Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Sunum Sahibi
Fotoğraf
Dönem 4
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM PROPEDÖTİĞİ

Doç.Dr.Mustafa Kır
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
PROPEDÖTİĞİ
KUS değerlend"rmes" !ntramter!n dönemden başlar
Prenatal değerlendirme
• İnfeksiyonlar
-İlk tremester 5
TORCH
-Rubella PDA çocuk doğduğunda PDA kapanmadığında anne
-CMV rubella mı geç"rd"
-Coxsackievirüs
• Medikasyon
-Amfetaminler (VSD, PDA)
-Antikonvulzanlar (Hidantoin) (PS, AS, AK) ep"lept"k anne
-Alkol (VSD, PDA, TOF)
fakat etyoloj"s"
-Progesterone, östrojen (VSD, TOF, TGA)
büyükartertranspoz"syonu
Hormon kullanımı
• Annenin hastalıkları döneb"l"r
sık Doğduktan sonrager"ye
pen KMP)
-Diabet (TGA, VSD, PDA, Hipertrofik
görülen

-Miks konnektif doku hastalıkları (SLE, Sjögren) (AV tam blok)

R"t"m bozuklukları
Aile Hikayesi mutlaka anammezde sorgulanmalı

• Herediter hastalıklar
-Uzun QT (OR, OD)
-HOKMP (OD) dayısıramcası kardeşler"nde benzer hastalık
-Romatizmal ateş B"r çocuk ARA
geç"rd"ğ"nde d"ğer çocukta da genet"k
-Sendromlar (Ehler Dahlos, Marfan, Holt Oram) potans"yel"
olduğunun
• Doğumsal kalp hastalığı hikayesi kanıtı
-Kardeşte olma riski artar
Aynısı olması şart değ"l
USD l" çocuğun kardeş"nde ASD olab"l"r
 Kalp hastalıkları ile ilgili semptomlar
• Kardiyak nefes darlığı
- Kanın akciğer kapillerlerinde göllenmesi gerekir (akciğer stazı) sonrası
kalphastalıkları
ece - VSD, ASD, PDA gibi soldan sağaşartlı
hastalıklar ortaya
ol kan çıkar
"den - Sırt üstü yatamıyorsa ortopne (deküpitis dispnesi)
durumlar çocuk arkasına yastıkkoya
rak uyumaya çalışır
- Geceleri gelen dispne: paraksismal nokturnal dispne (ağır sol kalp
yetersizliğinde görülür)
- Efor dispnesi (beslenirken yorulma) soldan sağa şantlı kalphastalığı
yada başka b"r doğumsalkalphast
 pala hastalığısarılarak alen! "mmünoloj"degezer
• Kardiyak öksürük
ama altta yatan
-Yatınca artar karyen"zal kalp hast vardır
-Akciğer tabanında staz ralleri duyulur 4
-Diüretiklerle düzelme gösterir D"ürenk ne düzel"yorsa
konjesyonabağlıdır
soldan sağa şantlı
kalp hastına
bağlıolab"l"r
• Takipne
- Kalp yetersizliğinde
- Siyanotik kalp hastalıklarında
Doğumsal kalp hastalıkları
• Hiperpne (siyanotik nöbet?)
varsa tak"pne öneml" b"r FMbulgusu
 1 kalb"n çok hızlı olması
2 kalp atışları kuvvetl" hervuruşu ağzında h"sseder
3 Düzens"z atar s"nüsr"tm"nde değ"l ekstras"stoller var
• Çarpıntı
Hang" şek"lde h"ssett"ğ"n" sorgula
-Kalp hızlanması (taşikardi)
-Kalp atımlarının kuvvetli oluşu (LVH)
-Ekstra sistol
• Vücutta şişlik (ödem)
- Yerçekiminden ötürü ayak bileklerinden ve iç malleolden başlar
- Süt çocuklarında sakral ödem bakılır
- İzole sol kalp yetersizliğinde ödem yoktur
sağ kalpyet öneml"bulgusu
- Akciğer stazı ve periferik ödem varsa konjestif kalp yetersizliği denir
hemsağ
- Ağır yetersizliklerde skrotumda ve seröz hem desıvı
boşluklarda solk alb lg lend ren
toplanabilir
(anazarka) b rkalp
karın boşluğunda yetmezl ğ
- Tibia üstünde hafif gode bırakır
ödem muayenes!

ağrılı
sert kard#yak
Godet hamur g!b!5
netrot!k öde

t!b!a üstüne bası ne

 • Morarma (siyanoz)
santral organlar kalp_akar Gerçek oks"yen"zasyon
-Santral siyanoz: Sol kalbe gelen ve aortaya atılan kanda gerçek bir problem
hipoksemi vardır (gövdenin sıcak yerlerinde ve uçlarda) var
-Periferik siyanoz: Sol kalbe gelen ve aortaya atılan kan oksijenlenme
yönünden normaldir. Periferde yavaşlayan kan dokulara fazla
miktarda oksijen bırakır. Polistemi olmaz

Parmak uçları kulak memeler"

ağız "ç" mukozası
d"l
konjunkt"va
Kan akımının yavaşlamadığ
 Ö

santral s"yanoz
oks jgPer"fer"k s"yanoz
gerçekb r
enme sorunuyok kalpyet akla
hastalığı
kalp
soğuğamaruz kalma
şok
• Göğüs ağrısı
-Sıklıkla KVS sistem kökenli değildir
 • Bayılma (senkop)
-Katılma nöbeti
-Eforla gelmesi kus s stem
köken düşündürür
-Kanalopatiler (Uzun QT) !!
Bdayılan
her çocukta öncel"kl" düşünülmel"

Doğumsal kalp hast Olanobstür"kt"f lezyonu olan çocuklarda

etabıyla ortaya çıkar

alp kökenl" d"yeb"l"r"z

 NSD PDAASDıAVSD
As"yanot"k soldan sağa şantlı kalphastalıklarını sorgularken
mutlaka yorulma sorgulanmalı
• Yorulma
-Emmede zorlanma, memeyi çabuk bırakma, emme süresinin uzaması
(>20 dak) süt çocuğunda efor emme
-Uzun mesafe yürüyememe kaç kat
çıkıyor
-Soldan sağa şantlı hastalıklar, kapak yetersizlikleri, aritmiler
-Kladikasyo (aort koarktasyonu)
etota alt ekstrem"telerde ağrı
hobs!zyon
"ç"n öneml"
b"r semptom
 • Kilo alamama
-Soldan sağa şantlı hastalıklar yorulmadan sonra 2
sorgulayacağımız
-Boydan daha çok kilo etkilenir k"lo alamama

ü
soldan sağa şartlı kalp

Ş
aldıramıyorum son
fazla almadı
1 ayda 100gden

Hemod"nam"k olarak anlamlı USD PDA

Olab!l!r
• Genel semptomlar
-Bulantı, kusma (KY)
-İdrar azalması (KY)
-Baş dönmesi, baş ağrısı (KY düşük debi) (Eisenmenger, polistemi, abse)
-Koreik hareketler ARA
-Eklem şişliği (ARA)
Anamnez b!tt! muayene
KVS muayenesi
solvent büyüdüyse O tarafa doğru baskı pulsasyon
• İnspeksiyon
-Genel görünüm
çomak parmak
-Çomaklaşma (clubbing, en baguet de tambour)
pBalkuaajfmyujfgy.ly
-Fenotipik özellikler (Down sendromunda %50 DKH, Turner)
-Göğüste asimetri Endokard"yol yastıkDefekt" aortkaarktasyonu
aortstenozu
-Deri döküntüleri (ARA, Kawasaki, infektif endokardit-peteşi)
-Siyanoz makülopapüler döküntü
-Solunum (çekilmeler, solunum hızı, solunum düzeni)
-Terleme vesoldan (KY) kalphast
sağaşartlı
soğukluk
soğukterleme
• Palpasyon
-Nabız muayenesi: yukarıdan
aşağıyayapılır
Temporal, karotis, brakial, radial, femoral, popliteal, tibialis posterior,
dorsalis pedis
-Nabız sistolde oluşur, diastolde kaybolur
-Simetrik yapmak gerekir
-Sayı (taşikardi-bradikardi), düzen (ekstrasistol) (atriyal fibrilasyon),
karakteri-tipi
 Femoral nabız kasıklardan patpe ed"lem"yorsa
aort koorktasyonu
"ncel"kl"
akılacak
4lü
"ç maveol"ç ayak baş
tarafı parmağıhemenüstü

Takayasuda temporal alınmaz

 yeters zl ğ ndeper fer k bulgular
aut

Normal

Dikrot, bisferens (tifo, HKMP)

Celer et altus-magnus (AY, PDA, Fistül, pistolShot,

sıçrayıcı ve dolgunnabız
Drozie belirtisi, Musset belirtisi, kapiller nabız, arter dansı (corrigan belirtisi)
sıçrayıcıdolguhab
Plato
Parvus (AS) Mobstür"kt"flezyon
kaçış lezyonları F"l"formyavaşlamış nabızAsıky
Aortyeters"zl"ğ"ADA Alternans (KY, KB ölçümünde yarı nabızlı nokta)
d"astal"k
g"b" s"stol"k ve
basınçfarkının arttığı Ekstarsistol

durumu Paradoksus

D"astal"k üfürüm

Aortyet per"fer"k bulgulara bakılarak c"dd"yet" anlaşılab"l"r

Müsse bel"rt"s"Durduğu yerdebaşı önevuruyorsa
her pulsasyonda ayakları
 atıyorsa
Tırnağa bastırıldığında her pulsasyonda beyaz kırmızı
Kasıkta stetoskop "le tabanca ç"zg" aşağıya"n"yorsa
ses"nebenzer ş"ddetl" ses
p!stols

• Kan basıncı ölçümü

-Aort koarktasyonu üst ekstrem"tede
yüksek normal"nters!
altta düşük
Femoral nabız alınamıyorsa
Boyun venleri Kalp yeters"zl"ğ"

Çıkıntının altı
ludw"gaçısı Boyunver"len
değerlend"rmes"nde
öneml"
 sağatr!um basıncını d#rekt yansıtır
• İnternal jugler ven SKM kasın arkasındadır valv içermediği için RA
basıncını direkt yansıtır
• Sırt üstü yatan birinde Ludwig açısının 4 cm üstünde boyun venleri
görülebilir N
E p
• 45 derece oturur pozisyonda 2 cm kadar dolgundur N
ludw!gaçısında
• Sağ kalp yetersizliği, Konstrüktif perikardit, VCS tıkanması, Amfizem, bakarız
1,1 valsalva manevrasında venler dolarH venacava super"or
• Hepatojuguler reflü (sağ kalp yetersizliği, konstrüktif perikarditte.
Diğer karaciğer büyümelerinde ve VCS tıkanıklarında bu bulgu
oluşmaz)

üstüne basıldığında boyun ver"ler"n"n bel!rg!n hale gelmes"

 ked! sırtındak! hırıltı h"ss"yatının göğüste de alınması
• Trill palpasyonu (boyun, apeks)
• Apeks palpasyonu

olduğu yerde üfürüm çokş!ddetl!

ş"ddet" 416
• Perküsyon Genelde
pekyapılmaz
-Ewart işareti
Lsırtı pervette ett"ğ"m"zde mat"te alırsak per!kard!yalefüzyon
bel!rt!s!
• Oskültasyon
• Diyafragmalı tamburla yüksek frekanslı sesler (üfürümler)
• Çanak kısmıyla düşük frekanslı (diastolik üfürüm galo) Hafif
bastırılmalıdır
• Kalp hızı ve düzeni, kalp seslerinin yoğunluğu ve karakteri (derecesi,
sertleşme, hafifleme, çiftleşme), sistolik ve diastolik sesler, üfürümler
 sağ z "nterkastal aralık aort odağı
sol 2 "nterkastal aralık palmoner odak
b"rleşt"ğ"yer mezokard"yak
3 4 "ntercostal aralığın sternumla
Odaklar 5 "ntercostalaralığın m"dklav"kularhatla
da
yaodak tr"küsp"t

b"rleşt"ğ"yerap"kalodak
yada m"tralodak

BU 4 odak dışında
mutlaka sert da
d"nlenmel"

aort koarktasyonu
üfürümü sırtta
daha !y! duyulur
Kalp sesleri
• 1. kalp sesi: Ventriküllerin kasılması-mitral ve triküspit kapakların
kapanması
• 2. Kalp sesi: Diastolün başlaması aort ve pulmoner kapakların
kapanması
• 3.kalp sesi: Ventriküllerin diastolde hızla dolması
• 4. Kalp sesi: Atriyumların sistolü sonucu oluşur

Oluklarda duyulmaz Duyulması her zaman patoloj!k

• Çocuklarda S3 normalde duyulabilir (anormal olarak dilate
ventriküllerde VSD gibi sol sağ şantlarda ve KY de duyulabilir)
• S4 her zaman patolojiktir ventrikül kompliyansının azaldığı
durumlarda duyulur
• Galo ritmi: S3’ün eşlik ettiği taşikardi durumudur. KY için tipiktir
Taş!kard! t S3
• Kalp seslerinin kuvvetli duyulması
-MS
-Taşikardiler 51 sertleş"r
-ekstrasistoller de S1 sertleşebilir
-Pulmoner hipertansiyonda S2 sertleşir

soldansağa şartlı
hastalıklarda
da
52 sertleşmes" duyulmaya başlandıysa
"ş "şten geç!yor demekDefekt
 enflamasyon varsa per!kerd!t m#yokerd#t
p"ler"slenozlarda kalp sesler!yavaşlar
• Kalp selerinin zayıf duyulması ve der"nden gel#r
-Şişmanlar
-Perikardiyal, plevral effüzyon
-Miyokardial enflamasyon kalp sesleri yavaşlar
-İleri MS’de S1 zayıflar
-AS ve PS’de S2 zayıflar
S2 ç"ftleşmes" Normal çocuklarda rahatça duyulur
Der"n nefes alındığında pulmaner kapağın
kapanması gec"kt"ğ"nden #nsp ç!ft
• Çiftleşme eksp tek
-RBBB da S1 çiftleşebilir
F"zyoloj"k ç!ftleşme
-Fizyolojik S2 çiftleşmesi
-ASD, PAPVD, PS, RBBB patolojik çiftleşme
!nspteksp da ç"ftleşme f#ks
-Ciddi AS’de paradoksal S2 çiftleşmesi ç"ftleşme
da
ASD
"nsp"ryumdasza"tteşmes"

As"

paradoksç"ftleşme 11p
sı sz
duymasızor
2c"dd"aortsanozunda"
"nsp tek tamters"normal"n
s eksp ç"ft k
Sistolik ve diastolik sesler
pAort stenozu pulmaner stenoz
• Ejeksiyon kliği: Ventriküler ejeksiyon başlangıcına denk gelir S1’in
hemen arkasındadır (S1 çiftleşmesi zannedilir) (üst sternal bölgede
duyulursa ejeksiyon kliğidir) (semilunar kapak stenozu)
• Midsistolik klik MVP da sistol ortasında duyulur
• Diastolik openin snap (açılma kliği) apekste S3’ün hemen öncesinde
MS sonucu oluşur

m!tral!n açılmases"
çocuklarda m"tral stenoz çok görmey"z Daha çok er"şk"nler"n
duyduğu ses
 kl!ğ! SI "n hemen sonrası
gejeks"yon
µ D"astabaşlamadan
m"tral"naçılma
ses" open"ngsnap
S2 arkasında
Ekstra kardiak sesler
µ b"r üfürüm değ"l
• Perikardiyal sürtünme sesi (frotman)
Per"kard"tle

Pleural ve per"kard"yal" ayırt etmek "ç"n

hasta nefes"n" tutar
devam ed"yorsa per!kard!yal
susuyorsa pleural
Üfürümler 1lb öğrenc"ler duyamaz
216 deney"ml" kulak duyar
• Yoğunluk (1-6) 316 herkes dayar
416 tr!ll
• Zamanlama (sistolik diastolik)
516 steleskop yakınlaştığında
• Lokasyon
duyulur
• Yayılım 616 dışarıdan duyulur
• Kalite (müzikal, haşin)
 • 1 derece: zorlukla duyulur
• 2. derece: Yumuşak ama dikkatle dinlenirse kolay duyulur
• 3.Derece kolay duyulur ama trill eşlik etmez
H • 4.derece: Trill eşlik eder
• 5.derece: Steteskop göğüse yaklaştırılınca duyulur
• 6.derece: Dışardan duyulur
 nabızla başlayan üfürümler
Sistolik üfürümler ISI "le başlayan

• S1 ve S2 arasında duyulur
• Keşendo-dekreşendo şeklinde ise (elmas şeklinde) ejeksiyon tip
üfürüm denir
d
• Semilüner kapak stenozlarından oluşur
• Regürjitan sistolik üfürümler tüm sistol boyunca azalma artma
göstermezler (Holosistolik, pansistolik) (MY, VSD) TY
t d
AY kapakyet
• Lokasyon
-Pansistolik VSD üfürümü sol sternal bölgede
MY üfürümü apekste duyulur
-Fallot tetrolojisinin ejeksiyon üfürümü sol 2.interkostal aralıktadır
• Yayılım
-Maksimal duyulan yerden yayıldığı bölgeye bakılır
-MY’ye ait pansistolik üfürüm sol omuza yayılır
-Aort odağından boyna yayılıyorsa AS vardır
 "ç çekerg#b#
Diastolik üfürümler
çünkü
• S2 ve S1 arasında bulunurlar
!ş
D"astal"k üfürümler her zamanpatoloj"k
• Derecelendirme olanağı olsa da pratik değildir
• Semilüner kapak yetersizliği ve AV kapak stenozlarında duyulur
Devamlı Üfürümler
1 akla gelecek
• Sistolde başlar kesilmeden diastolde devam eder
• PDA, Shunt, AV fistül (makinevari) s!stoltd!astolde
• Venöz hum Duraklama
• Stenoz ve yetersizliğin birlikte olduğu durumlar (VSD-AY, PS-PY) to-
and-fro üfürümü denir

s!stolod!astal!k üfürümler devamlı üfürümler değ"l

Arada S2 duraklaması
Hem s"stolde hem d"astolde duyulur
As"stol"k
PstPYad!astal!k
aort odağında aort patoloj"ler" duyulur
As sadece aort odağında

mezokard"yak Odak
USD
AVkapak yet sternumüstünde
tr"fç"s"öz

ap"kalde s"stol"k üfürüm

vsD
m"tral y

putmomer odaktaIso 2 "nterkostalardık

Palmonerstenoz
Konjen"talkalpHastalıkları Fakattr"kl"sp"tatrez"s" ASDPDA aort koarktasyonunun
b"r kısmı
Yayılımı jet" nereye yayılıyorsa üfürüm ş"ddet" oraya doğrudevamlılık göster"r
m"tral yet sol koltuk altına doğru
aortstenotu boyunadoğru
Kaynaklar
1. Park MK. Öykü alma. Nazan Özbarlas çeviri Editörü. Pediatrik
Kardiyoloji. 5. Baskı. Nobel Tıp Kitapevi. Ankara. 2009. sayfa 3-7
2. Park MK. Fizik İnceleme. Nazan Özbarlas çeviri Editörü. Pediatrik
Kardiyoloji. 5. Baskı. Nobel Tıp Kitapevi. Ankara. 2009. sayfa 9-38

E mail: mustafa.kir@deu.edu.tr