POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RESOR NGANJUK
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

FORMULARIUM OBAT DAN EFEK SAMPING

DI KPRJ SIDOKKES POLRES NGANJUK

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

NAMA OBAT
DAN DOSIS NAMA
NO SEDIAAN DAGANG KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON

STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam Costam untuk Sistem pencernaan :
mefenamat tab Fargetix menghilangkan mual,muntah,dan rasa
500 mg Generik nyeri ringan sampai sakit pada abdominal.
sedang Pada saraf pusat :
sehubungan rasa mengantuk,
dengan sakit pusing,penghilang
kepala sakit gigi, kabur dan insomnia
disminoure primer,
nyeri otot dan nyeri
sesudah operasi
2 Antalgin tab/inj Antrain Inj untuk meringankan Reaksi
500 mg rasa sakit, terutama hipersensitivitas :
250mg/ml kolik dan sakit reaksi pada kulit,
setelah operasi misalnya kemerahan
Agranulositis.
3 Ibuprofen Generik untuk meringankan Efek samping
tab/syr (Tab) gejala-gejala gangguan pada
200 mg Arbupon syr penyakit rematik saluran pencernaan
400 mg 100mg/5ml tulang, sendi dan termasuk mual,
Farsifen syr non sendi muntah, diare,
100mg/5 ml konstipasi dan

4 Natrium Pengobatan akut Efek samping yang

diklofenak tab dan kronis gejala- umum terjadi seperti
50 mg gejalan reumatoid nyeri/kram
artritis dan perut,konstipasi.
osteteoartritis peninggian enzim-
enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
5 Paracetamol Kamolas Meringankan rasa Penggunaan jangka
tab/syr tab sakit pada keadaan lama dan dosis besar
100 mg Paracetam asakit kepala, sakit dapat menyebabkan
500mg ol syr gigi dan kerusakan hati, reaksi
120mg/ml 120mg/ml menurunkan demam hipersensitifitas.
 1.1.2 ANTIPIRAI
1 Piroksikam tab Generik Untuk
Beberapa efek
10 mg menghilangkan
samping yang umum
20mg nyeri radang sendi
terjadi saat
atau rhematik
mengonsumsi obat ini
adalah Perut kembung,
nyeri ulu hati,
konstipasi diare, sakit
kepala, mual, muntah.

2 Alopurinol tab Isoric Untuk kelebihan Reaksi hipersensitivitas

100mg 300mg asam urat (gout) seperti reaksi alergi
300 mg Xanturic pada kulit.
300mg
Generik

1.2 ANTI ALERGI DAN OBAT

ANAFILAKSIS

1 Dexametason tab Generik Untuk rinitis alergi,

Beberapa efek samping
0,5 mg asma
dexamethasone yang
bronkial,deratitik
umum adalah:
kontak, penyakit
mata atau Badan terasa lelah atau
peradangan atau lemas, Gangguan pola
alergi dan bukan tidur, Sakit kepala,
karena disebabkan Vertigo.
oleh virus,sebagai
 Keringat
terapi tambahan
berlebihan.
untuk jangka
 Jerawat.
pendek pada :
 Kulit kering dan
artritis rematik
menipis serta
gampang
memar.
 Pertumbuhan
rambut yang
tidak biasa.
 Perubahan
suasana hati
seperti depresi
dan mudah
tersinggung.
 Mudah haus.
 Sering buang air
kecil.
  Nyeri otot.
 Nyeri pada sendi
atau/dan tulang.
 Sakit perut atau
perut terasa
kembung.
 Rentan terhadap
infeksi.

2 Cetirizin tab Generik untuk pengobatan sakit kepala, pusing,

10 mg parenial rhinitis, mengantuk,
alergi rhenitis, dan perangsangan emosi,
uritkaria idipatik marah, mulut kering,
dan rasa tidak enak
pada pencernaan
(ringan dan
sementara).
4 CTM tab 4 mg Generik untuk mengobati Sakit kepala,
kelebihan Mengantuk, Mual,
antihistamin seperti Muntah, Nafsu makan
gatal-gatal yang berkurang, Sembelit
disebabkan bukan atau konstipasi, Mulut,
karena jamur hidung, dan
tenggorokan kering,
Gangguan penglihatan,
Sulit buang air kecil.
Efek samping ringan
umumnya dapat
mereda seiring dengan
beradaptasinya tubuh
terhadap efek obat.

1.3 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin Tab / Generik Untuk infeksi Reaksi kepekaan yang
250 mg, 500mg saluran nafas atas serius dan fatal adalah
seperti tonsilitis dan anafilaksis terutama
syr 125mg/ml infeksi pernafasan terjadi pada penderita yg
bawah seperti hipersensitivitas terhadap
bronkitis akut dan penisilin
infeksi saluran
kemih
2 Ciprofloxacin tab Floxifar 500 untuk pengobatan Menyebabkan efek
500mg mg infeksi yang samping lain, seperti
disebabkan oleh sakit kepala hebat, mata
bakteri yang dan kulit berwarna
disebabkan oleh kuning, sulit buang air
bakteri yang sensitif kecil, muncul ruam kulit,
terhadap sakit maag hebat, dan
 ciprofloksasin jantung berdebar.
3 Cefadroxil kap untuk infeksi saluran Gangguan saluran
500 mg pernafasan , infeksi pencernaan (seperti
kulit dan jaringan kram perut,
lunak, infeksi nyeri,mual,muntah,diare
saluran kemih ) & reaksi
ghipersensitivitas(seper
ti ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat
terjadi.

4 Cefixim Generik
Infeksi bakteri yang Efek samping yang
200 mg
dapat diobati muncul biasanya akan
dengan cefixime hilang dengan sendirinya
antara lain: setelah tubuh mampu
menyesuaikan diri
 Faringitis (radang
dengan obat ini.
tenggorokan)
 Radang amandel Beberapa efek samping
 Bronkitis cefixime adalah:Sakit
 Otitis media kepala, Pusing,
(infeksi telinga Gangguan pencernaan,
tengah) Diare, Sakit perut, Mual
 Infeksi saluran
kemih
 Gonore

1.4 ANTI BAKTERI LAIN

1 Kotrimoksazol 480 Toxaprim untuk infeksi saluran  Nafsu makan
mg 480 mg kemih yang turun
disebakan oleh  Muntah
Kotrimoksazol 240 e.coli dan infeksi  Pusing berputar
mg/5 ml saluran pernafasan  Kejang
bagian atas dan  Neuropati perifer
bronchitis kronis  Eritema
yang disebabkan multiformis
streptococus  Hiperkalemia
 Ruam
 Mual

2 Thiamphenicol kaps 500 mg untuk infeksi Dikrasia darah terutama

salmonella typhi dan anemia aplastik yang
haemophillus dapat menjadi serius dan
influenzae fatal. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)
3 Gentamicin salep gentamicin infeksi kulit primer Iritasi ringan dan dapat
kulit 0,1% sulfat setara aupun sekunder menimbulkan reaksi
 dengan yang disebabkan hipersensitivitas, eritema,
gentamici n bakteri negatif pruritus dan sensitasi.
1 mg aerobik yang
sensatif
gentamicin
Gentamicin salep sulfat setara
mata 0,3% dengan
gentamici n
3 mg

1.5 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin tab 125 mg Untuk Efek samping berupa

menghilangkan atau sakit kepala, mual,
menyembuhkan muntah, diare, sakit
penyakit infeksi perut, kelelahan,
yang disebkan oleh pusing, atau kesulitan
jamur infeksi pada tidur.
kulit, rambut dan
kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan
meningkatnya
resiko infeksi jamur

2 Miconazole salep untuk mengobati Efek samping

gatal- gatal, kadas, Sakit kepala.
kudis dan kutu air Perubahan rasa di
lidah.
Mulut kering.
Mual.
Diare.
Nyeri ulu hati.

1.6 ANTI VIRUS

ANTI HERPES
1 Acyclovir tab 400mg Untuk pengobatan
Acyclovir salep 5%tube 5 gr infeksi virus herpes
simplex pada kulit
dan selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren

1.7 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg untuk
memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
 manusia

1.8 ANTI AMUBA

1 Metronidazol tab 250 mg untuk mengobati
500 mg penyakit yang
disebabkan
protozoa seperti :
disentri dan sakit di
daerah pencernaan

1.9 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab 20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90
mmHg

2 Amlodipin tab 5 mg sebagai terapi Pada uji klinik dgn

10 mg utama untuk plasebo sebagai kontrol
hipertensi dan dapat pada pasien hipertensi
digunakan sebagai atau angina, efek
obat tunggal untuk samping yang sering
mengontrol tekanan timbul adalah sakit
darah pada sebagai kepala udem,kelelahan
obat tunggal untuk mengantuk,mual,nyeri
mengontrol darah abdomen, dan pusing
pada sebagian
besar pasien

3 Captopril tab 25 mg Untuk hipertensi

50 mg berat hingga
sedang, kombinasi
dengan tiazida
memberikan efek
aditif, sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker
meberikan efek
yang kurang aditif

1.10 DIURETIKA
1 Furosemid tab 40 mg Untuk
memperbanyak
pengeluaran air
 seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal

1.11 ANTIDIABETIKA ORAL

1 Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan
produksi insulin oleh
sel beta pankreas

2 Metformin HCL 500 mg Menurunkan

produksi glukosa
oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa
di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer

1.12 ANTILIPIDEMIA
Simvastatin tab 10 mg Menghambat Abdominal pain,
20 mg biosintesis konstipasi, flatus,
kolesterol astenia, miopati,
rabdomiolis

1.13 OBAT SALURAN CERNA

ANTASIDA DAN
ANTI ULKUS
1 Antasida DOEN I Ticomag Menetralisir asam Efek samping yang
tablet kunyah lambung yang umum adalah
kombinasi: Al berlebih sembelit,diare mual
muntah, dan gejala
Hidroksida 200 mg tersebut akan hilang
+ Mag. Hidroksida bila pemakaian obat
200 mg dihentikan

2 Antasida DOEN II Generik Menetralisir asam Efek samping yang

suspensi, lambung yang umum adalah
kombinasi: berlebih sembelit,diare mual
Aluminium muntah, dan gejala
Hidroksida200 tersebut akan hilang
mg/5 ml bila pemakaian obat
Magnesium dihentikan.
Hidroksida
200mg/5 ml

3 Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat

 reseptor dopamine
dan reseptor
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah

4 Omeprazol tab 20 mg Menghambat sekresi

asam lambung basal
dan stimulasi
pentagastrik

5 Cimetidin tab 200 mg Menghambat Pada saluran

reseptor dopamine pencernaan diare
dan reseptor ringan, system endokrin
serotonin di CTZ di (ginekomatis),pd sistem
CNS sehingga hematologi penurunan
mengurangi refleks jumlah sel darah putih)
muntah

1.14 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare,
akut. Tidak rash kulit, rasa haus,
dianjurkan cemas, gatal.
pencegahan rutin
pada muntah
setelah operasi
2 Metoklopramide 10 mg Menghambat Mengantuk, diare,
tab reseptor dopamine sembelit dan gejala
dan reseptor ekstrapiramidal
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
3 Dimenhidrinate 5 mg/5 ml dopamine dan Mengantuk, diare,
reseptor serotonin di sembelit dan gejala
CTZ di CNS ekstrapiramidal
sehingga
mengurangi refleks
muntah

1.15 ANTIVERTIGO
Betahistine mesilat Generik Menghilangkan Gangguan
tab gejala sindroma gastrointestinal,sakit
6 mg meniere berupa kepala,skin rash.
vertigo, tinitus dan
berkurangnya
pendengaran
1.16
 OBAT SALURAN NAFAS
ATAS
ANTIASMA
Salbutamol tab Butasal 2 Meringankan
2 mg mg spasme bronkus
pada asma

1.17 OBAT BATUK

ANTITUSIVE NON
NARKOTIK
Obat Batuk Hitam Mengencerkan
(OBH) syr produksi mukus di
saluran pernafasan

MUKOLITIK
Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang
pada gangguan ringan pada saluran
saluran nafas akut cerna
dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi
bronkitis kronis dan
bronkitis asmatik
dan asma bronkial

1.18 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit Mencegah dan
C) tab 50 mg mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Asam folat tab Folic acid Memenuhi
1 mg tab kebutuhan Besi dan
asam folat
3 Zinc syr Generik Meningkatkan
20 mg/5 ml proses perbaikan
fili- fili usus setelah
diare pada anak-
anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet Neuropyram Mengurangi rasa
in tab nyeri pada tulang,
Neuropyram nyeri karena
in M tab gangguan urat
syaraf, sakit
pinggang, dan lelah.

2 Solvitron cap kekurangan zat preparat yang

pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama dapat menyebabkan
disebabkan gangguan
defisiensi senyawa gastroinstestinal seperti
ferro : mual, diare/konstipasi
1.19 OBAT MATA TOPIKAL
 1 Genoint tetes mata

2 Kloramfenikol tetes Mengobati gejala

mata 15% Otitis eksterna

1.20 OBAT KULIT TOPIKAL

1. Betametasone Generik Anti radang, Dapat menimbulkan

valerat krim 0,1% antipruritus, efek samping berupa
antialergi infeksi iritasi kulit, kulit kering,
kulit primer kemerahan, gatal, dan
panas

2 Mometasone Generik

3 Gentamicin sulfate 1,7 mg Maupun sekunder Iritasi ringan dan dapat

setara yang disebabkan menimbulkan reaksi
dengan bakteri gram negatif hipersensitif,eritema,
gentamicin1 aerobik yang sensitif pruritus dan
g sensitilisasi.

Anti radang,
antipruritus,
antialergi
3 Hidrokortison krim
2,5%
4 Ketokonazol krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
8 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.21 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan anafilaksis
untuk pengobatan fotosensitifitas, keringat
aktif pada mabuk berlebihan, mulut kering
perjalanan

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

 N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi

Asam folat 0,25 mg kebutuhan Besi dan
(tablet tambah darah asam folat
kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium
klorida 1792 mg,
Trikalium sitrat (1H2O)
648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg,
seng asetat(2H2O) 66
mg, Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 Mencegah dan
IU, mengobati gejala
200.000 IU defisiensi Vit. A

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

III. KIA
N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Kalsium Lactate 500 mg Mengatasi
kekurangan
kalsium pada ibu
hamil
3 Asam folat 400 μg membantu tubuh
memproduksi dan
mempertahankan
sel-sel baru
4 Underpad
IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN SAMPING
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
1
Bahan tumpatan
sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida
5 Pasta (Calcidor)
Glass Ionomer Cement
6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer
7 Menthol (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat
serbuk dan
9 cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping
Fletcher serbuk dan
10 cairan
V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
N EFEK
NAMA OBAT SEDIAA KHASIAT
O SAMPING
N

Pengencer obat
1 Aqua pro injeksi injeksi
Glukosa Larutan infus
2 5% steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan karena
elektrolit pada larutannya atau
dehidrasi cara
pemberiannya,
termasuk
timbulnya
panas, infeksi
pada tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan
 VI. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

EFEK
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai 1

1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai

2
2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5
3 ml

Cat gut/benang bedah no 2

4
&3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m
16 x 15
17 Kasa steril 16x16
18 Masker