PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 22 PALEMBANG
TERAKREDITASI “A”
Jln Kelapa Gading, Prumnas Talang Kelapa Telp 0711 – 7425131 Palembang 30154
Website : sman22plg.sch.id Email : sma_duadua@yahoo.co.id

Nomor : 422/ /SMAN22.PLG/Disdik.Prov.SS/10/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Meyriski Lialita
NIP*/ :
NIK :
Jabatan :
Instansi
Unit Kerja/Satuan kerja:

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Tempat/tanggal :
lahir Pendidikan :
Unit Kerja :
:

Telah Bekerja pada SMA Negeri 22 Palembang sebagaiselama …… tahun ……

bulan, terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggalsecara
terus menerus.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapatdigunakan
sebagaimana mestinya.

……………………………….., 2023
(Nama Jabatan)

*Jika ASN
(Nama Pimpinan Unit Kerja)
NIP. _*