Sarılıklar

Prof. Dr. Abdullah Özgönül

Genel Cerrahi ve KC nakli Birimi
Tanım

• Kanda bilirubin’in 2-2.5 mg / dL üzerine çıkması

• Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin artışına bağlı olarak

sarı renkte boyanmasına sarılık denir.

• Sarılık ilk olarak bağ dokusunun ince olduğu ve elastin dokusunun bol
olduğu sklera, sert damak ve dil altı mukozasında görülür.

• Sarılık en belirgin sklerada görülür.

• Sarılık en iyi gün ışığında saptanır.

 NORMAL BİLİRUBIN
DÜZEYLERİ
• Direkt bilirubin: 0.1-0.4 mg/dL

• İndirekt bilirubin: 0.2-0.7 mg/dL

• Total bilirubin: 0.3-1.1 mg/dL

• Direkt bilirubin / Total bilirubin oranı: <

%15
 Bilirubinin oluşması
Eritrositlerin
parçalanmasıyla
ortaya çıkan
hemoglobin,
retiküloendoteliyal
sistemde (RES) yani
başlıca karaciğer,
dalak ve kemik
iliğinde yıkılır ve hem
kısmından bilirubin
oluşur. 5
Bilirubin metabolizması
 Eritrosit yıkımı İnefektif hematopoez
Hem proteinleri

%75 %25
HEM
Hem oksijenaz

RES Biliverdin
Biliverdin redüktaz

Asidoz Bilirubin (serbest)

Soğuk
FFA artşı Albumin
(-)
Diazepam PLAZMA
Aspirin
Bilirubin + Albumin
Y proteini (ligandin)
(- ) Gilbert sendromu
KARACİĞER (+) Fenobarbital (- ) FFA artışı, anne sütü
Bilirubin
Üridin difosfat
(+) Fenobarbital
glükronik asit
(- ) Hipotiroidi
Enterohepatik UDP Glükronil (- ) Criggler-Najjar sendromu
dolaşım transferaz (- ) Gilbert sendromu
(- ) Anne sütü
(+) Prematürite
(+) Açlık Bilirubin glükronid Ürobilinojen
(+) Bağırsak
tıkanmaları
(+) Pilor stenozu (-) Dubin-Johnson sendromu
(+) Anne sütü .(-) Rotor sendromu SAFRA
(-) Safra yollari hipoplazisi YOLLARI
(+) Fenobarbital

BÖBREK
Beta-glükronidaz
Bilirubin + glükronat Bilirubin
glükronid
Bakteriyel
redüksiyon (+) Yenidoğan florası
(+) ishaller
Ürobilinojen Ürobilinojen
Sterkobilinojen
Mezlobilinojen
Oksidasyon
Oksidasyon BAĞIRSAK Oksidasyon

Bilirubin (sarı) Biliverdin (yeşil)

Sterkobilin
Ürobilin Kahverengi-turuncu DIŞKI İDRAR Ürobilin
Mezlobilin
 Sınıflandırma

 Medikal
 Cerrahi sarılık
 Medikal sarılık

Bilirubin yapımını artıran, hepatositlere

transportunu veya konjugasyonunu
azaltan, veya bilirubin atımını bozan
sarılıklar
Medikal Sarılık - Sınıflama
 Prehepatik (yapım artar)
 Hemolitik anemiler
 Hemolizin arttığı durumlar
 İlaçlar
 Aşırı transfüzyon
 Travmatik kanama
 Hepatik (tutulum, bağlanma veya atılım bozulur)
 Gilbert sendromu (konjugasyon)
 Crigler najjar sendromu (konjugasyon)
 Dubin Johnson sendromu (atılım)
 Rotor sendromu (atılım)
 Hepatitler
 İlaçlar
 Cerrahi sarılık
(kolestaz veya obstrüktif sarılık)
 Konjuge edilmiş olan safranın safra
kanalikülleri ile ampulla vateri arasındaki bir
tıkanıklık nedeniyle barsağa akamaması
 Bilirubinin barsaklara geçmesini engelleyen
nedenlerle oluşan sarılıklar
 Salgılanan safranın kanda retansiyonu
sözkonusu
 Cerrahinin asıl konusu

Ekstrahepatik biliyer obstruksiyona yol açan

birçok hastalıklar
Cerrahi sarılık (sınıflandırma)
 Benign
 Bilier taşlar
 Malign
 Kolanjiokarsinoma
 Pankreatitler
 Safra kesesi
 Safra yolu darlıkları
kanseri
 Koledok kisti
 Ampuller kanser
 Parazitler
 Duodenum kanseri
 Polipler
 Metastatik
 Sklerozan kolanjit
kanserler
 Kisthidatik  Pankreas başı
 Oddit / kanseri
disfonksiyon
SEMPTOMLAR - BULGULAR

 Değişkendir, etiyolojiye bağlı

 Sarılık

 Kaşıntı

 Akolik gaita

 İntermittan bilier kolik

Koledokolithiazis

 Tekrarlayan sağ üst kadran ağrı

atakları (bilier kolik)
 Karaciğer enzimleri artar

 Sarılık

 Komplikasyon gelişebilir (kolanjit –

pankreatit)
 Fizik muayene

 Hepatik kolestazda
 Minimal abdominal hassasiyet vardır

 Safra kesesi ele gelir (Courvoisier - Terrier)

 Ciddi süpüratif kolanjitte

 Ateş

 Hipotansiyon

 Mental bozukluk

 Akut pankreatitte
 Şiddetli epigastrik ağrı
 TANI

 Fizik muayene ile konur  Direkt ve indirekt dağılımı

 Sarılığın tipi belirlenmelidir eşittir
 Hepatosplenomegali
 Prehepatik
 Hemolizin arttığı durumlar  Hassas karaciğer

 Kan hastalıkları  Posthepatik

 İndirekt bilirubin hakimiyeti  Koyu idrar

 splenomegali  Akolik gaita direkt bilirubin

 Hepatik hakimiyeti
 ALP artışı
 Konjenital hastalıklar
 Ele gelen kitleler
 Harici faktörler (viral, ilaç,

toksin)
Tanı (Laboratuvar)

 Tam kan (Hb, htc)

 Biyokimya
 Karaciğer enzimleri (AST, ALT)

 Total Bilirubin (direkt, indirekt)

 Alkalen fosfataz

 GGT

 Hormon (tümör belirleyiciler)

Tanı (Radyolojik tetkikler)

 Ultrasonografi (USG)
 Bilgisayarlı tomografi (BT)

 MR görüntüleme

 MR kolanjiografi

 ERCP

 PTK
 Ultrasonografi (USG)
 İlk uygulanacak görüntüleme
 Ekstrahepatik safra yolları (>10 mm) veya intrahepatik
(>4 mm) dilatasyon, biliyer obstruksiyonu düşündürür
 Taşa bağlı biliyer obstruksiyon düşünüldüğünde ilk
yapılacak radyolojik değerlendirme
 Ayrıca safra taşı, karaciğer metastazı, pankreas veya
karaciğerdeki kitleleri de gösterir
 Bilgisayarlı tomografi (BT)

 Ekstrahepatik obstruksiyonun yerini ve

nedenini saptama
 Spiral BT, periampuller tümörlerin damarsal
tutulumları gibi ilave evrelendirme
 Periampuller tümör kuşkusunda BT ilk
başvurulacak görüntüleme yöntemi
 MRCP
 Safra yollarının değerlendirilmesi
 Direkt Kolanjiografi

 Safra yollarının en iyi görüntülenmesi, safra

yollarına kontrast madde verilerek elde
edilebilir
 Üç yolla elde edilebilir
 Perkütan transhepatik kolanjiogafi
 Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi
 İntraoperatif kolanjiografi

 ERKP, PTK
 Duodenum, ampulla, safra kanalları ve
pankreatik kanalların görüntülenmesini
sağlayan kombine endoskopik ve
radyografik bir tetkikler
 Tanı ve tedavi amaçlı kulanıllmakta
AYIRICI TANI

Bazı bulgu ve belirtiler etiyoloji hakkında bilgi verir

 Kilo kaybı ve iştahsızlık kanser düşündürür

 İntrahepatik kolestazda

 İlaç ve alkol kullanımı

 Viral hastalıklar

 Toksinlerle temas hikayesi

 Bulantı, kusma ve kaşıntı kolestatik durumlarda bulunur

(safra tuzları)
 Koyu renk idrar ve akolik gaita konjuge hiperbilirubinemilerde

olur
 TEDAVİ

 Etyoloji ye yönelik
 Amaç, tıkanıklığın ortadan kaldırılması
 Endoskopik,
 Radyolojik
 Cerrahi yöntemler
 Drenaj, stentleme ya da dilatasyon
 Radikal cerrahi; özellikle malign
hastalıklarda pankreatikoduodenektomi
yada koledok eksizyonunu
 Palyasyon amacıyla bypass yada stentleme
 Büyük koledok taşları varlığında koledok
eksplarasyonu ve taşın çıkartılması
 Whipple operasyonu
(pankreatikoduodenektomi