TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

BỘ MÔN DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN CÁC ĐỐI

TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Thời Iượng: 120 phút

Người soạn: Ths. Phạm Thị Quỳnh Yên
1
GmaiI: Phamtquynhyen.dtu@gmail.com
 CÁ THỂ HÓA
VIỆC SỬ DỤNG
THUỐC
CÁC ĐỐI TƯỢNG
ĐẶC BIỆT

1. Trẻ em
2. Người cao tuổi
3. Phụ nữ có thai
4. Phụ nữ cho con bú
5. Người suy gan- suy thận
 Trình bày được sự thay đổi của quá
trình dược động học của các thuốc trên
phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú và
trẻ em

Trình bày được các nguyên tắc sử

MỤC TIÊU dụng thuốc trên phụ nữ có thai, phụ nữ
cho con bú và trẻ em

Trình bày được các lưu ý khi lựa chọn

thuốc điều trị cho phụ nữ có thai, phụ
nữ cho con bú và trẻ em

4
 NỘI DUNG

01 02 03
SỬ DỤNG THUỐC SỬ DỤNG THUỐC SỬ DỤNG THUỐC
CHO PHỤ NỮ CÓ CHO PHỤ NỮ CHO CHO TRẺ EM
THAI CON BÚ

5
 I. SỬ DỤNG
THUỐC CHO PHỤ
NỮ CÓ THAI
1.1 Các thay đổi sinh lý cơ thể ở phụ nữ có thai

Hệ sinh
Tăng kích thước và
khối lượng tử cung
Dịch cơ
Tổng lượng nước
Hệ tiêu
Tăng hấp thu dinh dưỡng
Giảm nhu động, tang tiết
acid dạ dày

dục
Tăng tốc độ dòng
máu
thể
tăng 7-9 lít
hóa
Tăng alpha- betaglobulin,
giảm albumin
Tăng hoạt động CYP P450

Hệ tim
Tăng nhịp tim, cung
Tăng GFR, thải trừ
Thận
lượng tim, renin,
aldosterone…. Giữ acid amin, glucose, Hô hấp
Tăng thông khí, giảm
mạch Na protein, …
PaCO2

Progesteron tăng dần

Nội tiết
dần lên từ 25 mcg/ml
đến 150 mcg/L
1.2 Các thay đổi
dược động học
 1.2 Các thay đổi dược động học

Tốc độ làm rỗng dạ dày kéo dài => chậm hấp thu, giảm Cmax
Hấp thu pH dạ dày tăng => giảm hấp thu các thuốc có tính acid như aspirin,
tăng hấp thu các thuốc base như morphin
Vd tăng 50% => giảm Cmax của các thuốc phân bố nhiều vào dịch cơ
thể
Phân bố
Lượng mỡ tăng => tăng Vd các thuốc tan nhiều trong lipid
Albumin giảm => ảnh hưởng khả năng gắn với prortein huyết tương
Tăng hoạt tính của CYP450: CYP3A4, CYP2D6,CYP2A6 và CYP2C9
Chuyển hóa => tăng chuyển hóa
Tăng hoạt tính của CYP450: CYP1A2, CYP2C19 => Giảm chuyển hóa
Lưu lượng máu tại thận và GFR tăng => tăng thải ure, acid uric và
Thải trừ
creatinin
 1.3 Ảnh hưởng của
thuốc lên thai nhi
1.3.1 Giai đoạn phát triển của thai nhi
tại thời điểm tiếp xúc với thuốc
 PHÂN LOẠI ĐẶC ĐIỂM NGUY CƠ
1.3 Ảnh hưởng của A
Các nghiên cứu đầy đủ, có kiểm soát ở phụ nữ mang thai không cho thấy
có sự gia tăng bất thường của thai nhi
thuốc lên thai nhi Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy bằng chứng nào về tác hại
1.3.2 Phân loại đối với thai nhi , tuy nhiên, không có nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở
phụ nữ mang thai. Hoặc các nghiên cứu trên động vật cho thấy tác dụng
thuốc trong thai kỳ B
phụ nhưng các nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở phụ nữ đã không
chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi
Các nghiên cứu trên động vật đều cho thấy tác dụng phụ trên thai nhi (gây
1979, FDA đưa ra phân quái thay hoặc hủy hoại phôi thai hoặc các nghiên cứu khác) và không có
nghiên cứu đối chứng ở phụ nữ mang thai hoặc không có nghiên cứu trên
loại thuốc cho phụ nữ C
phụ nữ và động vật. Thuốc chỉ nên được đưa ra nếu lợi ích thể xảy ra
mang thai tương đương với nguy cơ có thể xảy ra đối với thai nhi

Có bằng chứng tích cực về nguy cơ đối với thai nhi ở phụ nưc mang thai,
nhưng lợi ích từ việc dử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai có thể được chấp
D nhận bất chấp rủi ro (ví dụ: nếu thuốc cần thiết trong tình huống đe dọa tính
mạng hoặc một bệnh nghiêm trọn mà thuốc an toàn hơn không thể được
sử dụng hoặc không hiệu quả)
Các nghiên cứu trên động vật hoặc con người đã chứng minh những bất
thường của thai nhi hoặc có bằng chứng về nguy co thai nhi dựa trên kinh
X nghiệm của con người và nguy cơ của việc sử dụng thuốc ở phụ nữ mang
thai rõ rang cao hơn bất kỳ lợi ích nào có thể có. Thuốc chống chỉ định ở
phụ nữ đang hoặc có thể mang thai
 ➢Giảm thiểu dùng thuốc, cần đánh giá lợi ích, nguy
cơ giữa việc dung thuốc cho người mẹ và bào
thai
➢Khi cần thiết phải sử dụng thuốc, nên lựa chọn
thuốc ít ảnh hưởng cho thai nhi, sử dụng liều
1.4 Nguyên lượng nhỏ nhất và có hiệu quả trong thời gian tối
tắc sử dụng thiểu
➢Thai kỳ nhạy cảm nhất với thuốc trong ba tháng
thuốc đầu thai kỳ, tuy vậy sử dụng thuốc ở ba tháng
giữa và ba tháng cuối vẫn có khả năng ảnh
hưởng đến sự phát triển của thai
➢Đọc kỹ hướng dẫn về việc sử dụng thuốc trong
thai kỳ, nhân viên y tế cần tư vấn về việc sử dụng
thuốc cho phụ nữ có thai
 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc
Giai đoạn thai
Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng Thuốc Ảnh hưởng
kỳ
Tất cả, đặc biệt 3 Carbamazepin 3 tháng đầu Khuyết tật ống thần kinh
ACEi tháng giữa và 3 Tổn thương thận
Triệu chứng hạ đường
tháng cuối Clorpropamid Tất cả giai đoạn
huyết kéo dài ở trẻ sơ sinh
Aminopterin 3 tháng đầu Dị dạng cơ quan
Clomipramid 3 tháng cuối Hôn mê, giảm trương lực,
Nghi ngờ gây bất thường tím tái hạ than nhiệt ở trẻ
Amphetamin Tất cả giai đoạn trong quá trình phát triển, sơ sinh
giảm nhận thức
Cocain Tất cả giai đoạn Gia tang nguy sơ sẩy thai,
3 tháng giữa và nhau bong non, sinh non,
Androgen Nam hóa bào thai
cuối nhồi máu não sơ sinh,
Có hội chứng cai thuốc ở phát triển bất thường,
Chống trầm trẻ sơ sinh với giảm khả năng học hỏi
3 tháng cuối
cảm ba vòng clomipramine, Cyclophospha 3 tháng đầu Dị tật bẩm sinh
desipramin, imipramin mid
Barbiturat Tất cả giai đoạn Dùng lâu lệ thuộc thuốc Cytarabin 3 tháng đầu và Dị tật bẩm sinh
giữa
Dị tật bẩm sinh, nhẹ cân
Busulfan Tất cả giai đoạn Diazepam Tất cả giai đoạn Dùng lâu lệ thuộc thuốc
khi sinh
 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc
Giai đoạn thai
Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng Thuốc Ảnh hưởng
kỳ

Diethylstilbes Methotrexat Tất cả giai đoạn Dị tật bẩm sinh

Tất cả giai đoạn Ung thư cổ tử cung
trol Methylthoiraci
Tất cả giai đoạn Suy giáp
l
Khiếm khuyết phát triển
ethanol Tất cả giai đoạn Metronidazol 3 tháng đầu Gây đột biến
bào thai

Tất cả giai đoạn Nguy cơ cao của nhiều

Etretinat Misoprotol 3 tháng đầu Hội chứng Mobius
dị tật bẩm sinh

Dùng lâu gây tình trạng

Heroin Tất cả giai đoạn
lệ thuộc thuốc

Tất cả giai đoạn Bướu cổ bẩm sinh, suy Mycophenolat 3 tháng đầu Dị tật lớn ở mặt tay chân
Iodid
giáp t mofetil và các cơ quan khác
Dung môi hữu 3 tháng đầu Nhiều dị tật
cơ
Isotretinoin Tất cả giai đoạn Dị dạng xương mặt
Penicilamin Tất cả Dị tật bẩm sinh
Methadon Tất cả giai đoạn Lệ thuộc thuốc
 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc
Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng
Phenytoin Tất cả giai đoạn Dị tật bẩm sih
Phenytoin Tất cả giai đoạn Hội chứng hydantoin thai
propylthiouracil Tất cả giai đoạn Bướu cổ bẩm sinh
Khói thuốc Tất cả giai đoạn Chậm phát triển, sinh non, đột tử
SSRI 3 tháng cuối thai kỳ Hội chứng cai thuốc sơ sinh, tăng áp phổi dai dẳng
Tamoxifen Tất cả giai đoạn Nguy cơ sảy thai hay ảnh hưởng thai nhi
Đổi màu răng và ảnh hưởng xấu đến dự phát triển của răng
Tetracyclin Tất cả giai đoạn
và xương.
Thalidomid 3 tháng đầu Cụt chi và các dị tật khác
Trimethadion Tất cả giai đoạn Dị tật bẩm sinh

Acid valproic Tất cả giai đoạn Khuyết tật ống thần kinh, dị tật tim và chân tay.

3 tháng đầu Giảm sự tạo thành sống mũi, loạn sản sụn

Warfarin 3 tháng giữa Dị tật thần kinh trung ương

3 tháng cuối Nguy cơ xuất huyết. Ngưng sử dụng 1 tháng trước khi sinh
 1.5 Lựa chọn thuốc khi có thai
1. Tình trạng buồn nôn và nôn 4. Đau
Biện pháp không dùng thuốc: chia nhỏ bữa ăn, Paracetamol, Ibuprofen ( có thể gây đóng ống
nâng cao đầu, sử dụng pyridoxin và doxylamine động mạch sớm)
Lưu ý: Opioid, Pethidin
Ngoài ra có thể sử dụng metoclopramide,
diphenhydramine, ondansetron. 5. Tăng huyết áp
2. Ợ nóng, trào ngược Methyldopa hoặc labetalol, nifedipin: tăng
huyết áp thai kỳ
Thuốc kháng acid: nên sử dụng để giảm triệu Hydralazin: tiền sản giật
chứng
Lưu ý: ACEi, ARB không sử dụng, gây quái
Cimetidin và ranitidine: Không ảnh hưởng thai nhi thai
Sucralfat: khuyến cáo ( do không hấp thu). 6.Đái tháo đường
3.Nhiễm khuẩn Insulin
7. Huyết khối
Các kháng sinh an toàn nhất trong thai kỳ là các
penicillin và cephalosporin LMWH và heparin
Không sử dụng warfarin hoặc
Lưu ý: Trimethoprim gây quái thai acenocoumarol do tác động xấu trên thai nhi
Aminoglycosid: độc tính trên tai
Metronidazol: Ghi nhận quái thai ở động vật
II. SỬ DỤNG THUỐC CHO
PHỤ NỮ CHO CON BÚ
 2.1 Đặc điểm của thuốc trong sữa mẹ
❖ Khả năng thuốc vào sữa mẹ
• Hầu hết các loại kháng sinh uống đều được phát hiện trong sữa mẹ ( tetracyclin
70%, Isoniazid)
• Hầu hết thuốc an thần và thuốc ngủ đạt nồng độ trong sữa đủ để tạo một tác
dụng dược lý cho trẻ
• Opioi như heroin, methadone và morphin có thể đi vào sữa với lượng gây tình
trạng lệ thuộc thuốc ở trẻ sơ sinh nếu người mẹ sử dụng kéo dài trong tình trạng
mang thai.
❖ Một số yếu tố ảnh hưởng của thuốc vào sữa mẹ
• pH
• Thuốc có trọng lượng phân tử thấp < 200
• Dạng tự do- Dạng liên kết với protein
• Khả năng tan trong chất béo
 2.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc

Hạn chế sử dụng thuốc, dùng liều thấp nhất có hiệu quả, trong
khoảng thời gian ngắn nhất
Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, tỷ lệ qua sữa rất thấp, thải trừ
nhanh.
Ưu tiên dạng thuốc tác dụng tại chỗ, hạn chế tác dụng toàn thân, đặc
biệt thận trọng dạng thuốc phóng thích kéo dài
Cân nhắc giữa lợi ích của thuốc và nguy cơ gây ra

Nên cho trẻ bú trước khi uống thuốc cho con bú hoặc sau khi uống
thuốc khoảng 3-4 giờ.
2.3 Các thuốc cần theo dõi khi sử dụng cho PNCCB
Nhóm thuốc Lưu ý Nhóm thuốc Lưu ý
Thuốc có thể làm giảm sản xuất sữa mẹ Các thuốc cần theo dõi khi cho con bú

Clomiphen Chẹn beta Chậm nhịp tim, hạ HA

Aminodaron Tích lũy, độc tính trên tuyến
Dẫn chất từ nấm cựa gà Được dung để giáp và tim mạch
(bromocriptine, giảm tiết sữa Các thuốc chống Nguy cơ suy tủy ở trẻ em
cabergoline,
ung thư
ergotamine…)
Cloramphenicol Hội chứng xám
Estrogen Thuốc tránh thai
Ergotamin Nôn mửa và tiêu chảy ở trẻ
chứa
ethinylestradiol Lamotrigin Theo dõi các phản ứng trên
chỉ dung sau sinh da và thần kinh
từ 4-6 tuần Phenobarbital/ Chóng mặt, giảm tăng cân.
Pseudorphedrin Không dung cho primidon
phụ nữ ít sữa Tetracyclin Vàng răng
III. SỬ DỤNG THUỐC
CHO TRẺ EM
 Phân loại trẻ em theo nhóm tuổi và cân nặng
Phân loại trẻ em Tiêu chuẩn
Sơ sinh thiếu tháng < dưới 38 tuần

Sơ sinh đủ tháng Dưới 1 tháng

tuổi
Sơ sinh nhẹ cân < 2500 g
3.1 Phân loại Sơ sinh rất nhẹ cân < 1500 g

trẻ em Sơ sinh cực nhẹ cân < 1000 g

Phân loại trẻ em Tiêu chuẩn

Trẻ < 1 tuổi 1- 12 tháng tuổi
Trẻ nhỏ > 1 – 6 tuổi
Trẻ lớn > 6-12 tuổi
Thanh thiếu niên > 12- 18 tuổi
 3.2.1 Hấp thu thuốc
❖ Đường uống
Ở trẻ sơ sinh
• pH dạ dày dao động từ 5-8. Đến 4 tháng tuổi, tiết acid
đạt 50% người lớn, 8 tháng tuổi mới đạt trạng thái như
người lớn.
Giảm hoặc chậm hấp thu các thuốc có tính acid yếu.
Những thuốc bị phân hủy ở pH cao => giảm hấp thu và
3.2 Dược động ngược lại (penicillin ở trẻ sơ sinh đạt 5-6 lần/ trẻ lớn)

học ở trẻ em • nhu động ruột và thời gian làm rỗng dạ dày chậm
Những thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày => tăng hấp thu
và ngược lại
Các thuốc hấp thu nhiều ở ruột non => tăng hấp thu =>
ngộ độc
• Các hoạt động của alpha amylase và enzyme tụy khác
trong tá tràng kém, nồng độ acid mật và enzyme lipase
thấp
=> Giảm hấp thu các thuốc tan trong lipid
 3.2 Dược động học ở trẻ em
3.2.1 Hấp thu thuốc
❖ Đường tiêm
Thể tích tuần hoàn kém hơn so với người lớn. Tuần hoàn ngoại vi kém phát triển
ở trẻ sơ sinh => lưu lượng máu phân bố khác nhau.
Khối lượng cơ bắp của trẻ em khoảng 25% trọng lượng cơ thể ( NL: 40%)
Tiêm bắp hấp thu chậm, khó dự đoán. Có thể gây độc tính nếu khả năng tưới
máu cải thiện ( glycosid tim, aminoglycosid, thuốc chống động kinh)

❖Thuốc bôi da
Biểu bì mỏng và chưa hoàn thiện => Thuốc hấp thu cao
=> Độc tính (steroid, bạc sulfadiazine,…)
 3.2 Dược động học ở trẻ em
3.2.2 Phân bố thuốc
Nước ngoại bào chiếm 40% trọng lượng ở cơ thể trẻ sơ sinh ( NL: 20%)
Những thuốc phân bố nhiều ở dịch ngoại bào bị giảm nồng độ
Trẻ sơ sinh thiếu tháng có ít chất béo hơn trẻ sơ sinh đủ tháng (1#15%)
Những thuốc tan nhiều trong lipid bị ảnh hưởng sự tích lũy thuốc
Trẻ em có nồng độ Albumin và glycoprotein thấp
=> Gây độc tính ở những thuốc liên kết với protein lớn ( thuốc gây tê, diazepam, phenytoin,
ampicillin, phenobarbital)
Một số thuốc cạnh tranh với bilirubin huyết tương để gắn kết với albumin => vàng da ở trẻ sơ
sinh (salicylate, sulfonamid, phenytoin,…)
Một số thuốc có tỷ lệ tự do cao hơn ở trẻ em: Ampicillin, ceftriaxone, cefuroxime, diazepam,
digoxin, lidocaine, ketamin, morphin, nafcillin, penicillin G, phenytoin, salicylate, sulfonamid,
teicoplanin, theophylin, thiopental, acid valproic…
 3.2 Dược động học ở trẻ em
3.2.3 Chuyển hóa thuốc
Ở pha 1, sự hydroxyl hóa thấp dẫn đến thuốc tồn tại lâu ở trẻ sơ sinh => tăng khoảng
đưa liều hoặc giảm liều (meperidine, indomethacin và procainamide).
Ở pha 2, liên hợp với acid glucuronic cũng giảm ở trẻ do tăng lượng bilirubin huyết
Các thuốc bị ảnh hưởng paracetamol, morphin, lorazepam, sulfonamid và steroid
3.2.4 Thải trừ thuốc
Độ lọc cầu thận (GFR) ở trẻ sơ sinh thấp hơn nhiều so với giá trị người lớn (30-40%
của giá trị người lớn)
(ví dụ: kanamycin, gentamycin, neomycin và streptomycin…)
Phương trình Schwartz để tính Clcr = k xL/Scr Tuổi K
Nhẹ cân < 1 tuổi 0.33
Trong đó: k: hằng số
Sinh đủ tháng < 1 tuổi 0.45
L: chiều cao trẻ (cm)
1-12 tuổi 0.55
Scr: giá trị creatinine huyết thanh (mg/dL)
14-21 tuổi (nữ) 0.55
CrCl: độ thanh thải creatinin 14-21 tuổi (nam) 0.70
 3.3 Nguyên tắc dùng thuốc

Trẻ em không phải là Chọn dạng thuốc và

người lớn thu nhỏ đường dùng phù hợp

Tư vấn rõ ràng thông tin

về đường sử dụng và liều
cho người chăm sóc trẻ. Sự tuân thủ dùng thuốc
Các định nghĩa muỗng cà cho trẻ em
phê cần được giải thích
một cách chính xác
 ❖ Đường đưa thuốc và dạng thuốc sử dụng
➢Tùy thuốc vào tuổi tác, bệnh tật và mức độ
nghiêm trọng của bệnh để cân nhắc đường sử
dụng
➢Thuốc đặt trực tràng: Khi trẻ không thể sử dụng
đường uống và không cần thiết phải dung
đường tiêm tĩnh mạch
3.4 Lựa chọn ➢Các thuốc tác dụng tại chỗ: điều trị các bệnh
thuốc cho trẻ ngoài da
➢Đường tiêm tĩnh mạch: được sử dụng khi bệnh
em nặng hoặc khi không thể sử dụng các đường
sử dụng khác
➢Đường uống: lựa chọn dạng thuốc phù hợp
➢Dạng xịt: một số trường hợp hen suyễn cần
phải sử dụng bình xịt phân liều, cần cho trẻ hít
qua buồng đệm để đảm bảo hiệu quả
 3.4 Lựa chọn thuốc cho trẻ em
❖ Liều sử dụng cho trẻ em
Tra cứu thông tin thuốc ở các nguồn Dược thư quốc gia Việt Nam, AHFS,
BNF…
Công thức:
• Trẻ < 1 tuổi, công thức Fried:
Liều trẻ em = Liều người lớn x tuổi (tháng)/150
• Trẻ > 1 tuổi, công thức Young:
Liều trẻ em = Liều người lớn x tuổi (năm)/ (tuổi+12)
• Trẻ > 2 tuổi, công thức Clack:
Liều trẻ em = Liều người lớn x cân nặng (kg)/ 70