BESLENME

BİYOKİMYASI:
Akut, Kronik Böbrek
Yetmezliği
Prof. Dr. Zeliha Büyükbingöl
Biyokimya ABD Öğretim Üyesi
Böbreklerin görevleri

 Son ürünlerin (waste product) atılması

 Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesinin korunması
 Endokrin fonksiyon
 Akut Böbrek Yetmezliğinde
Beslenme
 Bu hastalarda iki temel zorluk vardır:
 1. hastalar sıklıkla anoreksiktir, kusmaktadır ve yiyemeyecek
kadar hastadır.
 2. Renal yetmezlikle birlikte ortaya çıkan oligüri,
enteral/parenteral yolla verilebilecek hacmi kısıtlar.
 Akut Böbrek Yetmezliğinde
Beslenme
 Hastalarda özellikle günlük protein miktarının 0.6g/kg/gün olarak azaltıması çok
önemlidir.Ancak, diyette esansiyel amino asitlerin var olmasına dikkat gerekir. Yağ ve
karbohidrat 2000-3000 kkal lik enerjiyi sağlayacak kadar (hasta hiperkatabolikse daha fazla)
verilmelidir. Fazla karbohidrattan kaçınılması gerekir, çünkü oluşan karbondioksit, respiratuvar
asidozu indükler. Hastalarda kusma-bulantı,anoreksi varsa enteral ve parenteral nutrisyona
geçilmelidir. İntravasküler sıvı yüklemesi, günlük NaCl alınışını 1-2 g a çekmek suretiyle
yapılır.KCl verilmemelidir, çünkü hiperkalemi artar. Su kısıtlaması da yapılır.

 Eğer hastalara diyaliz uygulanırsa yeterli sıvı verilir. Parenteral nutrisyon çözeltisi hazırlanırken
sıvı/elektrolit/kalori/protein/vitamin/mineral denge ve gereksinimlerine dikkat edilmelidir.
Diyalize giren bu hastaların da kalori ihtiyacı girmeyenlerle aynıdır.
 Kronik Böbrek Yetmezliği

 Türkiye de yaklaşık 30000 diyalize bağımlı kronik böbrek

yetmezliği hastası olduğu bilinmektedir. Diğer ülkelerde de
nüfusla orantılı olarak, benzer sayıda hasta bulunmaktadır.
 Diyaliz, tıbbi tedavi ve beslenme kronik böbrek
yetmezliğinin tedavi esaslarını oluşturmaktadır.
 Yeterli ve dengeli beslenme, yaşamın her aşamasında
olduğu gibi bu hastalarda da büyük önem taşımaktadır.
Bireyin yaşam kalitesinin yükseltilmesinde, olaşabilecek
komplikasyonların önlenmesi ve/veya geciktirilmesinde
beslenme temel faktördür.
 Kronik Böbrek Yetmezliğinde
Bozukluklar
 Proteinüri
 Sıvı tutulumu
 Üremi
 Anemi
 Elekrolit bozuklukları( Sodyum genellikle
normal, ama hiperkalemi ve H iyonu artışı)
 Hipertansiyon
 Renal osteodistrofi
Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisinde BESLENME(DİYET) en
önemli unsurlardan biridir.

Beslenme tedavisi böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatabilir.

Beslenme tedavisindeki önemli unsurlar:

1.Uygun miktarda enerji ve protein
2.Uygun vücut ağırlığının sağlanması ve/veya korunması
3.Diyetteki diğer besin öğeleri:- sodyum- fosfor- potasyum- sıvı- vitamin-mineraller

Enerji:
KBY de en önemli enerji kaynağı karbohidratlardır.
 Kronik Böbrek Yetmezliğinde
Beslenme
 Üreminin idaresi için: Protein alınışında azaltılma (bazı
araştırıcılar, bunun KBY ilerlemesini yavaşlattığını ileri
sürer) yapılır ancak, bütün esansiyel amino asitlerin diyette
olması sağlanmalıdır. Yağ ve karbohidrat 2000-3000kkal yi
sağlayacak kadar, hatta hiperkataboliklerde biraz daha
fazla verilebilir.
 Sıvı yüklemesi riskini azaltmak için sodyum kısıtlaması,
hiperkalemi riskini azaltmak için potasyum kısıtlaması ve
vitamin ilavesi yapılır. Su da çıkartılan idrar miktarı
gözönüne alınarak günde 300-500 ml olacak şekilde
alınmalıdır.
Karbonhidratlar:
Bu hastalarda, enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan sağlanır.
Karbonhidrat içeriği yüksek olan besinler; ekmek, tahıllar
( pirinç, un,makarna gibi), nişasta, şeker, bal, reçel’dir. Ekmek
ve tahıllar karbonhidrat içeriklerinin yanı sıra bir miktar da
protein
içerirler. Şeker, bal, reçel, nişasta saf karbonhidrat
kaynaklarıdır. Önerilen miktarlarda başlıca enerji kaynağı olan
bu besinlere diyette yer verilmelidir.

Yağlar:
Normal bireylerde, enerjinin %30 u yağlardan sağlanır. Bilindiği
gibi,gereksinimin üzerinde yağ alımı şişmanlığa yol açabileceği
gibi kan yağlarının ve kolesterol düzeyinin artışına da neden
olur.
Kronik böbrek yetmezliği olan bireylerde zaten hiperlipidemi
olması nedeniyle ve bu durumun hasarını hızlandırdığı
bilindiğinden diyette yer almasıiçin arzu edilmez. Gerekiyorsa
yağ türü olarak; zeytinyağı- fındık yağı ve ayçiçek/mısırözü/soya
yağı gibi sıvı yağlar tercih edilmelidir.
Protein:

Kronik böbrek yetmezliğinde; böbrek fonksiyonlarına göre diyetle protein alımı

kısıtlanabilir. Protein kısıtlaması olduğunda, diyetle alınan proteinin özellikle
vücutta kullanılabilirliği yüksek hayvansal kaynaklı olanlardan sağlanmasına özen
gösterilmelidir. Önerilen proteinin altında tüketilmesi oldukça yanlıştır. Böbrek
hasarını hızlandırıp, bireyin malnütrisyona girmesine neden olabilir. Önerilen
miktarda protein alınamıyorsa ve kan proteinleri düşükse, hekimin önerisine göre
amino asit tabletleri kullanabilir.

Sodyum:

Böbrek yetmezliği,hipertansiyon ve sodyum arasında yakın bir ilişki sözkonusudur.

Aşırı sodyum hipertansiyona, su birikimine ve kalp yetmezliğine yol açar. Bu
nedenle diyetle sodyum alımının sınırlandırılması gerekebilir. Sodyumun en
önemli kaynağı sofratuzu’ dur.
Sodyum yönünden zengin besinler;
Zeytin, turşu, salamura, konserveler, Sucuk, salam, sosis, pastırma gibi işlenmiş et
ürünleri, Krakerler

Sodyum alımını azaltmak için;

Yemekler mümkün olduğunca aztuzlu pişirilmeli
Sofrada tuz ekme alışkanlığındanVazgeçilmeli
Sodyum içeriği yüksek besinlerdenkaçınılmalı
Hekim/diyetisyene danışmadan Diyet Tuz kullanılmamalıdır.
Tuz kısıtlaması olan hastalarda yemeklerde lezzet artırması için baharatlar
kullanılabilir.
Tüm böbrek hastaları tuz kısıtlaması yapmak zorunda değildir. Ne kadar tuz alması
gerektiği hekim ve diyetisyen tarafından değerlendirilmelidir.
Fosfor:
Böbrekler kandaki fosfor düzeyini ayarlayamaz. Bir süre sonra kan fosfor düzeyinde artış
görülür. Yüksek fosfor düzeyi, kemiklerden kalsiyum kaybına, kemik kırıklarına,kas
güçsüzlüğü ve eklem ağrılarına neden olabilir. Fosfordanzengin besinlerin azaltılması fosfor
düzeyinin indirilmesinde etkindir. Proteinden zengin besinler fosforun en iyi kaynağıdır.
Süt, yoğurt, peynir, dondurma gibi süt ürünleri, Kuru baklagiller, Yağlı tohumlar, Et, balık,
sakatatlar
Hekimin önerdiği fosfor bağlayıcı ilaçlar yemeklerle birlikte alınmalıdır. Ancak, bu ajanlar
aliminyum toksisitesi nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır.

Kalsiyum:
Kemik sağlığı için en önemli mineraldir. Kalsiyumdan zengin besinler fosfordan da
zengindir. Kalsiyum fosfor dengesini sağlamak ve kemiklerden kalsiyum kayıplarını önlemek
için fosfordan sınırlı bir diyete ve fosfor bağlayıcı ilaçlara gereksinim vardır. Hekim uygun
olan kalsiyum ve D vitamini takviyesini önerecektir.

Potasyum:
Kanda potasyum değerinin çok fazla yükselmesi veya çok fazla düşmesi çok tehlikelidir.
(kalp kasındaki etkilerini hatırlayınız!!!) Böbrek yetersizliğinin ileri dönemlerinde kan
potasyum düzeyi çok yükselir ve hayati tehlike ortaya çıkar. Kan potasyum düzeyi dikkatli
izlenmeli ve diyetin potasyum düzeyi buna göre ayarlanmalıdır.
Potasyumdan zengin besinler; ,Kuru yemişler, Kuru baklagiller, Kurutulmuş
meyvelersebzeler, Patates, havuç, mantar, Ispanak, maydanoz gibikoyu yeşil
sebzeler,Tahin-pekmez, Muz, kavun
Sıvı:
Sıvı alımı; su, ıhlamur, meşrubat,çorba, süt vb tüm sıvıları kapsamaktadır. Genelde böbrek
yetmezliğinin ilk aşamalarında sıvı sınırlamasına gerek yoktur. Ancak son dönemlerde; bazı
hastalarda idrar miktarı iyice azalır. Alınan fazla sıvının vücutta tutulması sonucunda ödem,
nefes darlığı,hipertansiyon ve kalp yetmezliği gibi sorunlar gelişebilir. Böyle hastalarda bir
önceki idrar çıkışına göre sıvı almaları gerekir.
SIVI(ML/GÜN) = 1 GÜN ÖNCEKİ İDRAR MİKTARI (ML)+500
Birkaç gün içinde hızlı ağırlık artışı, kısa kısa soluk alıp verme, hipertansiyon vücutta sıvı
tutulumunun bulgularıdır. En kısa zamanda hekime danışılması gerekir. Suyun verilesinde
çıkarılan ve solunumla ekspire edilen su miktarı(M2 başına 400 mL) göz önüne alınmalıdır.

Vitamin-mineraller:
Gereksinmemiz olan vitamin ve mineraller besin çeşitliliği ile sağlanabilmektedir. Kronik
böbrek yetmezliğindediyet sınırlandırıldığında vitamin ve mineraller yetersiz alınabilir.
Böbreklerdeki yetmezliğe bağlı olarak D vitamininin etkin formu yeterince yapılamaz. Bu
durum da kemik zayıflığına yol açabilir. Hastalara D vitamini ilaçları verilebilir. Sadece
hekimin önerdiği vitamin-mineral ilaçlarının kullanılması doğrudur.
Bazı vitamin ve minerallerin ek olarak kullanımı kronik böbrek hastaları için zararlı olabilir.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda A vitamini yükselmiş olduğundan bu vitamini içeren
ilaçların alınması sakıncalıdır. A vitamini bu hastalara verilmez.
Çocuk hastalarda E, C ve B vitaminleri verilir.
Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi:
Besin tüketim kayıtları incelenerek enerji, protein ve diğer besin öğelerinin yeterli
alınıp alınmadığı değerlendirilip, uygun öneriler verilir.

Kan bulguları;
Albümin: Çok düşük olması yeterli miktarda protein ve/veya enerjinin alınmadığını
gösterir.

Subjektif Global Değerlendirme (SGD): Genelde hekim ve diyetisyen

tarafından beslenme durumunun değerlendirilmesi için uygulanır.
- vücut ağırlığındaki değişiklikler
- yüz, kollar, eller, bacaklardaki değişiklikler
- besin alımı
- aktivite ve enerji düzeyi ve
- beslenme ile ilgili sorunlar değerlendirilir.
 Diyaliz hastaların çoğunda(hemodiyaliz/periton diyalizi),
Protein-Enerji malnütrisyonu görülmektedir
 Bu hastalarda beslenme bozukluğu sonucu mortalite artar.
 Diyaliz hastalarının daha fazla proteine ihtiyacı vardır.
 Diyaliz işlemi protein katabolizması için uyarıcıdır.
Biyouyumsuzlukdan kaynaklanır.
 Yetersiz beslenme, enerji depolarında azalma, amino asit
protein ve enerji eksikliği
 Artan katabolizma azalan anabolizma sonucu vücut
gelişiminde ve içeriğinde bozulma.
 Diyaliz,Malnütrisyon ve
Beslenme
 Diyaliz hastalarında yetersiz protein alımı diyaliz esnasında amino asit ve protein
kaybından dolayı ciddi problemlere yol açabilir.
 Hemodiyaliz hastalarında her seansda 5-8 gram serbest aa, 4-5 gram peptid olmak
üzere ortalama 9-13 g kayıp vardır
 Periton diyalizinde kayıp 4-15 g protein bulmaktadır. Bunun %50-80 albumindir.
 Protein molekülünün büyüklüğü ve ağırlığı, diyalizatın içeriği, peritonun
geçirgenliği, hastanın serum protein düzeyi ve klinik durumu kaybı etkileyen
faktörlerdir.
 Kayıp en fazla ilk iki saat içindedir. Bekleme süresi uzarsa kayıplar artar. Bu
nedenlerle:
 Alınan proteinin özellikle biyolojik değeri yüksek olan hayvansal kaynaklı
proteinlerden olmasına dikkat edilmelidir.

 Bu proteinin enerji amaçlı kullanılmaması için yeterli kalori alınması gerekir, yoksa
pozitif azot dengesi sağlamak mümkün olmaz.
Enerji

 Fiziksel aktivitelere bağlı olmakla birlikte sağlıklı kişilerde

olduğu gibi 35-40 kcal/kg olarak saptanmıştır.
 Yeterince enerji alınamazsa protein kullanımı azalır.
 Kalorinin % 40-50 si karbohidratlardan sağlanır.
Karbohidratlar ve Yağlar

 Enerji sağlanması için önemlidirler.

 Kaynaklarının temini kolaydır.
 Karbohidrat kısıtlaması şeker hastalığı olanlarda
önerilir.
 Yağların alımı absorbsiyonu hem enerji hemde yağda
eriyen vitaminlerin absorbsiyonu için gereklidir.
Ancak, hiperlipidemi varsa !!!!!
 Damar tıkanıklığına neden olması açısından
kolesterol alımı kısıtlanmalıdır, bitkisel yağlar
önerilir.
 Potasyum

 Böbrek yetmezliğinde potasyum atılamaz ve kanda artar,

ani kalp durmalarına neden olur.
 Kuru sebze ve meyvelerde (bamya, üzüm, incir vb) taze
meyve (muz, üzüm, erik vb) ve tüm sebzelerde boldur. Bu
nedenle tüm sebzeler önceden haşlanmalı ve suyu da
atılmalıdır.
 Potasyumu kısıtlı tüketmelidir. Günde yaklaşık 1 litre
idrar yapan hemodiyaliz hastasında potasyum kısıtlaması
daha azdır.
Fosfor ve kalsiyum

 Molekül yapısı ve yükü nedeniyle fosfor atılımı kısıtlıdır.

Proteinli diyetten sonra hızla fosfor artışı olabilir, fosfor bağlayan
ilaçlar kullanılabilir (Ca ile bağlanır)
 Hemodiyaliz hastalarında negatif kalsiyum dengesi vardır,
kalsiyum ihtiyacı artar. Vitamin D ile destek yapılır.
 Böbrek yetmezliğinde Ca/P oranı bozulduğundan kemiklerde erime hızlıdır.
 Kan fosforu artmış, kalsiyumu düşmüştür.
 Diyetle dengelemek zordur.
 Doktor tarafından verilen fosfor bağlayıcı ilaçlarla kalsiyum arttırıcı ilaçların
kullanılması gerekebilir.
Vitamin ve mineraller

 Yetersiz alım, üremi sonucu oluşan metabolik bozukluklar, ve

diyalizatla meydana gelen kayıplar, özellikle suda eriyen vitamin
ve minerallerin eksikliğine yol açmaktadır.
 Özellikle B6 vitamini protein metabolizması açısından
yaşamlarında önemlidir
 D vitamini kronik hastalarda eksik olduğundan bunun yerine
konması gerekir.
Yasaklar

 Gerekenden fazla protein

 Biyolojik yararı düşük protein
 İçeriği bilinmeyenler besinler
 Tuzlu gıdaların aşırı tüketimi
 Kuruyemiş, kurutulmuş meyveler
 Fazla tuzlu ve yoğun sıvılar, meşrubatlar
 Tahin, pekmez
 Muz, kavun, patates
 Kurubaklagiller, tarhana
 Serbest
 Şekerli çay, ıhlamur
 Tuzsuz yağ
 Nişasta, şeker
 Sade akide, sade lokum

 Pişirme sırasında besin değerinde kayıp olduğundan

 Kızartma yerine haşlama, ancak suyu atılacak
 Lifli besinler alınmalıdır.
 Sonuç olarak

 Böbrek yetmezliklerinde:
 -protein kısıtlaması önemli
 -kan lipidleri yüksek olduğundan beslenmede karbohidratlar
önemli
 -Hemodiyalizde sodyum, fosfor ve potasyum kısıtlaması oldukça
katı, periton diyalizinde biraz esnetilmiş,su kısıtlaması var
 -A vitamini verilişi kontrendike
 -D vitamini verilir.