No.

Dok : FRM/WAP/HSE/48
Rev : 01

PT. WAHANA ADIREKSA PRATAMA

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

INFORMASI UMUM

Nama Jobsite Hari Kejadian

Nomor Insiden Waktu Kejadian & Shift Kerja

Tanggal Kejadian Lokasi Kejadian

KLASIFIKASI INSIDEN

Kategori Insiden Cidera/Injury Kerusakan Properti Lingkungan Near Miss

Menabrak / ditabrak Sesuatu Masuknya benda asing ke tubuh/mata/kulit (debu,logam)

Jatuh / kejatuhan Terpapar tekanan berlebih (stress)/ gerakan berlebih

JENIS INSIDEN

Jatuh pada permukaan yang sama (terpeleset, terguling) Gerakan berulang-ulang (ergonomi)

Kontak dengan permukaan kerja (benda kasar/tajam, tersayat) Disengat oleh / digigit oleh sesuatu

Terjepit didalam, terkait pada, terjepit diantara, atau tergencet Faktor biologis (Bakteri, Virus, Mikroba, Jamur)

Terkena suhu yang ekstrim (Heatstroke, Frostbite, Luka bakar, dll)

Jenis Insiden lain yang tidak disebutkan diatas: Sebutkan :
Kontak dengan listrik/ radiasi/ bahankimia/ racun/ kebisingan

RINCIAN / KRONOLOGIS KEJADIAN

ORANG YANG TERLIBAT

Nama Perusahaan Jabatan NRP J. Kelamin Umur Masa Kerja Waktu tidur Keterlibatan

RINCIAN CIDERA

Jenis Cidera
Nama Rincian Cidera
Fatal LTI FAI
Bagian Tubuh yang Cidera

Level Pengobatan 1 MATA 12. PAHA PERKIRAAN HARI HILANG

7. SISTEM TUBUH
(Respirasi, jantung dll)
Nihil 2. KEPALA 13. TUNGKAI KAKI

P3K 3 LEHER 8. LENGAN ATAS 14. KAKI

Dokter 4 BAHU 9. LENGAN BWH 15. JARI KAKI PERKIRAAN BIAYA

Rumah Sakit 5 PUNGGUNG 10.TANGAN 16. LAIN-LAIN

6. BATANG TUBUH 11.JARI TANGAN ……………………

Hal 1 / 3
 RINCIAN KERUSAKAN

ALAT/ MATERIAL/ PROSES/

KODE UNIT KERUSAKAN HARI HILANG PERKIRAAN BIAYA
LINGKUNGAN

DETAIL PENGAWAS/ SUPERVISOR

NAMA PERUSAHAAN DEPARTEMEN/ SEKSI JABATAN/ POSISI

TIM INVESTIGASI

NAMA PERUSAHAAN DEPARTEMEN/ SEKSI JABATAN/ POSISI

INVESTIGASI
ORANG
PERALATAN
LINGKUNGAN KERJA
KONDISI

PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB LANGSUNG

Hal 2 / 3
 PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB DASAR

KONTROL YANG SUDAH ADA

RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

TINDAKAN PERBAIKAN PIC WAKTU STATUS

RENCANA TINDAKAN PENCEGAHAN

TINDAKAN PENCEGAHAN PIC WAKTU STATUS

LAMPIRKAN SKETSA DAN FOTO INSIDEN

SKETSA / DENAH / GAMBAR / FOTO YANG DIPERLUKAN UNTUK MENDUKUNG LAPORAN INI HARAP DILAMPIRKAN PADA LEMBARAN LAIN YANG TERPISAH

PELAPORAN

Persetujuan Manajemen
Tanggal pelaporan dilaporkan oleh
Kepala Departemen terkait HSE Project Manager / Director

Waktu pelaporan

Nama Nama Nama Nama

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Hal 3 / 3