LAB, KLINIK & FARMASI ° . . %o Intibios SURAT PERNYATAAN UNTUK PENERBITAAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS ‘Yang bertandatangan dibawah ini : Nama dr. Ida Bagus Darmawiguna Jabatan : Branch Manager Klinik Pratama Intibios Nama Badan Usaha: Klinik Pratama Intibios Alamat : JI, Raya Puputan No. 68X, Dangin Puri Klod, Denpasar No. Kontak 20822 3024 6043, Kode Badan Usaha: 1808210010299 Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari KSO Intibios Bali Makmur menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian kepesertaan per bulan: November tahun 2023 sebagai berikut Peserta Terdaftar pada No Data Badan Usaha’ Jiwa Jiwa Program JKN KIS T | Jumlah Karyawan 7 Jumlah Karyawan 7 2 | Sumlah Anggota Keluarga | 30 Jumlah Anggota Keluarga [30 3 | Total 7 Total 37 2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKNKIS sampai dengan bulan November dan tidak terdapat tunggakan juran, 3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai data gaji yang sebenamnya kepada BPJS. Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri dari atas Komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap. 4, Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi peserta di KSO Intibios Bali Makmur. 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Kepatuhan BPJS Kesehatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan, Intibios, Lab, Klinik dan Farmasi Bali reed ee taal See‘Yf Intibios Denpasar, 12 Desember 2023 Pimpinan Badan Usaha Disetujui untuk diproses Dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan Kepatuhan Kepala Cabang BPJS Keschatan Branch Manager Klinik Pratama Intibios Intibios, Lab, Klinik dan Farmasi Bali 11. Raya Puputan No.6@x, Dangin Puri Klod, Kec. Denpasar Tim Kota Denpasar, Bali 80234 forte tag