ANTİBİYOTİKLERİN

ETKİ MEKANİZMASI
DOÇ. DR. DUMRUL GÜLEN

1
 Hasta 35 yaşında kadın
Sık sık idrara çıktığını ve idrar yaparken ağrısı olduğunu ve idrar
renginin koyulaştığını, belinin ağrıdığını söylüyor.

Fizik muayenede
costo-vertebral açı hassasiyet mevcut
İnguinal hassasiyet mevcut

Düşünmem ve yapmam gerekenler ?

2
İdrar tetkikinde bol lökosit var
İdrar kültüründe Gram negatif basilleri var.

3
Hasta 5 yaşında erkek
Ateş ve boğaz ağrısı şikayeti var. Yutkunma güçlüğü ve iştahsızlık
mevcut.
Fizik muayenede yüzde flaşhing, boğaz muayenesinde tonsiller
hiperemik ve büyümüş.
Ateş 39°C,
Lökosit 12000.
Boğaz kültüründe Gram pozitif zincir yapmış koklar mevcut.

Ne düşünmem gerek ?
Ne yapmalıyım ?

4
Anti = karşı Biyos = yaşam

Çeşitli mikroorganizmalar tarafından doğal olarak üretilen

veya kimyasal sentez yoluyla elde edilen, diğer
mikroorganizmaları öldüren veya çoğalmasını durduran
maddelerdir.

5
Antibiyotik Keşiflerinin Altın Çağı
1940-1962
1944 streptomisin
1946 kloramfenikol
1948 tetrasiklinler
1952 eritromisin
1960’larda yeni kemoterapötikler sentez edilmiştir

6
Bir antibiyotiğin taşıması gereken nitelikler
1. Geniş m.o spektrumuna karşı etkili

2. Bakteriostatik değil bakterisidal olmalıdır

3. Kolay direnç oluşturmamalıdır

4. Kullanım süresince, etki gücü değişmemelidir

5. Yüksek doz ve uzun kullanım süresinde dahi önemli bir yan etki
oluşturmamalıdır

6. Antimikrobik gücü, kan, plazma, doku sıvısı, doku enzimleri ve

eksudalar karşısında değişmemelidir.

7
7. Bütün yollardan aynı etkinlikle kullanılabilmeli; ağız yolundan
verildiği zaman, parenteral uygulama kadar etkili olmalıdır

8. Suda iyi erimeli; sulandırılmış veya sulandırılmamış halde oda

ısısında uzun süre bozulmamalı, etkisi azalmamalıdır

9. Emilim, dokularda dağılım, inaktive oluş ve vücuttan atılım

özellikleri bakımından, kanda, dokularda, vücut sıvılarında, hücre
içinde ve serebrospinal sıvıda, hızlı ve sürekli bakterisid etki
sağlayacak şekilde olmalıdır.

8
10. Aktif biçimde iç ve dış salgı bezlerinden atılan miktarları (safra,
idrar, ter, tükürük vb) bu yolların enfeksiyonlarını önleyecek ve
sağaltacak düzeylerde olmalı; ayrıca bu organların fonksiyonlarını
bozmamalıdır.

11. Piyasadan kolay sağlanabilmeli

12. Satın alınabilecek fiyatta olmalıdır.

9
10
 I. Bakteriyostatikler

Bakteri lerin gelişmesini veya üremesini önlerler.

Gelişmesi ve üremesi duran bakteriler, savunma mekanizmaları
tarafından kolaylıkla yok edilirler.
Bakteriyostatik etki gücünün göstergesi “Minimum inhibitör
Konsantrasyon = MİK”dur.

 Tetrasiklinler
 Makrolitler
 Sülfonamidler
 Linkozamidler
 Metronidazol

11
II. Bakterisidler

Bunlar bakteri hücresini dolaysız olarak yok ederler.

Bakterisid etki gücünün göstergesi “Minimum Bakterisid
Konsantrasyon =MBK”dur.

1)Beta-Laktamlar:
• Penisilinler
• Sefalosporinler
• Monobaktamlar
• Karbapenemler
• Beta-laktamaz inhibitörleri
♦ Sulbaktam
♦ Tazobaktam
♦ Klavulanik Asid
2)Florokinolonlar
3)Vankomisin
4)Rifampisin
5)Teikoplanin
12
1. Akciğer dokusuna girişi iyi olan antibiyotikler
Penisilin G, Ampisilin
Tetrasiklin
Eritromisin, Spiramisin
Florokinolonlar

2. Kemik dokusuna girişi iyi olan antibiyotikler

Metisilin
Sefazolin
Klindamisin, Linkomisin

13
3. İntraselüler penetrasyonu iyi olan antibiyotikler

Tetrasiklinler
Makrolitler
Etambutol
Kloramfenikol
Rifampisin
Florokinolonlar
Klindamisin
Trimetoprim

14
4. Barsaklardan emilmeyen ve mide sıvısında parçalanmayan
antibiyotikler

Aminoglikozidler: Kanamisin, Neomisin, Paromomisin

Kolistin, Polimiksin B
Vankomisin

15
 5. Kan-beyin engelini aşabilen antibiyotikler

Kolay Aşabilenler
Kloramfenikol
Ko-trimaksazol
3. Kuşak Sefalosporinler
Florokinolonlar
Yüksek Dozda Aşabilenler
Penisilinler, Ampisilin
Gentamisin
Tüberküloz Menenjitte Kullanılanlar
Rifampisin
İzoniazid
Streptomisin

16
6. İdrarla aktif şekilde atılanlar:

Ampisilinler
Sefalosporinler
Aminoglikozidler
Kolistin, Polimiksin B
Ko-trimoksazol
Kinolonlar

7. Safradan aktif şekilde atılanlar:

Ampisilin
Makrolitler
Linkomisin
Tetrasiklin
Tiamfenikol

17
Yeni Antibiyotikler

 Oksazolidinonlar (Linezolid)
 Streptograminler (Kinupristin/Dalfopristin)
 Ketolidler (Telitromisin ve Ketromisin)
 Lipopeptidler (Daptomisin)
 Yeni Glikopeptidler (Dalbavansin,Oritavansin)
 Karbapenemler (Ertapenem)
 Glikolipodepsipeptidler (Ramoplanin)
 Peptit Deformilaz (PDF) İnhibitörleri
 Vikuron (LBM-415)
 Kinolonlar (WCK-771)
 Dihidrofolat Redüktaz İnhibitörleri (Iklaprim)
 Tetrasiklinler (Tigesiklin)

18
 ANTİMİKROBİKLERİN BAŞLICA ETKİ
MEKANİZMALARI

1.Hücre duvarı sentezinin önlenmesi

2.Hücre membranına etki
3.Protein metabolizmasına etki
4.DNA oluşumunun engellenmesi

19
 Hücre Duvarı sentezinin önlenmesi

Penisilinler
Sefalosporinler
Karbapenemler
Monobaktamlar

20
 Hücre Duvarı sentezinin önlenmesi

Mikoplazmalar hariç tüm bakterilerin hücre duvarında

mükopeptid veya mürein denilen PEPTİDOGLİKAN tabaka
vardır.

Hücre Duvarı
21
 Hücre Duvarı sentezinin önlenmesi

Peptidoglikan zincirleri
ardarda yer alan
N-asetilglukozamin ve
N-asetilmuramik asit
ünitelerinden oluşur.

Peptidoglikan

22
 Hücre Duvarı sentezinin önlenmesi

Peptidoglikan sentezinin oluşumu üç enzim sistemini gerektirir

Transpeptidaz
Karboksipeptidaz
Endopeptidaz

Beta laktam Antibiyotikler bu

enzim aktivitelerini bloke
ederler

23
DNA OLUŞUMUNU ENGELLEYEREK ETKİ

Sulfanamidler
Bazı bakteriler ihtiyacı olan folik asidi
sentezlemek zorundadır. Bunun için
prekürsör PABA alır.

PABA’yı dihidropteridin ile birleştirerek, folik aside

dönüştürürler.
Sulfanamidlerin yapısı PABA’ya benzemektedir.
Aradaki kimyasal rekabet sonucu folik asit sentezi
inhibe olur. Dolaylı olarak DNA sentezi bozulur.

24
DNA OLUŞUMUNU ENGELLEYEREK ETKİ

PABA+Dihidropteridin
SMZ Dihidrofolik asit sentetaz

Dihidrofolik asit

TM Dihidrofolik asit redüktaz

Tetrahidrofolik asit

purin

DNA RNA 25
 DNA OLUŞUMUNU ENGELLEYEREK ETKİ

Rifampisin
DNA’ya bağımlı RNA polimeraz enziminin beta
subünitesini inhibe ederek m-RNA sentezini bozar ve
transkripsiyon önlenir.

26
 DNA OLUŞUMUNU ENGELLEYEREK ETKİ
(DNA GYRASE ÜZERİNE ETKİ)
Kinolonlar
DNA GYRASE kromozomal veya kromozom dışı çok uzun DNA’nın
bakteri içine sığınabilmesi için bükülmesini ve fazla kıvrımlı hale
gelmesini ATP yardımı ile çembersel DNA’nın açılıp kapanmasını

DNA gyrase’ın aktivitelerinden herhangi birinin blokajı DNA

sentezini önler.
Bakteri bölünemez, çok uzar ve ölür.

27
 HÜCRE MEMBRANINI ETKİLEYENLER
Polimiksinler
Polyen antibiyotikler
Stoplazmik zarın fonksiyonel bütünlüğünü bozup purin ve
primidin nükleotidleri ile proteinlerin hücre dışına çıkmasına ve
bakterinin zarar görmesine - ölmesine neden olurlar.

Proteinler Karbonhidratlar

Lipid tabaka
28
PROTEİN METABOLİZMASINA VE SENTEZİNE
ETKİ YAPAN ANTİBİYOTİKLER

Ribozomların 30S birimine bağlanarak protein

sentezini önleyen antibiyotikler
Aminoglikozitler
Tetrasiklinler

29
 PROTEİN METABOLİZMASINA VE SENTEZİNE
ETKİ YAPAN ANTİBİYOTİKLER

Ribozomlerın 50S birimine bağlanarak protein sentezini

önleyen antibiyotikler
Kloramfenikol
Makrolidler
Azalidler
Linkozamidler

30
 BAKTERİLERDE
ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ
GELİŞME MEKANİZMALARI

31
32
Türk’ün ilacı antibiyotik

Bu günkü antibiyotikler
10 yıl içinde işe yaramaz..

33
 100
Antibiytoik Direnci %

80
MRCNS

60
MRSA
40 PRSP

20
VRE
GISA

1975 1980 1985 1990 1995 1997 2000

Yıllar

34
Bir mikroorganizmanın antibiyotiğin öldürücü
(Bakterisid) veya çoğalmasını önleyici
(Bakteriyostatik) etkisinden korunabilme
kapasitesine direnç denir.

35
 Direnç mekanizmaları

• Doğal direnç (intrinsik direnç)

• Primer direnç
• Sekonder direnç (Kazanılmış direnç)

36
 Doğal Direnç (intrinsik direnç)

Kromozomal genler tarafından eksprese edilir

Bir bakteri türünün tüm hücrelerinde görülür

 P.aeruginosa’nın Penisilin direnci
 Gram negatif Vankomisin direnci
 Elektron transport sistemi bulunmayan anaeropların Aminoglikozid
direnci
 Rifampisin ve MLS grubu antibiyotikler hidrofobik olduklarından gram
(-) duvarı geçemez ve doğal direnç ortaya çıkar

37
 Primer Direnç

Uzun yıllar kullanılan antibiyotik sonucu

dirençli türlerin ortaya çıkmasını ifade eder

Bir mikroorganizma türünün bir kısmının bazı

antibiyotiklere dirençli, bir kısmının duyarlı
olmasını gösterir

38
 Sekonder Direnç
(Kazanılmış Direnç)

Belirli tedaviler sırasında seleksiyon veya spontan

mutasyonlarla bakterinin eskiden duyarlı olduğu
bir antibiyotiğe dirençli hale gelmesidir.

Kromozomal, plazmid, transpozon aracılı olabilir

39
 Bakterilerde antibiyotik direncinin oluşumunda;

A. Antibiyotiği inaktive eden plazmid genleri tarafından

kodlanan enzimler geliştirmesi

B. Antibiyotiğin hedeflediği yapının değişikliğe

uğraması ve/veya hedefin aşırı üretimi

C. Antibiyotiğin bakteri hücresine girişinin önlenmesi

- Bozulmuş uptake - Aktif efluks

D. Farklı metabolik yolların geliştirilmesi

E. Antibiyotiğin kimyasal yapısının modifikasyonu
40
 Enzimatik Direnç

Betalaktam anitibiyotiklere direnç

Enzimatik inaktivasyon (Betalaktamazlar)

41
 Enzimatik Direnç

 Gram (+) bakterilerin betalaktamazları ekzoenzimlerdir

Antibiyotikleri dış ortamda hidroliz ederler

 Gram (-) betalaktamazları ise periplazmik bölgede etkin

olurlar. Porlardan geçen antibiyotiği inaktive ederek etki
gösterir

42
 Enzimatik Direnç
Enzimler Kromozomal veya Plazmid orjinli olabilir

Kromozomal betalaktamazlar Konstitütif enzimlerdir.

Yani yapısaldır. Penisilinaz, sefalosporinaz ve geniş

spektrumlu betalaktamazlar bu grup enzimlerdir.

Ortamda betalaktam bulunmadığı zamanda sentez edilir

43
 Enzimatik Direnç
 Plazmidler tarafından kodlanan betalaktamazlar
TEM-1, TEM-2, TEM-3

OXA-2, OXA-3

SHV, SHVI

PSE-1, PSE-2, PSE-3 ve PSE-4…………..

 Tüm bu enzimleri %75’i TEM-1 orjinlidir.
 Bu enzimleri kodlayan genlerde oluşan nokta mutasyonları sonucu
genişlemiş spektrumlu (ESBL) betalaktamazlar ortaya çıkmıştır.

44
 Enzimatik Direnç

 Neisseria gonorrhoeae’ de penisilin direnci

 Plazmid aracılı betalaktamaz üretimine

 Kromozomal aracılı permeabilite değişikliği ile meydana
gelmektedir

45
 Enzimatik Direnç

 Bakterilerin kloramfenikol direncide

enzimatikdir

 Gram (+) ve Gram (-) bakterilerde

intraselüler olarak oluşturulan
Kloramfenikol asetiltransferaz

enzimi ile hidroksil grubu asetillenen

kloramfenikol 50S alt birimine Cat kloramfenikolü asetile
ederek ribozama
bağlanamaz. bağlanmasını engeller.

Eritromisin esteraz ………….makrolid direnci

46
 ANTİBİYOTİĞİN HEDEFİNE ULAŞAMAMASI
VE BAKTERİ HÜCRESİNE GİRİŞİN
ÖNLENMESİ
 Antibiyotikler

Gram(-) bakterilerde dış zardaki porinlerden,

Gram (+) ‘lerde peptidoglikan tabakadaki aralıklardan hücre

içine girer.

 Gram (-)’lerdeki LPS ile dış membran proteinleri ve porin

değişiklikleri antibiyotiğin hücre içine girmesini önler.

 E.coli’de Omp F ve Omp C değişimleri ile betalaktamlara

 P.aeruginosa’da Opr D (kanal poteini) porin değişimi ile

karbapenem direnci gelişebilmektedir

47
 ANTİBİYOTİĞİN HEDEFİNE ULAŞAMAMASI VE
BAKTERİ HÜCRESİNE GİRİŞİN ÖNLENMESİ
 Antibiyotiğin hücre içinde birikimini

önleyen mekanizmalarda direnç

gelişiminden sorumludur. (Aktif effluks)

 Bu mekanizma özellikle tetrasiklinler de izlenmektedir.

 Tetrasiklinin hücre dışına aktif olarak atılımını sağlayan proteinlerde

bulunmaktadır.

 Bakterilerde tetrasiklin proteinlerini kodlayan tet A-G, tet K-N ve tet

O genleri vardır

 Bu genler plazmidlerle yayılabilmektedir.

48
 ANTİBİYOTİĞİN KİMYASAL YAPISININ
MODİFİKASYONU
Aminoglikozitlerde direnç gelişimi

Antibiyotik molekülüne asetil,

adenil veya fosforil gruplarını
ekleyerek inaktive ederler

Amino grubunun asetilasyonu……….......……….……N-asetilasyon

Hidroksil grubunun fosforilasyonu….....……………..O-fosforilasyon
Hidroksil grubunun adenilasyonu…….......………….N-adenilasyon

49
 BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF ALDIĞI
MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE UĞRAMASI

 Antibiyotiğin birleştiği molekül

kromozomal mutasyonla veya
plazmid aracılığı ile değişikliğe
uğradığı zaman molekülün
antibiyotiğe afinitesi azalmakta
veya kaybolmaktadır.

50
 BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF ALDIĞI
MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE UĞRAMASI

S. aureus

 Direnç gelişimi, PBP-2’nin hemen altında PBP-2a gibi düşük

afiniteli PBP’lerin üretimi sözkonusudur. Bu protein
kromozomal gen MecA tarafından kodlanır.

 Bu suşlarda Klindamisin, eritromisin, tetrasiklin ve TMP-SXT

direnci de gözlenmektedir.
 BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF ALDIĞI
MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE UĞRAMASI

 Bakteride metisilin direncinin ortaya çıkabilmesi için mecA

ekspresyonu gerekir.

 MecA geni taşıdığı halde metisiline duyarlı stafilokoklar

olabilmektedir.

 MecA geninin varlığı metisilin direnci için mutlak gerekli,

ancak yeterli değildir

 Muhtemelen mecA geninin ekspresyonunu kontrol eden

mecRI ve mecI gibi başka bazı genler direnç oluşumunda
etkilidir.

52
 Beta-laktamaz negatif olup; mecA geni taşımadıkları halde
metisiline direnç gösteren stafilokoklar da vardı

Bu grupda PBP’lerin beta-laktam antibiyotiklere

duyarlılıklarının azaldığı (PBP2a üretimi gibi nedenlerle)
gösterilmiştir.

Sınırda direnç “border-line” denen düşük düzeyde dirence

neden olurlar

53
 BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF ALDIĞI
MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE UĞRAMASI

 Streptococcus pneumoniae’de penisilin direnci

Bakteri hücre duvarında 1a, 1b, 2a, 2b, 2x ve 3 PBP olmak
üzere 6 PBP bulunur.

Düşük molekül ağırlıklı olanlar Karboksipeptidaz

Yüksek molekül ağırlıklı olanlar Transpeptidaz

 Bu proteinlerdeki örneğin PBP2b deki çok küçük bir değişiklik
penisilin direnci ile sonuçlanır.
 Geniş spektrumlu penisilinlerde ise PBP1a ve PBP2x ‘e afinite
daha fazladır.

54
 BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF ALDIĞI
MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE UĞRAMASI

 Ribozomal Hedefin Değişmesi

Streptomisin ribozomun 30S alt ünitesindeki S12 proteinine bağlanır.

Dolaysıyla protein sentezini translasyon

aşamasında önler.

Ancak S12 de bir aminoasit

değişikliği dirence yol açar.

50S alt ünitesinde değişiklik

kloramfenikol direncine yol açar.

55
 Ribozomal Hedefin Değişmesi

Makrolid, Linkozamidler ve Streptogramin B

MLS grubu antibiyotiklerin 50S ribozomuna bağlanmasını

önleyen erm genleri ile metilasyon yoluyla direnç gelişir.

23S rRNA metilasyonu

Metilasyona neden olan enzim eritromisinle indüklenebilir ve

diğer antibiyotiklere çapraz direnç oluşur.

56
BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF
ALDIĞI MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE
UĞRAMASI

 DNA giraz enziminin gyr A ve

gyr B genleri tarafından
kodlanan ikişer subüniti vardır.

 gyr A ve gyr B subüniti

lokusunda meydana gelen
spontan mutasyonlar direnç
gelişimine neden olurlar.

Kinolonlar zincirin
kırılmasına sebep
olur

57
BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF ALDIĞI
MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE UĞRAMASI
 Enterokoklardaki intrinsik penisilin direnci, beta-laktam
antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP 5
enziminin varlığına bağlıdır.

 PBP 5 tüm beta-laktam antibiyotiklere düşük afinite gösterdiği

için enterokoklar tüm beta-laktam antibiyotiklere tolerandır.

 Bu enzim Solomon adalarında izole edilmiş ve hiçbir

antibiyotikle karşılaşmamış enterokok suşlarında bile tespit
edilmiştir.

58
 BAKTERİDE ANTİBİYOTİĞİN HEDEF ALDIĞI MOLEKÜLÜN DEĞİŞİKLİĞE
UĞRAMASI
 Vankomisin dirençli enterokoklarda Van A, Van B, Van C, Van D ve
Van E tipi dirençler bildirilmiştir.

 Vankomisine direncin bakterinin yeni bir D-Ala-D-Ala ligase enzimi

aracılığıyla D-Alanin-D- ala distal ucunun yapısını değiştirerek ,
ilacın buraya bağlanamaması ile meydana geldiği sanılmaktadır.

 Değişen D-Alanin-D-…… dipeptidinin

glikopeptidlere afinitesi azalmış olup;

dolaysıyle glikopeptid varlığında hücre

duvarı sentezi devam eder.

59
 GISA(Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus)

 Glikopeptidlere orta derecede duyarlı (MiK=8mg/ml) S.aureus

suşu ilk olarak1996 Japonya’dan bildirildi.

 Michigan, New Jersey ve New York

 Suşlarda vankomisin direnç belirleyicilerinin herhangi biri

saptanmadı

 GISA suşlarının ortak özelliği elektron mikroskobunda hücre

duvarı ile ilişkili oldukça kalın bir ekstraselüler tabaka
saptanmıştır

60
Antibiyotiklere direnç mekanizmaları
???

4 5

Ürün

2 “By-Pass”

Substrat

3
1

61
 Genetiğe Bağlı Direnç Aktarımı

 Transdüksiyon

Bakteri fajlarının
kullanılması yoluyla gen
rekombinasyonunun
sağlandığı bir işlemdir.

62
 Genetiğe Bağlı Direnç Aktarımı

 Transformasyon

Genler bir hücreden

diğerine sadece çıplak
DNA(çift iplikli)
parçalarının taşınması
yoluyla geçmektedir.

63
 Genetiğe Bağlı Direnç Aktarımı

 Konjugasyon

İki canlı hücre arasında ilişki

kurulması zorunlu olup;
konjugasyona giren
hücreler arasında F
plazmidi (fertility plasmid)
adı verilen bir plazmidin
belirlediği iki ayrı seks
özelliği gereklidir.

64
TEŞEKKÜRLER
65