IPT KERETA API INDONESIA (Persero) Oo S000 0 O |*) G.61 Nomor : Checklist Dokumen Pertanggungjawaban Salinan Bukti Pengeluaran Uang Muka Dinas (Bentuk G.63); Salinan Permohonan Uang Muka Dinas; Salinan Persetujuan Dana; Faktur pembelian/ struk/ bill/ bukti tfansfer/nota/tanda terima uang bila tida tercetak melalui cash register atas nominal tertentu harus dibubuhi ‘materai sesuai peraturan yang berlaku dan ditandatangani oleh pihak ketiga (yang menerima uang); Kuitansi penggantian atas dana talangan untuk transaksi-transaksi yang mendahului peneairan UMD; Faktur pajak jika dibeli ke Pengusaha Kena Pajak (PKP); Surat pemnyataan yang menerangkan keaslian dan kebenaran dokumen pertanggungjawaban yang ditandatangani oleh pengelola anggaran; Salinan daftar levret inventaris kantor atas pembelian barang inventaris yang telah divalidasi dan dicatat oleh (UMDS pembelian barang inventaris kantor). Kebumen, 02 Oktober 2023 PEMEGANG UANG MUKA DINAS/JURNAL *) KUPT RESOR JEMBATAN 5.3 KEBUMEN AHFUD NIPP 55029PT KERETA API INDONESIA (Persero) SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DAN KEBENARAN DOKUMEN, PERTANGGUNGJAWABAN lYang bertanda tangan di bawab i Nama : MAHFUD INIPP : $5029 ingkat :9 MJabatan : KUPT RESOR JEMBATAN 5.3 KEBUMEN [Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa : 1, Dokumen pertanggungjawaban yang diserahkan adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum. 12. Apabila dikemudian hari temyata pernyataan ini tidak benar atau dokumen- dokumen seperti tersebut yang dinyatakan pada butir I (satu) tidak sab/ palsu menurut hukum, maka saya bersedia menerima konsekuensinya, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamnya dan penuh rasa Hanggung jawab. Kebumen, 02 Oktober 2023 PEMEGANG UANG MUKA DINAS/JURNAL *) KUPT RESOR JEMBATAN 5.3 KEBUMEN MAHFUD NIPP 55029 *) G.61 NomorRekapan Kwitansi BBM Bulan September 2023 LUPT RESOR JEMBATAN 5.3 KEBUMEN No. TANGGAL PEMBELIAN NOMINAL KETERANGAN T 12 September 2023 Rp 300,000.00 |Pertamax 2 15 September 2023 Re 150,000,00 |Pertamax 3 17 September 2023 Rp 200.000,00 |Pertamax 4 ___18 September 2023 Rp 200,000,00 |pertaite 5 419 September 2023 Rp 200.000,00 [pertamax 6 20 September 2023 Rp 200.000,00 |pertamax 7 24 September 2023 Rp 200,000,00 |Pertalite 8 25 Sentember 2023 Rp 28.000,00 |Pertaite 9 25 September 2023 Rp 200,000.00 [pertamax | JUMLAH Rp 1.678.000,00 Kebumen, 02 Oktober 2023 KUPT RESOR JB 5.3 KM oH MAHFUD NIPP 55029> KEPALA UPT Proms RESOR Jie 5.3 keh 4354313 shou OS. Kava Jr NUTOR]O Ra? aL Rs ante fe: eas 2 Fakta: {poems 1163238 MAHFUD Puiawerpa: 3 Ara rok: Pemax PP 550 Haegaft iter Rp. 13-300 Yolure ) 23550 Total Harga: AP” 30d, 000 Operator: Toyett doe cst 300,000 Subsidi cuban We) 2003 Biosolar Rp 4. T50/Ii ter dan Pert lite Rp 2-000/ iter Har "gunckan Per tarex series dan Dek Series, Subsidi hana untuk yang beth cere inanya KEPALA UPT OR JB 5.3 KM prawn ey 4354313 sp ti kat it vee Oe AP a ed Sti Ne Mas ame tu WOH We aD Pulauirerpa: 1 RPP. 68075 Nava Prcekik: PERIAI: Hargart eer: Rp 1200 volume 2 (1) 15.030 Total Harga: Rs. 200,000 Operator Wve TAT oS 20,000 Sits ii buulon ei 2022 Biusolar AP 4.TEb/ Titer da Pest alite Bp 2.000/liter Har gunekars Pe tia fies Series, Sud Yat, beta eter Han set ies das KEPALA UPT RESORIS 5.3 KM yg rezana BR ee 4354313 TP lk. ee SRF Ti Tha 2Aa053 SPB Os. Rat IAGO. MAH F Uy ss00 2002 dito 0 NPP ae lausPonpa: 2 Aaa Priest Hargat iter Rp 14.300 oti ey a7 Total Haga? Rp. 150,600 Getatar Ha SET aA 11 cst 180,000 Sabsidi uta He) 202% Biosolar fp 4.150/" scr sas Be alite fp 2 oD0ri iter ila athakan Pertanay series dan fhe series. Subs idl hays enti Yai berber ania KEPALA Up is RESOR JB 5.3 km arn ly SPBU OS. KALIEAGO Je RF UTORRID 7, WAL IBAGO SUM: 1 to, Trans: 2430402 ess 10/09/2023 12:32:19 “Phau rompa: 4 Nana Produk: FERTALITE hgerLiter: Rp. 10,000 volume: (4) 20-000 Total Harga: Rp. 200,000 Operator + HERI AGUS P ask Ne. Plat: aBs60Ky Subsidi lan wet 2023 Blosolar fp 4.180/liter dan Pertalate Wp 2.000/iter Nari gunakan Pertagas series dan Dex Series,” Subsidi hori nul Preconne J Sat aoe ot sae Lb Ji, wy dolla 2, NL KERALA Upp i bans. ATRESO| SE yaoi tne :00 RIB 5.3 tony pulp: 1 ingen by vette Pea Cl et ® oan MAKE UD Belen ee wae! asi 200,000 Sabri Unum tet 2023 Biosoler RP 4 T80/ Titer cha Pert alte Rp 2.000/1 iter flay gunk Dees Ser les ya bert Pertaraa series da, Subs id Waa cn vener inaapS ruin An RI iC eel SH Na. ans 2a Sa Nain a a ciate 4 teeth bes wee 0 Bile os as Sbsid ihn ei 202 Bisioler 410i ter aan hice 208 er ar plan Petry series “Cox terity, Seid haya Yong beri reer (4354313 or nate sed rao 7, aL site tao Teme 282781 Site moses wm Paw Pompa me, Prod: PERTALLTE argaititer: fp. 10,000 elim = (L) 2.800 a Haga RP. 78,000 Tperator #8 SETVORATE st 28,000 No. Flat: 609302004 Sasa es 203 ar teats an pach wp 2 ter vor nan etm seve i fs dante said hay Jon shah no aye heey HBOS. aL aw Hi MUO Kah a aca JBhir 1 Tran" Quien 0305.21 Pulaw Popa: 4 Nave Prod PERIL (HE Ha ga/Liter Rp. 10,000 folie (1) 20°00 Total targa: fp 303,000 pet ator: all sey ash nu 200,000 No. Plat > as17oaj Suid buts, Hei 3023 Biosol an Rp 4150/1 ter dan Pert alite fp 2:c06/ iter Mar i "gungkans Per taree series dar x Series, Susi hanja unica Yong beth ene inate KEPALA ue RESOR JB 5.3 KM Pron a san MAA ayes ties Len ONIPP. 550Aak ta: Soyo ays nts eT PulawPurpa: 7 E firger ek: Ata Total ovga! §)) 3.03, ea i ay csi 20,000 Si ian iss sit aie Seine aT ser ay Ye er ey elLAPORAN HASIL KERJA DAN PEMAKAIAN BBM / PELUMAS MESIN RINGAN PERAWATAN JEMBATAN BULAN 08 SEPTEMBER 2023 - 30 SEPTEMBER 2023 THESIN BABAD RUMPUT ‘DAOP 5 PURWOKERTO HONDA & TASCO RESOR JEMBATAN 5.3 KM HONDA 4 STROKE HASIL KERIA JOKASI KERIA Tot! ANTARA KORIDOR HULU/HIUR | KETERANGAN ats uni |SULAN SEPTEMBER 2073 [BH 1679 km. 432+492 8 [BH 1680 km. 432+630 Gb-xka kyarkta 6 unit Hulu / ili lBH 1685 km. 433+576 lH 1688 km. 434+608 5 Jet 1689 km. 4344790 cm Kyarkta unit Hulu / Hie 12 BH 1661 km. 478-817, eb Kyat Zuni He 7 [BH 1756 km. 451-172 5: oh aves ariesae Km-Wns kyakta unit Hulu / Hie [BH 1760 km. 451+906 i 6 ign eat km-Wns kyarkta Unit Hulu / Hr [BH 1763 km. 452499 15 [eH 1764 km. 4525783, km-wns kyakta unit Hulu / Hie [5H 1765 km. 453+017 16 [BH 1767 km. 453+535, aR lea greet acted Km-Wns kyakta unit Hulu / Hie To [oH 1769 km. 4540135 ‘mewn yak Unit Hulu 7 ile [BH 1770 km. 4544507 20 |pH 1771 km. 4542537 km-Wns kyakta 6 unit Hulu / Hie BH 1772 km. 4544797 [5H 1773 km. 455+616 PL lease asian Wns-kwn kyarkta Unit Hulu / Hic 2B 23 BH 1775 km. 456+159 26 |BH1776 km. 455+438 Wns-kwn kya-kta 6 Unit Hulu / Hie BH 1777 km, 4564738 BH 1778 km. 457+180 27 |BH1729 km. 4574216 Wns-kwn kyarkta 6 Unit Hulu / Hie [BH 1781 km. 4574495 ze BH 1782 km. 4574716 29 |} 1783 km. 458+046 Wns-kwn kya-kta 6 Unit Hulu / Mili BH 1784 km. 458+575, Kebumen, 02 Oktober 2023, KUPT RESOR JEMBATAN 5.3 KEBUMEN MAMEUD ‘NIPP 55028,LAPORAN HASIL KERJA DAN PEMAKAIAN BBM / PELUMAS MESIN RINGAN PERAWATAN JEMBATAN BULAN 08 SEPTEMBER 2023 - 30 SEPTEMBER 2023 jENISMESIN = MOTOR RODA 3 VIAR DAOP 5 PURWOKERTO IMERK MESIN. : VIAR RESOR JEMBATAN 5.3 KM PE MESIN vo seni onesin :~ ASIC KERIA a antara | KORIDOR [yp | HULU/HIUR KETERANGAN BH 16 |e ives uaiceae keSew | Kyakta | 2Unit | Hulu /Hiir |Mobitsasiaiet normofsasi saluran & K3 Jat 1723 km. 441+830 BH 1662 km. 428+858 25 [BH 1695 km. 4354751 [BH 1707 km. 4374861 6b Goxe | S@Xta | Sunt | Hulu /ttie |Mobitsosi alt Pendugean Dasor Sungat 26 7 2 23 Kebumen, 02 Oktober 2023 KUPT RESOR JEMBATAN 5.3 KEBUMEN ‘MAHI ‘IPP 550291. FOTO BABADAN RUMPUT DENGAN MESIN BABAD BH 1688 WILAVAH JRK 5.3 KEBUMEN BULAN SEPTEMBER 2023 Mengetahui KUPT RESOR JB 5.3 KM MAHFUD NIPP 550292. FOTO BABADAN RUMPUT DENGAN MESIN BABAD BH 1689 WILAYAH JRK 5.3 KEBUMEN BULAN SEPTEMBER 2023 Mengetahi KUPT RESOR JB 5.3 KM MAHFUD NNIPP 550293. FOTO BABADAN RUMPUT DENGAN MESIN BABAD BH 1758 WILAYAH JRK 5.3 KEBUMEN BULAN SEPTEMBER 2023 Mengetahui KUPT RESOR JB 5.3 KM MAHFUD NIPP 550294. FOTO BABADAN RUMPUT DENGAN MESIN BABAD BH 1767 WILAYAH JRK 5.3 KEBUMEN BULAN SEPTEMBER 2023, 0% 50% Mengetahui KUPT RESOR JB 5.3 KM Att MAHFUD NIPP 550295. FOTO BABADAN RUMPUT DENGAN MESIN BABAD BH 1768 WILAYAH JRK 5.3 KEBUMEN BULAN SEPTEMBER 2023 Mengetahi KUPT RESOR JB 5.3 KM MAHFUD NIPP 550296. FOTO PENGGUNAAN MOTOR RODA 3 VIAR BULAN SEPTEMBER 2023 OLEH REGU JRK 5.3 KEBUMEN Mengetahui KUPT RESOR JB 5.3 KM MAHFUD FOTO VIAR 3 bt Reacaad