ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

4. KBB KLİNİĞİ

TEMPOROMANDİBULER
EKLEM
HASTALIKLARI

HAZIRLAYAN: Dr. Işıl TAYLAN

OCAK 2003

1
TEMPOROMANDİBULER EKLEM HASTALIKLARI

Temporomandibuler eklem hastalıklarının sosyal etkileriyle ilgili spesifik veriler

bulunmamakla birlikte temporomandibuler hastalıklar A.B.D.’de yılda yaklaşık 30 milyar dolarlık
iş gücü kaybına neden olmaktadır. Tedavisine yönelik analjezikler en çok satılan OTC ilaçlarıdır.
Bu hastalıkların insidansı ile ilgili spesifik veriler bulunmamasına rağmen son on yılda
spesifik patoloji ve tedavi ile ilgili birçok bilgi edinilmiştir. Temporomandibuler eklem hastalıkları
terimi TME’in gerçek patolojilerini ve çiğneme kaslarına ait hastalıkları (MADS) içermektedir.
Günümüzde müsküler hastalıklarla temporomandibuler eklemin gerçek patolojik değişikliklerini
içeren hastalıkların kolayca ayrımı yapılabilmektedir.
Bu hastaların tedavisinde karşılaşılan zorluklar hastalığın doğru teşhis edilememesinden
kaynaklanmaktadır.

Tarihçe

Temporomandibuler eklem disfonksiyonu terimi ilk kez 1860 yılında Cooper tarafından
ortaya atılmıştır. TME’e yönelik ilk cerrahi girişim ankiloz tedavisi amacıyla 1851 yılında Esmarch
tarafından yapılmıştır. 1854 yılında Humphrey ankilozlu bir hastaya, çene hareketini sağlamak
amacıyla kondilektomi operasyonu uygulamıştır. 1860’da Verneuil temporal kas fasiasını
kullanarak interpozisyon artroplasti, 1880’de Abbe gap ostektomi ve 1887’de Annandale disk
plikasyon yöntemlerini uygulamışlardır.
1934 yılında Costen TME disfonksiyonunun çenenin kapanmasındaki bozukluklardan
kaynaklandığını ileri sürmüştür. 1955’da Schwartz çiğneme kaslarındaki spazmın ve psikolojik
faktörlerin TME hastalıklarında önemli rol oynadığını belirtmiştir. “İnternal derangement” terimi
ilk kez 1978 yılında Wilkes tarafından kullanılmıştır.
Son yıllarda CT ve MRI gibi görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler daha iyi preoperatif
değerlendirmeye ve TME’in organik cerrahi bozukluklarıyla stresten kaynaklanan fonksiyonel
bozukluklarının ayrımına olanak sağlamıştır.

2
 Anatomi

TME temporal kemiğin glenoid fossası ile mandibulanın kondiloid proçesi tarafından
oluşturulan sinovyal bir eklemdir. Glenoid fossanın anterior kısmında artiküler eminens, posteriorda
dış kulak yolu, lateralde zigomatik proçes, medialde stiloid proçes yer alır. Mandibula kondili ile
glenoid fossanın yüzeyi fibroz kartilaj ile kaplıdır. Kondiler proçes üzerindeki bu ince kartilaj
önemli bir büyüme merkezidir. Bu kartilajın hasarı mandibulanın ve maksillanın dismorfik
büyümesi ile sonuçlanabilir. Bu nedenle çocuklarda kartilajinöz tabakadaki değişiklikler fasial
gelişimi önemli ölçüde etkilemektedir.
TME’in önemli komşulukları:
• Önde; İncisura mandibula, masseterik sinir ve arter,
• Arkada; Dış kulak yolunun timpanik kısmı ve parotis bezi,
• Medialde; Maksiller arter ve sinir, auriculotemporal sinir,
• Lateralde; Parotis, cilt yer alır.

Kondiler proçes ile glenoid fossa arasında fibrokartilajinöz disk yer alır. Disk , eklemi üst ve
alt sinovyal komponentlere ayırır, eklemin rotasyon ve translasyon (kayma) hareketleri için stabil
bir platform sağlar ve travmalara karşı eklemi korur. Disk eyer şeklinde olup arka kısmı ön
kısmından daha kalındır ve buna posterior band denir. Daha ince olan anterior bant, posterior banda
intermediate zon ile bağlanır. Disk arkada bilaminer zona tutunur, bilaminer zon diski besleyen ve
innerve eden yapıları içerir. Diskin anterior bandı artiküler eminense ve lateral pterigoid kasa
yapışır. İnferiorda, medialde ve lateralde disk kondil ile ilişkilidir. Lateral ve medial ligamentler ile
meniskotemporomandibuler lamina (=retrodiskal pad), disk ve kondil arasında bağlantıyı sağlarlar.
Sağlıklı bir eklemde disk ile kondil tek bir anatomik yapı olarak kabul edilir. Bu nedenle,
diskteki bozuklukların temel sebebi disk-kondil kompleksinin ligamentöz bağlantılarındaki
patolojik değişiklikler ve buna bağlı olarak eklem hareketlerindeki mekanik bozukluklardır. Diskin
normal pozisyonundaki değişiklikler internal derangement olarak adlandırılır.

Mandibulanın pozisyonu çeşitli ligamentler vasıtasıyla sağlanır ve bunlar iki ana gruba
ayrılır:
1. Fonksiyonel ligamentler

3
 • Kollateral (diskal) ligament: Bu ligament eklem boşluğunu ikiye böler. Disk fonksiyonuyla
ilgili en önemli ligamenttir. Kollateral ligament vaskülarize ve innervedir.
• Meniskotemporomandibuler lamina (retrodiskal pad): Posteriorda yer alır ve kondil glenoid
fossayı terk ettiğinde kondili artiküler eminens hizasında fiske eder.
• Kapsüler ligamentler: Medialde ve lateralde yer alırlar.
2. Aksesuar ligamentler
• Sfenomandibuler ligament: TME’in medialinde uzanır. Klinikte önemi yoktur. Mandibulanın
laterale hareketini kısıtlamada yardımcıdır.
• Stilomandibuler ligament: Posteriorda bulunur ve derin servikal fasianın kalınlaşması ile
oluşur. Stiloid proçesten mandibula ramusuna uzanır. Ağız açık konumdayken gevşektir ve aşırı
protrüzyonu önler.
Ayrıca çiğneme kaslarının tendonları da mandibulayı destekler.

Çiğneme kasları abdüktör (çeneyi açan) ve addüktör (çeneyi kapatan) kaslar olarak iki gruba
ayrılır. M.Masseter, M.Temporalis ve M.Pterygoideus medialis addüktör kaslar olup
M.Pterygoideus lateralis çenenin primer abdüktör kasıdır.
M. Masseter : Ramus mandibulanın dış yüzünde bulunur. Zigomatik ark ile koronoid proçes
arasında uzanır. Alt çeneyi yukarı kaldırır, tek taraflı kasıldığında mandibulayı bir miktar kendine
doğru çeker.
M. Temporalis: Planum temporaleden başlar ve koronoid proçeste sonlanır. En kuvvetli
çiğneme kasıdır. Mandibulayı yukarı kaldırır ve tek taraflı kasıldığında kendine doğru çeker. Kasın
posteriordaki lifleri mandibulayı arkaya doğru çeker.
M. Pterygoideus Lateralis: Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak posteriora
gider ve TME kapsülüne tutunur. Kondiler proçesin artiküler eminensin önüne geçmesine izin verir
ve böylece ağzın açılmasını sağlar. Kondil protrüzyonunda rol oynayan en önemli kastır.
M. Pterygoideus Medialis: Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak mandibula
ramusunun medial yüzünde sonlanır. Mandibulanın posterior kısmını yukarı kaldırır, ek olarak
mandibulanın anteriora ve laterale doğru hareketlerini sağlar. Ağzın kapanması sırasında kondilin
geri gitmesinde en önemli kastır.
Tüm çiğneme kasları trigeminal sinirin mandibuler dalı tarafından innerve edilirler.

Mandibulanın kondiloid proçesinin önünde koronoid proçes yer alır. Bu ikisinin arasında yer
alan çentiğe sigmoid çentik veya incisura mandibularis denir. Sigmoid çentiğin üzerinden maksiller

4
arterin bir dalı olan masseterik arter geçer. Masseterik arter internal maksiller arterin diğer dallarıyla
birlikte TME kapsülünü besler.

Temporomandibuler eklemin ağrılı hastalıkları trigeminal siniri ilgilendirir. Trigeminal sinirin

trigeminal ganglionda sensorial sinaps yapan üç dalı bulunur. Bunlar oftalmik (V1), maksiller (V2)
ve mandibuler (V3) dallardır. Bu üç dal çiğneme kaslarını innerve eden motor lifleri de içerirler.
Eklem kapsülünün medial, lateral ve posterior duvarları mandibuler sinirin auriculotemporal dalı
ile, dış yan ve ön duvarları ise posterior derin temporal dalı tarafından innerve edilir. Ön duvar ve
medial duvarın küçük bir kısmı mandibuler sinirin dalı olan masseterik sinirden innerve olur. Ağrı
reseptörleri büyüklüğü, myelinizasyonu ve iletim hızına göre iki gruba ayrılırlar. Daha kalın olan A
delta lifleri miyelinli olduğu için ağrıyı daha çabuk iletirler, bunlar en önemli ağrı lifleridir. Daha
ince olan miyelinsiz C lifleri kronik künt ağrı ve basınç hissine daha duyarlıdır. Bu liflerin her ikisi
de trigeminal gangliondan spinal nukleusa ve takip eden sinapslarla postsantral girus ile retiküler
aktivatör sisteme impuls iletimi yaparlar. Bu, fasial ağrının emosyonel komponentini açıklamada
yardımcıdır.
Trigeminal sinirle innerve olan diğer bölgeler TME’in yansıyan ağrılarını açıklamaya
yardımcı olur. Bu bölgeler duramater, orbita, paranasal sinüsler, timpan membranlar, oral kavite ve
dişleri içerir ve sırasıyla başağrısı, göz ağrısı, sinüslerde basınç hissi, otalji ve dental ağrıları açıklar.

TME Fizyolojisi

TME’in primer fonksiyonları çiğneme ve konuşma hareketleridir. TME’in hareket

mekanizmasının anlaşılması hastalığın teşhis ve tedavisinde çok önemlidir.
Çiğneme kasları ve suprahyoid kaslar birlikte üç tip harekete etki ederler. Bunlar:
• Rotasyon (Hinge) : Disk ve kondil arasındaki hareket olup alt eklem komponentini
ilgilendirir (ginglimus = menteşe).
• Translasyon (Kayma) : Disk ile temporal kemik arasındaki harekettir ve üst eklem
komponentini ilgilendirir (artrodial).
• Rotasyon+ Translasyon hareketlerinin kombinasyonu
Üst eklem boşluğunun hareketleri translasyonel, alt eklem boşluğunun hareketleri
rotasyoneldir. Çene hareketleri; açma, kapama, protrüzyon, retrüzyon, laterale rotasyondur.
Ağzın açılıp kapanması birden fazla eksen etrafında gerçekleşen bir harekettir. Ağız
açıldığında kaput mandibula dıştan içe ve önden arkaya doğru uzanan eksen etrafında rotasyon

5
yapar, buna menteşe hareketi denir. Aynı zamanda diskle birlikte bir miktar aşağı ve öne doğru da
kayar. Erişkinlerde ortalama interinsizel açılma mesafesi 40-50 mm’dir, bunun ilk 20-25 mm’lik
kısmı rotatuar aktivite ile inferior eklem boşluğunda, geri kalan 15-20 mm’si ise artiküler eminens
boyunca anteroinferor translasyonla superior eklem boşluğunda gerçekleşir. Açılma hareketini
lateral pterigoid kaslar başlatır. Hareket digastrik, geniohyoid ve mylohyoid kaslar tarafından
mandibulanın aşağı çekilmesi ile devam eder, bu sırada hyoid kemik infrahyoid kaslar tarafından
fikse edilmiş konumdadır.
Çenenin kapanması karmaşık bir harekettir. İlk olarak; kondiller ve disk, artiküler eminens
üzerinde aşağı ve öne doğru kayarken çenenin protrüzyonu meydana gelir. Bunu takiben kondilin
fiksasyonu, mandibulanın depresyonu ve retraksiyonundan oluşan yükselme hareketi gerçekleşir.
Ağız kapalıyken kondiler proçes dış kulak yolunun ön duvarına yaklaşır ve DKY kemik duvarı
mandibulanın daha arkaya gitmesine engel olur.

Çenenin protrüzyonu, lateral pterigoid kasların kasılması ile oluşur ve bu hareket, disk ile
kondilin artiküler eminensin önüne ve aşağısına doğru kaymasına neden olur. Protrüzyon sırasında
lateral pterygoid kaslar, medial pterygoidler tarafından desteklenir, bu sırada m.masseter ve
m.temporalis mandibulayı yükseltirler.
Retrüzyon, çeneyi dinlenme pozisyonundan daha arkada bir pozisyona getirir. Bu hareket
masseter kasının derin kısmı ve temporal kas tarafından yaptırılır.
Sağ ve sol TME senkron olarak çalışır ve fonksiyonel bir bütünlük oluştururlar. Eklem
hareketleri sırasındasında bir tarafın medial yapıları karşı tarafın lateral yapıları tarafından
güçlendirilir. Bu sayede mandibulayı aşağı, yukarı, öne ve öne çekilmiş olan mandibulayı arkaya
doğru hareket ettirebiliriz. TME’in en önemli fonksiyonlarından biri olan öğütme hareketi de bu
şekilde gerçekleşir. Öğütme hareketleri mandibulanın öne, arkaya, sağa ve sola yaptığı hareketlerin
birleşmesiyle olur. Dişler arasında lokmanın bulunduğu tarafta mandibula başı eklem çukurunda
kalır ve diskin yardımıyla vertikal bir eksen etrafında sağa ve sola döner, karşı tarafta ise kondil
eklem çukurundan çıkar ve öne doğru çekilerek artikuler tüberkülün üzerine gelir, diğer tarafın
hareketlerine uygun olarak çeşitli yönlerde kayma hareketleri yapar. Bu sırada lokmanın bulunduğu
tarafta dişler birbiriyle temas eder, diğer tarafta ise kondilin artiküler tüberkülün üzerine çıkmasıyla
dişlerin arası açık kalır. Bu hareketler sağda ve solda sırayla tekrarlanarak yemekler dişler arasında
öğütülür.

6
 Temporomandibuler Eklemin Hastalıkları

Vücuttaki diğer eklemleri etkileyen bütün patolojiler TME’i de etkileyebilir. Tedavi çoğu
zaman diğer eklemler ile benzer olup bazı varyasyonlar mevcuttur. TME hastalıkları 2 alt gruba
ayrılır.
1. Muskuler Hastalıklar
2. TME’in gerçek patolojileri
a)İnternal Derangement
b)Konjenital ve Gelişimsel Anomaliler
Kondiler agenezi
Kondiler hipoplazi
Kondiler hiperplazi
c)Travmatik Hastalıklar
d)Dislokasyon
e)Ankiloz
f)Artritler
Romatoid artrit
Dejeneratif artritler
Travmatik artritler
Enfeksiyöz artritler
Radyoartritis
g)Neoplaziler

Müsküler Hastalıklar
Myofasial ağrı bozuklukları baş boyun ağrılarının en sık nedenidir. Hastalığın psikososyal
faktörlerden etkilenmesi ve semptomların karmaşık oluşu nedeniyle tedavisi güç olabilir. Genellikle
çiğneme kasları primer olarak tutulur ve hastalık tek taraflı, künt, çiğnemeyle artan ağrı ile
karakterizedir. Ağrılı mandibuler açılma, eklemde klik sesi, çiğneme kaslarında palpasyonla
hassasiyet ve normal röntgen bulguları mevcuttur. Refere ağrı ile ilişkili şikayetler sıklıkla baş
ağrısı, otalji, tinnitus, dilde yanma ve işitmede azalmadır.
Bu hastalığın geniş bir psikososyal komponenti olduğu düşünülmektedir. Artmış stres diş
gıcırdatma, aşırı sakız çiğneme gibi alışkanlıklara yol açar. Bu alışkanlıklar kasların aşırı
kullanımına, kas yorgunluğuna, spazma ve sonuç olarak ağrıya neden olur.

7
 Muskuler bozukluklar bir kas grubundaki organik veya fonksiyonel değişikliklerden
kaynaklanan, ağrı ile karakterli bir grup hastalıktan oluşur. Myozit, kas ve bağ dokusunun ağrılı,
ödemli akut inflamasyonu olup hareket kısıtlılığı mevcuttur. Myozitte etyolojik faktörler aşırı
kullanım, enfeksiyon veya travmadır. Kas spazmı bir kasın aşırı kullanım veya gerilme sonucu
oluşan akut kontraksiyonudur, eğer tedavi edilmezse fibröz skar dokusu ve kontraktür gelişimiyle
sonuçlanır. Histerik trismus psikolojik nedenlere bağlı hareket kısıtlılığıdır.
Sistemik lupus eritematozus, Sjogren sendromu, Skleroderma ve romatoid artrit gibi kollajen
vasküler hastalıklar da baş boyun bölgesinde müsküler ağrılara neden olabilirler. SLE yüzde
kelebek tarzı raş, ateş, artrit, plevral ve abdominal ağrı ile karakterizedir. SLE’de laboratuar
bulguları; yüksek eritrosit sedimentasyon hızı, hipokrom anemi, ANA pozitifliği ve yalancı pozitif
VDRL testidir. Skleroderma kas ve eklem ağrısı ile başlayan sistemik skleroz, anoreksi, dispne ve
azalmış terleme ile seyreden bir hastalıktır. İlaveten ateş, cilt lezyonları ve çene açılmasında
kısıtlılık izlenir. Sjogren sendromu ağızda, gözlerde ve deride kuruluk ile bazen kas ve eklem ağrısı
görülebilen bir hastalıktır. Romatoid artritte kaslar ve eklemlerde ağrı ile birlikte sinovyal
membranın kronik inflamasyonu mevcuttur, vücutta sınırlı sayıda eklem tutulumu bulunur ve ağrı
eklemlerin kullanımı ile azalır. Diğer semptomları yorgunluk, ateş, kas ağrıları, gece terlemesi ve
kilo kaybıdır. Hastalarda romatoid faktör pozitifliği, sedimentasyon hızında artış ve ANA pozitifliği
saptanır.
Fibromyalji diffüz sistemik bir kas hastalığı olup kaslarda ağrılı bantlar mevcuttur, sıklıkla
uyku bozukluklarıyla ilişkilidir. Fibromyaljide artrit veya myozite ait bulgu görülmez. Beraberinde
sıklıkla bruksizm görülebilir. En sık etkilenen bölgeler baş, boyun, sırt, batın ve ekstremitelerdir.
Myofasial ağrı disfonksiyon sendromu fibromyaljinin baş boyuna lokalize formu olarak
düşünülebilir. Artrit veya myozit olmaksızın görülen kronik, diffüz müsküler ağrıya yol açan bu
duruma mastikatör fibromyalji veya TME fibromyaljisi denir. İlk kez 1969 yılında Laskin
tarafından tanımlanan bu hastalık kadınlarda daha sıktır ve 20-40 yaşlar arasında görülür.
Tanı kriterleri üç tanedir;
1. Kas ve tendonlara ait ağrılı bantların, tetik noktaların varlığı
2. Tetik noktalardan kaynaklanan ağrı şikayetleri
3. Tetik noktalarla tekrarlanabilen, intermittan ağrı şikayetinin varlığı
MADS etyopatogenezinde stres ve anksiyeteye sekonder gelişen bruksizmin meydana
getirdiği mikrotravma ve maloklüzyon en önemli faktörlerdir.
MADS bulgularına ek olarak tinnitus ve vertigo varlığına “Costen Sendromu” denir. Costen
sendromundaki iç kulak semptomlarının nedeni glossofaringeal sinir, trigeminal sinir ve timpanik
pleksus liflerinin etkilenmesidir.

8
 Myofasial ağrının tedavisi dört basamaktan oluşur; İlk olarak hasta ağrıya ve disfonksiyona
neden olabilecek kas yorgunluğu ve spazm hakkında bilgilendirilmelidir. Diş gıcırdatma gibi
hareketlerden kaçınılması önerilir ve yumuşak diyet başlanır. Tek başına veya kas gevşeticiyle
birlikte NSAİİ’lar verilir. En sık kullanılan ajanlar valium ve ibuprofendir. Hastaların %50’sinde
bu tedavi ile 2-4 hafta içinde semptomlarda düzelme olur. Eğer birinci basamak tedavi başarısız
olursa ikinci basamağa geçilir. İkinci basamak tedavide ilaç tedavisine ek olarak splintler kullanılır.
Splintler, kasların aşırı kullanımını ve bruksizmi önlemeye yardımcıdır. Genellikle geceleri
kullanılmakla birlikte eğer gerekirse gündüzleri de splint uygulanabilir. Posteriorda dişlerde
dislokasyon olabileceği için hastaya splinti aralıklı kullanması önerilmelidir. Bu tedavi ile ek olarak
hastaların %25’inde rahatlama sağlanır. Semptomlar düzeldiğinde ilaç tedavisi kesilir. Hasta
asemptomatik olarak seyrederse splint tedavisine son verilebilir. Eğer semptomlar tekrar ortaya
çıkarsa splint geceleri kullanılmaya devam edilir. Hasta splint tedavisinden fayda görürse
patolojinin maloklüzyona bağlı olduğu düşünülür. Splint tedavisi ile semptomlarda artış olursa
internal derangementden şüphelenilmeli ve MRI ile diskin pozisyonu belirlenmelidir . İkinci
basamak tedavi ile fayda sağlanamazsa ilgili kas gruplarına fizik tedavi uygulanır. Fizik tedavi
amaçlı ultrason terapisi, elektrogalvanik stimülasyon veya biyofeedback uygulanabilir. Bu
tedavilerin birbirine üstünlüğü yoktur. Dört hafta içinde hastaların %15’inde rahatlama sağlanır.
Üçüncü basamak tedavi başarısız olursa stresi önlemek için psikolojik yardım önerilir ve hasta bir
TME hastalıkları merkezine yönlendirilir.

İnternal Derangement
Kalıcı baş boyun ağrısının en sık ikinci nedeni eklem bozukluklarıdır. Bu grupta internal
derangement, dejeneratif eklem hastalığı ve eklem boşluğunun inflamasyonu (kapsülit) yer alır.
Klinisyeni ilgilendiren en önemli güçlük, bu bozuklukların muskuler hastalıklardan ayrımıdır.
TME’de artropati varlığında sıklıkla semptomlara çenenin açılma ve kapanması sırasında duyulan
klik sesi eklenir ve çenede kilitlenme öyküsü mevcuttur. Bu bulgular sıklıkla bir eklem
bozukluğuna işaret eder.
TME’in en sık görülen patolojisi olan internal derangement, eklem hareketlerinde disk kondil
ilişkisinin bozulmasıdır ve ilerleyici anterior disk deplasmanı ile karakterlidir. Disk deplasmanı
diski kondile bağlayan ligamentlerin zarar görmesi ve lateral pterigoid kasın çekmesiyle meydana
gelir. Disk deplasmanı sonucunda normalde vasküler ve innerve olan retrodiskal pad avasküler ve
fibrotik hal alır. Genellikle beraberinde kapsülit de görülür ve ağrıya neden olur. Paegle ve ark.ları
tarafından İsviçre’de yapılan bir çalışmada internal derangement tanısı konan hastalar ile normal
kadavralardan alınan TME spesimenleri karşılaştırılmış ve internal derangement olan hastalarda

9
retrodiskal pad’de vaskülarizasyon artışı ile kan damarlarının hacminde artış saptanmış,
patogenezde retrodiskal vasküler yapıların rol alabileceği düşünülmüştür. Ligament hasarının
nedenleri künt fasial travmalar, yapısal zayıflık ve mandibulanın hiperekstansiyonudur (gereğinden
uzun süren dental girişimler, güç entübasyon, tonsillektomi vs..). Hastalar preauriküler ağrı, klik
sesi, baş ağrısı, kulak ağrısı, tinnitus ve boyunda ağrı gibi şikayetlerle doktora başvurur. Fizik
muayenede ağrı ile birlikte klik sesi duyulur. Resiprokal klik internal derangementin en yaygın
semptomudur . İnterinsizal mesafe daralmış izlenir. En sık olarak anterior derangement görülür ve
düzensizliğin derecesi sıklıkla semptomlarla paralel seyreder. Myofasial ağrıda ise TME üzerinde
yaygın ağrı mevcut olup beraberinde palpabl veya işitilebilen klik sesi duyulmaz.
İnternal düzensizlik dört gruba ayrılır:
• Tip 1A’da eklem üzerinde klik sesi duyulmakla birlikte beraberinde ağrı bulunmaz
ve normal populasyonun %50’den fazlasında görülür.
• Tip 1B’de klik ile birlikte ağrı mevcuttur. Klikin nedeni anteriora deplase olmuş olan
diskin altında kondilin hareket ederken çıkardığı sestir. Ağrı ise retrodiskal dokunun
gerilmesi ve takip eden inflamasyonu sonucu ortaya çıkar.
• Tip 2 tip 1B’ye benzer fakat beraberinde çenede kilitlenme öyküsü bulunur. Çenede
kilitlenmenin iki çeşidi mevcuttur. Kapalı kilitlenme kondilin, anteriora deplase olmuş
olan diskin altında hareket edememesinden kaynaklanır. Açık kilitlenme ise kondilin
diskin üzerinden geriye normal pozisyonuna dönememesi nedeniyle ortaya çıkar.
• Tip 3 düzensizlikte genellikle kapalı konumda kalıcı kilitlenme mevcuttur. Bu
nedenle fizik muayenede klik sesi saptanamaz ve maksimal açılma mesafesi daralmıştır.
Bu semptomlar genellikle ilerleyici olup hasta sırayla tüm tiplere dair öykü verir.

İnternal derangementin erken tedavisi çok önemlidir çünkü hastalığın ilerlemesi daha kötü
prognoza neden olur. En iyi prognoz ağrısız klik ile karakterli Tip 1A hastalıkta görülür. Tip 1 ve 2
derangementin tedavisi myofasial hastalıkların tedavisi ile benzerdir. NSAİİ’lar ve kas gevşetici
ilaçlar başlanır, yumuşak diyet ve çene ekleminin dinlendirilmesi önerilir. Columbia
Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada hasta eğitimi, yumuşak diyet, NSAİİ, kas gevşeticiler, fizik
tedavi ve ısırma plakları gibi medikal yöntemlerle hastaların %75-90’ında başarı sağlanmıştır. Bu
yöntemlerle başarısız olunursa kondilin repozisyonu amacıyla tedaviye splintler eklenir. Burada
amaç kondilin diskle ilişkili daha uygun bir pozisyona alınmasıdır. Klik sesi genellikle düzelmez
fakat ağrıda azalma ile birlikte seste bir miktar hafifleme olabilir. Splint ile repozisyon
sağlanamazsa artroskopik veya açık cerrahi onarım önerilir. Bu girişimlerin amacı cerrahi olarak

10
adhezyonların açılması ve diskin repozisyonudur. Tip 3 düzensizlik varliğında agresif tedavi
gereklidir. Çene eklemindeki kilitlenme genel anestezi altında düzeltilir. Fizik tedavi ve anterior
ısırma plağı uygulanır. Üç haftalık tedavi sonrası hiçbir düzelme sağlanamazsa diskin tamiri ve
repozisyonu için TME cerrahisi planlanır. Cerrahi girişim olarak kondilektomi, kapsülorafi,
diskektomi, sinovyal flepler, lateral pterigoid myotomi, disk plikasyonu, disk repozisyonu ve
alloplastik implantlar uygulanabilir. Cerrahi tedavi sonrası ilk 1-2 hafta içinde minimal mandibuler
harekete izin verilir, daha sonra fizik tedaviye başlanır. Hastaya 6 hafta boyunca yumuşak diyet
önerilir. TME cerrahisinin en önemli komplikasyonu fibröz ankilozdur.

Konjenital ve Gelişimsel Anomaliler

TME’nin konjenital ve gelişimsel anomalileri nadir görülmekle birlikte normal yüz
gelişiminin sağlanması için erken teşhis edilmeleri önemlidir. En sık olarak kondiler agenezi,
kondiler hipoplazi, kondiler hiperplazi ve hemifasial mikrozomi görülür.
Kondiler agenezi koronoid proçes, kondiler proçes, ramus ve mandibula gövdesinin tümünün
veya bir kısmının yokluğudur. Beraberinde sıklıkla iç kulak, dış kulak, temporal kemik, parotis
bezi, çiğneme kasları ve fasial sinir anomalileri gözlenir. Deformitenin sınırlanması için erken
tedavi gereklidir. Burada primer hedef kondiler büyüme merkezinin tekrar düzenlenmesidir. Bunun
için en uygun yöntem ortodontik cerrahi ile birlikte veya tek başına kostokondral greft uygulaması
ve fasial plastik rekonstrüksiyondur.
Kondiler hipoplazi konjenital olabilir fakat genellikle travma veya enfeksiyona sekonder
ortaya çıkar. En sık rastlanan deformite mandibulanın kısalığı ve çenenin etkilenen tarafa
deviasyonudur. Çocuklarda tedavi amacıyla kostokondral greft uygulanır. Erişkinlerde ise normal
tarafın kısaltılması ya da etkilenen tarafın uzatılması yoluna gidilir. Her iki yöntem de kozmetik ve
fonksiyonel olarak iyi sonuçlar verir. Çenenin düzgün kapanmasını sağlamak için tüm hastalara
ortodontik tedavi uygulanmalıdır.
Kondiler hiperplazi mandibulanın tek taraflı, progresif büyümesi ile karakterli idiopatik bir
hastalıktır. Çene sağlam tarafa doğru deviye olur. Daha çok ikinci dekatta ortaya çıkar.
Radyografide mandibula kondili normal görünmekle birlikte ramus mandibulada uzama söz
konusudur. Kondilin durumuna göre tedavi protokolü değişir. Eğer kondilde uzama devam ediyorsa
geçerli tedavi kondilektomidir, kondil uzaması durmuşsa ortognatik cerrahi yapılır.

Travmatik Hastalıklar
Kondil travmaları sık görülmektedir. Fizik muayene ve radyografik incelemeler ile kondil
kırıklarının tanısı kolayca konulabilir. Unilateral kondil kırığında veya subkondiler fraktürlerde

11
çenenin açılmasıyla birlikte çene kırığın bulunduğu tarafa deviye olur. Beraberinde preauriküler
ağrı, lokal hassasiyet, ağız açılmasında kısıtlılık görülür. Minimal deplase fraktürler genellikle
“intermaksiller fiksasyon” ve erken mobilizasyon ile tedavi edilir. Deplase, fonksiyon bozukluğuna
yol açan ve bilateral fraktürlerde “açık redüksiyon internal fiksasyon” ve “intermaksiller fiksasyon”
yapılması gereklidir. Çocuklarda ağır deplase fraktür varlığında intermaksiller fiksasyonla birlikte
erken mobilizasyon yapılmalıdır. Normal yüz gelişiminin sağlanması için kondil başının
repozisyonu gerekebilir.

TME Dislokasyonu
Mandibula kondilinin artiküler eminensi öne doğru aşıp geri gelemediği durumdur. Çene
ekleminin dislokasyonu akut veya kronik olabilir.
Akut dislokasyonda mandibula açık pozisyonda fikse olmuştur ve sadece arka dişler birbiriyle
temas halindedir. Çiğneme kaslarında spazm gelişirse dislokasyonun düzeltilmesi güçleşir. Tek
taraflı dislokasyonlarda mandibula karşı tarafa deviyedir ve belirgin maloklüzyon söz konusudur.
Bilateral dislokasyonlarda mandibula orta hatta olup ağız açık pozisyondadır .Akut dislokasyonun
tedavisinde IV sedasyon uygulanarak manuel repozisyon yapılır. Mandibula öne ve biraz aşağıya
çekilir, sonra da arkaya doğru itilir. Bazen genel anestezi gerekebilir. Redüksiyon sonrası yumuşak
diyet ve kas gevşeticiler verilir, bir hafta süreyle eklem fiksasyonu önerilir.
Kronik rekürren dislokasyon sıklıkla ligamentlerin laksitesine bağlıdır. Kronik rekürren
dislokasyonun her atağı akut dislokasyon gibi tedavi edilir. Ayrıca profilaktik tedavide
ligamentlerde kontraksiyon ve skatris oluşturmak için eklem kapsülüne sklerozan ajanlar enjekte
edilebilir. Ligamentlerin cerrahi olarak kısaltıldığı bir işlem olan kapsülorafi de denenebilir. Kronik
dislokasyon anormal derecede gerilmiş veya kısa olan lateral pterygoid kastan kaynaklanıyorsa
myotomi operasyonu uygulanır.
Kronik persistan dislokasyonlarda angulus mandibuladan geçirilen tellerle redüksiyon,
preauriküler insizyonla myotomi, kondilektomi ve eminektomi gibi girişimler uygulanabilir.

TME Ankilozu
Temporomandibuler eklemin ankilozu eklem aralığının anormal kemiksi materyal ile
obliterasyonudur. İki çeşidi bulunur:
1. Kemiksel (Gerçek ) Ankiloz
2. Fibröz (Pseudo) Ankiloz
Gerçek ankilozun pseudoankilozdan ayrımı önemlidir. Gerçek ankiloz, kondilin glenoid
fossaya füzyonunu ifade eder. Gerçek ankilozun en sık nedenleri travma ve juvenil romatoid

12
artrittir. Konjenital anomaliler, enfeksiyonlar ve maligniteler de etyolojide yer almaktadır.
Pseudoankiloz ekstrakapsüler bir patoloji olup, en sık zigomatik arkta fraktür, koronoid proçeste
genişleme veya radyoterapi sonrası skar dokusu nedeniyle oluşur. TME ankilozlarının %50’den
fazlası 10 yaş altındadır. Tek taraflı ankilozda çene tutulan tarafa deviyedir. Kompansatuar
maksiller gelişim maloklüzyona neden olur. Bilateral ankilozda ise mandibuler mikrognati gelişir.
Bu deformitelerin derecesi ankilozun başlangıç yaşına göre değişir.
Tanıda fizik muayene ve radyoloji önemlidir. İnterincisive mesafe 5mm veya daha azdır.
Gerçek ankilozda radyolojik olarak eklemde kemik oluşumu görülür, ekstraartiküler kemik
formasyonu da görülebilir. Pseudoankilozda ise eklemde artrit bulguları, koronoid proçes ile
zigomanın füzyonu veya koronoid proçesin aşırı büyüklüğü saptanabilir. Tedavinin planlanması
için TME’in görüntülenmesi çok önemlidir. CT ve MRI ile ankilozun tipi ve eklemin tutulum
derecesi belirlenir. Tedavide kondilektomi, gap artroplasti ve interpozisyonel artroplasti gibi
yöntemler uygulanabilir. Gap artroplastinin dezavantajları; yüksek rekürrens riski ve open bite
deformitesi gelişimidir. Kondilektomi yanlızca fibröz ankilozun tedavisinde ve erken vakalarda
uygulanır, eklem hareketini engelleyen yapılar çıkarılır. Schmelzeisen ve ark. Tarafından
Almanya’da yapılan bir çalışmada ağır TME ankilozu olan iki hastaya bilgisayar destekli cerrahi
rezeksiyon uygulanmış, bu yöntem kafa tabanındaki ankiloze dokunun çıkarılmasında güvenilir ve
değerli bir teknik olarak değerlendirilmiştir. Ağır ankilozun tedavisinde prostetik kondiller
kullanılır. Burada çok önemli olan üç prensip söz konusudur:
1. Yeni eklem maksimum mandibuler yüksekliğin sağlanabilmesi için ramus mandibulanın
mümkün olan en üst kısmında oluşturulmalıdır.
2. Füzyonun önlenmesi için araya interpozisyonel materyal uygulanmalıdır (örn: temporalis
fasiası)
3. Agresif ve uzun süreli fizik tedavi uygulanmalıdır.
Çocuklarda kondiler büyüme merkezinin düzeltilmesi için prostetik eklemin üzerine
kostokondral greft uygulanması tercih edilir.

Artritler
Artritik değişiklikler TME’i en çok etkileyen patolojik değişiklikler olup çoğunlukla
asemptomatiktirler. Dejeneratif ve romatoid artrit en sık görülen tiplerdir.
Romatoid artrit TME tutulumu olmadan önce sıklıkla diğer eklemlerde tutuluma yol açar.
Hastalığın ilerlemesiyle TME’de bilateral hassasiyet ve dolgunluk ortaya çıkar. Erken evrede
radyolojik değişiklikler minimaldir, hastalık ilerledikçe eklem aralığı progresif olarak daralır. Son
dönem romatoid artritte anterior open bite patolojisi görülür. TME tutulumuyla seyreden JRA’da,

13
son dönem hastalık kondiler büyüme plağında harabiyetle sonuçlanabilir. Romatoid artritli
hastalarda TME’de ankiloz gelişme olasılığı vardır.
TME romatoid artritinin tedavisi diğer eklemlerle benzerlik gösterir. Akut dönemde NSAİİ ile
ağrı dindirildikten sonra çene egzerzisleri ile tedaviye devam edilir. Ağır, kronik vakalarda
penisilamin, altın, hidroksiklorokin, metotreksat ve steroidler kullanılabilir. Ağır refrakter
ankilozlarda cerrahi tedavi denenmelidir.
Dejeneratif artrit artikuler kartilajda hasar, disk ve komponentlerinde destrüktif değişikliklerle
seyreder. Primer veya sekonder olabilir. Primer hastalık daha çok yaşlılarda görülür. Hastalar
genellikle asemptomatiktir veya semptomlar hafif seyirlidir. Sekonder dejeneratif artritin nedeni
travmalar ya da kronik bruksizmdir. Daha çok genç hastalarda görülür ve semptomlar ağır seyreder.
Sıklıkla tek taraflıdır, preauriküler ağrı, otalji, klik sesi, krepitasyon ve hareket kısıtlılığı gibi
bulgular mevcuttur. Radyolojik olarak eklem aralığında daralma, osteofit formasyonu ve kondilin
artiküler yüzeyinde erozyon görülür. Çocuklarda ise büyüme plağında hasar gelişebilir.
Dejeneratif artritin tedavisi myofasial bozukluklar ve erken internal derangement tedavisiyle
benzerlik gösterir. Primer tedavide NSAİİ, kas gevşetici ajanlar ve yumuşak diyet uygulanır, eklem
hareketleri kısıtlanır. Gerekirse tedaviye splintler eklenir. Üç ila altı aylık sürede konservatif tedavi
ile başarı sağlanamazsa veya radyolojik olarak kemik erozyonu saptanırsa cerrahi girişim
düşünülmelidir. Cerrahi yaklaşımlar düzenli bir eklem yüzeyi sağlamak için osteofitler de dahil
olmak üzere tüm kapsüler patolojilerin cerrahi olarak temizlenmesini içerir. Tüm kortikal tabakanın
temizlenmesine “kondiler traşlama” denir. Kondilde rezorpsiyonla sonuçlanabileceği için mümkün
olduğunca bu girişimden kaçınılmalıdır.
Enfeksiyöz artrit; gonore, tüberküloz ve sifiliz gibi enfeksiyon hastalıklarında nadiren TME
tutulumu görülebilir. Klinik olarak enfeksiyona ait bulgular mevcuttur. Osteomyelite ve TME
ankilozuna yol açabilir. Tedavide iv antibiyotikler, NSAİİ’lar başlanır, gerekirse açık drenaj ve
sekestrektomi uygulanmalıdır.
Travmatik artrit; mandibuler travmalar fraktür olmaksızın TME artritine neden olabilir. Bu
durum çocuklarda mandibuler gelişim anomalilerine neden olabilir. Klinikte ağrı ve haerket
kısıtlılığı mevcuttur. Radyografide sinovyal hiperplazi, vaskülarizasyon artışı, kondromalazi gibi
inflamasyon bulguları görülür. Tedavide yumuşak diyet, eklem hareketlerinin kısıtlanması, sıcak
uygulama ve NSAİİ’lar yeterlidir.
Radyoartrit baş boyun neoplazileri için uygulanan ve eklemi içine alan radyoterapiler
sonucunda gelişir. Diğer artrit belirti ve bulgularıyla seyreder, tedavi konservatiftir.

Neoplaziler

14
 TME’in primer neoplazileri seyrek görülürler. En sık olarak benign tümörler görülür. Bunlar
kondrom, osteom ve osteokondromdur. Nadiren fibröz displazi, dev hücreli granülom ve
kondroblastom görülebilir. Aydın ve arkadaşları tarafından preauriküler deriyi, parotis bezini ve
infratempotal fossayı tutan TME kaynaklı bir sinovyal kondromatozis vakası bildirilmiştir. Peroz ve
ark. sağ mandibula kondilini tutan osteokondrom tedavisinde kondilektomi yerine cerrahi
rezeksiyon uygulamış, TME fonksiyonları korunmakla birlikte 12 ay sonra rekürrens saptanmıştır.
Fibrosarkom, kondrosarkom ve multipl myelom gibi malign tümörler çok nadirdir. Parotis ve
bukkal mukoza kaynaklı tümörlerin yayılımı sonucu TME tutulumu görülebilir. TME
neoplazilerinde tedavi cerrahidir. Radyoterapi bu tümörlerin tedavisinde etkisizdir.

Temporomandibuler Eklem Görüntüleme Yöntemleri

Direkt grafiler, bilgisayarlı tomografi , manyetik rezonans görüntüleme ve artografi TME’de

kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Konvansiyonel grafiler ilk kullanılacak yöntem olmakla
birlikte temporomandibuler hastalığı olanların %85’inde direkt grafiler ile normal bulgular
saptanmaktadır. Ağız açık ve kapalı pozisyonda çekilen tomografiler kemik yapıların bütünlüğünü
değerlendirmede ve kemiğe ait tumoral oluşumların saptanmasında faydalıdır ancak yumuşak
dokulara ve diske ait patolojileri saptayamaz. Disk morfolojisinin ve pozisyonunun
görüntülenmesinde MRI etkili ve noninvaziv bir yöntemdir. Artrografide redüktabl ve irredüktabl
disk deplasmanı, disk perforasyonu, erken dejeneratif eklem hastalığı ve sinovyal kondromatozis
gibi patolojiler değerlendirilebilir. İnternal derangement tanısında kontrastlı artrografilerin
güvenilirliği çok yüksektir (%100). İnternal derangement düşünülen hastalara cerrahi tedavi öncesi
mutlaka artrografi veya MRI yapılmalıdır. Rao ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada klinik olarak
internal derangement tanısı konan 212 hastanın 94’ünde MRI ile TME normal saptanmıştır.
Genel olarak fibromyaljide hiçbir görüntüleme yöntemine ihtiyaç yoktur. Tip 1 ve 2 internal
derangementda MRI, ankilozda ve diğer kemik deformitelerinde BT en yararlı tetkiklerdir. Bazı
durumlarda artroskopi de görüntüleme amaçlı kullanılabilir.

Temporomandibuler Eklem Cerrahisi

TME cerrahisi yapısal bozukluklar için etkili bir tedavi yöntemidir fakat psikososyal
faktörlerin hastalığa büyük oranda katkıda bulunması ve medikal tedavi modalitelerinin varlığı
nedeniyle hasta seçimi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Minnesota Üniversitesi’nde kronik

15
kraniofasial ağrı kliniğinde yatan hastaların %10’dan azında cerrahi tedavi gerekmiş ve
semptomatik TME disfonksiyonu olan hastaların %1’den küçük bir bölümünde cerrahi tedaviye
ihtiyaç duyulmuştur.
Cerrahi tedavinin en önemli endikasyonu refrakter internal derangementlerdir. Hastada sıkıntı
yaratan ağrı ve disfonksiyonla birlikte, önceki medikal tedavilerin başarısızlığı da cerrahi
endikasyon oluşturur. Cerrahi tedaviye karar verirken bazı hastalarda psikososyal faktörlerin önemli
rol oynayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Genel olarak beş tip cerrahi prosedür mevcuttur:
1. Disk onarımı
2. Meniskektomi
3. Meniskektomi ve implant yerleştirilmesi
4. Kemik redüksiyon prosedürleri
5. Artroskopi

Minimal morfolojik değişiklikler için disk onarım prosedürleri önerilir. Diskin posterior
bağlantısına insizyon yapılarak anteriora deplase olmuş olan disk posteriora repoze edilir ve normal
anatomik pozisyona getirilir. Eğer artiküler eminens genişse eminensin veya kondilin bir kısmı
eksize edilerek daha iyi fonksiyon sağlanır. Bu tedavi ile hastaların %90’ında semptomlar geriler.
Diskin tamamen çıkarılması işlemine meniskektomi denir. Disk morfolojisinde ağır
bozukluklar meydana geldiğinde meniskektomi önerilir. Disk aralığının korunması için geçici
implantlar kullanılabilir. Hastaların %85’inde rahatlama sağlanmakla birlikte %15’i ileri cerrahi
tedaviye gereksinim duyar. Uzun dönem komplikasyon olarak eklem aralığında osseöz değişiklikler
meydana gelebilir.
Meniskektomi ve implantasyon yönteminde disk tamamen çıkarılarak yerine kalıcı
interpozisyonel implant yerleştirilir. İmplant eklem aralığını stabilize ederek daha düzgün bir yüzey
sağlar ve osseöz değişiklik gelişme riskini azaltır. En sık olarak silastik implantlar kullanılmakla
birlikte proplast, temporalis fasiası veya aurikuler kıkırdak da kullanılabilir. Saeed ve ark tarafından
İngiltere’de yapılan bir çalışmada otojen ve allojen implantların başarı oranı benzer bulunmuş fakat
otojen implant kullanılan hastalarda daha sık olarak ikinci operasyon gerekmiştir. İmplantın
etrafında skar dokusu gelişebileceği için bazı klinisyenler birkaç hafta sonra implantı çıkarmayı
uygun görürler. Çeşitli hayvan çalışmalarında dev hücreleri ve diğer inflamatuar ajanları içeren
yabancı cisim reaksiyonu nedeniyle bu implantların başarısızlıkla sonuçlandığı gözlenmiştir. Phero
ve ark. yaptığı bir çalışmada temporomandibuler implant uygulanan 32 hastada duyusal
stimuluslara değişken cevap, fibromyalji ile birlikte artmış hassas noktalar, artmış psikolojik

16
rahatsızlık ve TME fonksiyonlarında azalma saptanmıştır. Friction ve ark’a ait diğer bir çalışmada
temporomandibuler disk deplasmanı olup alloplastik implant uygulanan, implant uygulanmayıp
diğer cerrahi tedavi yöntemleri uygulanan ve sadece medikal tedavi alan 466 hasta incelenmiş,
medikal tedavi alan ve implant harici cerrahi tedavi uygulanan hastalarda Proplast ve silastik
implant uygulananlara göre daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Sonuç olarak TME cerrahisinde
interpozisyonel disk implant kullanımı ile düzelme saptanmamıştır.
Kemik redüksiyonlarında yüksek kondilotomi veya kondilektomi yapılarak disk korunur. Bu
prosedürler eklem disk aralığını genişletmeye yöneliktir. Kondilotomi operasyonu sırasında
mandibulanın ramusuna osteotomi yapılır ve kondilin repozisyonu sağlanır. Kondilektomi de ise
genişletilmiş kondilotomi ile birlikte kemik çıkarılması söz konusudur.
Eklem aralığının endoskopik incelemesine artroskopi denir. Artroskopi tanı ve tedavi amaçlı
kullanılabilen bir yöntemdir. Artroskopinin en sık bulguları eklem içinde serbest cisimler ve
adhezyonların varlığıdır , aynı zamanda bunlar artroskopik girişimlerin major endikasyonunu
oluşturur. Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler artoskopinin çeşitli internal düzensizliklerin tedavisinde
ve bazı disk prosedürlerinde uygulanmasına olanak sağlamıştır. Artroskopi sırasında üst eklem
boşluğu lavajı ile adhezyonların lizisi ve steroid enjeksiyonu yapılabilir. Birçok çalışmada TME
artroskopisine dair minimal morbidite rapor edilmiştir. Kanama, enfeksiyon ve fasial sinir
zedelenmesi en sık görülen komplikasyonlardır.
TME cerrahisinin komplikasyonlarını önceden tahmin etmek oldukça güçtür. Cerrahi tedaviyi
takiben komplikasyon oranı %1-5’dir. Psikososyal faktörler önemli rol oynamakta, depresyon
görülebilmektedir. En sık şikayet semptomlarda hafifleme olmamasıdır. Fizik muayene ile
enfeksiyon, kapsülit, fasial sinir hasarı, preauriküler deride geçici anestezi, dejeneratif eklem hasarı
ve anterior open bite patolojisi saptanabilir. En ciddi komplikasyon fibröz ankilozdur.

17
KAYNAKLAR

1. Bessete RW., Jacobs JS., Grabb and Smith’s Plastic Surgery, Temporpmandibular Joint Disfunction,
Lippincott-Raven Publishers,1997
2. Janfaza P., Nadol JB., Galla RJ., Fabian RL., Montgomery WW., Baş ve Boynun Cerrahi Anatomisi, ,253-258,
Nobel Tıp Kitabevleri, 2002
3. Bailey, BJ, Head and Neck Surgery-Otolaryngology, JB Lippincott Co, 1993.

4. Cummings, C, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, C.V. Mosby Co, 1993.

5. Paparella, et. al., Otolaryngology, W.B. Saunders Co, 1991

6. Syrop SB., Initial Management of Temporomandibular Disorders.Dent Today 21(8):52-7 Aug. 2002

7. Schmelzeisen R., Gellrich NC., Schramm A., Schon R., Otten JE., Navigation Guided Resection of
Temporomandibular Joint Ankylosis Promotes Safety in Skull Base Surgery. J Oral Maxillofac Surg, 60(11):1275-83
Nov 2002
8. Peroz I., Scholman HJ., Hell b., Osteochondroma of the Mandibular Condyle: a case report., Int j Oral
Maxillofac Surg, 31(4):455-6, Aug 2002
9. Aydın MA., Kurtay A., Çelebioğlu s., A Case of Synovial Chondromatosisof the TMJ: treatment based on
stage of the disease. J Craniofac Surg, 13(5):670-5 Sep 2002
10. Saeed N., Hensher R:, McLeod N., Kent J., Reconstruction of the Temporomandibular Joint Autogenous
Compared with Alloplastic. Br J Oral Maxillofac Surg 40(4):296-9, Aug 2002
11. Paegle DI., Holmlund AB., Reinholt FP., Characterization of Tissue Components in the Temporomandibular
Joint Disc and Posterior Disc Attachment Region: internal derangement and control autopsy specimens compared
by morphometry. J Oral Maxillofac Surg 60(9):1032-7, Sep 2002
12. Friction JR., Look JO.,Schiffman E., Swift J., Long term study of temporomandibular joint surgery with
alloplastic implants compared with nonimplant surgery and nonsurgical rehabilitation for painful
temporomandibular joint disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 60(12):1400-11, Dec 2002
13. Ta Le, Phero JC:, Pillemer SR., Hale-Donze H., McCartney-Francis N., Kingman A., Max MB., Gordon SM.,
Wahl SM., Dionne RA., Clinical Evaluation of Patients with Temporomandibular Joint Implants. J Oral Maxillofac
Surg60(12):1389-99, Dec 2002

18