Colombo Plan Drug Advisory Programme (DAP)

The Universal Treatment Curriculum for Substance Use Disorders (UTC)

Kurikulum 5

Penerimaan Awal, Skrining, Asesmen,

Rencana Terapi dan Dokumentasi untuk
Profesional di Bidang Adiksi

MODUL 1
PENGANTAR PELATIHAN
Modul 1 Tujuan Khusus Pembelajaran

 Menjelaskan tujuan umum pelatihan dan

setidaknya 4 tujuan khusus dari 5 hari
pelatihan.
 Menyebutkan setidaknya 1 tujuan pembelajaran
pribadi
 Mengidentifikasi beberapa formulir penting
untuk pendokumentasian

1.2
Latihan Berpasangan: Perkenalan

 Siapa nama Anda (rekan Anda)?

 Apa pekerjaan Anda? Apa ruang lingkupnya?
 Ceritakan tentang pengalaman yang
menyenangkan ATAU salah satu fakta tentang
diri Anda yang menyenangkan (tentang
keterampilan khusus, minat, hobi, dll.)?
 Apa yang Anda bayangkan tentang asesmen
dan rencana rawatan?

1.3
Materi Pelatihan

1.4
Masalah Global

 Sebanyak 271 juta orang pernah

menggunakan zat illegal, setidaknya sekali,
pada tahun 2019

Sumber: UNODC. (2020). World drug report 2019. New York: United Nations. 1.5
 Masalah Global

 Sebanyak 35 juta orang diperkirakan

mengalami gangguan penggunaan zat (GPZ)
 Orang dengan GPZ
 Merupakan bagian dari orang yang menggunakan
narkoba (zat)
 Membutuhkan penanganan, rawatan medis dan
sosial, dan rehabilitasi

Sumber: UNODC. (2020). World drug report 2019. New York: United Nations. 1.6
DSM – 5

 Diagnostic
and Statistical
Manual (DSM) of
Mental Disorders – (versi) 5

 DSM-5
 Terdapat definisi GPZ

1.7
 Diagnostic and Statistical Manual- 5
(DSM-5)

 Dipublikasikan oleh the American Psychiatric

Association
 Menyediakan kriteria standar untuk klasifikasi
gangguan mental
 GPZ didefinisikan sebagai sebuah pola bermasalah
dari penggunaan zat yang mengarah kepada
perbaikan klinis secara signifikan di dalam
keseharian atau dari kondisi tekanan
 Tingkat keparahannya diukur berdasarkan sebuah
rentang, dari ringan ke parah
Sumber: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Washington, DC: Author
1.8
 International Classification of of
Diseases (ICD-10)

 Dipublikasikan oleh WHO

 Mencakup masalah kesehatan secara
menyeluruh
 Juga istilah pola penggunaan zat psikoaktif:
 Penggunaan Berbahaya – jika polanya menyebabkan
kerusakan pada kesehatan (fisik maupun mental)
 Sindroma Ketergantungan – jika menggunakan
narkoba menjadi sebuah keharusan (kompulsi) dan
adanya gejala-gejala fisik putus zat setelah tidak lagi
menggunakan
Sumber: World Health Organization (2007) International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems (10th revision). Geneva. Author
1.9
 Masalah Global

 11 juta orang diperkirakan menyuntik zat

selama tahun 2014
 Sekitar 1,4 juta diantara mereka positif HIV
 Sekitar 5,5 juta diantara mereka juga terinfeksi
virus hepatitis-C

Sumber: UNODC. (2020). World drug report 2019. New York: United Nations.
1.10
 Masalah Global

 Konsekuensi
global dari GPZ
(Gangguan Penggunaan Zat) sangatlah luas,
mencakup:
 Meningkatnya angka hepatitis dan tuberkulosis
 Kehilangan produktivitas
 Cidera dan kematian akibat kecelakaan lalu lintas
 Tingkat perawatan dan kematian karena overdosis
 Kejadian bunuh diri
 Tindak kekerasan

Sumber: UNODC. (2020). World drug report 2019. New York: United Nations.
1.11
 Masalah Global

 “Terusterjadi kebutuhan besar yang tidak

terpenuhi untuk bidang pencegahan, terapi,
perawatan dan dukungan, khususnya di negara-
negara berkembang“
— Yuri Fedotov, Direktur Eksekutif, UNODC

Sumber: UNODC. (2011). World drug report 2011 (p.9). New York: United Nations. 1.12
 Masalah di Indonesia

 Diperkirakanpada tahun 2019 terdapat 3,6 juta

pengguna narkoba, dimana 1 juta orang
diantaranya merupakan prioritas untuk
mendapatkan penanganan.
 Hingga Juni 2019, secara kumulatif jumlah kasus
AIDS yang dilaporkan sebanyak 349,883 kasus,
dimana penasun (pengguna napza suntik)
menyumbangkan angka penularan sebanyak
47%.

Sumber: Badan Narkotika Nasional & LIPI. (2019) dan Kemenkes RI. (2019) 1.13
Tujuan Pelatihan Berseri ini

Membangun kapasitas terapi berstandar

internasional:
 Melatih
 Profesionalisme
 Menyebarluaskan
tenaga kerja

1.14
Seri Kurikulum

 Kurikulum1 : “Fisiologi dan Farmakologi Adiksi

untuk para Profesional Adiksi (3 hari)”.
 Pengetahuan dasar, bukan tentang
'bagaimana caranya' atau berbasis
keterampilan.
 Tinjauan mengenai fisiologi adiksi sebagai
penyakit otak dan farmakologi zat psikoaktif.

1.15
Serial Kurikulum

 Kurikulum 2 : “Terapi Gangguan Penggunaan Zat

– Perawatan Berkelanjutan untuk para
Profesional Adiksi” (5 hari).
 Pengetahuan dasar, bukan tentang ‘bagaimana
caranya’ atau berbasis keterampilan.
 Tinjauan mengenai pemulihan dan manajemen
pemulihan, tahap perubahan perilaku, faktor
yang mempengaruhi luaran terapi, prinsip terapi
efektif, komponen terapi, praktik berbasis bukti,
termasuk konseling pasangan dan keluarga.
1.16
Serial Kurikulum

 Kurikulum 3 : “Komorbiditas Gangguan Jiwa dan

Gangguan Medis – Ikhtisar untuk para
Profesional Adiksi” (2 hari).
 Pengetahuan dasar, bukan berbasis
keterampilan.
 Tinjauan mengenai hubungan antar
gangguan komorbiditas dan kaitannya dengan
terapi, penjelasan tentang gangguan yang
sering menyertai gangguan jiwa dan gangguan
medis.
1.17
Serial Kurikulum

 Kurikulum 4 : “Keterampilan Konseling Dasar

untuk para Profesional Adiksi” (5 hari).
 Pelatihan berbasis keterampilan
 Tinjauan mengenai hubungan yang membantu:
intensionalitas atau fokus dalam konseling;
keterampilan konseling lintas-sektor;
wawancara motivasional dasar; edukasi
keterampilan pemulihan; konseling kelompok
dan psikoedukasi.

1.18
Serial Kurikulum

Kurikulum 5 : “Asesmen dan Wawancara,

Perencanaan Terapi dan
Pendokumentasian, bagi para Profesional
Bidang Adiksi” (kurikulum ini, 5 hari)
 Pelatihan berbasis keterampilan.
 Asesmen yang efektif dan terintegrasi,
perencanaan terapi dan pendokumentasian
sebagai perangkat dalam terapi.

1.19
Serial Kurikulum

Kurikulum 6 : “Manajemen Kasus untuk

para Profesional Adiksi” (2 hari).
 Pelatihan dasar dan keterampilan.
 Tinjauan mengenai manajemen kasus dalam
terapi GPZ dan praktik keterempilan dalam
fungsi manajemen kasus (perencanaan,
jejaring, monitoring, advokasi, konsultasi, dan
kolaborasi).

1.20
Serial Kurikulum

Kurikulum 7 : “Intervensi Krisis untuk ara

Profesional Adiksi” (2 hari).
 Pelatihan dasar dan keterampilan.
 Krisis merupakan bagian dari kehidupan,
pedoman manajemen krisis, manajemen risiko
bunuh diri dan menghindarkan diri dari krisis
personal (perawatan diri untuk konselor).

1.21
Serial Kurikulum

Kurikulum 8 : “Etika untuk para Profesional

Adiksi” (2 hari).
 Pelatihan dasar.
 Panduan profesional dan etika perilaku,
kerahasiaan, prinsip-prinsip etika dan kode etik
profesional, etika pengambilan keputusan,
supervisi dan praktik etika.

1.22
Kurikulum 5

 Pelatihan berbasis keterampilan.

 Skrining, asesmen dan rencana terapi yang
efektif serta saling terintegrasi
 Menekankan akan pentingnya dokumentasi

1.23
Kurikulum 5 Tujuan Khusus Pembelajaran

 Menjelaskan proses penerimaan awal (intake)

dan skrining
 Menjelaskan tujuan skrining dan intervensi singkat
 Memeragakan kemampuan melakukan skrining
dengan menggunakan ASSIST
 Menjelaskan proses asesmen
 Menyebutkan 4 domain asesmen
 Menjelaskan pentingnya membangun hubungan,
khususnya selama proses asesmen awal
1.24
Kurikulum 5 Tujuan Khusus Pembelajaran

 Memeragakan kemampuan awal untuk menggunakan

ASI sebagai bagian dari asesmen klien
 Menyebutkan 5 elemen tujuan pribadi
 Menyebutkan 6 elemen dari ringkasan naratif
 Menyebutkan 5 elemen dari tujuan khusus rencana
terapi
 Menyebutkan 5 elemen intervensi dalam rencana
terapi
 Menjelaskan bagaimana dokumentasi yang
terstruktur dapat mendukung terapi yang efektif
1.25
Latihan Kelompok-Besar: Harapan Pelatihan

 Tuliskan 2 harapan Anda terhadap pelatihan

ini pada kartu yang disediakan
 Tentukan rekan diskusi Anda
 Tukar kartu tersebut dengan rekan Anda

1.26
 Latihan Pribadi

 Lihat lembar rujukan 1.2

1.27
Paradigma Skrining, Intake, Asesmen, Rencana
Terapi dan Dokumentasi

Skrining
Asesmen bio-psiko-
Penerimaan Awal
sosial yg
Lembar Persetujuan
komprehensif
(Informed Consent)
Kerahasiaan
Ringkasan asesmen
Hubungan
yang terintegrasi
Mulai
Mengapa, Keterampilan, Mengapa, Keterampilan,
Dokumen, Perangkat Dokumen, Perangkat

Rencana Terapi
Prioritas kebutuhan
Tujuan dan sasaran
Jangka waktu
Mengapa, Keterampilan,
Dokumen, Perangkat

1.28
Jalan Menuju Pemulihan
Presentasi:
Formulir Penting dalam Dokumentasi

Formulir penting dalam file klien:

 Formulir Skrining
 Formulir Penerimaan Awal (Intake)
 Formulir Asesmen
 Formulir Ringkasan Naratif
 Rencana Terapi (berpusat pada klien)
 Catatan Perkembangan (SOAP )
 Rawatan Berkelanjutan / Ringkasan Selesai Program
(Discharge Summary)
 Lembar Persetujuan (Informed Consent): Formulir
1.29
Pelepasan Informasi
Formulir Penerimaan Awal

FORMULIR PENERIMAAN AWAL

Nama Klien: ____________________________________________ Tanggal: __________________

Tempat, Tanggal Lahir: ____________________________ Status Pernikahan: _________________

Alamat Tempat Tinggal: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Telepon Rumah: _____________________ Kantor: __________________ E-mail: ______________

Pendidikan Terakhir: ____________________________ Pekerjaan: __________________________

Nama Pasangan (jika menikah): _______________________________________________________

Nama Ayah Kandung: _______________________________________________________________

Nama Ibu Kandung: ________________________________________________________________

Masalah yang Dihadapi

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Kesan yang Ditangkap dari Klien

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Tanggal: _______________________________

Tanda Tangan Petugas ___________________________

1.30
Perangkat Formulir Skrining

1.31
Perangkat Formulir Asesmen
Addiction Severity Index 5th Edition
UNODC Treatnet ASI Version 3.0
Thomas McLellan and Deni Carise
Treatment Research Institute
www.treasearch.org
Versi Indonesia diterjemahkan oleh
Tim Drug Dependence Hospital (RSKO) Jakarta
Ingat : Ini adalah wawancara , bukan sebuah tes
Memperkenalkan ASI:
1. Semua klien menerima wawancara dengan standar yang sama.
2. Tujuh area atau domain masalah potensial: Status Medis,
Status Pekerjaan/Dukungan, Alkohol, Zat, Hukum/Legal,
Keluarga/Sosial, dan Psikiatrik.
3. Wawancara berlangsung sekitar 30-40 menit.
4. Skala Penilaian Pasien: Masukan dari pasien adalah penting.
Untuk masing-masing area, saya akan meminta Anda
menggunakan skala ini untuk memberitahu seberapa jauh Anda
terganggu oleh masalah-masalah pada masing-masing area.
Saya juga akan menanyakan seberapa penting terapi bagi Anda.
Skala : 0 – Tidak sama sekali
1 - Ringan
2 - Sedang
3 - Berat
4 - Sangat Berat
5. Semua informasi yang dikumpulkan bersifat rahasia.
6. Akurasi - Anda memiliki hak menolak untuk menjawab, jika
Anda merasa tidak nyaman atau merasa terlalu pribadi atau
menyakitkan untuk menjawab, katakan saja, ”Saya ingin
melewati pertanyaan tersebut.” Lebih baik tidak menjawab
daripada memberikan jawaban yang tidak akurat!
7. Terdapat dua periode waktu yang akan kita diskusikan:
1. 30 hari terakhir
2. Sepanjang hidup
INSTRUKSI UNTUK PEWAWANCARA:
1. Isilah semuanya, jangan biarkan kosong.
2. Buatlah banyak komentar dalam bentuk catatan (jika
orang lain membaca ASI ini, mereka dapat mempunyai
gambaran yang relatif lengkap mengenai persepsi pasien
terhadap masalahnya). Ketika memberi catatan, mohon
menuliskan pula nomor pertanyaan. Periksa kembali dan
klarifikasi!
3. X = Pertanyaan tidak dijawab. Klien tidak bisa atau tidak
mau menjawab.
4. N = Pertanyaan tidak dapat diterapkan. Harus terdapat
instruksi dalam item untuk menggunakan ”N”
5. Akhiri wawancara jika pasien memberi keterangan yang
tidak benar atau tidak dapat memahami setelah dua atau
lebih seksi wawancara.
6. Half Time Rule!
Jika pertanyaan menanyakan jangka waktunya berapa bulan,
bulatkan waktu 14 hari atau lebih menjadi 1 bulan. Bulatkan
waktu 6 bulan atau lebih
menjadi 1 tahun.
7.Catatan klarifikasi pada ASI ditandai dengan "•".
Periksa, periksa kembali dan banyak mencatat!!!
Periksa, periksa kembali dan buatlah banyak catatan!
KLASIFIKASI PEKERJAAN MENURUT STANDAR
INTERNASIONAL:
1. Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah– tugas utama
berhubungan dengan kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan
pengawasan implementasi.
2. Profesional – membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam
bidang ilmu pengetahuan, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
3. Teknisi/kumpulan tenaga profesional – membutuhkan pengetahuan
teknis, pengalaman di lapangan berhubungan dengan ilmu fisika
dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
4. Juru tulis – melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat
menyurat dan pekerjaan juru tulis lainnya yang berorientasi pada
pelanggan.
5. Jasa servis dan penjualan – termasuk jasa travel, katering, sales
toko, perawatan rumah, dan menjaga ketertiban.
6. Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan – termasuk
peningkatan hasil panen, pembiakan atau perburuan binatang,
penangkapan atau pembudidayaan ikan, dll.
7. Keterampilan dan Perdagangan – tugas utama termasuk
pembangunan gedung dan bangunan lain, membuat aneka produk,
termasuk kerajinan tangan.
8. Operator alat dan mesin—tugas utama termasuk mengemudi
kendaraan, mengoperasikan mesin, atau dan merakit produk.
9. Pekerja kasar – termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti
penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja kebersihan dan
buruh.
0. Angkatan bersenjata – termasuk angkatan darat, angkatan laut,
angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi non-militer, petugas
pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif
DAFTAR ZAT YANG UMUM DIGUNAKAN:
Alkohol: Bir, anggur (wine), liquor, grain (metil alcohol)
Heroin : Smack,H,Horse,Brown Sugar
Metadon: Dolophine, LAAM
Opiat: Opium, Fentanyl, Buphrenorphine, pereda nyeri -
Morfin, Dilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, dll.
Barbiturat: Nembutal, Seconal, Tuinal, Amytal, Pentobarbital,
Secobarbital, Fenobarbital, Fiorinal, Doriden, dll.
Sed/Hip/: Benzodiazepin = Valium, Librium, Ativan, Serax
Trankuil Tranxene, Dalmane, Halcion, Xanax, Miltown,
Lain-lain = Kloral Hidrat, Quaaludes
Kokain: Kristal Kokain, Free-Base Cocaine, Crack, Rock,dll.
Amfetamin/: Monster, Crank, Benzedrine, Dexedrine, Ritalin,
Stimulan Preludin, Metamfetamin, Speed, Ice, Crystal,Khat
Kanabis: Marijuana, Hashish,Pot,Bango Igbo, Indian Hemp,
Bhang, Charas, Ganja, Mota, Anasha
Halusinogen: LSD (Acid), Meskalin, Psilocybin (Mushrooms),
Peyote, PCP, MDMA,Ekstasi, Angel Dust
Inhalan: Nitrous Oxide (Whippits), Amyl Nitrite (Poppers),
Lem, Solvents, Gasoline, Toluene, Etc.
INSTRUKSI PENGGUNAAN ALKOHOL/ZAT:
Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada dua periode waktu: 30 hari
terakhir dan sepanjang hidup.
Sepanjang hidup merujuk pada kurun waktu sebelum 30 hari terakhir.
 Pertanyaan 30 hari hanya memerlukan jumlah hari yang digunakan.
 Penggunaan sepanjang hidup diminta untuk menentukan periode total dari
penggunaan zat secara regular.
Penggunaan teratur =
1. Tiga kali atau lebih per minggu
2. Memakai >4x dalam 2 jam (Binges)
3. Penggunaan tidak rutin yang bermasalah
Tanyakan pertanyaan ini dengan kalimat berikut..
- Berapa hari dalam 30 hari terakhir Anda menggunakan….?
- Berapa tahun dalam hidup Anda secara teratur menggunakan….?
1.32
D.2 Alkohol sampai intoksikasi tidak selalu berarti "drunk", gunakan kata-kata
“ saat Anda merasakan efeknya", “got a buzz”, “high”, dll. sebagai ganti
dari intoksikasi. Sebagai patokan, 3 kali atau lebih minum dalam satu
waktu, 4 kali atau lebih minum dalam sehari bagi wanita (5 kali atau lebih
bagi pria) dianggap intoksikasi untuk memberi gambaran peminum berat.
Formulir Ringkasan Naratif

Perencanaan Berpusat Pada Klien – Garis besar Ringkasan Naratif

Ringkasan naratif adalah suatu jembatan yang menghubungkan informasi asesmen dan rencana terapi. Ini merupakan gabungan dari
hasil temuan dan opini pewawancara dengan pilihan/pendapat klien menjadi suatu kesimpulan
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Identitas (pertimbangkan usia, budaya, agama, orientasi sexual dll)

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Penjelasan tentang penyakit yang diderita/ isu saat ini (mengapa ada disini ? Mengapa sekarang ? )
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Kekuatan, Pilihan dan Prioritas (bakat, ketertarikan, kemampuan koping, adanya dukungan dan hubungan dengan lingkungan)

__________________________________________________________________________________________________________
Tahapan Perubahan
__________________________________________________________________________________________________________

Diagnosis (secara rasional, sesuai dan fokus tentang bagaimana gejala mengganggu fungsi dan tujuan hidup. Juga pertimbangkan
tentang masalah kesehatan)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Hipotesis (tema sentral, tilikan, pemahaman, dll yang menyusun upaya untuk perubahan yang efektif)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
1.33
Perangkat Rencana Terapi

Contoh Rencana Terapi Tujuan # 2:

______________________________________________________________
__________________________________________________
Nama Klien : ______________ No Identitas :______________
Sasaran # 2 :
Rencana Tanggal Pelaksanaan ______ __________________
______________________________________________________________
Konselor : ________________Lembaga:_________________
__________________________________________________
Kekuatan Klien :
Kekuatan Klien :
______________________________________________________________
________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________
____________________________________________
______________________________________
Potensi Hambatan/ Kebutuhan yang Teridentifikasi:
Potensi Hambatan/ Kebutuhan yang Teridentifikasi :
______________________________________________________________
________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________
____________________________________________
______________________________________
Intervensi dan Langkah Aksi :
Tujuan # 1:
______________________________________________________________
________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Sasaran # 1 :
Waktu Pelaksanaan: ___________________________________________
________________________________________________________
Persetujuan Terapi :
____________________________________________
Saya _____________ setuju dengan tujuan yang sudah disepakati dan akan
Intervensi dan Langkah Aksi :
mencapai tujuan tersebut.
________________________________________________________
________________________________________________________
Tanda tangan klien :_______________ Tanggal : ____________
______________________________________
Tanda tangan konselor : _______________ Tanggal : _____________
Waktu Pelaksanaan :_________________________________

1.34
Perangkat Rencana Terapi

Tujuan # 1:

Kekuatan Klien:

Potensi Hambatan / Kebutuhan yang Dinilai:

Tujuan # 1, Sasaran 1:

Sasaran 1 Intervensi dan Langkah-Langkah Aksi:

Tujuan # 2:

Kekuatan Klien:

Hambatan / Kebutuhan yang Dinilai:

Tujuan # 2, Sasaran 1:

1.35
Sasaran 1 Intervensi dan Langkah-Langkah Aksi:
Catatan Perkembangan (SOAP)

Formulir Catatan Perkembangan SOAP

Subjective – Objective – Assessment – Plan

ID Klien: _____________________________ Tanggal: _____________________

Pernyataan rangkuman subyektif oleh klien (kutipan pertanyaan langsung dari klien):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Data atau informasi obyektif yang cocok dengan pernyataan subjektif (pengamatan
konselor selama sesi):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Penilaian (terhadap situasi, proses sesi dan klien itu sendiri):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Rencana untuk intervensi klinis ke depan (harus mencerminkan, intervens i yang

ditentukan dalam rencana rawatan, termasuk tugas-tugas yang diberikan kepada
klien):

___________________________________________________________________

1.36
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
Formulir Selesai Program (Discharge form)

RINGKASAN PELEPASAN DAN RENCANA RAWATAN BERKELANJUTAN

ID Klien : ________________________

DoA : ________________________ D o D : _______________________

Diagnosis : _______________________________________________________

Primer : __________________________________________________

Sekunder : __________________________________________________

Alasan Pelepasan : __________________________________________________

Ringkasan Kemajuan Klien dalam Memenuhi Tujuan yang Diuraikan dalam Rencana
Rawatan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Berhubungan pada Setiap Tujuannya (masalah dan bagaimana mengatasinya, hasil,

kebutuhan saat ini dan dukungan dalam memenuhi kebutuhan tersebut).
Tujuan 1 :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tujuan 2 :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Kebutuhan Klien lainnya :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
1.37
Formulir Lembar Persetujuan (Informed
Consent)
Persetujuan Antar-program untuk Melepaskan Informasi Rahasia

Dengan ini, saya __________________, yang beralamat di ___________________

memberikan kewenangan kepada ___________________, yang beralamat di
____________________________, untuk melepas informasi klinis klien kepada
Tuliskan Nama, Jabatan dan Institusi dari pihak lain kemana informasi ini akan diberikan
_____________________________________________________________ berupa
informasi sebagai berikut:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
untuk tujuan: ________________________________________________________

Saya mengerti bahwa informasi atau catatan klinis saya dilindungi dibawah (sebutkan
undang-undang atau aturan spesifik yang mengaturnya) dan tidak dapat dibuka tanpa
persetujuan tertulis dari saya, kecuali untuk alasan tertentu yang diatur dalam
peraturan atau perundang-undangan yang berlaku. Saya juga memahami bahwa saya
dapat mencabut atau membatalkan persetujuan ini kapan saja, kecuali tindakan
tertentu telah diambil terkait hal ini. Secara otomatis hal ini tidak akan berlaku ketika
keterlibatan saya dengan program (sebutkan nama program atau institusinya)
berakhir atau setelah tanggal ____________________

Saya selanjutnya mengakui bahwa informasi yang akan dirilis secara jelas telah
diidentifikasi kepada saya, tujuan yang akan dirilis sepenuhnya telah dijelaskan
kepada saya, dan bahwa persetujuan ini diberikan atas kehendak saya sendiri.

Persetujuan ini mencakup informasi yang dicantumkan pada catatan saya setelah
tanggal di atas.

Tanda tangan klien : _______________________

Tanda tangan orang tua / wali klien (jika dibutuhkan) : _______________________

Tanggal dibuat : _______________________

1.38
Dokumen Penting

 Mengulas
dokumen yang sudah ada dan mulai
melengkapi dokumen yang belum ada

1.39