Contoh Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

SPO MERUJUK PASIEN HIV/AIDS

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
001/SPO/RSIAA-
0 1/1
PROGNAS/JANUARI/2022
RSIA ANUGRAH

Ditetapkan:
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSIA Anugrah
PROSEDUR
OPERASIONAL 01 Januari 2022
(SPO) (Menyesuaikan)
dr. Hilmi K. Riskawa, Sp.A.,M.Kes.

Sistem rujukan pasien HIV/AIDS adalah suatu sistem yang

memberikan suatu gambaran tatacara pengiriman pasien HIV/AIDS
dari tempat yang kurang mampu dalam hal penatalaksanaannya
Pengertian
secara menyeluruh (yaitu mempunyai fasilitas yang lebih, dalam hal
tenaga medis, laboratorium, perawatan dan pengobatan) ke tempat
yang lebih mampu.
Tujuan pembuatan protap ini :
1. Sebagai acuan bagi petugas medis & non medis di RSIA Anugrah
Kubu Raya dalam pelaksanaan sistem rujukan pasien HIV/AIDS
2. Sebagai pedoman pelaksanaan rujukan pasien HIV/AIDS di RSIA
Tujuan Anugrah Kubu Raya

Tujuan pelaksanaan rujukan pasien HIV/AIDS yaitu pasien akan

mendapatkan pelayanan yang lebih baik dan tenaga kesehatan
diharapkan dapat memperbaiki kualitas pelayanan pasien.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah Nomor :
Kebijakan 021/Kep/DIR/RSIAA/BULAN/TAHUN tentang Kebijakan Pelayanan HIV
di RSIA Anugrah.
Prosedur A. Prosedur standar merujuk pasien
1. Prosedur Klinis:
a. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan
diagnosa banding.
b. Memberikan tindakan pra rujukan
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
d. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
Medis /Paramedis yang kompeten dibidangnya dan
mengetahui kondisi pasien.
e. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling
atau ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu
pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut
mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat
jalan.
2. ProsedurAdministratif:
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
b. Membuat catatan rekam medis pasien.
c. Memberikan Informed Consernt (persetujuan / penolakan
rujukan)
 d. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2
e. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien
yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
f. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
g. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin
menjalin komunikasi dengan tempat rujukan.
h. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah
diselesaikan administrasi yang bersangkutan.

B.Tata laksana rujukan meliputi :

1. Telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter Jaga IGD
2. Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium, baik di laboratorium
RSIA Anugrah Kubu Raya maupun di laboratorium luar
3. Menentukan tempat rujukan
4. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga
5. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju
a. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk
b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka
persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan
c. Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong
penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.
6. Persiapan penderita
7. Pengiriman Penderita
8. Pelaporan kepada direktur RSIA Anugrah Kubu Raya

1. IGD
2. POLI
Unit Terkait
3. Laboratorium

Pedoman Tata Naskah SPO:

a. Kertas : F4 (Lebar= 216 mm, Tinggi = 330 mm)
b. Font : Arial
c. Ukuran : 11
d. Spasi : 1 – 1,5
e. Margins : Atas = 3 cm , Kiri =3 cm, Bawah = 2 cm, Kanan = 2 cm
f. Align Text : Rata Kiri-Kanan
g. Logo : 2.3 cm x 2.5 cm
h. Spasi untuk tanda tangan dan Cap : 3 Spasi