ENDOKRİN HİPERTANSİYON

Mine Öztürk
ENDOKRİN HİPERTANSİYONLAR

Endokrin/sekonder hipertansiyon düşünülmesi gereken durumlar:

Ailede hipertansiyon anamnezi (-); Ailede çok erken başlayabilen hipertansiyon;

Ani başlangıçlı HT; HT 20 yaşından önce, 60 yaşından sonra Akselere veya malign

hipertansiyon; Böbrek fonksiyonlarında bozulma; Standart antihipertansiflere

cevapsızlık; Hipopotasemi; Kriz şeklinde hipertansiyon atakları.

Feokromositoma

Akromegali

Renovasküler hipertansiyon

Adrenal kortikal hormonlarla ilgili - Cushing sendromu - Primer hiperaldosteronizm

(Conn) - DOC üreten tümörler
Konjenital adrenal hiperplazi - 11 hidroksilaz eksikliği - 17 hidroksilaz eksikliği - 11 ß-

hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği

Ekzojen mineralokortikoid fazlalığı (likorice, karbeneksolon)

Östrojenlere bağlı hipertansiyon

Diabetes Mellitus Obezite, metabolik sendrom

Hiperparatiroidi

Hipertiroidi

Hipotiroidi

Renin salgılayan tümörler

Liddle sendromu
FEOKROMOSİTOMA

Katekolamin salgılayan adrenomedüller tümörlere feokromositoma denir.

Hipertansiyonda %0.1

Ekstraadrenal feo= Paraganglioma Nöroblastoma Ganglionöroblastoma

Ganglionöroma
Kromafin hücrelerden çıkan tümörlere feokromositoma adı verilir. Yetişkinlerde
feokromositomaların %15’i, çocuklarda %30’u ekstra-adrenal yerleşimlidir. Sürrenal
dışından çıkan ve fonksiyone eden tümörlere sürrenal dışı feokromositoma,
fonksiyone etmeyen ekstra adrenal tümörlere paraganglioma denilmektedir. Sürrenal
dışı olan feokromositomaların %85’i diyafragmanın altında ve bunların çoğu da
superior paraaortik bölgededir. İkinci en sık bulunma yerleri inferior paraaortik
bölge ve Zuckerkandl organıdır. Sürrenal dışı tümörlerin %10’u mesane, %10’u
torasik yerleşimlidir. Baş, boyun veya pelviste de bulunabilirler. Sürrenal dışı
tümörlerin malign olma ihtimali daha yüksektir (%29-40).
Halbuki sürrenal kökenli feokromositomaların ancak %2-11’i habaset gösterir.

Feokromositomanın gerçek prevalansı bilinmemektedir. Erişkinlerde yaklaşık 100 000 de

1-2 sıklığındadır. Daha yeni çalışmalarda insidensi %1.9 gibi yüksek oranlarda

bildirilmiştir. Kadın ve erkeklerdeki sıklığı eşittir. Otopsi serilerinde 2301 de 1 olarak

rapor edilmiştir. Vakaların %10’u BT veya MRİ görüntülemesi sırasında tesadüfen

saptanmaktadır. Feokromositomanın en sık görüldüğü ortalama yaş 48’dir.

PATOFİZYOLOJİ:

Feokromositomada hipertansiyon, dolaşımdaki katekolaminlerin kardiyovasküler

sistemdeki adrenerjik reseptörleri uyarmasıyla ortaya çıkmaktadır. Santral sinir sistemi,

feokromositomalı hastalarda kan basıncının regülasyonunda rol almaktadır. Bu sebepten

kandaki katekolaminler ile tansiyon derecesi arasında her zaman paralellik olmamaktadır.

Kanda katekolaminlerin artmasıyla sempatik sinirlerdeki adrenerjik aktivite artış

göstermekte ve presinaptik 2 reseptörlerde desensitizasyon meydana gelmektedir.

Bu reseptörler spesifik olarak nöronal norepinefrin boşalımını inhibe ederler. Fakat

desansitizasyon olunca sempatik nöronal boşalımlarda bir artış meydana gelmektedir.

Dolaşımda artan katekolaminler de tansiyonun devamına yol açmaktadırlar. Santral sinir

sistemi aktivitesinin artışı ve sempatik sinir uçlarında norepinefrin birikmesi sonucunda

direkt veya refleks bir uyarıyla aniden aşırı miktarda katekolamin salınabilmektedir.
Malign feokromositoma %10

Ekstra adrenal feokromositoma Zuckerkandl organında %1 intratorasik, mesane,

intrakardiak
FAMİLYAL FEOKROMOSİTOMA

MEN IIa

MEN IIb

Von Recklinghausen hast (nörofibromatozis tip 1)

Von Hippel-Lindau hastalığı

Süksinat Dehidrogenaz B, C, D
Feokromositoma 20 yaşından gençlerde pek görülmez. Feokromositoma belli bazı ailevi
hastalıklarla birliktelik gösterir. Bu durumlarda otozomal dominant geçiş söz konusu
olduğundan aile bireyleri arasında dominan alleli taşıyanların %90’ında hastalık ortaya
çıkacaktır. Sporadik feokromositomaların %10’u; ailevi feokromositomaların %45’i
bilateraldir.

Multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 2A (Sipple sendromu) tiroidin medüller

karsinomu, feokromositoma ve paratiroid hiperplazisi veya adenomu ile birliktedir.
Ailelerin %95’inden fazlasında 10. kromozom üzerindeki ekzon 10 ve 11’de RET
protoonkogen mutasyonu bulunmuştur.
MEN tip 2B ise medüller tiroid karsinomu, feokromositoma, nadiren hiperparatiroidi,

fakat sık olarak mukozal ve intestinal nöromalar, Marfanoid görünüm, kornea sinirlerinde

kalınlaşma, iskelet defektleri ile karakterizedir. Gecikmiş püberte de olabilir.

Bir başka ailevi sendrom olan Von Hippel Lindau hastalığında retinal angiomalar, santral

sinir sistemi hemangioblastomaları, renal ve pankreatik kistler, epididimal kistadenom,

%20 vakada feokromositoma bulunur.

Nörofibromatosis tip 1 hastalarının %1- 5’inde feokromositoma gelişir. Fakat

hipertansiyonu olan nörofibromatozis vakalarının üçte birinde feokromositoma vardır.

Tüm feokromositomaların %5’inde nörofibromatosis saptanmaktadır. Bu vakalarda

feokromositoma çıkış yaşı 40- 45’dir.

FEOKROMOSİTOMA KLİNİĞİ

Hipertansiyon krizleri: (%60 krizlerden sonra da devamlı, %40 krizler arasında tansiyon
normal)

Baş ağrısı Terleme Palpitasyon Karın ve göğüs ağrısı, bulantı, kusma Palor veya
flushing

Ortostatik hipotansiyon Supraventiküler aritmi, ekstrasistoller

Çeşitli ilaçlar, ameliyatlar, doğum esnasında HT

Angina pektoris, EKG değişiklikleri Kardiyomyopati, nonkardiyojenik pülmoner ödem

Hiperglisemi Hematokrit artışı Zayıflama, hipermetabolik durum

Feokromositomadan ektopik salgılanan moleküller: Endojen opioidler, nöropeptid Y,

kromogranin A, ACTH
Feokromositomanın en önemli bulgusu hipertansiyondur. Hipertansiyonun devamlı veya
paroksismal olması hemen hemen eşit sıklıktadır.

Başlangıç semptomları 3 şekilde olabilir:

1) Tedaviye dirençli ve devamlı yüksek kan basıncı

2) Malign hipertansiyonla birlikte olan hipertansif kriz, hipertansif ensefalopati, aort

diseksiyonu veya akut myokard infarktüsünü düşündüren semptomlar

3) Epileptiform bir hastalığı düşündürecek semptomlar veya panik atak veya

hiperventilasyonu taklit eden belirtiler.
Daha az rastlanan belirtiler, açıklanamayan hipotansiyon, şok, cerrahi veya travma

esnasında meydana gelen şiddetli hipertansiyondur.

Krizler spontan olarak ortaya çıkabileceği gibi, zorlanma (fizik egzersiz, defekasyon),

abdominal palpasyon veya hipotansif bir atağı takiben veya sempatik sistemi aktive

edebilecek herhangi bir uyarıdan sonra başlayabilir. Egzersiz, öne eğilme, sigara içme,

idrar yapma esnasında krizler başlayabilir.

Bazı hastalarda kanda yüksek düzeyde katekolaminler bulunduğu halde tansiyon normal
bulunabilir ve bunlarda katekolaminler daha da artmadığı halde aniden tansiyon
krizinin başladığı görülebilir. Norepinefrin salgılayan tümörlerde tansiyon devamlı
yüksektir. Norepinefrin ve epinefrinin ikisini birden salgılayan tümörlerde tansiyon
ataklar şeklinde görülür. Tek başına epinefrin salgılayan tümörler hipotansiyona yol
açabilirler. Büyük kistik feokromositomalar bazan hiç tansiyon atağına sebep olmazlar,
çünkü sentez edilen katekolaminler kana boşalmaksızın tümörün içinde inaktive
edilirler.

En sık görülen belirtiler ataklar halinde gelen baş ağrıları, palpitasyon, terlemedir. Baş
ağrısı, terleme, taşikardi ve hipertansiyon atakları hastaların %93’ünde vardır.
Geri kalan hastalar semptomsuzdur. Feokromositomalı hastalarda hiperkalsemi, Cushing

sendromu, diabet, laktik asidoz, akut abdomen, akut myokard infarktüsü, şok, myokardit,

dilate kardiyomyopati, kardiak aritmiler, pulmoner ödem, kalp yetmezliği, inme,

konvülsiyonlar, fokal nörolojik belirtiler bulunabilir.

Hiperglisemi ile birlikte insülin düzeylerinin azalması karakteristiktir. Hiperkalsemi de
görülebileceğini bilmek gerekir. Kolelityaz %15-30 vakada ortaya çıkmaktadır.
Antihipertansif tedavi görmeyen hastalarda ortostatik hipotansiyon, feokromositoma
tanısını düşündürmelidir. Ortostatik hipotansiyonun nedeni katekolaminlere bağlı
plazma volüm azalması veya baroreflekslerde meydana gelen down-regülasyon
olabilir. Bazan da feokromositomadan salgılanan vazodilatatör bir madde olan
adrenomedüllin de hipotansiyon yapabilir. Nadir sayıda hasta yüz kızarmasından
şikayet edebilir. Kriz esnasında koroner hastalığı olmayanlarda bile myokard
infarktüsü, serebral hemoraji, akut sol kalp yetmezliği meydana gelebilir.
FEOKROMOSİTOMA TANISI

24 saatlik idrarda: HCl bulunan kapta Vanil mandelik asit Metanefrin, Normetanefrin
Epinefrin Norepinefrin Dopamin Homovalinik asit
İdrar toplama esnasında mümkünse hiçbir ilaç kulanılmamalı, özellikle metil dopa,

levodopa, labetalol, MAO inhibitörleri, serotonin reuptake inhibitörleri sonuçları etkiler.

BİYOKİMYASAL TESTLER

Feokromositomada rutin biyokimya tetkiklerinde hematokrit artışı, hiperglisemi,

hiperkalsemi görülebilmektedir. Tanıda en yararlı biyokimyasal testler 24 saatlik
idrarda fraksiyone metanefrin, normetanefrin, total katekolaminler (epinefrin,
norepinefrin), plazmada epinefrin ve norepinefrin düzeylerinin ölçülmesidir.
Spektrofotometrik olarak idrarda total metanefrin ve vanililmandelik asit (VMA)
ölçümleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Yeni bir yöntem olarak HPLC ile plazma
serbest metanefrinlerinin ölçümü önerilmektedir. Hipertansif kriz esnasında plazma
norepinefrin seviyeleri, epinefrin seviyelerine göre daha güvenilir bulunmaktadır.
Feokromositoma tanısında en sık kullanılan yöntem idrarda VMA, serbest norepinefrin ve

epinefrin, metanefrin ve normetanefrin ölçülmesidir. Büyük kistik tümörlerde üriner

katekolamin metabolitlerinin artmasına rağmen kanda epinefrin ve norepinefrin düzeyleri

normal olabilir. Böyle tümörler dolaşıma daha çok katekolamin türevlerini

salgılamaktadırlar. Bazı araştırıcılar idrar metanefrinlerinin, bazı araştırıcılar ise idrar

norepinefrin düzeylerinin feokromositoma tanısı açısından daha değerli olduğunu ileri

sürmektedirler.
Serum kromogranin-A (CgA) asitte eriyebilir bir protein olup adrenal medullada
katekolaminlerle birlikte depolanmakta ve sempatik nöronal veziküllerden birlikte
salgılanmaktadırlar. CgA düzeyi ilaçlardan etkilenmediği için feokromositoma
tanısında kullanılabilir. Sensitivitesinin %86 olmasına rağmen, tanısal değeri düşüktür.
CgA’nın vücuttan atılması böbrekler yoluyla olduğu için en hafif bir böbrek
yetmezliğinde bile birikebilmektedir. Ancak katekolaminlerle birlikte
değerlendirildiğinde tanısal değeri %97-98 olarak bildirilmektedir. İdrar VMA
değerlerinin hassasiyeti az olduğundan (yanlış negatif test %41) tarama amaçlı
kullanılmamalıdır.
Tümör tarafından salgılanan katekolaminlerden bağımsız olarak, plazma serbest
metanefrinleri yüksek bulunabilmektedir. Bazı feokromositomalar katekolamin
salgılamamakta, fakat bu katekolaminleri doğrudan doğruya serbest metanefrinlere
metabolize etmektedirler. Bu yüzden plazma serbest metanefrin ölçümünün
feokromositoma tanısında en hassas yöntem olduğu iddia edilmektedir. Gerçekten de
özellikle herediter feokromositomada plazma serbest metanefrin ölçümleri tanıda çok
yardımcı olmaktadır. Sporadik feokromositomada total idrar metanefrinlerinin
(metanefrin ve normetanefrin) 1.8 g/24 saatten fazla olması %98 ihtimalle doğru tanı
koydurur.
Kromogranin A Plazmada adrenalin, noradrenalin Plazmada serbest metanefrin,
normetanefrin

Klonidin testi: 0.3 mg klonidin ile 3 saat sonra plazma katekolaminlerinin baskılanmayışı
feo lehine

Regitin testi: Feokromositomada Fentolamin ile (5 mg iv) kan basıncı 35/25 mm Hg

düşer
GENETİK ÇALIŞMALAR

MEN-2 sendromlarında RET geninde mutasyonlar saptanmaktadır.

Von Hippel Lindau hastalığında ise VHL tümör süpresör gen mutasyonları bulunmuştur.

Süksinat dehidrojenaz subünitesi D ve subünite B, C mutasyonları boyunda

paraganglioma ve globus tümörlerine yol açmaktadır. Bu tür mutasyonların erkenden

tespit edilmesi, daha hastalık belirtileri ortaya çıkmadan tümörlerin saptanmasına, takibine

ve tedavisine olanak sağlayabilir. Yeni çalışmaların gösterdiğine göre sporadik

feokromositomaların yaklaşık dörtte birinde bu mutasyonlar bulunabilmektedir.

Biyokimyasal tanı konduktan sonra lokalizasyon amacı ile:

Manyetik rezonans görüntüleme Bilgisayarlı tomografi MIBG (meta-iodo- benzil

guanidin) sintigrafisi, I123 , I131 Oktreotid sintigrafisi 18Florodopamin PET, galyum-68

PET
Tanı biyokimyasal olarak konulduktan sonra görüntüleme işlemlerine geçilir.

Biyokimyasal olarak kanıtlanmadıkça, bir hastada sürrenal kitlesi ve hipertansiyonun bir

arada bulunması feokromositoma tanısı koyduramaz. Aynı şekilde sürrenalde görüntüleme

ile kitle bulunamaması da feokromositoma tanısını ekarte ettirmez. BT genellikle 1 cm

üzerindeki tümörleri saptamada yararlıdır. Hiperintens imaj verirler.

131-I ile işaretli MIBG (meta-iodobenzil guanidin) feokromositomaların %80-95’inde

tutulur. 123-I meta-iodobenzilguanidin sintigrafisi %100 spesifik olmakla birlikte %78

hassasiyete sahiptir. Bu sintigrafik tetkikler multipl veya atipik lokalizasyonlu (örneğin

kardiak) feokromositomaların gösterilmesinde çok yararlıdır. Ekstra adrenal veya ameliyat

sonrası nükseden feokromositomaların lokalizasyonunda MIBG sintigrafisi, BT ve

MRİ’den daha değerlidir. Bunun yanı sıra MIBG diğer nöral krista tümörlerini de

gösterebilir.
FEOKROMOSİTOMA TEDAVİSİ

PREOPERATİF: Fenoksibenzamin α1 ve α2 reseptör bloker 40-80 mg/gün Prazosin (8-

12 mg), doksazosin α1 reseptör bloker ve amlodipin Metirozin (Demser) (malign inop
vakalarda) Alfa blokaj sağlandıktan sonra ß bloker verilebilir. (ASLA BAŞLANGIÇ
TEDAVİSİ OLARAK ß-BLOKER VERİLMEZ)
Feokromositomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tümörün çıkarılmasıdır. Emniyetli bir
cerrahi girişim için ekip çalışması gereklidir. Feokromositoma konusunda deneyimli
endokrinoloji uzmanı, cerrah ve aneztezyoloji uzmanının işbirliği şarttır. Hazırlıklar
operasyondan 2-4 hafta önce başlamalıdır. Eskidenberi kullanılan klasik ilaç,
dönüşümsüz ve nonkompetitif bir α-adrenerjik reseptör blokeri olan
‘fenoksibenzamin’dir (Dibenzyline, Dibenzyran). Başlangıçta günde 5-10 mg
dozunda iki defada verilmelidir. Ortalama doz 0,5-1 mg/kg oluncaya kadar
artırılmalıdır. Postüral hipotansiyon, sinüzal taşikardi, krizlerin artık görülmemesi gibi
klinik bulgular etkili bir alfa blokaj yapıldığını gösterir.
Spesifik α1-reseptör antagonisti olan prazosin (minipres) günde 2-3 defa 2-5 mg veya
labetalol (α ve ß reseptör antagonisti) oral olarak günde 2 defa 200-600 mg dozunda
başlanabilir. Tedavi öncesi görülen plazma volümündeki azalma, tedavi ile düzelir ve
ortostatik hipotansiyon sıklığı azalır. Eğer taşikardi ve katekolaminlere bağlı aritmi
meydana gelirse, ß-reseptör blokerler tedaviye eklenebilir. Fakat α blokajı yapılmadan
veya α blokajının tam olduğuna inanılmadan önce asla ß blokerler tedaviye
eklenmemelidir. Çünkü bu durumda α-reseptörler çok hassaslaşır ve katekolaminlere
bağlı vazokonstriksiyon ve hipertansif kriz meydana gelir.
Kalsiyum kanal antagonistleri de feokromositomada kan basıncını ve semptomları kontrol
ederler. Çünkü bu grup ilaçlar, düz kas hücresi içine transmembranöz kalsiyum girişini
ve norepinefrin aracılığı ile olan hücre içi kalsiyum artışını önlerler. Nifedipin (GITS)
30-90 mg dozlarında hipertansif hastalarda kan basıncını düzenler ve uyarılarla
meydana gelen kan basıncı artışını kontrol eder. Dirençli vakalarda kalsiyum
antagonistleri ile kombine edilen α1 -reseptör blokerler hipertansif krizleri önler.
Feokromositoma ameliyatı sırasında oluşan tansiyon oynamaları da bu şekilde
hazırlanan hastalarda görülmez. Kalsiyum antagonistlerinin başka avantajları da
vardır. Bu ilaçlarla aşırı hipotansiyon ve ortostatik hipotansiyon görülmez. Bu yüzden
normotansif vakaların da ameliyata hazırlanması daha kolay olur.
INTRAOPERATUVAR Nitroprussid Fentolamin (Regitin) Propranolol Lidokain

Amiodaron

POSTOP Hipotansiyon, sıvı açığı, hipoglisemi ile mücadele

Feokromositomanın medikal tedavisinde ve anestezi tekniklerindeki gelişmeler sayesinde
cerrahi tedavi artık emniyet içinde yapılabilmektedir. Cerrahi girişim sırasında
fentolamin (Regitin) veya nitroprussid, hipertansif krizleri kontrol etmek amacıyla
kullanılabilir. Anestezi için seçilecek ajanların da kriz uyandırmamasına dikkat
edilmelidir. Cerrahi esnasında sürekli intra arteriyel kan basıncı kontrolu, kardiak
monitorizasyon gereklidir. Santral venöz basınç veya pulmoner kapiller uç basınç
takibi ile sıvı kayıplarının derhal karşılanması gereklidir. Krizler ençok indüksiyon
anestezisi veya tümörün ellendiği durumlarda meydana gelmektedir.
Ventriküler aritmilerde lidokain kullanılmalıdır. Eğer taşikardi veya katekolaminlerin
indüklediği aritmi meydana gelirse parenteral propranolol de uygulanabilir. Eğer
operasyon sırasında veya postop dönemde hipotansiyon olursa volüm replasman
tedavisi tercih edilmelidir. Gerekirse pressör ajanlar da tedaviye eklenebilir. Bu
durumda norepinefrin bitartrat seçilebilir. Post operatif dönemde meydana gelen
hipotansiyonlarla başa çıkmak zordur. Fenoksibenzamin de bir anlam da vasküler
sistemi dilate halde paralize edecektir. Bu durumlarda en iyisi volüm replasmanı
yapmaktır. Gerekli olan sıvı miktarı çok fazladır. Ameliyat sonrası insülin sekresyonu
artacağından, hipoglisemi gelişebileceği bilinmelidir. Ameliyattan sonra tansiyonun
yüksek kalması, ya geride başka tümörlerin kaldığını ya da rezeksiyonun yeterli
olmadığını gösterir.
ALDOSTERON

UYARICILAR Renin- anjiotensin ACTH Hiperpotasemi

İNHİBİTÖRLER Dopamin Atrial natriüretik peptid Somatostatin hipopotasemi

Renin-Anjiotensin-Aldosteron Sistemi→ Renin ACE anjiotensinojen→anjiotensin I

→Anjiotensin II→ Anjiotensin III→ Aldosteron

PRİMER ALDOSTERONİZM

• Aldosteron salgılanmasının yüksek olduğu ve relatif olarak otonomi kazandığı durumlara

PA denir ve sodyum yüklemesi ile aldosteron baskılanamamaktadır.

• Uyumsuz aldosteron sekresyonu, renini baskılar, hipertansiyon, sodyum retansiyonu,

potasyum ekskresyonu olur.
KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI

Metabolik alkaloz, aritmiler, nefrojenik diabetes insipidus, myopati, Mg eksikliği,

parestezi, tetani, flask paralizi PA’nın en önemli klinik ve laboratuar bulgularıdır.

PA’nın uyku apne sendromu ve metabolik sendroma yol açtığı bilinmektedir.

Hipertansiyon ve spontan oluşan veya diüretiklerin indüklediği hipokalemi ile

karşılaşıldığında PA akla gelmelidir.

Üç antihipertansif ilaca rağmen tansiyonun kontrol altına alınamaması, evre 2

hipertansiyon (Sistolik > 160 mmHg, diastolik 100 > mmHg), evre 3 hipertansiyon

(>180/100 mmHg), hipertansiyon ile birlikte tesadüfi bulunmuş sürrenal kitlesi, genç yaşta

ortaya çıkan hipertansiyon, ailede çok erken hipertansiyon (< 40 yaş) veya

serebrovasküler olay görülmesi PA araştırılmasını gerekli kılar.

PA’lı hastaların tüm hipertansif 1.derece akrabalarının da taramadan geçmesi gereklidir.

Geçmişte PA araştırmak için spontan hipopotasemi ve hipertansiyon bulunması ve tüm

antihipertansif ilaçların en az 2 hafta kesilmesi şartları aranırdı. O zaman PA sıklığı %0,5

olarak bildiriliyordu. Günümüzde hipokaleminin PA’da şart olmadığı anlaşıldı.

Hipopotasemi PA’li hastaların %9-37 sinde bulunur.

Sabah 8-10 arasında yataktan kalkalı en az 2 saat olmuş hastada plazma aldosteron

(ng/dl) /plazma renin aktivitesi (ng/ml/saat) (Aldo/PRA) oranına bakılarak tanı

konulabilir.

Testten önce hastaların tuz alımının kısıtlanmaması gerekir. Hastanın aldığı antihipertansif

ilaçları kesmesine de gerek yoktur. Ancak spironolakton ve eplerenon, amilorid, renin

inhibitörleri, diüretik kullanmakta ise bu ilaçlar 4-6 hafta kesilmelidir.

ACE inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri, diüretikler PRA’yı artırabilirler. O
zaman Aldo/PRA oranı düşük çıkabilir; ancak bu ilaçlar altında PRA düşükse PA
şüphesi çok yüksektir.

PA’lı hastaların %100’ünde PRA 1 ng/ml/saat düzeyinin altındadır.

Beta adrenerjik blokerler ve alfa-2 agonistleri renin düzeylerini baskılarsa da aldosteronu

da süprese ederler. Aldo/PRA oranı 30 üzerinde ise testin hassasiyeti %90, oran 20
üzerinde ise %91’dir.
Günümüzde bu oranın 30 üzerinde olması daha sık kullanılmaktadır. Bazı araştırıcılar bu

test sırasında aldosteron düzeyinin 15 ng/dl üzerinde olmasını da şart koşmaktadır.

Aldo/PRA oranı bazal şartlarda veya captopril verilerek bakılır ve eğer oran yüksekse ileri

testlere geçilir. Hipopotasemi mevcudiyetinde aldosteron salgısı azalacağından testlere

başlamadan önce potasyumun düzeltilmesi gerekir.

Aldo/PRA tarama amaçlı kullanılır. Ancak Aldo/PRA oranı yüksek olan hastaların %30-

50’sinde normal aldosteron süpresyonu olmaktadır.

PA tanısını kesinleştirmek için 4 test daha yapılır. Bunlar oral tuz yükleme, salin

infüzyonu, fludrokortizon süpresyonu, kaptopril testidir. PA’lı hastalar genellikle

yüksek kan basıncı ile başvurmaktadırlar. Bu yüzden ileri testler kalsiyum kanal blokerleri

(verapamil) veya alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri kullanılırken yapılabilir.

PRİMER ALDOSTERONİZM

Hipertansiyon

Hipopotasemi (normo potasemik vakalar)

Metabolik alkaloz

Renin düşük, aldosteron yüksek Hipertansif hastalarda % 10 PHA

ETYOLOJİ

1) Aldosteron salgılayan adenom (ASA)

2) Unilateral hiperplazi

3) İdyopatik hiperaldosteronizm (İHA)

4) Glukokortikoide cevaplı aldosteronizm (GCA)

5) Bilateral ASA

6) Aldosteron salgılayan adrenokortikal karsinoma

7) Ektopik aldosteron sekresyonu (malign over tm)

• Primer aldosteronizmin en sık karşılaşılan formları aldosteron salgılayan adenom (ASA)

ve idyopatik hiperaldosteronizmdir (İHA).

• İHA’lı hastalarda unilateral veya bilateral sürrenalektomi ile hipertansiyon düzelmez.

PRİMER ALDOSTERONİZM KLİNİĞİ

Tedaviye dirençli hipertansiyon

Kardiak hipertrofi
Tetani, kramp, paresteziler
Halsizlik Myopati
Poliüri, noktüri
Hipomagnesemi
Ödem yoktur (Sodyum+su birikimi→ANP↑)
HİPERALDOSTERONİZMİN TANI VE TEDAVİSİNİN ÖNEMİ:

HA tedavisinin amaçları hipertansiyon, hipopotasemi ve kardiyovasküler hasara bağlı

morbidite ve mortalitenin önlenmesidir. HA myokard fibrozisi, kardiak fibroblastlarda

proliferasyon, vasküler fibrinoid nekroz yapar.

Esansiyel hipertansiyon ile karşılaştırıldığında PA daha büyük sol ventrikül kitlesine yol

açar. PA da üriner albümin ekskresyonu artar.

PA kan basıncından bağımsız kardiyovasküler risk faktörüdür. Aldosteron, septum ve arka

duvarda belirgin yeniden yapılanmaya (remodeling) ve diyastolik fonksiyonda azalmaya

neden olur.
TARAMA ENDİKASYONLARI:

Hipertansiyon ve hipokalemi

Rezistan hipertansiyon (Grade II, III)

Erken başlangıçlı Juvenil HT,

İnme < 50 yaş

Hipertansiyon ve sürrenal kitlesi

Sekonder hipertansiyon araştırması

Major klinik ve lab. bulguları

Sekonder hipertansiyonlar arasında en sık neden primer aldosteronizmdir.

HİPERTANSİYON renal disfonksiyon HİPOPOTASEMİ ve İDRAR K ATILIMI >30

mmol/24 s Metabolik alkaloz, aritmiler, nefrojenik Dİ, myopati, Mg eksikliği, parestezi,

tetani, flask paralizi BASKILANMIŞ PLAZMA RENİN AKTİVİTESİ YÜKSEK

ALDOSTERON
LABORATUVAR BULGULARI

• Sabah 8-10 arasında yataktan kalkalı en az 2 saat olmuş hastada ALDO/PRA ORANI

(plazma aldosteron / plazma renin aktivitesi (ng/dl) (ng/ml/saat )) bakılır.

Aldo/PRA oranı kaptopril verilerek de bakılabilir.

PRİMER ALDOSTERONİZM AYIRICI TANISI

Testlerden önce bütün diüretikler ve antihipertansifler 2 hafta, spironolakton 4 hafta

kesilmeli, hipopotasemi düzeltilmeli, doksazosin kullanılabilir. Hasta yarım saat yatırılıp

bazal renin, aldosteron alınır sonra ayağa kaldırılıp 4 saat ayakta tutulup tekrar renin,

aldosteron alınır. Eğer aldosteron azalırsa adenom, eğer %30 artarsa idyopatik

Aldosteronizm.
İHA’lı hastalarda unilateral veya bilateral sürrenalektomi ile hipertansiyon düzelmez.

ASA’lı hastalarda ameliyatla bütün hastalarda hipopotasemi düzelir, hipertansiyon kontrol

altına alınabilir, %30- 50 vakada hipertansiyon tamamen ortadan kalkar.

NİÇİN KONFİRME EDİCİ TESTLERE İHTİYAÇ VAR?

• Aldo/PRA oranı yüksek olan hastaların %30-50’sinde testler sırasında aldosteron

süpresyonu olmaktadır. Bu sebeple 4 test kullanılabilir:

1) Oral tuz yükleme testi

2) NaCl infüzyon testi

3) Fludrokortizon süpresyon testi (en spesifik)

4) Kaptopril testi
KAPTOPRİL TESTİ: 25 mg captopril oral verilir. 60 ve 90 dakika sonra aldosteron

artarsa adenom, azalırsa (<15 ng/dl) idyopatik hiperaldosteronizm

Oral Tuz Yükleme Testi:

• Hipertansiyon ve hipopotasemi kontrol edildikten sonra 3 gün boyunca günde 6 g

sodyum klorür (218 mmol) verilir. Birlikte KCl de verilir.

• Üçüncü gün 24 saat idrar toplanıp idrarda sodyum, aldosteron ve kreatinin ölçülür.

• Aldosteron atılımı 12-14 µg/24 saat üzerinde ise (veya plazmada 5 ng/dl) otonom

aldosteron sekresyonu söz konusudur.

Oral Tuz Yükleme Testi:

• Hipertansiyon ve hipopotasemiye dikkat !!

• Böbrek yetmezliğinde, kontrolsuz hipertansiyonda, kalp yetmezliğinde bu test

yapılamaz.

• HPLC-tandem mass spektrometri tercih edilmeli.

Parenteral Tuz Yükleme Testi

• 2 lt NaCl sabah erken saatte (8:00-9:30) 4 saatte infüzyon

• PA olmayan kişilerde plazma aldosteronu 5 ng/dl altına iner.

• PA hastalarında 10 ng/dl altına inmez.

• Kontrolsuz HT, böbrek yetmezliği, kardiak yetmezlik, aritmi, hipokalemi durumunda

yapılmaz.
PRİMER HİPERALDOSTERONİZM

Glukokortikoid süpresibl hiperaldosteronizm (Familyal hiperaldosteronizm Tip 1):

(nadir,otozomal dominan, çocukluk çağında sık bilateral hiperplazi) 11 hidroksilazın 5’ ile

aldosteron sentazın 3’ bölgesi kimerik gen (zona fasikulatada ACTH kontrolu altında

aldosteron sentezlenir).

3 gün 4 x 0.5 mg deksametazon sonrası aldosteron düzeyi azalır ve hipertansiyon

düzelirse→ glukokortikoid süpresibl aldosteronizm

Glukokortikoide cevaplı aldosteronizm (GCA) de denir. PA vakalarının %1’ini oluşturur.

20 yaş öncesi başlayan PA vakalarında ailede de PA varsa ve ailede 40 yaş öncesi inme

hikayesi mevcutsa GCA aranmalıdır. Ailede rezistan ve çok erken başlayan hipertansiyon,

erken yaşta geçirilen hemorajik inme hikayesi bulunan fertler vardır. GCA’lı hastaların

%50’si 18 yaş altındadır. Deksametazon 0,125-0,25 mg/gün ile tedaviye cevap alınır.
Glukokortikoid sentezinde yer alan 11 ß hidroksilaz (CYPB11B1) ile mineralokortikoid

sentezinde yer alan aldosteron sentaz (CYP11B2) hibrid bir enzim oluştururlar. Buenzim

aldosteron sentezler ama ACTH kontrolu altındadır. 18 oxo-kortizol, 18 hidroksi-kortizol

gibi hibrid steroidler üretilir. Genetik test tanı koydurucudur. Ailenin bazı fertleri

normotensif, bazıları aldosteron fazlalığı, bazıları düşük plazma renin düzeyi ile

başvururlar.
FAMİLYAL HİPERALDOSTERONİZM TİP II:

Familyal hiperaldosteronizm tip II de aldosteron deksametazon ile baskılanmaz. Ailenin

değişik fertlerinde İHA veya ASA bulunabilir. Bu hastalık da otozomal dominant olup

moleküler genetik araştırma yapılmaktadır. GCA’dan çok daha sıktır (PA hastalarının

%7’si).
Familyal hiperaldosteronizm Tip 2: Glukokortikoide cevapsız Familyal aldosteronizm

tipidir.

Erken çocukluk çağında başlangıç

Şiddetli hipertansiyon

Dramatik adrenal büyüme

Potasyum kanal KCNJ5 germline mutasyon

DÜŞÜK RENİNLİ HİPERTANSİYON AYIRICI TANISI

Düşük reninli esansiyel hipertansiyon

17 hidroksilaz ve 11 hidroksilaz eksikliği

Görünürde mineralokortikoid fazlalığı

Kronik likoris tüketimi

Liddle Sendromu

DOC salgılayan tümörler

Glukokortikoid reseptör direnci

PRİMER ALDOSTERONİZM AYIRICI TANISI

BT, MRI, adrenal venöz örnekleme ile;

aldo/kortizol > 4 ise adenom,

aldo/kortizol < 3 ise İHA

GÖRÜNTÜLEME

Yüksek aldo/PRA oranı görülen her hastanın BT veya MRİ yaptırması gereklidir.

Çünkü büyük bir adrenal kitle (>4 cm) görülmesi halinde adrenokortikal karsinom ihtimali

vardır. BT veya MR ile bir tarafta > 1 cm fakat < 2 cm lezyon bulursak ve karşı sürrenal

normalse ve hasta 35-40 yaş altında ise tek taraflı sürrenalektomi yapılır. Bunun dışında

kalan durumlarda bilateral adrenal venöz örnekleme yapılır. İHA hastalarında sürrenaller

normal veya mikronodüler bulunur.

Yaşlı hastalarda fonksiyon göstermeyen tesadüfi bulunan adenomların da bulunabildiği

hatırlanmalıdır. Bu sebeple PA bulunan bir hastada asıl sebep İHA olduğu halde insidental

bir adenom bulunup o tümör çıkarılırsa hastada bir düzelme olmayacaktır. Bu sebeple BT

ancak %53 hastada doğru etyolojiyi ortaya koyabilmektedir.

BİLATERAL ADRENAL VENÖZ ÖRNEKLEME (BVÖ)

İHA ve GCA adrenalektomiden yarar görmezler. Unilateral adrenal hiperplazi ve ASA

ancak BVÖ ile İHA’dan ayırt edilebilir. BVÖ pahallı ve zahmetli bir işlem olduğu için PA

tanısından kesin emin olmak gerekir. Unilateral aldosteron salgılanmasını göstermede

BVÖ %95 sensitif ve % 100 spesifiktir.

Sağ adrenal veni kateterize etmek zor olduğundan tecrübeli radyolog gerektirir.Örnekleme
sırasında devamlı kosintropin (ACTH analoğu) verilirken bilateral adrenal venden ve
vena kava inferiordan kortizol, aldosteron için kan alınır. İşlemden yarım saat önce
saatte 50 µg kosintropin gidecek şekilde infüzyona başlanır ve işlem süresince devam
edilir. Kosintropin giderken adrenal venin, periferik vene kortizol oranı hemen hemen
10 kat olur. Kosintropin olmaksızın adrenal /periferik ven kortizol oranı 3:1 dir
(Bazılarına göre 10:1). Kortizole göre düzeltilmiş aldosteron oranının bir tarafta 4
kattan fazla olması unilateral aldosteron sekresyonuna işaret eder. O tarafa cerrahi
müdahale düşünülür. Oranın 3:1 den az olması bilateral hiperplazi lehinedir. 4:1 ile 3:1
arasında kalan oranlar tanı koydurucu değildir. Klinik ve BT bulgularına göre karar
verilir.
TEDAVİ

ASA ve unilateral adrenal hiperplazide laparoskopik adrenalektomi

Tek taraflı sürrenalektomilerin %27’sinde multipl nodül mevcut olduğu için kısmi

sürrenalektomiden kaçınmak

Cerrahiden kaçınanlarda medikal tedavi

BT veya MR ile bir tarafta > 1 cm fakat < 2 cm lezyon bulursak ve karşı sürrenal normalse

ve hasta 35-40 yaş altında ise tek taraflı sürrenalektomi yapılır.

PRİMER HİPERALDOSTERONİZM TEDAVİSİ

Aldosteron salgılayan adenom veya karsinom:

CERRAHİ: PREOP; Spironolakton 100-400 mg/gün, potasyum replasmanı veya amilorid

veya triamteren

İdyopatik hiperaldosteronizm:

CERRAHİ KONTRİNDİKE MEDİKAL: Spironolakton, amilorid, triamteren, kalsiyum

kanal blokerleri, ACE inhibitörleri

MEDİKAL TEDAVİ

İdyopatik adrenal hiperplazi, bilateral ASA, GCA

Medikal tedavi Spironolakton 50-400 mg, başlangıç dozu 12,5-25 mg / gün.

Jinekomasti doza bağımlı ( 50 mg< jinekomasti %6,9; eğer yüksek doz gerekirse amilorid,

triamteren ekle)

GFR < 60 ml/dak eplerenon ve spironolakton dikkatli kullanılmalı , Evre IV böbrek

yetmezliğinde kullanılmaz.
TEDAVİ

ASA ve unilateral hiperplazide unilateral adrenalektomi yapılır. Adrenalektomi öncesi

hipopotasemi ve hipertansiyonun kontrolü gerekir. Bunun için mineralokortikoid reseptör

antagonistleri verilir. Adrenalektomiyi takiben hipertansiyon her zaman kaybolmaz. Kan

basıncı yüksekliğinin süresi, birinci derece akrabalarda birden fazla hipertansiyonlu

kişinin bulunması, ikiden fazla antihipertansif ilaç kullanıyor olmak, daha ileri yaş, artmış

serum kreatinini birlikte primer esansiyel hipertansiyon bulunduğunu gösterir. Bunlarda

ameliyat sonrası hipertansiyon devam etmektedir, ama hipertansiyonun şiddeti kırılır.

Eğer hipertansiyon 5 yıldan kısa sürmüşse, Aldo/PRA oranı yüksekse, operasyon öncesi

spironolaktona çok iyi cevap alınmışsa ameliyat sonrası tansiyonun düzelme ihtimali çok

daha yüksektir. Aldosteron kaynağı olarak tek taraflı adenom saptanmış olsa bile sadece

adenom alınmamalı, o taraftaki tüm sürrenal çıkarılmalıdır. Çünkü vakaların %27’sinde

büyük adenomun etrafında küçük mikroadenomlar saptanmıştır. Unilateral ASA

vakalarının %10’unda bu nedenle operasyon sonrası tansiyon yüksekliği devam

etmektedir.
Ameliyat sonrası 1.günde potasyum replasmanı, antihipertansifler ve spironolakton

kesilmeli, ameliyata cevap değerlendirilmelidir. Post op sıvılar normal salin olmalı,

ameliyat sonrası hipopotasemi yoksa potasyumlu solüsyon verilmemelidir. Ağızdan

beslenmeye geçildiğinde tuz bol verilmelidir. Çünkü kontrlateral sürrenal süprese

olduğundan hiperpotasemi çıkabilir. Bazan geçici fludrokortizon tedavisine ihtiyaç

duyulabilir. Ameliyattan sonra tansiyonun normalleşmesi 6 ay ile 1 seneyi bulmaktadır.

İHA ve glukokortikoide cevaplı aldosteronizm medikal olarak tedavi edilmelidir. Ameliyat

edilemeyen ASA’lı olgular da sprironolakton ile tedavi edilebilir. Ancak spironolakton

selektif aldosteron reseptör antagonisti olmayıp testosteron reseptörünü de bloke

edebildiğinden hastalarda jinekomasti, impotans yapabilir.

Kadınlarda menstrüel düzensizliklere yol açabilir. Amilorid ve spironolakton ile tedavi

edilen vakaların %83’ünde bir süre sonra ( 5 yıl) başka antihipertansif ilaçların eklenmesi

gerekmektedir. Yardımcı olarak amilorid, tiramteren (distal sodyum epitelyum kanal

blokerleri) veya küçük doz tiazid diüretik tedaviye eklenebilir. Bunlar göz önüne

alındığında ameliyat ( bilhassa laparoskopik) daha yarar- maliyet etkindir. Eplerenon

selektif aldosteron reseptör blokeridir. Anti-androjen ve progesteron agonisti etkileri

yoktur.
Mineralokortikoidlere bağlı hipertansiyonda kullanılabilir. Eplerenon, spironolaktonun

%60 gücündedir. Yarılanma süresi kısa olduğu için günde iki defa verilmesi gerekir. Evre

III böbrek hastalığında (GFR < 60 ml /dakika) eplerenon ve spironolakton hiperkalemi

riski bakımından dikkatli kullanılmalı, evre IV hastalıkta hiç verilmemelidir. GCA’de

potasyum ve tansiyonu dengeleyebilecek en küçük doz glukokortikoid verilmeli,

mineralokortikoid reseptör blokerleri ilk tercih olmamalıdır. Deksametazon 0,125-0,25

mg veya prednisolon 2,5-5mg dozunda ve akşam yatarken verilmelidir.

SEKONDER HİPERALDOSTERONİZM

Renal arter stenozu

Renal hipoperfüzyon

Siroz

Konjestif kalp yetmezliği

Nefrotik sendrom

Reninoma
DİĞER MİNERALOKORTİKOİD ARTIŞI SENDROMLARI

GÖRÜNÜRDE MİNERALOKORTİKOİD ARTIŞI:

11ß HSD tip 2 enziminin satürasyonu (ektopik ACTH) veya yetersizliği (genetik, likoris

içilmesi, karbeneksolon) Renin ve aldosteron düşüktür. Hipertansiyon, hipopotasemi

11ßHSD KORTİZOL → KORTİZON Artan kortizol, mineralokortikoid reseptörüne

bağlanır
KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ

11 HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ, 17 HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ :

Renin ve aldosteron düşüktür. Glukokortikoid replasmanı yapılarak hipertansiyon ve

hipopotasemi düzeltilir.
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON

Renal arterlerde aterosklerotik lezyon, Fibromüsküler displazi

Renal transplantasyon, Nekrotizan vaskülit

İV madde bağımlılığı, Malign hipertansiyon

Renal arter embolisi, Aort koarktasyonu

Aort diseksiyonu, Renal arter anevrizması

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON KLİNİĞİ

Ani başlangıçlı hipertansiyon,

Yaş <20; >60 3’lü antihipertansif ilaçlara direnç

Malign veya akselere hipertansiyon

Ani lomber ağrı, hematüri, azotemi (renal infarkt)

Abdominal sufl
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON TANISI

Renin ve aldosteron yüksek

Hipopotasemi BUN ve kreatinin artışı (bilateral renal arter darlığı veya emboli)

Dakikalı İVP Kaptopril sintigrafisi (Tc-99m DTPA)

Renkli Doppler böbrek USG

Anjiografi (konvansiyonel, digital substraksiyon, MR anjio)