MULTPL SKLEROZ REHABLTASYONU

Dr. Pnar Atc ztrk

Multipl skleroz;
Etyolojisinde otoimmnitenin rol oynad SSS'de lokal inflamasyon, gliozis ve demyelinizasyon ile karakterize 18-50 ya aras ve kuzey lkelerinde sk grlen K/E = 3/1 olan Kronik ve sakatlayc bir hastalk...

Klinik Formlar
1) Relapsing-Remitting (en sk) 2) Sekonder progresif 3) Primer progresif 4) Progresif relapsing

TANI
Klinik bulgular ile konur !!! McDonald Kriterleri (2010'da revize edilmi): MRG
bulgularnn yeri, says ve zaman iinde dalm 1 yllk progresyon --> Primer progresif MS? Her ataktan sonra geri dnlen fonksiyonel durum giderek ktleiyor --> Sekonder progresif MS? Oligoklonal bant sadece tandan emin olunamad durumlarda

KLNK
Semptomlar plan yerleim yerine bal
Yorgunluk (en sk) Duyu sorunlar Mesane sorunlar Spastisite Depresyon Grme sorunlar Konuma sorunlar Pruritis Lhermitte bulgusu Emosyonel labilite Kas gszl Denge sorunlar Barsak sorunlar Bellek sorunlar Ar Tremor Kognitif bozukluklar Tonik spazmlar Trigeminal nevralji nsomnia

PROGNOZ
Bastona kadar 20 yl, tekerlekli sandalyeye kadar 30 yl... Y PROGNOZ: Kadn cinsiyet
R-R tip Erken balang ya lk atakta tam iyileme lk 2 atak aras uzun sre lk 5 ylda <2 atak lk atan optik nrit olmas

TEDAV
1)
Atak tedavisi

(pulse steroid, plazmaferez, IVIG)

2)
Modifiye Edici Tedaviler

Natalizumab, Mitoksantron, Cladribine, Laquinimod, Teriflunamid, Dimetil fumarat, Monoklonal antikorlar )

(Glatiramer asetat, IFN beta 1b/1a, Fingolimod,

Erken Dnem: Yorgunluk

Duyusal ve grsel bozukluklar Unilateral kas zayfl Hafif yry ve denge bozukluu

Orta Dnem: Kas gszl ve denge bozukluu artar

Yry bozukluu belirginleir Spastisite Ataksi, tremor Kognitif bozukluklar

Ge Dnem: Tekerlekli sandalyeye bamllk

Solunum problemleri Disartri, disfaji Ar grsel bozukluklar

 Patoloji: MS Bozukluk: Spastisite, gszlk, vb. zrllk: Yryememe, sk dme, vb. Engellilik: ve gnlk yaam sorunlar, vb.

MUAYENE
POSTR: Spastisite, kullanmama atrofisi nedeniyle bozulabilir EHA: Spastisite nedeniyle azalr KGM: Gvde ve alt ekstremite kaslarnda gszlk
Yorgunlua bal endurans dk

KOGNTF: Ksa sreli hafza, dikkat, verbal akclk ARI: Duyusal liflerin demyelinizasyonu (rn. trigeminal nevralji)
Spastisite

 Kranial Sinirler:
sorunlar

%85 Diplopi (oklomotor sinir), grme alan ve grme keskinliinde Nistagmus sk (bulank grme, oskilopsi) 3-4-6. sinir tutulumu Ataksi, vertigo, bulant (vestibler sinir) Bilateral/unilateral INO (3-6. sinirleri birletiren MLF lezyonu)

Refleksler:

Artm DTR Klonus, Babinski kant Artm yzeyel refleksler

 DUYU: zellikle alt ekstremitelerde fokal duyu kayb

Paresteziler Nropatik ar Derin duyu bozukluu (ambulasyonu etkiler) Lhermitte Sign

Solunum Sistemi: Solunum gl, dispne

Egzersiz toleransnda azalma

 Spastisite:
Genelde ekstansr tonus art (kat yry, salnm faz boyunca kala sirkmdksiyonu)

Yry/Denge:
Kas gszl, ataksi ve spastisite nedeniyle bozulabilir (rn. kala addktr zayfl nedeniyle Trandelenburg yry, ABDF ve evertr zayfl nedeniyle Stepaj yry)

Ataksi:
Serebellar dar tabanl, sendeleme Duyu bozukluu nedenli geni tabanl, srekli yere bakarak

Beng Denge Skalas

1. Otururken ayaa kalkma 2. Ayaktayken oturma 3. Transferler 4. Desteksiz ayakta durma 5. Desteksiz oturma 6. Gzler kapal ayakta durma 7. Ayaklar bitiik ayakta durma 8. Ayaklar birbirinin nnde durma 9. Tek ayak stnde durma 10. 360 derece dnme 11. Toraks rotasyonu 12. Yerden cisim alma 13. Basamak kma 14. leri uzanma

Yorgunluk !!!
En ok fonksiyon kaybna yol aan semptom leden sonra artar MFIS (modifiye fatigue impact scale) FSS (fatigue severity scale)

 Kendine Bakm:
FM Skorlamas AMPS (assessment of motor and process skills) IADL (Lawton activities of daily living scale)

/Sosyal evre:

salk algs,sosyal fonksiyon,kognitif fonksiyon,salk sknts,hayat kalitesi,cinsel fonksiyon)

MSQoL (fiziksel fonksiyon,fiziksel rol,emosyonel rol, ar, enerji,

Psikososyal Fonksiyon:
BD Hospital anxiety-depression scale STAI

 Engellilik: EDSS (extended disability status scale)

-engelliliin genel lm
yardmc -progresyonu takip etme ve hastalar snflandrmaya -kognitif deerlendirmede sensitif deil

MSIS (MS impact scale)

-kognitif ve psikolojik etkileri de deerlendirir

EDSS

REHABLTASYON
Fonksiyonel iyilik halini salamak iin tek yol rehabilitasyondur ! Hastanede uzun dnem yatarak yaplan rehabilitasyon daha etkilidir

Ama;
1) Semptomlar azaltmak 2) Fonksiyonu iyiletirmek

Yorgunluk
NEDENLER:
evre ssndaki ykseklik Ar, noktri, spastisite nedenli uykusuzluk Sitokinler lalar

Metilfenidat Modafinil Amantadin SSRI

Beyin plastisitesini olumsuz mu etkiliyorlar ???

 Egzersizlerin sabah saatlerinde planlanmas Egzersiz srasnda ve/veya sonrasnda soutucu giysi kullanm Serin bir ortamda egzersiz yaplmas Egzersiz younluunun ve sresinin hastann fonksiyonel kapasitesine gre planlanmas Ar yorgunluk ve terlemenin relapslar artrabilecei ne srlm !

Kas Zayfl
%75 kas zayfl ve paralizi vardr Alt ekstremiteler daha nce ve daha iddetli etkilenir Genelde spastisite de elik eder st ekstremite zayfl genelde ataksi ile birlikte Mono/hemipleji, para/quadripleji olabilir

Spastisite, kullanmama, yorgunluk, ar, derin duyu kayb, ataksi kas gszlnn neden olduu fonksiyon bozukluunu daha da artrr!

Egzersizler;
- Genel kondsyonun srdrlmesi - Kullanmamaya bal kontraktr ve atrofinin engellenmesi - Koordinasyonun gelitirilmesinde - Progresyonun yavalatlmas ???

Glendirme Egzersizleri
Alt ekstremitenin submaksimal (maksimalin %550si) kontraksiyonu gvenlidir Tolerans snrnda yaplmal Fonksiyonel egzersiz nemli (cihaz kullanm, GYA
eitimi)

Aerobik Egzersizler
Kalp hznn %50-65 kullanld submaksimal egzersiz veya tekrarlayan egzersiz-istirahat periyodlar daha gvenlidir. Ortostatik hipotansiyon Ar terleme Is intolerans dikkatle gzlenmeli !

Hidroterapi
Su ii egzersizler ;
zellikle alt ekstremite gszl olanlarda kas gcnde art Spastisite ve arda azalma Depresyon ve yorgunlukta dzelme

Kas gszl rehabilitasyonunda ayrca;

Biofeedback FES Brace ve splintler (fonksiyonel)

Yrme ve Denge Bozukluu

Azalm endurans ve kas gc, derin duyu bozukluu, ataksi, spastisite nedeniyle Ya, atak skl, atak iddeti ile orantl Tedavinin amac; - gveni gelitirmek
- enerji kullanmn azaltmak - endurans artrmak

Tedavi spesifik probleme ynelik dzenlenmeli (gvde

kaslar zayfsa glendirilmeli, vs)

 Treadmill almas Yrme eitimi Uygun yardmc cihazlar Denge eitimi His kaybnn grme ile kompanse edilmesi

Robotik cihazlar ile konvansiyonel yrme eitiminin klinik parametreler zerindeki etkisi ayn !

Denge Egzersizleri
Frenkel egzersizleri Proprioseptif nromuskuler fasilitasyon teknikleri (PNF)
Zayf proksimal eklem kontrolnn neden olduu inkoordinasyonun giderilmesinde kullanlr

Frenkel Egzersizleri
Srt st
1-Kala ve diz fleksionda iken her bir bacagn fleksion ve ekstansionu (ayak topuu yatakta iken) 2-Diz fleksionda iken kalann abduksion-adduksionu 3-Diz dzken abduksion-adduksion 4-Bir dizi fleksiona getirip ayn taraf topukla kars taraf zerinde belirli noktalara koyma 5-Bir dizi fleksiona getirip aksi taraf tibias zerinde bilege kadar kaydrma ve geri kaydrma 6-Bilateral simetrik kala ve diz fleksion-ekstansion 7-Bilateral resiprokal kala ve diz fleksion-ekstansionu 8-Bir tarafta fleksion-ekstansion, aksi tarafta abduksion-adduksion

Oturma Pozisyonu
1-Terapist el pozisyonunu degistirirken, hastann topugunu terapistin avucuna yerlestirilmesi 2-Ayak ucunun yere izilen bir sekli izleyerek kaydrlmas 3- Dzgn oturma postr toleransnn arttrlmas 4-Belirli bir ritme uyarak ayaga kalkma ve oturma

Ayakta Durma Pozisyonu

1-Dik durup, ayag yere izilen dz bir hat zerinde ne geri kaydrma 2-Yana yrme 3-Paralel izgiler zerinde yrme 4-Ayak rotasyonu degisik hatlarda yrme

Vibroterapi
WBV (whole body vibration)
Postural kontrol, denge ve mobiliteye olumlu etkileri var Kas gcnde artma (?) Kemik mineral dansitesinde artma (?)

Yardmc Cihazlar
2/3 hasta yllarca bastonla ambule olabilir Kanedyen (orta dereceli ataksi ve gszl olanlarda faydal) Walker Breysler (gsz veya spastik ayak bilei/diz stabilizasyonu) Tekerlekli sandalye (uzun mesafelerde gerekebilir)

SPASTSTE
Hafif bir spastisite bile otomatik resiprokal hareketleri engelleyebilir Yorgunluu artrr st ekstremitede fleksr, alt ekstremitede ekstansrler tutulur Belli kas gruplarnda (gastrocnemius, kuadriceps, gluteus
maksimus, kala addktrleri, erektr spina)

EHA ve Germe Egzersizleri

Kontraktrleri nlemek iin hemen balanmal! Pasif/aktif asistif/aktif Spastik kaslarn inhibisyonu iin tam EHAda uygulanan aktif/pasif germe egzersizleri (ilk seenek) Gastrosoleus grubu ile balanr; hamstring, gluteal kaslar,kala addktrlerine doru ilerlenir Tm spastik kaslarn genel relaksasyonu, ancak gastrosoleus grubunun relaksasyonu ile salanabilir !

Kinezyoterapi
Omuzlar, gvde ve pelvisin ritmik rotasyonlar relaksasyonu artrabilir Alt ekstremite refleks inhibe edici patern Ayak bilei
ve parmaklarn dorsifleksiyon-eversiyonu ile kala d rotasyon-abdksiyon-ekstansiyonu

st ekstremite refleks inhibe edici patern Skapular

elevasyon-protraksiyon, omuz abdksiyon-d rotasyonu, dirsek ekstansiyonu, el bilei ve parmak ekstansiyonu, baparmak abdksiyonu

 Yatakta veya otururken dzgn pozisyon verme (ekstansiyon paternleri yan yat-dik oturu ile, fleksiyon
paterni yzst yat ile azaltlabilir)

Splintler Lokal souk uygulama (tonusta geici azalma salar)

Spastisite ambulasyon ve fonksiyona fayda salyorsa tedavi edilmemelidir !

Medikal Tedavi
Baklofen Tizanidin Benzodiazepinler Dantrolen Botox ve fenol enjeksiyonu ntratekal baklofen

Serebellar Disfonksiyon
st ekstremitedeki ataksi ve tremor fonksiyonu olumsuz etkiler Hareket dorudur ancak yumuakl, ak kontrol edilemez. Motor program salam, zamanlama hataldr. Sereballar sorunlar iin kantlanm etkili bir tedavi yok ! Motor kontrol tekar retmek olanaksz ! Kompansasyon stratejileri ve komplikasyonlar nlemek nemli

 Ambulasyona yardmc cihazlar GYA iin kolaylatrc cihazlar Servikal breys Frenkel egzersizleri

Tremor :
El-kol koordinasyonu egzersizleri/oyunlar nkol ekstansrlerinin soutulmas (intansiyonel tremoru azaltr) Bileklere velkro bantl arlklar (st ekstremite tremoru iin, 600840 gr, daha fazlas yorgunluk yaratr) Ventrolateral talamotomi (ar vakalarda)

 Diplopi /Nistagmus :
Klonazepam Baklofen

Ataksi :
Propranolol INH Yardmc cihazlar

Duyu Bozukluklar
Propriosepsiyonun kayb fonksiyonu bozar. Grme duyusu ile kompanse edilmeye allr. Grme fonksiyonu da bozuksa kompansasyon zordur. Paresteziler Nosiseptif ar (spastisite, postr bozukluu, osteoporoza bal kompresyon fraktrlerine bal) nflamatuar ar (optik nritte) Nropatik ar (rn. Trigeminal nevralji)

Mesane Fonksiyon Bozukluu

% 5 hastada balang semptomudur Urgency ve pollakri en sk semptomlar Obstrktif semptomlar daha nadir 2/3 detrsr hiperrefleksi, 1/3 DESD ve arefleksi Balangta ve izlemde rodinami yaplmal

1) 1) 1)

Hiperaktif mesane/hipoaktif sfinkter poliri,

urgency, noktri, inkontinans

Hipoaktif mesane/hiperaktif sfinkter retansiyon,

enfeksiyon, residel idrar kaa

DESD Bu semptomlarn kombinasyonu

Septomlar, dier nrolojik semptomlar ile koreledir ! Mesane eitimi, mesane gnl Kegel egzersizleri Crede manevras , TAK Elektrik stimlasyonu Cerrahi

 Overaktif Mesane

Oksibtinin (ilk tercih)

mipramin 50-300mg (enreziste) Desmopressin 20-40mg Tolterodin 4mg (yan etki daha az) Detrsre botox enjeksiyonu Cerrahi denervasyon, sistoplasti,

selektif sakral rizotomi

Spastik mesane+obstrksiyon Antispastikler

Terazosin+Antikolinerjik

Akontraktil mesane Alfa blokerler veya betanekol

Krede/valsalva manevras

Barsak Disfonksiyonu
%60-70 grlr Konstipasyon (en sk) nkontinans, urgency Gastrokolik refleks azalmas

TEDAV:

Barsak program Lifli gdalar, sv alm Egzersiz Gereinde laksatifler

Seksel Disfonksiyon
zellikle suprasakral spinal kord lezyonlarnda grlr
Libido azl Erektil disfonksiyon (%80) Ejaklasyon sorunlar (%10) Penil duyu azl, anorgazmi Disparoni (nropatik ar)

Kadnda seksel disfonksiyon ilk semptom olabilir ! TEDAV: Elik eden faktrleri azaltma
TCA (disparoni iin) strojen destei (postmenopozalse)

Kognitif Bozukluklar
Dil fonksiyonu ge dneme kadar korunur Affekt deiiklikleri sk (uygunsuz affekt, fori, emosyonel labilite, huzursuzluk) Yksek kortikal fonksiyonlar bozulur (standart testlerle tan koymak zor) Frontal lob tutuluu Apraksik (amasz) yrme
Primitif refleksler Pseudobulber palsi

Depresyon
MSte %75 grlr Serebral tutulumda daha fazla ntihar oran 8 kat artm ! Bipolar bozukluk 13 kat artm MS semptomlar depresyon semptomlarna benzedii iin gzden kaabilir !

Kognitif Bozukluklarda Tedavi:

Donepezil Alzheimer ilalar Yorgunluun nlenmesi Depresyonun nlenmesi ve tedavisi

Konuma Bozukluklar
En sk sorun ses volm kontrolnn bozulmas Ge evrede disartri geliebilir Kas gszl, spastisite, ataksi ve yorgunluk nedenli disartrik konuma geliebilir Alevlenme dneminde hasta konuma iin fazla enerji harcamamal Remisyonda bazen nefes kontrol, oral kas gc, ses kalitesini konuma terapisi ile gelitirebilirler

Disfaji
Yutmann zellikle oral faz bozuk Svlarda daha belirgin

TEDAV: Solunum egzersizleri, bolus kontrol eitimi

Beslenme modifikasyonu (ana nlerin yorgunluun az olduu erken saatlere alnmas, az ve sk yemek, yar yumuak gdalara arlk vermek) Palatal lift kullanm Beslenme tp (son evrede)

Solunum Problemleri
Havayolu temizleme teknikleri Spastisitenin azaltlmas Karn ve solunum kaslarnn glendirilmesi Sv almnn artrlmas (sekresyonun yumuatlmas) Pulmoner hijyene dikkat edilmesi, SYE nlenmesi Gerektiinde solunum destei

Komplikasyonlar
DVT profilaksisi (yataa bamllarda) Osteoporoz nlenmesi ve tedavisi Dekbit lseri nlenmesi/tedavisi Kontraktr nlenmesi/tedavisi Enfeksiyonlar (fonksiyonel ktleme, yalanc atak)

KAYNAKLAR
1) Tbbi Rehabilitasyon; Hasan Ouz 2) Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon; M. Beyazova 3) Nrolojik Rehabilitasyon; Turgut Gksoy 4) Exercise in MS - an internal component of disease management;The
EPMA Journal 2012

5) Exercise and disease progression in MS: can exercise slow down the
progression of MS?;Therapotic Advances in Neurological Disorders 2012

6) Evidence Based Kognitive Rehabilitation for Persons with MS: A

Review of the Literature; 2008

7) Motor Training Programs of arm and hand in Patients with MS

according to the different levels of the ICF: a systematic review; BMC Neurology 2012

KAYNAKLAR-2
8)
Treadmill Training in MS: Can body weight support or Robot Assistance Provide Added Value?(A Systematic Review); MS International Volume 2012 Controlled Trial; Evidence Based Complementary and Alternative Medicine 2012

9) Hydrotherapy for the Treatment of Pain in People with MS: A Randomized 10) Effects of Vibrotherapy on Postural Control, Functionality and Fatigue in
MS Patients:A Randomized Clinical Trial; Neurologia 2012