Avasküler

nekrozlar

Doç.Dr.Mithat Öner
 İNFEKTİF OLMAYAN,
İSKEMİK OLAY
SONUCU EPİFİZİAL
VE SUBARTİKÜLER
KEMİK
DEĞİŞİKLİKLERİ:

AVASKÜLER
NEKROZ,
OSTEOKONDROZ,
ASEPTİK NEKROZ
 METAFİZ&
DİAFİZDE
YERLEŞİRSE 
KEMİK İNFARKTI
 LEGG-CALVE –PERTHES
 LCP,20. yüzyılın ilk yarısında Arthur
Legg (ABD), Jacques Calve
(Fransa),George Clemens Perthes
(Almanya) ve Henning Waldenström (
İsveç) tarafınca birbirlerinden
bağımsız olarak tanımlanmıştır
 Legg-Calvé -Perthes (LCP) hastalığı
çocukluk döneminde görülen,
proksimal femoral epifizin idiopatik
avasküler nekrozudur.
 Sık görülen bir pediatrik kalça hastalığı
olup, maalesef hala iyi anlaşılamamış,
tartışmalı bir konudur.
 Hastalığın klinik gidişi çok çeşitli
olabilmekte ve önceden tahmin
edilememektedir.
 En sık 4-8 yaşlarında görülür
 erkek / kız = 4 / 1.
 Bilateral görülme sıklığı ise %10-
20’dir.
 Legg-Calvé -Perthes hastalığının
görülme sıklığını tam olarak bilmek
çok güçtür, çünkü vakaların çoğu
teşhis edilememekte ve
bilinmemektedir..
 pozitif aile hikayesi %10 olduğu
bildirilmektedir.
 Bazı etnik faktörler tespit edilmiştir;
Japonlar’da Eskimolar’da ve Orta
Avrupa toplumlarında fazla
 siyah ırkta, Avustralyalılar’da daha az
görülmektedir.
 LCP’li çocukların boyları yaşıtlarından
kısadır.
 Legg-Calvé -Perthes’li çocuklarda
herni, inmemiş testis ve böbrek
anomalileri sık görülür.
 Etyoloji
 Etyolojisibilinmemektedir;
 Multifaktoryel.....

.
 Arteryal tıkanma teorisi.......
 Buteori hayvan deneylerinde
gösterilmiş
LCP’li insan patolojik materyallerinde
teyit edilmiştir.
 Medial
sirkumfleks
arterin
terminal dalı
femur başı
beslenmesin
i sağlar. Kan
akamının
azalması
infarkta ve

avasküler
nekroza
sebep olur.
 Venöz Konjesyon teorisi.....
 Son çalışmalar vasküler bozukluğun
nedeninin venöz drenaj bozukluğuna,
intraosseöz venöz hipertansiyona
veya artmış kan viskozitesine bağlı
kan akımı azalmasına bağlı
olabileceği üzerinedir.
 Protein C – S Eksikliği
 Trombofili

 Hipofibrinoliz

 Travma Teorisi
 Perthes için riskli çocuk:
 4-8 yaş
 Erkek çocuk

 Hiperaktif çocuk

 Kısa boylu çocuk

 Kemik yaşı geri olan çocuk

 Travma geçiren çocuk

 Pasif sigara içicisi çocuk.....

 Klinik
 Legg-Calvé -Perthes hastaları genellikle
sinsi bir topallama atağı hikayesi
verirler.
 Ağrı genellikle aktivite sırasında vardır
ve dinlenme ile geçer. Ağrı hafiftir ve
ilk klinik ataktan sonra analjeziğe
ihtiyaç göstermez.
 Ağrı genellikle kasık bölgesinde veya
uyluğun anteromedialinde veya diz
bölgesindedir.
 Hastalığın başlangıcında abduksiyon
ve iç rotasyon hareketleri ilk olmak
üzere kalça hareketleri kısıtlanır.
 Başlangıçta adduktor spazmına bağlı
abduksiyon kısıtlılığı zamanla
sekonder deformiteler gelişir ve
inatçı ve kalıcı hale gelir.
 Trendelenburg testi pozitif olur.
 Bu çocuklarda gluteal bölgede,
uylukta ve bacakta atrofi gelişir.
 Ekstremite uzunluğu ölçülünce
normal taraftan kısa çıkarsa bu
önemli derecede baş kollapsı
olduğunu ve kötü prognozu gösterir
 Hastalıklı
kalçaya
bastığında normal
kalça aşağı düşer.
 Ayırıcı tanı:
 toksik sinovit,
 septik artrit,

 multipl epifiziel displazi,

 sickle cell anemi,

 tüberküloz,

 juvenil romatoid artrit

 romatizmal ateş
RADYOLOJİ:
 Crescent sign,
en iyi frog leg
lateral
pozisyonda
görülür.
 Perthesin en
erken X-Ray
bulgusudur.
 (Femur
başında
radyolusen
çizgi- yarık)
WALDENSTRÖM’ÜN HASTALIK
DEVRELERI SINIFLAMASI:
 1. Sinovit Dönemi: Eklem kapsülü
bombeleşmiş ve ödemlidir. Medial
eklem mesafesi artiküler kıkırdağın
hipertrofisine bağlı genişlemiştir. 1-
3 hafta sürer.
 2.Aseptik
Nekroz Dönemi:
Bu dönemde
femur başında
radyoopasite
artımı görülür.
Femur başında
çeşitli
derecelerde
yassılaşma olur.
Birkaç aydan bir
yıla kadar sürer.
 3. Rejenerasyon
veya Fragmantasyon
Dönemi: fibröz
vasküler dokunun
rezorbe ettiği
radyolüsen alanlar
 Femur boynunda
genişleme olur,
baştaki düzleşme
artar (coxa plana).
 Femur başında
çeşitli derecelerde
anterolateral dışa
taşma olur.
 4. Rezidüel Devre: Bu
dönemde radyolüsen
(rarefaction) alanları ortadan
kalkar; yeni normal kemik
trabekulaları oluşur.
 Baştaki sferiklik çeşitli
derecelerde bozulmuş.
 Baş normale göre
büyümüştür (coxa magna).
 Baştaki asetabuluma uygun
olmayan düzleşme ile bu
hastalar ileride dejeneratif
artrite adaydırlar.
 COXA MAGNA
 COXA BRAVA

 COXA PLANA

 ROUND HEAD
 CATTERALL SINIFLANDIRMASI :
 Grup I : Başın anterosentralinde %25’i
tutulmuştur. Sekestr, subkondral kırık, metafiziel
reaksiyon yoktur.

 Grup II: Femur başının anterolateralinde %50’lik

bir kısım tutulmuştur. Medial ve lateral kolonlar
normaldir.

 Grup III: Başın yaklaşık %75’i tutulmuştur.

Büyük bir sekestr formasyonu vardır.

 Grup IV: Femur başının tamamı tutulmuştur.

Geniş bir kollaps ile sekestr formasyonu vardır.
 SALTER-THOMPSON
SINIFLANDIRMASI :
 Grup A: Başın %50’sinden azı
tutulmuştur. Bu grup Catterall I ve
II’ye karşılık gelir.

 Grup B: Başın %50’sinden fazlası

tutulmuştur. Bu grup Catterall III ve
IV’e karşılık gelir.
HARRİNG LATERAL PİLLAR:
 Manyetik Rezonans Görüntüleme
 MR osteonekrozu erken devresinde
görüntüleyerek tanıyı kolaylaştırır ve
artiküler kıkırdağın sınırlarını net bir
şekilde gösterir.
 Infarktı göstermede çok sensitiftir,
ama iyileşme devrelerini doğru sınırlar
ile ayırmada henüz yeterli değildir.
 Hastalığın tedavi takibindeki yeri
henüz netleşmemiştir.
 Prognozu Etkileyen Faktörler
(Klinik):
 1. Hastalığın Başlama Yaşı: En çok kabul
gören prognostik faktör budur.
 2. Cinsiyet

 3. Kalça Hareket Kısıtlılığı

 Prognozu Etkileyen Faktörler
(Rady):
 Femur Başının Tutulum Miktarı: Catterall’e
göre baş tutulumu artınca prognoz
kötüleşmektedir.

 Riskli Baş Bulgusu:

– a- Epifizde lateral kalsifikasyon
– b- Lateral subluksasyon
– c- Gage belirtisi (lateral epifiz ve komşu
metafizde defektif V ossifikasyon bölgesi)
– d- Diffüz metafizyel reaksiyon (kistler)
– e- Horizantal büyüme plağı.
 Tedavi
 Temel tedavi prensipleri:
 1- Kalça irritabilitesinin önlenmesi

 2- Iyi bir kalça hareket sınırının

restorasyonu ve korunması
 3- Femur başının dışarıya taşması veya
subluksasyonunun önlenmesi
 4- Hastalık sürecinin sonlanmasından
sonra küresel bir femur başının elde
edilmesi
 Tedavi yöntemlerinin hepsi femur
başı asetabulum ilişkisi
(containment) bozulmadan, hareket
kısıtlılığı olmadan, ağrısız bir kalça ile
yürütmeyi amaçlar.
 Ağrılı bir kalça (irritabil kalça) ile
gelen bir çocukta ilk yapılması
gereken bu ağrılı dönemin
geçirilmesidir. Bu 1-2 haftalık mutlak
yatak istirahati ile sağlanabilir.
 Irritabil kalça döneminden sonra
hastaların tedavisinde iki temel
tedavi yöntemi vardır: 1-Konservatif
tedavi, 2- Cerrahi tedavi.
 Klinikve radyolojik olarak riskli baş
bulgusu olmayan Catterall Grup 1 ve
2 (Salter-Thompson A) hastalar
tedavi gerektirmezler. Sadece
periyodik takiplere çağrılırlar.
 Riskli baş bulguları oluştuğu zaman
tedavi gerektirirler.
 Risklibaş bulguları olan Catterall Grup
1-2 (Salter-Thompson A) hastalar ile
Catterall Grup 3-4 (Salter-Thompson B)
hastalar femur başı asetabulumun
içinde normal ilişkisini sağlayacak
(containment) ve koruyacak tedavi
yöntemleri ile tedavi edilirler.
 Femur başı asetabulum ilişkisini
koruyan ve düzelten üç yöntem vardır:
1- Abduksiyon cihazları, 2- Femoral
osteotomi, 3- Innominate osteotomi.
 1- Abduksiyon Cihazları:
 Yıllardan beri çok çeşitli abduksiyon
cihazları kullanılmaktadır. Çocuk bu
cihazlarla yürüyebilmekte, okuluna
gidebilmektedir. Ancak iki taraflı
olanlarda yürüme biraz zorluk
yaratmaktadır. Uzun sürmesi hastanın
şikayetine neden olmaktadır.
 Ortalama 6-14 ay kullanılmaktadır.
Bugün bu cihazlar ile tedavideki
sonuçlar tartışmalıdır.
2- Femoral Osteotomi
 Grafide sadece
abduksiyon ile
femur başı
asetabulum
ilişkisi
(conainment)
yeterli ve
tatminkar
oluyor ise
femoral varus
osteotomisi
endikasyonu
vardır
3- Innominate Osteotomi
 Asetabular
çatının yeniden
yönlendirilmesi
ile femur
başının
anterolaterali
daha iyi
örtülebilir.
 A. Alt ekstremite
 Femur başı Legg-Calvé-Perthes

 Büyük trokanter Hall

 Patella Sinding-Larsen

 Tibia proksimal fizisi Blount

 Tüberasitas tibia Osgood-Schlatter

 Navikula Köhler

 Metatars başı Freiberg

 5. metatars epifizi Iselin

 Üst ekstremite
 Kapitellum Panner

 Radius distal epifizi Madelung

 Lunatum Kienbock

 Skafoid Preiser

 Falanks epifizi Thiemann

 Vertebra uç plakları scheuermann

 Osgood-Schlatter Hastalığı:
 Tüberasitas tibianın osteokondrozudur.
Hastalığın, tüberositas tibiaya kuadriseps
kasıyla gelen tekrarlayıcı kuvvetler sonucu
geliştiği düşünülür.
 Erkeklerde ve adolesan çağda daha sıktır.
Bilateral olabilir. Dizin ön tarafında ağrı
olur. Yakınmalar koşma, zıplama, merdiven
çıkma ile artar, Dinlenmekle geçer.
 Muayenede tüberasitas tibia genişlemiş
ve duyarlıdır.
 Köhler Hastalığı:
 Naviküler kemiğin osteokondrozudur. Kemik
üzerine gelen tekrarlayıcı kompresyon
güçlerinin rolü olduğu düşünülür.
 Olguların %75’i erkek çocuklarda ve en sık
olarak beş yaş çevresinde görülür. Bilateral
olabilir.
 Naviküler kemik üzerinde ağrı ve duyarlılık ve
şişlik olur. Radyolojik olarak naviküler
kemikte düzleşme, düzensizlik ve skleroz
görülür. Tedavide, ağrılı dönemde alçı
yapılabilir, daha sonra tabanlık verilir.
Yaklaşık altı ayda hastalık kendiliğinden
geçer.
 Freiberg Hastalığı:
 Metatars başlarının osteokondrozudur. En
çok ikinci metatars başında görülür. Bilateral
olabilir. %75 oranında kızlarda ve adolesan
çağda görülür.
 Hastalık metatarsaljiye neden olur. hareket
kısıtlılığı olur.
 Radyolojik olarak metatars başında
yassılaşma, düzensizlik ve skleroz görülür.
 Ağrılı dönemde alçı yapılır daha sonra
ayakkabının içine metatars yastığı uygulanır.
 yakınmalar sürüyorsa, metatars başı rezeke
edilebilir.
 Blount hastalığı
 Blount tibia vara’yı tibia proksimal medial
epifizinin osteokondrozu olarak tarif etmiş

 metafizin enkondral ossifikasyonunda

bozukluk

Neden?: kalıtımsal + gelişimsel

Enfeksiyon,Travma,AVN,Riketsin latent formu
 Erken yürüme + obesite ile ilişkisi var

 Tibiada varus + internal torsiyon + genu

rekuvatum
Sinding- larsen
 Keinböck hastalığı
 Genellikle yetişkinlerde
ve unilateral
 El bileğinde ağrı ve
hassasiyet
 Travmalar ve
r tekrarlayan
mikrotravmalar
suçlanır.
Rober Kienböck (1871 -1953)  X-Ray: lunat kemikte
yaygın opasite kemikte
yassılaşma,
fregmantasyon
Preiser hastalığı
Panner Hastalığı
 HASS’S HASTALIĞI
 HUMERUS BAŞININ OSTEONEKROZU
 3 MAJOR BESLEYICI ARTER :

ARKUAT ARTER
POSTERİOR SİRKUMFLEKS DALI
ROTATOR KILIF DALLARI
Madelung deformitesi
Theimann hastalığı
Scheuermann kifoz