Gebelik ve Medikal Hastalıklar

Dr. Öğr. Üyesi Soner GÖK

PAÜ Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Gebelikte:
 GEBELİK
VE KALP HASTALIKLARI
Günümüzde tüm gebeliklerin %0.2-4’üne
kardiyovasküler hastalıklar eşlik eder
 Fizyolojik değişiklikler
• Kan volümü ↑
(Kan hacmi gebeliğin altıncı haftasında artmaya başlar, ikinci trimesterde ortalama
%50 (%20-100) artışla zirve yapar ve son iki ay plato yaparak daha sabit
seyreder
Gebelik öncesine göre plazma hacminde artış %40,
kırmızı küre artışı %30 - “gebeliğin fizyolojik anemisi”)

• Atım hacmi ↑
• Kalp hızı ↑ (10-20/dk)
• Kalp debisi ↑ (% 30-50)
 Kardiyak stres artar!

• Ön yük (preload) artışı

• Art yük (afterload) azalması
Kalp hızı artar Kapak darlığı olan
hastalarda dolum yavaştır. Sol ventrikül
dolumu yetersiz kalır.
GEBELİĞE AİT BULGU
SEMPTOMLAR KALP
HASTALIKLARININ
SEMPTOMLARI İLE
KARIŞABİLİR!
 Gebelikte normal fizik muayene bulguları

•Boyun venlerinde genişleme

•Akciğer alt bölümünde raller
•Sol ve sağ ventrikül apeksindeki kalp seslerinde artma
•Sternumun sol-orta kısmında ortaya çıkan sistolik
ejeksiyon üfürümü veya var olan üfürümde artma
•Fizyolojik S3 gallo üfürümü saptanabilir (sol vent
gerilmesi)
•Gebeliğin sonuna doğru ödem oluşması
 Anormal fizik muayene bulguları
• Mid-sistolik, 1-2/6 şiddetinde, kimi zaman S2
çiftleşmesinin olduğu üfürümler normaldir.
•Daha şiddetli sistolik üfürümler, karotise
yayılan üfürümler, tüm diastolik üfürümler,
üfürüme eşlik eden anormal bulgusu olanlar
dikkatle değerlendirilmelidirler.
•Juguler nabız, periferik siyanoz, çomak parmak
ve akciğerde ral mutlaka aranmalıdır.
 Tromboemboli Riski
Kapak hastalarında dikkat!

1. Uterusun vena kavaya basısı alt

extremitede staz
2. K vitamini bağımlı pıhtılaşma
faktörlerinin artması
3. Serbest Protein S düzeyinde azalma
 NYHA fonksiyonel durum sınıflaması-
valvüler kapak hastalıkları

• Klas 1:Asemptomatik
• Klas 2:Normal aktivitenin üzerinde semptom
varlığı
• Klas 3: Normal aktivite ile semptom varlığı
• Klas 4: İstirahatte semptom varlığı
 Darlıklar!!!!

Yetmezlikler!!!!
 1.Maternal mortalite için düşük risk (<
1%).

(a) Septal defektler

(b) Kardiyak fonksiyonel kapasite I-II
(c) Patent ductus arteriosus
(d) Pulmoner / trikuspid lezyonları
 2. Maternal mortalite için orta risk (5-15%).

(a) Kardiyak fonksiyonel kapasite III-IV

(b) Mitral-Aort stenosis
(c) Marfan’s sendrom (normal aorta)
(d) Komplike olmayan Aort koarktasyonu
(e) MI
 Maternal mortalite için yüksek risk (25-50%)

(a) Eissenmenger’s sendrom

(b) Pulmoner hipertansiyon
(c) Marfan’s sendrom (anormal aort kökü)
(d) Peripartum kardiyomyopati
(e) Semptomatik obstrüktif lezyonlar (AS, PS)
(f) Ciddi sistemik vent. disfonk. (EF <% 30)
(g) Ciddi siyanotik kalp hastalıkları
(h) Prostatik kapak hastaları
(ı) Belirgin düzeltilmemiş KKH
Mekanik Kalp Kapakları
 Eylemde hemodinamik değişiklikler
1. Evre
Uterin kontraksiyonların venöz dönüşü artırmasına
bağlı olarak kalp debisi artar
2. Evre
İntra abdominal basınç artışı (valsalva) venöz dönüşü
artırır ve kalp debisi artar. Özellikle 2. evrede TA
artar.

(Ağrıya bağlı sempatik uyarı nedeniyle taşikardi olur.)

 Postpartum
Vena Cava basısı kalkar.
Oto-transfüzyon
Doğumda kan kaybı

LV dolum basıncı, Atım hacmi, Kalp Debisi

 Peripartumkardiyomyopati
İnsidans: 1/2400-1/15000

• TANI:
1.Kalp yetmezliği bulguları,
(Gebeliğin son ayı yada postpartum 5 ay)
2.Öncesinde belirgin kalp hastalığı yok
3. Kalp yetmezliği için etiyolojik bir neden yok

• % 50-60 vakada doğum sonrası 6 ay içerisinde tam veya tama yakın düzelme
• Klinik kötüleşme ve kalp yetmezliği
• Takip eden gebelikte tekrarlama riski %30

• Mortalite % 18-50
 Endokardit proflaksisi

• Tüm prostatik kalp kapaklı hastalar

• IE hikayesi olan hastalar
• Onarılmamış siyanotik KKH veya son 6 ayda prostatik materyal
ile onarılmış KKH

Bilinen infeksiyon yokken düşük riskli grupta normal

doğum ve sezaryende antibiyotik proflaksisine gerek yoktur.
Enterokokları da kapsayacak antibiyotik seçimi yapılmalıdır
(Amoksisilin ya da ampisilin)
•Bu ilaçları kullanamayanlarda vankomisin seçilir.
Gebelikte Hematolojik Hastalıklar

Dr. Öğr. Üyesi Soner GÖK

PAÜ Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
 Gebeliğin Dilüsyonel Anemisi

• Gebeliğin 6. haftası itibariyle plazma hacmi RBC

miktarına göre orantısız bir şekilde artar.

• Gebeliğin 10.haftasından itibaren eritrosit kütlesi

plazmadan daha az da olsa da terme kadar plato
çizmeden progresif artış gösterir (%18).
• Dilüsyonel etki RBC kitlesindeki %17-25 artışı
maskeler.
• Profilaktik Fe tedavisi verildiğinde RBC
kitlesindeki artış daha fazladır (%30)
• Eritropoez (%30-35)
• Doğumdan hemen sonra plazma eritropoetin
düzeyleri ve 1 ile 3 hafta arasındaki doğum
sonrası dönemde de kan hacmi normale döner
• Gebelikteki anemileri %95’i DEA
• Gebelikte Fe ihtiyacı 1000mg (500 mg
maternal eritrosit, 300 mg fetusa transfer, 200
mg maternal günlük kayıplar)

• 3,5 mg/gün Fe absorbe edilmeli!!!

 Anemi-Terminoloji
• 1. ve 3. trimesterde Hb < 11 gr /dL
Hct < %33

• 2. trimesterde Hb < 10.5 gr /dL

Hct < %32
 Demir eksikliği anemisi
Gebelik kadının demir ihtiyacını 3.5mg/gün
artırır.
1 mg/gün normal diyetle alınır.

Ek olarak 40mg/gün elementer demire ihtiyaç

duyulur (%10 abs olduğu için).
 Demir eksikliği anemisi
Semptom- bulgular: non-spesifik
• Solgunluk
• Kolay yorulma
• Baş ağrısı
• Çarpıntı
• Taşikardi
• Dispne
• Angular stomatit
• Glossit
• Koiloychia (kaşık tırnak)
 Demir eksikliği anemisi
Tedavi
• 300 mg ferröz sülfat 3x1 (60 mg elementer
demir içerir, %10’u abs edilir)
• Tedaviye cevap veriyorsa Hb değerleri haftada
0.3 g/dL artar.
• Demir en iyi ferröz formunda ve mideden abs
edilir
• İlave olarak askorbik asit verilmesi
absorbsiyonu artırır.
• MCV’nin düşük ( < 80 fl) ve demir testlerinin normal
olduğu durumlarda hastanın talasemi trait açısından
hemoglobin elektroforezi ile araştırılması önemlidir.

• Ülkemizde ortalama %2.1 talasemi taşıyıcılığı

görülmektedir.

• Hemoglobin elektroforezinde HbA2’nin yüksek

bulunması talasemi trait ile uyumludur.
 Folat Eksikliği
• Gebelikte anne ve fetusda nukleik asit sentezinin artması folat
ihtiyacını artırmakta ve bazı gebelerin diyeti bu ihtiyacı
karşılayamamaktadır.

• Gebelerde makrositik aneminin en sık görülen nedeni folik asit

eksikliğidir.

• Folik asit eksikliğinin neden olduğu megaloblastik anemi

genellikle üçüncü trimester veya doğumdan kısa bir süre sonra
saptanmaktadır.

• Günde 0.4 mg folik asit

 GEBELİKTE TROMBOSİTOPENİ

• Neden gebelikte trombositopeni??

Hemodilüsyon
Trombosit aktivasyonu artar
Trombosit klirensi artar
Gebelikte trombositopeni nedenleri
• Trombosit sayısı komplikasyonsuz bir gebelik
esnasında orijinal sayımdan bağımsız olarak
yaklaşık %10 azalmaktadır.
• Gebelik esnasında görülen trombositopeni
insidansı (trombosit sayısı150,000/μL'den
düşük) %6.6 olarak rapor edilmiştir.
 Gestasyonel trombositopeni
• Gebelerin %5’ini etkiler
• Genellikle Trombosit >70.000mL
• Geç gebelikte ortaya çıkar postpartum
spontan iyileşir
• Fetal trombositopeni ile ilişkisi yoktur.
• Rutin takip yeterlidir.
 ITP
• İdiopatik/immun trombositopenik purpura.

• Plasentayı geçerek fetüsü de etkileyebilen IgG-

antitrombosit Ac nedeni ile trombosit
destrüksiyonu vardır.

• Asemptomatik, Küçük ekimoz-peteşi, Mukozal kanama, İntrakraniyal kanama yelpaze geniş..

• Trombosit 50.000-100.000/mL
• İzole trombositopeni
 ???
38y, G.2,P.0
39 hf
Hb: 14 g/dl
Trombosit : 87 000/µl
+ 2 proteinüri
T.A > 140/ 90 mmHg
 Tromboembolizm
• Virchow triadının tüm öğeleri gebelikte vardır
– Dolaşımda staz – venöz kapasite artışı, gebe
uterusun venlere basısı
– Vasküler hasar -- endotel hasarı
– Hiperkoagülabilite –fibrinolitik aktivite azalması,
östrojenin koag faktörlerini stimüle etmesi,
prokoagülanlar ile antikoagülanlar arasındaki
denge değişimi ..
 Tromboembolizm
• Gebe bir kadında tromboemboli görülme olasılığı diğer
kadınlara kıyasla 4-5 kat daha fazladır.
• Gebelikteki tromboembolik hadiselerin %80’i venözdür ve
prevalansı 1000 gebelikte 0.5-2.0 şeklindedir. Gebelikle ilişkili
venöz tromboemboli olgularının %75’inde derin ven trombozu
(DVT), %20-25’inde pulmoner emboli görülmektedir.
• Tromboembolik olayların yarısı gebelikte, diğer yarısı ise
postpartum dönemde meydana gelmektedir.
• Gebelik sırasında gelişen DVT daha çok sol alt ekstremitede
olma eğiliminde ve %70 iliofemoral dir.
Gebelik kolestazı
Gebeliğin intrahepatik kolestazı (GİK),
gebeliğe özgü karaciğer fonksiyon
bozuklukları arasında en sık görülenidir.
Avrupa % 0,1-0,2
 Klinik
• Tipik olarak gebeliğin ikinci veya üçüncü trimesterinde başlayan ve
doğumdan sonra kaybolan kaşıntı
• Vakaların %80’i 30. gebelik haftasından sonra ortaya çıkmaktadır.
• Kaşıntı genellikle ilk semptomdur ve biyokimyasal parametreler
bozulmadan önce gözlenir.
• Kaşıntı avuç içleri ve ayak tabanlarında daha belirgin olup geceleri
artış gösterir.
• Kaşıntının sebebinin safra asitlerinin ciltte birikmesi olduğu
düşünülmektedir.
• Total safra asit düzeyi yükselir, KC enzimleri yükselebilir, organik
KC hastalıklarını ekarte etmek gerekir (Laboratuvar, USG, gerekirse
KC bx)
• Postpartum genellikle 48 saat içerisinde iyileşir, laboratuvar
bulguları 4 hf içerisinde normale döner
 Maternal

• Gebeliğin ileri haftalarında

• Cilt döküntüsü olmaksızın kaşıntı**
• Sarılık (%14-25)
• Halsizlik, iştahsızlık, epigastrik ağrı,
gaita ve idrarda değişiklikler
• Postpartum iyileşme
 Etyoloji

• Genetik faktörler (hepatobilyer transport

proteinlerini kodlayan genlerde mutasyon,
(ABCB4, ABCB11 gen mutasyonu ))
• Hormonal faktörler (estrojen ve progesteron)
• Çevresel faktörler (selenyum eksikliği?)
 Etyoloji
• GİK; genellikle son trimesterde estrojen ve
progesteron düzeylerinin en yüksek olduğu zamanda
ortaya çıkmaktadır.
• Yine hormon düzeylerinin daha yüksek seyrettiği
çoğul gebeliklerde daha sık görülmektedir..
• GİK öyküsü olan hastalarda doğum kontrol
haplarının kullanımı ile kolestaz tekrar ortaya
çıkabilmektedir.
• Doğumdan sonra; kolestaz durumunun ortadan
kalkması da kolestazın hormonlarla ilişkisini
destekler görünmektedir.
 *Kolik asit ve *taurokolik asit toksiktir .

• Hepatositlerde biriken safra asitleri nörotransmitter konsantrasyonlarını etkiler veya

sinir uçlarında birikir.
• KAŞINTI

• Kolik asit myometrial kontraktiliteyi arttırır

• PRETERM EYLEM

• Taurokolik asit kardiyomyositler için toksik

• RİTM BOZUKLUĞU VE ANİ FETAL ÖLÜM

?Plasental yatakta kronik hipoksi

?Plasental damarlarda vazokonstriksiyon ve akut hipoksi
?Yenidoğanda safra asit pnömonisi ve RDS
Hangi genotip ve fenotipler fetus için daha fazla risk oluşturuyor? Tedaviden yarar
görüyor?
 Prognoz

• Perinatal morbidite ve mortalitede artış (5x)

• İntrauterin fetal ölüm %2
• Preterm eylem ve doğum %44
• Akut fetal distres %22
• Mekonyumlu amniyon %25-45
• Perinatal mortalite %11-20
• Total safra asit düzeyi <40 μmol/L ise
prognoz daha iyi
 Prognoz
• Maternal prognoz genellikle iyidir. Doğumu takip eden birkaç gün
içerisinde, karaciğer fonksiyon testlerinin düzelmesi ile birlikte
kaşıntı geçer.

• GİK’ de hepatik sekel izlenmez. Bu nedenle doğumdan sonra

karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk devam ediyorsa primer
bilier siroz, kronik hepatit gibi kronik karaciğer hastalıkları akla
gelmelidir.

• Vakaların yaklaşık %45-70’ inde takip eden gebeliklerde kolestaz

nükseder. Sonraki gebelikte hastalığın ciddiyeti önceki gebelik ile
tahmin edilemez.

• GİK olan kadınlarda ilerleyen yıllarda kolelithiasiz riski artar.

 Fetal Prognoz
Mekonyumlu amnion ( GİK hastalarda % 25, normal term
gebede %12)
• Preterm eylem (spontan % 4-12, iyatrojenik %7-25)
• Neonatal respiratuar distres (%22-33) (Safra asitlerinin AC
girişi ile ilişkili)
• Ani fetal ölüm (%0.4-4.1)

Yeni çalışmalarda; kötü fetal sonuçlar eskiye kıyasla daha

düşük oranlar bildirilmektedir. ( Aktif yönetim ile son
çalışmalarda perinatal mortalite %3.5 altında) Bu düşüş;
gebeliklerin daha yakın takip edilmesi ve 37. hafta veya
öncesinde elektif olarak doğumun gerçekleştirilmesi ile ilişkili
görünmektedir.
 Tedavi

Ursodeoksikolik asit (UDKA) 10-15 mg/kg/gün

(2-5 kapsül)

• Kolestiramin
• S-adenozil-L-metionin
• Deksametazon
• Antihistaminikler
• K vitamini** 10 mg/gün
GEBELİĞİN AKUT YAĞLI
KARACİĞERİ
 GEBELİĞİN AKUT YAĞLI
KARACİĞERİ

• Ciddi maternal ve neonatal mortalite ve

morbidite taşıyan üçüncü trimesterin bir
hastalığıdır.
• Prevalansı 1/7,000-13,000 doğumdur.
Gebelik ve Üriner Sistem
• Üreter peristaltizmi azalır
• Üreterler ve renal pelviste dilatasyon olur
• Mesane tonusu azalır; rahatsızlık hissi
vermeden kapasitesi normaldekinin iki katına
kadar ulaşır (distansiyon ve yetersiz boşalma)
• Gebe uterusun üretere obstrüksiyonu ile
proksimal üreterde dilatasyon olur.
• Vezikoüreteral reflü gelişebilir.
• Üriner sistem enfeksiyonları gebelikte en sık
rastlanılan enfeksiyonlardır.

• Üriner sistem enfeksiyonlarında izole edilen en

sık (%75-90) patojen ajan Escherichia coli olup,
diğer patojenler Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus ve
grup B Streptococcus’dur
 Asemptomatik Bakteriüri
• Üriner sistem infeksiyonuna ait lokal veya
sistemik herhangi bir semptomu olmayan
hastada en az 24 saat ara ile alınmış 2 orta
akım idrar örneğinin 1 ml’sinde aynı bakteri
suşunun 100 000 koloni oluşturan birim veya
daha fazla üremesi şeklinde tanımlanabilir.
 Neden önemli???
• Tedavi edilmemiş asemptomatik bakteriüri olgularının, erken
doğum eylemi ve küçük doğum ağırlıklı bebek ilişkili olduğu
birçok klinik tarafından bildirilmiştir.
• Ayrıca tedavi edilmeyen asemptomatik bakteriüri
olgularının %30-40‘ında piyelonefrit gelişebilirken erken
gebelik döneminde bakteriüri saptanmayan veya tedavi
edilmiş asemptomatik bakteriüri olgularında piyelonefrit
sıklığı %1 kadardır.
• Asemptomatik bakteriürinin eradikasyonu ile piyelonefrit
riski %70-80 azalmaktadır. Dolayısıyla 12-16. gebelik haftaları
arasında asemptomatik bakteriüri taraması önerilmektedir
• Asemptomatik bakteriüri tanısında idrar kültürü altın
standarttır. İdrarın uygun şekilde steril olarak alınması çok
önemlidir. Özellikle öncesinde antiseptik solüsyon ve su ile
önden arkaya doğru temizlik yapılmalıdır. İlk idrar dışarı
atıldıktan sonra orta akım idrarı alınmalıdır.
• Asemptomatik bakteriüri tanımı için ardışık (≥24 saat ara
ile) iki kültürde de ≥105 cfu/ml aynı bakterinin üremesi
gerekir. Diğer bir tanım da kateterle elde edilen idrar
numunesinde ≥102 cfu/ml tek izole bakteri türünün
üremesidir.
•
 Akut Pyelonefrit
• Akut pyelonefrit renal parankim inflamasyonu
olup; asemptomatik bakteriüri ve akut sistitin
aksine; acil ve agresif tedavi gerektiren, ciddi ve
ateşli bir hastalıktır.
• Üriner sistemi içine alan en ciddi komplikasyondur
ve gebelikte en sık hospitalizasyon nedenidir.
• Semptom olarak; yan sırt ağrısı, kostavertebral açı
hassiyeti, ateş (>38ºC), bulantı, kusma ve sistit
bulguları gözlenir.
Kaynaklar:
-Williams obstetrics
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L.
Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong, 25th edition.
-Gabbe Obstetrics
Normal and Problem Pregnancies, Steven Gabbe Jennifer Niebyl Joe Simpson Mark
Landon Henry Galan Eric Jauniaux Deborah Driscoll Vincenzo Berghella William
Grobman, 7th Edition
-www.ısuog.org

Teşekkür ederim.