PERİ-İMPLANT DOKULARIN

ANATOMİ, BİYOLOJİ VE FONKSİYONLARI

İmplant nedir?
• Eksik bir biyolojik yapıyı değiştirmek
• Hasarlı bir biyolojik yapıyı desteklemek veya
• Mevcut bir biyolojik yapıyı geliştirmek için üretilmiş tıbbi bir cihazdır.
İmplant tarihçesine bakıldığında, ilk
zamanlarda materyel veya tasarımı
nasıl olursa olsun yerleştirilen
implantların çoğu, implantla kemik
arasında yumuşak doku oluşumuyla
(fibröz enkapsülasyon) iyileşmiş ve
bunun sonucunda da, implantlar
enfekte, ağrılı ve mobil olarak
başarısızlığa uğramıştır.
 Biyolojik Uyumluluk

Biyolojik uyumluluğu
yeterli olmayan
materyellerin kullanımı Modern implantoloji,
nedeniyle, uygulanan titanyum implantların
implant destekli kullanılması ile başlamıştır.
restorasyonların ömrü
oldukça kısa olmuştur.
• Dental implantlar, eksik dişlerin
protetik tedavisini kolaylaştırmak
için geliştirilmiş, genellikle
titanyumdan yapılmış, yapay diş
kökü fonksiyonu gören silindirik
veya konik şekildeki vidalardır.
 Dental
İmplant
Tipleri
Dental İmplant Yüzeyleri
• 1950 Per-Ingvar Brånemark, kemikteki
kan dolaşımını incelerken, tarihe geçecek
bir bulguya ulaştı.
• Branemark, titanyumun insan sert ve
yumuşak dokuları ile son derece uyumlu
olduğunu ve immünolojik reaksiyona
neden olmadığını saptayarak, tıp alanında
titanyum kullanımı ile ilgili çalışmalar
yapmaya başladı.
• Bu çalışmalarda, titanyumun kemik ile,
yüklere dayanıklı, güçlü bir bağlantı
kurduğunu buldu ve bu olguya
osseointegrasyon adını verdi.
• Branemark ve ekibini ilk hastaları doğumsal çene defekti olan 34 yaşında bir
erkek hasta oldu.
• Alt çeneye 4 adet titanyum implant üzerine sabit bir restorasyon
• 1965 yılında başlayan bu dental implant araştırmaları 10 yıl boyunca takip
edilmiş ve başarılı sonuçlar 1977 yılında bildirilmiştir.
 Branemark ve ekibi,
osseointegrasyonu “yaşayan
kemik dokusu ile titanyum Dental implant uygulamalarının
implant arasında oluşan, ışık başarısı, implant yüzeyi ile
mikroskobu düzeyinde kemiğin osseointegrasyonu ve
büyütme ile gözlenen direkt süratli iyileşmeye bağlıdır.
temas” şeklinde
tanımlamışlardır.
• İmplant stabilitesi, implantların
yüklenebilmesi ve uzun dönem
başarı için osseointegrasyon
şarttır.
İmplant Makro-
Tasarımı

Çeşitli geometrik tasarımı

(makrotasarımı) olan çok
sayıda implant sistemi
geliştirilmiş ve
günümüzdeki çağdaş
implant sistemlerinden
önce kullanılmıştır.
 • Blade vent (dar, düz biçimli, kemikte frezle açılan bir oluk içine
Blade Formlu yerleştirilen) implant tipleri
Silindirik İmplantlar (eski tasarımlar)

• Sıkıştıralarak yerleştirilen
silindirik (mermi biçiminde,
açılan bir deliğe basınçla
oturtulan veya çakılan)
implantlar.
 Subperiosteal İmplantlar
Kişiye özel üretilen, çene kemiğinin yüzeyine adapte edilebilen implant formları
 • Transmandibuler (post ya da çubuk biçiminde, anterior
Transosseöz mandibulada’ya yerleştirilen) olarak bilinen tasarımlardır.
İmplantlar
Bu implantların bir bölümü önceleri 5 yıl gibi kısa sürelerle ağızda kaldığında
başarılı kabul ediliyordu. Ancak, bu süreden sonra stabilite ortadan kalkıyor
ve gevşediği için çeşitli semptomlarla implant kaybediliyordu.

Öngörülebilirliği olmadığı için, bu implantlar artık kullanılmamaktadır.

Zigomatik İmplantlar
• 1970 lerin ortalarında, İsviçre’de
André Schroeder’in araştırmaları
ve diğer benzer araştırmalar,
kemik içi (endosseous)
implantların başarısına önemli
katkıda bulunmuştur.
Branemark’ın “şans eseri”
bulduğu bilimsel gerçek

• Aşırı ısıtmadan ve dokuları travmatize

etmeden
• Biyouyumlu (biocompatible) bir
implantın
• Erken iyileşme döneminde
• Arayüzdeki mikro hareketliliğin
önlenmesi şartıyla
• Kemikle öngörülebilir güçlü bir bağlantı
kurabileceği idi.
• İmplantlar çok çeşitli makroskopik konfigürasyona sahiptir.
• Günümüzde, kemik içi implantlar çoğunlukla, silindirik veya konik yivli
vida biçimindedir.
 İmplant-Kemik
Arayüzü (Sert
Doku
Arayüzeyi)

Histolojik olarak osseointegrasyon,

düzgün, canlı kemik ile yük taşıyan
bir implantın, yumuşak dokular araya
girmeden, birbiri ile yaptığı direkt
yapısal ve fonksiyonel bağlantıdır.

Klinik olarak osseointegrasyon,

okluzal kuvvetlere karşı koyabilen
alloplastik bir materyalin (implant)
kemik içinde sıkı bir biçimde
sabitlenmesidir (rigid fixation).
 İmplant yerleştirmenin birincil
hedefi, stabil bir kemik-
implant bağlantısı elde etmek
ve bu durumu
sürdürebilmektir
(osseointegrasyon sağlamaktır).
Sert doku arayüzü, implant
başarısı için gerekli, temel bir
komponentdir. İmplantın
başarısı için implantla kemik
arasında yumuşak doku
olmayan direkt temas şarttır.
İlk Dönem Kemik İyileşmesi
• İmplant yerleştirildikten sonra gözlenen
osseointegrasyon süreci kemik kırıklarındaki iyileşme
ile kıyaslanabilir.
• İmplant yapılacak bölgedeki osteotomi preparasyonu;
- Enflamatuvar reaksiyon
- Kemik erimesi
- Büyüme faktörleri salımı
- Kemotaksis ile osteoprojenitör hücrelerin
bölgeye gelmesi gibi bir olaylar zincirini başlatır.
• Osteoprojenitör hücrelerin osteoblastlara farklılaşması (diferansiye olması) implant
yüzeyinde kemik oluşumunu başlatır.
• Osteokalsin gibi matriks proteinleri, apatit kristal büyümesini modüle eder.
• İyileşme bölgesinde, ideal bir kemik oluşumu için, spesifik şartların sürdürülmesi gerekir.
• Kemik içindeki implantın immobilitesi (hareketsizliği) yüzeyde kemik formasyonu için
sürdürülmelidir. Hafif bir enflamatuvar yanıt kemik iyileşmesini hızlandırır, ancak, orta düzeydeki
bir enflamasyon veya belirli bir eşiğin üzerindeki hareketlilik zararlıdır.

• Arayüzdeki hareketler 150 µm’nin üzerine çıkarsa, bu hareket osteoblastların farklılaşmasına

engel olur ve kemik ile implant yüzeyi arasında fibröz bir skar dokusu oluşur. Bu nedenle, erken
iyileşme döneminde, okluzal yükleme gibi, aşırı kuvvetlerden uzak durmak gerekir.

• Hareketsiz ve ağrıya neden olmayan implantlar, radyograflarda da implant çevresinde

radyolusensi yoksa başarılı kabul edilir. Ayrıca, ilk yıldan sonra yıllık kemik kaybı 0.2 mm den az
olmalıdır.
Blade İmplant
• Blade implantlar Linkow tarafından tasarımlanarak geliştirilmiş ve klinik olarak 1960 ve
70 lerde kullanılmıştır.
• Blade implantlar, mukoperiosteal flep kaldırıldıktan sonra hızlı turlarla açılan dar bir
kanalın içine, hafifçe vurularak yerleştirilirdi.
• Birkaç haftalık bir iyileşmeden sonra, klasik yöntemle yapılan sabit bir protez implant
üzerine simante edilirdi.
• Yüksek hızlı tur kullanılması histolojik düzeyde kemik nekrozu ve fibröz bir skar dokusu
oluşturuyordu.
• Epitelin implant üzerine doğru ilerlemesi, ve olabilecek bir bakteriyel enfeksiyon
sonucu implantın kaybedilmesi kaçınılmaz oluyordu.
• Diğer taraftan, daha önemlisi, böyle implantların çıkarılması önemli ölçüde kemik
kaybına neden oluyordu.
• Blade implantlar ile kemik arasındaki bağlantı “fibrosseöz entegrasyon” olarak
adlandırılıyordu ve bu durum sağlıklı yoğun kollagen fibrillerin, implant ile kemik
arayüzünde konumlanması olarak tanımlanıyordu.
• O zamanlar, arayüzdeki bu fibröz dokunun periodontal ligament yerine geçtiği
düşünülüyordu ancak bunun yüksek devirli turun neden olduğu kemik nekrozunu
takiben oluşan fibröz skar dokusu olduğu anlaşıldı.
• Bakteriyel enfeksiyona bağlı olarak implantın çevresinin implanta doğru prolifere
olan epitel ile sarılması, blade implantın fibröz skar dokusu ile
enkapsulasyonuna neden oluyordu.
• Çalışmaların çoğunda, 5 yıllık sürede 6 mm den fazla cep oluşumu
komplikasyonları ve sonuçta implant çevresinde belirgin kemik erimesi ile %50
den daha düşük bir başarı oranı bildirilmiştir.
• Başarısız implantın çıkarılması ise invaziv bir cerrahi ile, implant gevşemesine
ragmen, kemiğin belirgin bir biçimde kaybedilmesine (zarar görmesine) neden
oluyordu.
• Sonuç olarak, uzun süreli başarı yoksunluğu ve yüksek komplikasyon oranı
nedeni ile blade implantlar kullanılmamaktadır.
Kök Biçiminde
(Silindirik) İçi
Boş İmplantlar
• Bu katogorideki ilk implantlar,
1974-1985 yılları arasında
Schroeder ve ekibi tarafından
geliştirilmiştir (ITI, içi boş silindirik,
tek aşamalı cerrahi). İmplantın içi
boş tasarımı ve üzerindeki delikler
ile daha geniş kemik teması olacağı
ve bunun da implantın daha iyi
sabitlenmesi için yararlı olacağı
düşünülüyordu.
• Ancak, sağkalım oranları istenilen
düzeyde olmadığı için klinik
kullanımdan kaldırılmıştrır.
İmmediat İmplant İyileşmesi
• Günümüzde immediate implant uygulamaları (dişi çeker çekmez implant
uygulaması) sıklıkla tercih edilmektedir.
• İmmediat implant cerrahisinin avantajları, cerrahi girişim sayısının ve tedavi için
geçen sürenin azalmasıdır.
• İmmediat uygulamanın başarısı için bölgede enfeksiyon olmaması en önemli
koşuldur. Ayrıca, özellikle ön bölgede gingiva fenotipinin kalın olması gereklidir.
 İmmediat implant uygulanması ile:

Implant ideal bir

Çekim Optimal yumuşak
biçimde
bölgesindeki kemik doku estetiği
konumlandırılabilir
korunur, sağlanır.
,
• İmplant çekim soketine yerleştirildikten
sonra, implantla çevre kemik arasındaki
mesafe konak kemiği tarafından
rejenere olarak iyileşir.
• Çekim sonrası soket kanla dolar ve
iyileşme sürecinde soket içinde kemik
dolumu gerçekleşir.
• İmplant ve kemik arası mesafenin 1,5-2
mm den fazla olması durumunda kemik
grefti kullanılır.
İmplant Yüzey Özellikleri
(Mikrotasarım)

• İmplant kimyasal kompozisyonu ve yüzey

özelliklerinin (mikrotopografi) iyileşme ve
osteogenezis sürecinde olumlu etkileri
olduğu gösterilmiştir.
• Moleküler düzeyde, modifiye implant
yüzeyleri, protein, mineral ve sitokinlerin
adsorpsiyonunu arttırarak, hücresel
migrasyon ve ataşmanı olumlu etkilerler.
• İmplant yüzey özellikleri aynı zamanda,
fibrin pıhtının tutunmasını kolaylaştırarak,
osteojenik hücrelerin implant yüzeyine
doğru migrasyonunu sağlar.
İmplant Yüzeyinde Yapılan
Modifikasyonlar
• Genel olarak, implant yüzeyindeki modifikasyonlar, topografik olarak pürüzlü bir
yüzey oluşturarak yüzey alanı arttırır. Yüzeydeki pürüzlülük oksidasyon veya
oksitli bir tabaka ilavesi ile de sağlanabilir.
• İmplant yüzeyine, inorganik mineral kaplama, plasma püskürtme, büyüme
faktörleri, florür, kalsiyum fosfat, sülfatlar veya karbonatlar ile biokaplama
işlemi gibi materyel veya kimyasalların ilave edildiği çeşitli yöntemler kullanılır.
• Hidroksiapatit gibi materyellerin implant yüzeyine ilave edilmesi ile, ilk kemik
hücrelerinin profilerasyonunun hızlandığı gösterilmiştir.
• Osseointegrasyon hızlandırmak için, asitle pürüzlendirme (acid etching) ve
kumlama gibi yöntemlerle de implant yüzeyinde pürüzlülük sağlanabilir.
• Bu yöntemin hücresel yanıtı olumlu etkileyerek, implanta komşu bölgede kemik
oluşum hızını arttırdığı düşünülmektedir.
Kemiğin Yeniden Şekillenmesi
(Remodelasyon) ve Fonksiyon
•Klinik olarak, implantın hem primer hem sekonder stabilitesi başarı için kritik öneme sahiptir.
•İmplantın cerrahi olarak yerleştirilmesi esnasında elde edilen primer stabilite, implantın geometrisine
(makrotasarım) ve kemiğin niteliği ve niceliğine bağlıdır. İyileşmenin ilk haftalarında stabilitede bir azalma
olduğu bildirilmiştir.
•İyileşme sürecinde elde edilen sekonder stabilite, implant ile kemik arasındaki teması sağlayan, implant
yüzey yapısına (mikrotasarım) bağlıdır.
•Yoğun kortikal kemik yapısına sahip olan mandibular ön bölgede sıkı primer stabilizasyon ve iyileşme süreci
boyunca iyi destek sağlanır.
•Buna karşılık, maksillanın arka bölümlerinde kortikal kemik incedir ve geniş ilik boşlukları nedeni ile primer
stabilite zayıftır. Bu nedenle, posterior maksillada başarı oranı, kemik desteği ve yoğunluğu daha fazla olan
diğer bölgelere göre düşüktür.

•
•Osseointegrasyon gerçekleştikten sonra, implantlar okluzyon kuvvetlerine yıllarca karşı
koyabilir ve fonksiyon görür. Tek aşamalı implantlarda, biomekanik değerlendirmeler, implant
yerleştirildikten sonraki ilk haftalarda, stabilitede bir azalma olduğunu göstermektedir.

•Bu durum, ilk iyileşme fazında kemik erimesi olduğunu gösterebilir. İlerleyen zamanda stabilite
artar ve yıllar boyu devam eder.

•İmmediat bir protetik uygulama yapıldığında (ilk gün veya 1-2 hafta içinde), aşırı yük bindirme
konusunda dikkatli olunmalıdır.

•Sınırlı primer stabilite veya kemik-implant temasının az olduğu bölgelerde, bu ilk iyileşme
fazındaki kemik erimesine bağlı olarak erken dönemde kemik desteği daha da azalabilir.
Yumuşak Doku Arayüzü

• Yaklaşık 20 yıl boyunca, araştırmalar ve klinik ilgi kemik-implant arayüzüne odaklanmış, komşu
yumuşak dokular büyük ölçüde göz ardı edilmiştir.

• Branemark ve ekibinin yazdığı klasik el kitabında, bir kaç tanımlayıcı cümle dışında, yumuşak
doku arayüzü hakkında herhangi bir detay ya da bilgi yoktur. Bunun nedeni bir ölçüde, hastaların
büyük bir çoğunluğunun tam dişsiz olgular olması ve Branemark sisteminde kullanılan implant
yüzeylerinin yumuşak doku enflamasyonu ile ilişkisinin olmamasıydı.

• Bugün, peri-implant yumuşak dokular ve yumuşak doku-implant arayüzünün, hem estetik,

hem de mikrobial saldırıya karşı bariyer görevini sürdürmesi konusu önem kazanarak ilgi alanı
olmuştur.
•Peri-implant yumuşak dokular, görünüm ve yapı olarak periodontal yumuşak dokular ile
benzerlik gösterir.

•Bilindiği üzere, hem implantlar hem de dişler alveolar kretten çıkarken yumuşak dokunun
içinden geçerler.

•Yumuşak dokular epitel ile örtülü bağ dokusundan oluşur. Gingival/mukozal bir oluk, uzun bir
birleşim epiteli bağlantısı ve dişleri destekleyen kemiğin üzerinde de bağ dokusu vardır.

•Dişler ve implantların çevresindeki yumuşak dokuların benzerliklerine karşın, dişlerin

çevresinde periodontal ligament olması, ancak implant çevresinde periodontal ligament
olmaması en önemli, en belirgin farktır.

•Doğal dişlerin, semente ve kemiğe giren bağ dokusu fibrilleri ile dişi kemik içinde destekleyen
periodontal ligamenti olmasına karşın, osseoentegre implantlarda periodontal ligament yoktur.
Osseoentegre implantların arayüzünde hiç bir yerde, kollagen fibriller yoktur. Kemik, arada
yumuşak doku olmaksızın implant ile direkt temastadır.
• Klinik olarak, peri-implant yumuşak dokuların kalınlığı 2 mm veya daha fazladır. Bir
hayvan deneyinde, peri-implant yumuşak dokunun “biolojik genişliğinin” toplam yüksekliğinin
yaklaşık 3-4 mm olduğu, bunun 2 mm’sinin epitelyal ataşman, 1-2 mm’sinin de suprakrestal bağ
dokusu olduğu saptanmıştır.

• Bu bulgu ile uyumlu olarak, insanlarda yapılan bir histolojik çalışmada epitelyal ataşman ve
suprakrestal bağ dokusundan oluşan peri-implant yumuşak dokunun “biolojik genişliğinin”
toplam yüksekliği 4.0-4,5 mm civarında bulunmuştur. (Histolojik kesit; Fig.74.7)
Epitel

• Doğal dentisyonda olduğu gibi, implant çevresindeki oral epitel de, gingival sulkus’un iç kısmını
kaplayan sulkular epitel ile devam eder; gingival sulkus’un apikal bölümü uzun birleşim epiteli ile
kaplıdır.

• Dental implantlara komşu uzun birleşim epiteli ataşmanının ultrastrüktürel incelenmesinde,

epitel hücrelerinin bazal lamina ve hemidesmozomlar ile bağlandığı gösterilmiştir. (Fig 74.8)

• Histolojik çalışmalar, epitelyal yapıların ve lamina propria’nın (bağ dokusu) normal dişlerin
çevresindekilerden farklı olmadığını göstermektedir.
• İmplant çevresinde, sağlıklı durumlarda sulkuler epitel 0.5 mm ve epitelyal ataşman da
yaklaşık 2 mm dir ve bu da periodontal epitelyal ataşman’a göre biraz yüksek bir değerdir.

• Epitelyal ataşman’ın apikal sınırı, kemiğin kenarının yaklaşık 1,5-2 mm üzerindedir. Sağlıklı
peri-implant dokularda, epitelin apikale doğru proliferasyonu görülmez. İmplanta giren
kollagen
lifler (doğal dişlerdeki sharpey lifleri) olmadığına göre, bu durumu engelleyen başka etkenlerin
olduğu düşünülebilir.
Bağ Dokusu

•Peri-implant bağ dokusu morfolojisi doğal dentisyonla yakın benzerlik gösterir, ancak
periodontal ligament, sement ve implant yüzeyine giren fibriller yoktur.

•Peri-implant bağ dokusunun boyutları (dikey Boyut) 1-2 mm dir, bu da ortalama periodontal
bağ dokusu boyutundan daha yüksektir.

•Suprakrestal bağ dokusunun, stabil bir yumuşak doku-implant arayüzünün idamesinde önemli
fonksiyonu vardır ve dış ortama (ağız ortamına) karşı koruyucu bir bariyer görevi görür.

•İmplanta komşu kollagen liflerin oriyentasyonu (dizilimi-konumu), periodontal bağ dokusu

liflerinden farklıdır. Sement ve sementin içine giren bağ dokusu liflerinin yokluğunda, peri-
implant bağ dokusu liflerinin büyük çoğunluğu implant yüzeyine paralel seyreder.
•Bağ dokusu lif kümeleri implant yüzeyine dik olarak seyretse bile, ki bu durum implantı
çevreleyen mukozadan çok gingivada gözlenir, bu kümeler hiç bir zaman implant yüzeyine
gömülmez.

•Lif kümeleri,ayrıca, bir manşet gibi sirküler oriyentasyona da (dairesel dizilim) sahiptir. Bu
fibrillerin rolü bilinmemektedir, ancak, implantın çevresinde “sızdırmazlık” sağlayan bir yumuşak
doku oluşturduğu düşünülür.

•Bağ dokusunun implant yüzeyine adaptasyonu, implant çevresindeki yumuşak dokunun

mobilitesinden de etkilenir. İmplant yüzeyi ile direkt temasta olan bağ dokusunda kan damarları
yoktur ve kollagen lifler arasında fibroblast yoğunluğu vardır.

•Çeşitli hayvan ve insan çalışmalarında, implantların çevresinde bağ dokusu fibrillerinin

diziliminin sirküler ve horizontal olduğu gösterilmiştir.

Several animal and human studies have shown that the alignments of connective fibers were circular and horizontal around the implants1,15,35,48,51,52,99 (Fig. 74.10).
Histologic scheme of epithelial attachment (EA) (identical for tooth and implant). T/I, Titanium implant; BC, basal complex; LBI, lamina
basalis interna; LBE, lamina basalis externa (only location where cell divisions occur); a, long junctional epithelial attachment zone; b,
sulcular epithelial zone; c, oral epithelial zone.
Implant, abutment (Ab), and crown within alveolar bone and soft tissues. Im, Endosseous part of implant; MR, margin of gingiva/alveolar mucosa;
Bo, marginal bone level; 1, implant crown; 2, vertical alveolar-gingival connective tissue fibers; 3, circular gingival connective tissue fibers; 4,
circular gingival connective tissue fibers; 5, periosteal-gingival connective tissue fibers; a, junctional epithelium; b, sulcular epithelium; c, oral
epithelium; A/I, abutment/implant junction; aAE, apical (point) of attached epithelium.
•Bağ dokusu arayüzü, ataşman düzeylerinin ölçümü ile değerlendirilir. Ataşman düzeylerinin,
sağlıklı peri-implant dokuları olan bireylerde, alveolar kretin koronalinde olduğu görülür. Bu da,
bağ dokusunun implant yüzeyi ile doğrudan teması olduğunu gösterir.

•Sağlıklı dokularda periodontal sont ile yapılan ölçümde elde edilen derinlik, alveol kretine
yaklaşık 1,5 mm uzaklıktadır.

•Enflamasyonlu bölgelerde, sont kemiğe kadar gidebilir ve elde edilen ölçüm, kemiğin üzerindeki
toplam yumuşak doku kalınlığını (yüksekliğini) bize gösterir.

•Enflamatuvar peri-implant doku hastalıklarında, sondalama derinliğinde artış ve ataşman

düzeylerinde azalma görülür.
Keratinize Doku

•Doğal dentisyonda olduğu gibi, implant çevresinde de keratinize dokunun gerekliliği konusu
yıllardır tartışılmaktadır. Yapılan çalışmalarda, vida şeklinde düz yüzeyli implantların
değerlendirilmesinde, uzun dönem stabilite için, keratinize diş etinin varlığı ya da yokluğunun bir
ön koşul olmadığı bildirilmiştir.

•Ancak, sadece mukoza (keratinize olmayan) ile çevrili implantların, peri-implant sorunlara daha
yatkın olduğu ileri sürülmüştür.

•Bir hayvan çalışmasında, ligatür ile oluşturulan peri-implantitis, çevresinde keratinize olmayan
alveolar mukoza olan implantlarda, keratinize mukoza olanlara göre daha sıklıkla görülmüştür.

•Keratinize mukoza, nonkeratinize mukozaya oranla, kollagen fibrillerle alttaki periosta daha sıkı
bir şekilde bağlanır. Non keratinize mukozada daha fazla elastik fibril vardır ve alttaki kemik
üzerinde daha fazla hareket eder.
• Çevresinde keratinize mukoza olan veya olmayan implantların değerlendirildiği bir
çok klinik çalışmada, implant başarısı açısından belirgin bir fark olmadığı bildirilmiştir.

• Ancak, keratinize doku olmayan bölgelerde, oral hijyen uygulamaları veya diğer fonksiyonlar
sırasında, hastalarda ağrı ve rahatsızlık konusunda daha fazla şikayet etme eğilimi vardır.
İmplant çevresinde keratinize doku miktarı, yumuşak doku greftleri ile arttırıldığında bu
semptomların hafiflediği bildirilmiştir.

Bir araştırmada, implant çevresinde keratinize yapışık diş eti olmamasının, yumuşak doku
kaybına ve diş eti çekilmesine neden olduğu, ancak, implantın sağkalımını etkilemediği sonucuna
varılmıştır.
• Keratinize diş etinin periodontal ve peri-implanter dokuların sağlık ve stabilitesi üzerine
etkisi
konusunda çelişkili görüşler bulunsa da, klinik önemi dikkate alınmalıdır.

• Keratinize dokunun varlığı, klinisyenin protetik uygulamalarını ve hastanın da oral hijyen

uygulamalarını kolaylaştırır. Bu nedenle, özellikle subgingival marjinleri olan restorasyonlar
veya
dental implant uygulamaları yapılacaksa, keratinize yapışık diş etini arttırmaya yönelik cerrahi
işlemlerin yapılması yararlıdır.
Kanlanma ve Enflamasyon
• Peri-implant gingiva veya alveolar mukozanın kanlanması, periodontal ligament
olmadığından,
periodontal gingivaya göre daha sınırlıdır. Bu durum özellikle, implant yüzeyine
hemen komşu
olan bölgede dikkat çekmektedir.
• Ancak, implant çevresindeki birleşim epiteli ve sulkus epitelinin altındaki bağ
dokusundaki
kapiller kıvrımlar, normal periodonsiyumdakilerle anatomik olarak benzerlik
gösterir.
• Son yıllarda elde edilen bilgiler ışığında, peri-implant gingival ve alveolar mukoza morfolojisinin,
doğal dişlerin çevresindeki dokularla benzer olduğu anlaşılmıştır. Bu yumuşak dokular, plak
birikimine karşı da aynı şekilde reaksiyon verirler.

• İnsanlarda, implantları çevreleyen sağlıklı ve enflame dokuların incelendiği histolojik

çalışmalarda (ışık mikroskobu ve ultrastrüktürel), plağa karşı gelişen enflamatuvar yanıtın
periodontal dokular ile benzerlik gösterdiği belirtilmiştir. Polimorfonükleer ve mononükleer
hücreler, peri-implant sulkuler epitelden normal bir biçimde göç ederek enflamatuvar süreci
başlatmaktadır.
Diş ve İmplantların Klinik Karşılaştırılması

• Yumuşak doku-implant (dayanak/abutment) arayüzü doğal dişleri çevreleyen dokular ile

benzerlik gösterse de, bazı farkların dikkate alınması gerekir.

• Kemik düzeyinde, en çarpıcı fark periodontal ligamentin olmamasıdır. Aradaki farklılık ve

benzerliklerin klinik anlamlılığını şu şekilde özetleyebiliriz:

• Kemik düzeyinde, implant çevresinde periodontal ligamentin olmamasının önemli klinik

sonuçları vardır:
- Komşu kemik ile implant arasında esnek bir bağlantı yoktur,
- İmplantlar, doğal dişler gibi, prematür oklüzal temas varlığında, bunu
karşılamak için intrüze olmaz (gömülemez) veya hareket edemez.
 - İmplantlar ve implanta sıkıca yapışan restorasyonlar hareket etmez. Bu
nedenle, okluzal uyumsuzlukların, restorasyon-implant bağlantısında, kemik-implant
arayüzünde veya her ikisinde de kötü etkileri olur.
- Doğal dentisyonda, propriosepsiyon’un (proprioception/özduyum/duyusal
farkındalık) kaynağı periodontal ligamentdir. İmplant çevresinde periodontal ligament olmayışı,
dokunsal duyarlılığı ve reflex fonksiyonu azaltır. Bu durum, özellikle alt ve üst çenede
ossoentegre implant destekli sabit protez varlığında daha da belirginleşir.
• Periodontal ligamentin olmaması ve implantların hareket edememeleri nedeni ile,
büyümelerini tamamlamamış bireylerde implant kullanımı kontrendikedir. Doğal dişler büyüme
sırasında sürmeye ve hareket etmeye devam ederken implantlar hareket edemezler.
Büyüme ve gelişmelerini tamamlamamış bireylerde uygulanan implantlar okluzal
uyumsuzluklara neden olurlar.

• Benzer şekilde, aşırı periodontal yıkımı ve mobilitesi olan dişlere komşu olarak yerleştirilen
implantlar, okluzal kuvvetlerden kurtulmak için hareket eden doğal dişlere gelen yükleri de
taşımak zorunda kalır.

• Uygun olmayan üstyapı tasarımı, parafonksiyonel alışkanlıklar veya aşırı okluzal yük nedeni ile
aşırı yükleme, kemikte mikrogerilim ve mikrokırıklara neden olarak kemik kaybına ve implant
arayüzünde fibröz enflamatuvar reaksiyona yol açar.
Sonuç
•Diş hekimlerinin, osseointegrasyon olayını ve bunun sınırlarlamalarını değerlendirebilmesi için
kemik biolojisini çok iyi anlaması gerekir.

•Okluzal yükleri karşılayacak biçimde implant yüzeyi ile çevreleyen kemik arasındaki sıkı
bağlantının öngörülebilir bir biçimde oluşturulması ve uzun süreli korunmasını engelleyebilecek
bir çok etken sayılabilir.

•Kemik-implant arayüzünün sıkılığı, yüklemenin zamanlaması ve yoğunluğunun saptanmasında

önemli bir biomekanik etkendir.

•Ayrıca, yumuşak doku-implant arayüzünün kalitesi de, implant çevresinde ki marjinal kemik
düzeyinin stabilitesinin sürdürülmesinde önemli bir rol oynar.

•Diş hekimleri, implant tasarımındaki gelişmeleri, cerrahi işlem, restorasyon ve sürdürülebilirlik

kavramlarını da içeren implant protokollerini değerlendirmek için, ilgili moleküler ve hücresel
olayları iyi kavramalıdır.

.
• Aşağıdaki dokulardan hangisi peri-implant sulkular kompleks içinde yer almaz?
a) Kemik
b) Sulkular Epitel (Gingival oluk epiteli)
c) Bağ dokusu
d) Birleşim epiteli
İmplant çeveresindeki sulcular kompleks bir yumuşak doku kompleksidir ve sert
doku içermez.
• Bir implant çevresindeki bağ dokusu fibrilleri nasıl tanımlanır?
a) Sirküler (Dairesel)
b) Vertikal alveolar-gingival
c) Periosteal-gingival
d) Yukarıdakilerin hepsi
Bir çok insan ve hayvan çalışmasında implant çevresindeki bağ dokusu fibrillerinin
diziliminin
sirküler ve implant yüzeyine parallel olduğunu göstermiştir.
• Birleşim epitelinin en apikal bölümü, implant-destek (abutment) birleşimininin
(arayüzün)
a) üzerinde (koronalinde) yer alır
b) aynı düzeydedir
c) altında (apikalinde) yer alır.
Peri-implant yumuşak doku, üzeri epitel ile örtülü bağ dokusundan oluşur. Uzun
birleşim
epitelinin altında (apikalinde) ve destekleyici kemiğin üzerinde bağ dokusu vardır.
• İmplantın en üst (Koronal) bölgesini hangi doku/dokular çevreler?
a) kemik ve epitel
b) sadece bağ dokusu
c) kemik ve bağ dokusu
d) sadece epitel
Yeterli Kemik Var İse
Yeterli Kemik Yok İse
İmmediate Yükleme • Tork değeri 45 N/cm üzerinde olmalı
İçin • ISQ (Implant Stability Quotient) 70 üzerinde olmalı
Mandibulada
All on 4
Konsepti
Anterior İmplantlar Kanine Değil
Laterale Yerleştirilir
• A-P mesafesine dikkat edilmediğinde hibrit
protezde oklar ile gösterilen kırıklar. Şekilde
A-P mesafesi çok kısadır.
Kantilever uzunluğu A-P mesafesi :
A-P mesafesinin 2 min: 10 mm
katını geçmez. max:10 cm