Klinik Geliim

Meslek Hastalklar

lk Sz
YAPIYLA YAPICILAR
Yapclar trkler sylyor, yap trk syler gibi yaplmyor ama. Bu i biraz daha zor. Yapclarn yrei bayram yeri gibi cvl cvl, Ama yap yeri bayram yeri deil. Yap yeri toz toprak, amur, kar. Yap yerinde ayan burkulur, ellerin kanar. Yap yerinde ne ay her zaman ekerli, her zaman scak, ne ekmek her zaman pamuk gibi yumuak, ne herkes kahraman, ne dostlar vefal her zaman. Trk syler gibi yaplmyor yap. Bu i biraz daha zor. Zor mor ama yap ykseliyor, ykseliyor. Sakslar konuldu pencerelere alt katlarnda. lk balkonlara gnei tayor kular kanatlarnda. Bir yrek arpnts var Her putrelinde, her tulasnda, her kerpicinde. Ykseliyor Ykseliyor Ykseliyor yap kanter iinde. Nazm Hikmet

indekiler
1 8 11 20 23 29
Meslek Hastalklar Epidemiyolojisi Temel Kavramlar
Fatma EVYAPAN

Meslek Hastalklarna Genel Klinik Yaklam

Arif IMRIN

Mesleki Akcier Hastalklarnda Radyolojik Deerlendirme

Nilfer AYKA KONGAR

Meslek Hastalklarnn Tansnda Solunum Fonksiyon Testleri

Tunalp DEMR

Mesleki Astm ve Bissinosis

Peri ARBAK

Mesleki Etkenlere Bal Hipersensitivite Pnmonisi/ Ekstrensek Alerjik Alveolit

Gksel KITER

34 Silikozis
Metin AKGN

38 49 56 60 64 71 79

Kmr isi Pnmokonyozu

Meltem TOR

Asbest le likili Plevra ve Akcier Hastalklar

Tekin YILDIZ, Gngr ATE

Meslek Hastal Olarak Tberkloz

Haluk C. ALIIR

Berilyuma Bal Akcier Hastalklar

Osman ELBEK, ermin BREK

Polivinil Klorre Bal Akcier Hastalklar

Osman ELBEK, ermin BREK

Toksik nhalasyonlara Bal Akcier Hastalklar

Cebrail MEK

Mesleki Etkenlere Bal Gelien KOAH

Nurhayat YILDIRIM

Gelecek Say
2011-1: Hastanede Beslenme 2011-2: Kalp Yetmezlii
Editr: Prof. Dr. Nahit AKAR Editr: Prof. Dr. Ali Serdar FAK Editr: Prof. Dr. lknur TUGAL TUTKUN

83 84

Mesleki Kanserler
Serdar ERTURAN

2011-3: Gz Hastalklar

Meslek Hastalklarnda Maluliyet Deerlendirmesi

brahim AKKURT

Klinik Geliim
stanbul Tabip Odasnn Sreli Bilimsel Yayndr ayda bir yaymlanr Cilt:23 Say: 4 2010

SAHB stanbul Tabip Odas Ynetim Kurulu Adna

Prof. Dr. Taner GREN

Do. Dr. Gkhan METN Prof. Dr. Grsu KIYAN

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Fizyoloji Marmara niversitesi Tp Fakltesi, ocuk Cerrahisi

YAYIN KOORDNATR
Pervin ALTUNTA

Prof. Dr. Hseyin Cem ALHAN Prof. Dr. smail EPN

GRAFK TASARIM
Emin PETEK

SORUMLU YAZI LER MDR

Dr. Halit TOGAY

Acbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Kadn Hastalklar ve Doum

KAPAK FOTORAFI
Alaaddin TMUR

EDTR
Prof. Dr. Tunalp DEMR
stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar ve Tberkloz

Prof. Dr. Levent KABASAKAL Prof. Dr. Levent SALTIK

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Nkleer Tp stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Kardiyolojisi

WEB TASARIM
Mithat HAMARAT

YAYIN KURULU
Prof. Dr. Ali Serdar FAK Prof. Dr. Nahit AKAR
Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Hastalklar, Kardiyoloji stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon

YAZIMA ADRES
Klinik Geliim Dergisi

Do. Dr. Muzaffer BAAK

ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi, Radyodiagnostik

Prof. Dr. N. lknur TUAL TUTKUN Do. Dr. Nadi BAKIRCI

Acbadem niversitesi Tp Fakltesi, Halk Sal

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Gz Hastalklar

stanbul Tabip Odas Trkoca Cad. No:17 34440 Caalolu/ST. Tel: 0212 514 02 92 - 94 Faks: 0212 526 65 65 www.klinikgelisim.org.tr www.istabip.org.tr/klinikgelisim YAYIN HAZIRLII
Asimetrik ve Paralel Tantm Reklam ve Org. San. Tic. Ltd. ti.

Prof. Dr. zgr KASAPOPUR Prof. Dr. Rait TKEL

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Sal ve Hastalklar stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Ruh Sal ve Hastalklar

Prof. Dr. Nergis ERDOAN

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Tbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji

Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM Prof. Dr. M. Orhan ZMEC

Prof. Dr. Sleyman ZYALIN Dr. Ali ZYURT

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dr. Siyami Ersek Gs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar ve Tberkloz

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Plastik ve Rekonstrktif Cerrahi

Prof. Dr. M. nder ERGNL Do. Dr. nder KILIOLU

DANIMA KURULU
Prof. Dr. A. zdemir AKTAN Prof. Dr. Ahmet ERZENC Do. Dr. Arda SAYGILI
Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Genel Cerrahi stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, roloji Acbadem Hastanesi, ocuk Sal ve Hastalklar

Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Enfeksiyon Hastalklarve Klnik Mikrobiyoloji

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Ortopedi ve Travmatoloji

Gksu Mah. Akkavak Cad. Oya iei Sok. B158b Anadoluhisar Beykoz/stanbul Tel: 0216 465 64 44 (Pbx) Faks: 0216 465 64 45 info@asimetrikparalel.com www.asimetrikparalel.com BASKI
Golden Print

Prof. Dr. R. Peykan GKALP Prof. Dr. Pnar SAP

Maltepe niversitesi Tp Fakltesi, Psikiyatri stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Tbbi Onkoloji

Prof. Dr. Arzu DENZBAI Do. Dr. Arzu UZUNER Do. Dr. Baki ARPACI

Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Acil Hekimlik Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Aile Hekimlii Prof. Dr. Mazhar Osman Bakrky Ruh Sal Hastalklar E.A.H. Nroloji

Prof. Dr. Sabahattin SAP

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Nroloji

Prof. Dr. Sedat Sadk KOCA Prof. Dr. Selma KARABEY

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Radyasyon Onkolojisi

Prof. Dr. Berrak YEEN

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Halk Sal

Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Fizyoloji

Prof. Dr. Beyhan MER

Prof. Z. Serhan TULULAR Prof. Dr. ahika YKSEL Prof. Dr. Talat KIRI

Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Hastalklar, Nefroloji stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Ruh Sal ve Hastalklar

100. Yl Mahallesi Matbaaclar Si tesi 1. Cad de No: 88 Baclar/stanbul Tel: (0212) 629 00 24/25 Bu dergi, lkede tp biliminin yaylmasn amaladndan, KDVden muaftr. ISSN: 1300-0675 Copyright Trk Tabipleri Birlii - stanbul Tabip Odas Bask Tarihi: ubat 2011

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Biyokimya ve Kilinik Biyokimya

Do. Dr. H. Cihangir YURDOLU Do. Dr. Cokun YORULMAZ Do. Dr. etin VURAL Do. Dr. Fgen AKER

Bayndr erenky Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Adli Tp ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi, Kulak Burun Boaz Hastalklar Haydarpaa Numune E.A.H, Patoloji

stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi

Prof. Dr. Tlay ERKAN

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Sal ve Hastalklar

Prof. Dr. Nazire Yeim AFAR FAK

Marmara niversitesi Tp Fakltesi, Nroloji

Do. Dr. Gkhan AYGN

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji

Prof. Dr. Pnar KADIOLU

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Hastalklar

Editrden

Merhaba
Sevgili Dostlar, Hayat bayrak yar gibi. Zaman gelince bayra, yere drmeden bir sonrakine devretmek gerekiyor. Klinik Geliimde de son 4 yldr bayra byk bir baar ve zveri ile tam arkadalarmz zgr Kasapopur, Zeynep Solakolu ve Sleyman zyalndan devralma zaman geldi. Derginin bugnlere gelmesinde byk katklar olan arkadalarmza sonsuz teekkrler. Klinik Geliimin bugne kadarki yayn ilkelerini koruyarak bayra bir sonraki arkadalara devretmek en byk amacmz olacaktr. Bu dnemde Klinik Geliimin yaplanmasnda kk deiikliklere gittik. Bundan sonra Yayn Kurulu 6 kiiden oluurken (Prof Dr Nahit akar, Prof Dr Ali Serdar Fak,Prof Dr zgr Kasapopur, Prof Dr Sleyman zyaln, Prof Dr Rait Tkel ve TO Ynetim Kurulundan Dr Ali zyurt), yannda konusunda lkemizin nde gelen bilim insanlarndan oluan daha geni bir Danma Kurulu oluturduk. Oda Bakanmz Prof Dr Taner Grenin de istekleri dorultusunda Klinik Geliim Yayn ve Danma Kurullar ayn zamanda TOnun bilimsel yzn oluturup, odann bilimsel etkinliklerinin planlanmas ve yrtlmesinde de aktif rol alacaktr. Klinik Geliimin elinizdeki bu saysn geen yl yitirdiimiz, i Sal ve Meslek Hastalklar konusunda lkemizin en nemli hekimlerinden biri olan Dr Haldun Sirerin ansna Meslek Hastalklar olarak hazrladk. Bu saynn tm emekilerin daha salkl ortamlarda almasna katk salamasn umar, Haldun Sirerin ans nnde sayg ile eiliriz. Klinik Geliim Yayn Kurulu adna, Tunalp Demir

Meslek Hastalklar Epidemiyolojisi Temel Kavramlar

Fatma EVYAPAN
Pamukkale niversitesi, Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, Denizli

Giri
Bu blmde meslek hastalklar ile ilgili temel yaklamlardan bahsedilecektir. Her bir hastalk iin spesifik epidemiyolojik veriler ilgili balklar altnda yer almaktadr. Meslek hastalklarnn epidemiyolojisini anlamak iin doru sorular, doru nedenlerle sormak gerekir. Bu sorulardan bazlar: 1) Aratrlmas dnlen hastalk ne kadar sk grlmektedir? 2) Bu hastalk, prognozu olumlu etkileyecek kadar erken bir evrede saptanabilme zelliine sahip midir?1 Hastalk skl ile ilgili soru hastalk srveyansn belirleyen almalarn sonularna gre yantlanabilir. Srveyans ya da Trke szlk anlamyla sistematik takip sistematik olarak toplanan verilerin, srekli bir biimde yorumlanmas, analizi ve geri bildirimidir. Bu sreler srasnda ayrntl ve kesin yntemlerden ziyade pratik ve hzl yntemler kullanlmaktadr. Bunlara rnek olarak ngilterede uygulanmakta olan SWORD (Surveillance of Work Related Occupational Respiratory Disease)2 Fransa daki ONAP3 ve Gney Afrikadaki SORDSA4 verilebilir. Hastalklarn erken tans iin gelitirilen tarama testlerinin deerlendirilmesi ise klinik temelli almalar araclyla gerekletirilmektedir. rnein berilyum hastalnn erken tans iin pek ok test nerilmitir.5 Bununla birlikte epidemiyoloji tarama testlerinin gelitirilmesinde de yardmc olmaktadr. Yukardaki iki sorunun yan sra belki de mesleki epidemiyolojinin sorduu en nemli soru mesleki maruziyetle hastalk arasnda bir ilikinin bulunup bulunmaddr. Bunun yant ise aadaki sorularn cevaplanmasyla elde edilir: Maruziyet hastalk riskini arttrr m? Maruziyet dzeyi arttka hastalk gelime riski artar m? Maruziyetle birlikte hastaln ortaya kn etkileyen faktrler nelerdir?

Maruziyetin kontrol hastaln ortaya kma riskini etkin bir biimde azaltabilir mi? Hastalk riski dk dzeylerde maruziyette bile var mdr? Basit bir soru sadece maruziyetin hastalk riskini arttrp arttrmadn sorar. Daha karmak bir soru ise maruziyetle hastalk arasndaki nicel ilikiyi ortaya koyan bir grafiin ekli ya da eimini ya da ya, cinsiyet, sigara iilmesi ya da dier kiisel faktrlerin bu ilikiyi etkileyip etkilemediini sorgular.6 Yukarda belirtilen zellikteki sorular sormann iki nemli amac vardr: Birincisi mesleki hastalklarn nlenebilir olmasdr. nlem temel olarak sorumlu etkene maruziyetin ortadan kaldrlmas, maruziyet dzeyinin azaltlmas ya da sorumlu etkene maruz kalan insan saysnn azaltlmasyla gerekletirilmektedir. Maruziyet yant ilikisinin nicel olarak ortaya konmas, zellikle kanuni olarak izin verilen limit deerlerin belirlenmesinde aklc bir temel oluturmaktadr. Ayrca dk dzeydeki maruziyetlerin etkilerinin dorudan gsterilmesi ya da yksek deerlerden yola karak tahmin edilmesi ayn zamanda genel anlamda halk sal iin nemlidir.alan poplasyon, olduka iyi belirlenmi yksek dzeylerdeki maruziyetlerinden neden olduu sonulardan yola karak genel poplasyon iin de karmlar salanabilir.7 kinci ama ise meslek hastalklarnda rol oynayan temel etyolojik nedenlerin ortaya konmasdr. Gerekten de mesleki epidemiyoloji bu etkenleri ortaya koymada olduka nemli rol oynamaktadr. ok az saydaki akcier hastal sadece mesleki maruziyete bal olarak ortaya kmaktadr.6 Malign mezotelyoma bile tmyle asbest maruziyetine bal ortaya kmamakta; dk dzeyde de olsa genel poplasyonda grlebilmektedir.8 Akcier kanseri, amfizem, astm olduka sk rastlanan pek ok nedene ve koula bal olarak ortaya kabilen hastalklardr Bu nedenlerin bir blmne iyerlerinde de rastlanabilmektedir.9,10 te bu tr mesleki temaslar hastalk nedenlerini doal yoldan ortaya koyma asn1

Klinik Geliim

dan nemlidir. Mesleki maruziyetlerde sorumlu etkenle temasn sresi, younluu, beslenme koullar gibi mesleki olmayan etkenlere kyasla ok daha kesin bir biimde belirlenebilmektedir.Mesleki bir maruziyet yant iliki biimini mesleki olmayan koullara uyarlamak ya da tersini yapmak daha kolay olabilmektedir. Benzer biimde belli bir hastalktan sorumlu birden fazla etken bulunduunda bunlarn bir arada etkilerini ortaya koyabilmek daha kolay olmaktadr. rnein asbest maruziyeti ile sigara iiminin bir arada bulunduunda akcier kanseri riskinin artmas gibi.11 Epidemiyoloji ayrca akcier hastalklarnn nedenleri hakkndaki hipotezleri test eder ve bunlarn genellenmesinde katkda bulunur. Test edilecek hipotezlerin kaynaklar unlardr: 1) Klinik gzlemler: Belli bir i kolunda alanlarda artm bir hastalk riski olduu gzlemlenebilir. Bu durumda tercihan farkl corafi blgelerde ve zamanlarda bu gzlemleri dorulamalarna ynelik ileri almalarn yaplmas gereki olacaktr. 2) Hayvanlardaki toksisite deneyleri: rnein isin karsinojenik etkileri bu etkenin farkl konsantrasyonlarda uyguland hayvan deneylerinde ortaya konabilir. Epidemiyolojik almalar, ayn maddenin iyerinde sk rastlanan konsantrasyonlarda, insan sal zerindeki olumsuz etkisinin nispeten az olduu gsterilmitir.12 Ayrca epidemiyolojik gzlemleri, hayvanlar zerindeki deneysel almalar araclyla dorulamak da mmkndr. Meslek hastalklaryla ilgili epidemiyolojik aratrmalarn nndeki en nemli sorun, aratrmaclarn kiilere ait kaytlara ya da ilgili poplasyona ulamalarndaki zorluklardr. verenler, iyerleri her zaman bu konuda aratrma yapmak isteyenlerle ibirliinde yanamayabilir. Bu adan daha byk organizasyonlarn bu tip aratrmalarn yaplmasna izin vermeleri ve etken maddelerin kontroln etkin bir biimde salamalar daha kolay olabilir. Yantlar kesin ya da doru olmayabilir ya da maruziyet verileri uygun olmayabilir. ilerin grnrde tam ve elikisiz yantlar bile dardan kontrol edildiinde yetersiz olabilir.1

yapabilmek ok nadiren mmkn ve etiktir. Meslee giri ya da k hareketleri ise aratrmaclar tarafndan kontrol edilemez ve random seimler bunun zerinde etkili deildir. Mesleki maruziyet ya da hastalk zerindeki bilgiler ise baz zel almalar haricinde ift kr yntemle elde edilemez. almay planlarken alma grubunun seim ve bilgilendirmesi srasnda endstriyel pratiin zelliklerine bal ortaya kabilecek ve dolays ile sonular etkileyebilecek tarafl yaklam ancak epidemiyolojinin en iyi biimde uygulanmas ile nlenebilir.6

Latent Periyod
Mesleki maruziyetler ve hastalk belli bir sre izleyerek ortaya kmaktadr genellikle meslek hastal sorumlu etkene maruziyeti takiben sessiz bir dnemden sonra ortaya kar. Bu adan iyi alma tasarmlarnda zaman mutlaka gz nne alnmaldr. Bu sessiz dnem hastaln zelliine gre farkllk gstermektedir.rnein gaz kaana bal bir inhalasyon kazasn takiben hemen ortaya kacak kadar ksa olabilir. Ama ie bal kanserler ya da pnmokonyozlarda olduu gibi genellikle bu sre uzundur.13

alma Grubu
Aratrmalar dinamik poplasyonlarda ya da bir kohortta yaplabilir. rnein bir fabrikada alanlarn maa bordrolarndan yola klarak elde edilen alma grubu dinamik bir poplasyondur. Poplasyondaki devir hz sabittir. Bu dinamik poplasyondan bir kesit elde edilerek farkl maruziyet gruplar zerinden aratrma yapmak ve belli bir tbbi sorunun hangi maruziyet dzeyinde ortaya kabileceini ortaya koymak olduka deerli sonular vermektedir. zellikle maruziyette meydana gelen deiikliklerin hastalklarn grlme oranlarndaki deiikliklere de yansdnn gsterildii almalar daha da deerlidir.1 Hastalk prevalanslarnn maruziyet alt gruplarnda ya da zamana bal deimeleri eitli faktrlere bal olabilir. rnein standart akcier grafilerindeki pnmokonyoza bal radyolojik anormalliklerin zaman ierisinde azalmas toz kontrolne bal olabilecei gibi ayn zamanda erken radyolojik evrelerdeki olgularn yer stndeki alma alanlarna kaydrlmalar sonucu bir sonraki taramalara bu olgularn alnmamalar olabilir. Sonular yorumlarken tm olaslklar gz nnde bulundurmak gerekmektedir.14 Deneysel amalarla bir araya getirilmi insan topluluklarna kohort ad verilmektedir. Baka bir deyimle kohort belli ortak bir etkene maruz kalm ve zellikleri olduka iyi tanmlanm olduka homojen bir gruptur. Bir kohortta deiim yoktur bununla birlikte belli bir zaman sresince takip edilen bu topluluk yalanabilir ve rnein lmlere bal says azalabilir. yi tanmlanm kohortlarla yaplan aratrmalarda maruziyet ve hastalk arasndaki zamansal etkileimleri ortaya koymada olduka deerlidir. Kohort oluturulmas srasnda karlalan temel sorun kohorta ait bilgilere ulamadaki zorluklardr. Aratrmaclar baka nedenlerle oluturulmu, hatta iverenin dndaki kaytlarn verdii bilgilerle yetinmek zorundadr. Bunun dnda meslek odalarnn, blgesel Klinik Geliim

Aratrmalarn Tasarm Prensipleri

Etiyolojik Faktr
Epidemiyolojik aratrmalar prensip olarak etiyoloji aydnlatmaya ynelik olup nadiren hastalklarn oluum mekanizmalarn aydnlatrlar. Bu mekanizmalarn ortaya konmas toksikolojinin alanna girmektedir. Etiyoloji aratrlrken izilen erevede epidemiyolojinin sorduu sorular temelde toksikolojinin sorduu sorular ile ayndr. Ama burada kiilerin ileri nedeniyle maruz kaldklar maddelerin tp ve endstri asndan nemli sonular dourup dourmad ortaya konulmakta, buna karn hayvanlar zerindeki toksikolojik deneyler sadece insanlar iin tamamlayc kantlar ortaya koymaktadr. Bunlardan yola karak insanlar zerinde genelleme yaplamaz. nsanlarda toksikolojik deneysel aratrmalar 2

idarelerin kaytlarndan yararlanlabilir. Ayrca daha nceki kesitsel almadan ya da dinamik poplasyondan bir kohort oluturmak ta mmkndr.1,6,7 Epidemiyoloji temel alma tasarm kullanmaktadr: 1. Bir toplulukta belli bir zaman boyunca yaplan gzlemler yani longitudinal almalar 2. Bir toplulukta belli bir zaman noktasnda kesitsel olarak yaplan gzlemler 3. Olgu serilerinin kontrollerle kyaslanmas (olgukontrol almalar).7 Longitudinal Aratrmalar: Longitdinal Aratrma cmlesi ierisinde zaten bir kohortun izlenmesi anlamn da barndrmaktadr. Bir kiinin akcier grafisi ya da solunum fonksiyonlarnda zamanla ortaya kabilecek deiikliklerin incelenebildii tek yol longitudinal aratrmalardr. Gemile ilgili uygun bilgiler de varsa longitudinal aratrmalar gemiten de balayabilir. Gemite balayan kohort almalar da temelde imdiki zamanda balayan almalarla ayn saylmaktadr ve her ikisi de prospektif olup kiiler belli bir zaman boyunca incelenmektedirler.1 Bu tip tasarmn en basit ekli vardiya ncesi ve sonras birinci saniye forse ekspiratuar hacmin (FEV1) llmesi ve vardiya sonras FEV1 dnn vardiya ncesinin yzdesine gre belirtilmesi ve bu dn kiisel olarak maruz kalnan rnein toz miktar ile ilikilendirilmesi olabilir. Bu daha da geniletilerek yllar ierisindeki FEV1 d incelenebilir ama bu ok daha zor bir almadr.1 Longitudinal almalar olgu tanm alma koullar iin uygun bir biimde yapld takdirde zamanla ortaya kan yeni olgular da hesaplama olana salar. Takip sresi almalara gre farkllk gsterebilecei iin hz yeni ortaya kan olgularn takip sresine bal olarak hesaplanan kii ylna blnmesiyle hesaplanmaldr. Tpk paket yl hesabnda olduu gibi 100 kii yl; bir yl boyunca izlenen yz kiiyi tanmlayabilecei gibi 10 yl sresince izlenen 10 kiiye de kapsamna alabilmektedir. Ksaca izlenen kii says ve izleme sresi burada nemli parametreleri oluturmaktadr. Olgularn insidens hz takip sresince farkllklar gsterebilir ve bu byk oranda aratrlan hastaln ortaya kmas iin gerekli latent periyoda baldr.1 zellikle mortalite almalarnda genel poplasyona ait mortalite hzlarna baklarak d kyaslamalar yaplmas olduka sk kullanlan bir yntemdir. zellikle ulusal mortalite hzlarnn salkl olarak elde edilebildii toplumlarda bu veriler olduka sabittir.Ulusal mortalite verilerinin kullanlmasnn en nemli sakncas kyaslama yaplacak olan alan poplasyondaki kiilerin genelde genel poplasyona gre daha salkl olmalardr.15 Bu adan iilerin genel poplasyonla kyaslanmas belki de mesleki maruziyetlerin etkilerinin olduundan daha nemsizmi gibi alglamamza yol aabilir. alan bir kohortta mortalite verilerinin daha dk olmas salkl ii etkisi olarak yorumlanmaktadr. Baz hastalklar corafi blgelere gre nemli farkllklar gstermektedir. Bu nedenle blgesel mortalite verileri, Klinik Geliim

genel poplasyon verilerine gre daha salkl bir kyaslama yapmamz salayabilir. rnein belli bir blgede yaayanlarda belli bir i kolunda akcier kanserinde lmler yksekmi gibi grlebilmekle birlikte, bu blgede yaayanlarda akcier kanseri hz yksek olduu iin aslnda bu oran blgesel poplasyondakilere yakn olabilir. Bu adan bir ii kohortundaki benzer sosyodemografik zelliklere sahip baka bir ii kohortunun kontrol olarak kullanmak daha doru bir yaklam gibi gzkmekle birlikte kontrol kohortunun iilerin tamamn temsil etmeme, ya da belli bir hastala yol aabilecek maruziyetlerin bulunma olasl gibi sakncalar da bulunmaktadr.16

Kesitsel almalar
Kesitsel almalar belli bir zaman noktasnda hastalk prevalansn lerler yani o zaman noktasnda hasta olan kiilerin tm maruz kalan poplasyona orann verirler. Burada incelenen grup dinamik poplasyon ya da kohort olabilir. Bu tasarm genellikle hastaln kronik olarak gelitii ve salkl bir kiinin ne zaman olgu haline geldiinin kesin bir biimde ortaya konamad durumlarda uygulanmaktadr. Sinsi balangc olan kronik hastalklarda rnein pnmokonyozlarda maruziyetle hastalk arasndaki zamansal ilikiyi ortaya koyabilmek olduka zordur ve kesitsel almalar bu zorluu hem hastalk hem de maruziyeti ayn zamanda kaydetmek suretiyle giderebilmektedir.10,13 Buna karn kanser gibi lmcl ya da infeksiyonlar gibi tedavi edilebilir hastalklar ortaya koymada bu yntem yetersiz kalmaktadr. Kesitsel almalar daha pratik olduklarndan mesleki epidemiyolojide sk kullanlmaktadrlar. Bu tasarm genellikle tanmlayc aratrmalarda kullanlmaktadr. Sklkla o anda almakta olan dinamik poplasyon zerinde gerekletirilmektedirler. Bunun en nemli sakncas bu tip poplasyonlarn ok fazla dayankl sa kalan ii iermesidir. yerinden dolay salklar olumsuz etkilenen iiler ksa bir sre sonra buradan ayrldklar takdirde kalan iiler zerinde yaplan kesitsel bir aratrma herhangi bir salk sorununu ortaya koymayabilir. Dayankl iilerin oluturabilecekleri tarafl yaklam etkisi (bias) o iyerinde gemite de alm olan tm iilerin almaya dahil edilmesiyle en aza indirilebilir. Bylece alanlar alma srelerine gre farkl alt gruplara ayrlabilirler.13

Olgu Kontrol almas

Olgu kontrol almasnda olgu serilerinin ayrntl tanmlanmas gerekmektedir. Olgu serilerinde meslek ile hastalk arasnda gl bir iliki bulunduu ortaya koyulsa da bu tanmlama bu ilikinin bykln niteliksel olarak belirleyemez. Kontrollerin de olgularn alnd alan poplasyonundan elde edilmesi i anamnezi zelliklerinde elde edilen bilgilerle kyaslama yapmamz salar. Solunum sistemi hastalklarnda bu tip alma tasarmlar zellikle olduka iyi tanmlanan ve lm sertifikalarnda ya da kanser kayt formlarnda mutlaka bildirilen hastalklarn rnein akcier kanseri 3

riskinin alan poplasyonundaki eitli i gruplarnda kyaslamak iin kullanlmaktadr.17 Olgu kontrol almalar temelde longitudinal kohort almalarna benzemektedir. Bu en belirgin biimde kohort ierisinden elde edilen yuvalanmolgu kontrol dzenlenmesinde grlebilmektedir. Sadece kohortun daha kk bir parasnn analizi yaplarak belli bir hastalkla meslek arasndaki ilikiyi daha sk bir biimde gstermek mmkn olabilmektedir. Olgu kontrol almalar olduka etkin veri toplanmasn salamaktadr.18 Ayrca ok sayda kk iletmelerden olumu bir endstri sz konusuysa ve yetersiz kaytlar nedeniyle kohort saysn elde etmek mmkn deilse olgu-kontrol almas tek uygulanabilir alma tasarm olabilir.1 Pek ok olgu kontrol almasnda olgu saysnn az olmas nedeniyle olgu ve kontrollere ya da onlarn yaknlarna ayrntl anket formlar uygulayabilmek mmkn olabilmektedir. zellikle lm sertifikalarnda ya da kaytlarda maruziyet ya da meslekle ilgili yeterli bilgi yoksa bu bilgilere ancak bu ekilde kiiler ya da yaknlarndan elde edilen bilgilerle ulalabilir. Ayrca farkl i kollarnda ok sayda maruziyet ya da sigara iicilii gibi kiisel bilgilere de bu olgu kontrol almalarnda eriebilmek mmkndr. Genellikle kiilerin kendi belirttikleri mesleki maruziyetlerle, iyeri kaytlar arasnda iyi bir paralellik olduu bilinmektedir.1

miktar da llememektedir zellikle vcutta uzun sre kalabilen maddeler sz konusu olduunda maruz kalnan maddenin yk maruziyetin dzeyi hakknda dolayl olarak fikir verebilmektedir. rnein asbest lifleri vcutta uzun sre deimeden kalabildii iin bu tip lmler yaplabilir.6 Maruz kalnan maddeye kar gelitirilen biyolojik yant da maruziyetin bir dier belirtecidir. Bir antijenik maddeye kar gelitirilen bir spesifik antikor yant buna rnektir. Ama maruziyet indeksi olarak deeri tartmaldr nk maruziyete olduu kadar immnolojik duyarlln dzeyine de baldr.19

evresel lmler
Mesleki epidemiyolojinin temel dayana evresel maruziyetin belirlenmesidir. Mmkn olan koullarda sorumlu etkenin havadaki konsantrasyonu ve maruziyet sresine bakarak kmlatif maruziyeti hesaplayabilmek mmkndr. Hataln ortaya kmasnda maruziyet sresi ve dzeyinin edeer katks sz konusu ise bu yaklam geerlidir ve ayn zamanda verilerin analizinin daha basit bir biimde yaplmasn salar. Ama ksa sreli youn maruziyetin, dk dzeyli uzun bir maruziyetten daha farkl bir sonuca yol at koullarda bu yaklam geerli deildir. Maruziyetin sresi aslnda temas edilen maddenin etkilerine olan dirence ve toleransa baldr dolays ile bir i yerinde uzun sredir alan iiler akut yan etkilere ve muhtemelen uzun sreli gecikmi kronik etkilere daha fazla dayankldr. Bununla birlikte pek ok hastaln gelime riski kmlatif maruziyetle olduka iyi korelasyon gstermektedir. Akcier fonksiyonlarnda zamanla azalma ya da akcier kanseri kmlatif maruziyetle yakn ilikili olarak ortaya kar.1 Sklkla bir fabrikada yaplan iin zelliine gre maruziyeti derecelendirmek mmkn olabilmektedir. rnein grev blmlerine gre etrafta alglanan toz dzeyine gre 0dan 10a kadar snflandrmak mmkn olabilmektedir. Aslnda alglanan toz miktar ile llen miktarn olduka iyi korele ettii bilinmektedir.1 Yukardaki gibi snflandrmann mmkn olmad koullarda hafif orta ar maruziyet eklinde de snflandrma yapabilmek mmkndr. Ayrca daha nceden belirlenmi standartlar sz konusu ile 1) Standardn nemli lde altnda 2) Standarda yakn ama zerinde deil 3) Standardn zerinde eklinde de snflandrabilmek mmkndr.1 Maruziyetin belirlenmesinde imaruziyet matrikslerinden yararlanldnda dzeylerin eitli hastalklar ya da mortalite zerindeki etkisi daha gereki biimde ortaya konulabilir.20 Maruziyetin en basit biimde tayini, maruz kalnan maddenin o i kolunda kullanlp kullanlmadnn belirlenmesidir. Buna o iyerinde toplam alma sresine gre maruziyet sresi de eklenebilir. Ama etkisi aratrlan bir maddenin o ikolunda maruz kalnan maddelerden sadece bir tanesi olduunu da unutmamak gerekir.7 rnein bir bakr endstrisinde alanlarda ayn zamanda Klinik Geliim

Maruziyet Tayini
Belli bir maddeye maruz kalan kiilerde bu durumun bir hastala neden olduunun belirlenmesi iin maruziyet ve hastalk arasnda nicel bir ilikinin varlnn gsterilmesi gerekebilir.Tpk sigara ile akcier kanseri arasndaki ilikide olduu gibi bir i kolunda ok da olaan olmayan ar dzeydeki maruziyetlerin varl sebep sonu ilikisinin ortaya konmasnda olduka deerlidir. Aratrma yaparken bazen elimizde sadece gemiteki maruziyetlerle ilgili veriler olabilir. Bu adan epidemiyolojik aratrmalarda mesleki gemiin incelenmesi temel neme sahiptir. Gemi maruziyetlerin ortaya konmasnn bir dier nemi de hastalkla maruziyet arasndaki latent periyodun kanser rneindeki gibi uzun olmasdr.6 Epidemiyolojide maruziyet belirlenirken farkl yaklamlar kullanlmaktadr: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Etken maddenin vcutta birikme dzeyi Etken maddenin havadaki konsantrasyonun lm Maruziyet dzeyinin snflandrlmas Kmlatif maruziyet (younluk X maruziyet sresi). Toplam maruziyet sresi Maruz kalanlarn ve kalmayanlarn belirlenmesi

Etken Maddenin Vcuttaki Miktar

Maruziyetin belirlenmesinde en ideal olan maruz kalnan maddenin hedef dokudaki dzeyine bakmaktr. Bununla birlikte pek ok akcier hastalnda kesin hedef doku tam olarak bilinmemekte ve pratikte dokulardaki 4

arsenik, nikel, kurun ve slfr dioksit maruziyetinin de olduu gz nnde bulundurulmaldr. Hibir maruziyet lm mkemmel deildir. hem lmlerdeki deikenliklerden hem de lm biiminden kaynaklanan hata paylar iermektedir.21

alndnda bunlarn pekala baka bir nedene de bal olabileceini dnmek yanl olmaz. Gaz alveriindeki anormallikler, tek bana bir anlam ifade etmemekle birlikte Cadmiumla alan iilerde radyolojik ve dier fonksiyonel anormalliklerle bir arada deerlendirildiinde amfizemin bir indeksi olabilir.1 Hastalkla ilintili indeks seimi incelenen hastaln doal seyrine ve fizyopatolojisine gre yaplabilmektedir. rnein mortalite sklkla mortalitesi yksek ve srvisi nispeten ksa olan doru belgelenmi kanser olgular arasndan,belli bir i kolundaki kanser lmlerini belirlemek iin kullanlmaktadr.15,17,22 Buna karn astm gibi mortalitesi dk ve kaytlarn daha az gvenilir olduu hastalklar iin elverili deildir. Kronik bronit ve amfizemin takibinde kullanlan tek bir FEV1 lm meslek astm tansnda gvenilir bir indeks deildir ve tek bir lmn astm gibi havayolu obstrksiyonunun ok deiikenlik gsterdii hastalklarda yorumlanmas olduka zordur. Histamin ve metakolin testleri gibi hzl yntemler bu amala kullanlabilir.19 Her ne kadar hastalk varln gsteren indeksler, maruziyet iin kullanlan lmlere gre ok daha fazla eitlilik gsterse de temelde ayn prensipler geerlidir: uygun ve uygulanabilen ve nicel ltler ok daha fazla bilgi vericidir. Tesadfi deikenlikler hemen daima maruziyet hastalk ilikisinin gcn azaltr. Solunum fonksiyon testlerinin deerlendirilmesinde kiiden kiiye ortaya kabilen tesadfi deikenlik ya da standart akcier grafisinin kiisel yorumlarnda ortaya kan farkllklar tesadfi deikenliklere olduka iyi birer rnek tekil etmektedir. Bu tip farkllklar ortadan kaldrmak iin uluslar aras alma rgt ILO tarafndan standart akcier grafisi takmlar gelitirilmitir ve pnmokonyozlarn bu setlere gre snflandrlmas ve bylece standardize bir ekilde okunmas nerilmektedir.24 Solunum fonksiyon testlerinin deerlendirilmesi iin eitli toraks dernekleri rehberler hazrlamlardr.25 Solunum anketi iinse solunum derneklerinin bu alanda gelitirdii eitli anketler kullanlabilir.

Maruziyet Belirlenmesinde Tarafl Yaklam Hatas (Bias)

Tarafl yaklam (bias) terimi sistematik olarak sonularn gerekte olduundan daha byk ya da daha kk olarak tahminini belirtmek amacyla kullanlmaktadr. Genelde maruziyetlerin olduundan daha fazla alglanmas zellikle gemie ynelik maruziyetlerin yorumlanmas srasnda yaplan bir hatadr. Normal alma koullarnda i ortamndaki maruziyet lmleri ancak yakn bir gemiten beri yaygn olarak lm yoluyla belirlenmektedir. Oysa eskiden ancak belli bir i ortamnda zellikle de yksek dzeyde maruziyete bal bir sorun ortaya ktnda bu tip lmler yaplmaktayd. Bu durum maruziyetin olduundan daha yksek olarak tahmin edilmesine dolaysyla maruziyet yant ilikisinin de olduundan daha dk olduu eklinde yorum yaplmasna yol amaktadr. Benzer tarafl yaklam hatalar zellikle farkl endstriyel kurulularda farkl analitik yntemler ya da lmler kullanldnda ya da zaman ierisinde bu yntemlerde meydana gelen farkllklara baldr. Bunu nlemenin tek yolu bir yntemin dierine gre kalibre edilmesidir.21

Hastalk
Bu blmde tanmlanan hastalk terimi herhangi bir fiziksel anormallik ya da patolojik durumu tanmlamak iin kullanlmamaktadr. Tablo 1de epidemiyolojide kullanlan baz parametreler verilmitir. Tablo 1: Mesleki respiratuar epidemiyolojide kullanlan baz indeksler: Epidemiyolojideki indekslerden hibirisi tam olarak hastala kalk gelmemekte, daha ok aratrlan hastala ait indeksler epidemiyolojinin aratrma konusunu oluturmaktadr. Asbeste maruz kalm bir iide grlen radyolojik anormalliklerin ilk bakta asbeste bal ortaya kt dnlmekle birlikte kiiler tek tek ele

Risk
Risk epidemiyolojik adan gnlk kullanmdaki anlamndan daha az heyecan verici bir anlama sahiptir.

Tablo 1: Mesleki respiratuar epidemiyolojide kullanlan baz indeksler ndeks Mortalite Kanser kaytlar Radyolojik anormallik Yllk FEV1 deiiklii FEV1 Vardiya ncesi-sonras FEV1 deiiklii Histamin, metakolin ve egzersize havayolu ar yant Zirve akm hz deikenlii Solunum sistemi semptomlar Balgam zellikleri Cilt testleri, kanda immnolojik testler rnek Kanser pnmokonyoz Kanser Pnmokonyoz, plevral kalnlama, amfizem Kronik Obstrktif Akcier Hastal Havayolu obstrksiyonu Akut havayolu obstrksiyonu Astma Astma eitli solunum sistemi hastalklar eitli solunum sistemi hastalklar mmnolojik akcier hastalklar

Klinik Geliim

Szlk anlam pek ok insann kabul edilemez olarak deerlendirdii beklenmedik bir etki olasldr. Gnmzde sigara, iyerinde karlalan pek ok etkene gre ok daha zararl bir etkiye sahiptir. Bir mesleki riski epidemiyolojik anlamda ortaya koymann en basit yolu bu riske maruz kalanlarla kalmayanlar kyaslamaktr. Risk lmlerinin yorumlanmasna ncelikle maruziyet dnda da hastala neden olabilecek baka faktrlerin varl sorgulanmaldr. ansn etkisi istatistiksel testlerle nicel olarak ortaya konabilir. Ama epidemiyolojik almalarda gruplar arasndaki fark ya da benzerlii ansn dnda nemli lde etkileyebilecek baka faktrler de bulunabilmektedir.1 Epidemiyolojik almalarda ortaya kabilecek ve sonular etkileyebilecek belli bal sorunlar u ekilde zetlenebilir: 1. rneklem saysnn az olmas 2. Olgu grubundaki dayankl sakalanlarn varl, 3. Bir etki oluturamayacak kadar ksa sreli ya da dk dzeyli maruziyet bulunmas. 4. Takip periyodunun hastaln latent periyodundan daha ksa sreli olmas ve bylece hastal yakalama olaslnn ortadan kalkmas 5. Maruziyet lmlerinde random deiikliklerin bulunabilmesi. 6. Hastalk indekslerinde random deikenlikler 7. Maruziyetin olduundan daha youn deerlendirilmesi. 8. Hastalk indeksinin duyarl olmamas 9. Genel poplasyonla kyaslama yaplmas 10. Baka bir maruziyet nedeniyle artm hastalk riski olan bir poplasyonun kontrol grubu olarak kullanlmas. 11. Sonularda karkla yol aabilecek baka faktrlerin bulunmas.1 Bununla birlikte hastalk maruz kalan grupta daha sk grlyorsa, yine hastalk prevalans olmas gerekenden daha yksek hesaplanabilir. Belli bir zararl etkene maruz kald bilinen kiilerde rnein madencilerde otopsi ya da belli aralklarla akcier grafisi daha sk gereklemektedir. Buna karn takip srasnda belirlenmi bir zararl maruziyet yoksa bu tip tarafl bir yaklam hatas olasl daha dktr. Daha yksek tahmin ynndeki tarafl yaklam hatas olasl zellikle maruziyet bilgilerinin olgu grubunda kontrollere gre daha ayrntl belirtildii koullarda da sz konusudur. Bu durum hastalk gelitikten sonra maruziyet kaytlarnn geriye dnk olarak tutulduu durumlarda yani kesitsel almalarda ya da olgu kontrol almalarnda bir saknca oluturabilir.21 Kartrc (confounding) faktrler de maruziyetin etkilerinin olduundan az ya da fazla tahmin edilmesine neden olmaktadrlar. Bir kartrc hastalk iin bir risk (ya da koruyucu) oluturabilecek farkl maruziyet gruplarnda dzensiz olarak dalm bir faktrdr. Sigarann beyaz yakal alanlar zerindeki etkilerinin yorumu genelde sorun yaratmaktadr. nk beyaz yakallar genel poplasyona gre daha az sigara imektedirler. Maruziyet kategorilerine gre dalm zellikleriyle ilgili bir bilgi olmadndan bir hastaln risk faktr m yoksa 6

kartrc bir faktr m olduunu sylemek mmkn deildir.21 Ya cinsiyet, boy ve etnisite de akcier fonksiyonlar iin potansiyel kartrclardr.23 Maruziyetle hastalk arasnda sebep sonu ilikisi olduunu ortaya koymak iin u sorularn yantlar aranmaldr:1,6 Bu iliki gl mdr? Dier epidemiyolojik aratrmalarn bu konudaki bulgular nelerdir? Epidemiyolojik kantlar bu konudaki dier kantlarla rnein toksikolojik aratrmalarla uyum halinde midir? Maruziyet ile hastalk arasnda salam zamansal bir iliki bulunmakta mdr? Maruziyet arttka riskte de ona bal olarak kademeli bir art bulunmakta mdr? Risk maruziyeti azaltmaya ynelik nlemlerden sonra azalmakta mdr? Etkiler konusunda alternatif bir aklama bulunmakta mdr? Bu durum ansa bal olarak ortaya km olabilir mi? Mezotelyoma ile krosidolit maruziyeti arasndaki iliki yukardaki sorularn pek ounu cevaplamaktadr ve bu adan gl sebep sonu ilikisi oluturmaktadr. Burada birlikteliin spesifitesi temel olmakla birlikte gnmzde belli bir hastaln ortaya kmasnda genel olarak pek ok faktrn bir arada etki ettii kabul edilmektedir. Mezotelyoma krosidolit ilikisi dnda dier etkenler ile neden olduklar hastalklar arasndaki sebep sonu ilikileri ise yukardaki kriterlerden pek azn karlamaktadr. Bu adan belli bir sonuca varmak iin pek ok ileri almann yaplmas gereklilii kanlmazdr.

Kaynaklar
1. 2. Venables KM. Epidemiology in Occupational Lung Disorders. Edt Mapp CE Eur Respir Mon 11: 23-45. Meyer JD, Holt D, Chen NM, Cherry NM, Mc Donald JC. SWORD: Surveillance of work related and occupational respiratory diseases in the UK. Occup Med 2001; 51 (3): 204-208. Kopfferschmit Kubler MC, Ameille J, Popin E. Occupational asthma in France 1 year report of the Observatoire National des Asthmes Professionels project. Eur Respir J 2002;18: 84-89. Hnizdo E, Esterhuizen M, Rees D, Laloo UG. Occupational asthma as identified by Surveillance of Work related and Occupational Respiratory Diseases Programme in South Africa. Clin Exp Allergy 2001; 31: 32-39. Maier L Beryllium health effects in era of the Beryllium Lymphocyte Proliferation Test. Appl Occup Environ Hygien 2001; 16 (5): 514-520. Lynch RM, Henifin M S. Causation in occupational diseasebalancing epidemiology, law and manufacturer conduct. Health. Safety and Environment 1998; 259: 259-270. Schilling R S F. Epidemiology of occupational exposures with special reference to mixtures of chemicals in Methods for Assessing the Effects of Mixtures of Chemicals Edt Vouk V B, Butler G C, Upton A C,. Parke D V and Asher S C.1987 677-689. Hessel P A, Gamble J F, McDonald J C. Asbestos, asbestosis, and lung cancer: a critical assessment of the epidemiological evidence. Thorax 2005;60:433436.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Klinik Geliim

9.

Blanc P D, Torn K. Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(3):251257.

17. Pelucchi C, Pira E, Piolatto G et al Occupational silica exposure and lung cancer risk: a review of epidemiological studies 19962005. Annals of Oncology 2006;17: 10391050. 18. Medina-Ramon M, Zock JP, Kogevinas M, et al. Asthma, chronic bronchitis, and exposure to irritant agents in occupational domestic cleaning: a nested case-control study. Occup Environ Med 2005; 62:598606. 19. Gautrin D,. Newman-Taylor AJ, Nordman H, Malo JL. Controversies in epidemiology of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 551559. 20. Magnani C, Pannett B, Winter PD, Coggon D. Application of a job-exposure matrix to national statistics for lung cancer. Br J Ind Med 1988; 45:70-72. 21. Blair A, Stewart P, Lubin JH. Forastiere F. Methodological issues regarding confounding and exposure misclassification in epidemiological studies of occupational exposures. Am J Ind Med 2007; 50:199207. 22. Blair A, Freeman L B. Epidemiologic Studies of Cancer in Agricultural Populations: Observations and Future Directions. J Agromedicine. 2009; 14(2): 125131. 23. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al ATS/ERS task force: Standardisation of lung function testing: Interpretative strategies for lung function tests Eur Respir J 2005; 26:948-968 24. International Labour Organisation. International Classification of radiographs of pneumoconioses. Geneva Switzerland; ILO; 2000

10. Boulet LP, Lemiere C, Gautrin D Cartier A.New insights into occupational asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7:96101. 11. Boffetta P. Epidemiology of environmental and occupational cancer. Oncogene 2004; 23: 63926403. 12. Valberg PA, Long C M, Sax SN, Integrating studies on carcinogenic risk of carbon black: Epidemiology, Animal Exposures, and Mechanism of Action J Occup Environ Med. 2006;48:12911307. 13. Trapido A S, Mqoqi N P, Williams BG, et al. Prevalence of occupational lung diseases in a random sample of former mineworkers, Libode District, Eastern Cape Province, South Africa. Am J Ind Med 1998; 34:305313. 14. Ross M H, Murray J. Occupational respiratory disease in mining. Occupational Medicine 2004;54:304310. 15. Jones D R, Sutton A J, Abrams K R, et al. Systematic review and meta-analysis of mortality in crop protection product manufacturing workers Occup Environ Med 2009; 66: 7-15. 16. Hansell AL, Best N G, Rushton L. Lessons from ecological and spatial studies in relation to occupational lung disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 8792.

Klinik Geliim

Meslek Hastalklarna Genel Klinik Yaklam

Arif IMRIN
Dokuz Eyll Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, zmir

Giri
Akcierler atmosferle direkt olarak ilikili organlardr. nhale edilebilir maddeler, partikler, lifsi, gaz, duman ve buhar halinde olabilirler. ap 10mikronmetre ve daha kk olan maddeler kord vokallerin altna geebilir, hatta alveoler dzeye kadar ulaabilirler. Havaya karan solunabilir maddeler, solunum srasnda ayn zamanda st solunum yollarn, az boluunu da etkileyebilirler. Solunan maddeler benzen, kurun, hegzan ve cvada olduu gibi kana karp indirekt olarak dier organ/ sistemleri etkileyebilirler. Direkt olarak solunum yollar, akcier parankimi, plevray etkileyebilirler. Bu etki direkt toksik etki ile olabilecei gibi, immunolojik bir mekanizmann tetiklenmesi ile de olabilir. Mesleksel etkenler gnlk yaamda sk karlalan birok solunumsal hastaln oluunda rol alabilirler. Solunum sisteminde Astm, KOAH ve parankimal bozuklukla seyreden pnmokonyozlar, infeksiyonlar, neoplazilere yol aabilirler. Ancak solunabilir toksik maddeler havayolu ve parankim iin direkt toksik etki ile akut, genel salk durumunu bozan, hatta lmcl olabilen klinik tablolara da yol aabilirler. Solunum sistemi hastalklarnn klinik deerlendirmesi de dier sistemlerden farkl deildir. Hastaya klinik yaklam her zaman olduu gibi anamnezle balar. z ve soy gemi, sigara ve dier alkanlklarn sorgulanmasn fizik muayene takip eder. Olgunun anamnezi, kiisel bilgilerin alnmas ile balar. Kiisel bilgiler ierisinde genel yaam alan ve zellikleri ile mesleksel bilgileri yer alr.

Parankimal yapda bozulmaya yol aan kristal silika ya da asbestoz gibi inorganik maddelerin neden olduu pnmokonyozda tablo daha farkldr. Parankimde ortaya kan yapsal bozulma, ok iddetlenmeden hibir yaknma ve bulgu saptanmaz. Hastalk ilerleyip, parankimal yapsal bozulma yaygnlap ciddi fonksiyonel bozulma ortaya ktnda nefes darl ve giderek belirginleen zayflama, halsizlik klinik tabloya hakim olur. Bazen tberkloz ve KOAH gibi elik eden sorunlar ya da komplikasyonlar tabloya hakim olabilir. Hipersensitivite pnmonisi ya da inhalasyon atei gibi zel durumlar kendine has bir tablo ile gelebilir. Bu tablo pnmoniyi andran akut infeksiyonun yaknma ve bulgularn ierebilir. Ya da ok daha lml, hafif seyreden bir st solunum yolu viral infeksiyonunu taklit edebilir. Hatta giderek iddetlenen dispne ile karakterize sinsi bir balang ta grlebilir. Hekimler, veteriner hekimler bata olmak zere salk alanlar mesleksel infeksiyon hastalklar riski ile kar karyadr. Tberkloz, Q hummas, Krm Kongo kanamal atei, veba, tularemi, stma, HIV, H1N1 infeksiyonu ile kist hidatik ve toxacara canis gibi dier birok parazitler ilk akla gelen infeksiyon ya da infestasyonlardandr. Her etken kendi zel klinik tablosu ile seyreder. Neoplazilerin birok kimyasal maddenin etkisi ile tetiklendii bilinmektedir. Sigara dumannn ierii yan sra, asbestoz gibi solunabilir maddeler malin neoplazi geliimine yol aabilirler. nhale edilen maddenin neoplazi geliimi iin gereken dozu ve malin dnm iin geen sessiz dnem tansal yaklamda nedenselliin kurulmasn gletiren temel faktr olabilir. yk, hastaln doas ve yol at bozukluun iddeti gibi faktrlerle ilikili zellikler gsterir. Basit bir st solunum yolu irritasyonu ounlukla akut balangldr ve olgu i koulu ile yaknmalar arasndaki ilikiyi ortaya koyabilir. Astmda yaknma ve bulgularn iyeri ortamnda solunan maddelerle karlaldnda sratle ortaya kmas ya da iddetlenmesi sz konusudur. Ancak meslek astml bir olguda dual ya da ge inflamatuar yant sz konusu ise tablo karmaklaabilir. Maruziyet ile yaknma ve bulgularn ortaya k arasndaki iliki net olarak ortaya konulamayabilir. rnein, makroskopi laboratuarnda formaldehid soluyan bir patoloji teknikerinde, formaldehide bal ge havayolu Klinik Geliim

Anamnez
Geli yaknmas ve yk: Olgunun klinik deerlendirmesinde anahtar neme sahiptir. Meslek hastalnda da solunum sistemi hastalklarnda grlebilen ksrk, balgam, hrlt, nefes darl ve gs ars gibi primer; ate, krgnlk, halsizlik, zayflama gibi sekonder yaknma ve bulgular saptanabilir. Havayolu hastalnda ksrk, balgam, hrlt ya da nefes darl, hastaln yol at yapsal ve fonksiyonel bozukluun iddeti ve yaygnl ile ilikili olarak deien iddette karmza kabilir. Klasik astml bir olguda saptadmz yaknma ve yk meslek astml bir olguda neredeyse ayndr. 8

yant sz konusu olduunda yaknma ve bulgular akam eve gittikten 6-8 saat sonra ortaya kacaktr. Yaknma ve bulgular iin bitiminden saatler sonra ortaya kt iin nedensellik gzden kaabilir. yk olabildiince kapsaml alnmaya allmaldr. Yaknmalarn balangc, seyri, dier yaknma ve bulgularla ilikisi, i ile ilikisi ayrntlandrlmaldr. Gnlk yaamda ya da iyerinde kullanlan malzemeler, dier blmlerden kaynaklanan maruziyetler soruturulmaldr. Maruziyet ile ortaya kan hastalk arasndaki sessiz dnem ok uzun olabilir. rnein asbestoz maruziyeti sonrasnda mezotelyoma ya da akcier fibrozisi geliimi arasnda geen sessiz dnem 10 yln zerindedir. Mesleksel maruziyetlerin salk zerindeki zararl etkilerinin ortaya konulmasnda ayn ite alan dier bireylerde de benzer sorunlarn grlyor olmas hastalk ile meslek arasndaki ilikinin kurulmasnda anahtar rol oynayabilir. Olgunun yakn evresinde, arkadalarnda benzer sorunlarn olup olmad da renilmelidir.

2. Silikozis Senaryo 1: 58 yanda erkek olgu. Yaknmas yok. Fizik bak olaan. z gemi olaan. 20pk-yl sigara kullanm. 12 yldr ta ocanda ta krma iisi olarak alyor. Periyodik muayene kapsamnda ekilen akcier grafisinde bilateral st zonlarda 1-2mm apl seyrek mikronodler glgelenmeler tespit edilmi(Bkz. Silikozis). Senaryo 2: 32 yanda erkek olgu. Son bir yldr giderek artan halsizlik, eforla nefes darl, zayflama yaknmalar ile mracaat etti. z gemi olaan, sigara hi imemi. Fizik muyenede, zayf grnm yannda yardmc solunum kaslarn kullanmas, hafif takipne, taikardi dnda dikkate deer bir patoloji saptanmad. Akcier grafisinde tm zonlarda yaygn mikronodler, retikler glgenlenmeler dikkat ekti(Bkz. Silikozis). 6 yl cam ve dkm metal kumlamacl yapm. 3. Mezotelyoma Senaryo: 67 yanda erkek olgu. 6 aydr sa yan ars yaknmas ile geldi. z gemi olaan. 25pk.yl sigara yks var. Fizik muayenede inspeksiyonda sa omuz, sola gre aada, sa hemitoraksda yaygn vibrasyon torasik azalmas ve matite ile solunum seslerinin iddetinde azalma saptand. Olgunun 10 yl ncesine kadar asbestli at kaplama malzemesi retiminde 15 yl alt renildi (Bkz. asbestle ilikili bozukluklar). 4. Metal duman atei Dkme demir fabrikasnda frn bakm teknikeri olarak alan 36 yanda erkek olgu. 3 gn nce frn bakm yapm. yerinden eve geldikten sonra ate, titreme, bitkinlik yaknmas olmu. Sabaha kadar istirahat etmi. Yaknmalar dzelmekle birlikte tetkik iin mracaat etmi. Fizik muayene olaan. Grafi olaan. ykde frn bakmnda alan dier meslektalarnda da ok sk benzer sorunlar olduunu anlatt. Senaryolardan da anlalabildii zere, hastaln tanmlanmasnda, klinik zellikler ve rutin tansal incelemeler meslek hastaln ayrt ettiremez. Elde edilen tm bilgi klinik sorunu tanmlar. Astm, KOAH, pnmoni, plrezi ya da akcier fibrozisini ortaya koyar. Ancak meslek hastal tansndan bahsedilemez. O halde meslek hastal tansnda anamnezde nemli olan nokta meslekle salk sorunu arasndaki ilikinin ortaya konulmasdr. Yani ayrntl bir i yks alnmal, elde edilen bilgiler yaknma ve bulgularla bir arada deerlendirilmelidir. Meslek hastal tans konulmasnda meslek anamnezi kritik neme sahiptir.

Olgu Sunumlar
1. Meslek astm (latent periyod olan, irritana bal, astm benzeri sendrom) Senaryo 1 (Latent periyod olan meslek astm): Deniz rnleri hazrlama iletmesinde alan 29 yanda kadn olgu, AG. 4 yldr bu iletmede alyor. Daha nce bir salk sorunu yokmu. 1 yldr ok sk saman nezlesi tarznda haprma, burun aknts, gzlerde kzarma, kanma yaknmalar balam, son aydr da ksrk, hrlt ortaya km. Mracaatnda rinit ve konjunktivit bulgular yannda, bilateral ekspiryumda uzama ve ronksler saptanm. Olguda yaplan tetkiklerle meslek astm tans dnlyor. Alerjik deri testinde karides alerjisi saptand. (Bkz meslek astm tans) Senaryo 2 (irritana bal astm): 46 yanda kadn olgu. ksrk, tkanma yaknmas ile geldi. Muayenede bilateral solunum seslerinin iddeti azalm, ronksler saptand. Akcier grafisi olaan bulundu. Olgu, hafta nce iyerinde temizlik yaptklar srada geirdii i kazasndan sonra ar nefes darl ile hastaneye kaldrldn, 1 hafta hastanede yattn sylyor. Yaknmalar taburcu olduktan sonra azalmakla birlikte srd iin mracaat etmi. yerinde klor tank patlamas olmu. Bunun zerine tank etrafnda bulunan 7 iinin hastaneye gnderilmi, 4 kii hafif ksrk nedeniyle ila kullanm. z gemii olaan, sigara hi imemi(Bkz meslek astm). Senaryo 3 (astm benzeri sendrom): 47 yanda erkek olgu. 12 yldr pamuk iplik fabrikasnda tarak makinasnda alyor. Sigara iiyor. e baladktan sonra tozlu ortamda ksrk ataklarnn olduunu, ardndan iyerine girdiinde zellikle hafta banda gste tkanma hissetmeye baladn, son 3 yldr ise zellikle yoku karken belirgin nefes darl hissetmeye baladn anlatt. Fizik muayenede bilateral solunum seslerinin iddetinde hafif azalma, ekspiratuvar tek tk ronksler saptand (Bkz meslek astm). Klinik Geliim

yks Nasl Alnmaldr?

Tccar, serbest meslek, ifti, retmen, emekli, ii gibi tanmlamalarn hibir deeri yoktur. Yaplan i olabildiince ayrntl olarak renilmelidir. Kullanlan maddeler, malzemeler, i ak sorgulanmal, i ortam olabildiince anlalmaya allmaldr. Hatta mmkn ise iyeri grlmelidir. nceki iler de geriye doru sras ile kaydedilmeli, alma sresi, yaplan i, 9

kullanlan malzeme-maddeler, evreden gelen solunabilir maddeler belirtilmelidir. alma dnemi boyunca kullanma sokulan ya da kaldrlan deiik markalar, malzemenin ierii farkllat iin hastaln oluumundan sorumlu olabilirler.

Pnmokonyoz tansnda akcier biopsisi rutin olarak gerekmez. Ancak atipik radyolojik bulgularn varl gibi kukulu olan olgularda endikasyon konabilir. Bu olgularda tipik histopatolojik zellikler yan sra dokuda mineral analizi de ayrc tanda nemli ipular salayabilir. Kimyasal maddelere kar gelien alerjik yantn deerlendirilmesi gerekebilir. Yksek molekl arlkl kimyasallarn ticari preparatlar gelitirilmi iken dk molekl arlkl kimyasallarla bu olanak ok daha kstldr. Ekstrensek alerjik alveolit tansnda presipitan antikorlarn aratrlmas gerekir. Berilyozis tansnda lenfosit proliferasyon supresyon testi tan iin nemlidir. Bu tr aratrmalar belirli merkezlerde yaplabilir.

Fizik Muayene
Sistemik deerlendirme, organ-sistem sorunlarnn tanmlanmasnda, herhangi bir klinik tablonun ortaya konulmasnda en deerli tansal yntemdir. Klinik sorunun sistemik ya da multisistemik etkilerinin tannarak hekimin ynlendirilmesinde anahtar yntemdir. Hekimlik sanatnda olmazsa olmazdr. Astm, KOAH gibi havayolu hastalklarnda havayolu hastalyla ilikili bulgular(ekspiryumda uzama, ronksler, erken insdpiryum ralleri gibi), akcier interstisyumunu etkileyen hastalklarda, rnein asbestoziste, manon ralleri oskltasyonla saptanabilir. Halbuki erken silikozis olgusunda hibir patolojik bulgu saptanmazken, akut silikozisli bir olguda ar dispne, takipne, siyanoz yannda oskltasyonla patolojik bulgu saptanmayabilir.

Toksikolojik Deerlendirme, yeri Ortam Analizleri

Meslek hastal ynnden deerlendirilen bir olgunun salk sorunu(sorunlarn) ortaya koyarken, iyeri ortamndaki salk asndan risk faktrlerini ve bunlarn iyeri ortamndaki dzeylerini, ya da salk sorunu ortaya kmas iin n grlen risk dzeyini bilmek nemlidir. Bu nedenle iyeri ortamnda solunabilir toz/gaz ya da dumann ieriini ve konsantrasyonunu bilmek, hastaln(bozukluun) meslekle ilikisini ortaya koyabilmek asndan son derecede nemlidir. Karlalan maddelerin biyolojik rneklerde(kan, akcier dokusu vb) gsterilmesi ya da metabolitlerinin saptanmas da hastaln meslekle ilikisinin tanmlanmasnda, iyeri ortam bilgisi kadar nemli bir kant olabilir.

Pulmoner Fonksiyonel Deerlendirme

yeri ortamndan kaynaklanan salk sorunlar tm sistemlerle ilikili olabilir. Zararl maddelerin solunum sistemindeki etkileri, havayolu, parankim, nral ya da kas iskelet sistemi ile ilikili olabilir. Zararl etki irritatif ksrk ya da basit yanma hissinden, ciddi nefes darlna kadar farkl yaknma ve bulgulara yol aabilir. Ortaya kan tablo pulmoner fonksiyonlar etkileyebilir ya da akcier parankiminde yol at inflamasyon nedeniyle radyolojik bulgular saptanabilir. Astml bir olguda reversibilite testi, zirve akm hz izlemi ile tan konulurken, silikozisli bir olguda, i gremezlik dzeyinin belirlenmesinde kardiopulmoner egzersiz testi ile fonksiyonel durum deerlendirilir.

Eski Salk Deerlendirme Kaytlar

Olgunun mevcut salk sorununun i ile ilikisinin ortaya konulmasnda ya da salk sorununun seyrinin belirlenmesinde ie giri ve i srasnda yaplan muayene/ laboratuar sonularnn kaytlarnn gzden geirilmesi de nemli ipular verebilir. Bu kaytlarn zenli, dzenli ve bilinli olarak yaplm olmas tansal deerini arttrr.

Radyolojik nceleme
Astm gibi havayolu hastalklarnn ayrc tansnda radyolojik deerlendirmenin primer olarak yeri yoktur. Ancak akcier parankiminde yol at deiiklikler nedeniyle pnmokonyozlarn tan ve ayrc tansnda radyolojik deerlendirme zel neme sahiptir. Periyodik salk deerlendirmelerinde ve rutin klinik incelemede 30x40 ya da 35x35cm filmlerle elde edilen standart PA akcier grafilerinin elde edilmesi nemlidir. Pnmokonyoz ynnden yaplan deerlendirmelerde ILO standardna gre radyolojik deerlendirme yaplmaldr. Standart grafide saptanan kukulu bulgularn Toraks yksek rezolsyonlu tomografi (HRCT) ile deerlendirilmesi tansal duyarll arttrr.

Sonu
Salk sorununun tanmlanmasnda kanta dayal tbbi yaklam standart olarak uygulanmaldr. Hekim deerlendirdii her olguda, mevcut salk sorununun iyeri ve genel yaam alan ile ilikili olabileceini daima aklnda tutmaldr. Meslek hastal tansnda hastaln i ile ilikisinin ortaya konulmas hedeflenmelidir. Salk sorunu ile hastala yol aan etken(koul) arasndaki iliki; yk, muayene bulgusu ve/veya laboratuar sonularnn kullanlmas ile ortaya konulmaldr. Elde edilen bilgilerin tamam kiinin hastalnn tanmlanmas, kantlanmas ve i gremezlik durumuna karar verilmesinde kullanlmaldr.

Dier Laboratuar ncelemeleri (Sitoloji-Histopatoloji, Allerji, mmnoloji)

ykde asbest maruziyeti olan bir olguda yasal gereklilikler bronkoalveoler lavaj ya da akcier dokusunda asbest cisimciklerinin aratrlmasn gerektirebilir.

10

Klinik Geliim

Mesleki Akcier Hastalklarnda Radyolojik Deerlendirme

Nilfer AYKA KONGAR
Sreyyapaa Gs Hastalklar ve Gs Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi, stanbul

Mesleki akcier hastalklarnda birincil korunma nlemleri hi kukusuz ilk srada yer almaktadr. Bununla birlikte ikincil koruma nlemi olarak standart gs grafilerinin ie bavuru srasnda ve periyodik muayenelerde ekilmesi, uygun koullarda deerlendirilmesi ile mesleki akcier hastalklarnda erken tan mmkndr. Mesleki akcier hastalklarnda radyoloji balnda konvansiyonel gs radyogram, digital gs radyografisi, toraks tomografisi ve yksek rezolsyonlu (znrlkl) bilgisayarl tomografiden bahsetmek uygun olacaktr. Bu derlemede gs radyografisi n planda olmak zere dierlerinden de ksaca bahsedilecektir.

Ksa Tarihe
Mesleki solunum sistemi hastalklarnn (MSSH) tan ve snflama gemiini, tbbn ve anamnezin babas saylan Hipokrata kadar uzatmak mmknse de en doru balang noktas Bernardino Ramazzininin De Morbis Artificum Diatriba (alanlarn iilerin- Hastalklar) isimli kitabnn 1700de yaynlanmas kabul edilir. Ancak bu eser, 18 ve 19ncu yzyllarda eitli dillere evrilmi olsa da, 1940 ylnda bir Antik Yunanca profesr olan Wilmer Cave Wright tarafndan gncel ngilizceye evrilip yaynlanana kadar ciddi bir okuyucu kitlesine ulaamamtr.1 Endstrileme ile birlikte artan hammadde ihtiyac madencilik ve zellikle kmr madenciliinin sratle gelimesine sebep oldu. Bunun sonucu olarak 20. yzyln ortalarna kadar endstrilemi lkelerde kara akcier black lung ad verilen kmr iileri pnmokonyozu ok yksek oranda grld ve hkmetler (sendikalarn da basks ile) konu ile ilgili kanuni dzenleme yapmak zorunda kaldlar. NIOSH vb. merkezler ite bu dzenlemelerin sonucunda ortaya kt. 1930 ylnda Jonannesburgda Silikosis konulu uluslararas bir konferansta ilk tasla sunulan bir radyolojik snflama almas ilk defa 1950 ylnda Uluslararas i rgt (International Labor Organisation ILO) Klinik Geliim

tarafndan Pnmokonyoz Radyografisi Uluslararas Snflamas ad altnda yaynland. Esas olarak kmr iilerinin hastalklarn ieren bu alma 1958 ylnda revize edilerek yeniden yaynland. Bu eski versiyonlar daha ok mineral tozlar kaynakl rahatszlklar ile ilgiliydi; bu problemlerin kontrol altna alnmas ile daha sonraki revizyonlar snflamalar daha kapsaml ve detayl hale getirdi.2 Snflama 1968, 1971 ve 1980 yllarnda yeniden gzden geirildi. 1968 ylndaki revizyonda asbest kaynakl hastalklar, 1971 ylnda ise Berilyumun da eklendii hemen tm nineral tozlar snflamaya dahil edildi. rnek grafilerin ok ciddi elden geirilerek gncel hale getirildii 1980 revizyonu ise bilimsel ve finansal olarak ABD Ulusal i Sal ve Gvenlii Enstits (NIOSH) ve American College of Radiology (ACR) tarafndan desteklendi.3 Snflamann u an kullanlan hali 1980 revizyonunun detayl bir ekilde incelenmesi ve deerlendirilmesi ile ortaya kt. ILO, 1989 ylnda 7 lkeden 11 uzmann katlm ile 1980 versiyonunun kapsaml revizyonunu balatt. Tekst revizyonu nerileri dnda uzmanlar 1980 revizyonu ile birlikte datlan ve 22 paradan oluan grafilerin uygun blmlerinin kadranlar halinde byltlerek saysnn azaltlabilecei nerisini de yaptlar. Tm uzmanlarn fikir birliine vardklar konu ise kullanlan grafilerin teknik kalitesinin an gereklilerin ok altnda kald idi.4 Grafilerin kadranlar halinde yeniden yaynlanmasnn okuma ve deerlendirme aamasnda bir probleme neden olup olmayacann anlalabilmesi iin ILO NIOSH ile, toplam 40 uzmann katld ortaklaa bir alma yrtt. Bu alma sonunda kadran grafilerin okuyucular arasnda varyans arttrmad, kk opasitelerin tanmlanmasn kolaylatrd ancak byk opasitelerde karkla yol aabilecei gzlendi.iv 1997 ylnda Kyotoda yaplan 9. Uluslararas Mesleki Solunum Sistemi Hastalklar Kongresinde biraraya gelen bir uzmanlar grubu standart grafiler ile kadran grafilerin zerinde biraz daha allmas gereini vurgu-

11

ladlar. 1998 ylnda devam eden almalar 2000 ylnda sonuland. Snflamada 1980 ylnda hazrlanan grafilerinin digitize edilmi yksek kaliteli yeni halleri ile birlikte kadran grafilerinin de kullanlmasna; 22 grafiden oluan standart setin yannda 14 kadran grafisinin de verilmesine; grafilerin yksek kaliteli ve znrlkte digital hallerinin kullanlmasna karar verildi. Revize edilmi snflamalar ve grafilerin iinde bulunduu tm alma Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses (Edition 2000) ad ile yaynland; u anda kullanlan snflama yntemi de budur.4 ILO snflamasnn amac inhalasyonla oluan radyografik anormalliklerin sistematik tanmlanmas ve kaydedilmesidir. Sadece posteroanterior (PA) akcier grafisini klasifiye etmek iin tasarlanmtr.Bu snflamayla basit ve tekrarlanabilir bir yntemle radyografik anormallikler kodlanr.iv Hibir radyografik zellik toz maruziyetinin patognomonik bulgusu deildir. Snflama patolojik oluumlar tanmlamad gibi alma kapasitesini de hesaplayamaz. Ayrca tazminat amal pnmokonyozun yasal tanmlamasna uygulanmaz, tazminatn hangi seviyede deneceini belirleyemez. Snflama gste toz inhalasyonu ile tetiklenen radyografik anormalliklerin sistematik olarak tanmlanmas ve kaydedilmesi iin bir yntem sunar. ILO snflamas epidemiyolojik aratrmalarda, tozlu iyerlerinde alanlarn taranmas ve srveyansnda, ayrca klinik amalar iin kullanlmaktadr. ILO klasifikasyonunun kullanm pnmokonyozlarla ilgili verinin uluslararas karlatrlmasna daha iyi yaplmasna olanak salayabilir. Temel prensip incelenen grafilerdeki bulgularn standart grafilerle ve metinle kesin bir uyum gstermesidir. PA grafideki baz anormallikler pnmokonyozu taklit eden bir grnt verebilir. PA grafideki tozla ilikili olmad dnlen grnmler semboller kullanlarak yorumlanmaldr. Pnmokonyozun ILO klasifikasyonunda filmin kalitesi olduka nemli bir yer tutar. Fazla dozda ekilmi grafilerde kk lezyonlar gzden kaabilirken, dk dozda ekilmi grafilerde kk lezyonlar olmadklar halde tanmlanabilir. Filmin Kalitesi: Filmin Kalitesi iin 4 derece kullanlmaktadr. 1. yi (ekil.1) 2. Kabul edilebilir grafi, pnmokonyoz iin pnmokonyoz iin radyolojik snflamay etkileyecek defektin olmamas Tablo 1: Younluk Kategorileri4 Kk opasitelerde artan younluk Kategori 0 Alt kategori 0/0/0 1 1/1 2 2/2 3 3/3 ekil 2: Younluk Kategorileri .4

ekil 1: yi teknik, uygun doz ve pozisyon ekilmi ILO standart 0/0 PA akcier grafisi.4

0/1

1/0

1/2

2/1

2/3

3/2

3/+

12

Klinik Geliim

3. Kabul edilebilir, baz teknik defektler olmasna ramen snflanabilir grafi 4. Kabul edilemez grafi. Eer filmin kalitesi 1. derece deilse mevcut defektler iin bir yorum getirilmelidir.

gori 0 kk opasiteler ya hi yoktur yada kategori 1in alt snrndan daha az opasite vardr (ekil 2). Etkilenen akcier zonlar: Opasitelerin grld zonlar kaydedilir. Akcierin apeksi ile diyafragma kubbelerini birletiren bir vertikal izgiye, bu vertikal izginin 1/3 ve 2/3 ksmndan geen 2 horizontal izgi ile akcierler sa ve sol olmak zere st, orta ve alt olarak 6 zona ayrlr. Kk opasitelerin younluk kategorileri standart radyograflarla karlatrlarak etkilenen zonlara gre deerlendirilir. Akcierin farkl zonlarnda younlukta belirgin farkllk varsa younluun fazla olan blgeler dikkate alnr. ekil ve byklk: Kk opasiteler Yuvarlak (rounded) ve dzensiz (irregler) olmak zere iki tip snflama yaplmtr. Kk opasitelerin her biri 3 ayr byklkte tanmlanmtr (ekil 3). Yuvarlak opasiteler iin p,q,r; dzensiz opasiteler s,t,u sembolleri kullanlr (Tablo.2) Opasitelerin ekli ve bykl kaydedilirken iki harf kullanlr. Filmedeki opasiteler ayn olarak dnlyorsa (rnein r/r ekil.4), farkl olarak deerlendiriliyorsa uygun sembolle p/r, s/t deerlendirilir. Radyolojik olarak filmi deerlendirirken okuyucu mutlaka standart ILO grafileriyle karlatrmal olarak deerlendirmelidir (ekil 5a,b) Tablo 2: Kk opasiteler4 Byklk 0-1.5mm 1.5-3mm 3-10mm Yuvarlak p q r Dzensiz s t u

Pnmokonyoz Grafilerinin ILO Uluslararas Snflamas

Pnmokonyoz iin PA grafi parankim ve plevra ayr ayr deerlendirilir ve snflandrlr.

Parankimal Anormallikler
Kk ve byk parankimal opasitelerden olumaktadr. Kk Parankimal Opasiteler Kk opasiteler younluklarna (profusion), etkilenen akcier zonlarna, ekillerine (yuvarlak veya dzensiz) ve boyutlarna gre tanmlanmaktadr. Younluk: Kk opasitelerin etkilenen akcier zonlarndaki konsantrasyonunu gsterir. Bu kategoride yazl metin yol gsterici olmakla birlikte standart gs radyografisi esas alnr. Younluk standart radyografide 4 ana kategori ve 12 alt kategori olarak snflandrlmtr. (Tablo1). Kate-

ekil 3: Kk yuvarlak/ dzensiz opasiteler.4

ekil 5: a.Silikosis. 22 yanda erkek hasta. 4 yl kot kumlama iinde alm. Her iki akcierde yaygn 2/2 q/q opasiteler. b. ILO 2/2 q/q standart grafi.4 Byk Parankimal Opasiteler Btn byk parankimal opasiteler kaydedilir. Byk opasitelerin byklkleri iin u kategoriler kullanlr (ekil 6): Kategori-A: ap (uzun ap) 10 mmden byk, 50 mmden kk tek opasite veya ap 10 mmden byk toplam alan 50 mm civarnda olan birden fazla opasite (ekil 7) 13

ekil 4: ILO standart grafi. st ve orta zonlarda daha fazla olmak zere 3/3 r/r opasiteler.4

Klinik Geliim

Kategori-B: 50 mmnin zerinde ancak sa st zon alann gemeyen bir veya birden fazla opasite Kategori-C: Sa st zon alann geen aptaki bir veya birden fazla opasite (ekil 8,9)

Eer film okuyucusu byk opasitelerin pnmokonyozla ilgili olmadna inanyorsa, bu grn yorum blmne kaydetmelidir. Eer uygun buluyorsa, tanmlanan sembollerden birini veya birden fazlasn kullanmaldr. ekil 9: Silikosis progresif masif fibrosis PA akcier grafisi: Hiluslar yukar doru yer deitirmi, her iki akcier st zonlarda kategori C byk opasiteler.

Plevral Anormallikler
Plevral anormallikler plevral plaklar, diffz plevral kalnlama, (lokalize plevral kalnlama) ve kostofrenik a obliterasyonu olmak zere 3 ana balkta incelenir. Plevral Plaklar Genellikle pariyetal plevray tutan lokalize plevral kalnlamalardr. Plevral plaklar var ya da yok olarak deerlendirilir. Eer varsa, lokalizasyona, kalsifikasyon ierip iermemeleri ve yaygnlklarna gre snflandrlr. Lokalizasyon: Gs duvar face-on (n yzde) veya profil (yan duvarda), diafragma ve dier alanlarda (parakardiak yada paraspinal mediastinal plevra) bulunabilir. n yzde plevral kalnlama grlyorsa, genellikle genilik llmez ve ayr bir sembolle gsterilir. ILO 2000 klasifikasyonuna gre yan duvardaki kalnlamann rapor edilmesi iin en az 3mm kalnln varl aranmtr. Gs duvarnn i hattndan plro-pulmoner balantdaki en keskin glgenin i hattna kadar olan mesafenin lmyle yaplr. Sa ve sol iin ayr ayr deerlendirilir. a. 3-5 mmye kadar, b. 5-10 mm aras genilik c. 10 mmden fazla genilik Kalsifikasyon: Tm plaklardaki kalsifikasyon olup olmamas sa ve sol hemitoraks iin ayr ayr deerlendirilir. ekil 7: ILO standart radyografi; A kategoride byk opasiteler.4

ekil 6: Byk Opasiteler.4

ekil 8: ILO standart radyografi; C kategoride byk opasiteler.4

ekil 9: Silikosis progresif masif fibrosis PA akcier grafisi: Hiluslar yukar doru yer deitirmi, her iki akcier st zonlarda kategori C byk opasiteler.

14

Klinik Geliim

Yaygnlk: Gs duvarndaki plaklar iin (face-on yada profil) deerlendirme yaplr (ekil 10). PA gs radyografisinde lateral gs duvarnda apexten kostofenik aya kadar olan blmdeki tutuluma gre deerlendirilir. Lateral gs duvar toplam uzunluunun 1/4' Lateral gs duvar toplam uzunluunun 1/4 ile 1/2 aras. Lateral gs duvar toplam uzunluunun 1/2'sinden fazlas.

Kostofrenik Sins Obliterasyonu Kostofrenik sins oblitarasyonu her iki hemitoraks iin var /yok eklinde ayr ayr deerlendirilir. Kostofrenik sins obliterasyonu iin ILO standart radyografilerinde gsterilen younluk kategorisinin alt snr t/t 1/1dir (ekil 11) Diffz Plevral Kalnlama Gs duvarndaki diffz plevral kalnlamann yeri ve genilii ayr ayr kaydedilir. Diffz kalnlamadan sadece kostofrenik sins obliterasyonu varlnda bahsedilebilir. Plevral plaklardakine benzer ekilde n yzde olanlar sembolde gsterilir, yan duvardaki kalnlama genilii en az 3mm olmak zere a (3mm-5mm), b (510mm), c (100 mm den fazla) olarak snflandrlr.

ekil 10: Asbest maruziyeti. Her iki plevradaface on kalsifikasyon (beyaz ok) plevral plak (siyah ok), sada ve solda diafragma kalsifikasyonu (yukar bakan krmz oklar).

ekil 12: Silikosise bal bilateral hiluslarda yumurta kabuu kalsifikasyon (beyaz ok).

ekil 11: ILO Standart Radyografi. Her iki akcierde irregler kk opasiteler t/t younluk 1/1. Sada kostofrenik sins obliterasyonu (siyah ok)

ekil 13: Silikosis. 45yanda erkek hasta 10 yl cam fabrikasnda alm. a.Bilateral kk parankimal opasiteler. b. Meslek anamnezi alnmadan tan amal torakotomi sonrasnda akcierdeki lezyonlarda progresyon. Silikosis+Solunum yetmezlii+Tberkloz. Siyah ok: solda kaviter lezyon

Klinik Geliim

15

Tablo 3: Semboller Sembol aa ax ca cn cp di em Tanm Aterosklerotik aorta Kk opasitelerin koalesans Mezotelyoma dnda torasik malignensiler Kk pnmotik nodllerin kalsifikasyonu Korpulmonale ntratorasik yaplarda belirgin distorsiyon Amfizem Sembol at bu cg co cv ef es Tanm Apikal plevrann kalnlamas Bl(ler) Pnmokonyoza bal olmayan nod veya nodllerin kalsifikasyonu Kalbin ekil ve byklnde anormallik Kavite Efzyon Hiler yada mediastinal lenf nodlarnda yumurta kabuu eklinde kalsifikasyon (ekil.12) Hiler yada mediastinal lenf bezlerinde byme Diafragma snrlarnda belirsizlik Septal (kerley) izgileri Atelektazi nterlober fissrdeki plevrada kalnlama Round atelektazi Tberkloz (ekil.13a,b))

fr ho ih me pb Px rp od

Kaburga(lar)n akut veya iyilemi kr Balpetei akcier Kalp snrlarnda belirsizlik mezotelyoma Parankimal bandlar Pnmotoraks Romatoid pnmokonyoz Dier hastalklar veya anlaml anormallikler

hi id kl pa pi ra tb

Dier Semboller
ILO 2000 klasifikasyonunda 1980 versiyonuna gre 7 ek sembol tanmlanmtr. Tablo 3de semboller belirtilmitir.

Okuyucu Varyasyonu
Grafilerin deerlendirilmesi konusunda karlalan problem ve bunlarn zmleri konusunda NIOSH ciddi ve kapsaml bir alma yapm; bu alma sonularn internet sitesinde de ksaca zetlemitir.5 Buna gre kontrolu ve dzeltilmesi en zor konu okuyucunun hatalardr. Grafi okunmasnda iki tr hata ortaya kabilir; okurlar aras varyasyon (inter observer variation) okur ii varyasyon (intra observer variation). Okurlar aras varyasyon (ya da farkllama) esas olarak ayn grafinin farkl okurlar tarafndan farkl klasifiye edilmesi durumu iken okur ii (ya da okura bal) varyasyon ayn okurun ayn tehisi gerektiren grafileri farkl klasifiye etme durumudur. NIOSHin okur varyasyonu problemlerine zm ILO ile ortaklaa yrtt B Okuyucu (B Reader) programdr. Esas olarak eitimden gemi bir uzman doktor grafileri yorumlayabilirken (ki buna A Okuyucu-A Reader ad verilmitir) B Okuyucu hem ciddi bir eitimden geirilir ve snava tabi tutulur hem de bu snav periyodik olarak tekrarlanarak okuyucunun deerlendirme kapasitesinin kalitesi salanr.6 ILO snflamasnda grafileri esas olarak B Okuyucularn deerlendirmesi ngrlmtr.

ILO Snflamas zerine: Sorunlar ve zm almalar

ILOnun Pnmokonyoz Radyografisi Uluslararas Snflamasnn altnda yatan ana fikir mesleki solunum sistemi hastalklarnn geni lekte tarama ve tehisini en ucuz, en hzl ve en doru ekilde yapmak iin bir yntem gelitirmektir. Bylelikle hem toplum sal korunmu, hem olas igc kayb minimize edilmi hem de bunlar minimal maliyetle salanm olacakt. Fabrikasyon temelli ekonomik sistem iin ii taramas . Bir konuda bir snflama yaplabilmesi o konunun tm bileenlerinin standart hale getirilmesi; standardizasyon iin ise bilimsel (belirlenmi her yer ve durumda tekrarlanabilir, test edilebilir) ekilde tanmlanm olmas gerekir. Mesleki solunum sistemi hastalklarnn snflamas iin de durum farkl deildir. Dzgn bir snflama yaplabilmesi iin tm bileenlerin ncelikle doru tanmlanmas daha sonra da tam olarak standart hale getirilmesi ve ortak bir dil oluturulmas nemlidir. Hastalklarn dzgn snflanmas ve grafilerin ekil, ierik ve yntem asndan standart hale getirilmesi gereinin yan sra grafiyi okuyan kiilerin de belirli standartlara uymas esastr. Bunun iin;

Pnmokonyozda PA Akcier Grafisinin Snrlar

PA grafilerde toz maruziyeti dnda da kk opasiteler oluturan sebepler vardr. Sigara imek, sarkoidoz,

16

Klinik Geliim

tberkloz vb. rahatszlklar pnmokonyoza ok yakn grnmlere neden olabilir. Asbest maruziyeti olan hastalarda sigara iilmesi kk opasitelerin yaygnlnda arta neden olabilir.7 1984 ylnda yaplan bir almada pnmokonyoz olarak snflanan 200 hastann %11inde toz maruziyeti olmad tesbit edilmitir.8 Klasifikasyona zg bir problem olmamakla birlikte radyografilerin film kalitesi yada okuyucu uzmanlndan bamsz olarak erken dnem pnmokonyoz lezyonlarnn deerlendirilmesinde snrlar olduu bilinmektedir.9 ok kk patolojik deiiklerin grlebilme eii pnmokonyotik lezyonlarn saysna olduu kadar bu deiikliklerin kmlatif derecesiyle de ilikilidir. Radyografinin, film kalitesinden ve okuyucu uzmanlndan bamsz olarak, erken dnem pnmokonyozlar ile zellikle asbest maruziyeti konularnda yeterli olmad eitli almalar ile gsterilmitir.10 Asbest maruziyeti olan bireylerin grafilerinin %10-20si nin histopatolojik olarak kantlanm fibrotik lezyonlarn varl durumlarnda bile normal olarak snflandrld kaydedilmitir.x ILO snflandrma sistemi ncelikle kronik radyografik anormalliklerin tanmlanmas iin tasarlanmtr. zellikle akut silikozisde grlen alveoler dolum defektini tanmlamakta yetersiz kalr. PA grafideki grnmler akcierin fonksiyonel kapasitesi ile her zaman korele deildir. Grlen patolojiler etiyoloji hakknda ounlukla bilgi salamaz.

Dijital Radyografi Gelecek Trendler ve Bilgisayarl Grntleme

Tm dnyada zellikle gelimi lkelerde digital grntlemeye doru artarak giden bir deiim vardr.xii Teknolojinin gelimesi ile hem kayt hem depolama ve imaj kalitesini gelitirecek ayarlarn yaplabilme kolayl (aklk, koyuluk ve dier ayarlar) salamtr. Ancak bu yntemlerin hukuksal olarak kullanmyla ilgili sorunlar halen devam etmektedir.

Alternatif Bir Grntleme Yntemi Olarak Yksek znrlkl Bilgisayarl Tomografi (HRCT), Toraks Tomografisi (CT)
Son yirmi ylda HRCT in gelimesiyle zellikle pnmokonyoz olmak zere akcier hastalklarnda tanda kullanlmaya balanmtr. HRCTnin rutin protokol akcier apexinden kostofrenik sinslere kadar birer cm aralkla ve 1-2mm kalnlkta derin inspiryumda ve prone pozisyonda ekilmesidir. Ayrca kesit says azaltlarak ve daha dk n dozlar kullanarak rezolsyonda azalma olmakszn radyasyon dozu azaltlabilir. Prone pozisyonda dem ve hipovantilasyondan bamsz olarak akcierin dorsal blgesini grntlemede stnlk salar.11 zellikle kk hava yolu hastalklarna bal hava hapsi (air trapping) gsterilmesinde expiryum sonu ekilen grafi daha stndr.12 Pnmokonyozu tanmlama da HRCT gs radyografisine gre daha spesifik ve sensitifdir.13 Toz maruziyeti olan kiilerin erken deerlendirilmesinde ekil.14 de gsterildii gibi HRCT PA grafiye stndr.14

Daha ar vakalar Radyoaktif pnmokonyoz HRCT ile ispatlanm pnmokonyoz

ILO snflamasnn zne dokunmadan grntleme yntemini deitirmek mmkndr. Snflama, tm de-

Toza maruz kalm iiler

Toza maruz kalm iiler

ekil 14: Toz maruziyeti olan hastalarn erken deerlendirilmesinde HRCT ve PA grafinin karlatrlmas14

ekil 15: a,b: Silikosis; 36 yanda erkek hasta 8 yl maden iletmesinde ta krma iinde alm. A: PA grafide bilateral yaygn kk yuvarlak opasiteler ve A kategoride opasiteler (krmz ok) 15. HRCTde bilateral multiple noduler lezyonlar, sada yaklak 2cm apnda dzensiz snrl konsolidasyon.

ekil 16: Akcierde subplevral dalm da ieren kk yuvarlak opasiteler.15

Klinik Geliim

17

Tablo 4: Tarama, takip ve klinik tan iin radyolojik grntleme uygulamalar.4 Test
CXR

Radyasyon ekim Dozu (mSv) sresi (dak)

0.05 5

Veri
film

Maliyet test bana

20$

tarama
iyi

srveyans
iyi

Klinik tan
Minimum

DR Helical CT HRCT

0.05 1.0*-9.5 1.0*-9.5

5 20 20

digital digital digital

20$ 100$ 100$

iyi Kanser ((koullara bal olarak) Mesleki ve evresel solunum hastalklar (koullara bal olarak) Her ikisi iinde

iyi Kanser (koullara bal olarak) Mesleki ve evresel solunum hastalklar (koullara bal olarak) Her ikisi iinde

minimum yi yi

MDCT

1.0*-9.5

20

digital

100$

iyi

Cxr: Gs radyogram, DR digital gs radyorafisi, CT (bilgisayarl tomografi), HRCT: Yksek rezolsyonlu CT, MDCT: Multi dedektr CT *Dk doz protokolne gre

taylar, iaretleri ve yntemleri ile PA grafisi yerine CT ya da HRCT grafisi kullanlarak da yaplabilir (ekil.15,16). HRCTnin tarama testlerinden dlanmasnn nedeni radyasyon dozu, fiyat ve eriilebilirliidir. Tablo 4de gs radyogram, digital grafi, helikal CT ve HRCTnin karlatrlmal zellikleri yer almaktadr. HRCT, PA grafisine gre daha yksek maliyete ve radyasyon maruziyetine sahiptir.16 Asbestosisin erken dnemlerinde akcierin posterior ve bazalinde interlobuler septal kalnlama, periferik retikuler opasiteler, intralobler ve subplevral izgilenmeler grlr (ekil 17) Bu lezyonlarn tanmlanmasnda prone pozisyonda ekilmi HRCT erken asbestosis tansna katk salar17 (ekil). ok sayda alma asbest maruziyetiolan bireylerde erken fibrozisi saptamada HRCTnin PA grafiye sensitivitede stnln gstermilerdir.18,19,20 Ancak histopatolojik olarak asbestosisi tans konan kiilerde HRCT normal yada normale yakn olabilir.21 American Thoracic Society her ne kadar maruziyet yks varlnda gs radyogramnn karakteristik deiiklikler gsterdiini ve tan iin yeterli olduunu tanmlasa

da22 parankim lezyonlarn tanmlamada round atelektazilerde HRCT PA grafiye stndr.23 Asbest maruziyetine bal plevral plaklar irreglerdir ve diafragma zerinde yada akcierin yan duvar kenar boyunca yer alr. Plevral plak ve bu plaklardaki klasifikasyonu gstermede CT, PA grafiye gre daha stndr.24 PA grafi zellikle kostal plevrann paravertebral ve posterior blmlerini gstermede yetersiz kalr.25 HRCT PA grafiye yksek maliyet, daha yksek radyasyon maruziyeti, okuma standizasyonundaki glk nedeniyle surveyans iin deil kliniklerde tan amal kullanlmas daha ncelik kazanmtr.

ekil 17: Erken dnem asbestosis. Prone pozisyonda ekilmi HRCT.11 Her iki akcier bazalde interlobuler septal kalnlama.

ekil 18: a: Her iki akcier bazalinde subplevral balpetei grnm b: inter lobuler intralobuler kalnlamalar ve traksiyon broniektazisi.11

18

Klinik Geliim

Sonu olarak; Mesleki akcier hastalklarnn deerlendirilmesinde ve tan konulmasnda hi kukusuz birinci aama iyi bir meslek anamnezinin alnmasdr.26 Sonrasnda PA grafi geni populasyonlarda radyolojik tarama testi olarak kullanlabilirlii, ILO klasifikasyonu ile tarama, srveyans, klinik tan, bakm ve deerlendirme yardmcdr. evresel ve mesleki hastalklarda epidemiyolojik almalarda yaygn kullanlmaktadr. Dk radyasyon maruziyeti ve maliyeti asndan evrensel bir aratr. ILO yapsnda snflandrlm, uygun ekilde raporlanan iyi kalitedeki grafiler mineral tozlarna maruz kalm iilerin tbbi tarama ve salk kontrollerindeki en nemli aratr.

11. Webb RW, Mler NL, Naidich High-resolution computed tomography.Fourth Ed. Philadelphia Lippincolt Williams & Wilkins 2009. 12. Webb WR Radiology of obstructive pulmonary disease. AJR 1997;169:637-647. 13. Webb WR, Mller NL, Naidich DP High-resolution CT of the lung. Lippincott-Raven Publishers (2nd ed.), Philadelphia-New York, 1996. 14. Kusaka Y, Hering KG, Paker JE nternational Classification of HRCT for Occupational and Enviromental Respiratory Disease, Springer, 2005. 15. Prof. Dr. brahim Akkurtun izniyle. 16. Hall EJ, Brenner DJ. Cancer risks from diagnostic radiology. Br JRadiol.2008 May;81(965):362-78. 17. Murray KA, Gamsu G, Webb WR, Salmon CJ, Egger MJ Highresolution computed tomography sampling for detection of asbestos-related lung disease. Acad Radiol 1995;2:111-115. 18. Gamsu G High-resolution CT in the diagnosis of asbestos-related pleuroparenchymal disease. Am J Ind Med 1989;16:115-117. 19. Staples CA, Gamsu G, Ray CS, Webb WR High resolution computed tomography and lung function in asbestos-exposed workers with normal chest radiographs. AmRev Respir Dis 1989;139:1502-1508. 20. Akira M, Yokoyama K, Yamamoto S, Higashihara T, Morinaga K, Kita N, Morimoto S, Ikezoe J, Kozuka T Early asbestosis: evaluation with high-resolution CT. Radiology 1991;178:409-416. 21. Gamsu G, Salmon CJ, Warnock ML, Blanc PD CT quantification of interstitial fibrosis in patients with asbestosis:a comparison of two methods. AJR 1995;164(1):63-68. 22. American Thoracic Society Diagnosis and initial management of nonmalignant diseases related to asbestos. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:691-715. 23. Gevenois P.A and De Vuyst P Non-Malignant Asbestos-Related Pleural Disorders. In: P. A. Gevenois and P. De Vuyst. Imaging of Occupational and Environmental Disorders of the Chest. Springer 2006: 223-237. 24. Hansel MH, Lnnch DA, McAdams HP, Bankier AA. nhalation Lung Disease. In Imaging of Dieseses of the Chest. Fifth Edition. Mosby Elsevier, 2010:451-505. 25. Oksa P, Suoranta H, Koskinen H, Zitting A, Nordman H Highresolution computed tomography in the early detection of asbestosis. Int Arch Occup Environ Health 1994;65:299-304. 26. Redlich CA. Occupational lung disorders: General principles and approaches. In: Fishman AP. Ed. Fishmans Pulmonary Disease and Disorders. Third Ed. New York: McGraw-Hill 1998: 867-76.

Kaynaklar
1. 2. Felton, J.S, The Heritage of Bernardo Ramazzini, Occupational Medicine Vol 47 No 3 Pp 1997;7:167-179. Elmes, P.C, International Classification of Radiographs of Pneumoconioses, British Journal of Industrial Medicine, Vol. 28, No. 1 1971;28:93-96. Y. Kusaka, K.G. Hering, J.E. Parker, International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases, Spinger, 2005:239-243. ILO, Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses (Edition 2000). http://www.cdc.gov/niosh/topics/chestradiography/interpretation.html To B or Not to B, A NIOSH B reader. http://www.cdc.gov.niosh/ omb-0920.html. Shipley RT The 1980 ILO classification of radiographs of pneumoconioses. Radiol Clin North Am 1992;30:1135-1145. Rockoff SD, Schwartz A Roentgenographic underestimation of early asbestosis by International Labor Organization classification. Analysis of data and probabilities. Chest 1988;93:1088-1091. Aziz Z A. and Hansell DM Occupational and Environmental Lung Disease: The Role of Imaging: In.Imaging of Occupational and Environmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. and Vuyst PE New York: Spiringer 2006:77-93.

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. Antao VCS, Parker JE. ILO Classification in Imaging of Occupational and Environmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. and Vuyst PE New York: Spiringer 2006:93-101

Klinik Geliim

19

Meslek Hastalklarnn Tansnda Solunum Fonksiyon Testleri

Tunalp DEMR
stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

Meslek hastalklarnn deerlendirilmesinde radyolojik incelemelerden sonra en sk kullanlan testler, solunum fonksiyon testleridir. Meslek hastalklarnn tansnda solunum fonksiyon testleri herhangi bir neden iin spesifik olmamakla birlikte, dispnenin deerlendirilmesi, obstrktif ve restriktif bozukluklarn ayrm ve hastaln arlnn deerlendirilmesinde nemlidir.1 Spirometrik nceleme: Solunum fonksiyonlarndaki retriktif ve obstrktif tipte bozukluu tan ve ayrc tansnda kullanlan temel testtir. Spirometrik incelemede en sk FVC (Zorlu vital kapasite), FEV1 (Zorlu ekspiratuar volm 1. Saniye) ve FEV1/FVC kullanlr. Kabaca restriktif hastalklarda FVC azalrken, obstrktif hastalklarda FEV1/FVC ve FEV1in azald grlr. Yine FEF25-75 (Vital kapasitenin %25i ile 75i arasndaki zorlu ekspiratuar akm hz) kk hava yolu obstrksiyonunun gstergesi olarak kullanlabilir (Demir). Reversibilite Testi: zellikle meslek astmnn tansnda kullanlabilecek bir testtir. Hzl etkili inhale bir bronkodilatr ajan sonras (sklkla salbutamol kullanlr) FEV1 ve FVCdeki deiim deerlendirilir.Genellikle FEV1de %12 ve mutlak deer olarak 200 ml.lik art pozitif olarak kabul edilir. Bron Provokasyon Testleri: Yine meslek astm olgularnda bron hiperreaktivitesinin lm amacyla kullanlr. Sklkla metakolin provokasyon testi, spirometrik incelemede normal bulunan olgularda bron ar duyarllnn saptanmas iin yaplr. Spesifik ajanlarla yaplan bron provokasyon testleri, meslek astmnn tansnda altn standart olmakla birlikte, ancak deneyimli ve zel merkezlerde yaplmaldr.1 Difzyon Testi: zellikle mesleksel interstisyel akcier hastalklarnn tansnda nemli bir testtir. Baz hastalarda ilk ve tek bozulan test olabilmektedir. Akcier Volmleri: Vcut pletismograf ya da gaz dilsyon yntemi ile llebilen akcier volmleri restriktif bozukluun saptanmasnda basit spirometreden ok daha duyarldr. Yine obstrktif hastalklarda hiperinf20

lasyonun gsterilmesi ve buna bal gelien FVCdeki azalmann restriktif defektten ayrmnda akcier volmlerinin lm gerekmektedir.

Asbestozis
Solunum fonksiyonlarnda rastlanan karakteristik deiiklikler ise FVC ve TLCde azalmann grld restriktif tipte bozukluk, difzyon testinde bozulma (DLCO ve DLCO/VA azalr) ve arter kan gazlarnda hipoksinin varldr. Akcier grafisi normal grlen olgularda bile Toraks HRCT incelemesinde saptanan parekimal fibrozis ile VC arasnda korelasyon olduu gsterilmitir.3,4 Plevral kalnlamann elik ettii olgularda DLCO/VA oran normal ya da artm bulunabilir. Ancak difzyon testi ve kan gaz deiikliklerinin idiyopatik pulmoner fibrozise oranla daha az olduu bildirilmektedir.5 FEV1/FVC oran ise genellikle korunmakla birlikte, baz olgularda restriksiyon ile birlikte hafif hava yolu obstrksiyonu da grlebilir.6,7 zellikle sigara anamnezi olanlarda olmayanlara gre tomografide ayni parenkim skorlar olmasna karn FEV1/FVC oran daha dk bulunmutur.8

Kmr ileri Pnmokonyozu

Kmr iileri pnmokonyozunda solunum fonksiyonlarndaki etkilenme genelde radyolojik bulgularla uyum gsterir. Progresif masif fibrozisin hakim olduu olgularda fonksiyonel tutulum belirgin ve ar olurken, basit pnmokonyozlarda tutulum nadir ve daha hafif dzeyde grlr. Ancak kmlatif toz maruziyetinin solunum fonksiyon kaybnda en belirleyici zellik olduu gsterilmitir.9 Ayrca kmr tozu maruziyetinin ilk yllarndaki solunum fonksiyon kayb daha belirgin olurken, ileriki yllarda toza bal solunum fonksiyon kayb hz yavalamaktadr.10 Kmr iileri pnmokonyozunda en sk grlen solunumsal defekt restriksiyondan ok obstrksiyondur. Yksek sayda maden iisinin incelendii bir almada kmlatif toz maruziyeti ile FEV1, VC ve FEV1/FVC Klinik Geliim

150 observed % predicted 140 130

obstruction

pnmokonyozunda difzyon genellikle normal snrlarda bulunurken, radyolojik tutulumdaki artla birlikte hafif fakat progresif bir azalma gsterilmitir.5

Silikozis
no obstruction Silikozise bal fonksiyonel etkilenme genellikle asbestoz ile kmr iileri pnmokonyozu arasndadr. Silika genellikle kmr tozundan daha fibrinojenik olduundan restriktif paternin ortaya kmas daha sk grlmektedir. Ancak silikozise bal fonksiyonel tutulum iin kesin bir kriter yoktur. Fonksiyonlar normal olabilecei gibi obstrksiyon ya da restriksiyon da grlebilir. En sk grlen fonksiyonel deiiklik obstrksiyondur. Fonksiyonel deiiklikler ile radyolojik tutulum arasnda sklkla korelasyon grlmez. Genellikle FEV1 ve FVCdeki dme ve dme hz maruziyetin younluu ile korelasyon gstermektedir.14 Yine difzyon testinde bozulma sklkla grlebilmektedir. Spirometrik olarak normal fonksiyonlar olan olgularda da difzyon deiiklikleri saptanabilir.10 Arter kan gazlarnda hipoksi ve egzersiz toleransnda azalma da grlebilen fonksiyonel deiikliklerdir.5 Son yllarda lkemizde grlen silikozis olgularnn nemli bir nedeni de kot talamacldr. Genellikle uygun havalandrma ve filtre sistemleri olmayan, merdiven alt kaak iletmelerde yaplan bu uygulama sonucu olduka mortal bir tabloya yol aan akut silikozis formu ortaya kmaktadr. Akgn ve arkadalarnn yaynladklar kot talamaclnda alm 145 olgunun ou 20li yalarda ve ortalama alma sreleri 3 yl gibidir.15 Bu olgularn solunum fonksiyonlar incelendiinde silikozis gelien olgularn FEV1 ve FVC deerleri silikozis gelimeyen olgulardan daha dk bulunurken, FEV1/FVC deerleri arasnda fark saptanmamtr (Tablo 1). Olgularn tek tek solunum fonksiyon testi sonular verilmemitir. Olgulara difzyon testi de yaplmamtr. Ancak Akgn ve arkadalarnn daha nce yaynladklar 16 olgunun 15inde solunum fonksiyonlarna baklm ve 4 olguda restriksiyon, 3 olguda obstrksiyon saptanrken 8 olgunun solunum fonksiyonlar normal snrlarda bulunmutur.16

Residual volume

120 110 100 1 2+3 0 Radiographic category

ekil 1: Rezidel volum(%) n radyolojik tutulum ile ilikisi12 arasnda negatif korelasyon olduu gsterilmitir.9 Yine kmr iilerinde yaygn olan sigara iiminin solunum fonksiyonlarna etkisinin kmr tozundan daha fazla olduu gsterilmitir. Basit kmr iileri pnmokonyozu bulunan 8000 iinin incelendii bir almada olgularn sadece %6snda FEV1/FVC oran 2 SD (Standart deviasyon) dk bulunurken sigarann etkisinin kmr tozundan 5 kat daha fazla olduu hesaplanmtr.11 Sonuta sigara ve kmr tozu maruziyeti solunum fonksiyonlar zerine additif etki gstermektedir. FEV1/FVC orannn dk olduu olgularda RV ve TLCnin de artt gsterilmitir (Morgan). Ayrca hiperinflasyon obstrksiyonu olan ve olmayan olgularda da radyolojik tutulumun derecesi ile korelasyon gstermektedir (ekil 1).12 Kmr tozuna bal gelien kk havayolu hastal ve hiperinflasyonun ya kmr tozlarnn havayollarnda toplanarak daralmaya ve distorsiyona yol amasna ya da yine kmr tozlarna bal gelien amfizem sonucu elastik liflerin kaybna bal gelitii dnlmektedir.5 Belirgin havayolu obstrksiyonu olan olgularda ventilasyon/perfzyon dengesinin bozulmasna bal olarak alveole-arteryel oksijen gradyentinde, P(A-a)O2 art ve PaO2de d grlr. Kmr iilerinde difyonun incelendii ilk almalarda, difzyonun zellikle sigara ienlerde daha dk bulunduu, sigara imeyen kmr iilerinde dme olmad gsterilmitir.11-13 Basit kmr iileri

Berilyum Hastal
Solunum fonksiyon testleri de normal ya da izole difzyon bozukluu bulunabilir. leri dnemde restriksiyon ve difzyon testinde dme belirginleir. Olgularn kk bir blmnde astm benzeri tablo elik edebilir.

Tablo 1: Silikozis olan ve olmayan olgularn solunum fonksiyon testi sonular.15 SFT deerleri FEV1(l) FEV1 (%) FVC (l) FVC (%) FEV1/FVC Silikozis Yok 4.220.71 105.618.7 4.840.74 103.419.9 87.69.5 Silikozis Var 3.660.96 89.823.4 4.271.04 88.521.1 86.39.5 p <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.44

Klinik Geliim

21

Hipersensitivite Pnmonileri (Ekstrensek Allerjik Alveolitler)

Hipersensitivite pnmonilerinin solunum fonksiyon teslerinde; restriktif, obstrktif ya da mikst tipte bozukluk grlebilir. Ancak bu deiikliklerin hibirisi spesifik ve tan koydurucu deildir. Akut ve kronik formlarda en sk grlen bulgu ise bozulmu difzyon testidir. Difzyonun bozulmas erken dnemde grlen ilk bulgudur ve zellikle egzersizde ortaya kan oksijen desatrasyonlarnn en iyi prediktrdr.17

6.

Rom WN. Asbestos-related lung disease. In: Fishman AP (ed). Fishmans pulmonary diseases and disorders. 4th ed. McGraw Hill. 2008:943-958. Cotes JE, Chinn DJ, Miller MR. Lung function. Blackwell Publishing, 6th ed.2006:504-524. Copley SJ, Lee YC, Hansell DM, Sivakumaran P, Rubens MB, Newman TAJ, Rudd RM, Musk AW, Wells AU. Asbestos-induced and smoking related disease: apportioning pulmonary function deficit by using thin-section CT. Radiology 2007;242:258-266. Attfield MD, Hodous T. Pulmonary function of US coal miners related to dust exposure estimates. Am Rev Respir Dis 1992;145:605-609.

7. 8.

9.

Kaynaklar
1. Gulati M, Redlich CA. Occupational lung disorders: General principles and approaches. In: Fishman AP (ed). Fishmans pulmonary diseases and disorders. 4th ed. McGraw Hill. 2008:933-942. Demir T. Obstrksiyonun Tanm. In: Yldrm N, Demir T(ed). Klinik Solunum Fonksiyon Testleri. 1.Basm. Macenta Eiyim Yayncl 2009:15-24. Neri S, Boraschi P, Antonelli A, Falaschi F, Baschieri L. Pulmonary function, smoking habits and high resolution computed tomography (HRCT) early abnormalities of lung and pleural fibrosis in shipyard workers exposed to asbestos. Am J Industr Med 1996;30:588-595. Lebedova J, Diouha Bi Rychia L. Lung function impairment in relation to asbestos-induced pleural lesions with reference to the extent of the lesions and the initial parenchymal fibrosis. Scand J Work Environment Health 2003;29:388-395. Gibson GJ. Clinical test of respiratory function. 3th ed. Hodder Arnold, London 2009:242-262.

10. Petsonk EL, Parker JE. Coal workers lung diseases and silicosis. In: Fishman AP (ed). Fishmans pulmonary diseases and disorders. 4th ed. McGraw Hill. 2008:967-980. 11. Kibelstis JA, Morgan EJ, Reger RB, Lapp NL, Morgan WK. Prevelance of bronchitis and airway obstruction in American bituminous coal miners. Am Rev Respir Dis 1973;108:886-893. 12. Morgan WK, Burgess DB, Lapp NL, Seaton A. Hyperinflation of the lungs in coal miners. Thorax 1971;5:585-590. 13. Kibelstis JA. Diffusing capacity in bituminous coal miners. Chest 1973;63:501-504. 14. Hertzberg VS, Rosenman KD, Reilly MJ, Rice CH. Effect of occupational silica exposure on pulmonary function. Chest 2002;122:721-728. 15. Akgn M, Araz O, Akkurt , Erolu A, Alper F, Mirici A, Grgner M, Nemery B. An epidemic of silicosis among former denim sandblasters. Eur Respir J 2008;32:1295-1303. 16. Akgn M, Mirici A, Ucar EY, Kantarc M, Araz , Grgner M. Silicosis in Trkish denim sandblasters. Occup Med 2006;56:554-558. 17. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. In:Schwarz MI, King TE (eds)Interstitial lung diease.4th ed.BC Decker Inc.London 2003:452-484.

2.

3.

4.

5.

22

Klinik Geliim

Mesleki Astm ve Bissinosis

Peri ARBAK
Dzce niversitesi, Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, Dzce

Giri
Mesleki astm gelimi lkelerin ounda mesleki akcier hastalklarnn en sk gzlenen grubunu oluturmaktadr. Mesleki astm erikin astm olgularnn %9-15inden sorumludur.1 Mesleki astmn klinik olarak tanmlanmas mesleki Kronik Obstrktif Akcier Hastalndan (KOAH) daha kolaydr, nk neden sonu ilikisi daha ksa bir dnemde ortaya kmaktadr ve hekim tarafndan tannmaktadr.2 Trk Toraks Dernei tarafndan hazrlanan Beyaz Kitapta Mesleki ve evresel Akcier Hastalklar alma Grubu lkemizdeki mesleki astm sorununu aadaki ekilde vurgulamaktadr: Bugne kadar meslek astmna yol aabilecei bildirilmi tm i alanlar lkemizde bulunmaktadr. Bu nedenle retim alannda alanlarn tamamnn risk altnda olduu sylenebilir. Trkiyede erikin nfusta astm skl %5-8 oranndadr. Erikin nfusun son saymlara gre 51 milyon olduu gz nne alndnda yaklak 2.5 milyon ile 4 milyon arasnda erikin astml hasta olduu hesaplanmaktadr. Erikin astm olgularnn da %15-%26snn meslek neTablo 1: ngiliz Gs hastalklar uzmanlarnn bildirdikleri mesleki astm nedenleri.4 Dk molekl arlkl maddeler zosiyanatlar Odun tozu Metaller Lehim/reine Glutaraldehid Reineler Kaynak duman rritan gazlar Boyalar Yksek molekl arlkl maddeler Un, tahl Laboratuar hayvanlar Dier hayvanlar Lateks Enzimler Kesme yalar % 14 6 4 4 3 3 3 2 2 9 3 2 2 2 2

denli olduu dnlrse meslek astml olgu saysnn 375.000-500.000 arasnda olabilecei sylenebilir. Deiik ikollarnda yaplan almalarda sklk %1-58 arasnda deien oranlarda saptanmtr. Sorunun nemli boyutta olduu grlmektedir. Sorun endstrilemedeki gelimelere, bu alanlarda alan saysnn artmas ve alan yann ilerlemesi ile paralel olarak giderek artabilecektir.3

Tanmlar
Mesleki astm belirli bir mesleki evreye zg (i dndaki bir uyarann sorumlu olmad) nedenler ve durumlara bal deiken havaakm snrlanmas ve/veya havayolu ar yantll ile karekterize bir hastalktr. Latent dnemden sonra grlp grlmediine gre 2 tip mesleki astm vardr: mmnolojik mesleki astm: Bu grupta alann sorumlu olan etkene kar immnolojik araclkl duyarllk kazanmas iin bir latent dnem gemesi gereklidir. Bu tip mesleki astm IgE araclkl (ou yksek ve baz dk molekl arlkl maddeler) veya IgE araclkl olmayan (dk molekl arlkl maddeler; diizosiyanatlar, bat kzl sediri, akrilatlar) eklinde 2 alt gruba ayrlr. Yksek molekl arlkl maddeler >1 kDa iken dk Tablo 2: lkemizde sk gzlenen mesleki astm nedenleri.5 Etken Birden ok kimyasal ajana maruziyet Kaynak duman Kimyasal ajanlar + metaller Tahl (un) tozu Pamuk tozu Aa tozu sosiyanatlar Pestisidler Eksoz duman Alminyum Klor Fndk kabuu tozu n 19 7 5 3 3 2 2 2 1 1 1 1 % 40.4 14.9 10.6 6.4 6.4 4.3 4.3 4.3 2.1 2.1 2.1 2.1

Klinik Geliim

23

molekl arlkl maddeler <1 kDa arlndadr. Yksek molekl arlkl maddeler immn yant dorudan uyarrlarken, dk molekl arlkl maddeler hapten gibi davranrlar ve havayolu proteinleriyle birleerek immnojenik yaplar olutururlar. ngiliz gs hastalklar uzmanlarnn mesleki astm nedeni olarak en sk bildirdikleri etkenler Tablo 1de gzlenmektedir (Tablo 1). lkemizde sk gzlenen mesleki astm nedenleri Tablo 2de sralanmaktadr (Tablo 2). mmnolojik olmayan mesleki astm: Mesleki astmn latent dnemi yoktur. Yksek konsantrasyondaki iyeri irritanlarna kazara maruziyetle oluur. rritanla ndklenen Astm olarak da tanmlanr. rritanla ndklenen Astmn en tipik formu Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromu (RADS) tek doz yksek dzeyde irrite edici duman, is veya buhara maruziyetle oluur.1 Yukarda belirtilen 2 ana grup dnda; ile alevlenen astm, astm benzeri hastalk, eozinofilik bronit yer almaktadr. le alevlenen astm; nceden varolan veya elik eden astmn iyeri maruziyetiyle alevlenmesini iermektedir. Souk, kuru havaya maruz kalmak, efor harcamak, toz, duman ve spreylere iyerinde maruz kalmak sk gzlenen bir durumdur ve astm alevlendirebilir. Astm benzeri hastalk organik tozlara maruziyetle oluur. Eozinofilik bronit ise zellikle akrilat maruziyetiyle oluan farkl bir tablodur.1

Mesleki rinit mesleki astm elik eden bir hastalk olarak kabilir. Rinokonjonktivit mesleki astm nceleyebilir veya e zamanl kabilir. Sklkla rinit geliiminden sonraki yl astm eklenir.7

Mesleki Astm Klinii

National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) tarafndan ileri srlen ile ilikili astm tans kriterleri aada grlmektedir: Klinisyen tarafndan astm tans konulmas (mutlaka gerekli) Astm yaknmalarnn i yeri ile ilikili olmas (mutlaka gerekli) Aadaki kriterlerden birinin bulunmas Mesleki astma yol at bilinen bir ajanla i yerinde temas yks yerinde FEV1de veya PEFte anlaml d olmas yerinde uygulanan nonspesifik provokasyonda anlaml farkllk olmas yerinde maruz kalnan bir ajanla pozitif provokasyon testi.8 Burada astm Trakeobroniyal aacn inflamasyonu ile karekterize kronik bir durum olup, farkl uyaranlara kar artm havayolu yantll vardr. Astm semptomlar; episodlar halinde hltl solunum, gste bask hissi, ksrk, balgam veya ksrk ve balgamla birlikteki tekrarlayc bronit ataklardr. Artm havayolu yantllnn birincil fizyolojik grnm deiken veya geri dndrlebilen havaakm snrlanmasdr. Bu durum 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volm (FEV1) veya zirve ekspiratuar akm hzndaki anlaml deiikliklerle gsterilir. Havaakm deiiklikleri kendiliinden, tedaviyle, uyarc maruziyetle veya nonspesifik inhalasyon testiyle oluabilir. olarak tanmlanmtr. le ilikili astm kliniinin gzlenme ekilleri aadaki ekilde sralanmtr; Astm semptomlar alan yeni bir ie baladnda veya yeni maddeler i srecine girdiinde geliir veya ktleir (ilk maruziyetle semptomlarn gelimesi arasnda belirli bir sre olabilir),

Mesleki Astm Skl

ngilteredeki mesleki astm bildirim kurulularnn yllk olgu beklentisi 600 olup, 1 milyon iiye 20 olgu veya erikin astm olgularnn %2-6sna denk dmektedir.6 Mesleki astmn en sk grld meslek gruplar; sprey boyaclk, pastaclk, ekmek yapm, hemirelik, kimyasal maddelerle almak, hayvan bakcl, kaynaklk, gda ilemecilii ve kereste iiliidir. lkemizde Ankara Meslek Hastalklar Hastanesinde incelenen olgularn mesleklerine gre dalm; boyac, kaynak, frn ustas, kauuk imalats, tekstil imalats, dkmc ve marangoz olarak sralanmaktadr.5 lkemizde merkezi bir mesleki akcier hastalklar bildirim sistemi bulunmad iin sorunu ancak yaplan bilimsel almalar ve meslek hastalklar hastanelerine bavuran olgularn analizleriyle tartabilmekteyiz.

Mesleki Astm Kolaylatran Durumlar

Mesleki astm ve duyarllanma riski iyerindeki etkenlere fazla miktarda maruziyetle olumaktadr. ou almada iyerindeki etkenle duyarllanma arasnda pozitif maruziyet-yant ilikisi bulunmutur. Atopi yksek molekl arlkl maddelere kar mesleki astm gelimesine risk yaratmaktadr. Sigara kullanm baz etkenlere kar mesleki astm gelimesi riskini artrmaktadr. 24 ekil 1: PEF metre tipleri

Klinik Geliim

 Semptomlar iteki belirli aktiviteler veya maruziyetler sonrasnda dakikalar iinde geliebilir, Maruziyetten saatler sonra gecikmi semptomlar grlebilir (i gnlerinin akamlarnda), Semptomlar iten uzakta veya tatillerde ya daha az grlr ya da hi grlmez, Semptomlar etkilenmi olan birey ie dndnde daha sk gzlenir, Semptomlar iyerindeki irritan zellikteki etkenle maruziyetle geici olarak gzlenir. e bal deiikliklere uygun ila gereksinimleri bu semptom paternlerine elik eder.

1 ay (hafta tatilini de ieren), gnde 4 lm ve sonunda PEF diurnal variabilitesi pozitif kanlara 1 hafta iten uzaklamayla PEF takibi ve tatilde negatif kanlara astm tans koyma11 Toplam 26 gn (15 gn ite, 11 gn tatilde) gnde 5 kez izlem12 1 ay (alma gnleri ve tatil iinde olmak zere), gnde 4 kez13 3 hafta i zaman, 1 hafta i d dnem ve gnde 4 kez14 izlem uygulamalar yaplmtr. Solunum fonksiyon testleri ve reversibilite testi astm tansnn konulmas iin gerekir. Vardiya ncesi ve sonras solunum fonksiyonu lmlerinin ise deeri snrldr.7 Havayollar hiperreaktivitesi: Metakolin veya histaminle havayollar hiperreaktivitesini lmek mesleki astm testlerinden biridir. Havayolu hiperreaktivitesinin bulunmamas mesleki astm dlamak iin gereklidir. ten uzakta ve ite yaplan aralkl nonspesifik havayolu hiperreaktivitesi lmlerinin orta dzeyde tansal spesifite ve sensitivitesi bulunmaktadr. Ancak bu testler zaman kaybna yol amaktadr ve iyi yaplm PEF izleminden daha dk spesifite ve sensitiviteye sahiptir.6,7 Spesifik (astma yol at dnlen etkenle yaplan) bron hiperreaktivitesi testi ise standardizasyon sorunu, anafilaksiye yol ama riski, teknik ve mali nedenlerle ancak zel ve byk merkezlerde yaplmas zorunlu testlerdendir. Tanda altn standart olduu sylense de yaygnlk kazanamamtr. mmnolojik testler: Spesifik IgE antikorlar iin serolojik testler ve cilt prik testleri yksek molekl arlkl maddelerle gelien mesleki astm tablolarnn ounda ve baz dk molekl arlkl maddelerle gelien grupta asit anhidrid, reaktif boyalar, platin tuzlar- yksek sensitiviteye sahiptir. Ancak serolojik testlerin spesifitesi dktr, rnein maruz kalan ve asemptomatik bireylerin %60nda testler pozitiftir. Bylece cilt testinin pozitif olmas bireyin o maddeye maruziyetini gsterir, ancak uygun klinik bulgularla mesleki astm tans konur.6 Dier testler: ndkte balgamda eozinofil ve ekshale havada nitrikoksit dzeylerinin tansal deerleri henz aratrlmaktadr.
800 700 600

Mesleki Astm Tans

Tbbi yk: Mesleki astm olasl erikin bireyde yeni gelien astm durumunda veya varolan hastaln anlaml olarak ktlemesinde akla getirilmelidir. e bal semptomlarn yksnn varl mesleki astm tansnda yksek sensitiviteye sahiptir. Semptomlar iten birka gn uzaklamayla dzelir. Baz etkenlere maruziyetle duyarllamada latent period gzlenir. Ancak gene de tbbi yknn spesifitesi dktr ve ek incelemeler yaplmazsa olgularn %25inde yanl tanya yol aar.6 Zirve ekspiratuar akm (PEF= Peak Expiratory Flow) izlemi (seri) ve dier solunum fonksiyonu testleri: Seri PEF izlemlerinin ite ve iten uzaktaki dnemlerde yaplmas uygundur. Bireylerin ancak 2/3si tatmin edici PEF kaytlar yapabilirler. PEF kaytlar dorudan gzlem altnda yaplmad iin uydurulabilir, ynlendirilebilir veya psikolojik etkilere ak olabilir. PEF izlemleri gnde en az drt kez yaplmaldr ve tercihen 1 aylk izlem (10 gnlk i d periyodlar iinde) nerilir. ekil 1de PEF metre tipleri grlmektedir. Artk PEF kaytlar grafik programlar ile (OASYS 1, 2, 3) yorumlanabilmektedir. PEF kaytlarnn Excel grafik program ile gsterildii bir rnek Grafik 1de yer almaktadr. Seri PEF takiplerinin spesifitesi %92, sensitivitesi ise %78e ulaabilmektedir.9 PEF izlemi ieren almalarda; 2 hafta (hafta sonu tatilini de ieren), gnde 4 lm10
800 700 600

PEFR

500 400 300 200

working days off work days (weekend) working days with pef variability greater than 20%

PEFR

500 400 300 200

working days off work days (weekend) working days with pef variability greater than 20%

working and off work days

working and off work days

Serial recording of peak expiratory flow of 8th student having diurnal variability greater than 20% during working days.

Serial recording of peak expiratory flow of 17th student having diurnal variability greater than 20% during working days.

Grafik 1: 2 olguda PEF izlemleri (mesleki astmla uyumlu)13

Klinik Geliim

25

Tablo 3: lkemizde yaplan mesleki astm almalar.15

ehir Eskiehir, 1993 Ankara, 1995 Eskiehir, 1998 Denizli, 1998 Diyarbakr, 2000 Afyon, 2001 Isparta, 2002 zmir, 2002 stanbul, 2002 Edirne, 2002 allan grup (Say) Morfin fabrikas iileri (240) Kaynak (110) Oto-Mobilya boyaclar (312) Mobilya boyaclar Hal-iplik fabrikas iileri (268) Gl tarm (600) Gl tarm (290) Kuafr Hipodrom alanlar (125) Ayiei tarm iileri (102) allan parametre BPT Solunum semptomu, SFT Anket, PEFR, BPT Anket Anket, SFT Anket, deri testi Anket, sIgE Anket, SFT, atopi Anket, SFT, deri testi Anket, SFT, allerji testi Bulgu BHR=%11.3 Kaynakda solunum semptomlar daha fazla, akcier fonksiyonlar dk Mesleksel astm=%9.6 Solunum semptomu=%35 Solunum semptomu artm Toz maruziyeti ile FEV1 d korele %12.5 astm + rinit semptomu gl duyarll = semptomlularn 78.5unda Semptom%17.6, sIgE=%19.5 Mesleksel astm=14.6 At tyne duyarllk = %12.8 Astm=%14.4 Ayiei duyarll=%23.5 SFT dk Astm ve deri hastal artmam A Mesleksel astm= %3.9 ksrk=%12 Dispne=5.6 SFT dk Semptom=%22.1 PEFR ile astm tans= %1.6 Astm Semptom=%45.2 Sigara iende SFT dk ksrk= %23.4 Dispne= %18.8 Rinit= %34.4 Konjuktivit=%34.4 Astm= %18.7 SFT kontrolle ayn IgE yksek Eozinofil yksek Gl duyarll %53.8 Semptom=%14.1 1 hastada Sitirene bal mesleksel astm Mesleksel astm=% 3.5 Kuafrlerde solunum ve deri semptomu fazla Kaynak No Ekici M1 zdemir O2 Ugun 3 Fieki F4 Ertem M5 nl M 5 Demir AU7 Eli M 8 Tutluolu B9 At S 10

Manisa, 2002 Denizli, 2003

Poliretan kpk iileri (107) Hayvan besleyici (108)

Anket, SFT, PEFR Anket, SFT

Yorganc olu A11 Baer S 12

Denizli, 2003 Krkkale, 2004 Dzce, 2004

Oto boyac (249) Silah fabrikas iileri (411/1091) Mobilya alanlar (64)

Anket, SFT, PEFR Anket, SFT Anket, Muayene, SFT, PEFR, rntgen

zkurt, S13 akmak A14 Arbak P15

Isparta, 2004

Gl ya fabrikas iileri (52)

Total IgE, eozinofil SFT

Akkaya A16

zmir, 2004 Ankara, 2004 Elaz, 2005 stanbul, 2005

ieki (128) Mobilya iileri (47) Oto-mobilya boyacs (142) Mcevher yapm, otomobil tamiri, kuafr (167 ocuk) Oto boyac ocuk, (72) ay paketleme iileri (61) Selloz iileri (109) Pamuk ya karclar (66) Silah fabrikas alanlar (697) Otomobil boyaclar (28)

Anket, SFT, allerji testi Muayene, SFT, BPT, sBPT Anket, muayene, SFT, PEFR Anket

Eli M17 ner F18 Turgut T19 Esin MN20

Ankara, 2005 Ankara, 2005 Ankara, 2005 stanbul, 2006 Krkkale, 2007 Isparta, 2008

Anket, SFT, PEFR, BPT Anket, SFT Anket, SFT, deri testi, Total IgE Anket, SFT Anket, FEV1 99m-Tc DTPA klerensi

Semptom=%50 mesleksel astm=%4.2 SFTde alma saati sonunda d Solunum semptomlar ile ilgili yaknmalar fazla almann ilk gnnde SFT dk, semptomlar fazla 5 yllk takipte MA 3 kat artm TDI kullananlarda azalm

Eifan AO21 pl L22 p L23 Bakrc N24 Saygun M25 Ceri SS26

lkemizde yaplan almalarda anket, solunum fonksiyon testleri, PEF takibi ve serolojik testlerin kullanld grlmektedir. Nonspesifik bron provokasyon testlerinin az saydaki almada kullanld gzlenmitir

(Tablo 3). Spesifik provokasyon testleri ise tek almada kullanlm ve ilgili almada spesifik provokasyon testi negatif sonu vermitir.12

26

Klinik Geliim

Mesleki Astm in Tarama almalar

British Occupational Health Research Foundation (BOHRF) tarafndan mesleki astm riski dk ve yksek dzeyli olan iyerleri iin ayr ayr salk taramas programlar dzenlenmitir: Dk dzeyli risk altndaki iyerleri: Bu grupta solunum salna kar risk phelidir, maruziyet riski dktr, iiler maddeleri inhalasyona yol amayacak ekilde ilemektedir. Bu grupta: e girite anamnez ve spirometrik inceleme (FVC, FEV1), alanlarn olas maruziyet ve semptomlar asndan bilinlendirilmesi, alanlarn semptomlar grlrse sorumlu kiiye bildirmesi konusunda bilgilendirilmesi, Yllk anket uygulanmas gereklidir. Yksek dzeyli risk altndaki iyerleri: Bu grupta risk iin gl kant vardr. Bu grupta: e girite anamnez ve spirometrik inceleme (FVC, FEV1), alanlarn olas maruziyet ve semptomlar asndan bilinlendirilmesi, alanlarn semptomlar grlrse sorumlu kiiye bildirmesi konusunda bilgilendirilmesi, e baladktan sonra 6. ve 12. haftalarda anket tekrar, Sonra yllk anket uygulamas, Tarama amal spirometri kullanm dnlmelidir, mmnolojik test uygulamas dnlmelidir. Bu taramalar sorumlu ve eitimli bir birey tarafndan yaplmaldr (hemire, hekim, salk ve gvenlik sorumTablo 4: WHOnun bissinosis snflandrmas.18 Snflandrma Bissinosis Evre 0 Evre 1 Evre 2 Solunum yolu irritasyonu Evre 1 Evre 2 Evre 3 Akcier fonksiyonlar Akut deiiklikler Etki yok Hafif etkilenme Orta etkilenme Ar etkilenme Kronik deiiklikler Etki yok Hafiften orta dzeye etkilenme Ar etkilenme Bulgular

lusu, i sal teknisyeni). Hekimin sorumluluu semptomlarn nda verileri yorumlamaktr. Salk taramas programlarnn ierii ayrca yerel faktrlere baldr. alanlar semptomlarn ilerini kaybetme korkusuyla bildirmeyebilirler. yerlerinde spirometri yapacak bireyler eitimden geirilmelidir.16

Tedavi
Tedavinin temeli uygun tan ve maruziyetin azaltlmas, mmknse kesilmesidir. la tedavisi genel astm yaklamndaki gibi bronkodilatatrler ve steroid inhalerleri iermektedir. mmnoterapi lateks, buday unu astmnda yararl bulunmutur.6

Bissinosis
Bissinosis son 10 yldr Organik Tozla ndklenen Astm Benzeri Hastalk olarak tanmlanmaktadr. zellikle pamuk tozuna kronik maruziyet durumundaki alanlarda ksrk, balgamn artt grlmektedir. Gene alanlarda yllk akcier fonksiyonu kayb da hzlanmtr. Toplam pamuk tozu maruziyetinden ok tozdaki endotoksin konsantrasyonunun solunumsal semptomlara ve havayolu hastalna yol at anlalmtr. almalarda Bissinosise ntrofilik inflamasyon ve endotoksine kar yantn elik ettii gsterilmitir.2 lkemizde yaplan almalarda Bissinosis prevalans % 0-22 arasnda deimektedir.17 Bissinosisin erken dneminin zellii ilk i gnnde belirgin olan gste bask hissi, ksrk, hrtl solunum ve dispnedir. FEV1deki geici dme ile bulgular birlikte gzlenmektedir. Bulgular haftann ilk alma gnnden sonra dzelmektedirler. Ancak hastalk ilerledike gste skklk hissi kronikleir, solunumsal yaknma-

Bulgu yok Sklkla ie dnn ilk gnnde gste skklk ve/veya nefes azalmas haftasnn ilk ve dier gnlerinde gste skklk ve/veya nefes azalmas Toz maruziyeti ile birlikteki ksrk Toz maruziyeti ile balayan veya alevlenen kalc balgam (yln 3 aynda) Toz maruziyeti ile balayan veya ktleen, gs hastalnn alevlenmesiyle gzlenen veya 2 yldr kalc hale gelmi balgam

FEV1de %5den az dme veya i vardiyas srasnda FEV1de artma vardiyas srasnda FEV1de %5-10 dme vardiyas srasnda FEV1de %10-20 dme vardiyas srasnda FEV1de %20 veya fazla dme FEV1 beklenen deerin %80i FEV1 beklenen deerin %60-79u FEV1 beklenen deerin %60ndan az

Klinik Geliim

27

3,700 3,600 3,500 3,400 3,300 3,200 3,100 3,000 2,900 2,800

3.

Trk Toraks Dernei. Trkiyede Temel Akcier Sal Sorunlar ve zm nerileri. Trk Toraks Dernei Beyaz Kitap. Sentez Matbaaclk ve Yaynclk, Ankara, 2010, 89-93 McDonald JC, Chen Y, Zekveld C, Cherry NM. Incidence by occupation and industry of acute work related respiratory diseases in the UK, 19922001. Occup Environ Med 2005; 62: 836842 Akkurt . Mesleki Astm (Mediko-Legal Ynden 47 Olgunun Retrospektif Olarak rdelenmesi). Solunum Hastalklar 2000; 11: 256-261 Stenton SC. Occupational asthma. Chronic Respiratory Disease 2010;7(1): 3546 Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS, Boyle C. Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations. British Occupational Health Research Foundation. London. 2010 Beckett WS. The epidemiology of occupational asthma. Eur Respir J 1994;7: 161-4 Burge S. Recent developments in occupational asthma. Swiss Med Wkly 2010; 14 0 (9-0): 128-132

4.

FEV1 (ml)

5.

6.
Pre-work Monday Post-work Wednesday Monday Friday

7.

Blue-collar workers 3,643 516 3,541 453 3,558 621 3,567 358 White-collar workers 3,535 066 3,475 642 3,511 144 3,523 235 Byssinosis cases 3,334 164 3,129 310 3,172 86 3,221 288

8. 9.

Grafik 2: Bissinosis tanl olgularn hafta ii FEV1 deiimi19 lar ve havaakm snrlanmas maruziyetten uzaklalsa bile kalclar. Dnya Salk rgtnn Bissinosis iin gelitirdii snflandrma Tablo 4te grlmektedir. Bissinosis gelime riski toz maruziyetinin younluuna, maruziyet sresine, ie ve lif tipine baldr. Son rne (pamuklu giysi) maruz kalmak bissinozise yol amamaktadr. Tan temelde pamuklu veya dier tekstil tozlarna maruziyetle gzlenen tipik bulgularla birlikteki mesleki ykye dayanr. Vardiya sonrasndaki FEV1 d tany dorular. lerlemi olgularda havaakm obstruksiyonu geri dnszdr. Altn ve arkadalarnn pamuklu dokuma iileri ile farkl alanlarn hafta ii ignlerindeki FEV1 deerlerini karlatrd almalarnn sonucu Grafik 2de grlmektedir. alma yerlerindeki toz kontrolu, eski teknolojinin terk edilmesi olgu saysn azaltmaktadr.

10. Temel O, Sakar Cokun A, Yaman N ve ark. Occupational asthma in welders and painters. Tuberk Toraks. 2010;58(1):64-70 11. Turgut T, Tademir C, Muz MH ve ark. The prevalence of occupational asthma in auto and furniture dye workers in downtown Elazig] Tuberk Toraks. 2005; 53(4): 371-8 12. Oner F, Mungan D, Numanoglu N, Demirel Y. Occupational asthma in the furniture industry: is it due to styrene? Respiration. 2004;71(4):336-41 13. Arbak P, Bilgin C, Balbay O et al. Respiratory symptoms and peak expiratory flow rates among furniture-decoration students. Ann Agric Environ Med. 2004;11(1):13-7 14. Ucgun I, Ozdemir N, Metinta M et al. Prevalence of occupational asthma among automobile and furniture painters in the center of Eskisehir (Turkey): the effects of atopy and smoking habits on occupational asthma. Allergy. 1998; 53(11):1096-100 15. Kurt E. Trkiyede Mesleksel Astmda Neredeyiz?. Trk Toraks Dernei Bat Karadeniz ubesi. Mesleki Astm Toplants. 18-19 Nisan 2008 Bolu. Yavuz Ofset Dijital Print Dzce 2008; 25-28 16. Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM et al. Standards of care for occupational asthma.Thorax 2008; 63; 240-250 17. Filiz A, Bayram NG. Trkiyede ve Dnyada Bisinoz. Toraks Dergisi 2002;3(1): 98-102 18. World Health Organisation. Recommended health-based occupational exposure limits for selected vegetable dusts. Report of a WHO study group. Technical Report Series 684, 1983 19. Altin R, Ozkurt S, Fiseki F et al.Prevalence of Byssinosis and Respiratory Symptoms among Cotton Mill Workers. Respiration 2002;69:5256

Kaynaklar
1. 2. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P et al. Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 280305 American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 787797

28

Klinik Geliim

Mesleki Etkenlere Bal Hipersensitivite Pnmonisi/Ekstrensek Alerjik Alveolit

Gksel KITER
Pamukkale niversitesi, Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, Denizli

Dneminin nl doktorlarndan olan Paracelsus (14931541), Avusturyann Villach ehrindeki madenlerde yaadklarn anlatt kitabnda yle bir yorum yapmaktadr: Altn, gm, demir, bakr, kalay, kurun ve cvay elde etmek istiyorsak nmze kacak bir ok glk karsnda yaammz ve bedenimizi tehlikeye atmalyz. Paracelsus, ayn zamanda bir madenciydi ve o dnemde i-ii sal kavramlar henz ortada yoktu. Daha sonra yaam bir doktor olan Bernandino Ramazzini (1633-1714) ise dikkatleri alanlarn salna ekmitir. Ramazzani, retim yesiydi ve ayn zamanda i hekimliinin nclerindendi. Ne i yapyorsun? sorusunu, Hippocratesn Hastalklar kitabnda yer alan ve bir hastayla ilk kez karlaan hekimin hastasndan ve onun yaknlarndan renmesi gereken konular arasna eklemeyi neren kiidir. yle srdrr: Bu soru, hastaln nedenini bulabilmek iin kanlmaz bir sorudur. Ancak, gnlk hekimlikte bu ok nemli noktaya hi nem verilmediini ya da hekimin hastann mesleini bilse bile buna aldr etmediini grmekteyim.

hastalklardandr. lk olarak, kfl saman ya da tahl ile temas sonrasnda ortaya kan me-titreme ve ate yaknmalarnn dikkat ekmesinden sonra tanmlanmtr. Bernandino Ramazzini 1713 ylnda organik tozlarn akcier hastalna yol aabileceine dikkat ekmitir.3 Bu tablo uzun sre ifti akcieri olarak adlandrlmtr. Kfl samanla temas halen nemli bir etken olduu iin, meslek sorgulamas yapldnda ifti terimi ile yetinmeyip tarm sektrndeki iin nasl ve nelerle temas ederek gerekletirildiinin ayrntl bir ekilde sorgulanmas nemlidir. Ayrca sorumlu etkenle temasa uygun koullarn salanmas halinde alann ei bata olmak zere yaknlarnda da hastalk geliebilecei aklda tutulmaldr. Kfl eker kamlarnn ezilmesi, kltr mantar yetitiricilii, ttn yetitiricilii, araplkta kfl zmlerle temas gibi eitli tarmsal uralar da HP iin risk tamaktadr. Ayrca pestisid ve insektisid olarak kullanlan maddelerle temas da ifti akcieri iin risk faktr olarak saptanmtr.4 Trkiyeden bildirilen olgularn deerlendirildii bir seride, HP olgularnn sklkla evde gvercin besleyen kiiler olduu, iyeri ile ilikilendirilen az sayda olgudan nn ifti akcieri, ikisinin ariv memuru akcieri olarak tan ald ve riskli iyerlerinde gerekletirilen az saydaki tarama almasnda HP tans ynnden negatif sonular bulunduu belirtilmektedir.5 Mesleksel kaynakl HP olarak bildirilen olgularn az sayda olmas, hem zellikleri yaygn olarak bilinmeyen bu hastaln doktorlarn ayrc tan listelerinde yer almamas ve tan gerelerinin yeterince kullanlamamas, hem de tan koymak iin zorunlu olan meslek yksnn gereince alnmamas rol oynam olabilir. HP, dier interstisyel akcier hastalklar gibi seyrek grlen bir hastalktr. Skl ile ilgili kesin verilere sahip olmann nndeki engeller, tan yntemlerinden 29

Tanm
Hipersensitivite pnmonisi (HP), sorumlu organik toz partikllerinin ya da dk molekl arlkl kimyasal bileenlerin yineleyen inhalasyonu sonucu ortaya kan, alveolleri ve interstisyumu tutan, immunolojik ve T hcre kaynakl bir granlomatz yangdr.1-3 Farkl etkenlerle gelien HPler ortak klinik, radyolojik ve patolojik zelliklere sahiptir.

Etiyoloji ve Epidemiyoloji
Gnmzde hipersensitivite pnmonisi (HP) veya ekstrensek alerjik alveolit (EAA) adlaryla anlan hastalk, meslek anamnezi alnmadka tan konmas zor olan Klinik Geliim

presipitan antikorlar iin testler, bronkoalveoler lavaj ve histopatolojik incelemeler ile kantlamann btn hastalarda yaplamamas ve epidemiyolojik tarama almalarnn genellikle belli bir i kolu alanlarnda gerekletirilip topluma yaylamamasdr. HP prevalans oranlar, tetikleyici antijene maruz kald bilinen poplasyonlarda %5-15 arasndadr.3 Amerikada 50000 ifti ve elerinde gerekletirilen bir almada iftilerin yaklak %2sinde ve elerinin %0.2sinde doktor tanl ifti akcieri yks saptanmtr.4 Resmi istatistiklere gre, Trkiyede HPi de ieren btn belirlenebilen meslek hastalklarnn insidans son 20 ylda olduka dk verilmektedir (%0.006).5 Epidemiyolojik verilerin lke-

mizde daha salkl biimde elde edilmesi iin kapsaml ve iyi dzenlenmi almalara gereksinim vardr. ok sayda i kolu HP geliimi iin risk oluturur. Bu iler, bitkisel, hayvansal, kimyasal rnleri ieren ve zaman iinde srekli olarak uzayan bir liste halindedirler (Tablo 1).1-3 Bu mesleklerin bilinmesi ve yaknmalarla bavuran hastalarn mesleklerinin bu listeden kontrol edilmesi nemlidir. Ayrca meslek sorgulamasnn gereince yaplmas halinde, tansal almalar sonucunda HP tans alm bir hasta sayesinde yeni bir meslein de riskli iler arasnda yer alabilecei ve daha baka alanlarn bu hastalktan korunmas ya da erken tan ve tedavisinin salanabilecei unutulmamaldr. Yeni HP

Tablo 1: Hipersensitivite pnmonilerinin etiyolojik ajana gre adlandrmas, olas antijenler ve kaynaklar
Hastalk ifti akcieri Bagassosis Mantar iisi hastal Suberosis Malt iisi akcieri Akaaa kabuu hastal Sequoisis Soya faslyesi akcieri Tahta tozu HP Gbre akcieri Peynir iisi akcieri Odun hamuru iisi hastal Tahta yontucu akcieri Sera akcieri Kahve iisi akcieri Patates iisi akcieri Ttn iisi akcieri arap yapmcs akcieri Binicilik okulu akcieri Evsel alerjik alveolitis Antijen Kayna Bitkisel Kfl saman Kfl eker kam posas Kfl gbre ve mantarlar Kfl ie mantar Kfl arpa tanecikleri Kontamine aa kabuklar Kontamine tahtalar Hayvan yemi olarak soya faslyesi Kontamine tahta tozlar Gbre Peynir ya da peynir kabuu Kontamine odun hamuru Kontamine odun talalar Sera topra Yeil kahve tozu Patatesle beraber kfl otlar Kfl ttn zmlerdeki kf Ahrdaki kfl saman rm tahta Hayvansal Ku dk, ty, serumu Hindi rnleri Tavuk ty Yorgan ve yastk San idrar Kimyasal maddeler Toluen diizosiyanat Difenilmetan diizosiyanat Hekzametilen diizosiyanat Dierleri Kontamine nemlendiriciler, nem tutucular, stma sistemleri Kontamine bodrum katlar Sauna suyu Deterjan enzimleri Ev tozu, ku salglar (?) Tavandaki kf Kontamine endstriyel svlar Saksafon azl Kontamine gbre Olas Antijen Thermophilic actinomyces, M. fanei (S. rectivirgula), T. vulgaris, Aspergillus spp. Thermophilic actinomyces, T. Sacchari, T. Vulgaris Thermophilic actinomyces, M. fanei, T. vulgaris, Aspergillus spp., mantar sporlar Penicillium spp. Aspergillus clavatus Crytostroma corticale Graphium spp., kzlaa tozu, Pullularia spp. Soya faslyesi d kabuk antijeni Bacillus subtilis, Alternaria Aspergillus spp., T. Vulgaris Penicillium spp. Alternaria spp. Rhizopus spp., Mucor spp. Aspergillus spp., Penicillium spp., Cryptostroma corticale Bilinmiyor Thermophylic actinomycetes, M. faeni, T. vulgaris, Aspergillus spp. Aspergillus spp. Botrytis cinerea Thermophylic actinomycetes, M. faeni (S. rectivirgula), T. vulgaris Fungi Serpula lacrymans, leucogrophana pinastr, Paecilomyces variottiii, Aspergillus fumigatus Deimi serum/ty proteinleri Hindi proteinleri Tavuk ty proteini Kaz proteinleri San idrar proteini Proteinler (alb+dier)

Gvercin besleyici akcieri Hindi yetitiricisi akcieri Tavuk besleyicisi akcieri Yorgan akcieri Laboratuar alan HP TDI HP MDI HP HDI HP Ventilatr akcieri Bodrum kat akcieri Sauna hastal Deterjan iisi akcieri Japon yaz evi HP Scak banyo akcieri Makine operatr akcieri Saksafon akcieri Kimyasal gbre akcieri

Thermophylic actinomycetes, T. candidus, T, vulgaris, Penicillium spp., Cephalosporium spp., Amoebae Klebsiella spp., Candida spp. Cephalosporium spp., Penicillium spp. Aureobasidium spp. Bacillus subtilis Tichosporon cutaneum Cladosporium spp. Pseudomonas spp. Candida albicans Streptomyces albus

30

Klinik Geliim

Tablo 2: Major antijen snflarna gre prototip hipersensitivite pnmonileri Antijen snf Bakteriler Mantarlar Mikobakteriler Proteinler Kimyasal rnler zgn antijen Saccharopolyspora rectivirgula Trichosporon cutaneum Mycobacterium avium intracellulare Deimi gvercin serumu Diphenylmethane disocyanate (MDI) Hastalk ifti akcieri Yaz tipi HP Jakuzi akcieri Gvercin besleyici akcieri MDI HP

tiplerinin tanmlanmaya devam etmesi, tarmsal ve endstriyel uygulamalardaki deiim ve rn eitlilii ile ilikilidir. rnein, makine operatr akcieri, soutma suyundaki Pseudomonas ile ilikili bulunmutur ve otomobil paralar yapm iinde alan iiler arasnda HP olgularna rastlanmas ile dikkat ekmi ve tanmlanabilmitir.6 Onlarca riskli durumu aklda tutma gl nedeniyle snflamay en sk karlalan 5 ana antijen grubunda gelien HP prototipleri olarak yapmak pratik grnmektedir (Tablo 2).7 HP skl, i yeri koullarndan, sorumlu etkenle ilikili olarak iyerindeki risk faktrlerinden etkilenmektedir; bunlar antijen konsantrasyonu, temasn younluu ve sresi, antijenin suda eriyebilirlii, parack bykl ve solunumsal koruma uygulamalardr.3 Yine de ayn iyerinde alan herkeste hastalk gelimemesi, kiisel yatknlk artrc faktrlerin olduunu dndrmektedir.8 HP geliimi iin, geni bir spektrumda yer alan ve ounlukla organik ya da dk molekl arlkl kimyasal ajanlarn inhalasyonu yoluyla temas gereklidir. Bu ajanlar immunolojik olarak balatlan bir inflamasyona yol aarlar ve sonuta olay akcier hasarna dek ilerleyebilir. Her ne kadar adnda hipersensitivite veya alerjik terimleri gese de HP atopik bir hastalk deildir ve burada IgE ya da eozinofillerle ilikisi olmayan bir inflamasyon sz konusudur.1-3

de tedaviye yant ans daha az olan bu formun daha sk olmas, mesleksel temasa karn akut ve subakut formlarn gz ard edilmesinden, dolaysyla tannn gecikmesinden kaynaklanyor olabilir. Kronik formu idyopatik pulmoner fibrozisten ayrmak ok zaman gtr, burada da yine meslek sorgulamas nem kazanr. Akut formda geici ate, titreme, hipoksemi, miyaljiler, artraljiler, baars, bulant gibi grip benzeri yaknmalar yannda sklkla dispne ve ksrk grlr. Bu yaknmalar, temastan 2-9 saat sonra ortaya kar ve zgn bir tedavi verilmeksizin 12-72 saatte geer ya da daha youn temaslarda biraz daha uzun srebilir. zgn olmayan yaknmalar ve geicilii nedeniyle hasta ilk ataklarda tan alamayabilir. Subakut olan form, yineleyen epizodlarla oluur ve prodktif ksrk, dispne, yorgunluk ve kilo kayb ile seyreder. Sklkla acil olarak hastaneye yat gerektirir. Gnler ve haftalarca srebilir, yineleyicidir. Kronik form daha sinsi seyirlidir; hastann yksnde balardaki epizodlar dikkat ekmese de zaman iinde ilerleyici nitelikte ksrk, dispne, yorgunluk ve kilo kayb olabilir.1,3 Dier birok akcier hastalnn tersine, HP olgularnn %80-95i sigara imeyen kiilerdir.2 Ancak nedeni bilinmeyen bu durum, sigara ien bir hastada HP tansn dlamaya yetecek denli gl bir bulgu deildir. te yandan sigara iiminin kronik HP formu ile ilikili olduu ve prognozu ktletirdii de belirtilmektedir.10 Fizik bakda sklkla takipne, dispne ve her iki akcierde duyulan inspiratuvar raller ve bazen de inspiratuvar fazda duyulabilen mart sesi (squake) bulunur. nspiratuvar rallerin grlme skl HPde 4.5 kat fazladr (OR; %95 CI 1.8-11.7) (Tablo 3).11 Trkiyeden bildirilen olgularn %66.6snda raller duyulduu belirtilmitir.5 Nadiren siyanoz grlebilir. Kronik formda kor pulmonale elik ettiinde sa kalp yetmezlii bulgular tabloya eklenir. omak parmak sklkla kronik formda grlmektedir.

Tan Yntemleri
Tan iin ykde temasn saptanmas ok nemlidir. Hatta ok zaman, uygun klinik, radyolojik ve biyopsi alnmsa patolojik bulgular, ancak riskli bir i kolunda alma ya da evresel temas yksnn varl ile Hipersensitivite pnmonisi tansna ulaabilirler. Kukulanmak iin baz yaknmalarn varl ve bu yaknmalrn tablonun akut, subakut veya kronik oluuna gre zamansal deiimleri gereklidir.1-3 Bu snflamann, zellikle subakut formun ayrt edilme glne dikkat ekilerek, gereksinimleri karlamad belirtilmi ve yerine aktif ve sekel olarak iki gruba ayrma nerisi sunulmu ancak kullanm henz yaygnlamamtr.9 1. Yaknma ve bulgular: En sk rastlanan yaknmalar, nefes darl ve ksrktr. rnein, iftiler arasnda bu yaknmalara sahip olan dolaysyla da ifti akcieri olarak tan alanlarn oran %0.5-5 arasnda deimektedir. Saman kurutma yntemlerinin kullanld iftliklerde olaslk az iken nemli ve yamurlu bir yaz mevsiminden sonra sklk yksektir.1 Trkiyeden bildirilen HP olgularnda en sk form kronik HP (%58.8) olarak saptanmtr.5 Sa kalm oran daha dk ve temas kesilse

Tablo 3: Major antijen snflarna gre prototip hipersensitivite pnmonileri Deiken Bilinen bir antijen ile temas Pozitif presipitan antikor Yineleyici semptomlar nspiratuvar raller Temastan 4-8 sa sonra semptomlar Kilo kayb OR (%95 CI) 38.8 (11.6-129.6) 5.3 (2.7-10.4) 3.3. (1.5-7.5) 4.5 (1.8-11.7) 7.2 (1.8-28.6) 2.0 (1.0-3.9)

Klinik Geliim

31

Ate ykseklii daha ok akut ve bazen de subakut formda grlmektedir. Tan iin kriterler son zamanlarda gzden geirilmi ve olas temas varlnda HP ile uyumlu klinik, solunum fonksiyon testine ilikin ve radyolojik bulgularn da bulunmas halinde tannn byk oranda konabilecei ve bronkoalveoler lavaj bulgular, serumda presipitan antikor aranmas, akcier parankiminden alnan biyopsi rneklerinin histopatolojik incelemenin tany destekleyecei bildirilmektedir.1-3 Tanda destekleyici nitelikteki baz deikenlerin grece risk oranlar Tablo 3de verilmitir; bunlar arasnda en yksek deer bilinen bir antijen ile temasa aittir.11 Bu nedenle aklda bulundurulmaldr ki tanda iyi bir yk ve fizik incelemenin yeri ok nemlidir ve temas, uyumlu yaknmalar ve klinik olmadka dier tan testlerinin deeri snrldr. Cormier ve ark., 43 mandra iisinden 27sini 20 yl sonra yeniden deerlendirmiler ve presipitan antikor pozitiflii ile asemptomatik lenfositik alveolitin uzun dnem klinik sonular zerine anlaml bir etkisi bulunmad sonucuna varmlardr.12 2. Solunum fonksiyon testleri: Genellikle restriktif ventilatuvar defekt saptanr. Dk FVC, normal ya da yksek FEV1/FVC oran yannda akcier volmleri dk bulunabilir.1,2 Ayrca CO difzyon kapasitesi de sklkla dk bulunmaktadr; bu erken ve duyarl bir bulgudur. Difzyon testi sonucunun normal bulunma oran, HP almasnda %22 olarak saptanmtr.11 Sigara imeyen HP olgularda obstrktif ventilatuvar defekt saptanmas, hava yollarndaki granlomatz yangya ya da elik eden amfizeme bal olabilir. Bu durumda hava hapsi nedeniyle rezidel volm ve total akcier kapasitesi iindeki oran artm olarak bulunur. Sigara ien HP hastalarnda restriktif ve obstrktif defektler bir arada bulunabilir. 3. Radyolojik bulgular: Akcier rntgenogramlarnda %20 olguda patoloji saptanmamaktadr. HP ile uyumlu olabilecek radyolojik bulgular, buzlu cam grnm, nodller ve izgisel yamal dansitelerdir; genelde yaygn olarak grlseler de apeks alanlar korunmu olabilir.3 Toraks yksek znrlkl bilgisayarl tomografisinde (YBT) saptanabilen ve HP tansndan kukulanlmasna yardmc olacak patolojik bulgular, buzlu cam dansitesi, mikronodller (sklkla sekonder pulmoner lobl merkezinde-sentrlobler-), mozaik atenasyon, amfizem ve balpetei grnmleridir.1-3 YBT ile lezyonlarn nitelii, dalm ve yaygnl ortaya konabilmektedir. 4. Bronkoalveoler lavaj: Genellikle lenfositik alveolit saptanr; CD8 dzeyi daha fazla ykselmi ve CD4/CD8 orannn dk oluu ile sarkoidozla ayrc tans yaplabilir.1-3 5. Presipitan antikor: HP olgularnda her zaman sorumlu antijen bilinememektedir. Ayrca temas olduu halde presipitan antikorlarn zaman iinde kaybolabilmesi ya da nemli dzeyde bir temas olmadan da presipitan antikorlarn pozitif bulunabilmesi nedeniyle tan koymada ya da tany dlamada ok deerli deillerdir. Presipitan antikorun varl hastalk anlam tamad gibi antikor yokluu da temas olmadn gstermemektedir.1-3 r32

nein; Saccharopolyspora rectivirgula ile temas edenlerin %10unda antikor pozitiftir ve ancak %0.3 orannda HP geliir. te yandan laboratuvarlarda yaygn olarak baklamamalar ve pek ok antijene zg presipitan antikor aratrmasnn yaplabilecei uygun ticari testler bulunmad iin tan deerleri kstlanmaktadr. 6. Histopatolojik bulgular: Bronkoskopik olarak alnan parankim biyopsilerinde ve akcier biyopsisi yaplan hastalarn rneklerinde granlomatz yang saptanmas, dier bulgularla birletirilerek HP tansna destek verebilir. Ancak tanda kukular var veya tedaviye beklenen yant alnamam ise hasta biyopsi iin ynlendirilmelidir. Tansal yarar %30 ile %100 arasnda deiik oranlarda bildirildii gibi biyopsi sonucunun tedavi yaklamnda deiiklie yol ama oran %46-75 arasnda deimektedir.3 Bu deikenliin nedeni hasta seim kriterleri, biyopsi alnma zamanlamas ve patoloun deneyimi olabilir. Tedavi ve korunma: Temasn sonlandrlmas hem hastalktan korunmak iin hem de tedavide en nemli admdr. Sorumlu etken ile iyeri ortamnda karlalmaktaysa bu temasn ortadan kalkmas hastalk seyrini etkileyen temel yaklamdr. Kiisel ve ortama ilikin i gvenlii korunma yntemleri (maske taklmas ve havalandrmann iyi olmas gibi) alnmaldr. Salkl iyeri koullarnn istisnasz btn ikollarnda uygulanmas, salkl yaama hakk iin zorunludur. Kortikosteroidlere akut ve subakut formlarda, yaknmalarn gerilemesi ve ar fizyopatolojik bozukluklarn dzelmesi eklinde iyi yant alnsa da kortikoterapinin uzun dnem sonularn deitirmedii gsterilmitir. Farkl grler olsa da tedavi endikasyonu konduunda Prednizon ya da Prednizolon 40-60mg/G dozunda balanp 2 hafta verildikten sonra dozu azaltlarak 2-4 haftada kesilmesi nerilmektedir.1 Genelde 6 aydan daha uzun tedavi vermemek gerekir.3 Akcier YBTsinde balpetei ve traksiyon bronektazisi grnmleri ile ortaya konabilen fibrozis varlnda prognoz ktdr. Temastan kanmak halen en geerli birincil, ikincil ve ncl korunma yntemidir.

Kaynaklar
1. Enelow RI. Hypersensitivity pneumonitis. In: Fishman AP, Elias JA; eds. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 4th ed. Mc Graw Hill Companies; 2008: 1161-1172. Gz A, Uurman F. Hipersensitivite pnmonileri. In: Erdoan Y, Samurkaolu B; eds. Difz Parankimal Akcier Hastalklar. Ankara; Mesut Matbaaclk 2006: 75-92. Mohr LC. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med 2004, 10: 401411. Hoppin JA, Umbach DM, Kullman GJ, Henneberger PK, et al. Pesticides and other agricultural factors associated with selfreported farmers lung among farm residents in the Agricultural Health Study. Occup Environ Med 2007; 64(5): 334-341. Cimrim AH, Goksel O, Demirel YS. General aspects of hypersensitivity pneumonitis in Turkey. Tuberk Toraks 2010; 58(3): 242-251. Bernstein DI, Lummus ZL, Santilli G, Siskosky J et al. Chest 1995; 108: 636-641. Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. Orphonet journal of rare diseases. 2006; 1: 25-34. 2.

3. 4.

5.

6. 7.

Klinik Geliim

8. 9.

Cormier Y, Girard M. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010, 10: 99-103. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin J-C, et al. Classification of Hypersensitivity Pneumonitis. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149: 161-166.

11. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, et al. HP Study Group: Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 952-958. 12. Cormier Y, Ltourneau L, Racine G. Significance of precipitins and asymptomatic lymphocytic alveolitis: a 20-yr follow-up. Eur Respir J. 2004; 23(4): 523-525

10. Munakata M, Tanimura K, Ukita H, et al.: Smoking promotes insidious and chronic farmers lung disease, and deteriorates clinical outcome. Intern Med 1995; 34: 966-971.

Klinik Geliim

33

Silikozis
Metin Akgn
Atatrk niversitesi, Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, Erzurum

Silikozis, silika olarak bilinen kristal yapdaki silikon dioksitin (SiO2) inhalasyonuna bal olarak gelien mesleksel bir akcier hastaldr. Kuvars, trimidit ve kristobalit en silikann en yaygn kristal formlardr. Kristal formlar dier silikatlardan ayrt etmek iin kristal yapda olanlar serbest silika olarak adlandrlmaktadr. Silika, farkl kayalar (kum ta, granit, arduvaz ta gibi) ierisinde %20den % 100e kadar deien oranlarda bulunmaktadr. Silikozis, kristal yapdaki silika tozlarnn solunmas, akcierde birikmesi ve akcierlerde bu tozlara kar oluan reaksiyon sonucu akcierde fibrozis geliimi ile sonulanan bir hastalktr. Silika (silikon dioksit, SiO2) yerkabuunun temel bileeni olup yerkabuunun yaklak olarak %90n oluturmaktadr. Madenler, ta ocaklar, sondaj almalar, tnel ama almalar ve kumlamaclk yaplan i yerlerinde solunabilir boyuttaki (aerodinamik ap 0,5-5 mikron arasnda) silika partikllerine maruziyet sonucu hastalk olumaktadr. Silikozis ayrca inaat iilerinde, imento ve beton retiminde, cam imalatnda, yol yapmnda, anak mlek yapmnda, dkm ilerinde, di laboratuvarlarnda ve hatta tarmla uraanlarda.1 grlebilmektedir. Silikozis asndan en riskli i kollar kumlamaclk yaplan alanlardr. Kumlama yaplrken silika yerine daha az zararl olabilecek malzeme kullanlsa bile, kumlama yaplan yzeyde (rnein metal yzeyi) var olan silika partiklleri sonucu hastalk oluabilmektedir. Gelien teknoloji ile silika farkl alanlarda kullanlmaya balanmakta ve yeni i kollarnda silikozis olgular bildirilmeye devam etmektedir. rnein lkemizde de

son yllarda kot kumlama (Resim 1),2 teflon tencere yapm3 ve elektrik kablo imalat4 gibi daha nce hi bildirilmemi i kollarnda silikoz olgular bildirilmitir. Silika ieren kumun birok ilemde kullanma uygun olmas ve ucuzluu nedeniyle kristal silika maruziyeti tm dnyada olduu gibi lkemizde de olduka yaygndr. Dolaysyla ok sayda ii silikoz riski altndadr. Hastalarn tamamna tan konulamad iin ve yeterince bildirimi yaplmad iin hastaln prevalans tam olarak bilinmemektedir. Madencilik sektrnde silikozis sk grld iin bu sektrde alnan nlemler ve yaplan denetimlerle hastalk skl nemli lde azaltlmtr. Ancak yine de az da olsa hastalk grlmeye devam etmektedir. Dnya Salk rgt tarafndan yaplan aratrmada Brezilyada ta ilemecilii yapan iilerde %50nin zerinde olguda silikoz grld bildirilmektedir.5 lkemizde de kot kumlama iilerinde yaplan almada iilerin %53nde silikozis belirlenmitir.2 Silikozis geliiminde silikann kristal yaps, ortamdaki silika younluu, maruziyet sresi gibi faktrler rol oynamaktadr. rnein silika ieren kayalar paralandnda, sondaj yapldnda veya kumlama ilemi srasnda yeni silika kristalleri ortaya kmakta, oluan bu taze kristal silikaya maruziyet silikozis riskini belirgin olarak artrmaktadr. Yksek dzeyde silikoz maruziyeti olduunda, maruziyet sresi ksa olsa bile silikozis gelime riski fazladr. Dier nemli bir konu da maruziyetin nceden olduu ve sonland olgularda, zamanla silikozisin geliebilmesi veya var olan hastalk tablosu daha da ilerleyebilmesidir. Silikozis, hastaln oluum srecine gre klinik tabloya ayrlmaktadr: Akut, akselere ve kronik. Bu klinik tablolar maruziyet younluunu, latent dnemi (ilk maruziyetten itibaren hastalk geliimine kadar geen sre) ve hastaln doal seyrini yanstmaktadr. Maruziyet ne kadar younsa hastalk tablosu o kadar erken dnemde ortaya kar. rnein maruziyetin ok youn olduu durumlarda (kumlamaclk gibi) hastalk aylarla ifade edilen maruziyet sonras ortaya karken (akut veya akselere silikozis), koruma nlemlerinin iyi olduu ve maruziyetin byk lde azaltld iyeri koullarnda hastalk birka dekat sonra ortaya kmaktadr (kronik silikozis).

Resim 1: Kot kumlama yaplan kk lekli bir iyerine ait grntler (grntler 16 Nisan 2007 tarihinde CNN Trkte yaynlanan ARENA programnadan alnmtr).

Kronik (Klasik) Silikozis

Hastalk uzun bir sre semptomsuz seyredebilir. ounlukla sinsi bir seyir gstererek ilerler. Hastalk tablosu olumaya baladnda egzersize bal dispne veya kKlinik Geliim

34

srk grlebilir (sklkla yalla baland iin tan atlanabilir). Maruziyet balangcndan 10 yl sonra ortaya kan tabloya kronik (klasik) silikozis denilmektedir. Radyolojik olarak arlkl olarak st akcier zonlarnda yuvarlak, kk opasiteler (<10 mm) grlr (Resim 2). Bu opasiteler silikotik nodl olarak adlandrlr. Silikotik nodller birleerek akcier grafisinde daha byk bir opasite (>10 mm) eklinde grlebilir. Bu ekilde opasitelerin bymesi ile oluan komplike silikozis veya konglomere silikozis olarak da adlandrlan bu tabloya progresif masif fibrozis (PMF) denilmektedir.

geliimi daha sktr. Skleroderma, romatoid artrit veya sistemik lupus gibi otoimmn hastalklarla uyumlu bulgular akselere tipte daha sk grlr. Otoimmn hastalk tablosu gelitiinde radyolojik anormaliklerin ilerlemesi ve fonksiyonel bozulma ok daha hzl olabilir.

Akut Silikozis
Birka aydan 5 yla kadar olan srede youn silika maruziyet sonras geliir. Dispne daha dramatiktir. Gszlk ve kilo kayb gibi semptomlar grlebilir. Radyolojik bulgular kronik forma gre farkllk gsterir. Genelde difz alveoler dolum paterni eklinde olup orta-alt zonlarda grlme eilimindedir. Hava bronkogram grlebilir. Alveoler proteinozise benzer histopatolojik patern geliebilir (akut siliko-proteinozis). Ekstrapulmoner anormallikler (renal ve hepatik) de bildirilmitir. Hastalarda erken dnemde hipoksemik solunum yetmezliine bal lm grlebilir. Tberkloz tm silikozis formlarnda grlebilmesine ramen akut veya akselere silikozisli olgular daha yksek risk altndadr. Silikozisin gelimedii olgularda, silika maruziyeti yine de hastala predispozisyon oluturur. Mycobacteria tuberculosis en sk grlen etkendir. Nontberkloz (atipik) mikobakteriler de grlebilir. Silikozise zg radyolojik bulgularn gelimedii olgularda, mesleksel toz maruziyeti ile ilikili kronik bronit ve amfizem gibi hastalklar geliebilir.

Progresif Masif Fibrozis

PMF gelitiinde akcier yapsnda ve fonksiyonlarnda klinik olarak nemli bozulmalar grlr. Akcier grafisinde 1 cm ve zeri opasitelerle karakterize bir durumdur. Bu opasiteler bazen byyerek hemitoraksn tamamn kaplayabilir (Resim 3). Bu hastalarda efor dispnesi belirginleir, karbonmonoksit difzyon kapasitesi azalr. Hem egzersizde hem de istirahatte parsiyel oksijen basncnda azalma ve spirometrede restriktif tipte bozukluk grlebilir. Silikozis geliimi yannda toz maruziyeti sonucu gelien bronit veya broniyal aacn distorsiyonu, prodktif ksre ve hava akmnn kstlanmasna neden olabilir. Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar grlebilir. Kilo kayb ile birlikte byk opasitelerin kavitelemesi tberkloz veya dier mikobakteriyel enfeksiyonlar akla getirmelidir. Pnmotoraks geliimi yaam tehdit edici olabilir. nk fibrozis nedeniyle akcierin yeniden ekspanse olmas zorlamaktadr. Kor pulmonale ile birlikte hipoksemik solunum yetmezlii ve konjestif kalp yetmezlii terminal dnemde sklkla grlr.

Patogenez
Silika toksisitesinin kesin mekanizmas bilinmemektedir. Oluan toksisitenin dorudan silika partikllerinin yzeyi ile veya alveoler makrofajlarn aktivasyonuyla oluan reaktif oksijen radikalleri ile olutuu dnlmektedir. Biyolojik yantn zellii ve boyutu genellikle maruziyetin derecesine baldr. Yeni olumu silika patiklnn, eski partikle gre daha toksik olduu ynndeki bulgular artmaktadr. Bunun partikln yzeyindeki reaktif oksijen radikal gruplar ile ilikili olduu dnlmektedir. Alveoler makrofajlar ile akcierde biriken

Akselere Silikozis
Kronik forma gre daha youn ve ksa sreli (5-10 yl) maruziyet sonras ortaya kar. Semptomlar, radyolojik bulgular, fizyolojik bulgular hatta patolojisi benzerlik tar. Akcier fonksiyonlarnda bozulma daha hzldr. Akselere silikozis gelienlerde mikobakteriyel enfeksiyon

Resim 2: Yuvarlak nodler opasitelerin grld bir silikozis olgusu.

Resim 3: C tipi byk opasiteleri olan komplike bir silikozis olgusu.

Klinik Geliim

35

silika partiklleri arasnda bir etkileim olduu birok almada gsterilmitir. Kemotaktik faktrlerin ve inflamatuar mediyatrlerin salnmas polimorfonkleer lkositlerin, lenfositlerin ve ilave makrofaj gne neden olur. Salnan fibroblast uyarc faktrler hiyalinizasyonu ve kollajen birikimini tetikler. Sonuta silikotik nodl olarak tanmlanan lezyon oluur (Resim 4). Ortada silika partikl ile birlikte aselller zon ile etrafn sarmal eklinde saran kollajen ve fibroblastlardan oluur. Aktif periferal zonda ise makrofajlar, fibroblastlar, plazma hcreleri ve serbest silika bulunur. Balangtaki toksik etki minimal bir immnolojik reaksiyona yol aabilir. Devam eden immnolojik yant silikozisin baz kronik manifestasyonlarnda nemli olabilir. Silikozisli hastalarn enfeksiyonlara (zellikle tberkloz ve nokardiya) duyarll silikann pulmoner makrofajlar zerine olan toksik etkisine bal olabilir.

(>1cm) ILO snflamasna gre A (ap veya aplarnn toplam 10-50 mm arasnda bir veya birden fazla opasite), B (ap veya aplarnn toplam 50 mmnin zerinde ancak sa st zon alann amayan bir veya birden fazla opasite) ve C (ap veya aplarnn toplam sa st zon alann aan bir veya birden fazla opasite) olarak adlandrlr. Fibrotik lezyonlar, lezyonlarn kenarnda ve alt zonlarda kompansatuar amfizem ile birlikte st zonlar kontrakte etme eilimindedir. Fibrozis artt zaman akcier filminde belirgin olan kk, yuvarlak opasiteler daha az grnr hale gelir, hatta zamanla kaybolabilir. Rutin akcier filmlerinde plevral patolojilere az rastlanr. BT ekildiinde zellikle konglomere lezyonlarn komuluunda lokalize plevral kalnlamalar grlebilir. Plevral efzyon nadiren grlr. Byk opasitelerin varl malignite kukusu oluturabilir. Byk opasitelerin radyolojik olarak malignite ile ayrm, zellikle karlatrma iin eski filmlerin olmad durumlarda g olabilir. Byk opasitelerde zamanla iskemik nekroz oluabilir, yeni kavite oluumu veya radyolojik grnmde hzl deiiklik olmas durumunda tberkloz asndan aratrlmaldr. Akut silikozisli olgularda radyolojik olarak hzl gelien alveoler dolum paterni, arnavut kaldrm grnm gibi bulgular grlebilecei gibi hastalk hzla ilerleyip komplike hale gelebilir, PMF geliebilir.

Klinik
Silikozisli bir hasta semptomatik hale geldiinde grlen balca semptom dispnedir. nce egzersizle ortaya karken, hastalk ilerledike istirahatte de grlr. Eer dispne yapacak baka bir hastalk gelimemise, bir ii asemptomatik olduu halde silikozis ile uyumlu radyolojik bulgularla gelebilir. Bazen akcier filminde yaygn hastalk olduu halde hastann ok az semptomu olabilir. Dispnenin progresyonu tberkloz, havayolu obstrksiyonu, progresif masif fibrozis veya kor pulmone geliimi gibi komplikasyonlarn habercisi olabilir. Mesleksel toz maruziyetine ve/veya sigara iimine bal gelien kronik bronit nedeniyle prodktif ksrk sklkla grlr. Bazen ksrk, byyen lenf nodlarnn trakeaya veya ana brona bassna bal olabilir. Dier semptomlar dispne ve ksre gre daha az grlr. Hemoptizi olduka nadir grlr, pulmoner neoplazi veya tberkloz gibi komplikasyonlar asndan uyarc kabul edilmelidir. Vizing veya gste skma hissi silikozisli hastalarda grlebilir. Genellikle elik eden bronite veya obstrktif akcier hastalna baldr. Gs ars ve omak parmak silikozise zg deildir. leri silikozis olgularnda kor pulmonale olsun ya da olmasn ilerleyici solunum yetmezlii grlebilir. Komplikasyon gelimeyen olgularda fizik muayenede herhangi bir bulgu omayabilir.

Solunum Fonksiyon Testleri

Radyolojik bulgularn ileri olduu olgularda solunum fonksiyonlar daha bozuk olma eiliminde olsa da solunum fonksiyon testleri radyolojik kategoriler ile korele deildir. Bazen radyolojik bulgular gelimeden nce solunum fonksiyonlar bozulabilir. Bu nedenle mesleksel toz maruziyetinin etkilerini erken dnemde belirlemede yardmc olabilir. Bazen de tam aksine radyolojik bulgular gelitii halde solunum fonksiyon testleri tamamen normal olabilir. Silikozise zel bir bulgu yoktur. Spirometri tamamen normal olabilir. Patolojik olduunda ise obstrktif, restriktif veya mikst patern grlebilir. Silika ve mikst toz maruziyeti, radyolojik bulgulardan bamsz olarak hava akm kstlanmasna neden olduundan, obstrksif patern daha sk grlr. Solunum fonksiyon kayb genel-

Radyolojik Bulgular
Komplike olmayan silikoziste en erken grlen radyolojik bulgu kk yuvarlak nodler opasitelerdir. ILOnun pnmokonyoz radyografilerini uluslararas snflama kurallarna gre6 boyut, ekil ve miktarna gre alt gruplara ayrlabilir. Silikoziste grlen 1 cmin altndaki yuvarlak opasiteler boyutlarna gre p (<1,5 mm), q (1,5-3mm) ve r (3-10mm) tipi opasite olarak adlandrlr. Silikozisli olgularda q ve r tipinde yuvarlak opasiteler daha sk grlr. zellikle st loblarda grlen opasiteler zamanla alt zonlara doru ilerler. Hiler lenfadenopati grlebilir. Lenf bezlerinin egg shell (yumurta kabuu) kalsifikasyonu nadir grlr; ancak grld zaman silikozis lehine nemli bir bulgudur. Pogresif masif fibrozis byk opasitelerle karakterizedir. Byk opasiteler 36

Resim 4: Silikotik nodller.

Klinik Geliim

likle silika maruziyetinin sresi ve younluu ile orantldr. Akut ve akselere silikoziste fonksiyonel deiiklikler genellikle daha erken ortaya kar, daha belirgindir ve progresyon daha hzldr. Akut silikozis radyolojik progresyona, solunum fonsiyonlarnda hzl bozulmaya, dzeltilemeyen hipoksemi nedeniyle solunum yetmezliine ve sonuta lme neden olur.

Tan
Yeterli maruziyet yks ve tipik radyolojik grnm tan iin yeterlidir. Radyolojik zellikler tipik olmadnda veya maruziyet yks bilinmediinde sorun kmaktadr. ksrk vasfnda deiiklik olduunda, hemoptizi, ate veya kilo kayb gibi komplikasyonlar dndren semptom varlnda dier tan yntemleri kullanlabilir. Tberkloz phesi olan ancak balgam incelemesi tansal olmayan olgularda veya PMF ve malignite ayrm iin gerektiinde akcier biyopsisi yaplabilir. Uluslararas Kanser Aratrma Ajans kristal silikay 2A karsinojen olarak snflandrmtr (karsijonitesi ile ilgili laboratuvar hayvanlarnda yeterli kant, insanlarda snrl kant olmas nedeniyle).7 Silikaya maruz kalanlarda akcier kanserinin nasl gelitii tam olarak bilinmese de silikaya mesleksel maruziyet ile akcier kanseri geliimi arasndaki iliki konusunda ok miktarda kant vardr.

ksa, orta ve uzun vadeli hedefler ortaya konulmutur. Kot kumlama sektrnde silikozis olgularnn hzl artmas ve mortalitenin ok yksek olmas nedeniyle Salk Bakanl Mart 2009de bir genelge yaynlayarak silika ieren malzemelerle kumlama yaplmasn yasaklamtr. Yine kot kumlama sektrnde alanlarn byk bir ksmnn sosyal gvencesinin olmamas nedeniyle Hfzshha Kanununda deiiklik yaplarak silikozis de salk hizmetlerinden cretsiz yararlanlan hastalklar grubuna eklenmitir. Ancak lkemizde kayt d almann yaygn olmas ve denetimlerin yetersiz olmas nedeniyle sorunun ksa vadede zmnn zor olduu da bir gerektir.

Tedavi
Silikozis gelitiinde marziyet hemen sonlandrlmaldr. Sigara iiyorsa brakma konusunda zendirilmelidir. Silikozlu hastalarda hastaln etkin bir tedavisi olmad iin, tedavi dorudan hastaln komplikasyonlarna ynelik olmaktadr. Bu durumda tedavi yaklam dier olgularda grlen hava akm kstlanmas, pnmotoraks, enfeksiyon, hipoksemi ve solunum yetmezliinden farkl olmayacaktr. Bugne kadar silikozis tedavisi iin yaplan denemelerden (inhaler aluminyum, polivinil piridin-N-oksit, tetrandin gibi) sonu alnamamtr. Akut silikozis olgularnda alveoler proteinozis gelitiinde tm akcier lavaj denenebilir. Glukokortikoidler baz silikozis olgularnda kullanlmakla birlikte yarar gsterilememitir. Akut silikozis gelien olgularda yarar olabilir.8 Baz gen ve son dnem silikozisli olgularda akcier veya akcier/kalp transplantasyonu dnlebilir.

Korunma ve zlem
Mesleksel akcier hastal ile mcadelede korunma temel prensip olarak yerini korumaktadr. Riskli ilerde alanlarn hastalk geliimi asndan izlenmesi (srveyans almas) nemlidir ancak hibir zaman korunma nlemlerinin yerini almamaldr. lemlerin kapal sistemle yaplmas, slak kumlama, etkili havalandrma ve kiisel korunma tedbirlerinin kombinasyonu toz maruziyetini nemli lde azaltmaktadr. Ancak en iyi artlarda bile silikozis geliebilmektedir. Silika kullanm gereken ilerde, silika yerine daha az tehlikeli baka maddeler kullanlmaldr. verenlerin ve iilerin silika tozuna maruziyetin tehlikeleri ve toz kontrol nlemleri konusunda eitimi de byk nem tamaktadr. Bir kiide silikozis belirlendiinde, o kiinin yeniden silikaya maruz kalmas nlenmelidir. Silika maruziyeti nlense bile hastalk progresyon gstermeye devam etmektedir. Silikozisli bir olgunun bulunmas yani indeks vakann bulunmas iyerindeki maruziyetin ve kontrol nlemlerinin yetkililerce deerlendirilmesi dier alanlarn saln korumak asndan nemlidir. yerindeki maruziyetin ve kontrol nlemlerinin izlenmesi yan sra alanlar da silikann salk etkileri asndan periyodik olarak izlenmelidir. zlemde semptomlar, spirometre ve akcier grafisi ile deerlendirme yaplmaktadr. Bu ekilde izlenen iilerde silikozis gelise bile daha hafif seyrettii gzlenmitir. lkemizde de bu konuda baz olumlu admlar atlmtr. alma Bakanl tarafndan Ulusal Pnmokonyoz nleme Program oluturularak 2015 yl sonuna kadar

Kaynaklar
1. Swanepoel AJ, Rees D, Renton K, et al. Quartz exposure in agriculture: literature review and South African survey. Ann Occup Hyg 2010. 54: 281-292. Akgun M, Araz O, Akkurt I, et al. An epidemic of silicosis among former denim sandblasters. Eur Respir J 2008. 32: 1295-1303. Koksal N, Eren Dagli C, Atilla N, Ciralik H. Silicosis due to metal sandblasting in teflon coated pan manufacturing. Eurpean Respiratory Society Congress 2008. ECS-4403. https://www. ersnetsecure.org/public/prg_congres.abstract?ww_i_presentation=36574. Son eriim tarihi: 1 Kasm 2010. Talay F, Gurel K, Gurel S, Kurt B, Tug T. Silicosis in manufacture of electric cable: report of four cases. J Occup Health 2007; 49: 405-410. CDC Global Health E-Brief. Confronting chronic diseases and conditions globally 2007. http://www.cdc.gov/washington/ EGlobalHealthEditions/2007_q4_ebrief.pdf. Son eriim: 1 Kasm 2010. International Labour Office. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses (Edition 2000). http://www.ilo.org/public/libdoc/ ilo/2002/102B09_423_engl.pdf. Son eriim. 1 Kasm 2010. Morita T, Asano N, Awogi T, et al. Evaluation of the rodent micronucleus assay in the screening of IARC carcinogens (groups 1, 2A and 2B) the summary report of the 6th collaborative study by CSGMT/JEMS MMS. Collaborative Study of the Micronucleus Group Test. Mammalian Mutagenicity Study Group. Mutat Res 1997; 389: 3-122. Goodman GB, Kaplan PD, Stachura I, et al. Acute silicosis responding to corticosteroid therapy. Chest 1992; 101: 366-70. 2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

Klinik Geliim

37

Kmr isi Pnmokonyozu

Meltem TOR
Karaelmas niversitesi tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, Zonguldak

Genel Bilgiler
Tanm
Pnmokonyoz kelime olarak Yunancadan gelmektedir. (pneuma = hava ve konis = toz) ve bu tanm ilk olarak 19.yzylda mineral tozlarn inhalasyonu sonrasnda ortaya kan akcier hastalklarn tanmlamak iin kullanlmtr. Uluslararas alma rgt(ILO) pnmokonyozu akcierlerde toz birikimi ve buna bal doku reaksiyonlarolarak ifade edilmektedir.1 Toz kat cansz partikllerden oluan bir aerosol olarak tanmlanmaktadr. Silikozis ve Kmr isi Pnmokonyozu (KP) evresel toz kontrolu ile engellenebilir hastalklar olmalarna ramen halen birok endstiyel iyerinde grlmeye ve uzun yllardr en nemli mesleki akcier hastalklar olmaya devam etmektedir.

masna ramen, Trkiye de dahil dnyada birok yerde karlmaktadr. Daha sklkla dou Avrupa, Almanya ve Avustralyada elektrik retiminde kullanlmaktadr. Sub-Bituminus: Bu kmr siyah renkte olup %15-20 nem iermektedir. Linyitten daha kolay ve temiz yanar. Daha ok snma amal ve elektrik retiminde kullanlmaktadr. Bituminus (bitml): Bu kmr en sk bulunan ve endstride en sk kulllanlan kmr tipidir. Is deeri ve kok zellikleri deiebilir. yi kok zellikleri olan bitml kmr (metalurjik kmr) kok yapmnda kullanlr. Kok bitml kmrn yksek slarda stlmas ile ortaya kan porz bir yakttr. Ticari olarak kullanlan gaz ve baz kimyasallar bu ilem srasnda retilir ve kokun kendisi ise elik retiminde kullanlr. yi kok zellilii olmayan bitml kmr (termal kmr) ise elektrik retiminde, evlerde, aluminyum, imento, kat ve tekstil gibi retim tesislerinde kullanlabilir. Bitml kmr daha sklkla Avrupa, ngiltere, ABD ve Kanadada bulunmaktadr. Antrasit: Bu tip siyah kmr bitml kmrden daha derinlerde elde edilir. Dnyada snrl bulunmaktadr. Yksek karbon miktar nedeni ile yksek s deerine sahiptir. Yakmak zordur. Fakat yandktan sonra ok az duman kartarak yanmaya devam eder. Daha ok evlerde tketilmektedir.3 Antrasit kmr bitml kmre kyasla yzeyinde daha fazla serbest radikaller tar, bu da daha fazla sitotoksisite ve patojenisite demektir.4 Ayrca, antrasitte daha yksek oranda kristal silika bulunmaktadr. Bitml madenlerde silka partiklleri toprakla kapland iin daha inaktifdirler. Kmr tozuna maruz kalma sresi ve maruziyetin boyutu hastalk riskini belirler. Etkilenen madencilerin ou 50 yan stndedir. KP prevalansn esasen kmr tozunun kmr tozundaki serbest silika miktar ve yksek uucu ierii gibi zellikler ve maruziyet faktrleri belirler.5 Bohning ve ark. ttn kullanmnn da partikl temizliini inhibe ederek veya kmr tozu maruziyetinin etkisini silika tozu ile sinerjik bir ekilde arttrarak KP oluumuna yol aabileceini belirtmektedir.6 Yksek kuvarts (kristal silika) maruziyeti KPun hzl progresyonu ve progressif massif fibrozis(PMF) ile ilikilidir. Silkozis ve PMFin yeni oluumu veya progresyonu, Klinik Geliim

Kmr Oluumu ve Kmr Tozunun Bileenleri

Kmr esasen fosillemi organik maddenin yllarca kaya oluumlar arasnda skp kalmas sonrasnda oluan kahverengi-siyah renkte yanabilir bir madde olup, balca karbon, hidrojen, oksijen ve nitrojenden olumaktadr. Kmr dnyada en fazla bulunan fosil yakttr. Kmr balca karbondan olumasna ramen, kmr tozu esasen iinde 50den fazla madde ve onun oksit bileenlerinden oluan kompleks ve heterojen bir karmdr. Kmr tozundaki mineral miktar ise tozun partikl boyutuna ve kmr damarna baldr. Kmr tozunda bulunan nemli mineraller kaolinit, illit, kalsit, pyrit ve kuvartsdr (silika). Yksek dereceli kmr tozunun iinde dk dereceli kmr tozundakinden daha fazla silika bulunmaktadr. Distile edilen kmrden kmr gaz ve kmr katran ayrtnda, benzin ve birok dier rn de edilmi olur.2 Kmr tipine, derecesine (grade) ve snfna (rank) gre snflandrlr. Kmrn tipini olutuu fosil bitki belirlemektedir. Kmrn derecesi, kmrn safl ile, snf ise kmrn jeolojik ya ile ilikilidir. nemli kmr tipleri dk snftan yksek snfa doru aada belirtilmitir: Linyit: Bu kmr tipi kahve-siyah renkte olup en fazla nemi ieren kmr tipidir. Dk s deerine sahip ol38

akcier fonksiyon kayb kmr tozu maruziyeti sonlanmasna ramen devam edebilir.7 Trkiyedeki birok madende, serbest kristal silika (kuvarts) miktar %10un altnda olup pnmokonyoz geliiminde belirgin etkisinin olmad bildirilmektedir. Zonguldak kmr madenlerinde kmr tozundaki kuvarts miktar ise %4.7-7.8 arasnda llmtr.8 Seaton ve ark. ise kendi lmlerinde kuvarts konsantrasyonunu olduka yksek bildirmitir (%2030).9 Bu almada radyolojik anormallik saptanan olgularn skl ve progresyonun hz dikkat ekici bulunmutur. Kuvarts gibi inflammasyona sebep olan ve kendi klirensini yavalatan bir maddeye ksa srede yksek konsantrasyonda maruz kalnmas, uzun srede maruz kalnmasna kyasla daha fazla zarar verir.7 Basit KP ve PMF riski de yksek karbon oranna sahip kmr tozu maruziyetinde ykselir.10 Trkiyede linyit ve bitmins kmr rezervleri bulunmaktadr. Zonguldak kmr havzas balca bitmins kmr rezervine sahiptir, Anadoludaki dier be kmr havzasnda ise linyit rezervleri bulunmaktadr. Trkiyede 1978-1984 arasnda resmi olarak bildirilen KP rakamlar 90-250 arasnda olmutur.11 Bu rakamlara gore KP Trkiyedeki en sk grlen meslek hastaldr. Durumun bu ekilde grnmesinin temel nedenlerinden biri kmr sektrnnn devlet sektr olmas ve bildirimlerin dzenli olmas ile aklanabilse de bu rakamlarn da aslnda gerei yanstmad ve KP olgularnn bir ounun bildiriminin yaplmad sylenebilir.12 Dk dereceli bituminus kmrn yksek dereceli kmre gre daha az skllkta KPe yol at bilinmektedir.13 Kmr tozunun deneysel hayvan almalarnda tmrijenik etkisi de bildirilmitir. 86 hafta boyunca aralkl olarak gnde 6 saat 6.6 veya 14.9 mg/ m3 kmr tozuna maruz kalan ratlerda lenfoma ve adrenal korteks tmrlerine yol at gsterilmitir.14

Bat Avrupa ve ABDde alan kmr madencilerinin saysnda belirgin azalma gzlenmektedir. Fakat yine de rnein ABDde halen 200,000 civarnda kmr madencisi vardr,17 Dou Avrupa, Hindistan, in, Afrika, Avustralya ve Gney Amerikada da halen ciddi sayda kmr maden alan bulunmaktadr. Trkiyede Zonguldak kmr havzasnda 1978 ylnda 42072 olan madenci says 2003 ylnda 14062e dmtr.18 Madenci saysnda bu azalma ile birlikte madenlerdeki mekanizasyona bal olarak kmr tozu maruziyetinde potansiyel bir arttan sz edilebilir. Bu bakmdan eski ve u andaki kmr madeni alanlarnda gelecekte KP gelime olasl halen mevcuttur.15 Madenden ayrlan ya da emekli olan alanlarn toz maruziyetleri kesilmi olsa bile yllar sonra bu kiiler meslek hastalna yakalanabilmekte veya mevcut mesleki hastalklar artabilmektedir. Bu nedenle iten ayrlan emekli kmr iilerinde maluliyet oranlarnn belirlenmesinde hastaln derecesinin saptanmas son derece nem kazanmaktadr. Merkezimizde yaplan bir tez almasnda 127 emekli kmr madeni iisinden %20.5inin emeklilik ncesi pnmokonyoz tans alm olup, mevcut pnmokonyoz durumlarnn emeklilik sonras progrese olduu, %21.3inin emeklilik ncesinde meslek hastal tans olmayp yeni pnmokonyoz tans konulduu, yeni pnmokonyoz tans alan bu olgularn sadece %40.7sinin tans yasal ykmllk sresi olan emeklilik sonras ilk 10 yl ierisinde konulduu, % 59.3 nn tansnn ise yasal ykmllk sresi bitiminden sonra konulabildii saptanmtr. Bu iilerde emeklilik sonras tan konmasna kadar geen sre ortalama 26.7512 yl olarak hesaplanmtr.19 ABDde National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)n kmr iilerinde akcier grafisi tarama almas sonularna gre, son 30 yl iinde, aktif yeralt kmr madencilerinde KP prevalans 1970lerde >%10 iken, 1990larn sonunda <%2nin altna inmitir. Bu rakamlar Avrupa verileri ile de uyumludur.1 Bu de ramen bugn iin kmr madenlerindeki toz seviyeleri halen yksektir. ABDdeki maden ocaklarnda Mine Safety and Health Administration (MSHA) tarafndan yaplan lmlerde NIOSHun nerdii maruziyet snr deeri (REL) olan 1mg/m3den yksek bulunmutur.20 ABDde solunabilir kmr tozu iin izin verilen limit (PEL) ise 2mg/m3olarak belirlenmitir. Esasen solunan toz miktar maden ocanda deiik i kollarnda farkldr. Kmr damarnda direkt kmr kartma iini yapan maden iilerinde maruziyet daha fazladr. ABDde ilgili otoriteler %5 kristal silika (kuvarts) ieren kmr tozunun solunabilir ksm iin haftalk 40 saat alan madencilerde 8 saatlik bir vardiyada solunabilir kuvarts iin zaman arlkl ortalama eik limit deerini 0.1 mg/m3 olarak belirlemitir.21 NIOSH otoriteleri izin verilen kmr tozu maruziyet limitini 2mg/m3den 1 mg/ m3e indirilmesini ve solunabilir kristal silika maruziyetinin ise 0.05 mg/m3olarak snrlandrlmasn nermitir.22 Trkiyede ise 1960 ylndan itibaren toz kontrol programlar uygulanm, ve solunabilir toz konsantrasyonlar dzenli olarak llmeye balanmtr. lkemizde 2000 ylndan beri, SiO2nin %5i amad durumlar39

Risk Altndaki Meslek Gruplar

Madencilik ve mesleki akcier hastal arasndaki iliki 1500l yllarda korozif etkiye sahip toz akcierleri tketir diyen Agricoladan beri beri bilinmektedir. KP iin en riskli meslek kmr madenciliidir.15 Kmr madencilii sektrnde alanlar yerstnde ve/veya yeraltnda alr. En ok maruziyet ise yeralt madenciliinde sz konusudur. Kmr madencilii dnda kmr paralama ve yklemesinde, karbon ileyen grafit deirmenlerinde ve grafit madenciliinde, karbon elektrodlarnn yapmnnda, karbon karas retiminde alanlar da riskli meslek gruplardr.15 Ayrca kmrn retiminden sonra temizlenmesi aamasnda, byk miktarda kmr ileyen retim tesisterinde alanlarda da maruziyet sz konusudur.16 Kmr madeni esasen dar tnellerden ve galerilerden oluan bir sistemdir ve madenciler ou kez eimli tnellerde eilmi ve melmi pozisyonda kmr kartmaya alrlar. Tnellerin sonunda kmr damarnn bulunduu galeriler vardr ve burada gerek maden kartma ilemi gerekleir. Burada kazmac, lamc, domuzdamc, tabanc ve ayak tahkimats gibi pano ayak retim iileri alr. Klinik Geliim

da solunabilir toz konsantrasyonu 5 mg/m3 olarak kabul edilmektedir. SiO2 ieri %5den fazla ise eik deer 25/ SiO2% mg/m3 forml ile hesaplanabilir.23

Epidemiyoloji
ABDde 1970lerde yaplan ve ngilterede 1960larda yaplan almalarda kmr madenciliinin genel popoulasyonla kyasla daha yksek mortaliteye yol amadn, fakat solunum hastalklar, tberkloz ve mide kanseri gibi durumlara atfedilen mortalitenin artt saptanmtr.24,25 Bugn, birok lkede kmr madencilerinde beklenen ortalama yaam sresinin genel populasyondakine yakn olduu bilinmektedir.24 Fakat, PMFli maden iilerinde basit KPli maden iilerine kyasla bozulmu solunum fonksiyonlar ve maluliyete bal olarak sakalm azalmakta ve morbidite de artmaktadr.26 Akcier kanseri ve kalp hastalna bal mortalitenin ise dk olduu bildirilmekle birlikte bu konuda daha fazla aratrmaya ihtiya vardr. Solunabilir kmr tozuna maruziyet KP geliiminde en nemli risk faktrdr, fakat kmr kategorisi (karbon ierii) ve tozun akcierlerde kal sresi de riski arttrmakta, fakat silika miktar riski belirgin ekilde arttrmamaktadr. KP insidans iin maruziyet yant ilikisini deerlendiren birok prospektif almann sonunda kmr madenleri iin ortam standartlarnn belirlenmesi iin veriler elde edilmitir. KP prevalans kmlatif toz maruziyeti, ya ve kmrn snf ile ilikilidir. ngiltereden yaplan bir almada 2mg/m3n altndaki toz konsantrasyonlarna maruz kalan kategori 2 basit KPli aktif kmr madencilerinde PMF gelime riski ihmal edilebilir oranlarda olup, toz konsantrasyonu 8 mg/m3n stne ktnda PMF riski %20 olarak bulunmutur. KP prevalans hzlar 1950lerden 1980lere gelindiinde ABD, ngiltere ve Avustralya gibi lkelerde dmtr. Toz kontrol almalarnn sonucunda maruz kalnan ortalama toz miktarnda ve basit radyolojik KP (kategori 1/0+) prevalans hznda belirgin azalma saptanmtr. 1970-1972 yllarnda %27-40 olan KP prevalans, 1985-1988 yllarnda yar yarya azald belirlenmitir. Bu almalarda blgesel prevalans farkllklar da dikkat ekici bulunmutur. Dou Pennsylvaniada %46 olan prevalans hz, antrasit kmr kartlan Colorado madenlerinde bu oran %5in altnda bulunmutur. 1970 ncesinde yeralt kmr madenlerinin bir ounda solunabilir toz konsantrasyonu 2 mg/ m3 stnde, yzey madenlerinde ise bu konsantrasyon 6 mg/m3 idi. 1969 ylnda ABDde bir kanun kartlarak kmr madencilerinin akcier saln korumak iin solunabilir kmr tozu limitleri belirlenmi, ve yeralt madencileri iin bir srveyans program balatlmtr. Toz limitlerinin 1969 ylnda 3 mg/m3, 1972 ylnda ise 2 mg/m3 olarak belirlenmesi ve srveyans almalar sonucunda aktif kmr madencilerinde KP prevalansnda belirgin azalma gzlenmitir.28 Bununla birlikte, 1996-2002 arasnda ABDnin dou Kentucky ve bat Virginia blgelerinde baz madencilerde hzl progresyon gsteren KP olgularna rastlanmtr.29 KP prevalans, yaplan ie, toplam yeralt alma sresine ve yaa bal olarak deimektedir. Attfield ve ark. orta ve dk s40

nftan kmre en az 40 yl 2 mg/m3 toz limitinde maruz kalan madencilerde emeklilikte pnmokonyoz gelime riskini %1.4 olarak belirlemilerdir.30 Basit KPin daha erken kategorileri iin daha yksek prevalans deerleri beklenebilir. Yksek snftan kmre (daha sert, rn antrasit) maruz kalan madencilerde KP gelime riski orta ve dk snf kmr maruziyetine gre daha yksektir. Attfield ve arkadalar bir baka almalarnda, ABDde 1969 sonrasnda toz kontrolne ynelik uygulamalardan sonra 1969-1988 arasnda kmr madenlerindeki toz dzeylerinde ve pnmokonyoz sklnda belirgin azalma gzlemlemitir.31 5 ylda bir akcier grafisi ile takip edilen madencilerde PMF gelime riski KP saptanan ilk grafideki kategori ile ilikili bulunmutur.30 Pnmokonyozun en ciddi formu olan PMF iin hayat boyu risk ise ngiltere ve ABDde yaplan almalarda sras ile %1.3 ve %2.9 olarak bulunmutur. Miller ve Jacobsen 22 yl boyunca pnmokonyozu olan ve olmayan maden iilerini takip etmi ve PMFnin lm riskini artrp artrmadn incelemiler ve 55-64 ya grubunda emeklilik ncesinde kategori A PMF olgular iin 22 yl boyunca atfedilebilir riski %7.1, kategori B olgular iin %10.3 ve kategori C olgular iin ise %23.1 olarak bulmulardr.32 Trkiyede SSK yllk istatistiklerine gre 1978-1984 yllar arasnda KP olgularnn says 90 ile 250 arasnda deimektedir.33 Bu rakamlara gre KP Trkiyede resmi olarak en fazla saptanan mesleki akcier hastaldr. Bu durumun temel nedeni lkemizdeki i kollar ierisinde, bir devlet kuruluu olan ta kmr iletmelerinde alanlarn dzenli olarak pnmokonyoz asndan izlenmesidir. Zonguldak kmr havzasnda 1988-90 yllarnda pnmokonyoz prevalansn %11.8 bulunmutur.34 Bat Anadolu linyit iletmelerinde ise pnmokonyoz prevalans %14.5 olarak bildirilmitir.12 1990-1992 tarihleri arasnda yaplan baka bir almada Zonguldak havzas Karadon Messesesinde alan 8740 yeralt iisinde pnmokonyoz oran %8.4 olarak saptanmtr. 2000-2001 periyodu ierisinde ise taramas yaplan 10,718 kiiden kaytlar tutulan ve TTK tarafndan ya da mahkeme yolu ile Blge SSK Mdrlne bildirimi yaplan 563 kiiden 131 (%1.2)ine pnmokonyoz tans konulmutur. 1978- 2003 tarihleri arasnda TTK bnyesinde yaplan taramalarda KP prevalans yaklak %9.5 olarak saptanmtr. 19852004 yllar arasnda ise ii saysndaki anlaml dlerle birlikte pnmokonyoz insidans %0.17-2.8 arasnda, prevalans ise %1.23-6.23 aralnda bulunmutur(18). TTK bnyesinde faaliyet gsteren blgenin (Karadon, zlmez ve Amasra) tm yeralt alanlarnn (n:7023) 2010 yl pnmokonyoz prevalans ise %1.7 olarak bulunmu olup bu prevalans deerinin dnyada saptanan %3-5 prevalans deerlerinin de altnda olduu grlmektedir.35 Bu durum 2008 ve 2009 yllarnda ie alnanlarn da sayya dahil olmas, pnmokonyozlu baz olgularn emekli olmas, yeni ii almlar ve TTKnn tozla mcadeleye verdii nemle aklanabilir.

Patogenez
Kmr isi Pnmokonyozu (KP) kmr tozunun akcierlerde depolanmas ile oluan bir patolojik tablodur.23 Akcierlerin normal toz klirens mekanizmalar ar aKlinik Geliim

ltnda, akcierde toz depolanmas artar. Antrakoz ise kmr pigmentinin herhangi bir hcresel reaksiyona yol amadan dokuda birikmesidir. Antrakoz birikimine hava kirlilii olan ehirlerde yaayanlarda, ve sigara ienlerde de rastlanmaktadr. Blgede yaayanlarda endobroniyal antrakoz bazen maden iileri dnda, hatta ev kadnlarnda bile ileri dzeyde grlebilmektedir.36 Eer vcudun doal savunmas ve toz klirens mekanizmalar yetersiz kalrsa inhale edilen kmr tozu ar reaktif bir hal alabilir. Kmr tozunun inhalasyonu sonucunda KP, bronit, amfizem, romatoid pnmokonyoz (Kaplan sendromu) ve silikozis gibi birok hastalk tablosu ortaya kabilir.17 Kmr iisinin hastalnn patogenezi basit KPten PMFe kadar ilerleyebilir ve amfizemden fibrozise kadar deiik patolojileri barndrr. Fibrozise giderken akcier lezyonlar say ve boyut olarak artar. Pnmokonyoza yol aan zellikle 0.5-7 mikron apndaki sferik partikller asinusa ulaacak kadar kk bir aerodinamik yapya sahip olup burada kolaylkla depolanabilir. te yandan antrasit daha byk apa sahip olmasna ramen, isi yapya sahip olduundan aerodinamik olarak solunabilir bir yapya sahiptir.37 Inhale edilen kmr tozu terminal broniyollere girer ve burada karbon pigmenti alveoler ve interstisyel makrofajlar tarafndan fagosite edilir. Makrofajlar tarafndan fagositoze edilmi kmr partiklleri mukosiliyer aktivite ile iletilir ve mukus iinde veya lenfatik drenaj yoluyla atlr. Bu sistem yorulunca, kmr ykl makrofajlar alveollerde birikir ve bir immun yant balatabilir. Asinusa ulatktan sonra yabanc partikller makrofajlar iine alnr, vcut bunlardan ya mukosiliyer klirens mekanizmas ile mukusla atlr ya da lenfatik drenajla hiler lenf nodlarna yerleir.38 Btn bu mekanizmalarn sonucunda toza bal madenci hastal oluur. In vitro almalar kmr tozunun silikadan daha az toksik olduunu gstermitir. Bu immunolojik yantta grev alan ve makrofajlar evreleyen fibroblastlar retiklin salglar. Eer makrofajlar lizise urarsa fibroblastik yant artar ve ortamda daha fazla retiklin birikir. Silika ieren kmr, makrofajlar daha hzl bir ekilde lizise uratarak fibroblastlar stimle eder ve ortamda daha fazla kollajen birikimine yol aar. Eer bu makrofajlar ksmen lenfatik damarlara tanrsa, burada ortaya kan interstisyel fibrozis arteriolleri sktrr. Lizise uram makrofajlarn, retiklin ve kollajenin daha fazla depolanmasna bal olarak skan damarsal yaplarda iskemik nekroz ortaya kar. Tozun depoland alanlardaki doku reaksiyonlar, KP histopatolojisi iin ok belirleyici olan ve fokal depolanan kmr tozu ve pigment ykl makrofajlardan oluan kmr makln oluturur.24 KPunda grlen bu pimer lezyon makroskopik incelemede zellikle st loblarda, ve bazen alt loblarda yerleik kk (4 mmden kk) pigmente lezyonlar olarak grlr.17 Mikroskopik incelemede, kmr maklnn respiratuar broniyollerin evresinde biriken kmr tozu, toz ykl makrofajlar ve fibroblastlardan olutuu, ve sklkla dzensiz kollajen fibrozisi ile birlikte alveollere ve interstisyuma kadar uzanm gsterdii izlenir. Kmr makl zamanla byr ve bu aamada kmr tozu, toz ykl makrofajlara ek olarak Klinik Geliim

retiklin lifler ve dzensiz kollajen fibrozisinin elik ettii ve palpabl bir lezyon olan kmr nodlne dnr. Kmr nodlleri basit KP ve komplike KPun (PMF) karakteristik bir lezyonudur.24 Antrasit gibi yksek snfl (sert) kmrle veya sert kayada yaplan madencilikte ve domuzdamc veya arabac olarak alanlarda silikotik nodller de geliebilir. Klasik silikotik nodllerin ABDde yaplan bir almada kmr madencilerinin %12sinde ve akcierlerde biriken toz artndaki kuvarts orannn %18 veya daha fazla olmas durumunda olutuu gsterilmitir.38 Respiratuar broniyoln duvar yaps zamanla zayflar ve broniyollerin genilemesi ile fokal amfizem alanlar oluur. Bu ekilde makl komuluundaki havayollarnn genilemesi ile oluan sentriasiner amfizem ve makl kombinasyonu KPunun karakteristik lezyonunu oluturmaktadr.39 Kmr madencilii ayn zamanda kronik (endstriyel) bronit, kronik havayolu kstll ve amfizem ile ilikilidir. Makller bydke, komu makllerle birleerek interstisyel fibrozise yol aar. Bu byyen kollajen a, respiratuar broniyollerin genilemesine ve amfizem alanlarnn olumasna yol aar. Fokal amfizemin yaygn bir hal almas sonucunda ciddi solunum fonksiyon bozukluu oluabilir. Bu gibi durumlara sigarann katks da olur. Bu tartmal bir konu olmasna ramen kmr madenciliinin KPundan bamsz olarak bronit ve amfizeme yol aabilcei almalarda desteklenmektedir.40 Birleen makller bymeye devam ederek PMFe yol aabilir. Bu durum tberkloz ve rmatoid faktr varlnda fokal iskemik nekroz ve fibrozisi arttrarak daha da hzlanr.

Romatoid Pnmokonyoz (Kaplan sendromu)

PMF ve romatoid artrit (RA) birliktelii Rmatoid pnmokonyoz veya Kaplan sendromu olarak bilinir. Rmatoid pnmokonyoz ilk kez 1953 ylnda Welsh kmr madencilerinde tanmlanm, ardndan Belikal kmr madencilerinde bildirilmitir. Kuzey Amerikadan ise daha nadir bildirilmitir.41 Bu olgularda aktif artrit veya kanda romatoid faktr genellikle bulunur. Romatoid artrit varl, romatoid yatknlk veya her ikisi birlikte kiinin kmr maden tozuna maruziyetine yantn belirleyen bir konak faktrdr, fakat toz maruziyeti tek bana romatoid artrit iin risk faktr deildir.1,17 Sistemik sklerozlu anektodal olgular dnda KP dier ba dokusu hastalklar iin belirgin bir risk oluturmamaktadr. zellikle st loblarda grlen PMF lezyonlarnn aksine, Kaplan lezyonlar periferik akcier alanlarnda yerleir. Patolojik olarak, nodl konsantrik halkalar iinde yerleen kmr tozu ve merkezindeki nekrotik kollajenden oluur. Bu halkalarn evresinde ntrofiller ve fibroblastlar yer alr. Kaplan nodlleri PMF lezyonlarndan daha hzl progresyon gsterir ve romatoid lezyonlarn bir ncs gibi davranr. Nodllerin aktif alanlarnda toz ykl makrofajlar, lenfositler, polimorf nveli lkositler ve plazma hcreleri bulunur, ve aktivite ortadan kalknca bu lezyonlar kavitasyon gsterir ya da kalsifiye olur, 41

veya hem kollabe olur veya kalsifiye olur. evreleyen damarsal yaplarda arterit veya plazma hcrelerinin perivaskler infiltrasyonu dikkat ekicidir. Benedek ve ark. RAli madencilerle RAli madenci olmayanlar karlatrm, ve periferik nodlleri olan madencilerin %82sinde RF pozitiflii saptanrken, RAli dier olgularda bu oran %64 olarak bulmutur.42 Kart ve ark. kmr madencilerinde yapt almada RF seropozitiflii %1.4 olarak bulunmutur.43

(serum) bunlardan bazlardr. TNF-alfa polimorfizm (kanda hcresel DNA) ise pnmokonyoz iin yatknl belirleyen bir biyobelirte olarak bildirilmektedir.48

Progressif Masif Fibrozis (PMF)

Amerikan Patologlar Birlii 2 cmyi snr kabul etmesine ramen, 1 cmden byk lezyonlar PMFin radyolojik kant olarak kabul edilmektedir.24 PMFin geliimindeki patogenetik mekanizma kesin olarak bilinmemesine ramen, bu lezyonlarn akcierlerde biriken toz miktar, tozdaki silika oran ve yzey biyoaktivitesi, kiisel immunolojik faktrler, ve tberkloz varl ile ilikili olduu dnlmektedir.17 Bu lezyonlar genellikle byk, sklkla dzensiz fakat iyi snrl, youn pigmentli lastik kvamnda siyah doku kitleleri olup sklkla bilateral yerleim gsterip genellikle st loblarn posterior segmentinde veya alt loblarn apikal segmentlerinde yerleir. Bu lezyonlar mikroskopik olarak kmr nodl ile ayn mikroskopik zellikleri tar ve bu yzden perivaskler olarak yerlemi olan kmr nodllerinin birlemesinin sonucunda PMFin olutuu sylenebilir. Bunlar havayollarn ve damarlar oblitere edebilir, ve interlober fissr aabilir, ve iskemik nekroz veya mikobakteriyel enfeksiyonun sonucunda kavitasyona yol aabilir. Lezyonu evreleyen damarlarda vasklit meydana gelir. Sentriasiner ve daha yaygn amfizem formlar da kmr tozu maruziyeti sonrasnda geliebilir.

mmunopatogenez
Pnmokonyozdaki inflammatuar sreci balatan faktrler konusunda aratrmalar devam etmektedir.44 Kmr tozu makl ve nodln varl inert tozun akcierlerde ne kadar fazla biriktiini gsterir. Tozun akcierlerde birikimi artnca, alveolar makrofajlar aktive olur ve reaktif oksijen trevleri salnr. Kmr tozunun alveolar makrofajlar aktivasyonu ile birlikte muhtemelen pnmokoniyotik lezyonlarn geliiminden ve amfizem gelimesinde rol oynayan proteazlarn salnmndan sorumlu olan birok inflammatuar ve fibrotik medyatrler salnr.45 Kmr tozuna maruziyet sonras ortaya kan fibrozis, daha biyoaktif tozlar olan silika ve asbest maruziyeti ile oluandan daha zayf ve daha az yaygndr.24 Boitelle ve ark. ortamda alveolar makrofajlar artna neden olan kemokinlerin, gelecekte destrksiyon ve fibrozise yol aan bu inflammatuar proesi durduracak bir farmakolojik bir tedavi iin hedef olabileceini savunmutur.46 TNF, IL-6, MIP-1, MIP-2, LTB4, PGE2 gibi faktrler ncelikle inflammatuar reaksiyonda rol alrken, TNF, TGF, PDGF, IGF-1 gibi mediatrler fibrotik proeste rol oynar. Bu medyatrler arasnda zellikle iki medyatr, TNF ve TGF, kmr tozuna maruz kalan akcierlerdeki inflammatuar ve fibrotik yantn kontrolnde anahtar rol oynamaktadar. Yaplan almalarda monosit kemoatraktan protein-1(MCP-1)in basit pnmokonyozlu veya PMFli madencilerin bronkoalveolar lavaj rneklerinde kontrollerinkine gre artm olarak bulunmutur. Monositleri attrakte ve aktive eden bu kemokin hcresel infiltrasyondan ve lizozomal enzimlerin salnmndan sorumludur.46 Selenyum ve glutatyon peroksidaz gibi antioksidanlar, kmr tozuna ve sigara dumanna maruz kalanlarda kontrollerle karlatrldnda daha dk konsantrasyonda bulunmutur. Nadif ve ark. bu tketim srecinde reaktif oksijen trevlerine kar baklk sisteminin zayflamas sonucunda hcresel zedelenme olutuunu ve bunun da KP/PMFyi oluumuna neden olduunu saptamlardr.47 KP ve silikozisin mekanizmalar daha net anlaldka kristal silikaya (kuvarts) ve/veya kmr tozuna maruziyetin etkilerini belirleyebilecek eitli biyobelirteler nerilmitir. Clara hcre proteini-16 (CC16) (serum), tmr nekrozis faktr-alfa (TNF-alfa) (monosit salnm), interlkin-8 (IL-8) (monosit salnm), kemiluminisans ile reaktif oksijen trevlerinin (ROS) lm (ntrofil salnm), 8-isoprostanlar (serum), total edeerli antioksidan kapasitesi olarak llen total antioksidan dzeyleri (TEAC), glutatyon, glutatyon peroksidaz aktivitesi, glutatyon- S-transferaz aktivitesi, ve platelet-derive byme faktr (PDGF) 42

Toz Yk ve Hastalk Geliimi

Akcierlerde toz birikimi sonrasnda biyolojik yantn olumasna kadar geen sre bazen olduka uzun olabilir. Matematik modellerde, bir yl sre ile youn toz maruziyeti sonrasnda akcierlerdeki toz yknn akcierlere giren total toz kitlesinin %9u olduu hesaplanmtr. Edeer toz ykne aralkl toz maruziyeti sonrasnda 5 yln sonunda erimekte, ve bu ekilde 25 yln sonunda akcierlerdeki toz yknn akcierlere giren total toz kitlesinin %1.5u olduu hesaplanmtr.49 Fakat akcierlerde biriken toz miktar tozun zellii, yzey kimyas ve fiziksel zellikleri ve tozun biyolojik aktivitesi ile ilikilidir. Toz maruziyeti sonrasnda gelien doku reaksiyonun arl ise kmlatif akcier toz yk ile ilikilidir.

Klinik zelliler
Uzun yllardr, basit KP semptomlar ve bulgular olmayan bir hastalk olarak alglanmtr, fakat eldeki veriler kmr madenciliinin KPe yol amasa bile kronik bronit, kronik havayolu kstll ve amfizeme yol atn gstermitir.50 Dolaysyla kmr madencilii KOAH iin bir risk faktr oluturmaktadr.40 Bilateral st zonlarda tipik lezyonlar olan klinik olarak stabil olup daha nce basit KP tans alan olgulara tan koymak g olabilir. Fakat, progressif semptomlar olan olgularda, ek hastalklar, dier hastalklar iin risk faktrlerinin olmas (rn: tberkloz), veya atipik klinik zelliklerin varl lezyonlar sadece PMFye balamak yanltc olabilir. Bu lezyonlar klinisyen iin gerekten zorlayc olabilir. Klinik Geliim

Bu lezyonlarn patolojik tans iin bazen mortalite ve morbiditesi yksek invazif ilemler gerekebilir. Dispne ve dier solunumsal semptomlar PMFa elik edebilir. Konjestif kalp yetmezlii (pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye bal) bir komplikasyon olarak grlebilir. ksrk ve balgam tozla ilikili kronik bronite (endsriyel bronite) bal olarak birok kmr madencisinde grlebilir. Eforla nefes darl da sklkla kronik havayolu kstllna veya PMF geliimine bal olarak grlebilir. Solunum yetmezlii ve maluliyet riski PMF geliimiyle artar.

Radyografi ve Kompterize Tomografi

Akcier grafisi iyerinde KP tansnda temel tan yntemidir. Fakat dz grafi makl ve nodlleri gstermede hassas deildir.51 Bugn, kompterize tomografi (CT), zellikle yksek rezolusyonlu CT (HRCT), rutin akcier grafisinde grlmeyen anormallikleri gsterebilmektedir.52 CT rutin KP tans iin gerekli olmamasna ve madencilerdeki tarama almalarnda endikasyonu olmamasna ramen HRCT, akcier ve plevra lezyonlarn, bu lezyonlarn boyutunu ve birleme eilimini daha net ortaya koyar ve bu bakmdan konvansiyonel akcier grafisi ile karlatrldnda daha duyarldr. Pnmokonyozun erken evrelerini belirlemede zellikle lezyonlarn relatif olarak daha az gzlendii dnemde, 10 mm yerine 1.5 veya 1 mm kesit aral tercih edilmelidir. HRCT (1-mm kesit) elik eden amfizemin de kantitatif deerlendirilmesine yardmc olur.53 Bu nedenle gelecekte HRCT kmr madencilerinin taramasnda kullanlabilir. Tor ve ark. almasnda zelikle HRCTde saptanan dzensiz opasitelerle yeralt alma sresi arasnda anlaml bir iliki saptanm fakat akcier grafisi ve HRCTde radyolojik lezyonlarn boyutu ile spirometrik parametreler veya yeralt alma sresi arasnda anlaml bir iliki bulunmamtr.54 Diffz parankimal akier hastalnn radyolojik grntsnn tanmlayc yorumu iin ILO standart filmlerinin kullanm iyi tanmlanm bir sistem olup ilk olarak mesleki akcier hastalklarna ynelik epidemiyolojik almalarda kullanlmak zere gelitirilmitir ve klinik deerlendirmelerde olduka yardmcdr. Fakat bu sistemde yorumlar bazen okuyucuya gre farkllk gsterebilir. Okumalar arasndaki uyum zellikle mesleki bir hastalkla ilgili maluliyet deerlendirilmesinde olduka nemlidir ve prognostik bir neme sahiptir. Bu sistemde, okuyucu ilk olarak filmin kalitesini deerlendirir, daha sonra ILO Pnmokonyoz radyografilerinin uluslar aras snflamasn (International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis) rehber alarak burada yer alan standart radyografilerde tanmlanan grntlerle uyumlu olabilecek btn lezyonlar snflandrr.1 Parenkimdeki kk opasiteler ekil ve boyutlarna gre snflandrlr ve yuvarlak opasiter p,q veya r olarak (aplar sras ile <1.5 mm, 1.5 to 3 mm, veya >3 mm), ve dzensiz opasiler s, t, veya u olarak (<1.5 mm, 1.5 to 3 mm, veya >3mm) olarak snflandrlr. Profzyon kategorisi (veya konsantrasyonu) yine standart akcier grafileri ile karlatrlarak, 12-puKlinik Geliim

anl bir skalada (0/-, 0/0, 0/1 den balayarak maksimum 3/2, 3/3, ve 3/+) deerlendirilir. Geni opasiteler ise kategori A (toplam ap 5 cmden kk 1cmden byk opasiteler) ve kategori B (toplamda bir st lobu gemeyen bir veya daha fazla 10cmden byk opasite), ve kategori C (Bden byk). Benzer ekilde, plevral kalnlama da en geni ap (a 5 mm, b = > 5 mm fakat < 10 mm, and c 10 mm) olmak zere, ve uzanmna gre (1 = bir kadrana kadar, 2 = bir kadrandan bir lateral gs duvarnn yarsna kadar, 3 = lateral gs duvarnn yarsndan fazla). Plevral kalsifikasyonun boyutu da snflandrlm ve dier radyolojik grnmler iin de yorumlar yine ayn rehberde belirtilmitir. Bu klasifikasyon sistemi 2002 ylnda son halini almtr. ABDde, NIOSH Ulusal Kmr ileri Sal Srveyans Program dahilinde kmr madencilerinin periyodik muayenelerinin yaplmasn salamaktadr.20 Bu programda radyolojik tekniklerin de kalite kontrolu yaplmakta ve radyografilerin ILO snflandrmasna gre uygun ekilde okunmas ve okuyucu eitimleri salanmaktadr. Bu kapsamda okuyucular A okuyucusu (seminerlere katlan) ve ILO snflamasna gre 120 radyografinin kapsaml okunmasna dayal bir snavdan geen B okuyucusu olarak iki gruba ayrlr. ABDdeki birok klinik ve hastane bu standartlar salamaktadr. Trkiyede ise snrl sayda okuyucu olmas nedeni ile bu standart her zaman salanamayabilir. Bu nedenle alma ve Sosyal Gvennlik Bakanl B okuyucusu saysn arttrmaya ynelik sertifikasyon kurslar dzenlemektedir. Trkiyede son bir yl iinde dzenlenen kurslarla sertifikal okuyucu says 135 olmutur.

Sintigrafi
Pnmokonyoz tansnda galyum sintigrafisinin rol belirsizdir. Akcierler tarafndan alnan galyum aktif inflammatuar reaksiyonu gsterir ve duyarl bir yntem olmakla birlikte pnmokonyozun aktif inflammatuar faz iin zgl deildir.23 Prolin aminoasitin florinli analou olan cis-4-[18F]fluoro-L-proline pozitron emisyon tomografisinde (FP- PET) solunabilir krisal silikaya maruziyet sonrasnda pulmoner yant saptamak ve deerlendirmek zere test edilmitir. Wallace ve ark. FPPET grntlemenin aktif fibrozisi ve silikozisi ve dier akcier hastalklarn belirlemede potansiyel bir duyarll olduunu gstermilerdir.55 Literatrde, fluorin-18 florodeoksiglukoz PET(FDG-PET)in akcier kanserini PMFden ayrdna ynelik eitli olgu raporlar olup, FDG-PET tetkikinin pnmokonyozlu hastalarda kanser taramasnda kullanlabileceine dair grler bulunmaktadr.56 Bununla birlikte kendi deneyimlerimize gre FDG-PETin, pnmokonyozlu akcier kanser hastalarnn zellikle mediasten evrelemesinde bizleri ou kez yanl pozitif sonulara da gtrd bir gerektir.

Akcier Kanseri
Kmr tozuna mesleki maruziyet srasnda potansiyel olarak karsinojen olan eitli maddelere de maruziyet oluur. Bunlardan bazlar silika ve benzopirenlerdir. 43

Elimizdeki kantlar kmr tozu maruziyetinin akcier kanser riskini azalttn fakat mide kanseri riskini arttrdn gstermektedir.25 Sindirim yolu ile mideye ulaan kmr tozunun asidik ortamda nitrozasyonu sonucunda karsinojen rnlerin artt ve bunun da kmr madencilerinde mide kanseri riskini arttrm olabilecei dnlmektedir.57 Kmr tozunun ekstraktnn nitrozasyonu ile birlikte daha mutajenik bir hal ald ve memelilerde neoplastik transformasyonu tetikleyebilecei gsterilmitir.58 Fakat mevcut verilerle kmr madencilerinde rastlanan akcier kanser lmlerinin daha fazla olduuna dair bir kant yoktur. Literatrde bunun bir dier aklamas kmr madencilerinin en azndan yeraltnda alma saatlerinde sigara imelerinin yasak olmasnn sigara maruziyetlerini azaltt eklinde yaplmaktadr. Sonu olarak kmr maden tozu maruziyeti akcier kanser nedeni olarak deerlendirilmemektedir.

Tberkloz
KP tek bana mikobakteri(Mycobacterium tuberculosis veya nontuberkloz mikobakteri) iin risk tamaz, fakat zellikle youn silika-kmr tozu maruziyeti olan veya silikozis tans alanlarda latent tberkloz enfeksiyonunun tedavisi nemlidir. Pnmokonyoz tanmlanmam kmr madencilerinde tberkloz riski artmamtr, fakat kmr madeni alannda pnmokonyoz varl mikobakteri enfeksiyon riskini arttrr.59 Mosquera ve ark. kmr madencilerinde tberkloz insidansn her 105 kii-ylda 150 olarak bulmutur. Bu oran ayn blgede yaayan genel populasyona kyasla kat daha yksek saptanmtr. Bu olgularn yarsndan fazlas ise komplike pnmokonyoz olgular olduu bildirilmitir.60 Zonguldakta kmr madencilerinde yaplan bir tez almasnda ise kmr madencileri ve normal populasyonda tberkloz enfeksiyon parametreleri arasnda fark bulunmamtr.61

kayb gnde yarm paket sigara ienle edeerdir. Kmr tozu maruziyeti ve solunum fonksiyon kayb arasndaki bu iliki pnmokonyozdan bamsz olarak ortaya kmas dikkat ekicidir.24 almalar kmr iilerindeki yllk akcier fonksiyon kaybnn sigarann ienlerdekinden daha fazla olduunu da gstermitir. Bu nedensellik ilikisini, 1980lerin banda biri ngiltereden.63 bir dieri ise ABDden.64 yaklak srasyla 1600 ve 1000 olguyu ieren iki boylamsal almann yaynlanmas glendirmitir; bu almalarda kmr tozu maruziyetinin takiplerde sigarann etkisinin te biri daha fazla FEV1 kaybna yol at gsterilmitir. Daha sonraki boylamsal ve kesitsel almalarda, maruziyet ve FEV1 arasnda ters bir iliki saptanm ve bunun da sigara iiminden ve KP varlndan bamsz olduu gsterilmitir. FEV1 dzeyleri nefes darl hissedenlerde dierlerinden daha dk bulunmutur Standardize edilmi FEV1 ve nefes darl ilikisi btn ya ve sigara gruplarnda sabit bulunmu, FEV1de 100mllik bir azalmann ise nefes darl yaknmasnda 1.12 katlk bir arta yol at saptanmtr. Bu etki gen madencilerde daha belirgin bulunmu, ve benzer bir ilikinin ok dk maruziyet sonrasnda bile difzyon kapasitesi ile de olabilecei gsterilmitir. Coggon ve Newman Taylor65 (i) kmr tozu maruziyetinin akcier fonksiyonlarnda bozulmaya yol atn; (ii) bunun maluliyete yol aabileceini; (iii) kmr maruziyeti miktar ile ilikili FEV1 kaybn en iyi belirleyen formln 0.76 ml/gram saat/m3 olduunu; (iv). kmr tozu maruziyetinin sigarann etkisini kmlatif olarak arttrdn ifade etmektedirler. 10 yllk takip ieren bir kohort almada, Carta ve ark. FVC, FEV1 ve difzyon kapasitesindeki azalmann KP olmakszn da saptanabildiini ve sigarann etkisi kontrol edildikten sonra da bu azalmann devam ettiini saptamtr.66 Sadece KP tans alan olgularn tersine, solunumsal semptomlar olanlarn ya, sigara ve toz maruziyeti ve dier faktrler iin standardize edildikten sonra bile akcier fonksiyonlar dk bulunmutur.1 Otopsi almalar da amfizem varlnn KPdan ziyade akcierlerde biriken tozla ilikili olduunu gstermitir. Kmr tozu maruziyeti sonucunda sentriasiner amfizem ortaya kar. Bilindii gibi amfizem FEV1 kayb ile sonulanr. Sonuta sigara ve maden tozu maruziyetinde nefes darl geliir. Mukus hipersekresyonu (kronik bronit) ve kronik havayolu kstll (amfizem) ve kmr maruziyeti arasndaki iliki sigara iiminde grlene benzerlik gstermektedir. Her iki hastalk durumu bamsz olarak maruziyetlerle (sigara ve kmr tozu) ilikilidir, fakat birbiri ile her zaman ilikili deildir. evresel maruziyet ortadan kalktnda mukus hipersekresyonu azalrken, kronik havayolu kstll deimez. Buna ek olarak, kronik havayolu kstll iin genellikle kmr madencilii ve sigara iimi ile olan maruziyet-yant ilikisi gsterilmitir. Bununla birlikte, kiisel yatknlk da nemli bir rol oynar. ABDde kmr iilerinde yaplan almalarda vardiye deiikliklerinde solunum kapasitesinde ksa sreli dmeler gzlenmi, ve 5 yllk takibin yapld boylamsal almalarda metakoline kar persistan havayolu arduyarll olan olgularn daha hzl FEV1 Klinik Geliim

Sigara
Trkiyede yaplan almalarda kmr madencilerinde sigara iimi yksek bulunmutur.62 Bohning ve ark. ttn kullanmnn da partikl temizliini inhibe ederek veya kmr tozu maruziyetinin etkisini silika tozu ile sinerjik bir ekilde arttrarak KP oluumuna yol aabileceini belirtmektedir.6 KP ve sigara iimine bal gelien ciddi solunum hastalklar, madencilerde sigara brakma almalarnn nemini bir kez daha ortaya koymaktadr.

Akcier Fonksiyonu
Pnmokonyozlu olgularda akcier fonksiyonlar normal olabildii gibi, obstrktif, restriktif veya kombine tipte bir solunum fonksiyon bozukluu olabilir. Genel olarak, basit KP olgularnda akcier fonksiyon bozukluu hi olmayabilir. Bunun bir nedeni potansiyel olarak tozlu bir ikoluna ii almnda seici davranlmas ve salkl kiilerin ie alnmas olabilir. Dier taraftan, kk dzensiz opasitelere sahip olgularla PMFli olgularda akcier fonksiyonlar dk olabilir. Kmr tozu maruziyetinin akcier fonksiyonlarn azalttna dair gl kantlar bulunmaktadr. Kmr iilerinde yllk akcier fonksiyon 44

kaybna uradklar gsterilmitir. Bu bulgular kmr tozuna kar akut havayolu reaksiyonlarnn yllk FEV1 dnn bir belirleyicisi olabileceini dndrmektedir. Doal olarak sigara ien ve KOAH olan madencilerde nedensellii, ve esasen maluliyeti, sacede kmr tozuna balamak maluliyet karar alrken klinisyen iin zorlayc bir unsurdur. NIOSH ie almlarda mutlaka spirometrik ve radyografik deerlendirmeyi art komaktadr.22 Ayn ekilde Trkiye Takmr Kurumuna (TTK) bal madenlerde alanlarda da sz konusudur. e almda ve ilk 3 ylda her yl ve daha sonra madencilii devam ediyorsa 2-3 ylda bir spirometrik deerlendirme nerilmektedir.

Ayrc Tan
nterstisyel Pulmoner Fibrozis
Kmr madencilerinde diffz interstisyel fibrozis bildirilmitir.67 Baz almalar interstisyel fibrozin kmr madencilerinde genel populasyona gre daha sklkla ortaya ktn savunmaktadr. KPundaki fibrozis iinde siyah karbon pigmentleri bulunmaktadr, fakat dier taraftan usual interstisyel fibrozis (UIP)den patolojik olarak ayrt etmek olduka zordur. Fakat kmr iilerinde gzlenen fibrozis genel populasyonda grlenden daha benign seyirli olduu gzlenmitir.37 Bu fibrotik lezyonlar akcier grafisinde dzensiz opasiteler olarak gzkr ve KP ile ilikili durumlarda da bildirilmitir.

boyutunu doru tanmlamaldr.1 Fonksiyonel bozukluun lm ve deerlendirilmesi gerektiinde istirahat ve egzersiz srasnda yaplmaldr. Trkiyede PA akcier grafisinin (35x35cm.) deerlendirilmesi,i Sal ve Gvenlii Tz ile Maden ve Taocaklar letmelerinde ve Tnel Yapmnda Tozla Mcadeleyle lgili Ynetmelik hkmlerine gre yaplr. Bu deerlendirmede ncelikle toz maruziyeti tanmlanan ve radyolojik olarak Ave B okuyucular tarafndan pnmokonyoz olgusu ya da phesi biiminde kabul edilen ve iverene bildirilen iiler, meslek hastalklar tans koymakla yetkili hastaneye sevk edilerek bu kurumlarda son tanlarn alrlar.Hastane raporlarnn bir rnei ilgili iyerine ve SGMe gnderilir.Hastal deerlendirirken toz maruziyetinin evresel mi yoksa gerekten mesleki maruziyetin sonucu mu olduunun ayrca toz maruziyet sresinin, iddetinin, tozun fiziksel ve kimyasal zelliklerinin hastann klinik radyolojik tablosuna yol amaya yeterli olup olmad mutlaka gz nnde bulundurulmaldr. Tan ve maluliyet deerlendirme aamasnda kiinin gemite ksa sreli de olsa alt tm i kollar detayl bir sorgulamayla irdelenmelidir. Hastann ya, sosyoekonomik durumu, emeklilie yakn olmas, maluliyet karar verirken gz nne alnmaldr. Hekim bu durumda ciddi hukukui ve mesleki sorumluluk tar. Her durumda, hekim grd tm pnmokonyoz olgularn bildirmek zorundadr. lkeler arasnda bildirim prosedrleri farkllk gsterebilir. Radyolojik profzyon kategorisi 1 ve daha st olan gen pnmokonyoz olgularnn PMF oluma riskini azaltmak iin i koullarnn daha az tozlu veya tozsuz iyeri olarak deitirilmesi nerilir. Kronik bronit ve amfizem gibi toza bal ve/veya sigaraya bal hastalklar da mutlaka deerlendirilmelidir. Sigara brakma konusunda tm sigara ien madencilere rehberlik salanmaldr. Sigara iimi ve KP arasndaki ilikiyi gsteren bir kant olmamasna ramen, hem sigara iiminin hem de kmr tozu maruziyetinin KOAHa neden olduu unutulmamaldr. PMF olgularnda hipoksemi ciddi bir komplikasyon olabilir. Bu olgularda hipoksemi nce egzersiz srasnda balar, fakat istirahat halinde veya uyku srasnda da ortaya kabilir. Bu olgulara uzun sreli oksijen tedavisi vermek gerekebilir. leri derecede PMF gelien olgularda solunum yetmezlii geliebilir. Solunum destei gereken bu tip olgularda morbidite ve mortalite de yksek seyreder.

Silikozis
Gnmzde silikann KP oluumunda nemli bir rol oynad, ve zellikle antrasit iletmelerinde alan madencilerde silikozis lezyonlarnn geliebilecei bilinmektedir. Silikozis gelitiinde bu genellikle KP ile birliktedir. Silika ve kmr tozuna birlikte maruziyet sonrasnda ayn miktarda saf silika maruziyetine oranla daha az silikozis gelise de silika maruziyetinin PMF geliiminie katkda bulunduu dnlmektedir.68

Tberkloz
Geen yzyln banda tberkloz mineral toza bal pnmokonyozun sk bir komplikasyonu olarak kabul edilmekteydi. Bugn tberkloz endstrileen toplumlarn nemli bir halk sal sorunudur ve HIV epidemisi ile birlikte de artmaya devam etmektedir. Pnmokonyozu olmayan madencilerde tberkloz riski artmamtr, fakat pnmokonyoz gelimesi halinde mikobakteri enfeksiyon riski artar.59 Mosquera ve ark. kmr madencilerinde tberkloz insidansn her 105 kii-ylda 150 olarak bulmutur. Bu oran ayn blgede yaayan genel populasyona kyasla kat daha yksek saptanmtr. Bu olgularn yarsndan fazlas ise komplike pnmokonyoz olgular idi.60

nleme
Kmr maden tozu ierisinde madenin kartld kayann zelliklerine, kmr damarnn zelliklerine, kmr retiminde kullanlan teknolojiye, ve tozu azaltc nlemlerin kullanmna gre deiken miktarlarda kuvarts (kristal silika) bulunur.4 Tozun boyutu, toza maruz kalma sresi, maruz kalnan toz miktar, solunum sisteminin savunma mekanizmalar, kiisel duyarllk, ya ve cinsiyet de solununa tozun akcierlerdeki etkisini belirler. Kmrn karbon ierii (kmrn snf) da kmrn akcierlerdeki etkisini belirler. Antrasit kmr en yksek karbon oranna sahip olup en yksek 45

Klinik Yaklam
KPunun kantlanm bir tedavisi yoktur. Klinisyen bu hastalk durumuna bal fonksiyonel bozukluu ve maluliyeti doru deerlendirebilmek adna hastal ve Klinik Geliim

kmr snfndadr (%93 karbon), onu surasyla bituminus, subbituminus, ve son olarak da linyit kmr takip eder.41 Epidemiyolojik almalarda, yksek snfl kmr maruziyetinde KPin daha sklkla grld bildirilmitir. Bu da bu tip kmrn greceli olarak daha geni yzey alanna sahip olmas, yzeyinde daha fazla serbest radikaller barndrmas, ve daha yksek silika miktarna sahip olmas ile aklanmaktadr.13

saat haftalk 40 saat almaya gre zaman arlkl ortalama deerinin (TWA) 0.05 mg/m3 gememesi gerektii ifade edilmitir.22 Trkiyede ise tozla mcadele programlar 1960 ylnda balamtr. TTK bnyesindeki iletmelerde solunabilir kmr tozu konsantrasyonlar da bu tarihten beri dzenli llmektedir. Maden ve taocaklar iletmelerinde ve tnel yapmnda tozla mcadeleyle ilgili ynetmelie gre ynetmelik kapsamna giren tm iyerlerinde ipliksi toz dnda ortam havasnda kristal yapda SiO2 ierii %5ten fazla olan solunabilir tozlarn Eik Snr Deerleri (ESD) 25/%SiO2mg/m3 forml ile hesaplanr. Kristal yapda SiO2 ierii %5ten az olduu takdirde ise ESD 5 mg/m3 olarak kabul edilir. Solunabilir toz iinde kristal yapda SiO2 oran %5ten az olan yerlerde birinci lmeyi takip eden toz lmelerinde kristal yapda SiO2 younluu tespiti zorunlu deildir. Ancak kaya deiiklii durumlarnda bu oran yeniden tespit edilir.22

Maruziyet-Yant likisi
Populasyon temelli almalarda, akcierlerdeki toz yk indirekt olarak hesaplanabilir. Maruziyet miktar direkt olarak ise kiinin alma zgemii, iyerindeki tozla mcadeleyi gsteren mhendislik nlemlerinin etkinlii, kiisel veya statik monitrlerle yaplan toz lmlerinin yaplp yaplmamas ile belirlenebilir.10 Bu gibi durumlarda maruziyet-yant ilikisinin gsterilmesi hem klinik yaklam hem de halk sal asndan nemlidir. Bu nedenlerle, eik limit deerler olarak evresel standartlar konmutur. Bununla birlikte, solunabilir tozu rneklemek kolay bir ilem deildir. Bu bakmdan klinisyen hibir zaman pheli yada tahmin edilemeyen uzak ya da ksa sreli bir maruziyeti yok sayarak pnmokonyoz tansn gzard etmemelidir. Daha nce de bahsedildii gibi bazen toz maruziyet sresi ve mikrtarndan ziyade kiisel yatknlk nedeni ile ok az bir toz maruziyeti ile de pnmokonyoz geliebilecei unutulmamaldr.

Toz Mcadelesinde nlemler

Hem gelimekte olan hem de gelimi olan lkelerde KPin kontrolu ancak maruziyetin nlenmesi, tbbi srveyans, aratrma ve eitimi de ieren kapsaml nleme stratejileri ile mmkn olmaktadr. Madende yaplan almalarda daha az toz karacak metodlarn uygulanmas (yaplan ilemler srasnda toz oluumunun en aza indirilmesi iin, nceden yzeylerin slatlmas, su bariyerleri ile oluan tozun yaylmasnn engellenmesi ve havada asl bulunan tozun ktrlmesi, maden zemininde ve ekipmanlarn zerinde biriken tozun havaya kalkmasn nlemek iin yzeylerin slatlmas, cevherin tanmas srasnda toz oluumunun nlenmesi iin (kapal bantlar, uygun bant hz vb.) gerekli nlemlerin alnmas), doru planlanm havalandrmayla havadaki toz konsantrasyonunun azaltlmas, oluan tozun alanlara ulamasn engelleyici tedbirlerin alnmas, belirli aralklarla ortamdan rnekler almak suretiyle havadaki toz miktar ve cins tayininin yaplmas birincil nlemler olarak saylabilir. Maden iilerinin ie giri muayenelerinin, aralkl (periyodik) kontrol muayenelerinin, ge muayenelerinin (iten ayrldktan sonra) yaplmas ise ikincil nlemlerdir. Eitim ve aratrma btn bu nlemlerin planlamasnda nemli unsurlardr.

Toz Limit Deerleri

Dnya Salk rgt (WHO)nn solunabilir kuvarts miktarnn %6dan az bulunduu solunabilir kmr maden tozu iin nerdii toz maruziyet eik deeri 0.54mg/ m3 arasnda deimektedir. Kriter olarak, WHO yaamboyu PMF riskini 2/1000 olarak nermekte, ve bu eik snr deerler belirlenirken kmrn snf, kuvarts oran, partikl boyutu gibi maden temelli evresel faktrlerin gz nnde bulundurulmas gerektiini bildirmitir. Halen kmr reten lkelerin bir ounda, eik snr deerler belirlenirken ya sadece kmr tozu maruziyetinin kontrol altna alnmas hedeflenmitir (rn; ngilterede 3.8 mg/m3, Avustralya ve Kanadada 5 mg/m3) ya da ABDde olduu gibi kmr ve silika karma kar maruziyetini kontrol altna almaya ynelik (kuvarts %5 ve altnda ise 2 mg/m3, veya (10mg/m3)/% SiO2, veya Almanyada olduu gibi (kuvarts %5 ve alt ise 4 mg/ m3, dier zamanlarda 0.15 mg/m3 olarak, veya Polonyada olduu gibi sadece silika maruziyetini kontrol altna almaya ynelik (0.05 mg/m3)eik snr deerler belirlenmitir. Amerikan Endsriyel Hijyen Uzmanlar Konferans (ACGIH) kmr tozunun solunabilir ksmnda eer %5den fazla silika bulunuyorsa solunabilir silika iin eik snr deerini (ESD veya TLV) gnde 8 saat haftalk 40 saat almaya gre zaman arlkl ortalama deeri (TWA) 0.1mg/m3 olarak belirlemitir.21 NIOSH ise solunabilir kmr tozu iin izin verilebilir maruziyet snrn 2mg/ m3 den 1mg/m3 a indirilmesini nermitir. Solunabilir kristal silikaya mesleki maruziyetin ise gnde en fazla10 46

Sonu ve neriler
KP silikozisten farkl bir mesleki akcier hastaldr. Kmr partikl silika partikl kadar fibrojenik olmamakla birlikte, youn maruziyet sonrasnda uzun dnemde klirens mekanizmalarnn bozulmasyla kronik interstisyel akcier hastalna yol aar. Basit KP akcierlerde depolanan toz miktar ile ilikilidir, ve benign seyirlidir, fakat basit KPli hastada akcierlerde immunolojik ve lokal konak faktrlere cevaben oluan toz depolanmas olarak tanmlanan PMF ise akcierlerin ventilatuar, mekanik ve vaskler fonksiyon bozukluklarla ilikili olup, pnmokonyozun morbiditesine ve mortalitesine katkda bulunur. KPin spesifik bir tedavisi yoktur. KPin kontrolu ancak toz maruziyetinin azaltlmasna ynelik mKlinik Geliim

hendislik nlemlerinin alnmas ve maden iilerinin ie girite, aralkl (periyodik) muayenelerinin ve iten k/ emeklilik sonras ge muayenelerinin dzenli yaplmasn ieren tbbi srveyans, ve aratrma ve eitimi de ieren kapsaml nleme stratejileri ile mmkn olmaktadr.

22. CDC. Criteria for a recommended standard: occupational exposure to coal mine dust. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1995; DHHS publication no. (NIOSH) 95106. 23. Maden ve Ta Ocaklar letmelerine ve Tnel Yapmnda Tozla Mcadeleyle ilgili Ynetmelik. 26.2.2000-23976 nc Blm. rneklerin alnmas ve Deerlendirilmesi: Eik Snr Deerler Madde 16 (Deiik 26.2.2000- 23976/Madde 14). 24. Cowie RL, Murray J, Becklake MR. Pneumoconioses. In: Murray JF, Nadel JA, Eds. Textbook of Respiratory Medicine, 4th Ed. Philadelphia. W.B. Saunders; 2005: 1748-1782. 25. Swaen GM, Meijers JM, Slangen JJ. Risk of gastric cancer in pneumoconiotic coal miners and the effect of respiratory impairment. Occup Environ Med. 1995 Sep;52(9):606-10. 26. Wade WA,Petsonk EL,Young B,Mogri I. Severe Occupational Pneumoconiosis Among West Virginia Coal Miners: 138 Cases of Progressive Massive Fibrosis Compensated Between 2000-2009. Chest.2010 Sep 30. [Epub ahead of print] 27. Federal Coal Mine Health and Safety Act of 1969. Pub. L. No. 91-173, S. 2917 (December 30, 1969). Available at http://www. msha.gov/solicitor/coalact/69act.htm. 28. CDC. Pneumoconiosis prevalence among working coal miners examined in federal chest radiograph surveillance programs--United States, 1996--2002. MMWR 2003;52:336--40. 29. Antao VC, Petsonk EL, Sokolow LZ, et al. Rapidly progressive coal workers pneumoconiosis in the United States: geographic clustering and other factors. Occup Environ Med 2005;62:670--4. 30. Attfield MD, Seixas NS. Prevalence of pneumoconiosis and its relationship to dust exposure in a cohort of U.S. bituminous coal miners and ex-miners. Am J Ind Med 1995; 27: 137-51. 31. Attfield M, Castellan R. Epidemiological data on U.S. coal miners pneumoconiosis, 1960 to 1988. Am J Public Health. 1992; 82:964-970. 32. Miller BG, Jacobsen M. Dust exposure, pneumoconiosis, and mortality of coal miners. Br J Ind Med 1985;42:723-733. 33. 1994 statistik Yll, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yayn No: 572, Ankara, 1994. 34. Pnar E. Maden iletmelerinde i gvenlii- Sal ve evrenin Korunmas Konferans. Nisan 1995: 59-70. 35. elikiz M, Altn R, Erbac A, rnek T, evik C. 2010 yl Trkiye Takmr Kurumunda blgece alan iilerde pnmokonyoz prevelans. Szl sunum. Trkiye Solunum Aratrmalar Dernei 32. Ulusal Kongresi 20-24 Ekim 2010, Antalya. 36. Tor M, Uygur F, Kandemir N, Erboy F, Ozdamar S. Endobronchial anthracosis and stenosis in females: A new entity but not an occupational disease. Presented at the European Respiratory Society Annual Congress 19.Sep.2010, Barcelona. 37. Addison J and Dodgson J. The influence of the size, shape and composition of individual dust particles on the harmlessness of coalmine dusts: development of methods of analysis. In Proceednings of the 7th International Pneumoconiosis Conference, 1988. Pittsburgh, U.S. Department of Health and Human Services, 1990, 287. 38. Vincent J and Donaldson K. A dosimetric model for relating the biological response of the lung to the accumulation of inhaled mineral dust. Br J Ind Med 1990; 47: 302. 39. Green F, Vallyathan V: Coal workers pneumoconiosis and pneumoconiosis due to other carbonaceous dusts. In Churg A, Gren FHY (eds): Pathology of Occupational Lung Disease (2nd ed). Baltimore: Williams&Wilkins 1998:129-207. 40. Santo Tomas LH. Emphysema and chronic obstructive pulmonary disease in coal miners. Curr Opin Pulm Med.2010 Dec 21. [Epub ahead of print] 41. Kleinerman J, Gren F, Lacquer W, et al. Pathologic standards for coal workers pneumoconiosis. Arch Path Lab Med 1979; 28: 167-84. 42. Benedek TG. Rheumatoid pneumoconiosis: Documentation of onset and pathogenic considerations. Am J Med 1973; 55: 515524.

Kaynaklar
1. 2. 3. 4. International Labor Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety, 4th ed. Geneva, ILO,1997. Bates RL, Jackson JA eds. Glossary of geology. 3 rd ed Alexandria VA American Geological Institute. 1987. Whitten DGA, Brooks JRV. The penguin dictionary of geology. Penguin Books Inc. Baltimore MD; 1973. Dalal NS, Newman J, Pack D, et al Hydroxyl radical generation by coal mine dust: possible implication to coal workers pneumoconiosis (CWP). Free Radic Biol Med. 1995 Jan;18(1):11-20. Niu Q. Coal Workers Pneumoconiosis and Related Risk Indices J Occup Health.1996; 38: 282-88. Bohning DE, Atkins HL, Chon SH. Long-term particle clearance in man: normal and impaired. Ann Occup Hyg 1982; 26:259271. Soutar CA, Hurley JF, Miller BG, et al. Dust concentrations and respiratory risks in coalminers: key risk estimates from the British Pneumoconiosis Field Research Occup. Environ. Med. 2004; 61: 477-481. Didari V. A sudy of the respirable dust conditions of the Zonguldak coal mines, Turkey Mining Science and Technology.1988; 7: 167-172. Seaton A, Dick JA, Dodgson J, et al. Quartz and pneumoconiosis in coal miners. Lancet 1981; ii:12725.

5. 6. 7.

8.

9.

10. Hurley JF, Maclaren WM. Dust-related risks of changes in coalminers over a working life: report on work commissioned by NIOSH, Technical Memorandum Series. TM/87/09. Edinburgh: Institute of Occupational Medicine, 1987. 11. 1994 statistik Yll, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yayn No: 572, Ankara, 1994. 12. mrn A., Demiral Y, Ergr A, Basaran , Kms N, zbirsel C. Linyit madeni iilerinde toz maruziyet dzeyleri ve pnmokonyoz skl.Tberkloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(3): 268-274. 13. Seaton A. Coal workers pneumoconiosis. In: Morgan WKC, Seaton A, eds. Occupational lung diseases. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1995; p 374406. 14. Registry of toxic effects of chemical substances: Coal, ground bituminous. Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health, Division of Standards Development and Technology Transfer, Technical Information Branch. NIOSH 1991. 15. Ross MH, Murray J. Occupational respiratory disease in mining. Occup Med (Lond). 2004; 54(5): 304-10 16. Coates DR. Energy and fossil fuels. In Environmental Geology. New York NY John Wiley and Sons 1981. 17. Castranova V, Vallyathan V. Silicosis and coal workerspneumoconiosis. Envion Health Perspect 2000; 108 Suppl.4: 675-684. 18. Tor M, Oztrk M, Altn R, Cmrn AH.Working conditions and pneumoconiosis in Turkish coal miners between 1985 and 2004: a report from Zonguldak coal basin, Turkey. Tuberk Toraks. 2010 Jul;58(3):252-60. 19. evik C. Kmr Madeni ilerinde Emeklilik Sonras Pnmokonyoz Durumu (Tez). Zonguldak Karaelmas niversitesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal Uzmanlk Tezi; 2010. 20. NIOSH. The Work-related Lung Disease Surveillance Report, 2002. Cincinnatti, OH, NIOSH 2003. 21. Threshold limit values for chemical substances and physical agents and biological exposure indices. Cincinnati, OH: American Conference of Governmental Industrial Hygienists. ACGIH 1994, p. 17.

Klinik Geliim

47

43. Kart L, Sarikaya S, Gurel A, Altin R, Armutcu F, Tor M, Ozdolap S. Rheumatoid factor seropositivity and rheumatoid symptoms in coal workers pneumoconiosis. Clin Rheumatol. 2003 Oct; 22(4-5):365-6. 44. Vanhee D, Gosset P, Boitelle A, Wallaert B, Tonnel AB. Cytokines and cytokine network in silicosis and coal workers pneumoconiosis. Eur Respir J. 1995 May;8(5):834-42. 45. Ulker O,Yucesoy B,Demir O,Tekin I,Karakaya A. Serum and BAL cytokine and antioxidant enzyme levels at different stages of pneumoconiosis in coal workers. Hum Exp Toxicol. 2008 Dec;27(12):871-7. 46. Boitelle A, Gosset P, Copin MC, Vanhee D, Marquette CH, Wallaert B, Gosselin B, Tonnel AB.MCP-1 secretion in lung from nonsmoking patients with coal workers pneumoconiosis. Eur Respir J. 1997 Mar;10(3):557-62. 47. Nadif R, Oryszczyn MP, Fradier-Dusch M, Hellier G, Bertrand JP, Pham QT, Kauffmann F. Cross sectional and longitudinal study on selenium, glutathione peroxidase, smoking, and occupational exposure in coal miners. Occup Environ Med. 2001 Apr;58(4):239-45. 48. Gulumian M, Borm PJ, Vallyathan V, Castranova V, Donaldson K, Nelson G, Murray J Mechanistically identified suitable biomarkers of exposure, effect, and susceptibility for silicosis and coalworkers pneumoconiosis: a comprehensive review. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2006 Sep-Oct;9(5):357-95. 49. Heppleston AG.Prevalence and pathogenesis of pneumoconiosis in coal workers. Environ Health Perspect. 1988 Jun;78:159-70. 50. Marine WM, Gurr D, Jacobsen M. Clinical important respiratory effects of dust exposure and smoking in British coal miners. Am Rev Respir Dis 1988; 137:106112. 51. Wagner GR, Attfield MD, Parker JE.Chest radiography in dustexposed miners: promise and problems, potential and imperfections. Occup Med. 1993 Jan-Mar;8(1):127-41. 52. Remy-Jardin M, Remy J, Farre I, Marquette CH.Computed tomographic evaluation of silicosis and coal workers pneumoconiosis. Radiol Clin North Am. 1992 Nov;30(6):1155-76. 53. Akira M. High-resolution CT in the evaluation of occupational and environmental disease. Radiol Clin North Am. 2002 Jan;40(1):43-59. 54. Tor M, Kart L, Savranlar A, et al. Correlation of lung functions with high resolution computed tomography and chest roentgenogram findings in coal workers pneumoconiosis. Chest 2002; 122: Suppl 4,190s 55. Wallace WE, Gupta NC, Hubbs AF, Mazza SM, Bishop HA, Keane MJ, Battelli LA, Ma J, Schleiff P. Cis-4-[(18)F]fluoro-L-proline

PET imaging of pulmonary fibrosis in a rabbit model. J Nucl Med. 2002 Mar;43(3):413-20. 56. Bandoh S, Fujita J, Yamamoto Y, Nishiyama Y, Ueda Y, Tojo Y, Ishii T, Kubo A, Ishida T.A case of lung cancer associated with pneumoconiosis diagnosed by fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Ann Nucl Med. 2003 Oct;17(7):597-600. 57. Whong WZ, Long R, Ames RG, Ong TM. Role of nitrosation in the mutagenic activity of coal dust: a postulation for gastric carcinogenesis in coal miners. Environ Res 1983;32:298-304 58. Wu ZL, Chen JK, Ong T, Matthews EJ, Whong WZ. Induction of morphological transformation by coal dust extract in BALB/3T3 A31-1-13 cell line. Mutat Res 1992; 242: 225-230. 59. Isidro Montes I, Rego Fernandez G, Reguero J, Cosio Mir MA, Garcia-Ordas E, Anton Martinez JL, Martinez Gonzalez C. Respiratory disease in a cohort of 2,579 coal miners followed up over a 20-year period. Chest. 2004 Aug;126(2):622-9. 60. Mosquera JA, Rodrigo L, Gonzalez ZF. The evaluation of tuberculosis in coal miners in Asturias, Northern Spain. Eur J Epidemiol 1994; 10:291297. 61. Dutgun Y, Kart L, Kiran S, Tor M, Altin R, Ornek T, Kececi M. Comparison of tuberculosis infection parameters and tuberculin test results in underground coal workers and normal subjects in Zonguldak coal mining area. Presented at the ERS Annual Congress 2006, Munich. 62. Unalacak M, Altin R, Kart L, Tor M, Ornek T, Altunel H. Smoking Prevalence, Behaviour and Nicotine Addiction among Coal Workers in Zonguldak, Turkey. J Occup Health. 2004 Jul;46(4):289-95. 63. Love RG, Miller BG: Longitudinal study of lung function in coalminers. Thorax 1982; 37: 193-197. 64. Attfield MD. Longitudinal decline in FEV1 in Unted States coalminers. Thorax 1985; 40: 132-137. 65. Coggon D, Newman Taylor A. Coal mining and chronic obstructive pulmonary disease: a review of the evidence. Thorax 1998 May; 53(5):398-407. 66. Carta P, Aru G, Barbieri MT, Avataneo G, Casula D. Dust exposure, respiratory symptoms, and longitudinal decline of lung function in young coal miners. Occup Environ Med. 1996 May;53(5):312-9. 67. McConnochie K, Gren FHY, Vallyathan V et al. Interstitial fibrosis in coal workers-experience in Wales and West Virginia. Ann Occup Hyg 1988; 32 (Suppl 1): 553-560. 68. Laney AS, Petsonk EL, Attfield MD. Pneumoconiosis among underground bituminous coal miners in the United States: is silicosis becoming more frequent? Occup Environ Med. 2010 Oct;67(10):652-6. Epub 2009 Sep 22.

48

Klinik Geliim

Asbest le likili Plevra ve Akcier Hastalklar

Tekin YILDIZ, Gngr ATE
Dicle niversitesi, Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, Diyarbakr

Giri
Asbest Yunanca asbestinon kknden retilmi bir kelime olup yklmaz, bozulamaz, yok edilemez, ok dayankl, tahrip olunamaz anlamlarna gelmektedir.1 Asbest atee, neme, aside ve korozyona direnli olmas yannda gl, dayankl, esnek ve ucuz olmas gibi eitli olumlu zellikleri nedeniyle mucize mineral olarak adlandrlmtr.2 Yirminci yzyln ikinci yarsndan sonra karsinojenik olduu ortaya knca, ismi adeta ldrc toz olmutur.3 Endstride amyant olarak da bilinen asbest dnyada stma borular, yaltm, su borusu kaplamalar, seramik musluk tutturucular, zemin, duvar ve tavanlarda yangn emniyeti iin, kanalizasyon borular, otomobil ve motosiklet fren balatalar gibi pek ok alanda kullanlmaktadr.4 Yeryznde milyonlarca insan asbeste maruz kalmaktadr. nsanlarda asbest temasnn en sk manifestasyonu plevral plak (PP) ve diffz plevral kalnlamay (DPK) ieren plevral hastalktr. Malign plevral mezotelyoma (MPM) ve DPK plaklardan daha az gzlenmekte olup, gelecekte bu iki durumun daha sk grlmesi muhtemeldir.5 Asbest doal hidrate silikann lifsi geometrili (boy/ en oran 3) bir yesidir. ok byk bir gerilme direncine sahiptir. Is ve ses yaltm salar. Asbest kimyasal ierii ve mineralojik zellikleri nedeniyle amfibol ve serpentin olmak zere iki gruba ayrlmaktadr. Amfibol ailesi amozit (kahverengi asbest), krokidolit (mavi asbest), tremolit, antofilit ve aktinolitten olumaktadr. Krizotil (beyaz asbest) tek serpentin olup, ticari olarak kullanlan

asbestin % 90-95inden fazlasn oluturmaktadr. Amfibol lifleri rlatif olarak kk kesitsel aplaryla ineye benzerler ve kendiliinden akcierin periferine geme eilimindedirler. Bu zellikleri nedeniyle krizotile kyasla amfibollerin daha patojenik olduklar dnlmektedir. Asbest temasnn dorudan kantlar akcier dokusunda (cerrahi veya post-mortem), bronko alveoler lavajda ve balgamda lif says ve asbest cisimciklerinin varldr.6,7 Tm asbest formlar akcierlerin progressif bir fibrotik hastal olan asbestozise neden olabilirler. Ayn zamanda tm asbest formlar malign mezotelyoma dnda akcier, larinks ve over ve gastrointestinal sistem kanserlerine neden olabilirler.8 Birleik Devletler evre Koruma Dairesi (EPA), Dnya Salk rgt, Uluslararas Kanser Aratrma Dairesi (IARC) ve Ulusal Toksikoloji Program (NTP) tarafndan 20 yl akn bir sreden beri asbest insanlar iin karsinojen olarak ilan edilmitir [IARC, 1977; NTP, 1980; EPA, 1986]. Asbest temasnn gvenli bir seviyesinin olmad bilinen bir bilimsel gerektir.9 Ayrca, mezotelyoma geliimi asndan gvenli bir alt eik seviyesinin de olmad bilinmektedir.7,10,11 Asbestin Avrupada da insanlar iin karsinojen olduu uzun yllardan beridir bilinmektedir.12

Resim 1: Bir evin giriinde duvarlarn yarsnda asbestli toprak ile badana yaplm.

Resim 2: Bilateral kalsifiye plevral plaklar

Klinik Geliim

49

Resim 3: evresel asbest temasna bal akut benign asbest plrezisi gelitikten sonra solda diffz plevral kalnlama

tarafndan evresel asbest temasnn plevral kalsifikasyon, malign mezotelyoma ve bron kanserine yol at uluslararas literatre bildirilmitir. Yazcolunun tesbitlerine gre, asbest ieren toprak, erkekler tarafndan lokal kullanm veya baka bir yerde satlmak zere tanmaktadr (Resim 1). Bu materyal evlerde zemin ve duvarlarn badanasnda kullanlmakta ve elpek, aktoprak gibi deiik isimlerle anlmaktadr. Bu materyalin ezilmesi, toz haline getirilmesi ve suda eritildikten sonra duvarlara srlmesi uygulamalarnn ise her yl tekrarlanarak kadnlar tarafndan yapldn bildirmitir.13-15 MPM Trkiyenin baz krsal blgelerinde sk bir lm nedenidir. Anadoluda zellikle tarmsal blgelerde kyller bu materyali duvarlar iin sva materyali (beyaz al), atlarda ve zeminlerde su ve s yaltmnda, bebe pudras olarak ve mlekilikte kullanmaktadr.3,15,16,23,24 Trkiyede asbestle ilikili endemik pulmoner hastalklarn prevalans olduka yksektir.25 Trkiyenin krsal kesiminde tremolit asbest ieren toprak ile olan bu evresel veya ev ii temasn, kii byle bir temasn olmad bir yere tanmad mddete 24 saat boyunca devam etmesine, doumda balayp yaam boyu srmesine neden olmaktadr.26 Yakn zamanda Finlandiyadan aratrmaclar retoperitoneal fibrozisin nemli bir nedeninin asbest temas olduunu, Fin poplasyonundaki tm retoperitoneal fibrozislerin %20den fazlasnn asbest temasna bal olduunu bildirmilerdir.27,28 Fibrz bir zeolit mineral olan erionit, Dnyann jeolojik olarak benzer blgelerinde olduu gibi Trkiyede Kapadokyadaki volkanik kayalarda bulunmaktadr. Kapadokyadaki erionite ok az miktarda temasn bile mezotelyoma geliimine neden olduu bildirilmitir.29-31 lkemizde asbestin endstriyel kullanm ok fazla olmamasna ramen, evresel asbest maruziyeti nemli bir halk sal sorunudur. Trkiyede temasn en youn olduu bilinen krsal alanlar Eskiehir, Ktahya, Bilecik, Yozgat, Sivas ve Diyarbakr illerindedir.13-15,32-34 Trkiyede yaklak olarak 113 asbest depoziti var olup, ierik olarak %65 krizotil, %39 tremolit ve %1 krokidolitdir.35 Trkiyede ayrca Kapadokya blgesinde 3 kyde (Tuzky, Karain ve Sarhdr kylerinde) dier asbest olmayan bir mineralin MPM epidemisine yol at bulunmutur. Bu mineral fibrz zeolite (erionit) olarak adlandrlmaktadr.36

Resim 4: Malign mezotelyomal bir olgunun tomografisinde mediastinal plevra, vena kava sperior ve sa ana bron invazyonu

Resim 5: Malign mezotelyomal bir olguda komuluk yoluyla gs duvar ve mediasten invazyonu evresel asbest temasyla benign veya malign plevral hastalklar arasndaki iliki ok uzun zamandan beridir bilinmektedir. Trkiye, Yunanistan, Kbrs, Avusturya, Korsika ve in gibi doal yzeysel depozitler eklinde asbest bulunan lkelerden asbeste bal hastalklarla ilgili ok sayda yayn mevcuttur.13-22 lkemizde ilk kez Dicle niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklarndan Prof. Dr. Selahattin YAZICIOLU 50

Asbest ve Erionit Gibi Mineral Liflere Temasla Gelien Hastalklar

Hem asbest, hem de erionitin vcutta eitli benign ve malign hastalklara yol at bilinmektedir (Tablo 1).

I- Benign Plevral Hastalklar

1- Plevral Plaklar Trkiyede endemik kalsifiye plevral plaklardan (KPP) asbest ve non-asbest mineral olan erionit olmak zere Klinik Geliim

Tablo 1: Trkiyede asbest ve erionit ile ilikili hastalklar* 1. Plevral Hastalklar a. Plevral effzyon b. Plevral kalnlama c. Hiyalinize ve kalsifiye plevral plaklar 2. Perikardiyal Hastalklar a. Perikardiyal effzyon b. Perikardiyal kalnlama c. Perikardiyal kalsifikasyon 3. Akcier Fibrozisi a. Asbestozis b. Zeolitozis 4. Malign Hastalklar a. Malign plevral mezotelyoma b. Malign peritoneal mezotelyoma c. Bronkojenik karsinoma d. Dier organ kanserleri e. Lenfohematojenz maligniteler
*25 nolu kaynaktan alnmtr.

20 yldan sonra ve ou da 30 yllk temas sresinden sonra grlrler.41,45,46 Metinta ve arkadalar mesleki asbest maruziyeti olan kohorta benzer ekilde evresel asbest temas olan kyllerde de yksek oranlarda plevral plaklar ve plevral fibrozis saptamlardr. Farkl asbest tiplerinin plevral lezyon yapma sklklarn farkl bulmulardr. Plevral plaklarn yala birlikte art gsterdiini bildirmilerdir. evresel temas iin poplasyonun temasnn doumla beraber balamadn, ilk plevral deiikliklerin yaklak 30 yl sonra olutuunu ve plevral plak insidansnn yala beraber arttn bildirmilerdir.47 Yazcolunun evresel asbest temasna bal plevral hastalklar saptad ilk yerleim yeri olan ermik ilesine bal kylerde asbestli topran badana amacyla kullanmnn kesilmi olmasndan 3 dekat sonra KPP ve DPK prevalans iin yaptmz incelemede kyllerde KPP %29.9 ve DPK %4.7 oranlarnda saptadk. KPP ve DPK iin en nemli deiken ya idi ve KPP saptadmz en gen kyl 33 yandayd. KPP prevalansnn yala beraber arttn saptadk.48 2- Diffz Plevral Kalnlama/Fibrozis Diffz plevral kalnlama (DPK), kostofrenik sins kapall ile birlikte olan veya olmayan, kesintisiz olarak en az gs duvarnn 1/4 kadar uzanan plevral dansite olarak tanmlanmtr49 (Resim 3). Diffz plevral fibrozis (DPF) kostorenik sins kntlemesinin elik ettii, dzgn, gs duvarnn en azndan 1/4ine doru olan aralksz kalnlam plevra tabakasdr.50-52 lgin olarak son yllarda dikkat eken bir dier plevral patoloji ise, asbeste maruz kalan kiilerde bildirilen apikal plevral kalnlamadr.53,54 Apikal plevral kalnlamaya st lob fibrozisi de elik etmektedir. Ancak apikal plevral kalnlamann asbest ile temasa bal olduunu kabul etmeden nce mutlaka, en sk grlen nedeni olan tberklozun ekarte edilmesi gerekir.53,54 3-Asbeste Bal Benign Plevral Effzyon Akut benign plevral effzyonlar asbest temas olan kiilerde 20-40 yalar arasnda sk grlen plevral manifestasyonlardr. Bu effzyonlar iin latent periyot plevral plaklar, malign mezotelyoma ve akcier malignitelerinden daha ksadr. Benign plevral effzyonlar, genellikle dier asbest-ilikili durumlardan farkl olarak ilk asbest temasndan 12-15 yl gibi daha ksa bir sre sonra geliirler. Buna karn benign effzyonlar ilk temastan 30 yl sonra da geliebilmektedir. Effzyon eksda karakteride olup, kanl grnmdedir, glukoz dzeyi normaldir. Hastalarn yaklak % 50 kadarnda mezoteliyal hcreler grnr. Olgularn yaklak %25 kadarnda sv eozinofiliktir.55 Sv 6 ay veya daha uzun bir sre persiste edebilir. Sklkla kendiliinden rezorbe olur. Benign asbest plevral effzyonlarndan sonra malign mezotelyoma gelimez. Buna karn benign asbest plevral efzyonu, plevral kalnlama ve diffz plevral fibrozis geliimi iin risk 51

en azndan iki farkl mineral sorumludur.13-15,37,38 Asbest temasnn en sk manifestasyonlar, plevral plak ve diffz plevral kalnlamay ieren plevral hastalklardr.39,40 Plevral plaklar paryetal plevrada lokal fibrozis blgeleridir. Bilateral dalm kalsifiye plevral plaklar asbest temas ile ilgili olarak neredeyse patognomonik kabul edilmektedir.31,41-43 Plevral plaklar, daha ceki asbest temasnn biomarkr olarak bilinmektedirler. Plevral plaklarn ou n-arka gs duvarndan ziyade, lateral gs duvarnda yer almaktadrlar. Plevral plaklarn ekilleri deiken olup, daha ciddi olgularda harita benzeri patern gsterirler (Resim 2). Plevral plaklar perikardda ve mediastende yer aldklarnda, perikard ve diyaframn gergin grnmnn sonucu olarak dz bir hat eklini alrlar.22 Plaklar gs duvar, diyaframa, perikard ve mediastende lokalize, snrlanm veya ayrk, dzgn veya nodler i yzeyiyle dens plevral opasiteler ve lineer yaplardr.44 Literatrde plevral plaklarn genellikle temas dozundan ziyade ilk temastan beri geen temas sresiyle ilikili olduklar kabul edilmektedir. Plevral plaklar uzun bir latent periyoda sahiptirler, 10 yldan nce grlmezler,

Resim 6: Asbestozisli bir olgunun tomografi kesiti

Klinik Geliim

faktrdr. Akut benign plevral effzyonun tans dier nedenlerin ekarte edilmesine dayanr. Torasentez zorunludur. Plevral biyopsi dier plevral hastalklar, zellikle de mezotelyomay dlamak iin yaplr. Uzun sreli izlem de tansal gereklilik olup, en az 3 yl boyunca tmr gelimediinin gzlenmesi nemlidir.55

mediasten genilemesi veya dzensiz mediastinal kontur eklindedir36 (Resim 4). MPMda Toraks Bilgisayarl Tomografi (BT) bulgular: MPMde BT tmrn yaygnl ve rezektabilitesi hakknda nemli bilgiler vermektedir. Plevral efzyondan ayn olarak plevrann deerlendirilmesinde nemlidir. Mediasten tutulumu ve mediastinal lenfadenopatilerin deerlendirilmesinde ve diyafragma tutulumunu deerlendirmede her zaman doru sonu vermemektedir (Resim 5). Yine lokle plevral svlar ile adhezif bantlar gstermede stndr. Postoperatif olgularn takibinde tmr yinelemelerinin saptanmasnda nemlidir. Yksek rezolsyonlu BT parankimal fibrozis varlnn saptanmasnda nemlidir.36 Manyetik rezonansn, evrelendirme ve mediastinal lenf bezlerini deerlendirmede BTye stn olduu belirtilmektedir. Ayrca fibrz kalnlama ile tmral gelimenin ayrc tansnda, kontrast madde tutulumunun farkl olmasnn yardmc olabilecei ileri srlmtr.36 Hastann mesleki ve evresel asbest maruziyeti kadar klinik ve radyolojik bulgular da tanda nemlidir. Fakat kesin tan iin sitolojik ve histolojik incelemeler arttr. Bu amala torasentez, perktan biyopsi, torakoskopi, bazen ak biyopsi gerekebilir. Son zamanlarda video yardml torakoskopik cerrahi hem tanda hem de svnn kontrol ve palyasyonunda giderek nem kazanmaktadr.36 Malign mezotelyoma evrelemesinde International Mesothelioma lnterest Group (IMIG) evrelemesi kullanlmaktadr.36 MPM evrelemesi: International Mesothelioma lnterest Group (IMIG). T1: 1a: Tmr ipsilateral mediastinal ve diyafragmatik plevra da dahil olmak zere parietal plevraya snrl; visseral plevra tutulumu yok. 1b: Tmr ipsilateral mediastinal ve diyafragmatik plevra da dahil olmak zere parietal plevray tutmu ve ayn zamanda visseral plevrada seyrek tmr tutulumu var. T2: Tmr ipsilateral plevral yzeylerin birini tutacak (parietal, mediastinal, diyafragmatik ve visseral) ve aadaki zelliklerden en az biriyle beraber olacak: Diyafragma kasnda tutulum, Bir araya gelmi, btnlemi visseral tmrler (fissrler dahil), Tmrn visseral plevradan akcier parankimine uzanmas. T3: Lokal ileri, ancak potansiyel rezektabl tmr. Tmr ipsilateral plevral yzeyleri tutacak (parietal, mediastinal, diyafragmatik ve visseral) ve aadaki zelliklerden en az biriyle beraber olacak: Endotorasik fasia tutulumu, Mediastinal ya dokusuna yaylm, Gs duvar yumuak dokularna yaylan ancak tam olarak rezektabl soliter tmr, Perikardn transmural olmayan tutulumu. Klinik Geliim

II- Malign Plevral Hastalklar

Malign Plevral Mezotelyoma Malign mezotelyoma (MM) plevra (%90), periton (%610) ve perikard boluklarnn serz yzeylerinden kken alan nadir fakat agressif bir tmrdr. Nadir olarak testiste tunika vaginalisten de geliebilmektedir.36 lk kez 1960 ylnda Wagner ve arkadalar tarafndan Gney Afrikada asbest temas ile ilikili olarak meydana geldii bildirilmitir.36 MM, histolojik morfolojisine gre epiteliyal, sarkomatoid ve bifazik olmak zere alt gruba ayrlr. MM prognozu ok kt olup bu tipte ortalama sakalm srayla 18, 8 ve 11 aydr.56-58 Eskiehirden Metinta ve arkadalar, ortalama yllk mezotelyoma insidans hznn, evresel beyaz asbest temas olan kyllerde benzer temas oranlarna ramen, dnyadaki bilinen insidans hzlaryla karlatrdklarnda erkeklerde 88.3 kat, kadnlarda ise 799 kat gibi olduka yksek oranlar bildirmilerdir.59 Malign plevral mezotelyoma (MPM) zellikle erkekleri etkiler (oran, 3-4/1) ve zellikle 50-70 yalar arasnda tan konur. Mezotelyomal hastalarn en sk semptomu gs arsdr. Nefes darl da neredeyse gs ars kadar sk gzlenir. Daha az grlen semptomlar ksrk, kilo kayb ve atetir. Plevral effzyon gelitiinde genellikle masif olmaktadr. Effzyon eksdadr, hemorajik olabilir ve hiyalronik asit seviyesi yksek olabilir.55 Etyolojide genellikle asbest, erionit, radyasyon, plevral skarlar, spontan tmr geliimi, muhtemel SV 40 virusu infeksiyonu sulanmaktadr.36 Malign mezotelyoma lokal invazivdir, plevral duvar boyunca yaylr ve akcierler ve komu yaplar invaze eder. Metastazlar daha az gzlenir ve tmrn diyafragma, kalp, karacier, dalak, adrenaller, gastrointestinal traktus, kemik, pankreas ve bbreklere metastazlar eitli semptomlara yol aar. Uygunsuz antidiretik hormon sendromu, omak parmak veya hipoglisemi nadirdir. Trombositozis sktr ve tromboembolik komplikasyonlar grlebilir55. Tan iin sitolojik iceleme ve histolojik dorulama gereklidir. Kapal plevral biyopsiyle alnan dokuda %20 kadar tan zorluu yaandndan ak biyopsi tercih edilmelidir. Torakoskopi bir dier seenektir. Biyopsiden sonra lokal radyoterapi biyopsi inesinin lokalizasyonunda geliebilecek tmr yaylmn azaltr.55 MPMde PA Akcier Grafisi Bulgular: Plevral efzyon, hidropnmotoraks, volm kayb, plevral kalnlama, nodler veya lobler plevral kitleler, kalsifik plevral, diyafragmatik plaklar veya fibrz plaklar, kosta destrksiyonu, yumuak doku invazyonu, parankimal fibrozis (asbestozis veya zeolitozis), kardiomegali, perikardial efzyon, lenfanjitik yaylm ile uyumlu grnm, interlober fissr kalnlamas veya nodler grnm, 52

T4: Lokal ileri ve teknik olarak rezektabl olmayan tmr. Tmr ipsilateral plevral yzeyleri tutacak (parietal, mediastinal, diyafragmatik ve visseral) ve aadaki zelliklerden en az biriyle beraber olacak: Gs duvarna diffz yaylm veya multifokal tmr odaklar (kosta destrksiyonu var veya yok), Peritona direkt transdiyafragmatik yaylm, Kar taraf plevraya direkt yaylm, Bir veya birden fazla mediastinal organa direkt yaylm, Vertebral kolona direkt yaylm, Perikardiyal svyla birlikte ya da deil perikardn i yzeyine yaylm veya miyokard tutulumu. Nx: Blgesel lenf bezleri deerlendirilemiyor. N0: Blgesel lenf bezi tutulumu yok. N1: Ayn taraf bronkopulmoner veya hiler lenf bezi metastaz. N2: Subkarinal ya da ayn taraf mediastinal veya internal mammarian lenf bezlerine metastaz. N3: Kar taraf mediastinal, internal mammarian; ayn veya kar taraf supraklavikular lenf bezlerine metastaz. Mx: Uzak metastaz deerlendirilemiyor. M0: Uzak metastaz yok. M1: Uzak metastaz var. Evre I: Evre III: T3N0-2M0 Ia: T1aN0M0 Tl-3N1M0 Ib: T1bN0M0 T1-3N2M0 Evre II: T2N0M0 Evre IV: T4N0-3M0-1 T1-4N3M0-1 Tl-4N0-3M1 Malign mezotelyoma hastalarnda ortalama sakalm zaman yaklak olarak 8-12 aydr. Olgularn %20den az 2 yldan fazla yaamaktadr. Plrektomi veya pnmonektominin radyasyon tedavisiyle kombinasyonu sakalm oranlarn artrmada yetersiz kalmtr. Doxorubicin (Adriamycin) ile kemoterapi sakalm uzatmakszn deiken yantlara neden olmutur.55 Sakalm zerine olumlu etkisi olan faktrler: Epitelyal tip, yan < 50 olmas, kadn cinsiyet, dispne, kilo kayb olmamas, trombosit saysnn < 400.000 olmas, asbest ve erionit temas yks olmamas (erionit temas kt prognoza iaret eder), yksek performans skoru, erken evrede tan konmas ve tmrn cerrahi olarak tam rezeksiyonu eklindedir.36 MPMda Cerrahi Tedavi:1- Plrektomi/dekortikasyon (P/D) ile erken evrede tm gros tmr karlabilir. 2Visseral plevrada tmr yaygn olduunda veya plevral kavite oblitere olduunda ekstraplevral pnmenektomi (EPP) ameliyat yaplmaktadr.36 Bu ameliyatlar evre I ve II tmrde uygulanmaktadr. Mediastinal lenf nodlarnn varl, mediastinal yaylm, diyafragma invazyonu, sarkomatoid veya mikst histoloji prognozun ktlemesine neden olmaktadr. Bundan dolay hastann operasyon ncesinde ok iyi deerlendirilmesi gerekir. P/D ameliyatnda ameliyat mortalitesi %5den azdr, median Klinik Geliim

sakalm ise 9-21 ay arasnda deimektedir.36 Palyatif amala veya insizyon ve tp torakoskopi portlarndan tmr kmasn nlemek iin preventif amala radyoterapi uygulanabilir.36 MPMda Palyatif Tedaviler: Sk torasentez ile sv boaltlmas, tp torakostomi ve plredez, Video eliinde torakoskopi (VATS) ve plredez, Denver shunt uygulamas, gs duvar invazyonlar vena kava superior ve beyin metastazlannda radyoterapi, ar tedavisi olarak sralanabilir.36

III. Akcier Hastalklar

1- Asbestozis Asbestozis asbest liflerine temasla gelien interstisiyel pnmoni ve fibrozistir. Dier pnmokonyozlarn aksine lenf nodu bymesi ve progressif masif fibrozis gelimez. Asbest cisimciklerinin varl ve kaplanmam asbest liflerin varl dnda asbestozis patolojik olarak dier interstisiyel fibrotik akcier hastalklarndan ayrt edilemez. Sigara iimi asbestozis geliimini etkileyebilir. Asbest temasyla sigara iimi arasndaki etkileim ok iyi anlalamamtr. Bununla birlikte sigara iimi inhale edilen asbestin klirensini etkileyerek akciere olan zararl etkilerini potansiyelize ediyor olabilir. Asbestozis radyolojik olarak bir kez tespit edildiinde duraan kalr veya ilerler. Regresyon nadiren bildirilmitir.55 Bu hastala yakalanan kiiler gemite daha ok solunum yetmezliinden lmekteyken, gnmzde akcier kanseri gittike artan oralarda lm nedeni olmaktadr. Asbestoziste PA Akcier grafisinde zellikle alt zonlarda bilateral diffz retiklonodler opasiteler gzlenir. Yksek rezolsyonlu bilgisayarl tomografide ise:1 Krvilineer subplevral izgiler,2 intralobular septalarda art,3 dependan opasiteler,4 parenkimal bantlar ve interlobular kor yaplar ve5 balpetei akcier gzlenir55 (Resim 6). 2- Akcier Kanseri Asbest-ilikili akcier kanserleri sigara iimine bal gelien kanserler ve normal kiilerde gelien kanserlerden tip, natr ve lokalizasyon asndan ayrt edilemezler. Tm histolojik tipler gzlenmekle birlikte, adenokanser geliim skl artmtr. Asbest ilkili akcier kanseri asbestozis olmakszn da geliebilmektedir.55 Asbest liflerinin karsinojenitesi liflerin uzunluuna baldr. 10 mikrometreden (m) uzun olanlar olduka karsinojeniktir.60,61 ok ksa lifli olanlar (< 2-3 m) deneysel olarak tmr oluturmamtr ve belki de karsinojenik deildir61. Karsinojenite ayn zamanda liflerin apyla da ilikilidir. 0.25 m den daha dar olan lifler olduka karsinojeniktir. Baz otrler asbestozisin radyolojik kantlar olmasa bile asbestin akcier kanserine neden olduunu dnmekteyken;62,63 baz otrler ise akcier kanserinin sadece asbestozisin radyolojik kantlarnn varlnda gelitiini ne srmektedirler.64,65 Asbest-ilikili akcier kanserine tedavi yaklam dier durumlarda gelien akcier kanserine benzerdir.55 53

Sonular
lkemizde asbest temasna bal gelien akcier ve plevra hastalklarnn geliiminde daha ok evresel temas nemlidir. Asbeste bal gelien hastalklar nlenebilir hastalklardr. Halk sal asndan evresel asbest temasn azaltmak ve/veya yok etmek iin tm koruyucu nlemler alnmaldr.

19. Neuberger M. Pleural plaques from low levels of asbestos. In: Peters GA, Peters BJ, eds. Sourcebook on asbestos diseases. New York: Garland, Butterworths, 1989; 231-75 20. Boutin C, Viallat JR, Steinbauer J, Massey DG, Charpin D, Mouries JC. Bilateral plaques in Corsica: a non-occupational asbestos exposure marker. Eur J Respir Dis 1986; 69:4-9 21. Bignon J. Mineral fibres in the non-occupational environment. In: Bignon J, Peto J, Saracci R, eds. Nonoccupational exposure to mineral fibers. IARC scientific publications 90; 1989; 3-29 22. Luo S, Liu X, Mu S et al. Asbestos related diseases from environmental exposure to crocidolite in Da-yao, China. I. Review of exposure and epidemiological data. Occup Environ Med 2003;60:3542. 23. Metintas M, zdemir N, Hillerdal G et al. Environmental asbestos exposure and malignant pleural mesothelioma. Respir Med 1999; 93:349355 24. Artvinli M, Baris YI. Environmental fiber-induced pleuropulmonary diseases in an Anatolian village: an epidemiologic study. Arch Environ Health 1982; 37:177181. 25. Emri S, Demir A, Dogan M et al. Lung diseases due to environmental exposures to erionite and asbestos in Turkey. Toxicol Lett 2002; 127:251257. 26. Dumortier P, Gocmen A, Laurent K et al. The role of environmental and occupational exposures in Turkish immigrants with fibre-related disease. Eur Respir J 2001; 17:922927. 27. Sauni R, Oksa P, Jarvenpaa R, Parker JE, Roto P: Asbestos exposure: a potential cause of retroperitoneal fibrosis. Am J Ind Med 1998, 33:418-421. 28. Uibu T, Oksa P, Auvinen A, Honkanen E, Metsrinne K, Saha H, Uitti J, Roto P: Asbestos as a risk factor for retroperitoneal fibrosis. Lancet 2004, 363:1422-1426. 29. Dogan AU, Dogan M, Emri S. Erionite. 2nd ed. In: Wexler P, editor. Encyclopedia of toxicology. Oxford: Elsevier; 2005. p. 23741. 30. Baris YI, Saracci R, Simonato L, Skidmore JW, Artvinli M. Malignant mesothelioma andrad iological chest abnormalities in two villages in central Turkey an epidemiological and environmental investigation. Lancet 1981;2:9847. 31. Baris I, Simonato L, Artvinli M, et al. Epidemiological and environmental evidence of the health effects of exposure to erionite fibres: a four-year study in the Cappadocian region of Turkey. Int J Cancer 1987;39:107. 32. Metinta M. Asbest Temasna Bal Plevral Patolojiler ve Mezotelyoma. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:96-110. 33. Senyigit A, Babayigit C, Gkirmak M et al. Incidence of malignant pleural mesothelioma due to environmental asbestos fber exposure in the Southeast of Turkey. Respiration 2000;67: 610-614. 34. Zeren EH, Gmrdl D, Roggli VL et al. Environmental malignant mesothelioma in southern Anatolia: a study of fifty cases. Environ Health Perspect. 2000;108:1047-1050. 35. Mller KM, Fischer M. Malignant pleural mesotheliomas: An environmental health risk in Southeast Turkey. Respiration 2000;67:608-609. 36. http://www.mesothelioma-tr.org/ 37. Baris Y, Artvinli M, Sahin AA. Environmental mesothelioma in Turkey. Ann N Y Acad Sci 1979;330:423-32. 38. Baris YI, Sahin AA, Ozesmi M, et al. An outbreak of pleural mesothelioma and chronic fibrosing pleurisy in the village of Karain/ Orgup in Anatolia. Thorax 1978:33:181-92. 39. American Thoracic Society: Diagnosis and initial management of nonmalignant diseases related to asbestos. Am J Respir Crit Care Med 2004, 170(6):691-715. 40. Miles SE, Sandrini A, Johnson AR and Yates DH. Clinical consequences of asbestos-related diffuse pleural thickening: A review. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2008, 3:20. 41. Hillerdal G. Asbestos-related pleural disease including diffuse malignant mesothelioma. Eur Respir Monogr. 2002;22:189203.

Teekkr
Bu yazdaki resimleri bizimle paylap yazda yer almalarna izin verdii iin Prof. Dr. Abdurrahman ENYTe teekkr ederiz.

Kaynaklar
1. 2. 3. 4. 5. http://en.wikipedia.org/wiki/Asbestos. Kim HR. Overview of Asbestos Issues in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24: 363-7. Bar YI. Asbestos and erionite related chest diseases. Ankara, Turkey. Semih Ofset Mat. Lmd Co, 1987; 62-109. enyiit A, Dalg A, Kavak O. Asbestin Sala Etkileri. Dicle Tp Dergisi 2004;4:48-52. Clements M, Berry G, Shi J et al. Projected mesothelioma incidence in men in New South Wales. Occup Environ Med 2007; 64:747-52. Lotti M, Bergamo L, and Murer B. Occupational toxicology of asbestos-related malignancies Clinical Toxicology. 2010;48:485 496. Ramazzini C. Asbestos Is Still With Us: Repeat Call for a Universal Ban. American Journal of Industrial Medicine. 2010; n/a. doi:10.1002/ajim.20892. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R et al. WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. A review of human carcinogenspart C: Metals, arsenic, dusts, and fibres. Lancet Oncol 2009;10(5): 453454. Welch LS. Asbestos exposure causes mesothelioma, but not this asbestos exposure: An amicus brief to the Michigan Supreme Court. Int J Occup Environ Health 2007;13: 318327.

6.

7.

8.

9.

10. Hillerdal G. Mesothelioma: Cases associated with nonoccupational and low dose exposures. Occup Environ Med. 1999; 56(8): 505513. 11. Bartrip PWJ. History of asbestos related disease. Postgrad. Med. J. 2004;80:7276. 12. Carel R, Olsson AC, Zaridze D et al. Occupational exposure to asbestos and man-made vitreous fibres and risk of lung cancer: a multicentre case-control study in Europe. Occup. Environ. Med. 2007;64:502508. 13. Yazicioglu S: Pleural calcification associated with exposure to chrysotile asbestos in southeast Turkey. Chest 1976;70:4347. 14. Yazicioglu S, Oktem K, Ilcayto R et al. Association between Malignant Tumors of the Lungs and Pleurae and Asbestosis A Retrospective Study. Chest 1978;73;52-56 15. Yazicioglu S, Ilcayto R, Balci K et al. Pleural calcification, pleural mesotheliomas, and bronchial cancers caused by tremolite dust. Thorax 1980;35:564569. 16. Baris YI, Bilir N, Artvinli M et al. An epidemiological study in an Anatolian village environmentally exposed to tremolite asbestos. Br J Ind Med 1988; 45:838-40 17. Langer AM, Nolan RP, Constantopoulos SH, and Moutsopoulos HM. Association of Metsovo lung and pleural mesothelioma with exposure to tremolite containing white-wash. Lancet 1987; 1:956-67 18. McConnochie K, Simonato L, Mavrides P et al. Mesothelioma in Cyprus: the role of tremolite. Thorax 1987; 42:342-47

54

Klinik Geliim

42. Greillier L, Astoul P. Mesothelioma and asbestos-related pleural diseases. Respiration. 2008;76:115. 43. Manda-Stachouli C, Dalavanga Y, Daskalopoulos G et al. Decreasing prevalence of pleural calcifications among metsovites with nonoccupational asbestos exposure. Chest. 2004;126:617621. 44. Statement of the American Thoracic Society. The diagnosis of non malignant diseases related to asbestos. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 363368. 45. Hillerdal G, Henderson DW. Asbestos, asbestosis, pleural plaques and lung cancer. Scand J Work Environ Health 1997; 23: 93103. 46. Nishimura SL, Broaddus VC. Asbestos-induced pleural disease. Clin Chest Med 1998; 19: 311329 47. Metintas M, Metintas S, Hillerdal G et al. Nonmalignant pleural lesions due to environmental exposure to asbestos: a field-based, cross-sectional study. Eur Respir J 2005; 26: 875880. 48. Ates G, Yildiz T, Akyildiz L et al. Environmental Asbestos-Related Pleural Plaque in Southeast of Turkey. Archives of Environmental & Occupational Health. 2010;1:34-37. 49. McLoud TC, Wood BO, Carrington CB et al. Diffuse pleural thickening in an asbestos-exposed population: Prevalence and causes. Am J Roentgenol 1985;144:9-18. 50. Gevenois PA, de Maertelaer V, Madani A et al. Asbestosis, pleural plaques and diffuse pleural thickening: three distinct benign responses to asbestos exposure. Eur Respir J 1998; 11: 10211027. 51. Hillerdal G. Pleural lesions and the ILO classification: the need of a revision. Am J Ind Med 1991; 19: 125130. 52. Hillerdal G, Malmberg P, Hemmingsson A. Asbestos related lesions of the pleura: parietal plaques compared to diffuse thickening studied with chest roentgenography, computed tomography, lung function, and gas exchange. Am J Ind Med 1990; 18: 627639. 53. Hillerdal G. Pleural and parenchymal fibrosis mainly affecting the upper lung lobes in persons exposed to asbestos. Respir Med 1990;84:129-134. 54. Topu F, Bayram H, Simsek M et al. Highresolution computed tomography in cases with environmental exposure to asbestos in Turkey. Respiration 2000;67:139-145.

55. Rom WN. Asbestos-Related Lung Disease. In: Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth edition. Edts: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, and Pack AI. McGraw Hill Medical, 2008; Volume One, Part V, Chapter 55: 943-959. 56. Bridda A, Padoan I, Mencarelli R et al. Peritoneal mesothelioma: a review. Med Gen Med 2007;9:32. 57. Becklake MR, Bagatin E, Neder JA. Asbestos-related diseases of the lungs and pleura: uses, trends and management over the last century. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:356369. 58. Robinson BW, Musk AW, Lake RA. Malignant mesothelioma. Lancet 2005;366:397408. 59. Metintas S, Metintas M, Ucgun I, and Oner U. Malignant Mesothelioma due to Environmental Exposure to Asbestos. FollowUp of a Turkish Cohort Living in a Rural Area Chest 2002; 122:22242229. 60. Dogan M. Environmental pulmonary health problems related to mineral dusts: Examples from central Anatolia, Turkey. Environmental Geology, 2002;41:571-578. 61. Berman DW, Crump KS, Chatfield EJ, Davis Jm, Jones AD. The sizes, shapes, and mineralogy of asbestos structures that induce lung tumors or mesothelioma in AF/HAN rats following inhalation. Risk Anal. 1995;15:181-95. 62. Egilman D, Reinert A. Lung cancer and asbestos exposure: asbestosis is not necessary. Am J Ind Med 1996; 30:398406. 63. Reid A, de Klerk N, Ambrosini GL et al. The effect of asbestosis on lung cancer risk beyond the dose related effect of asbestos alone. Occup Environ Med 2005; 62:885889. 64. Hughes JM, Weill H. Asbestosis as a precursor of asbestos related lung cancer: results of a prospective mortality study. Br J Ind Med 1991; 48:229233. 65. Jones RN, Hughes JM, Weill H. Asbestos exposure, asbestosis, and asbestos-attributable lung cancer. Thorax 1996; 51(Suppl 2):S9S15.

Klinik Geliim

55

Meslek Hastal Olarak Tberkloz

Haluk C. ALIIR
Sreyyapaa Gs Hastalklar ve Gs Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi, stanbul

Tberkloz hastal, insanlk tarihi kadar eski olmasna karn, bu gnk anlamda salgn eklinde seyreden formu, avrupada sanayilemenin balangc ile ortaya kmtr. 18 ve 19 yzyllarda endstri devrimi srasnda, salksz koullarda alan (20 saate varan alma sreleri) ve beslenme bozukluu iinde yaayan, iiler arasnda grlmeye balamtr. Hastaln geliimi iin uygun konak zellikleri ve yaylmas iin skk yaam koullar nedeniyle de hzla yaylarak, yksek hastalk hzlar ve lmlere neden olmutur.1 Tberkloz Mycobacterium tuberculosisin neden olduu bir hastalktr. ounlukla akcierleri tutmakla birlikte hemen hemen tm organlarda grlebilir. Solunum yolu ile hastalardan salamlara bular. Hastaln yaylmasndaki en nemli faktr, hasta insanlar ile birlikte yaamak yada almaktr.

Tberkloz Dngs
Mycobacterium tuberculosis ile insan arasndaki etkileim deiik safhalarda olmaktadr. ncelikle tberkloz basilinin insana bulamasnda en nemli yol, solunum ile basilin alnmasdr. Bulan en nemli kayna, basil karan hastalardr. Hastalarn konumas, ksrmesi ve haprmas srasnda ortama iinde basiller bulunan damlacklar salmaktadr. Bu damlacklar deiik aptadrlar. Byk damlacklar hzla yere derken, kk apllarn d daha uzun zaman almaktadr. Bylece kk apl damlacklar daha uzun sre havada asl kalmakta, ayn odada bulunan insanlar tarafndan inhale edilme olasl artmaktadr. 0.1 mm ve altnda ap olan partikller ok yava olarak yere dmektedirler. (12 mm/dakika hznda) Bunun anlam uzun sre havada asl kalabilmeleridir. Her bir damlacn iinde 3-10 aras basil bulunabilmektedir.2 Ayn havay soluyan basille daha nce karlamam duyarl bireyler, havada asl bu damlacklar inhale etmektedirler. aplar alveollere ulamak iin byk olan bu damlacklarn byk bir ksm st hava yollarnn lokal koruyucu mekanizmalar tarafndan tutulmaktadr. Damlacklarn sadece %6s alveoler dzeye eriebilmekte ve enfeksiyon oluturabilmektedir. Tberkloz basili ile bu ekilde karlaan bireylerde doku dzeyinde gelien olaylar sonucunda Primer Enfeksiyon ortaya kar. Doku dzeyinde tber56

kl yaps geliir. Klinik olarak semptom vermeyen bu durum o kiiye yaplacak tberklin testi ile anlalabilir. Tberklin testine reaksiyon veren bu kiiler Mycobacterium tuberculosis ile artk enfektedir ancak tberkloz hastas deildirler. Primer enfeksiyonu takiben, enfekte olanlarn yaklak olarak %5-10unda ilk iki yl ierisinde Progresif Primer Hastalk gelimektedir ki, bugn iin ocuk tipi tberkloz olarak adlandrdmz hastalk eklidir. ocuk tipi tberkloz geirmeyen bireylerde tberkloz basilinin oalmas immn sistem tarafndan durdurulmutur.3 Bu bireylerde saptanabilecek tek bulgu tberklin testi pozitifliidir ki, tberkloz basiline kar kazanlm gecikmi tipte immn cevab gstermektedir. Bu bireyler ayn zamanda latent odaklarnda tberkloz basilini oalmas engellenmi bir ekilde tamaktadrlar. Yaamn ileri yllarnda bu kiilerde immn sistemin zayflamas ile latent durumda tadklar basilin yeniden oalmas ile (Endojen Reaktivasyon) ya da dardan basilin yeniden alnmas ile (Eksojen Reaktivasyon) tberkloz hastal ortaya kmaktadr. Genel olarak tberkloz denildiinde anlalan, hastaln bu formudur ve hastalarn yaklak olarak yars yayma(+) akcier tberklozudur. Bu formun nemi, hastaln en bulatrc ekli olmas ve enfeksiyon zincirinde nemli rol almasdr. Akcier tberklozu hastalarnn balgam muayenesinde tberkloz basilinin gsterilmesi ya da gsterilememesi durumuna gre Yayma (+) ve Yayma (-) Akcier tberklozu olarak iki ekilde karmza kmaktadr. Yayma (+) hastalarn balgam ieriklerinde daha fazla basil bulunmaktadr ve bu nedenle balgam muayenesinde basil saptanabilmektedir. Yayma (-) Akcier tberklozu hastalar da balgamlarnda basil karmaktadrlar ancak teknik olarak, balgam muayenesinin yapld k mikroskopunun tespit edebilme kapasitesinin altnda kald iin, bu yntemle basil gsterilememektedir. Yayma (+) / Yayma (-) olma durumu, epidemiyolojik olarak bulamay etkileyen nemli bir faktrdr ve pratik olarak yayma (+) hastalar, yayma (-) hastalardan be kat daha fazla hastal bulatrdklar kabul edilmektedir. Hastaln dngsn zetlemek gerekirse; salam bireylerde hastalk bulatnda, kii enfekte olabilir. Enfekte birey, hasta anlamna gelmemektedir ve bulatrc deildir. Enfekte olan bireylerin %10 unda hastalk geKlinik Geliim

limektedir ve bunlarn yars da, bulatrcl yksek, Yayma (+) Akcier Tberklozudur. Tberkloz tedavisinde gnmzde kullanlan ilalar olduka etkindir ve tedaviye balanldnda basil says ve bulatrclk hzla dmektedir. Bu nedenle henz tan almam hastalar bula asndan nemlidir ve bulamay krmak iin hzl tan kadar, hzla tedaviye balamak da olduka nem arz etmektedir. Hzl tannn ardndan, hzla tedaviye balanlmas bulamay nlemede ok etkin olduu iin, Kimyasal zolasyon olarak adlandrlmaktadr. Hastaln ortaya kabilmesi iin basille karlama ve enfeksiyonun gelimesi gerekmektedir. Enfekte olan bireylerin tmnde hastalk gelimedii daha nce belirtilmiti. Enfeksiyonun hastala dnmesi iin baz risk faktrleri sz konusudur. Enfeksiyondan sonraki ilk bir yl, HIV (+) olmak, 4 ya altndaki ocuklar, diabet mellitus, kronik bbrek yetmezlii, lsemi, lenfoma, silikozis, ba boyun tmrleri, uzam steroid kullanm, TNF alfa inhibitr kullanm, organ transplantasyonlar, ideal vcud arlnn %10dan fazla dk olmas, intestinal by pass operasyonu ya da mide rezeksiyonlar gibi durumlarda enfeksiyonun hastala dnme riski artmaktadr.2 Hastaln geliimde nemli olan faktrleri saydktan sonra, en sk hangi mesleklerde tberkloz hastalnn sk grldne bakarsak; en bata salk alanlar gelmektedir. Meslek hastal olarak tberkloz olgusu konusunda en ok allan konu, salk alanlarnda gelien tberklozdur. Bunun dnda, maden iisi pnomokonyozu, slikozis olan hastalarda tberkloz daha sk grlmektedir. HIV (+) olma olasl yksek seks iilerinde, toplu tama sektrnde alanlarda, hapishane gardiyan ve alanlarnda, bakmevi alanlarnda tberkloz geliimi ile ilgili bildiriler bulunmakla beraber dier mesleklerle ilgili olarak yeterli veri bulunmamaktadr. Bunun en nemli nedeni belirli bir meslek grubunda alanlar toplum iinde saptamak ve bunlar arasnda tberkloz olanlar belirleyip risk analizi yapmak pratik olarak pek mmkn olmamaktadr. Dolaysyla belirli bir meslek grubuna atfedilen risk bilinemektedir. Kiisel pratiimizde tberkloz hastalar arasnda en sk tekstil ikolu, kumlamaclk, ofrlk, kahvehane ve lokantada alma gibi meslek yklerine rastlamaktayz. Salk alanlarnda tberkloz riski eitli ynleri ile iyi bilinen bir konudur. Salk alanlarnda tberkloz riskini gsteren almalar kabaca iki yntemi kullanmaktadrlar. Baz almalar meslek ile enfeksiyon ilikisi, bazlar da hastalk gelimesine younlamaktadrlar. Enfeksiyona younlaan aratrmalar test olarak tberklin ya da yeni gelitirilen interferon gamma releasing assay (IGRA) testlerini kullanmaktadrlar. Bu almalarda zellikle tberklin testinin yapl ve okunuu ile ilgili sorunlar nedeniyle, hastalk geliimi zerine yaplan almalar daha ok fikir verici olmaktadr. Bu almalarda da baz kstllklar bulunmaktadr. Salk alanlarnn tehisi daha erken olabilmektedir. Bu bakmdan rakamsal bir art sz konusu olmakta, bir yandan da salk Klinik Geliim

alanlar topluma oranla sosyoekonomik koullar greceli iyi olduu iin hastalk daha az grlebilmektedir.4 uhadarolu ve arkadalarnn 1991 ve 2000 yllar arasnda stanbul Tp Fakltesi alanlar arasnda tberkloz gelimesi ile ilgili yaptklar bir almada; hastane alanlarnda toplumdaki tberkloz grlme sklndan 3 kat fazla tberkloz gelitiini gstermilerdir.5 Kln ve arkadalar zmirde 1986 ve 1998 yllar arasnda salk alanlarnda tberklozun, toplumda grlme sklndan 3 kat yksek olduunu, Gs hastalklar kliniklerinde alanlarda ise, gs hastalklar dndaki alanlara gre 6,7 kat daha fazla tberkloz gelitiini gstermilerdir.6 Ayn almada hemirelerde tberkloz daha fazla grlmtr. 1995 ve 1998 yllar arasnda Ankara Atatrk Gs hastalklar ve Gs Cerrahsi Eitim ve Aratrma merkezi alanlar arasnda tarafmzdan yaplan bir aratrmada bu sre ierisindeki tberkloz periyot prevalansnn, toplumdaki sklndan 8-10 kat daha fazla olduu saptanmtr.7 Hoolu ve arkadalar Diyarbakr Tp Fakltesinde 1986- 2000 yllar arasndaki 15 yllk periyodda 22 salk alannda tberkloz gelitiini, bu saynn da toplumdaki grlme sklndan be kat daha fazla olduunu gstermilerdir.8 lkemizdeki almalardaki sonularn benzerleri dier lkelerde de gsterilmitir. inde Henan eyaletinde salk alanlar arasnda yaplan bir almada, tberkloz kliniklerinde alanlar arasnda idari grevlerde alanlarda tberkloz nokta prevelans 2.5/1000 iken, tberkloz yatakl servisinde alanlarda 15.2/1000, polikliniklerde 7.6/1000 olarak bulunmutur. Tberkloz nokta prevalansnn alma sresi ile artt gzlenen bu almada 5 yldan ksa sreyle alanlarda nokta prevalans 3.7/1000 iken, be yldan uzun sre alanlarda 7.5/1000 bulunmutur.9 1988 and 1993 yllar arasnda ngilterede yaplan bir almada tberkloz skl salk alanlarnda 11.8/100 000 iken, salk alan olmayanlarda 3.3/100 000 bulunmutur.10 Vietnam'da yaplan bir almada tberkloz hastanesinde alanlarda, genel hastanede alanlara oranla iki kat daha fazla tberkloz enfeksiyonu saptanmtr.11

Salk alanlarnn Maruziyetleri

Salk alanlar, en ok otopsi salonlar, hasta odalar, bronkoskopi niteleri, ameliyathaneler, balgam rneklerinin incelendii laboratuar ortamlarnda, acil servislerde, poliklinik odalarnda, bakmevlerinde tberkloz basiline maruz kalabilmektedirler. Hastane ii bulata nemli faktrlerden birisi tberkloz olan ancak henz tan konulmam hasta ile karlamaktr. Bu nedenle tberklozun ayrc tanda, zellikle ksren hastalarda (ksrk tberklozdan kukulandracak en nemli uyarc bulgudur) dnlmesi ve bu hastalarda laboratuardan hzla sonu elde edecek nlemleri almak gerekmektedir. Tan konulan hastaya da ok hzl tedavi balanlmasn salayacak koullarn salanmas gerek57

mektedir. zellikle ksren hastalar, larenks tberklozu, kaviteli lezyonu olan hastalar, ksrk srasnda azn bir mendil v.b. ile kapatmayan hastalarn daha fazla bulatrd bilinmektedir. Yine salk personelinin tedaviye ge balamas, gereksiz hastaneye yatrlarak yaplan tedaviler, yetersiz tedavi rejimi balanlmas, aerosol oluturan ilemler bulamay kolaylatran faktrler olarak saylabilir. Salk kurumlarnda tberklozdan korunmada yaplmas gerekenler nem srasna gre aadaki gibidir.12 Salk kurumlarnda tberklzodan korunmada, dier ikollarnda da kullanlan iyeri gvenlii hiyerarik yaklam kurallar geerlidir. Birinci derecede nemde idari olarak alnacak nlemler gelmektedir. Burada temel mantk, salk kurumlarnda alanlarn solunum yolu ile tberkloz basiline maruz kalmasn nleyecek temel kurallarn belirlenmesidir. 1. dari nlemler: Kurumda riskli blgelerin tespit edilmesi Enfeksiyon kontrol plan yaplmas, Salk alanlarnn eitimi Erken tan Hasta eitimi Yatrmadan, ayaktan hasta tedavi edilmesinin teviki Tberkloz kukulu olanlarn triyaj prosedrlerinin belirlenmesi Hastalarn izole edilmesi Yayma pozitif hastalarn izole edilmesi ve maske taklmasnn tevik edilmesi Alnan nlemlerin sonularnn izlenmesi gzden geirilmesi (Monitoring, evaluation) Salk alanlarnn tberkloz ve dier salk riskleri asndan dzenli kontol ve izlemi

temleridir. Burada ama kontamine blgelerde (hasta odalar) basil ieren havann uzaklatrlmasdr. Temel ilke koridorda pozitif basn, oda iinde negatif basn yaratarak, koridordan hasta odalarna doru ynlendirilmi hava akmn yaratmaktr. Ancak burada ok nemli bir ayrnt bulunmaktadr. Hava akm yaratmak bazen tehlikeli de olabilmektedir. rnein yaratlan akm, enfeksiyz hastadan salk alanna doru olursa, yaplan sistem amacnn tersine hizmet etmektedir. Bu nedenle hava akmnn yn aadaki gibi olmaldr. Temiz Hava - Salk alan - Hasta - D ortam Klinik koridorlarnda %100 temiz hava ile beslenen pozitif basn yaratlmaldr. Bu arada kullanlan hava asla resirkle etmemelidir. Hasta odalarnn kaplarn altna zgara yerletirilerek pozitif basnl temiz havann koridordan hasta odasna girmesi salanmaldr. Hasta odasnda pencereye bir aspiratr yerletirilerek, dar doru hava akm ve oda iinde koridora gre greceli negatif basn oluturulabilir. Bylece koridordan oda iine ve d ortama doru bir hava akm salanacaktr. Bu hava akm hastay rahatsz etmeyecek dzeyde olmaldr. Hasta odalarnn kaplar srekli kapal tutulmaldr ve kap kenar ve mentee ksmlarndan hava szdrmaz ekilde yaplmaldr. Salk alanlarnn kulland idari odalarn kaplar bu koridora almamaldr. Koridor ile salk alanlarnn odalar arasnda fiziksel balant olmamaldr. Hasta odalarndaki pencereler aspiratrler alrken ak olabilir. Ama oda havasnn srekli dilue olmasn salamaktr. Yukarda yn izilen hava akm, srekli smoke tube test ile monitrize edilerek, tersi durumlara izin verilmemelidir. Hasta odalarnn pencerelerinin ak olmas, koridor kaplarnn kapal tutulmas, hasta odas iinde srekli bir hava akm olmas, aspiratrlerin karaca ses gibi, uzun sre yatan hastalar zerindeki olumsuz etkileri de dnelerek snma v.b. konularda nlemler alnarak sistemin dzenli almas salanmaldr. Pencere aspiratrleri yerine, tm odalardan hava drene edecek eksoz sistemi kullanlp ak havaya mmknse yksek bir baca ile verilebilir. U ksmna bir filtre taklmayabilir. Bu eksoz gaz asla resirkle etmemelidir. yerinde alanlarn salnn korunmas, eitli uzmanlk alanlarn ilgilendiren bir ekip hizmetidir.. Bu ekipte iyeri hijyenistleri tasarm yapan mimarn ve sistemleri gerekletirecek mhendisin de bulunmas gerekmektedir.13 C. Ek nlemler: (Hava filtrasyonu ve UV irradiasyon yntemleri.) Yukarda anlatlan yntemlerin kullanlamad durumlarda HEPA filtre sistemleri ve UV irradiasyon kullanlabilir. Bu blgeler daha ok infekte hastann bir arada bulunduu blgeler, mdahele odalar olabilir. UV irradiasyon iin yaklak olarak her 20 m2 alana, 30W decek ekilde Klinik Geliim

2. evre kontrol: Yukarda saylan nlemlerden sonra ikinci srada, ortam ile ilgili eitli nlemlerin alnmas gelmektedir. dari nlemlerin yetersiz olduu nitelerde evre kontrol ile ilgili nlemler, riski ortadan kaldrmamaktadr. Tberkloz hastalna ynelik kurumlarda koruma ile ilgili bilimsel literatrlerde bina ventilasyon sistemleri nemli bir arlk oluturmaktadr. zellikle literatrde Negatif Basnl Odalar olarak tanmlanan oda/lar bir sistem olarak dnmek, ncelikle bu tr sistemlerin, pencereleri almayan, balkonu olmayan ve merkezi havalandrmas olan binalar iin uygun olduu bilinmelidir. Hastanelerimizin nemli bir ksm, pencereleri alan, balkonu olan ve doal ventilasyona uygun yaplardr. Tberklozdan korunmada basitden komplekse, ucuzdan pahalya giden eitli nlemler sz konusudur. Bunlar srasyla; A.Doal ventilasyonu artrmak: Pencereleri aarak havalandrmann artrlmas yntemidir. Prensipleri d ortama ynelik olarak mmkn olduunca ok pencerenin almasdr. Pencereler d ortama ynelik olarak yaplmal, koridora ynelik pencere ve kaplar ya hi olmamal ya da minimalize edilmelidir. B.Mekanik ventilasyon sistemleri kullanlmas: Bunlar pencere aspiratrleri ve eksoz ventilasyon sis58

planlanmal, 254 nanometre dalga boyunda UV C yaymlayan lambalar, oda yksekliinin yerden 2/3 yksekliine monte edilip srekli (24 saat) yanmas salanmaldr. Lambalar tavan irradiye edecek ekilde monte edilmeli, hemire odasndan komuta edilmeli ve tozlanma halinde etkinliini yitirmesi nedeniyle sk sk temizlenmesi gerekmektedir. 5000 ila 10 000 saat yanma sonucunda etkinlii ok azaldndan bu periyotlarda deitirilmelidir. Sk sk ap kapama lamba mrn azaltmaktadr. HEPA sistemleri eer stma soutma uygulayan havalandrma sistemleri seilecekse mutlaka kullanlmaldr. 3. Kiisel Koruyucular: dari ve evre kontrol yntemlerinin etkin bir ekilde kullanlmas sonrasnda uygulanabilir yntemlerdir. nc basamak nlemlerdir ve kesinlikle birinci ve ikinci basamaklarn yerine kullanlmamaldr. Tberklozdan korunmada N95 ad verilen, yksek etkinlikli maskeler kullanlmaldr. Salk alannn burun ve azn iine alacak ekilde dizayn edilmi olanlar tercih edilmelidir.

hemen gerekli kontrolleri yaptrmak zere ilgili hekime bavurmalar dzenlenmelidir.

Kaynaklar
1. Warren NG, Body BA. Bacteriology and Diagnosis in Tuberculosis. (Eds) Rossman MD, MacGregor RR Tuberculosis. Clinical Management and New Challenges. McGraw Hl Inc. 1995:35-53. Rieder Hl.: Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. First Ed. IUATLD.Paris.1999 Smith P.G., Moss A.: Epidemiology of tuberculosis. In.Tuberculosis. Pathogenesis, Protection and Control.Ed. Barry Bloom. 1994 American Society for Microbilogy, Washington.47-59 Joshi,R, Reingold AL, Menzies D, Pai M.:Tuberculosis among Health-Care Workers in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review.PLoS Med.2006 December;3(12): e494. Cuhadaroglu C, Erelel M, Tabak L,Kilicaslan Z.:Increased risk of tuberculosis in health care workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. BMC Infect Dis. 2002 Jul 26;2:14. Kln O, Uan ES, akan A, Ellidokuz H:zmirde Salk alanlar Arasnda Tberkloz Hastal Riski: Tberkloz Meslek Hastal Olarak Kabul Edilebilir mi?Toraks Dergisi 2000,1(1):19-24. alr H.C., Saka D., Bakan N, retensoy M.: Bir gs hastalklar eitim hastanesi alanlarnda tberkloz skl. ve Hekim Kasm-Aralk 14:6, 1999, 435-440 Hosoglu S, Tanrikulu AC, Dagli C, Akalin S:Tuberculosis among health care workers in a short working period. Am J Infect Control. 2005 Feb;33(1):23-6. He GX, van denHof S, van der Werf MJ, Wang GJ, Ma SW, Zhao DY, Hu YL, Yu SC, Borgdorff MW.: Infection control and the burden of tuberculosis infection and disease in health care workers in china: a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2010 Oct 28;10:313. 2. 3.

4.

5.

6.

7.

alanlarn zlenmesi
Salk alanlarnn zellikle ilk ie giri muayenelerin yaplmas, bu muayeneler srasnda, akcier grafisi ile birlikte tberklin testi veya IGRA yaplarak enfeksiyon durumunun belirlenmesi gerekmektedir. Tberklin testi negatif bulunan alanlara 7-10 gn sonra yeniden tberklin testi yaplarak booster aratrlmaldr. kinci testi de negatif kan alanlarda, 6 aylk periyodlar ile test tekrarlanmaldr. Bu testlerde tberklin reaksiyonu gelimise, kii yeni enfekte olmu anlamna gelir ve bu durumdaki salk alanlarna koruyucu tedavi verilmesi gerekmektedir. Tberklin testi negatif kanlara BCG as yaplmas nerilmemektedir. e girite tberklin testi pozitif kan alanlara, aktif hastalklar yoksa zel bir uygulama yapmaya gerek yoktur. Bunun dnda tm alanlarn semptomlar (zellikle ksrk) ynnden uyarlmas, semptom gelienlerin,

8.

9.

10. Meredith S, Watson JM, Citron KM, Cockcroft A,Darbyshire JH.:Are healthcare workers in England and Wales at increased risk of tuberculosis? BMJ. 1996 Aug 31;313(7056):522-5. 11. Lien LT, Hang NTL, Kobayashi N, Yanai H, Toyota E, et al.2009 Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection among Hospital Workers in Hanoi, Viet Nam. PLoS ONE 4(8): e6798. doi:10.1371/journal.pone.0006798 12. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities,1994 MMWR.1994,43.RR-13 13. World Health Organization. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. WHO/TB/99.269

Klinik Geliim

59

Berilyuma Bal Akcier Hastalklar

Osman ELBEK,1 ermin BREK2
1 2

Adnan Menderes niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, Aydn stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal

Giri
Alminyum, berilyum, kadmiyum, kobalt, demir ve nikel bata olmak zere metallerin akut ve/veya kronik maruziyetlerinin pek ok meslek hastalna yol at bilinmektedir. Akut ve Kronik Berilyum Hastal metallerin neden olduu meslek hastalklarndan sadece birisidir. Hastaln tipik patolojisi sarkoid benzeri granlomlardr. Fakat berilyum maruziyeti trakeit, bronit ve akut pnmonitis tablolarna da yol aabilir.1 Berilyum ok yksek erime noktas, yksek gerilme direnci, nispeten dk younluu ve yksek oksitlenme direnci gibi zellikleri nedeniyle savunma, havaclk, uzay, telekomnikasyon ve bilgisayar endstrilerinde kullanma uygun bir metaldir.2-4 Gnmzde zellikle berilyumflorr, berilyumklorr, berilyumnitrat, berilyum slfat gibi berilyum tuzlar sanayide yaygn olarak kullanlmaktadr (Tablo 1).3 Ancak berilyum maruziyeti meslek d nedenlerle de olabilir. Berilyum kullanmnn olduu sektrlerde alanlarn kyafetleri ile temas etme, berilyum retiminin/ kullanmnn olduu endstrilerde yaanan kazalar ve floresan lambalarn krlmas gibi yollar bu kapsamda deerlendirilebilecek maruziyet biimleridir.5 Ayrca toksik dzeylere ulaamayacak dzeyde olsa da atmosferik berilyum salnmna bal olarak evresel doal ortamdan da mineralin abzorbsiyonu mmkndr.6,7 Hastalk zellikle berilyum bileiklerinin (zellikle berilyum oksit) inhalasyonuna bal olarak gelimektedir. Aslnda berilyum maruziyetine bal hastalk ilk kez 1933 ylnda Almanyada Massachusettste floresan lamba yapmnda alan bir iide tanmlanmtr.2 Ancak hastalk 1930lu yllarn ortalarndan itibaren dnyada artmaya balam ve pik seviyesini 1940l yllarda gstermitir. Tablo 1: Berilyum Kullanmnn Yaygn Olduu Sektrler Atomik endstri Nkleer reaktr endstrisi Dental teknisyenlik Radar retim sektr Elektronik sanayisi Seramik retimi Laboratuvar Uak endstrisi Metal ve alam retimi Uzay sanayisi

Krkl yllarn ardndan sektr baznda alnan nlemler sonrasnda yllar ierisinde berilyum kullanm artmasna ramen hastaln grlme skl gerilemitir.8 Bu durum, Trkiyede kot talama iilerinde olduu gibi mesleki hastalklarn bir kader deil, aksine nlenebilir hastalklar olduunu aklkla kantlamaktadr. Berilyum maruziyeti temel olarak akut ve kronik berilyum hastal olarak isimlendirilen iki tip hastala neden olmaktadr.

Akut Berilyum Hastal (Akut Berilyozs)

Hastalk berilyum younluunun 100 g/m3den fazla olan havann solunmas neticesinde geliir. Patoloji temelde nazofarenks, trakea, bronlar ve akcier parankimini etkileyebilen spesifik olmayan inflamasyon yantlarnn btndr.2,3,9 Ancak hastalk maruziyet sonras hemen geliebilecei gibi aylar ierisinde de ortaya kabilir.2

Patogenez
Akut sendrom nazofarenks, trakea, bronlar ve akcier parankimini etkileyebilir. Mukus membranlar hiperemik ve demli hale gelir ve lserasyonlar ile nasal septum perforasyonu grlebilir. Hatta ar maruziyetlerde kimyasal pnmoni geliebilir.3,9 Mortal seyreden vakalarn akcier doku rneklerinin deerlendirilmesinde inflamatuar eksuda, yeni konnektif doku oluumu, alveoller ierisinde sv, mononkleer hcreler, lenfosit, plazma hcreleri, polimorfonkleer lkositler, evre intersitisyuma dalm lenfosit ve plazma hcreleri saptanmtr. Mevcut bulgulara ek olarak; makrofajlarn dev hcre oluturmas, fibroblast, lenfosit ve plazma hcrelerinden oluan septal nodl ve erken granlom yaplar geliebilir.9 Akut Berilyoz Hastalnda spesifik olmayan bu inflamatuar sreten erken granlom yaplanmasna doru deien patolojik bulgular hastaln akut sreten kronik srece geiin kant saylabilir. Ancak Kronik Berilyum Hastalnn aksine Akut Berilyoz Hastalnn patofizyolojinde rol oynayan faktrler aklk kazanmamtr.9 Klinik Geliim

60

Klinik
Berilyum tozlarnn inhale edilmesi gz, burun, boaz ve akcierlerde irritasyona neden olur. Ate, halsizlik, burun aknts, burun kanamas, prodktif olmayan ksrk, gs ars, nefes darl gibi semptom ve bulgular geliebilir. Mide bulants, kusma, azda metalik tat oluumu ise rastlanabilecek dier ikayetlerdir. Ancak ar maruziyet durumlarnda bronit ve/veya pnmoni geliimi ve ciddi vakalarda siyanoz da saptanabilir (Tablo 2). Fizik bakda erken inspiratuar raller duyulabilir. Pulmoner dem sonucunda mortalite geliebilir.2,3,9

testereciler gibi ikollarnda alanlarda hastalk gelime riski daha yksektir.10,11 Son yllarda baz almalar deri yoluyla da berilyum maruziyetinin de berilyum sensitizasyonuna neden olabileceine iaret etmektedir.12 Kronik Berilyum Hastal immnolojik temelde gelien ve genetik yapyla olduka yakn ilikisi bulunan bir hastalktr. Hastalk aslnda berilyum maruziyetinin neden olduu Tip IV immnolojik reaksiyondur. Bu erevede hastaln geliimi ile Majr Histokompatabilite (MHC) Class II allelleri arasnda yakn bir balant vardr (zellikle HLA-DPB1 genetik belirleyicisi ile). HLA-DP genetik belirleyicinin aminoasit varyantlar (HLA-DPB1Glu69) hastalk geliim riskini belirgin oranda arttrmaktadr.13 Benzer biimde TNF-a-308*2 varyant ile berilyum duyarll arasnda da anlaml bir ilikinin varl gsterilmitir.14 Ayrca genetik yatknln sadece HLA-DPB1Glu69a bal olmad aksine HLA-DRB1, HLADQB1, HLA-DRB3teki pek ok dier mutasyonlara da bal olabilecei bilinmektedir.15 Benzer biimde Transforming Growth Factor-b1 varyant ile de hastaln ilikisi ortaya konulmutur.16 Molekler dzeyde yaplan almalarda ise hastaln NO ile negatif; IFN-g, TNF-a, IL2 ve IL18 ile pozitif korele olduu saptanmtr.4,17

Tan Metotlar
Tan aamas ncelikle phe ve maruziyetinin tespiti ile balar. Klinik bulgular uyarcdr. Maruziyetin neden olduu pnmonitis tablosunun bir sonucu olarak solunum fonksiyon testinde zorlu vital kapasite ve difzyon deerlerinde dme saptanabilir. Radyolojik deiiklikler balangta yaygn parankim tutulumu (p ve/veya q tipi opasiteler), sonrasnda peribronial kalnlamalarn elik ettii dzensiz konsolidasyon alanlarnn oluumu ve konsolidasyon alanlarnn rezolusyonunu takip eden yaygn nodl formasyonu eklinde gzlenebilir. Lezyonlarn rezolsyonu bir aydan uzun srebilir.2,9

Klinik
Akcier temel hedef organ olmasna ramen hastalk lenf nodlar, deri, tkrk bezleri, karacier, dalak, bbrek, kemik, myokard ve iskelet kasn da tutabilir. Dispne, ksrk ve gs ars hastalarn majr yaknmalardr. Fizik bakda inspiratuvar ral, takipne ve taikardi sklkla tespit edilmektedir.2

Tedavi ve Prognoz
Akut Berilyum Hastalnda tedavi semptomatik ve destek tedavisidir. Berilyumun antidotu yoktur. Hastalarn ou oksijen tedavisi, gerekirse mekanik ventilasyon destei ve sekonder enfeksiyonlarn nlenmesi iin antibiyoterapi gibi tedavilerle 1-4 hafta ierisinde tamamen iyileirler. Steroid tedavisi hakknda kanta dayal veriler bulunmamaktadr.3,9 Ancak akut berilyozisli olgularn yaklak %10unda Kronik Berilyum Hastal gelimektedir.3,9

Tan Metotlar
Kronik Berilyum Hastalnn en karakteristik bulgusu berilyuma kar gelien duyarllktr. Kiilerde gelien bu duyarllk kan ve bronkoalveoler lavaj (BAL)da yaplan Berilyum Lenfosit Proliferasyon Testi (Be-LPT) ile gsterilir. Ancak Be-LPT pozitif olan her olguda KBH gelimez. Berilyum maruziyeti olan alanlarn %1.611.8inde beliryum duyarll; Be-LPT pozitif olan olgularn ise %36-100nde (ortalama %50) Kronik Berilyum Hastal gelimektedir.13 Berilyum Lenfosit Proliferasyon Testi hastaln tansal yaklamnda kritik bir neme sahiptir. Tansal algoritmada kan Be-LPT pozitif olan tm olgular hastalk ynnden invaziv mdahalelere maruz braklmadan nce bir kez daha kan Be-LPTne tabi tutulmaldrlar (testin yalanc pozitiflik oran %13tr). Kan Be-LPTnin yalanc negatiflik dzeyi ise daha yksektir (%1035). Bu nedenle kan Be-LPT negatif olan pheli olgulara BAL Be-LPT uygulanmaldr.18 Ancak hem kan hem de BAL Be-LPTnin, berilyum sektrnde alan asemptomatik kiilerin rutin taramasnda kullanlmas iin elde yeterli kant bulunmamaktadr.8 Bu nedenle Be-LPT bir tarama testi olarak kullanlmamaldr. Sarkoidoz ise hastaln ayrc tansnda dikkate alnmas gereken en nemli hastalktr. KBH ile sarkoidozun ayn 61

Kronik Berilyum Hastal (KBH)

Hastalk aslnda berilyum maruziyetinin neden olduu Tip IV immnolojik reaksiyondur. Hastaln en karakteristik bulgusu ise berilyuma kar gelien duyarllktr.

Patogenez
Kronik Berilyum Hastalnn geliimi ile berilyum maruziyet dzeyi arasnda lineer bir iliki yoktur. Fakat bu geree ramen yaplan almalarda srekli berilyum maruziyeti tanmlayanlarda, yksek doz maruziyetle karlaanlarda, 1970den nce maruziyet tanmlayanlarda, 2,5mden daha kk apta ince partikl berilyum tozuna maruz kalanlarda ve makinistler, baklar ve erit Tablo 2: Akut Berilyum Hastalnda Klinik Semptamotoloji Ate Nefes darl Halsizlik Bulant Burun aknts ve kanamas Kusma Prodktif olmayan ksrk Azda metalik tat Gs ars Ar vakalarda siyanoz

Klinik Geliim

immnolojik ve dolaysyla patolojik paterne sahip olmas nedeniyle hastalar kimi zaman yanllkla sarkoidoz tans almaktadrlar. Alnan doku materyallerinde berilyum miktarnn tespit edilmesi19 veya hastalara kantitatif proteomik analiz yaplmas20 hastal sarkoidozdan ayrt edebilir. Ancak gndelik pratikte ayrc tanda bu yntemlerin kullanlmas nerilmemektedir. Mesleki anamnezin dikkatli biimde sorgulanmas her iki hastaln ayrt edilmesinde en kolay ve en pratik yoldur. Oysa bilindii gibi hekimler gndelik mesleki uygulamalar srasnda sklkla detayl mesleki anamnez almamaktadrlar. Bu balamda her hekimin hangi yaknmayla kendisine bavurmu olursa olsun her hastaya Nasl bir ite alyorsunuz?, inizle ilikili salk probleminiz olduunu dnyor musunuz?, ikayetleriniz ite veya evde daha iyi veya kt m? ve u anda veya gemite toz, duman, kimyasallar, radyasyon ve grltye maruz kaldnz m? sorularn yneltmesi gerekmektedir. Kronik Berilyum Hastalnn sarkoidozla karmasnn bir dier nedeni de her iki hastaln da benzer radyolojik grnmlere yol amalardr. Ancak lenfadenopatiler KBHda sarkoidozdan daha nadir olarak izlenirken, plevral kalnlama daha sk gzlenir.21 te yandan plevral kalnlamalar hari tutulursa, hastaln radyolojik yaygnl ile bireyin spirometrik fonksiyon kayplar arasnda sklkla diskordans vardr.21 Fakat egzersiz testi, dier testlerin aksine hastaln erken dnemdeki etkilerini gsterebilen ve radyoloji ile en iyi korele olan testtir. Ayrca serum neopterin dzeyi,22 berilyum cilt testi,23 J001V sintigrafisi,24 indkte balgam incelemesi25 ve BAL almalar26 KBHnn tansnda yararlanlabilecek dier tan metotlardr. Kronik Berilyum Hastalnn tans, berilyum maruziyet yksnn varl, kanda veya BALda pozitif Berilyum Lenfosit Proliferasyon Testi ve nonkazaz pulmoner granlomlarn saptanmas ile konulur (Tablo 3).

Ancak her iki ilacn da etkinlii kortikosteroidler kadar yksek deildir.

Prognoz
Hastaln 15-20 yl olabilen yava progresyon srecinde mevcut semptomlarda art, derin hipoksemi, siyanoz, kor pulmonale ve sa kalp yetmezlii geliebilir.3 Akcier kanseri, pnmokonyoza bal solunum yetmezlii, iskemik kalp hastal ve kronik nefrit ve/veya renal sklerozisin neden olduu renal yetmezlik KBHda balca mortalite nedenleridir.28 te yandan KBHda spontan remisyon mmkndr.

Koruyucu Hekimlik
i Sal ve gvenlii Tznde berilyum maruziyetine ynelik nlemler bal altnda genel havalandrma ve aspirasyon sistemi, kiisel koruma (i elbisesi) ve iyerinde ykanma, ie alnrken bnyece ok zayf olanlar ile solunum sistemi hastal bulunanlarn ie alnmamas ve periyodik muayene srasnda Solunum sistemi hastalklar bulunanlar ile zayfladklar grlenlerin altklar iten ayrlmas belirtilmitir. Sz konusu tzk hkmlerine gre Trkiyede izin verilen berilyum eik deeri 2 miligram/m3tr.29 Ancak berilyum iin Mesleki Gvenlik ve Salk Bakanl (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) mesleki maruziyet snrn 2 mikrogram/m3 olarak belirlemitir. Hatta bu snr 1949 ylnda Anatomik Enerji Komisyonu tarafndan yksek bulunarak 0,2 g/m3 olarak deitirilmitir. Bu nedenle alanlarn gvenliini salamak iin koruyucu hekimliin bir gerei olarak Trkiyedeki tzk hkmleri ivedilikle uluslar aras standartlara uyumlu hale getirilmelidir. te yandan iyerlerinde solunumsal korunmay arttrmaya ynelik berilyumla gereksiz temasn azaltlmas, maske ve koruyucu kyafetler giyilmesi, tesis iinde toz gnn engellenmesi, alanlarn ie girite ve ie boyunca dzenli salk kontrollerinin yaplmas alnmas gereken dier tedbirlerdir.4

Tedavi
ncelikle maruziyetin sonlandrlmas gereklidir. te yandan tedavide ilk seenek kortikosteroidlerdir. Kortikosteroidler gnde kilogram bana 0.8 mg dozda olmak kaydyla alnan klinik ve radyolojik yanta gre 4-12 ay kullanlabilir. Yaknmalarn iddetli olmas, anormal gaz deiim bulgusunun varl, spirometrik test bozukluunun saptanm olmas, pulmoner hipertansiyonun gelimesi veya korpulmonale varl kortikosteroid tedavi endikasyonlardr (Tablo 4).27 Kortikosteroid tedaviye yant olduka yksektir. lk tedavi seenei olmamasna karlk metotreksat ve TNFalfa antagonistleri de deneysel amal kullanlmlardr. Tablo 3: Kronik Berilyum Hastalnda Tan Berilyum maruziyet yks Kan veya BALda pozitif Berilyum Lenfosit Proliferasyon Testi Histopatolojik olarak nonkazaz pulmoner granlomlarn saptanmas

zet
Yksek teknoloji kullanlan sektrler berilyum maruziyeti asndan yksek risk tamaktadrlar. Akut Berilyum Hastal yksek doz berilyumun solunmas sonucunda gelien nazofarenks, trakea, bronlar ve akcier parankiminin nonspesifik inflamasyonudur. Kronik Berilyum Hastal sarkoidoz ile benzer immnolojik temele oturan bir pnmokonyozdur. Kronik Berilyum Hastalnn geliiminde genetik predispozisyon (HLA-DPB1 Glu 69+) mevcuttur. Tablo 4: Kortikosteroid Kullanma Endikasyonlar Yaknmalarn iddetli olmas Anormal gaz deiim bulgusu varl Spirometrik test bozukluu Pulmoner hipertansiyon gelimesi Korpulmonale varl

62

Klinik Geliim

Trkiyenin alma ortamnda berilyum iin geerli eik deerler ivedilikle uluslararas standartalara gre yeniden dzenlenmelidir. Akut hastalkta destek ve semptomatik tedavi yeterli iken, kronik hastalkta kortikosteroidler nemli bir seenektir. Berilyum snf 1 karsinojendir ve maruziyet akcier kanseri riskini arttrmaktadr.

15. Amicosante M, Berretta F, Rossman M, et al. Identification of HLA-DRPhe47 as the susceptibility marker of hypersensitivity to beryllium in individuals lacking the berylliosis-associated supratypic marker HLA-DPGlu69. Respiratory Research 2005; 6: 94. 16. Jonth AC, Silveira L, Fingerlin TE, et al. TGF-b1 variants in chronic beryllium disease and sarcoidosis. J Immunol 2007; 179: 4255-4262. 17. Barna PB, Dweik RA, Farver CF, et al. Nitric oxide attenuates Beryllium-induced IFN responses in chronic Beryllium disease: evidence for mechanisms independent of IL-18. Clin Immunol 2002; 103: 169175. 18. Stange AW, Stange AW, Furman FJ, Hilmas DE. The beryllium lymphocyte proliferation test: relevant issues in beryllium health surveillance. Am J Ind Med 2004; 46: 453-462. 19. Verma DK, Ritchie AC, Shaw ML. Measurement of beryllium in lung tissue of achronic beryllium disease case and cases with sarcoidosis. Occupational Medicine 2003; 53: 223227. 20. Silva E, Bourin S, Sabounchi-Schtt F, et al. A quantitative proteomic analysis of soluble bronchoalveolar fluid proteins from patients with sarcoidosis and chronic beryllium disease. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2007; 24: 24-32. 21. Aronchick JM, Rossman MD, Miller WT, et al. Chronic beryllium disease: diagnosis, radiographic findings, and correlation with pulmonary function tests. Radiology 1987; 163: 677682. 22. Maier LA, Kittle LA, Mroz MM, Newman LS. Beryllium-stimulated neopterin as a diagnostic adjunct in chronic Beryllium disease. Am J Ind Med 2003; 43: 592601. 23. Fontenot AP, Maier LA, Canavera SJ, et al. Beryllium skin patch testing to analyze T cell stimulation and granulomatous inflammation in the lung. J Immunol 2002; 168: 36273634. 24. Diot P, Le Pape A, Nolibe D, et al. Scintigraphy with J001X, a Klebsiella membrane glycolipid, fort he early diagnosis of chronic berylliosis: results from an experimental model.Br J Ind Med 1992; 49: 359-364. 25. Fireman E. Induced sputum and occupational diseases other than asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 9396. 26. Fontenot AP, Kotzin BL. Chronic beryllium disease: immunemediated destruction with implications for organ-specific autoimmunity. Tissue Antigens 2003; 62: 449458. 27. Maier LA. Clinical approach to chronic beryllium disease and other nonpneumoconiotic interstitial lung diseases. J Thorac Imaging 2002; 17: 273284. 28. Ward E, Okun A, Ruder A, et al. A mortality study of workers at seven beryllium processing plants. Am J Ind Med 1992; 22: 885-904. 29. i Sal ve Gvenlii Tz, Bakanlar Kurulu Karar Tarihi: 4 Aralk 1973, Resmi Gazete Tarihi 11 Ocak 1974, http://www. mevzuat.adalet.gov.tr/html/5115.html.

Kaynaklar
1. Kelleher P, Pacheco K, Newman LS. Inorganic dust pneumonias: the metal-related parenchymal disorders. Environ Health Perspect 2000; 108: 685-696. Meyer KC. Beryllium and Lung Disease. Chest 1994; 106: 942-946. Morgan WK, Seaton A. Occupational Lung Disease. 2nd ED. WB. Sauders Company. Philadelphia PA. 1984. pp. 458-468. Tomas LHS. Beryllium hypersensitivity and chronic beryllium lung disease. Curr Opin Pulm Med 2009; 15: 165-168. Tarlo SM. Marked tachypnea in siblings with chronic beryllium disease due to copper-beryllium alloy. Chest 2001; 119: 647650. Willis HH, Florig HK. Potential exposures and risks from beryllium-containing pruducts. Risk Analysis 2002; 22: 10191033. Deubner DC, Lowney YW, Paustenbach DJ, Warmerdam J. Contribution of incidental exposure pathways to total beryllium exposures. Appl Occup Environ Hyg 2001; 16: 568578. Borak J. The Beryllium occupational exposure limit: historical origin and current inadequacy. JOEM 2006; 48: 109116. Cumming KJ, Stefoniak AB, Virji MA, Kreiss K. A Reconsideration of acute beryllium disease. Environmental Health Perspectives 2009; 17: 1250-1256. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10. Kreiss K, Mroz MM, Zhen B, et al. Epidemiology of beryllium sensitization and disease in nuclear workers. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 985-991. 11. Salehi F, Zayed J, Audusseau S, et al. Immunological responses in C3H/HeJ mice following nose-only inhalation exposure to different sizes of beryllium metal particles. J Appl Toxicol 2009; 29: 6168. 12. Stefaniak AB, Virii MA, Dav GA. Release of Beryllium from Beryllium-Containing Materials n Artificial Skin Surface Film Liquids. Ann Occup Hyg 2010: 1-33. 13. McCanlies EC, Kreiss K, Andrew M, Weston A. HLA-DPB1 and chronic beryllium disease: a huge review. Am J Epidemiol 2003; 157: 388398. 14. Saltini C, Richeldi L, Losi M, et al. Major histocompatibility locus genetic markers of beryllium sensitization and disease. Eur Respir J 2001; 18: 677684.

Klinik Geliim

63

Polivinil Klorre Bal Akcier Hastalklar

Osman ELBEK,1 ermin BREK2
1 2

Adnan Menderes niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, Aydn stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal

Giri
Dnyada polietilenden sonra en sk kullanlan plastik material polivinil klorr (PVC)dr. 1830da Victor Regnault tarafndan kefedilen PVCnin endstriyel retim prensipleri Fritz Klatte tarafndan gelitirmi ve 1938de retim byk lekli olarak hayata geirilmitir.1 PVC, klorin ve ethylenden oluan vinil klorrn polimerizasyonu ile elde edilir.1 retim srecinin balangcnda klor retmek amacyla civa kullanlmaktadr. retilen klor daha sonra etilen diklorr ve ardndan vinil klorr (VC) haline dntrlmekte ve VCnin 40-70 derece sda, uygun basn altnda polimerizasyonu ile de PVC elde edilmektedir (ekil 1).2

Oluan profil kalite kontrol onay almsa paketlenerek (Resim 5) rn tketiciye sunacak ara bayilere iletilir. Ancak rn dorudan tketiciye iletilecekse profil malzemesi nce kesim-dorama blmne iletilir ve tketicinin taleplerine uygun byklklere indirgenerek tketiciye ulatrlr (Resim 6). Eer tketici, profili renkli olarak talep etmise retilen renkli profil laminasyon blmnde kaplanr (Resim 7). Ancak ekstruder tarafndan oluturulan profil fabrikada yaplan kalite kontrol deerlendirilmesinde uygun olmad saptanmsa paketlenme veya kesim-dorama blmne iletilmeden retim srecine yeniden katlmak iin krm blmne gnderilir (Resim 8).

Bir PVC Fabrikasnda retim Sreci2

PVC ile son rn imalat yaplan fabrikalara PVC genellikle fabrika d bir niteden gelir. Ancak gelen PVC fabrikalarda dier plastikletirici (rnein di-oksiftalat), sabitleyici (rnein kurun slfat), dolgu malzemesi (kalsiyum karbonat) ve pigmentler ile kartrlr (Resim 1-2). Karmn %80-85inden fazlasn PVC tozu oluturur. Meydana gelen karm 120 dereceye kadar stlp ardndan 50 dereceye kadar soutulup, oda artlarnda 24 saat sreyle silolarda bekletilir (Resim 3). Silolarda yirmidrt saat bekletilmenin ardndan materyal ekstruder tarafndan profile dntrlr (Resim 4). TUZ ETLEN

Ulusal ve Kresel Katma Deer

Trkiyede 1985-95 yllar arasnda PVCnin yllk retim art ortalama %9.9dur.3,4 1980li yllarn ilk yarsnda Trk ekonomisinin liberalletirilmesi sonucunda plastik tketiminde hzl bir art yaand. Bugn itibariyle PVC en fazla tketilen plastiklerden birisidir. zellikle son yllarda inaat sektrndeki ve d ticaretteki gelimeler PVC pazarnn genilemesine neden olmutur. PVC Trkiyede arlkla Petkim Aliaa Petrokimya Kompleksinde retilmektedir. PVCin byk bir dirence sahip olmas birok kimyevi maddeden, asit ve alkalilerden etkilenmemesi nedeniyle sanayi kesiminde yaygn kullanm olanana kavumutur. Sert PVCler genellikle

Klor-alkali (civa)

Klor

Etilen Diklorr

Vinil Klorr

PVC

PVC rnleri

Sodyum Hidroksit

Civa Atklar

Klorlu Atklar

ekil 1: PVC retimi Akm emas

64

Klinik Geliim

Resim 1: Mikser (Kartrma) Blm

Resim 5: Paketleme Blm

Resim 2: Mikser (Kartrma) Blm

Resim 6: Kesim-Dorama Blm

Resim 3: Materyalin Silolara Transferi ve Bekletilmesi

Resim 7: Laminasyon (Kaplama) Blm

Resim 4: Ekstruder Blm boru ve profil yapmnda, yumuaklar ise film ve folyo gibi mamllerin retiminde kullanlmaktadr (Tablo 1). Trkiyede Petkim Aliaa Petrokimya Kompleksinin yllk retim kapasitesi 200.000 tondur. Ancak bu kapasite Trkiyedeki talebin ancak %25ini karlamaktadr.5 Yllar ierisinde artan ihtiya in bata olmak zere kimi

Resim 8: Krm Blm lkelerden yaplan ithalatla karlanmaktadr. 2005 ylnda 503.000 tonluk ithalat dzeyi 2006 ylnn ilk iki aynda ylnda 729.000a ulamtr. inin PVC rnlerinin toplam PVC ithalatndaki pay 2005te %1 iken, bu deer 2006da %12ye, 2007de %20ye ve 2008de %36ya ykselmitir.6

Klinik Geliim

65

Trkiye ile benzer biimde yaygn kullanm olana bulmas nedeniyle tm dnyada PVCnin katma deeri ykselmektedir. Bugn itibariyle dnyada bir ylda 90 milyon kg PVC atmosfere salnmaktadr.7 Benzer biimde Avrupada da PVC retimi yllar ierisinde artmtr. Avrupada 1999da 5.5 milyon ton olan retim 2001de 5.7 milyon tona ykselmitir.8 Artan retime paralel olacak biimde PVC sektrnde alan istihdamnda da art szkonusudur. Sadece spanyada PVC reten 1750 irket bulunmaktadr. Avrupann genelinde ise 542.000 kii PVC sektrnde almaktadr.1

tanmlanmaya balanmtr. Ancak PVC maruziyetinin pulmoner sistem zerine etkileri hakknda dnya genelinde ok kstl bilgi mevcuttur. Trkiyede ise konu hakknda yaplm bir aratrma mevcuttur. Biz yazmzn bu blmnde Trke ve ngilizce literatrde ulatmz aratrmalarn sonularn zetlemeye alacaz.

Diffz Parankimal Akcier Hastal

lk kez 1978 ylnda Arnaud ve arkadalar tarafndan PVC polimerizasyon fabrikasnda alan ve pnmokonyoz gelien bir vaka tanmlanmtr.9 Bildirilen bu hastada ar dispne, pulmoner fonksiyon deiiklikleri ve akcier grafisinde anormalliklerin olduu grlmektedir Olgudan alnan biyopsinin elektron mikroskobik incelemesinde makrofajlar iinde PVC tozu ile uyumlu yabanc partikller gzlenmitir. Arnaud ve arkadalarnn saptad bu bulgular, ilgin olarak 1970 ylnda Szende ve arkadalarnn yaynladklar pnmokonyoz olgusu ile tamamen uyumludur.10 1980 ylnda Cordasco ve arkadalar ise PVC maruziyetine bal granlomatz reaksiyonla ilikili bir pulmoner fibrozis olgusu yaynlamlardr.7 Bu olgunun biyopsi rneinin elektronmikroskopik incelemesinde de multinkleer dev hcreler ierisinde stoplazmada nonhomojen materyal; bron lavajnda

Polivinil Klorrn Genel Salk Etkileri

Dnyada yaygn olarak kullanlan VC ve PVC insan sal asndan pek ok farkl sistemleri etkileyen patolojilere neden olmaktadr. VC ve PVCnin insan sal zerine olan genel etkileri Tablo 2de gsterilmitir.

Polivinil Klorrn Pulmoner Sistem zerine Etkileri

1970li yllarda zellikle plastik sektrndeki gelimeler sonucunda VC ve PVC maruziyeti ile oluan hastalklar Tablo 1: PVC Kullanm Alanlar Pencere erevesi Su Borular Elektrik Tel ve Kablolar Ambalaj Malzemesi Zemin Deme Duvar Kaplamas ie ve Torba Yapm Mobilya Sanayi Otomotiv Paralar naat Sanayii

Paranteral Kullanlan Svlarn Torbalar Kan ve Kan rnlerinin Torbalar Transfzyon Setleri Kateter, Kanl ve Drenler Stoma rnleri Serum Tpleri Enjektrler Oyuncak ve Sportif Malzeme Yapm Suni Deri ve Ayakkab Sektr Kredi Kart malat

Tablo 2: VC ve PVCnin nsan Sal zerine Olan Genel Etkileri2 Sistem Etki Dolam sisteminde yksek hastalk yk Artm Reynaud hastal insidans Kardiyovaskler Sistem Hipertansiyon ve koroner arter hastal prevalansnda ykseklik Artm kardiyovaskler hastalk prevalans Sindirim Sistemi Artm gastrointestinal kanser riski Karacier portal sistem ve sinzoidlerde fibrozis art Hepatobiliyer Sistem Hafif derecede karacier kolestaz nflamatuar mediatr salnm indksiyonu Hematopoetik nvitro sitotoksik etki Sistem Hemolenfopoetik sistem tmrleri, lsemi ve lenfoma prevalansnda art rogenital Sistem Erkeklerde artm infertilite, konjenital malformasyon ve testis kanseri riski Nrolojik Sistem Piramidal ve serebellar deiiklikler ve trigeminal nropatide artm risk Farelerde artm deri, akcier ve kemik kanseri riski Farelerde artm anjiosarkom riski nsanda artm karacier anjiosarkom riski Malign Etkiler nsanda artm karacier, akcier ve beyin kanseri riski Farelerde artm karacier anjiosarkomu, akcier adenomu ve adenokarsinomu, beyin nroblastomu ve lenfoma riski

66

Klinik Geliim

makrofajlar ve stoplazmada ise ince lizozomal materyal saptanmtr. Studnicka ve arkadalar ise 1995 ylnda PVC tozuna on yllk maruziyeti takiben gelien bir pnmokonyoz ve sistemik skleroz olgusu yaynlamlardr.11 Bu olgunun transbroniyal biyopsi incelemesinde, ultrastriktrel olarak PVC tozunu andran inkluzyonlarla beraber ykl makrofajlar ve granlomlar gsterilmitir. Benzer biimde White ve arkadalar, dispne ve restriktif solunum fonksiyon bozukluu ile seyreden ar PVC maruziyeti olan 35 yanda bir erkek hasta bildirmilerdir.12 PVCye sekonder gelimi pnmokonyoz tans alan bu olgunun, tan sonras maruziyetten uzaklamasnn ardndan klinik ve radyolojik bulgularnn dzeldii gzlenmitir. te yandan yukarda paylalan olgu bildirimlerini destekleyecek biimde Mastrangelo ve arkadalarnn13 yaptklar epidemiyolojik almann sonular da PVC tozunun, pnmokonyoz etyolojisinde yer ald ynndedir. Ayrca Barnes14 ve Soutar15 tarafndan yaplan iki ayr aratrmada da alanlarn akcier grafilerinde srasyla %13.3 ve %6.1 orannda opasiteler tespit edilmitir. Trkiyede PVC sektrnde pnmokonyoz prevalansn aratran ise bir alma vardr. Bu almada toz maruziyeti grubunda pnmokonyoz nokta prevalansnn %21.2 olduu saptanmtr.2 Dnyada benzer almalarda pnmokonyoz saptanma prevalans ise %1.2 ile %22.7 arasnda deimektedir.15,16 PVC sektr zerine Trkiyede yaplan aratrmann nemi dnyada ilk kez PVC tozunun pulmoner sistem zerindeki etkilerinin yksek znrlkl bilgisayarl tomografi (YBT) ile deerlendirilmi olmasdr. Gerekten de bu aratrma PVC tozu maruziyetinin klinik bulgular olumadan nce akcier parankiminde patolojilere neden olduunu gstermitir. Bu aratrmada toz maruziyeti bulunan iilerin %48inde YBT incelemesinde parankim patolojisi saptanmtr.2 almann verileri PVC toz maruziyetinin YBTde patoloji saptanma orann 4.2 arttrdna iaret etmektedir. te yandan bu aratrmada YBTde irregular/lineer opasite ve amfizem toz maruziyeti olan ve olmayan iilerde saptanmasna karlk; yuvarlak opasite (Resim 9, 10), inhomojen atenasyon ve buzlu cam (Resim 11) sadece PVC maruziyeti olan grupta tespit edilmitir.2 PVC patogenezinin aklanmasna ynelik yaplan almalarda ise PVC tozuna maruz braklan hayvanlarn akcierlerinde PVC partikl ieren alveolar makrofajlarn varl gsterilmitir.17 te yandan otopsi materyallerinin k mikroskobik incelenmesinde alveolde, alveolar kanalda, solunum broniolnde, ven duvarlarnn etrafnda ve trakeobronial lenf nodlarnda makrofaj agregasyonu saptanmtr.17 Ayrca makrofaj agregasyonunun elektron mikroskobik incelemesinde makrofajlarda normalde olmayan birok yuvarlak partikl belirlenmi ve bu partikllerin mikroskop altnda incelenmesinde yksek miktarda klorin saptanmtr.17 Partikllerde klorin saptanmasnn nemi bu partikllerin PVC partikl olduuna iaret etmesidir.17 Klinik Geliim

PVC maruziyetinin neden olduu akcier patolojilerine ynelik yaplan histopatolojik bir aratrmada PVC tozuna maruz kalan ve akcier hastal gelien bir hastann brokoalveolar lavaj (BAL) svsnda makrofaj hakimiyeti, yabanc dev hcrelerin varl ve baz ferrojenz yaplar saptanmtr.18 Bu almada akcier parankiminde elastik ve kollajen fibrillerde art, alveolar hemoroji ve alveolar lmenin PVC tozunu fagosite etmi makrofajlarla dolu olduu tespit edilmitirr.18 Xu ve arkadalar ise intratrakeal PVC partikl emsyonu instilasyonundan sonra sanlarda doza baml akut ve geici alveolit gelitiini; BALda hcre says, laktik dehidrogenaz dzeyi ve lenfosit ile CD4/CD8 orannn arttn gstermilerdir.19,20

Akcier Kanseri
Waxweiler ve arkadalar n sonularn 1978de bildirdikleri VC ve PVC fabrikasnda yaptklar bir vaka kontrol almasnn sonularn 1981de yaynlamlardr.21 Bu aratrmada adenokarsinom ve byk hcreli

Resim 9: Yuvarlak Opasite

Resim 10: Yuvarlak Opasite

Resim 11: Buzlu cam

67

undiferansiye akcier kanser orannn daha fazla olduu ve PVC ile byk hcreli undiferansiye akcier kanseri mortalitesi arasnda istatistiksel olarak anlaml bir ilikinin varl saptanmtr.21 Doksanl yllarda 2031 PVC iisi zerinde srdrlen bir baka aratrmada ise PVC iilerinde respiratuar kanser oranlarnda anlaml bir art olduu gsterilmitir.22 Ancak 2000li yllarda birisi ABD dieri Arupada olmak zere yaplan iki byk kohort almada PVC alanlarnn akcier kanseri mortalite oran kohort grubuna yakn bulunmutur.23,24 Yine de literatrde bu iki almann sonular ile elien aratrma says daha fazladr. rnein Mastrangelo ve arkadalar 3.5 yldan uzun sreli PVC paketleyicisi olarak almann akcier kanseri riskini iki kat artrdn gstermilerdir.25 Benzer biimde ok yakn dnemde yaynlanm baka bir almada bu sonucu desteklemektedir.26 te yandan bu aratrmalarn sonularn glendirecek biimde ap be mikrondan kk olan inhale edilebilen PVC tozlarnn pulmoner interstisyumda yllarca kalarak epitel hcresinde neoplastik transformasyona neden olduu tespit edilmitir.25 almalar sitokrom P450-2E1in VC monomerinin karsinojen etkisine kar koruyucu bir rol oynadn gstermektedir.25 Ttn alkanl ise malignite geliiminde koruyucu rol olan P450-2E1 enziminin eksikliine yol aarak PVC iilerinde kanser gelime riskini arttrmaktadr.25 Ayrca PVC maruziyeti, ttnden bamsz olarak polipeptid byme faktr uyarmn tetiklemekte ve bu sayede akcier dokusunda oluan mutasyonlu hcreleri oaltp transformasyona uratarak da karsinom riskini arttrmaktadr.25

fonksiyon bozukluuna yol atna iaret etmektedir.16 almalarda 6-12 yllk uzam maruziyetin veya yirmi yldan daha uzun sreli maruziyetin ttn alkanlndan bamsz olarak FEV1in zorlu vital kapasiteye (FVC) orann azaltt32 ve bu oran %70nin altna drd ynndedir.33 PVCnin kk havayolu zerine etkisinin irdelendii bir almada ise PVC maruziyeti olan ve olmayan hastalarn hibirinde metakolin inhalasyonu ncesi ve sonrasnda kk havayolu testlerinde deiiklik grlmemitir.34 Bu durum PVC termal ykm rnleri ve fitalik asid esterlerinin kk havayoluna etkisinin olmadn ncelikle dndrmektedir.34 Peak Flow Metre Deikenliine Etkisi Literatrde PVC maruziyetinin peak flow metre (PEF) deikenlii zerindeki etkilerini aratran ok az sayda alma vardur. Bu almalardan birisinde yksek doz PVC maruziyeti olan hastalarn PEF deerlerinin kontrol grubuna kyasla daha dk olduu ve bu hastalarda akut hava yolu daralmasnn daha yksek olduu saptanmtr.35 PVC tozu ile yaplan deneysel bir alma sonular ise PVC tozunun PEF deeri zerine etkisiz olduu ynndedir.36 Hatta bu almada PVC uyars srasnda ve sonrasnda ekshale ve nazal nitrik oksit dzeylerinde de anlaml bir deiiklik saptanmamtr.36 Fakat konu hakkndaki az saydaki saha almalar bu deneysel almann sonular ile elimektedir. rnein 24 mikser kartrcs, 24 non-mikser kartrc ve 24 kontrol hasta zerinde yaplan bir almada mikser kartrclarnda gzlenen gnlk PEF deikenlii ortalamasnn dier iki gruba kyasla anlaml oranda yksek olduu gsterilmitir.35 Benzer biimde Syr ve arkadalar da PVC toz maruziyeti olan grupta PEF deikenliinin alma gnlerinde tatil gnlerine kyasla anlaml oranda daha yksek olduunu saptamlardr.2 Transfer Faktr (Difzyon) zerine Etkisi Literatrde PVC toz maruziyeti ile transfer faktr (difzyon) arasndaki iliki olduunu gsteren drt alma vardr. Bu almalarn drdnde de PVC tozuna maruz kalmann transfer faktrn (difzyon) dklne yol at gsterilmitir.2,37 lgin bir bulgu olarak Lloyd ve arkadalar, transfer faktr (difzyon) dk olan alanlarn byk oranda 1975 ylndan nceki bir zaman diliminde ve vinil klorid monomerlerinin en yksek younlukta olan blgelerinde alanlar olduunu gstermilerdir.37 Ancak Syr ve arkadalar ise yakn tarihli almalarnda, gnmz PVC iletmelerinde de transfer faktrrn (difzyon) alma sresi arttka azaldn saptamlardr.2

Havayolu Hastalklar
Spirometrik lmler zerine Etkisi Polietilen ve PVCnin termal degradasyon nedeniyle mesleki astma yol at ilk kez 1960larda iddia edilmitir. 1973te Sokol ve arkadalar PVCnin stlmas sonras astm semptomlar tanmlayan kadn hastay Et Paketleyicisi Astm ad altnda rapor etmilerdir.27 Benzer biimde 2003 ylnda Muoz ve arkadalar da balk paketleme iinde alan bir kadnda spesifik bronkoprovakasyon testiyle tan koyduklar bir mesleki astm olgusu yaynlamlardr.28 Ancak mesleki astm tans alan iilerden hibirisinde spesifik immnoglobulin E ykseklii saptanmamtr.29 Konu hakknda yaplan aratrmalar stlmam PVC tozunun mesleki astma neden olduunu gstermitir.30 PVC veya polietilene bal mesleksel astmdan phelenildiinde, dier dk molekl arlkl maddelerde olduu gibi spesifik bronkoprovokasyon testi oluturmak kolay deildir. Bu nedenle iyerinde kontroll maruziyet testi yaplmaldr. Andrasch ve arkadalar PVC dumanna saatlik maruziyet sonrasnda 11 iinin 7sinde birinci saniyede zorlu ekspiratuar volm dzeyinde (FEV1) %25 d ve arteriyel oksijen parsiyel basncnda 13 mmHg azalmann olduunu gstermilerdir.31 te yandan konu hakknda yaplan aratrmalar PVC toz maruziyetinin hem obstrktif hem de restriktif solunum 68

Plevral Hastalk
Yakn zamana kadar PVC toz maruziyetinin plevral patolojiye neden olduu ynnde literatrde herhangi bir bilgi mevcut deildi. Ancak PVC toz maruziyetinin etkilerinin hassas bir tan metodu olan YBT ile incelenmesi Klinik Geliim

PVC toz maruziyetinin plevral patolojilere de neden olabilecei kukusunu dourmutur.2 Gerekten de Syr ve arkadalar yaptklar aratrmada PVC toz maruziyeti olan iilerde anlaml oranda plevral patolojinin varln gstermilerdir2 (Resim 12). Bu almada saptanan plevral kalnlamalarn hemen tamamnn gs duvar tutulumlu ve sklkla bilateral ve visseral plevra kaynakl olduu tespit edilmitir. te yandan bu aratrmada mediastinal plevral kalnlamann ve/veya plevral kalsifikasyonun hi saptanmamas dikkat ekicidir.2

Toz Snr Deerleri

lk kez 1975 ylnda Amerikan Ulusal i Sal ve Gvenlii Merkezi (NIOSH), PVC rnlerinin paketlenmesi, tanmas ve kullanlmasnda PVC tozuna kar nlemler alnmasnn gerektiine iaret etmitir.38 Bilindii gibi ABDde bulunan Mesleki Salk ve Gvenlik daresi (Occupational Safety and Health Administration -OSHA-) kuartz orannn %1den dk olduu ve asbest tozunun bulunmad ortamlarda, sekiz saatlik alma srecinde total toz miktarnnn 15 mg/m3, solunabilir toz konsantrasyonunun ise 5 mg/m3den dk olmas gerektiini belirtmektedir.39 Ancak tozlar iin saptanm bulunan limit dzeyler lkeden lkeye farkllk gstermektedir. rnein Avusturyada total toz oran iin Eik Snr Deer (ESD; TWA) 10, Danimarkada 5, Polonyada 4 ve Avustralyada 2 mg/m3tr.39 Trkiyede ise sz konusu Eik Snr Deeri belirleyen yasal hkm Maden ve Taocaklar letmelerinde ve Tnel Yapmnda Tozla Mcadeleyle lgili Ynetmeliin 16. maddesidir. Sz edilen ynetmelie gre Trkiyede uzun sre ve olaan alma saatlerinde salk asndan herhangi bir sorun oluturmayan gnlk almamas gereken Eik Snr Deer; ortamda kristal yapda SiO2 ieriinin %5den az olmas halinde 5 mg/m3tr.40 Literatrde PVC sektrnde yaplan almalarda veya PVC maruziyetine bal pnmokonyoz olgu sunumlarnda iletmelerde farkl dzeylerde PVC toz miktarnn saptand grlmektedir. rnein Lee ve arkadalar yaptklar almada solunabilir toz konsantrasyonunun mikser blmnde 0.2-2.9 mg/m3 (ortalama 1.6 mg/ m3), mikser d blmde ise 0.1-1.0 mg/m3 (ortalalama 0.4 mg/m3) olduunu bildirmektedirler.35 Hayvanlarda

yaplan bir deneysel alma ise 13 mg/m3 PVC toz oran ile gerekletirilmi ve bu dozda hayvan akcierlerinde PVC partikl ieren agrege alveolar makrofajlarn gelitii saptanmtr.17 te yandan Chivers ve arkadalar 1975te kt ventile edilen karm odasnda toz orannn 5.9 mg/m3 olduunu ve bu miktarn 1978de 0.4 mg/m3e drldn gstermilerdir.33 Son olarak torakotomi ile alnan akcier materyalinde alveolar makrofajlar tarafndan fagosite edilmi PVC tozu saptanan bir olgunun alt iletmede total toz konsantrasyonunun 0.3-42 mg/m3 (ortalama 2 mg/m3) olduu saptanmtr.18 Syr ve arkadalar ise yaptklar almada bir fabrikann mikser blmnde solunabilir toz konsantrasyonunun 11.262, dier fabrikann ayn blmndeki toz konsantrasyonu 1.628 ve ekstruder hammadde besleme blmndeki solunabilir toz miktarnn ise 1.83 mg/m3 olduunu tespit etmilerdir.2 Bu almada bir fabrikann hammadde hazrlanan mikser blm dnda fabrikalarda saptanan toz konsantrasyonlarnn izin verilen yasal snrlar ierisinde olmas dikkat ekicidir.

Kaynaklar
1. 2. Fernandez-Nieto M, Quirce S, Sastre J. Occupational asthma in industry. Allergol et Immunopathol 2006; 34 (5): 212-223. Syr H. Polivinil Klorr maruziyetinin pulmoner sisteme etkileri (Tez). Gaziantep niversitesi Gs Hastalklar Anabilim Dal. Uzmanlk Tezi; 2009. Greenpeace. Aliaann Karanlk Yz. http://www.greenpeace. org/turkey/campaigns/toksik-maddeler/pvc. Eriim Tarihi: 06.08.2010 Petkim Petrokimya Holding A.. Toplant Tutanaklar, Eyll 1997. Petkim Petrokimya Holding A.. www.petkim.com.tr, Eriim Tarihi: 06.08.2010. D Ticaret Mstearl. www.dtm.gov.tr, Eriim Tarihi: 1 Eyll 2010. Cordasco EM, Demeter SL, Kerkay J, et al. Pulmonary manifestations of vinyl and polyvinyl chloride (interstitial lung disease). Newer Aspects. Chest 1980; 78: 828-834. Anonymous. PVC status report. Focus on polyvinyl chloride 2002; 12: 1-2. Arnaud A, Pommier de Santi P, Garbe L, et al. Polyvinyl chloride pneumoconiosis. Thorax 1978; 33: 19-25.

3.

4. 5. 6. 7.

8. 9.

10. Szende B, Lapis K, Nemes A, Pinter A. Pneumoconiosis caused by the inhalation of polyvinyl chloride dust. Med Lav 1970; 61: 433-436. 11. Studnicka MJ, Menzinger G, Drlicek M, et al. Pneumoconiosis and systemic sclerosis following 10 years of exposure to polyvinyl chloride dust. Thorax 1995; 50: 583-585. 12. White NW, Ehrlich RI. Regression of polyvinylchloride polymer pneumoconiosis. Thorax 1997; 52: 748749. 13. Mastroangelo G, Manno M, Marier G, et al. Polyvinyl chloride pneumoconiosis: epidemiological study of exposed workers. J Occup Med 1979; 21: 540-545. 14. Barnes AW. Vinyl chloride and the production of PVC. Proc B Soc Med 1978; 69: 277-281. 15. Soutar CA, Gauld S. Clinical studies of workers exposed to polyvinylchloride dust. Thorax 1983; 38: 834-839. 16. Lilis R, Anderson H, Miller A, Selikoff IJ. Pulmonary changes among vinyl chloride polymerization workers. Chest 1976; 69; 299-303.

Resim 12: Plevral Kalnlama

17. Groth DH, Lynch DW, Moorman WJ, et al. Pneumoconiosis in animals exposed to poly(vinyl chloride) dust. Environ Health Perspect 1981; 41: 73-81.

Klinik Geliim

69

18. Antti-Poika M, Nordman H, Nickels J, et al. Lung disease after exposure to polyvinyl chloride dust. Thorax 1986; 41: 566-567. 19. Xu H, Dinsdale D, Nemery B, Hoet PHM. Role of residual additives in the cytotoxicity of cytokine realise caused by polyvinyl chloride particles in pulmonary cell cultures. Toxicol Sci 2003; 72: 92-102. 20. Xu H, Vanhooren HM, Verbeken E, et al. Pulmonary toxicity of polyvinyl chloride particles after repeated intratracheal instillations in rats. Elevated CD4/CD8 lymphocyte ratio in bronchoalveolar lavage. Toxicol Appl Pharmacol 2004; 194: 122-131. 21. Waxweiler RJ. Smith AH, Tyroler HA, Falk H. An epidemiologic investigation of an excess lung cancer risk in synthetic chemicals plant. Environ Health Perspect 1981; 41: 159-165. 22. Hagmar L, Akesson B, Nielson J, et al. Mortality and cancer morbidity in workers exposed to low levels of vinyl chloride monomer at a polyvinyl chloride processing plant. Am J Ind Med 1990; 17 (5): 533-565. 23. Mundt KA, Dell LD, Austin PA, et al. Historical cohort study of 10109 men in the North American vinyl chloride industry, 194272: Update of cancer mortality to 31 December 1995. Occup Environ Med 2000; 57: 774-781. 24. Ward E, Boffetta P, Andersen A, et al. Update of the follow-up of mortality and cancer incidence among European workers employed in the vinyl chloride industry. Epidemiology 2001; 12: 710-718. 25. Mastrangelo G, Fedeli U, Fudda E, et al. Lung Cancer risk in workers exposed to poly(vinly chloride) dust: a nested case-referent study. Occup Environ Med 2003; 60: 423-428. 26. Gennaro V, Ceppi M, Crosignani P, Montanaro F. Reanalysis of updated mortality among vinyl and polyvinyl chloride workers: confirmation of historical evidence and new findings. BMC Public Health 2008, 8: 21. 27. Sokol WN, Aeoly Y, Beall GN. Meat-wrappers asthma. a new syndrome? JAMA 1973; 226: 639-641. 28. Muoz X, Cruz MJ, Albanell M, Morell F. Occupational asthma in food packers. Arch Bronconeumol 2003; 39: 324-326.

29. Vondervort R, Brooks SM. Polyvinyl chloride film thermal decomposition products as an occupational illness. 1. environmental exposures and toxicology. J Occup Med 1977; 19: 188-191. 30. Lee HS, Yap J, Wang YT, et al. Occupational asthma due to unheated polivynilchloride resin dust. Br J Ind Med 1989; 46: 820-822. 31. Andrasch RH, Bardana EJ Jr, Koster F, Pirofsky B. Clinical and bronchial provocation studies in patients with Meatwrappers asthma. J Allergy Clin Immunol 1976; 58 (2): 291-298. 32. Miller A. Pulmonary function defects in nonsmoking vinyl chloride workers Environ Health Perspect 1975; 11: 247-250. 33. Chivers CP, Lawrence-Jones C, Paddle GM. Lung function in workers exposed to polyvinyl chloride dust. Br J Ind Med 1980; 37: 147-151. 34. Nielsen J, Fahraeus C, Bensryd I, et al. Small airways function in workers processing polyvinychloride. Int Arch Occup Environ Health 1989; 61 (7): 427-430. 35. Lee HS, Ng TP, Ng YL, Phoon WH. Diurnal variation in peak expiratory flow rate among polyvinylchloride compounding workers. Br J Ind Med 1991; 48: 275-278. 36. Tuomainen A, Stark H, Seuri M Hirvonen MR, et al. Experimental PVC material challenge in subjects with occupational PVC exposure. Environ Health Perspect 2006; 114 (9): 1409-1413. 37. Lloyd MH, Gauld S, Copland L, Soutar CA. Epidemiological study of the lung function of workers at a factory manufacturing polyvinylchloride. Br J Ind Med 1984; 41: 328-333. 38. Wagoner JK. Toxicology of viniyl chloride and poly(vinyl chloride): a critical review. Environt Health Perspect 1983; 52: 61-66. 39. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Existing standard and recommendations. www.cdc.gov/niosh/docs/2006123/pdfs/2006-123Ch7.pdf, Eriim Tarihi: 12 Eyll 2010. 40. Maden ve taocaklar iletmelerinde ve tnel yapmnda tozla mcadeleyle ilgili ynetmelik. Resmi Gazete Tarihi: 14 Eyll 1990, Resmi Gazete Says: 20635.

70

Klinik Geliim

Toksik nhalasyonlara Bal Akcier Hastalklar

Cebrail MEK
Ankara Atatrk Gs Hastalklar ve Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi 6. Klinik efi

eitli dumanlar, gazlar, buharlar, tozlar ve dier solunan maddeler akcier ve dier organlar iin toksik etkilere sahiptirler. Bunlara i ortamlarnda, evlerde, halka ak alanlarda ve dier ortamlarda maruz kalnabilir. Bunlara maruziyet; st solunum yollarnn hafif irritasyonundan pulmoner deme (ARDS) ve lme kadar giden tablolara neden olabilir. Toksik inhalanlara maruziyet, sk olmayan ve beklenmeyen aralklarla olur. ok sayda kiiyi etkiler. Etken hasta ve hekim tarafndan bilinmeyebilir. Balangcndan itibaren uzun zamana yaylan geni klinik grnmlere neden olurlar. Tek bir maruziyetinden sonra akcier hasar geliebilir. Her yl binlerce insan yksek dzeyde irrritan gazlara kazai olarak maruz kalr. Bunlarn ou iyileir, birka ise lr. st solunum yollarnda, iletim hava yollarnda, parenkimde akut toksik hasarla sonlanan birok maruziyet, ayn zamanda akcier fonksiyonlarnda bozulmaya neden olan subakut ve kronik komplikasyonlara da neden olabilir. Yani toksik inhalasyon hasar deiik seviyelerde deiik grnmlerde olabilir ve her bir seviyedeki Tablo 1: rritan maruziyetinin sonular Yksek dzeyde tek maruziyet st hava yollarnda dem ve obstrksiyon Reaktif havayollar disfonksiyonu sendromu(RADS) Yetikin solunum sknts sendromu(ARDS) Broniolitis obliterans(BO) Broniolitis obliterans organize pnmoni(BOOP)

klinik grnmler geni bir yelpaze gsterebilir (Tablo 1). Maruziyetin younluu ve toksisitesi yksekse, hasar st solunum yollarnda ortaya kabilir (kornea hasar, dilde ime, persistan rinit, glottis ve larenks demi gibi); astm, ARDS, kalc bronioler obstrksiyona (broniolitis obliterans) neden olabilir. Orta dzeyde irritanlarn tekrarlanan maruziyeti, astm balatabilir veya alevlendirebilir, solunum fonksiyonlarnda azalma yapar, hava yolu duyarlln artrr, ksrk refleksini artrr, soluk havas ve indkte balgam pareametrelerinde deiiklikler yapar. Birok durum, irritanlarla indklenen astm taklit eder ve ayrc tan nemlidir. Kord vokal disfonksiyonu ve duysal hiperreaktivite bunlardandr. Broniolitis obliterans genellikle azot dioksit gibi bir gazn inhalasyonunu takiben geliir, ancak, patlam msr iilerinde de broniolitis obliterans tanmlanmtr.

Nedenler
Tablo 2dekilerin hepsi toksik pnmoni yapma yeteneindedirler, fakat sklkla hava yollarnda dem ve

Orta dzeyde tekrarlanan maruziyetler st hava yollarnda irritasyon semptomlar rritanla indklenen astm Broniolitis obliterans(Patlam msr akcieri) SFTde bozulma Hava yolu ar duyarllnda artma ksrk refleksinde artma Alerjene cevabn iddetlenmesi Espirasyon havasnda NO art ndkte balgamda ntrofil art

Tablo 2: nhalasyon hasarlarnn baz nedenleri Maruziyet tipi Asitler Alkaliler Gazlar Pskrtme Patlama Yanma veya piroliz Kapal alanda irritan aerosol ve buharlar Etken ajan veya ilem Asetik, slfrik, hidroklorik, fosforik asit amar suyu, kalsiyum oksit, sodyum hidroksit Klor, slfr dioksit, amonyak, mustard Boya ve kaplamalar Uranyum hekzaklorit Yanma rnleri Epiklorhidrin, formalin, deme macunlar, metal kaplama skcler, biyosidler, perkloretilen, re dumanlar, tts aerosolleri

Klinik Geliim

71

inflamasyona neden olurlar. Hastalar genellikler semptomlarn balamasna neden olan spesifik maruziyeti veya olay hatrlarlar. Birok olguda maruziyetle semptomlarn balamas arasnda ak bir iliki vardr. Ancak azot dioksit ve fosgen gibi suda erirlii daha dk olan ajanlara maruziyetle semptomlarn balangc arasnda saatler, gnler olabilir. Gecikmi veya subakut komplikasyonlarn (astm, bronit, broniolitis obliterans gibi) geliimi de gnler, haftalar alabilir. Dolaysyla nonbakteriyel pnmoni, yetikinde balayan astm veya bronit ve tm broniolitis obliterans olgularnda mesleki ve evresel yk ve toksik ajanlarn yksek maruziyetleri sorgulanmaldr.

Toksik nhalanlarn zellikleri

nhaler toksinler birok formda bulunurlar ve fiziksel zelliklerine gre snflandrlabilirler. Zararl inhale ajana kar ilk patolojik cevap, ortam havasnda maddenin younluu, asiditesi, nisbi solubilitesi, partikllerin varl ve ap, ortamn kapal ya da ak alan oluu, havalandrma varl, taze havann serbest dolam gibi birok faktre baldr. Ayrca, kiiye ait birok faktr de nemlidir; ya, sigara kullanm, altta yatan akcier veya dier organ hastalklarnn varl, respiratr veya dier koruyucu cihazlarn kullanm gibi faktrler, kiisel duyarllk ve toksik madde inhalasyonuna kiisel cevab etkilerler. Tablo 3de eitli inhalanlarn suda erirlikleri akcier hasar mekanizmalar gsterilmitir. Spesifik bir gazn solunum epitelinde absorbe edilen miktar, epiteli kaplayan svdaki erirlii ve bu svnn dier iyonlar ve moleklleri iermesiyle ilikilidir. Bu ierik gazn solubilitesini azaltaca gibi, gazn kolayca reaksiyona girecei molekllerden de oluabilir. rnein.kkrt dioksit epiteli kaplayan svyla reaksiyona girer ve reaksiyon devam ettike solsyondaki kkrt dioksit younluu azalr. Gazlarn suda erirlii Henry katsays ile tanmlanr. Henry katsays dk olan gazlarn solubilitesi yksektir. Henry katsays 11 olan amonyak, 11.5 mm Hg parsiyel basn altnda 100 ml suda 0.09 gr absorbe olur. Henry katsays 20283 olan ozon ise, ayn koullarda 0.0000493 gr absorbe olur. Yani eit koullar altnda, amonyak suya ozondan 1800 kat fazla miktarda geer. nhalasyon koullarnda bunun anlam, amonyan st solunum yollarnda kolayca tutulaca, ozonun ise alt solunum yollarna penetre olacadr.

rritan etkili inhalan gazlar, etkilerini farkl anatomik lokalizasyonlarda gsterirler. (Tablo 3). Genellikle solubilitesi yksek olanlar(amonyak, slfr dioksit, hidrojen klorid) st solunum yollarnda(SY) abuk irritan hasara neden olurlar. SY, cild ve dier baz organlardaki bu akut etkiler, kiinin hzla alandan uzaklamasn ve ilave etkilenmelerden korunmasn salar. Oysa ozon, fosgen, azot oksitleri gibi solubilitesi dk olan inhalanlarn SYlarna byle akut etkileri ya hi yok, ya da ok azdr, toksik etkilerini balca terminal broniol ve alveollerde gsterirler. Akut SY irritasyonu semptomlarnn olmamas nedeniyle maruz kalan bireyler ortamda bulunmaya devam ederler ve bylece kmlatif maruziyet dzeyi artar. Klor gibi orta derecede solubl olanlar, patolojik etkilerini tm solunum yollar boyunca gsterebilirler. Partikler maddelerin yzeyine absorbe olmalar da tutulum yerini etkileyen bir faktrdr. Toksik inhalasyon hasarnn yerleimi ve genilii, maruziyetin younluuna olduu kadar, partikln apna da baldr. 5 mikrondan kk partikller alt solunum yollarna (iletim hava yollar ve alveoller) penetre olabilirler ve sklkla terminal broniol ve alveoller dzeyinde hasar yaparlar. rnein inko klorid(heksid) partikl, ortalama 0.1 mikron aptadr ve inhale edilenin %20 kadar bronioler seviyeye ular. Kalan daha proksimal hava yollarnda depolanr. Partikllerin kendisi toksik olduu gibi, absorbe ettii gazlarla da akcierin distal ksmlarnda zararl olabilir. rritanlar, dorudan hasar ve non-immnolojik inflamasyon mekanizmalaryla hcre hasar yapabilirler. Hcre hasar iin asit (klor, hidrojen klorid, azot oksitleri, fosgen, kkrt dioksit), alkali (amonyak) veya reaktif oksijen rnlerinin depolanmas veya formasyonu gereklidir. Primer hasar havayollar epitelindedir, fakat subepiteliyal ve alveoler alanlarda da yaygn hasar grlebilir. Asitler, alttaki dokunun koaglasyonuna neden olur. Alkaliler ise havayollarnda likefaksiyon ve derin penetran lezyonlar yapar. Reaktif oksijen rnleri; oksijen metabolitleri(hidrojen peroksit, hidroklorz asit) ve oksijen kaynakl serbest radikallerdir(superoksit anyonu, hidroksil radikalleri). Lipid peroksidasyon da dorudan hcre hasar ve bunun srdrlmesini salayacak inflamatuvar mediyatrlerin retimine neden olabilir. Balang mekanizmas ne olursa olsun, daha sonra proinflamatuvar sitokinlerin retimi artar. Akut hasarn uzun dnemde sekele ilerlemesinde inflamasyon nemlidir.

Tablo 3: Solunum irritan gazlarn suda erirlikleri ve akcier hasar mekanizmalar Suda erirlik Yksek Orta Dk rritan gaz Amonyak Kkrt dioksit Hidrojen klorid Klor Azot oksitleri Ozon Fosgen Hasar mekanizmas Alkali yanklar Asit yanklar, reaktif oksijen rnleri Asit yanklar Asit yanklar, reaktif oksijen ve azot rnleri Asit yanklar, reaktif oksijen ve azot rnleri Reaktif oksijen ve azot rnleri Asit yanklar, reaktif oksijen rnleri, protein asetilasyonu Balang etki yeri Burun Farenks Larenks Trakea Bron Broniol Alveol

72

Klinik Geliim

Hava yolu epitelinin bu hasar ve tamirleri, konaknn enfeksiyz veya irritan maddelere kar savunma yeteneini de azaltabilir. nhale maddelerle oluturulan akcier hasarnn mekanizmalar Tablo 4de gsterilmitir.

Klinik Grnmler
nce akcier hastalnn yaygnlna ve iddetine dikkat edilmelidir. Dispne en sk semptomdur. Derecesi belirlenmelidir. Akcier hasarnn yaygnl hakknda fikir verir. Dier semptomlar; gste sknt ve yanma, ksrk, bazen balgam ve hltl solunumdur. stirahatte dispne, ksrk, pembe kpkl balgam olan hastalarda yaygn akcier hasar dnlmeli ve yksek ARDS riski asndan dikkatle izlenmelidirler. Dier akut semptomlar astm, bronial inflamasyon veya broniti dndrebilir. Astm, bronit ve broniolitis obliterans semptomlar maruziyetten gnler, haftalar sonra ortaya kabilir. Bu subakut semptomlar gecikmi hava yolu obstrksiyonu semptomlardr. Bunlar hrltl solunum, balgaml veya balgamsz ksrk ve egzersiz dispnesidir. Akut semptomlar aksine, bu gecikmi semptomlar zamanla arlarlar. Astm, bronit, pnmoni ve ARDSnin dier nedenlerinden ayrt etmek iin, mesleki ve evresel anamnezin alnmas nemlidir. Ancak, semptomlarn maruziyetten sonra akut gelitii birok olguda bu durum ok aktr.

obstrksiyona ek olarak SY demi ve stenozu bulgular olabilir. Balang tabloda ate genellikle yoktur. Ancak diffz parankimal hasar varsa grlebilir. Sklkla wheezing ve ronksler, dank raller duyulabilir. Subakut hava yolu ve parenkim hastal sinsi balad iin, bu ge komplikasyonlar yakn takip edilmelidir.

Gzlem
Maruziyetten hemen sonra gaz deiimi ve akcier hasarnn yaygnl deerlendirilmelidir. AKG analizi bunu iin yeterlidir. Yaygn akcier hasarnn gzlenmesi iin PA akcier grafisi yararldr. Suda az eriyen kimyasallarn etkileri 12-24 saat gecikeceinden, hastann maruziyetten sonra en az 12 saat gzlenmesi nemlidir. Semptomatik hastalar, AKG ve ACG bulgularna baklmakszn 24-48 saat gzlemde tutulmaldr. SFT gerekli deildir ve yanltcdr. Ancak maruziyetten gnler haftalar sonraki SFTler, obstrksiyon, restriksiyon, gaz deiim anormallikleri hakknda fikir verir. Maruziyetten aylar sonra, bazen akcier parenkiminde yamal infiltrasyonu olan hastalarda BO tansn dorulamak iin ak akcier biyopsisi gerekli olabilir.

st Solunum Yollar
rritanlara bal olarak SYlar hasarlanan kiilerde sklkla mkz membranlar ve cilde de hasar vardr. Klinik grnm; maruz kalan cild ve korneada yanklar, rinit, konjunktivit, trakeobronit ve oral mukozitleri ierir. Gzlerde, burun ve boazda yanma hissi, gzyanda artma, ve balgam miktarnda art grlr. ksrk ve haprma, baskn semptomlar olabilir. Tablo genellikle akuttur ve kendini snrlar. Masif maruziyetlerde yaam kstlayan mukozal demem bal SY obstrksiyonu,

Fizik Bulgular
Balangta zellikle yaamn kstlanmas riski nedeniyle; gaz deiimi, pulmoner dem, hemodinamik insitabilite gibi kardiyopulmoner fonksiyonlar deerlendirilmelidir. Ayrca, hava yollarnda nemli hasar varsa, genel

Tablo 4: nhale maddelerle oluturulan akcier hasarnn mekanizmalar Hasar mekanizmas Oksidasyon Hasar Yamal havayolu epitel hasar,geirgenliin artmas ve sinir ularnn maruziyeti, siliya kayb, tip 1 pnmosit nekrozu, serbest radikal oluumu ve proteinlere balanma, lipid peroksidasyon Asit oluumu Kkrt dioksit, klor, halidler Gazn suda eriyerek asit oluturmas, oksidasyonla epitel hcre hasar. zellikle st solunum yollarnda. Alkali oluumu Amonyak, kalsiyum oksit, Gazn suda eriyerek alkali oluturmas ve doku hidroksitler likefaksiyonu. Balca st solunum yollarnda, youn maruziyette alt solunum yollarnda. Proteine balanma Formaldehit Aminoasitlerle reaksiyona girerek epitel hcre hasarna neden olan toksik ara rnler oluturmak Afferent sinir uyarm Amonyak, formaldehit Dorudan sinir ular uyarm ile semptomlara neden olmak Antijenite Platin tuzlar, asit anhidritler Dk molekl arlkl molekller duyarl bireylede hapten gibi davranr nflamatuvar cevabn Bakr ve inko oksitleri, Direkt hcre hasar olmakszn sitokinlerin ve inflamatuvar uyarlmas lipoproteinler mediyatrlerin uyarm Serbest radikal oluumu Parakuat Superoksit radikallerinin oluumunu artrarak ya da temizlenmesini yavalataraklipid peroksidasyon ve oksidatif hasara neden olmak Partikl temizlenmesinin Uzun sreli mineral Mukosiliyer temizlenme ve alveoler makrofajlarn ar geciktirlmesi inhalasyonu yklenerek nonspesifik inflamatuvar cevaba neden olma rnek bileikler Ozon, azot dioksit, kkrt dioksit, klor, oksitler

Klinik Geliim

73

ar sekresyon, epitel hcrelerinin dklmesi, laringospazm grlebilir. Ses kskl ve stridor, hava yolu tkanmasnn habercisi olabilir ve bu hastalar dikkatle izlenmelidir, SY obstrksiyonu ynnden acil giriim ihtiyac gsterebilirler.

letim Hava Yollar

letim hava yollarna penetre olan inhaler irritanlar eitli mekanizmalarla akut olduu kadar uzun sreli hasara da neden olurlar. Hava yolu epiteli, inflamatuvar hcreleri ve submukozal yaplar(sinirler, damarlar, kas) evresel ajanlarn direkt etkisinden koruyan bir bariyer grevi grr. Bu koruyucu bariyerin btnlnn bozulmas dem, inflamasyon, direkt dz kas kontraksiyonu ve afferent sinir reseptrlerinin uyarlmasna neden olur. Dahas, havayolu epitelindeki bu primer lezyon, sonraki baka ajanlarn etkilerini kolaylatrr. eitli gaz ve aerosollere maruziyeti takiben gelien hasar, primer olarak epitelyum hcreleri arasndaki gevek yzeylerdir. Ozonun havayolu epitelyum permeabilitesini artrd da gsterilmitir. Bylece hava yolu epitelyum hasar, dier inhale ajanlara, zellikle mikrobiyal organizmalara kar mukozal permeabiliteyi artrr. Bu ajanlar dorudan dz kaslarda bronkokonstriktif etki, afferent sinir ularnda parasempatik stimlasyon yaparlarve sonuta yaygn bronkokonstriksiyon geliir. rritan gaz ve aerosollere maruziyet bron ar duyarllna neden olur. Bunu balatan lokalize inflamatuvar cevaptr. Allerjenler ve spesifik evresel irritanlarla yaplan inhalasyon almalar, maruziyetten sonra saatler ierisinde hava yollar ve alveoler mesafede ntrofil ve eozinofillerin toplandn ve bu birikimin en az 48 saat devam ettiini gstermektedir. Dahas, aerosol inhalasyonundan sonra BALda elde edilen mast hcreleri, eozinofiller ve hava yolu epitelyum hcrelerinin says hafif atopik astmllardaki bron ar duyarllnn derecesi ile son derece uyumludur. Ozon maruziyetinden sonra gelien bron ar duyarllnda ntrofiller kritik elementlerdir. Epiteliyal ve subepiteliyal alanda gelien inflamatuvar cevap, alttaki hava yolu yaplarnda kronik remodelinge neden olur. Astmatiklerin metakolin veya alerjen aerosol provokasyonundan sonra elde edilen transbronial doku rneklerinde, epiteliyal bazal membran altnda arpc ekilde kollajen depolanmas, eozinofil infiltrasyonu mast hcre degranlasyonu grlr. Tablo 5: RADSda tan kriterleri

rritan inhale toksin maruziyetine bal alt solunum yollar hasar geici veya uzun sreli intratorasik hava akm obstrksiyonuna neden olabilir. Amonyak, klor, ozon ve mikst gaz maruziyeti ile bu gsterilmitir. Bunun tam mekanizmas bilinmemektedir. Ancak muhtemelen birden nfazla inflamatuvar mekanizmayla olmaktadr. Alt solunum yollar hasar balangta tannmayabilir, ancak maruziyetten 24-48 saat sonra geliir veya arlar. Spirometri balangta normal olabilir. Fakat baz olgularda progresif hava yolu obstrksiyonu geliir.

Reaktif Havayollar Disfonksiyonu Sendromu (RADS)

Akut irritan maruziyetinden sonraki persistan hava yollar duyarll bu adla adlandrlr. Birok inhale irritan buna neden olur. Slfrik asit, glasial asetik asit, klor, amonyak, ev temizlik rnleri ve baz dumanlar gibi. Sklkla, balang inhalasyon hasar tek, akut, yksek younluklu bir maruziyete baldr. ksrk, dispne, wheezing gibi hava yolu obstrksiyonu semptomlar maruziyet sonlandktan hemen ya da birka saat sonra ortaya kar ve aylar yllar srebilir. Toksik ajana kar gemite maruziyet ya da duyarllk olmas art deildir. Hastalarn genellikle akcier hastal gemii yoktur. SFT normal bile olsa BPT hep pozitiftir. Bu durum, NSBR varln gsterir. Bu durum aylar, yllarca srer. (Tablo 5) RADS l hastalarn bron mukoza biyopsileri, epitel hcre deskuamasyonu ve mkz hcre hiperplazisi ile karekterli inflamatuvar cevab gsterir. RADSn patofizyolojsi tam olarak anlalamamtr, fakat artm nral tonus ve vagal refleksler, beta adrenerjik sempatik tonus art, eitli proinflamatuvar mediyatrlerin katks vardr. Subepiteliyal irritan reseptrler direkt irritan hasarna urayabilirler. Bunu izleyen (ok iyi anlalmam olmakla birlikte) tamir mekanizmalar, irritan reseptr duyarlln artrarak hava yolu hiperreaktivitesine neden olur. Epitel geirgenliindeki deiikliklerin de buna katks vardr.

Kronik Obstrktif Akcier Hastal (KOAH)

Daha nce salkl olup, akut toksik inhalasyona maruz kalanlarda zamanla KOAH geliebilir. En ok sulanan irritanlar klor ve kkrt dioksittir. Ancak sigara gibi elik eden faktrlerin varl nedeniyle neden sonu ilikisinin gsterilmesi zordur. eitli inhale irritanlara akut maruziyetin, fiks ve reversibl iletim hava yollarnda deiik

1. nceden bir akcier hastal, astm semptomlar, remisyonda astm yks bulunmamas ve astm taklit eden durumlarn ekarte edilmesi 2. Tek maruziyet veya kazadan sonra astmn balamas 3. rritan buhar, gaz, duman veya buhara maruziyetin ok yksek younlukta olmas 4. Maruziyetle astm semptomlar arasndaki srenin birka dakika ile saatler arasnda olmas ve 24 saatten ksa olmas 5. Maruziyetten sonra Metakolin Bron provokasyon testinin (<8 mg/ml) pozitif olmas 6. SFTde muhtemelen hava yollar obstrksiyonu olmas 7. Semptom ve bulgular aklayacak baka bir akcier hastalnn bulunmamas

74

Klinik Geliim

derecelerde obstrksiyona neden olduuna dair eitli bulgular vardr. Akut hasarn tamirinin de nedbeleme ve baka mekanik faktrler araclyla kronik hava yolu obstrksiyonuna katks vardr. Normal koruyucu yaplarn hasarlanmas, enfeksiyonlara duyarll da artrr. rritanlara bal KOAH, maruziyetin younluuna bamldr. Sigara iimi, altta yatan akcier hastalnn varl gibi faktrler, kolaylatrcdr. Deerlendirmede anamnez, fizik muayene, akcier grafisi, SFT, diffzyon testi ve gaz deiiminin deerlendirilmesi nemlidir. Gidiatn takibinde seri SFT yararldr.

anormallikler gsterebilir. Deiik miktarlarda hiperinflasyon, vaskler izgilerde periferik azalma, bazen nodler veya retiklonodler opasiteler grlebilir. Seri grafilerde, progresif hiperinflasyon izlenebilir. Bron duvar kalnlamas ve bronlektaziyle uyumlu deiiklikler olabilir. HRCT nemli bilgiler verir. Tipik olarak, azalm attenasyon ve vasklariteye bal diffz mozaik alanlar grlr. Hava hapsinin varlna baldr. Periferik slendirik bronektaziler vardr. Patlam msr iilerinde tatlandrc bir keton olan diacetile bal oalarak BO bildirilmitir.

Bronioller
Fosgen, ozon, azot oksitleri gibi solubilitesi dk olan toksik ajanlar daha ok alt solunum yollarnda irritan hasar yaparlar. Ayrca klor gibi orta erirlikte ve amonyak, kkrt dioksit gibi yksek erirlikte olan ajanlar da, masif akut inhalasyon halinde, korunma kapasitesinin almasndan dolay, alt solunum yollarnda da zararl olabilirler. Yzeyinde gazlar absorbe etmi olan partikllerin inhalasyonu halinde, hasar daha ciddidir. Bu hasarn klinik sonucu, bronioler inflamasyon, obstrksiyon ve alveoler dolum(pulmoner dem)dur. Surfaktan kaybna bal atelektaziler grlebilir. Pulmoner enfeksiyonlara duyarllk artar. Pulmoner parankim hasar, akut akcier hasar spektrumunu oluturur. Bu; pnmoni, akcier demi, ARDS ve yaam kstlayan sekonder enfeksiyonlarda oluur. Pnmoni en sk grlenidir. Klinik tabloda dispne, balgaml veya kuru ksrk, hipoksemi, ventilasyonda hafif kstlanma, alveoler gaz diffzyonunda azalma, akcier grafisinde diffz bilateral infiltratlar vardr. Tablo genellikle ksa srede kendini snrlar.

Broniolitis Obliterans Organize Pnmoni (BOOP)

Toksik madde inhalasyonunun daha ge bir sonucu da BOOPdir. Klinik olarak persistan, nonprodktif ksrk, ate, boaz ars, krgnlk vardr. Fizik muayenede tipik olarak ge inspiratuvar raller vardr, fakat ronks yaktur. Hastalarn ounda fizik muayene bulgular normaldir. Karekteristik akcier grafisi bulgular bilateral yamal tarzda buzlu cam dansiteleridir. Bunlar fokal lezyonlar olarak balayp, zamanla birleirler. Anormalliklerin daha az yaygn olduu BOn aksine, BOOPda ventilatuvar bozulma ve diffzyon bozukluu daha belirgindir. BOOPnin de histolojisinde BOda olduu gibi kk hava yollar ve alveoler lmenler granlasyon dokusu ile tkaldr. Ek olarak granlasyon dokusu alveollere ilerler ve interstisiyel fibrozisle sonlanr. Ayn toksine BO ve BOOP eklindeki iki farkl histopatolojik cevap, kiisel faktrlerle ilikilidir. BALda ntrofilik alveolit grlr. Lenfositler de vardr.

Tedavi
Acil olarak hasta ortamdan uzaklatrlmal, destek tedavi verilmeli ve gzlenmelidir. dem, koyu sekresyonlar ve laringospazma bal olarak geliecek st hava yolu obstrksiyonu riskine kar, yakn takip yaplmaldr. Hipoksemi varsa oksijen destei salanmaldr. st hava yolu obstrksiyonu olan hastalarda adrenalin yararl olabilir. Ancak, ihtiya duyulacak bir endotrakeal intubasyon veya trakeostomi ihtiyacnn yerine konulmamal ya da geciktirmemelidir. Kortikosteroidlerin yarar ak deildir, fakat yaygn solunum yolu demi varlnda kullanlabilir. Cild veya mkz yzeylerde bulunan toksik maddeler bol suyla ykanarak uzaklatrlmaldr. yerinde toksik hasar riski varsa, uygun yerlerde acil dular bulundurulmaldr. SYna ek olarak, akut bronkospazm ve parankim hasar asndan da dikkatli olunmaldr. Tedavi byk oranda destek tedavisidir. nhale bronkodilatrler, kortikosteroidler, oksijen destei ve ihtiya halinda mekanik ventilasyondan oluur. Pnmoni veya ARDSnin tedavisinde parenteral steroidlerin yarar gsterilmemitir. Tersine, tamir mekanizmalarn geciktirecei dnlebilir. Akut semptomlu hastalar, ARDS riskine kar en az 24 saat gzlemde tutulmaldrlar. 75

Broniolitis Obliterans (BO)

BO, kk iletici havayollar epitelinin ve komu alveol dokularnn hasar ile karekterli, inflamasyonla balayp irreversibl hava yolu obstrksiyonuna kadar ilerleyen bir hastalktr. Primer broniolitin eitli formlar vardr. Konstriktif broniolit(BO), inhalasyon hasar ile en ok ilgili olandr. nhalasyona bal BO; azot dioksit, kkrt dioksit, amonyak, klor, fosgen, scak gazlar veya uucu kl gibi irritan gaz, duman, buhar ve bazen tozlara maruziyetin ge bir sonucu olarak geliir. Naylon krpnt iilerinde, pskrtme tekstil boyas iilerinde(polyamide amine), pil iilerinde (thionyl chloride duman), gda tadlandrc iilerinde de sporadik olarak bildirilmitir. Yksek younluklu bir maruziyetten sonra gelien akut pulmoner dem ve ARDSyi, 1-3 haftalk nisbeten asemptomatik bir dnemden sonra irreversibl hava yolu obstrksiyonu izleyebilir. Patolojik olarak bron lmeninde skarlama ve peribronioler fibrozis vardr. Fibrozan inflamatuvar sre, lmeni doldurmaktan ziyade, evreler. Bylece hava yollarnda dtan bas ve obliterasyona neden olur. nce, yama tarz fibrozis alanlar vardr. Bunun iin transbronial akcier biyopsisi yeterli olmayabilir ve genellikle cerrahi biyopsi gerekir. Akcier grafisi normal olabilir veya nonspesifik Klinik Geliim

RADS tedavisinde, akut faz inflamasyonunu azaltmak iin KSler ve ihtiya halinde astm tedavisi verilir. Balangtaki youn tedaviye ramen, hastalarn ounda astm geliir ve bazlarnda kalc olur. BOn cevab kstl olsa da, 6 aylk KS tedavisi denenebilir. Semptomatik hastalarda bronkodilatrler verilebilir. KSler BOOPde dramatik klinik dzelme salar. SFT anormallikleri belirgin ekilde dzelebilir ve baz olgularda hzla normale dner. Radyolojik anormallikler de hzla silinir.Relaps grlebilir, bunun iin tedavi 6 aya uzatlmaldr. Baz olgulae KSlere cevap vermez ve PMF geliir.

Tedavide; hasta derhal ortamdan uzaklatrlmal, temas eden yzeyler bol suyla ykanmaldr. Hava yollar yakn gzlem altnda tutulmal, larenks demi asndan uyank olunmaldr. Fizik muayenede raller duyulursa, hipoksemi ve akcier grafisi bulgusu olmasa bile hasta hospitalize edilmelidir. Tbbi tedavinin temeli destek tedavisidir. Antibiyotikler ve kortikosteroidler verilebilir, ancak yarar tartmaldr.

Klor, Kloraminler ve Hidroklorik Asit

Klor suda orta derecede eriyen bir gazdr. Kat, kuma, antiseptik ve dier eitli retimlerde kullanlr. Ev temizliinde; klor ieren tuzruhunun amonyak, hidroklorikasit ve fosforik asit gibi rnlerle reaksiyonu sonucu kloraminler ve dier toksik klor rnleri aa kar. Yzme havuzlarnda klor salmna neden olan antiseptik solsyonlarn kullanm, maruziyete neden olur. Klor gaz sar-yeilimsi renkte ve havadan ardr. Tipik kokusuna ramen, maruziyeti dier toksik gazlardan daha uzun srer, nk mkz yzeylerin irritasyonu ge balar ve arl nedeniyle tabanda yer alr. Klor gaznn patojenitesi dorudan elementer klorun solunum yollarna etkisine ve suda oluturduu hidroklorik asit(HCl) ve hipoklorz asite(HOCl) baldr. Hasarn iddeti younlua ve maruziyet sresine baldr. Dokuda koaglasyon yapmasna ek olarak, iyonize olup hcre iine girer ve reaktif oksijen ve azot rnleri oluturabilir. Yksek dozlarda alt solunum yollarnda da etkili olur. Fatal inhalasyon dozu 50 - 2000 ppmdir. Akut maruziyet etkileri rinit, ksrk, dispne, hrltl solunum ve gste skma hissidir. Konjunktivit ve cild tahrii de yapar. Akut maruziyet lmle sonlanmsa, otopside diffz lseratif trakeobronit, pulmoner dem, pulmoner damarlarda trombs, solunum epitelinde dklme grlr. Kronik akcier hastal olanlarda akut semptomlar daha ardr. Uzun sreli etkileri restriktif ve obstrktif akcier hasardr. Aylar yllar iinde dzelebilir. Yksek maruziyetle nadiren RADS geliebilir. Tedavi semptomatiktir. Nebulize sodyum bikarbonat yararl olabilir. Beta agonistler ve oksijen kullanlr. Kortikosteroidlerin yarar tartmaldr.

yerinin Dzeltilmesi
nhalasyon hasarlar, kazalarn sonucudur. Dolaysyla, alanlar risk altndadr. yerinde gerekli koruma tedbirleri ve acil nlemleri alnmaldr. Kapsaml kaza plan hazrlanmaldr.

Baz Toksik nhalanlarn Solunum Sistemine Etkileri

Amonyak
Azot ieren, suda eriyen bir bileiktir. Kimyasal soutucu, gbre, fotokopi fiksatifi, polimer ve patlayc imalat gibi alanlarda, sanayide ok yaygn kullanlr. Ev temizlik kimyasallarnn yapsnda bulunur. Doada az miktarda da bitki ve hayvan proteinlerinin rme rn olarak bulunur. Depolama ve tama iin suda eritilir. Kolay buharlar. nhalasyon maruziyeti ou zaman tank szntlar, tama hatalar, iyeri kazalar gibi nedenlerle olur. st solunum yollarn daha ok etkiler. Mukoza yzeyindeki suyla reaksiyona girerek oluturduu amonyum hidroksit, dokuda likefaksiyona neden olur. Bu alkali yanklara ek olarak, oluan eksotermik reaksiyonun s salnm nedeniyle de termal yanklar oluur. Bylece bu ikisi tipik derin alkali yanklarn oluturur. Orofarenksteki balang hasar dem, hemoraji, doku ykm ve sekresyon artna, bunlar da fatal st solunum yolu obstrksiyonuna neden olabilir. Hava yollarnn dier seviyelerinde de etkilidir. Kk hava yollarna ve alveollere ulamas, younluk ve maruziyet sresiyle ilikilidir. Maruziyetle ilikili olarak bildirilen akut tablolar pulmoner dem, larenjit/trakeobronit, broniolit, bronkopnmoni; kronik sekeller bronektazi, bronkospazm/astm(RADS) ve KOAHdr. Tek maruziyetten sonra interstisiyel akcier hastal geliimine dair de eitli raporlar vardr. Amonyak maruziyetine bal bifazik pulmoner cevap ta bildirilmitir. yle ki; balangta akut pnmoni geliir ve 2-3 gnde dzelir. Bunu tedricen hava yolu obstrksiyonu ve solunum yetmezlii izler. Bronektazi geliimi, inhalasyondan sonraki bakteriyel sperenfeksiyonla ilikilendirilmitir. Bir seride olgularn %21i maruziyetten sonraki 60 gn iinde lmtr. En sk lm nedenleri larinks demi ve obstrksiyonu, nonkardiyojenik pulmoner dem ve yaygn pnmonik komplikasyonlardr. 76

Kkrt Dioksit
Ar, renksiz, suda erirlii yksek, yanm kibrit gibi kt kokan bir gazdr. Kmr ve petroln yanma rndr. Alkoll iecekler ve meyvelerde koruyucu olarak kullanlr. eker retiminde, kat, yn aartmada kullanlr. Volkanik patlamalarda havaya yaylan en toksik gazdr. Arl nedeniyle tabanda yer alr ve ortamdan uzaklatrlmas zordur. Mkz membranlarda suyla reaksiyona girerek slfrik asit oluturur. Bu da iyonlaarak reaktif oksijen rnleri oluturur. Sonuta lipid peroksidasyona neden olur. st ve alt solunum yollarn etkiler. Dispne, burunda boazda yanma, rinore, ksrk, hava yolu obstrksiyonu yapar. Pulmoner dem ve ARDSye neden olur. ok yksek maruziyetlerde dakikalar iinde alveoler hemoraji ve dem, refleks vagal stimlasyon ve asfeksi etkisiyle lme neden olur. Tek maruziyetten sonra RADS tanmlanmtr. Bronit de gzlenmitir. Maruziyetten sonra gelien broniolitis obliteransa bal Klinik Geliim

hava yolu obstrksiyonunun birka hafta sonra tam olarak dzeldiine dair bir rapor bildirilmitir. Tedavide nemlendirilmi oksijen, bronkodilatr, gerekliyse intbasyon ve ventilasyondan oluan destek uygulanr. ARDS geliiminde kortikosteroidlerin yarar gsterilmemitir. Enfeksiyz komplikasyonlarn varlnda antibiyotikler verilir.

Azot Oksitleri
Azot oksitleri temel hava kirleticilerdir. Aralardan, kmr ve petrol yanmasndan salnrlar. Sigarada da bulunurlar. Madencilik, asetilen kaynakl, patlayc retimi gibi endstriyel alanlarda yksek dzeyde akut maruziyet grlr. Maruziyetin iyi bilinen rnei filo doldurucu hastaldr. Azotlu organik maddelerin dekompozisyonuna bal olarak azot dioksit gaznn aa kmasnn sonucudur. Yksek dzeyde maruziyet; patlama frnlarnda, anestetik gazlarla, askeri kazalarla ve buz hokeyi salonlarnda grlr. Oda ssnda svlar. 21 derece zerinde krmz-kahverengi bir gazdr. Mukozal yzeylerdeki suda hidrolize olarak nitrik ve nitrz asitlere dnr. Toksisitesi serbest radikal aktivitesine ve bu asitlere baldr. Asl toksisite alan terminal bronioller ve alveoler membran olmakla birlikte, ksmi suda erirlii nedeniyle st solunum yollarna da penetre olur. Kendisi bir reaktif azot rndr; lipid peroksidasyon, protein oksidasyonu yaparak hcre membrann hasarlandrr. Mutajenik etki gsterir. Balang etkileri benigndir, fakat ok yksek konsantrasyonlarda ksrk, yorgunluk, bulant, baars, gste skma hissi oluturur. Maruziyet ortadan kalknca bunlar hzla dzelir. Dier toksik inhalanlara gre mukozal yzeylere daha az toksiktir. ok yksek maruziyetlerde yaygn vaskler ve hava yolu epitel hasarna bal olarak ARDS ile uyumlu youn pulmoner dem geliir. Bundan kurtulan hastalarda maruziyeti izleyen 1-4 hafta iine BO ve BOOP riski vardr. Maruziyetten sonra nisbeten asemptomatik olan hastalarda bile ARDS gelime riski vardr. Tedavi semptomatiktir. Aerosol antioksidanlar yararl olabilir. lerleyici hava yolu obstrksiyonunda kortikosteroidler kullanlr. ARDS varlnda pulmoner vazodilatasyon salamak iin azot oksit(NO) baaryla kullanlmtr.

neden olur. Proteinlerin amino, hidroksil ve slfhidril gruplarn hzla asetile ederek, protein denaturasyonu ve hcre membran hasar yapar. Lipid peroksidasyona da neden olur. Hayvan deneylerinde antioksidan tedavinin fosgenin bu etkisini azaltt gsterilmitir. Maruziyette gste sknt hissi, ksrk, hrltl solunum grlr. Bazen hi semptom bulunmayabilir. Maruziyetle semptomlar arasnda 30 dk-8 saat sren latent periyod vardr. Bu sre maruziyetin younluu ve hastaln iddetiyle ilikilidir. Latent periyodu pulmoner dem izler; dispne, ksrk, solunum sknts, raller, syanoz vardr. Hastalar genellikle kurtulur, ancak uzam egzersiz dispnesi, kronik bronit, amfizem gibi sekeller kalr. Kortikosteroidler kullanlr, ancak yarar dorulanmamtr. Hayvan deneylerinde ibuprofen, N-asetil sistein, aminofilin ve isoproterenoln yarar gsterilmitir.

Ozon
Dk solubiliteli, renksiz, kokusuz bir gazdr. Tm atmosferde bulunur ve en byk younluu stratosferdedir. Ultraviyole radyasyona kar koruyucudur. Sisle karm dumandan oluan, Los Angeles tipi hava kirliliinin temel oksidan unsurudur ve snn artt gnlerde yer dzeyinde tehlikeli snrlara ykselebilir. Astm ve KOAH alevlendirir. Kuma aartma, su ve yzeylerin dezenfeksiyonu, plastik retimi gibi iler srasnda toksik dzeylere ulaabilir. Yksek uularda uak kabininde olutuu bildirilmitir. Son derece reaktiftir. Reaktif azot rnleri oluturarak membran lipidlerinin oksidasyonuna neden olur. Epitel nekrozu ve hava yolu inflamasyonu yapar. Dispne, syanoz, pulmoner deme neden olabilir. Tedavi semptomatiktir.

Kadmiyum
Kadmiyum, birok endstriyel ilemde kullanlan, anmaya direnli bir metaldir. Alkalin aklerde, elektrokaplamada, rulmanlarda, lehimde, nkleer fzyon jeneratrlerinin etrafnda koruyucu olarak, ama en ok nikel-kadmiyum pil retiminde kullanlr. Birok metal cevherinde bulunur. Boya, lastik, plastik, mrekkep, duvar kad, deri, cam, emayenin yapsnda bulunur. nhalasyon daha ok lehimcilik, pirin kayna, eritme, artma ilemleri srasnda olur. Kadmiyum syanid banyosunda metal plakalarn kaplanmas srasnda da toksisite geliir. Kadmiyum inhalasyonuna bal akut akcier hasarnn mekanizmas tam bilinmemektedir. Postmortem almalarda trakeobronit, akcierlerde konsolidasyon, epitelde dklme, alveoler hemoraji ve makrofaj birikimi gsterilmitir. Maruziyetin ge sonucu olan amfizem, alfa-1 antitirpsin sentezini inhibe etmesine balanr. Kadmiyum ieren malzeme stld zaman, kadmiyum buhar ve kadmiyum oksit duman aa kar. Balangta metal duman atei bulgular verir. Maruziyetten sonra birka saatlik asemptomatik dnem, bunu takiben ate, krgnlk, myalji geliir. Bundan hemen sonra ksrk, gste sknt ve nefes darlyla birlikte solunum sknts geliir. Kadmiyum, idrarda tesbit edilebilir. Fatal olgularda pnmoninin ARDSye ilerlemesi ve solunum yetmezliine bal lm olur. Spesifik tedavisi yoktur, destek tedavisi uygulanr. 77

Fosgen
Fosgen(karbonil klorid, COCl2) de azot dioksit gibi suda az erir, alveollere penetre olur. Renksiz, kokusuzdur, az ve burun mukozasn irrite etmez. ok yksek konsantrasyonlarda kfl saman gibi kokar. Birinci dnya savanda silah olarak kullanlm ve onbinlerce lme neden olmutur. Bugn pestisitler, poliretan reinesi, toluen diizosyanat, ilalar ve boya yapmnda kullanlmaktadr. eitli solventlerin, boya zclerin, kuru temizleme svlarnn metilen kloridin sl dekompozisyonuyla, kazasal olarak oluur. Suyla girdii reaksiyonda hidroklorik asit ve karbon dioksit oluur. Ancak snrl solubilitesi nedeniyle st solunum yollarnda hidrolizi snrldr. Nemli alveoler mesafede, oluturduu asit, alveol duvarnda ve kk damarlarda hasara ve epitel nekrozuna Klinik Geliim

Civa
Distile suda solubilitesi dk olmasna ramen, plazma veya kanda yksektir. Civa gazna maruziyet kaynaklar cevher eritme, imento retimi, krk ve kee retimi, fosil yaktlarn yanma ilemleri ve altn ayrtrmadr. Dite kullanlan gm amalgamn yapsnda bulunur ve bunu amatr ayrtrma ilemleri srasnda gelimi pek ok lmcl vaka bildirilmitir. Fosgen ve kadmiyum gibi, civann da st solunum yollarnda hzl veya irritan etkileri yoktur. Tipik klinik grnm, maruziyetten 1224 saat sonra gelien ksrk, nefes darl ve solunum skntsdr. Bazan bunlara ate, bulant, kusma, ishal, azda metalik tad elik eder. Metal duman atei veya influenza yanl tans alabilir. Ancak semptomlar metal duman ateindeki gibi spontan sonlanmaz; pnmoni ARDSye ilerleyebilir, tansiyon pnmotoraksa bal lm olabilir. Toksisitenin oksitlerine ve iyonlarna bal olduu ve enzim sistemlerinin slfhidril gruplarn bozduu dnlmektedir. Proteinleri koagle eder, hcresel karbonhidrat metabolizmasn pirvik oksidaz seviyesinde bloke eder, sonuta metabolik asidoz oluturur. Akut maruziyeti takiben patolojik olarak pulmoner dem, kapiller hasar, epitelde deskuamasyon ve proliferasyon ve takiben hava boluklarnda obliterasyon grlr. nhale edilen civa buhar hzla kana absorbe edilerek sistemik toksisiteye neden olur; bbrek, karacier, sinir sistemi patolojileri bildirilmitir. Semptomlar 1 hafta iinde dzelebilir ya da interstisiyel fibrozise ilerleyebilir. ocuklarda mortalite yksektir. Kan seviyesi akut maruziyeti, idrar seviyesi kronik maruziyeti gsterir. Tedavi destekten oluur ve akut akcier hasarna yneliktir. Mekanik ventilasyon yararldr. Kortikosteroidlerin yarar tartmaldr. Dimerkaprol ve penisillamin gibi elatrler, oral almdan sonra atlm hzlandrlar, ancak akut akcier hasarnda etkileri gsterilmemitir.

hidroklorik asit ve inko oksiklorid oluturur. Dorudan mukoza hasar oluturur. Depolanma yerine bal olarak trakeobronit ve pnmoni oluturur. ksrk, dispne, gste sknt olur, nisbi bir stabil dnemden sonra ARDSye ilerler. Akcier grafisi balangta normal olabilir, sonra plevral effzyon, pnmomediasten, bilateral infiltratlar gsterebilir. HRCTde buzlu cam grnmnn varl, maruziyetin iddetini ve hospitalizasyonun uzayacan gsterir. drar inko seviyesi inhalasyon toksisitesinin gstergesidir. Hastalar ARDS geliimi asndan dikkatle izlenmesi, oksijen ve gerekirse mekanik ventilasyon destei salanmaldr. Yksek doz n-asetil sistein, atlmn hzlandrabilir. Kortikosteroid kullanm tartmaldr.

Gz Yaartc Gaz ve Bomba

Kloroasetofenan, orto-klorobenziliden malonitril ve oleoresin kapsikum (biber gaz)un de askeri ve asayi amalaryla kullanlr. Mkz membranlar ve gzya zerinde hzl irritan etkileri vardr. Derhal rinore, mukozit, kimyasal konjunktivit, gzya artna neden olurlar. st solunum yolarnda yanma, refleks havayolu daralmas, gste skma, dispne, ksrk yaparlar. Bulant, baars, fotofobi de olur. Cevabn iddeti maruziyetin younluuna, sresine, koruyucu kullanmnn varlna baldr. Alt solunum yollar ve parankim hasar nadirdir. Fatal hipersensitivite reaksiyonu bildirilmitir. Tedavi; temas yzeylerinin ykanmas, sekresyonlarn uzaklatrlmas, hava yolu aklnn salanmasdr. Nemlendirilmi oksijen ve beta agonistler kullanlabilir. Youn maruz kalanlar dikkatle izlenmelidir.

Kaynaklar
1. 2. 3. Balkissoon R: Occupational upper airway disease. Clin.Chest Med 2002, 23:717725 Brooks, Stuart M: Inhalation Airway Injury: A Spectrum of Changes Clin. Pulm. Med., Volume 14(6).November 2007.330-33 David L. S. et al. Diseases caused by respiratory irritants and toxic chemicals, http://www.ilo.org/safework_bookshelf/ english?content&nd=857170099 Robert P. Dickson, David A. Schwartz: Acute and Chronic Responses to Toxic Inhalations, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 2008, 93-1009 Schwartz DA: Acute inhalational injury, in Rosenstock L (ed), Occupational Medicine: Occupational Pulmonory Disease. Philadelphia,Hanlay Belfus, 1987, pp 297318

inko Klorr
inko klorr(ZnCl2, heksit), sis bombalarnn ve duman salan aletlerin temel bileenidir. eitli toksik ve fatal tablolara neden olmutur. Bileik, inko oksitin hekzaklor etilenle atelenmesiyle oluur. Kapal alanda solunduu zaman toksisite oluur. Duman grmeyi engelleyip ka zorlatrd iin de maruziyet artar. 0.1 m partikl apyla, alt solunum yollarna ulaabilecek byklktedir. Hava yolu mukozasnda suyla reaksiyona girerek

4.

5.

78

Klinik Geliim

Mesleki Etkenlere Bal Gelien KOAH

Nurhayat YILDIRIM
stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

KOAH akcierlerin; havayollarn, damarlarn ve intertisymunu tutan progresif nitelikte, hastalarn bir ounda sistemik komponenti de bulunan ataklarla seyreden, lmcl, ancak nlenebilir ve tedavi edilebilir inflamatuar bir hastaldr. Hastalarn ok byk bir blmnde etyolojik faktr aktif ya da pasif sigara iimidir. Elli yldan beri bilinmesine ramen zellikle son 10 yl iinde sigara d nedenlerle oluan KOAH ile ilgili ok sayda yayn tp literatrnde yerini ald. ortam ve d oram kirleticileri, i ortamndaki toz ve zararl dumanlar, ocukluk anda geirilen tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlar, geirilmi tberkloz infeksiyonu, kronik astm, kt sosyal ekonomik koullar, kt beslenme, intrauterin gelime kusuru sigara d KOAH nedenleri olarak saylabilir.1 KOAHa neden olan sigara d faktrler Mesleksel maruziyet Tahl iftilii; tahl unlar, organik ve inorganik tozlar Hayvan yetitiricilii; organik tozlar, amonyak, hidrojen slfid, Toz maruziyeti; kmr madencilii, sert ta madencilii, tnel kazcl, betonarme iletmecilii, inaat iilii, altn madencilii, demir ve elik retimi, biriket-tula retimi, Kimyasallara maruziyet; plastik, tekstil, kauuk endstrisi, deri iilii, gda retim iilii, Kirletici Pollutant maruziyeti; kamyon ve tr tamacl, otomobil yapm ve onarm, ortam kirleticileri (pollution) Odun, mangal kmr, dier bitkisel yakacaklar, hayvansal gbreler (tezek), Kmr duman Bu materyeller; karbon monoksit, nitrojen dioksit, sulfr oksitler, formaldehit, polisiklik organik materyel, benzopiren ierirler. D ortam kirleticileri (pollution) Paritkll materyel (<10m ve zellikle <2.5m olan partikller), Nitrojen dioksit, Klinik Geliim

Karbon monoksit Geirilmi akcier tberklozu hikayesi, ocuklukta geirilmi tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonlar Kronik astm Kt sosyo-ekonomik koullar, Eitimsizlik ya da yetersiz eitim koullar, Kt beslenme.

Mesleksel Maruziyet
Epidemiolojik veriler KOAH hastalarnn %19 unun i yerinde maruz kalnan zararl gaz ve partikllerden kaynaklandn gstermektedir.2 Baka almalarda gaz, duman, solventlere maruz kalanlarda; solunum fonksiyonlarnda bozulma prevelans %12 ile %55 (ortalama %18), kronik bronit prevalans %4-%24 olduunu gstermitir.3,4 Mesleksel alanda sklkla karlalan pollutanlar; slfr oksit/slfr dioksit, nitrojen oksit/nitrojen dioksit, karbon monoksit/karbon dioksit, amonyak, kurun, organik kirleticiler, partikllerdir. Slfr oksit/slfr dioksitler en ok kmr ve gaz yann yand i yerlerinde, nitrojen oksit/nitrojen dioksit yksek sda yaplan yakma ilemlerinde serbestleir. Trafiin youn olduu ana arterlerdeki temel kirleticiler nitrojen oksitlerdir. Trafikte nemli kirleticilerden biriside kurundur. Asya, Orta Dou, Gney Amerika, Dou Avrupada halen tatlarda kullanlan yaktlarda kurun varln srdrmektedir. Karbon monoksit, doal gaz, kmr, odun yaklmasnda, amonyak tarm iletmelerinde, organik ve in organik kirleticiler, kurun ve partikll materyel endstri ortamnda bulunur. Partikl miktar 10m byklndeki partikller nasal kavitede ve orofarenkste ker. 2.5m byklndeki partikller akcierlere ve bronlara ular. Tarm alannda alanlar; hayvan yetitiricileri, iftilerde maruz kaldklar zararl gaz ve partikller nedeniyle KOAH geliebilir. iftilerde nonspesifik havayolu darl (postbronkodilatr FEV1/FVC<%70), KOAH gelime riski %7.7 bulunmutur. Hayvan yetitiricilii yapan 79

Norveli iftilerde de KOAH gelime riski hububat yetitiricilerine gre %40 daha fazla bulunmutur.1 Bu farkllklar belirleyenler ortamdaki amonyak, hidrojen slfr, inorganik ve organik tozlarn miktardr. Uzun sreli kmr, altn madenlerinin tnellerinde, karayolu tnellerinin yapmnda, biriket retim alanlarnda alanlarda, solunan partikl miktar srekli 10000g/ m3 ise KOAH meydana gelme anszl yksektir.1 Partikl miktar ile akcierlerde meydana gelen patolojik bulgular arasnda ciddi iliki bulunmutur.5,6 Kmr ve sert kaya madenciliinde alanlarda zellikle amfizem (santr lobuler) ve kronik bronit komponentlerinden oluan KOAH meydana gelme anszl yksektir.1 Kmr ve sert kaya madencilii yapanlarda KOAH nedeniyle lmler artmaktadr.7,8 naat sektr alanlar toz, -quartz, ya buhar ve nitrojen dioksite maruz kalrlar. Tnel ii alanlar da benzer zararl gaz ve partikllere maruz kalrlar. Tnel delinirken, kayalar dinamitlenirken alanlar sert kaya tozlarna maruz kalrlar. Bu i yerlerinde genelde ar i makineleri kullanlr. Bu makinelerden karbon monoksit, nitrojen oksitler, hidrokarbonlar ve eitli gaz ve partikller alma alanna serbestleir. Bu alma alanlarnda serbestleen -quartz akm kstlamasna sebep olan ana elemandr.9,10 Nitrojen dioksit ve eitli gaz ya buharlarna maruz kalanlarda hava yollarnda inflamasyon sz konusudur.11-14 Tnel iileri ve tnel inaat alanlarnda yaplan bir almada maruz kalnan -kuars, ya buhar ve nitrojen oksit ile ilgili total toz, solunabilen partikl miktar llm ve yaklak 9 yl boyunca FEV1 de meydana gelen yllk azalma izlenmitir. Tnellerde alanlarn ortalama 1.2-3.6 mg/m3 solunabilen partikle ve 0.019-0.044 mg/m3 -kuars partiklne maruz kaldn ve sigara imeyen ve toza maruz kalmayanlarda yllk FEV1 kayb 25 mL/yl, sigara ien, toza maruz kalmayanlarda 35 mL/yl ve tnel alanlarnda 50-63 mL/yl bulunmutur. Solunabilen gaz ve partikller ve zellikle -kuars partikller akm kstlamas ve progresif solunum fonksiyon kayb yaratmaktadr.15 Tekstil, plastik, kauuk, deri ilemecilii, tamaclk, gda retimi, otomobil tamiri gibi i yerlerinde alanlarda KOAH meydana gelme riski yksektir. Bu iyerlerinde alan sigara imeyenlerde KOAH riski %19, sigara ienlerde %31 seviyesindedir.2 Garaj ve madenlerde kronik dizel gazlarna ya da irritan gaz ve buharlara maruz kalanlarda KOAH prevelans artar.2 Marangozlarda; odun tozuna, cila materyeline maruz kalmann sonucu olarak KOAH meydana gelmekte ve KOAH nedeniyle lmler daha yksek olmaktadr.16,17

le maruz kaldklar zararl gazlar ve partikller havayollarnda inflamatuar olaylar balatabilir. Nitrojen dioksit ve eitli gaz ya buharlarna maruz kalanlarda hava yollarnda inflamasyon sz konusudur.11-14 Karbon partiklleri, slfatlar, nitrat ve metal partiklleri inflamatuar hcrelerin hava yolu duvarnda artmasna sebep olur. nflamasyon havayolu lmeninin daralmasna yol aar. nflamasyonun balatt olaylar bron dz kasnn kaslabilirliini arttrr havayolu i apnn olumsuz etkilenmesine yol aar. Deneysel olarak elik retim tesisinin zararl gaz ve partikllerine maruz braklan ratlarda BAL da IL-8 ve total hcre saysnn artt gsterilmitir. Maruziyet azaldnda da BALda IL-8 ve total hcre says azalmtr.32,33 KOAH olgularnda havayollarnda balayan inflamasyon intertisyumda deiikliklere sebep olur. nterstisyuma tanan inflamasyon, inflamatuar hcrelerden serbestleen oksidanlar, proteazlar, obstrksiyona sekonder gelien ar havalanma ile birleince destrksiyon ortaya kar. Havayolu hastal ve alveoler destrksiyon KOAHnn fizyopatolojik sonularnn ortaya kmasna sebep olur. Zararl gaz ve partikllere maruz kalan kiilerin silier aktivitesi bozulur, epitelyum hasarnn tamiri yavalar, partikllerin ve zellikle alveole erien solunabilen fine<2-3m, ultra fine- <0.1m partikllerin temizlenmesi yavalar. Partikllere maruz kalan mukozann uyarlabilirlii artar ve daha geirgendir. Kadnlarn havayolu reaktivitesi daha belirgindir.21 Bu zeminde zararl gaz ve partikllerin etkisi ile daha da artan havayolu duyarll obstrksiyonun ortaya kmasn kolaylatrr. Toza maruz kalm kiilerin otopsi materyelinde kk havayollarnda fibroz saptanmtr. Mineral tozlarnn yaratt skar ve fibroz havayolu deiikliklerinin sorumlusu olduu dnlmtr.18-20

Klinii
Hastalarn byk blmnde sigaraya bal KOAH olgularnda olduu gibi kronik ksrk, balgam kartma, nefes darl yaknmalar mevcuttur. Sigarada ien hasta grubunda meslek hastal tans daha ge konur. Tan KOAH olgularnda olduu gibi spirometrik olarak FEV1/FVC<%70 olmas ile konur. Meslek astmndan ayrmak iin reversibilite yaplmas uygunsa da KOAH olgularnda da reversibilite olabilecei, zaman iinde reversibl olgunun irreversibl, irreversibl olgunun reversibl hale gelecei de aklda tutulmaldr. Radyolojik tetkiklerde ar havalanma bulgular ve eer mevcut ise pnmokonyoza ait bulgular birlikte izlenir. Fizik muayenede obstrksiyonun derecesi ile uyumlu olarak yaygn ekspiryum uzamas, wheezing, sessiz akcier bulgusu saptanabilir. Mesleki risk nedeniyle KOAH saptanan kiiler solunumsal nedenlerle sk olarak hekime bavururlar, dispne nedeniyle aktiviteleri azalmtr, ilerini kaybederler, kendi balarna gnlk yaamlarn srdremezler, solunumsal ve kardiyak nedenlerle sk olarak acile bavururlar, Klinik Geliim

Patogenez
Mesleki alma koullarnda maruz kalnan toz ve gazlara maruziyetin hangi mekanizmalarla KOAH meydana getirdii net deildir. KOAHn zararl gaz ve partikllere bal olarak gelitii tanmnda da belirtilmitir. Kiilerin meslekleri nedeniy80

hastaneye ayn nedenlerle sk yatmalar gerekir, salk kaynaklarn kullanrlar. Solunumsal ve kardiyak nedenlerle lrler. Kardiyak nedenler nceliklidir. Solunumsal nedenler ikincildir.

KOAHna Sebep Olan Dier Nedenler

Ortam Kirlilii
BOMASS YAKACAKLAR (odun, mangal kmr, dier bitkisel yakacaklar, hayvansal dung, tezek). Dnyada ev ii yapanlarn %50 si ve rural hauseholdlarn %90 enerji kayna olarak biomass (odun, charcoal, dier bitkisel yakacaklar, hayvansal dung, tezek) ve kmr kullanlmaktadr. Dnyada 1 milyar insan sigara ierken, dnyann yars bu tip yakacaklar snma ve yemek piirme amal kullanmndan doan zararl gaz ve partikllere maruz kalmaktadr. Geri kalm ve gelimekte olan lkelerde; in, Hindistan, Trkiye, Latin Amerika lkeleri, Afrikann birok lkesinde sigara kadar bu eit toz ve gazlar toplumu ve zellikle kadnlar etkilemektedir. Amerikada New Mexicoda yaplan bir almada odun dumanna maruz kalan kadn ve erkeklerde KOAH gelime anszl %75 bulunmutur. Sigara d risk faktrleri gelimekte olan lkeler kadar, gelimi lkelerinde sorunu olmay srdrmektedir.1 Biomass yakacaklar KOAH ile birlikte solunumsal adan tekrarlayan akut solunum yolu infeksiyonlarna, ocuklarda wheezingli ocuk sorununa yol amaktadr. lkemizde bu konuda yaplm sorunu aydnlatmaya, sorunun boyutlarn kantlamaya ynelik ciddi almalar vardr. Ekici ve arkadalar sigara imemi, biomass maruziyetine maruz kalan kadnlarda KOAH prevalansn %23 olarak saptamlardr.22 Sezer, Akkurt ve arkadalar 30 yl sreyle biomass dumanna maruz kalan kadnlarda KOAH olma anszlnn 6.6 kat, environmental sigara dumanna maruz kalan kadnlarda 4.5 kat arttn saptamlardr.23 lkemizde bu konuda yaplm benzer sonular elde edilmi alma sz konusudur.24-27 Maruz kalnan zararl gaz, duman ve partikller tipi, maruziyet sresi meydana gelen deiiklikleri belirler. Aerodinamik ap <10m (PM10) olan partikller havayollarna eriir. Karbon monoksit, nitrojen dioksit, slfr dioksit, formaldehit, polisiklik organik maddeler (benzypyrene) bu byklkte olan kirleticilerdir. WHO gvenli olarak maruz kalnabilecek ortalama pollutan miktarn 150g/m3 P M10/24 saat olarak belirledi. Birok kirli havas olan dnya kentinde PM10 konsantrasyonu 300-500g/m3 civarndadr.1 Gelimekte olan ve geri kalm lkelerde evlerdeki oda says snrldr. Isnma ve yiyecek piirmek iin kullanlan mekan genellikle ayn yerdir. Havalandrma ktdr. Bu mekanlarda yemek piirirken ve snrken zararl gaz ve partikllere maruz kalan annelerin ocuklar dk arlkl doarlar, dk doum arl KOAH geliimi iin nemli bir faktrdr. Doum sonras bu ortamda byyen ocuklarn akcier geliimi ve solunum fonksiyonlarnn geliimi dk seyreder. ocuklar ve gen Klinik Geliim

erikinlerde st ve alt solunum yolu infeksiyonu sk olur. Alt solunum yolu infeksiyonlar gelimekte olan ve geri kalm lkelerin ocuk lmlerinin en nemli nedenidir. Bu infeksiyonlar atlatan ocuklarda akcier geliimi ileriki yalarda iyi deildir. zellikle kt beslenmede sz konusu ise bu durum daha da arlaabilir.

D Ortam Kirlilii
Solunabilir partikl, toksik gaz ve dumanlarn artt, solunum iin riskli hale geldii kentlerde yaayan, trafiin youn olduu caddelerde oturan ve alanlarda yada ak havada alanlarda KOAH meydana gelme riski yksektir. Postaclar, frler, trafik polisleri, lkemizde motosiklet ile kuryecilik yapanlar kent havasnda artm olan solunabilen partikl ve gazlara maruz kalrlar. Bu kiilerin solunum fonksiyon parametreleri bu ii yapmayan kiilere gre daha dktr. Kirli havas olan kentlerde solunum nedenli, kardiovaskler nedenli ve KOAH nedenli lmler artmtr. Kirli hava solunumsal nedenli doktor bavurularn arttrr. Youn trafiin bulunduu caddelerde yaayanlarda FEV1 ve FVC zellikle kadnlarda olmak zere daha dk bulunmutur.28-30

Akcier Tberklozu
Tberkloz infeksiyonu fibroz ve havayolu inflamasyonu ile seyreder. Havayolu inflamasyonu, havayollarnn duyarllnn artmasna sebep olur. Tan konma sresi gecikir ve tedaviye ge balanrsa, akcierlerde tberklozun radyolojik yaygnl, balgamn miktar fazla olursa, havayolu inflamasyonu ve havayolu obstruksiyonu daha belirgin hale gelir. Tberkloz geirenlerde KOAH prevelans %28-68 arasndadr.1 Dnyada 2 milyar kiinin tberkloz bakterisi ile enfekte olduunu ve her yl yaklak 9 milyon yeni olgunun katld dnlrse, %30 luk bir KOAH prevelans byk bir KOAH hasta riski demektir. Bu zellikle gelimekte olan lkeler iin byk bir sosyal ve ekonomik yk getirmektedir.1

Kronik Astm
Astm inflamatuar, deiken, hiperreaktif havayolu obstrksiyonu ile karakterizedir. Astmda havayollarnda remodelling sz konusudur. Astml olgularda progrese eder. Yetersiz tedavi edilen kronik astm olgular ve iddetli astm olgularnn havayolu duvar deiiklikleri KOAH olgularna benzemektedir. Havayolu duvarnda ntrofiller artmtr. nflamasyonda ayrca IL-8, proteaz ve oksidanlar da artmtr. Be yl boyunca izlenen yeni tan alm astm olgularnn bir grubunda balangta akm hznn dk olduu, astm olmayanlara gre daha hzl progrese ettii gzlenmitir. Ayn olgularn 15. yldaki izlemlerinde de benzer ekilde progresyonun srd dorulanmtr. Sigara gibi kronik astmda, bu hastalarda KOAH meydana gelme anszln arttrmaktadr. Yirmi yllk bir izlemde aktif, semptomatik astmllarn astml olmayan kiilere gre 12.5 kez daha fazla KOAH olma anszl tad gsterilmitir.1,31 81

Sosyoekonomik Durum
Sosyoekonomik koullar adeta yukarda saydklarmzn tmn iermektedir. Annenin kt koullarda yaamasna sekonder dk doum arlkl doum, i ortamda biomass kullanm, i ortam havasnda solunabilir zararl gaz ve partikl miktarnn yksek olmas, beslenme koullarnn ve zellikle allan i ortam koullarn varl bu ortamlarda yaayanlarda KOAH oluma riskini arttrr. Bu kiilerin solunum fonksiyonlar benzer ya ve etnik gruptaki kiilerden dktr.1

14. Massin N, Bohadana AB, Wild P, et al. Airway responsiveness, respiratory symptoms, and exposures to soluble oil mist in mechanical workers. Occup Environ Med 1999;53:748-752. 15. Ulvestad B, Bakke B, Eduard W, et al. Cumulative exposure to dust causes accelerated decline in lung function in tunnel workers. Occup Environ Med 2001;58:663-669. 16. Robinson CF, Petersen M, Sieber WK, et al. Mortality from carpenters union members employed in the US construction or wood product industries, 1987-1990. Am J Ind Med 1996;30:674-694. 17. Sjgren B, Carstensen J, Hrte L-G, et al. Occupation and pulmonary emphysema. Cen Eur Occup and Environ Med 1996;2:379-386. 18. Chung A, Wright JL. Small airway lasions in patients exoposed ton on-asbestos mineral dusts. Hum Pathol 1983;14:688-693. 19. Chung A, Wright JL, Wiggs B, et al. Small airways disease and mineral dust exposure: prevalence, structure and function. Am Rev Respir Dis 1985;131:139-143. 20. Bergdahl IA, Toren K, Eriksson K, et al.Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust. Eur Respir J 2004;23:402-406. 21. Yunginger JW, Reed CE, OConner EJ, et al. A community-based study of the epidemiology of asthm. Incidence rate.1964-1983. Am Rev Respir Di 1992;146:888-894. 22. Ekici A, Ekici M, Kurtipek E, ve ark. Obstructive airway disease in women exposed to biomass smoke. Environ Res 2005;99:93-98. 23. Sezer H,Akkurt I, Glen N, ve ark. A case-control study on the effect of exoposure to different substance on the development of COPD. Ann Epidemiol 2006;16:59-62. 24. Sungu YS,nar Z, Akkurt I, ve ark. Sister-chromid exchance frequency in women who were exposed to biomass in an village in central Anatolia. Turkish Respir J 2001;2:26-28. 25. zbay B,Uzun K, Arslan H, ve ark. Functional and radiological impairment in women highly exposed to indoor biomass fuels. Respirology 001;6:255-258. 26. Kara M,Bulut S, Tas F, ve ark. Evalution of pulmonary change due to biomass fuels using high-resolution computed tomography. Eur Radiol 2003;13:2372-2377. 27. Kiraz K, Kart I, Demir R, ve ark. Chronic pulmonary disease in rural women exposed to biomass fumes. Clin Inwest Med 2003;26:243-248. 28. Kan H, Heiss G, Rose KM, et al. Traffic exposure and lung function in adults; the atherosklerosis risk in communities study. Thorax 2007;62:873-879. 29. Sekine K, Shima M, Nitta W, et al. Long-term effects of exposure to automobile exhaust on the pulmonary function of female adults in Tokyo. Occup Environ Med 2004;61:350-357. 30. Schkowski T, Sugiri D, Ranft U, et al. Long-term air pollution exposure and living close to busy roads are associated with COPD in women. Respir Med 2005;6:152. 31. Silva GE, Sherrill DL, Guerra SG, Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study. Chest 2004;126:59-65. 32. Dye JA, Lehmann JA, McGee JK, et al. Acute pulmonary toxicity of particulate matter fitler extratein rats:cohence with epidemiologic studies in Utah Valley residents. Environ Health Perspect 2001;109:395-403. 33. Ghio AJ, Devlin RB. Inflamatuary lung injury after bronchial instillation of air pollutation particles. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:704-708.

Kaynaklar
1. 2. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:733-743. Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, et al, Cronic obstructive pulmonary disease and employement by indrustry and occupation in the US population: a study of data from the third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Emidemiol 2002;156:738-746. Viegi G, Di Pede C. Chronic obstructive lung disease and occupational exposure. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:115121. Becklake MR. Occupational exposure: evidence for a cousal association with chronic obstructive pulmonary disease.Am Rev Respir Dis 1989;140:S85-S91. Becklake MR, Irwig L, Kielkowski D, et al. The predictor of emphysema in South Africa goldminers. Am Rev Respir Dis 1987;135:1234-1241. Hnidzo E, Sluis-Cremer GK, Abromowits JA. Emphysema type in relation to silica dust exposure in South Africa goldminers. Am Rev Respir Dis 1991;143:1241-1247. (Bergdahl IA, Toren K, Eriksson K, et al.Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust. Eur Respir J 2004;23:402-406. Cocgon D, Taylor AN. Coal mining and COPD: a review of evidence. Thorax 1998;53:398-407. Humerfelt S, Eide GE, Gulsvik A. Association of years of occupational quartz exposure with spirometric airflow limitation in Norwegian men aged 30-46 years. Thorax 1998;53:649-655.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. Maimberg P, Hedenstroem H, Sundblad BM. Changes in lung function of granite crusters exposed to moderately high silica concentration: a 12 year follow up. Br J Ind Med 1993;50:726731. 11. Blomberg A, Krishna MT, Bocchino V, et al. The inflamatuar effects of 2 ppm NO2 on airways of healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:418-427. 12. Blomberg A, Krishna MT, Helleday R, et al. Persistan airway inflamation but accomodated antioxidant and lung function responses after repeated daily exposere to nitrogen dioxide. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:536-543. 13. Swensen K, Hilt B. Lung function disturbance and chest x ray abnormalities among marine engineers. Am J Ind Med 1999;35:590-594.

82

Klinik Geliim

Mesleki Kanserler
Serdar ERTURAN
stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

Akcier kanseri tm dnyada en sk grlen kanserdir. kibindrt ylnda 1.4 milyondan fazla yeni olgu, 1.3 milyon lm olduu bildirilmitir.1 Ttn tketimi en nemli neden olmasna karn mesleki faktrler de nemli rol oynamaktadr. kibin ylnda tm dnyada akcier kanserine bal lmlerin erkeklerde % 10undan, kadnlarda % 5inden mesleki karsinojenlerin neden olduu hesaplanmaktadr.2 Bindokuzyzsekseniki ylnda IARC (The International Agency for Research on Cancer) ilk karsinojenler listesini yaynlamtr. Liste dzenli olarak gncellenmektedir. kibiniki ylnda listede 150 kimyasal ya da biyolojik ajan yer almaktadr. Grup 1de karsinojen olduu bilinenler, grup 2de ise olas karsinojenler yer almaktadr. Bu listede mesleki maruziyet ile ilikili akcier kanseri ve mezotelyomaya neden olan sekiz ajan yer almaktadr (Tablo 1). Asbest ile mesleki maruziyet zellikle tersane ve liman iileri, tesisatlar, marangozlar, elektrikiler, dkmhane alanlar ve boru imalatnda alanlarda olmaktadr.3,4 Maden ve ta oca iileri radon, silika, dizel duman ve asbeste, su tesisatlar asbeste, dkmhane iileri arsenik, nikel ve krom bileiklerine, kaynak ustalar nikel ve krom bileiklerine, tula ve inaat iileri silika ve asbeste maruz kalmaktadrlar. Makine dairesinde alan denizciler asbest, poliaromatik hidrokarbon ve motor ya buharna maruz kalma sonucunda artm akcier kanseri riskiyle kar karyadrlar.5 Mezotelyomann en sk grld meslein su tesisatl olduu bildirilmitir.5 Akcier kanseri ile ilikili endstriler ve i kollar arasnda granit retimi, seramik ve porselen retimi, demir-elik sanayi, demir d metalurji sanayi, otomotiv sanayi, lokomotif ve vagon retimi, boyaclk(inaat ve otomotiv sektrlerinde) ve asfalt iilii de yer almaktadr.6 Consonni D ve ark4 yakn zamanda yaptklar epidemiyolojik aratrmada otobs-kamyon ofrlerinin, benzin istasyonu alanlarnn, kuafrlerin, amar fabrikas ve kuru temizlemecilerde alanlarn artm akcier kanseri riskine sahip olduklarn gstermilerdir. Ad geen karsinojenler dnda i yerinde sigara dumanna maruz kalmak da (pasif iicilik) akcier kanseri risTablo 1: Mesleki karsinojenler. Mesleki karsinojen Arsenik, asbest, berilyum, kadmiyum, krom, dizel duman, nikel, silika Asbest Hastalk Akcier kanseri

kini arttrmaktadr. Akcier kanseri gelime riski asbest maruziyeti ile 1.5, ar metal maruziyeti ile 1.4, poliaromatik hidrokarbon maruziyeti ile 1.4 kat artarken i yerinde sigara dumanna maruziyet bu riski 1.6 kat arttrmaktadr.7 Pukkala E ve ark5 akcier kanseri riskini en fazla tayanlarn erkek garsonlar olduunu bildirmilerdir. retmenlerde, hekimlerde, di hekimlerinde, din adamlarnda, bahvanlarnda akcier kanseri riskinin az olduu bildirilmitir.5 Bu durum, mesleki karsinojenlere maruziyetin az olmas yannda sigara ime oranlarnn bu mesleklerdeki dklne de balanmtr. Tekstil sektrnde alanlarda akcier kanseri riskinin dk olduu bildirilmitir. Akcier kanserine kar bu koruyucu etki, pamuk tozundaki Gram-negatif bakterilerin endotoksinlerine balanmaktadr. pek ve sentetik iplik kullanlan tekstil kollarnda ise riskin dk olduu gzlenmemitir. yerlerinde koruyucu yntemlerle pamuk tozunun azaltlmas tekstil iilerinde akcier kanseri riskini arttrmaktadr.8 Etyolojisinde bata sigara olan akcier kanserine karsinojenlere maruziyet nedeniyle ok saydaki i kolunda alanlarda yakalanma riski ok daha yksektir. Karsinojenlere maruziyetin nlenebilmesi, en sk saptanan kanser olan akcier kanserinden lmleri byk oranda azaltacaktr.

Kaynaklar
1. WHO. Global burden of disease: 2004 update. Geneva, Switzerland: World Health Organization;2010. (http://www.who.int/ healthinfo/global_burden_disease/en/index.html). Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, et al. The global burden of disease due to occupational carcinogens. Am J Ind Med 2005; 48: 419-431. Scarselli A, Scano P, Marinaccio A. Occupational exposure and lung cancer in Italy: estimating the number of workers potentially at risk. Acta Biomed 2008; 79(suppl 1): 24-33. Consonni D, De Matteis S, Lubin JH, et al. Lung cancer and occupation in a population-based case-control study. Am J Epidemiol 2010; 171: 323-333. Pukkala E, Martinsen JI, Lynge E, et al. Occupation and cancerfollow-up of 15 million people in five Nordic countries. Acta Oncologica 2009; 48: 646-790. De Matteis S, Consonni D, Bertazzi PA. Exposure to occupational carcinogens and lung cancer risk. Evolution of epidemiological estimates of attributable fraction. Acta Biomed 2008; 79(suppl 1): 34-42. Fabrizio V, Paolo V, Kim O, et al. Occupational exposures, environmental tobacco smoke, and lung cancer. Epidemiology 2007; 18: 768-775. Mastrangelo G, Fedeli U, Fadda E, et al. Epidemiologic evidence of cancer risk in textile industry workers: a review and update. Toxicol Ind Health 2002; 18: 171-181. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Malign mezotelyoma

Klinik Geliim

83

Meslek Hastalklarnda Maluliyet Deerlendirmesi

brahim AKKURT
Cumhuriyet niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, Sivas

Konuya balamadan nce ansna bu yaynn yapld Dr. Haldun Sireri sayg, sevgi ve zlemle anyorum. Haldun Hoca ile yllarca birok platformda bir araya geldik, beraber ayn kurslarda yan snflarda meslektalarmza bildiklerimizi aktardk, daha iyi nasl faydal olabiliriz diye youn abalara girdik. Resim-1deki grnt bu abalardan birinden; TTBnin yeri Hekimlii Bilim Eitim Kurulu (YH-BEK) toplantsndan. Dorusu her seferinde ok farkl duygularla ayrlrdm Haldun Hocadan: en az 3-4 dekatlk ya farkmza ramen hala benden daha heyecanla konuya sarld iin kskanrdm; bu kadar ok enerjik olduu iin imrenirdim; bir o kadar da sempatik, pozitif bir insanla beraber olduum iin sevinirdim; zaman zaman da huysuzluk edip bir canl tarihle tarttm iin byk onur duyardm Evet, bu tarihi giriten sonra, sanrm konu balmza imdi gelebiliriz. Ancak hemen itiraf etmek gerekir ki maluliyet deerlendirmesi dier disiplinlerde olduu gibi Gs Hastalklarnda da ok sevimli olmayan bir konudur. zellikle meslek hastalklarnda bu deerlendirmenin sevimlilii ironik olarak daha da katlanmaktadr. Bu nedenle bu kadar sevimli(!) bir konuyu birazck olsun ilgi eker hale getirmek iin lkemiz ve dnyadaki durumu biraz irdelemekte fayda olduunu dnyorum. nsanolunun yaamn devam ettirmek iin doayla mcadelesi yani emeinin karln elde etme (ki bu daha sonraki dnemlerde ncl taraflarca nimet olarak da isimlendirilmitir) urasnn klfeti bariz bir ekilde

17. yzylda fark edilmeye balanmtr. Meslek Hastalklarnn babas olarak kabul edilen talyan klinisyeni Ramazzini zellikle madenler bata olmak zere kirli ilerde alanlarda bir takm rahatszlklar olduunu ifade ederek hekimleri uyarma gereksinimi duymutur. Ancak 18. yzyl sanayi devrimiyle beraber ie bal youn hastalklar grlmtr. zellikle 19.yzyln banda yani, 1800l yllarn sonunda madenlerde youn toz hastalklar -pnmokonyozlar- salgn halini almtr. in daha da kts epidemiler eklinde olan bu olgularn ounun gen yalarda yaamlarn kaybetmeleridir. Tam da bu dnemlerde, 1917lerde dou bloku lkelerinde emek gcnn ynetimsel erki elde etme baarlar bat bloku lkelerinde kurumsal bir duruu gndeme getirmitir. Bunun sonucu fazla vakit kaybedilmeden 1919da Uluslar aras alma rgt (ILO) kurulmutur. ILO zellikle madenler bata olmak zere lkelerde alma koullarnn alanlarn saln etkilemeyecek ekilde dzeltilmesi iin o lkelerin ynetimsel erklerine bir takm grev ve sorumluluklar yklemitir. Bu nedenle meslek hastalklar ve buna bal sorunlarla ilgili bilgilerimiz dnyada da yzylmzn balarndan itibaren olgunlamaya balamtr. Bir ok lkede olduu gibi rnein ABDde hastala bal ilk maluliyet ve tazminat ilemi 1920 ylnda Virjinyada tnel iilerinde grlen silikozis nedeniyle gndeme gelmitir. lkemizdeki gelimeler ise cumhuriyet ncesi dnemde Dilaver Paa nizamnamesi ile balam, Cumhuriyet ile birlikte ekillenmitir. Ancak maalesef 19. yzyldaki sanayi trenini karm olmamz nedeniyle bu ekillenme kurumsal olarak olduka yava gelimitir. Deiik sigortaclk kollarndan oluan Sosyal Sigortalar uygulamalar ancak 1940larda balamtr. zellikle 1946da i kazalar ve meslek hastalklar sigortasnn kurulmas meslek hastalklar konusuna bak amzn deimesine yol ac gelimelere sahne olmutur. Ancak bat lkelerinde olduu gibi lkemizde de meslek hastalklar maluliyet kavram ile yan yana anlmaya balanm ve maluliyet deerlendirme ilemleri pnmokonyozlarla gndeme gelmitir. Bu tarihlerde Sosyal Sigortalar Kurumu, kurulu amalarndan biri olan i kazas ve meslek hastalklar konusunda ada yaklamda bulunmak iin sigorta dispanserleri amaya balamtr. te tam da bu sralarda meslek hastalklar konusunda kurumsal Klinik Geliim

Resim 1: TTB - YH BEK toplants, TO-stanbul- Temmuz 2009

84

yaklamda bulunmann bilimsel temellerini oluturmak iin SSK 2 dahiliye uzmann yani Dr. Haldun Sirer ve Dr. Engin Tonguu skandinav lkelerine gndermitir. Bu 2 hekim dndklerinde biri Ankara, biri de stanbul Meslek Hastalklar Hastanelerini kurmulardr. Ancak maalesef yukarda ifade edildii gibi pnmokonyozlar ve bunlara bal maluliyet ilemleri meslek hastalklar konusunda n plana gemi 1965de genelge, 1972 ylnda tzk dzenlemesi ile maluliyet deerlendirmesinin yasal zemini skntl bir ekilde oluturulmutur. Bylece birok lkedeki yanl ynlendirme tuzana yani meslek hastalklar = maluliyet kskacna biz de yakalanmz. Birka defa ksmi dzenlemelerden geirilmi olmasna ramen yasal anlamda lkemizde halen maluliyet deerlendirmesinde bu tzkler yrrlktedir. Ancak bu tzklerin gnmz bilgi birikimi ve objektivite bulgularndan olduka uzak olduu da yadsnamaz bir gerektir. Meslek hastalklarnn maluliyet kavram ile yan yana gelmesi aslnda meslek hastalklar konusunun mantna aykrdr. Yani meslek hastalklar gibi nlenebilir hastalklarn nlenemediini; hatta erkenden saptanamadn; tannamadn; tedavi edilemediinin en byk sosyal/tbbi/yasal gstergesidir. nk maluliyet kavram sosyal ve yasal boyutlarnn n planda olmas nedeniyle tbbi boyutuna hep kukuyla bakma durumunda kaldmz bir durumdur. Baka bir ifade ile alan kiinin yapmakta olduu ii yrtemediini ya da gnlk yaamn idame ettirmekte sorun olduunu ifade etmesi durumunda kiinin bu ynde incelenmesi demektir. Bu inceleme, kiinin i deiiklii talebinin deerlendirmesi eklinde olabilecei gibi kendisinde ie bal kalc etkilenmelerin olduunu ifade etmesi yani maluliyetinin deerlendirilmesi de sz konusu olabilir. Kiideki i deiiklii hekim veya alann istemi eklinde olabilir ancak bazen iki istem bir arada da olabilir. Baz durumlarda basit tetkiklerle karar verme olasl varken bazen de maluliyet deerlendirmesi ok basamakl ve ok uzun bir sreci kapsayabilir. Kiinin sosyal gvenlik kurumunu, bu kurumun uygun karar vermemesi halinde i mahkemelerini, adli tp kurumu, yksek salk kurulu vb. birok kurum ve kuruluun devreye girmesine yol aabilir. Her lkede temel tbbi bilimsel kriterlere bal kalmak zere deiik maluliyet deerlendirme sistemleri kullanlmaktadr.1-11 Burada bu konudaki son gelimeler ve yaynlar da gz nne alnarak Amerikan Toraks Dernei tarafndan 1993de;6 Trk Toraks Derneince 2005de11 ve en son da Amerikan Tp Birliince 2008de yaynlanan9 maluliyet deerlendirme rehberleri esas alnarak irdeleme yaplmtr. Ancak unutmamak gerekir ki yasal ve pratie uygulanabilirlii birok faktre bal olmas nedeniyle sunulan bu bilgilerin geerlilik sresi snrldr. Birok konuda olduu gibi bu sre zarfnda bilimsel gncel gelimeleri takip gerekir ancak maluliyet deerlendirmesinde bu gelimelere ek olarak yasal gelimeleri de izlemek byk bir zorunluluktur. Hangi tip deerlendirme yntemini kullanrsak kullanalm sonuta unutmamamz gereken ana nokta; yukarda Klinik Geliim

da ifade edildii gibi maluliyet, tazminat ve i deiiklii deerlendirmesi tbbi, hukuki ve sosyal ynleri olan bir problemdir. Ancak bu kadar ar sorumluluu olan problemdeki hekimin pozisyonu, durumu, snrlar tam olarak belirlenmemitir. Belki de bunlarn banda gelen sorun maluliyet deerlendirmesinin basit bir poliklinik hizmeti mi, yoksa bir bilirkiilik-danmanlk hizmeti olarak yaplmas gerekliliinin daha iin banda belirlenmemi olmasdr. Bunun gibi birok belirsizlik vardr. Ancak her eye ramen maluliyet deerlendirmesinde ncelikle uluslar aras alanda kullanlan baz ifadelerin burada irdelenmesi gerekmektedir: Etkilenme-bozulma (Imparment): Meslek hastalklarnda en ok kartrlan durumdur. Tanmlama olarak vcudun veya organlarn yap veya fonksiyonunda azalma ve/ veya etkilenme olduunun hekim tarafndan belirlenmesini ifade eder. Bu etkilenme ve/veya azalma kiinin gnlk yaam ve alma kapasitesinde herhangi bir kayp yaratmam olabilir. Bu durum rutin kontrollerde veya ileri tetkiklerde ortaya kabilir. Bu bulgular klinik-radyolojik veya fonksiyonel olabilir. rnein klinik olarak kiide saptanan hafif bir gvercin gs durumu veya radyolojik olarak saptanan bir kalsifikasyon, erken dnem pnmokonyoz (asemptomatik 1/0 younluk) ya da fonksiyonel olarak saptanan kk hava yollar etkilenmesi durumu olabilir. Bu bulgularn kiinin gnlk yaamna etkisinin olmamas bir bozukluk-etkilenme (impairment)dr. Geici maluliyet (Temporary Disability): zellikle mesleki astmda mutlaka gz nne alnmas gereken bir durumdur. Tam veya ksmi maluliyete sebep olduu saptanan hastaln belli bir sre kendiliinden veya uygun bir tedavi ile tamamen dzelmesinin beklendii, kiinin normal yaam ve alma kapasitesine kavuacann umulduu durumlardaki maluliyettir. Kalc ksmi maluliyet (Permanent partial disability): En sk karlalan tartmal durumlardan biridir. Fiziksel veya mental fonksiyonlarda tbbi olarak llebilen herhangi bir azalma sonucu kiinin gnlk aktivitelerinde kstlanma olmasdr. Kii belli patoloji(ler) nedeniyle semptomatik olduu gibi fizik ve laboratuvar incelemelerinde de deiik derecelerde etkilenme saptanr. Kalc tam maluliyet (Handicap): Fonksiyonel kayplar sonucu veya ksmi maluliyete yol aan patolojinin ilerlemesi nedeniyle kiinin ya, seks, sosyal ve kltrel faktrlere bal olarak alma yaamnn tamamen; normal gnlk aktivitesinin ise ksmen veya tamamen snrlanmas veya yaplamamas durumudur. Basit klinik ve laboratuvar incelemeleri ile bu durum ortaya konulabilir. Solunum sistemi asndan maluliyet ve i deiiklii incelemelerinin tam teekkll gs hastalklar kliniklerince yerine getirilmesi gerekir. Ancak hekim olarak nerede alyor olursak olalm byle bir deerlendirme istemi ile karlama olaslmz yksektir. Gs hastalklar uzmanna maluliyet deerlendirmesi istemiyle gnderilen bir kiide izlenecek klinik yaklam belli bir sistematik iinde olmaldr. Hazrlanan deerlendirme 85

metninin-raporun- tbbi deneyimi olmayan kiilere de (mahkemeler, ilgili sosyal gvenlik kurulularnn birimleri) sunulaca dikkate alnarak; raporun en son veya ilk sayfasna ok fazla tbbi kelime iermeyecek ancak mevcut patolojiyi aka ortaya koyabilecek bir zetin veya sonu paragrafnn yazlmas gerekir. Tan konulan patoloji pnmokonyoz, astm, kanser gibi zellikli bir patoloji deilse fonksiyonel etkilenme yapan tm akcier hastalklar iin geerli olan genel deerlendirme kurallar geerli olmaldr. Genel deerlendirmede anamnez, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri sonucu ortaya kan bulgular nda yaplan fonksiyonel inceleme sonular temel alnr. Bu son deerlendirmede kiinin fonksiyonel etkilenme derecesine gre bir maluliyet derecesi belirlenir. Bu maluliyet derecelendirmesinde subjektif yaknma ve bulgular deil objektif veriler gz nne alnr. Tablo-1de grld gibi fonksiyonel deerlendirmede maluliyet derecesinin belirlenmesinde temel parametreler basit spirometrik parametreler (FVC, FEV1, FEV1/ FVC) ile akcier diffzyon kapasitesi tayinidir. Deerlendirme protokolnde SFT incelemeleri dnda kalan klinik, radyolojik ve laboratuvar inceleme bulgular direk maluliyet derecelenmesine etki etmeyip maluliyete yol aan hastala tan koymaya yardmc olabilecek yntemlerdir. Ancak bu anamnez, fizik muayene, laboratuar ve radyolojik bulgular Tablo-1de gsterilen 4 evredeki etkilenme derecesinin alt ve st snrlarnn belirlenmesine yardmc olabilir. Mevcut fonksiyonel incelemeler sonucu kiinin verileri Tablo-1de belirtilen Derece-1de ise maluliyet yoktur anlamndadr. Eer kiinin fonksiyonel bulgular Derece-2ye uyuyorsa kiide hafif derecede bir maluliyet varlndan sz edilebilir. Bu hafif derecedeki maluliyet durumunun rakamsal karl %10-15lik bir gnlk yaam aktivitesi ve alma kayb demektir. Ancak yazlacak son raporda kiiyi deerlendirme iin gnderen ilgili sosyal gvenlik kurumu kesin net bir rakamsal kayp olup olmadn isteyeceinden; deerlendirmeyi yapan hekim bu %10-15 aralktaki bir maluliyet deerlendirmesi durumunda belirleyecei rakam, kiideki fonksiyonel kaybn derecesi belirleyecektir. Diffzyon kapasitesi tayini intertisiyel akcier hastalklarnn deerlendirmesinde ncelikli olarak gz nne alnr. Basit spirometre bulgular normal bile olsa

DLCOda hafif derecede bir bozukluk varsa, kiinin efor kapasitesinin gstergesi olan VO2max tayin etmek iin mutlaka eksersiz testi yaplmaldr. Burada gz nne alnmas gereken bir durumu tekrarlamakta fayda vardr. Spirometrik incelemeler hastann salk durumunun en iyi olduu zamanda ve obstruksiyon bulgusu varsa ksa etkili bronkodilatatr inhalasyonundan en az 10 dakika sonra yaplmaldr. Fonksiyonel derecelendirmede spirometrik deerlerden sadece FEV1/FVC iin mutlak oran kullanlr, dier parametreler iin bulunan deerin beklenene oran (%deer) gz nne alnr. Son zamanlarda bahsedilen bu deerlendirme kriterlerinin daha da somutlatrlmas ynnde bir takm almalar yaplmtr. Bunlardan biri de Amerikan Tp Birlii(American Medical AssociationAMA)nin deerlendirme protokoldr. AMA genel solunumsal deerlendirmede Tablo-2de gsterilen yntemi nermektedir. Bu yntem tablo-1deki belirsiz noktalar aydnlatc bir uygulama olarak grlmektedir. Tablo-1de sadece fonksiyonel etkilenme gz nne alnmaktayd. Oysa bu yeni deerlendirme ynteminde yk, fizik muayene bulgular ile beraber ana test verileri deerlendirilmektedir. Burada ncelikle ana testteki etkilenme dereceleri de kendi iinde 5 alt kategoriye ayrlmaktadr. Fonksiyonel inceleme hangi kategoride ise o esas alnmakta; anamnez ve fizik muayene bulgular ek bulgu sunmaktadr. Fonksiyonel etkilenmede de ana test spirometrik incelemedir. Spirometrik incelemede de obstruktif patolojilerde FEV1, restriktif patolojilerde FVC gz nne alnmaktadr. Ana test olarak kabul edilen fonksiyonel etkilenme derecesi maluliyetin ana kategorisinin merkezini oluturmakta, ek bulgulara gre bu derece merkezin sa veya soluna kayabilmektedir. rnein fonksiyonel etkilenme derecesi hafif derecede olan bir kiide maluliyet evre2nin ortas yani %17dir. Eer bu kiide anamnez ve fizik muayene bulgular yoksa, maluliyet oran merkezin 2 derece solu yani %11dir. Fakat kiide anamnez veya fizik muayene bulgular youn ise merkezin 2 st derece sa yani maluliyeti %23 olarak kabul edilmektedir. Tablo-1 ve 2de bahsedilen tm bu deerlendirme kriterlerinin uygulanamayaca veya uygulandnda yanl deerlendirmeye neden olaca, kendine zg klinik bulgular ve

Tablo 1: Genel solunumsal etkilenmeye gre maluliyet derecesi

Evre-1 Evre-2 Evre-3 Fonksiyonel kayp yok Hafif fonksiyonel kayp Orta fonksiyonel kayp (Maluliyet %0) (Maluliyet %10-15) (Maluliyet %30-45) FVC(%) > % 80 % 60-79 % 51-59 FEV1(%) > % 80 % 60-79 % 41-51 FEV1/FVC > % 75 % 60-74 % 41-59 DLCO(%) > % 80 % 60-79 % 41-59 Veya Veya Veya Veya 20-25 15-20 VO2max (ml/kg/dk) >25 Beklenen (%) (ml/kg/dk) (ml/kg/dk) (ml/kg/dk) >%70 60-69 40-59 (METS*) > 7.1 5.7-7.1 4.3-5.7
* Enerji gereksinimi (metabolic equivalents)

Evre-4 Ar fonksiyonel kayp (Maluliyet %50-100) < % 50 < % 40 < % 40 < % 40 Veya <15 (ml/kg/dk) < %40 <4.3

86

Klinik Geliim

Tablo 2: AMAnn genel solunumsal etkilenmeye bal maluliyet deerlendirme kriterleri

EVRE Maluliyet(%) iddetin derecesi (%) Anamnez Evre-0 0 Evre- 3 Evre - 4 % 24-40 %45-65 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 (A B C D E) (A B C D E) Orta Ar Daimi tedavi Daimi tedaviye ramen orta ramen iddetli dereceli dispne dispne Veya Veya Daimi tedaviye Daimi tedaviye ramen aralkl ramen aralkl ar dispne iddetli dispne Daimi tedaviye Daimi tedavi ile Daimi tedavi ile hafif Daimi tedavi ile orta muayene bulgusu Veya dereceli ramen iddetli veya yok Aralkl orta dereceli Veya Aralkl ok ar bulgular Aralkl iddetli bulgular Veya Aralkl hafif bulgular bulgular Evre 1 % 2- 10 2 4 6 8 10 (A B C DE) Minimal Tedavi ile kontrol altnda dispne veya Tedaviye ramen ara sra dispne Evre - 2 % 11-23 11 14 17 20 23 (A B C D E) Hafif Daimi tedaviye ramen hafif dispne Veya Daimi tedaviye ramen aralkl orta dispne

u anda semptomu yok ve/veya tedavi gerektirmeyen ara sra dispne Bulgu yok

Fizik Muayene

Objektif Testler FVC(%) FEV1(%) FEV1/FVC DLCO(%) VO2max

80 Ve 80 Ve > %75 Ve 75 Veya >25 ml/kgdk Veya > 7.1 METS

70-79 Veya 65-79 Veya

60-69 Veya 64-55 Veya

51-59 Veya 45-54 Veya

45-50 Veya < 45 Veya

65-79 Veya 22-25 Veya 6.3-7.1

55-64 Veya 21-18 Veya 5.1-6.0

45-54 Veya 15-17 Veya 4.3-5.0

< 45 Veya <15 Veya <4.3

Tablo 3: Broniyal astmda maluliyet kriterleri

SKOR 0 1 2 Bronkodilatatr Sonu FEV1 > %80 %70-79 %60-69 Rversibilite FEV1deki Dzelme PC20* mg/ml TEDAV (%) la gereksinimi yok <%10 Gnlk olmamak zere nadiren bronkodilatatr ve/veya >8 kromolin Her gn bronkodilatatr ve/veya gnlk kromolin %10-19 0.5-8 ve/veya gnlk dk doz inhale steroid (<800 mg Beklametazon veya edeeri Her gn bronkodilatatr kullanmak zorunda ve gnlk 0.125-0.5yksek doz inhale steroid (>800 mg Beklametazon veya %20-29 e deeri) veya ylda 1-3 kez sistemik steroid gereksinimi duymas <0.125 Bronkodilatatre ilaveten gnlk inhale steroid ve gnlk >%30 sistemik steroid kullanm zorunluluu

%50-59

<%50

*FEV1de %20lik dme salayan metakolin veya histamin dozu

seyirleri olan hastalklarda maluliyet deerlendirme ilkeleri farkllklar gstermektedir. Bu durumlarn banda mesleki astm, pnmokonyozlar, maligniteler gelmektedir.

Mesleki Broniyal Astm

Mesleki astm tans iin standart tan kriterleri kullanlr. Broniyal astml hastalarda genellikle geici veya ksmi maluliyet durumlar sz konusudur. Ancak astml bir kiide tam maluliyet kararna varlabilmesi iin baz zel deerlendirme emalar uygulanabilir. Bunlardan birinKlinik Geliim

cisi, almas gereken tm tedavilere ramen, kiide birer hafta arayla yaplan 3 baarl basit spirometre lm bulgularnn Tablo-1deki kategori-4e uymas yani kiide kalc ar fonksiyonel bozukluun gsterilmesidir. Ancak bu deerlendirme emas ile maluliyet karar verilmi bir kiide zaman iinde klinik ve fonksiyonel durumda dzelme gzlenmesi ciddi legal sorunlara yol aabilmektedir. Bu nedenlerle astml hastada fonksiyonel kaybn derecesini Tablo-3 ve 4de grlen kriterlere gre deerlendirmek daha objektif bir yaklam olacaktr. 87

nk deerlendirme yapld anda hastann tamamen normal durumda bile olmas bu hastaln fizyopatolojik zelliklerinin gereidir. Tablo-3de de grld gibi astma bal fonksiyonel bozukluun derecelendirmesi ana faktrn skorlarnn toplamndan olumaktadr. lk aama bronkodilatatr inhalasyonu sonras FEV1in etkilenme derecesine gre 0-4 aras bir skor verilmektedir. kinci aama FEV1 %70in altnda ise bronkodilatatr inhalasyonundan sonra FEV1de gzlenen % art deerine gre; eer FEV1 %70in stnde ise metakolin veya histaminle yaplan bronprovokasyon testlerinde FEV1de %20lik dme salayan doz (PC20)un mg/ml cinsinden miktarna gre 0-3 arasnda bir skor verilmektedir. Bu nedenlerle tablo-3deki klinik ve fonksiyonel durumlardan elde edilen puanlarn toplam hastann maluliyet derecesini tablo-4de grld gibi hesaplamamz salar. Daha objektif bir yaklam iin AMA astmda da Tablo5da grlen emay nermitir. zellikle mesleki astmda kalc maluliyet deerlendirmesini maruziyet sonlandktan en az 6 ay sonra yaplmas gerektii; bu srenin 2 yl olmasnn daha uygun olaca bu rehberde de ifade edilmektedir.

Pnmokonyozlar
Bir ok lkede pnmokonyozlarda kullanlan maluliyet deerlendirme kriterleri deikenlik gstermektedir. lkemizde de bugne kadar mesleki maluliyet deerlendirmesinde sorunlarn yaand hastalarn banda

pnmokonyozlar gelmektedir. Bir ok lkede pnmokonyoz maluliyet deerlendirmesinde tablo-1 ve 2deki genel fonksiyonel etkilenme kriterlerinin kullanlmas nerilmektedir. Ancak lkemiz de dahil olmak zere baz lkelerde srarla radyolojik etkilenme de maluliyet deerlendirmesine dahil edilmitir. Tablo-6de grld gibi pnmokonyozdaki maluliyet deerlendirmesi hastaln zellii gerei klinik-radyolojik ve fonksiyonel etkilenmeyi ierecek ekilde hazrlanmtr. Deerlendirme sadece radyolojik bulguya dayanmamakta, klinik-radyolojik ve fonksiyonel incelemelerin tmn kapsamaktadr. Eer kiide klinik ve fonksiyonel bir etkilenme yok ancak radyolojik bulgu varsa bu bulgu ne olursa olsun tablo-6deki 1.derece yani hafif etkilenme dnlerek maluliyet oran %10 olarak kabul edilip kii belli peryotlarla kontrole arlarak maluliyet durumundaki deime tayin edilir. Pnmokonyoz tans konulduu anda uluslaras kriterlere uygun yasal haklar salanarak kii mutlaka pnmokonyoza neden olan ortamdan uzaklatrlmaldr. nk spirometre, DLCO ve hatta eksersiz testiyle kiinin fonksiyonel etkilenmesi saptanamazsa bile ILO standartlarna gre okunmu olan bir akcier grafisinde 1.kategori ve zerinde bir pnmokonyoz saptanmas, progressif masif fibrozisin geliimi iin risktir. Bu da kiide kalc fonksiyonel etkilemelere ve tam maluliyete sebep olunmasn hzlandracaktr. Bu i deiiklii nerisinin aksine, pnmokonyoza bal maluliyet deerlendirmesinde tek bana radyolojik bulgu yerine; klinik, radyolojik ve fonksiyonel bulgularn beraberce deerlendirilmesi uygundur.

Tablo 4: Astmda fonksiyonel etkilenme durumuna gre maluliyet

Derece 0 I II III IV V Toplam skor 0 1-3 4-6 7-9 10-11 Tam tedaviye ramen kontrolsz astm; (gnlk >20 mg prednisone ramen FEV1<%50) Maluliyet durumu Etkilenme yok Maluliyet yok Hafif(%10-25)maluliyet Orta(%26-50)maluliyet leri(>%51)maluliyet Tam maluliyet

Tablo 5: AMAnn broniyal astma bal maluliyet deerlendirme kriterleri

EVRE Maluliyet(%) iddetin derecesi (%) Klinik parametreler (minimum tbbi gereksinim, atak skl vb.) Bronkodilatatr sonras maksimum FEV1 (%) Hava yolu ar duyarlln gsteren objektif testler PC20 mg/ml* Evre-0 0 Evre 1 % 2- 10 2 4 6 8 10 (A B C DE) Minimal Gnlk olmamak zere ara sra bronkodilatatr kullanm gereksinimi 70-80 Evre - 2 % 11-23 11 14 17 20 23 (A B C D E) Hafif Gnlk dk doz inhale steroid kullanm 60-69 Evre- 3 Evre - 4 % 24-40 %45-65 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 (A B C D E) (A B C D E) Orta Ar Gnlk orta veya yksek doz (500-1000 mikrogr) inhale Kontrol altna steroid ve/veya ksa sreli alnamayan sistemik steroid ve uzun etkili astm bronkodilatatr 50-59 < 50

Tedavi gereksinimi yok

> %80

6-8

3-5

3->0.5

0.5-0.25

0.24-0.125

*FEVde %20lik dme salayan provokasyon konsantrasyonu (reverzibilite derecesi de kullanlabilir)

88

Klinik Geliim

Tablo 6: Pnmokonyozda maluliyet tayini kriterleri

Klinik Ar eforda dispne Orta eforda dispne Hafif eforda dispne, genel salk durumu bozukluu stirahatte dispne, frsat infeksiyon bulgusu veya genel dknlk hali Radyoloji Fonksiyonel bulgular* DereceMaluliyet Hafif (%10) Orta (%20-40) leri (%40-60) Ar (%60-100)

Pulmoner fibrosisi dndren grnm (Younluk Normal ILO-1. kategori:1/0, 1/1, ) Belirgin pulmoner fibrosis grnm (Younluk ILO-2. Hafif derecede fonksiyonel kategori: 2/1, 2/2, 2/3) etkilenme Yaygn pulmoner fibrosis grnm (Younluk ILO-3. kategori: 3/2,3/3,3/+ veya A opasite) Pulmoner tberklozun ilerlemi lezyonlar kadar geni ve yaygn lezyonlar (B-C tipi opasiteler) Orta derecede fonksiyonel etkilenme leri derecede fonksiyonel etkilenme

* Tablo-1deki snflamaya gre

Maluliyet deerlendirmesi yaplan kiide saptanan fonksiyonel bozukluk bu kiinin tam malul saylmasn gerektirecek kadar ileri derecede olmayabilir. Hafif ve orta derecedeki fonksiyonel etkilenmelerde kiinin halen yapmakta olduu ii yrtp yrtemeyeceinin de belirlenmesi gerekir. Ancak kiinin mevcut kapasitesine uygun bir iin deerlendirilmesi olduka zordur. nk burada hem kiinin fonksiyonel kapasitesini hem de nerilecek ilerin gerektirdii efor ve enerji ykn belirmemek zorundayz. Bunu da laboratuvar koullarnda ancak pulmoner eksersiz testi(ergospirometre) ile incelememiz mmkndr. Ancak bu testin endikasyon, kontrendikasyon ve uygulanabilirlii ancak 3. basamaktaki gs hastalklar kliniklerinde bu gn iin mmkndr. Sonuta; alan salnn nemsendii, birincil ve ikincil korunma tedbirlerinin tam uyguland ada sistemlerde meslek hastalklarnn maluliyet kavram ile yan yana gelmemesi gerekir. Ancak byle topik sistemlerin dnyada ve lkemizde ksa ve orta vadede oturmayaca da ak bir gerektir. Bu nedenle her basamaktaki hekimin meslek hastalklar ve maluliyet kavramyla her an karlaabilecei gereini de gz nne alarak bilgi birikimimizi srekli gncellememiz gerekmektedir.

2. 3.

Akkurt . Meslek Hastalklar Hastanelerine ilerlik kazandrlmas konusunda genel grler. Toplum ve Hekim 1996; 11(73): 50-6 Akkurt , Altnrs M, imek C, Sevgi E, Keleolu A, Ard S. Maluliyet alm kmr iisi pnmokonyozu ve silikosisli kiilerde yaam sresini etkileyen faktrler. Toplum ve Hekim 1997; 12(77): 17-21 Akkurt , Keleolu A, imek C, Altnrs M, Sevgi E, Ard S. Pnmokonyozda maluliyet deerlendirmesi (Almanya ile Trkiye arasnda farkllklar) Solunum Hastalklar 1998;9 (4): 745-52 Akkurt . Akcier hastalklarnda maluliyet deerlendirmesi. In: zl T, Metinta M, Karada M, Kaya A.(Editrler) Solunum Sistemi ve Hastalklar Temel Bavuru Kitab. stanbul Medikal Yaynclk Bilimsel Eserler Dizisi, 2010:575-81 American Thoracic Society. Medical Section of The American Lung Association. Guidelines for the Evaluation of impairment/ disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1056-61 Ames RG, Trent RB. Respiratory impairment and symptoms as predictors of early retirement with disability in US underground coal miners. Am J Public Health 1984; 74: 837-8 Ames RG, Trent RB. Respiratory predictors of disability days: a five years prospective study of US Coal miners. Am J Ind Med 1985; 7(4): 337-42 American Medical Association. Rondinelli RD(Medical Editor). Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Sixth edition. USA 2008: 77-99

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Kaynaklar
1. Akkurt , Sevgi E, Daycan B, imek C, Ard S. Akcier hastalklarnda maluliyet sorunu. Tberkloz ve Toraks 1995; 43(3): 172-83

10. Guidelines for the use of ILO classification of radiographs of pneumoconioses. Geneva, Switzerland: International Labour Office; 2000. Occupational Safety and Health Series. 11. Trk Toraks Dernei evresel ve Mesleki Akcier Hastalklar alma Grubu. Akcier Hastalklarnda Maluliyet Deerlendirme Rehberi. Toraks Dergisi 2005;6(2)EK: 001-022 www.toraks.org.tr

Klinik Geliim

89

90

Klinik Geliim

Yazarlara Bilgi
Derginin amac, tp alannda mesleki ve toplumsal ncelik ve nem tayan seilmi konulardaki en gncel bilimsel gelimeleri ve almalar btncl (holistik) yaklamla, molekler dzeyden sosyal boyuta dek ok katmanl biimde meslektalarmza aktarmak ve kalcl olan bir dizi oluturmaktr. Bu amala, her ylbanda toplanan yayn kurulunun belirledii konularda arl editrlerin belirledii alt konu balklarndaki derlemeleri yaynlar. Sz konusu derlemelerin tm gncel bilgileri iermelidir. Ayrca seilmi konular ile ilgili sosyal sorunlar da seilmi konu editrlerince dile getirilebilir. Klinik Geliim dergisi, yayn kurulu dndan nerilecek seilmi konu ve editr nerilerine aktr. Derginin hedef kitlesi konu ile ilgili tp fakltesi son snf rencileri, pratisyen hekimler, asistan hekimler ve uzman hekimlerdir. Derginin yayn dili Trkedir. Yazlarn Trk Dil Kurumu Szlne ve Yeni Yazm Klavuzuna uygun olmas gerekir. Seilmi konu editrleri, yayn kurallarna uymayan yazlar yaymlamamak, dzeltmek zere yazarna geri vermek ve biim olarak yeniden dzenlemek yetkisine sahiptir. Dergiye gnderilen yazlara telif hakk denmez ve yazar yaznn tm yaym haklarnn stanbul Tabip Odasna ait olduunu kabul eder. Makaleler iin ayr bask yaplmaz. Yayn devir hakk formu, btn yazarlarca imzalanarak gnderilen makalelere eklenir. Yaymlanan yazlarn bilimsel ve hukuksal sorumluluu yazarlara aittir. Gnderilen yazlarn hemen ileme konulabilmesi iin, mutlaka aada belirtilen yazm kurallarna uygun olmas gereklidir: Yazlar ift aralkl ve 12 punto olarak, her sayfann iki yannda ve alt ve st ksmnda 3 cm boluk braklarak yazlmaldr. Sayfa numaralar her sayfann alt ortasnda yer almaldr. Yazda konunun daha iyi anlalmasn salayacak alt balklar kullanlmaldr. Bir derleme yazsnda; konunun ve sorunun ierii, tarihi ve temel bilgiler, klinik bulgular, konuya ilikin sorun zmede kullanlan yntemler hayvan ve insan deneyleri, tartma, sonu, neriler ve gelecekte yaplacak almalar gibi blmlerin bulunmas yararl olacaktr. Farmastik rnler jenerik veya ticari isimleriyle belirtilmelidir (jenerik isimler yelenir). Ticari isimler byk harfle yazlmal, firma ve firma ehri rn adndan hemen sonra parantezde belirtilmelidir. Ana metni teekkr, kaynaklar, tablo ve ekiller izlemelidir. Tablo ve ekiller metin sonunda, her biri ayr bir sayfada yazlmaldr. Teekkr blm, metnin sonuna eklenmeli ve bir paragraf gememelidir. Kaynaklar: Tablo ve ekiller de dahil olmak zere metin ierisinde gei srasna gre sralanmal ve metinde parantez iinde ve cmle sonunda belirtilmelidir. Trke kaynak kullanmna nem verilmelidir. Dergi isimleri Index Medicusa uygun ksaltlmal, eer Index Medicusta yer almyorsa tam olarak yazlmaldr. Pe pee ikiden fazla kaynak kullanmnda sadece ilk ve son kaynak numaralar belirtilmelidir (3-9 gibi). Kaynak gsterilen makalenin knyesinde 4 veya daha fazla yazar olduunda ilk 3 yazarn ismi yazlmal, sonrasnda Trke kaynaklarda ve ark. Trke d kaynaklarda et al. kullanlmaldr. Drt veya daha az yazarl makalelerde tm yazarlarn isimleri yazlmaldr. Kaynaklar Index Medicusa uygun ekilde (Vancouver Stili) aada rneklendii gibi yazlmaldr. Dergi makaleleri Standart makale Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980-983. Ek QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 (Suppl1): 2755-2782. zet format (Mektup, Abstract ve Editoryal): Ennzensberger W, Fischer PA. Metronume in Parkinsons disease (Letter). Lancet 1996; 347:1337. Kitaplar ve dier monograflar Yazarl Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delmar; 1996. Editrl Norman IJ, Redfem SJ, eds. Mental Health Care for Elderly People. New York: Churchill Livingstone; 1996. Kitapta Blm Phillips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM; eds. Hypertension: Pathophysiology, diag nosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr; 1995:466-478. Baslm Kongre zet / Kitab Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Pemme TE, Rienhoff O, eds. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6-10 September 1992; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-1565. Baslmam kaynaklar Smith J. New agents for cancer chemotherapy. Presented at the Third Annual Meeting of the American Cancer Society, 13 June 1983, New York. Tez Koca B. Jvenil idyopatik artritli ocuklarda pnmokok alamas (Tez). stanbul niversitesi, ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Uzmanlk Tezi;2006 Dier kaynak yazlmlar iin baknz: Uniform requirements for manuscript submitted to biomedical journals. N Eng J Med 1997;336:309-315. Tablolar: Her tablo ayr bir sayfada ift aralkl olarak yazlmal ve metin ierisindeki dizine gre Romen rakam ile numaralanmaldr. Tablo kapsamnn ksa tanm balk olarak tablonun stne yazlmaldr. ekiller: Her yaz iin en ok 6 adet kabul edilir. Metinde getii sraya gre Arabik rakamlarla numaralanmaldr. Mikroskobik fotoraflarda kullanlan boya, bytme ltleri, ekil ierisinde uzunluk birimi (internal scale bar) belirtilmeli ve patolojik piyeslerde santimetrik ablon eklenmelidir. Hasta fotoraf ve grafilerinde etik deerler korunmaldr. ekiller metin ierisinde kullanlacaklar yerlere parantez ierisinde ekil numarasyla belirtilmeli, kaynaklar ve tablolardan sonra ayr bir sayfada da liste halinde tm ekillerin alt yazlar sunulmaldr. Reprodksiyon olan ekiller iin izin mektubu gereklidir. Ksaltmalar, uluslararas kabul edilen ekle gre yaplmal, ilk kullanldklar yerde parantez iinde yazlmal ve tm metinde bu ksaltma kullanlmaldr. Yazma adresi KLNK GELM DERGS stanbul Tabip Odas, Trkoca Cad. No: 17 34440 Caalolu - stanbul Tel: 514 02 92den 135 Faks: 513 37 36

Klinik Geliim

91

Son Sz
................ Tam tkendiini sandmz yerde direncin, En elimsiz kzmzda bile ba veren O silkini var ya, O trk, o fke, o erkeklik Kvlcmlarla reyip glenecek, Glenecek, Glenecek, Glenecek, Ve de birden tepti miydi geriye, Tepti miydi o ykl yrek Gzne, yuvasna, kaynana zulmn, Bir gkgrltsdr, bir imek, Bir sevintir akp gidecek ebeklerin sigortas atncaya dek!.. te byle bir iir bizim yazmak istediimiz
92

Can Ycel

Klinik Geliim