ALT ÜRİNER SİSTEM

DİSFONKSİYONU

Dr. Yusuf ŞENOĞLU

Üroloji AD
ANATOMİ
İşeme Fizyolojisi

• Normal işeme döngüsü

-Dolma veya depolama evresi

-Boşalma evresi
İdrarın dolma ve depolanması

• Mesane içi basıncı düşük

• Mesane çıkımının kapalı olması,

• İstemsiz mesane kasılmalarının olmaması gerekir.

Mesane Boşaltımı

• Yeterli güç ve sürede detrüsörde kasılma

• Sfinkterlerde gevşeme

• Dolum ve boşaltım : santral, periferik, otonom ve somatik sinir

sisteminin kontrolü
• İşeme merkezi beyinde frontal lobtadır.

• İşeme merkezinin primer fonksiyonu :

-detrüsör kasına inhibitör sinyaller göndererek kasılmasını
engellemek,
-istenen miksiyon zamanına kadar idrar depolanmasını sağlamak.
ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU

•Nörojenik
•Nörojenik olmayan
Nörojen mesane
• Üriner sistem disfonksiyonu
• Konjenital veya edinsel
• Kür yok ancak yönetilebilir
• Medikal tedavi-aralıklı kateterizasyon

• AMAÇ Renal fonksiyon kaybını önlemek

Hastanın değerlendirilmesi
• Öykü • Radyolojik çalışmalar
• Fizik muayene • VCUG, US, IVP, CT

• Nörolojik muayene
• İdrar tetkik ve kültürü • Endoskopi
• Renal fonksiyonlar
+
ÜRODİNAMİ
Spesifik nörolojik lezyonlara bağlı oluşan nöro-ürolojik
bozuklukları 3 ana grupta toplayabiliriz:

• İntrakranial (suprapontin)
• Spinal (suprasakral/infrapontin)
• İnfrasakral (periferal/alt motor nöron)

• BUNLARI HIZLI GEÇTİ -> 32. SAYFAYA KADAR !!

İntrakranial (suprapontin) lezyonlar
• Serebrovasküler hastalık
• Demans (Alzheimer, vasküler, diğer)
• Parkinson (İdiopatik, non-idiopatik, sekonder)
• Beyin tümörleri
• Mental retardasyon ve serebral palsi
• Multiple skleroz (disseminated central diseases*)
• Serebral travma
• Ansefalit
• Hidrosefali (normal basınçlı)
İntrakranial (suprapontin) lezyonlar

• Pons üzerinde lezyonu olan hastalarda inhibisyonsuz mesane

kontraksiyonları (DAA) vardır ve sfinkter aktivitesi koordinedir.

• Buradaki lezyon dolum esnasındaki detrusor kontraksiyonlarını inhibe

eden supraspinal yolları etkilemekte ancak ponstaki miksiyon merkezi
sağlam kalmaktadır.
İntrakranial (suprapontin) lezyonlar

Öykü
• Pollaküri
• Sıkışma/sıkışma tipi idrar kaçırma
• Mesanede düşük hacimlerde kasılmalar
FM
• Hemipleji, tremor, denge bozukluğu ve derin tendon reflekslerinde ↑
Spinal (suprasakral/infrapontin) lezyonlar

• Spinal kord yaralanması

• Miyelomeningosel ve nöral tüp defektleri
• Spinal kord tümörleri
• Spinal kord infarktları
• Servikal spondilozis
• Myelitis
 Spinal (suprasakral/infrapontin) lezyonlar

• Konusun üzerindeki lezyonlar AÜS’de primer refleks bir aktivitenin

gelişmesine neden olur
• Mesane duvarı gerginliği/irritasyonu, pelvik sinir içerisindeki afferent
liflerce algılanır sakral korddaki efferent parasempatik lifleri uyarır →
Det kont
• Sağlam sinir sisteminde bu refleks, sempatik ve inen supraspinal
yollarla baskılanır.
Spinal (suprasakral/infrapontin) lezyonlar
• Detrusor-sfinkter koordinasyonu = Pons
• Pons’dan gelen sinir lifleri mesane kontraksiyonu sırasında distal
sakral korddaki aktiviteyi bloke eder→ intrensek düz ve ekstrensek
çizgili sfinkterlerin inhibisyonu →işeme
• Suprasakral spinal kanalda herhangi bir düzeyde yaralanma→DSD
• Lezyon T6 ↑ DSD+Det-int sfink dissinerjisi
Spinal (suprasakral/infrapontin) lezyonlar
Öykü

• Komplet lezyonu olanlarda, mesane doluluk ve

sıkışma hissi olmadan idrar kaçırma olabilir. Bunun
sebebi mesane duyusunun dorsal kolondaki inen liflerin
hasarı ile bozulmasıdır.
• Mesane bir eşik değere ulaştığı zaman istemsiz
kontraksiyonlar oluşur.
• Bu hastalarda mesane aktivitesi, bağımsız refleks
aktiviteye bağlıdır.
Spinal (suprasakral/infrapontin) lezyonlar
Klinik
FM
• Lezyon seviyesi altında DTR ↑, ekstremitelerde spasite
• Rektal tonus artmış olabilir, sakral ark refleksleri belirgin Sfinkter

Ürodinami
• Spinal şok, travmayı takiben hemen ortaya çıkar ve aylarca sürebilir
• Bu dönemde tipik arefleks mesane
• Şok döneminden sonra sistometride nörojenik DAA
• Sistometri /EMG’de DSD, intravesizikal P ↑
• • Rezidüel idrar genellikle ↑erde istemli kontrol yok
İnfrasakral (periferal/alt motor nöron) lezyonlar
• Disk hastalıkları
• Spinal kord yaralanması
• Diabetes mellitus
• Herpes zoster
• B12 vitamin eksikliği
• Guillain barre
• Porfiria
• Sarkoidozis
• Myelodisplazi
• Sakral agenezis
• Kanserler (rektum, serviks…)
• Radikal cerrahiler, radyoterapi
İnfrasakral (periferal/alt motor nöron) lezyonlar

• Büyük kapasite
• İstemli detrusor kontraksiyonları yoktur
• Düşük işeme basınçları
• Mesane duvarında hafif trabekülasyon
• Eksternal sfinkter tonusunda azalma
İnfrasakral (periferal/alt motor nöron) lezyonlar
• Fizik muayene
• Hasar seviyesinin altında flask paralizi
• İdrar retansiyonu ve overflow enkontinans
• Refleks ereksiyon yok
• Anal tonus<
• Bulbokavernöz refleks-
• Alt ekstremite refleksleri yok veya hipoaktif
• Duyu azalmış veya kaybolmuş
• Sistogram, sistoskopi
• Geniş kapasite, hafif trabekülasyon, eksternal sfinkter tonusu<
• Ürodinami
• Yüksek kapasite, istemsiz kontraksiyon yok, düşük basınç
Tedavi
• Assisted bladder emptying - Credé manoeuvre, Valsalva manoeuvre,
triggered reflex voiding
• Neuro-urological rehabilitation
Bladder rehabilitation including electrical stimulation
Peripheral temporary electrostimulation
Intravesical electrostimulation

• Antimuscarinic drugs
Oxybutynin, trospium, tolterodine, propiverine, darifenacin and
solifenacin. İmidafenacin
• α-blockers
Minimally invasive treatment

• Catheterisation ………………TAK
• Intravesical drug treatment ………. 0.1% oxybutynin hydrochloride
• Botulinum toxin injections in the bladder
• Bladder neck and urethral procedures

Surgical treatment
• Bladder neck and urethral procedures
• Denervation, deafferentation, sacral neuromodulation
• Bladder augmentation
• Urinary diversion
Nörojenik mesane disfonksiyonu komplikasyonları

• Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu

• Hidronefroz
• Taş
• Renal amiloidoz
• Seksüel disfonksiyon
• Otonomik disrefleksi
• İnkontinans
• Mesane tümörü
• Renal yetmezlik
Nörolojik olmayan nedenler
Altta nörolojik hadise yok.
Genellikle idiyopatik.
İNKONTİNANS

İn k on tin an s

S tre s İn k on tin an s U rg e İn k on tin an s M ik s t

ü retral h ip e rm ob ilite İn tren s ek S fin k te r -d e tru s o r overak tivite si

+ /- Y e tm ez liğ i id iop atik (is k e m i? ? )
p elvik p rola p s u s s tres e b ağ lı(s tres
h ip e rre flek s is i)

-ü retral in s tab ilite

Birlikte olabilir id iop atik
s tres e b ağ lı
 D iğ er İn kon tin an s
Tip leri

Ş u u rsu z İn kon tin an s İşem e S on u n d a D am lam a

u rg e veya stres ü retral d ivertikü l?
yok

D evam lı İn k on tin an s E n ü rezis N oktu rn a overaktif d etru sor

ü retral in stab ilite
u rg -fre/u rg e in kon tin an s

fistü l ektop ik ü reter overflow id iop atik taş n ö rojen ik

-vezikovag ? -n ö rojen ik? iskem i?? tü m ö r overaktif
-ü reterovag ? -ob s trü ktif? en feksiyon d etru sor
-b irlikte? yab an cı cisim şu u rs u z in k

giggle inkontinans
yaşlılarda akut ve düzelebilir inkontinans nedenleri
“DIAPPERS” Resnick, 1996

Delirium
Infection
Atrophic vaginitis
Pharmaceuticals
Phsycological
Excess urine output
Restricted mobility
Stool impaction
Sıkışma tipi (urge) inkontinans
• Yaşlılarda sıklıkla görülür.

• Hastalar istemsiz idrar çıkışının takip ettiği güçlü ve ani

bir işemeden yakınırlar.

• ‘Detrüsor instabilitesi (idiopatik aşırı aktif detrüsör

=AAD)’ olarak tanımlanan mesane kontraksiyonları
sonucu oluşur.

• Bu istemsiz kontraksiyonların sıklığı yaşla birlikte artar.

• Detrüsör instabilitesi olan hastaların çoğunun
nörolojik olarak normal olmasına rağmen inhibe
edilemeyen kontraksiyonlar inme, demans, MS,
Parkinson veya spinal kord yaralanması gibi nörolojik
bozukluklarda da görülebilir.

• Bu vakalarda bu durum sıklıkla ‘detrüsör hiperrefleksi

(nörojenik AAD)’ olarak adlandırılır.
• Detrüsör instabilitesi ve sıkışma mesanenin enfeksiyon, taş veya
tümörle lokal irritasyonu ile de gelişebilir.

• Ayrıca tiyazidler, kafein ve alkol idrar miktarını artırarak detrüsör

hiperaktivitesine neden olabilir.
Aşırı aktif mesane sendromu (AAM)

• Sık idrara çıkma, acil işeme, birlikte idrar kaçırma olan

ya da olmayan bir sorun olup bu semptomlara neden
olabilecek lokal patolojik veya metabolik faktörler
(enfeksiyon, tümör taş, interstitial sistit, DM,
polidipsi,diüretik kullanımı, gebelik) mevcut değildir.
• AAM Uluslar arası Kontinans Derneği tarafından 24
saatte 8 veya daha fazla kez ve gece boyunca iki veya
daha fazla kez işeme olarak tanımlanmaktadır.
• Tanı için idrar kaçırma şart değildir.
Stres inkontinans
• Kadınlarda erkeklerden daha sıktır ve intraabdominal basınç artışı
(Valsalva manevrası) ile birlikte idrar kaçırma olarak tanımlanır.

• Hastalar öksürme, gülme, hapşırma veya egzersiz esnasında idrar

kaçırmaktan yakınırlar.
• Kadınlarda pelvik taban kaslarının zayıflaması sonucu oluşan üretral
hipermobiliteye bağlıdır.

• Pelvik tabanın zayıf olması pelvik diyafram üzerinde mesane

boynunun ve üretranın normal pozisyonunu korumasına engel olur.
Mesane boynu tam olarak kapanamaz, üretra kısalır.
• Stres inkontinans travma, radyasyon veya cerrahiden sonra intrensek
sfinkter yetmezliği sonucu da oluşabilir.

• Erkeklerde cerrahi veya travma ile oluşan sfinkter hasarı dışında

nadirdir.

• Prazosin, terazosin, doksazosin ve tamsulosin gibi α-adrenerjik

antagonistler de mesane çıkışında yetmezliğe neden olabilirler.
Taşma (overflow) tipi inkontinans
• Mesanenin aşırı gerilmesi ile ilişkili idrar kaçırmadır.

• Mesanenin kontraksiyon yeteneğinde bir bozukluktan

(detrüsör hipoaktivitesi) veya mesane çıkımının veya
üretranın obstrüksiyonundan dolayı oluşabilir.

• Hastalar sık veya sürekli sızıntı veya damlamadan

yakınırlar veya uyarı olmadan fazla miktarda idrar
kaçırabilirler.
• Detrüsör hipoaktivitesi:
-DM
-kronik alkolizm
-disk hastalığı
-kas gevşeticiler
• Çıkım obstrüksiyonu;

-fiziksel (prostat büyümesi, tümör, yapışıklık)

-nörolojik (spinal kord lezyonları, pelvik cerrahi)
-farmakolojik (adrenerjik agonistler)
Fonksiyonel inkontinans
• Üriner sistem yolları normal olan hastalarda kontrolleri dışında,
zamanında tuvalete ulaşılamamasına bağlı olarak ortaya çıkan bir
durumdur.

• Fiziksel (mobilite kısıtlılığı) veya bilişsel bozukluklar (demans) sonucu

gelişir.
Karışık (miks) tip inkontinans

• Dört tipin çeşitli kombinasyonlarını tanımlar.

• Karışık tip inkontinans varlığı tanı ve tedaviyi zorlaştırır.

• Genelde stres ve sıkışma tipi inkontinans kombinasyonunu

tanımlamada kullanılır.

EN SIKINTILI OLAN TEDAVİ EDİLİR

Son