‘ZDRAVOTNI Prihlaska a saat, DAs |evicensni ist| m aTRACR pojisténce PMV R= kéd 211 en tere cto oi procouh 2P UY CR E E 5 risouyn Fodvws 01234567 TEIRK eee Paes 90 RUZICKA KAREL TTlitt 06 .03\1974 Eero ‘A-druh kategorie ‘B-specifikacekategorle, pokud je pltcem polistncho STAT litem pojstntno je STAT [Lnernopattens dt do 5tat- dol sonevytadie cam pojstndno je zaméstuavaren | [_) Nezaonatent dé od 1Slet do 28 et dole potrzenimo sky Citownpofetnine fe ZAMESTWAVATEL | =) aa dichod «ciple pin! shuto, vedo, vdowkdhohdoweldhe sli dihedy LPs pojsného fo pojstinec OSE | [5 uchare ozaméatnin v evidenced price - date poten fad price = raiser pepe = ‘soba na matetské Ei rodiéovské dovolent, pijemce rodiéovsksho pFispévk-colozte dolled o poi avy C_rutcem potent pontiec- onze | (I sees eae els dorian mepona el mole wpecenn ona, come anon ‘Epic pojstomy Vatemu zameésinayatl (ino atopre = sien pti) PATENT Ks. Dosgrad Sito patie 2aeratrska JLELL TTT SLR ‘Swym podpisem stvrzuji svoji vill stat se poji8téncem Zdravotni pojistovny ministerstva vnitra Ceské republiky (dale jen .ZP MV ER’) a prohlasuij, Ze jsem splnil(a) Ihity @ podminky stanovené pro zménu zdravotni pojiStovny uvedené Vustanoveni § 11a zékona ¢. 48/1997 Sb., 0 vefejném zdravotnim poji8tént, v platném znéni. a ‘Svym podpisem stvrzuji, Ze jsem si vedom(a) skuteénosti, Ze je-i tato pfihlaSka pojisténce podana v obdobi ‘od 1. dubna do 30. éervna, nastanou Uéinky podéni dnem 1. éervence téhoz roku a zména zdravotni pojistovny probéhne k 1. lednu nasledujiciho roku, Je-litato pfihléska podana v obdobi od 1. fina do 31. prosince, nastanou téinky podani dnem 4. ledna nasledujiciho roku a zména zdravotni pojistovny probéhne k 1. éervenci nasledujiciho roku.COsobni tidaje sou zpracovavany v souladu s nafizenim (EU) 2016/679 (GDPR) a pouze pro Uéely provadéni verejného 2dravotniho pojsteni. ‘Swym podpisem potvrzuii, 2e ve8keré Udaje poji8ténce, které jsem uvedi(a) v této prihlace, jsou pravdivé a upiné, Poskytuji je dobrovoiné, vedomé a svobodné. Dale svym podpisem potvrzulj, Ze jsem se seznamil(a) s obsahem dokumentu ,Informaéni memorandum GDPR“ a Ze mi byl tento dokument piedan v tisténé podobs. Byl(a) jsem téz informovan(a), Ze pfedmétny dokument je k dispozici na webovych strankach pod odkazem https:/mww.zpmvcr.cz/ (v sekci .O nas") a na kazdém pracovisti zdravotni pojistovny, Jedné-li jménem pojisténého zéstupce: Podpisem této prihlasky pojisténce, jehoz jménem jsem opravnén(a) jednat, déle potvrzuj, Ze veskeré tidaje vztahujich ‘se k moji osobé, Které jsem uvedi(a) v této prihiasce, jsou pravdivé a Upiné, poskytuji je dobrovolné, védome a svobodné. Jsem si vEdom skuteénosti, Ze mé opravnéni jednat jménem pojisténce jsem na po2édéni ZP MV CR povinen osvédtit predlozenim pfisluSného pravniho titulu (dokumentu). EEE en ee ‘Vyznaéte, prosim, jeden (hlavni) divod, ktery Vas ved! k podani prinlaéky kZP MV CR. [Bd doporuéenonate 1 doporutentanimjch (7 beneiy a nadetandard’sadby 2PMVER (7 doporuten pracovnita 22 MVER (C) martatingovkakco 2° uv CR Cl mech vit (Teatro jen poitovny (Cdoporuéentzamdstnavatele pane fi D osetia Po pins toni ses) sob otro eoptcn pice Identiikace 26konného zastupce LJ rm mati [ ST PSE BI 1 PEF ES SPST SR PC I NY POF Ia YN A STE