OBEZİTE CEP REHBERİ

Türkiye Obezite Araştırma Derneği yayınıdır

2019
İçindekiler
Obezitesi Olan Bireyin Klinik Değerlendirilmesi ………………….1
Feray Akbaş

Obezitenin Komplikasyonları Açısından Değerlendirme ……….8

Alper Sönmez

Obezitesi Olan Bireyin Beslenme Açısından Değerlendirilmesi

ve Beslenme Önerileri ……………………………………………….15
Ceren İşeri

Obezitesi Olan Bireyin Egzersiz Öncesi Değerlendirmesi ve

Egzersiz Reçetelendirilmesi …………………………………………23
Meral K. Yetgin

Obezitesi Olan Bireyin Psikolojik Değerlendirmesi ve Tedavi

Önerileri ………………………………………………………………...37
Hale Yapıcı Eser

Obezitede Farmakolojik Tedavi …………………………………….45

Dilek Yazıcı

Obezitesi Olan Bireyde Tip 2 Diyabetin Medikal Tedavisi ……..51

Sinem Kıyıcı

Obezitede Bariyatrik Cerrahi Endikasyonları ve Ameliyat

Seçenekleri …………………………………………………………….59
Asım Cingi

Obezitesi Olan Bireyin Bariyatrik Cerrahi Öncesi

Değerlendirmesi ………………………………………………………66
Fulya Çalıkoğlu

Obezitede Bariyatrik Cerrahi Sonrası Medikal İzlem ve

Komplikasyonlar ………………………………………………………72
Dilek G. Yavuz

Kilo Geri Alımını Önleme Stratejileri ……………………………….76

Selçuk Dağdelen

i
Değerli Meslektaşlarım,
Kronik bir hastalık olarak kabul edilen obezitenin prevalansı tüm
dünyada ve ülkemizde hızlı bir şekilde artmaktadır. Obezitenin genel
yaşam beklentisini azalttığı ve özellikle yol açtığı metabolik,
kardiyovasküler, psikososyal, müsküloskeletal, onkolojik sorunlar
nedeniyle bireylerde çok önemli morbiditeye neden olduğu
bilinmektedir. Obezitesi olan bireyler hekimlerin karşısına 1., 2. ve 3.
basamak sağlık kuruluşlarında çıkmaktadır ve çok değişik
disiplinlere, sadece endokrinoloji, iç hastalıkları uzmanları ve aile
hekimleri değil kardiyoloji, gastroenteroloji, psikiyatri, fizik tedavi ve
rehabilitasyon, jinekoloji uzmanlarına başvurmaktadır. Aslında
obezitesi olan bireylerin başvuru sebepleri her zaman obezite
nedeniyle değil, yol açtığı komplikasyonlar için olmaktadır.
Türkiye Obezite Araştırma Derneği tarafından derlenen bu kısa
kılavuzun amacı özellikle birinci basamakta ve obeziteyle doğrudan
uğraşmayan disiplinlerde obezitenin ve obeziteye yaklaşımın
farkındalığını artırmak ve obezitesi olan bireylerin
değerlendirilmesinde poliklinik ortamında hızlıca başvurabilecekleri
bir kaynak sağlamaktır. Burada obezitenin sadece metabolik
değerlendirmesi değil beslenme, egzersiz, psikososyal açılardan
yaklaşımı ve multidispliner tanı ve tedavisiyle ilgili bilgiler
özetlenmiştir. Bu rehber hazırlanırken konuyla ilgili güncel kılavuzlar
ve yayınlardan faydalanılmıştır.
Kitabın yazım aşamasında yazar kurulu Avrupa Obezite Araştırma
Derneği’nin Türkiye’de akredite ettiği merkezlerin (COM-
Collaborating Center for Obesity Management) değerli hocaları
katkıda bulunmuşlardır. Kendilerine emeklerinden dolayı teşekkür
etmeyi bir borç biliriz. Bu cep rehberinin tüm meslektaşlarımız için
faydalı olacağını umuyoruz.
TOAD Yönetim Kurulu adına
Prof. Dr. Dilek Yazıcı

ii
 OBEZİTESİ OLAN BİREYİN
KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ

Doç. Dr. Feray Akbaş

SBÜ, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği

Obezitesi olan bireylerin klinik değerlendirmesi tam bir

öykü ve fizik muayeneyi içermelidir. Buradaki anahtar
nokta, komorbiditeler ve obezite komplikasyonlarının da
değerlendirilmesi gereğidir. Tedavi planı, beden kütle
indeksine (BKİ) olduğu kadar, bu komorbidite ve
komplikasyonların ağırlık derecesine göre de
şekillendirilmelidir.
Obezitenin Beden Kütle İndeksi (BKİ), Bel Çevresi (BÇ) ve
İlişkili Hastalık Riskine Göre Sınıflandırılması

2 Obezite Hastalık Hastalık

BKİ(kg/m )
Derecesi Riski Riski

BÇ normal BÇ artmış

Fazla
25-29.9 Artmış Yüksek
kilolu

Obeziteli 30-34.9 I Yüksek Çok yüksek

35-39.9 II Çok yüksek Çok yüksek

≥40 III Ciddi yüksek Ciddi yüksek

Obezite ile ilişkili risk faktörleri

• Artmış: Subklinik (borderline hipertansiyon, bozulmuş
açlık glukozu, artmış karaciğer enzimi gibi).
• Yüksek: Ortaya konmuş hastalık [hipertansiyon (HT),
tip 2 diabetes mellitus (DM), uyku apne sendromu,
osteoartrit, gastroözofajiyal reflü, polikistik over
sendromu (PKOS), anksiyete gibi] varlığı.
1
• Çok yüksek: Ortaya konmuş hedef organ hasarı
(miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, DM
komplikasyonları, hareketsizleştiren osteoartroz gibi),
• Ciddi yüksek: Ağır engellilik (potansiyel son dönem
engellilik gibi).
Anamnez
• Yaş, cinsiyet, meslek, eğitim durumu, medeni durumu,
etnik kökeni
Hikaye:
• Kendi doğum ve çocukluk kiloları
• Hangi dönemde kilo aldığı
• Kadın hastalar için: Kaç doğum yaptığı, doğumlarında
aldığı kilo miktarı, gestasyonel diyabet öyküsü,
menstürasyon düzeni
• Beslenme alışkanlıkları, olası yeme bozuklukları
(tıkınırcasına yeme, gece yeme, bulimia gibi)
• Fiziksel aktivite sıklığı ve çeşidi
• Depresyon ve diğer duygudurum bozuklukları varlığı
• Obeziteyle ilişkili sağlık sorunları
Özgeçmiş:
• HT, tip 2 DM, koroner arter hastalığı, hipotiroidi,
malignite, depresyon, yeme bozukluğu vb. ek
hastalıklar
• Geçirilen operasyonlar
• Önceki ilaç kullanımı (kortikosteroid, antiepileptik,
antidepresan, antiobezite gibi)
• Önceki madde kullanımı
• Geçmiş kilo verme denemeleri (başarısızlık nedenleri)
Soygeçmiş:
• Aile öyküsü (DM, HT, Obezite vd.)

2
Alışkanlıkları:
• Sigara
• Alkol

Kullandığı ilaçlar

Fizik Muayene (FM):

• Klasik tam fizik muayene yapılmalı,
• Boy, kilo, bel çevresi, kalça çevresi ölçülmeli, beden
kütle indeksi [BKİ=kilo (kg)/boy (m²)] ve Bel/Kalça
oranı hesaplanmalıdır.
• Özel bulguların varlığı araştırılmalıdır: hirsutismus,
akantozis nigrikans, buffalo hump, strialar, santral
obezite gibi.
• Obezite ile ilişkili hastalıkların varlığı ve etkisi
gözlenmelidir: DM, HT, dislipidemi, kardiyovasküler
hastalık (KVH), solunum ve eklem problemleri, alkole
bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı, uyku
bozuklukları gibi.
Laboratuvar Değerlendirmeleri
• Açlık kan şekeri (AKŞ), HbA1c
• Serum lipid profili
• Ürik asid
• İdrarda proteinüri, üre, kreatinin
• Tiroid fonksiyon testleri
• Karaciğer enzimleri [gereğinde ultrasonografi (USG),
biyopsi]
• Testosteron, luteinizan hormon (LH), follikül stimulan
hormon (FSH), prolaktin (PRL),
dehidroepiandrosteron-sülfat (DHEAS) ve 17-
hidroksiprogesteron (PKOS şüphesinde)
• Endokrinolojik değerlendirme (Cushing sendromu ya
da hipotalamik hastalık şüphesi varsa)

3
• Kardiyolojik değerlendirme [Elektrokardiyografi (EKG),
Ekokardiyografi (EKO) vd.]
• Uyku laboratuvar testi (uyku apnesi için)

Vücut Kompozisyonu Analizi

Klinikte rutin olarak kullanılması gerekmemektedir ama
tedavi öncesi ve sonrası yağ ve yağsız doku
karşılaştırmalarında yararlı olabilir. Abdominal yağ için bir
ölçüm olarak BÇ kullanılabilir. Vücut yağ oranını ölçümde
daha kesin metodlar: manyetik rezonans görüntüleme
(MR), bilgisayarlı tomografi (BT), dual-enerji x-ray
absorbsiyometri (DEXA), biyoempedans analizi (BİA)’dir.

Metabolik Komplikasyonların Taranması

• Pre-diyabet, tip 2 DM ve metabolik sendrom için BÇ,
AKŞ, Hb A1c, lipid paneli bakılmalı, arteriyel kan
basıncı ölçülmelidir.
• Gerekli hastalarda oral glukoz tolerans testi (OGTT)
yapılmalı,
• Her tip 2 DM hastası fazla kiloluluk ve obezite
açısından değerlendirilmelidir.

Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalık (ASKVH) ve

Kardiyovasküler Risklerin Taranması
• Obezitesi olan her birey HL açısından, her HL hastası
da obezite açısından değerlendirilmelidir.
• Obezitesi olan her birey HT açısından, her HT hastası
da obezite açısından değerlendirilmelidir.
• Obezitesi olan her birey ASKVH için risk faktörleri
açısından değerlendirilmeli,
• ASKVH varlığı anamnez, FM, tanısal testlerle ortaya
konmalı, gereğinde kardiyoloğa yönlendirilmelidir.

4
Alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması: Karaciğer
fonksiyon testleri yüksek bulunursa karaciğer USG ile
bakılmalı,
PKOS: Pre-menapozal kadınlar öykü, FM ve USG ile
taranmalı,
Kadın infertilitesi: İnfertilite riski artmıştır, asiste edilen
yöntemlerde başarı oranı azalmıştır. İnfertilitesi olan
kadınlarda obezite varlığı araştırılmalı,
Erkek hipogonadizmi: Obezitesi olan erkekler öykü, FM
ve testosteron düzeyi ile taranmalı,
Hiperürisemi ve gut: Öykü, FM, laboratuvar ile
taranmalı,
Osteoartrit: Diz başta olmak üzere yük taşıyan eklemler
incelenmeli,
Flebit ve venöz staz: Öykü, FM, Doppler USG ile
taranmalı,
Uyku apne sendromu: Polisomnografi yapılmalı
(özellikle III. derece obezitesi olanlar ve semptomu
olanlarda),
Astım/Reaktif havayolu hastalığı: Semptomlar ve
spirometri ile değerlendirilmeli,
Üriner stres inkontinans: Kadın hastalarda semptomlar
sorgulanmalı,
Gastroözofajiyal reflü: Semptomlar sorgulanmalı,
medikal tedaviye yanıt alınmazsa üst GİS endoskopi
yapılmalı, bariyatrik cerrahi planlanıyorsa öncesinde
mutlaka yapılmalı,
Safra kesesi hastalıkları: Semptomlar, FM ve USG ile
değerlendirilmeli,

5
Depresyon: Depresyon bulguları ve gece yeme,
tıkınırcasına yeme için sorgulanmalı,
Maligniteler: Artmış endometrium, prostat, meme, kolon
Ca riski dikkate alınmalıdır.
Ek olarak: Hastanın motivasyon durumu, kilo vermeye
hazır olup olmadığı, neden şimdi başvuruda bulunduğu,
varsa kilo vermedeki engellerinin varlığı, tedaviden
beklentileri görüşülmelidir.

Obezitesi Olan Bireyin Klinik Değerlendirme Şeması

6
Takiplerde kilo kaybı sağlamada başarısızlık
durumunda:
• Enerji alımı (alkol kullanımı dahil hatırlanan ve
kaydedilenler),
• Enerji harcanması (fiziksel aktivite günlüğü),
• Aile ve sosyal çevre baskısı,
• Son zamanlardaki negatif yaşam olayları
sorgulanmalı,
• Psikolojik/davranışsal terapi seanslarına katılım
sağlanmalı,
• Psikiyatrik problem delilleri (depresyon, tıkınırcasına
yeme gibi) araştırılmalıdır.

Başarı durumunda:
Eğitim, destek ve medikal monitorizasyon için kilo koruma
danışmanlığına devam edilmelidir.

KAYNAKLAR
Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force of the
European Association for the Study of Obesity. European Guidelines for
Obesity Management in Adults. Obesity Facts 2015;8:402-24.

Garvey WT, Mechanick JL, Brett EM, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive
Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients With Obesity.
Endocr Pract. 2016;Suppl 3:1-203.

Pi-Sunyer FX, Becker DM, Bouchard C, et. al. Columbia University College
of Physicians and Surgeons Chair of the Panel. NHLBI Obesity Education
Initiative Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of
Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication No. 00-4084, 2000;1-262.

Türkiye Obezite Araştırma Derneği. Ulusal Obezite Önleme ve Tedavi

Kılavuzu, 2009.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Obezite Tanı ve Tedavi

Kılavuzu, 2018.

7
 OBEZİTENİN KOMPLİKASYONLARI AÇISINDAN
DEĞERLENDİRME

Prof Dr Alper Sönmez

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve

Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Obezitenin neden olduğu komplikasyonlar çoğu zaman

obezitenin tedavisinin önündeki en önemli engellerdir.
Dolayısıyla obezitesi olan bireyi değerlendirirken sadece
kilo fazlalığının öyküsü ile sınırlı kalınmaz. Kilo
fazlalığının neden olduğu kardiyometabolik,
nöropsikiyatrik ve mekanik komplikasyonlar detaylı
biçimde araştırılır (Tablo 1).
Tablo 1
Obezitenin neden olduğu komplikasyonlar

Kardiyometabolik Nöropsikiyatrik Mekanik

Tip 2 Diyabet Depresyon Osteoartrit
Hipertansiyon Kaygı bozukluğu Gut artriti
Dislipidemi Demans Fibromyalji
Alkole bağlı olmayan Epin kalkanei (Topuk
yağlı karaciğer hastalığı dikeni)
Safra taşı
Obstrüktif uyku apne
sendromu
Polikistik over sendromu
Kronik böbrek hastalığı
Kanser
Aterosklerotik
kardiyovasküler
hastalıklar

8
• Sistem sorgulama komplikasyonların tespiti için
özellikle önemlidir:
o Ağız kuruması, sık idrara çıkma (Tip 2 DM)
o Eforla göğüs ağrısı (Anjina pektoris)
o Yürüyüş sırasında şiddetli bacak ağrısı
(Klaudikasyo kommunis-Periferik arter hastalığı)
o Sabahları uyanınca daha belirgin olan, topuk
bölgesinde ağrı (Epin kalkanei, topuk dikeni)
o Gürültülü horlama, uykuda nefes durması, gündüz
uyku hali, konsantrasyon bozukluğu (Obstruktif
uyku apne sendromu)
o Cinsel ilişki sırasında sertleşme sorunu (Erektil
disfonksiyon)
o Akşama doğru daha belirgin olan her iki alt
ekstremitede ödem (Venöz yetmezlik)
o Çevreye ilgisinin azalması, kendisini mutsuz veya
umutsuz hissetmesi (Depresyon)

Kardiyometabolik komplikasyonların araştırılması

Obezite, metabolik sendromun en önemli bileşenidir. Bu
nedenle obezitesi olan bireyde metabolik sendromun
diğer bileşenleri olan
• Prediyabet / tip 2 DM
• Dislipidemi
• Hipertansiyon mutlaka araştırılmalıdır.

Türkiye’deki tip 2 diyabet hastalarının %90’ında kilo fazlalığı

veya obezite mevcuttur. Bu nedenle obezitesi olan her bireyde
tip 2 diyabet araştırılmalıdır.
Açlık kan şekeri (AKŞ) normalin üzerinde ölçülen obezitesi
olan bireyde prediyabet / tip 2 diyabet tanısı için aşağıdaki
testler yararlı olacaktır:

9
 • Oral glukoz tolerans testi veya
• HbA1c

Ayrıca obeziteye sıklıkla eşlik eden diğer hastalıklar

• Hiperürisemi
• Alkole Bağlı Olmayan Yağlı Karaciğer Hastalığı
(ABOYKH) araştırılmalıdır.

Yukarıdaki hastalıklar uzun süre asemptomatik seyredebilirler.

Dolayısıyla hastalar anamnez sırasında metabolik sendromun
diğer bileşenleri hakkında her zaman bilgi vermeyebilirler. Bu
nedenle metabolik sendromun diğer komponentlerine ait
ipuçları elde etmek için fizik muayene sırasında:

• Arteriyel kan basıncı (AKB) dikkatle ölçülmeli

• Dislipideminin cilt bulguları (ksantom, ksantelezma vb.)
araştırılmalı
• Karaciğerin kot kenarında palpabl olup olmadığı tespit
edilmelidir.

Fizik muayene sonrasında elde edilen bulgular ve sonrasında

istenilecek laboratuvar tetkikleri tanı için yardımcı olur.
Obezitesi olan bir bireyde kardiyometabolik hastalıkların tespiti
için asgari düzeyde istenilecek tetkikler Tablo 2’de belirtilmiştir.
Fizik muayene bulguları veya biyokimyasal testlerde
saptanacak diğer sorunlar sonrasında Tablo 2’ de belirtilen
testlere ilave olarak ileri tetkikler de istenmelidir.
ABOYKH obezitesi olan bireylerde çok sık (%70-80)
görülmektedir. Örneğin ABOYKH düşündüren muayene
(karaciğerin palpabl olması) ve laboratuvar bulgularının
(karaciğer enzimlerinin yüksek bulunması) varlığında,
hepatobiliyer ultrasonografi istemek ve sık kullanılan
noninvazif skorlama sistemlerinden birisi ile hastanın
steatohepatit veya fibrozis riskini belirlemek uygun olur.

10
 Tablo 2
Obezitesi olan bireylerde kardiyometabolik komplikasyonların
tespiti için istenilecek asgari tetkikler

• Hemogram
• Tam idrar analizi
• AKŞ
• Lipid paneli (total kolesterol, LDL kolesterol, HDL
kolesterol, trigliserid)
• Serum kreatinin
• Karaciğer enzimleri (AST, ALT)
• Hepatobiliyer ultrasonografi (USG)
• TSH
• Elektrokardiyografi (EKG)

Obezitesi olan bireyler aterosklerotik kardiyovasküler

hastalıklar (ASKVH) açısından mutlaka
değerlendirilmelidir:
• Sistemik sorgulamada anjinal bir yakınma ileri
incelemeler yapmak için önemli gerekçe oluşturur.
• Fizik muayenede periferik arter vurularının palpe
edilip edilmemesi tanı için önemlidir.
• Ayrıca kalp seslerinin ritmik olup olmadığı, ek ses ve
üfürüm varlığı ve AKB ölçümü ASKVH tanısı için diğer
önemli bulgulardır.
• EKG kolay bir testtir ve obezitesi bulunan bireylerde
ASKVH açısından önemli bilgiler verir.
o EKG tanısal bir test değildir, ama tipik anjinal
yakınmaları olmayan bireylerde iskemi düşündüren
EKG bulgularının olmaması ASKVH’yi dışlamak
için oldukça yararlıdır.
o Belirgin anjinal şikayetleri olan bireylerde EKG
normal bile bulunsa efor testi yapılması için
kardiyolojiye sevki uygun olacaktır.

11
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) obezitesi
olan bireylerde mutlaka araştırılması gereken bir başka
kardiyometabolik komplikasyondur. Basit birkaç soru ile
OUAS açısından önemli ipuçları elde edilebilir.
• Hastanın yüksek sesle horlayıp horlamadığı,
• Gündüz kendisini bitkin ve yorgun hissedip
hissetmediği,
• Başkaları tarafından uyku sırasında nefes almasının
durduğu veya tıkandığının söylenip gözlenmediği
Yukarıdaki sorulara evet yanıtı veren ve aşağıdaki risk
faktörlerine sahip hastalar OUAS varlığı açısından detaylı
inceleme için mutlaka bir polisomnografi laboratuvarına
yönlendirilmelidir:
• > 50 yaş
• BKİ > 35kg/m2
• Kan basıncı yüksek
• Boyun çevresi geniş (erkeklerde >43cm, kadınlarda
>41cm)

Nöropsikiyatrik komplikasyonların araştırılması

Hekim obezitesi olan bireyin ruhsal durumunu mutlaka
değerlendirmelidir. Obezitesi olan bireylerde duygudurum
bozukluğu ve depresyon sık görülür. Depresyon
hastalarında sık görülen belirtiler:
• Günlük olağan işlere karşı ilginin azalması
• Kendilerini üzgün, değersiz, umutsuz hissetme
• Uyku bozukluğu
Depresyonu araştırmak için önceden hazırlanmış
depresyon tarama sorgu formlarını kullanmak uygun
olabilir. Bu formlardan en çok kullanılanlardan biri olan
PHQ-9 formunun Türkçe geçerliliği de yapılmıştır.

12
Sorgulama sırasında depresyon tanısı düşünülen hasta
ileri değerlendirme amacıyla bir psikiyatriste
yönlendirilmelidir.

Mekanik komplikasyonların araştırılması

Obezitesi olan bireyin en önemli sorunları arasında
mekanik kompikasyonlar gelir. Mekanik komplikasyonlar
hareket kısıtlılığına yol açarak yeterli aktivite yapılmasını
engeller. Obezitesi olan bireylerde en sık görülen
mekanik komplikasyonlar:
• Epin kalkanei (topuk dikeni)
o Hastalar tipik olarak ayak tabanlarında taş veya
çivi batıyormuş hissi tanımlarlar.
o Topuk bölgesi palpasyonla hassastır.
o Bu olgularda basarak yan grafi ile plantar fasiitin
gösterilmesi mümkündür.

• Osteoartrit
o Genellikle diz eklemlerini tutar.
o En sık ifade edilen yakınma ağrıdır.
o Başlangıçta hareket sırasında ya da günün
ilerleyen saatlerinde gelişen ağrı, dinleme ile
azalır.
o Ancak, eklem kıkırdağındaki bozukluklar ve
aşınma ilerledikçe istirahat sırasında da ağrı
görülebilir.
o Osteoartrit hastaları sabahları veya uzun süre
hareketsiz kaldıktan sonra tutukluk hissederler.
o Fizik muayenede eklem hareketlerinde kısıtlılık,
şişlik ve ağrı mevcuttur.
o Osteoartritin spesifik laboratuvar testi yoktur.

13
 o Direkt grafide eklem aralığının daralması ve eklem
yüzlerinin düzensizleşmesi gibi bulgular tanıya
yardımcı olur.

KAYNAKLAR

Chung F, Subramanyam R, Liao P, et. al. High STOP-Bang score

indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth
2012; 108:768–75.

Sari YE, Kokoglu B, Balcioglu H, et al. Turkish reliability of the patient

health questionnaire-9. Biomedical Research 2016; Special Issue:
S460-S462

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force

of the European Association for the Study of Obesity. European
Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts.
2015;8(6):402-24.

Kinlen D, Cody D, O'Shea D. Complications of obesity. QJM.

2018;111(7):437-43.

14
 OBEZİTESİ OLAN BİREYİN BESLENME AÇISINDAN
DEĞERLENDİRİLMESİ VE BESLENME ÖNERİLERİ

Uzm. Diyetisyen Ceren İşeri

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Obezite Polikliniği

Obezitesi olan bireyde, beslenme tedavisi düzenlerken

öncelikli hedefimiz negatif enerji dengesi oluşturmaktır.
Kanıta dayalı bu kısıtlamaları yaparken, kişinin beslenme
hikayesi, antropometrik ölçümleri, biyokimyasal verileri,
beslenme odaklı fiziksel bulguları, kültürü, yaşadığı
çevre, diğer kişilerle ilişkileri, uyku durumu, stres
faktörleri, inançları, gelenekleri, gıda takviyesi kullanımı
göz önünde bulundurulmalıdır. Kişisel tercihlere, sağlık
ve beslenme durumuna göre hazırlanacak beslenme
tedavisi bireyselleştirilmelidir.

Tıbbi beslenme tedavisi 4 temel basamaktan oluşur:

1. basamak, bireyin verilerinin toplanması ve durumun
değerlendirilmesi,
2. basamak problemin ve sebebin belirlenmesi ve
beslenme tanısının konulması,
3. basamak, obezitesi olan bireyin de karar alma sürecine
dahil edildiği beslenme müdahalesinin yapılması,
4. basamak ise tanıya uygun çözümün uygulanabilirliğinin
izlendiği, tedavinin bireye özgü olup olmadığına karar
verildiği, vücut ağırlığının ve metabolik sonuçların
değerlendirildiği takip aşamasıdır.

Bireyin tercihlerine uygun bir tedavi programı oluşturmak

için mutlaka bireyin beslenme alışkanlıkları ve besin
tüketim durumu değerlendirilmelidir. Bunun için
aşağıdakiler yapılır:

15
• Besin tüketim sıklığı belirlenir.
• 24 saatlik geriye dönük besin tüketim kaydı tutulur.
• Ardışık olmayan 2 gün hafta içi ve 1 gün hafta sonu
(tercihen pazar günü) olmak üzere 3 günlük besin
tüketim kaydı kullanılarak günlük toplam enerji alımı,
makro ve mikro besin öğeleri tüketimi gözden geçirilir,
düzeltilmesi gereken beslenme davranışları belirlenir.

Obezitesi olan bireylerde beslenme tedavisi

prensipleri

1- Günlük enerji ihtiyacının belirlenmesi

Haftada 0.5-1 kg ağırlık kaybı sağlayabilmek adına,

yüksek karbonhidratlı, düşük posalı veya yüksek yağlı
besinleri azaltarak, günde 500-750 kalorilik bir enerji açığı
yaratılabilir. Diğer taraftan, günde 100-200 kalorilik fark
yaratacak örneğin ‘şekerli içecek tüketimini azaltmak’ gibi
besin bazlı değişiklikler yapmak, makronutrient
kompozisyonunu değiştirmekten daha kolay ve daha
sürdürülebilir olabilir. Dışarıda yemek yemenin
sorgulanması ve porsiyon ölçüleri hakkında
bilgilendirmeler yapılması da günlük enerji tüketiminin
kontrol edilmesi açısından yarar sağlayabilir. Fazla kilolu
veya obezitesi olan bireylerde dinlenme metabolik
hızının (DMH) hesaplanmasında, mevcut ağırlığı baz
alan Mifflin-St. Jeor formülünün kullanılması
önerilmektedir. Formülde bireyin mevcut ağırlığı yer alır.

Mifflin-St. Jeor formülü

DMH (erkek): 10 x ağırlık (kg) +6.25 x boy uzunluğu (cm) –5 x
yaş +5
DMH (kadın): 10 x ağırlık (kg) +6.25 x boy uzunluğu (cm) –5 x
yaş -161

16
 Tablo
Enerji gereksiniminin hesaplanmasında DMH ile çarpılan
fiziksel aktivite faktörleri (FAF)
Düşük
Aktivite Sedenter Aktif Çok aktif
aktivitesi
düzeyi bireylerde bireylerde olanlarda
olanlarda
FAF 1-1.4 1.4-1.6 1.6-1.9 1.9-2.5
faktörü

Günlük enerji alımından veya Mifflin-St. Jeor formülü ile

saptanan DMH’nın FAF ile çarpılması (Tablo 1) sonucu
bulunan enerji gereksiniminden 500-750 kkal enerji
azaltılması sağlıklı ağırlık kaybını sağlar.

2-Makro besin öğeleri

Tedavi bireysel olduğundan, günlük enerji alımının makro
besin öğelerinden karşılanacağı ideal oranlardan söz
etmek doğru değildir. Makro besin öğeleri için Amerikan
Tıp Enstitüsü’nün belirlediği ‘Makro Besin Öğeleri Alım
Aralığı’ dahilinde olan, bireyin uygulayabileceği ve
sürdürebileceği beslenme tedavisi yaklaşımı belirlenir. Bu
oranların yetişkinlerde karbonhidratlar için %45-65 (en
düşük alım 130 g olmalı), proteinler için %10-35, yağlar
için %20-35 olduğu bildirilmektedir.
a-Karbonhidrat
Genel olarak enerjinin karbonhidratlardan sağlanan
oranının %50-60 olması önerilmekle birlikte, yukarıda da
belirtilmiş olduğu gibi oranlar bireyin beslenme
alışkanlıklarına uygun olarak düzenlenmelidir. Yüksek
karbonhidratlı, düşük posalı ve yüksek yağlı besinler
yerine sebze, baklagil, tam tahıl, şeker içermeyen
kahvaltılık gevrekler, az yağlı süt ve ürünlerinin tüketimi
desteklenmeli, şeker ve şeker ilave edilmiş içecekler
sınırlandırılmalıdır.

17
b-Protein

Yetişkinlerde protein gereksinimi 0.8-1 gram/kg’dır.

Protein gereksiniminin en az %60’ı hayvansal kaynaklı,
iyi kalite protein olmalıdır. Yağlı etler yerine, yağsız
olanlar tercih edilmeli, özellikle kırmızı et az yağlı/yağsız
tüketilmeli, deniz ürünlerinin tüketimi desteklenmeli,
haftada 2 gün balık tüketiminin önemi vurgulanmalıdır.

c-Yağ
Günlük enerjinin <%30’u yağlardan gelecek şekilde
planlanmalıdır. Doymuş ve çoklu doymamış yağlardan
gelen oran <%7-8’in altında, tekli doymamış yağlardan
gelen oran ise en az %12-15 olmalı, trans yağ
tüketiminden kaçınılmalı veya %1’den az olması
sağlanmalıdır.
d-Vitamin- mineraller:

Kadınlar için 1200 kkal/gün, erkekler için 1500 kkal/günün

altında bir beslenme programı uygulanıyorsa, vitamin
mineral yetersizliği konusu dikkatle değerlendirilmelidir.

Tedavi modelleri

Obezite tedavisinde, ağırlık kaybı sağlayabilmek için

enerji kısıtlamasına, makro besin öğelerinden sağlanan
farklı oranlara ve diyet modellerine odaklanan çeşitli
yöntemlerin etkinliği vurgulanmakla birlikte, birinin bir
diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Beslenme tedavisi
bireye özgü olmalı, bireyin beslenme alışkanlıklarına
odaklanarak, enerji gereksinimi kahvaltı dahil olmak
üzere öğün ve ara öğünlere dağıtılmalıdır.

18
1- Düşük kalorili diyetler

800 ile 1200 kalori arasında enerji içerir. Besin tercihleri

ve porsiyonlarında kısıtlamaların yapıldığı, öğün
replasmanlarının kullanılabildiği diyetlerdir. 1200 kalorinin
altındaki diyetler mikro besin öğesi yetersizliğine sebep
olabilir, besin öğesi eksikliğini önlemek için süpleman
kullanımı gerekebilir.

2- Çok düşük kalorili diyetler

800 kaloriden daha az enerji içerir. Yağsız doku kaybını

önlemek için günde 70-100 gram veya ideal vücut ağırlığı
başına 0.8-1.5 gram protein tüketimi sağlanmalıdır. Özel
hasta grupları için ve son zamanlarda artan sıklıkta,
BKİ’si 30kg/m2’nin üzerinde olan ve bariyatrik cerrahiye
hazırlanan hastalarda ameliyata bağlı riskleri azaltmak
için kullanılmaktadır. Çok düşük kalorili diyetler, bu
konuda deneyimli obezite uzmanı ve diyetisyen
gözetiminde sık ve yakın takip altında yapılmalıdır.
Uygulama süresi 12-16 haftayı geçmemelidir. Çocuklar,
adolesanlar, gebeler, emzirenler ve yaşlılar için uygun
değildir. Besin öğelerinin yeterli ve dengeli alınması,
sonrasında kaybedilen ağırlığın korunması açısından da
önemlidir. Randomize kontrollü bir çalışmaya dayalı
olarak kısa sürede çok düşük kalorili diyetin daha fazla
ağırlık kaybı sağladığı ama uzun dönem sonuçların farklı
olmadığı bildirilmiştir.

19
3- Düşük karbonhidratlı diyetler

Düşük karbonhidratlı ve yüksek proteinli diyetler de

ağırlık kaybı için kullanılan yöntemler arasındadır. Düşük
karbonhidratlı diyet tanımlamasında kargaşa vardır.
Genel olarak <20 gram/gün karbonhidrat içeren diyet
olarak tanımlanır, enerji ve diğer besin öğelerinde
kısıtlama yapılmaz. Hedeflenen ağırlığa ulaşıldığında
karbonhidrat alımı günde 50 grama kadar çıkarılabilir. 12
ay veya daha uzun süreli çalışmalarda, düşük
karbonhidratlı diyetin daha fazla ağırlık kaybı sağladığını
gösteren veri yoktur. Kardiyometabolik sonuçlar
karşılaştırıldığında, düşük yağlı diyette LDL kolesterolde,
düşük karbonhidratlı diyette ise trigliseritte daha fazla
azalma, HDL kolesterolde daha fazla artış görüldüğü
bildirilmiştir.

4- Yüksek proteinli diyetler

Genellikle enerjinin %20’den fazlasının proteinden geldiği

diyet olarak tanımlanır. Yağ ve karbonhidrat miktarı için
belirlenmiş miktarlar yoktur. Ağırlık kaybı için enerji
kısıtlamasını da içerir. Genellikle konvansiyonel besinler
tercih edilir fakat yüksek proteinli, porsiyon kontrollü likit
ve katı gıdalar da öğün replasmanı için kullanılabilir.
Yeme modelleri
1- Akdeniz Diyeti: Akdeniz diyeti genellikle bitki bazlı
olup (sebze, meyve, tam tahıl, tohum, yağlı tohum vb.)
minimal işlenmiş gıdalardan zengindir. Temel yağ
kaynağı zeytindir. Süt ürünleri, balık ve tavuğu orta
düzey, kırmızı eti minimal miktarlarda içerir. Ağırlık kaybı
hedefleniyorsa, enerjiyi kısıtlamak gereklidir. Akdeniz
diyetinin, kan basıncı, kan şekeri ve kan lipidleri gibi

20
kardiyovasküler risk faktörlerini olumlu etkilediği
bildirilmektedir.
2- DASH (Dietary Approach Stop Hypertension)
Diyeti: Hipertansiyonu kontrol altına almayı hedefleyen
bir yeme modelidir. Sebze, meyve, tam tahıl, baklagil,
tohum, yağlı tohum, az yağlı süt ürünleri ve yağsız et
tüketimini destekler, sodyum, kafeinli ve alkollü içecek
alımını sınırlandırır. Ağırlık kaybı hedefleniyorsa, kalori
kısıtlaması yapmak gereklidir. DASH diyeti, ağırlık kaybı
ile birleşirse kan basıncında daha belirgin bir iyileşme
sağlanır.
Sonuç olarak, hiçbir diyet yaklaşımı diğerinden daha
üstün değildir. Fazla kilosu veya obezitesi olan bireye,
kalori kısıtlamasında başarılı olduğu sürece pek çok diyet
yaklaşımının etkili olacağı anlatılmalıdır. Bireyler eski
yeme alışkanlıklarına dönme eğiliminde olduklarından
kişinin beslenme alışkanlıklarına ve kültürel özelliklerine
göre hazırlanmış hipokalorik dengeli beslenme programı
en doğru tercih olacaktır.
Genel öneriler:
• Besin tüketim kayıtları ve obezitesi olan bireyin
durumu incelenmeli,
• Özel bir durum yoksa günde 500-750 kalorilik enerji
kısıtlaması yapılmalı,
• Diyet; karbonhidrat, protein, yağ örüntüsü bireysel
tercihler ve metabolik durum göz önünde
bulundurularak bireyselleştirilmeli,
• Çok düşük kalorili diyetler, bir obezite uzmanı ve
diyetisyen gözetiminde çok yakın takip edilmek
şartıyla ve kısa süreli uygulanmalı,

21
• Mevcut kilonun korunabilmesi için, enerji kısıtlaması
ve makronutirentlere değil sağlıklı beslenmeye
odaklanılmalıdır.

KAYNAKLAR
Raynor HA, Champagne CM. Position of the Academy of Nutrition
and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and
Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet; 2016; 116(1):129-47.
T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Sağlıklı
Beslenme ve Hareketli Hayat Daire Başkanlığı. Dı̇ yetı̇ syenler İçin
Hasta İzlem Rehberı̇ Ağırlık Yönetı̇ mi El Kı̇ tabı. web sitesi:
www.beslenmehareket.hsgm.gov.tr
Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy,
carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino
acids. Washington, DC, National Academies Press.Ulaşım: http:
//www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2002/Dietary-Reference-
Intakes-for-Energy Carbohydrate-Fiber-Fat-Fatty-Acids-Cholesterol-
Protein-and-Amino-Acids.aspx.

Yumuk V,
Tsigos C, Fried M. et al. European Guidelines for Obesity

Management in Adults. Obes Facts. 2015;8:402-24.
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Obezite Tanı ve
Tedavi Kılavuzu, 2019.

22
 OBEZİTESİ OLAN BİREYİN EGZERSİZ ÖNCESİ
DEĞERLENDİRMESİ VE EGZERSİZ
REÇETELENDİRİLMESİ

Doç. Dr. Meral KÜÇÜK YETGİN

Marmara Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi

Spor Sağlık Anabilim Dalı

Obezite mücadelesinde enerji dengesini negatife

çevirmek için kullanılabilecek yöntemlerden en önemlisi
egzersiz veya değişik fiziksel aktivitelerle enerji tüketimini
artırmaktır.
Obezitesi olan bireylere hangi egzersizi, nasıl, ne kadar,
ne yoğunlukta ve sıklıkta yapmaları gerektiği ile ilgili iyi
programlanmış bir egzersiz reçetesi obezite tedavisinde
önemli bir tamamlayıcı tedavi unsurudur.

EGZERSİZ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Obezite hastalığı egzersiz için başlı başına bir risk
faktörüdür. İçerdiği bir dizi ortopedik ve kardiyometabolik
risk nedeniyle obezite derecesi ne olursa olsun obezitesi
olan birey egzersize başlamadan önce doktor
kontrolünden geçmelidir.
Bu tıbbi kontrolde kişinin kardiovasküler risk
değerlendirilmesinin yapılması faydalı olacaktır.
Kardiovasküler risk değerlendirmesi için
(https://www.tkd.org.tr/kardiyobil/kardiyovaskuler-
risk-hesaplama) linkinden faydalanılabilir.

• Düşük Risk Grubunda olanlar

Hastalık bulgusu olmayan, en fazla bir risk faktörünün var
olduğu, 45 yaş altı erkek, 55 yaş altı kadın.

23
 • Orta Risk Grubunda olanlar
En az iki ve daha fazla risk faktörü olan, 45 yaş üstü
erkek, 55 yaş üstü kadın,
• Yüksek Risk Grubunda olanlar
Bilinen kalp, akciğer veya metabolik hastalığı (diyabet,
böbrek ve karaciğer hastalığı) olan bireyler olarak
sınıflandırılır.

Bu sınıflamaya göre obezitesi olan bireyin kademeli

egzersiz testine girip girmemesi gerekliliği
değerlendirilebilir.

Tablo 1
Kardiyovasküler Risk Analizi Sonrası Egzersiz Testi
Gerekliliği

Düşük Orta Yüksek

Egzersiz Şiddeti
Risk Risk Risk

Orta şiddetli
egzersiz
Gereksiz Gereksiz Önerilir
HRmaks %40-60; 3-6
METs

Yüksek şiddetli
egzersiz
Gereksiz Önerilir Önerilir
HRmaks ≥ %60; ≥ 6
METs

Buna ek olarak, obezitesi olan bir bireyin güvenli bir şekilde

aerobik bir egzersiz programına katılmasını sağlamak üzere
kolaylıkla kullanılabilecek tıbbi değerlendirme yönergesi Tablo
2’ de verilmiştir.

24
 Tablo 2
Aerobik egzersize katılım için tıbbi değerlendirme yönergesi
Düzenli egzersiz yapıyor mu?

Hayır Evet

Bilinen Bilinen Bilinen

Kardiyovasküler, Bilinen Kardiyovasküler,
kardiyovasküler, kardiyovasküler, kardiyovasküler,
metabolik veya kardiyovasküler, metabolik veya
metabolik veya metabolik veya metabolik veya
böbrek hastalığı metabolik veya böbrek hastalığı
böbrek böbrek hastalığı böbrek
bulgu veya böbrek hastalığı var bulgu veya
hastalığı/semptomu var ve hastalığı/semptomu
semptomu var ve asemptomatik semptomu var
yok asemptomatik yok

Orta yoğunlukta Egzersiz

Tıbbi Tıbbi
Tıbbi değerlendirme Tıbbi değerlendirme egzersiz için tıbbi bırakılır ve tıbbi
değerlendirme değerlendirme
önerilmez önerilmez değerlendirme değerlendirme
önerilir önerilir
önerilmez önerilir

Son 1 yıldır
Tıbbi Tıbbi bulgu/semptomlard Tıbbi
değerlendirme değerlendirme Orta veya yüksek a değişiklik yok ise değerlendirme
Hafif-orta yoğunlukta
sonrası hafif-orta sonrası hafif- yoğunlukta egzersize yüksek yoğunlukta sonrası
egzersiz önerilir
yoğunlukta orta yoğunlukta devam edilir egzersiz için tıbbi egzersize
egzersiz önerilir egzersiz önerilir değerlendirme devam edilebilir
önerilir

Egzersizin Orta yoğunlukta Egzersizin

Yüksek yoğunluklu Egzersizin Egzersizin
yoğunluğu egzersize devam yoğunluğu
egzersize ilerlenir yoğunluğu arttırılır yoğunluğu arttırılır
arttırılır edilir arttırılır

Tıbbi
değerlendirme
sonrası egzersizin
yoğunluğu arttırılır

*ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, Lippincott

Williams & Wilkins, 2014

Egzersiz reçetesi oluşturmadan önce anamnez

• Obezitesi olan bireyin mevcut fiziksel aktivite düzeyi
belirlenmeli. Bu amaçla International Physical Activity
Questionnaire (IPAQ) kullanılabilir. Aşağıdaki linkten
otomatik hesaplayıcıya ulaşılabilir
(https://mvp.medichain. online/calculators/ipaq).
• Egzersiz geçmişi ve yaşam tarzını ortaya koyacak
sorular yöneltilmeli.
• Egzersiz yapma imkanını belirleyecek, çevresel yapı
(açık alan park, spor tesisine uzaklık, bütçe, aile
desteği, egzersiz partneri vb.) değerlendirilmeli.

25
• Egzersiz yapmasına engel olan ya da egzersiz
modelini belirleyecek olan özel durumlar tanımlanmalı.
Örneğin; direnç egzersizi yapmak hipertansiyon tanılı
obezitesi olan bir birey için sakıncalı olabilir. Diyabeti
olan bireylerde kan şekeri takibi ve egzersizin ne
zaman yapılması gerektiği önemlidir.
• Obezitesi olan bireyin tıbbi tedavisinde kullandığı
ilaçların egzersiz ile etkileşimleri değerlendirilmeli.
Örneğin beta bloker kullanımının dinlenik nabzı
düşürmesi egzersiz yoğunluğunun belirlenmesinde
önemlidir.
• Beslenme tedavisinde kısıtlanan ve egzersiz ile
harcanması planlanan kalori miktarları birbiriyle
koordineli olarak yürütülmelidir.
OBEZİTE TEDAVİSİNDE KULLANILABİLECEK
EGZERSİZ MODELLERİ
• Aerobik egzersizler: Düşük tempoda uzun süreli
yapılan ve kişinin oksijen kullanma kapasitesini
artırarak kardiovasküler dayanıklılığının artmasını
sağlayan egzersizlerdir. Aerobik egzersizler enerji
harcaması sırasında yağları kullanması bakımından
obezite tedavisinde en çok tercih edilen egzersiz
türüdür. Örneğin; açık havada yürüme, düşük
tempoda koşu, yüzme, kardiyo aletlerinde (koşu
bandı, sabit bisiklet, kürek) egzersiz, dans etme.
• Direnç egzersizi: Kasın belli bir yüke karşı koyma
prensibi ile kas kuvveti ve dayanıklılığını geliştirmeye
yönelik egzersizlerdir. Örneğin; serbest ya da sabit
makinalarda ağırlık kaldırma, kendi vücut ağırlığı ile
fonksiyonel egzersizler, pilates, yoga, lastik bant.
Direnç egzersizleri diyet yapılırken görülebilecek
yağsız vücut kütlesi kaybını azaltabileceği gibi bazal
metabolizma hızını da artırır.
26
• Esneklik egzersizleri: Her bir egzersizde bulunması
gereken kas, tendon ve eklem hareketliliğini geliştiren
egzersizlerdir. Sakatlıkları önlemek açısından ihmal
edilmemelidir.
• Kombine egzersizler: Aerobik, direnç ve esneklik
egzersizlerinin birlikte kullanıldığı egzersiz
programıdır.
• İnterval egzersizler: Aralıklı dinlenmeleri barındıran
düşük, orta ve yüksek yoğunluklu olarak planlanabilen
egzersizlerdir.

EGZERSİZ REÇETESİ HAZIRLAMANIN GENEL

PRENSİPLERİ
• Bir aerobik egzersiz reçetelendirmesi oluştururken
egzersiz tipi, şiddeti, süresi ve sıklığı olmak üzere 4
bileşenin dikkate alınması gerekmektedir.
• Bir direnç egzersizinin reçetelendirilmesinde ise,
kaldırılan ağırlığın miktarı, kaç tekrar kaldırıldığı, kaç
set yapıldığı, setler arasındaki dinlenme süresi ve
haftada kaç kez ve ne sürede yapılması gerektiği
belirlenir.
• Obezitesi olan bireye günde 100-250 kcal, haftada
toplam 1000 kcal enerji harcatan egzersizler
seçilmelidir. İdeal kilo kaybı, yağlardan olmak üzere
aylık 2-4 kilogramdır. Verilen kiloların geri alınmaması
için, hedef başlangıç kilosunun %10’u oranında ve
haftada 0.5 kg-1.0 kg olacak şekilde planlanmalıdır.

EGZERSİZ REÇETESİNİN PLANLANMASI

Aerobik egzersizler haftanın 5-7 günü, maksimal kalp
atım hızının %50-70’i aralığında, bir defada veya
bölünmüş olarak yaklaşık 30-60 dk. yapılmalıdır. Yapılan
egzersizin yoğunluğuna göre egzersizin süresi ve sıklığı
27
değiştirilebilir. Başlangıçta haftada 150 dakikaya
ulaşmak amaçlanırken, uzun dönemde hedef haftada 300
dakikadır.
Direnç egzersizleri düşük dirençte çok tekrarla
yapıldığında kas dayanıklılığını, yüksek dirençte az
tekrarla yapıldığında kas kuvvetini geliştirir. Obezitesi
olan bireylerde düşük direnç çok tekrar prensibinde
önerilmelidir. Başlangıçta bireyin kaldırabildiği maksimal
ağırlığın %30-40’ı aralığında bir yüklenme ile
uygulanmalıdır. Bu yüklenme şiddeti kişinin kaldırabildiği
maksimal ağırlığın belli periyotlarda kontrol edilerek,
gelişimine göre artırılabilir. Direnç egzersizinin
yoğunluğu, tekrar sayısının, set sayısının ya da ağırlığın
arttırılması şeklinde değiştirilebilir. Egzersizler
başlangıçta 2 set daha sonra 3 set olarak dizayn
edilmelidir. Tekrar sayısı, 30 saniyede 15-20 tekrar
olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bir direnç egzersizi 20-30
dakika sürmeli ve haftada 2-3 kez uygulanmalıdır.
İnterval egzersizler, egzersizin süresinin kısa ancak
şiddetinin aerobik egzersizlere göre yüksek olduğu bir
modeldir. Bu modelin insülin direnci ya da diyabette
ortaya koyduğu iyileştirici etkiler dikkat çekmektedir.
İnterval egzersizler koşu bandı, bisiklet gibi sabit
ekipmanlarla yapılabildiği gibi, kişinin kendi vücut
ağırlığını kullanarak ya da değişik fonksiyonel
ekipmanlarla da yapılabilir. Bu egzersiz modelinin
obezitesi olan bireylerde belli oranda bir kilo kaybı
sonrasında ve ilerleyen zamanlarda yapılmasında fayda
vardır. Ayrıca interval antrenmanlar başlangıçta düşük,
daha sonra orta, ilerleyen zamanlarda yüksek şiddetli
olacak şekilde programlanmalıdır.

28
Aerobik Egzersizlerin Yoğunluğunun Belirlenme
Yöntemleri
Obezitesi olan bireylerin egzersiz şiddetinin (%VO2R)
belirlenmesinde pratik olarak aşağıdaki yöntemler
kullanılabilir.

• Maksimum kalp hızını (%KHmaks) hesaplamada

sıklıkla kullanılan formül: (220-yaş). Çıkan sayı,
istenen yoğunluk yüzdesinin alt ve üst limitleri ile
çarpılarak egzersiz sırasında sürdürülecek “hedef kalp
hızı aralığı” bulunur.
Örnek: Yaş 40, istenen egzersiz şiddeti %70-80 ise hedef
kalp hızı aralığı ne olur?
MKH=220-40=180
İstenen egzersiz şiddeti %70-80’e göre kalp hızları;
180x0,7=126 vuru/dk ve 180x0,80=144 vuru/dk olur.
Hedef kalp hızı aralığı = 126-144 vuru/dk’dır.

• Dinlenik nabızı dikkate alan maksimum kalp hızı

(%KHR) rezervi formülü (Karvonen):
Hedef kalp hızı aralığı=[(Maks kalp hızı-İstirahat kalp
hızı) x % yoğunluk] + İstirahat kalp hızı
Örnek: 40 yaşında, istirahat kalp atım hızı 60/dk, istenen
egzersiz şiddeti %60-80 ise hedef kalp hızı aralığı ne
olur?
MKH: 220-40=180 vuru/dk
180 (maks)-60 (ist)=120 (Kalp hızı rezervi)
120x0,6=72+60=132 vuru/dk ve 120x0,8=96+60=156 vuru/dk
Hedef nabız aralığı: 132-156 vuru/dk.
Bu formül genellikle obezitesi olan bireyin dinlenik
nabzını etkileyebilecek durumlar olduğunda (örneğin beta
bloker kullanımı) ve yaş aynı olsa dahi bireysel fizyolojik
farklılıkları ortaya koyması bakımından daha güvenilirdir.

29
• Egzersiz esnasında algılanan zorluk derecesi
(Rating of Perceived Exertion-RPE): (Borg Skalası)
Borg Skalası egzersiz toleransını izlemek için bireyin
egzersiz sırasında hissettiği yorgunluğu 6 ile 20 arasında
kendi algıladığı şekilde numaralandırmasıdır. Numaralar
aşağıdaki yoğunlukları ifade eder.
• hiçbir şey (6),
• çok çok hafif (7-8),
• çok hafif (9-10),
• hafif (11-12),
• biraz zor (orta) (13-14),
• zor (15-16),
• çok zor (17-18),
• çok çok zor (19),
• tükenme (20)

• Egzersizde tüketilen enerjinin MET ile hesaplanması

Haftalık egzersiz sayısı kişinin kalori hedefine, tercihine,

günlük yaşantısında yapabileceği değişikliklere bağlıdır.
Obezitesi olan birey için planlanan orta şiddetli (3 MET)
bir egzersiz için günlük ve haftalık egzersiz süresi
hesaplanabilir.
1 MET=3.5 ml/kg/dk oksijen tüketimi
(MET x 3.5 x vücut ağırlığı) / 200(yakılacak kalori) =
kkal/dk
Örnek: 100 kg olan obezitesi olan bir birey için egzersiz
ile haftalık enerji tüketiminin 700 kkal olması hedefleniyor
ise 3 MET’ lik aktiviteyi ne kadar süre yapmalıdır?
3 x 3.5 x 100/200=5.25 kkal/dk
700/5,25= 133 dk/hafta
133/5= 26 dk/gün

30
• Obezitesi olan bireylerde genellikle 2-5 MET’lik
egzersizler önerilmektedir.

• Yaklaşık 1600 metrelik mesafeyi 15-18 dakika

arasında yürümek 5 MET,

• Yaklaşık 2400 metrelik mesafeyi 21-25 dakika

arasında yürümek 6 MET,

• Yaklaşık 3200 metrelik mesafeyi 24-29 dakika

arasında yürümek 8 MET’lik enerji harcaması sağlar.

• Konuşma testi
• Kişinin egzersiz sırasında (örn; tempolu yürüyüş)
konuşabildiği, ancak şarkı söyleyemediği yoğunluk
orta şiddette kabul edilir.

• Yüksek şiddette, kişi nefesi kesilmeden birkaç

kelimeden fazlasını konuşamaz.

Aşağıda aerobik egzersizin yoğunluğunu belirlemede

kolaylık sağlamak üzere yukarıda bahsedilen
yöntemlerden birisi ile elde edilen sonucun diğerleri ile
olan eşitliklerini gösteren tablo bulunmaktadır.

31
 Tablo 3
Aerobik egzersizin yoğunluğunun belirlenmesinde
eşitlikler tablosu

%VO2R %KHR %KHmaks RPE

%40 %40 %64 12
%50 %50 %71 13
%60 %60 %77 14
%70 %70 %84 15
%80 %80 %91 16
%85 %85 %94 17
2
*VO R: dakikada oksijen tüketim rezervi, *KHR: kalp atım hızı
rezervi * KHmaks: maksimal kalp atım hızı *RPE: egzersizin
algılanan zorluk düzeyi.
Aşağıda hafif, orta ve yüksek şiddetli bir aerobik egzersizi
tanımlayan ifadeler özetlenmiştir.

• Hafif şiddetli egzersiz: VO2R veya KHR'nin %30-40'ı

veya 2-3 MET, 9-11 RPE'e karşılık gelen kalp hızı ve
solunumda hafif artış yapacak düzey.

• Orta şiddetli egzersiz: VO2R veya KHR'nin %40-60'ı

veya 3-6 MET, 12-13 RPE'e karşılık gelen kalp hızı ve
solunumda anlamlı derecede artış yapacak düzey.

• Yüksek şiddetli egzersiz: ≥%60 VO2R veya ≥ %60

KHR veya ≥6 MET, ≥14 RPE'e karşılık gelen kalp hızı
ve solunumda oldukça artış yapacak düzey.
Direnç Egzersizlerinin Şiddetini Belirleme Yöntemleri
• Direnç egzersizleri sabit makinalarda ağırlık kaldırma
modeli ile yapılacak ise obezitesi olan bireyin
kaldırabileceği maksimum ağırlığı belirleyerek
istediğimiz yoğunluk yüzdesini sağlayacak ağırlık
miktarını hesaplayabiliriz.

32
• Bir ağırlık 1 kez kaldırılabiliyor ama ikinci kez
kaldırılamıyorsa buna maksimal 1 tekrar (1MT ya da 1
RM) denilmektedir. 1 MT, bir kas ya da kas grubunun
üretebileceği kas kuvvetinin %100’ü demektir. 10 MT
ise, bir kas ya da kas grubunun üretebileceği maksimal
kuvvetin %75’idir.
• Direnç egzersizleri lastik bantlarda uygulanacaksa,
bantların üretildiği firmaya göre değişiklik gösteren
renkleri olan farklı sertlik/direnç sıralaması göz önüne
alınmalıdır. Farklı sertlikteki lastik bantlar obezitesi
olan bireye denettirilerek, yapabildiği tekrar sayısına
göre uygun başlangıç sertliği belirlenmelidir.

Özetle; Obezitesi olan bireyin vücut ağırlığına, yaşına,

cinsiyetine ve komplikasyonlarına göre doğru
reçetelendirilmiş bir bireysel egzersiz programı obezitenin
tedavisi ve prognozu açısından çok önemlidir.
Genel olarak, obezitesi olan bireyin haftanın 4-5 günü, 60
dakika/gün (300 dakika/hafta), orta şiddette (VO2 max’ın
%40-60’ı veya maksimum kalp hızının %50-70’i olacak
şekilde) aerobik egzersiz yapması önerilmektedir. Bunun
yanı sıra direnç egzersizleri de haftada 2-3 kere kasları
korumak ve yağ oksidasyonuna destek olmak
bakımından aerobik egzersiz programına eklenmelidir.
Her bir egzersizde mutlaka ısınma ve soğuma bölümleri
olmalı, esneklik egzersizleri ihmal edilmemelidir.

33
 Tablo 4
Obezitesi Olan Bireyler İçin Egzersiz Programı
Oluşturma Önerileri

Türü Yürüme, yüzme, sabit bisiklette pedal çevirme, dans

etme gibi aerobik egzersizler; ağırlık kaldırma, kendi
vücut ağırlığı ile egzersizler, lastik bant egzersizleri,
pilates gibi direnç egzersizleri ile kombine
edilmelidir. Ara dinlenmeli (interval) orta ya da
yüksek şiddetli egzersizler de ilerleyen dönemlerde
egzersiz modeli olarak tercih edilebilir.

Yoğunluğu Başlangıçta maksimum kalp atım hızının %40-50’si

şiddetinde, ilerleyen dönemlerde kardiovasküler
kapasitenin artmasıyla birlikte %70 şiddetinde
aerobik yüklenmeler, 6 tekrar 2 set ile başlayıp
ilerleyen dönemlerde kas kuvvetinin artmasıyla 8-
10-12 tekrarlara ve 3 sete çıkarılabilecek direnç
egzersizleri.

Sıklığı Haftada 3-4 gün aerobik (kardiyo) egzersizler. Bu

günlerin en az ikisinde programa eklenmiş direnç
egzersizi ya da farklı günlerde pilates, tüm vücut
direnç egzersizleri. İlerleyen zamanlarda egzersiz
sıklığı haftada 5 gün olacak şekilde düzenlenebilir.

Süresi Egzersizin modeline göre değişen süreler; 20

dakika ile başlayan, ilerleyen zamanlarda kademeli
olarak 1 saate kadar uzayan aerobik (kardiyo)
egzersizleri. Bu egzersizler ile aynı günde
yapılabilecek 15-20 dakikalık direnç egzersizleri ya
da farklı bir günde 1 saat süreli pilates egzersizi.
Antrenmanın şiddetine göre süresi değişen, en az
10 dakika süren, süresi ilerleyen zamanlarda
artırılabilecek interval egzersizler.

34
Fiziksel aktivite önerisi olarak yürüyüş egzersizi nasıl
olmalıdır?
İdeal yürüyüş egzersizi başlangıçta her gün 4000 adım
yürümek, sonra bunu kademeli olarak artırarak 6 ay
sonra 12, 000 adım yürüyebilmektir. Son yapılan
çalışmalarda, gerekli egzersiz yoğunluğunu (orta şiddet)
sağlamak için dakikada 100 adım; 30 dakikada 3000-
3500 adım (10 dakikada 1000 adım x 3) atılması
önerilmektedir. Adım sayısını takip eden teknoloji
kullanımı (pedometre, cps, giyilebilir teknolojiler, cep
telefonu uygulamaları) obezitesi olan bireylerin fiziksel
aktivitelerini kendilerinin değerlendirebilmesine olanak
vermektedir.

KAYNAKLAR

ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott

Williams & Wilkins, 2014.

Akova B, Şekir U, Keleş B, et al. Metabolik Sendrom, Obezite,

Diyabet, Hipertansiyon, Dislipidemi ve Egzersiz, Yağmur Tanıtım,
Bursa, 2011.

Ardıç, F. Egzersiz Reçetesi, Turk J Phys Med Rehab, 2014; 60 (2):1-

S8.

Bloom OJ, Fields KB, McGrath TM, Draper TR. Exercise

prescription and physiology. Netter's Sports Medicine. 2018;17:117-
123.

Boutcher SH. High-Intensity Intermittent Exercise And Fat

Loss. Journal Of Obesity, Volume 2011, 2010;10 pages
doi:10.1155/2011/868305.

Donges CE, Duffield R. Effects of resistance or aerobic exercise

training on total and regional body composition in sedentary
overweight middle-aged adults. Appl Physiol Nutr Metab,
2012;37:499-509.

35
Ehrman KJ, Gordon MP, Visich SP, Keteyian ST. Clinical Exercise
Physiology, Human Kinetics, USA, 2003.

Gibala MJ, Little JP, MacDonald MJ, et al. Physiological adaptations

to low‐volume, high‐intensity interval training in health and disease.
The Journal of physiology, 2012; 590(5), 1077-1084.

Jakicic JM, Otto AD. Physical activity considerations for the

treatment and prevention of obesity. The American journal of clinical
nutrition, 2005; 82(1): 226-229.

Jung ME, Bourne JE, Beauchamp MR, et al. High-intensity interval

training as an efficacious alternative to moderate-intensity continuous
training for adults with prediabetes. Journal of diabetes research,
2015; 9 pages

Tudor-Locke C, Washington TL, Hart TL. Expected values for

steps/day in special populations. Preventive Medicine. 2011;49(1):3-
11.

36
 OBEZİTESİ OLAN BİREYİN PSİKOLOJİK
DEĞERLENDİRMESİ VE TEDAVİ ÖNERİLERİ

Uzm Dr Hale Yapıcı Eser

Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Obezitesi olan bireylerin psikolojik değerlendirmesinin,

biyo-psiko-sosyal faktörleri gözden geçiren, çok boyutlu
bir değerlendirme olması gerekmektedir. Obezite, tek
başına bir psikiyatrik bozukluk olmasa da, obezitesi olan
kişilerde herhangi bir psikiyatrik bozukluğun olma sıklığı
%60’ı bulabilmektedir.

Obezite, psikiyatrik bozukluklar ile çift yönlü bir ilişki

gösterir. Örneğin, depresyon tanısı alan bir kişide
depresyon tanısı almayan bir kişiye göre obezite ihtimali
daha yüksek, obezitesi olan bir bireyde de, özellikle
kadınlarda, normal beden kütle indeksine sahip birine
göre depresyon tanısı alma ihtimali daha yüksektir.
Ayrıca obezite, tip 2 diabetes mellitus gibi hastalıkların
oluşumuna zemin hazırlar ve hem oluşturduğu vasküler
hem de metabolik değişiklikler üzerinden bilişsel
fonksiyonları olumsuz etkiler. Obezite, kişilerde özellikle
yürütücü işlevlerde bilişsel bozulmalara sebep olur ve
kişilerin yeme davranışı üzerine olan kontrollerini ikincil
olarak azaltır. Obezitede, obstrüktif uyku apnesi, astım,
hipertansiyon, hiperlipidemi, hormonal düzensizlikler,
müsküloskeletal problemler, vitamin eksiklikleri, ağrı,
artmış inflamasyon, anemi gibi psikiyatrik bozukluklara
yatkınlık yaratabilecek pek çok hastalık da
gelişebilmektedir.

Bariyatrik cerrahi için başvuran kişiler incelendiğinde, bir

meta-analiz çalışmasına göre, depresyon sıklığı %19,
37
tıkınırcasına yeme bozukluğu %17, anksiyete
bozuklukları %12 sıklığındadır. Hastaların %9’unda
intihar düşüncesi eşlik etmektedir. Hayat boyu madde
kullanım bozuklukları sıklığı ise %24-35 arasında
bildirilmektedir, mevcut kullanım oranları ise %3
civarındadır. Obezitesi olan bireylerde, kompulsif alışveriş
yapma, patolojik kumar gibi diğer kompulsif bağımlılık
yapıcı davranışlar da gözlenebilir. Gece yeme bozukluğu
da hastalarda mutlaka sorgulanması gereken bir
bozukluktur ve obezitesi olan bireylerde %16’ya kadar
görülebilmektedir. Yeme bozuklukları, kişide ne kadar
erken başladı ise, prognoz o kadar kötü etkilenir. Ancak
yeme bozuklukları dışındaki psikiyatrik bozuklukların, kilo
verme süreci üzerine etkileri konusundaki bilgiler
çelişkilidir.

Obezitede, sıklıkla görülen diğer psikiyatrik bozukluklar

da kişilik bozukluklarıdır. Normal beden kütle indeksine
sahip bireylere göre, obezitesi olan kişilerde daha sık
kişilik bozukluğu tanısı konulmaktadır ve bu tanılar,
obezitesi olan bireylerin kilo verme sürecini
etkilemektedir. Kişilik bozuklukları, özellikle dürtüselliği
artırarak, engellenme toleransını azaltarak ve nörotisizmi
artırarak, kişilerin kalori alımını yükseltmekte ve bir baş
etme mekanizması olarak yemeyi kullanmalarını
artırmaktadır. Bu risk özellikle 33 yaşa kadar yüksek
seyreder. Obezitesi olan bireylerde C kümesi kişilik
bozukluklarının (obsesif kompulsif, çekingen, bağımlı)
yanısıra paranoid, şizotipal ve antisosyal kişilik
bozuklukları sık bildirilmiştir. Kadınlarda kişilik
bozukluklarının obeziteyi artırıcı etkisi daha belirgindir.
Ayrıca kişilik bozuklukları, tıkınırcasına yeme bozukluğu
ile de sıklıkla birliktelik gösterebilmektedir ve obeziteye
bu eş tanının sebep olduğu öne sürülmektedir. Ancak,
bariyatrik cerrahi gibi hızla ağırlık kaybedilen durumlarda,

38
kişiler tekrar değerlendirildiklerinde, özellikle kaçıngan
kişilik bozukluğunun sıklığında azalma tespit edilmiştir.

Kişilerin fiziksel aktivitesinin azalmasına sebep

olabilecek, psikomotor retardasyon yaratabilecek
psikolojik sebepler, fazla televizyon seyretme ya da
bilgisayar başında zaman geçirme, sağlıklı yiyeceklere
ulaşmayı ve sağlıklı beslenme psikoeğitimini alamamayı
getiren düşük sosyoekonomik durum, kullanılan
antipsikotik, antidepresan, kortikosteroid gibi ilaçlar
obezite riskini artırır. Ayrıca gelişimsel süreçte, çocukluk
çağında yaşanan olumsuz yaşam olayları (sözel, fiziksel
ve cinsel şiddet gibi) ve bağlanma süreçleri, erişkin
yaşamdaki stres yanıtlarını da etkileyerek obezite riskini
artırmaktadır. Birçok psikiyatrik hastalığa sebep olabilen
psikolojik stres, çeşitli yollar üzerinden obeziteyi artırıcı
bir risk faktörüdür. Çocukluk çağı erken olumsuz yaşam
olayları, olumsuz iş yaşamı olayları, travmatik yaşam
olayları ve azalmış sosyal destek hissi durumunda, kişiler
daha çok sağlıksız beslenme seçimleri yapmakta,
örneğin daha çok hazır, atıştırmalık yiyecekleri tercih
etmektedir. Ayrıca stres ile bozulan uyku düzeni, periferik
yağ dokusu inervasyonu ve glukokortikoidler de
metabolizmayı etkileyerek ve yemeyi artırarak obeziteye
katkıda bulunmaktadır. Yine bu etiyolojik faktörler, kişileri
daha dürtüsel bir hale getirebilir ve kişiler yeme
davranışını kontrol etmekte, yemek aşermelerine engel
olmakta zorlanabilir. Güvensiz bağlanma gösteren
kişilerin, çoğunlukla beden algıları da etkilenir ve
bedenlerinden tatminsiz olabilirler. Erken olumsuz yaşam
olayları, gen-çevre etkileşimi üzerinden de hipotalamus-
hipofiz-adrenal bez aksını ve leptin-ghrelin yanıtlarını
etkileyerek obeziteye duyarlılık geliştirebilir. Bu durumda
kişiler, yemeyi kendilerini yatıştıracak ve duygulanım
kontrolünü sağlayacak bir araç olarak kullanabilirler.

39
Obezite, psikiyatrik bozukluklarla bir arada bulunmakla
birlikte, kişiler için bir stres faktörü de olabilir. Obezite,
kişilerin beden algısını değiştirir, özgüvenlerini azaltır,
sosyal ilişkilerini etkiler ve ayrıca kişilerin özellikle
adolesan yaş grubunda, daha fazla zorbalığa maruz
kalmalarına sebep olabilir. Erişkin yaşamda da iş yerinde
ayrımcılığa maruz kalmalarına, bazı işler için
seçilmemelerine ve dolaylı etkileri nedeniyle, kişilerin
hayat kalitesinde belirgin bir azalmaya sebep olmaktadır.

Bu bilgiler ışığında, obezitesi olan bireylerden öykü

alırken, başta
• Depresif duygudurum ve anhedoni olmak üzere
duygudurum bozuklukları ile ilişkili bulgular,
• Kaygılar,
• Yeme alışkanlıkları, tıkınırcasına ve beklenenden
fazla miktarda yeme atakları,
• Yemek sırasında kontrolü kaybetme hissi, aşırı yeme
sonrasında kusma, laksatif kullanma, fazla egzersiz
yapma gibi telafi davranışları,
• Gece yeme atakları,
• Düzensiz yeme alışkanlıkları, atıştırmalar, yemeyi
kısıtlama atakları, emosyonel yeme, beden algısı, kilo
verme ve beslenme ile ilgili otomatik düşünceler,
yemeye koşulladığı düşünülen tetikleyiciler,
• Ağırlığın yaşam boyu nasıl değiştiği, mevcut ve
geçmişteki kilo verme deneyimleri ve ağırlık artış
dönemleri,
• İşlevselliğin zaman içerisindeki değişimi,
• Değişim için duyduğu motivasyon derecesi,
• İlişkiler ve sosyal destek sistemleri,

40
• Fiziksel aktivite seviyesi,
• Kullanılan psikotrop olan ve olmayan tüm ilaçlar,
• Alkol ve madde kullanımı,
• Kişilik özellikleri,
• Bilişsel özellikler,
• Genel tıbbi öykü,
• Gelişim öyküsü,
• Stresli yaşam olayları,
• Baş etme mekanizmaları
• Aile öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır.

Eşlik eden yeme bozukluklarını ve psikiyatrik

belirtileri değerlendirmek üzere

• Beck Depresyon Envanteri,

• Beck Anksiyete Envanteri,
• MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory),
• Belirti Tarama Listesi (SCL-90),
• Yeme Bozuklukları Envanteri,
• Tıkınırcasına Yeme Ölçeği,
• Kısa Akıl Muayenesi Testi gibi ölçekler

ve laboratuvar bazlı bilişsel ve davranışsal testler

kullanılabilir. Ayrıca, bariyatrik cerrahi öncesi
değerlendirmeye özgül geliştirilmiş Boston Bariyatrik
Cerrahi Görüşme Formu gibi araçlar da mevcuttur.
Ancak, en geçerli yöntem yapılandırılmış bir klinik
görüşme ile tanıya ulaşmaktır.

41
Obezitenin tedavisinde, mutlaka multidisipliner bir
yaklaşım gerekmektedir. Bu süreçte, her hasta için tedavi
öncelikleri iyi belirlenmeli, bu önceliklere uygun tedavi
planları oluşturulmalı, uygun psikoeğitim sunulmalı ve
düzenli takipler oluşturulmalıdır. Tedavi ekibinde bir
psikiyatrist ve klinik psikoloğun bulunması önemlidir.
Tedavi sürecinde, hastalar benzer motivasyon
seviyesinde olmayabilir, hastalığı kabullenmeyebilir ve
obeziteyi sürdüren davranışları değiştirmeye direnç
gösterebilir. Bu durumda ilk yapılması gereken, kişilere iç
görü kazandırmak ve değişime hazır hale getirebilmek
amacı ile motivasyonel görüşmelerin yapılmasıdır.
Motivasyonel görüşme, ayrıca tedavi uyumunun devamı
ve süreçteki diğer riskli davranışların değiştirilebilmesi
için de sık sık kullanılmaktadır.

Obezitede farkedilen psikiyatrik bozukluklar ve psikolojik

sorunlar tedavi edilmelidir. İlaç tedavisinin kullanılacağı
durumlarda, iştahı en az etkileyen ve en az kilo aldıran
ilaçlar tercih edilmelidir. Bu tedavi, hem hastaların diyet
sürecine uyumunu kolaylaştıracak, hem fiziksel
aktivitesini artıracak hem de hayat kalitesini belirgin
olarak yükseltecektir.

Obezitenin tedavisinde ana prensipler, kalori alımının

kontrolü ve fiziksel aktivitenin artırılmasıdır ve çeşitli
psikolojik yaklaşımlar, obeziteye eşlik eden herhangi bir
psikiyatrik bozukluk olmasa bile, yeme ve aktivite
kontrolünü sağlama noktasında yeni beceriler
geliştirmeye katkıda bulunabilir. Kişilerin, tedavi süreci ile
ilgili gerçek dışı beklentileri var ise fark edilmeli ve
değiştirilmelidir.

Obezite tedavisindeki en önemli ve en çok kanıtı olan

psikolojik yaklaşım, bilişsel davranışçı terapidir. Bu terapi,

42
hem bireysel hem de grup terapisi olarak uygulanabilir.
Davranışçı terapiler, özellikle diyetin başlangıç
evrelerinde, kişilerin diyete uyumunu artırabilir ve tek
başına diyet uygulayanlara göre daha kalıcı ve etkili
sonuçlar alınmasını sağlayabilir. Ayrıca özellikle
emosyonel yeme bozukluğu olan bireylerde, gevşeme
egzersizleri ve emosyon regülasyon tekniklerinin
öğrenilmesi, diyete uyumu kolaylaştıran ve zayıflamayı
artıran yöntemlerdir.

Obezitede görülen psikolojik sorunlar, bilişsel (olumsuz

beden algısı, çarpıtılmış otomatik düşünceler),
davranışsal (tıkınma, yemeyi kısıtlama), duygusal (stresi
kontrol etmek amaçlı yemek, emosyonel disregulasyon)
ve fiziksel bileşenler açısından benzerlikler gösterirler.
Obezitesi olan bireylerde bu boyutlar detaylı olarak
değerlendirilmeli ve terapi seanslarında yapılandırılmaları
hedeflenmelidir. Bilişsel davranışçı terapi, diyalektik
davranışçı terapi, motivasyonel görüşme yöntemleri,
bilinçli farkındalık yöntemleri, kişiler arası ilişkiler
psikoterapisi kullanılabilecek terapi yöntemleri
arasındadır. Obezitesi olan bireylerde, self-
stigmatizasyon gibi özellikleri hedefleyen kabullenme ve
kararlılık terapileri ile diğer bilişsel davranışçı terapiler de
kullanılabilir. Gelecekte telepsikiyatri uygulamalarının
tedavi takibinde daha fazla kullanılabileceği ve akıllı
telefon uygulamaları ile hem motivasyon geliştirici hem
de bilişsel davranışçı uygulamaların yaygınlığının
artacağı öngörülmektedir. Obezite tedavisinde, hasta
yakınlarının da yer aldığı sistemik terapilerin de önemli bir
yeri vardır. Hasta yakınlarının değişime yardımcı
olamadığı, değişimi engellediği, benzer yeme
bozukluklarının olduğu ya da hastanın algılanan stresini
artırdığı durumlarda, uzun süreli iyileşme için hasta
yakınları da tedavi sürecine dahil edilmelidir. Son olarak,

43
obezitede, benzer şikayetleri yaşayan ve tedavi süreçleri
içerisinde olan hastaların katıldığı destek grupları da
hastaların yaşam tarzı değişiklikleri, yeme düzenleri ve
özgüvenlerini geliştirebilmeleri adına yararlıdır.

Obezitede uygun psikolojik değerlendirme ve tedavilerin,

bariyatrik cerrahi uygulanan hastalarda da ayrı bir önemi
mevcuttur. Bu hastalarda, özellikle ameliyat sonrasında
kilo vermenin kalıcı olabilmesi için sağlıklı yeme
alışkanlıklarını sağlamaları gerekir. Örneğin, ameliyat
öncesi kusarak fazla yemeyi dengelemeye çalışan
hastalar, operasyon sonrasında da kusmayı kullanabilir
ve düzensiz yeme alışkanlıkları olan hastalar, operasyon
sonrasında beklenenden az ağırlık kaybı yaşayabilir.
Buna karşın, bariyatrik cerrahi yöntemi ile kilo verme,
kişilerde saptanan depresyonu anlamlı derecede
azaltmaktadır.

REFERANSLAR
Sockalingam S, Hawa R. Psychiatric Care in Severe Obesity: An
Interdisciplinary Guide to Integrated Care. Springer; 2017.
Chu DT, Minh Nguyet NT, Nga VT et al. An update on obesity:
Mental consequences and psychological interventions. Diabetes
Metab Syndr 2019; 13(1): 155-160.
Dawes AJ, Maggard-Gibbons M Maher AR et al. Menta Health
Conditions Among Patients Seeking and Undergoing Bariatric
Surgery A Meta-analysis. Jama-Journal of the American Medical
Association 2016; 315(2): 150-163.
Formolo DA, Gaspar JM, Melo HM et al. Deep Brain Stimulation for
Obesity: A Review and Future Directions. Front Neurosci 2019; 13:
323.
Gerlach GS, Loeber and S. Herpertz. Personality disorders and
obesity: a systematic review. Obes Rev 2016; 17(8): 691-723.

44
 OBEZİTEDE FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Prof. Dr. Dilek Yazıcı
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma H. Bilim Dalı

Obezitede Farmakoterapi Endikasyonları:

2
• BKİ ≥30 kg/m olup, beslenme, egzersiz ve davranış değişikliği uygulamalarına rağmen kilo
kontrolü sağlanmayan olgular
• BKİ 27-29,9 kg/m2 olup, obeziteye bağlı komorbiditeleri (tip 2 DM, koroner arter hastalığı,
serebrovasküler hastalık, hipertansiyon, dislipidemi, uyku apnesi vb.) olan olgular

Tablo: Farmakoterapi Seçenekleri

Doz/
Etki Yan Kontra- FDA EMA Türkiye’de
İlaç Kullanım Ticari Adı
Mekanizması Etkileri endikasyonları Onayı Onayı Kullanım
Şekli
Orlistat İntestinal/ Gastrointestinal Kronik Var Var Mevcut 120 mg kapsül, Xenical 120 mg
Pankreatik lipaz rahatsızlık, malabzorbsiyon yemek Thincal 120 mg
inhibitörü yağ yağda emilen kolestatik hastalıklar arasında veya Wanabi forte 120
emilimini önler vitaminlerin en geç bir saat mg
emiliminde içinde, günde
azalma 3 kez
Fentamin Santral sempato- Uykusuzluk, Pulmoner Var Yok Mevcut değil Sabah aç Adipex 15, 30, 37.5
mimetik sinirlilik, hipertansiyon, kalp Kısa karnına mg tb;
çarpıntı, kapak hastalıkları, süreli 12 15-30 mg Suprenza 15,
hipertansiyon, orta/şiddetli hafta) 30 mg
baş ağrısı hipertansiyon,
hipertiroidi,
alkol/ilaç bağımlılığı
Fentamin- Fentamin santral Çarpıntı, Hipertiroidi, MAO Yok Yok Mevcut Sabah aç veya Qsymia 3.75/23
Topiramat sempatomimetik; konsantrasyon inhibitörleri ile tok alınır mg;
Topiramat GABA bozukluğu, birlikte kullanım, Düşük doz 7.5 mg/46 mg:
sinyal yolağını uykusuzluk, glokom (3.75/23 mg) 11.25/69 mg:
aktive ederek paresteziler ile başlanır, 15/92 mg tb
anoreksijenik kademeli
sinyalleri uyaran olarak doz
antiepileptik artırılır
Lorkaserin Hipotalamustaki Baş ağrısı, üst Seratoninerjik Var Yok Mevcut değil Aç veya tok Belviq 10 mg tb
5-HT2c serotonin solunum yolu ilaçlarla birlikte günde iki defa
reseptörlerini enfeksiyonu, alımında dikkatli alınır
uyarıp iştah bulantı, olunması gerekir
merkezlerini yorgunluk hissi,
baskılar diyare
Nalltroksa/ Naltroksen opioid Bulantı, Kontrolsüz Var Var Mevcut değil Günde bir kez Conhtrave 8
Bupropion reseptör başağrısı, hipertansiyon, bir tablet (8/90 mg/90 mg
antagonisti; halsizlik, epilepsi, yeme mg) başlanır,
Bupropion uykusuzluk, bozukluğu, kronik haftada bir
dopamin, kusma, baş opioid kullanımı, tablet
norepinefrin ve dönmesi ve ağız diğer antidepresan artırılarak
serotonin geri kuruluğu ilaçlarla birlikte günde 2 kez 2
alım inhibitör kullanılması majör tablet ile
depresif durumu tedavi dozuna
veya diğer psikiyatrik ulaşılır
bozuklukları
olanlarda intihar
düşüncesini
arttırabilir
Liraglutid GLPR-R agonisti, Bulantı, kusma, Gebelik, emzirme, Var Var Mevcut Günde bir kez Saxenda 3.0 mg
santral GLP pankreatit, medüller tiroid 3 mg s.c. (0.6
reseptörlerine ishal, kabızlık, kanser öyküsü, MEN2 mg’dan
bağlanarak iştah baş ağrısı, öyküsü, pankreatit başlanarak her
merkezlerini dispepsi, öyküsü,akut safra hafta 0.6’şar
baskılar taşikardi kesesi hastalıkları mg artırılarak
gastroparezi titre edilir)

45
Ülkemizde bulunan Sağlık Bakanlığı ve EMA
(European Medicines Agency) (Avrupa İlaç Onay
Merkezi) onaylı antiobezite ilaçları:
Orlistat:
Gastrik ve pankreatik lipaz inhibitörü olan bu ilaç
bağırsaklardan yağ emilimini %30 oranında azaltır. Bir
yıllık kullanım süresi olan 12 çalışmayı içeren bir
metaanalizde yaklaşık %8 (5-10 kg) kilo kaybı sağladığı
gösterilmiştir. Bu çalışmalarda diyabet üzerine olumlu
etkileri olduğu da bildirilmiştir; 4 yıllık orlistat tedavisi
sonunda ilaç grubunda diyabet gelişim oranı %6.2 ‘yken
kontrol grubunda ise bu oran %9‘dur.
120 mg dozu bulunmaktadır. Günde 3 kez ağız yoluyla
kullanılır. Genel olarak gastrointestinal yan etkileri (yağlı
dışkılama, gaz, gaita kaçırma gibi) vardır. Gebelik, kronik
malabsorbsiyon ve safra yolu tıkanıklıklarında
kullanılamaz. Yağda eriyen vitaminlerin emilimi
azalacağından ek olarak multi-vitamin preparatı verilmesi
gerekir.
Liraglutid:
GLP-1 reseptör agonisti olan bu ilaç santral iştah merkezi
üzerinde etki yapar. Hipotalamustaki doygunluk artırıcı
çekirdekleri uyarırken iştahı artıran çekirdek üzerine
baskılayıcı etkisi mevcuttur. Daha düşük dozları diyabet
tedavisinde kullanılan bu ilaç yüksek dozlarda kilo kaybı
açısından etkin bir ilaçtır. Elli iki haftalık takip
çalışmalarında %8’lere varan kilo kaybına neden
olmaktadır. Takip çalışmalarında liraglutid alan gruplarda
prediyabet ve diyabet gelişme sıklığının almayan gruplara
göre daha düşük olduğu bildirilmiştir. Ayrıca başlangıçta

46
hayat tarzı değişikliği ile kilo kaybı olan hastaların
idamesinde liraglutid eklenmesi ek kilo kaybı
sağlamaktadır.
Yemeklerden bağımsız olarak günde bir kez cilt altı
enjeksiyon şeklinde kullanılır.
Başlıca yan etkisi tedavinin başında görülebilen
bulantıdır. Bunu engelleyebilmek için ilaca düşük dozdan
başlanıp (0.6mg/gün), haftalık olarak 0.6mg artışlar
yapılır. Bulantı yan etkisi doz artırılırken görülse de sonra
zaman içerisinde ortadan kalkar. Bulantı dışında görülen
yan etkiler ishal ve dispepsidir. Bunun yanında safra
kesesi problemleri ve pankreatit de nadir olarak
görülebilir. Hayvan çalışmalarında benign veya malign
tiroid C hücre tümörleri gösterildiği için kendisinde veya
ailesinde medüller tiroid kanseri veya MEN2 A veya 2B
öyküsü olanlarda kullanılması önerilmemektedir.
Ülkemizde olmayan antiobezite ilaçları:
Lorkaserin:
Serotonin reseptör agonisti olan bu ilaç iştahı baskılar.
Plasebo kontrollü bir çalışmada bir yılda ortalama 5.8 kg
ek kilo kaybı sağladığı gösterilmiştir. Diyabetik olan hasta
grubunda hem açlık kan şekeri hem de HbA1c üzerine
olumlu etkileri gösterilmiştir. Günde iki doz halinde
kullanılması önerilir. Baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik,
uyku hali, bulantı, öksürük, kabızlık gibi yan etkileri vardır.
Valvüler kalp hastalığı gelişirse,
lorkaserin durdurulmalıdır. Depresyon ve intihar
düşüncelerini provoke edebilir. Hafif ve hafif-ağır
karaciğer yetmezliğinde kullanılabilir. Glomerüler
filtrasyon hızı (GFR) <30mL/dk ise kullanılmamalıdır.

47
Fentermin-Topiramat:
Klinik pratikte farklı hastalıklar için kullanılan bir
sempatomimetik olan fentermin ve GABA sinyal yolağını
aktive ederek anoreksijenik sinyalleri uyaran bir
antiepileptik olan topiramatın birleşimidir. Kardiyovasküler
hastalığı olmayan ve orlistat veya lorkaserini tolere
edemeyen hastalarda önerilir. Değişik faz 3 çalışmalarda
yılda ortalama %7.5-9.3 arasında kilo kayıplarına yol
açtığı gösterilmiştir. Parestezi, sersemlik, tat değişikliği,
uykusuzluk, hafıza ve algı bozukluğu gibi yan etkileri
vardır. Topiramat ani olarak kesilince nöbet riski
oluşturur.
Bupropion-Naltrekson:

Naltrekson alkol ve opioid bağımlılığının tedavisinde

kullanılan opioid reseptör antagonisti olup, bupropion ise
dopamin, norepinefrin ve serotonin geri alım
inhibitörüdür. Depresyon ve sigara bırakma tedavisinde
(sigara bırakılması sonucu ortaya çıkan kilo alınımını
engelleme amaçlı da) kullanılmaktadır. Bu iki ilacın
kombinasyonu ödül yollarında davranışsal değişikliklere
yol açarak ve beslenme zevkini azaltarak anoreksijenik
yolağın aktivasyonunu sağlar.

Bir yıllık takipleri olan çalışmalarda ortalama %6.1-9.3

düzeylerinde kilo kaybı sağlamaktadır. Bulantı, kusma,
baş ağrısı, baş dönmesi, uykusuzluk, halsizlik gibi yan
etkileri vardır. Kontrolsüz hipertansiyon, epilepsi, yeme
bozukluğu, kronik opioid kullanımı gibi durumlarda
kontrendikedir.

48
Farmakoterapide Genel Hedef:

• Tedavinin ilk 3-6 ayında kilo kaybı %5’i aşmalı ve bu

durumda kalmalı
• Obeziteyle ilişkili problemlerde düzelme görülmeli

%5’lik yanıt kabul edilebilir bir yanıttır. Kilo kaybının %10-

15’lere varması çok iyi yanıt olarak kabul edilir ve kan
basıncında düşme, kan yağlarında azalma, insülin
duyarlılığında artış, hiperglisemide azalma ve mortalitede
azalma gibi birçok ek yararla sonuçlanır.

Farmakoterapide Takip:
İlaç tedavisi sırasında etkinlik ve güvenilirlik düzenli
aralıklarla kontrol edilmelidir.

İzlem aşağıdaki gibi olabilir:

• 4 hafta boyunca haftalık olarak kilo değişimi, kan
basıncı, kalp hızı ve yan etkiler için takip
• Daha sonra takip eden 3-4 ayda aylık takip
• 12 hafta sonunda ilacın tolere edilebilen maksimum
dozunda hasta kilosunun %5’ini kaybetmezse, ilaç
azaltılarak kesilmelidir. Bu durumda başka bir ilaç
grubuna geçilebilir.

49
KAYNAKLAR
Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task
Force of the European Association for the Study of Obesity.
European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity
Facts 2015;8:402-24.

American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013. Executive
summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and
obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and
the Obesity Society published by the Obesity Society and American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The
Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014 Jul;22
Suppl 2:S5-39

Türkiye Obezite Araştırma Derneği. Ulusal Obezite Önleme ve

Tedavi Kılavuzu, 2009.

TEMD. Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu, 2018.

50
 OBEZİTESİ OLAN BİREYDE TİP 2 DİYABETİN
MEDİKAL TEDAVİSİ
Doç. Dr. Sinem KIYICI

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas EAH

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği

Diyabeti olan bireylerde kilo fazlalığı ve obezite pek çok

kardiyovasküler risk faktörünün yanı sıra glisemik
kontrolü de kötüleştirmektedir. Bu nedenle tip 2 diyabet
tedavisinin önemli hedeflerinden birisi obezitenin
kontrolüdür.
Son güncel “American Diabetes Association/European
Association for the Study of Diabetes” (ADA/EASD)
uzlaşı raporunda da vurgulandığı gibi, yaşam tarzı
değişikliği destekli kilo yönetimi, obezitesi veya fazla
kilosu bulunan tip 2 diyabetik hastalarda tedavinin
öncelikli hedeflerinden olmalıdır.
Diyabetik hastalarda kilo kaybının sağlanması glukoz
düşürücü ilaçların bazılarının kilo üzerine olumsuz etkileri
nedeniyle daha zor olabilmektedir.
Bu hastalarda diyabet tedavisi düzenlenirken yaşam tarzı
değişikliklerine ek olarak, kilo üzerine nötr olan veya kilo
kaybı sağlayan kişiselleştirilmiş ilaç seçimi önerilmektedir.

51
Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçların kilo üzerine
etkileri
Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlar kilo üzerine
etkilerine göre üç gruba ayrılmaktadır (Tablo 1);
1. Kilo açısından nötr ilaçlar
• Metformin
• Alfa-glukozidaz inhibitörleri
• Dipeptidil peptidaz-4 (DPP IV) inhibitörleri

Metformin ve alfa-glukozidaz inhibitörleri kilo üzerine nötr

etkili kabul edilmekle birlikte bazı çalışmalarda ortalama
0.5-1 kg'lık bir kilo kaybı sağladıkları bildirilmiştir.
DPP IV inhibitörlerinin ise kilo üzerine olumsuz etkileri
bulunmamaktadır. Kilo üzerine olan etkileri açısından
değişik DPP IV inhibitörleri arasında anlamlı bir fark
yoktur.
2. Kilo artışına neden olan ilaçlar
• Sülfonilüreler
• Glinidler
• Tiazolidinedionlar
• İnsülinler

Diyabetik hastalarda insülin, sülfonilüreler, glinidler ve

tiazolidinedionlar ile tedavi başlanmasını takiben 3-6 ay
içinde 10 kg’a varan kilo artışları görülebildiği
bilinmektedir.
İnsülin ile sülfonilüre ve glinidler gibi insülin salgılatıcı
ilaçların kilo alımına neden olan muhtemel mekanizmaları
şunlardır:

52
 o İnsülinin anabolik etkilerine bağlı olarak gıda
alımında ve kiloda artış
o Bu ilaçların hipoglisemiye yol açmaları ve
hipoglisemi-ilişkili kalori alımının artması sonucu
gerçekleşen kilo artışı
Kilo artışı açısından insülinler arasında da farklılıklar
vardır. Bazal insülin kullanımına kıyasla bifazik insülin ve
prandiyal insülin kullanımı ile daha fazla kilo artışı
bildirilmektedir. Yine çalışmalar bazal analog insülin
kullanımının NPH insüline göre daha az hipoglisemi ve
kilo artışına neden olduğunu göstermektedir.
Tiazolidinedionlar ile ilişkili kilo alımının daha çok
sübkütan depolarda yağ dokusu artışıyla ilişkili olduğu
düşünülmektedir. Bu ilaç grubu viseral yağ
depolanmasını azaltmaktadır. Kilo artışının bir
bölümünden de bu ilaçların su tutmasına bağlı olarak
gelişen ödem sorumludur. Bu nedenle tiazolidinedion
ilişkili kilo alımının diğer ilaç sınıflarına göre daha az
zararlı olduğu düşünülmektedir.
3. Kilo kaybı sağlayan ilaçlar
• Sodyum-glukoz ko-transporter 2 (SGLT2)
inhibitörleri
• Glukagon benzeri peptid-1 reseptör (GLP-1R)
agonistleri
• Pramlintid
Sodyum-glukoz ko-transporter 2 (SGLT2) inhibitörleri
yaklaşık olarak 2-3 kg’lık ağırlık kaybına neden olurlar.
SGLT2 inhibitörleri negatif enerji dengesine katkıda
bulunarak kilo kaybına yol açarlar. Renal glukoz
taşınmasını önleyen SGLT2 inhibitörleri idrarla günlük 75

53
g (yaklaşık 300 kcal) glukoz kaybına neden olurlar.
Bununla birlikte, SGLT2 inhibitörleri kullanımından
kaynaklanan kilo kaybı, muhtemelen gıda alımındaki artış
nedeniyle beklenenden daha azdır. Glukagon benzeri
peptid-1 reseptör (GLP-1R) agonistleri ise ortalama 1.5-6
kg ağırlık kaybına neden olurlar. Bu ilaçlara yanıtta
bireysel farklılıklar görülebilmekte olup bazı çalışmalarda
GLP-1R agonisti kullanımı ile beklenenden daha yüksek
oranda kilo kaybına ulaşıldığı bildirilmektedir.
Çalışmalar GLP-1R agonistleri kullanımının insanlarda
iştahı ve gıda alımını azaltarak kilo kaybına neden
olduğunu göstermektedir. Kilo kaybının mide bulantısı ve
gecikmiş mide boşalması gibi yan etkilerden bağımsız
olarak gerçekleştiği gözlenmektedir. GLP-1R kullanımının
hipoglisemiye ve hipoglisemi ilişkili kalori alımında artışa
neden olmaması da kilo kontrolünde yarar sağlamaktadır.
GLP-1R agonistlerinin kilo üzerine etkileri birbirinden
farklıdır. Örneğin liraglutidin kilo üzerine etkisi diğer GLP-
1R agonistlerinden daha yüksek olup yakın zamanda
liraglutidin 3 mg’lık dozu diyabetik olmayan obezitesi olan
bireylerde antiobezite ilacı olarak ruhsatlandırılmıştır. Bir
amilin analoğu olan ve ülkemizde bulunmayan pramlintid
de kilo kaybı sağlayan ilaçlardandır.

Tablo
Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçların kilo üzerine etkileri

Kilo Artışı Kilo Nötr Kilo Kaybı

İnsülin
Metformin GLP-1R agonistleri
Sülfonilüreler
DPP-4 inhibitörleri SGLT-2 inhibitörleri
Glinidler
Akarboz Pramlintid
Tiazolidinedionlar

54
Obezitesi olan tip 2 diyabetlilerde önerilen tedavi
algoritması
ADA/EASD ortak kılavuzuna göre önerilen obezitesi olan
tip 2 diyabetiklerdeki tedavi algoritması Şekil’de
özetlenmiştir. Buna göre;
• Obezitesi olan tip 2 diyabetlilerin tedavisinde
kontrendikasyon olmadığı sürece ilk basamak tedavi
metformindir.
• İkili kombinasyon tedavisinde kardiyovasküler veya
renal hastalığı bulunmayanlarda metformin+SGLT2
inhibitörü veya metformin+GLP-1R agonisti
önerilmektedir. Kardiyovasküler (KV) hastalık varsa
KV mortaliteyi azalttığı gösterilmiş bir SGLT2
inhibitörü olan empaglifozin veya GLP-1R
agonistlerinden liraglutid öncelikli tercih olmalıdır.
• Üçlü kombinasyon tedavisinde metformin+SGLT2
inhibitörü+GLP-1R agonisti önerilmektedir. SGLT-2
inhibitörü veya GLP-1R agonistinin tolere edilemediği
veya kontrendike olduğu durumlarda ise kilo üzerine
nötr etkisi olan DPP IV inhibitörleri tercih edilmelidir.
• DPP IV inhibitörleri, intolerans ya da kontrendikasyon
nedeni ile kullanılamıyorsa ya da hasta halihazırda
GLP-1R agonisti kullanıyorsa diğer tedavi seçenekleri
gündeme gelmektedir. Bu durumda hastanın glisemik
durumu ve ek komorbid hastalıkları da göz önünde
tutularak hipoglisemi riski daha düşük olan yeni nesil
bir sülfonilüre, düşük doz tiazolidinedion ya da bazal
insülin eklenmesi düşünülmelidir.

55
 Şekil
Kardiyovasküler veya renal hastalığı bulunmayan obezitesi
olan tip 2 diyabet hastalarında antidiyabetik tedavi seçimi
(ADA/EASD uzlaşı raporu 2018’den uyarlanmıştır)

GLP1R: glukagon like peptid-1 reseptör, SGLT-2: sodyum-glukoz

kotransporter 2, DPPIV: dipeptidil peptidaz-4, SU: sülfonilüre, TZD:
tiazolidinedionlar

56
1- Kilo kaybı etkisi gücüne göre semaglutide>liraglutide>dulaglutide>
eksenatide>liksisenatide
2- GFR uygunsa başlanması ve devamı önerilmektedir
3- Düşük hipoglisemi riski olan yeni nesil SU seçilmesi önerilir
4- Düşük doz daha iyi tolere edilmektedir

Glisemik kontrolü sağlamak için insülin kullanımının

gerekli olduğu durumlarda ise şu noktalara dikkat
edilmelidir:
• Daha az kilo artışına neden olması nedeniyle
insülin tedavisi başlanırken öncelikle bazal insülin
seçilmesi önerilmektedir.
• İnsülin tedavisine geçilen bireylerde kontrendike
bir durum bulunmadığı sürece metformin
tedavisine devam edilmelidir. İnsülin tedavisine
metformin eklenmesinin tek başına insülin
kullanımına kıyasla daha az kilo artışına neden
olduğu gösterilmiştir.
• Halihazırda SGLT2 inhibitörü ve GLP-1R agonisti
kullanan hastalarda insülin tedavisine geçilirken bu
ilaçların devamı uygundur. İnsülin ile birlikte
SGLT2 inhibitörü ve GLP-1R agonisti kullanımı
glisemik kontrolü iyileştirirken, kullanılan insülin
dozunu ve kilo artışını azaltmaktadır.
• Bazal insülin kullanan hastalarda postprandiyal
kan glukoz kontrolü için bifazik insülin tedavisine
geçilmeden veya prandiyal bolus insülin
eklenmeden önce kontrendikasyon yoksa GLP-1R
agonisti ile kombinasyon düşünülmelidir.

57
KAYNAKLAR

Wilding JPH. Medication use for the treatment of diabetes in obese

individuals. Diabetologia 2018;61(2):265-272.

Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of

hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the
American Diabetes Association (ADA) and the European Association
for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–
2701.

Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Pharmacological

management of obesity: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:342–362.

Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. Reviewers of the

AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American
Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for
Medical Care of Patients with Obesity. Endocr Pract 2016;22 Suppl
3:1-203.

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force

of the European Association for the Study of Obesity. European
Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts
2015;8(6):402-24.

58
 OBEZİTEDE BARİYATRİK CERRAHİ
ENDİKASYONLARI VE AMELİYAT SEÇENEKLERİ

Prof. Dr. Asım Cingi

NB Kadıköy Hastanesi; Genel Cerrahi Bölümü

Bariyatrik cerrahi tanımı: Obezitesi olan bireylerde kilo

kaybı sağlanması amacı ile yapılan cerrahi yöntemlerdir.
Metabolik cerrahi tanımı: Obezitenin tetiklediği
metabolik sorunlara çözüm bulmak amaçlı yapılan
operasyonlardır.
Bariyatrik cerrahi endikasyonları: Konu ile ilgili bir
hekim gözetiminde yapılandırılmış beslenme, egzersiz ve
yaşam tarzı değişikliği programına rağmen etkin kilo
veremeyen ya da programın tamamlanması sonrası
verdiği kiloları tekrar alan BKİ 40 kg/m2 ve üzeri olan
bireyler ya da obezite ile ilgili ek hastalığa sahip olup BKİ
35 kg/m2 ve üstü olan bireyler bariyatrik cerrahi adayıdır.
Adolesanlar ve 60 yaş üstü iyi seçilmiş hastalar için de
bariyatrik cerrahi genel kabul gören etkin bir tedavi
yöntemidir ancak bu gruplardaki hastalar açısından
yeterli donanım ve bilgi birikimine sahip kurum ve
ekiplerce yapılması önerilmektedir.
Metabolik cerrahi endikasyonları: Standart bariyatrik
cerrahi endikasyonlarının ötesinde BKİ 30-35 kg/m2 olan
ve etkin medikal tedaviye rağmen glisemik kontrol
sağlanamayan tip 2 DM hastaları metabolik cerrahi
adayıdır. Diğer metabolik sorunlar için BKİ alt sınırı henüz
35 kg/m2 olarak kabul edilmektedir. Ancak bu alan detaylı
çalışılmaya gereksinim göstermektedir.

59
Standart bariyatrik/metabolik cerrahi yöntemler:
Uluslararası dernekler ve kılavuzlar tarafından kabul
edilen, uzun süredir uygulanan, etkinlikleri, uzun dönem
takip sonuçları ve komplikasyon yönetimi konusunda
kapsamlı bilgi ve deneyime sahip olunan cerrahi
yöntemlerdir. 2014 verilerinde obezite cerrahisi
girişimlerinin sayısı dünya çapında yıllık 580.000 olarak
bildirilmiştir. Bu alanda kullanılan cerrahi yöntemler
genellikle gıda alımını kısıtlayıcı, emilim bozucu ya da her
ikisinin kombinasyonu olarak sınıflandırılmaktadır.
Kullanılan ameliyat yöntemleri daha kompleks oldukça
etkinlikleri artmakta ancak komplikasyon riskleri de
artmaktadır. Günümüzde tüm bariyatrik cerrahi teknikler
olağandışı bir durum olmadıkça laparoskopik olarak
uygulanmaktadır.
Roux en Y Gastrik Bypass (RYGB): Temel olarak
kısıtlayıcı ancak emilim bozucu etkisi de olan bir cerrahi
yöntemdir. İlk kez 1967 yılında tanımlanan bu teknik yıllar
içinde modifiye edilerek günümüzde kullanılan şekline
gelmiştir. Mini gastrik ya da tek anastomoz gastrik bypass
bu gruba eklenebilecek, daha kısa vadeli sonuçlara sahip
olunan ancak tedavi planlamasında kendine yer bulan bir
tekniktir. Laparoskopik RYGB cerrahisinde 25-40 ml
arasında bırakılan mide poşuna ek olarak ortalama 50-75
cm arası uzunlukta biliopankreatik bacak, 100-150 cm
uzunluğunda alimenter bacak olacak şekilde RY
anastomoz yapılır (Şekil 1). Beklenilen kilo kaybı
ortalama olarak fazla kiloların %60-70’idir. Metabolik
hastalıklar için de etkin bir tedavi yöntemidir.
Sleeve gastrektomi: Temel olarak gıda alımını kısıtlayıcı
bir yöntemdir. Muhtemelen distal ince barsaklara
gıdaların hızlı iletilmesine neden olarak, salgılanan
inkretinlerin etkisi ile henüz kilo vermeyen hastalarda bile

60
erken dönemde önemli metabolik faydalarının olduğu
gözlenmektedir.

Şekil 1
Roux en Y Gastrik Bypass

Mide içine yerleştirilen ortama 38 F (12 -13 mm) çapta bir

kalibrasyon tüpü ölçü alınarak, antruma 2-6 cm
mesafeden başlanarak, midenin büyük kurvatur tarafında
kalan fundus ve korpus bölümlerinin rezeksiyonu ile
gerçekleşir (Şekil 2). Fazla kiloların ortalama %55-65’inin
kaybını sağlar.

Şekil 2
Sleeve gastrektomi

61
Ayarlanabilir gastrik band: Uygulanması pratik, geri
dönüşü mümkün, kısıtlayıcı bir yöntemdir. Ancak bandın
bağlı yerinden kayması, mide içine migrasyon, tıkanıklık,
enfeksiyon, port sorunları gibi %40’ a varan morbidite ve
sık revizyon gereksinimi nedeni ile popülaritesini
kaybetmiştir. Mide kardiya bölümünde 20 ml poş kalacak
şekilde hacmi ve dolayısı ile daraltma oranı ayarlanabilen
silikon bir bandın yerleştirildiği operasyondur (Şekil 3).
Fazla kiloların ortalama %45-55’ inin kaybını sağlar.

Şekil 3
Ayarlanabilir gastrik band

Biliopankreatik diversiyon: Temel olarak emilim bozucu

bir cerrahidir (Şekil 4). Hem kilo verme hem de metabolik
etkinlik açısından belirgin üstünlüğü vardır. Ancak teknik
karmaşıklığı ve uzun dönem protein- kalori
malnütrüsyonuna bağlı ciddi komplikasyonlara neden
olabildiği ve çok yakın izlem gerektirdiği için tercih
sıralamasında en gerilerdedir. Fazla kiloların ortalama
%65-75’inin kaybını sağlar. Metabolik etkinliği en yüksek
cerrahi yöntemdir.

62
 Şekil 4
Biliopenkreatik diversiyon
Çalışma aşamasında olup yeterli kanıta sahip
olmadığımız yöntemler: İleal interpozisyon, transit
bipartisyon, duodenoileal bypass gibi teknikler,
komplikasyonları ve etkinlikleri açısından henüz uzun
dönem sonuçlara sahip olunmadığı ve randomize
kontrollü çalışmaları tamamlanmadığı için, bazıları umut
vaat etse de henüz rutin kullanıma girmeyen ve genellikle
bir çalışma kapsamında uygulanması önerilen
yöntemlerdir.
Endoskopik yöntemler: Mide balonu en sık kullanılan
yöntemdir. Genellikle cerrahi endikasyon aralığının
altında olan ancak BKİ 30 kg/m2 üzerinde olan hastalarda
uygulanan bir yöntemdir. Yeni nesil balonlar endoskopik

63
olarak ayarlanabilmekte ve bir yıl süreyle hastada
kalabilmektedir. Migrasyon, balon perforasyonu, ülser
gelişimi gibi komplikasyonları olabilmektedir ancak
cerrahi yöntemlere göre daha az invaziv ve tamamen geri
döndürülebilir bir işlemdir. Fazla kiloların ortalama %25-
30 kaybını sağlayabilmektedir. Temel sorun balonun
çıkarılması sonrası geri kilo alımıdır. 1 yıllık balon
kullanımı sayesinde uzayan adaptasyon süresi ile bu
sorun aşılmaya çalışılmaktadır.
Cerrahinin etkinliği: Morbid obezitesi olan bireylerde
bilinen kanıtlanmış en etkili tedavi yöntemi bariyatrik
cerrahidir. Cochrane analizinde, cerrahi yöntemler kilo
kontrolünde en iyi medikal, beslenme ve davranış
tedavisine üstün bulunmuştur. Konusunda deneyimli
özelleşmiş merkezlerde operatif mortalitenin %0.1
düzeyinde olduğu bu cerrahi yöntemler sayesinde, BKİ
35 kg/m2 üstü olan ve yaşam süresinin ortama 5-20 yıl
azaldığı belirtilen hasta grubunda genel mortalitede
belirgin düşüş sağlanmaktadır. Obezite cerrahilerinin
uzun dönem sonuçlarına baktığımızda (ortalama 8 yıllık
takip) fazla kiloların verilmesi konusunda en etkin yöntem
biliyopankreatik diversiyon (%71) olarak ortaya
çıkmaktadır. Sıklıkla kullanılan diğer yöntemlerin uzun
dönem kilo kaybı oranları ise RYGB %67, sleeve
gastrektomi %51, ayarlanabilir gastrik band %40 olarak
devam etmektedir. Obezite ile ilişkili hastalıklarda ise
kısmi ya da tam iyileşme sağlanabilmektedir. Ayrıca yeni
ortaya çıkabilecek morbiditelerin de önlenmesi göz önüne
alındığında sağlık için ayrılan kaynakların etkin kullanımı
ile direkt sağlık harcamalarının azalmasını sağlayarak
sağlık ekonomisine katkıda bulunmaktadır. Obezite
cerrahisinin 15 yıllık diyabet gelişim riskini %78 oranında
azalttığı gösterilmiştir. Cerrahi yöntemler sonrası
hastaların kilolarının 2 yıl sonunda bir dengeye oturduğu
ancak hastaların ortalama %25-30’ unun tekrar kilo alımı

64
sorunu yaşadığı unutulmamalıdır. Bu nedenle cerrahi
sonrası hastaların, cerrahi ekiple beraber dahiliye/
endokrinolog, diyetisyen ve psikologdan oluşan bir ekip
tarafından ömür boyu izlemi uzun dönem başarı için
gerekli görülmektedir.

KAYNAKLAR

Fried M, Yumuk V, Oppert JM, et al. Interdisciplinary European

guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg. 2014;
24:42-55.

Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the

Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by
International Diabetes Organizations. Obes Surg. 2017; 27:2-21.

Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al. Bariatric Surgery and

Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obes Surg.
2017; 27:2279-2289.

Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, et al. Surgery for weight loss in

adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8.

Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese

Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of
bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273:219–234.

65
 OBEZİTESİ OLAN BİREYİN BARİYATRİK
CERRAHİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRMESİ

Öğr. Gör. Dr. Fulya Çalıkoğlu

Çapa Tıp Fakültesi

Bariyatrik cerrahi adayları değerlendirme için

geldiklerinde, birçoğunun obezite ile ilişkili teşhis
edilmemiş ya da tanı konmuş ama yetersiz tedavi edilmiş
pek çok tıbbi ya da psikolojik sağlık sorunlarına sahip
oldukları görülmektedir. Bu nedenle ameliyat için
adayları değerlendiren multidisipliner ekibin, özellikle
obezitenin sağlık riskleri ve ilişkili hastalıkların teşhisi,
değerlendirilmesi ve en uygun şekilde tedavisi
konularında bilgi sahibi ve bariyatrik cerrahi alanında
deneyimli olması gereklidir. Bu ekipte endokrinoloji, genel
cerrahi ve anestezi uzmanları, psikiyatrist ve diyetisyen
bulunmalı, bilinen komorbid durumlarda probleme ilişkin
spesifik uzmanlar da ekibe katılmalıdır.

Bariyatrik cerrahiye aday hastaların ameliyat olabilirliği

açısından değerlendirilmesi, obezitesi olan bireylerin
diğer majör cerrahiler öncesinde yapılan
değerlendirmelerine benzerdir. Ancak ek olarak,
önerilecek bariyatrik prosedürü etkileyebilecek faktörlere
yönelik, obezitenin nedenleri ve komplikasyonları
konusunda özel bir dikkatle, daha fazla değerlendirme
yapılmalı ve bariyatrik cerrahi için tıbbi gereklilik
belgelenmelidir. Bariyatrik cerrahi öncesinde aday
hastalarla ilgili yapılması gereken tüm değerlendirmeler
aşağıda özetlenmiştir.

66
 • Tekli veya gruplar halinde verilecek eğitimlerde ameliyata
hazırlık süreci, yara bakımı, ağrı yönetimi, gerekli aktivite
düzeyi, post-operatif sıvı tüketimi ve diyet aşamaları,
EĞİTİM

cerrahinin faydaları, riskleri ve komplikasyonları ayrıntılarıyla

anlatılmalı; cerrahi prosedür seçenekleri, cerrahın ve ekibin bu
konudaki önerileri ve operasyondan sonra uzun süreli takip ve
vitamin takviyesi gerekliliği, hasta ve hasta yakınlarıyla
kapsamlı bir şekilde tartışılmalıdır.
• Hasta, cerrahi riskler ve komplikasyonlarla ilgili açıklamaları
anladığını ve operasyondan sonraki yaşam tarzı
*
BOF

değişikliklerine ve yaşam boyu takibe uyum göstereceğini

beyan ettiği BOF’u onaylayarak imzalamalıdır.
*
BOF: Bilgilendirilmiş Olur Formu
• Mevcut yaşam tarzı değerlendirilmeli (diyet davranışı ve
fiziksel aktivite düzeyleri; iş ve ev ortamı), obezite sebepleri,
kilo öyküsü (obezitenin başlangıç yaşı, kilo alımı/kilo kaybı,
maksimum/minimum ağırlık), önceki kilo verme girişimleri
(diyetler, ilaçlar, operasyon) ve yeniden kilo alımını
ANAMNEZ

tetikleyebilecek faktörler sorgulanmalı, cerrahi risk

oluşturabilecek komorbiditeler aydınlatılarak, yaşa uygun
kanser taraması yapılmalı ve sigara/alkol/madde kullanımı
öyküsü alınmalıdır.
• Özellikle sigara/tütün mamülleri kullanan hastalar, cerrahiden
en az 6 hafta önce kullanımı bırakmalıdır. Kötü yara
iyileşmesi, anastomoz ülseri ve genel sağlık riski göz önüne
alındığında cerrahiden sonra da tütün ve ürünlerinin
kullanımından kaçınılmalıdır.
• Vücut ağırlığı, boy, beden kütle indeksi, Bio-impedans
cihazlarıyla vücut kompozisyon (yağ, yağsız kütle ve kas
**

kütlesi) analizi, bel çevresi, boyun çevresi, kan basıncı,

FM

sistemik muayene
**
FM: Fizik Muayene
• Açlık Kan Şekeri, HbA1c,
• Kreatinin, Elektrolitler,
***

• AST, ALT, Lipid Profili, Hemogram,

LAB

• Demir/Ferritin, Vitamin B12, Folat, Kalsiyum, Albumin, D

vitamini, Vitamin A, E ve Tiamin (opsiyonel)
***
LAB: Laboratuvar

67
 DİYABET: Glukoz (Aç/tok)
• Pre-operatif glisemik kontrol, öncelikle HbA1c
tıbbi beslenme tedavisi ve fiziksel aktivite İnsülin
ile; gerektiğinde oral anti-diyabetikler ve C-Peptid
insülin kullanılarak sağlanmalıdır
• Pre-operatif glisemik hedefler; HbA1c ≤
%6.5-7.0, açlık kan şekeri ≤ 110 mg/dl ve
2. saat tokluk kan şekeri ≤ 140 mg/dl
olmalıdır.
• HbA1c %7.0-8.0 gibi daha yüksek
hedefler, ilerlemiş mikrovasküler veya
makrovasküler komplikasyonları, yaygın
komorbid koşulları veya ideal hedefe
ENDOKRİNOLOJİ

ulaşmanın zor olduğu uzun süreli

diyabeti olan hastalarda göz önünde
bulundurulmalıdır.
• HbA1c > %8.0 ya da kontrolsüz
diyabeti olan hastalarda bariyatrik cerrahi
gerekliliğine, klinik değerlendirmeyle
karar verilmelidir.
TİROİD: TSH
• Tiroid hastalığından şüpheleniliyorsa sT4
test yapılarak değerlendirilmelidir.
• Cerrahi öncesinde hipotiroidi tespit
edildiğinde, L-tiroksin ile tedavi
edilmelidir.
LİPİDLER: HDL
• Obezitesi olan bireylerin açlık lipid LDL
paneline bakılmalıdır. VLDL
• Dislipidemi bulunan hastalara uygun Total kolesterol
tedavi, cerrahiden önce başlanmalıdır. Trigliserid

68
 ****
PKOS VE FERTİLİTE: LH,FSH,
• Cerrahi için aday hastalar ameliyat Testosteron,
öncesi ve sonrası 12-18 ay süreyle DHEAS, Prolaktin,
gebelikten korunmalıdır Pelvik USG
• PKOS hastaları, cerrahi sonrasında (gerektiğinde)
fertilite ihtimalinin artacağı konusunda
bilgilendirilmelidir
• Ameliyat sonrası tromboemboli riskini
azaltmak için östrojen içeren ilaçlar
premenopozal dönemdeki kadınlarda
cerrahiden 1 siklus önce, post-
menopozal kadınlarda 3 hafta önce
kesilmelidir
• Malabsorptif türdeki operasyonlardan
sonra oral kontraseptiflerin etkinliğinin
azalacağı bilinmelidir
****
PKOS: Polikistik Over Sendromu
• Özellikle Cushing sendromu gibi nadir 1mg dexametazon
obezite nedenlerinden şüpheleniliyorsa supresyon testi
mutlaka ekarte edilmelidir
• Gut öyküsü bulunan hastalara cerrahi öncesinde profilaktik
gut tedavisi verilebilir
• EKG dışındaki invaziv olmayan EKG
kardiyak testlerin uygulanma gerekliliği,
bireysel risk faktörleri, öykü ve fizik
KARDİYOVASKÜLER

muayene bulguları doğrultusunda

belirlenir.
• Bilinen kalp hastalığı bulunan hastalar Venöz Doppler
için kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir İnceleme
• Kalp hastalığı riski taşıyan hastalar,
perioperatif β-adrenerjik blokaj için
değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
• Derin ven trombozu (DVT) veya kor
pulmonale öyküsü olan hastalar tanısal
olarak değerlendirilmelidir.

69
 • Cerrahiye aday hastalar akciğer grafisi Akciğer grafisi
ve obstrüktif uyku apnesi açısından Spirometri
taranmalıdır. Tarama testleri pozitifse Polisomnografi
PULMONER

doğrulama amaçlı polisomnografi (gerektiğinde)

yapılmalıdır. Arter kan gazı
• İntrensek akciğer hastalığı veya bozuk (gerektiğinde)
uyku düzenine sahip hastalara, arteriyel
kan gazı ölçümü de dahil olmak üzere
ileri pulmoner değerlendirme
yapılmalıdır.
• Klinik olarak anlamlı gastro-intestinal Batın USG
şikayetler varlığında cerrahi öncesi Endoskopi
görüntüleme (USG, endoskopi)
yapılmalıdır.
• Abdominal USG, semptomatik safra
GİS

kesesi hastalığını ve yüksek karaciğer

fonksiyon testlerini değerlendirmek için
yapılmalıdır.
• H.pylori varlığı, yaygınlığın yüksek
olduğu bölgelerde taranabilir.
• Cerrahi öncesi tüm hastalar için çevresel, ailevi ve
davranışsal faktörleri değerlendiren psikososyal-davranışsal
bir değerlendirme yapılmalıdır.
PSİKİYATRİ

• Bilinen psikiyatrik hastalığı olan veya madde, vb. bağımlılığı

bulunan hastalar, cerrahi prosedür uygulanmadan önce
zihinsel sağlık değerlendirmesine tabi tutulmalıdır.
• Özellikle gastrik bypass operasyonundan sonra alkol
metabolizmasının bozulması ve post-operatif alkol kullanım
bozukluğu riski nedeniyle, yüksek riskli gruplar alkol
kullanımını bırakmalıdır.

70
 • Tüm hastalar, bariyatrik cerrahi öncesi ve sonrasında
yaşamlarına beslenme ve davranış değişikliklerini dahil etme
motivasyonları ve yetenekleri açısından değerlendirilmelidir.
• Tüm hastalara bariyatrik cerrahiden önce, mikro besin
ölçümleri de dahil olmak üzere uygun bir beslenme
değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme, kısıtlayıcı
NUTRİSYONEL

cerrahi prosedürlerle karşılaştırıldığında, emilim bozucu

prosedürlerden önce daha kapsamlı olmalıdır.
• Preoperatif kilo kaybı, hepatomegali veya yağlı karaciğer
hastalığı olan hastalarda karaciğer hacmini azaltarak
ameliyatın teknik yönlerini iyileştirmeye yardımcı olabilir. Bu
nedenle hastalar cerrahi öncesinde kilo kaybı için teşvik
edilmelidir.
• Cerrahiye aday hastalara nutrisyonel değerlendirmeyle
birlikte, gıdaların besin içerikleri, uygun porsiyonların
belirlenmesi, yiyecek ve içecek alternatiflerinin bulunması,
ameliyat öncesi kilo verme ve postoperatif yeme davranışları
ile ilgili eğitim de verilmelidir.

KAYNAKLAR
Benotti PN. Patient Preparation for Bariatric Surgery. New York:
Springer; Chapter 4: Initial Medical Evaluation; 2014:21-25.

Fried M, Yumuk V, Oppert JM, et al.European Association for the

Study of Obesity; International Federation for the Surgery of Obesity
- European Chapter. Interdisciplinary European Guidelines on
metabolic and bariatric surgery. Obes Facts. 2013;6(5):449-68.

TEMD Bariyatrik Cerrahi Kılavuzu. 2019.

Lee PC, Dixon J. Bariatric–metabolic surgery: A guide for the primary

care physician, The Royal Australian College of General
Practitioners; 2017:vol.46, no.7,465-471.

AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Clinical Practice Guidelines for the

Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the
Bariatric Surgery Patient—2013 Update: Cosponsored by American
Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and
American Society for Metabolic& Bariatric Surgery. Surgery for
Obesity and Related Diseases. 2013; 9: 159–191.

71
 OBEZİTEDE BARİYATRİK CERRAHİ SONRASI
MEDİKAL İZLEM VE KOMPLİKASYONLAR
Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz

Marmara Üniersitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve

Metabolizma Bilim Dalı

Bariyatrik cerrahi genel olarak güvenilir ve etkili tedavi

yöntemlerinden biri olmakla birlikte ameliyat sonrası
değişen gastrointestinal anatomik-fonksiyonel yapı yeni
klinik problemlere yol açmakta ve hayat boyu izlem
gerektirmektedir. Bariyatrik cerrahi sonrası postoperatif
dönemde yeterli kilo kaybının sağlanması, yeniden kilo
alımının engellenmesi, malabsorbsiyon komplikasyonları-
nın önlenmesi için bu konuda uzmanlaşmış düzenli ve
multidisipliner takip gereklidir.

Cerrahi sonrası değişen fonksiyonel ve anatomik

gastrointestinal fizyolojiye bağlı olarak: besin intoleransı,
bulantı, regürjitasyon, Dumping sendromu/ hipoglisemi,
diyare-steatore; vitamin/mineral eksikliklerine bağlı:
anemi, osteoporoz, nörolojik anomaliler, nöropati, gece
körlüğü, oftalmopleji, kolay kanama görülebilir. Bunların
yanısıra ilaçların kinetiğinin değişimi, hızlı kilo kaybına
bağlı safra kesesi taşları, protein süplementasyonuna
bağlı hiperürisemi izlenebilir (Tablo 1).

Beslenme eksikliklerini takip ve tedavi etmek için önerilen

takip periyodları ve gerekli testler Tablo 2’de
gösterilmiştir. Kontroller sırasında yapılan klinik ve
laboratuvar değerlendirmelere göre tedavi planlanması
esastır. Demir eksikliği sleeve gastrektomi, gastrik
bypass, biliopankreatik diversiyon sonrası çok sık
izlendiğinden proflaktik demir replasmanı önerilmektedir.
Vitamin B12 eksiliği kobalamin depolarının uzun süre

72
dayanması nedeni ile cerrahi sonrası ilk bir yılda ender
görülür.
Tablo 1
Bariyatrik cerrahi sonrası izlenen komplikasyonlar

Komplikasyon Yol açtığı problemler

Anatomik ve Besin intoleransı Yetersiz kalori alımı
fonksiyonel Kusma Yetersiz beslenme
yapının Regürijitasyon Malabsorbsiyon
değişmesi Dumping sendromu
Hipoglisemi
Diyare-steatore
Vitamin/mineral Demir Mikrositik anemi
eksikliği Vitamin B12 Makrositer anemi, nöropati
Vitamin D Kemik mineral dansitesinde
Kalsiyum (KMD) azalma
Vitamin E Kırık riskinde artış
Vitamin K Oftalmopleji, periferik nöropati
Kanama eğilimi
İlk referanstan uyarlanmıştır

Tablo 2
Bariyatrik cerrahi yöntemlerine göre önerilen takip sıklıkları ve
biyokimya değerlendirmesi
Gasrik band Sleeve RY gastrik Biliopankreatik
gastrektomi bypass diversiyon/duedonal
swich
Takip zamanları İlk bir yıl 6 İlk bir yıl 3-6 İlk bir yıl 3-6 İlk bir yıl 3 ayda bir
ayda bir ayda bir ayda bir sonraki dönemde 6-12
sonraki sonraki sonraki ayda bir
dönemde 12 dönemde 12 dönemde 12
ayda bir ayda bir ayda bir
Değerlendirilecek Hemogram Hemogram, Hemogram, Hemogram,
parametreler elektrolitler elektrolitler, elektrolitler, elektrolitler, demir,
demir, ferritin, demir, ferritin, demir, ferritin, ferritin, vitamin B12,
vitamin B12, vitamin B12, vitamin B12, folat, D vitamini, PTH,
folat, D folat, D folat, D 24s idrarda kalsiyum,
vitamini PTH vitamini, PTH vitamini, PTH osteokalsin, vitamin A,
24s idrarda vitamin E, albumin,
kalsiyum, prealbumin, INR
osteokalsin
DEXA ile kemik DEXA ile DEXA ile kemik
yoğunluğu (2 kemik yoğunluğu (2 yılda bir)
yılda bir) yoğunluğu (2
yılda bir)

İlk referanstan uyarlanmıştır. PTH=paratiroid hormon, DEXA=dual X-ray

abzorbsiyometri

73
Vit B12:Yeterli kanıt olmamasına rağmen vitamin B12
suplementasyonu orta uzun vadede gerekli olmaktadır.
Oral 350-500 mcg/gün, 1mg/ay i.m veya 3mg i.m 6 ayda
bir veya 500mcg /hafta nazal olarak uygulanabilir.
Folik asit: Folik asit eksikliği ender görülür. Postoperatif
dönemde düzenli kullanılması önerilen multivitaminlerin
içinde de mevcuttur.
Kalsiyum / D Vitamini: Günlük 1200-2000 mg kalsiyum
alımının sağlanması, eğer alınamıyorsa kalsiyum sitrat ile
süplementasyonu önerilir. D vitamini 400-800 IU/gün
olarak verilmelidir.
Vitamin B1: B1 (tiyamin) eksikliği şiddetli kusması olan
vakalarda erken dönemde sık görülür. Yeterli
beslenemeyen ve şiddetli kusmaları olan vakalara oral
veya parenteral 50-100 mg/gün vitamin B1 verilmelidir.
Semptomatik vakalarda 100 mg/gün 15 gün i.v verildikten
sonra oral olarak devam edilmelidir.
Mineraller: Çinko, bakır, selenyum, magnezyum,
potasyum ihtiyacı rutin multivitamin kullanımı ile
tamamlanabilir.

Sleeve gastrektomi ve gastrik bypass vakalarında

multivitamin tableti ve 1000-1200 mg/gün elemental
kalsiyum, 3000 IU/gün D vitamini, ve serum seviyesini
normale getirecek şekilde vitamin B12 rutin olarak
verilmelidir. Biliopankreatik diversiyon /duodenal switch
vakalarında yağda eriyen vitaminler de tedaviye
eklenmelidir.

Baryiatrik cerrahi sonrası medikal takip hayat boyu

sürmelidir. Gastrik emilim, beslenme, ilaç uyumu kişisel
farklılıklar gösterdiğinden tedavi ve takip sıklıkları kişisel
ihtiyaçlara göre belirlenmelidir.

74
KAYNAKLAR
Busetto L, Dicker D, Azran C et al. Practical Recommendations of
the Obesity Management Task Force of the European Association
for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical
Management. Obes Facts 2017;10:597–632.

Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. Obesity Management Task Force

of the European Association for the Study of Obesity: European
guidelines for obesity management in adults. Obes Facts
2015:8:402-424

Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al. Clinical practice guidelines

for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support
of the bariatric surgical patient-2013 update: cosponsored by
American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity
Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.
Obesity (Silver Spring) 2013;21(suppl 1):S1–S27.

Damms-Machado A, Friedrich A, Kramer KM et al. Pre- and

postoperative nutritional deficiencies in obese patients undergoing
laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2012; 22 (6): 81–889.

75
 KİLO GERİ ALIMINI ÖNLEME STRATEJİLERİ
Prof. Dr. Selçuk Dağdelen
Hacettepe Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Gerek obezite hayvan modelleri, gerekse geniş ve uzun

takipli obezite kohortlarında dikkati çeken bir sorun söz
konusudur: Yaşam tarzı ve/veya ilaç ve cerrahi tekniklerle
etkin kilo kaybı sağlandıktan sonra, organizma bu yeni
durumu “negatif enerji dengesi” olarak algılamakta ve
özel önlem alınmazsa hızla kaybedilen kilo geri
alınmaktadır. Etkin kilo kaybı sağlayan programların uzun
vadedeki başarısı (kilo kaybının en az 1 yıl boyunca
korunabilmesi) bu nedenle düşük kalmakta ve %20
dolayında seyretmektedir. Başarılı kilo kayıplarını
takiben, hastalar kendi rutin yaşam biçimlerine geri
döndüğünde, DPP (Diabetes Prevention Program)
kohortunda 10 yıl sonra sadece 2 kg kaybın; benzer
biçimde Look AHEAD kohortunda da müdahaleden 8 yıl
sonra yine sadece 2 kg’lık kaybın idame ettirilebildiği
görülmüştür.
Obezite tedavisinin bu sorununa odaklanan ilk
araştırmalar bu meselenin biyolojik bir kökeni
olabileceğine işaret ediyordu: Kilo verdikçe bazal
metabolik hızın yavaşladığı, böylece hem kaybedilen
kilonun geri alımının kolaylaştığı, hem de giderek kilo
vermenin zorlaştığı düşünülmekteydi. Kilo kaybının
adipokinler üzerindeki etkilerini araştıran; kilo kaybıyla
sağlanan “bu yeni metabolik duruma” adipokinlerin
maladaptif bir yanıt verebildiğini gösteren bazı çalışmalar,
kilo geri alımı meselesinin “biyolojik” kökenli olduğu fikrini
destekledi. Fakat bu soruna odaklı deneysel modellerde
76
adipokinlerin, etkin kilo kaybını takiben tekrar kilo geri
alımının “nedeni” olduğu teyit edilemedi. İzleyen
araştırmalar bu meselenin daha çok “psikojenik” kökenli
olabileceğini ve kalıcı yaşam tarzı değişimi başarıldığı
takdirde önlenebilir bir durum olduğunu göstermektedir.
Avrupa’da yürütülen, çok merkezli, çok ülkeden 2000
hastanın dahil edildiği, 2019 yılında sonuçları ilan edilen
yeni bir araştırma şunu göstermektedir: başarılı kilo
kaybını takiben tekrar geri kilo alımı, hastaların duygusal
kontrol kapasitesiyle ilişkilidir. Duygusal kontrolün tıbbi
tanımı şöyledir: kişinin kendi duygularını tanıyabilmesi,
farkedebilmesi, kavrayabilmesi ve kabul edebilmesi; uzun
vadede kendi yararı için, anlık duygularının tatmini yerine,
dürtülerini kontrol edebilmesi olarak tanımlanır. Etkin kilo
kaybı sonrası kilo geri alımı “biyolojik” olmaktan çok,
“psikojenik” kökenli görünmekte olup, çeşitli hasta
serilerinde ortaya çıkan risk faktörleri şöyledir: genç
hastalar, kadın cinsiyet, obezite yönetiminde kendisini
başarısız ve yetersiz görme, kilo kaybını takiben kendi
kendine yapılan diyet uygulamaları, obezite tedavisi
öncesindeki yeme bozuklukları, sosyal izolasyon.
Bu arka plan itibariyle, obezite yönetiminde kaybedilen
kilonun geri alınmaması için öncelikli strateji, hastanın
tıbbi takipten çıkmasına izin vermemektir. Bu hastalar
etkin kilo kaybı sağlandıktan sonra da düzenli takipte
kalmalıdır. Hastalarla yeniden kilo alımı riski hakkında
bilgilendirici görüşme yapılmalıdır. Hastaların her 2
haftada bir kendilerini tartmaları, hızlı kilo aldıklarını (3-4
kg) farkettikleri takdirde hemen hekime başvurmaları
önerilir. Yargılayıcı, damgalayıcı tutumdan her aşamada
kesinlikle kaçınılması; kilo kaybının her düzeyde takdir
edilmesi, hastanın yaşam tarzı değişikliklerinden dolayı
77
kendisini başarılı hissedecek pozitif geri bildirimler
verilmesi önerilmektedir. Özellikle yeme bozukluğu olan
genç ve kadın hasta grubu, başarılı kilo kaybını takiben
de psikolog ve psikiyatrist izlemine devam için teşvik
edilmelidir. Başarılı kilo kaybını takip eden dönem de
“tıbbi beslenme tedavisi” verilmesini gerektirir. Özellikle
cerrahi yöntemlerle kilo vermiş hastalarda zaten eser
element ve vitamin desteği açısından beslenme planı
çizilmesine ihtiyaç vardır. Hastaların bu aşamada kendi
kendilerine çeşitli diyet yöntemleri uygulamamaları
konusunda özen gösterilmelidir.

78
Prospektif araştırmalara bakıldığında, kilo geri alımını
önleyebilecek en etkin yaşam tarzı değişiminin fiziksel
aktiviteyi daha da arttırmak olduğu görülmektedir.
Psikolojik destek ve beslenme planını takiben, haftada en
az 250 dakikalık egzersiz, ulaşılan vücut ağırlığının
idame ettirilebilmesini sağlar. Cerrahi yöntemlerle kilo
veren hastalarda, yaşam tarzı değişimleri başarılı
olmazsa, farmakoterapi seçenekleri gündeme gelebilir.

KAYNAKLAR
Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the
look AHEAD study. Obesity. 2014; 22(1):5-13.

Diabetes Prevention Program Research Group DPPR, Knowler WC,

Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes
incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program
Outcomes Study. Lancet. 2009; 374:1677–86.

Sainsbury K, Evans HE, Pedersen S et al. Attribution of weight

regain to emotional reasons amongst European adults with
overweight and obesity who regained weight following a weight loss
attempt. Eating and Weight Disorders- Studies on Anorexia, Bulimia
and Obesity, 2019; 24:351-361.

Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM et al. American College of Sports

Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention
strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults.
Med Sci Sports Exerc. 2009; 41:459-71.

Schutza DD, Busettob L, Dicker D et al. European Practical and

Patient Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary
Care. Obesity Facts 2019;12:40-66.

79