No.

Dokumen IPS-SDM-F-01-02
PT. INTI BIOS PERSADA SEJAHTERA Tgl. Berlaku 1 September 2021
Revisi 1
FORMULIR Tgl. Revisi -
DATA PRIBADI KARYAWAN Halaman

DATA DIRI
Nama (sesuai KTP) Gol. darah Jenis kelamin Agama
Pria Islam
Nama panggilan Usia Wanita Katholik
Tempat / Tgl. lahir Status nikah Kristen
No. KTP Tinggi badan Belum kawin Hindu
No. NPWP Kawin Budha
No. BPJS Tenaga Kerja Berat badan Cerai hidup Lainnya:
No. BPJS Kesehatan Cerai mati
No. Kartu Keluarga Suku bangsa
Alamat tempat tinggal Status tempat tinggal
Kel. / Desa Kota Rumah sendiri
Kecamatan Provinsi Kontrak
Alamat KTP Kost
Kel. / Desa Kota Lainnya:
Kecamatan Provinsi
No. Telephone Instagram
No. HP / WA Facebook
Email Twitter
DATA KELUARGA I (Ayah, Ibu, Saudara sekandung, termasuk diri sendiri)
Hubungan Nama lengkap Tgl. lahir Gol darah Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Saudara I
Saudara II
Saudara III
Saudara IV
Saudara V
DATA KELUARGA II (Diisi bila sudah menikah)
Hubungan Nama lengkap Tgl. lahir Gol darah Pendidikan Pekerjaan / Nama Sekolah
Suami / Istri
Anak I
Anak II
Anak III
Anak IV
PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Nama sekolah / Kampus Kota Jurusan Tahun lulus
SMP
SMA / SMK
Diploma
Sarjana
Pascasarjana
KETERAMPILAN
Kursus / seminar yang pernah diikuti Sertifikat Skala kemahiran
Keterampilan yang dikuasai
Penyelenggara Tahun Ada Tidak Kurang Cukup Baik
1
2
3
4
AKTIVITAS ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tahun Keterangan
1
2
3
PENGALAMAN KERJA SEBELUMNYA (Diisi mulai dari pekerjaan yang terakhir)
1 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
2 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
3 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
KETERANGAN TAMBAHAN
Posisi yang dilamar Informasi lowongan dari
Web Career Intibios Lab
Mengapa melamar posisi tersebut? Referensi Karyawan Intibios Lab
Rekrutmen Kampus / Sekolah:
Apakah ada keluarga yang usaha di bidang lab atau klinik?
Tidak ada Ada, sebutkan: Job posting LinkedIn
Apakah keluarga mengijinkan Anda bekerja di Lab Khusus Covid-19? Job posting Instagram
Tidak Ya (Mohon lampirkan Surat Persetujuan dari keluarga) Job posting Telegram
Apakah Anda bersedia bila dibutuhkan untuk dimutasikan ke cabang lainnya di luar kota? Job portal (JobStreet)
Bersedia Tidak bersedia, alasan: Lainnya:
Apakah Anda bersedia bila dibutuhkan untuk melakukan perjalanan dinas ke luar kota?
Bersedia Tidak bersedia, alasan:
Penyakit berat yang pernah / sedang diderita Menggunakan kacamata
Tidak
Ya, ukuran:
Penyakit ringan yang biasa diderita Kehamilan (Diisi khusus wanita)
Tidak sedang hamil
Sedang menjalani kehamilan
No. rekening Bank Nama pemilik rekening
REFERENSI (Tulis 2 nama yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat)
Nama lengkap Hubungan No. Telp / HP Alamat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan untuk bekerja di Intibios Lab & Klinik, dan semua keterangan yang saya berikan
sehubungan dengan permohonan kerja tersebut adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat sebagian atau seluruh data keterangan yang tidak
benar, maka saya bersedia menerima segala bentuk sanksi termasuk sanksi pemutusan hubungan kerja.

DIPERIKSA OLEH BAGIAN RECRUITMENT

Nama : Tgl: Tgl:

Tanggal : Rec: Rec Spv:
 FORMULIR DATA GAJI RAHASIA

Nama (sesuai KTP) :

Pendidikan terakhir :
Status PTKP :

Data gaji di perusahaan terakhir (saat ini)

Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Periode Bekerja : s/d
Jabatan :
Gaji Pokok : Rp. Gross
Tunjangan Tetap : Rp. Gross
Tunjangan Tidak Tetap : Rp. Gross
Komponen Lainnya : Rp. Gross
Keterangan :

Eskpektasi gaji
Total Gaji : Rp. Gross
Keterangan :

REC-FORM-080715-Formulir Informasi Gaji