Hasta No:

Hasta Anamnez Formu

Tarih: 21/ 03/2021

Kimlik Bilgileri Hasta

Şikayeti : 6 aydan beri devam
eden son 1 haftadır şiddeti artan
nefes darlığı şikayeti. Gün
içerisinde sürekli olan, eforla
dispne. Nefes darlığı ile beraber
görülen sırt kaslarında ağrı.

Adı soyadı: Sema Durdu

Yaş: 65
Cinsiyet: Kadın
Doğum yeri/Yaşadığı yer: Ankara
Medeni hali (Bekar/evli/dul): Evli
Meslek: Emekli hemşire
Adres:
Öykünün Alındığı Kişi: Kendisi

Öykü: Nefes darlığı şikayeti covit

19 ile enfekte olduktan sonra
başlamıştır. Nefes darlığı, bel ve
sırt ağrıları, kıvrım bölgelerinde
aşırı terleme belirtileri görülmüş
ve 15 günde 7 kg vermiştir. 2
hafta süren iştahsızlık ve 2 ay
boyunca tüm alın bölgesini
kaplayan baş ağrısı olmuştur.
Covit’ten 1 ay sonra nefes darlığı
ve taşikardi belirtisi tekrar
başladı. Periferde Ac BT çekildi ve
ac tutulumunun fazla olduğu
görülmüş. Kalp ritm bozukluğu
teşhis edilmiş. Vasoxen 5 mg
başlanmış. Nefes darlığı için
Foster baslanmış ve pulmoner
rehabilitasyona gitmeye
başlamıştır. Nefes egzersizlerine
başlamış ama bir fayda
görememiş.

Özgeçmiş
Geçirilen ve halen süren hastalık: Hipertansiyon,
vertigo

Ameliyatlar: Total troidektomj, apendektomj, 2 Doğurganlık öyküsü Gravida: 2

sezaryan,memeden alınan fibroadenom kitle Abortus: 0
Kaza/Yaralanma: yok Parite: 2
Alerji: Lateks Alışkanlık öyküsü: Sigara: yok
Aşılar: Tam Alkol: yok

Kullandığı İlaçlar: Benipin 8 mg, vazoxen 5 mg,

levatiron 75 mg

Soygeçmiş
Anne-baba-kardeş-çocukların sağlık durumları:
Anne ve baba vefat etmiş.

Aile ve akrabalarındaki kalıtımsal hastalıklar:

Yeğeninde freidreich ataksi varmış.

Aile ve akrabalarındaki önemli hastalıklar: Anne,

baba ve 3 kardeşten hipertansiyon öyküsü var.
Babada parkinson, mesleki akciğer hastalığı
varmış.
 Sistem Sorgusu

Genel Baş Boyun

Ateş: 36.5 Baş Ağrısı: yok
Gece Terlemesi: yok Baş Dönmesi: vertigo ile meydana geliyor.
Kilo Kaybı: var Görme Bozukluğu: var.Presbiakuzi
Halsizlik: yok Göz Kuruluğu: yok
İştah Durumu: biraz iştahsızlık İşitme Kaybı: yok
Ödem: yok Çınlama-Uğultu: yok
Çiğneme Zorluğu: yok
Solunum Sistemi Yutma Zorluğu: yok

Öksürük: yok Ağız Kuruluğu: yok

Balgam: yok Geniz Akıntısı: yok

Göğüs Ağrısı: yok LAP: yok

Hemoptizi: yok
Dispne: var Kardiyovasküler Sistem
Siyanoz: yok Ortopne: var
Çarpıntı: yok
Gastrointestinal Sistem PND: var

Bulantı: yok Senkop: yok

Kusma: yok Angina Pektoris: yok

Diyare: yok Efor Dispnesi:var

Kabızlık: yok
Karın Ağrısı: yok Üriner Sistem
Hematemez: yok Hematüri: yok
Melana: yok Noktüri: yok
Retrosternal Yanma: yok Anüri: yok
Oligüri: yok
Santral Sinir Sistemi Poliüri: yok

Baş Ağrısı: yok Proteinüri: yok

Baş Dönmesi: yok Pollaküri: yok

Dengesizlik-Düşme: yok Analjezik Kullanımı: yok

Paralizi: yok Konstrast Maruziyeti: yok

Pleji: yok Prostatizm: yok

İdrar İnkontinansı: var
 Ekstremite Güçsüzlüğü: var
Unutkanlık: var Kas-Iskelet Sistemi
Tremor: yok Artralji: yok
Uyuşma-karıncalanma: yok Artrit: yok
Hareket Kısıtlılığı: yok
Kas Ağrısı: sırt ağrısı var
Kas Güçsüzlüğü: var. Kollarda , bacaklarda egzersizle
artan kas güçsüzlüğü var.
Kladikasyo: yok

Fizik Muayene
Ateş: 36,5 °C
Kan basıncı : Oturarak 120/90mmHg, Ayakta 110/80mmHg
Radial nabız:80dk
Kalp tepe atımı:90dk
Solunum Sayısı:20dk
SaO2:92

Baş Boyun Genel Durum

Konjonktivalar: normal Bilinç: açık
Skleralar: normal
Pupiller: normal Mental durum: normal

Venöz dolgunluk: yok Yürüme: normal

Ağız: normal Turgor: normal

Görme: hipermetrop Tonus: normal

İşitme: normal Flapping Tremor: yok

Tiroid: yok Konuşma:normal

Palmar eritem: yok
Lenf Nodu: palpe edilmedi Telenjiektazi: yok
İkter: yok

Dolaşım Solunum
Kalp Tepe Atımının Yeri:Sol orta klasikler çizgi 4-5 ika İnspeksiyon
Pretibial ödem yok Solunum sıklığı: 20
Eksternal solunum kasları solunuma:
İnspeksiyon: normal
Katılmıyor
Siyanoz: yok
Palpasyon: normal
Göğüs Deformiteleri: □ yok.
Omurga Deformiteleri: □ yok
 Oskültasyon Palpasyon
Kalp sesleri: S1 var S2 var Ritim: düzenli Her iki hemitoraks solunuma eşit:
Ek sesler yok Katılıyor □
Üfürümler yok Fremitus vokalis: Normal
Perküsyon
Kostofrenik sinüsler: □ açık
Oskültasyon
İnspiryum/ekspiryum oranı:
İns>eks
Ek solunum sesi □ yok

Karın
İnspeksiyon: normal

Oskültasyon: normal

Palpasyon
Hassasiyet yok Defans yok Kas-Iskelet
Rebound yok
Sağ(0/5) Sol(0/5)
Yüzeyel palpasyon normal
Derin palpasyon normal Üst Ekstremite Üst Ekstremite
Karaciğer ele gelmiyor Proksimal: 3 Proksimal: 3
Dalak ele gelmiyor Üst Ekstremite Üst Ekstremite Distal:
Kostovertebral açı hassasiyeti: yok Distal: 3 3
Alt Ekstremite Alt Ekstremite
Perküsyon normal Proksimal: 3 Proksimal: 3
Alt Ekstremite Distal: 3 Alt Ekstremite Distal: 3

Fonksiyonel Değerlendirme:
Katz Günlük Yaşam Aktivite Ölçeği: 6 puan
Lawton-Brody Estrümental Günlük Yaşam Aktivitesi Ölçeği: 6 puan
Mobilite Değerlendirmesi: Kol fonksiyonları başarılı, yürüyüş ve balans testi 4 puan
Görme Değerlendirmesi: Presbiakuzi
HHIE-S Testi: 4 puan
Standartizasyon Mini Mental Durum Testi: 27
Mini Nutrisyonel Değerlendirme: Tarama 8, değerlendirme 11.5
İnkontinans Değerlendirmesi: 1 aydır olan istemsiz idrar kaçırma var.Haftada 2 defa
olmaktadır.Damla damla, özellikle ağırlık kaldırırken ve öksürürken olan idrar kaçırma.