Ağrı, Baş Ağrısı ve

Termal Duyular
Prof. Dr. Asiye Nurten,
Ağrı
• Ağrı, koruyucu bir mekanizmadır
• Uzun süreli basınç
• İskemi
• Ağrı var/ ?
• Ağrı yok/ ?

2
Ağrı tipleri ve nitelikleri
1. Hızlı ağrı-
Keskin, batıcı, delici, akut, elektrik
• 0,1 sn sonra
• Deriye iğne battığında, bıçakla kesildiğinde,
akut yanıklarda, elektrik şokunda
• Derin dokuların büyük bölümünde da hızlı
ağrı hissedilmez
3
Ağrı tipleri ve nitelikleri
2. Yavaş ağrı-
Yanıcı, sızı, zonklama, bulantılı , kronik
• 1 sn sonra başlar, dakikalar boyunca artarak
devam eder
• Doku harabiyeti
• Deride ve derin dokularda ortaya çıkabilir

4
Ağrı Reseptörleri ve Uyarılması
Bütün ağrı reseptörleri serbest sinir uçlarıdır.
Derinin yüzeyel tabakalarında,
Periosteum
Arteryel duvar
Eklem yüzeyleri
Kafatasının falks ve tentoriumunda çok
sayıda reseptör bulunur
5
Ağrı Reseptörleri ve Uyarılması
3 tip uyaran ağrı reseptörlerini uyarır:
1. Mekanik- hızlı/yavaş
2. Termal- hızlı/yavaş
3. Kimyasal- yavaş
bradikinin, serotonin, histamin, K iyonları,
asitler, asetilkolin, proteolitik enzimler
Prostaglandin ve P maddesi hassasiyeti artırır,
doğrudan ağrı reseptörünü uyarmaz. 6
Ağrı Reseptörleri ve Uyarılması
Ağrı reseptörleri çok az/adapte olmazlar

• Yavaş ağrıda, uyaran devam ettiği sürece

uyarılma artar bulantılı ağrı
• Ağrı reseptörlerindeki duyarlılık artışına
hiperaljezi denir.

7
Ağrı Reseptörleri ve Uyarılması
Ağrıya yol açan doku hasar derecesi
• 45 °C üstünde sıcaklık,
• Bakteriyel inf.,
• İskemi,
• Ezilme

Doku hasar derecesiyle, ağrının şiddeti doğru

orantılıdır 8
Doku hasarında kimyasal ağrı uyaranlarının özel
önemi
• Bradikinin, K iyon konsantrasyonu, proteolitik
enzimler –doğrudan sinir uçlarına etkili
Ağrı nedeni olarak doku iskemisi
• Kan akımı engellendiğinde, doku metabolizması
artarsa ağrı artar -Kan basıncı ölçümü
• Anaerobik metabolizma- laktik asit, bradikinin,
protelolitik enzimler
Ağrı nedeni olarak kas spazmı
• mekanik
• iskemik 9
Periferik Ağrı Lifleri
1. Hızlı-keskin ağrı yolu
mekanik veya termal
ince, 6-30 m/sn, küçük Aδ lifleri,
2. Yavaş-kronik ağrı yolu
kimyasal uyarı, ısrarlı mekanik ve termal
0,5-2 m/sn, C lifleri

10
Ağrı Sinyallerinin MSS’ye İkili İletimi

1- Neospinotalamik yol
-hızlı akut ağrı
2- Paleospinotalamik yol
- yavaş kronik ağrı

11
 Hızlı ağrı iletimi için
neospinotalamik yol
• Lamina I (marjinalis)’de
sonlanır
• İkinci sıra nöronları uyarır
• Anteriyor kommisürde
çaprazlaşır
• Anterolateral sistemde
taşınır
12
 Neospinotalamik yolun beyin
sapı ve talamusta sonlanması
1. Beyin sapı retiküler
bölgesinde (AZ)
2. Talamus ventrobazal
komplekste (dorsal
kolon mediyal
lemniskal sistemle
birlikte),
3. Talamus posteriyor
çekirdek gruplarında
sonlanır.
13
Somatik duysal kortekse
Spinotalamik Yol

14
• Sinir sisteminin hızlı ağrıyı vücutta lokalize
edebilme yeteneği
• 10 cm2lik alanda sadece ağrı reseptörleri
uyarılırsa lokalizasyon zayıf, dokunma
reseptörleriyle birlikte uyarılırsa
lokalizasyon tam
• Glutamat, Aδ tipi hızlı ağrı liflerinin olası
nörotransmitteridir
• Etkisi birkaç msn. sürer 15
16
 Yavaş-Kronik ağrı iletimi için
paleospinotalamik yol
• Lamina II ve III’te
(subs.jelatinosa) sonlanır
• Lamina V’te ikinci sıra
nöronları uyarır
• 3. sıra nöronlar
anterolateral yolda taşınır
• Glutamat ve
• P maddesi, C tipi sinir
sonlanmalarının olası
yavaş-kronik
nörotransmitteridir 17
Paleospinotalamik yol yolun beyin
sapı ve talamusta sonlanması
Liflerin 1/10-1/4 kadarı
talamusta sonlanır
1. Medulla, pons,
mezensefalon retiküler
çekirdeklerinde
2. Mezensefalon
derinlerinde süperiyör
ve inferiyör
kollikulumları kapsayan
Tektal alanlarda,
3. Periakuaduktal gri
bölgede

Ağrı duyusu için önemli

merkezler.
Serebruma ulaşamasa bile 18
ağrı duyusu oluşabiliyor
Spinoretiküler Yol

19
Sinir sisteminin yavaş ağrıyı vücutta
lokalize edebilmedeki yetersizliği
• Vücudun büyük bir kısmında lokalize
edilebilir, nokta belirlenemez
• Multisinaptik, yaygın bağlantılar
Ağrının değerlendirilmesinde retiküler
formasyon, talamus ve serebral korteksin
işlevleri
• Somatik duysal alanın harabiyeti ağrı algısını
bozmaz
• Korteks ağrının kalitesini yorumlamada rol
20
oynar
Ağrı sinyallerinin beyin uyarılabilirliğini
harekete geçirebilme yeteneği
• Beyin sapı retiküler formasyon ve
talamus intralaminar çekirdeklerin
elektriksel uyarılması kuvvetli uyarıcı
etki yapar.
Ağrı uyumayı engeller

21
Ağrı yollarının cerrahi olarak kesilmesi

• Kordotomi
• Ağrı olan tarafın karşısında anterolateral yol ¼
kesilmesi
• Etkisiz olabilir
1. Bedenin üst kısmından gelenler çaprazlaşmadan
beyne gider
2. Ağrı birkaç ay sonra geri döner, duyarlılık artışı
• Talamus intralaminar çekirdek lezyonu
• Akut ağrı algılanmasını etkilemez 22
• Kronik ağrıyı dindirir
Beyin ve medulla spinaliste
ağrının bastırılması (Analjezi)
1. Periakuaduktal gri
madde ve peri-
ventriküler bölgeler
2. Rafe magnus çekirdekler,
nükleus retikülaris
parajigantosellülaris
3. Omuriliğin dorsal
boynuzunda bulunan
ağrı baskılama
kompleksleri
Periventriküler çekirdek ve
medyal ön beyin demetinin
uyarılması da analjezik etkili 23
Kapı kontrol teorisi
• Transkutenoz elektriksel sinir uyarımı (TENS) tedavisi

24
 Beyin ve medulla spinaliste
ağrının bastırılması (Analjezi)
• Enkefalinler, periventriküler
çekirdekler ve
periakuaduktal gri
maddeden kaynaklanan
liflerden
• Lokal omurilik
nöronlarından
• Serotonin, rafe magnustan
kaynaklanıp omurilik dorsal
boynuzda sonlanan liflerden
Presinaptik inhibisyon- 25

Postsinaptik inhibisyon
26
27
Beyin Opiat Sistemi- Endorfin
ve Enkefalinler
• Proopiomelanokortin
• Proenkefalin
• Prodinorfin

• Opiat maddeler
• β-Endorfin (hipotalamus, hipofiz)
• Met-enkefalin (beyin sapı, omurilik)
• Leu-enkefalin (beyin sapı, omurilik)
• Dinorfin (az miktarda beyin sapı, omurilik) 28
Ağrı iletiminin dokunma duysal
sinyalleri ile baskılanması
• Periferik dokunma reseptörlerinden gelen Aβ kalın
duysal liflerin uyarılması, ağrı sinyallerinin iletimini
baskılar
• Lokal lateral inhibisyon
• Ovma
• Akupunktur
Ağrının elektriksel uyarı ile tedavisi
• Talamusun intralaminar çekirdeklerine,
diensefalonun periventriküler ve periakuaduktal gri
bölgelerine elektrot
• Kalın duysal liflerin elektriksel uyarılması ağrı
sinyallerinin iletimini baskılar 29
30
Yansıyan ağrı

31
32
Viseral Ağrı
• Karın içi ve göğüs kafesindeki organlardan gelen
ağrı
• İç organlardaki lokalize hasar nadiren şiddetli
ağrı oluşturur-Barsak kesilebilir
• İskemi, yaygın sinir liflerini uyararak ağrıya
neden olur

33
Viseral Ağrı Nedenleri
• Göğüs ve karın boşluklarından kaynaklanan viseral ağrılar C tipi
liflerle iletilir- kronik-sızı ağrı duyusu
İskemi:
• Bradikinin, proteolitik enzimler, asidik metabolik son ürünler,
doku dejenerasyon ürünleri
Kimyasal Uyaranlar:
• GIK’dan periton boşluğuna sızan hasar yapıcı maddeler
İçi Boş Organın Spazmı:
• Mekanik uyarılma, göreceli iskemi,
• Kramplar şeklinde, gastroenterit, kabızlık, menstürasyon
İçi Boş Organın Aşırı Gerilmesi: 34
• İskemik ağrı
35
Duyarsız Organlar
Duyarsız
• Karaciğer parankiması,
• Akciğer alveolleri

Duyarlı
• Karaciğer kapsülü
• Safra kanalları
• Bronşlar ve paryetal plevra
36
Viseral hasarın neden olduğu
paryetal ağrı
• Viseral ağrıya ek olarak viseral organların ağrı
duyusu pariyetal periton, plevra veya perikarda
yayılır
• Periferik spinal sinirler tarafından algılanır
• Keskin ağrı
• Pariyetal peritonun bıçak kesisi çok ağrılı
• Viseral periton veya barsak duvarı kesisi ağrısız
veya hafif ağrılı
37
Viseral ağrının lokalizasyonu
Viseral ve pariyetal ağrı ileti yolları
• Farklı organlardan gelen ağrıyı lokalize etmek zor
1. İç organların varlığına ait deneyim yok
2. Karın ve göğüsten gelen duyular MSS’ye gerçek
viseral yol ve pariyetal yol ile iletilir
Gerçek viseral yol: OSS içinde duysal lifler, vücut
yüzeyine yansır
Pariyetal periton, plevra ve perikarddan gelen
pariyetal duyular lokal spinal sinirlerle iletilir, 38
doğrudan ağrılı bölgede lokalize edilebilir
Yansıyan Ağrının Yüzey Alanları

39
Apendiksten viseral ve pariyetal ağrının
iletimi

40
Ağrı ve diğer somatik duyularla
ilgili bazı klinik anormallikler
• Hiperaljezi
1. Primer hiperaljezi, ağrı reseptörlerinin
duyarlılığı
Allodini –ağrı uyandırmayan bir uyarı ağrı
oluşturu
Güneş yanığı (histamin, prostaglandin vb
madde birikimi)
2. Sekonder hiperaljezi, duysal iletinin
fasilitasyonu
41
Omurilik, talamus lezyonları
Nöropatik ağrı
• Periferik veya merkezi sinir sisteminin sinirlerinin haraplanması
• Bradikinin, P maddesi, sinir büyüme faktörü (NGF), ATP,
histamin, serotonin, prostoglandin, lökotriyenler, asetilkolin
• Nosiseptör uyarılma eşiği düşer
• Bradikinin hem Aδ hem C liflerini uyarır ve prostaglandin
salgılatır
• Nörojenik inflamasyon

42
43
Herpes Zoster (Zona)
• Arka kök gangliyonunun enfekte olması
• Gangliyonun inerve ettiği dermatom segmentinde
ağrı
• Sitoplazmik akım ile taşınarak deri terminallerinde
veziküller

44
 Ağrı ve diğer somatik duyularla
ilgili bazı klinik anormallikler
Tik Dolore (Ağrılı Tik)
Trigeminal nevralji
Glossofaringeal
nevralji
V. ve IX sinir duysal
dağılım
alanında keskin
ağrı
Yüzde, ağızda,
boğazda tetik 45
noktaları
Mekanik uyarı ile
 Ağrı ve diğer somatik duyularla
ilgili bazı klinik anormallikler
• Brown-Sequard Sendromu
• Omuriliğin yarısının kesilmesi
• Kesi altında aynı tarafta motor işlevler
bloke
• Duysal modalitelerin bazıları aynı tarafta,
bazıları karşı tarafta kayıp
• Ağrı, sıcak, soğuk spinotalamik yolla
taşınanlar karşı tarafın 2-6 segment
altında dermatomlarda kayıp
• Kinestetik ve pozisyon duyuları, vibrasyon
duyusu, hassas lokalizasyon, iki nokta
ayrımı, aynı tarafta (dorsal ve
dorsolateral ile taşınanlar)
• Hassas dokunma kesi tarafında bozulur
• Kaba dokunma sağlam 46
Brown-Sequard Sendromu

47
Başağrısı
• İntrakranyal Kaynaklı
Başağrısı
Kafatası içinde ağrıya duyarlı
bölgeler
• Beyin ağrıya duyarsız
• Duyarlı kısımlar: Venöz sinüslerin
gerilmesi, tentoryumun
hasarlanması, beynin bazalındaki
duranın gerilmesi
• Meninks damarlarının travması
• Ağrıya en duyarlı: Orta meningeal
arter 48
 İntrakanyal Başağrısı Tipleri
• Menenjit Başağrısı
• Bütün başa yansıyan şiddetli baş ağrısı
• Serebrospinal Sıvı basıncının düşmesine bağlı
başağrısı
• 20 ml sıvı alınması ayakta dura yüzeyini gerer
• Migren başağrısı
• Prodromal semptomlar 30-60 dakika önce
• Vazospazm sonrası dilatasyon
• Alkolik başağrısı
49
• Meninks irritasyonu, dehidratasyon
Başağrısı
Ekstrakranyal Tip Başağrısı
• Kas spazmına bağlı başağrısı
• Nazal ve yardımcı nazal yapıların irritasyonuna bağlı
başağrısı
• Göz bozukluklarına bağlı başağrısı
• Aşırı UV maruziyeti aktinik etki

50
Termal Duyular
• Dondurucu soğuk Üç tip reseptör
• Soğuk 1. Soğuk reseptörleri
• Serin 2. Sıcak reseptörleri
• Fark edilmeyen ısı 3. Ağrı reseptörleri
• Ilık
• Sıcak
• Yakıcı sıcak

51
Termal Duyular
Soğuk ve Sıcak reseptörleri
deri altında 1 mm uyarılma çapı,
sıcak reseptörlerinin 3-10 katı soğuk reseptörü
dudakta- 15-25/cm2
parmak ucu 3-5/cm2
gövdede 1/cm2 soğuk reseptörü
Sıcak-C tipi, 0,4-2 m/sn hız
Soğuk-Aδ, miyelinli, 20 m/sn hız
C tipi lifler 52
Termal Duyular

53
Termal Reseptörlerin Adaptasyonu
• Büyük ölçüde adaptasyon var ancak
tamamı ile değil
• Hızlı değişime duyarlı
• Sıcak odadan ilk çıkışta aşırı soğuk
hissetme

54
Termal Reseptörlerin Uyarılma
Mekanizmaları
• Reseptörlerin metabolik hızlarındaki değişiklikle
uyarılması
• 10 °C fark hücre içi kimyasal reaksiyon hızını 2 kat
artırır

• Küçük bir vücut alanının uyarılmasında, sıcaklık

derecesini tayin etmek zordur
• Geniş bir vücut alanının uyarılmasında, sıcaklığı
algılamak kolaydır
55
• «uzamsal sumasyon»
Termal Sinyallerin
Sinir Sisteminde İletilmesi
• Spinal sinir
• Omurilik dorsal boynuz
• Karşı taraf anterolateral yol
1. beyin sapı retiküler alanı
2. talamus ventrobazal kompleks sonlanır
• Az sayıda termal sinyaller Somatik duysal kortikal
alanda sonlanır
• Kortikal postsantral girusun çıkartılması sıcaklık
derecelendirme duyusunu azaltır, engellemez 56