GRANÜLOMATÖZ

HASTALIKLAR

DERMATOPATOLOJİ ORTAK
TOPLANTI
01.06.2023
Dr. Ahmet KAYAALTI
SUNUM PLANI
GİRİŞ

SARKOİDOZ

TÜBERKÜLOZ

GRANULOMA ANNULARE

NEKROBİYOZİS LİPOİDİKA DİABETİKORUM

GİRİŞ
Derinin granülomatöz hastalıkları histopatolojik olarak histiyositik infiltratın ön
planda olduğu ve granülom oluşumuyla seyreden ortak bulgulara sahip bir grup
deri hastalığıdır.
Granülom, primer enflamatauar infiltratın epiteloid veya dev hücreli makrofajlardan
(histiositlerden) oluştuğu histopatolojik bir tanımlamadır.
Granülom oluşumuna enfeksiyöz ajanlar (bakteriyel, viral, fungal), yabancı cisimler
ve tam olarak bilinmeyen etkenler neden olur.
Bazen sadece kutanöz bulgular ön planda iken bazen sistemik tutulum ya da birçok
eşlik eden diğer hastalıklarla beraber olabilmektedir.
GRANÜLOMATÖZ DERMATOZLAR
NON-ENFEKSİYÖZ KAYNAKLI ENFEKSİYÖZ KAYNAKLI

Kutanöz sarkoidoz Tüberküloz

Granüloma annulare Lepra

Nekrobiyozis lipoidika Kedi tırmığı hastalığı

Anüler elastolitik dev hücreli Sifiliz

granüloma
Keilitis granulomatoza Granüloma inguinale, LGV

Kutanöz Crohn hastalığı Tinea barba, kapitis, sporotrikoz,

kriptokkoz, Majocci granülomu
Yabancı cisim granülomları Layşmanyazis
KUTANÖZ TÜBERKÜLOZ

Deri tüberkülozu, Mycobacterium

tuberculosis kompleksi içerisinde yer
alan bakterilerin deriye invazyonuyla
oluşan, birbirinden farklı nodüler,
plak veya ülseratif lezyonlarla
karakterize kronik, progresif,
granülomatöz bir enfeksiyon
hastalığıdır.
SARKOİDOZ
Akciğerlerin en sık etkilendiği ancak tüm organların tutulabildiği, nonkazeifiye
granülomlarla karakterize, nedeni bilinmeyen, multisistemik granülomatöz bir
hastalıktır. Dermatoloji pratiğinde ‘büyük taklitçi’ olarak kabul edilen hastalıklardan
biridir.
Epidemiyoloji

Coğrafi bölge, ırk ve cinsiyete göre değişkenlik gösterir.

İskandinavya’da 50-60/100.000, ABD’de 10-40/100.000, Japonlarda ise 1-2/100.000
K>E, 25-35 ve 45-55 yaşları arası bimodal dağılım
ETİYOLOJİ

Genetik yatkınlığı olan bireylerde çeşitli mikrobiyal ajanların ve çevresel faktörlerin

etkisiyle hücresel immün sistem ve enflamatuar yolağın uyarılması sonucu ortaya
çıktığı düşünülmektedir.

Sorumlu enfeksiyöz ajanlar mikobakteriler, P acnes, EBV, HSV-8, HCV ve HIV?

Yabancı maddeler( aerosol toz, metaller, yanıcı ahşap vb.) ?
Travma, cerrahi veya aşı sonrası skar bölgelerinde veya tatuaj alanlarında da görülebilir.
PATOGENEZ
Dokulara ulaşan antijenik materyaller ? makrofaj gibi antijen sunan hücreler
tarafından fagosite edilir ve hücre yüzeyine transfer edilerek CD4+ T lenfositlerini
aktive eder. Bu aktivasyon sonucu salınan sitokinler (IFN-G, IL2) ile granülomlar
oluşmaya başlar.
KLİNİK
En sık akciğerleri etkiler (%90-95)
Deri ise, diğer sistem tutulumlarından bağımsız en sık tutulan 2. organ.(%20-25)
Lenf bezleri, KC, göz ve kemik tutulumu Cilt tutulumu olan her olgu araştırılmalı
19. Yy sonları ve 20. yy ilk
yarısında önemli bir halk sağlığı
problemi olarak tüm dünyayı tehdit
eden ve o yıllarda ülkemizdeki ölüm
nedenlerinde ilk sırada yer alan
tüberküloz, hijyenin düzelmesi,
BCG aşılaması ve etkin tedavi ile
azalmıştır.

Ancak son yıllarda kontrol

programlarının gevşemesi, ilaç
direncinin giderek artması, HIV
endemisi, nüfus artışı ve göçler
nedeniyle tekrar artış gösterdi.
Tüberküloz halen global bir tehdit
olarak varlığını sürdürmektedir.
Deri tüberküloz sıklığı o ülkedeki
akciğer tüberküloz sıklığı ile paralel
olup, kötü beslenen ve düşük
sosyoekonomik toplumlarda tüberküloz
ve dolayısıyla deri tüberküloz daha
sıktır.
Tüm tüberküloz olgularının %8.4-
13.7’si ekstrapulmoner tüberküloz olup
deri tüberkülozları da bunların%1-
1.5’ini oluşturur.
Tropikal ülkelerde sık görülür. En sık
formu skrofulodermadır
ETİYOPATOGENEZ

Etiyolojik ajan M tuberculosis

kompleksinin deriye hematojen,
lenfatik yayılımla, yakın dokulardan
komşuluk yoluyla ulaşmasıyla ya da
doğrudan deriye inokülasyonla
kutanöz tüberküloz oluşur.
Tüberkülozda temel immün yanıt Th1 yolağıyla olur.
CD4(+) T lenfositlerin rol oynadığı hücresel immünite
makrofaj aktivasyonu sağlar.
CD8(+) T lenfositlerin rol oynadığı gecikmiş tip aşırı
duyarlılık ise basil yüklü aktive olmamış makrofajların
yıkımından ve kazeöz nekroz oluşumundan sorumludur.
KLİNİK
Kutane tüberküloz, geniş bir klinik
prezentasyona sahip.
Eksojen kaynaktan basil bulaşı
tüberküloz şankrı, Tb verrükoza kutis ve
bazen lupus vulgarise yol açarken
Endojen yayılımla basilin deriye
yayılımı skrofuloderma, akut milier Tb,
metatstatik apse ya da lupus vulgaris
olarak ortaya çıkabilir.
Tüberküloz şankrı
Tüberküloz öyküsü olmayan bireyde M
tuberculosis basilinin inokülasyonundan 2- 4 hafta
sonra ortaya çıkar.
Ağrısız, sert, kırmızı- kahverengi papülonodül
yavaşça büyür ve ortası erode olarak keskin sınırlı
ülsere dönüşür.
Sıklıkla lenf kanalları aracılığıyla bölgesel lenf
nodlarına dren olur.
Deri lezyonu genelde 3-12 ayda spontan iyileşir,
atrofik skar ve kalsifiye lenf nodu bırakır.
Verrüköz plak, skrofuloderma benzeri klezyonlar ya
da lupus vulgarise dönüşebilir.
Tuberculosis verrucosa cutis
Travmaya açık bölgelerde, önceden enfekte olmuş
bireylerde eksojen inokülasyonla oluşur.
Lezyon küçük, asemptomatik, endüre, silik
enflamatuar sınırlı siğil benzeri papül olarak başlar.
Sıklıkla serpijinöz olarak yavaşça büyür ve kırmızı-
kahverengi sert plakla sonuçlanır.
Lezyonun merkezi fluktasyon veren püy ve keratin
debrisiyle dolu olup baskıyla dışarı çıkar.
Yıllar sonra spontan iyileşebilir.
Skrofuloderma
İçi inflamatuar materyal ve nekrotik doku ile
dolu sert, derin yerleşimli, subkutan nodül ile
başlar.
‘Soğuk apse’ olarak klinikte adlandırılır.
Süpüratif nodül daha sonra flüktan ve drene
olur, ülserleşip sinüs traktları oluşturabilir.
Drenajdan dolayı basiller dermisi sekonder
olarak enfekte edebilir.
Yenik sınırlı, mavi ülserler tabanları yumuşak
granülasyon dokusu ile kaplıdır
Multipl ülserler oluşabilir.
İyileştikten sonra çekintili skar bırakabilir.
Basil kaynağı genelde lenf nodları ya da kemiktir.
Orifisiyal tüberküloz
Genelde basilin otoinokülasyondan oluşur fakat bazen
ekjsojen kaynaklı olabilir.
Bazı bireylerde bozulmuş hücre aracılı immünite temelinde
ilerlemiş sistemik TB bulunabilir.
Mukozal ya da deri lezyonları doğal orifis içinde ya da
komşu deride akıntılı tüberküloz enfeksiyonu olarak oluşur.
Primer kaynak akciğer, bağırsak ya da anogenital bölgedir.
En sık yerleşim yeri ağız özellikle dildir.
Başlangıç lezyonu ödemli, kırmızı papül daha sonra
ülserleşir ve sınırları derinleşir.
Ülserler ağrılı, tedaiye dirençlidir, spontan iyileşmeye
eğilimli değildir.
 Lupus Vulgaris
Daha önceden basille karşılaşmış ve
tüberküline gecikmiş duyarlılık yanıtı
güçlü pozitif olan hastalarda ortaya
çıkmış.
Tb verrukoza kutis veya skrofuloderma
ile birlikte diğer eksojen ve endojen
kaynaklardan sekonder oluşabileceği gibi
BCG aşılaması sonrası da ortaya çıkabilir.
Tipik lezyon kırmızı-kahverengi
papülonodüllerden oluşur diyaskopi
testinde ‘elma jölesi’ renk verir.
Plak genişledikçe ortası skarlaşır. Bu
durum yıllar boyu devam ederek büyük
doku yıkımına neden olabilir
LV klinik tipleri;
• Plak tipi
• Ülseratif
• Vejetatif
• Tümör-benzeri
• Papülonodüler
Baş boyun özellikle burun, yanaklar
ve kulaklar en sık etkilenen
bölgelerdir.
Miliyer tüberküloz toplu iğne başı
büyüklüğünde, üzerin vezikülle kaplı
mavimsi kırmızı papüllerden oluşur.
Zamanla vezikül ortasından ülserleşebilir.
Yerinde skar bırakarak iyileşir. Primer odak
akciğerler olup, hemtojen yolla deri tutulur.

Metastatik TB apseleri yine kandaki

mikobakteriyemiyle basillerin deriye
ekilmesi sonucu oluşur.
Yavaşça yumuşayan sert subkutan nodüller
ya da silik sinirli fluktuan kitleler şeklinde
prezente olur. Zamanla ülserleşir ve sinüs
traktları oluşur. Ekstremiteler gövdeden daha
sık tutulur.
Tüberkülidler
Tüberküloz basiline karşı, immün kişilerde oluşan
rekürren dissemine veya sistemik deri reaksiyonlarıdır.
Bakteriye karşı aşırı immün yanıt geliştiğinden bx basil
görülmez.
Genellikle sistemik yerleşen ve sistemik tutuluma yol
açmayan bu id reaksiyonları gerçek deri tüberkülozundan
farklı olarak spontan iyileşme eğilimi gösterir.
Pozitif tüberkülin deri testi veya interferon gama salınım
testi, ayrıca tüberküloz enfeksiyon odakları varlığı, deri
lezyonlarında granülomatöz enflamasyonun histopatolojik
kanıtı ve lezyonların anti tüberküloz tedavi ile
kaybolmasıyla tanınır.
Papülonekrotik tüberkülid
En sık görülen formdur.
Sıklıkla çocuk ve gençleri etkiler.
Tekrarlayan ataklarla giden
zaman zaman kaşıntılı kronik bir
tablo
Toplu iğne başı büyüklüğündeki
soluk kırmızı papül veya
papülopüstüler lezyonlar yüz,
kulak, ekstremite ekstansörleri,
gövde ve kalçalara simetrik
yerleşim gösterir.
Genellikle kendiliğinden ve skar
bırakarak iyileşir.
Liken skrofulozorum
(Tüberkülozis kutis likenoides)

Genellikle aktif lenf bezi veya kemik

tüberkülozu olan gençleri ve çocukları
etkiler.

Sıklıkla gövdede yerleşen, küme halinde,

asemptomatik, sert, 1-5 mm büyüklüğünde
sarı-kırmızı ile kahverengi-kırmızı foliküler
veya perifoliküler papüllerden oluşan
plaklarla karakterize
Eritema induratum (Bazin hastalığı)
Nodüler vaskülit olarak da isimlendirilir ve birçok etyolojik faktör nedeni ile
ortaya çıkabilir.
Etyolojide tüberküloz rol alıyorsa eritema induratum bazin adını alır.
Patogenezde mikobakteri antijenlerine gecikmiş immün yanıt ve immün
kompleks depolanması rol alır
30-60 yaş arası kadınların bacaklarında kronik, tekrarlayan, çoğunlukla
bilateral, eritematöz, ağrılı, subkutan nodül ve plaklarla seyreder.
Nodüller genelde bacak arka yüzdedir ancak uyluk ve krurisin ön yüzlerinde de
ortaya çıkabilir. Zamanla morumsu renk alır.
Çoğu zaman ülserleşmez ve fibrotik nodül ile iyileşir.
Nodüller yüzeye ulaşıp ülserleştiğinde buna Hutchinson tipi denir ve atrofik
skar bırakır.
TANI
Tüberkülin deri testinin yanında, M tuberculosis enfeksiyonu IFN-gama salınım testi ile de
tanı konabilir.
QuantiFERON® TB Gold [In-Tube], T-SPOT®.TB
Testin mekanizması kandaki T lenfositlerin basile özgün ESAT-6 ve CFP-10 peptitlerine
maruz kalıp IFN-gama üretiminin tetiklenmesi oluşturur.
TDT ile benzer sensitivite fakat daha yüksek spesifite
GRANÜLOMA ANNULARE
Genellikle el ve ayak
dorsolateraline yerleşen, anüler
eritemli grube papüller ile
karakterize, asemptomatik,
benign seyirli, kronik
enflamatuar bir dermatozdur.
Kadınlarda ve 30 yaş altında daha sık
Etiyopatogenezi net değil
Tip 3 reaksiyonun yol açtığı kronik vaskülit ?
Tetikleyiciler travma, malignite(lenfoma, serviks,
kolon, meme ve AC ca) , diyabet, dislipidemi, viral
enf, tiroidit, böcek sokmaları, tüberkülin testi,
aşılar….
İleri yaş, atipik, yaygın veya dirençli GA olgularında
malignensi ön planda düşünülmeli
Özellikle jeneralize GA olgularında, lokalize veya
dissemine alt gruplara göre dislipideminin daha sık
görüldüğü, annüler lezyonlarla seyredenlerde
hiperkolesterolemi ve dislipidemi prevalansının arttığı
rapor edilmiştir.
KLİNİK
Lokalize(klasik), jeneralize, subkutan, perforan, yama tarzı
ve atipik GA gibi birçok klinik çeşidi bulunmaktadır.

Lokalize GA; en sık görülen, cilt renginde, pembe veya

eritemli, anüler ya da arkuat plaklarla karakterize, primer el-
ayak dorsaline yerleşen, genellikle iki yıl içinde spontan
remisyon gösteren formdur.
Subkutan GA; cilt renginde, ağrısız, hafif
eritemli, saçlı deri veya alt ekstremitede
subkutan yerleşimli, deriden hafif kabarık
nodül ve plaklarla ilişkilidir. Daha çok 5
yaş altı sağlıklı çocuklar veya genç
erişkinlerde ortaya çıkar ve kendiliğinden
gerileyebilir.

Perforan GA; genelde palmar yerleşimli,

multipl, 1-4 mm çapında umbilike,
ortasında kurut veya fokal ülserasyon
izlenen papül, püstül veya sikatrislerle
karakterizedir.
Jeneralize GA; tüm vücutta yaygın,
nadiren kaşıntılı, batıcı karakterde,
multipl düzgün sınırlı papül ve
annuler plaklarla karakterizedir. Çok
nadir görülür.
Kronik ve tekrarlayıcı seyir, geç
başlangıç ve tedaviye düşük yanıt
Atipik form ise palmar, mukozal
veya fotosensitif tip olup sistemik
hastalıklarla daha çok ilişkilidir.
TANI
Klinik ve histopatolojik özelliklerle konulur. Biyopsi klinik olarak tanı konulamayan, özellikle subkutan
GA olgularında tercih edilir.
Tanı konulan hastalarda hemogram, AKŞ, HgA1c, kan lipit profili, TSH, idrar tetkiki, AC grafisi ve
PPD testi istenmelidir.,
Klinik şüpheli olgularda, jeneralize GA formlarında HIV antikoru, hepatit B ve C serolojisinin yanı sıra
ileri yaş, jeneralize ve atipik klinik formlarda akciğer grafisi, abdomen, pelvis ve toraks BT ve
kadınlarda meme muayenesi, mamografi, smear, kolonoskopi; erkeklerde kolonoskopi, prostat
muaynesi ve PSA gibi malignensi taraması yapılmalıdır.
AYIRICI TANI
Lokalize ve jeneralize GA alt tipleri: tinea korporis, annuler liken planus, pitriazis
rosea, subakut lupus eritematozus, psöriazis ve sarkoidoz
Subkutan form: hematom, pannikülit, apse, yağ nekrozu veya yabancı cisim
reaksiyonu
Perforan GA: perforan dermatozlar, piyoderma, mikobakteriyel enfeksiyonlar
TEDAVİ

Genellikle iyi prognoz ve spontan rezolüsyon göstermeleri sebebi ile tedavi

gerektirmez.
Lokalize GA’de ilk seçenek lezyon kenarlarına steroid enjeksiyonu veya topikal
steroid ile oklüzyon uygulanmalıdır. Uzun dönem tedavide TKİ ve dapson jel
özellikle periokuler bölgede alternatif olabilir.
Enjeksiyon yöntemleri, kriyoterapi ve teröpatik biyopsi işlemleri sonrası
granülasyon dokusu, remodeling ve yara iyileşme süreci tedavide etkin rol oynar.
Lokalize GA lezyonlarında kriyoterapi iyi kozmetik sonuçlar verirken jeneralize GA
olgularında ise fototerapi, hidroksiklorokin (6-12 hafta 6 mg/kg/gün), nikotinamid
(3*500 mg/gün), siklosporin, sistemik retinoidler, dapson ve TNF-alfa inhibitörleri
(infliksimab, etanersept, adalimumab) gibi sistemik tedaviler tercih edilir.
GGA veya multipl lokalize GA olgularında ilk seçenek fototerapi (PUVA, UVA-1
veya dbUVB)
Lokalize GA büyük kısmı (%50) iki yılda spontan rezolüsyona uğrar.
Bir kısmı semptomatik ya da kozmetik nedenlerle tedavi gerektirir.
Jenaralize formu tedaviye dirençlidir.
Subkutan formunda eksizyonel bx yapılmalıdır, bx sonrası gerileyebilir fakat %35
rekürrens riski var
NEKROBİYOZİS
LİPOİDİKA
DM ilişkisi nedeniyle nekrobiyozis lipoidika
diabetikorum

Genelde pretibial alanda hiperemik kabarık

kenarlı, ortası sarı atrofik görünümlü, palizat
yapan granülomatöz infiltrasyon ile
karakterize, nadir bir, dejeneratif kolajen
doku hastalığıdır.
Sıklıkla kadınlarda 30 – 40 yaş
Kadınlarda daha erken ortaya çıkıp daha şiddetli seyir gösterir
Etyolojisi tam aydınlatılmış değil
Diyabetik, bozulmuş GTT veya ailesel DM öyküsü olanlarda bildirilmekte
Ancak DM popülasyonunun %3’ünden azında görülür ve glukoz regülasyonuyla
gerilemez. İlişki belirsiz.
Diyabet dışında Crohn hastalığı, ÜK, otoimmün tiroidit, RA, sarkoidoz
Patogenezde dermiste granülomatöz rx sonrası kolajen dejenerasyonu, diyabetik
mikroanjiyopati, bozulmuş nötrofil migrasyonu ve yağ birikimi rol oynadığı
düşünülüyor.
KLİNİK
Sıklıkla bacak ön yüz yerleşimli, simetrik,
tek veya multipl, başlangıçta hiperemik
kabarık kenarlı, kırmızı-kahverengi renkte,
merkezi sarımsı atrofik birleşme eğilimli,
sentrifugal dağılım gösteren papül ve
plaklara neden olur.
Üzeri düzgün, atrofik, parlak, gergindir ve
telenjektaziktir.
İntradermal nöral hasara bağlı duyu kaybı
eşlik edebilir.
En önemli komplikasyon enfeksiyon,
sekonder ülserasyon ve kronik süreçte SCC
gelişimidir.
TANI
Klinik ve histopatolojik bulgular yanı sıra
eşlik eden diğer hastalıkların bulunması
önemli
Nadir görülmesi, atipik klinik prezentasyon
ve her zaman diyabet eşlik etmemesi tanıyı
zorlaştırır.
Biyopsi palpe edilebilen kabarık,
hiperemik kenardan alınmalıdır.
Diyabet veya glisemik kontrol açısından
AKŞ ve HBA1c testlerinin yanı sıra
hemogram, tüberkülin deri testi yapılmalı
ve tiroid hastalıkları araştırılmalıdır.
AYIRICI TANI
Granuloma annulare Nekrobiyotik ksantogranülom
Staz dermatiti Diyabetik dermopati
Sarkoidoz Lipodermatoskleroz
TEDAVİ
Etkin bir tedavi bulunmamakla birlikte olguların küçük bir kısmı skar bırakarak spontan
iyileşir.
Atrofinin bulunmadığı erken lezyonlarda topikal güçlü steroidler, kabarık kenarlara ise
intralezyonel steroid enjeksiyonu veya kriyoterapi önerilir.
Sigara kullanımından ve travmadan kaçınmanın yanı sıra kan şeker regülasyonu da
tedavide önemlidir.
Kutanöz kan damarlarındaki trombozisin de patogenezde yeri olduğundan viskoziteyi
azaltmak için aspirin, pentoksifilin veya dipiridamol gibi trombosit aktivasyon
inhibitörleri de önerilir.
Ayrıca hiperbarik oksijen, siklosporin, takrolimus, antikoagülan ajanlar, klorokin, fumarik
asit esterleri, fotodinamik tedavi, topikal PUVA, TNF alfa inh tedavide kullanılabilir