı sistemik organ tutulumuna ait semptom ve
bulgular görülebilir
 Viral Pnömoni
• Influenza A and B viruses
• Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2)
• Other coronaviruses (eg, CoV-229E, CoV-NL63, CoV-
OC43, CoV-HKU1)
• Rhinoviruses
• Parainfluenza viruses
• Adenoviruses
• Respiratory syncytial virus
• Human metapneumovirus
• Human bocaviruses
• Bu patojenlerin prevalansı coğrafyaya,
pnömokok aşılama oranlarına, konakçı risk
faktörlerine (örneğin sigara içme), mevsime ve
pnömoni şiddetine göre değişir.
HASTA GRUPLARI
TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ
TEDAVİSİ
As. Dr. Umur Karan
Kaynak:
https://upload.wikimedia.or g/wikipedia/c ommons/thum b/1/10/Antibiotics _cov erage_
diagram.jpg/1920px-Anti biotics _cov erage_diagram.jpg
15.10.2023
Antibiyotik Etkin Doz Etki Spektrumu
Amoksisilin+Klavulanat 2x1000mg Gram pozitif kok, gram negatif basil (Pseudomonas ve
Ampisilin+Sulbaktam 4x1.5gr ESBL harici, anaerob bakteriler

Seftriakson 1x2gr Üsttekilere ek olarak gram negatif koklar

Seftazidim 3x2gr Gram pozitif koklar, Gram negatif basiller

(Pseudomonas dahil!) etkinliği mevcut.
Makrolidler Klaritromisin: 2x500mg Gram pozitif kok, gram negatif kok, atipik etkenler
(Klaritromisin, diritromisin, Diritromisin 1x500mg
azitromisin) Azitromisin 1x250mg

Klindamisin 4x600mg Gram pozitif koklar ve anaeroblara karşı etkin (MRSA

dahil!)
Levofloksasin 1x750mg Anaerob bakteriler hariç tüm bakterilere karşı etkin

Moksifloksasin 1x400mg Pseudomonas hariç tüm bakterilerde etkin

Siprofloksasin 2x400mg Streptokok ve anaeroblara etki etmez. Atipik bakteri

3x400mg* etkinliği yoktur.

Piperasilin + Tazobaktam 4x4.5 gr Gram negatif koklar ve atipik etkenler hariç tüm
bakterilerde etkindir

Ertapenem 1x1gr Pseudomonas ve atipik bakteriler hariç tüm bakterilerde

etkindir.
İmipenem, Meropenem İmipenem 4x500mg Atipik bakteriler hariç tüm bakterilerde etkindir
Meropenem 3x1gr

TMP/SMX Etkene göre doz Pseudomonas ve anaerob bakteriler hariç tüm

bakterilerde etkindir (MRSA dahil!)
Amikasin 1x1gr Gram negatif basiller (Pseudomonas dahil!)
 1-) CURB65<2 veya PSI<90
• Ayaktan tedavinin uygun olduğu hasta grubu,
kronik hastalık yoksa
– Beklenen etkenler:
• Streptococcus pneumoniae: Gram + Aerob kok
• Haemophilus influenzae: Gram – Fakültatif anaerobik basil
• Mycoplasma pneumoniae: Gram + Fakültatif aerob eubakteri
• Moraxella catarrhalis: Gram – aerob diplokok
• Staphylococcus aureus: Gram + aerob kok

Tedavinin ana hattı: Beta laktam bir antibiyotik!

Amoksisilin veya Amoksisilin + Klavulanat ilk seçim!

Tekli makrolid kullanımı atipik etken düşünülüyorsa Amoksisilin + makrolid

 Olgu:
• 78 yaş erkek hasta, bilinen KOAH, DM
• Öksürük, balgam, nefes darlığı, el ve ayaklarda
ağrı şikayeti ile başvurdu
• PAAG: Sol bazalde inf, CRP 238, WBC 13000, RBC
0.78, Hct 9, Hgb 11.8
• AKG’de Hct 33.8

• Hematolojiye danışıldı: Soğuk hemaglütinasyon

hastalığı
• M. pneuomoniae pnömonilerinde tetiklenebilir!
 Son 3 ayda beta laktam öyküsü
olanlarda
• Solunum kinolonları:
– Moksifloksasin, levofloksasin
• Beta laktam kullanımıyla gerilemeyen pnömonide
beta laktam direncini ve atipik etken ihtimalini
beraber kapatır
 Skor düşük ancak kronik hastalık
öyküsü olan olgularda
• Amoksisilin+Klavulanat+Makrolid
• İkinci veya Üçüncü kuşak sefalosporin
– Sefiksim, seftriakson

KOAH, Kalp yet, sigara kullanıcıları, astım

vb. Kronik hastalık öyküsü olan olgularda
E.coli ve diğer enterobactericae’nin kültürde
izolasyonu görülmüş
 HOSPİTALİZASYON
2-) CURB65≥2 veya PSI≥91
• Veya hızlı ilerleyen pnömoniler
• Veya SpO2<%92
• Veya oral alım sorunu
• Veya madde kullanımı
• Veya mental hastlaık
• Veya kognitif/fonksiyonel kayıp
• Veya sosyal durum sorunu
Hastaneye yatış verilen ek risk faktörü
olmayan olgularda:
• Servis yatışı:
– Beta laktam+Beta laktamaz inh ve makrolid
• Amoksisilin+klavulanat+makrolid
• Ampisilin+Sulbaktam+makrolid
– Solunum kinolonu ile monoterapi
• Moksifloksasin/Levofloksasin
– Anti-pseudomonal etkinliğe sahip olmayan bir 3.
kuşak sefalosporin ve makrolid kombinasyonu
• Seftriakson+Klaritromisin
 Yoğun bakım yatışı gerektiren
olgularda
– Beta laktam+Beta laktamaz inh ve makrolid
• Amoksisilin+klavulanat+makrolid
• Ampisilin+Sulbaktam+makrolid
– Solunum kinolonu ve anti-pseudomonal etkinliği
olmayan bir 3. kuşak sefalosporin
• Moksifloksasin/Levofloksasin + Seftriakson
– Anti-pseudomonal etkinliğe sahip olmayan bir 3.
kuşak sefalosporin ve makrolid kombinasyonu
• Seftriakson+Klaritromisin
Hastaneye yatışı olan ve ikincil bir risk
faktörü bulunan olgularda
• Kesinlikle anti-pseudomonal etkinlik içeren
bir antibiyoterapi düzenlenmelidir.
– Piperasilin+tazobaktam (monoterapi)
– Piperasilin+tazobaktam+kinolon
– Seftazidim+Kinolon
– Meropenem/imipenem (monoterapi)
– Meropenem+Siprofloksasin
– ...
Referanslar
1.Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66:340.
2.Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Bnjidic Z. Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting.
Resp Medicine 2005; 99:60.
3.Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, et al. A comparative study of community -acquired pneumonia patients admitted to the ward and the
ICU. Chest 2008; 133:610.
 Antibiyoterapi ne kadar sürmeli?
• Fizik muayene bulguları ve radyografik
bulguların eski haline dönmesi hastalık
periyodunun tamamlanmasından sonra
olabilir.
• Toplam tedavi süresi 5 günden kısa
olmamalıdır
– Dirençli bakteriler için bu süre 7 günden kısa
olmamalıdır
Antibiyoterapi ne zaman kesilmeli?
• Klinik olarak stabil durum yakalanan
hastalarda (ateş kontrolü, vital bulgular, oral
alım, bilinç durumu) antibiyotik tedavinin
durdurulaması açısından değerlendirilme
yapılabilir.

• Akciğer absesi, plörezi gibi komplikasyon

gelişen olgularda antibiyoterapi 2-3 hafta
veya daha uzun sürebilir.
 Glukokortikoid?
• Ayaktan takip edilen hastalarda glukokortikoid
kullanımı önerilmez.
– Kortikoid kullanımının yarattığı immünsüpresyon
antienflamatuar etkisinin karşısında zararlıdır

• Akut KOAH alevlenme ile birlikte olan pnömoni

olgularında endikedir.

• Sepsis? Septik şok?

– Vazopressör ve yeterli sıvı replasmanına rağmen birinci
saatin sonunda SKB<90mmHg olgularda verilebilir
 NSAİD?
• Tedavinin başında ateş kontrolü ile birlikte 3
günün üzerinde devam eden ateş tedavi
başarısızlığı ile ilgili prediktiftir.
 Tedavi Yanıtsızlığı?
• Tedaviye başlanmasının 72. saatinde
değerlendirilmedir.
– Tedavi uyumsuzluğu başta gelen sebeptir
– Yanlış tanı? (Malignite, emboli, kalp yet., vaskülit,
bağ dokusu hastalığı, ilaç akciğeri?)
– Uygun olmayan ampirik antibiyotik seçimi, uygun
olmayan antibiyotik uygulanma şekli
– Ampiyem, abse gibi komplikasyonların gelişmesi
– Hastanın daha önce tanı konulmamış olan
immünsüpresif durumu bulunması
 Viral Pnömoniler?
• İnfluenza virüsü, rinovirüs, parainfluenza,
coronavirüsler...
• İnfluenza haricinde antiviral tedavi yoktur.
– Oseltamivir 75mg 2x1 tb, 5 gün
• Tedaviye klinik bulgular çıktıktan sonraki 2 gün içinde
başlanması tedavi başarısını önemli ölçüde arttırır.
• Bununla birlikte influenza nazal sürüntü testi pozitif
gelen olgularda ilk 5 gün içinde tedaviye başlanması
önerilir.
 Gebelikte Pnömoni
• Gebelik bir yatış endikasyonu değildir.
– Ancak gebelerde plasental O2 geçişinin korunması
için SpO2>95 olmalıdır. Hospitalizasyon?
• Antibiyoterapi seçiminde dikkatli olunmalıdır.
– Tetrasiklin ve kinolonların teratojen etkisi
kanıtlanmıştır
– Makrolidlerin fetal malformasyon yaratabileceğine
dair çalışmalar yapılmaktadır.
– Amoksisilin+Klavulanat gebelikte B kategorisindedir
• Penisilin hipersensitivitesi olan olgularda Sefpodoksim (3.
kuşak sefalosporin, B kategorisi) önerilir*
• Anaflaksi öyküsü bulunan hastalarda Klindamisin ve
Makrolid kullanımı önerilir (ikisi de B kategorisi)
• Gebelikte influenza pnömonisi ağır
seyredebilir
– Oseltamivir-> C kategorisi
• Hospitalize gebe?
– Piperasilin tazobaktam-> B kategorisi
– Meropenem-> B kategorisi
– Amikasin-> D kategorisi
– TMP/SMX-> C kategorisi
 Özet: Tanıyı koyduk, tedaviye nasıl
başlayalım?
• A,B,C kontrolü
• Kültür çalışalım (mümkünse antibiyotik
vermeden önce, ama önce antibiyotik)
• Ampirik antibiyoterapiye başlayalım
– Ateş ile başvuran olgularda erken antibiyoterapi
(ilk 1 saat içinde) prognoza önemli ölçüde katkı
sağlar
– Sıvı replasmanı (özellikle ağır seyreden olgularda
oral alım kısıtlanır)
• Klinik ve radyolojik regresyon
– Hastalık seyrini belirlemek için primer
parametrelerdir
• Enfektif parametreler?
– Tanıda yeri olmasa da takip için değerli
Antibiyoterapi seçimini tekrar değerlendirmek için
tüm parametreleri klinik durumda akut ve ağır
kötüleşme yoksa 3. günde kontrol etmek önerilir