ASSİTLİ HASTAYA

YAKLAŞIM
Sunum planı

 Assit tanımı
 Assit fizyopatolojisi
 Assit nedenleri
 Tanısal yaklaşım
 Tedavi
Tanım

 Periton boşluğunda sıvı birikmesi asitle sonuçlanır.

 Amerika Birleşik Devletleri'nde asit çoğunlukla sirozun
neden olduğu portal hipertansiyondan kaynaklanır. Diğer
yaygın nedenler arasında malignite ve kalp yetmezliği yer
alır.
 Asitin başarılı tedavisi, nedeninin doğru tanısına bağlıdır.
Etiyoloji

Siroz % 81
Kanser % 10
Kalp yetmezliği %3
Tüberküloz %2
Diyaliz %1
Pankreas hastalığı %1
Diğer %2
Assit nedenleri

 Asitler altta yatan patofizyolojiye göre sınıflandırılabilir;

 Portal hipertansiyon
• Siroz
• Alkolik hepatit
• Akut karaciğer yetmezliği
• Hepatik venooklüzif hastalık (örneğin, Budd-Chiari
sendromu)
• Kalp yetmezliği
Assit nedenleri

 Hipoalbüminemi
• Şiddetli yetersiz beslenme
• Nefrotik sendrom
• Protein kaybettiren enteropati
Assit nedenleri

 Periton hastalığı
• Malign asit (örneğin over kanseri, mezotelyoma)
• Enfeksiyöz peritonit (örneğin, tüberküloz veya mantar
enfeksiyonu)
• Eozinofilik gastroenterit
• Periton diyalizi
Asit Patogenezi

 3 temel mekanizma;
 Portal hipertansiyon,
 Periferik ve splanknik vazodilatasyon,
 Nörohumoral mekanizmalar.
Semptomlar
 Asitli hastalar tipik olarak ağrısız veya karın rahatsızlığıyla
ilişkili olabilen ilerleyici karın şişkinliğini bildirirler.
 Şişliğin gelişmesinin süresi asitin etiyolojisine bağlıdır. Günler
(örneğin travmaya bağlı kanlı asit) veya aylar (örneğin malign
asit) içinde gelişebilir.Siroz ve/veya alkolik hepatite bağlı asit
genellikle birkaç hafta içinde hızla gelişir.
 Hastalar ayrıca sıvı birikmesi ve karın basıncının artması
nedeniyle kilo alma, erken doyma ve nefes darlığından da
şikayet edebilirler.
 Spontan bakteriyel peritonitli hastalarda ateş, karında
hassasiyet ve zihinsel durumda değişiklik gibi semptomlar da
görülebilir.
Semptomlar
 Sirozlu hastalarda konfüzyon veya gastrointestinal kanama
belirtileri gibi hepatik dekompansasyonla ilişkili başka
semptomlar da görülebilir.
 Malign asitli hastalarda kilo kaybı gibi altta yatan
maligniteye bağlı semptomlar olabilir.
 Kalp yetmezliğine bağlı asitli hastalarda dispne, ortopne ve
periferik ödem bildirilebilir.
 Şilöz asitli hastalar ishal ve steatore, yetersiz beslenme,
ödem, bulantı, lenf düğümlerinde büyüme, erken doyma,
ateş ve gece terlemelerini bildirebilirler.
Fizik muayene
 Asitli hastaların etiyolojisi ne olursa olsun, muayenede tipik
olarak karın yan kısımlarında matite alınmasıdır.
 Hastalarda ayrıca yer değiştiren matite olabilir (asit
hareketi nedeniyle hasta döndürüldüğünde matitenin
yerinin perküsyonla yer değiştirmesi).
 Asit oluşumuna yol açacak kadar ciddi sirozu olan
hastaların hemen hemen hepsinde fizik muayenede siroz
belirtileri vardır
 Palmar eritem
 Karın duvarı kollateralleri
 Spider anjiom
 Jinekomasti
Fizik muayene

 Kardiyak kökenli asitte hastanın boyun venlerinde

dolgunluk olabilir.
 Maligniteye bağlı asitte umbilikal nodül (Sister Mary joseph
nodülü) olabilir.
Laboratuvar testleri

 Asitli hastalarda görülen laboratuvar testi anormallikleri,

asitin altında yatan nedenine bağlıdır.
 Sirozlu veya kalp yetmezliği olan hastalarda anormal
karaciğer testleri ve böbrek yetmezliği bulguları
bulunabilir.
 Sirozlu hastalarda ayrıca yüksek INR, hipoalbuminemi,
trombositopeni, anemi ve lökopeni bulunabilir.
 Spontan bakteriyel peritonit gelişen hastalarda lökositoz,
metabolik asidoz ve azotemi olabilir.
Tanı

 Asit tanısı, fizik muayene ve karın görüntülemesinin

(genellikle ultrasonografi) kombinasyonu ile konur.
 Asit tanısı konulduktan sonraki adım, sebebinin
araştırılmasıdır. Asit sıvısını değerlendirmek için
parasentez yapılır.
Tanı

 Uluslararası Assit Kulübü tarafından asit için bir

derecelendirme sistemi önerilmiştir:

• Derece 1 – Yalnızca ultrason muayenesi ile tespit

edilebilen hafif asit

• Derece 2 – Karnın orta derecede simetrik genişlemesi ile

kendini gösteren orta dereceli asit

• Derece 3 – Belirgin karın şişliğine neden olan asit

Kime Parasentez Yapalım?

 İlk kez saptanan asit

 Asiti olan ve hastaneye yatırılan tüm olgular
 Klinik kötüleşme varlığı (ateş, karın
ağrısı,ensefalopati,GİS kanama, lökositoz, renal
yetersizlik, metabolik asidoz)
Tanı

 Parasentez : Abdominal parasentez, asitin nedenini

belirlemek ve spontan bakteriyel peritoniti (SBP) dışlamak
veya doğrulamak için merkezi bir öneme sahiptir.
 SBP'li hastalarda, parasentez yapılmasındaki gecikme saat
başına yüzde 3,3 oranında mortaliteyi artırmaktadır.
Asitin nedeninin belirlenmesi

 Genel yaklaşım — Asit sıvısı örnekleri üzerinde istenen

testler klinik ortama göre belirlenir. Assit ile ilgili ortaya
çıkan ana sorunlardan ikisi şunlardır:
• Sıvı da enfeksiyon var mı?
• Hastada portal hipertansiyon mevcut mu?
 Bu soruları cevaplamak için rutin testler ilk asit sıvısı
örneğinde istenir.
Asitin nedeninin belirlenmesi

 Asit sıvısı üzerinde yapılması gereken ilk testler şunları

içerir:
• Görünüm değerlendirmesi (örneğin berrak, kanlı, bulanık, sütlü).
• Serum asit albümin gradyanının belirlenmesi (SAAG).
• Hücre sayımı
• Toplam protein konsantrasyonu
• Diğerleri
– Trigliserid (şilöz asit)
- Kültür (SBP, perforasyon)
– Bilirubin (biliyer veya barsak
– Glukoz, LDH (malignite, enfeksiyon,
perforasyonu)
perforasyon)
– BNP (kalp yetersizliği)
– Amilaz (pankreatik asit, perforasyon)
- Sitoloji, CEA (malignite)
– Tbc için ARB ve kültür, ADA
Görünüm

 Berrak – Siroz ortamındaki komplikasyonsuz asit genellikle

yarı saydam sarı renktedir.
 Bulanık – Kendiliğinden enfekte olan sıvı sıklıkla bulanıktır.
Spontan Bakteriyel Peritonit, perfore bağırsak, pankreatiti
akla getirmelidir.
Görünüm

 Süt beyazı renginde sıvı – Süt renginde sıvı genellikle

serum konsantrasyonunu aşan, 200 mg/dL'den (2,26
mmol/L) yüksek ve sıklıkla 1000 mg/dL'den (11,3 mmol/L)
yüksek bir trigliserit konsantrasyonuna sahiptir; bu tür
örneklere "şilöz asit" adı verilir.
 Malignite, travma, enfeksiyon, pankreatit, konjenital hastalıklar
ve nedeni bilinmeyen hastalıklarda gözlenir.
Ayırıcı tanı
Serum Asit Albümin Gradyenti

 Serum-asit albümin gradienti(SAAG), portal

hipertansiyonun varlığını doğru bir şekilde tanımlar ve
protein bazlı eksuda/transüda ayrımından daha faydalıdır.
 SAAG, aynı gün alınması gereken serum albümin
değerinden asit sıvısı albümin değerinin çıkarılmasıyla
kolaylıkla hesaplanır.
 ≥1,1 g/dL (≥11 g/L), yüzde 97 doğrulukla hastanın portal
hipertansiyonu olduğunu öngörür.
 <1,1 g/dL (<11 g/L), hastada portal hipertansiyon olmadığını
gösterir.
Serum Asit Albumin Gradienti

 SAAG ≥ 1.1 g/dl SAAG < 1.1 g/dl

– Siroz – Peritoneal karsinomatoz
– Alkolik hepatit – Peritoneal tüberküloz
– Kalp yetersizliği – Pankreatit
– Konstriktif perikardit – Serozit
– Karaciğerde metastazlar – Nefrotik sendrom
– Budd Chiari
– Portal ven trombozu
– İdiopatik portal fibroz
Hücre sayımı

 Hücre sayımı — Hücre sayımı, enfeksiyonu

değerlendirmek için asit sıvısı üzerinde
gerçekleştirilen en yararlı test.
 PNL>250/mm3 = spontan bakteriyel peritonit (SBP)
lehinedir.
• Travmatik asitlerde düzeltilmiş nötrofil sayısı kullanılmalı
(her 250 eritrosit için 1 nötrofil veya her 750 eritrosit için 1
lökosit çıkartılmalı)
Tedavi

 Asit sirozun en sık görülen komplikasyonudur. Kompanse

siroz tanısından sonraki 10 yıl içinde hastaların yaklaşık
yüzde 58'inde asit gelişecektir.
 Asitli hastalarda tedavinin amacı, intravasküler hacim
kaybına neden olmadan asit sıvısı hacmini en aza indirmek
ve periferik ödemi azaltmaktır.
Tedavi

 Sirozlu hastalarda asit tedavisi alkolden uzak durmayı,

diyette sodyumun kısıtlanmasını ve diüretiklerle tedaviyi
içerir.
 Alkolden uzak durulması tedavinin önemli bir bileşenidir.
Çünkü bazı hastalarda alkolün neden olduğu karaciğer
hastalığı iyileştiğinde asitin de büyük oranda gerilediği
görülmüştür.
Tedavi

 Diüretik tedavisi : Klinik olarak belirgin asiti olan çoğu

hasta, diyetteki sodyum kısıtlamasına ek olarak diüretik
tedavisine ihtiyaç duyacaktır.
 Diüretik tedavisi tipik olarak günde 100:40 mg oranında
spironolakton ve furosemid den oluşur ve dozlar ihtiyaç
halinde artırılır(günde 400 mg spironolakton ve 160 mg
furosemid'e kadar).
Tedavi

 Özellikle dekompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda,

sirozun şiddeti arttıkça sistemik kan basıncı giderek düşme
eğilimindedir. Sistemik kan basıncındaki ilerleyici azalma,
böbrek perfüzyonunda ve glomerüler filtrasyon hızında
azalma ve renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonuna
neden olur.
 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI),
anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB) ve beta blokerleri
kullanmaktan kaçınmalıyız.Kullanılacaksa da çok dikkatli
kullanılmalıdır.
Tedavi

 Sirozlu hastalarda asit tedavisi;

 Alkolden uzak durmayı,
 Diyette sodyumun kısıtlanmasını ve
 Diüretiklerle tedaviyi içerir.
 Diüretik tedaviye dirençli hastalarda;
 Yüksek volümlü parasentez
 Şant ameliyatları(TIPS ve periteneovenöz)
 Karaciğer nakli
TEŞEKKÜRLER