Dr.

Avni Babacan

ARI, ARI YOLLARI VE ARILI HASTAYA YAKLAIM

Trkiyede Algoloji olduka yeni bir bilim daldr. Ar ve tedavisiyle uraan bu
bilim dal, Anesteziyoloji blmlerine bal olarak Trkiyede pek ok niversite ve eitim
hastanelerinde de kurulmutur. Bu blmlerin amac hem arl hastalara hizmet etmek, hem de
ar konusunda Tp Fakltesi rencilerini, Anesteziyoloji aratrma grevlilerini ve toplumu
bilgilendirmektir.

ARININ TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI

Uluslararas Ar Aratrmalarnn Tekilatna (International Association for the Study of

Pain=IASP) gre ar; Var olan veya olas doku hasarna elik eden veya bu hasar ile
tanmlanabilen, hoa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim veAr bir korunma
mekanizmas olarak tanmlanmaktadr.

Bu tanma gre ar, bir duyum ve hoa gitmeyen yapda olduundan her zaman zneldir.
Bu nedenle ar deneyimini deerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileenlerini
birlikte gz nnde tutmak gerekir. Ar aslnda bir kavramdr ve kiiden kiiye byk
farkllklar gsterir, nk birok faktr (cinsiyet, din, dil, rk, sosyokltrel evre...) ar eiini,
dolaysyla da arl uyarana tepkiyi belirler. Bu bakmdan hekimler tarafndan ar gerek olarak
ele

alnmal,

objektif

bir

bulgu

tespit

edilmese

bile

hemen

psikolojik

olarak

deerlendirilmemelidir. rnein bir beyin cerrah iin ar yalnz nroanatomik ve

nrofizyolojik bir sre iken, bu srecin psikolojik boyutu ary fiziksel, ruhsal ve sosyal
faktrlerin toplam olarak gren psikiyatr iin deerlidir. Bu iki farkl uzmanlk alan iin bile
hastann ars farkl ele alnmaktadr.

Gemite

sadece

eitli

hastalklarn

bir

bulgusu

olarak

kabul

edilen

ar

(zellikle kronik ar), gnmzde artk bal bana bir hastalk, bir sendrom olarak kabul
edilmektedir. Uygun tedaviye ramen devam eden arya kronik ar denir. Ar duyumu, ar
davran, kiinin evdeki ve iteki ilevsel durumuyla hastann duygusal durumu gibi bileenleri
ierir. Her yl kronik arya bal olarak 700 milyon i gn ve 60 milyar dolar zarar meydana
geldii tahmin edilmektedir. Kronik ar ile karmza kan sorun, arnn hastann salk ve

Dr. Avni Babacan

iyileme hakkndaki dnceleri, davranlar ve yaam ekli ile yakn etkileimde bulunmasdr.
Hastann vcudundaki arl blgeyi, arnn kroniklemesi iin gereken sreyi, sinir sisteminin
arya verdii yant, davransal olarak geliebilecek olumsuzluklar ve akut ary iyiletirecek
giriimlerin bazen kronik ary ktletirebilecei aklda tutulmaldr. Arnn snflandrlmas
birka ekilde yaplabilir.
Arnn snflandrlmas
1. Nrofizyolojik mekanizmalara gre
a. Nosiseptif
b. Somatik
c. Visseral
d. Nropatik (nonnosiseptif)
* Santral
* Periferik
e. Psikojenik
2.

Sreye gre
a. Akut
b. Kronik

3.

4.

Etyolojik faktrlere gre

a.

Kanser ars

b.

Postherpetik nevralji

c.

Orak hcreli anemiye bal ar

d.

Artrit ars

Ar blgesine gre
a.

Ba ars

b.

Yz ars

c.

Bel ars

d.

Pelvik ar

___________________________________________________________________________

1. Nrofizyolojik mekanizmalara gre ar snflandrlmas aadaki gibidir.

a. Nosiseptif Ar
Nosiseptrler, sinir sistemi dndaki tm doku ve organlarda bulunan reseptrlerdir. Ar
ileten lifler ile omurilie oradan da talamusa iletilen ve serebral korteks tarafndan ar olarak
2

Dr. Avni Babacan

alglanan uyaranlar, nosiseptrlerce alglanr. Nosiseptif ar da, somatik ve visseral ar olarak
iki alt gruba ayrlr. Bu ikisi arasndaki temel farkllk somatik arnn duyusal liflerle, visseral
arnn ise sempatik liflerle tanmasdr. Somatik ar daha youn ve ac vericidir; visseral ar
ise yaygn ve zor tarif edilebilen bir ar olduundan deerlendirilmesi daha gtr.
b. Nropatik Ar
Nropatik ar, nrolojik bir yap veya ilevin deimesiyle ortaya kar. Nropatik
arnn nosiseptif ardan en belirgin fark, nosiseptif uyarnn srekli olmasdr. Sorunu balatan
fonksiyon bozukluudur ve sinir mekanik olarak duyarl hale geldikten sonra ektopik bir uyar
yayar. Byk ve kk lifler arasnda apraz bir iletiim oluur. Bu arada merkezi ilevlerde bir
hasar oluur.
Santral nropatik ar: Merkezi sinir sisteminde talamik ar, inme sonras ar, parapleji
sonras ar, kuadripleji sonras ar gibi arya yol aan bir lezyon vardr. Bu ar sendromlar
tedavisi en zor olan durumlardr.
Periferik nropatik ar: Periferik sinir sisteminde postherpetik nevralji, diyabette grlen arl
nropatiler gibi inat arl durumlardan sorumlu bir lezyon olduu durumlardr.
c. Psikojenik Ar
Psikojenik ar tansn koymadan nce; somatik patoloji net bir ekilde ekarte
edilmelidir. Tan koyarken diagnostik sinir blou yannda DSM-IV klasifikasyonundaki arnn
belirgin bir faktr olduu psikolojik ve psikiyatrik durumlar da gz nne alnmaldr.
2. Sreye gre arnn snflandrlmas:
a. Akut Ar:
b. Kronik Ar:
3. Etyolojik snflama
Arnn sebebine gre yaplan snflamadr. rnein kansere, sistemik hastalklara veya
uygulanan tedaviye bal olarak ortaya kar. Ancak daha nceden var olan veya halen var olan
kanser dnda bir neden de arya yol aabilir.
Ar Blgesine gre snflama
Blgesel snflamada hem hasta, hem de hekim ary ba ars veya bel ars gibi
anatomik olarak snflarlar.

ARI PATOGENEZ ve LETM YOLLARI

Normalde ar, bilinci yerinde olan beyine impulslarn miyelinli A delta ve/veya
myelinsiz C nosiseptif sinir lifleriyle iletilmesi sonucu oluur. Bu afferent liflerin duyusal ular
3

Dr. Avni Babacan

fizyolojik koullarda yalnzca gl ve zararl uyaranlarla aktive olurlar ve beyin bu yolla gelen
uyary ar olarak alglar. Fakat gl ve uzun sreli tekrarlayan uyaranlar ar sistemini etkiler
ve sklkla duyarl hale gelmesine yol aar. Bu, patofizyolojik arya neden olur.
temel patofizyolojik ar sreci vardr: lki periferik sensitizasyondur ve burada doku
travmas, enfeksiyon gibi nosiseptif ularn ar duyarl hale gelmesi sz konusudur. Sonuta
zayf, nceden zararl olmayan uyarlar bile nosiseptrleri aktive eder ve ar olutururlar.
Periferik sensitizasyon, oluan hassasiyetin inflamatuar mediyatrlerle indklendii bir sre
olduundan tedavide antiinflamatuar ila gruplarn tercih etmek kimyasal mediatrleri bloke
ederek sensitizasyonun etkilerini azaltr.
kinci mekanizma ise normal olan duyusal nronlarn ar uyarlabilir hale gelip yollarnn
stndeki normal blgelerdeki ektopik dearjlaryla gerekleir. Bu ektopik atelenmelerin en
ok grld blge hasarla ilikili dorsal kk gangliyonudur. Akson hasar, dorsal kk
gangliyonundaki duyusal hcre gvdesinde impuls trafiinde deimeyle saptanr. Bunun
sonucunda duyusal impulslarn oluumundan sorumlu eitli iyon kanallaryla membran
reseptrlerinin sentez ve dalmnda deiiklikler olur. Bu aamada tedavi asndan
nmzdeki en byk glk anormal nral aktiviteyi kontrol altna almak iin membranlar
stabilize eden ilalarn kullanmnda ok erken bir evrede bulunuyor olmamzdr.
Son patofizyolojik sre ise omurilik ve beyindeki devrelerde amplifikasyon artdr. Bunun
iin, inflamasyonlu periferik nosiseptrlerde periferik sensitizasyon ile uyumlu santral
sensitizasyon tanm yaplmtr. Arl bir uyar olduunda omuriliin amplifikasyon dzeni
bozulur ve arda art olur. Merkezi sensitizasyonun zararl inputla balatlan bu biimi N-metil
d-aspartat (NMDA) reseptrlerinin aktivasyonunu ierir ve sonuta NMDA reseptr
antagonistleriyle kontrol altna alnabilirler.
Merkezi sensitizasyon arl inputlarla olutuundan hem inflamatuar arda hem de
nropatik arda rol oynar. Bu amplifikasyon srasnda hem normal dokunma uyarsnn, hem de
ektopik blgelerde oluan A inputunun ar oluturmas beklenir. Omurga travmas veya inme
gibi dorudan beynin hasarlanmasyla da merkezi sensitizasyon tetiklenebilir fakat burada
amplifikasyon periferik ar sinyallerinden gelen devaml nosiseptif inputa bal deildir. Sonu
olarak merkezi ar oluur.

Ar Teorileri
1. Spesifite Teorisi: Spesifik bir uyarnn beyinde temsil edilen zel bir reseptr
vardr. Spesifik lokalizasyon arnn niteliini belirler. Bylece cilde uygulanan arl uyar ar
duyusuna yol aar. Arnn tipinin deerlendirilmesi beyinde gerekleir.
4

Dr. Avni Babacan

2. Patern Teorisi: mpuls spinal korda girdikten sonra ar duyusunun balamas iin
uyarnn birikmesi gerektii eklinde zetlenebilir.
3. Kap Kontrol Teorisi: Belirli sinir lifleriyle omurilie tanan arl uyaranlarla ilgili
bilgiler nce omurilikte deerlendirilir.

Buradaki nronlar arl uyarann omurilik

seviyesinde durdurulmas iin aba gsterir. Ar oluturmayan bir uyar, arl bir stimulusun
transmisyonunu bloke edebilir. Kaln afferentler balangta T-hcrelerinde art oluturur,
ardndan aktivitede azalma oluur. Balangtaki art primer afferentler tarafndan ikinci derece
nronlarn direkt aktivasyonuna baldr. Aktivitede azalma indirekt sonutur ve kapnn
kapanmasn salayan substantia gelatinosa hcrelerinin kaln afferentlerle aktivasyonuna
baldr. nce afferentler T-hcrelerinin aktivitesini artrr, ayrca bu primer afferentler kapnn
almasna neden olan substantia gelatinosa hcre aktivitesini azaltan inhibitr internronlar
aktive eder. nce ve kaln sinirler arasndaki sensorinronal input arasndaki denge korunamaz ve
kritik seviyeye ulalarak ikinci derece nronlar aktive olur. Asendan sistemin bu aktivasyonu
ar alglanmasna neden olur ve sonuta davransal yant oluur. Desendan kontrol sisteminde
emosyon ve gemiteki deneyimler desandan inputu balatarak spinal seviyede ar duyusunu
bloke eden kap mekanizmasn etkiler. Substantia gelatinosa aktive olduunda kap kapanr ve
T-hcresine giren duyu iletisi miktar azalr. Substantia gelatinosa inaktif olduunda kap
aktr. Kaln ve ince duyu nronlarnn aktivitesi arasndaki denge kapnn konumunu belirler.
Kapnn almas ve kapanmasnda faktr etkilidir, bunlar ar liflerinin aktivite derecesi,
dier periferik liflerin aktivite derecesi ve beyinde inen mesajlardr. Fiziksel, mental ve duygusal
deiimler de burada kapnn alp kapanmas aamasnda rol oynar. Kaln miyelinli liflerin
periferik uyarlmasnn negatif arka kk potansiyelleri oluturduu ve ince miyelinsiz C liflerinin
(ar liflerinin) uyarlmasnn ise pozitif arka kk potansiyelleri oluturduu izlenmi, presinaptik
inhibisyon ve eksitasyonun bir yansmas olan bu potansiyellerin arka boynuzdaki sekonder
transmitter nronlarn (T hcreleri) aktivitesini dzenledii ve inhibitr hcrelerin bu
dzenlemeye araclk ettii ileri srlmtr. Bu teorinin

temeli, kaln liflerin inhibitr I

hcrelerini eksite ettii ve T hcrelerinin presinaptik inhibisyonuna sebep olduu; tersine, ince
ar afferentlerinin I hcrelerini inhibe ederek T hcrelerini uyarlm durumda brakmasdr.
Arka boynuzdan gelen ar uyaranlarnn beyin sap, talamus ve limbik sistemin inen liflerinin de
kontrol altnda olduu belirtilir.

Ar modulasyonu: Ar Kontrolnde Seviye Teorisi

Spinal Seviyede Ar Kontrol

Kap Kontrol Teorisi

Dr. Avni Babacan

Desendan nhibisyon (hiperstimulasyon analjezisi)

Endojen opioidler (Hipofiz seviyesinde)

Seviye I: Presinaptik nhibisyon Kap Kontrol Teorisi

Spinal korda ayn lokalizasyonda ve zamanda birka uyar ulatnda bunlardan biri dominant
hale gelir. Stimlasyon duyusal siniri aktive edecek kadar uzatlarak ar kaps kapatlmaldr.
Birikme olursa (elektriksel stimulus) kap alr ve ar geri dner.

Seviye 2: Desendan nhibisyon

Ar modlasyonu teorisinde serebral korteks gibi yksek merkezler ar alglanmas ve arya
yant etkiler

Yksek

merkezlerden gelen impulslar kapy kapatr ve arka boynuz sinapslarnda ar

mesajnn transmisyonunu bloke eder

Seviye 3: -Endorphin modulasyon Endojen opioid: Vcutta opioid benzeri maddeler retilir
Norepinefrin
Serotonin

Bu opioidler ikinci sra nosiseptif sinir liflerinin depolarizasyonunu inhibe eder (bylece ar
olmaz)

Substantia

gelatinosada bulunurlar traktusta aktive olurlar

Prostaglandin

dejenerasyonuna ve arka boynuz inhibisyonuna neden olur

Burada ar modulasyonunun deerlendirilebilmesi iin bilinmesi gereken iki kavram daha

vardr:
Primer hiperaljezi:


Travma

sonras

potasyum,

serotonin,

substance

P,

nitrik

oksit,

bradikinin,

prostaglandinler gibi inflamatuar mediyatrlerin salglanmasyla yksek eik deerli

nosiseptrlerde sensitizasyon oluur.


Sonuta dk iddetteki mekanik uyarlar normalde ar oluturmazken arl olarak

alglanr.

Sekonder hiperaljezi:


Sekonder hiperaljezi (nrojenik inflamasyon) yaralanmay takiben meydana gelen

periferik sensitizasyonda nemli rol oynar.

Dr. Avni Babacan



Sekonder hiperaljezi primer afferent sinirin kollateral aksonlarndan antidromik salnan

substance P ye baldr.

Substance P serotonin ve histamin serbestlemesini artrr. Bu da vazodilatasyon, dokuda

dem ve lkotrienlerin oluumuna neden olur.

Ar mekanizmalar
1. Periferik mekanizmalar
Primer afferent nosiseptorler: Mekanik, termal ve kimyasal uyaranlara yant veren
sinir ulardr. Nosiseptrlerin yant zelliklerine bal spinal korda doru bir yaylm
meydana gelir. Ar bilgisinin yaylmyla ilgili reseptrler iki snfta toplanr: A delta
mekanotermal ve ve C polimodal nosiseptorler.
Normal koullarda mekanik, termal ve kimyasal uyaranlar yksek eik deerdeki
nosiseptrleri harekete geirirler, klinikte ise arl uyaran uzam travma ve doku
harabiyetine baldr. Doku harabiyeti inflamasyona ve dolaysyla nosiseptrlerin daha
fazla uyarlmasna yol aar. Arl uyaran drt aamada st merkezlere doru bir yol
izler:
i.

Transdksiyon: Bir enerjinin baka bir enerjiye dnmesidir. Scak bir

uyarann arl hale geebilmesi iin belirli bir derecenin zerine kmas
gerekir. Nosiseptrler normal bir sya kar duyarsz kalrken snn art ile
duyarl hale geerler.

ii.

Transmisyon: Nosiseptrlerce alglanan arnn daha st merkezlere

iletilmesidir. letimde miyelinli A delta ve miyelinsiz C lifleri etkin rol
stlenir. Miyelinli A delta lifleri hzl ileten, sensitizasyona ak, termal ve
mekanik uyaranlarla uyarlan liflerdir. Miyelinsiz C lifleri ise polimodal bir
zellik gsteren, her trl uyarana kar duyarll olan, yava ileten
liflerdir. Dier sinir lifleri de eitli biimlerde arl uyarann iletimine
katlr.

iii.

Modlasyon: Omurilik seviyesinde meydana gelen bir olaydr. Arl uyaran

spinal kord dzeyinde bir deiime uramakta ve bu deiim sonucunda
daha st merkezlere iletilmektedir.

iv.

Persepsiyon: Omurilikten geen uyarnn eitli kan yollar araclyla st

merkezlere doru iletilip arnn alglanmasdr.

Periferik sensitizasyon: nflamatuar srete blgeye gelen hcrelerce eitli intraselller

maddeler salglanr. Nosiseptif uyarann kendisi de nrojenik bir inflamasyon cevab oluturarak
P maddesi, nrokinin A, CGRP salglanmasna yol aar. Bylece siklo-lipooksijenaz yollarndaki
7

Dr. Avni Babacan

inflamatuar mediyatrlerin salnmas yksek eik deerdeki nosiseptrleri uyararak periferik
sensitizasyonu oluturur. Duyarlanma sonucu dk iddetteki mekanik uyaranlar bile arl
olarak alglanr. Ayn biimde hasar blgesinde s uyaranna kar yantta da art meydana gelir.
Tahribat blgesindeki bu primer hiperaljezi blgesindeki periferik deiiklikler, eitli cerrahi
giriim ve travmalardan sonra grlr. nflamatuar cevab durdurmak iin genelde COX
inhibitrleri olan non steroid antiinflamatuarlar tercih edilir.

Sempatik sinir sistemi: Sinir harabiyetine hatta kk bir travma bile sempatik aktivitede
bozuklua yol aabilir. Bu da kompleks rejyonel ar sendromuna yol aabilir. Burada sempatik
disfonksiyon, vazomotor deiiklikler, osteoporoz, hiperaljezi, allodini ve motor fonksiyon
bozukluklarna yol aar. nflamasyon primer nosiseptif afferent liflerde, sempatik liflerden
salglanan prostanoidlerin etkisine yol aar. Sinir harabiyetinden sonra sempatik sinir
stimulasyonu veya noradrenalin verilmesi primer afferent liflerde alfa adrenoreseptrlerin
eksitasyonuna neden olur. Ayn ekilde arka kk gangliyonlarnda da sempatik terminaller
vardr. Bu da sempatik afferent liflerin anormal aktivitesine yol aabilir.

2. Santral mekanizmalar
Arka boynuz primer afferentlerin sonland merkezdir. Primer afferent nosiseptr
genellikle Lamina I, II ve Vte sonlanrlar. Burada arka boynuzdaki ikinci sra nronlaryla
balant kurarlar. ki tip ikinci sra arka boynuz nronu vardr. Birinci tip nronlar nosiseptif
spesifik, ya da yksek eik deerde, ikinci tip ise wide dynamic range (WDR) nronlar olarak
adlandrlr. Nosiseptif spesifik nronlar yzeyel laminalarda yer alr ve zellikle arl
uyaranlara yant verirler. WDR nronlar ise genellikle daha derinde yer alr ve hem arl hem de
arsz uyaranlara yant verirler. Ancak ar hassas hale gelebilirler. Belirli bir nron miktarnn
aktivitesi eik deerini at takdirde arsz olan dokunma uyaranlar da arl olarak alglanr
ve allodini geliir. Arka boynuzdaki ar srecinde nrotransmitterler ve nromodulatrler yer
alr. zellikle glutamat-aspartat gibi eksitatr amino asitler ile NMDA (N-metil-D aspartik asit)
ve nonNMDA reseptrler iin iine girer. Primer afferentlerden salverilen P maddesi, nrokinin
A ve CGRP gibi peptidler ise nosisepsiyonda grevlidir. Nosiseptif modlasyonda rol alan dier
reseptrler opioid (m ve kappa), GABA (gama amino btirik asit), 5HT (serotonin) ve
adenozindir. te ar kontrolndeki geleneksel yntemler de klasik reseptr ba blokajna
ynelmitir.
Santral sensitizasyon: Travmadan sonra normalde arsz olan mekanik uyaranlara
olan hassasiyet (allodini) meydana gelebilir. Primer hiperaljezinin aksine s uyarannn eik
8

Dr. Avni Babacan

deerinde bir deiiklik yoktur. Bu deiikliklerin travma sonras spinal kord arka boynuzunda
meydana gelen olaylara bal olduu ve bunun da santral sensitizasyon olarak tanmlanmas
gerekir. Bu deiiklikler ar srasnda merkezi sinir sisteminin esnek bir yapda olduunu
dndrr. C liflerini uyaracak seviyede bir arl uyarann sadece arka boynuz nronlarn
deil, uyaran boyunca btn nronal aktiviteyi de ilerleyici bir biimde arttrd gsterilmitir.
Burada bilinmesi gereken spinal kord nronal aktivitesinde wind up olaydr ve NMDA
reseptrlerinin aktivasyonuna baldr. Wind up ile nronlar dier inputlara kar daha duyarl
hale gelir ve santral sensitizasyonun nemli bir komponentidir. Ama santral sensitizasyonda arka
boynuzda meydana gelen baka deiiklikler de vardr: Birincisi, alglama alannda ortaya kan
genileme ile spinal nron sadece kendi alannda deil dier blgelerde de etkili olur. kincisi,
cevaba kar iddet ve srede uzama varken sonuncu eik deerde dme meydana gelmesidir.
Btn bu olaylar postoperatif ar gibi akut ar durumlarnda ve kronik ar deiiminde rol alr.
Opioid reseptrleri: Pre ve postsinaptik olarak arka boynuzda bulunmalarna ramen
ounlukla presinaptik yer alrlar. Presinaptik opioid reseptrlerin aktivasyonu nosiseptif primer
afferentten nrotransmitterlerin salnmn azaltr. Ancak bu deiiklikler inflamasyon ve
nropatide ortaya kar. Opioidlerin hassasiyetine baz mekanizmalar deiikliklere yol aar. Bu
deiiklikler; opioid analjezisinin kolesistokinin ile durdurulmas, presinaptik opioid
reseptrlerinin kayb, morfin metaboliti morfin 3 glukuronidin salglanarak opioid reseptrleri
zerindeki analjezik etkinin kalkmasdr. Opioidlere kar tolerans gelimesinde ise NMDA
reseptrlerinin etkileri olduu dnlr.
Alfa adrenoreseptrler: Spinal korddaki aktivasyonu ya endojen olarak beyin sapndan
inen yollarda noradrenalin salglanmas ile ya da klonidin gibi ajanlarn spinal blgeye
verilmesiyle ortaya kar. Alfa adrenoreseptrler agonistlerinin opioid agonistleri ile sinejistik
etki yapt gsterilmitir.
GABA ve glisin: Hem GABA, hem glisin nosiseptif inputun inhibisyonunda ve allodini
gibi nropatik arnn ortaya kmasnda rol alrlar. GABAA ve GABAB reseptrleri hem prehem postsinaptik blgelerde bulunmasna ramen GABAA reseptrne bal inhibisyonun
genellikle postsinaptik mekanizmayla etkili olduu dnlr.
Arnn modlasyonu
Transmisyon

kan yollar
 Substans P
 NO
 CGRP (Calcitonin gene related peptide),
9

Dr. Avni Babacan

nhibisyon

nen yollar
 Enkefalinler
 Noradrenalin
 Serotonin
Nromodulatrler

Endorfinler

Enkefalinler

Dinorfin

Arnn alglanmas (Bilgi sreci teorisi)

1) Arl uyarann ar bilgisi haline gelip bir sre halinde merkezi sinir sistemi ile
btnlemesi
2) Merkezi sinir sistemi srekli olarak somatosensoriyal ve psikolojik verilerin
deerlendirilmesini ve yeni bir bilgi haline getirilmesi
3) Arya kar reaksiyonun oluturulmas

PERSEPSYON

Epidural opioidler
Subaraknoid opioidler

Korteks

Talamokortikal
projeksiyonlar

Epidural, subaraknoid,
lyak pleksusa
Lokal anestezikler

MODULASYON
Talamus

TRANSMSYON

Sistemik
opioidler

ntravenz intraplevral,
intraperitoneal, insizyonel
Lokal anestezikler
TRANSDKSYON

Spinotalamik
yol

Primer afferent
nosiseptr

Arl
uyaran

10

Dr. Avni Babacan

ARILI HASTANIN DEERLENDRLMES

Ars olan hastalarn deerlendirilmesinde nemli noktalar anamnez ve fizik

muayenedir. Bunlar desteklemek iin baz tan testleri istenebilir. Hastalarn ikayeti, hikayesi,
arnn dalm ve nitelii, ary arttran ve azaltan faktrler, kulland tedavi, kantitatif
lmler, benzer bulgularn daha nce yaanp yaanmad, daha nce uygulanm tedaviler,
travma / cerrahi varl, genel salk hikayesi, sistemlerin deerlendirilmesi, her sistemde ar
sorgulamas, gemi genel salk hikayesi, sigara, alkol, ila kullanm, aile hikayesi, ailede
benzer ar veya maluliyet ikayeti olanlar, i ve sosyal hikaye, medeni durumu, eitimi, meslek
ve ivereni, maddi durumu, sosyal ortamlara katlm, arnn sosyal yaam etkileme dzeyi
deerlendirilerek gerekli tansal ve teraptik yaklamlarda bulunulur.

ARININ LLMES

Ar lmleri iin bir snflama Dorudan lm ve Dolayl lm eklinde

yaplan snflamadr. Dorudan lmler arnn doasn ortaya koymaya yneliktirler. Dolayl
lmler ise arnn yaam kalitesine etkisini lerler. Ar lmleri iin dier bir snflama ise
Tek Boyutlu lm ve ok Boyutlu lm eklinde snflamadr. Tek boyutlu skalalara
rnek: LANSS Skalas (LANSS - Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs),
Vizel Analog Skala (VAS - Visual Analog Scale), Saysal Deerlendirme Skalas (NRS Numerical Rating Scale), Szel Deerlendirme Skalas (VRS - Verbal Rating Scale) saylabilir.
ok boyutlu skalalara rnek: McGill Ar Anketi (MPQ - McGill Pain Questionnaire), Yaam
Kalitesi Deerlendirmesi (Quality of Life Assessment) ve Hasta Gnldr.

Vizel (Grsel) Analog Skala (VAS):

Ar yok
0

Dayanlmaz ar
100

11

Dr. Avni Babacan

lek, 100 mm boyunda bir yatay izgiden ibarettir. izginin sol ucunda Ar yok
veya Ar tmyle geti ibaresi yer alrken sa ucunda ise Dayanlmaz ar veya Arda
hi azalma yok ibaresi yer alr. Hastaya izgi zerinde, kendi arsn doru ekilde yanstacak
bir noktay iaretlemesi sylenir. Hastann iaretinin sol uca uzakl llr. Genellikle
milimetre olarak llen bu uzaklk puan olarak bildirilir.
Daha pratik olarak kullanlabilecek bir lek de Verbal Numrik skala (VNS)dir. Buna
gre hastaya 0n hi ar olamamasn, 10un da dayanlmaz ary yanstacak ekilde arsn 010 arasnda deerlendirmesi sylenir.
Arnn derecesini deerlendirmeye yarayan bu testlere ek olarak, fonksiyonel kayp da
deerlendirilmelidir. Bunlardan Yaam Kalitesi Deerlendirmesi (quality-of-life assessment),
hastann arsnn onun giyinme, banyo yapma, alma gibi gnlk aktiviteleri zerine ne
miktarda etkisinin olduunu belirlemeye yneliktir.
ocuk, yal ve g iletiim kurulan hasta populasyonu iin gelitirilmi farkl ar lm
skalalar bulunmaktadr. Alt yandan kk ocuklar iin gelitirilmi yz resimli skalalar
(Wong-Baker ar skalas) kullanlmaktadr.

Wong-Baker Ar Skalas

ARILI HASTADA FZK MUAYENE

Arl hasta deerlendirilirken genel fizik muayene, vital bulgular, genel grn,
yry, nrolojik muayene, kas iskelet sistemi, eklem hareket akl (ROM: Range of
Motion) baklr. eitli ar tiplerine gre zel muayene teknikleri de uygulanr.

ARI TEDAVS

Ar tedavisinde esas olarak farmakolojik tedavi ile %75-85 hastada fayda salar.
Farmakolojik tedaviyle yant alnamayan hastalarda ise non farmakolojik tedaviler uygulanr.
Bunlardan invazif olmayan yntemlere masaj, hipnoz rnek verilebilir. Tm bunlara cevap
vermeyen arda genellikle skopi cihaz eliinde ameliyathane artlarnda uygulanan invazif

12

Dr. Avni Babacan

teknikler uygulanr.
Analjezik Kullanm lkeleri: Analjezikler, akut ve kronik ar sendromlarnda, arnn
semptomatik kontroln salamak iin kullanlan ila grubudur. Analjezikler ile semptomatik
ar tedavisinde hedef, istirahatte arszlk, ar ile blnmeyen gece uykusu, ayakta ve
hareketle arszlktr.

Analjezik seimi arn iddetine gre basamak prensibi dorultusunda yaplmaldr.

Dnya Salk rgtnn basamak tedavisine gre, birinci basamakta non steroid
antiinflamatuar ilalar ve parasetamol yer alr. Bununla hastann ars gemiyorsa tedaviye
ikinci basamak zayf opioid ilalar (kodein, tramadol) eklenir. Birinci ve ikinci basamaktaki
ilalarla ar azalmyorsa nc basamak tedaviler (gl opioidler- fentanil, morfin) balanr.
Her basamakta tedaviye destek olacak, kendisi analjezik olmayan ancak arl durumlarda
kullanlan adjuvan ilalar da eklenebilir. Basamak deiimi iin en az 24 saat gemelidir. Her 3
basamakta da tedavide adjuvan ilalar kullanlabilir. Analjezik seiminde arnn nedeni ve
nitelii dikkate alnmaldr. Analjezik kullanmnda ncelikle oral yol tercih edilmelidir.
Analjezik dozu kiiye gre zg olarak belirlenmelidir. Analjezikler dzenli zaman aralklar ile
ar balamadan alnmaldr. Yan etki profilaksisi ve tedavisi yaplmaldr. Adjuvan ila
(antidepresan, antikonvulzan, nroleptik, kortikosteroid, oral lokal anestezik, anksiyolitik ilalar
gibi) kullanlmaldr. Hasta ve hasta yaknlarnn gereksiz korkular giderilmelidir.

nvazif Yntemler: Hastann arsnn yerine ve etyolojisine ynelik somatik ve sempatik sinir
bloklar (stellat ve sfenopalatin blok, torakal, lumbal sempatik blok, lyak ve splanknik,

13

Dr. Avni Babacan

superior hipogastrik ve ganglion impar blok), faset median sinir bloklar, epidural ve spinal
bloklar, transforaminal enjeksiyonlar, periferik sinir bloklar, radyofrekans termokoagulasyon ile
faset blok, dorsal kk ganglionuna radyofrekans termokoagulasyon, intradiskal radyofrekans
termokoagulasyon ve port- pompa sistemleri gibi eitli teknikler uygulanabilir.

KAYNAKLAR:

1. Erdine S: Ar mekanizmalar ve arya genel yaklam. In: Erdine S: Ar 3.bask. Nobel Tp

Kitabevleri, stanbul, 2007, 37-49
2. Kknel Talu G: Arl hastann deerlendirilmesi. In: Erdine S: Ar 3.bask. Nobel Tp
Kitabevleri, stanbul, 2007, 61-69
3. Gke-Kutsal Y. Analjezik ve antiinflamatuar ilalarn aklc kullanm. Ankara Tabip Odas,
Ankara, 1999, 40-58
4. Arnn Tanm: In: Erdine S: Ar Sendromlar ve Tedavisi, Geniletilmi 2. Bask, Gizben
Matbaaclk, stanbul, 2003, 1-7
5. Arl Hastaya Yaklam: In: Erdine S: Ar Sendromlar ve Tedavisi, Geniletilmi 2. Bask,
Gizben Matbaaclk, 2003, 7-11
6. Arl Hastann Fizik Muayenesi: In: Erdine S: Ar Sendromlar ve Tedavisi, Geniletilmi 2.
Bask, Gizben Matbaaclk, 2003, 11-27
7. Heavner J: Ar Mekanizmas: Klinik Pratik in Bilimsel Temeller. In: Erdine S: Rejyonel
Anestezi. Nobel Tp Kitabevleri, stanbul, 2005, 13-23
8. Yegl : Sempatik sinir bloklar. In: Erdine S: Ar 3.bask. Nobel Tp Kitabevleri, stanbul,
2007, 667-686
9. zyaln NS: Kronik arda radyofrekans termokoagulasyon (RF) uygulamalar. In: Erdine S:
Ar 3.bask. Nobel Tp Kitabevleri, stanbul, 2007, 715-727

14