AYAK- AYAKBİLEĞİ AĞRILARI

Öykü

 Gut , diyabet ve romatizmal hastalıklar gibi ayağı etkileyebilecek sistemik hastalıklar ekarte
edilmelidir.
 Ağrı başlangıç tarihi , seyri , lokalizasyonu
 Meslek ve hobiler
 Travma (varsa şekli ve ayak pozisyonu)
 Ayakkabı değişikliği , giyinme süresi, topuk yüksekliği sorulmalıdır.
Fizik Muayene - İnspeksiyon
 Cilt bütünlüğü, renk, ayak yapısı, parmak sayısı, tırnak değişiklikleri, nasırlar ,kıl kaybı, vazomotor
değişiklikler, ayakta varus, valgus deformiteleri, çekiç parmak, halluks valgus, pes kavus, pes planus
değerlendirilmelidir.
 Yere basar pozisyonda önden görünümde;
 Ayakta durur pozisyonda vücut ağırlığının %50-60 topukta,
%40-50 si metatarsal başlarında taşınır.
 Ayak normalde sagittal düzlem ile 12-18 derecelik bir açı yapar.
 Bu açı yaşla birlikte artar.(çocuklarda 5 derece)
 Yere basar pozisyonda arkadan görünümde ; baldır kasları karşılaştırılmalı,
aşil tendonları karşılaştırılmalıdır.
 Kalkeneus normal de nötralde yada hafif valgustur, varumda olması patolojiktir.
 Yere basar pozisyonda yandan görünümde ; longitudinal arklar değerlendirilmelidir.
Fizik muayene - Palpasyon
 Proksimalden-distale
 Kitle tespiti yapılırsa ; fluktuasyon, ısı artışı, kemik ? Yumuşak doku ?
 Başparmak aktif dorsofleksiyonu sırasında ekstansör hallusis longus tendonu,
 Ayak inversiyonu sırasında tibialis anterior tendonu,
 Medial malleol arkasında tibialis posterior tendonu
 Ayak lateralinde lateral malleol,
 Ayak posteriorunda kalkaneal kemik,
 Aşil tendonu palpe edilmesi gereken yapılardır.
Eklem Hareket Açıklığı
 1. Metatarsofalangeal eklem: yaklaşık 80 derece ekstansiyon ve 35 derece fleksiyon yapar.
 Diğerlerinin fleksiyon ve ekstansiyonu 40 derece civarında
 PIF: fleksiyonlar 50, ekstansiyonları 0
Duyu ve Refleksler

 En sık bakılan refleks S1 sinir kökünün test edildiği aşil germe refleksidir.
Özel testler
 Ön çekmece testi ;
 İnversiyon tipi burkulmalarda anterior talofibular ligament yırtılması test edilir.(3-5
mm üstü +)
 Thompson testi; baldır bölgesi sıkılarak plantar fleksiyon yaptırılmaya çalışılır negatif ise aşil tendon
rüptürü.

 Homans belirtisi : DVT ? Pasif dorsifleksiyon sonrası baldırda ağrı.

 Kleiger testi; deltoid ligament yırtığını düşündürür.

 Ayak ve Ayak bileği ağrısı nedenleri

Ekleme ait Priartiküler

 Travma
Nasır
 Artrit ( RA, Gut, Psöriyatik artrit) Plantar fasit
 Metatarsalji Aşil tendiniti
Aşil tendon rüptürü
 Halluks valgus
Tibialis post. Tenosinoviti
 Halluks rijidus Peroneal tenosinovit
 Çekiç parmak Retrokalkaneal bursit
Bunion
 Pes planus
 Pes kavus
Kemikle ilgili Nörolojik
 Kırık
Tarsaltünel sendromu
 İkinci metatars başı epifiziti
(Freiberg hastalığı) İnterdijital (morton) nöromu
 Naviküler kemik epifiziti
Lomber disk hernisine bağlı
 Kalkaneus epifiziti
lumbosakral sinir basısı
 Kemik metastazları, enfeksiyonlar
 Lateral ayak/ayak bileği Ağrısı

 Ayak bileği burkulmaları

 Sıklıkla inversiyon travması
 Spor yaralanmalarının en sık şeklidir.
 Plantar fleksiyon ve hafif inversiyonda eklem stabilizasyonu azalır.
 Anterior talotibial lig. yırtığı en sık gözlenen sorundur.

Tedavi: akut dönemde; bandajlama, kompresyon uygulama ve saat başı

15 dk. buz uygulama.

Daha sonra denge artırıcı egzersizler fonksiyonel aktiviteyi artırıcı egzersizler eklenebilir.
Sıkışma sendromları

 Anterior ve posterior sıkışma sendromları daha çok futbol oynayan ve bale

yapanlarda gözlenir. (zorlu DF ve PF )
 Anterior ve posterior osteofitler gelişir. Eklem fareleri gözlenebilir.
 Sol ayak bileğinin lateral grafisinde tibia distal uç anterior kesimde ve talar boyun
superior yüzünde birleşme eğiliminde osteofitler. 
 Peroneus longus ve brevis tendinitleri
 Lateral malleol proksimalinde ağrı
 Ağrı dorsifleksiyon ve inversiyon ile belirin hale gelir.
 Premalleoler bursit
 Plantar fleksiyon ve inversiyonda ayak bileği üzerine oturulduğunda sık görülür
 Namaz kılanlarda sık.
 Tanıda USG
 Antiinflamatuvar ve fizyoterapi
 Bursa içi steroid enjeksiyonundan kaçınılmalıdır.
Sinüs Tarsi Sendromu

 Travma sonrası gözlenir.

 Tarsal Sinüs üzerinde hassasiyet
 Zorlu eversiyon ağrıyı artırır.
Posterior Ayak / Ayak Bileği Ağrısı

Aşil Tendiniti:

Ayağın posteriorundaki ağrılar genellikle aşil tendonuyla ilgilidir.

Aşil tendiniti (aşil tendinopatisi veya aşil tendinosisi) olarak da bilinir ve aşırı
kullanım sonucu oluşarak aşil tendonu ağrısına,inflamasyona ve aşil
tendonunda dejenerasyona neden olur.Tedavi edilmezse durum kötüleşerek
aşil tendon rüptürüne (aşil tendonu kopmasına) neden olabilir. Her iki
durumdada aşil tendonu ve calf kas grubu esnekliğini yitirir ve başka
yaralanmalara neden olabilir.

Aşil tendiniti belirtileri ; ayak bileğinin arkasındaki ağrı ve sertlik ile başlar..Ağrı
zamanla kademeli olarak ortaya çıkabilir ve genellikle sabahları uyanıldığında
ve ilk adım atmada aşil tendonunda ağrı şiddetlenir.5-10 ağrılı adım atıldıktan
sonra ağrı azalır . Aşil tendiniti(tendinopatisi) akut veya kronik olabilir.Akut
tendinit(tendinopati) yeni ortaya çıkmaktadır ve daha acı vericidir.
Fm de tendiniti veya yırtık şüphesi varsa kesin tanı ultrason veya MR ile konur.
Aşil tendinit tedavisinde öncelikle hastalığın şiddeti göz önünde bulundurulur.

Tedavide öncelikle ağrı ve hassasiyet azaltılmaya çalışılır. Bunun için istirahat ve

soğuk uygulama yapılır.

Topuk yükselticiler ile topuğun yükselmesi sağlanarak tendona binen yük azaltılır.
Öncelikle hastanın bol bol dinlenmesi sağlanır.

Tedavinin ilk aşamalarında hastanın yüksek efor gerektiren spor aktivitelerinden

kaçınması önerilir. Bu süreçte ilaç tedavisinde de faydalanılabilir.NSAİ bu amaçla
kullanılır.

 Tedavi sürecinde hastanın kullandığı ayakkabılar da oldukça önemlidir. Topuk

basıncını azaltan ayakkabıları kullanarak ağrının ve şişliğin azalmasını
sağlayabilirsiniz.

Hastanın başlangıç tedavisinden fayda görmemesi durumunda alçı veya breys

tedavisi uygulanabilir. Ayrıca bu süreçte fizik tedavi de uygulanabilir.

 Hastaya cerrahi müdahale uygulanması için ortalama 3-6 ay boyunca cerrahi dışı
tedavi uygulanmış olması gerekmektedir. Cerrahi müdahale ile aşil tendonun
gerginliğini azaltmak için gastroknemius kasına uzatma ameliyatı yapılabilir
Bursitler:
 Topuğun arkasındaki bursitlerin en önemli nedeni uygunsuz ayakkabı giyilmesidir.
 Kızarıklık, şişlik
 Bursit tedavisi ; NSAİİ, koruyucu yastıklar ,terlik giymek
 Lokal steroid enj. kaçınılmalıdır.
 Haglund Sendromu:
 Kalkaneus arka üst köşesinin aşırı çıkıntılı olmasıdır.
 Retrokalkaneal bursit için hazırlayıcı deformitedir.
 Plantar Fasiit; Plantar fasit diye isimlendirilir. Kilo, uzun süre ayakta kalış ve uygun
olmayan ayakkabı sebepleridir. Topuk önüne yayılan ağrı, sabah kalkarken şiddetli ve
yanma, batma ile karakterizedir. Uygun ayakkabı, topuk yastığı, özel egzersizler,
dinlenme, buzlu su ve ilaç ile tedavi edilir.

Kalkaneal Spur ( Topuk Dikeni); Topuk dikeni plantar fasia ile kalkaneusun birleşim
yerinede kronik süreçte kalsiyum iyonlarının çökmesi ile oluşur. Tedavisi plantar fasit
ile aynıdır. Tanısı röntgen ile konur.
Sever Hastalığı:
 8-13 yaş arası daha çok aktif veya obez erkeklerde
 Ana yakınma aktivite sonrası topallamaya yol açan topuk ağrısı
 FM: de aşil tendonu yapışma yerinde lokal hassasiyet
 Grafide epifiz densitesinde artma ve fragmantasyon
 Semptomlar hafifse aktivite kısıtlanması, ayakkabı içine yumuşak topuk yastığı
konulması ve ayakkabı topuk kısmının 1-2 cm yükseltilmesi.
 Semptomlar şiddetliyse diz fleksiyonda ayak ekinde 3-4 hafta alçı tespiti.
Medial ayak/ayakbileği ağrısı

 Tibialis Posterior Tendon yetmezliği

 Kazanılmış «pes planus» en önemli nedeni

 Özellikle orta yaş, obez kadınlarda
 Travma, aşırı kullanma, inflamatuvar artritler, SpA, tendon kalsifikasyonları …
 Ayağın medial arkını oluşturan tendondur.
 Tendonun disfonksiyonu yada rüptürü kazanılmış tek taraflı pes planusa, ayağın
arkasında valgusa, ayağın önünde abduksiyona ve talonaviküler subluksasyona
neden olur.
Tibialis Posterior Tendon yetmezliği
 Topuklar kaldırıldığında medial malleol altında ağrı olur ve valgustaki ayağın arka
kısmı inversiyona gitmez.
 Daha duyarlı ve özgül bulgu etkilenen parmak ucuna yükselememek yada zorla bu
hareketi yapmaktır.
 3.derece  ayağın arkasında valgus deformitesi olması
 Tanı: Ağırlık verilerek çekilen anteroposterior, lateral ayak grafileri ve US
 Tedavi kişiye özel rijit ayak ortezleri ve NSAİİ, ilerlemiş vakalarda aşil tendon
uzatması, tibialis posterior tendon tamiri
Tarsal Tünel Sendromu

Tarsal tünel sendromu (TTS), posterior tibial sinir veya dallarının , ayak bileğinin mediyalinde,
fleksör retinakulumun altında, fibro-osseöz tünelde sıkışması sonucu ortaya çıkan bir tuzak
nöropatidir.
Tarsal tünel sendromu ayaklar ve bacaklarda en sık görülen sinir sıkışma sendromudur.

Nedenleri:

Travma oluşumları
Tarsal tüneldeki benign kemiklerinde büyümelerin gerçekleşmesi
Düz tabanlıkların görülmesi
Sinirlerin üzerinde baskılara neden olan tibial sinirleri çevreleyen
zarda varikoz damarlar gözlemlenmesi
Artrit oluşumları
Tibial sinirlerin yakınında tümörlerin olması
Ayak bileği burkulmaların yaşanması veya kırılmaların
yaşanması
Ayak bileklerinde ödemlerin meydana gelmesi
Bireylerde şeker hastalığının olması
Tarsal tünel sendromunun en sık rastlanılan belirtileri tibialis posterior sinirinin ayakta
yayılımına uyan bölge olan ayak bileğinin iç yanı, ayağın iç yanı ve ayak tabanında
yanma hissi, ağrı, uyuşma ve duyu kaybıdır. Ağrı yük verme, yürüme ve gerilme ile
artar, geceleri de olabilir.

Tanı:Öykü,fizik muayene ,EMG,ultrason ve MR

Tedavi:Konservatif ve cerrahi tedavi.

Konservatif tedavide istirahat, immobilizasyon, ortezler, oral steroid olmayan anti-

inflamatuvar ilaçlar,lokal kortikosteroid enjeksiyonları, fizyoterapi ve kilo kaybı önerilir.
İmmobilizasyon için, ayak - ayak bileği ortezleri kullanılır. Eğer fleksibl bir ayak
deformitesi mevcutsa, ayağı nötral pozisyonda tutacak bir ortez etkili olabilir.Sonuç
alınamayan hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.
 Köhler Hastalığı:
 Tarsal naviküler kemiğin osteokondiriti
 E/K = 6
 Hastalar medial arkı rahatlatmak amacı ile ağırlığı ayak lateraline kaydırır ve antaljik
yürür
 Naviküler kemikte lokal ağrı, hassasiyet
 Grafide naviküler kemikte yassılaşma, lateral grafide ön-arka çap daralması, skleroz
Plantar bölge ağrıları

 Plantar fasiit
 Erişkinlerde topuk ağrısının en sık nedenidir.
 Longitudinal arkı oluşturmak için ayakta yük binen
3 temel bölgeye yapışır (kalkaneus,1. ve 5. metatars başı)
 Plantar fasiyada gerilimi artıran ve ağrı yapan nedenler; pes planus, pes kavus, gergin
aşil tendonu
 Giderek artan topuk ağrısı tipiktir.
 Ağrı sabahları ve uzun süre oturduktan sonra yere basışta daha fazladır.
 Genellikle tek taraflıdır.
 Bilateral topuk ağrılarında özellikle gençlerde SSPA ler düşünülmelidir.
 Tedavide birlikte olan deformitelerin ve varsa sistemik hastalıkların kontrol altına
alınması, ağrının giderilmesi için NSAİİ’ler bazen lokal anestezik + steroid
enjeksiyonları gerekebilir.
Ark ile ilgili sorunlar
 Pes Planus
Pes planus terimi genel olarak ayağın longitudinal kavsinin azalması ya da tamamen kaybolmasını
ifade eder. Eğer bu duruma topuğun da dışa doğru yönelmesi eşlik ediyorsa pes planovalgus denir.
1)-Konjenital Pes Planus
-Fleksible
-Rijid
2)-Edinsel Pes Planusa
a-Ligamentöz hiperlaksiteye bağlı olanlar
- familial
- sistemik bir sendroma bağlı (ehler danlos, marfan, down, osteogenesis imperfekta)
b-Kas zayıflığı ve dengesizliğine bağlı
- aksesuar tarsal naviküler kemikle birlikte tibialis posterior kasının zayıflığına bağlı
- müsküler distrofiler
- periferik sinir yaralanmaları
- medulla spinalis ( omurilik ) hastalıkları
- serebral felç
c-Artritik
- romatoid artrit
- travmatik artrit
d-Kontraktürel
- peroneal kasların miyostatik kontraktürüne bağlı
- triseps surae kasının kontraktürüne bağlı
Klinik:

Başlangıçta uzun süre ayakta durma ve yürüyüş sonrası ayakta rahatsızlık ve vücutta yorgunluk
olur.

Daha sonra bacakta ve dizlerde ağrılar olur.

Gündüz veya gece ayakta kramplar görülür.

Genellikle ayakta şişlik vardır.

Ayaklar ve bacaklar dışa dönük durur.

Çocukların çoğunda yaşamın ilk yıllarında esnek düz tabanlık görülür.
Bunun nedeni özellikle ilk 3 yaşta ayak tabanındaki cilt altı yağ dokusunun fazlalığıdır.
Çocuk büyüdükçe bu yağ dokusu azalmaya başlar ve ayağın şekli belirginleşmeye başlar.
Esnek düz tabanı olan çocuklar yürümede sorun yaşamazlar,spor yapmakta zorlanmazlar.
Esnek düz tabanlık durumunda bot veya tabanlık kullanma gibi herhangi bir tedavi
uygulanmamaktadır.
Bunun yerine evde yalın ayak veya çorapla yürümesi önerilmektedir.
Ancak, çocukta aktivite ile baldırlarda ağrı, çabuk yorulma şikayetleri varsa ortopedist önerisi
ile bot ya da tabanlık kullanılabilir.
Esnek düz tabanlık 4-5 yaşına kadar tamamen düzelir, bir kısmında ise tam iyileşme 8-10
yaşı bulabilir.
Yaşın ilerlemesiyle beraber esnek düz tabanlık düzelmez ve erişkin dönemde de sürerse,
hastada ağrı, yürüme güçlüğü, ayakkabı problemi ve fonksiyon kayıplarına neden oluyorsa, o
zaman destekleyici ya da cerrahi tedavi önerilebilir.
Esnek düz tabanı olan çocukların anne,baba ve kardeşlerinde de düz tabanlık oranı yüksektir.
Erken çocukluk döneminde ayakkabı giyilmesi ayaktaki eğimin normal gelişimini olumsuz
yönde etkilemektedir.
Rijit pes planus seyrek görülür, ancak ciddi yürüme sorunlarına yol açabilir.
 Pes planus
 Kazanılmış pes planus hipermobil iken dikkat edilmezse rijit hale dönüşebilir.
 Kazanılmış rijit pes planusta ayak eversiyonda sabitleşir.
 Esnek (hipermobil) pes planus tanısı için; tek ayak topuk yükselme testi veya Jack in parmak
yükseltme testi yapılabilir.
 Pes planus Tanı: yük vererek çekilen ayak AP ve lateral grafileri.

 Konservatif tedavide amaç

 Bağlardaki gerginliği azaltmak,
 Gövde ağırlığını ayak dışına taşımak,
 İnvertör ve plantar kasları güçlendirmek,
 Dorsofleksör ve evertör kasları gevşetmek,
 Varsa aşil tendon gerginliğini azaltmaktır.
 Tüm bunlar destekleyici ortezler ve egzersizlerle sağlanabilir
 Pes kavus
 Medial longitudinal arkın yüksek olması
 Genellikle herediter ancak Friedrich ataksi , poliomiyelit, spina bifida yada idiyopatik
skolyozlu hastalarda gözlenebilir.
 Genellikle asemptomatik ama koşucularda ağrıya neden olabilir.
 Topuk vuruşu ile ayak pronasyona gitmez ve şok absorbsiyonunda azalmaya neden olur.
 Metatarsalji, 5. metatarsal stres kırığı
 Tanı : lateral grafi ile konur.
 Orta ayak ağrısı

Chopart ve Lisfranc eklemlerin arasında yer alan bölüm

Az hareketli eklemler vardır..
RA ve psöriyatik artrit ve diyabet, Charcot eklemi en önemli hastalıklardır.
Distaldeki ağrılar  metatarsalji
İntrinsik kaslar basma fazının son döneminde parmakları fleksiyona getirdiği için bu kaslardaki
güçsüzlüklerde parmaklarda pençeleşme , metatarsallerde ise nasırlaşma gözlenebilir.
Metatarsaljiye ; pes planus/kavus , halluks rijidus/valgus, bursitler, Freiberg hast., sesamoidler,
tarsal tünel sendromu , morton nöroma , hemipleji neden olabilir
Ayağın Ön tarafından kaynaklanan ağrılar
Nöroma ( Morton Nöroması)
 Nörolojik şikayetlerde interdijital nöromalar akla getirmelidir.
 Tek taraflı ve obez kadınlarda sık.
 En sık 2. veya 3. metatars arasında gözlenir
 Tekrarlayan travma, uygunsuz ayakkabı, pes planus/kavus gibi mekanik problemlerden
kaynaklanabilir.
 Tuzak nöropati gibi bulgu verebilir.
 Etkilediği interdijital bölgede nöraljik ağrı tipiktir.Tanıda lokal anestezik enjeksiyonu
yardımcı ,tam lokalizasyon MRI
 Tedavi kilo verme, metatarsal yastıkçıkları, ayakkabı modifikasyonu ve intrinsik kasları
güçlendirme egzersizleri
 Sesamoidit
 1. metatars başı ile eklem yaparak kas çekme kuvvetinin artmasını sağlar.
 Koşucularda ve sürekli zıplayanlarda ağrı ve inflamasyon
 Tedavi : NSAİİ ,metatars destekleri
 Metatarsal stres kırıkları
 Sıklıkla 2.metatarsın gövdesini yada boynunu etkiler
 Ayağı zorlama öyküsü (yorulma kırıkları)
 RA, Osteoporoz diğer metabolik hastalıklar (yetmezlik kırıkları)
 Dorsumda ödem olabilir.
 Direkt grafi de 2-6 haftaya kadar bulgu vermeyebilir sintigrafi ,BT,MRI
Freiberg Hastalığı:

 Metatars başının aseptik nekrozu

 En sık 2, sonra 3. metatars başında olur
Parmak Deformiteleri
Halluks Valgus

 1.ve 2. metatars arasındaki açının 9 derecenin üstüne çıkmasıdır.

 Uygunsuz ayakkabı, bursit, sekonder OA bağlı semptomlar gelişir.
 2.metatars başında yükleme  nasırlaşma, çekiç parmak deformitesi, arkta düzleşme
 Kadınlarda daha sık,
 Tdv: Ayakkabı modifikasyonları, metatars yastıkçığı cerrahi düzeltme
 Halluks Rijidus
 1.metatarsofalangeal eklem hareket kısıtlılığı
 İleri yaş OA bağlı gözlenir.
 1.metatarsofalangeal eklem DF ağrılı olduğu için, yük aktarımı diğer metatarsallere kayar ve
nasırlaşma gözlenebilir.
Tailor bunion (Bunionette)
 Halluks valgusun 5.parmakta oluşan ayna imajıdır.
 5.metatars abd. + 5.parmak adduksiyonda
 Çekiç parmak (Hammer Toe)
 DIF ekstansiyonda, PIF fleksiyonda, MetaTarsoFalangeal eklem ekstansiyonda
 Etiyolojide : metatars kısalığı , halluks valgus, lumbrikal fonksiyon kaybı, parmak ekstansör
felci
Pençe Parmak
 DIF ve PIF fleksiyonda, MetaTarsoFalangeal eklem ekstansiyonda
 Etiyolojide : metatars kısalığı , halluks valgus, lumbrikal fonksiyon kaybı, parmak ekstansör
felci
Tokmak Parmak
 DIP fleksiyonda ve sabittir
Anklizon Spondilit
 AS’de hastaların %24’ünde ayak eklemlerinde artrit görülür.
 AS’ de topuk ve ayak tutulumu çok karakteristiktir.
 Tendon etrafında konnektif dokunun kaybına bağlı aşil peritendiniti görülebilir.
 Retrokalkaneal, sub aşil bursit görülebilir.
 Kalkaneusta aşil yapışma yerinde erozyon, takiben spur oluşumu gelişebilir
Gut
 En sık 1. MTF tutulur
 Hastalık seyrinde %90 oranda tutulur
 Şiddetli ağrı, şişlik, eritem vardır.
 Bu seviyede 1-3 gün devam eder, sonra 7-10 gün içinde geriler
 Tofüsler sıklıkla tendon kılıfında, ekleme yakın alanlarda ve ayak sırtında düzensiz
yerleşimli nodüler yumuşak doku kitlesi şeklindedir.
 İleri evrelerde tofüsün komşu kemik kortekse yaptığı basınç etkisiyle fare yeniği tarzında
erozyonlar ve kistik değişiklikler görülebilir.
Diyabetes Mellitus

 Ayak açısından yüksek risk grubunu oluşturan hastalıkların başında diyabet gelir.
 Diyabette ayak probleminin 4 nedeni ; Nöropati, iskemi, enfeksiyon, kas dengesizliği.
 Diyabetik hastalarda kan şekeri normal sınırlarda tutulmalı, ayak temizliğine dikkat edilmeli,
tırnaklar düzgün kesilmelidir.
 Çıplak ayakla yere basılmamalı, ısıtıcılardan uzak durulmalıdır.
 Ayakkabı uygun genişlik ve şekilde olmalıdır.