INSTITUTO HAHNEMANNIANO DO BRASIL

FARMACOLOGIA
casos clínicos e prescrições

crfsp.org.br

Profa. Eline Matheus

2023
crfsp.org.br

CASOS CLÍNICOS

Profa. Eline Matheus

CASO CLÍNICO 1:
A Sra. A. R. é uma mulher de 64 anos de idade que se queixa que o lado esquerdo do corpo está fraco
e esquisito. Tem tremor há vários anos, e recentemente piorou tanto que ela foi ao médico da família.
Este pediu uma consulta neurológica, porque pensou que ela havia tido um derrame. A paciente diz
que se sente toda dura e que tem dificuldade para iniciar a marcha. Pisca raramente. Há quatro anos, a
Sra. A. R. desenvolveu um tremor na mão esquerda. Ao longo de alguns meses, o tremor se espalhou
para a perna esquerda. Nunca foi tratada com fenotiazinas, haloperidol, ou substâncias semelhantes.
Não há história de doença neurológica na sua família. Orienta-se quanto ao tempo e ao espaço. Não
há déficits de memória.
A fisionomia de A. R. é sem expressão, mesmo quando envolvida em conversação animada. Não
ajusta sua postura, nem faz muitos movimentos subconscientes, quando sentada na cadeira. Quando
de pé, sua postura é curvada, mantendo os braços ligeiramente aduzidos e fletidos. Tem marcha
arrastada e não balança os braços enquanto anda. Quando se vira, fica no lugar e arrasta os pés.
Todos os seus movimentos são lentos e deliberados. Está um pouco mais rígida do lado esquerdo
do que do direito.

Profa. Eline Matheus

 Caso clínico 2:
Um homem de 66 anos vai ao consultório para avaliação de um tremor. Ele notou um tremor de piora
progressiva nas mãos nos últimos 6 meses. O tremor piora quando ele está descansando e melhora pouco
quando tenta pegar um objeto ou está usando as mãos. Também notou que é mais difícil andar quando se
levanta. Dá vários passos arrastados antes de conseguir chegar ao passo completo. Ele não tem nenhum
histórico clínico significativo e toma apenas um comprimido de AAS por dia. Durante o exame, o médico
percebe que a face está bastante inexpressiva; ele tem um tremor nas mãos tipo contar moedas e tem
rigidez dos braços. O diagnóstico é de Doença de Parkinson e o tratamento é iniciado com Prolopa BD, de
8/8h. Após alguns meses o paciente retornou à consulta e relatou retorno dos tremores. O médico decidiu
passar o medicamento para 6/6h. Porém, passado alguns meses o paciente voltou a perceber os tremores, e
o médico decidiu associar outro fármaco ao tratamento.

Caso Clínico 3:
Um arquiteto de 64 anos de idade se queixa de tremor da mão esquerda em repouso, que interfere quando
escreve e desenha. Ele também percebeu que está com o corpo em uma postura inclinada, com tendência a
arrastar a perna esquerda quando anda e com um leve desequilíbrio ao virar o corpo. Continua
independente em todas as suas atividades da vida diária. O exame clínico revela hipomimia, hipofonia,
micrografia, além do tremor em repouso do braço e perna do lado esquerdo, discreta rigidez em todos os
membros e comprometimento dos movimentos alternados nos membros esquerdos. Os exames
neurológico e geral estão normais nos demais aspectos. Frente ao diagnóstico de DP, o neurologista decide
iniciar o tratamento com o Pramipexol. Profa. Eline Matheus
 PARKINSON
É uma síndrome clínica que se manifesta por 4 características:
1. Bradicinesia (lentidão e escassez de movimento)
2. Rigidez muscular
3. Tremor em repouso
4. Comprometimento do equilíbrio postural, resultando em alterações da
marcha e queda

Foi descrita pela primeira vez como paralisia agitante ou

paralisia com tremores
em 1817 por James Parkinson.

Profa. Eline Matheus

Profa. Eline Matheus
 Outros sinais:
✓ Redução da expressão facial (hipomimia);
✓ Redução do olfato (hiposmia);
✓ Constipação;
✓ Alterações do humor;
✓ Alteração do sono (REM) ;
✓ Micrografia;
✓ Hipofonia;
✓ oleosidade excessiva da pele e caspa;
✓ hipotensão

Nem todo paciente que treme tem DP e nem toda pessoa

com PK treme (pode ser paciente não tremulante)

Profa. Eline Matheus

 A principal característica patológica consiste na perda de
neurônios dopaminérgicos (70-80%) da substância nigra (pars compacta), com
o aparecimento de agregados de proteínas intracelulares (-synucleina),
conhecidas como corpúsculos de Lewy.

Profa. Eline Matheus

 3 proteínas que podem estar
mutadas:
• Alfa-synucleína (ptn sináptica)
• parkina (ubiquitina-hidrolase)
• UCHL1 (tb dependente de
ubiquitina)

Profa. Eline Matheus

 VIAS DOPAMINÉRGICAS

VIA NIGROESTRIATAL

VIA MESOLÍMBICA

VIA MESOCORTICAL

VIA TUBEROINFUNDIBULAR

Profa. Eline Matheus

TERMINAL DOPAMINÉRGICO

Profa. Eline Matheus

RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS

Profa. Eline Matheus

Profa. Eline Matheus
  o fluxo de
+ saída excitatório

 o fluxo de
+ + saída excitatório

(Estrutura principal dos gânglios da base)

atividade atividade

-
DIRETA INDIRETA

-
+

Profa. Eline Matheus

VIA DIRETA (D1): MELHORA OS MOVIMENTOS
> liberação do Glu pelo Tálamo
 o fluxo excitatório para o córtex

VIA INDIRETA (D2): PIORA OS MOVIMENTOS

< liberação do Glu pelo Tálamo
 o fluxo excitatório para o córtex

Profa. Eline Matheus

DA  ACh

Profa. Eline Matheus

  o fluxo
excitatório

atividade
atividade

INDIRETA

Profa. Eline Matheus

 Sem DA = < ativação da via DIRETA (D1)
< saída de Glu pelo Tálamo
 fluxo excitatório

Sem DA = > ATIVAÇÃO da via INDIRETA (D2)

< saída de Glu pelo Tálamo
Predomina o  fluxo excitatório
PIORA DOS MOVIMENTOS
 Liberação de ACh

Profa. Eline Matheus

Profa. Eline Matheus
 Os receptores D1 e D2 são abundantes no estriatum
e são os receptores mais importantes na causa e
no tratamento da DP.

Na DP a ativação dos receptores D2 parece ser de

importância primária para mediar a melhora clínica, mas
também para alguns efeitos adversos, como alucinação.

Profa. Eline Matheus

 TERAPIA MEDICAMENTOSA

LENTIFICAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA

1 - ANTICOLINÉRGICOS CENTRAIS

2 - PRECURSOR DOPAMINÉRGICO

3 - AGONISTAS SELETIVOS D2

4 - AGONISTAS NÃO-SELETIVOS

5 - IMAO-B

6 - ICOMT
Profa. Eline Matheus
 ANTICOLINÉRGICOS
TRIHEXIFENIDIL
2 a 4 mg, 3x/dia

BIPERIDENO
25-50 mg, 3-4x/dia

Todos apresentam discreta atividade antiparkinsoniana que

é útil no tratamento inicial da DP ou como adjuvante à
terapia dopaminérgica.

Efeitos adversos: perda de cognição, sedação, confusão

mental, constipação, retenção urinária e visão turva.
Profa. Eline Matheus
 LEVODOPA
É o agente mais eficaz no tratamento da DP.

Atua mais na bradicinesia e rigidez do que nos tremores.

Quando administrada oralmente é absorvida

rapidamente pelo intestino delgado.
Alimentos ricos em proteínas reduzem a
absorção e o Cmax.

Cmax = 0.5-2h
t1/2 β = 1-3h
Duração de ação= 6-8h

Quando entra no SNC, é convertida à dopamina no terminal pré-sináptico.

A dopamina produzida é responsável pela eficácia terapêutica na DP.
Após liberação é transportada de volta ao terminal dopaminérgico (uptake) ou é
biotransformada pela MAO e COMT.
Profa. Eline Matheus
 FATORES QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DA LEVODOPA

Tempo de esvaziamento gástrico (alimentos gordurosos e

alimentos ricos em proteína)

Uso de fármacos anticolinérgicos (retardam o esvaziamento gástrico)

Aumento da acidez gástrica

Exposição à enzimas de degradação presentes no

estômago e intestino

FATORES QUE AUMENTAM A ABSORÇÃO DA LEVODOPA

Intervalo de 1h a 1h e meia com refeições ricas em proteínas

Tomar o comprimido com bastante água (250 mL no mínimo)

Profa. Eline Matheus
 Reação de Fenton

PERIFÉRICA

 STRESS OXIDATIVO
 PERDA DE
NEURÔNIOS

A LEVODOPA é administrada junto com INIBIDORES DA DOPA-DESCARBOXILASE PERIFÉRICA

(IDPs): CARBIDOPA ou BENSERAZIDA

Profa. Eline Matheus

Profa. Eline Matheus
 A duração dos efeitos pode exceder o tempo de vida plasmática, o que
sugere que o sistema dopaminérgico nigrostriatal mantém a capacidade
de estocar e liberar dopamina.

A principal limitação do uso prolongado da levodopa é que com o tempo a

acinesia e a rigidez retornam quando se aproxima o horário de tomar a
próxima dose.

wearing off

As preparações de liberação prolongada de levodopa + IDPs podem

controlar melhor o wearing off, a distonia matinal e a acinesia noturna.

Profa. Eline Matheus

 Os pacientes podem flutuar rapidamente entre “desligado” “OFF”
(sem efeito benéfico da levodopa) e “ligado” “ON”,
porém com discinesias incapacitantes.

Uma forma de superar o fenômeno liga (ON)/desliga(OFF) consiste em

aumentar a dose diária de levodopa ou manter a mesma dose em horários
mais próximos (a cada 6h, 4h, 3h, 2h).

O uso da levodopa não pode ser interrompido abruptamente pelo

risco de causar a Síndrome Neuroléptica Maligna, que inclui um
quadro grave de rigidez, hipertermia e confusão.

Profa. Eline Matheus

COLATERAIS:
• distúrbios psiquiátricos
• distúrbios comportamentais
• náusea (zona quimiorreceptora)
• arritmias (dopamina nos receptores 1)
• hipotensão ortostática (receptores dopaminérgicos vasculares)
• nervosismo
• ansiedade
• agitação CONTRA-INDICAÇÕES:
• pesadelos glaucoma
• confusão e delírio doenças psiquiátricas
• depressão severa doenças renais
• reações psicóticas (antipsicóticos atípicos) doenças hepáticas
• discinesias arritmias
úlcera
convulsões
mãe amamentando

Profa. Eline Matheus

APRESENTAÇÕES:
1- COMPRIMIDOS DISPERSÍVEIS
2- COMPRIMIDOS SULCADOS
3- COMPRIMIDOS DE LIBERAÇÃO MODIFICADA
3- CÁPSULAS

Profa. Eline Matheus

 AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
A estimulação dos receptores dopaminérgicos D2 está diretamente relacionada
aos efeitos antiparkinsonianos e neuroprotetores. Porém, a resposta
terapêutica considerada ótima é obtida quando os receptores D1 são também
estimulados. Contudo, a estimulação de D1 está ligada às discinesias.

São fármacos usados como alternativa para a levodopa, com muitas

vantagens sobre ela.

Apresentam maior duração de ação (8-24h);

Não geram radicais livres pelo seu metabolismo e não aumentam a
concentração de dopamina.

São bem absorvidos por via oral e apresentam ações terapêuticas similares.
São particularmente efetivos no tratamento de pacientes que apresentam o
fenômeno ligado/desligado.
Podem produzir alucinações ou confusão.
Profa. Eline Matheus
 BROMOCRIPTINA

Derivado do ERGOT

É rapidamente absorvida após a administração oral.

O efeito antiparkinsoniano aparece de 0,5 a 1,5h após
administração e dura de 2 a 4h e entra no cérebro rapidamente.

É agonista forte dos receptores D2 e antagonista parcial dos D1

Efeitos adversos: podem causar profunda hipotensão e devem

ser iniciados com doses baixas.
Náuseas, vômitos, discinesias, alucinações, paranoia e confusão.

Profa. Eline Matheus

Profa. Eline Matheus
 PERGOLIDA

Derivado do ERGOT

A pergolida é agonista dos 2 receptores

O tempo de efeito após a administração oral é de

1 a 2 horas e permanece por várias horas

Podem causar profunda hipotensão e devem ser iniciados com

doses baixas. Nausea e fadiga.
Profa. Eline Matheus
 APOMORFINA

O uso por via oral não é indicado pela baixa disponibilidade e pelos
efeitos de náuseas, vômitos e complicações renais.
A administração é feita por via subcutânea.

Aprovada pelo FDA como terapia de resgate para o tratamento agudo

dos episódios “off” em pacientes com respostas flutuantes com a
terapia dopaminérgica.

A duração da ação antiparkinsoniana, que varia de 30 minutos na

DP avançada até quase 1 hora na DP inicial, é relacionada
inversamente com o estágio da doença.

É altamente emetogênica e produz prolongamento QT,

alucinações, discinesia e alteração de comportamento.
Profa. Eline Matheus
 ROPINIROL

Rapidamente absorvido após administração por via

oral, com o início da ação em 30 a 40 minutos e
duração do efeito em torno de 16 horas.

Apresenta seletividade para os receptores dopaminérgicos D2. Está

disponível também na formulação de liberação prolongada. Deve
ser iniciado em baixas doses para minimizar os efeitos adversos.

Causam menos distúrbio gastrointestinal, mas podem produzir náusea

e sonolência.

Como a sonolência pode ser intensa recomenda-se não dirigir ou

realizar atividade que exijam atenção.
Profa. Eline Matheus
 PRAMIPEXOL

Mais seletivo D2

Após administração oral alcança rapidamente a corrente sanguínea.

Está disponível também na formulação de liberação prolongada.

Deve ser iniciado em baixas doses para minimizar os efeitos adversos.

Os efeitos adversos são discinesias, tontura, náuseas, hipotensão

ortostática, insônia, reações psiquiátricas, fadiga, dor de cabeça,
constipação e sonolência. Como a sonolência pode ser intensa
recomenda-se não dirigir ou realizar atividade que exijam atenção.

Profa. Eline Matheus

 AGONISTAS NÃO-SELETIVOS
ROTIGOTINA
ADESIVO

Causa constipação, discinesia, náuseas, vômitos, tonteira, fadiga,

insônia, sonolência, confusão e alucinação.
Profa. Eline Matheus
 INIBIDORES DA MAO-B
A enzima MAO-B é a forma SELEGILINA
predominante no estriatum.

Pode ser usada por diversos

anos para o tratamento
sintomático da DP.

Em doses baixa à moderada (10 mg/dia ou menos), a

SELEGILINA inibe seletivamente e irreversivelmente a MAO-B.

Em doses acima de 10 mg/dia, a SELEGILINA pode inibir a MAO-A.

Os metabólitos são anfetamina e metanfetamina.
A RASAGILINA (1mg/dia) também inibe a MAO-B, não produz tais
metabólitos e pode lentificar a progressão da doença.

Profa. Eline Matheus

 SAFINAMIDA

inibe reversivelmente a MAO-B, inibe a liberação de glutamato e o

reuptake da dopamina e serotonina.

Efeitos adversos: náuseas, tonteira, cansaço, insônia, hipotensão

ortostática, dor de cabeça, vômito e discinesia.

Profa. Eline Matheus

 INIBIDORES DA COMT

(ácido 3,4-dihidroxifenilacético)
(3-O-metildopa)

(3-metoxitiramina)

TOLCAPONE : duração de ação relativamente longa e pode ser

administrado 2-3x/dia e parece inibir a COMT periférica e central.

TOLCAPONE Profa. Eline Matheus

 ENTACAPONE : duração de ação curta (2h), e é administrado
simultaneamente com a da dose de levodopa/carbidopa.
Inibe a COMT periférica principalmente

Náusea, hipotensão ortostática, sonhos vívidos, confusão e alucinação.

O TOLCAPONE causa hepatotoxicidade.

O TOLCAPONE deve ser usado somente em pacientes que não

responderam a outras terapias e com monitoramento hepático.

O TOLCAPONE e o ENTACAPONE reduzem

significativamente o wearing-off da levodopa.

Profa. Eline Matheus

Profa. Eline Matheus
Profa. Eline Matheus
 AMANTADINA

Um antiviral usado na profilaxia e tratamento da Influenza A

Parece alterar a liberação de dopamina no estriatum e

também tem propriedades anticolinérgicas.

A ação mais significativa parece ser o bloqueio do receptor NMDA.

O efeito na DP é moderado.
É usado como terapia inicial na DP discreta.
É útil também como adjuvante à levodopa.

É administrada na dose de 100mg, 2x/dia e é bem tolerada

Letargia, tontura, efeitos anticolinérgicos, distúrbios do sono,

náusea e vômitos.
Profa. Eline Matheus
Profa. Eline Matheus
Profa. Eline Matheus
 FÁRMACOS QUE CAUSAM ou AGRAVAM A
SÍNDROME PARKINSONIANA:

ANTIPSICÓTICOS CLÁSSICOS (1ª GERAÇÃO)

ANTIEMÉTICOS: Metoclopramida, Bromoprida,

Flunarizina, Cinarizina

ANTIHIPERTENSIVOS: Metildopa

ANTIDEPRESSIVOS: Tranilcipromina,
Fluoxetina, Paroxetina.
Profa. Eline Matheus
 ENDOCANABINÓIDES &
FITOCANABINOIDES

Estudos demonstram que o SEC trabalha como

uma chave reguladora da neurotransmissão
dopaminérgica, e a depleção de dopamina pode
causar alterações significativas no SEC.

Profa. Eline Matheus

 Análises de cérebro pós-morte de pacientes
com PD revelaram uma redução significativa de
receptores CB1 no núcleo caudado, putâmen
dorsal anterior e globo pálido externo, mas
permanece normal em outras áreas do cérebro.

Estudos demonstram que a ativação farmacológica

dos receptores CB2 diminui a ativação da microglia,
reduzindo a neuroinflamação e a degeneração que
ocorre na PD.

Profa. Eline Matheus

 DELTA9-TETRAHIDROCANABINOL
(9THC)

Agonista parcial do receptor CB1

(efeitos psicoativos) e CB2 (efeito
imunomodulador e anti-inflamatório)

Todos os efeitos mediados por CB1 são causados

pela alteração da neurotransmissão GABAérgica e
Glutamatérgica e liberação de Dopamina.

Os efeitos psicoativos incluem: ansiedade, paranoia,

alterações na percepção e déficits cognitivos.

Após administração de THC: hipoatividade, hipotensão,

catalepsia, analgesia e apetite. Profa. Eline Matheus
 CANABIDIOL (CBD)

É considerado um MODULADOR ALOSTÉRICO NEGATIVO

em CB1 e pode ser um agonista inverso do receptor CB2

Exerce seus efeitos farmacológicos através dos

receptores de Adenosina, Glicina, Opióides,
Serotoninérgicos, Nicotínicos, PPAR e receptores
acoplados a proteína G não-endocanabinóides.

Profa. Eline Matheus

 CANABIGEROL
(CBG)

Fraco inibidor do receptor 5HT1A;

se liga ao receptor de mentol TRPM8 inibindo sua ação
nos neurônios sensoriais e não produzem ação
psicoativa mediada pelo receptor CB1.
São agonistas 2 – causam sedação, relaxamento
muscular e analgesia.
Diminui a contração induzida pela ACh na bexiga
humana, e esta ação não é afetada pelos antagonistas
CB1 e CB2.
Profa. Eline Matheus
 DELTA9-TETRAHIDROCANABIVARINA
(9THCV)

Mostrou atividade promissora em lentificar a

progressão da doença e melhorar os sintomas
parkinsonianos, possivelmente pela atividade
antioxidante e por ativar CB2 e bloquear CB1.

Profa. Eline Matheus

Profa. Eline Matheus