Akılcı antibiyotik kullanımı

Tarihce

1495-Civa (sifiliz)
1630-Kinin (sıtma)
1908-Sulfonilamid (Gelmo)
1908-1910
Salvarsan (Paul Ehrlich; Nobel ödülü)
“Magic bullet” “Chemotherapy” “chemical knife”
1924-Actinomycetin(Gratia&Dath)
Tarihce
1928-Penicillin (Alexander Fleming) Nobel ödülü
“miracle drug”
1939-Sulfonamid (G.Domagk;Nobel ödülü)
1944/5-Streptomycin (S.Waksman;Nobel ödülü)
Antibiotic terimi ilk kez kullanıldı.
1945-Penicillin(Florey&Chain;Nobel ödülü) izole edildi
ve klinik etkinligi gösterildi.
 Antimikrobiyallerin gelişimi
ertapenem
tigecyclin
daptomicin
linezolid
telithromicin
quinup./dalfop.
cefepime
ciprofloxacin
aztreonam
norfloxacin
imipenem
cefotaxime
clavulanic ac.
cefuroxime
gentamicin
cefalotina
nalidíxico ac.
ampicillin
methicilin
vancomicin • Etkinliğini arttırmak
rifampin
chlortetracyclin • Dirençden kaçınmak
streptomycin
pencillin G • Farmakolojisini düzeltmek (PK/PD)
prontosil

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

 Antibiyotik direnci & antibiyotiklerin gelişimi

Etki ve reaksiyon prensibi …

Yeni antimikrobiyal

Yeni direnç mekanizması

Yeni antimikrobiyal

Yeni direnç mekanizması

Yeni antimikrobiyal

Yeni direnç mekanizması

Yeni antimikrobiyal

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

E. Faecalis’den S. Aureus’a vanA geninin transferi
 Antibiyotikler

En sık suiistimal* edilen

ilaçlardır.

*Suiistimal. Ar. (Görevini, yetkisini

vb.) Kötüye kullanma, yolsuzluk.
Uygunsuz (=Akılcı olmayan)
Antibiyotik Kullanımı

• Endikasyonsuz kullanım
• En etkin antibiyotiğin seçilmemesi
• Etkili dozdan yüksek dozda kullanım

Kunin ve ark. Ann Intern Med, 1973

 Antibiyotik kullanımı

• Poliklininiklerde yazılan antibiyotiklerin

%50’si uygunsuzdur.
• JAMA 1999:
• ABD’de akut solunum yolları enfeksiyonları
için yazılan antibiyotikler tüm yazılan
antibiyotiklerin %75’idir.
• Soğuk algınlığı ve USYE’nın yaklaşık
%50’sine, bronşitlerin %80’ine antibiyotik
yazılmakta.
Tehlike!

Artan direnç
TMP-SMX (1968)

• E.coli’de direnç gelişimi

• 1970’lerde %10
• 1980’lerde %15-20
• Günümüzde Latin Amerika ve Asya ülkelerinde
E.coli’lerin %40-60’i dirençlidir.
 S.aureus - Metisilin direnci

• Hastanemiz servislerinde : ~%70

• Hastanemiz YBÜ’lerinde : ~%90-95
• ABD’de toplumdan edinilen enfeksiyonlarda:~%20
 2005 – ANTİBİYOTİK DİRENCİ
• Streptococcus pneumoniae
• %45’i penisilinlere dirençli
• %7’si 3. kuşak sefalosporinlere
• %45’ makrolidlere
• %3’ü moksifloksasine
• Vancomycin-Resistant Enterococcus
• Enterococcus faecalis: %5’i Vankomisine dirençli (%0-1999)
• Entercoccus faecium: %86’sı Vankomisine dirençli (%73-1999)
• Pseudomonas aeruginosa
• %26’sı Piperasilin/Tazobaktam’a dirençli
• %22’si Seftazidime
• %50’si Siprofloksasine (%30-2000)
• Escherichia coli
• %29’u Siprofloksasine (%10-2003)
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
ABD’nda Antibiyotik Kullanımı

• 1993 yılına ait ilk 1000 dosya

• Yatış süresince antibiyotik kullanımı : %19
• Antibiyotik kullanan olguların %25’inde ateş ve
lökositoza rastlanmamıştır.
• Kültür-Antibiyogram istenme oranı : %42.2
• Antibiyotik endikasyonu : %55
Antibiyotik yazmadan önce...

10 Soru
Soru 1. Klinik bulguların temelinde
antibiyotik kullanma endikasyonu var mı?

• Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar

• Lokalize enfeksiyonlar
• Pnömoni
• Üriner sistem enfeksiyonu
• Yara enfeksiyonu
 Olası bakteriyal efeksiyonlar

• Ateş ve sistemik semptomlara karşın fokal

bulgu yoktur
• Özgül olmayan semptomlar, işaretler ve
laboratuvar sonuçları
• Viral enfeksiyonlar
• Üst solunum yolları enfeksiyonları
• İnfluenza
Enfeksiyon hastalıklarının
acilleri

• Septik şok
• Febril nötropenik hastalar
• İnfektif endokardit
• Bakteriyal menenjit
• Akut nekrotizan sellülit
 Soru 2. Tedavi öncesi klinik örnekler alınıp,
incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı?

• Gram boyası
• Major organizmanın tanınmasında yardımcı
• GPK, GPB, GNK, GNB
• Kültürler
Fokal enfeksiyonlarda sık
karşılaşılan etkenler

• Üriner sistem enfeksiyonları

• E.coli / GNB
• Klebsiella / GNB
• Proteus / GNB
• Pseudomonas spp. / GNB
• S. saprophyticus / GPK
• Enterococci / GPK
Kateter ile ilişkili enfeksiyonlar

• S. aureus / GPK
• S.epidermidis / GPK
• Enterobacteriaceae / GNB
• Candida spp. / GP
Safra yolları

• E.coli / GNB
• Klebsiella / GNB
• Enterococci / GPK
• Bacteroides fragilis / GNB
Karın içi enfeksiyonlar

• E.coli / GNB
• B.fragilis / GNB
• Enterobacteriacae / GNB
• Enterococci / GPK
Sellülit, yara ve yumuşak doku
enfeksiyonları

• S.aureus / GPK
• Streptococci / GPK
• Clostridium spp. / GPB
Menenjit

• S.pneumoniae / GPK
• N.meningitidis / GNK
• H.influenzae / GNK-B
• L.monocytogenes / GPB
• S.aureus / GPK
Pnömoni

• S.pneumoniae / GPK
• H.influenzae / GNK-B
• Moraxella catarrhalis / GNK-B
• Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Legionella pneumophila / GNB
• S.aureus and Enterobacteriaceae / GPK-GNB
Pelvik enfeksiyonlar

• Anaerobik streptokoklar / GPK

• B.fragilis / GNB
• Clostridium spp. / GPB
• E.coli / GNB
• Enterokoklar / GPK
Septik artrit & Akut osteomyelit

• S.aureus / GPK
• Grup B streptokoklar / GPK
• H.influenzae / GPK-B
• Gram-negatif basiller / GNB
Soru 3. Enfeksiyona yol açması en
olası mikroorganizmalar hangileridir?

• Fokal bulgular
• En sık etkenler
• Sık karşılaşılan etkenler için seçkin
antibiyotikler
• Yaş
• Menenjit
• Seçim ve dozajı etkiler
• Yaşlı hastalar
Yaşlı hastalar

• Enfeksiyonlar ile sık karşılaşılır

• Mortalite
• Morbidite
• Atipik seyir
• Antibiyotik seçimi
• Hastalığın ciddiyeti
• Epidemiyolojik özellikler
• Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar
• Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar
• Önceden antibiyotik kullanımı
• Önceki kültür bilgileri
Soru 4. Seçkin antibiyotik hangisidir?

• Antibiyotik allerjisi?
• Penetrasyon ve pH
• Potansiyel yan etkiler
• Bakterisidal / Bakteriyostatik
• Ciddi, yaşamı tehdit eden
enfeksiyonlar=Bakterisidal
Bakterisidal / Bakteriostatik

• Bakterisidal • Bakteriostatik
• Penisilinler • Eritromisin
• Sefalosporinler • Klindamisin
• Aminoglikozidler • Tetrasiklin
• Vankomisin • Sulfonamidler
• Aztreonam • Kloramfenikol
• Karbapenemler
• Fluorokinolonlar
• Metronidazol
• Maliyet
• Antibiyotik maliyeti
• Verilme sıklığı
• Antibiyotiklerin sayısı
• IV>IM>Oral
• Dar / Geniş spektrum
• Tek doz / Multipl dozlar
Soru 5. Birleşik antibiyotik tedavisi
gerekli mi?

• Endikasyonlar
• Febril nötropenik hasta, sepsis, IE
• Çoğul organizmalar
(İntraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar)
• Sinerjizm
• Direnç gelişimini engelleme
• Antibiyotik kombinasyonları
• Penisilin ve gentamisin
• Anti-pseudomonal kombinasyonlar
• Beta-laktam+Beta-laktamaz inhibitorleri
• İmipenem-cilastatin
• Dezavantajlar
• Artmış risk (ilaç toksisitesi, dirençli bakterilerle
kolonizasyon)
• Antagonizma ihtimali
• Yüksek maliyet
Soru 6. Antibiyotik seçiminde konak
faktörlerinin önemi nedir?

• Genetik faktörler

• Gebelik ve laktasyon
Gebelerde antimikrobiyallerin
kullanımı
Güvenilir Dikkatli kullan Kullanmayın
Beta-laktamlar İmipenem/Cil. Aminoglikozidler
Eritromisin Klaritromisin Tetrasiklinler
Azitromisin Sülfonamidler Kinolonlar
Metronidazol Trimetoprim Klindamisin
Amfoterisin B Vankomisin Kloramfenikol
Asiklovir Flukonazol Griseofulvin
Famsiklovir Itrakonazol
Valasiklovir INH
Rifampin
Pirazinamid
Etambutol
Amantadin
Rimantadin
Interferon
Lamuvidin
• Böbrek işlevleri
• Serum kreatinin ?
• GFR
• (140-yaş)x(ağırlık)/72 x serum kreatinin
• Kadın=Erkek değerinin %85’i
• Hasta oligürik ise: GFR<10 ml/dk
Antibiyotiklerin ana atılım yolları

• Karaciğer • Böbrekler
• Sefoperazon • Aminoglikozidler
• Kloramfenikol • Aztreonam
• Klindamisin • Sefalosporinler
• Doksisiklin • Karbapenemler
• Eritromisin • Kinolonlar
• Metronidazol • Penisilinler
• Nafsilin • Trimetoprim
• Rifampin • Tetrasiklin
• Sulfametoksazol • Glikopeptidler
• Karaciğer işlevleri
• İmmün sistem
• Yabancı cisim
Soru 7. En iyi uygulama yolu nedir?

• IV tedavi
• IM tedavi
• Oral tedavi
Soru 8. En uygun doz nedir?

• Genel kural
Etkin en küçük doz kullanılmalı
 Soru 9. Kültür-antibiyogram sonuçları ve
klinik yanıta göre başlangıç tedavisinde
değişikliğe gereksinim var mı?

• Dar / Geniş spektrum

• Negatif başlangıç kültür sonuçları
• Tedavi değerlendirmesi
Soru 10. En uygun tedavi süresi nedir?
Tanı Süre (gün)

Meningokok menenjiti 7-10

Pnömokok menenjiti 10-14
GAS farenjiti 10
Otit media 7-10
Bakteriyal sinüzit 10-14
Pnömokok pnömonisi ?
Gram-negatif pnömoni 21?
Mikoplazma pnömonisi 14
Legionella pnömonisi 21
Endokardit
Viridans streptokokkal 28
Stafilokokkal 28-42
Peritonit 10-14
Septik artrit 14-21
Osteomiyelit 28
Bruselloz 45
Tüberküloz >6 ay