Travmatik Nropati Van T p Dergisi: 9 (4):119-125, 2002

Travmatik Periferik Nropati Rehabilitasyonu

Ferhan Soyuer

zet: Bu derleme, travmatik periferik nropatileri, s n flamas na, de erlendirme ve tedavi yakla mlar na gre a klamaktad r. Travmatik ve dejeneratif nropatilerin, pekok benzer ynleri olmas na ra men, tart ma esas olarak periferal travma zerine yo unla m t r. Direk, sinir sistemini iermesine ra men, travman n periferik sinir sistemine, nrolojik ve kas iskelet sistemine etkileri, merkezi sinir sistemine olan etkilerinden nemli oranda farkl l k gstermektedir. De erlendirmedeki spesifik bulgular ve spesifik tedavinin zellikleri tart lm t r. Anahtar kelimeler: Nropati, tedavi, rehabilitasyon

Periferik nropatilerde, etyolojik nedenler, anatomi ve spesifik patoloji gz nne alnarak de i ik sn flamalar yap lm tr (1). Travmatik periferik nropatiler, bas, s k ma, gerginlik veya traksiyona ba l fiziksel yaralanmalara gre fokal veya multifokal nropatiler olarak de erlendirilmektedir (1,2). Di er taraftan thorasik outlet sendromu, brachial plexus yaralanmalar, akut kompresyon sendromlar gibi zel patolojileri ieren de erlendirmelerde bulunmaktad r (3).

Travmatik Periferik Nropatilerin S n flamas

Yaralanma iddetine gre lokalize sinir hasar n n s n flamasnda Seddonun de erlendirmesi yayg n olarak kullan lmaktad r (4). Buna gre, nrotmezis, akson ve endonriumu ieren nrondaki btn yap lar n hasar d r. Prognoz iyi de ildir, nroma olu umu s ktr, hasarl segmentin kar lmas ile reanastamoza olanak sa lanabilir. Aksonotmezis, lezyonun distal segmentinde birka gn iinde wallerien dejenerasyona ba l anatomik btnl n bozulmasd r. Epinrium, perinrium ve schwann hcreleri sa lam kalr. Duysal motor ve sudomotor disfonksiyon geli ir. yile me sresi ve derecesi lezyonun lokalizasyonuna ya ve hastan n durumuna ba ld r. Akson iyile me h z yakla k gnde 1,5-2 mmdir. Nropraksi, kompresyon ile geli en lokalize sinir hasar d r. Akson lm ve wallerian dejenerasyon olu maz. Motor kayp, paresteziler geli ebilir, derin duyu bazende dokunma duyusu azalr, a r duyusu nadiren etkilenir (4,5).
Yazma Adresi: Dr. Ferhan SOYUER Erciyes niversitesi Halil Bayraktar SHMYO Alpaslan Mah. Bahar Cad. Belde Sok. Arma Sitesi. B Blok. 4/15. KAYSER

Bu sn flama, morfolojik fonksiyonel, iyile me ve prognoz a s ndan de erlendirilme ile yap lm tr. Schaumberg (1) Seddon sn flamasn anatomik bir ema iinde modifiye etmi ve nropraksi, aksonotmezis ve nrotmezisi klas I,II ve III yaralanmalar olarak belirlemi tir. Klas I yaralanmalar hafif veya orta fokal kompresyondan kaynaklanan sinir iletiminin geri dnebilen blokaj d r. Klas Iin iki tipi vard r. 1-Anatomik de i iklik olmakszn geici iskemiden kaynaklanan ve hzl bir ekilde iyile en blokajd r. 2-Paranodal demyelinizasyondan kaynaklanan, yava ekilde geri dnebilen iletim blo udur. Klinik olarak klas I yaralanmalar, kuvvette azalma, derin tendon reflekslerinde kayp ve duyu kayb ile sonulanabilir. Otonomik sinir fonksiyonu genellikle etkilenmez iyile me spontan olarak ilk 3 ay iinde olu maktad r (1). Klass II yaralanmalar, burada akson hasar vard r, ancak endonorium boyunca schwann hcre bazal laminas sa lam kalr. Lezyona distal wallerian dejenerasyon olu masna ra men schwann hcre bazal laminas ve endonrium hasarlanmad iin genellikle rejenerasyon olu abilir. Klinik olarak motor, duyu ve sempatik sinir fonksiyonlar nda de i ken kayplar vard r. Myelinli ve myelinsiz lifler etkilenebilir, atrofi olu abilir. yile me genellikle yava tr. (Birka ay- bir yldan fazla). Prognoz iyidir ( 2,4). Klas III yaralanmalarnda, lezyona distal wallerian dejenerasyonu olu ur. Rejenerasyon, hasarlanan sinirde olu abilir, ancak konnektif doku tabakalar ve schwann hcre basal lamina hasarlar ndan dolay nral filizlenme yava tr. Sonuta prognoz ktdr ve kaybedilen fonksiyonlar kazan labilir (1,4).

Van T p Dergisi, Cilt:9, Say :4,Ekim/2002

119

Ferhan Soyuer

Klinik Bulgular
Travma ile olu an tipik grnt, motor kontroln kayb , duyu kayb ve bozulmu vasomotor kontroldr (2,6).

I.Duyu Bozukluklar
Periferik sinir yaralanmalarn n neden oldu u birok problemlerin ba nda duyu bozukluklar gelir. Duyu bozukluklar , duyuda azalma veya kayb n oldu u negatif fenomen veya artm duyu veya dyssestezi ile karekterize pozitif fenomen olarak sn fland r labilir (2,7). Duyu de i ikliklerinde pattern yaralanmalarn n nedeni ve ciddiyeti ile de i ir. Periferik sinir yaralanmalar, negatif fenomen olarak, dokunma duyusu, derin duyu ve stereognozi de azalma olu turur. Bu duyular kompresyona daha duyarl geni apl liflerle alakald r. Duyulardaki azalma, iddetli uyar mlar n alg lanmasnda azalma ve kayp ile sonulanaca ndan normal koruyucu reaksiyonlar azalr ve sonuta ilave problemlere neden olabilir. Bu duyu bozukluklar yla birlikte olu an zorluklara ilave olarak, azalm koruyucu reaksiyonlar ve kt hijyenik al kanlklar, tekrar eden travman n artmas na, duyarsz blgenin korunamamas gibi nemli ikincil problemlerede neden olur. Periferik sinir yaralanmalarnda pozitif fenomen, dysestezi, hyperestezi, yanma, i nelenme ve kar ncalanma duyular n kapsar. Yaralanma blgesi zerine direk olarak uygulanan kompresyon ile ortaya kan hyperalgesi, i nelenme ve kar ncalanma duyular yla birlikte yaralanmalarda bulunan en yayg n pozitif fenomenlerdir (2,7).

Denerve kasta sk olarak fibrilasyon potansiyelleri grlr ve yaralanma sonras 3 hafta iinde ortaya kmaktad r. O zamandan sonra EMG bulgular , sinir yaralanmasn n derecesine ve rejenerasyonuna ba ld r. D k amplitd k sa sre ve polifazik motor nit potansiyellerinin grlmesi tamir ve reinnervasyonun belirtileridir. Kasta palpe edilebilir bir kontraksiyondan daha nce motor nit potansiyeller sklkla ortaya kar. Rejenerasyon devam ederken fibrilasyon potansiyelleri azalr, polifazik motor nit skl artar. Fibrilasyon potansiyelleri 2-3 yl sebat ederken, ciddi sinir yaralanmalarnda bu sre 4-5 yla kabilir (8). K smen denerve kas kuvveti, aktif olan motor nronlar ve kas lifi says na ba ld r. Son yllarda k smi denervasyonun etkileri insan ve farelerde Gordon ve ark. taraf ndan al lm tr (9). Her iki modelde de aktif motor nitlerin hepside k smi denervasyon ve denervasyonun derecesi oran nda art gstermi tir. Artan motor nitlerin 1- bulunduklar sahay bytmekten ziyade saha iindeki daha farkl lifi innerve ederek hacmi bykl n artrd 2- normal bir motor nitten daha fazla kuvvet ortaya karabilece i, sonular ortaya konmu tur. Motor nronlar n %80 veya daha fazlas n n kayb kuvveti nemli oranda azaltm tr (9). Nral filizlenmenin, motor nronlar n %80 ve zeri kayb n kompanse edebilmesine ra men, motor kontrolde ve kas endurans gibi de i iklikler, nromskler aktivitede farkl durumlar olu abilmektedir.

III. Vasomotor Bozukluklar

Baz periferik sinir yaralanmalarnda, periferik sempatik sinir lifleri kesilmesi sonucunda vasomotor tonusun sempatik kontrolnde kayp ortaya kmas sonucunda ortaya kan vasodilatasyon dem insidansn arttr r (2,6,10).

II.Denerve Kasta Kuvvetsizlik

Periferik sinir yaralanmalarnda grlen kuvvette azalma veya kayp direk olarak sinir yaralanmasn n yeri ve iddeti ile ili kilidir.Yaralanmaya hassas blgeler olarak fibula proksimalinde caput fibula, karpal tnel, ulnar oluk, kol d k sm, tarsal tnel saylabilir ve buradaki sinirler kolayca travmaya maruz kalabilirler. Genel olarak k smen denerve kas de i ik derecelerde kuvvet kusuru gsterirken, tamamiyle denerve kas flask paralitiktir. Her iki durum sonunda da kasda atrofi grlmeye ba lar. K smi denervasyonda, yorgunluktan ve gnlk ya am aktivitelerindeki performans d kl nden ikayet eder. Derin tendon refleksleri azalm veya kaybolmu tur. Sinir yaralanmalarndan sonra anormal elekromyografi (EMG) bulgular ortaya kar (8). Kas denervasyonundan sonra, EMG elektriksel olarak 5-7 gn sessiz kalr.

IV. Yumu ak Doku De i iklikleri

Konnektif doku ve kastaki de i iklikler, immobilizasyon veya paralizi sonras kullan lmamaya sekonder olarak geli mektedir. Periartikler sahalarda fibrotik adezyonlar ve tendon k lf sertlikleri genellikle palpasyonla ortaya kar labilir. Yumu ak dokudaki bu de i iklikler eklem renjini azaltabilir ve reinnervasyon sonras hastan n fonksiyonel iyile mesini sn rlayabilir. Ba lang olarak, eklem insitabilitesi, eklemi evreleyen kaslardaki parezi veya paraliziden geli mektedir. Zamanla, dem ve kullanmama, paraliziyle birlikte etkilenen eklemlerde hipermobiliteyle sonulanr. Hipermobilite

120

Van T p Dergisi, Cilt: 9, Say : 4, Ekim/2002

Travmatik Nropati

artt nda, btn eklemlerde dejeneratif de i iklikler olu acaktr (11,12). A rlk binen eklemlerde biomekani in bozulmasndan dolay da ilave eklem deformiteleri geli ebilmektedir.

V. Kemik De i iklikleri
al malar, sinir yaralanmasndan kaynaklanan motor paraliziden sonra kemikteki de i ikliklerin, sinir yaralanmas olmakszn immobilizasyonun benzer bir periodunu takiben kemikte olu an de i ikliklerle benzer oldu unu gstermektedir (12-14). Kemikteki de i ikliklerin oran , nral etkilenmeden daha ok, kullanmaman n derecesi ile ili kilidir. Yeti kinlerde, de i iklikler, kortikal ve trabekler kalnlkta azalmay, dekalsifikasyon ve medullar kanal apnda art ierir. Bu de i ikliklerin reinervasyon ve mobilizasyonu takiben ksmen geri dnebilece i aklanmaktad r (2,14). Bu de i iklikler, kemik kuvvetini azaltarak, zellikle a rlk ta yan kemiklerde, k r k insidansn n artmas na neden olabilecektir. Durum, bymekte olan kemikte biraz farkld r. Yaralanmadan sonra, hemen bymedeki prematr kesintiyi takiben hiperplazik bir period vardr (15). Bu durum kemik uzunluk ve ap nda srekli bir uzamaya neden olmaktad r (13).

Tan Yntemleri
lk a amada, hastan n rehabilitasyon programn etkileyebilen, hedeflerinin saptanmasnda dikkate alnmas gereken di er faktrleri de iine alacak ekilde geni kapsaml bir sorgulama yap lmald r. ikayetler ve klinik de erlendirme bulgular ayn olsa bile, fonksiyonel kapasitelerinin ve di er evresel faktrlerin farkl olmas de i ik tedavi programlar n n dzenlenmesine neden olacaktr. Gzlem: De erlendirmenin bu k sm, hastan n tam genel durumunu grmek iin yap lr. Hasta yryorsa, yrme paterni ayr ca genel postr, deri, kooperasyonu ve di er hastalklar ynnden sorgulan r (2,6,10,16). Yumu ak Doku Palpasyonu: Yumu ak doku palpasyonu, s klkla gzden kaan fakat de erlendirme a amasn nda nemli paras olan bir tekniktir. Tabaka palpasyonu, yzeyel ba lar ve daha derin dokulara ilerler. Palpasyon esnas nda, parmaklar n deri ile olan hareketine dikkat edilmelidir. Deri zayf oldu unda, yzeyel tabakalarda yrtlma ve a nmadan kanmak iin dikkatli olunmald r. ncelikle, deri ihmal bulgular ynnden incelenmeli daha sonra s ve mobiliteyi belirlemek iin palpe edilmelidir. Palpasyon, zellikle etkilenmi ba ml ekstremitelerde, damar nabzlar , subkutanz

fasian n mobilitesi ve demin varl as ndan de erlendirmek iin subkutanz tabakalara ilerlemelidir. Palpasyon, kas atrofisini maskeleyebilece inden ya katmanlar n da de erlendirmelidir. Derin palpasyon, fasia, ligamentler, tendonlar ve tendinz ba lantlar n durumunu de erlendirmek iin yaplmaktad r. Dikkatli bir yumu ak doku palpasyonu, eklem ve/veya yumu ak doku fonksiyonunu bozabilen dokulardaki anormallikleri (adezyon) ortaya karabilmektedir (17). Sinir leti Testi : Sinir ileti hz test edilmelidir. Periferik bir sinir yaralanmasnda, bu test, lezyon proksimalinde normal bir h z gsterirken, lezyon blgesi ve distalde, azalm bir h z veya kayp gzlenir. Wallerian dejenerasyonundan sonra, rejenere olmu aksonal doku, normal doku iin belirlenen de erin %60-80ine e de erde bir ileti h z gstermektedir (8). Elektromyografi : EMG, bir kasa normal inervasyonun olup olmad n gsterir. Denerve kas reinnerve olurken, EMG iyile menin spesifik fazlar n i aret eden karekteristik de i iklikler gsterir. Sinir rejenerasyonu, kas reinnervasyonu ve normal kas aksiyon potansiyellerine dn iin, ihtiya duyulan zaman, yaralanmann iddetine, kas ve yaralanma blgesi aras ndaki mesafeye ba ld r (8). Lester ve ark (15), median ve ulnar sinirin bilekte komple kesisi olan 22 olguluk bir al mada, ilgin bulgular grm lerdir. Yaralanma ve takip zaman arasndaki sre 5 yld . lk EMG al malar intrinsik kas reinnervasyonunun hemen her vakada olu tu unu gsterdi. kincisi, intrinsik kaslarda fonksiyonel kullan mn olmamas, EMG aktivitesinin varl na engel olmad . Etkilenen tarafta maximum evoked kas aksiyon potansiyeli (MEAP), etkilenmemi taraftaki MEAPnin %50sinden daha az oldu unda, klinik olarak belirlenen intrinsik kas gcnde bir eksiklik vard . Bu kaslardaki elektriksel aktivitenin varl , onlar n k smen reinnerve olduklar n gsteriyordu. Duyu Testi : Yaralanman n ciddiyeti hakk nda nemli bilgiler verebilir. nk, geni apl lifler, ince apl liflerden, yaralanmaya daha hassas oldu undan, e itli duyu modalitelerinin varl veya yoklu u, sinir yaralanmasn n bykl nn bir gstergesi olabilir. Dokunma, derin duyu ve stereognozis geni apl lifler boyunca iletilirken, s ince apl liflerle iletilmektedir. Bu duyular n hepsi, test edilmektedir. Tinel i areti, rejenere olan aksonu belirlemek iin rejenere olan sinir zerine kullan lan bir provakasyon testidir. Test, rejenere olan sinir zerine yap lan kk vuru tan olu ur.

Van T p Dergisi, Cilt:9, Say :4,Ekim/2002

121

Ferhan Soyuer

Rejenere olan aksonun distal ucu zerine yap lan vuru ta cevap a r veya yanma-szlama ise pozitif bir i arettir. A r veya yanma hissi, sinirin rejenere oldu u blgelerde olu maktad r (17). Tinel i areti, aksonal rejenerasyonun bir gstergesi olmas nedeniyle yayg n olarak kullan lmasna ra men, baz vakalarda (klassIII periferik sinir yaralanmas gibi), i aret yanl fikir verebilmektedir. Duyu testinin, duyu kayb n n, dermatomal bir paterni veya periferik bir sinir da lmn takip edip etmedi ini belirlemek iin, multipl travmalarda kullanlmas gerekir. Lester ve ark yapt 22 vakalk al mada da, detayl bir duyu testi yap lm tr (15). Test iki nokta diskriminasyonunu, vibrasyon, hafif dokunma ve s duyular n iermekteydi. Biri hari, di erlerinde, biraz koruyucu duyuda dn vard . Bununla birlikte, dn , sinir da lm boyunca e it de ildi ve 10 hasta s uyar mn tan mada gecikme gsterdi. 21 hastada, hafif dokunma ve vibrasyon duyular nda dn vard . Duyu iyile me derecesi, klinik olarak belirlenen intrinsik kas gcndeki iyile meden daha iyiydi, fakat EMG aktivitesinin derecesiyle kar la tr lmad . Eklem Hareket S n r De erlendirilmesi (ROM)- ROM de erlendirmesinde kullanlan de i ik yntemler vard r. Ancak sklkla anatomik pozisyonun s f r veya ba lang noktas olarak alnd goniometri lm yap lr. Yard mc hareketler (gliding) ve fizyolojik hareketlerin hipermobilitede oldu u gibi hipomobilite iinde, de erlendirilmesi gerekir. Btn end feellerin (pasif ROMun sonunda farkedilen duyu ) de erlendirilmesi gerekir. Bu de erlendirmeler, prognozu belirlemede, mobilizasyon ve stabilizasyon iin, ayrca blgenin korunmasnda yard mc olacaktr (2,16,17). Kas Kuvvetinin De erlendirilmesi : Kas testinin, 1- Kuvvetsizli ve/veya paralizinin paternini belirlemek iin, 2- Sinir yaralanmasn n, unifokal yada multifokal olup olmad n belirlemek iin, 3- Her sinir lezyonunun ciddiyetini de erlendirmek iin yaplmas gerekir. Kas testi, hastan n iyile mesini anlamada ve tedavinin etkilerini grmede fikir vermektedir. Ayr ca hastan n gnlk ya am aktivitelerindeki performansn belirlemek iin fonksiyonel testlerde uygulanmald r. K smen etkilenmi kas, normale yak n bir kuvvet gsterebilece inden, fakat yorgunluk faktrde ok abuk geli ece inden dolay endurans testleride yap lmald r. Bu bulgular EMG sonular yla kar la tr lmald r (2,16).

Tedavi Prosedr
Fizik tedavinin amac sinir rejenerasyonuna kadar sinir yaralanmasn n ikincil sonularna ynlenmektir. Yakla mmz, fonksiyonel reinnervasyonun ne kadar olu aca n grmek iin beklerken, sekonder de i iklikleri elimine etmek iin veya en aza indirmek iin koruyucu olmald r. Hasta e itimi, fonksiyonel dzelmeyi arttrmak ve duyu ihmalinden kaynaklanacak, sekonder durumlardan kanmak iin esastr. I. Kuvvetsizlik: Denerve kasda, elektrik stimlasyonu ile atrofiyi nlemek amacyla tedavinin etkisi, insanlarda ispat edilmemi tir. 1942deki Gutmann ve Gutmann tarafndan yap lan klasik al ma, elektrik stimlasyonunun, farelerin denerve kaslar nda atrofiyi nlemede etkili oldu unu gstermektedir (18). Di er hayvan modelleri kullanan baz al malar bu sonular teyit ederken, eli kili olan al malarda vard r (10). Elektrik stimlasyonunun insanlarda denerve kasda atrofiyi geciktirece ini gsteren tatminkar kontroll al ma yoktur. eli kili sonular, kullan lan tekniklerin ve yntemlerin farkl ndan kaynaklan r. Bununla birlikte Brown denerve kas n direk elektrik stimlasyonunun, alfa motonronlar n terminal filizlenmesini nledi ini fakat denerve kas reinnerve edebilen nodal filizlerin formasyonunu durdurmad n gstermi tir (19). Daha ncedende belirtildi i gibi, tamamen denerve kasn elektriksel stimlasyonu, NCAMn kaybolmasyla sonulanm tr (NCAM, denerve kasa do ru rejenere aksonlar getirmek iin bir kimyasal katalizatr oldu u d nlmektedir). Reinnervasyonun emasnda bu bulgular n klinik nemi, gnmzde bilinmemektedir. Hayvan modelleri zerinde yaplan ba ar l al malar, elektrik stimlasyon uygulamas iin baz prensipler gstermektedir. Atrofi oran , yaralanmadan hemen sonra, hzl geli irken, sonradan h zn kaybederek artmaya devam eder. Bu nedenle, tedavi yaralanmadan sonra en ksa srede ba lamald r. Denerve kaslar n motor noktalar yoktur. Dolays yla verilen ak mn kontraksion olu turabilmesi iin, tm kas kitlesini gemesi gerekir. K sa sreli uyar lara kas cevap vermeyecektir. Bu amala kesikli galvanik ak m veya sinzoidal ak mlar (snde 20-60 defa alternasyon yapan) kullan lmaktad r. Stimlasyon, her seansta 15-20 gl kontraksion olu turacak kadar kuvvetli olmald r ve gnde 3-4 seans yap lmald r (2,10). Bu yakla m, fare ve tav anlar n denerve kaslar nda, atrofiyi nlemeye yard mc olurken, kedilerde etkisi olmam tr (18,20).

122

Van T p Dergisi, Cilt: 9, Say : 4, Ekim/2002

Travmatik Nropati

K smen denerve kasda, liflerin kuvvetindeki art n klinik olarak nemli bir etki olu turacak kadar yeterli olup olmayaca n alfa moto nron ve innerve kas liflerinin says belirlemektedir. Rancho Los Amigos Rehabilitasyon Mhendislik merkezi elektrik stimlasyonunun, k smen denerve kaslar olan hastalarda istemli hareketlere yardmc oldu unu bildirmektedir (21). nnerve kaslarda, transkutanz elektriksel sinir stimlasyonu (TENS), herhangi bir nedenle olu an immobilizasyon srasnda innerve kaslarda kuvvet kayb n olabildi ince nlemek amac yla kullan labilir. Eklemin normal hareketini sa layarak kontraktrleri nlemek iin pasif egzersizler, adaleyi kuvvetlendirmek ve koordine bir hareket iin aktif ve direnli egzersizler, adale ksalklar nedeniyle postral bozukluklar geli en hastalarda germe egzersizleri uygundur. Periferik nropatilerde Sister Kenny tarafndan nerilen egzersiz tekni i uygun grlmektedir. Kombine veya kompleks bir hareket nce komponentlerine ayr lr. Her komponent zerinde al lr ve geli tirilir. Kas ya da kas gruplarn kullanmas n renen hastadan daha sonra bu komponentleri birle tirerek tm hareketi yapmas istenir. Atomistik yakla m olarak bilinen bu teknik temel primer kas hareketinden gnlk ya antda kullan lan global bir harekete gidi i retir. Fasilitr teknikler, Kenny yntemine kombine edilebilir. Bu amala cilt zerine parmak, f ra ya da buz paralar ile vurma, tendon zerine yap lan kk vuru lar kasn uyar lmasnda kullan labilmektedir. Bu tedavi stratejisi, poliomyelitli hastalarda kullan lmak zere geli tirilmi tir. kinci yakla m, proprioseptiv nromskler fasilitasyon (PNF), kas kuvvetlendirme, nromskler reedkasyon ve gl kas gruplar ndan daha kuvvetsiz kas gruplar na kuvvet yaylm sa lamada, bir seri fasilitasyon ve sinerji paternlerini kullanan terapatik egzersizlerden olu ur. Bu sistemde, kuvvetsiz kaslar, daha gl kaslarla al r. zole al ma yap lmaz. rne in, d k ayakla sonulanan tibialis anterior kasnda izole gszl olan bir hasta d nld nde, Sister Kenny yakla m direk o kasa ynelik izole egzersizleri ierirken, fasilitasyon ve sinerji paternlerini kullanan PNF, kala fleksion-adduksion ve ayak bile inin inversionla olan dorsal fleksionunu ieren, btn alt ekstremiteyi kullan r. Bylece daha gl kas gruplar ndan etkilenmi kasa kuvvet yaylmn sa lar ve nromskler reedkasyonunun bir paras d r. Her iki durumda da, sonular motor nit ve inerve kas lifi says s n rlayacaktr.

Ayr ca bu egzersizler ROMu sa lama ve demi azaltmaya yardmc olma gibi faydalara da sahiptir. Biofeedback de, grsel ve duyusal feedbackleri kullanarak yap lan bir e it reedkasyon yntemidir. Ayr ca hastaya mmkn oldu unca erken, uygun bir ev program planlanmal, tedavi plan bireyin ihtiyalar na adapte edilmi ve gnlk aktivitelerinide kapsayan fonksiyonel paternleri iermelidir. II. Duyu Bozuklu u: Duyusu etkilenmi sahan n fizik tedavisi ekstremite ihmali konusunda, geni bir hasta e itim program iermesi gerekir. Hastaya etkilenmi sahaya gelecek ilave bir travmadan kanmas ve bu sahay dzenli olarak kontrol etmesi retilmelidir. Tedavide, uygun al ma pozisyonu, e itli uyar lar n tan tm, uyar lar n tekrar , hastan n seviyesine gre dzenleme gibi faktrler dikkate alnmaktad r (2,10). III. Vasomotor Bozukluklar: Sempatik vasomotor kontroln kayb direkt olarak de i tirilemese de, kaypdan kaynaklanan demle mcadele edilebilir. Primer tedavi, ba ml pozisyon ve ekstremiteyi ihmalden dolay deme neden olabilecek konularda hastay e itmek olmald r. demi azaltmak masaj, kompresyon ve elevasyon, gerekti inde intermittent kompresyon cihazn ieren teknikler vastasyla ba ar labilir. Bu teknikler, ekstremitede venz ve limfatik dn e yard mc vastalardr (6,12). IV. Yumu ak Doku De i iklikleri: Konnektif ve kontraktil dokular, dzenli olarak gerilmezse, progresif olarak k salmaktad r. Normal gnlk ya am aktiviteleri, yumu ak doku ve eklem yap lar na germe ve ROMu sa lamaktad r. Flask olma veya kuvvetsizlikle, gnlk aktiviteleri s n rlanaca ndan, kontraktr geli me potansiyeli de artacaktr (23). En etkili tedavi program, ROM egzersizler trndeki, koruyucu uygulamalar kapsamaktad r. Yava ve ranje sonunda yap lan germenin ballistik bir germenin olu turaca elastik veya geici cevaba gre daha plastik veya daimi bir sonu sa layaca aktr. Yumu ak dokudaki limitasyonlar, ROM de erlendirmesi esnasnda ve palpasyon srasnda fark edilebilir. o u yumu ak doku limitasyonlar iin germe program yeterli olurken, di erleri myofasial gev etme trnde yumu ak doku mobilizasyon tekniklerine ihtiya duyarlar. Periferik sinir yaralanmalarna neden olan travmalar genellikle yumu ak dokuda travmaya neden olur. Bu lezyonlar, sklkla yzeyel ve derin yap lara, e itli yumu ak doku tabakalar anormal ekilde tutunarak, scar doku olu turular. Sonuta, hareket sn rl ve a r l olabilmektedir. Transvers friksion masaj ve

Van T p Dergisi, Cilt:9, Say :4,Ekim/2002

123

Ferhan Soyuer

myofasial gev etme teknikleri, yumu ak dokudaki limitasyonlar n zmede etkili olmaktadr (23,24). V. Cihaz Uygulamalar: Nropatide cihaz uygulamas kontraktrleri nlemek veya dzeltmek, fonksiyonlar geli tirmek, eklemleri stabilize etmek amacyla kullan labilmektedir. Statik olanlar , nisbeten rijid olup, eklemleri stabilize etmek, kontraktrleri nlemek, dinamik olanlar ise, ilave edilen esneyebilen materyaller ile zayf kaslar n gcne destek olarak hareketi kolayla tr rlar. Nropatide cihazlara genellikle el bilek ve parmaklar n fonsiyonlar n geli tirmek, d k aya a engel olmak ve kontraktrleri engellemek amacyla ihtiya duyulmaktad r (2,6,10,25,26).

8.

9.

10.

11.

Rehabilitation Of Traumatic Peripheral Neuropathies

Abstract: This review describes traumatic peripheral neuropathies with regard to classification, evaluation and treatment procedures. Although traumatic and degenerative neuropathic problems have many similarities, the discussion focuses primarily on peripheral trauma. Although involving the nervous system directly, the neurological and musculoskeletal effects of trauma to the peripheral nerve system differ significantly from the effects of trauma to the central nerve system. Spesific findings on evaluation and prescriptions for specific treatment were discussed. Key words: Neuropathy, treatment, rehabilitation

12.

13.

14. 15. 16.

Kaynaklar
1. Schaumberg HH, Spencer PS, Thomas PK. Disorders of Peripheral Nerves. David FA. Philadelphia. ss:170-213, 1983. Stockert BW. Peripheral Neuropathies (In) Umphred DA (Ed) Neurological Rehabilitation. 3st ed.St Louis. Mosby-Year Book. ss:360-374, 1995. Pratt NE. Neurovascular Entrapment In The Regions of the Shoulder and Posterior Triangle of the Neck. Phys Ther. 66:12-16, 1986. Seddon HJ. Three Types of Nerve Injury. Brain. 66:237-242, 1943. Landon DN, Hall S. The Myelinated Nerve Fiber (In) Landon DN (Ed) The Peripheral Nerve. Chapman&Hall. ss:281-320, 1975. Buschbacher S. Rehabilitation of Patients With Peripheral Neuropathies. (In) Braddom RL (Ed) Physical Medicine and Rehabilitation. 1st ed.Philadelphia. WB Saunders Comp. ss:972-989. 1996. Gilliatt RW, Harrison MJG. Nerve Compression and Entrapment. (In) Asburg AK, Gilliatt RW

17. 18.

2.

19.

20.

3.

21.

4. 5.

22.

6.

23.

7.

(Eds). Peripheral Nerve Disorders. Butterworths. London. ss:243-257, 1984. Archibald KC. Clinical Usefulness of EMG and Nerve Conduction Tests in Nerve Injury and Repair (In) Jewitt DL, McCarrol HR (Eds) Nerve Repair and Regeneration:its Clinical and Experimental Basis.St Louis. Mosby. ss:308-320, 1980. Gordon T. Recovery Potential of Muscle after Partial Denervation: a Comparison Between Rats and Humans. Brain Res Bull. 30:477-481, 1993. Stillwell GK, Thorsteinsson G. Rehabilitation Procedures (In) Dyck PJ, Thomas PK (Eds) Peripheral Neuropathy. 3st ed. Philadelphia. WB Saunders Comp. ss:1692-1708, 1993. Amiel D, Akeson WH, Harwood FL. The effect of Immobilization on the Types of Collagen Synthesized In Periarticular Connective Tissue. Connect Tissue Res. 8:27-32, 1980. Reid CD. Injury, Assessment and Rehabilitation. New York. Churchill Livingstone. ss:407-426, 1992. Ring PA. The Influence of the Nervous System Upon the Growth of Bones. J Bone Joint Surg. 43B:121-129, 1961. Ege R. Travmatoloji. Kad o lu Matbaas . Ankara. ss:2-24, 1989. Lester RL. Intrinsicreinnervation-myth or Reality? J Hand Surg. 18B:454-462, 1993. Christiansen CH, Schwartz RK, Barnes KJ. Self Care: Evaluation and Management. (In) Delisa JA, Gans BM (Eds). Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. JB Lippincott. Philadelphia. ss:178-200, 1993. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. 2st ed. Saunders WB. Philadelphia. ss:66-80, 1992. Gutmann E, Gutmann L. Effects of Electrotherapy on Denervated Muscle in Rabbits. Lancet. 1:169-172, 1942. Brown MC. Sprouting of Motor Nerves in Adult Muscles: a Recapitulation of Ontogeny. Trends Neurosci. 7:10-16, 1984. Sanes JR, Cowault J. Axon Guidance During Reinnervation of Sceletal Muscle. Trends Neurosci. 8:523-529, 1985. Rancho Los Amigos Rehabilitation Engineering Center: Annual Report of Progress to the Rehabilitation Services Administration. Washington DC. 1979. US Department of Health. Education and Welfare. Knott M, Voss DE. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Patterns and Techniques. Harper Row Publishers. New York. ss:1-60, 1968. Segal RL, Wolf SL. Morfological and Functional Considerations for Therapeutic Exercise. (In) Basmajian JV, Wolf SL (Eds) Therapeutic Exercise. William and Wilkins Co. Baltimore. ss:200-230, 1990.

124

Van T p Dergisi, Cilt: 9, Say : 4, Ekim/2002

Travmatik Nropati

24. Kessler RM, Hertling M. Peripheral Joint Mobilization Techniques. (In) Herling D, Kessler RM (Eds). Management of Common Musculoskeletal Disorders. JB Lippincott Co. Philadelphia. ss:87-100, 1993.

25. Sutherland J. Orthotics. (In) Nickel VL, Botte MJ (Eds) Orthopaedic Rehabilitation. New York. Churchill Livingstone. ss:117-126, 1992. 26. Btn B. Polinropatiler. (In) Beyazova M, Gke-Kutsal Y (Eds) Fiziksel T p ve Rehabilitasyon.Gne Kitabevi. Ankara. ss: 20512070, 2000.

Van T p Dergisi, Cilt:9, Say :4,Ekim/2002

125